Vous êtes sur la page 1sur 4

prepECN Item 249: Insuffisance aortique | Fiches de prparation aux E... http://www.prepecn.

com/716/cardiologie/item249/

Cardiologie

Item 249: Insuffisance aortique

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer une insuffisance aortique

- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient

Recommandations Mots-cls / Tiroirs NPO / PMZ


- IAo dgnrative = annulo-ectasiante - IAo aigu = DAo / temprature
- Bicuspidie / RAA ; DAo / endocardite - ICG: dyspne / RTx / FEVG
- RPC ESC 2007 - Aortique/ diastolique /doux /xyphode - IAo symptomatique = chirurgie
- RPC SFC 2005 - SdG = auscultation (3) / priph. (3) - Education du patient (AVK / P)
- Poly national item 249 - Hyperpulsatilit et largissement PA - Prophylaxie de lendocardite
- ECG: HVG / RTx: dilatation VG-Ao
- Oprabilit / infectieux / vasc / prop
- Chirurgie: FEVG < 50% ; VTD > 50
- Remplacement valvulaire Ao / CEC
- Bioprothse ou mcanique: +/- 70ans
- Si AVK au long cours: INR = 2-3
- Surveillance asympt.: Cs-ETT 1x/6M

- Gnralits

Dfinition (insuffisance aortique = IAo)


IAo = incontinence de la valve aortique (rgurgitation diastolique vers le VG)
Physiopathologie
Mcanismes adaptatifs
Dilatation du VG: pour augmenter la pr-charge et donc le VES
Hypertrophie du VG: secondaire la dilatation ( RAo) / cf loi de Laplace
Mcanismes symptomatiques
Hyperpulsatilit: PAs car prcharge accrue et PAd car rgurgitation
Angor fonctionnel: du Q.coro (diastolique) et surface myocardique (HVG)

- Etiologies

IAo chronique
IAo dgnrative (maladie annulo-ectasiante): 1re cause en France
Congnitale: bicuspidie aortique / anvrisme du sinus de Valsava
Rhumatisme articulaire aigu (RAA): 1re cause dans les PVD
Maladie du tissu conjonctif: maladie de Marfan / maladie de Ehler-Danlos
Inflammatoire (aortite): M. de Horton / SPA / rhumatisme psoriasique / Behet / syphilis
IAo aigu
Dissection aortique (DAo): 1re cause liminer si souffle + DT (PMZ)

1 sur 4 12/09/2011 19:14


prepECN Item 249: Insuffisance aortique | Fiches de prparation aux E... http://www.prepecn.com/716/cardiologie/item249/

Endocardite infectieuse: sur valve native ou prothse (cf item 80)


Autres: rupture danvrisme du Vasalva, IAo traumatiques, etc.

- Diagnostic

Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: ge / autres valvulopathie / origine (PVD)
Anamnse: volutivit / apparition: facteur dclenchant
Signes fonctionnels
Asymptomatique: pendant trs longtemps +++
Signes dIVG: asthnie / dyspne deffort
Angor: fonctionnel / tournant volutif
Examen physique
Auscultation cardiaque
signes positifs = souffle dIAo
maximum au foyer aortique
proto-diastolique
timbre doux, hum, aspiratif
irradiant la xyphode
Evaluation du retentissement (23)
signes auscultatoires associs (IAo importante)
roulement diastolique: ( de Flint ) cf fluttering de la mitrale
en diastole
pistol shot : claquement mso-systolique (cf aorte
rigidifie)
IM fonctionnelle ++ : par dilatation de lanneau secondaire
lIAo
signes priphriques (IAo svre)
Hyperpulsatilit artrielle: avec de la PA diffrentielle (PAs
PAd) +++
Erthisme cardio-vasculaire: choc de pointe tal / souffle
frmissant
Signes dICG: crpitants et dyspne +/- OAP si IAo aigu (cf
item 250)
Autres: souffle holosystolique / PAd < 50mmHg
Orientation tiologique
IAo aigu: prise de la temprature / PA aux 2 bras et pouls fmoraux
(PMZ)
IAo chronique: ge / profil marfanode / atcd infectieux (SGA)
Examens complmentaires
Echo-doppler cardiaque trans-thoracique (ETT) +++
Pour diagnostic positif
Fluttering de la grande valve mitrale
Ejection vigoureuse / doppler: quantification de la fuite
Pour valuation du retentissement
Mesure de la dilatation du VG +++ / mesure de la FEVG
Recherche dilatation mitrale (IM II) / autre valvulopathie
Pour orientation tiologique
IAo dgnrative: dilatation de lanneau et de lAo ascendante
IAo congnitale: rechercher une bicuspidie aortique
RAA: rechercher remaniement valvulaire
Pour valuation du retentissement
ECG de repos
HVG: Sokolov (SV1+RV5 > 35mm) / axe gauche (> -30)
diastolique: ondes T positives en V5-V6 ( RAo)
signes de gravit: rechercher TdC (BBG frquent) / TdR
Radiographie thorax
silhouette aortique :
dilatation du VG: cardiomgalie (ICT > 0.5)
dilatation de lAo: dbord du bouton aortique

