ACTUALIZACIN

Lupus eritematoso sistmico (I). Etiopatogenia.

Manifestaciones clnicas. Historia natural.
Pruebas diagnsticas. Diagnstico diferencial
M. Galindo*, R.A. Molina y J.L. Pablos lvarez
Servicio de Reumatologa. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Autoinmunidad Concepto y epidemiologa. El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmune, multi-
- Lupus cutneo sistmica, de etiologa desconocida, que afecta preferentemente a mujeres entre la segunda y la quinta
dcada de la vida.
- Nefritis
Etiopatogenia. En su etiologa intervienen tanto factores genticos como hormonales y ambientales en-
- Autoanticuerpos
tre los que cabe destacar algunas infecciones, particularmente vricas, y la exposicin a la luz ultraviole-
- Complemento ta o determinados frmacos. Manifestaciones clnicas. El espectro de afectacin clnica es muy amplio,
siendo las manifestaciones cutaneomucosas, hematolgicas, articulares y la nefritis lpica las ms fre-
cuentes.
Comorbilidades. El riesgo de presentar comorbilidades como infecciones, arteriosclerosis, osteoporosis
y ciertas neoplasias est aumentado como consecuencia de la propia enfermedad y de los tratamientos
utilizados para su control.
Diagnstico. El diagnstico de LES se hace reuniendo datos clnicos y pruebas de laboratorio, despus
de descartar los posibles diagnsticos diferenciales de la enfermedad.

Keywords: Abstract
- Autoimmunity Systemic lupus erythematosus (I). Etiopathogenesis. Clinical manifestations.
- Cutaneous lupus Natural history. Diagnostic tests. Differential diagnosis
- Nephritis Concept and epidemiology. Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystem autoimmune disorder of
- Autoantibodies unknown unknown aetiology affecting predominantly women between their second and fifth decades of
life.
- Complement
Etiopathogenesis. Its aetiology involves genetic as well as hormonal and environmental factors, notable
amongst those are some infections, particularly viral ones, and the exposure to ultraviolet light or certain
drugs.
Clinical manifestations. The clinical spectrum is very broad, with skin and mucous, hematological and
joint manifestations as well as lupus nephritis being the most common.
Comorbidities. The risk of developing comorbidities like infections, arteriosclerosis, osteoporosis and
certain neoplasms is increased as a consequence of the disease itself and of the treatments used for
controlling it.
Diagnosis. Diagnosis of SLE is conducted by gathering clinical data and lab tests, after ruling out
possible differential diagnoses of the disease.

*Correspondencia
Correo electrnico: mgalindo@h12o.es

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)

Concepto y epidemiologa tibilidad para desarrollar la enfermedad como con su grave-

dad9,10. Se ha descrito una asociacin de la enfermedad con
genes HLA de clase II como el DRB1 0301 (DR3) DRB1
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad
1503, DRB1 1501 (DR2) en caucsicos, DRB1 1501 en orien-
multisistmica crnica autoinmune, de causa desconocida
tales o DRB1 08 en hispanos. Los factores ambientales po-
que se caracteriza por una amplia variedad de manifestacio-
dran ser el desencadenante de la enfermedad en individuos
nes clnicas y produccin de autoanticuerpos. Puede apare-
susceptibles genticamente.
cer a cualquier edad, pero en la mayora de los pacientes
El riesgo de desarrollar la enfermedad tambin puede
comienza entre los 15 y 55 aos, con predominio en las mu-
estar influenciado por factores epigenticos como la metila-
jeres, con una proporcin de 9:1 respecto a los hombres.
cin del ADN y cambios postraslacionales de las histonas,
En general, los hombres con LES tienen menos fotosen-
inducidos bien genticamente o bien por exposicin a agen-
sibilidad, pero ms serositis, una edad de inicio ms tardo
tes ambientales10.
y una tasa ms alta de mortalidad1-3. Los nios menores de
15 aos padecen formas ms graves de la enfermedad, prin-
cipalmente nefropata, afectacin neurolgica y trombope-
nia4 . Por el contrario, los pacientes mayores de 50-55 aos
Factores ambientales
desarrollan menos afectacin cutnea malar, fotosensibili-
La participacin de agentes externos como agentes inducto-
dad, alopecia, fenmeno de Raynaud, afectacin renal o neu-
res puede ser importante, en particular en individuos suscep-
rolgica pero tienen mayor prevalencia de serositis, afecta-
tibles genticamente. As, la luz ultravioleta puede alterar la
cin pulmonar, sndrome de Sjgren secundario y artritis5.
estructura del DNA y aumentar su antigenicidad, e inducir
La incidencia y la prevalencia estn influenciadas por la
apoptosis de los queratinocitos liberando gran cantidad de
edad, etnia y sexo de la poblacin estudiada. Se estima una
antgenos. Los virus, sobre todo los retrovirus, pueden con-
incidencia en Norteamrica, Sudamrica y Europa de 1 a 23
tribuir al proceso autoinmune. Aproximadamente, un tercio
por cada 100.000 habitantes ao6. La prevalencia real vara
de los pacientes con LES tiene anticuerpos reactivos frente a
sustancialmente segn las comunidades tnicas que se consi-
protenas retrovirales. Por ltimo, se ha descrito la induccin
deren. As, en Europa se estima de 20 a 50 por cada 100.000
de LES por determinados frmacos que inhiben la metila-
habitantes ao. El estudio EPISER evidenci una prevalen-
cin del DNA, induciendo la formacin de anticuerpos como
cia en Espaa de 9 casos por 100.000 habitantes7. El aumento
hidralacina, procainamida, isoniacida, metildopa, clorproma-
de frecuencia en los ltimos aos se debe a una mayor super-
cina, minociclina11,12. En general, los cuadros clnicos que
vivencia de los pacientes afectados, al mejor conocimiento de
provocan son ms leves y rara vez producen lesin orgnica
la enfermedad y a las tcnicas de laboratorio que permiten
severa como afectacin renal o neurolgica.
diagnosticar casos ms leves y de forma precoz. El LES es
ms frecuente en afroamericanos, hispanos y asiticos, siendo
adems ms grave en estos grupos tnicos, debido probable-
mente a factores genticos, econmicos y culturales6.
Factores hormonales
La influencia hormonal se apoya en la mayor prevalencia de
la enfermedad en mujeres y en individuos con sndrome
Etiopatogenia de Klinefelter, en la menor frecuencia de aparicin de la en-
fermedad antes de la menarquia o despus de la menopausia
La etiologa del LES es hoy en da desconocida. Adems de
y en las agudizaciones durante el puerperio o asociadas al uso
la produccin variable de autoanticuerpos, se suman factores
de anticonceptivos orales1,3,13. En modelos animales, la enfer-
genticos y ambientales que pueden estar implicados en su
medad vara en presencia de estmulos estrognicos y la ad-
patogenia. Es probable que diferentes agentes patognicos y
ministracin de estrgenos exgenos en modelos murinos
etiolgicos estn implicados, de ah la heterogeneidad clnica
desencadena nefritis.
y de laboratorio que presentan los pacientes con LES. Los
En la patogenia de la enfermedad participan multitud de
diferentes agentes patognicos potencialmente implicados
clulas y molculas implicadas en procesos como la apoptosis
son los que se repasan a continuacin.
y la respuesta inmune innata y adaptativa. La respuesta in-
mune frente a antgenos nucleares es caracterstica de la en-
Factores genticos y epigenticos fermedad. Los autoantgenos liberados por las clulas apop-
tticas son presentados por las clulas dendrticas a los
La concordancia del LES en gemelos homocigotos es 10 ve- linfocitos T activndolos. Estos linfocitos T activados esti-
ces superior a lo esperado8. Adems, existe una mayor preva- mulan la produccin de anticuerpos por parte de los linfoci-
lencia de la enfermedad en familiares de pacientes que en la tos B mediante la secrecin de determinadas citoquinas y
poblacin sana, y una mayor incidencia de alelos comunes molculas de coestimulacin. Existen adems otros mecanis-
que en un grupo control. Estudios realizados en los ltimos mos de activacin de los linfocitos B, independientes de los
aos sobre secuencias amplias del genoma (GWAS genome linfocitos T, que actan a travs de la sealizacin combinada
wide association studies) han confirmado la importancia de de receptores de antgenos de linfocitos B (BCR) y toll like
determinados genes implicados en el procesamiento de la receptors (TLR). Los neutrfilos a su vez estn implicados a
respuesta inmune, relacionados tanto con una mayor suscep- travs de los NET (neutrophil extracellular traps) que son unas

