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GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento
de la Enfermedad de
VON W ILLEBRAND

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand, Mxico: Secretara de Salud, 2010.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

CIE-10: D680 Enfermedad de von Willebrand

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Coordinador:

Dr. Carlos Martnez Murillo Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin de UMAE

Autores :

Dra. Adolfina Berges Garca Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HG CMN La Raza

Dra. Mara Teresa Garca Lee Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social Banco Central de Sangre del CMN, Siglo XXI

Dra. Mara Paula Hernndez Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGR No. 1 del DF

Dr. Jos Eduardo Murillo Tapia Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGR No. 1 Quertaro.

Dra. Sandra Quintana Gonzlez Hematologa Instituto Mexicano del Seguro Social HGR 1 DF Sur

Validacin Interna:

Dr. Saida Zavala Cervantes Hematologa Centro Estatal de la Transfusin Sangunea,


SSa
Yucatn.

Dra. Uendy Prez Lozano Hematologa SSa UMAE HE Puebla.

3
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

ndice

1. Clasificacin. .....................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua ..............................................................................................................6
3. Aspectos generales ..........................................................................................................................................7
3.1 Justificacin ...............................................................................................................................................7
3.2 Objetivo de esta Gua ...............................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................................9
4.1 Prevencin Primaria ............................................................................................................................... 10
4.1.1 Promocin de la Salud ................................................................................................................... 10
4.1.1.1 Que es la Enfermedad de von Willebrand ................................................................................ 10
4.1.1.2 Cual es la epidemiologa de la Enfermedad de von Willebrand .............................................. 11
4.2 Prevencin Secundaria .......................................................................................................................... 13
4.2.1 Deteccin........................................................................................................................................ 13
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo ............................................................ 13
4.2.2 Diagnstico..................................................................................................................................... 16
4.2.2.1 Diagnstico Clnico..................................................................................................................... 16
4.2.2.2 Clasificacin de la EvW .............................................................................................................. 17
4.2.2.2 Clasificacin de la EvW .............................................................................................................. 19
4.3 Tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand ............................................................................. 23
4.4 Modalidades del Tratamiento ............................................................................................................... 24
4.4.1 Opciones del Tratamiento Farmacolgico ................................................................................... 24
4.5 Criterios de Referencia y Contrareferencia .......................................................................................... 26
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ...................................................................................... 26
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .................................................................................. 26
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin ...................................................................................... 26
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia......................................................................... 27
4.5.1.1 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin ...................................................................... 27
4.5.1.2 Contrarreferencia al primer nivel de atencin ......................................................................... 27
Algoritmos .......................................................................................................................................................... 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo de bsqueda ......................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ......................................... 30
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 31
5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................... 39
6. Glosario. ......................................................................................................................................................... 41
7. Bibliografa. .................................................................................................................................................... 42
8. Agradecimientos. .......................................................................................................................................... 45
9. Comit acadmico. ....................................................................................................................................... 46
10. Directorios. .................................................................................................................................................. 47

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

1. Clasificacin.

Catlogo maestro: <cdigo de catlogo>

Profesionales de
Medico Hematlogo
la salud.

Clasificacin de D 680 Enfermedad de von Willebrand


la enfermedad. GRD397 Trastornos de la coagulacin

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin


Categora de
Diagnstico
GPC.
Tratamiento

Usuarios
Mdico Familiar, Hematlogo, Ortopedista, Pediatra, Psiclogo y en general, todo el personal de salud encargado de la atencin de pacientes con hemofilia
potenciales.

Instituto Mexicano del Seguro Social


UMAE HP CMN S.XXI
Tipo de
UMAE HE CMN S. XXI
organizacin
Banco Central de Sangre del CMN, Siglo XXI
desarrolladora.
UMAE HG CMN La Raza.
HGR 1 Carlos Mc Gregor Snchez Navarro
Poblacin
Pacientes de ambos sexos con enfermedad de von Willebrand
blanco.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Orientacin y educacin para la salud.
Intervenciones y Evaluacin clnica.
actividades Diagnstico.
consideradas. Tratamiento: Tratamiento del evento agudo y profilaxis especfica.
Frmacos: Factor Antihemoflico Humano (Factor VIII), Factor de von Willebrand,Desmopresina, Acido Aminocaproico, Eptacog Alfa (Factor de Coagulacin VII Alfa Recombinante)
Impacto Diagnstico temprano y oportuno.
esperado en Tratamiento mdico ptimo.
salud. Mejorar la calidad y esperanza de vida.
Defincin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 155
Guas seleccionadas: 4 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 4
Metodologaa.
Ensayos controlados aleatorizados: 6
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Mtodo de
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
validacin
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Medicina
Conflicto de
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
inters
Registro y
Catlogo maestro <cdigo de catlogo>
actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Qu es la enfermedad de von Willebrand?


2. Cul es la frecuencia de la enfermedad?
3. Como se sospecha el diagnstico de hemofilia?
4. Como se confirma el diagnstico de hemofilia?
5. Cmo se clasifica la enfermedad?
6. Cules son los tratamientos en la enfermedad de von Willebrand?

7. Cuales son los criterios de referencia para el segundo tercer nivel de atencin de un paciente con
enfermedad de von Willebrand?

6
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

3. Aspectos generales
3.1 Justificacin
La EvW es el defecto hemorrgico hereditario ms frecuentemente descrito en la literatura mdica con una
distribucin mundial y sin predominio de sexo, incluso se menciona que esta enfermedad se presenta por
igual en todos los grupos tnicos.

En poblacin blanca se estima una frecuencia desde 30 casos por 1 milln de habitantes hasta el 1% de la
poblacin. Ahora bien los casos de EvW sintomticos se estiman en 100 por milln de habitantes. Es decir,
si en el mundo existen aproximadamente 6.2 billones de habitantes, se espera que deben existir 620,000
casos sintomticos de la enfermedad distribuidos en todas las regiones, sin embargo, debido que el 80% se
encuentra en pases en desarrollo, se calcula que aproximadamente 496,000 casos habitan estos pases,

Rodeghiero y cols en un estudio realizado en el norte de Italia informa una prevalencia del 0.9%,
aproximadamente 8.2 casos por 1000 habitantes y el mismo autor ha determinado una prevalencia del
1.3% en poblacin multitnica.

Aproximadamente 125 individuos por milln presentan EvW sintomtica en los Estados Unidos, esta
incidencia es ms del doble que la informada para la hemofilia en ese pas. De los pacientes con EvW el 70
al 80% son tipo 1, 5 al 15% tienen alguna variedad del tipo 2 y la prevalencia del tipo 3 (EvW severa) es
de 1 a 5 por milln de habitantes en Europa y de 3 por milln en Suecia e Israel, en Alemania el tipo 3
representa el 12% de los casos, en Italia el 17% y en Israel hasta el 29%.
Se estima la prevalencia de la forma severa en algunos pases como; Chile, Venezuela e Israel en 2.71, 1.75
y 1.6 por milln respectivamente.

Otros estudios en Mxico informan de baja prevalencia en Mxico, Viveros Sandoval y Martnez-Murillo
han estudiado 30 casos en Mxico, sin embargo, es necesario efectuar estudios epidemiolgicos en Mxico
a efecto de determinar la prevalencia real. Por otro lado si nos basamos en las estimaciones mundiales de
100 casos de EvW sintomticos por cada milln de habitantes, en Mxico deben existir aproximadamente
1000 casos.

