DAFTAR PERLENGKAPAN APOTEK

1. Timbangan Obat
2. Lumpang dan Stampr
3. Pengisi kapsul
4. Lemari Narkotik
5. Lemari Psikotropik
6. Meja Peracikan
7. Lemari Pendingin
8. Anak Timbangan
9. Rak Obat-Obatan
10. Lemari Obat
11. Lemari Arsip
12. Kertas Perkamen
13. Gelas Ukur
14. Erlenmeyer
15. Cawan Porselin
16. Botol
17. Sendok Tanduk
18. Batang Pengaduk
19. Gunting
20. Pisau Cutter
21. Buku Catatan Narkotik
22. Buku Catatan Psikotropika
23. Wadah Pengemas

Rantepao, 27 Mei 2015

Lowys Nawati, S. Farm, Apt

DAFTAR TENAGA KESEHATAN CALON APOTEK KINAYA

NO. JENIS TENAGA NAMA ALAMAT SIPA/SIAAK/IJAZA

H
1. Pemilik Sarana Dr. Budhi Karoma Jl.Penggadaian 7311100114148317
Apotek Bolu
2. Apoteker Lowys Nawati, S.Farm, Getengan P/14/0011603
Pengelola Apotek Apt

3. Asisten Apoteker Clemens Adytia Tallunglipu DN-19Mk0029047

Pratama
4. Asisten Apoteker Eva Mangada Tallunglipu DN-19Mk0029065

Rantepao, 27 Mei 2015

Lowys Nawati, S. Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : NOVIANTI TOBAN

Tempat/tgl Lahir : Makassar, 22-11-1984

Alamat : Jalan Beringin Nomor 8, Rantepao, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga
 000, Kelurahan Pasele, Kecamatan Rantepao, Kabupaten Toraja Utara

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nomor KTP : 7326016211840004

Dengan ini menyatakan bahwa mulai sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan ini saya sudah
tidak bekerja sama dan tidak memiliki sangkut paut lagi dengan BUDHI KAROMA (Pemilik
Sarana Apotek).

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Rantepao, 25 Mei 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Novianti Toban, S.Si, Apt