ARCH. SOC. CANAR. OFTAL.

, 2004; 15: 121-125 CASO CLNICO

Edema de papila y paresia bilateral

de VI par en la trombosis de seno
transverso como complicacin de
otitis media
Papilledema and bilateral sixth nerve palsy in
transversal sinus thrombosis as a complication
of otitis media
ESTVEZ JORGE B1, LARA RUEDA N1, MESA LUGO F1, TANDON CARDENES L1,
LPEZ COTIN C1

RESUMEN
Objetivo/Mtodo: Presentamos el caso de un paciente de 15 aos con otitis media complica-
da con mastoiditis, recientemente intervenido de mastoidectoma, que consulta por visin
borrosa y diplopa, se objetiv edema de papila y paresia bilateral de VI par craneal. La
resonancia magntica y la angiorresonancia magntica evidenciaron una trombosis de seno
transverso como complicacin de su proceso.
Con heparinizacin sistmica y tratamiento antibioterpico intravenoso se produjo una rpida
mejora, desapareciendo la visin borrosa, la diplopa y el edema de papila, transcurrido un
mes y medio
Discusin: La trombosis de senos venosos craneales es una complicacin poco frecuente de la
otitis media, an menos frecuente tras el empleo generalizado de los antibiticos. El diag-
nstico con resonancia magntica y angiorresonancia magntica y el tratamiento precoz
con heparina y antibiticos intravenosos con o sin ciruga es vital para evitar la fatal pro-
gresin de esta complicacin intracraneal. De ah la importancia de sospechar este cuadro
en pacientes con otomastoiditis y diplopa.

Palabras clave: Paresia de VI par, trombosis de seno venoso, papiledema, otitis media, mas-
toiditis.

Servicio de Oftalmologa. Hospital Materno Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.

1 Licenciado en Medicina.
2 Doctor en Medicina.

Correspondencia:
Beatriz Estvez Jorge
Hospital Materno Infantil
Avenida Martima del Sur, s/n
Las Palmas de Gran Canaria
Espaa
ESTVEZ JORGE B, et al.

SUMMARY
Purpose/Methods: We report a case of a patient of 15 years with complicated otitis media with
mastoiditis, with recent mastoidectomy, who consults by blurred vision and diplopia. Papi-
lledema and sixth nerve palsy was found. Magnetic resonance and magnetic resonance
angiography showed thrombosis of the transverse sinus as a complication of his process.
With intravenous heparin and antibiotic therapy rapid improvement occurred , disappearing the
blurred vision, diplopia and papilledema after one month and a halph.
Discussion: Sinus vein thrombosis is a rare complication of otitis media, whose frequency is
still smaller after the generalized use of treatment with antibiotics. The diagnosis with mag-
netic resonance and magnetic resonance angiography and the early treatment with intrave-
nous heparine and antibiotics with or without surgery are essential to avoid the fatal pro-
gression of this intracraneal complication. This early diagnosis and treatment is important
in patients with otomastoiditis and diplopia.

Key words: Sixth nerve palsy, sinus vein thrombosis, papilledema, otitis media, mastoiditis

INTRODUCCIN bitis de los senos venosos e hipertensin

Presentamos el caso de un paciente de 15
aos con otomastoiditis que present edema
de papila y paresia bilateral de VI par craneal
que permitieron llegar al diagnstico de
trombosis de seno transverso como compli-
cacin de su proceso otolgico.
La trombosis de senos venosos craneales
es una complicacin muy poco frecuente de
la otitis media, sinedo an menor tras el
empleo generalizado del tratamiento con
antibiticos. Clsicamente se ha dividido a
las complicaciones de otitis media en intra-
temporales (mastoiditis, petrositis, laberinti-
tis, parlisis facial) e intracraneales (menin-
gitis, absceso cerebral o epidural, trombofle-
Fig. 1:
Papiledema
incipiente, OD.
intracraneal benigna).
CASO CLNICO
Paciente varn de 15 aos ingresado en el
servicio de otorrinolaringologa, por otitis
media con otorrea crnica derecha complica-
da con mastoiditis ipsilateral, recientemente
intervenido de mastoidectoma con aticoan-
trotoma derecha, consulta por dolor ocular
derecho con diplopa horizontal y visin
borrosa mayor al levantarse, sntomas pre-
sentes desde unos das antes del ingreso.
A la exploracin la agudeza visual es de
1,25 en ambos ojos, la biomicrioscopia de
segmento anterior, incluyendo reflejos pupi-
lares, no muestra alteraciones, el examen de
la motilidad ocular extrnseca evidencia
paresia bilateral del recto externo y el anli-
sis fundoscpico revela ambas papilas de
coloracin normal, con bordes sobreelevados
y borrosidad de mrgenes (figs. 1 y 2).
Bajo la sospecha de complicacin intra-
craneal de su otomastoiditis se realiza TC
craneal sin contraste que es informado como
normal.
Se practica RMN de crneo en la que se
observa la existencia de cambios postquirr-
gicos a nivel de la regin mastoidea derecha,