7
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

3. Aspectos generales
3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand.


Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con
las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal de los tres niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:

Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada en evidencia sobre el


tratamiento ptimo de la Hemofilia en adultos en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

. Servir de instrumento para estandarizar los esquemas de tratamiento en el paciente con


Enfermedad de von Willebrand, derechohabiente del IMSS.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de


esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud

3. Aspectos generales
3.3 Definicin

La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una enfermedad hemorrgica hereditaria que se caracteriza por
hemorragias mucocutneas de intensidad variable y que afecta primordialmente la hemostasia primaria en
su interaccin plaqueta, factor de von Willebrand (FvW) y endotelio. El factor de von Willebrand (FvW) se
codifica en el Cromosoma12, por lo tanto la transmisin de la enfermedad es autosmica. La EvW se
caracteriza por defectos cuantitativos o cualitativos del FvW que da lugar a diferentes tipos y subtipos de la
enfermedad. La EvW debe su nombre a su descubridor, el Dr. Erick von Willebrand, mdico finlands.

8
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

9
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Prevencin Primaria
4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Que es la Enfermedad de von Willebrand

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
[Shekelle]
Rodeghiero F, 2009.
La enfermedad de von Willebrand (EvW) es una
enfermedad hemorrgica hereditaria que se caracteriza von willebrand disease (vwd):
E por hemorragias mucocutneas de intensidad variable y evidence-based diagnosis and
que afecta primordialmente la hemostasia primaria en su management guidelines, the
interaccin plaqueta, factor de von Willebrand (FvW) y National Heart, Lung, and
endotelio. Blood Institute (NHLBI)
Expert Panel report (USA),
2008.

IV
[Shekelle]
Rodeghiero F, 2009.

El factor de von Willebrand (FvW) se codifica en el von willebrand disease (vwd):


E Cromosoma12, por lo tanto la transmisin de la evidence-based diagnosis and
enfermedad es autosmica. management guidelines, the
National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI)
Expert Panel report (USA),
2008.

10
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

IV
[Shekelle]
Rodeghiero F, 2009.

La EvW se caracteriza por defectos cuantitativos o von willebrand disease (vwd):


E cualitativos del FvW que da lugar a diferentes tipos y evidence-based diagnosis and
subtipos de la enfermedad. management guidelines, the
National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI)
Expert Panel report (USA),
2008.
IV
[Shekelle]
El FvW tiene dos funciones en la hemostasia;
Rodeghiero F, 2009.
1. Hemostasia primaria- es esencial para la formacin del
cogulo plaquetario por sus funciones en la adhesin y
von willebrand disease (vwd):
E agregacin plaquetaria a travs de los grandes
evidence-based diagnosis and
multmeros del FvW.
management guidelines, the
2. Hemostasia secundaria- integra un complejo con el
National Heart, Lung, and
factor VIII por medio de una unin no covalente
Blood Institute (NHLBI)
protegiendo a este factor de la degradacin enzimtica.
Expert Panel report (USA),
2008.
IV
[Shekelle]
Rodeghiero F, 2009.

von willebrand disease (vwd):


La EvW es una enfermedad muy heterognea desde la
E gentica, la clnica, el diagnstico, incluso el tratamiento.
evidence-based diagnosis and
management guidelines, the
National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI)
Expert Panel report (USA),
2008.

4. Evidencias y recomendaciones
4.1.1.2 Cual es la epidemiologa de la Enfermedad de von Willebrand

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La EvW es el defecto hemorrgico hereditario ms III


E frecuentemente descrito en la literatura mdica con una [Shekelle]
distribucin mundial y sin predominio de sexo. Rodeghiero F, 1987

Rodeghiero en un estudio realizado en el norte de Italia


informa una prevalencia del 0.9%, aproximadamente 8.2 III
E casos por 1000 habitantes y el mismo autor ha [Shekelle]
determinado una prevalencia del 1.3% en poblacin Rodeghiero F, 1987
multitnica.
11
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Srivastava y Rodeghiero sugieren que la EvW se presenta III


en todos los grupos tnicos, sin embargo, hay [Shekelle]
E variaciones en las frecuencias entre poblacin blanca Srivastava A, Rodeghiero
europea y la sudafricana o sudamericana. F,2005.
III
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
F,2005.
La prevalencia se la EvW se ha estimado desde 30 por IV
E milln de habitantes hasta el 1%. [Shekelle]
Report on the Annual Global
Survey 2008. World
Federation of Hemophilia
2009.
III
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
Por otro lado se ha estimado 100 casos sintomticos por
F,2005.
milln de habitantes.
IV
E Se calcula que en el mundo puede haber 620,000 casos,
[Shekelle]
Report on the Annual Global
de los cuales 496,000 casos se encontraran en pases en
Survey 2008. World
desarrollo.
Federation of Hemophilia
2009.

III
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
La prevalencia en Chile es de 113 por milln y en
F,2005.
Venezuela 43 por milln.
IV
[Shekelle]
E China e Irn han informado frecuencias de casos de EvW
Report on the Annual Global
del 6% entre individuos afectados con enfermedades
Survey 2008. World
hemorrgicas hereditarias.
Federation of Hemophilia
2009.

III
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
E F,2005.

La prevalencia de la forma grave de la enfermedad (Tipo IV


3) se informa de 0.1 a 3.1 por milln. [Shekelle]
Report on the Annual Global
Survey 2008. World
Federation of Hemophilia
2009.

12
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

III
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
F,2005.
En EEUU de las mujeres con menorragia del 5 hasta el IV
E 20% pueden tener EvW. [Shekelle]
Report on the Annual Global
Survey 2008. World
Federation of Hemophilia
2009.
Otros estudios en Mxico informan de baja prevalencia
en Mxico, Viveros Sandoval y Martnez-Murillo han
estudiado 30 casos en Mxico, sin embargo, es necesario III
efectuar estudios epidemiolgicos en Mxico a efecto de [Shekelle]
E determinar la prevalencia real. Por otro lado si nos Martnez-Murillo C, Viveros,
basamos en las estimaciones mundiales de 100 casos de 1997
EvW sintomticos por cada milln de habitantes, en
Mxico deben existir aproximadamente 10,000 casos.
C
[Shekelle]
Srivastava A, Rodeghiero
R La EvW es una enfermedad poco conocida y F,2005.
heterognea, si bien es cierto no se conoce su D
prevalencia en Mxico, se recomienda sospechar de ella [Shekelle]
ante una enfermedad hemorrgica de difcil diagnstico. Report on the Annual Global
Survey 2008. World
Federation of Hemophilia
2009.

4. Evidencias y recomendaciones
4.2 Prevencin Secundaria
4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de deteccin especfica o factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
El FvW es una glucoprotena de alto peso molecular que
[Shekelle]
E es sintetizado y almacenado en mdula sea,
De Meyer SF, 2009.
megacariocitos y clulas endoteliales.
Mannucci PM, 2009
La estructura del FvW esta compuesta de un polipptido
de 270 kD con una subunidad que comprende 2,050 IV
E residuos de aminocidos, cada subunidad contiene sitios [Shekelle]
de unin para la colgena y para las glicoprotenas De Meyer SF, 2009.
plaquetarias (Ib/IX, IIb/IIIa). Mannucci PM, 2009

13
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

La estructura del FvW tiene mltiples dominios (D1-D2-


D_-D3-A1-A2-A3-
D4-B1-B2-B3-C1-C2-CK) que son fundamentales para IV
E la funcin. [Shekelle]
En los sitios de dao vascular las fibras de colgena se De Meyer SF, 2009.
unen va el dominio A3. En sitios de alta friccin (high Mannucci PM, 2009
shear stress) se induce la exposicin del dominio A1 y
prdida del efecto de los dominios A2 y D_D3.
IV
[Shekelle]
Se han identificado ms de 250 mutaciones en el sitio
E donde se codifica el FvW en el cromosoma 12.
De Meyer SF, 2009.
Mannucci PM, 2009

