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UNIVERSIT DE LIMOGES

FACULT DE MDECINE

DOYEN DE LA FACULT :
Monsieur le Professeur VALLEIX Denis

ASSESSEURS :
Monsieur le Professeur LASKAR Marc
Monsieur le Professeur MOREAU Jean-Jacques
Monsieur le Professeur PREUX Pierre-Marie

PROFESSEURS DES UNIVERSITS-PRATICIENS HOSPITALIERS :


* C.S = Chef de Service
ACHARD Jean-Michel
PHYSIOLOGIE

ADENIS Jean-Paul (C.S)


OPHTALMOLOGIE

ALAIN Sophie
BACTERIOLOGIE, VIROLOGIE

ALDIGIER Jean-Claude (C.S)


NEPHROLOGIE

ARCHAMBEAUD-MOUVEROUX Franoise (C.S)


MEDECINE INTERNE

ARNAUD Jean-Paul (C.S)


CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

AUBARD Yves (C.S)


GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE

BEAULIEU Pierre
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

BEDANE Christophe (C.S)


DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE

BERTIN Philippe (C.S)


THERAPEUTIQUE

2
BESSEDE Jean-Pierre (C.S)
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

BONNAUD Franois (C.S)


PNEUMOLOGIE

BONNETBLANC Jean-Marie
DERMATOLOGIE-VENEREOLOGIE

BORDESSOULE Dominique (C.S)


HEMATOLOGIE

CHARISSOUX Jean-Louis
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE

CLAVERE Pierre (C.S)


RADIOTHERAPIE

CLEMENT Jean-Pierre (C.S)


PSYCHIATRIE ADULTE

COGNE Michel (C.S)


IMMUNOLOGIE

COLOMBEAU Pierre
UROLOGIE

CORNU Elisabeth
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

COURATIER Philippe
NEUROLOGIE

DANTOINE Thierry
GERIATRIE ET BIOLOGIE DU VIEILLISSEMENT

DARDE Marie-Laure (C.S)


PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE

DAVIET Jean-Christophe
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

DE LUMLEY WOODYEAR Lionel


PEDIATRIE

DENIS Franois
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

DESCOTTES Bernard
CHIRURGIE DIGESTIVE

3
DESPORT Jean-Claude
NUTRITION

DRUET-CABANAC Michel (C.S)


MEDECINE ET SANTE DU TRAVAIL

DUMAS Jean-Philippe (C.S)


UROLOGIE

DUMONT Daniel
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL

ESSIG Marie
NEPHROLOGIE

FEISS Pierre
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

FEUILLARD Jean (C.S)


HEMATOLOGIE

GAINANT Alain (C.S)


CHIRURGIE DIGESTIVE

GAROUX Roger (C.S)


PEDOPSYCHIATRIE

GASTINNE Herv (C.S)


REANIMATION MEDICALE

GUIGONIS Vincent
PEDIATRIE

JACCARD Arnaud
HEMATOLOGIE

JAUBERTEAU-MARCHAN Marie-Odile
IMMUNOLOGIE

LABROUSSE Franois (C.S)


ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

LACROIX Philippe
MEDECINE VASCULAIRE

LASKAR Marc (C.S)


CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

LIENHARDT-ROUSSIE Anne (C.S)


PEDIATRIE

4
MABIT Christian
ANATOMIE

MAGY Laurent
NEUROLOGIE

MARQUET Pierre
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE

MATHONNET Muriel
CHIRURGIE DIGESTIVE

MAUBON Antoine
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

MELLONI Boris
PNEUMOLOGIE

MERLE Louis (C.S)


PHARMACOLOGIE CLINIQUE

MONTEIL Jacques (C.S)


BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

MOREAU Jean-Jacques (C.S)


NEUROCHIRURGIE

MOULIES Dominique (C.S)


CHIRURGIE INFANTILE

MOUNAYER Charbel
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE

NATHAN-DENIZOT Nathalie (C.S)


ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE

PARAF Franois
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE

PLOY Marie-Ccile (C.S)


BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

PREUX Pierre-Marie
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION

RIGAUD Michel
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

ROBERT Pierre-Yves
OPHTALMOLOGIE

5
SALLE Jean-Yves (C.S)
MEDECINE PHYSIQUE ET READAPTATION

SAUTEREAU Denis (C.S)


GASTRO-ENTEROLOGIE, HEPATOLOGIE

SAUVAGE Jean-Pierre
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE

STURTZ Franck (C.S)


BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

TEISSIER-CLEMENT Marie-Pierre
ENDOCRINOLOGIE, DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES

TREVES Richard
RHUMATOLOGIE

TUBIANA-MATHIEU Nicole (C.S)


CANCEROLOGIE

VALLAT Jean-Michel (C.S)


NEUROLOGIE

VALLEIX Denis
ANATOMIE-CHIRURGIE GENERALE

VANDROUX Jean-Claude
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

VERGNENEGRE Alain (C.S)


EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION

VIDAL Elisabeth (C.S)


MEDECINE INTERNE

VIGNON Philippe
REANIMATION MEDICALE

VIROT Patrice (C.S)


CARDIOLOGIE

WEINBRECK Pierre (C.S)


MALADIES INFECTIEUSES

YARDIN Catherine (C.S)


CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

6
MATRES DE CONFRENCES DES UNIVERSITS-PRATICIENS HOSPITALIERS
AJZENBERG Daniel
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE

ANTONINI Marie-Thrse (C.S)


PHYSIOLOGIE

BOURTHOUMIEU Sylvie
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE

BOUTEILLE Bernard
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE

CHABLE Hlne
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

DURAND-FONTANIER Sylvaine
ANATOMIE-CHIRURGIE DIGESTIVE

ESCLAIRE Franoise
BIOLOGIE CELLULAIRE

FUNALOT Benot
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE

HANTZ Sbastien
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE

LAROCHE Marie-Laure
PHARMACOLOGIE CLINIQUE

LE GUYADER Alexandre
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE

MOUNIER Marcelle
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE HOSPITALIERE

PICARD Nicolas
PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE

QUELVEN-BERTIN Isabelle
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE

Co-morbidit
BIOLOGIE CELLULAIRE

VERGNE-SALLE Pascale
THERAPEUTIQUE

7
VINCENT Franois
PHYSIOLOGIE

WEINBRECK Nicolas
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES

PRATICIEN HOSPITALIER UNIVERSITAIRE


CAIRE Franois
NEUROCHIRURGIE

P.R.A.G.
GAUTIER Sylvie
ANGLAIS

PROFESSEURS ASSOCIS A MI-TEMPS


BUCHON Daniel
MEDECINE GENERALE

BUISSON Jean-Gabriel
MEDECINE GENERALE

MATRES DE CONFRENCES ASSOCIS A MI-TEMPS


DUMOITIER Nathalie
MEDECINE GENERALE

PREVOST Martine
MEDECINE GENERALE

8
REMERCIEMENTS

A notre Prsident et Directeur de Thse

Monsieur le Professeur Jean-Pierre CLMENT


Professeur des Universits de Psychiatrie Adultes
Psychiatre des Hpitaux
Chef de service

Je vous remercie davoir accept de maccompagner et de mavoir guide


avec patience tout au long de ce travail et jespre que les rsultats sont la
hauteur de ce que vous attendiez de ma part.
Vous me faites un trs grand honneur de prsider mon jury de thse et de
juger mon travail.
Cest par votre enseignement thorique au cours des sminaires, mais aussi
par mes stages dinternat dans vos services de psychiatrie adultes et de
psychiatrie du sujet g, que jai pu bnficier de la richesse de votre
clinique, et de vos qualits humaines.
Que cette thse soit le tmoignage de la profonde estime que je vous porte,
pour votre humanisme, vos comptences, et votre disponibilit.

9
A nos juges

Monsieur le Professeur Philippe COURATIER


Professeur des Universits de Neurologie
Praticien Hospitalier

Nous vous sommes reconnaissants de lhonneur que vous nous faites en


acceptant de siger notre jury de thse et de juger ce travail.
Nous vous prions de bien vouloir recevoir cette occasion lexpression de
notre respect et de notre profonde gratitude.

10
Monsieur le Professeur Michel DRUET-CABANAC
Professeur des Universits de Mdecine et Sant du travail
Praticien Hospitalier
Chef de Service

Nous vous sommes reconnaissants de lhonneur que vous nous faites en


acceptant de siger notre jury de thse.
Nous vous remercions davoir bien voulu accorder un intrt ce travail et
davoir accept de le juger.
Veuillez trouver ici lexpression de nos vifs remerciements et de notre
profond respect.

11
Monsieur le Professeur Laurent MAGY
Professeur des Universits de Neurologie
Praticien Hospitalier

Nous vous sommes reconnaissants de lhonneur que vous nous faites en


acceptant de siger notre jury de thse et de juger ce travail.
Nous vous prions de trouver ici lexpression de notre gratitude et de notre
profonde considration.

12
A nos membres invits

Madame le Docteur Annie DRUET-CABANAC


Docteur en gnie de recherche

Annie, tu as t pour moi un grand soutien tout au long de cette prparation de thse.
Ta disponibilit, ta gentillesse, ta patience et tes comptences ont t indispensables
laboutissement de ce travail. Jai beaucoup appris tes cts, et je ten remercie
profondment.
Jespre que le rsultat est la hauteur de ce que tu attendais.
Je te remercie encore.

13
Monsieur le Docteur Philippe NUBUKPO
Psychiatre
Praticien Hospitalier
Chef de ple

Philippe, tu as t pour moi un grand soutien durant ces quatre annes dinternat. Tu mas
enseign une psychothrapie : la relaxation psychothrapique, qui ma beaucoup apport et
que je pratiquerai selon tes enseignements au service de mes patients. Tu mas aussi appris la
psychiatrie du sujet g lors de mon deuxime stage dinternat. Enfin, ta disponibilit, ta
gentillesse, tes qualits humaines et tes comptences sont pour moi un exemple suivre.
Pour tout cela, je te remercie.

14
Un grand merci galement tous les psychiatres du C.H. Esquirol qui mont aide pour
la ralisation de ce travail :

Je remercie infiniment le Dr BEAUSEIGNEUR Laurence, pour sa gentillesse, sa


grande disponibilit, sa comptence et ses qualits humaines envers les patients : jai
beaucoup appris vos cts, vous tes pour moi un exemple suivre.
Un grand merci au Dr SAZERAT Pierre, pour ses qualits humaines, sa pdagogie
exceptionnelle et sa disponibilit : jai appris la psychiatrie de qualit vos cts, le stage
dinternat que jai pass dans votre service a t parmi les plus formateurs. Puisse mon avenir
professionnel pouvoir se rapprocher de vos comptences.
Merci au Dr SOUCHAUD Jean-Louis, qui a t agrablement intress par ce travail
et qui y a activement particip : je vous en suis infiniment reconnaissante. Jai pass un trs
bon stage vos cts, durant lequel jai pu observer les techniques psychothrapiques
intressantes que vous appliquez avec humanit. Egalement, votre ouverture desprit et votre
recherche du juste milieu sont des exemples suivre.
Merci galement au Dr POUPRY Monique, qui ma offert son trs beau travail sur les
tats-limites qui ma t trs utile la comprhension de nombreuses notions complexes Le
stage que jai pass au pavillon De Nerval restera inoubliable : vous my avez montr la vraie
psychanalyse, celle o les dogmes et les certitudes nexistent pas. Jai tellement appris vos
cts, je vous en serai ternellement reconnaissante.
Merci beaucoup au Dr MERVEILLE Herv, qui a consacr avec gentillesse du temps
pour maider dans ce travail. Je te souhaite une bonne continuation, et un avenir professionnel
radieux dans la psychiatrie.
Merci au Dr DELAGE Arnaud, qui ma aussi bien aide dans ce travail, qui la
intress, et qui a toujours t disponible.
Merci au Dr BOGHINA Irina, qui ne ma pas oublie non plus jusquau dernier
moment pour le recrutement des patients Merci pour ta constante bonne humeur et ta
disponibilit.
Merci aux Docteurs BALOUTCH Valrie et Nariman, qui ont galement contribu au
recrutement des patients.
Merci lquipe daddictologie, en particulier au Dr VILLGER Pierre pour son
accueil chaleureux, au Dr ARTHUS Murielle, qui ne ma pas oublie, et au Dr
CHEVALIER Catherine, qui ma claire de ses ides

15
Merci galement au Dr CHARLES Eric, au Dr DUMONT Anne-Catherine, au Dr
BONNEFOND Sophie, au Dr THERMES Jean-Franois et au Dr MELUN Marie-Pierre.

Un grand merci galement aux internes qui mont aide pour la ralisation de ce travail :
Jonathan, Etienne, Elodie, Marion et Matthieu.

Je remercie bien-sr aussi tous les autres psychiatres auprs desquels jai pu me former
durant ces quatre annes dinternat : Dr MACHEMY Aurore, auprs de laquelle je me suis
initie la psychiatrie, Dr FONTANIER David, pour sa rigueur et sa pdagogie, Dr
PAREAUD Maurice, pour sa pdagogie et son humanit auprs des personnes ges : cest
vous qui mavez appris parler loreille de nos aeux, Dr THOMAS Philippe, pour son
caractre agrable et pour son ouvrage de psycho-griatrie quil nous a offert en fin de stage,
Dr VIBAN Franois, pour son accueil chaleureux et son esprit ouvert aux diverses cultures,
Dr EYMAR Karine, pour sa disponibilit et son humanit, Dr FOULI Taoufik, pour sa
disponibilit et sa comptence, Dr BOURLOT Danielle, pour sa comptence dans la
psychiatrie des sujets psychotiques et pour son humanit : jai beaucoup appris vos cts,
Dr LESAGE Aurlie et Dr CASTAING Marie-Astrid, avec lesquelles jai assist des
consultations de pdopsychiatrie de qualit, Dr ROUYER Vronique, pour sa pertinente
approche des patients souffrant de troubles addictifs, Dr DANTOINE Frdrique, auprs de
qui jai pu minitier aux Troubles Envahissants du Dveloppement.
Enfin, je termine en remerciant infiniment les Dr SOUCHAUD Fabienne et Dr
RAINELLI Christine, avec lesquelles je termine cet internat en beaut !
Mme SOUCHAUD, jai appris la pdopsychiatrie vos cts, vous mavez enseign le
juste langage avoir avec les parents, ni dans la culpabilisation ni dans la
dresponsabilisation. Votre relation, proche des patients, quils soient enfants ou adultes, est
un exemple que je mefforcerai de suivre.
Mme RAINELLI, vous mavez enseign les subtilits de la psychiatrie prinatale,
spcialit complexe mais passionnante : mon souhait est que nous puissions collaborer dans
cette voie dans lavenir !

16
Enfin, je remercie galement tous les internes qui mont accompagne ces dernires
annes, en particulier Paola, Zo, Coralie et Grgory. Merci Nidal, Jean-Jacques et
tous les internes et assistants qui ont rpondu au questionnaire. Merci aux anciens : Patrick,
qui ma soutenue mes dbuts sur Limoges, son rire communicatif et ces bons moments
passs ensemble, et Guillaume, pour sa bonne humeur et son humour inoubliable

Je remercie aussi les mdecins gnralistes auprs desquels je me suis galement


forme, les sympathiques Dr DOMANGER Nathalie, Dr LAMBERT Jean-Michel et Dr
GAYOUT Serge.