2 sur 4 12/09/2011 19:14


prepECN Item 249: Insuffisance aortique | Fiches de prparation aux E... http://www.prepecn.com/716/cardiologie/item249/

signes de gravit = signes dICG


surcharge alvolo-interstitielle +/- OAP
Dosage du BNP
vise pronostique: mauvais si > 400 pg/ml
Pour bilan pr-thrapeutique
si indication chirurgicale seulement / (idem toutes valvulopathies)
Bilan doprabilit: Euroscore et PS / GDS-EFR / iono-cratinine / TA-PAL-GGT
Bilan infectieux: TDM sinus-Cs ORL / panoramique-Cs stomato / ECBU / BMR
nasal
Bilan vasculaire: choD TSA / coronarographie si > 40ans
Bilan pr-opratoire: Gpe-Rh-RAI / hmostase / Cs anesthsie
Signes de gravit dune IAo +++
Clinique
IAo aigu: OAP +/- choc cardiognique
ICG : dyspne deffort puis de repos
Hyperpulsatilit / angor fonctionnel
Pistol shot / roulement diastolique / soufle dIM
Paraclinique
ETT: FEVG < 50% / VTD > 70mm / IM fonctionnelle
ECG: TdC ou TdR
RTx: OAP ou signes dICG

- Evolution

Evolution naturelle
Phase asymptomatique peut tre trs longue
Dtrioration progressive et irrversible de la fonction systolique du VG
Apparition des symptmes = tournant evolutif aggravation rapide ensuite
Complications (4)
Endocardite infectieuse +++ (cf item 80)
Insuffisance cardiaque gauche (cf item 250)
Troubles du rythme / de conduction (sur HVG ++)
Dissection ou rupture de laorte (par dilatation de lAo ascendante / cf item 197)

- Traitement

Prise en charge
IAo aigu mal tolre = hospitalisation / chirugie cardiaque / urgence
IAo chronique bien tolre = suivi ambulatoire rgulier
Tt chirurgical
Indications
IAo aigu: chirurgie systmatique en urgence
IAo chronique
symptomatique: systmatique (sauf si FEVG < 30%: risqu)
asymptomatique: ds que FEVG < 50% ou VTD VG > 50mm
Modalits
Remplacement valvulaire sous CEC (cf item 105)
Bioprothse
ge > 65-70ans en labsence de risque embolique
femme en ge de procrer / CI ou refus des AVK
Prothse mcanique
ge < 65-70ans sans contre-indication aux AVK
patient ayant dj une valve mcanique ou sous AVK
Opration de Bentall
En 1re intention si dilatation dgnrative de lAo ou Marfan
Remplacement de laorte ascendante + remplacement valvulaire
Si prothse mcanique: anticoagulants
AVK (fluindione: Prviscan) / vie / INR cible = 2-3
Education du patient aux AVK (11 / cf item 182) (PMZ)
Tt symptomatique
Indications

3 sur 4 12/09/2011 19:14


prepECN Item 249: Insuffisance aortique | Fiches de prparation aux E... http://www.prepecn.com/716/cardiologie/item249/

IAo symptomatique avec contre-indication la chirurgie


Tt de lICG (cf item 250)
MHD +++ (restriction hydro-sode) / rhabilitation leffort
Tt mdicamenteux: IEC / diurtiques / BB (!! CI si IAo importante)
Education du patient +++
Prophylaxie de lendocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)
Information du patient et du mdecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygine bucco-dentaire et cutane stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes dalarme et conduite tenir en cas de fivre
En cas de prothse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothse valvulaire / avoir toujours sur soi
!! Si prothse mcanique: ducation du patient sous AVK (cf item 182)
Surveillance +++
Si IAo chronique asymptomatique
Reprer le moment o la FEVG passe entre 50% (chirurgie) et 30% (trop tard!)
consultation cardiologie / ECG / ETT = 1x/ 6M 1an (si stable)
Si IAo opre: surveillance de la prothse
Au dcours: Cs MT: 1x/M pendant 1an puis 1x/2mois (INR / plaquette)
Cs cardiologue (ECG + ETT) 1x/6M / bilan ORL-dentaire 1x/an

4 sur 4 12/09/2011 19:14