El FvW es una protena mutimrica de alto peso


IV
molecular que incrementa sus sitios de unin con la
E [Shekelle]
clula endotelial, las plaquetas y el factor VIII de la
De Meyer SF, 2009.
coagulacin.
Mannucci PM, 2009
El FvW plasmtico tiene una vida media de 12 horas
(rango 9 a 15 horas). Los multmeros del FvW estn IV
sujetos a degradacin fisiolgica por una [Shekelle]
E metaloproteasa, ADAMTS 13 [A Disintegrin like And De Meyer SF, 2009.
Metalloprotease domain (reprolysin type) with Mannucci PM, 2009
ThromboSpondin type 1 motif, member 13].
IV
E El FvW al ser codificado en el brazo corto del Cr. 12 [Shekelle]
(12p13.3), su herencia es autosmica. De Meyer SF, 2009.
Mannucci PM, 2009
IV
Los factores que afectan al FvW son: raza, edad, grupo
[Shekelle]
sanguneo AB0, Lewis, epinefrina, mediadores
von willebrand disease (vwd):
inflamatorios y hormonas endcrinas (particularmente
evidence-based diagnosis and
E las asociadas con el ciclo menstrual y el embarazo).
management guidelines, the
El FvW se incrementa en el embrazo (tres a cinco
National Heart, Lung, and
veces). Los africanos y afroamericanos tienen en
Blood Institute (NHLBI)
promedio niveles ms altos que la poblacin blanca o
Expert Panel report (USA),
caucsica.
2008.
El FvW en plasma vara de acuerdo al grupo sanguneo
III
ABO, teniendo niveles ms bajos los del grupo O. Por el
E momento no est aclarado s realmente el grupo
[Shekelle]
sanguneo influye en los niveles de FVW.
M. Laffan, 2004.
Las diferencias tnicas parecen tener mayor importancia
que el grupo ABO, la raza negra tiene niveles ms
III
E elevados del FvW-Ag, pero no del FvW:RCo. En estudios
[Shekelle]
realizados se encontr que los afroamericanos tienen
Ruggieri, 2006.
mayor actividad del FvW que los caucsicos.

14
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Los neonatos tienen niveles de FvW ms elevados y


alcanzan los niveles estndares a los 6 meses de edad. En III
E los primeros 6 meses hay gran variabilidad de los niveles [Shekelle]
del factor, esta gran variacin puede hacer sospechar el Ruggieri, 2006.
tipo 1 de EvW
En nios menores de 6 meses se deben correlacionar los
C
niveles del FvW en relacin a rangos normales para la
R edad y repetir cundo pase de los 6 meses de vida
[Shekelle]
Ruggieri, 2006.
extrauterina
Ciclo menstrual: para las mujeres que no tienen EvW se
III
encontr disminucin de los niveles de FvW Ag durante
E [Shekelle]
la menstruacin comparado con la fase folicular, en las
Ruggieri, 2006.
pacientes con EvW no hubo variabilidad.

Al presente los datos son insuficientes para recomendar C


R los estudios de EvW durante una parte especfica del [Shekelle]
ciclo menstrual Ruggieri, 2006.

IV
Los niveles de FvW incrementan de 3 a 5 veces durante [Shekelle]
el embarazo en mujeres sin EvW, pero no en todas las von willebrand disease (vwd):
E que si lo tienen. Los niveles, por lo general, se elevan en evidence-based diagnosis and
las primeras etapas del embarazo. No se incrementa en management guidelines, the
las que presentan el tipo 3. Los cambios en los tipos 2A National Heart, Lung, and
y 2M son variables con incremento en FvW:Ag y FVIII:C, Blood Institute (NHLBI)
pero no necesariamente se eleva el FvW:RCo Expert Panel report (USA),
2008.
C
R Las embarazadas con sospecha de EvW y embarazo se [Shekelle]
debern reestudiar
Ruggieri, 2006.
El reemplazo hormonal no tiene efectos sobre los niveles
III
de FvW en mujeres que no tienen la enfermedad.
E [Shekelle]
Controversial en las que si lo tienen.
Ruggieri, 2006.

El ejercicio fsico moderado o extremo en personas sin III


E EvW conlleva a un rpido y significativo aumento de las [Shekelle]
fracciones de FvW:Ag y FVIII:C Ruggieri, 2006.

Despus de un ejercicio extremo un reposo de 15 a 30 C


R minutos no es suficiente para realizar la prueba, por [Shekelle]
tanto, es recomendable diferir el estudio. Ruggieri, 2006.

15
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

4. Evidencias y recomendaciones
4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


III
[Shekelle]
Tosetto A, Rodeghiero F,
Desde la descripcin original de la EvW, los datos clnicos 2006.
predominantes son: epistaxis, menorragia, equimosis, Federico AB, 2006
E hemorragia gastrointestinal, hemorragias posterior a
procedimientos y en algunas variantes de la enfermedad The diagnosis of von
se pueden presentar hematomas y hemartrosis. Willebrand disease: a guideline
from the UK Haemophilia
Centre Doctors Organization,
2004.
III
En los pacientes con la forma grave (Tipo 3) el principal
[Shekelle]
E sitio de hemorragia es la cavidad oral (54%), seguido de
hemartrosis (45%), hematomas (28%) y hasta el 8%
Methan AD, 2009
presentan hemorragia intracraneal.
Se han desarrollado escalas de hemorragia donde a cada
sntoma se le otorga un valor desde -1 hasta 4. Incluye: III
E epistaxis, equimosis, hemorragia gastrointestinal, [Shekelle]
cavidad Oral, menorragia, hemorragia postparto, etc. Tosetto A, Rodeghiero F,
Esto con objeto de establecer una mayor posibilidad 2006.
diagnstica. Tabla. Rodeghiero F, 2005.

El desarrollo de un puntaje de hemorragia para la EvW o


mejor conocido como el Bleeding Score (BS) se efectu III
para establecer el nmero y la gravedad de la hemorragia [Shekelle]
E e incrementar la sensibilidad y especificidad e identificar Tosetto A, Rodeghiero F,
los portadores de la enfermedad. Este BS establece una 2006.
graduacin para los diferentes sntomas de acuerdo a la Rodeghiero F, 2005.
gravedad.

Este sistema de graduacin de los sntomas vas desde 0 III


(ausencia de sntomas), grado 1 (presencia de [Shekelle]
hemorragia, grado 2 (los sntomas requieren evaluacin Tosetto A, Rodeghiero F,
mdica sin alguna intervencin), grado 3 (los sntomas 2006.
E de hemorragia requieren alguna intervencin mdica, Rodeghiero F, 2005.
ejem. cauterizacin, antifibrinolticos, etc) y grado 4
(cuando la hemorragia requiere transfusin o
administracin de desmopresina (DDAVP). Tambin se
ha agregado -1 cuando existe ausencia de sntomas en
procedimientos invasivos o extracciones dentales).

16
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

En base a los resultados del BS, se establecieron dos


modelos; 1- un sujeto es considerado como posible si
tiene al menos dos sntomas de hemorragia con un
puntaje > 3 o 5 y en el 2- un sujeto es considerado III
como posible si tiene al menos dos sntomas de [Shekelle]
R hemorragia o si tiene puntaje > 3 a 5. Tosetto A, Rodeghiero F,
Los valores de sensibilidad y especificidad fueron los 2006.
siguientes: Rodeghiero F, 2005.
1- Cualitativa (> 2 sntomas): sensibilidad- 50%,
especificidad- 99.5%, VPP- 52.1, VPN- 99.5.
2- Puntaje (> 3 o 5 en hombres o mujeres): sensibilidad-
64.2,
C
[Shekelle]
Tosetto A, Rodeghiero F,
En los pacientes con historia de hemorragias recurrentes
2006.
(epistaxis, cavidad Oral, menorragias, postquirrgica,
Methan AD, 2009.
E etc) en edad temprana sin causa aparente sospechar de
The diagnosis of von
enfermedade hemorrgica hereditaria, especialmente
Willebrand disease: a guideline
EvW.
from the UK Haemophilia
Centre Doctors Organization,
2004.
C
[Shekelle]
Tosetto A, Rodeghiero F,
El criterio de hemorragia transvaginal con prdida de > 2006.
R 80 mL puede determinarse por tres condiciones: 1- Methan AD, 2009.
cogulo > 2.5 cm, 2- ferritina baja, 3-cambio de toalla The diagnosis of von
sanitaria cada hora. Tabla. Willebrand disease: a guideline
from the UK Haemophilia
Centre Doctors Organization,
2004.