Merci tous les cadres de sant, infirmiers, aides-soignants, agents de service


hospitaliers et assistants sociaux avec lesquels jai partag des moments professionnels dans
une ambiance agrable et chaleureuse : je ne peux pas citer tous les noms !... Mais je tiens
mentionner les quipes de Mme LACOMBE Christine sur De Nerval, de Mmes CARON
Brigitte et BECKER Nadge sur Laborit, de Mmes SAHEL Marie-Jos et ASTIER
Vronique sur Giraudoux, et de Mme CLAUX Franoise sur lUnit Mre-Bb. Merci
pour leur accueil chaleureux Nathalie, Bribri, Brice et Benot, Karim, Nadia, Marie-
Nolle, Daniel, Jrmie, Za, Nadine, Dominique, Amandine, Carole, Babeth, Nicolas,
Nicole, Julien, Jolle. Merci Jean-Luc, le papa de tous les bbs de lUMB !, pour son
soutien durant ce dernier semestre et merci Marionnette , pour son caractre super
agrable !, et Huguette, Maryse, Marie-Pierre, Nathalie, Sandra, Evelyne, Marie,
Sandrine, Cristelle, Marie-Laure, Claudine et la fameuse Lydia !, et Ccile, notre
inconditionnel soutien linternat, et tous ceux que je nai pas cits

Merci Gigi et Sabine, nos supers ASH de linternat, quon ne voit malheureusement
plus Pour leur gentillesse et leur attention lgard des internes.

Merci galement aux secrtaires mdicales pour leur disponibilit, en particulier, merci
Mme THVENOUX Dominique, secrtaire du service hospitalo-universitaire, pour sa
gentillesse et son aide prcieuse. Merci galement Mme BOUCHAREYCHAS Michelle,
pour sa disponibilit malgr les difficults actuelles, Mme FAYE Jeanne-Marie et
Mme MONTET Isabelle, pour leur gentillesse.

17
Merci aux psychologues qui mont fait partager leurs connaissances, en particulier Mme
BOYON Dominique, qui nous a beaucoup appris, et Mme ORLIAGUET Marie-Hlne,
dont les comptences et la tolrance mont impressionne.

Merci au laboratoire Lilly pour laide financire quil ma apporte durant ma formation
dinternat, en particulier, merci M. CHRONOPOULOS Constantin. Merci aux dlgus
mdicaux dautres laboratoires qui nous ont soutenus durant notre internat, en nous proposant
diverses confrences, en particulier, merci Tintin , M. PLAT Claude-Emmanuel.

Merci lingnieur de recherche Mme GIRARD Murielle pour sa contribution ce


travail.

Merci tous les patients ainsi qu tous les membres du personnel du Centre Hospitalier
Esquirol qui ont accept de participer cette tude.

Enfin, merci ma cousine Acha, son mari Taoufik et Abdou, qui mont aide pour
linformatique

18
DDICACES

A mes parents,
Pour le soutien inbranlable que vous mavez apport durant toutes ces annes dtudes,
pour tout ce que vous mavez appris des valeurs essentielles, pour laffection que vous me
portez et pour tout ce que vous avez fait pour moi.
Cest grce vous que jai pu construire tout cela.
Je vous remercie profondment et vous ddie ce travail.
Puisse mon avenir professionnel tre la hauteur de vos esprances.

A mon mari,
Hicham, mon amour, tu mas accompagne patiemment durant ces sept dernires
annes, cest grce ton amour que jai pu surmonter toutes ces preuves.
Puisse lavenir nous tre prospre et heureux.

A ma sur et mon frre,


Abla et Omar, dont laffection ma toujours rconforte. Vous mavez aussi soutenue
durant mes annes dtudes, je vous en remercie et vous souhaite galement russite et
bonheur.

19
A mon grand-pre paternel, Ba Sidi Brahim, que je nai malheureusement pas
connu, que Dieu ait son me,

A ma grand-mre paternelle, Lalla Hajja, que jaurais tellement aim connatre


plus, et qui nous a laiss des souvenirs inoubliables, que Dieu ait son me,

A ma grand-mre maternelle, Lalla Chrifa, pour ces doux moments, hlas trop
courts, vcus ensemble, que Dieu ait son me,

A mon grand-pre maternel, Ba Sidi Lfkih, lumineux centenaire aurol de


grce, pour toutes ces prires que tu as faites et que tu continues de faire pour tes petits-
enfants, que Dieu les exauce et te garde dans sa grce.

20
A tous mes oncles et tantes,

En particulier Khalti Zakia et Ammi Abdelkader, pour le soutien que vous


mavez apport lorsque jtais Paris, pour votre gnrosit et votre hospitalit, vous mavez
laiss des souvenirs inoubliables

A mon oncle Ammi LHajj Mohammed et son pouse Lalla Acha, grce
auxquels ces deux dernires annes mont t plus douces

21
A mes beaux-parents,
Sidi Miloud et Lalla Khadija, pour leur gentillesse, leurs prires pour notre
russite, et pour les moments de srnit passs leurs cts.

A mes beaux-grands-parents,
Bba lHajj Ahmed et Mmi LHajja Hniya, pour toutes leurs prires,
leur hospitalit et pour les moments dinsouciante gaiet passs auprs deux.

A mes beaux-frres, Sad, Mounir, Anass et Youns,


A ma grande belle-sur Hakima, pour sa gentillesse et son hospitalit,
Et ma petite belle-sur, ladorable Imane.

Et lOncle Najib, son pouse Edoa, et leurs deux filles, Soukana et


Inara, en souvenir de leur hospitalit lors de ce sjour inoubliable au Pays Basque
Et la tante Nzha, pour sa gentillesse et son constant sourire

22
A mes cousins et cousines, en particulier Acha et son mari Taoufik, avec
qui nous avons partag des moments inoubliables cette anne sur Bordeaux, et aussi leurs
deux adorables enfants Yasmine et Ilis, que Dieu vous prserve et vous donne une vie

douce et heureuse. Et Safia et Anass, qui sont comme une grande sur et un grand frre
pour moi.

A mes amies inconditionnelles de toujours,


Nam, Samira, Imne et Zineb,

Et tous nos autres amis,


Karima et Salah, avec qui nous avons vcu des moments trs agrables ces deux
dernires annes, lesquels jespre se rpteront en France et au Maroc A notre belle
amiti.
Adil et Massa, pour leur gentillesse et leur hospitalit, que Dieu vous donne un beau
bb !...
Et tous les amis de Marrakech, en particulier Hicham Bouzidi et son pouse

Najia, Bouchra et Zakaria et Si Mohammed Boubrik, le neurochirurgien qui ma


toujours encourage dans la voie de la psychiatrie
Et ceux de Paris, qui mont accompagne dans les galres de ltudiant mais aussi
dans les bons moments : Rania et Philippe.

Et Zahra, ma nounou de toujours, si sage et si attentionne, et aussi Tahra,


pour tous ces beaux souvenirs denfanceet Acha.

23
SOMMAIRE

INTRODUCTION ...........................................................................................29
I. TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA PERSONNALIT
BORDERLINE ................................................................................................33
A. RAPPELS GNRAUX SUR LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT. . .33
A.1. LA PERSONNALIT.......................................................................................33
A.2. TROUBLES DE LA PERSONNALIT : DSM-IV ET CIM-10.....................33
A.3. MODIFICATIONS PRVUES DANS LES DFINITIONS DES TROUBLES
DE LA PERSONNALIT DES FUTURS DSM-V ET CIM-11 ............................39
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE.........................................................42
C. HISTORIQUE..........................................................................................................43
C.1. LCOLE EUROPENNE ..............................................................................43
C.2. LCOLE ANGLO-SAXONNE.......................................................................44
C.3. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES..................................................46
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10.........................................................48
D.1. DSM-IV............................................................................................................48
D.2. CIM-10..............................................................................................................52
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES............................................................55
E.1. ANGOISSE.......................................................................................................55
E.2. PAUVRET DE LA VIE FANTASMATIQUE...............................................55
E.3. TROUBLES DE LHUMEUR..........................................................................55
E.4. FANTAISIES ET COMPORTEMENTS GRANDIOSES................................55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT................................................................56
E.6. CRITRES PSYCHANALYTIQUES..............................................................56
F. AUTRES SYMPTMES RENCONTRS, NON SPCIFIQUES, MAIS
AYANT DES PARTICULARITS DANS LA PBL.................................................56
F.1. TROUBLES DALLURE NVROTIQUE.......................................................56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES.........................................................57
F.3. AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES...................................................57

24
G. FORMES CLINIQUES ..........................................................................................57
G.1. SELON LA GRAVIT ....................................................................................57
G.2. SELON LGE DAPPARITION ...................................................................57
G.3. SELON LA COMORBIDIT : DE LAXE I OU DE LAXE II.....................57
G.4. SELON LORIENTATION DIMENSIONNELLE OU CATGORIELLE DU
TROUBLE................................................................................................................59
H. TIOPATHOGNIE..............................................................................................59
H.1. ABORD PSYCHANALYTIQUE.....................................................................59
H.2. ABORD COGNITIF.........................................................................................60
H.3. ABORD BIOLOGIQUE ..................................................................................60
H.4. ABORD BIOSOCIAL .....................................................................................61
H.5. ABORD BIO-PSYCHO-SOCIAL....................................................................61
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES
.........................................................................................................................................64
I.1. BIOLOGIE.........................................................................................................64
I.2. GNTIQUE......................................................................................................64
I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE................................................64
J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION.........................................................................66
J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES..................................66
J.2. ANTCDENTS...............................................................................................66
J.3. DERNIRES TUDES CONCERNANT LES ANTCDENTS : ANNES
2000...........................................................................................................................67
J.4. VOLUTION.....................................................................................................67
J.5. LMENTS DAGGRAVATION DU PRONOSTIC......................................69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES.....................................................................70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL...........................................................................................................71
L.1. AVEC LES AUTRES TROUBLES DE LA PERSONNALIT......................71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS......................72
L.3. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LE TROUBLE BIPOLAIRE...........72
L.4. LA PBL : UNE FORME CHRONIQUE DE PTSD ?.......................................73
L.5. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC DAUTRES TROUBLES...............74

25
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN
GENERAL ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN
PARTICULIER : TRAVAUX DJ RALISS.........................................76
A. MODLE CATGORIEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........76
A.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT........................76
A.2. INSTRUMENTS DVALUATION .............................................................76
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT....88
B.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........................88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION ..............................................................89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE
.........................................................................................................................................90
C.1. DIB-R : DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR BORDERLINE-REVISED
(ZANARINI ET AL., 1989).....................................................................................90
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (BUTLER ET AL., 2002). 92
C.3. BORDERLINE SYNDROME INDEX : BSI (CONTE ET AL., 1980)...........93
C.4. BORDERLINE PERSONALITY INTERVIEW : BPI (LEICHSENRING,
1999).........................................................................................................................93
C.5. BORDERLINE SYMPTOM LIST : BSL (BOHUS ET AL., 2001)................93
C.6. RSULTATS AUX TESTS PROJECTIFS......................................................94
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE.................................97
II. OBJECTIFS DE LTUDE.......................................................................98
III. MTHODOLOGIE...................................................................................98
A. POPULATION.........................................................................................................99
A.1. GROUPE DES PATIENTS..............................................................................99
A.2. GROUPE DES TMOINS...............................................................................99
B. PROCDURES......................................................................................................100
B.1. PROCDURES CHEZ LES PATIENTS.......................................................100
B.2. PROCDURES CHEZ LES TMOINS........................................................101
B.3. INSTRUMENTS DVALUATION..............................................................101
C. ANALYSE STATISTIQUE..................................................................................102
IV. RSULTATS............................................................................................103

26
A. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION TOTALE..............................103
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................104
A.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................104
A.3. DONNES DESCRIPTIVES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE
PDQ-4+...................................................................................................................104
B. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION CLINIQUEMENT
BORDERLINE............................................................................................................105
B.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................105
B.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................106
B.3. DONNES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+.................107
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10.........113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX
CLINICIENS..........................................................................................................114
C. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION BORDERLINE AU PDQ-4+
.......................................................................................................................................115
C.1. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES PATIENTS :
COMPARAISON ENTRE PATIENTS POSITIFS ET PATIENTS NGATIFS .115
C.2. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES TMOINS :
RSULTATS AU PDQ-4+....................................................................................122
D. QUALITS MTROLOGIQUES DU PDQ-4+ POUR LE DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................122
I. DISCUSSION..............................................................................................125
A. BIAIS ET LIMITES DE LTUDE.....................................................................125
A.1. BIAIS..............................................................................................................125
A.2. LIMITES.........................................................................................................127
B. DISCUSSION DES RSULTATS........................................................................128
B.1. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS A LANALYSE DES
LMENTS SOCIODMOGRAPHIQUES ET DES VNEMENTS DE VIE. 128
B.2. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AU PDQ-4+........................129
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10......................................................139
B.4. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS LANALYSE DES
AUTRES DONNES APPORTES PAR LE CLINICIEN..................................141

27
II. PERSPECTIVES DAVENIR..................................................................143
A. UTILISATION DU PDQ-4+ DANS LE DPISTAGE DE LA
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................143
A.1. INTRT DU PDQ-4+...................................................................................143
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL........................................145
B. NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE............................................................................................................145
CONCLUSION...............................................................................................147

28
INTRODUCTION

Le trouble de personnalit borderline est caractris essentiellement par un mode


gnral dinstabilit des relations interpersonnelles, de limage de soi et des affects avec une
impulsivit marque qui apparat au dbut de lge adulte et qui est prsent dans des contextes
divers (APA, 2000).
Cette pathologie a pris beaucoup dimportance ces dernires annes dans lopinion
publique : en effet, une quantit importante de livres destins au grand public ont t crits
durant les annes 2000, alors quauparavant ce sujet tait confin au monde de la psychiatrie
et de la psychologie, aprs avoir t tudi plus spcifiquement par les psychanalystes

Cependant, pour les professionnels de la sant mentale, il sagit dun concept


nosologique toujours en mouvement, dont les limites ne sont pas encore bien claires
Certains doutent mme de lexistence de cette pathologie, dautres sont mal laise avec les
patients concerns par cet tat, en partie parce quils restent persuads quil sagit l dun
trouble extrmement difficile traiter, voire mme impossible amliorer Peu de
recherches scientifiques ont t ralises ce sujet, compar celles sur la schizophrnie et le
trouble bipolaire, quand bien mme la prvalence de la personnalit borderline est bien
suprieure celle de ces deux maladies psychiatriques, et que le taux de suicide qui y est
associ est trois fois plus important que celui de la schizophrnie et du trouble bipolaire
combins (Gunderson et al., 2009).

En avril 2008, la Chambre des Reprsentants aux Etats-Unis dAmrique a vot la


rsolution 1005 dclarant le mois de mai comme tant le mois ddi la personnalit
borderline ! Ceci afin dattirer lattention sur ce trouble, la fois celle du grand public qui doit
mieux connatre cette pathologie, mais aussi celle des professionnels de la sant qui doivent y
porter plus dintrt, la fois sur le plan clinique et thrapeutique, et sur celui de la recherche
scientifique.
En ce qui concerne les psychiatres cliniciens, le diagnostic de personnalit borderline
reste peu port, alors que sa prvalence est de 2% dans la population gnrale, 10% parmi les
consultants en psychiatrie, et 20% parmi les patients hospitaliss en psychiatrie, et quil figure
parmi les troubles de la personnalit les plus frquents : 30 60% des cas (APA, 2000). Et

29
lorsquil est diagnostiqu, cela est le plus souvent fait de manire intuitive, approximative ou
carrment inexacte
Pourtant, plusieurs tudes ont confirm la validit des dfinitions actuelles, catgorielles
CIM-10 (Organisation Mondiale de la Sant, 1992) et DSM-IV (American Psychiatric
Association, 1994) de la personnalit borderline, lapproche catgorielle de la personnalit
consistant dfinir des types de personnalits pathologiques en les classant par catgories
plus ou moins disjointes, et sopposant lapproche dimensionnelle plutt quantitative.
On voit donc quil y aurait un intrt certain porter ce diagnostic lorsquil existe, ne
pas se restreindre un diagnostic de laxe I en omettant les diagnostics possibles sur laxe II,
en particulier celui de la personnalit borderline, qui se trouve tre parmi les plus frquents,
les plus morbides et les plus mortels des troubles de la personnalit, et qui, bien trait, a un
bon pronostic
Dune manire gnrale, en psychiatrie, lvaluation de la personnalit prsente un
intrt pour tayer les hypothses tiologiques (la personnalit tant lun des facteurs
impliqus dans le dveloppement des troubles psychiatriques), diagnostiques et orienter la
thrapeutique.