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 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNSTICAS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

redes extracelulares de fibras compuestas sobre todo por la que falta el dominio trasmembrana15,19. Su inyeccin en ra-
ADN liberado por estas clulas y con capacidad para anclar tones sanos bloque la apoptosis provocando signos de en-
antgenos14,15. De esta forma, se ha descrito su implicacin fermedad autoinmune.
perpetuando la inflamacin autoinmune, exacerbando la ac-
tividad de la enfermedad y el desarrollo de aterosclerosis.
Manifestaciones clnicas
Autoanticuerpos Sntomas constitucionales
La produccin de autoanticuerpos es un rasgo caracterstico
Los sntomas constitucionales como la astenia, la prdida de
de los pacientes con LES. Estos anticuerpos pueden ser bien
peso y la anorexia son frecuentes en el cuadro clnico inicial
una pieza clave en la patogenia, una consecuencia del dao
del LES, apareciendo en el 60-80% de los pacientes. La pre-
tisular o la huella de un agente etiolgico desconocido14. Su
sencia de estos sntomas sugiere actividad de la enfermedad,
produccin puede ser por activacin policlonal de las clu-
aunque no estn incluidos en ninguno de los ndices de acti-
las B o por estimulacin inmune dirigida por autoantgenos.
vidad. La fiebre puede presentarse tanto al inicio como en el
Los autoanticuerpos pueden provocar lesin tisular por de-
transcurso de la enfermedad. Puede indicar actividad, aun-
psito de inmunocomplejos y una reaccin inflamatoria se-
que debe descartarse la sospecha de infeccin, puesto que
cundaria o por interferir directamente con la funcin celular
tanto la enfermedad como los tratamientos empleados au-
(por ejemplo, las citopenias). Estos dos sistemas no son ex-
mentan el riesgo de esta ltima. La presencia de escalofros
cluyentes y pueden complementarse. Un ejemplo de ello son
y leucocitosis y la ausencia de otros sntomas que sugieran
los anticuerpos anti-DNA bicatenario que pueden depositar-
actividad lpica apoyarn la sospecha de infeccin.
se en el rin como inmunocomplejos, y pueden penetrar en
las clulas renales produciendo lesin glomerular16. Sin em-
bargo, no todos los anticuerpos son patognicos. Los que
tienen capacidad para producir lesin tisular son del tipo
Manifestaciones cutaneomucosas
IgG y con alta afinidad por el DNA bicatenario, siendo este
Las lesiones cutneas aparecen en un 80% de los pacientes
proceso adems dependiente de la interaccin entre las clu-
con LES. Forman parte de los criterios de clasificacin de la
las B y clulas T helper CD4+.
enfermedad. Concretamente, fotosensibilidad, aftas bucales,
exantema malar y lesiones discoides son cuatro de los crite-
rios clasificatorios. Las lesiones cutneas pueden ser espec-
Clulas B y T y clulas dendrticas ficas e inespecficas20,21.
Las lesiones especficas se dividen en 3 grupos que enu-
La activacin de las clulas B no es propiamente policlonal
meramos a continuacin.
sino que es selectiva y dirigida contra un nmero de antge-
nos determinados. Las clulas T son importantes activando
Lupus eritematoso cutneo agudo
las clulas B y la posterior produccin de autoanticuerpos.
En esta forma, el edema y el eritema se localizan en el rea
En los pacientes con LES se ha descrito la presencia de c-
malar, respetando surcos nasolabiales (exantema en vesper-
lulas T especficas para un autoantgeno, con capacidad para
tilio o en alas de mariposa), suele ser agudo, doloroso o
inducir la produccin de autoanticuerpos. Las clulas den-
pruriginoso, precipitado por la exposicin solar, se distribuye
drticas plasmocitoides son clulas mononucleares circulan-
por las regiones fotoexpuestas y no deja cicatriz (fig. 1). Ge-
tes que se caracterizan por la alta produccin de interfern
alfa, que tienen un efecto activador sobre la respuesta inmu-
nitaria que incluye el aumento en la expresin de HLA de
clase I, quimioquinas, activacin y aumento de la superviven-
cia de los linfocitos T, inhibicin del desarrollo de las clulas
T reguladoras o la induccin del cambio de isotipo y forma-
cin de clulas plasmticas en clulas B y favorece el desarro-
llo de aterosclerosis. Estas clulas se activan por los TLR-7
y 9, estimulados por el material nucleico (ARN y ADN) ex-
geno o endgeno procedente de clulas apoptticas17,18.

