Tratamiento de la cirrosis heptica Dr.

Gino / 1era parte MSI

TRATAMIENTO DE CIRROSIS HEPATICA

Vamos hablar de la cirrosis heptica, sobre todo haciendo

inters en el manejo de las complicaciones principales como
es : HDA, ascitis, encefalopata; patologas q vern con
mucha frecuencia en hospitalizacin y q a veces no saben
como manejarlas o las manejan mal.
Lee y agrega q en el Peru es la 5ta causa de muerte
sumando todas las enfermedades, sumando infecciosas,
crnicas.

Dentro de las etiologas mas FRECUENTES ESTA EN PRIMER

LUGAR EL ALCOHOL, como 2da causa la HEPATITIS B, luego
la hepatitis C y una causa potencial q est aumentando mucho es
el hgado graso (esteatosis heptica), se dice q esta patologa en
unos 10 aos llegue a superar a la hepatitis C, antes cuando
recin se comenzaba a hablar del hgado graso ( esteatosis
heptica no alcohlica) algunos artculos mencionaban q era
difcil q produjera cirrosis, actualmente se ha visto q si puede
producir este cuadro y potencialmente de aca a 10 a 20 aos
supere a la hepatitis C.
Estas son estadsticas del hospital rebagliati, la principal causa
alcohlica casi en 1/3 de pacientes, hepatitis viral despus la B y
C y la no determinada, aca ponen dentro de las causas menos
frecuentes la esteatosis heptica no alcohlica, pero x ejemplo en
EE.UU donde hay un problema severo con la obesidad, esta
causa esta superando a la hepatitis C.

Porque se hospitalizan los pacientes?, ac viene lo q son

las complicaciones, el paciente no se hospitaliza x la cirrosis
en si sino xq esta le trae un montn de consecuencias, LA
PRINCIPAL ES LA HDA DE ORIGEN VARICIAL, EN EL
PERU Y EL MUNDO, en 2do lugar estn las infecciones,
aparte de neumona, hay otra infeccin q es la PBE
(peritonitis bacteriana espontanea), luego tenemos
encefalopata heptica.

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El diagnstico definitivo de cirrosis es

anatomopatologico van a ver lo q son los MACRO O
MICRO NODULOS DE REGENERACION.
Pero Es necesario la biopsia heptica para el
diagnstico? Usualmente no se ve xq si hay un
antecedente claro ya no se hace la biopsia TAN SOLO
CON CRITERIOS CLINICOS, LABORATORIALES Y
RADIOLOGICOS ( ECOGRAFIA) son suficientes para
el diagnstico,, si todos van hacia cirrosis heptica es
suficiente.
1. Clnico: un paciente con estigmas hepticos,
edematoso, con ascitis, telangectasias, etc; en el
laboratorio: el marcador MAS SENSIBLE DE FUNCION
HEPATICA ES EL TIEMPO DE PROTROMBINA y la
radiologa, q nos basamos en el estudio ecogrfico.

2. El 2do mtodo para diagnstico es la visualizacin directa, digamos q es un paciente q ingresa a operarse x una vesicula de
emergencia, colecistitis, el cirujano ve q el hgado esta nodular, es cirrtico.

3. Marcadores de fibrosis: actualmente existen pruebas de laboratorio y tambin de otro tipo q me dan el grado de fibrosis del
hgado, (quiere q lo revisen), son pruebas de laboratorio en donde se puede saber el grado de fibrosis en el hgado.

4. Y tambin segn estudios clnicos hay algunos indicadores q me indican cirrosis heptica, los mas fuertes son:

Presencia de ascitis, osea ante la sospecha de un paciente con falla heptica crnica, la presencia de ascitis me aumenta la
posibilidad en 7.2%.
Plaquetopenia 6.3% veces mas frecuente q sea cirrosis si el paciente presenta esa alteracin
Telangectasias (4.3%) y el ndice de Bonacini sali en el 2011 q se hizo para identificar paciente con hepatitis C q estaban
progresando a cirrosis heptica, osea este score fue basado en pacientes con hepatitis C, tiene una fuerte asociacin, 9.4
veces la posibilidad aumenta si el score de Bonacini es >7.

Recuerden q la hipertensin portal trae como consecuencia

clnica circulacin colateral

3 CRITERIOS: RECUENTO DE PLAQUETAS, EL INR Y EL

INDICE TGP/TGO ( ALAT/ASAT), si el score es > 7 puntos
me habla de alta probabilidad de cirrosis heptica, fue
diseado para pacientes con hepatitis C, pero ahora se
piensa extrapolar eso a otros tipos de cirrosis hepticas,
tambin las alcoholicas, pero ven q aumenta la probabilidad q
sea cirrosis mas de 9.4 veces.
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Clasificacin de la severidad
Score de Child-Pugh, fue inventado para predecir la mortalidad
despus de la ciruga, xq antes a las cirrosis se las operaba, lo
q se operaba era la hipertensin portal, se vio q los pacientes
Child C a los 2 aos tienen un 50 % de mortalidad, osea este
score habla de MORTALIDAD POSTQUIRURGICA para eso
fue inventado.