On se propose donc dans cette tude de dterminer si un auto-questionnaire, le PDQ-4+


(Personality Diagnostic Questionnaire inspir du DSM-IV-TR, Hyler, 1994), dapproche
catgorielle de la personnalit, pourrait constituer une aide pour le diagnostic de la
personnalit borderline. Si la sensibilit du PDQ-4+ pour le diagnostic de cette personnalit
est bonne, on pourra donc se baser sur cet outil pour construire un instrument rapide de
dpistage de la personnalit borderline. Cela pourrait contribuer avoir une vision plus
globale du patient, et donc une meilleure prise en charge.
Ce travail tentera donc de rpondre cette question. Pour ce faire, 51 patients
diagnostiqus borderline par leur psychiatre et 43 tmoins ont rpondu lauto-questionnaire
PDQ-4+, valuant les 10 troubles de la personnalit selon le DSM-IV, plus deux autres
personnalits additionnelles.
Dautres donnes ont t recueillies galement, parmi lesquelles les arguments des
cliniciens pour ce diagnostic, les critres DSM-IV et CIM-10 de la personnalit borderline,
ainsi que certains lments sociodmographiques et vnements de vie.

30
PREMIRE PARTIE :
TAT ACTUEL DES
CONNAISSANCES SUR LA
PERSONNALIT BORDERLINE
ET
MTHODES DVALUATION

31
Dans un premier chapitre, nous tenterons de dfinir ce quest la personnalit en gnral,
ainsi que les troubles de la personnalit tels quils sont envisags par les deux grandes
classifications internationales que sont la CIM-10 : Classification Internationale des Maladies,
10me version (Organisation Mondiale de la Sant : OMS, 1992) et le DSM-IV : Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders, 4me dition (American Psychiatric Association :
APA, 1994).
La notion de personnalit borderline (PBL) sera ensuite explicite, avec un rappel sur
lhistorique de ce trouble et les diffrents critres diagnostiques retenus ; puis des donnes
concernant ltiopathognie, lpidmiologie, lvolution et le traitement, seront exposes,
avec en particulier les dcouvertes de cette dernire dcennie (le dernier article de
lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale sur le sujet datant de 1999). Enfin, la validit du
diagnostic de personnalit borderline sera discute.

Puis le second chapitre fera tat des instruments dvaluation existants pour la
personnalit en gnral, et pour la personnalit borderline en particulier.

32
I. TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA PERSONNALIT
BORDERLINE

A. RAPPELS GNRAUX SUR LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

A.1. LA PERSONNALIT

Le terme de personnalit dsigne gnralement ce quil y a de relativement permanent et


stable dans le fonctionnement psychologique (Guelfi, 2007). Une autre dfinition met laccent
sur laspect intgratif des diffrents constituants dune personnalit : intgration dynamique
des aspects cognitifs, pulsionnels, volitionnels et affectifs du sujet (Delay & Pichot, 1962).
Il sagit donc dun ensemble organis, cest--dire dune structure, mais qui nest pas un
systme ferm : elle rsulte dune intgration permanente entre lindividu et son
environnement ; ainsi, ce systme, mme sil est grandement influenc par les tapes
premires du dveloppement, nest ni compltement prdtermin, ni compltement fig.

A.2. TROUBLES DE LA PERSONNALIT : DSM-IV ET CIM-10

La personnalit ne devient pathologique que lorsquelle se rigidifie, entranant des


rponses inadaptes, sources de souffrance soit pour la personne elle-mme, soit pour son
entourage, et plus gnralement pour la socit. Les troubles de la personnalit dcrits dans
les principales classifications des troubles mentaux, la CIM et le DSM, sont drivs des
conceptions de Kurt Schneider. Cet auteur a dcrit en 1923 dix types de personnalits
anormales qualifies de personnalits psychopathiques , dviations purement quantitatives
de la personnalit normale. Le profil caractriel de ces personnalits est statistiquement rare
(rfrence une normalit statistique ) ; leurs attitudes et leurs comportements sont rigides
et mal adapts, source de dtresse et de souffrance, soit pour eux-mmes (rfrence une
normalit fonctionnelle ) soit pour leur entourage et, plus gnralement pour la socit
(rfrence une normalit idale ).

33
Critres gnraux des troubles de la personnalit

Ainsi, la CIM-10 et le DSM-IV proposent des critres gnraux pour dfinir les aspects
communs tous les troubles de la personnalit, suivis de critres spcifiques pour caractriser
les diffrents troubles spcifiques et pour les diffrencier les uns par rapport aux autres. Dans
les deux systmes, les critres gnraux des troubles de la personnalit concernent six critres
monothtiques, cest--dire que chacun est obligatoirement requis pour le diagnostic. Les
critres gnraux des troubles de la personnalit sont pratiquement identiques dans la CIM-10
et le DSM-IV, comme en tmoigne la juxtaposition prsente dans le tableau I.

34
Tableau I. Juxtaposition des critres gnraux des troubles de la personnalit dans la
CIM-10 et le DSM-IV.

CIM-10 DSM-IV
G1. Arguments dterminants selon lesquels les A. Modalit durable de lexprience vcue et des
modes caractristiques et habituels de conduites qui dvie notablement de ce qui est
perception interne et de conduites de attendu dans la culture de lindividu. Cette dviation
lindividu dvient notablement, dans leur est manifeste dans au moins deux des domaines
ensemble, des attitudes culturellement suivants :
attendues et acceptes (ou normes ). Une - La cognition (cest--dire la perception et la
telle dviation doit tre manifeste dans plus vision de soi-mme, dautrui et des
dun des domaines suivants : vnements).
1. Cognitions (par exemple faon - Laffectivit (cest--dire la diversit,
dapprhender et dinterprter les choses, lintensit, la labilit et ladquation de la
les gens et les vnements ; attitudes et rponse motionnelle).
reprsentations que lon a de soi-mme et - Le fonctionnement interpersonnel
des autres). - Le contrle des impulsions.
2. Affectivit (diversit, intensit et
adquation de la raction et de la rponse
motionnelles).
3. Contrle des impulsions et satisfaction des
besoins.
4. Interaction avec les autres et faon de se
conduire dans les situations
interpersonnelles.
G2. La dviation doit tre profondment enracine B. Ces modalits durables sont rigides et envahissent
et se manifester par une conduite rigide, des situations personnelles et sociales trs diverses.
inadapte ou dysfonctionnelle lors de
situations personnelles et sociales trs varies
(cest--dire quelle doit ne pas tre limite
un stimulus ou une situation gchette
spcifique.
G3. Il existe une souffrance personnelle ou bien un C. Ce mode durable entrane une souffrance
impact nuisible sur lenvironnement social ou cliniquement significative ou une altration du
les deux la fois, clairement attribuable la fonctionnement social et professionnel ou dans
conduite mentionne en G.2. dautres domaines importants.
G4. Il doit exister des indices selon lesquels la D. Ce mode est stable et prolong et ses premires
dviation est stable et durable, ayant dbut manifestations sont dcelables au plus tard
la fin de lenfance ou ladolescence. ladolescence ou au dbut de lge adulte.

G5. La dviation ne peut pas se rduire une E. Ce tableau nest pas mieux expliqu par les
manifestation - ou une consquence - manifestations ou les consquences dun autre
dautres troubles mentaux de ladulte, bien trouble mental.
que des situations pisodiques ou chroniques
dcrites dans cette classification puissent
coexister et se surajouter elle.

G6. Une maladie, une lsion ou un F. Ce mode durable nest pas d aux effets
dysfonctionnement du cerveau doivent tre physiologiques directs dune substance (par
exclus comme cause possible de la dviation. exemple, une drogue donnant lieu des abus ou un
mdicament) ou dune affection mdicale gnrale
(par exemple un traumatisme crnien).

Daprs FELINE A, GUELFI JD, HARDY P. Les troubles de la personnalit. Mdecine sciences
Flammarion, 2002.

35
Troubles spcifiques de la personnalit

Si la CIM-10 et le DSM-IV dfinissent de faon quasi-identique les critres gnraux


des troubles de la personnalit, ils divergent cependant quelque peu sur les descriptions
spcifiques chacun de ces troubles.
La CIM-10 dcrit huit troubles de la personnalit : la personnalit paranoaque, la
personnalit schizode, la personnalit dissociale, la personnalit motionnellement labile
(comprenant deux sous-types : un type impulsif et un type borderline), la personnalit
histrionique, la personnalit anankastique, la personnalit anxieuse et la personnalit
dpendante.
Le DSM-IV dcrit dix troubles de la personnalit, rpartis en trois clusters : la
personnalit paranoaque, la personnalit schizode et la personnalit schizotypique (cluster
A), la personnalit antisociale, la personnalit borderline, la personnalit histrionique et la
personnalit narcissique (cluster B), la personnalit vitante, la personnalit dpendante, et la
personnalit obsessionnelle-compulsive (cluster C). La personnalit passive-agressive a t
supprime de la classification officielle et relgue dans une annexe regroupant divers
troubles proposs pour des tudes supplmentaires, dont galement la personnalit dpressive.
Le cluster A est caractris par une bizarrerie et une excentricit des comportements ; le
cluster B par un thtralisme, une motivit, ainsi que des comportements flamboyants et
erratiques ; dans le cluster C, les comportements sont rservs, craintifs, anxieux.
Pour chacun de ces troubles, les deux systmes de classification utilisent une liste de
critres polythtiques pour faire le diagnostic dun trouble de la personnalit : aucun critre
nest obligatoire en lui-mme pour le diagnostic, mais un nombre minimal de critres,
correspondant un chiffre suprieur la moyenne, est requis.
Ainsi, la CIM-10 et le DSM-IV comportent quatre troubles portant le mme nom : la
personnalit paranoaque, la personnalit schizode, la personnalit histrionique, et la
personnalit dpendante. Trois troubles de la personnalit portent, certes, des noms diffrents
dans les deux classifications, mais ces noms se rfrent des concepts qui sont, a priori,
identiques : personnalit dissociale (CIM-10) versus personnalit antisociale (DSM-IV),
personnalit anxieuse (CIM-10) versus personnalit vitante (DSM-IV), personnalit
anankastique (CIM-10) versus personnalit obsessionnelle-compulsive (DSM-IV). La
personnalit borderline du DSM-IV, sujet de ce travail, a comme correspondant dans la CIM-
10, le sous-type borderline de la personnalit motionnellement labile. La personnalit
schizotypique du DSM-IV na pas de correspondance immdiate parmi les troubles de la

36
personnalit de la CIM-10. Cette dernire comporte toutefois un trouble appel schizotypique,
mais group, non pas avec les troubles de la personnalit, mais avec la schizophrnie et les
troubles dlirants. La personnalit schizotypique (DSM-IV) et le trouble schizotypique (CIM-
10) sont dcrits avec des critres trs proches dans les deux classifications. Il existe deux
catgories seulement incluses dans lune des classifications, mais pas dans lautre : la
personnalit narcissique incluse dans le DSM-IV, et pour laquelle la CIM-10 ne prsente pas
de catgorie correspondante : elle figure simplement dans une annexe de critres provisoires
pour certains troubles, mais est dfinie quasiment de la mme faon que dans le DSM-IV ;
lautre catgorie incluse cette fois-ci dans la CIM-10 mais pas dans le DSM-IV est le sous-
type impulsif de la personnalit motionnellement labile (CIM-10), qui ne prsente lui aucun
correspondant dans le DSM-IV.

Caractristiques des troubles spcifiques de la personnalit

Cluster A

La personnalit paranoaque se caractrise par une mfiance souponneuse envahissante


envers les autres dont les intentions sont interprtes comme malveillantes. La personnalit
schizode est un mode gnral de dtachement par rapport aux relations sociales et de
restriction de la varit des expressions motionnelles dans les rapports avec autrui. Quant
la personnalit schizotypique, elle consiste en un dficit social et interpersonnel marqu par
une gne aigu et des comptences rduites dans les relations proches ; il existe galement des
distorsions cognitives et perceptuelles, ainsi que des conduites excentriques.

Cluster B

La personnalit antisociale (dyssociale pour la CIM-10) est dfinie par un mode gnral
de mpris et de transgression des droits dautrui survenant depuis lge de 15 ans. La
personnalit borderline sera longuement dfinie et analyse dans les paragraphes qui vont
suivre : elle consiste en un mode gnral dinstabilit des relations interpersonnelles, de
limage de soi et des affects avec une impulsivit marque. La personnalit histrionique est
caractrise par des rponses motionnelles excessives et une qute dattention permanente.
La personnalit narcissique prsente des fantaisies et des comportements grandioses, avec un
besoin dtre admir, ainsi quun manque dempathie.

37
Cluster C

La personnalit vitante (anxieuse pour la CIM-10) se caractrise par un mode gnral


dinhibition sociale, de sentiments de ne pas tre la hauteur, et dhypersensibilit au
jugement ngatif dautrui. Quant la personnalit dpendante, elle prsente un besoin gnral
et excessif dtre prise en charge, ceci conduisant un comportement soumis et collant , et
une peur de la sparation. La personnalit obsessionnelle-compulsive (anankastique pour la
CIM-10) se manifeste par une proccupation constante pour lordre, le perfectionnisme et le
contrle mental et interpersonnel, aux dpens dune souplesse, dune ouverture et de
lefficacit.

Autres troubles de la personnalit

Selon le DSM-IV, il existe aussi une catgorie de trouble de la personnalit, non


spcifi, qui est rserve aux troubles de la personnalit qui ne remplissent pas les critres
dun trouble de la personnalit spcifique : il peut exister par exemple des caractristiques
appartenant plusieurs troubles de la personnalit, sans que les critres dun trouble
particulier de la personnalit soient remplis, mais ceci est nanmoins responsable dune
souffrance cliniquement significative ou dune altration du fonctionnement dans un ou
plusieurs domaines importants. Il peut sagir aussi dun trouble de personnalit ne figurant pas
dans les classifications internationales, ou alors en annexe : personnalits dpressive et
ngativiste. Les quivalents de ce trouble dans la CIM-10 sont les troubles mixtes de la
personnalit, les autres troubles spcifiques de la personnalit, non dcrits dans la CIM-10, et
les troubles de la personnalit sans prcision.
La personnalit ngativiste ou passive-agressive est caractrise par un mode
envahissant dattitudes ngativistes et de rsistance passive aux demandes de fournir une
performance adquate ; elle figure aussi dans la CIM-10 dans la catgorie autres troubles
spcifiques de la personnalit . La personnalit dpressive comprend des cognitions et des
comportements dpressifs, prsents de manire envahissante ; il ny a pas dquivalent dans la
CIM-10.

38
A.3. MODIFICATIONS PRVUES DANS LES DFINITIONS DES TROUBLES DE
LA PERSONNALIT DES FUTURS DSM-V ET CIM-11

DSM-V

La publication du DSM-V est prvue pour mai 2013, mais l'American Psychiatric
Association (APA) a rendu publique, ds fvrier 2010 sur son site internet, une version
prliminaire des critres diagnostiques pour les diffrents diagnostics psychiatriques. Une
reconceptualisation majeure des troubles de la personnalit est propose : la dfinition
gnrale de ces troubles est modifie, les troubles spcifiques sont regroups sous 5 types
plutt que les dix actuels, et la structure des critres des troubles spcifiques est
considrablement modifie.