Apoptosis
La expresin anormal de genes que regulan la apoptosis se
ha asociado al desarrollo de enfermedades parecidas al LES
en modelos animales, por ejemplo, mayor expresin de bcl-2
Fig. 1. Lupus eritematoso cutneo agudo. Imagen caracterstica de erupcin en
o defectos en el gen Fas. Adems, en pacientes con LES, se alas de mariposa que afecta al puente nasal. Galera de imgenes de la SER.
ha descrito una forma soluble de la protena Fas alterada en Cortesa del Dr. Miguel A. Belmonte.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
Fig. 2. Lupus eritematoso subagudo. Lesiones de lupus cutneo subagudo circi-
nadas en forma de eritema anular en un paciente con anti-Ro positivos y fotosen-
sibilidad. Galera de imgenes de la SER. Cortesa del Dr. Miguel A. Belmonte.
neralmente indica actividad de la enfermedad. Se debe dife-
renciar de otro eritema como la dermatitis de contacto, la
roscea o la atrofia por corticoides.
Lupus eritematoso subagudo
Aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes con
LES. Puede ocurrir tanto en zonas fotoexpuestas como en las
fotoprotegidas. Puede presentarse como forma anular con
lesiones redondeadas, de borde activo y centro claro, con ten-
dencia al crecimiento perifrico y curacin central y como
forma psoriasiforme o papuloescamosa, de crecimiento uni-
forme sin aclaramiento central y que, cuando remiten, pue-
den dejar un rea hipopigmentada (fig. 2).
Estos pacientes presentan con frecuencia lesiones en mu-
cosas como placas blanquecinas o ulceraciones, alopecia di-
fusa transitoria, telangiectasias periungueales, fenmeno de
Raynaud y livedo reticularis. La mitad de los pacientes con
esta afectacin cutnea cumplen criterios de clasificacin de
LES, aunque la afectacin del rin y del sistema nervioso
central (SNC) son ms raras.
Lupus eritematoso crnico
Se subdivide en las lesiones discoides, el LES hipertrfico y
la paniculitis lpica. El lupus discoide es la forma ms fre-
cuente (25% de los pacientes con LES) y consiste en ppulas
o placas eritematosas y descamativas o hiperqueratsicas, de
tamao variable, bien delimitadas, con tendencia a la croni-
cidad y crecimiento perifrico, que dejan cicatrices atrficas,
con prdida de los anejos y alteraciones de la pigmentacin
(fig. 3).
De todos los tipos de afectacin lpica cutnea, el LES
crnico es el que menos se relaciona con la afectacin org-
nica o serolgica.
Entre las manifestaciones inespecficas destaca la foto-
sensibilidad, generalmente asociada a la presencia de anti-
cuerpos anti-Ro. Las aftas bucales, los ndulos subcutneos
y la alopecia no cicatricial son otras manifestaciones frecuen-
tes. Otras posibles lesiones son la vasculitis leucocitoclstica,
el liquen plano, la livedo reticularis, la hemorragia en astilla
y los infartos periungueales.
1432 Medicine. 2017;12(25):1429-39
Fig. 3. Lupus eritematoso crnico. reas de alopecia y lesiones de lupus discoide
en cara y zona retroauricular. Galera de imgenes de la SER. Cortesa de Juan
R. Corts y Juan A. Castellanos.
Manifestaciones osteomusculares
El 90% de los pacientes con LES presenta afectacin del
aparato locomotor a lo largo del transcurso de la enferme-
dad. Las artralgias suelen ser bien definidas, migratorias o
simtricas, intermitentes o diarias. Puede ser la nica mani-
festacin articular y cursar con rigidez matutina. En general,
el patrn de afectacin articular consiste en artralgias ms o
menos persistentes con artritis intermitente superpuesta. La
artritis suele ser migratoria y episdica, aunque en ocasiones
llega a comportarse como una artritis reumatoide. Suele
afectar a grandes y pequeas articulaciones22. Muy rara vez
ocasiona erosiones radiolgicas. El lquido sinovial suele ser
claro, viscoso, con menos de 5.000 clulas y de predominio
linfoctico. La artropata de Jaccoud consiste en una afecta-
cin articular muy deformante, con desviacin cubital de las
metacarpofalngicas e hiperextensin de las interfalngicas
proximales (dedos en cuello de cisne y pulgar en z), pero
con poco dolor y escasa repercusin funcional (figs. 4 y 5).
Caractersticamente, estas deformidades son reductibles.
A lo largo de la enfermedad pueden producirse roturas ten-
dinosas y afectan, por orden de frecuencia, a los tendones
rotuliano, aquleo y extensores de la mano23. La laxitud liga-
mentosa es frecuente en los pacientes con LES. Los ndulos
subcutneos pueden aparecer en la evolucin y son indistin-
guibles macro y microscpicamente de los reumatoides.
Algunos pacientes refieren sntomas de fibromialgia, se
desconoce cules son los mecanismos subyacentes y no guar-
da relacin con la enfermedad. La necrosis sea asptica es
relativamente frecuente en el LES y, en particular, se localiza
en cabeza femoral (bilateral en el 90% de los casos) o hume-
ral, y cndilos femorales, aunque puede presentarse en cual-
quier hueso. Puede ser nica o mltiple, y los glucocorticoi-
des (GC) desempean un papel indudable en su patogenia.
Adems de los GC, tambin se ha descrito la implicacin de
los anticuerpos antifosfolpido (aPL), aunque con resultados
controvertidos. La sospecha clnica es fundamental para un
diagnstico precoz, y tanto la gammagrafa sea como la re-
sonancia magntica (RM) son muy tiles para confirmarlo.
Las mialgias son frecuentes en el curso del LES. Adems,
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNSTICAS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Fig. 4. Artropata de Jaccoud. Mano con artropata de Jaccoud. Deformidades en
cuello de cisne. Galera de imgenes de la SER. Cortesa del Dr. Miguel A.
Belmonte.
Fig. 5. Artropata de Jaccoud. Radiografa de mano. Desviacin cubital de dedos,
deformidad en cuello de cisne, en ausencia de lesiones destructivas. Galera de
imgenes de la SER. Servicio de Reumatologa. Autor annimo.
puede presentarse una miopata inflamatoria con debilidad
proximal, elevacin de creatinquinasa, electromiograma tpi-
co y biopsia muscular con infiltrado inflamatorio endomisial.
Por ltimo, debe destacarse que tanto los GC como los anti-
paldicos pueden producir una miopata. La osteoporosis y
sus consecuencias suponen un problema adicional en los pa-
cientes con LES. La patogenia es variable y la etiologa mul-
tifactorial: tratamiento crnico con GC, falta de radiacin
solar, insuficiencia renal, menopausia precoz inducida por
ciclofosfamida y otros factores relacionados con la propia
enfermedad.
Manifestaciones renales
Segn las series, entre un 30 y un 50% de los pacientes con
LES desarrollan afectacin renal, y supone una de las prime-
ras manifestaciones en el 10% de los casos. Constituye una
de las causas principales de morbimortalidad en los pacientes
con LES24. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son
TABLA 1
Clasificacin de la nefritis lpica de la International Society
of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS 2003)
Clase I Mesangial mnima
Clase II Mesangial proliferativa
Clase III Focal (< de 50% de glomrulos)
IIIA: lesiones activas
IIIA/C: lesiones activas y crnicas
IIIC: lesiones crnicas
Clase IV Difusa (> 50% de los glomrulos)
IVA: lesiones activas
IVA/C: lesiones activas y crnicas
Clase V Membranosa
Clase VI Esclerosante avanzada (> 90% de glomrulos esclerosados
globalmente, sin actividad residual)
la proteinuria, la microhematuria, los cilindros renales, la in-
suficiencia renal y la hipertensin arterial (HTA). Al inicio de
la enfermedad lpica, el rin puede afectarse de forma muy
leve y pasar inadvertido. El desarrollo de nefritis lpica habi-
tualmente se acompaa de positivizacin de los anticuerpos
anti-DNA y de descenso en los niveles de las fracciones del
complemento. La nefritis lpica suele desarrollarse en los
primeros 5 aos de enfermedad y, en general, se asocia a
otros datos de actividad lpica. La biopsia renal es necesaria,