4. Evidencias y recomendaciones
4.2.2.2 Clasificacin de la EvW

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Tipo 1
Es la forma ms comn de la EvW, del 80 al 90% de III
todos los casos en centros no especializados. [Shekelle]
E Autosmico dominante con penetracin incompleta.
Disminucin de leve a moderada en los niveles de FVW: Rodeghiero F, 2009.
Ag y FvW:RCo. El nivel de FVIII: C se reduce en WFH, 2008.
proporcin al nivel de FvW. Federici A, 2009.
La gravedad de los sntomas de hemorragias est
correlacionada con el nivel de deficiencia del FvW.
Todos los multimeros se encuentran presentes.

17
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tipo 1
Mutaciones asociadas: La mayora de los casos parecen III
deberse a mutaciones sustitutivas en el gen del FvW. El [Shekelle]
cambio de tirosina a cistena en el codn 1584, se
E encuentra en 10 a 20% de los pacientes en Amrica del Rodeghiero F, 2009.
Norte y Europa. Usualmente co-dominante o WFH, 2008.
dominante-negativa. En la EvW tipo Vicenza (R1205H) Federici A, 2009.
y en otras mutaciones raras la vida media del factor esta
acortada
Tipo 2A
III
Se caracteriza por la prdida de la funcin del FvW
[Shekelle]
dependiente de las plaquetas.
Rodeghiero F, 2009.
E Hay una ausencia o disminucin relativa de los
WFH, 2008.
multmeros de alto peso molecular (MAPM) y peso
intermedio.
Existen 2 mecanismos demostrados en los experimentos
de expresin:
Grupo I: Secrecin inadecuada de los MAPM debido a
transporte intracelular defectuoso Grupo II: Sntesis y III
secrecin normal del FVW con mayor susceptibilidad a la [Shekelle]
degradacin en el plasma. Rodeghiero F, 2009.
E Existe una alteracin de la capacidad de agregacin WFH, 2008.
plaquetaria inducida por la ristocetina (RIPA).
Hay mutaciones en los dominios D2, A1 y A2 del gen del
FvW.
Tipo 2B
Se clasifica como un rasgo gentico de ganancia de
funcin. Es co-dominante. Se debe a mutaciones
sustitutivas en la regin de unin de la glicoprotena Ib
en el dominio A1 del FVW, lo que incrementa la afinidad III
E al FvW para este receptor. Existe hiperagregabilidad [Shekelle]
plaquetaria y los pacientes cursan con trombocitopenia Rodeghiero F, 2009.
crnica leve. Hay trombocitopenia despus de la WFH, 2008.
administracin con desmopresina y, en ocasiones,
durante el embarazo o en situaciones de estrs. La
trombocitopenia puede agravar el riesgo de hemorragia.
Tipo 2B
Hay un incremento en la agregacin plaquetaria inducida
por la ristocetina
E Multmeros: Ausencia de MAMP. En las variantes de III
Nueva York y Malm el patrn es normal [Shekelle]
Mutaciones asociadas: Mutaciones en el dominio A1; el Rodeghiero F, 2009.
90% de los casos se deben a R1306W, R1308C, WFH, 2008.
V1316M y R12341Q. La mutacin P1288L se asocia a
conversin gnica y a los fenotipos Nueva York y
Malm.

18
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tipo 2M III
Usualmente es co-dominante. El patrn multimrico es [Shekelle]
E normal. La funcin del FvW es anormal y al parecer hay Rodeghiero F, 2009.
incremento en la protelisis. WFH, 2008.
Mutaciones en el NH2-terminal. La desmopresina puede
ser til en algunos casos. ..
Tipo 2N
El defecto en este subtipo es la falta de la afinidad del
FvW al factor VIII, lo que provoca la disminucin del
factor VIII. El FVW puede estar normal o ligeramente III
E disminuido. Usualmente se hereda de forma recesiva. [Shekelle]
Los sntomas hemorrgicos se presentan en los pacientes Rodeghiero F, 2009.
homocigotos o dobles heterocigotos. La desmopresina WFH, 2008.
puede ser til en hemorragias leves.
Todos los multmeros estn presentes.

Tipo 3 (Grave)
Tiene una prevalencia de 1-3 personas por milln. Se
hereda con un patrn autosmico recesivo, por lo que los
padres no presentan sntomas hemorrgicos. Se presenta
III
con hemorragias mucocutneas. La homocigocidad para
[Shekelle]
E las deleciones gnicas est asociada con un mayor riesgo
Rodeghiero F, 2009.
de inhibidor. La desmopresina no es til ya que no hay
WFH, 2008.
FVW almacenado.
Ausencia de multmeros
Mutaciones asociadas: Mutaciones distribuidas por todo
el gen. Alta prevalencia de mutaciones null (codones de
paro, deleciones, errores del marco de lectura)
III
[Shekelle]
R Es recomendable clasificar a la EvW para tomar la mejor
Rodeghiero F, 2009.
opcin teraputica y consejo gentico.
WFH, 2008.

4. Evidencias y recomendaciones
4.2.2.2 Clasificacin de la EvW

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La primera fase de estudio del paciente con EvW debe


incluir la determinacin de las pruebas de escrutinio con:
III
E Biometra hemtica completa, Tiempo de hemorragia
[Shekelle]
(TH) de Ivy, Tiempo de tromboplastina parcial activada
(TTPa), tiempo de protrombina (TP) y Tiempo de
Bennett SE, 2007.
Trombina (TT).

19
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

El tiempo de hemorragia es una prueba no especfica y


est sujeta a variacin operacional. Las variables que IV
pueden afectar los resultados incluyen el llanto, nios [Shekelle]
E intranquilos, diferencias en la aplicacin de la presin Rodgers RP, 1990.
sangunea, profundidad de la lanceta automtica, entre
otros.
El tiempo de hemorragia o sangrado (TH) en EvW tiene
una sensibilidad del 64.2% y especificidad del 99.1%
Se recomienda solicitar los siguientes estudios de C
laboratorio en los pacientes con sospecha de EvW: [Shekelle]
R Biometra Hemtica Completa, TTPa, TP, TT, TH
Estas pruebas no determinan la EvW pero evalan la Bennett SE, 2007.
posibilidad de EvW
El analizador de la funcin plaquetaria (PFA-100) se ha
encontrado anormal en la mayora de los pacientes con III
EvW, pero su empleo como prueba de escrutinio no se [Shekelle]
ha establecido. Cattaneo M, 1999.
E Los pacientes con EvW tipo 1 grave o 3 el PFA-100 se Quiroga T, 2004.
encuentra anormal, mientras que en las personas con Dean JA, 2000.
EvW tipo 1 leve o moderado y algunos con tipo 2 el Cariappa R, 2003.
PFA-100 se puede encontrar normal.
No se ha encontrado concordancia entre el TH y PFA-
100.

El tiempo de hemorragia (TH) o el analizador de la


funcin plaquetaria (PFA-100) se han considerado
D
como pruebas iniciales para el estudio de la EvW, sin
R embargo, la sensibilidad y especificidad para el
[Shekelle]
Nichols WL, 2009.
diagnstico de la EvW no proporcionan datos suficientes
para emplearlas como pruebas de escrutinio para la EvW.