Nouvelle dfinition gnrale du trouble de personnalit

Les troubles de la personnalit reprsentent une incapacit de dvelopper un sentiment


d'identit et un fonctionnement interpersonnel adaptatifs dans le contexte des normes et
attentes culturelles de la personne :

Nouveaux critres diagnostiques

1. Un chec d'adaptation qui se manifeste dans un ou les deux domaines suivants (pour
lesquels cinq niveaux de svrit de fonctionnement sont associs chacun) :

a. Dficience du sens de sa propre identit comme manifest dans un ou plus des


aspects suivants:

- Intgration de l'identit. Notion de soi ou identit faiblement intgre (ex. un


sens limit d'unit personnelle et de continuit; ressentir des tats de soi
changeants; croire que le soi prsent aux autres est une faade)
- Intgrit du concept de soi. Notion de soi ou identit appauvrie et peu
diffrencie (ex. difficult identifier et dcrire des attributs personnels;
sentiment de vide intrieur; limites interpersonnelles peu dlimites; dfinition
de soi qui change avec le contexte social)

39
- Direction personnelle (self-directedness). Peu de direction personnelle (ex.
incapacit d'tablir et d'atteindre des buts satisfaisants; manque de direction, de
sens et de but la vie)

b. Incapacit de dvelopper un fonctionnement interpersonnel efficace comme


manifest dans un ou plus des aspects suivants:

- Empathie. Capacit altre d'empathie et de rflexion (ex. trouver difficile de


comprendre les tats mentaux des autres)
- Intimit. Capacit altre de relations intimes (ex. incapacit tablir et
maintenir des relations proches et intimes; incapacit de fonctionner comme
une figure d'attachement vritable; incapacit d'tablir ou de maintenir des
amitis)
- Coopration. chec dvelopper la capacit de comportement prosocial (ex.
chec du dveloppement de la capacit de comportements moraux socialement
typiques, absence d'altruisme)
- Complexit de lintgration de la reprsentation des autres. Reprsentations des
autres peu intgres (ex. images mentales peu relies des personnes
signifiantes)

2. L'chec d'adaptation est associ des niveaux extrmes d'un ou plusieurs traits de
personnalit.

3. L'chec d'adaptation est relativement stable travers le temps et consistant travers


les situations avec un dbut qui peut tre retrac au moins l'adolescence.

4. L'chec d'adaptation n'est pas seulement expliqu comme une manifestation ou une
consquence d'un autre trouble mental.

5. L'chec d'adaptation n'est pas seulement d aux effets physiologiques directs d'une
substance (ex. une drogue prtant abus, un mdicament) ou une condition mdicale
gnrale (ex. un traumatisme crnien svre).

40
Troubles spcifiques de la personnalit

Seuls les 5 types suivants sont retenus: schizotypique, antisocial/psychopathe, borderline


(limite), obsessionnel-compulsif et vitant.
Les critres de ces troubles spcifiques ont une structure trs diffrente, beaucoup plus
complexe, que celle du DSM-IV. Elle tient compte du niveau de fonctionnement dans les
domaines dcrits ci-haut associs la dfinition gnrale, de la prsence et de la svrit de
traits spcifiques chaque type, et de la prsence et de la svrit de 6 traits plus gnraux :
des dimensions (motivit ngative, introversion, antagonisme, dsinhibition, compulsivit et
schizotypie).

CIM-11

L'OMS quant elle prpare galement une 11me version de la CIM, prvue pour 2014.
L'APA souhaite rendre le DSM-V aussi compatible que possible avec la section de la CIM-11
portant sur les troubles mentaux et comportementaux.

41
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE

Le terme anglo-saxon borderline est la traduction du mot franais limite , ainsi, la


formulation borderline personality disorder signifie trouble de la personnalit limite
ou tat limite . Ce terme de limite a t cr par Bergeret pour dcrire un tat la
limite de la psychose et de la nvrose.
Le terme de borderline ou limite est entendu avec des sens assez divers selon les
auteurs ; cependant, la dfinition du DSM-IV constitue une assez bonne synthse de plusieurs
approches de cette notion, et cest en effet cette dfinition-l qui est le plus largement utilise.
Elle caractrise la personnalit borderline par quatre grandes composantes :

1. Linstabilit : elle caractrise lensemble de la vie affective de lindividu, cest--dire


la fois les reprsentations qua le sujet de lui-mme et des autres, et les affects quil
prouve, et elle se manifeste par des oscillations entre des positions extrmes didalisation ou
de dvalorisation ( tout bon ou tout mauvais ). Le sujet ne peut avoir dun objet ou de
soi une image ni constante dans le temps, ni moyenne dans lintensit (cest--dire
ambivalente comportant la fois des qualits et des dfauts) ; les oscillations entre les
positions extrmes sont souvent rapides.
Ainsi, le sujet a des relations interpersonnelles discontinues et contradictoires ; son
image de soi varie entre survalorisation et le plus souvent dvalorisation ; son vcu affectif est
marqu par la mme instabilit avec dysphorie, anxit, irritabilit.

2. Limpulsivit : entranant irritabilit et colres, ainsi que conduites auto-agressives


(tentatives de suicide, automutilations).

3. Le dficit narcissique et le sentiment chronique de vide, avec peur dtre abandonn.

4. Les pisodes psychotiques transitoires.

42
C. HISTORIQUE

Le concept de borderline a t cr pour dcrire des cas ne correspondant ni la


catgorie des psychoses ni la catgorie des nvroses. Cest Hugues qui, en 1884, a utilis
pour la premire fois le terme borderline, mais celui-ci na pas t adopt immdiatement.
Deux coles ont tent dapprocher ce trouble : lcole franco-germanique, avec une
dmarche nosologique structurale, et lcole anglo-saxonne, avec une dmarche descriptive ;
dans les deux cas, il existait un courant clinique et un courant psychanalytique.

C.1. LCOLE EUROPENNE

Courant clinique

Le trouble borderline dans cette approche avait tendance tre maintenu dans la
catgorie des schizophrnies, cependant comme en tant une forme atypique. Ainsi, Kraepelin
parlait de formes attnues de dmence prcoce . Kahlbaum (1890) a appel
hbodophrnies des formes de dmence prcoce comportant une tendance la
dlinquance, la prvalence des troubles caractriels et labsence de dchance terminale.
Bleuler dans les annes 1920 a parl de schizophrnie latente . Kretschmer (1921) a dcrit
la schizodie comme tant une forme de schizophrnie associant inhibition et impulsivit,
sans dissociation. Claude a propos le terme de schizose puis de schizonvrose (1939)
qua repris Henri Ey en 1955 pour dsigner un tableau clinique comparable celui des tats
limites. Dautres auteurs ont dtach ce trouble de la schizophrnie pour linclure dans les
psychopathies (Dupr, Schneider) ou les paranoas sensitives (Kretschmer), voire dans les
perversions.

Courant psychanalytique

A la fin des annes 1970, ce sont les travaux psychanalytiques, particulirement ceux de
Bergeret, qui ont le mieux analys cette pathologie et ont consacr le terme d tat-limite .
En effet, pour Jean Bergeret, ltat-limite est une astructuration, ou en dautres termes, un
mode dorganisation anaclitique de la personnalit. Dans son ouvrage la personnalit
normale et pathologique crit en 1974, il considre ltat-limite comme une troisime
ligne psychopathologique intermdiaire entre nvrose et psychose. Ainsi, il dcrit des
formes cliniques volutives plus ou moins proches des nvroses ou des psychoses, mais aussi
des formes amnages de type caractriel ou pervers, ainsi que des formes de snescence.

43
Dautres psychanalystes europens ont tudi ltat-limite, on peut citer Grunberger,
Chabert, ou encore Green. Pour ce dernier, clivage, dpression essentielle et efforts
considrables pour sinterdire de penser sont des mcanismes-cls, qui permettent de
distinguer ltat-limite de la nvrose, comme le permet aussi la relation dobjet (exemple :
langoisse de sparation de ltat-limite nest pas sous-tendue par des problmatiques de
castration ou de manque) ; il a appel ce trouble psychose blanche . Pour Widlcher, ltat-
limite serait une organisation (plutt quune structure) qui, malgr lhtrognit des
tableaux cliniques, aurait une base de comportements et de types de penses relativement
stable, avec comme mcanisme rcurrent la projection.
En 1999, en France, un psychanalyste se rclamant de la pense de Lacan a essay de
thoriser ltat-limite dune faon originale : il sagit de Jean-Jacques Rassial. Pour cet auteur,
ltat-limite est un tat dans la structure qui peut donc tre psychotique, nvrotique ou
perverse et non une structure clinique spcifique en elle-mme, linstar de ce qui se passe
dans ltat adolescent.

C.2. LCOLE ANGLO-SAXONNE

Courant psychanalytique

Aux Etats-Unis, le terme borderline avait t utilis au dpart pour dsigner des tableaux
associant des affections psychiatriques des symptmes physiques ! Puis ce terme est tomb
dans loubli Plus tard, ce sont les psychanalystes anglo-saxons qui ont remis ce concept au
got du jour : Stern, en 1938, dans son article intitul Investigations psychanalytiques et
abord thrapeutique dans un groupe borderline de nvroses , constate quil existe chez ces
sujets une dfaillance de lestime de soi ainsi quune hyperesthsie affective ; plus tard, il
parlera de psychose de transfert qui se dveloppe chez ces patients lors de cures
analytiques, avec le clivage comme mcanisme de dfense. Par la suite, dautres termes que
borderline ont t utiliss : personnalit as if de Deutsch, ou faux self de
Winnicott. En effet, en 1942, Deutsch a caractris la personnalit as if comme manquant
dauthenticit dans sa relation aux autres, avec des variations du comportement selon
linterlocuteur ; Winnicott dcrira le mme type de relation autrui avec le concept de faux
self . En 1949, Hoch et Polatin parlent de schizophrnie pseudonvrotique . En 1951,
Eisenstein a insist sur le risque de dcompensations psychotiques transitoires. Des auteurs
comme Greenson (1954), Erikson (1956) ou Jacobson (1964) ont dvelopp les notions de
troubles des relations dobjets internaliss et de clivage comme mcanisme de dfense.

44
Masterson, en 1971, a parl de dpression dabandon . Kohut (1974), a rapproch la
personnalit borderline du trouble narcissique.
Enfin, l encore dans les annes 1970, Kernberg a apport une contribution considrable
la comprhension (et aussi au traitement psychanalytique) de ce trouble : dans Les
troubles limites de la personnalit crit en 1979, il classe le trouble borderline non pas
comme une pathologie se situant entre la psychose et la nvrose, mais plutt comme un tat
intermdiaire entre la normalit dun ct et les nvroses-psychoses de lautre Pour cet
auteur, les principales caractristiques psychopathologiques du trouble borderline sont la
carence dorganisation du Moi, la prservation de lpreuve de ralit et le recours des
mcanismes de dfense peu structurs de type psychotique.

Courant clinique

Paralllement au courant psychanalytique, des recherches cliniques anglo-saxonnes se


sont droules, tendant distinguer les troubles borderline des psychoses. Ainsi, Wolberg et
Frosch, dans les annes 1950-1960, ont fait la distinction entre des patients ayant prsent une
symptomatologie psychotique transitoire mais conservant une preuve de ralit (patients
quils ont appel borderline), et des patients psychotiques vrais. Puis plusieurs auteurs ont
dfini une srie de critres caractrisant la personnalit borderline : Schmideberg en 1959 a
ainsi rpertori un dfaut de modulation motionnelle et de tolrance langoisse, des
comportements excessifs, une tendance lagir pour lutter contre le vide intrieur, une
intolrance aux frustrations ; Grinker, Werble et Drye ont ralis en 1968 une analyse
multifactorielle au dcours de laquelle ils ont identifi un syndrome spcifique stable
comportant quatre composantes fondamentales : lagressivit, le mode de relation anaclitique,
le trouble de lidentit et une forme particulire de dpression.
Enfin, cest Gunderson depuis les annes 1970 qui sest intress le plus longuement
la personnalit borderline : il a dabord rsum quatre phnomnes cliniques distincts,
responsables de la poursuite de lintrt psychanalytique pour la population tat-limite.
Premirement, certains patients, qui fonctionnent apparemment bien, en particulier selon les
tests psychologiques, prsentent nanmoins des scores inadapts de modes de
penses dysfonctionnelles ( pense primitive en termes psychanalytiques) par rapport des
tests non structurs. Deuximement, un groupe dindividus qui apparaissait, a priori, pouvoir
bnficier dune psychanalyse, tend trs peu progresser durant le traitement et ncessite
souvent larrt de lanalyse et une hospitalisation. Troisimement, on a identifi un groupe,
qui contrairement la majorit des patients, a tendance se dtriorer, comportementalement

45
parlant, dans des programmes ambulatoires de traitement ou de soutien, et en hospitalier.
Enfin, le quatrime phnomne observ est le fait que ces individus engendrent, de manire
caractristique, une colre et un dsarroi intenses chez les soignants (Gunderson, 1984).
Puis Gunderson a dgag partir de plusieurs tudes successives les traits les plus
spcifiques de cette personnalit ; il en a retenu six : limpulsivit, les actes auto-agressifs
rpts, les affects dysphoriques chroniques, les distorsions cognitives transitoires, les
relations interpersonnelles intenses et instables, et enfin la peur chronique dtre abandonn
(Gunderson et al., 1996). Cest cet auteur qui a labor le premier instrument standardis de
diagnostic du trouble borderline : le DIB (Diagnostic Interview for Borderline, Gunderson et
al., 1981).
En 1980, Perry et Klerman ont extrait cent quatre traits diagnostiques de la personnalit
borderline dcrits dans la littrature ! Ainsi, il existait donc une faible congruence qui refltait
lhtrognit dun concept aux multiples sous-types Ces mmes auteurs ont donc tent de
dcrire plus spcifiquement ce trouble, et laide dune chelle dvaluation quils ont cre
(BPS : Borderline Personality Scale), ils ont ainsi dgag les caractristiques suivantes : le
sujet borderline est narcissiquement proccup par lui-mme, sans empathie, vulnrable au
stress et ayant un faible sens de son identit.

C.3. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES

DSM

Ce sont finalement les conclusions de Gunderson qui seront prises en compte dans les
critres diagnostiques des DSM successifs. LAssociation amricaine de psychiatrie a propos
en 1979 aux cliniciens amricains de sparer leurs patients rpondant plutt aux critres de la
schizophrnie pseudo-nvrotique de ceux rpondant aux critres borderline de Gunderson :
cest ainsi que deux types de personnalit distinctes et indpendantes ont pu tre dgages et
retenues par les DSM-III et IV : la personnalit schizotypique et la personnalit borderline.
Ainsi, le concept formalis de personnalit borderline (PBL) nest apparu dans le DSM quen
1980, date de sa 3me version. La dcision la plus controverse fut probablement dutiliser le
terme tat-limite pour la dsignation officielle du trouble
Le DSM-III (1980) traduit en franais (1983) conservait le terme limite , avec le
terme borderline mis entre parenthses ; le DSM-IV (1994) traduit en franais (1996) ne
met plus en avant que le terme borderline . La hirarchie des critres entre le DSM-III, le
DSM-III-R et le DSM-IV a galement t modifie chaque fois. Certaines expressions

46
comme la manipulation dautrui ont t retires au fur et mesure des rvisions, dautres
ont t amliores (ex : dans le critre instabilit affective , le terme dpression a t
remplac par dysphorie pisodique intense , le sentiment chronique dennui a t
remplac par sentiment chronique de vide ), et plus de prcisions ont t ajoutes pour
viter les corrlations entre les critres. Enfin, le grand apport du DSM-IV par rapport ses
prdcesseurs est dinclure un 9me critre qui est celui de la survenue transitoire dans des
situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres. Le
DSM-IV-TR (2000, traduit en franais en 2003), napporte pas de nouveaut dans la
dfinition de la PBL.