aparte de para definir exactamente el tipo de lesin, para
plantear la estrategia teraputica ms adecuada. La nefritis
lpica se debera clasificar segn clases histolgicas definidas
en el ao 2003 por la International Society of Nephrology y la
Renal Pathology Society, a lo que deben sumarse los ndices de
actividad y cronicidad25 (tabla 1). El estudio histolgico re-
quiere tcnicas de microscopio ptico e inmunofluorescen-
cia, y se recomienda la microscopa electrnica (fig. 6).
En un 10-45% de los casos se observa una transforma-
cin de un tipo histolgico a otro y, en general, es de una
forma leve a otra ms grave. Se recomienda realizar una
biopsia renal cuando la microhematuria y la proteinuria son
significativas, si la funcin renal empeora, ante la sospecha de
una microangiopata trombtica renal y, por ltimo, ante una
sospecha de transformacin histolgica.
Fig. 6. Glomerulonefritis membranosa. Glomerulonefritis membranosa. Fibrosis
intersticial. Engrosamiento capsular y perivascular. Galera de imgenes de la
SER. Cortesa del Dr. R. Moleres.
Medicine. 2017;12(25):1429-39 1433
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
La glomerulonefritis (GN) de cambios mnimos (2-25%)
cursa con proteinuria leve y no suele acompaarse de altera-
ciones en el sedimento, la mesangial (10-20%) con proteinu-
ria y discreta microhematuria. Se caracteriza por la presencia
de hipercelularidad mesangial (3 o ms clulas mesangiales
en una seccin de 3 m) en asociacin con depsitos inmu- haptoglobina disminuida o indetectable. Otras formas de
nes en el mesangio. La GN focal y segmentaria cursa con
microhematuria y proteinuria y, en un 20% de los casos, evo-
luciona a la forma difusa. El grado de afectacin se subdivide
en: IIIA, con lesiones activas; IIIA/C, con lesiones activas y
crnicas y III C, con lesiones crnicas. Las diferencias histo-
lgicas entre estas dos formas son cuantitativas y se ha esta-
blecido el lmite del 50%. La GN proliferativa es una de las
ms frecuentes y con peor pronstico. Cursa con proteinuria
moderada o intensa (100%), sndrome nefrtico (60-90%),
microhematuria (70%), HTA (40%) e insuficiencia renal cr-
nica (50%). Se caracteriza por un engrosamiento de la pared
capilar por la presencia de depsitos subendoteliales, necro-
sis focal con cuerpos hematoxilnicos, semilunas y trombos
hialinos en los capilares del glomrulo. Se subdivide en: IV-S
o difusa y IV-G o global. El grado de afectacin se define
igualmente por la presencia de lesiones activas, crnicas o
ambas. La GN membranosa se manifiesta con proteinuria de
amplio rango, puede coexistir con lesiones proliferativas y
habitualmente tiene buen pronstico. La nefritis lpica pue-
de ser silente y la mayora de las veces corresponde a GN
mesangiales. La glomeruloesclerosis o GN esclerosante con
ms del 90% de los glomrulos esclerosados globalmente es
la fase terminal del rin lpico. Adems de la lesin glo- patas, en general coincidiendo con el comienzo de la enfer-
merular, se pueden afectar otras estructuras como vasos, t-
bulos e intersticio renal. El pronstico a corto plazo va a ser
peor en el caso de que haya creatinina elevada desde el inicio,
edad avanzada, proteinuria elevada, hipoalbuminemia y
HTA. A largo plazo, se mantiene como factor de mal prons-
tico la presencia de creatinina elevada, de criterios histolgi-
cos de actividad grave y cambios de cronicidad, as como la
demora en iniciar el tratamiento. En el caso de requerir un
trasplante renal, el pronstico es igual al de los pacientes sin
LES. Otras formas de afectacin renal son la amiloidosis se-
cundaria, excepcional en el LES, y la trombosis de la vena
renal.
Manifestaciones hematolgicas
Son frecuentes, correlacionan actividad de la enfermedad y
afectan las 3 series, as como el sistema de coagulacin y fi-
brinoltico. La leucopenia est presente en el LES, se rela-
ciona generalmente con actividad de la enfermedad y suele ir
asociada a linfopenia26. No obstante, se debe tener en cuenta
que parte de los frmacos habituales en el tratamiento del
LES pueden ocasionar citopenias. La leucocitosis puede apa-
recer asociada al tratamiento con GC o a la presencia de
infeccin. La anemia es muy frecuente en el transcurso de la
enfermedad. La anemia asociada a trastornos crnicos es la
forma ms caracterstica, es normoctica y normocrmica y confirma mediante pruebas de funcin respiratoria con el
con niveles aumentados de ferritina27. La anemia hemoltica
se presenta en el 10% de los pacientes con LES. Est media-
da por anticuerpos calientes tipo IgG que dan un test de
1434 Medicine. 2017;12(25):1429-39
Coombs positivo. No obstante, no todos los pacientes con
test de Coombs positivo desarrollarn anemia hemoltica. La
anemia hemoltica puede presentarse con fiebre, astenia y
dolor abdominal, asociado a una elevacin en los niveles de
bilirrubina no conjugada, aumento de reticulocitos y una
anemia descritas en el LES son la anemia pura para la serie
roja, la aplasia inducida por frmacos, la anemia por insufi-
ciencia renal, la anemia microangioptica y, por ltimo, tam-
bin la anemia ferropnica por el uso de determinados fr-
macos o por patologas subyacentes28. La trombopenia puede
estar mediada por la presencia de anticuerpos antiplaque-
tarios. La presencia de estos anticuerpos no siempre con-
lleva trombopenia. En el 25-50% de los pacientes se trata de
una trombopenia moderada (100.000-150.000/mm3) y en el
10% es una trombopenia grave menor de 50.000/mm3. Pue-
de producirse por destruccin perifrica, hipoproliferacin o
secuestro esplnico. Cuando se presenta puede hacerlo aso-
ciada a otras manifestaciones de la enfermedad o de forma
aislada. Puede presentarse de forma aguda y grave y suele
responder a corticoides. Otra forma de presentarse es crni-
ca con pobre respuesta a GC. La asociacin de anemia he-
moltica y trombopenia recibe el nombre de sndrome de
Evans. El alargamiento del tiempo de tromboplastina parcial
activada suele ser secundario a la presencia de aPL, lo que
debe confirmarse mediante la deteccin de anticuerpos anti-
cardiolipina, anticoagulante lpico y serologa reagnica.
Hasta un 40% de los pacientes pueden presentar adeno-
medad o con los brotes de actividad. Habitualmente son
adenopatas blandas, no dolorosas y de pequeo tamao, lo-
calizadas en la regin cervical, axilar e inguinal. La presencia
de adenopatas obliga a descartar procesos infecciosos o lin-
foproliferativos intercurrentes, sobre todo cuando no se acom-
paan de otros datos de actividad lpica. Tambin se puede
encontrar esplenomegalia coincidiendo con episodios de ac-
tividad, no necesariamente acompaada de citopenias. A su
vez, los pacientes con LES tienen cierto grado de asplenia
funcional que predispone a complicaciones infecciosas graves.
Manifestaciones pulmonares
La manifestacin ms frecuente del LES es la pleuritis29,30. Se
presenta en el 45-60% de los pacientes y puede ocurrir con
o sin derrame pleural, la toracocentesis y el anlisis del lqui-
do pleural permite realizar el diagnstico diferencial, entre
otras patologas. El pulmn encogido es una manifestacin
rara que puede ser asintomtica, aunque lo ms frecuente es
que el paciente refiera disnea, dolor pleurtico, prdida de
volumen pulmonar que produce un patrn restrictivo en au-
sencia de lesin parenquimatosa por una afectacin de la
musculatura diafragmtica. En la radiografa de trax se ob-
servan unos campos pulmonares disminuidos con atelectasias
laminares y elevacin de ambos diafragmas. El diagnstico se
clculo de las presiones inspiratorias mximas y mnimas. Su
evolucin es variable (fig. 7). La neumonitis lpica suele apa-
recer al inicio de la enfermedad y su patogenia tambin es
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNSTICAS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