Este es el Meld q es con una frmula matemtica, tiene

variables ( bilirrubina, INR, creatinina) y fue inventado para
VALORAR LA MORTALIDAD A LOS 3 MESES DESPUES DE
USAR LOS TIPSS, q son como stents q se ponen a travs de
hgado para disminuir la hipertension portal, se colocan x la
yugular un stent a travs del hgado para disminuir el flujo
portal, este score MELD fue inventado para valorar la
mortalidad a los 3 meses luego del implante de tipss, ambos
score el child pugh y el de meld se extraoplan tambin a otras
situaciones, ambos se extrapolan a la severidad, mortalidad de
la cirrosis heptica, fueron inventados inicialmente en caso de
child a las cirugas, y en el caso de meld para el uso de tipss.

Esta es una consecuencia de la hipertensin portal, los

factores de riesgo q hacen q esas varices sangren son:
1. La presin portal: a mayor presin portal, hay mas
probabilidad q se rompa la varice, la presin portal normal
es < o igual de 5mmHg, a partir de 6 para arriba es
hipertensin portal, las varices se forman a partir de > o
igual de 10 y el riesgo de sangrado es a partir de > o igual a
12, medir la presin portal es complicado, con cateterismo,
en la suprahepatica en la porta, pero se puede estimar con
el Eco doppler tambin, pero en si la medida de la presin
portal es invasiva, x eso es q no se hace.

2. Tamao de las varices

3. Pared y tensin de las varices

4. Severidad de la cirrosis

Osea a mas child, a mas meld, quizs sea mayor el riesgo de sangrado x varices, mas severa la cirrosis, mas riesgo de
sangrado x varices.
Las varices se clasifican en 3:
Grado 1: no me ocluyen la luz, se ven irregularidades en la mucosa del esfago.
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Grado 2: me ocluyen menos de 1/3 de la luz
Grado 3: me ocluyen mas de 1/3 de la luz.

Q tan grande son y como esta el tamao de la varice me va hablar del riesgo q tenga el paciente de sangrado, las q mas
riesgo tienen son las de grado 2 y 3.

Profilaxis primaria de HDA varicial: evitar q suceda, si tu

tienes varices pero vas a evitar q suceda el sangrado, ya en
la diapo anterior se menciona los factores de riesgo de
sangrado, si esos factores se desacomodan va a ver mas
riesgo de sangrado y tambin la severidad de la cirrosis ( q
no puede manejarse), el child C es child C y no puede
manejarse, es asi siempre, pero las 3 primeras (presin
portal, tamao de las varices y pared y tensin de las
varices) si pueden manejarse, y de esta manera evitar q un
paciente q ya tiene varices sangre, x eso se le da profilaxis
primaria antes q suceda.
La ciruga se usaba antes xq hay alta mortalidad
Manejo farmacolgico: b-bloqueadores no cardioselectivos, a la cabeza PROPANOLOL, CARVEDILOL (este no es selectivo tiene
efecto alfa y beta) y NADOLOL, tambin hay otros vasodilatadores como el Isosorbide, nitratos y tambin tenemos inhibidores de
la bomba de protones, estos frmacos estn encaminados a disminuir la presin portal y las variables anteriores q si pueden
modificarse.
Tambin hay manejo endoscpico: ligadura de varices y escleroterapia, entre ambos el nico q sirve como profilaxis primaria es
LA LIGADURA DE VARICES, ahora cuando usamos tratamiento farmacolgico o ligadura de varices.
Que ser mejor manejo farmacolgico o endoscpico?,
en profilaxis primaria lo mejor es el MANEJO
FARMACOLOGICO, si esta contraindicado o no se
puede hacer recin es manejo endoscpico, ojo q es
profilaxis primaria, cuando sangra ya es otra cosa.
Mejores opciones:
B-bloqueadores no cardioselectivos, propanolol 40mg
c/12hrs 2 veces al dia, alternativas carvedilol o nadolol,
el de eleccin es PROPANOLOL, el objetivo es
disminuir la presin portal, eso se mide x cateterismo y
no se puede hacer, entonces un parmetro indirecto q
diga q el frmaco esta funcionando es la frecuencia
cardiaca, osea cuando tu das un medicamento es xq
buscas un efecto, tienes q monitorizar eso con la
frecuencia cardiaca q tiene de estar de 50 a 55 lat/min,
a veces hay un poco de miedo a la bradicardia e inicia con 20 y a la semana le das 40 mg y si el paciente va respondiendo bien,
puedes subirle la dosis, entonces dosis inicial 40mg c/12 hrs, y tu objetivo q tienes q monitorizar es la frecuencia cardiaca, xq si le
das 40mg y el paciente esta con 80 de frecuencia, quiere decir q no esta funcionando.
Tambin tenemos tratamiento endoscpico, ligadura de varices.
Cual es mejor el primero o segundo? B-bloqueadores, la endoligadura es profilaxis primaria solo cuando hay contraindicacin de
beta bloqueadores, x ejemplo un paciente bradicardico, cardipata, q sea muy sensible a estos frmacos, en este caso si se
podra usar, REPITO HABLAMOS DE PROFILAXIS PRIMARIA ANTES Q SUCEDA, xq a todo paciente con cirrosis heptica al
momento del diagnstico esta indicado hacerse una endoscopia.
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