CIM

LOMS a longtemps ignor dans ses classifications la personnalit borderline (et il en


est toujours de mme pour la personnalit schizotypique) ; ce nest que dans sa 10me rvision
en 1992 quelle a retenu pour la premire fois ce trouble, class comme sous-type dune
catgorie de personnalit intitule motionnellement labile , ct du sous-type
impulsif . (Auparavant, dans la CIM-9, la personnalit pileptode semblait prsenter
des critres correspondant la PBL). La dfinition du sous-type borderline de la CIM-10
est cependant comparable celle du DSM-IV, mais les auteurs restent sceptiques quant la
pertinence clinique de cette catgorie de trouble, et disent ne la retenir que dans une
perspective de recherche

On voit donc comme ce concept de personnalit borderline a t difficile dfinir,


cerner : ce sont dans un premier temps les psychanalystes qui ont thoris des notions
caractrisant le trouble limite de la personnalit, dans une dmarche plutt tiologique chez
les Franco-Germaniques, et plutt descriptive chez les Anglo-Saxons ; puis, les cliniciens ont
su sapproprier ces notions pour prciser leur pertinence dun point de vue statistique, afin de
caractriser plus spcifiquement le trouble borderline. Ainsi, plusieurs critres ont t utiliss
pour tenter de dfinir cette personnalit, mais peu dentre eux ont t finalement retenus :
lesquels et pourquoi ?

47
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10

D.1. DSM-IV

Dans le DSM-IV, le diagnostic de personnalit borderline repose sur la prsence dau


moins cinq critres dun ensemble de neuf :

1. Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (ne pas inclure les
comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le critre 5) : la perception
dune sparation ou dun rejet imminents ou la perte dune structure externe peuvent
profondment modifier limage de soi, les affects, la cognition ou le comportement. Cette
peur dtre abandonn est lie lintolrance la solitude et au besoin davoir dautres gens
avec soi.

2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par lalternance


entre des positions extrmes didalisation excessive et de dvalorisation : il est possible
didaliser un partenaire potentiel aprs seulement une ou deux rencontres, et partager ds lors
les dtails les plus intimes, puis basculer trs vite de lidalisation la dvalorisation, estimant
que cette personne ne donne pas assez et quelle a donc du : le partenaire est vu tour tour
comme un soutien gnreux, puis comme mchant et cruel.

3. Perturbation de lidentit : instabilit marque et persistante de limage ou de la


notion de soi : il y a des retournements brutaux et dramatiques de limage de soi, avec des
bouleversements des objectifs, des valeurs et des dsirs professionnels. Bien que limage de
soi soit fonde sur la notion dtre bon ou mauvais, le sentiment de ne pas exister du tout peut
survenir. Les performances chutent en fait en labsence de soutien.

4. Impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le


sujet (par exemple dpenses, sexualit, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises
de boulimie). NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations
numres dans le critre 5.

48
5. Rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
dautomutilations : ces actes autodestructeurs sont souvent prcipits par des menaces de
sparation ou de rejet ou par lattente que le sujet assume plus de responsabilits. Une
automutilation peut survenir pendant une exprience de dissociation et apporte souvent un
soulagement dans la mesure o elle vient reconfirmer que le sujet peut ressentir voire quil
expie le fait quil est mauvais.

6. Instabilit affective due une ractivit marque de lhumeur (par exemple dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours) : lhumeur dysphorique de base est souvent entrecoupe de priodes
de colre, de panique ou de dsespoir et est plus rarement claircie par des priodes de bien-
tre ou de satisfaction. Ces pisodes peuvent reflter la sensibilit extrme de lindividu aux
facteurs de stress interpersonnels.

7. Sentiments permanents de vide : lennui est facile et la recherche doccupation


permanente.

8. Colres intenses et inappropries ou difficults contrler sa colre (par exemple


frquentes manifestations de mauvaise humeur, colre constante ou bagarres rptes) : la
colre du sujet est souvent provoque par limpression que son partenaire le nglige. Ces
accs de colre sont souvent suivis par de la honte et de la culpabilit et contribuent
limpression qua le sujet dtre mauvais.

9. Survenue transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de


symptmes dissociatifs svres (exemple : dpersonnalisation). Ces pisodes surviennent le
plus souvent en rponse un abandon rel ou imagin, et ne durent que quelques minutes
quelques heures.

Bien entendu, comme pour tout trouble de la personnalit, ces critres doivent tre
apparus au plus tard au dbut de lge adulte, et doivent se manifester dans des contextes
divers.

49
Commentaires sur les critres diagnostiques du DSM-IV

Instabilit
Cest le matre-symptme de la personnalit borderline ; alors que les instances
psychiques et les modalits dfensives sont stables dans les personnalits nvrotiques et
psychotiques, ici, on constate une instabilit dans tous les domaines. Gunderson a dcrit la
triple instabilit des patients borderline : instabilit de lidentit, de laffectivit et des
cognitions (Gunderson, 2001).
Linstabilit de lidentit est due une instabilit de limage de soi : il existe un dficit
narcissique, qui paradoxalement peut se manifester (rarement) par une survalorisation de soi ;
il est surtout accompagn dune impression de vide et du besoin de ne pas tre abandonn.
Linstabilit de laffectivit, comme il a t dit plus haut, se manifeste par une instabilit des
reprsentations qua le sujet de lui-mme et des autres, ainsi que par une instabilit des affects
prouvs ; le sujet a des reprsentations dautrui qui ne sont pas stables dans le temps,
oscillant entre des positions extrmes didalisation et de rejet ; il nexiste pas dambivalence,
pas de demi-mesure, le sujet borderline est incapable de voir la fois les qualits et les
dfauts dun objet simultanment. Ses affects subissent les mmes distorsions, ce qui explique
des conduites variables dans le temps, souvent chaotiques.
Linstabilit des cognitions se traduit par des penses parses, irrflchies, brusques, et
souvent contradictoires : lorsquune ide envahit son esprit, le sujet ne peut tenir compte de ce
quil pensait auparavant ; la pense est donc galement discontinue.
Impulsivit
Sur le plan comportemental, elle se manifeste par une violence sans justification, des
colres inappropries, des disputes frquentes ; sur le plan affectif, on note une irritabilit
ainsi quune intensit trop rapide dans les relations interpersonnelles ; mais surtout, ce qui
spcifie limpulsivit de ltat limite est son orientation auto-agressive, avec passages lacte
brusques et imprvisibles (tentatives dautolyse, automutilations, conduites addictives).
Dficit narcissique et sentiment chronique de vide, avec peur de labandon
Il en rsulte comme il a t dcrit plus haut une dvalorisation de soi importante,
linflation de lestime de soi ( Soi grandiose de Kohut ) ntant quune raction fragile et
transitoire. Cette dvalorisation selon les psychanalystes expliquerait le besoin de sources
externes de comblement narcissique, do la ncessit absolue de ne pas tre abandonn.

50
Symptmes psychotiques transitoires
Ils surviennent en cas de stress uniquement, et sont passagers, ce qui permet de les
diffrencier dun authentique dlire constitu. Il sagit en gnral didation de type
perscutoire, de distorsions perceptives, de penses magiques ou de symptmes dissociatifs.
Les hallucinations, la dpersonnalisation et la dralisation nont pas t retenues dans ce
critre diagnostique du DSM-IV, cependant, on sait quils peuvent survenir, surtout lors de
consommations de toxiques frquentes chez ces patients Ce sont ces symptmes qui
expliquent que le trouble borderline a longtemps t considr comme une forme de
psychose, et quil continue encore parfois ltre

51
D.2. CIM-10

Dans la CIM-10, rappelons tout dabord que le trouble borderline figure comme tant un
sous-type de la personnalit motionnellement labile (lautre sous-type tant le type
impulsif) ; donc dans la CIM-10, le diagnostic de personnalit motionnellement labile, type
borderline, repose sur la prsence dau moins trois des cinq critres caractrisant la
personnalit motionnellement labile, type impulsif, plus au moins deux caractristiques
dune liste de cinq critres. (Le sous-type impulsif repose quant lui sur la prsence dau
moins trois caractristiques dun ensemble de cinq, dont obligatoirement le critre 2 :

Type impulsif

1. Tendance marque agir de faon imprvisible et sans considration pour les


consquences.
2. Tendance marque au comportement querelleur, entrer en conflit avec les autres,
particulirement lorsque les actes impulsifs sont contraris ou critiqus.
3. Tendance aux clats de colre ou de violence, avec incapacit contrler les
comportements impulsifs qui en rsultent.
4. Difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense
immdiate.
5. Humeur instable et capricieuse.

Type borderline

1. Perturbation et incertitude concernant sa propre image, ses buts et ses choix


personnels (y compris sexuels).
2. Tendance sengager dans des relations intenses et instables amenant souvent
des crises motionnelles.
3. Efforts dmesurs pour viter dtre abandonn.
4. Menaces ou tentatives rcurrentes de gestes auto-agressifs.
5. Sentiments permanents de vide.

Le tableau II montre la juxtaposition des critres de la CIM-10 avec ceux du DSM-IV.

52
Tableau II. Juxtaposition des critres CIM-10 et DSM-IV de la PBL.

CIM-10 : Personnalit motionnellement labile DSM-IV : Personnalit borderline


Type impulsif
Prsence dau moins trois des Prsence dau moins cinq des
caractristiques suivantes, dont obligatoirement manifestations suivantes :
(2) :
1. Tendance marque agir de faon imprvisible 4. Impulsivit dans au moins deux domaines
et sans considration pour les consquences. potentiellement dommageables pour le sujet (par
exemple dpenses, sexualit, toxicomanie,
conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie). NB : ne pas inclure les comportements
suicidaires ou les automutilations numres dans
le critre 5.
2. Tendance marque au comportement 8. Colres intenses et inappropries ou difficults
querelleur, entrer en conflit avec les autres, contrler sa colre (par exemple frquentes
particulirement lorsque les actes impulsifs sont manifestations de mauvaise humeur, colre
contraris ou critiqus. constante ou bagarres rpte.
3. Tendance aux clats de colre ou de violence,
avec incapacit contrler les comportements
impulsifs qui en rsultent.
4. Difficult poursuivre une action qui ne
conduit pas une rcompense immdiate.
5. Humeur instable et capricieuse. 6. Instabilit affective due une ractivit
marque de lhumeur (par exemple dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant
habituellement quelques heures et rarement plus
de quelques jours).

Type borderline
Prsence dau moins trois des
caractristiques du type impulsif, avec, de plus, au
moins deux des suivantes :
6. Perturbation et incertitude concernant sa propre 3. Perturbation de lidentit : instabilit marque
image, ses buts et ses choix personnels (y compris et persistante de limage ou de la notion de soi.
sexuels).
7. Tendance sengager dans des relations 2. Mode de relations interpersonnelles instables et
intenses et instables amenant souvent des crises
intenses caractrises par lalternance entre des
motionnelles. positions extrmes didalisation excessive et de
dvalorisation.
8. Efforts dmesurs pour viter dtre 1. Efforts effrns pour viter les abandons rels
abandonn. ou imagins (ne pas inclure les comportements
suicidaires ou les automutilations numrs dans
le critre 5).
9. Menaces ou tentatives rcurrentes de gestes 5. Rptition de comportements, de gestes ou de
auto-agressifs. menaces suicidaires, ou dautomutilations.
10. Sentiments permanents de vide. 7. Sentiments permanents de vide.
9. Survenue transitoire dans des situations de
stress dune idation perscutoire ou de
symptmes dissociatifs svres.

Daprs FELINE A, GUELFI JD, HARDY P. Les troubles de la personnalit. Mdecine


sciences Flammarion, 2002.

53
Il ressort de ce tableau que la plupart des critres de la personnalit motionnellement
labile type borderline et de la personnalit borderline sont communs aux deux dfinitions. Il
existe plus prcisment huit critres identiques : impulsivit, tendance aux clats de colre,
instabilit affective, perturbation de lidentit, mode de relations interpersonnelles instables et
intenses, efforts dmesurs pour viter labandon, menaces ou gestes auto-agressifs, et
sentiments permanents de vide. Un seul critre de la CIM-10 nest pas repris dans le DSM-
IV : la difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate. De
mme, un seul critre du DSM-IV nest pas repris dans la CIM-10 : la survenue transitoire
dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres.
Cependant, globalement, il ressort donc de cette analyse que les concepts de
personnalit motionnellement labile type borderline et de personnalit borderline sont trs
proches. On note nanmoins que la CIM-10 insiste plus sur la notion dimpulsivit ; tandis
que pour le DSM-IV, le diagnostic de personnalit borderline reste possible mme si ce
critre nest pas satisfait, dans la CIM-10, une personnalit motionnellement labile type
borderline prsente obligatoirement trois critres dimpulsivit pour tre valide

54
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES

E.1. ANGOISSE

Il sagit dune angoisse spcifique, qui est trs diffrente de langoisse nvrotique car
elle nest pas lie des reprsentations mentales. Elle revt parfois lallure dexpriences
quasi-psychotiques. En fait, langoisse de la personnalit borderline nest jamais la mme : l
encore, elle est caractrise par une instabilit des manifestations anxieuses, qui sont donc
multiples : simple tension anxieuse ou tat dysphorique ou encore sous forme de
manifestations somatiques avec sidration mentale.

E.2. PAUVRET DE LA VIE FANTASMATIQUE

A la diffrence du nvros qui a une vie fantasmatique riche, le sujet limite prsente une
faible aptitude la rverie, limagination. Ceci se manifeste dans les entretiens cliniques par
des rponses brves et une faible capacit aux associations, ce qui peut tre facilement
dcelable et donc constituer un argument diagnostique

E.3. TROUBLES DE LHUMEUR

Ils sont lobjet de controverses : Akiskal par exemple exclut lexistence de la


personnalit borderline, qui ne serait selon lui quune forme de trouble de lhumeur (Akiskal,
1981). Au contraire, Ruggero et Zimmerman font lhypothse que le trouble borderline est
sous-diagnostiqu car souvent confondu avec un trouble bipolaire (Ruggero et al., 2010).
En ralit, les troubles thymiques sont trs frquents et revtent une tonalit particulire
dans le trouble de personnalit borderline : la dpression ne comporte ni le ralentissement
psychomoteur de la dpression endogne, ni la culpabilit mlancolique, ni lanxit des
dpressions nvrotiques, et elle parat en gnral moins intense. On note plutt ici au premier
plan un sentiment de vide, avec ennui et morosit, qui alternent avec une irritabilit ou mme
de la colre. Les passages lacte sont plus frquents que dans les autres formes de
dpression.

E.4. FANTAISIES ET COMPORTEMENTS GRANDIOSES

Dsign par Kohut par le terme de Soi grandiose , ce critre nest retenu par le DSM-
IV que pour dfinir la personnalit narcissique. Il est cependant utilis par certains auteurs
comme Perry et Klerman comme lment de dfinition de la personnalit borderline.

55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT

Retenues l encore dans le DSM-IV que pour le diagnostic de la personnalit


antisociale.

E.6. CRITRES PSYCHANALYTIQUES

- Distorsions des relations dobjets internaliss (Deutsch)


- Moi lacunaire et anaclitique, recours au clivage et rgression narcissique (Bergeret)
- Perturbations des reprsentations de soi et dobjet (Widlcher)
- Clivage, dfaut dintgration du Moi et identification projective (Kernberg)
- Clivage, identification projective, dfaut de linvestissement de lespace psychique
interne et fonctionnement en extriorit avec prdominance de la destructivit
(Chabert).
Ainsi, on peut dire que le clivage est le principal critre psychanalytique (retrouv chez
plusieurs auteurs). Il se manifeste par une discontinuit psychique, une htrognit de la
pense, avec comme nous lavons dj dit une incapacit admettre lambivalence : cest le
tout bon ou le tout mauvais .
Un autre concept intressant est le dfaut dinvestissement de lespace psychique
interne, qui se traduit par une faible aptitude un raisonnement intrieur, une faible capacit
dlaboration, ainsi quune vie fantasmatique crue.
Egalement, la diffrenciation entre le sujet et lautre, entre le dedans et le dehors, est
prcaire.