El diagnstico se confirma mediante ecocardiografa y suele

responder bien al tratamiento con GC. La miocarditis es una
manifestacin rara y aparece en individuos con actividad de
la enfermedad en forma de trastornos de la conduccin, car-
diomegalia e insuficiencia cardaca. La forma clsica de Lib-
man Sacks de la endocarditis produce verrugas fibroinflama-
torias. Las vlvulas ms afectadas son la mitral y la artica,
con predominio de insuficiencia valvular sobre estenosis31. El
ecocardiograma transesofgico es la prueba ms sensible
para su deteccin. La enfermedad coronaria y el infarto agu-
do de miocardio son frecuentes en los pacientes con LES y
su patogenia es multifactorial: aterosclerosis, uso crnico de
GC, insuficiencia renal crnica, vasculitis y trombosis.
Fig. 7. Pulmn encogido. Pulmn encogido (shrinking lung) antes y despus del
tratamiento con betamimticos. Galera de imgenes de la SER. Cortesa del Dr.
Manuel Ramos.
Manifestaciones neuropsiquitricas
desconocida. Se asocia a afectacin de otros rganos como el
Aparecen en el 17-75% de los pacientes y suelen acontecer
rin. La disnea es el sntoma ms frecuente y puede asociar-
en el curso del primer ao de la enfermedad o como primer
se a tos, hemoptisis y fiebre. En la radiografa se observan
sntoma. Pueden estar mediadas inmunolgicamente o ser
infiltrados uni o bilaterales en bases, generalmente acompa-
secundarias a la afectacin de otros rganos o al tratamiento.
ados de derrame pleural. En la gasometra se observa hi-
Las manifestaciones neuropsiquitricas en el LES suelen
poxemia y el hemograma suele ser normal. Debe realizarse
presentarse coincidiendo con fases de actividad de la enfer-
diagnstico diferencial con procesos infecciosos. La hemo-
medad, aunque pueden ser tambin la forma de presentacin
rragia pulmonar es rara y cursa tambin con disnea, tos y
inicial, particularmente en pacientes jvenes. Las manifesta-
fiebre. Ocurre en pacientes con altos ttulos de anti-DNA
ciones ms frecuentes son las que exponemos a continuacin.
y afectacin extrapulmonar. Est indicada la broncoscopia
con lavado broncoalveolar y la biopsia transbronquial. En la
Trastornos psiquitricos, deficiencias cognitivas y estados
radiografa de trax se observan infiltrados alveolares parahi-
confusionales
liares. Debe tratarse de forma muy precoz pues su pronstico
Se definen como un dficit de memoria con dificultad de
es ominoso. El sndrome de hipoxemia aguda reversible se
comprensin y de la capacidad de abstraccin, afasia, apraxia
presenta en pacientes muy afectados y consiste en una insu-
y cambios de personalidad. La psicosis lpica es menos fre-
ficiencia respiratoria aguda pero con radiografa de trax
cuente32. El estado confusional agudo (sndrome orgnico
normal. Aunque la patogenia es desconocida, se ha sugerido
cerebral) es un trastorno de nivel de conciencia que abarca
que los productos de degradacin del complemento son los
desde un leve trastorno de la conciencia hasta el coma.
responsables. La hipertensin pulmonar acontece en menos
del 1% de los pacientes con LES y se caracteriza por disnea
Sndromes neurolgicos focales
progresiva, tos seca y radiografa de trax sin afectacin del
La cefalea y las migraas son muy frecuentes (10-40%); las
parnquima pulmonar. El fenmeno de Raynaud suele estar
crisis comiciales suelen ser tempranas (15-20%). Otros cua-
presente en el 60% de los casos y tambin son frecuentes los
dros como los accidentes cerebrales vasculares, la mielitis
anticuerpos anti-RNP. El diagnstico se confirma mediante
transversa, el sndrome de Guillain Barr, y el corea se aso-
ecocardiografa y cateterismo. Su patogenia se desconoce y el
cian generalmente con la presencia de aPL.
pronstico es malo.
Por ltimo, la fibrosis pulmonar es una complicacin
Sndromes neurolgicos del sistema nervioso perifrico
rara que suele coincidir con el antecedente de una neumoni-
Los ms frecuentes son la polineuritis sensitivomotora, la
tis lpica. Se caracteriza por aparecer de forma insidiosa con
multineuritis y la afectacin de los pares craneales.
disnea y tos seca y con patrn radiolgico intersticial en ba-
No existen pruebas de diagnstico especficas para el
ses. En las pruebas de funcin respiratoria se detecta un pa-
neurolupus y siempre deben descartarse otras causas asocia-
trn restrictivo. Lo ms importante es detectar el grado de
das. El anlisis del lquido cefalorraqudeo est alterado en
actividad mediante tomografa computadorizada (TC) tor-
un 30% de los casos. Con frecuencia, se observa pleocitosis
cica, y broncoscopia con lavado y biopsia trasbronquial, para
y proteinorraquia, aunque su mayor utilidad es la de descar-
as determinar si es o no reversible.
tar la infeccin. Los anticuerpos antineuronales estn pre-
sentes en el 75% de los pacientes con neurolupus. Asimismo,
Manifestaciones cardacas los pacientes con psicosis y depresin pueden presentar anti-
cuerpos anti-P-ribosomales, aunque su deteccin no es ex-
La pericarditis es la afectacin ms frecuente, apareciendo en clusiva de pacientes con afectacin neurolgica33. Ambos
el 25-40% de los pacientes con LES. Se presenta como dolor anticuerpos estn presentes en pacientes con afectacin difu-
precordial, con o sin roce pericrdico y, en ocasiones, puede sa del SNC, lo que sugiere una patogenia autoinmune, mien-
complicarse con derrame masivo y/o taponamiento cardaco. tras que los aPL se asocian con los accidentes vasculares ce-