C
[Shekelle]
El TH y el PFA 100 no se recomiendan como pruebas de
Cattaneo M, 1999.
R escrutinio iniciales para descartar EvW
Quiroga T, 2004.
Dean JA, 2000.
Cariappa R, 2003.
III
La segunda fase que establece el diagnstico de EvW son
[Shekelle]
las siguientes pruebas:
Favaloro EJ, 2000.
FvW antignico (FvW:Ag)
E Actividad del FvW; cofactor de ristocetina
Chuansumrit 2004
Barrowcliffe, 2004
(FvW:RiCo)
Bennett, 2007
Actividad de Factor VIII (FVIII:C)
Favaloro EJ, 2004.

20
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Se recomienda realizar las tres pruebas para establecer el B


Dx de EvW: [Shekelle]
FvW:Ag Favaloro EJ, 2000.
R FvW:RiCo Chuansumrit 2004
FVIII:C (coagulomtrico o cromognico) Barrowcliffe, 2004
Se recomiendan como evaluacin inicial y los resultados Bennett, 2007
no solo establecen el diagnstico sino sugieren el tipo y Favaloro EJ, 2004.
gravedad de la EvW
III
[Shekelle]
S una o ms de las tres pruebas para establecer el Favaloro EJ, 2000.
diagnstico de EvW esta disminuido se deben de Chuansumrit 2004
E considerar las pruebas especiales para establecer el tipo Barrowcliffe, 2004
de la EvW Bennett, 2007
Favaloro EJ, 2004.
B
[Shekelle]
S la historia de hemorragia es muy evidente considerar Favaloro EJ, 2000.
R de inicio las tres pruebas para determinar EvW desde la Chuansumrit 2004
visita inicial Barrowcliffe, 2004
Bennett, 2007
Favaloro EJ, 2004.
B
[Shekelle]
S las pruebas para establecer el diagnstico de la EvW Favaloro EJ, 2000.
R estn disminuidas y/o si el rango de FvW:RiCo y Chuansumrit, 2004.
FvW:Ag se encuentra entre 0.5-0.7 realizar las pruebas Barrowcliffe, 2004.
que determinen el tipo de Ev (Anexo) Bennett, 2007.
Favaloro EJ, 2004.
III
El diagnstico en individuos con disminucin del FvW
E (30-50% o UI/dL) requiere la correlacin con los datos
[Shekelle]
Nichols WL. Haemophilia
clnicos e historia familiar de hemorragia
2008

En pacientes con FvW entre 30-50% verificar con la


B
R historia clnica y otras variables pre-analticas de
[Shekelle]
laboratorio (coleccin de la muestra, proceso,
Nichols WL. Haemophilia
transporte, almacenamiento, etc).
2008

Las pruebas que establecen el subtipo de EvW son:


III
Anlisis de multmeros del FvW
E [Shekelle]
Agregacin plaquetaria inducida por ristocetina
Nichols WL. Haemophilia
(RIPA) a dosis bajas
2008
Prueba de unin del FvW al FVIII (FvW:FVIIIB)

21
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Prueba de unin a la colgena (FvW:CB)


Prueba de unin del FvW a plaquetas fijadas en
paraformaldehido con bajas concentraciones de
ristocetina (FvW:PB)
Razn entre el FvW:RCo y FvW:Ag (Razn
FvW:RCo/FvW:Ag)
Determinacin de FvW plaquetario
Anlisis secuencial de DNA
Anlisis de multmeros, los cuales visualizan la
distribucin de los multmeros del FvW en plasma y la
interpretacin es cualitativo. El anlisis de los
III
multmeros de baja resolucin diferencian la EvW tipo
E 1, 2 o 3, las de alta resolucin los cuales diferencian
[Shekelle]
Studt JD, 2001.
cada banda multimrica de los multmeros pequeos
dentro de 3-8 bandas satlites que logran diferenciar los
subtipos 2 (Anexo)
B
Realizar la prueba de multmeros del FvW cuando las [Shekelle]
R pruebas que determinan el diagnstico de EvW son Nichols WL. Haemophilia
anormales para determinar el subtipo de la EvW. 2008
Studt JD, 2001.
B
La prueba de los multmeros del FvW no se recomienda
[Shekelle]
R como una prueba inicial para determinar el diagnstico
Nichols WL. Haemophilia
de la EvW
2008
RIPA dosis bajas se realiza para ayudar al diagnstico de
la EvW 2B. RIPA puede ser realizada como parte de la
agregacin plaquetaria. RIPA a dosis bajas se realiza en
PRP con concentraciones bajas de ristocetina (<0.6
III
mg/mL). Las concentraciones bajas de ristocetina no
E [Shekelle]
causa unin del FvW y agregacin en personas normales,
Studt JD, 2001.
pero causa unin del FvW y agregacin plaquetaria en
muestras de pacientes con EvW tipo 2B o en mutaciones
en el receptor del FvW de las plaquetas. Estos ltimos
defectos reciben el nombre de pseudos-EvW o EvW tipo
plaquetario.
B
En pacientes con sospecha de EvW 2B se deber realizar [Shekelle]
R la prueba de RIPA a dosis bajas siempre con el control Nichols WL. Haemophilia
para demostrar la hiperagregabilidad con este agonista 2008
Studt JD, 2001.
La evaluacin del laboratorio de una persona con EvW es IV
compleja por la variabilidad potencial en los resultados y [Shekelle]
E no existe una sola prueba de laboratorio que determine o Nichols WL. Haemophilia
descarte la EvW 2008

22
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

D
Se sugiere realizar algoritmo para el diagnstico clnico y
R de laboratorio de la EvW (Anexo).
[Shekelle]
Nichols WL, 2009.

4. Evidencias y recomendaciones
4.3 Tratamiento de la Enfermedad de von Willebrand

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


IV
Grado C
The diagnosis, evaluation, and
management of von
E Los diferentes estudios y guas hacen referencia a la Willebrand disease.
importancia de tener un diagnstico preciso de la EvW National Institutes of Health,
previo al inicio del tratamiento de la enfermedad. National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI).
Nacional Guidelines
Clearinghouse, 2007.

III
B
The diagnosis, evaluation, and
En los pacientes sin diagnstico definitivo de EvW, pero management of von
E con historia de hemorragia y niveles del FvW:RCo de Willebrand disease.
entre 30 y 50 UI/dL, pueden requerir tratamiento para National Institutes of Health,
las hemorragias. National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI).
Nacional Guidelines
Clearinghouse, 2007.

IIa
Grado B
Las personas con niveles de FvW:RCo >10 IU/dL y FVIII The diagnosis, evaluation, and
>20 IU/dL, deben ser evaluados para respuesta con management of von
desmopresina 1-desamino-8-D-argnina vasopresina
E (DDAVP), mientras se encuentra en un perodo
Willebrand disease.
National Institutes of Health,
asintomtico (no hemorragias). National Heart, Lung, and
Los pacientes con valores menores tienen menor Blood Institute (NHLBI).
probabilidad de respuesta de acuerdo a informes de Nacional Guidelines
estudios clnicos. Clearinghouse, 2007.

23
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

B
[Shekelle]
The diagnosis, evaluation, and
management of von
Las personas con hemorragia y niveles de FvW:RCo >10 Willebrand disease.
R UI/dL y FVIII:C >20 UI/dL realizar la prueba con National Institutes of Health,
DDAVP National Heart, Lung, and
Blood Institute (NHLBI).
Nacional Guidelines
Clearinghouse, 2007.