F. AUTRES SYMPTMES RENCONTRS, NON SPCIFIQUES, MAIS AYANT


DES PARTICULARITS DANS LA PBL

F.1. TROUBLES DALLURE NVROTIQUE

Ces troubles ont des caractristiques qui permettent de les diffrencier de ceux
rencontrs dans les vraies nvroses : dabord, ils ne sont pas associs aux autres traits typiques
des nvroses, ils sont fluctuants et trs htrognes. On constate une frquence importante de
symptmes phobiques : ils concernent surtout le corps et la relation lautre, et ont une
tonalit perscutive ; les symptmes hystriques sont dnus drotisation et de
fantasmatisation ; les ides obsdantes sont sans lutte ni besoin dautopunition.

56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES

Il sagit surtout dalcool et de drogue chez les hommes, et de troubles des conduites
alimentaires chez les femmes. Elles visent combler le vide intrieur ressenti, et sont
employes l encore de manire excessive, ce qui amplifie le phnomne dinstabilit au cur
de ce trouble.

F.3. AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES

La personnalit borderline peut prsenter une multitude de manifestations psychiatriques


(agitation, crise dangoisse, tentative de suicide), qui sont les motifs de consultation ou plus
souvent dhospitalisation

G. FORMES CLINIQUES

G.1. SELON LA GRAVIT

Il existe des degrs de gravit allant de formes o seuls quelques traits de la personnalit
existent, des formes dtats limites graves.

G.2. SELON LGE DAPPARITION

Bergeret avait dj dcrit une forme de la snescence , o la personnalit borderline


nest rvle quaprs un vnement tardif dans la vie, venant ractiver un premier
traumatisme (Bergeret, 1974). En 1993, Stone a dcrit une forme de PBL qui ne devient
symptomatique quaux alentours de la cinquantaine, suite des vnements de vie venant
ractiver une pathologie du lien et branler des assises narcissiques fragiles (licenciement,
divorce, adolescence de leurs propres enfants) ; ceci rejoint la catgorie de Bergeret Cette
forme est en gnral grave.

G.3. SELON LA COMORBIDIT : DE LAXE I OU DE LAXE II

Les comorbidits des personnalits borderline sont trs frquentes, de lordre de 80%.
Ce chiffre remet en cause la validit mme de la catgorie diagnostique !...

57
Dans lAxe I

Ce sont les troubles de lhumeur et les troubles anxieux que lon retrouve le plus
souvent ; ainsi, la prsence concomitante dun trouble bipolaire chez une PBL slve
environ 20 % des cas (Gunderson et al., 2006).
On retrouve galement les troubles addictifs et les troubles des conduites alimentaires
(TCA) : chez lhomme, lassociation avec des pisodes dabus dalcool et de substances
toxiques diverses est frquente, alors que chez la femme, ce serait plus des TCA de type
boulimique (Tucker et al., 1987). 21 67% des personnes borderline ont un abus de
substance (TARA APD, 2004), et 27 37% des personnes ayant un abus de substance seraient
borderline (NAMI, 2003). Un suivi sur 2 ans a montr que 20,4% des patients souffrant de
trouble borderline ont expriment un abus et ou une dpendance l'alcool sur cette priode
(Zanarini et al., 2004) ; par ailleurs, 22,4% des personnes qui abusent de lalcool sont
borderline (Morgenstern et al., 1997).
Il y aurait galement 30 % des PBL qui auraient un syndrome de stress post-traumatique
(PTSD) comme comorbidit (Swartz et al., 1990).
Une autre catgorie de trouble est souvent associe la PBL : le comportement para-
suicidaire (incluant les tentatives de suicide et les comportements auto-dommageables, avec
peu ou pas dintention de provoquer la mort) : Marsha Linehan a beaucoup tudi ce lien, et
en a fait la base de sa thorie thrapeutique dialectique. En effet, elle a constat que les deux
types de troubles comportaient plusieurs points communs, et taient souvent associs
(Linehan, 1993).

Dans lAxe II

Les personnalits les plus frquemment associes au trouble PBL sont 2 personnalits
du cluster B : antisociale et histrionique, une personnalit du cluster A : la personnalit
schizotypique, et une personnalit du cluster C : la personnalit vitante. Lassociation de
plusieurs troubles de la personnalit est la rgle gnrale (Pope et al., 1983).
Un autre travail a aussi montr que les personnalits du cluster B taient celles qui
taient les plus comorbides la PBL, mais en particulier la personnalit narcissique ; les
personnalits du cluster C les plus souvent comorbides sont les personnalits dpendante et
vitante (Chaine et al., 1999).
Dautres rsultats plus rcents montrent toujours que le cluster B est le plus reprsent
en terme de comorbidits, avec l encore la personnalit antisociale en premier lieu, suivie des

58
personnalits narcissique et histrionique ; noter galement une importante association la
personnalit paranoaque (Johansen et al., 2004). Une autre tude pidmiologique trouve que
ce sont les personnalits schizotypique et narcissique qui sont le plus associes la
personnalit borderline (Grant et al., 2008).

G.4. SELON LORIENTATION DIMENSIONNELLE OU CATGORIELLE DU


TROUBLE

Certains auteurs, en particulier ceux appartenant au courant biologique ou biosocial,


considrent quil existe des sous-types dtats-limites, et non une catgorie unique ; par
exemple, trois catgories sont diffrencies : lune rattache la schizophrnie, lautre au
trouble affectif, et enfin une autre des troubles organiques crbraux (Stone, 1987). Un autre
sous-type de PBL est dcrit : celui qui prsente comme caractristique la prsence de
comportements para-suicidaires importants, et pour lequel certains critres diagnostiques
retenus dans les classifications internationales sont diffrents des autres types de PBL : ces
individus semblent tre plus dprims et cherchent souvent sur-contrler leur colre et
linhiber (Linehan, 1993).

H. TIOPATHOGNIE

H.1. ABORD PSYCHANALYTIQUE

Les psychanalystes ont depuis longtemps labor des concepts permettant de


comprendre lconomie psychique borderline. Le modle psychopathologique est caractris,
si on le compare celui de la nvrose, par la prpondrance de larchaque sur loedipien,
avec utilisation du clivage comme mcanisme de dfense plutt que le refoulement. Cette
conomie est le rsultat dun traumatisme prcoce pr-oedipien, ractiv lge adulte
(Bergeret, 1974). Le clivage a t tudi par des psychanalystes comme Kernberg, Bergeret,
Kohut ; il existe selon ces auteurs un clivage entre les pulsions ainsi quun clivage entre les
fantasmes. En effet, dans ltat-limite, lintrication habituelle entre la pulsion sexuelle et la
pulsion de mort (dans sa dimension agressive), ne sest pas ralise : ces deux pulsions ne se
manifestent donc qualternativement ; de mme, il y a clivage entre des fantasmes opposs
qui envahissent successivement la vie imaginaire de faon incohrente. Les pulsions et les
fantasmes contradictoires sont extrmes, jamais mesurs. Les processus archaques sont
ltat brut et massifs (contrairement la nvrose) : les fantasmes sont crus, les affects sont
violents ; lconomie limite fonctionne dans lextrme, les objets ne pouvant tre quidaliss

59
ou dangereux : il ny a pas de juste milieu, ni dambivalence possible. Ce fonctionnement
archaque avec clivage se manifeste dans la relation dobjet, qui nest pas homogne comme
dans la nvrose ; il existe en fait dans ltat-limite plusieurs relations possibles avec le mme
objet, relations contradictoires et extrmes, sans ambivalence. Il ny a pas dobjet total, mais
de multiples objets partiels non regroups. De mme, lidentit propre est diffuse.

H.2. ABORD COGNITIF

Les cognitivistes considrent la PBL comme le rsultat de schmas cognitifs


dysfonctionnels dvelopps prcocement. Les thories cognitives pures sont, sur de nombreux
points, comparables aux thories psychanalytiques les plus cognitivement orientes. Le
style cognitif des personnalits borderline partage certaines caractristiques avec dautres
troubles de la personnalit : il sagit de distorsions cognitives comme labstraction slective,
les infrences arbitraires, la maximisation et la minimisation ; le traitement dichotomique des
informations est particulirement vocateur ( tout bon ou tout mauvais ) ; les styles de
pense sont des schmas de rejet, de vulnrabilit sans recours, de manque de valeur et
damour dautrui.

H.3. ABORD BIOLOGIQUE

Au contraire du continuum unique propos par la pense psychanalytique, les


thoriciens orients vers la biologie ont conceptualis la PBL selon plusieurs continua. De
leur point de vue, le trouble est compos dun ensemble de syndromes cliniques, chacun
possdant sa propre tiologie et sa propre volution. Ainsi, une mta-analyse conclut que le
trouble est en lien avec diffrents troubles majeurs de lAxe I, si lon prend en considration
les caractristiques cliniques, lhistoire familiale, la rponse au traitement et les marqueurs
biologiques ; trois catgories dtats-limites sont alors individualises : lune relie la
schizophrnie, une autre relie au trouble affectif, et la troisime relie des troubles
organiques crbraux ; il existe des formes mixtes (Stone et al., 1981).
Il a t dgag chez tous les patients une tendance gnrale aux rponses
comportementales non modules , relie la notion dhyper-irritabilit sous-jacente ce
type de personnalit, qui correspondrait un dysfonctionnement limbique. Ainsi, seulement
10 15% des PBL chez ladulte seraient dorigine purement psychogne (Stone, 1993). Deux
hypothses psychobiologiques sont proposes : une dysrgulation motionnelle sous-tendue
par un systme noradrnergique hyper-ractif, et un mauvais contrle comportemental bas
sur une modulation srotoninergique rduite. Dans ce contexte, la P B L pe u t tr e co n s i d r

60
comme appartenant au spectre de limpulsivit ou des dysrgulations motionnelles (Siever &
Davis, 1991).

H.4. ABORD BIOSOCIAL

Une quatrime approche de la PBL a t propose, base sur la thorie de


lapprentissage biosocial : elle souligne limportance de linteraction rciproque du biologique
et de lapprentissage social dans ltiologie du trouble (dysfonctionnement primaire du
systme de rgulation motionnelle du des facteurs gntiques et des expriences
traumatiques intra-utrines ou de la petite enfance en interaction avec un environnement
invalidant) ; ceci serait la cause de la non acquisition dhabilets telles que la capacit
calmer lmotion ou contrler un comportement : ces sujets, incapables de rguler leurs
motions, les rduiraient par des passages lacte. Ainsi, ce modle de PBL rsulterait dune
dtrioration de modles de personnalit moins perturbs qui le prcdent (Millon, 1987).
Une autre hypothse biosociale met laccent sur lexistence de trois dimensions
dichotomiques : une vulnrabilit motionnelle en interaction avec un entourage non
scurisant, une passivit cache par une apparence impulsive, et une tendance aux crises
motionnelles lie une inhibition de la souffrance. Par ailleurs, les comportements
chaotiques de ltat-limite seraient une rponse normale des vnements dysfonctionnels,
psychologiques et environnementaux. De plus, il existerait plusieurs catgories dtats-
limites, avec en particulier la catgorie prsentant des histoires rptitives de comportements
auto-dommageables, de mutilations ou datteinte la vie (Linehan, 1993).

H.5. ABORD BIO-PSYCHO-SOCIAL

Ce modle reprsente une tentative dintgration des conclusions cliniques,


neurobiologiques, gntiques et psychosociales des tudes empiriques des 25 annes
prcdentes. Une combinaison des modles catgoriel et dimensionnel avec des formulations
fondes sur la thorie psychodynamique a t propose (Kernberg, 1997). Ce modle
comporte cinq axes :

- Le degr dintgration du Moi : le syndrome didentit diffuse est la dimension


fondamentale ; elle conditionne la gravit des distorsions du fonctionnement mental
du patient.
- Le degr de dveloppement du Surmoi : il est une consquence du recours des modes
de dfense archaques centrs sur le clivage. Il constitue llment pronostique majeur.

61
- La gravit du traumatisme ou de lagression : il sagit des dysfonctionnements
familiaux svres ainsi que des svices physiques et sexuels particulirement graves
chez les patients borderline.
- Laxe dimensionnel extraversion/introversion : il permettrait de dfinir le seuil des
ractions affectives.
- La dysrgulation entre euphorie et dpression (elle serait une prdisposition dorigine
gntique).

Le tableau III indique les principales orientations du trouble de personnalit borderline,


avec les principaux auteurs correspondants, les hypothses tiologiques, les thrapeutiques
proposes, et dautres donnes se rapportant ces orientations.

62
Tableau III. Principales orientations du trouble de personnalit borderline.
Dimensions Psychanalyse Biologique Eclectique Biosocial Cognitif
Principaux Adler Akiskal Frances Linehan Beck
thoriciens Kernberg Adrulonis Grinker Millon Pretzer
Masterson Cowdry Gunderson Turner Jung
Meissner Gardner DSM-III, DSM-
Rinsley Hoch III-R et DSM-IV
Kasanin D. Spitzer
Klein
Kety
Polatin
Soloff
Stone
Wender

Signification Niveau psycho- Version douce Trouble de Trouble de Trouble de


du terme structurel ou dun trouble personnalit personnalit personnalit
tat-limite conflit psycho- majeur spcifique spcifique spcifique
dynamique
Donnes sur Symptmes, Symptmes Combinaison de Observations Observations
lesquelles infr des cliniques, symptmes et comportementa- comportementa-
repose le structures histoire observations les, entretiens les, entretiens
diagnostic intrapsychi- familiale et comportementa- structurs, structurs,
ques, transfert gntique, les, donnes donnes des tests donnes des tests
rponses au psychodynami- comportemen-taux comporte-
traitement et ques et tests mentaux
marqueurs psychologiques
biologiques (WAIS,
Rorschach)
Etiologie du Education, Nature Non spcifie Nature, ducation Education
trouble nature, destin
Composition Homogne : Htrogne : Htrogne Htrogne Non spcifie
de la structure tout lensem-
population intrapsychique ble
tat-limite Htrogne : Homogne :
symptmes chaque sous-
descriptifs catgorie

Importance Sans Important Assez important Important Non spcifi


de diagnos- importance
tiquer les sauf Meissner
sous-
catgories
Base de Etiologie Grinker et Modles Non spcifi
cration de la Gunderson : comportementaux
sous- ------------------ clinique
catgorie DSM : clinique
et tiologique
Traitement Psychanalyse Chimiothrapie Non spcifi Modification du Thrapie
recommand Psychothrapie comportement ; cognitive
confrontative thrapie cognitivo- modifie
comportementale
Adapt de Treatment of the borderline personality par P.M. Chatham, 1985, New York : Jason
Aronson. Copyright 1985 par Jason Aronson, Inc. Traduit en franais dans Traitement cognitivo-
comportemental du trouble de personnalit tat-limite de M. Linehan, par Dominique Page et Pierre
Wehrl, 2000.

63
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES

I.1. BIOLOGIE

Il sagit principalement des deux hypothses psychobiologiques proposes par Siever et


Davis en 1991 : une dysrgulation motionnelle sous-tendue par un systme noradrnergique
hyperractif, et un mauvais contrle comportemental bas sur une modulation
srotoninergique rduite.

I.2. GNTIQUE

Le trouble de personnalit borderline est en grande partie gntique selon une recherche
amricaine et nerlandaise : 42% de la variation dans les caractristiques de la personnalit
borderline sont attribuables l'influence gntique et 58% l'influence environnementale. Il
n'y a pas de diffrence dans les taux d'hritabilit entre hommes et femmes. Une recherche
ultrieure a montr l'influence d'un gne situ sur le chromosome 9 (Distel et al., 2008).
Le trouble PBL est 5 fois plus frquent chez les parents biologiques au premier degr
que dans la population gnrale, et il est associ un risque familial lev de troubles lis
lutilisation de substances, de lexistence de personnalits antisociales et de troubles de
lhumeur (APA, 2000).

I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE

Plusieurs tudes ont montr le dysfonctionnement des zones crbrales impliques dans
la rgulation des motions chez les sujets souffrant dun trouble PBL : lamygdale, le cortex
cingulaire antrieur, et certaines zones des sillons intraparitaux (figure 1).