Medicine. 2017;12(25):1429-39 1435

ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)
rebrales, sugiriendo una patogenia trombtica. La TC es til
para descartar hemorragia o isquemia. La RM puede ser
normal. La TC por emisin de fotn nico (SPECT) no se
correlaciona bien con los sntomas. Incluye afectacin del
SNC, sistema nervioso perifrico o sntomas psiquitricos.
Es de los aspectos que ms condicionan el pronstico de los
pacientes con LES junto con las manifestaciones renales.
Manifestaciones digestivas
En general, son raras y atribuibles al tratamiento. Nuseas,
vmitos y diarrea pueden aparecer coincidiendo con fases de
actividad de la enfermedad y mejoran con GC. La presencia
de dolor abdominal en el LES puede deberse a diferentes
motivos: vasculitis, pancreatitis o peritonitis espontnea34. La
manifestacin heptica ms frecuente es una hipertransami-
nasemia durante las fases de actividad de la enfermedad, que
se normaliza con el tratamiento. En ocasiones excepcionales,
se desarrolla una hepatitis crnica activa. Otras manifestacio-
nes poco frecuentes son: enteropata pierde-protenas, cirro-
sis biliar primaria, colangitis autoinmune, hiperplasia nodu-
lar regenerativa y vasculopata oclusiva trombtica con
sndrome de Budd-Chiari.
Manifestaciones oftalmolgicas
La presencia de exudados algodonosos en la exploracin de
la retina acontece hasta en un 8% de los pacientes, pero no
son patognomnicos del LES y pueden aparecer tanto como
secuela de una inflamacin de la arteria retiniana por activi-
dad de la enfermedad como por una trombosis de la misma
por aPL. Se puede encontrar igualmente afectacin corneal
y de la conjuntiva en pacientes con sndrome de Sjgren aso-
ciado. Otras manifestaciones ms raras son la uvetis, la escle-
ritis y la neuritis ptica35.
Historia natural
Es una enfermedad crnica que cursa con exacerbaciones y
que provoca una importante morbilidad. Comienza con una
fase preclnica que se caracteriza por presentar autoanticuer-
pos (comn a otras enfermedades autoinmunes) y progresa
hacindose ms evidente clnicamente con afectacin de rga-
nos especficos. El dao acumulado al inicio de la enfermedad
est relacionado con el ndice de actividad. Durante el curso y
en los ltimos estadios el dao en relacin con la enfermedad
y el tratamiento incrementa la alopecia, enfermedad valvular,
aterosclertica, necrosis avascular, rotura tendinosa, artropata
de Jaccoud, osteoporosis y el riesgo de neoplasias.
Existen ciertos factores de riesgo que aumentan el riesgo
de reactivacin de la enfermedad como la exposicin solar,
las infecciones, las intervenciones quirrgicas, el embarazo y
la toma de anticonceptivos orales.
La supervivencia del LES a los 10 aos es del 75-85%,
segn las series. El pronstico es mucho mejor debido a que
el diagnstico es cada vez ms precoz, existen formas de lu-
1436 Medicine. 2017;12(25):1429-39
pus menos graves y adems se han desarrollado medidas te-
raputicas ms eficaces. Las causas de muerte ms frecuentes
son las infecciones, los eventos cardiovasculares, la nefropa-
ta y las lesiones neurolgicas36; aunque el tratamiento actual
del lupus ha mejorado drsticamente la supervivencia. La re-
misin prolongada y completa, definida como 5 aos sin evi-
dencia clnica y de laboratorio de enfermedad activa sin trata-
miento, ha sido difcil de alcanzar para la mayora de los pa-
cientes. La incidencia de las recadas se estima en un 0,30-0,50
por paciente al ao. Por otra parte, un nmero significativo
de pacientes (10-20% en centros de tercer nivel) no respon-
den adecuadamente a las terapias inmunosupresoras.
Comorbilidades
En los pacientes con LES, el riesgo de presentar comorbili-
dades est aumentado, y es consecuencia de la propia enfer-
medad y de los tratamientos utilizados para su control.
Infecciones
Son la causa de muerte en un 20-55% de los pacientes con
LES. El riesgo de infeccin aumenta por la propia alteracin
del sistema inmune caracterstica de esta enfermedad, as
como por el efecto del tratamiento como las dosis elevadas
de GC e inmunosupresores. La sospecha de infeccin debe
tenerse en caso de escalofros, leucocitosis y/o neutrofilia
(particularmente en ausencia de tratamiento con GC), pre-
sencia de metamielocitos en la extensin de sangre perifrica
y el uso concomitante de inmunosupresores. En espera de los
resultados microbiolgicos, se recomienda instaurar un tra-
tamiento antibitico de amplio espectro36.
Arteriosclerosis
El riesgo de enfermedad coronaria est aumentado en pa-
cientes con LES, comparado con la poblacin general. Se
recomienda un control estricto de la dislipidemia para man-
tener el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl y los trigli-
cridos inferiores a 150 mg/dl, sobre todo en pacientes con
LES moderado o grave, con otros factores de riesgo y con en-
grosamiento carotdeo por ecografa.
Osteoporosis
Varios factores influyen en el riesgo de tener una densidad
mineral sea reducida, como la propia actividad de la enfer-
medad, la menopausia precoz, el dficit de vitamina D al evi-
tar la exposicin solar y el uso crnico de GC37.
Malignidad
Determinadas neoplasias como las hematolgicas, el linfoma
no Hodgkin y el Hodgkin o la displasia cervical son ms fre-
 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (I). ETIOPATOGENIA. MANIFESTACIONES CLNICAS. HISTORIA NATURAL.
PRUEBAS DIAGNSTICAS. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
cuentes en los pacientes con LES y esto es debido tanto a
factores intrnsecos de la enfermedad como al tratamiento in-
munosupresor. Las neoplasias se ven incrementadas probable-
mente por mecanismos intrnsecos del LES y la terapia inmu-
nosupresora. Las neoplasias hematolgicas aumentan tras la
exposicin a frmacos inmunosupresores, particularmente 5
aos despus del cese de su uso. La displasia cervical tambin
aumenta sobre todo en pacientes tratadas con ciclofosfamida
al interferir con el aclaramiento del virus del papiloma huma-
no, recomendndose actualmente la vacunacin. Por ltimo,