4. Evidencias y recomendaciones
4.4 Modalidades del Tratamiento
4.4.1 Opciones del Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La desmopresina libera e incrementa de manera
IV
transitoria los niveles plasmticos del Factor VIII y FvW
E [Shekelle]
de los cuerpos de Weibel-Palade en las clulas
endoteliales, tambin libera el Factor de plasmingeno
Mannucci, 1997.
tisular (t-PA) e interleucina-8 (IL-8)
D
Se recomienda el uso de desmopresina en pacientes con
R [Shekelle]
EvW tipo 1 y que se demuestre previamente la prueba
de respuesta a la DDAVP
Mannucci, 1997.
La desmopresina administrada en dosis de 0.3 g/Kg de
peso en 20-30 mL de solucin fisiolgica en infusin
continua durante 30 minutos por va intravenosa, en
IV
promedio aumentar el Factor VIII y el FvW de 3-5
E [Shekelle]
veces las concentraciones basales de estos factores en
un lapso de 30-60 minutos, con una vida media de 8-12
Mannucci, 1997.
hrs. No se debe usar por ms de 72 hrs porque produce
taquifilaxia

La desmopresina es administrada en nios y adultos a


dosis de 0.3 g/Kg de peso en 20-30 mL de solucin
fisiolgica en infusin continua durante 30 minutos por
R va intravenosa, en promedio aumentar el Factor VIII y D
el FvW de 3-5 veces de las concentraciones basales de [Shekelle]
estos factores en un lapso de 30-60 minutos, cada 8-12
hrs y no ms de 72 hrs . No debe administrarse en Mannucci, 1997.
menores de 2 aos de edad

24
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

IV
Guidelines for the
management of hemophilia.
World Federation of
Los antifibrinolticos inhiben la activacin del
Hemophilia. 2008.
E plasmingeno y la actividad de la plasmina, por lo tanto,
III
previenen la lisis del cogulo. Los antifibrinolticos se
Gua Clnica para el manejo de
pueden administrar en forma sistmica o local
la Hemofilia del nio y el
adulto. Gobierno de Chile
Ministerio de salud 2007.
D
Guidelines for the
management of hemophilia.
World Federation of
Hemophilia. 2008.
R Se recomienda el empleo de antifibrinolticos para
C
hemorragias en mucosas o postquirrgicas en pacientes
Gua Clnica para el manejo de
con hemofilia A o B.
la Hemofilia del nio y el
adulto. Gobierno de Chile
Ministerio de salud 2007.

IV
Guidelines for the
Los antifibrinolticos se pueden administrar en forma management of hemophilia.
sistmica o local, entre ellos se encuentran al cido World Federation of
E epsiln aminocaprico (Amicar) que se indica a dosis de Hemophilia. 2008.
50-60mg/Kg./6 hrs. el cido tranexmico (10- III
15mg./Kg/8 hrs.), puede administrarse VO, IV o tpica. Gua Clnica para el manejo de
la Hemofilia del nio y el
adulto. Gobierno de Chile
Ministerio de salud 2007.
El tratamiento de la EvW puede realizarse con terapia
sustitutiva con concentrados de factor VIII que
II
E contengan FvW, para ello existen diferentes estudios
[Shekelle]
clnicos con diferentes concentrados de FVIII/FvW. La
Jacques Michiels J, 2009
mayora de ellos con resultados de efectividad por arriba
del 90%.

Un estudio clnico ha demostrado que el concentrado de


II
FVIII/FvW (Wilate), tiene una efectividad del 96% en
[Shekelle]
E 1095 hemorragias en pacientes con EvW de todos los
Berntorp E, 2009.
tipos. La dosis promedio fue de 26 UI/kg.

Un estudio retrospectivo realizado por el grupo italiano


III
ha demostrado que con,otro tipo de concentrado
E [Shekelle]
(Alphanate) de FVIII/FvW el porcentaje de efectividad
Federico AB, 2009
es del 94 al 99%, sin efectos adversos.

25
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Un estudio clnico prospectivo ha demostrado II


porcentajes de respuesta con esotro concentrado de [Shekelle]
E FVIII/FvW es Humate-P del 97% sin efectos Auerswald G, Kreuz W, 2008
adversos. Schramm W, 2008

Los estudios clnicos con Wilfactin han demostrado


III
hasta 89% de respuestas
[Shekelle]
E Yo sugiero que mejor lo dejemos con diferentes nombres
comerciales X resultado (quizs una tabla),.
J Thromb Haemost 2007.
III
El empleo de Fandhi en pacientes con EvW ha
[Shekelle]
E demostrado una efectividad del 95% (94-99%).
Haemophilia, 2008.
B,C
Se recomienda el uso de concentrados de factor [Shekelle]
VIII/FvW en el tratamiento de la EvW con productos
R que tengan alta efectividad y bioseguridad. Federico AB, 2009
Berntorp E, 2009.
Auerswald G, Kreuz W, 2008

Esta gua no recomienda un concentrado en especial ya


/R que los que se han comentados son efectivos y Punto de buena prctica
bioseguros.

4. Evidencias y recomendaciones
4.5 Criterios de Referencia y Contrareferencia
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Se recomienda referir a las unidades de segundo o tercer
nivel a los pacientes que cumplan las siguientes
condiciones:
Antecedentes heredofamiliares de hemorragia anormal.
/R Padecimiento actual caracterizado por hemorragias Punto de buena prctica
espontneas, postraumticas, postquirrgicas mayores
de lo esperado de acuerdo al evento causal, a excepcin
de aquellos pacientes con enfermedades hemorrgicas
adquiridas (hepatopata, insuficiencia renal, etc.)

26
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

En todos los casos deber cumplirse con el envo de


resumen clnico y la realizacin de los estudios de
/R laboratorio siguientes:
1. Cuenta de plaquetas, tiempo de sangrado, TTPa, TP Punto de buena prctica
y TT.
2. Estudios radiolgicos (Radiografas de
articulaciones).

4. Evidencias y recomendaciones
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia
4.5.1.1 Contrarreferencia al segundo nivel de atencin
4.5.1.2 Contrarreferencia al primer nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Se recomienda contrarreferir de 3er a 2o nivel a los
pacientes que cumplan con las condiciones para la
vigilancia y tratamiento como:
1. Pacientes en quienes no se documenta hemofilia y
/R otras alteraciones hereditarias de la coagulacin.
2. Pacientes con descripcin precisa del tratamiento Punto de buena prctica
establecido en el 3er nivel de atencin.
3. Pacientes con diagnstico de certeza de hemofilia y
otras alteraciones de la coagulacin que no
requieren algn recurso adicional con el que no
cuente la Unidad Mdica de referencia.

27
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Algoritmos
Algoritmo 1. Secuencia Diagnstica en Hemofilia.

Evaluacin Inicial
(Historia Clnica y
Exploracin Fsica)
positivo negativo

Evaluacin de No continuar con


Laboratorio la evaluacin

Pruebas Escrutinio: Correcciones Pruebas Iniciales para


TTPa  investigar EvW:
- BHC 1:1 corrige
- TTPa - FVIII:C
- TP - FvW:Ag
- TT - FvW:RiCo
- Fibringeno 1 o ms pruebas
S la historia de hemorragia es anormales
positiva y existe alta sospecha
de EvW realizar las pruebas
iniciales para investigar EvW No pruebas anormales

Otras causas: Trombocitopenia,


TP anormal, disminucin fibringeno, etc Estudios que determinen el
subtipo de la EvW:
- S esta indicado repetir las
pruebas iniciales para detectar
Requiere otro EvW Requiere otro
tipo de - Cociente FvW:RiCo y FvW:Ag tipo de
evaluacin - Multmeros evaluacin
- Prueba de unin a la colgena
- Prueba de unin al FVIII
- RIPA
- Estudio gentico

28
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-


comparacin-resultado (PICO) sobre el tratamiento de la hemofilia en pacientes peditricos.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre el tratamiento de la hemofilia en pacientes peditricos en las
siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National
Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se encontraron 2 guas las cuales fueron seleccionadas:

The National Heart, Lung, and Blood Institute. The Diagnosis, Evaluation, and Management of Von
Willebrand Disease. Bethesda, MD: National Institutes of Health Publication 08-5832. 2007. Available at:
http://www.nhlbi.nih.-gov/guidelines/vwd

Nichols WL, Rick ME, Ortel TL, Montgomery RR, Sadler JE, Yawn BP, James AH, Hultin MB, Manco-
Johnson MJ, Weinstein M. Clinical and laboratory diagnosis of von Willebrand disease: A synopsis of the
2008 NHLBI/NIH guidelines. Am. J. Hematol. 2009; 84:36670.