64
Figure 1. Coupe sagittale encphalique : localisation de lamygdale et du cortex
cingulaire.

Les personnes prsentant une PBL ont un excs de substance grise au niveau de
lamygdale : cette rgion est donc suractive en rponse certains stimuli perus comme
menaants. l'inverse, le cortex cingulaire antrieur, qui rgule l'amygdale, prsente une
dficience en cellules nerveuses et est sous-activ : cette rgion choue jouer son rle qui
serait normalement de mettre un frein l'emballement de la rponse de peur (Minzenberg et
al., 2008). Les anomalies de fonctionnement de ces rgions sont lies la srotonine, un
neurotransmetteur qui joue un rle dans la rgulation de l'humeur. Des altrations similaires
dans les mmes circuits ont t associes la dpression et aux troubles anxieux, indiquant
que la PBL peut partager des mcanismes communs avec ces troubles qui ont
traditionnellement t abords par la lorgnette de la biologie. Une mta-analyse a montr que
le volume total de lamygdale, ainsi que celui de lhippocampe, taient plus bas chez les
sujets ayant une PBL (Nunes et al., 2009). Ces 2 zones appartiennent au systme limbique
impliqu dans les motions.
En ce qui concerne le contrle des comportements (en prsence daffects ngatifs), cest
une rgion la base du cerveau, dans le cortex prfrontal ventromdian, qui est moins active,
ce qui serait lorigine de limpulsivit. (Silbersweig et al., 2007).

65
Une autre rgion crbrale implique est linsula, qui se trouve corrle au fait de ne pas
saisir correctement certains indices sociaux (de confiance par exemple), ce qui implique une
mfiance et une vision ngativiste de lautre. (King et al., 2008).

J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION

La prvalence gnrale de la personnalit borderline a t estime entre 0,2 % presque


2 % au sein de la population gnrale et approximativement 15 % parmi lensemble des
consultants des services psychiatriques (Widiger & Frances, 1989). Les dernires donnes de
lOMS estiment la prvalence 2 4 % de la population gnrale. LAPA donne les chiffres
suivants : 2 % de la population gnrale est concerne par ce trouble, 10 % des consultations
psychiatriques, et 15 20 % des patients hospitaliss en psychiatrie ; parmi les personnes
prsentant un trouble de la personnalit, il existe une personnalit borderline dans 30 60 %
des cas. Une tude a valu la prvalence du trouble de personnalit borderline environ 6 %
de la population gnrale (Grant et al., 2008).

J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES

La PBL est plus frquente chez la femme : dans 75 % des cas (APA, 2000). Une tude
plus rcente montre cependant que le sexe-ratio est gal 1. Ce trouble est souvent associ
dautres pathologies mentales et physiques, mais l surtout chez les femmes. Il est rencontr
le plus souvent chez des sujets jeunes, spars ou divorcs, ayant de faibles revenus et un
faible niveau dducation (Grant et al., 2008). Beaucoup de ces patients sont sans activit
professionnelle, et nont pas de diplme dtudes secondaires (Widom et al., 2009).

J.2. ANTCDENTS

Jusqu la fin des annes 90, beaucoup dtudes ayant port sur les antcdents,
notamment pendant la petite enfance, souffraient de srieuses limitations mthodologiques,
comme labsence habituelle dabord prospectif et de groupe de contrle. Il nexistait donc que
des donnes empiriques en faveur du rle des violences physiques et particulirement
sexuelles (notamment dans le cadre familial) dans la gense de la labilit motionnelle, du
sentiment diffus didentit, dinscurit profonde avec doute permanent sur les intentions
relles dautrui (Zanarini et al., 1979 ; Herman et al., 1989). Cependant, les abus sexuels ne
sont ni ncessaires ni suffisants pour faire voluer un sujet vers une PBL, mais en revanche, la
carence de soins par les parents est un facteur de risque significatif (Zanarini et al., 1997). On

66
note aussi la frquence des antcdents de sparations, de pertes prcoces et dchec du
couple parental, au point que 3 % des patients borderline rpondent aux critres des tats de
stress post-traumatique (Gunderson & Zanarini, 1989 ; Soloff & Milward, 1983).
On retrouve galement souvent dans les antcdents parentaux une dpression chez la
mre ou un alcoolisme chronique chez le pre (Chaine & Guelfi, 1999), et il existe une forte
stabilit intrafamiliale du diagnostic de personnalit borderline (Zanarini, 1993).

J.3. DERNIRES TUDES CONCERNANT LES ANTCDENTS : ANNES 2000

Le lien entre traumatisme prcoce et dveloppement dune PBL a t tudi, la notion


de traumatisme englobant abus sexuel, violence, sparation des parents, maladies infantiles et
autres facteurs : Seuls 6,1 % des patients borderline (contre 61,5 % de la population tmoin)
n'ont rapport aucun vnement traumatique grave. Lattitude parentale a t tudie
galement : elle tait significativement plus dfavorable dans le groupe borderline. Les
patients ont rapport de plus forts taux de troubles psychiatriques dans leurs familles en
gnral, particulirement des troubles anxieux, des dpressions et des suicides. Parmi les
facteurs de risque de la naissance, une naissance prmature a t rapporte plus souvent chez
les sujets borderline (Bandelow et al., 2005). Le lien entre un pass de maltraitance et le
dveloppement dune PBL, via une perturbation de limage de soi, a t confirm par une
autre tude, qui a montr galement un lien entre lexistence de troubles de lattention,
troubles motionnels et comportementaux dans lenfance/adolescence et la PBL lge adulte
(Carlson et al., 2009). Une autre tude prospective a montr que les enfants maltraits ou
ngligs taient plus risque de dvelopper une PBL ; cette tude a galement fait la
corrlation entre un antcdent parental le trouble addictif - et la PBL (Widom et al., 2009).

J.4. VOLUTION

Les tudes de suivi au long cours des personnalits borderline ont t inaugures par
celle de Grinker et ses collaborateurs (1968-1977) : 41 patients initialement hospitaliss ont
t suivis pour la plupart de 6 mois 3 ans : ce sont surtout les troubles de lhumeur qui ont
maill lvolution, lapparition dune schizophrnie nest survenue que pour 2 patients. Les
tudes ayant suivi ont montr la persistance dans lvolution dun trouble affectif majeur,
variable, ainsi quune mortalit importante. Lvolution du trouble tat limite tait
caractrise par la grande frquence des gestes suicidaires : jusqu 50 % des cas. Dans la
plupart des cas, la prise en charge spcialise commence la fin de ladolescence ; les deux
tiers des patients restent dysfonctionnels pendant une vingtaine dannes, le cap de

67
vulnrabilit maximum se situant autour de la trentaine ; puis en gnral, le trouble sestompe
avec le temps, et lon obtient mme dans la majorit des cas une insertion
socioprofessionnelle dassez bonne qualit (Pope et al., 1983 ; McGlashan, 1986 ; Stone,
1993). Cependant, il existe un contingent de patients borderline qui ne deviennent
symptomatiques quaux abords de la cinquantaine, suite des vnements de vie stressants
(Stone, 1993).
Dans les annes 2000, des recherches prospectives, appliquant une mthodologie
rigoureuse, montrent quen ralit, lvolution du trouble de PBL semble plus favorable quon
ne le croyait jusque l : amlioration de la symptomatologie avec lge, volution du trouble
vers une schizophrnie confirme comme tant exceptionnelle (Karaklic & Bungener, 2010).
Une tude rtrospective sur 27 ans, a montr que seulement 7,8 % des patients qui
avaient t diagnostiqus borderline par le pass remplissaient toujours les critres du DIB-R
(Diagnostic Interview for Borderline Revised) 27 ans plus tard ; une diminution nette a t
constate pour tous les quatre types de symptmes du DIB-R, mais ce sont les difficults dans
les relations interpersonnelles qui ont le plus diminu. Une amlioration significative du
fonctionnement global est note aprs 12 ans dvolution, pour atteindre un plafond qui peut
sexpliquer par la chronicit des symptmes affectifs. Enfin, le taux de suicide 12 ans est de
8,5 % (Paris & Zweig-Frank, 2001). Selon une mta-analyse, il est de 10 % (Paris, 2002), et
enfin, certains auteurs avancent quil est trois fois plus important que celui de
la schizophrnie et du trouble bipolaire combins (Gunderson et al., 2009).
Dans une tude prospective, un taux de rmission de 75% a t constat au bout de
seulement 6 ans. En ce qui concerne lvolution des troubles comorbides, leur taux a
significativement diminu chez les sujets borderline en rmission, mais il est rest stable tout
au long du suivi chez ceux qui remplissaient toujours les critres de PBL (Zanarini et al.,
2005). Quant la stabilit des diffrents critres de la PBL, certains critres se sont montrs
plus stables que dautres : linstabilit affective a t le critre le plus stable au bout de deux
ans, suivie par les colres intenses et inappropries ; en revanche, les automutilations et les
efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins se sont rvls tre les critres les
moins stables (McGlashan et al., 2005). Cette tude a donc confirm lexistence de deux
types de symptmes de la PBL, mis en vidence par Zanarini et ses collaborateurs en 2005 :
des traits de personnalit stables, et des comportements dysfonctionnels qui correspondent
des tentatives de compensation, de dfense, de coping ou dadaptation ces traits
de personnalits pathologiques (par exemple recours aux automutilations pour rduire les
affects ngatifs intenses). Il est intressant de noter que lintensit des traitements na

68
dimpact ni sur la stabilit catgorielle, ni sur la stabilit dimensionnelle des troubles (Shea et
al, 2002).
Ainsi, malgr toutes leurs limites mthodologiques, les tudes longitudinales du trouble
de PBL remettent en cause la stabilit du diagnostic catgoriel qui exige la chronicit des
symptmes.

J.5. LMENTS DAGGRAVATION DU PRONOSTIC

Lassociation avec la personnalit antisociale (car signe un haut degr dimpulsivit) ou


schizotypique, lassociation avec un trouble de lhumeur (surtout la dpression), la notion de
violence parentale ou dabus sexuels dans les antcdents, et un haut degr dimpulsivit, sont
des lments daggravation du pronostic (Stone, 1989).
La coexistence dun trouble bipolaire naffecte pas lvolution du trouble, qui est en
rmission au bout de quatre ans pour les 2/3 des patients que le trouble bipolaire soit prsent
ou pas (Gunderson et al., 2006). Laddition dun PTSD naggrave pas non plus le pronostic
(Zlotnick et al., 2002).

69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES

Le traitement du trouble borderline dpend de sa forme clinique (degr de svrit,


aspects particuliers), des motivations du patient et des options thoriques ainsi que de
lexprience des thrapeutes.
Les hospitalisations sont relativement frquentes par rapport aux autres troubles de la
personnalit et sont le plus souvent dcides en urgence, suite une manifestation aige
(tentative de suicide, crise dpressive). Cest ici surtout la fonction contenante du cadre
hospitalier qui joue un rle, en plus de la chimiothrapie et de la psychothrapie ;
lamlioration est souvent rapide, mais il est primordial dans ce type de personnalit de mettre
en continuit les prises en charge hospitalire et ambulatoire (Fline et al., 2002).
La chimiothrapie a une indication surtout dans les crises aiges, beaucoup dauteurs
signalant un puisement de la rponse au traitement au long cours. Les benzodiazpines sont
utiliser avec beaucoup de prcautions, les risques daccoutumance et dintoxication volontaire
tant importants. Les antidpresseurs ne sont pas toujours efficaces sur les manifestations
dpressives, mais les srotoninergiques seraient susceptibles damliorer limpulsivit. Les
rgulateurs de lhumeur peuvent aussi attnuer limpulsivit et peut-tre prvenir les rechutes
dpressives. Les neuroleptiques, utiliss faible dose, sont efficaces sur lanxit,
limpulsivit et les tendances interprtatives perscutives.
Ce sont cependant les psychothrapies qui constituent le traitement de choix :
psychothrapie psychanalytique, adapte ce type de personnalit, et psychothrapies
cognitives et comportementales, qui ont ici des points communs : prconisation de
ltablissement pralable dun contrat avec le patient, affaiblissement de la pense
dichotomique... La psychothrapie de soutien reste le plus souvent possible galement, et vise
surtout renforcer le narcissisme du sujet. Enfin, cest aujourdhui la thrapie
comportementale dialectique, dveloppe dans les annes 90 par Marsha Linehan, qui a les
meilleurs rsultats : il sagit dune prise en charge utilisant diffrents contextes (individuel,
groupal, tlphonique) et diffrentes orientations thrapeutiques et philosophiques :
comportementale, cognitive, centre sur la personne, systmique, psychanalytique et
bouddhiste Zen De plus, le thrapeute aussi doit adapter ses gestes et attitudes au fur et
mesure de la thrapie.

70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL

L.1. AVEC LES AUTRES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Nous avons vu plus haut que la comorbidit avec les autres troubles de la personnalit
tait trs frquente ; ainsi, il sagit de diffrencier une ventuelle comorbidit dun vritable
diagnostic diffrentiel : pour le clinicien, lobjectif principal est de reprer les symptmes qui
prdominent. Pour carter un diagnostic de personnalit appartenant au cluster A, il faut
insister sur le caractre transitoire des manifestations dallure psychotique.
Concernant les personnalits du cluster B auquel appartient la PBL, les critres
diagnostiques pertinents pour faire la diffrence sont linstabilit psychoaffective et
limpulsivit. Cependant, cette diffrence peut savrer difficile percevoir avec la
personnalit antisociale, dune part car cette dernire prsente aussi comme caractristique
dtre trs impulsive, et dautre part elle est trs frquemment associe la PBL. Des tudes
familiales ont mis en vidence un autre point commun ces deux registres diagnostiques : des
antcdents personnels de svices et de traumatismes svres dans lenfance ; ainsi, certains
vont mme jusqu dire que la PBL ne serait que lquivalent fminin de la personnalit
antisociale, qui elle est plus prvalente chez les hommes (Zanarini, 1993). Il est intressant de
noter galement que des tudes menes sur le trouble dficitaire de lattention avec
hyperactivit chez ladulte ont montr que ce trouble prsentait souvent des comorbidits de
laxe II, savoir une PBL pour les femmes, et une personnalit antisociale pour les hommes
(Cumyn et al., 2009). Alors, face ces donnes, peut-on dire que les personnalits antisociale
et borderline ne forment en fait quune seule et mme pathologie, qui sinscrirait dans un
spectre de limpulsivit ? Une diffrence notable entre ces deux entits cependant est le fait
que pour la personnalit antisociale, cest lhtro-agressivit qui domine au lieu de lauto-
agressivit de la PBL ; de plus, les PBL ressentent la honte, la culpabilit, la dtresse et le
vide, ce qui nest gnralement pas le cas pour la personnalit antisociale.
Quant la personnalit narcissique, son point commun avec la PBL serait linflation
narcissique (suffisance, toute-puissance) ; mais cet aspect est stable chez la personnalit
narcissique, contrairement la PBL qui oscille comme nous lavons vu plus haut, entre des
positions dauto-dvalorisation et de surestime de soi, lauto-dvalorisation tant dailleurs
plus frquente.

71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS

En effet, il ne faut pas faire un diagnostic dtat dpressif majeur devant une
symptomatologie dpressive prsente chez la PBL, et omettre le diagnostic de trouble de
personnalit lui-mme ; mme si un authentique tat dpressif majeur reste bien entendu
possible sur ce terrain, les manifestations dpressives chez ces personnalits sont trs
frquentes et prsentent des particularits, notamment une courte dure, avec sentiment de
vide et irritabilit (cf. Chapitre I, E.3).