en pacientes que hayan recibido tratamiento con ciclofosfami-
da oral debe vigilarse la aparicin de neoplasia vesical, particu-
larmente si han desarrollado previamente cistitis hemorrgica.
Pruebas diagnsticas
El diagnstico de LES se hace reuniendo datos clnicos y
ciertas pruebas de laboratorio, despus de descartar los posi-
bles diagnsticos diferenciales de la enfermedad. Los crite-
rios de clasificacin del LES se establecieron en 1982, y se
revisaron en 1997, de acuerdo con la Sociedad Americana de
Reumatologa (tabla 2). La especificidad y sensibilidad alcan-
zan el 96%. A pesar de ser clasificatorios, estos criterios tam-
bin se utilizan para el diagnstico, siendo necesaria la pre-
sencia de al menos 4 criterios. Estos criterios fueron validados
para pacientes con enfermedad de larga evolucin, lo que
excluye a pacientes en fases iniciales o con enfermedad limi-
tada. Por lo que el grupo de trabajo Colaboradores Clnicos
Internacionales de Lupus Eritematoso Sistmico en el 2012
hicieron una revisin, proponiendo nuevos criterios de clasi-
ficacin, con la intencin de mejorar la capacidad de identi-
ficacin precoz de los pacientes (tabla 3). Estos tienen una
mejor sensibilidad que los del American College of Rheumato-
logy (94% frente a 86%) y una especificidad similar (92%
frente 93%). Exigen la presencia de 4 criterios, debiendo ser
al menos uno de ellos clnico y otro un criterio inmunolgi-
co, o presentar una nefritis lpica por biopsia con anticuer-
pos antinucleares (ANA) positivos38.
Pruebas serolgicas
Anticuerpos antinucleares
Es la prueba de cribado ms representativa para las enferme-
dades del tejido conectivo. Tiene una sensibilidad del 90% y
su negatividad prcticamente descarta el diagnstico de LES.
Tienen una especificidad baja, ya que pueden encontrarse en
muchas otras enfermedades e incluso en poblacin sana, ge-
neralmente con ttulos menores de 1:160. Una persona con
ttulos menores de 1:80 tiene menos del 3-5% de probabili-
dad de tener LES. Por el contrario, en caso de sntomas muy
sugerentes de LES, un resultado negativo de ANA no exclu-
ye el diagnstico, sobre todo si su determinacin se realiza
por inmunoensayos enzimticos39.
Anticuerpos frente a extractos antignicos nucleares
Los anticuerpos frente al ADN de doble cadena se encuen-
tran en el 70% de los pacientes con LES y tienen un 95% de
TABLA 2
Criterios del American College of Rheumatology (ACR)
para la clasificacin del lupus eritematoso sistmico de 1982
Exantema malar Eritema fijo, plano o elevado, sobre las eminencias malares,
que tiende a respetar los pliegues nasolabiales
Exantema discoide Manchas eritematosas elevadas con descamacin queratsica
adherente y tapones foliculares; en las lesiones ms antiguas
se puede producir cicatrizacin atrfica
Fotosensibilidad Exantema cutneo resultado de una reaccin inusual a la luz
solar, segn la historia del paciente o la observacin del mdico
lceras orales lceras orales o nasofarngeas, usualmente indoloras,
observadas por un mdico
Artritis Artritis no erosiva con afectacin de dos o ms articulaciones
perifricas, caracterizada por hipersensibilidad, tumefaccin
o derrame
Serositis Pleuritis: antecedentes de dolor pleurtico o auscultacin
de un roce por un mdico o signos de derrame pleural
Pericarditis: documentada mediante ECG, roce o signos de
derrame pericrdico
Trastorno renal Proteinuria persistente superior a 0,5 g por da o superior a 3+
si no se realiza cuantificacin
Cilindros celulares que pueden ser hemates, hemoglobina,
granulares, tubulares o mixtos
Trastorno Convulsiones: en ausencia de frmacos causales o anomalas
neurolgico metablicas conocidas (por ejemplo, uremia, cetoacidosis
o desequilibrio electroltico)
Psicosis: en ausencia de frmacos causales o trastornos
metablicos conocidos (por ejemplo, uremia, cetoacidosis
o desequilibrio electroltico)
Trastorno Anemia hemoltica con reticulocitosis
hematolgico
Leucopenia: menos de 4.000/mm3 total en dos o ms ocasiones
Linfopenia: menos de 1.500/mm3 en dos o ms ocasiones
Trombocitopenia: menos de 100.000/mm3 en ausencia
de frmacos causales
Trastorno Anti-DNA: anticuerpos anti-DNA nativo a ttulos anormales
inmunolgico
Anti-Sm: presencia de anticuerpos contra el antgeno
nuclear Sm
Positividad falsa de una prueba serolgica para sfilis, con
positividad persistente durante al menos 6 meses y confirmada
mediante inmovilizacin de Treponema pallidum o prueba de
absorcin de anticuerpos fluorescentes contra los treponemas
Anticuerpos Ttulo anormal de anticuerpos antinucleares mediante
antinucleares inmunofluorescencia o tcnica equivalente, en cualquier
momento y en ausencia de frmacos relacionados con
el sndrome de lupus inducido por frmacos
Para la clasificacin de LES se requiere la presencia de 4 de 11 criterios en serie
o simultneamente durante cualquiera de los periodos de observacin.
ECG: electrocardiograma.
especificidad. Desde el punto de vista patognico, se asocian
con la presencia de nefritis y sus ttulos se correlacionan con
la actividad de la enfermedad y la progresin a un estadio
final de la enfermedad renal. Los anti-Sm (Smith) se detec-
tan en el 10-30% de los pacientes y son patognomnicos de
LES. Los anti-RNP suelen ir asociados a los anti-Sm pero
no son especficos de la enfermedad. Los anti-Ro (SSA) y
anti-La (SSB) se asocian a lupus cutneo subagudo, lupus
neonatal y bloqueo cardaco congnito en hijos de madres
seropositivas. Los aPL se asocian con manifestaciones pro-
pias del sndrome antifosfolpido (SAF) como trombosis ve-
nosas y/o arteriales, trombopenia, enfermedad cerebrovascu-
lar, patologa obsttrica, afectacin renal grave, aumento del
dao acumulado y muerte.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial inicial debe incluir artritis reuma-
toide, enfermedad de Still, sndrome de Sjgren, SAF, fibro-
mialgia con ANA positivos, prpura trombocitopnica idio-
Medicine. 2017;12(25):1429-39 1437
ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE Y REUMATOLGICAS (II)