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 Papiledema y paresia de VI par en trombosis de seno transverso

observndose una ocupacin por una colec-

cin aparentemente lquida del seno trans-
verso derecho, no observndose flujo del
mismo. Tras la inyeccin de contraste no se
observ captacin anmala. La angio-RM
demuestra una ausencia completa de flujo del
seno transverso derecho que traduce la pre-
sencia de una trombosis a ese nivel (fig. 3).
Es trasladado al servicio de neurologa por
complicacin intracraneal (trombosis de
seno transverso derecho) donde se instaura
Fig. 2:
tratamiento intravenoso con antibiticos de Papiledema
amplio espectro y heparina durante 14 das incipiente, OI.
con evolucin favorable.
Transcurrido un mes y medio desde la
aparicin del cuadro, el paciente no refiere en la prctica clnica (2). Adems cabe des-
diplopa, dolor ocular, visin borrosa ni otros tacar la modificacin de su forma de presen-
sntomas oftalmolgicos y la exploracin tacin desde el comienzo de la era antibiti-
practicada revela una agudeza visual de 1,25 ca, lo cual incrementa la dificultad para su
en ambos ojos, polo anterior normal, motili- diagnstico (5).
dad ocular pupilar y extrnseca conservadas y La tromboflebitis del seno sigmoideo y
discos pticos con bordes definidos, colora- transverso se produce por erosin sea desde
cin normal y sin levantamiento de bordes una mastoiditis con invasin de la ntima vas-
(figs. 4 y 5). cular por el foco infeccioso (1,2,5) o bien por
La evolucin de su proceso otolgico, sin continuidad a travs del sistema venoso: los
embargo, no fue satisfactoria debido a un mediadores inflamatorios liberados en la
colesteatoma de rpida extensin a pesar del mucosa timpnica y/o mastoidea alcanzan el
tratamiento empleado. seno sigmoide por la vena emisaria, desarro-
llando reaccin inflamatoria del endotelio a
este nivel (5).
DISCUSIN
La otitis media es un proceso tan frecuen-
te que supone la mayor causa de consulta a
los pediatras, adems de los exmenes pre-
ventivos (1). En la gran mayora de los casos
esta patologa cura sin complicaciones con
tratamiento adecuado.
Con la introduccin de la antibioterapia
moderna en los aos 40, la introduccin de
tcnicas quirrgicas especficas y la mejora
de las condiciones sanitarias de la poblacin,
la incidencia de complicaciones intratempo-
rales o extracraneales (mastoiditis, petrositis,
laberintitis, parlisis facial) de la otitis media
aguda ha descendido dramticamente (2,5).
Las complicaciones intracraneales de oti-
tis media (meningitis, absceso cerebral o epi-
dural, tromboflebitis de los senos venosos e Fig. 3:
hipertensin intracraneal benigna) son toda- Desaparicin de
va menos frecuentes pero an se encuentran papiledema OD.