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: von Willebrand factor and disease.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma


ingls y espaol, publicados a partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se


discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

29
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

30
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

5. Anexos
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ
1999; 3:18:593-59

31
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tabla 1 Evaluacin de las sntomas y riesgo de hemorragia obtenidos en la Historia Clnica y


Exploracin Fsica.

I. Preguntas Generales:
Usted o algn familiar han requerido de atencin mdica por hemorragia, o le han informado
de problemas de hemorragia? (Grado II-B)
S la respuesta es afirmativa, obtener la siguiente informacin:
Atencin mdica despus de ciruga, tratamiento dental o trauma
Informacin de equimosis, petequias, etc (Grado II-B), enfermedad heptica, renal o
hematolgica, cuenta de plaquetas elevada o disminuida, uso de frmacos (AAS, AINEs,
clopidogrel, warfarina, heparina, etc.) (Grado IV-C)
S la respuesta a la preguntas I. a son positivas, preguntar s el paciente o cualquiera
de sus familiares han presentado:
Enfermedad hemorrgica, como EvW o hemofilia
Hemorragia prolongada y grave, o recurrente:
Hemorragia de una herida superficial con duracin de ms de 15 minutos o que recurre
espontneamente 7 das despus de la herida
Procedimientos quirrgicos como la tonsilectoma
Hemorragia sin trauma o trauma mnimo
Epistaxis espontnea con una duracin mayor a 10 minutos o que requiere atencin mdica
Hemorragia post-extraccin dental, prolongada o recurrente
Hemorragia en heces, sin explicacin (como lcera, gastritis, plipos en colon, etc) que
requiere de atencin mdica
Anemia que requiere tratamiento o que requiere de transfusin
En mujeres, menorragia, caracterizada por la presencia de cogulos mayores a una pulgada o
cambios frecuentes (cada hora) de toallas sanitarias o tampon, o que produce anemia o
disminucin en el nivel de hierro.
Si las respuestas a la informacin obtenida del apartado II son positivas, obtener la informacin
especfica (Nivel IIb Recomendacin B)

Realizar la Exploracin Fsica, la cual debe incluir:


evidencia clnica de enfermedad hemorrgica, incluyendo sitio, tamao, distribucin de las
equimosis, petequias, hematomas, etc y evidencia de anemia (Nivel IV recomendacin C)
Evidencia que sugiera otras causas o riesgos del incremento en la hemorragia, como enfermedad
heptica (ictericia, hepatoesplenomegalia, datos de insuficiencia heptica, etc), artropata, laxitud
de la piel y articulaciones (sndrome de Ehlers-Danlos), telangiectasia (Telangiectasia hemorrgica
hereditaria) o lesiones ginecolgicas (Nivel IV Recomendacin C)

32
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tabla 2. Puntuacin internacional en los sntomas de la EvW

Calificacin

Sntoma -1 0 1 2 3 4
Epistaxis - No o trivial >5 episodios al Slo consulta Taponamiento, Transfusin
(menos de 5 ao >10 min de cauterizacin o sangunea, terapia de
episodios al duracin antifibrinoltico reemplazo o
ao) desmopresina
Hemorragia - No o trivial (<1 >1 cm sin Slo consulta
cutnea cm) traumatismos
Hemorragia en - No o trivial >5 episodios por Slo consulta Hemostasia Transfusin
heridas (<5cm) ao o >5 min de quirrgica o sangunea, terapia de
menores duracin antifibrinolticos reemplazo o
desmopresina
Cavidad oral - No Referido cuando Slo consulta Hemostasia -
al menos en una quirrgica o
ocasin antifibrinolticos
Hemorragia - No Asociada a Espontnea Hemostasia -
gastrointestin lcera, quirrgica,
al hipertensin transfusin
portal, sangunea,
hemorroides o tratamiento de
angiodisplasia reemplazo,
desmopresina o
antifibrinolticos
Extraccin Sin No realizadas o Referidas en Referida es Sutura o Transfusin
dental hemorragi sin hemorragia <25% de todos >25% de todos empaquetamientoo sangunea, terapia de
a en, al en 1 extraccin los los reemplazo o
menos, 2 procedimientos procedimientos, desmopresina
extraccion sin intervencin
es

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Ciruga Sin No realizadas o Referidas en Referida es Hemostasia Transfusin


hemorragi sin hemorragia <25% de todos >25% de todas quirrgica o sangunea, terapia de
a en, al en 1 ciruga las cirugas las cirugas antifibrinolticos reemplazo o
menos, 2 demopresina
cirugas
Menorragia - No Slo consulta Antifibrinolticos Legrado o Transfusin
o uso de tratamiento con sangunea,
hormonales hierro, tratamiento de
reemplazo,
desmopresina o
histerectoma
Hemorragia Sin Sin partos o sin Slo consulta Legrado, Transfusin Histerectoma
postparto hemorragi hemorragia en tratamiento con sangunea,
a en al al menos 1 hierro o tratamiento de
menos 2 parto antifibrinolticos
reemplazo o
partos desmopresina
Hematomas - Nunca Postraumticos, Espontneos, sin Espontneos o Espontneos o
musculares sin tratamiento tratamiento traumticos, traumticos,
requiriendo requirean
desmopresina o intrevencin
tratamiento de quirrgica o
reemplazo transfusin sangunea
Hemartrosis - Post traumtico Espontnea sin Espontnea, sin Espontnea o Espontnea o
sin tratamiento tratamiento tratamiento traumtica, traumtica,
requiriendo requiriendo
desmopresina o intervencin
tratamiento de quirrgica, o
reemplazo transfusin
sangunea.
Hemorragia - Nunca - - Subdural, cualquier Intracerebral,
del Sistema intervencin cualquier
nervioso intervencin
central

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Figura 1. Cuantificacin del sangrado transvaginal

Toalla

Cuantificacin

Cuantificacin

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tabla 3. Clasificacin de la Enfermedad de von Willebrand

Tipo de EvW Exmenes de laboratorio Multmeros Mutaciones asociadas Comentarios


Tipo 1 FVIII:C y FvW Todos los multmeros se Mutaciones sin sentido Usualmente co-dominante o dominante-
Razn encuentran presentes; con distribuidas por todo el gen. negativa.
FVW:RCo/VWF:Ag0.6 mtodos sensibles es posible Posible efecto dominante- En la EvW tipo Vincenza (R1205H)y en
detectar anormalidades negativo. Se encuentra la otras mutaciones raras la vida media del
menores mutacin Y15844C en 10% de factor esta acortada
los pacientes.
No se ha asociado ningn alelo
nulo con la hemorragia

Tipo 2A Usualmente Falta o disminucin relativa Mutaciones en el dominio A2; El Usualmente co-dominante. Existen 2
VWF:RCo/VWF:Ag<0.6 de los multmeros de alto 60% de los pacientes tiene las mecanismos demostrados en los
peso molecular (MAPM) y mutaciones R1597W Q y y experimentos de expresin:
peso intermedio S1506L Grupo I: secrecin inadecuada de los
MAPM debido a transporte intracelular
defectuoso.
Grupo II: Sntesis y secrecin normal del
FVW con mayor susceptibilidad in vivo a la
protelisis.