TABLA 3
Criterios de clasificacin del Systemic Lupus International Collaborating
Conflicto de intereses
Clinics Group (SLICC) 2012

Criterios clnicos
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Lupus cutneo agudo Exantema malar lpico, lupus bulloso, necrosis
epidrmica txica, exantema maculopapular,
fotosensibilidad) en ausencia de dermatomiositis o lupus
cutneo subagudo
Responsabilidades ticas
Lupus cutneo crnico Exantema discoide, lupus hipertrfico o verrugoso,
paniculitis lpica o lupus profundus, lupus mucoso, lupus Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
tumidus, perniosis lpica, superposicin lupus discoide/
liquen plano que para esta investigacin no se han realizado experimentos
lceras orales Paladar o mucosa nasal en ausencia de otras causas en seres humanos ni en animales.
Alopecia no cicatricial En ausencia de otras causas
Sinovitis De 2 o ms articulaciones con presencia de tumefaccin Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
o derrame o dolor en 2 o ms articulaciones con una
rigidez matutina de ms de 30 minutos este artculo no aparecen datos de pacientes.
Serositis Pleuritis o pericarditis de ms de un da
Renal Cociente protenas orina/creatinina o proteinuria de Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
24 horas > 500 mg/da o cilindros celulares hemticos
en orina Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
Neurolgico Convulsiones, psicosis, mononeuritis mltiple, mielitis, de pacientes.
neuropata central o perifrica, sndrome confusional
agudo en ausencia de otras causas
Anemia hemoltica
Leucopenia Menos de 4.000/mcl en una ocasin en ausencia de otras
Bibliografa
causas
Linfopenia Menos de 1.000/ mcl en una ocasin en ausencia de otras r Importante rr Muy importante
causas
Trombocitopenia Menos de 100.000/mcl en una ocasin en ausencia Metaanlisis Artculo de revisin
de otras causas
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
ANA
Criterios inmunolgicos
Por encima del valor de referencia de laboratorio
Epidemiologa

Anticuerpos anti-DNA Por encima del valor de referencia de laboratorio

o 2 veces por encima del valor de referencia si es
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Anti-Sm
determinado por ELISA
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Positividad
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Se clasifica al paciente de LES si presenta al menos 4 de los criterios clnicos o
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inmunolgicos, debiendo al menos estar presente un criterio clnico y otro inmunolgico.
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infeccioso o linfoproliferativo. En los pacientes que comien-

zan con sntomas neurolgicos se debe tener en cuenta en el
diagnstico diferencial infecciones, accidentes cerebrovascu-
lares o enfermedades neurolgicas inmunomediadas como la
esclerosis mltiple o el sndrome de Guillain-Barr. En pa-
cientes que comienzan con sintomatologa pulmonar y renal
se debe descartar que no se trate de una vasculitis asociada a
ANCA o un sndrome de Goodpasture. Por ltimo, el diag-
nstico diferencial de la afectacin renal debe incluir las GN
postinfecciosas, otras GN membranoproliferativas y vasculi-
tis renal.
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