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ESTVEZ JORGE B, et al.
Fig. 4:
Desaparicin de
papiledema OI.
La aparicin de diplopa ocurre por parli-
sis del VI par al producirse una inflamacin
del tejido perineural por extensin del trom-
bo al seno petroso inferior, que relaciona el
seno sigmoide con el seno cavernoso en lo
que sera una afectacin vascular a nivel
anterior (4).
La consulta al oftalmlogo se produce por
regla general por una paresia del nervio
abducente. En este estadio se ha instaurado
ya un edema de papila como consecuencia de
una elevada presin intracraneal asociado en
ocasiones con rigidez de nuca, naseas y
vmitos, as como crisis generalizadas y
focales, hemiparesias o anomalas psicopato-
lgicas (1). An en ausencia de estos snto-
mas, es de vital importancia sospechar una
complicacin intracraneal en aquellos enfer-
mos con otomastoiditis que padecen paresia
del VI par, realizando estudio fundoscpico a
fin de evidenciar un papiledema. Fue este
Fig. 5: Angio-
RMN: ausencia
completa de flujo
del seno
transverso derecho
por trombosis a
dicho nivel.
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alto nivel de sospecha el que permiti en
nuestro caso llegar al diagnstico.
Debido a la rareza de estas complicacio-
nes se han publicado escasas series de casos
amplias y no existe gran experiencia en el
tratamiento de estos pacientes. Goldstein et
al publican una revisin de 113 casos de
nios ingresados por complicaciones de oti-
tis media, de los cuales 72 tenan mastoiditis
aguda, cuatro de los cuales tenan historia de
colesteatoma, y tres haban padecido mastoi-
dectoma previa por colesteatoma en el lado
afecto. Tambin en nuestro caso, como se ha
mencionado, el paciente fue diagnosticado
de colesteatoma. Del total slo 16 presenta-
ron complicaciones intracraneales, y de stos
5 casos padecieron trombosis de seno sig-
moide y 1 caso trombosis de seno cavernoso
(2).
Para confirmar la trombosis son impres-
cindibles pruebas de imagen, Scott y Jackler
creen que se debe realizar TAC del hueso
temporal y sistema nervioso central para
identificar no slo la mastoiditis aguda, sino
las complicaciones intratemporales o intra-
craneales, como trombosis de seno sigmoi-
des o transverso, si bien estas no aparecen en
el estudio de Harley de 58 casos de mastoi-
ditis en la infancia (3).
La angio-RM es la exploracin ms sensi-
ble, si bien la RMN orienta hacia una trom-
bosis de seno venoso por presentar una seal
aumentada en T1 y T2 una vez se ha consti-
tuido el trombo.
La TAC es menos sensible debido en par-
te a la proximidad de estructuras densas de
hueso que pueden causar artefactos, aunque
es precisa al informar sobre la existencia de
ostetis y destruccin sea. Una TAC normal,
como en el caso que describimos, no excluye
el diagnstico (4).
El rpido diagnstico mediante la reso-
nancia magntica y la angiorresonancia es
tan importante como la rpida instauracin
de un tratamiento adeucado. ste se compo-
ne de altas dosis de antibiticos intravenosos
que atraviesen la barrera hematoenceflica
(4), as como de una heparinizacin sistmi-
ca (1). No existe consenso sobre el tratamien-
to antibitico de eleccin, se han empleado
combinaciones de ampicilina, cloranfenicol,

cefalosporinas y aminoglucsidos. Puede
asociarse corticoides si existe hipertensin
intracraneal o el aumento de la extensin del
trombo (5).
La heparinizacin, si bien es ampliamente
aceptada, es cuestionada por otros autores
debido a la baja incidencia de casos con
embolismos y a la mayor frecuencia de
hemorragia intramastoidea (4) .
La indicacin quirrgica vara segn auto-
res, para algunos se reduce a aquellos casos
con complicaciones neurolgicas aadidas y
se limita a una mastoidectoma con exposi-
cin del seno y toma de cultivo (4), otros
consideran necesario intervenir si tras 48
horas de inicio del tratamiento antibitico
intravenoso no se observa mejora clnica,
variando la tcnica de eleccin segn el caso
(mastoidectoma, ligadura de la vena yugular
interna o trombectoma) (5).
CONCLUSIN
Como conclusin debemos destacar que,
debido a la gravedad de las complicaciones
intracraneales de la otitis media es muy
ARCH. SOC. CANAR. OFTAL., 2004; 15: 121-125
Papiledema y paresia de VI par en trombosis de seno transverso
importante tener un alto nivel de sospecha en
aquellos casos que consulten al oftalmlogo,
en la mayora de los casos ser por diplopia,
an en ausencia de sntomas neurolgicos.
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