Tipo 2B Usualmente Ausencia de MAMP. En las Mutaciones en el dominio A1; el Usualmente co-dominante. Aumento en la
VWF:RCo/VWF:Ag<0.6 variantes de Nueva York y 90% de los casos se deben a afinidad del FVW anormal al receptor
Malm el patrn es normal R1306W, R1308C, V1316M y plaquetario GpIb. Hay trombocitopenia
R12341Q. La mutacin P1288L despus la administracin de
se asocia a conversin gnica y a desmopresina y, en ocasiones, durante el
los fenotipos Neva York y embarazo o en situaciones de ests.
Malm La trombocitopenia puede agravar el
riesgo de hemorragia.

Tipo 2M Usualmente Los grandes multmeros Algunas mutaciones Usualmente co-dominante. Se puede
FVW:RCo/VWF:Ag<0.6 estn presentes. Se pueden heterogneas recurrentes (ej. superponer con la enfermedad tipo 2A. La
apreciar anormalidades R1315C, G1324S/A, desmopresina puede ser til en algunos
internas (por ej. patrn R1374C/H) casos seleccionados.
barrido

36
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tipo 2N El FVW puede ser normal o Todos los multmeros estn Mutaciones en el NH2-terminal. Usualmente recesiva. Hemorragia solo en
estar discretamente presentes La mutacin ms frecuente homocigotos o heterocigotos compuestos.
disminuido. Hasta el 2% de la poblacin del norte de
FVIIC/VW:Ag<0.5 Europa es heterocigota para R854Q. La
Unin defectuosas del FVIII- desmopresina puede ser de utilidad en la
FVW mayora de las hemorragias leves
Tipo 3 Ausencia del FVW. Ausencia de multmeros Mutaciones distribuidas por Recesiva. La homocigocidad para la
Disminucin del FVIII:C (<5 todo el gen; algunas mutaciones delecin gnica est asociada con un
UI/dL) (ej 2430delC exn 18* riesgo elevado de inhibidor, causando
Arg2535stop) son recurrentes reacciones anafilcticas al FVW exgeno.
en el norte de Europa. La desmopresina no es til ya que no hay
Alta prevalencia de mutaciones FVW almacenado.
null (codones de terminacin,
alteracin del marco de lectura,
deleciones gnicas)

37
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

Tabla 4. Pruebas iniciales en el Diagnstico de la Enfermedad de von Willebrand

Tipo EvW FvW:RCo FvW:Ag FVIII Razn entre


(UI/dL) (UI/dL) FvW:RCo/FvW:Ag
Tipo 1 <30 <30 o normal >0.5-0.7
Tipo 2A <30 <30-200* o normal <0.5-0.7
Tipo 2B <30 <30-200* o normal Usualmente <0.5-0.7
Tipo 2M <30 <30-200* o normal <0.5-0.7
Tipo 2N <30 30-200 >0.5-0.7
Tipo 3 <3 <3 (<10 UI/dL) No aplica
FvW disminuido 30-50 30-50 Normal >0.5-0.7
Normal 50-200 50-200 Normal >0.5-0.7
*generalmente los niveles son <50 UI/dL
Generalmente los tipo1 y 2A, 2B y 2M tienen niveles de FvW:RCo y FvW:Ag son de <30 UI/dL; algunos pacientes con tipo 1 y 2
que los nievels de FvW:RCo y FvW:Ag se encuentran entre 30-50 UI/dL.

Tabla 5. RIPA y patrn multimrico en los subtipos de la Enfermedad de von Willebrand

Tipo RIPA Patrn Multimrico (plasma)

1 o normal Todos los tamaos presentes


2A Ausencia de multmeros de tamao intermedio y grandes
2B Ausencia de grandes multmeros
2M o normal Todos los tamaos presentes
2N Normal Todos los tamaos presentes
3 Ausencia total del FvW

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

5. Anexos
5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE HEMOFILIA PEDIATRICA

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

4237 Acido Aminocaproico Intravenosa Solucin Mareo, nusea, Los estrgenos y Hipersensibilidad al frmaco y
(infusin). Inyectable. Cada diarrea, malestar, anticonceptivos evidencia de coagulacin
Adultos: Inicial 5 frasco mpula cefalea, orales aumentan la intravascular activa.
g / hora, contiene: Acido hipotensin, probabilidad de
continuar con 1 a aminocaproico 5 bradicardia, trombosis. Su uso
1.25 g / hora, g. Envase con un arritmias, tinitus, junto con agentes
hasta controlar la frasco mpula obstruccin antifibrinolticos en
hemorragia; dosis con 20 ml. nasal, lagrimeo, el manejo
mxima 30 g / eritema, de la hemorragia
da. Nios: 100 trombosis subaracnoidea
mg / kg de peso generalizada. aumenta la
corporal / hora, presencia de
continuar con hidrocefalia,
33.3 mg / kg de isquemia cerebral.
peso corporal /
hora, hasta
controlar la
hemorragia; dosis
mxima 18 g /
da.
5169 Desmopresina (DDAVP) Intravenosa Cada ampolleta Dolor abdominal, La carbamazepina, Hipersensibilidad al frmaco.
(infusin). contiene: nusea, rubor clorpropamida y Enfermedad de von Willebrand
Adultos: 0.3 Acetato de facial durante la antiinflamatorios tipo Ib Enfermedad coronaria
microgramos / desmopresina 15 administracin, no esteroideos Hipertensin arterial.
kg de peso g palidez, cefalea. incrementan el Hemofilia. Congestin nasal.
corporal; se Envase con 5 efecto
puede repetir la ampolletas con antidiurtico.
dosis a las 6 un ml.
horas.

39
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

4239 Factor Antihemoflico Intravenosa Dolor en el sitio Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco, la


Humano (Factor VIII) (lenta). Adultos de inyeccin, importancia clnica. administracin de dosis altas
y nios: 10 a 20 cefalea, vrtigo, puede producir hemlisis a
UI / kg de peso reacciones pacientes con grupo
corporal, seguido alrgicas. sanguneo A, B, o AB, no utilizar
de 10 a 25 UI / jeringa de vidrio para su
kg de peso administracin.
corporal, cada 8
a 12 horas, hasta
que la
hemorragia sea
cohibida.

40
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

6. Glosario.

Antgeno del FvW. Fraccin identificada por mtodo inmunoenzimtico

Cofactor de ristocetina. Es la fraccin de la protena del FvW con la que se identifica la funcin de la
protena.

Desmopresina (DDAVP). Anlogo sinttico de la vasopresina que se administra por va parenteral y que
acta a travs de los receptores V2 endoteliales para estimular la liberacin del FvW y del Factor VIII de la
coagulacin.

Factor de von Willebrand. Protena multimrica sintetizada por el endotelio y plaquetas que participa en
la hemostasia primaria en la fase de adhesin y agregacin plaquetaria en la interaccin entre subendotelio
y plaquetas.

Blleding Score. Puntaje clnico para establecer la probabilidad de diagnstico de EvW

41
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

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Eikenboom J, Schneppenheim R, Budde U, Ingerslev J, Vorlova Z, Habart D, Holmberg L, Lethagen S, Pasi J, Hill F, Peaje A. A
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44
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Jefe de Prestaciones Mdicas


Dr. Santiago Rico Aguilar
Delegacin Campeche, Campeche
Director
Dr. Francisco Rodrguez Ruiz HGZ/MF No. 1
Campeche, Campeche
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez
UMAE

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE

Analista Coordinador
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Comisionado UMAE HE CMNR

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Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad


Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

46
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

10. Directorios.

Directorio sectorial. Directorio institucional.


Secretara de Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos. Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud. Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh. Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General.
Dr. Mario Madrazo Navarro
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Sociales para los Trabajadores del Especialidad
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares. Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General. Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.


Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.


General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.


Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

47
Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand

10. Directorios
Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Titular; suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Titular 2009-2010
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Titular 2009-2010
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Dr. Ramn Armando Luna Escalante Titular 2009-2010
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC

48