L.3. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LE TROUBLE BIPOLAIRE

Comme cela a t rapport plus haut (Chapitre I, E.3), certains auteurs, notamment
Akiskal, considrent que la PBL nest autre quune forme attnue de trouble bipolaire
(Akiskal, 1981). Les arguments avancs sont les suivants : comorbidit frquente des deux
troubles, agrgation familiale, traits communs (instabilit affective et impulsivit), frquence
dans les deux entits des tentatives dautolyse et daddictions, et enfin, les anticonvulsivants
semblent efficaces dans les deux cas. Cependant, il ny a pas dargument irrfutable, ni pour
dfendre la thse que les deux troubles appartiennent au mme spectre, ni pour dfendre
lide inverse. Un rsum des tudes prospectives a simplement montr que lapparition dun
trouble bipolaire chez une PBL dans les 6 mois 3 ans slevait jusqu 15% des cas ; la
comorbidit un temps fixe slve quant elle 20% des cas environ, alors que la
comorbidit du trouble bipolaire dans les autres troubles de la personnalit nest que de 8%
(Gunderson et al., 2006). Par ailleurs, une PBL est retrouve dans environ 30% des troubles
bipolaires (Rossi et al., 2001).
Le trait commun majeur entre ces deux troubles est linstabilit motionnelle (dans ses
versants intensit et labilit), qui existe mme en priode inter-critique du trouble bipolaire ;
cependant, il nexiste pas de vritable priode deuphorie chez la PBL. Comme pour la PBL,
le trouble bipolaire est associ de faon plus importante que dans la population gnrale un
vcu traumatique dans lenfance : ngligences (carences) et abus motionnels (agressivit) ;
dans les cas o ces traumatismes avaient eu lieu, les patients prsentant un trouble bipolaire
avaient des manifestations plus importantes de PBL que les autres : plus de TA, et ractivit
motionnelle plus importante ; la maladie avait dbut plus tt galement chez ces patients-l
(Henry, 2007).
Il est donc important de rechercher un trouble bipolaire chez un sujet ayant une PBL,
tant la comorbidit est importante, ce qui permettrait une utilisation plus rationnelle dun

72
traitement mdicamenteux, qui serait dailleurs plus efficace sur ce diagnostic Inversement,
le danger de porter un diagnostic de bipolarit chez un patient qui ne serait que borderline
induirait un faux espoir pharmacologique chez le patient et sa famille, et retirerait la chance
de bnficier dune psychothrapie plus efficace dans le cas du trouble de la personnalit
Cependant, sil peut y avoir coexistence des deux troubles, des erreurs diagnostiques
sont possibles : le diagnostic le plus frquent chez des patients prcdemment diagnostiqus
par erreur comme tant bipolaires, est en fait le trouble de PBL, et ceci concernerait un quart
des patients. Par ailleurs, environ 40% des personnes qui prsentent un diagnostic de
personnalit borderline selon le SIDP (Structured Interview for DSM-IV Personality
Disorders) ont reu un diagnostic erron de trouble bipolaire dans leur pass (Zimmerman et
al., 2010). Lhypothse que font Zimmerman et ses collaborateurs est que le diagnostic du
trouble bipolaire est plus commode faire face une instabilit thymique plutt que celui de
PBL, car le trouble bipolaire possde un traitement pharmacologique valid ; ceci peut donc
tre dangereux pour le patient comme cit plus haut, qui est alors trait de faon inadquate,
en faisant limpasse de la psychothrapie adapte cette catgorie de troubles. Lerreur
diagnostique pourrait tre quelque part aussi volontaire, pour des raisons financires,
puisquaux Etats-Unis du moins, les compagnies dassurance remboursent les frais dus au
trouble bipolaire, mais pas ceux lis au trouble de PBL. Un indice pour le diagnostic
diffrentiel avec le trouble bipolaire est la diffrence qualitative de l'impulsivit dans les deux
troubles : dans le trouble de personnalit limite, il sagit dune difficult planifier et penser
aux consquences, tandis que l'impulsivit du trouble bipolaire est surtout le reflet des ides
qui se bousculent (Meyerson, 2009).

L.4. LA PBL : UNE FORME CHRONIQUE DE PTSD ?

Trois pour cent des PBL rpondent aux critres de ltat de stress post-traumatique
(Soloff & Milward, 1983). Etant donn la frquence des traumatismes subis dans lenfance
chez les PBL, certains ont considr que ce trouble ntait en fait quune forme chronique de
PTSD ; cependant, comme il a t prcis plus haut, les traumatismes de lenfance ne sont pas
ncessaires au dveloppement dune PBL (Zanarini et al., 1997) ; de plus, les critres du
PTSD sont prcis et pas forcment retrouvs mme aprs des traumatismes de lenfance.
Nanmoins, la personnalit qui ressort le plus (avec le SCID-II : Structured Clinical
Interview for DSM-IV Axis II disorders) chez des sujets souffrant dun PTSD est la PBL
(Kedia & Petot, 2007). L'hypothse quil faudrait alors formuler est la suivante : le trouble de
la personnalit borderline est un sous-groupe de troubles associs des traumatismes : les

73
critres du trouble borderline, du trouble de stress post traumatique (PTSD), et du trouble de
stress extrme non spcifi outre mesure (DESNOS : disorder of extreme stress not otherwise
specified) se chevauchent sensiblement, mais les conclusions dfinitives rclament de plus
amples recherches (Driessen et al., 2002). Une autre hypothse est que le trouble de la
personnalit borderline ayant souvent des traumatismes comme antcdents, les personnes
souffrant de ce trouble seraient donc plus vulnrables pour dvelopper un PTSD : il existerait
des corrlations psychophysiologiques spcifiques (Gunderson et al., 1993). Dautre part, le
diagnostic est port diffremment selon que le clinicien est plutt de tendance
psychanalytique : cest ltat-limite qui est diagnostiqu dans ce cas, ou sil est dabord
cognitivo-comportemental : le PTSD sera l plus facilement port (Halley et al., 2009).

L.5. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC DAUTRES TROUBLES

Tout dabord, lAPA met en garde sur la confusion avec un simple problme didentit,
qui est li une phase du dveloppement (par exemple ladolescence), et qui nest pas
considr comme un trouble mental.
Dans ltude de lEcole de mdecine du Mont Sina de New York prsente lAPA en
2009, il tait retrouv chez 70 personnes possdant les critres DSM-IV de la PBL, quun
diagnostic psychiatrique erron avait t donn prcdemment par les cliniciens dans 34% des
cas. Les plus frquents de ces diagnostics taient, par ordre dcroissant : le trouble bipolaire
(17% des cas), la dpression (13%), les troubles anxieux (10%) et les troubles alimentaires
(1%). Par ailleurs, 74% de ceux qui rencontraient les critres du trouble n'ont jamais reu ce
diagnostic dans le pass, malgr le fait qu'ils consultaient en psychiatrie depuis 10.4 ans en
moyenne. Pour les 26% qui avaient reu le diagnostic, il s'tait coul en moyenne 4.68 ans
entre le premier contact avec un professionnel de la sant et le diagnostic. Il est noter par
ailleurs que 78% de ceux qui avaient reu un diagnostic de personnalit limite avaient t
traits par des mdicaments alors qu'il ne s'agit pas du traitement le plus efficace pour ce
trouble. Ceux qui avaient reu un autre diagnostic avaient t traits par des mdicaments plus
consquents (neuroleptiques).
Meyerson dit que le diagnostic de PBL peut tre difficile poser car les symptmes de
ce trouble chevauchent ceux dautres troubles, et insiste donc sur la ncessit dutiliser un
instrument diagnostique valide pour raliser tout diagnostic, et notamment les entretiens semi-
structurs, ce qui permettrait de diminuer les erreurs diagnostiques, ou du moins de sassurer
de labsence dun diagnostic comorbide. Les personnes souffrant dun trouble de PBL
prsentent au moins deux fois plus de diagnostics comorbides de laxe I par rapport aux autres

74
troubles de la personnalit, ce qui l encore peut conduire omettre de faire un diagnostic sur
laxe II pour ces patients (Zimmerman & Mattia, 1999).

Ainsi, la PBL aura de tout temps fait couler beaucoup dencre concernant la lgitimit
de son existence : au dpart, ce trouble se trouvait plutt class du ct de la psychose, et
beaucoup pensaient que ce ntait autre quune forme a minima de psychose, probable tat
squellaire dun effondrement psychotique de lenfance ou de ladolescence ; pour dautres,
ltat limite correspondait un tat adolescent prolong ; certains y voyaient une forme
dhystrie grave, dautres encore lont assimil une forme fminine de trouble impulsif, ou
une forme chronique de PTSD. Aujourdhui, ltat-limite semble plus rejoindre le spectre des
troubles de lhumeur, et son volution vers une schizophrnie est exceptionnelle.
Mais malgr toutes ces controverses, lintgrit et la cohrence interne du diagnostic de
PBL ont t dmontres (Fossati et al., 1999 ; Sanislow et al., 2002 ; Johansen et al., 2004), et
dans le futur DSM-V, parmi les cinq personnalits retenues figure la personnalit borderline.

Les questions qui persistent sont les suivantes : ce type de personnalit doit-il garder le
nom de borderline sachant que lon se situe dsormais dans un contexte diffrent de celui de
la frontire entre nvrose et psychose ? Quel serait donc le qualificatif le mieux adapt cette
personnalit ? Le terme borderline semble persister dans le futur DSM-V. Un deuxime point
important est celui de savoir si ce trouble fait partie rellement de laxe II ou appartient-il
plutt laxe I ? Selon certains auteurs, son appartenance laxe I serait plus juste : sa
svrit, sa morbidit et son volution incertaine y orienteraient plus ; galement, cela
contribuerait sa meilleure reconnaissance et au remboursement des soins qui en rsultent
(Gunderson, 2009). Enfin, la troisime question qui se pose concerne lexistence ou non de
cette pathologie chez ladolescent : il semble y avoir une stabilit et une bonne cohrence
interne (Winograd et al., 2008).

75
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN GENERAL
ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN PARTICULIER : TRAVAUX
DJ RALISS

A. MODLE CATGORIEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

A.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Lapproche catgorielle envisage les phnomnes psychiques comme des catgories


distinctes dautres catgories : elle sappuie sur un modle syndromique. Elle consiste
rpartir les troubles en types fonds sur des critres bien dfinis : pour que le trouble soit
prsent, il est ncessaire quun certain nombre de critres de la liste tablie soit respect. Les
critres diagnostiques sur lesquels reposent les classifications psychiatriques catgorielles
actuelles sont bass sur le simple jugement clinique ; de plus, il nexiste pas de critre
correspondant lvolution clinique, au pronostic, lhistoire familiale ou encore la rponse
au traitement Tout ceci rend aujourdhui lapproche catgorielle des troubles de la
personnalit trs controverse, et le principe mme de cette conception est remis en question.
Comme il a t expliqu dans le chapitre I, paragraphe A.2, les deux grands systmes de
classifications catgorielles que sont la CIM-10 et le DSM-IV utilisent un format polythtique
en ce qui concerne les critres des troubles de la personnalit. Ainsi, la CIM-10 dcrit huit
catgories pathologiques de personnalit, et le DSM-IV en dcrit dix.

A.2. INSTRUMENTS DVALUATION

LES CHECK-LISTS DE CRITRES

Les critres proposs dans les classifications actuelles pour les troubles de la
personnalit sont reproduits et runis sous la forme de listes. Cest au terme dun examen
clinique que le clinicien note la prsence ou labsence des critres caractrisant les troubles
inclus dans la liste, puis il vrifie si le sujet quil vient dexaminer peut tre diagnostiqu
selon cette liste comme ayant tel ou tel trouble (ncessit dun nombre minimal de critres).
Les listes traduites en franais sont les Symptom Check-lists for ICD-10 Mental Disorders
(Janca et al., 1996). Les International Diagnostic Check-lists (Hiller et al., 1995) valuent les
troubles mentaux, et donc les troubles de la personnalit, selon les critres de la CIM-10 et du

76
DSM-IV : elles existent donc en deux versions, mais nont pas encore t traduites en
franais.

LES ENTRETIENS (INTERVIEWS) SEMI-STRUCTURS

Les entretiens semi-structurs pour lvaluation des troubles de la personnalit


consistent en des questions ou des directives devant permettre linterviewer (le clinicien), de
vrifier la prsence ou labsence des critres dfinissant les troubles de la personnalit.

Le SIDP-IV: Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl et al., 1995)

Il a t le premier entretien structur pour lvaluation de lensemble des troubles de la


personnalit selon le DSM-III (Pfohl et al., 1982). Il a t revu en 1995 selon le DSM-IV
(Pfohl et al., 1995). Sa traduction en franais sest faite par A. Pham et JD. Guelfi en 1998.
Il value treize troubles de la personnalit : les dix troubles officiels de la
personnalit du DSM-IV, mais aussi les personnalits dpressive, passive-agressive, et la
personnalit conduite dchec qui avait t introduite dans le DSM-III-R parmi les
catgories diagnostiques demandant des tudes supplmentaires (mais qui na pas t reprise
dans lAnnexe B du DSM-IV). Il contient 86 questions.

Utilisation dans ltude de la personnalit borderline

Cet instrument a t utilis dans une tude pour valider lapproche catgorielle de la
personnalit borderline par le DSM-IV ; ainsi, il a t montr que plusieurs critres
diagnostiques de la PBL selon le DSM-IV pouvaient tre classs dans trois grandes
catgories : Relations instables, Comportements drguls et Emotions drgules : modle
trois facteurs galement valid dans cette tude (Sanislow et al., 2002).
Un autre travail a compar le diagnostic de PBL fait soit cliniquement soit par le SIDP-
IV dans une population de patients non hospitaliss : la mthode clinique ne donne que 0,4 %
de PBL, contre 14,4 % pour le SIDP-IV, mais le diagnostic clinique grimpe 9,2% si les
cliniciens ont accs linformation recueillie laide de lentrevue structure (Zimmerman &
Mattia, 1999).

Le SCID II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders (First et al., 1997)

Traduit en franais par Cottraux en 1999, il comporte 140 items, et value les dix
troubles de la personnalit du DSM-IV, ainsi que les personnalits dpressive et passive-

77
agressive incluses dans lannexe B du DSM-IV ( Critres et axes proposs pour des tudes
supplmentaires ).

Utilisation dans ltude de la personnalit borderline

Cet outil a aussi t utilis pour valider la dfinition catgorielle du DSM-IV de la PBL
(Johansen et al., 2004). Il est ressorti de ce travail, malgr une bonne consistance interne de la
dfinition DSM-IV de la PBL, que plusieurs critres DSM ntaient pas assez spcifiques ;
ainsi, le critre le plus sr pour le diagnostic de la PBL est selon cette tude les relations
interpersonnelles instables , ce qui confirme le rsultat de Fossati quelques annes
auparavant (Fossati et al., 1999) ; le critre le moins sr est le sentiment de vide
chronique . Cette tude a montr galement que la hirarchie des critres devrait tre revue
( noter que les diffrentes versions du DSM ont propos chaque fois une hirarchie
diffrente des critres diagnostiques : cf. chapitre I, paragraphe B) ; ainsi, dans cette tude, il
est propos la classification suivante des critres : en premier lieu, viendrait le mode
de relations interpersonnelles instables (critre 2 dans la classification actuelle), puis
suivraient, par ordre dimportance dcroissante : limpulsivit (critre 4), la
perturbation de lidentit (critre 3), les colres intenses et inappropries (critre 8),
puis avec encore moins dimportance : linstabilit affective (critre 6), la rptition de
comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou dautomutilations (critre 5), les
efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (critre 1), la survenue
transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes
dissociatifs svres (critre 9) ; enfin, le dernier critre de la liste serait le critre 7 :
sentiments permanents de vide .
Par ailleurs, contrairement ltude de Chaine et Guelfi publie en 1995 (cf. paragraphe
IPDE ), il nest pas retrouv ici de noyau borderline, cest--dire dun ensemble de
critres irrductibles que lon retrouverait dans tous les cas : la personnalit borderline reste
un concept trs htrogne. A noter galement que ce travail a montr que la PBL prsentait
plus de critres appartenant aux autres troubles de la personnalit que de critres lui
appartenant dans le DSM. Le SCID-II tant un instrument dvaluation gnrale de la
personnalit, un certain nombre de personnalits ont t retrouves frquemment comorbides
de la PBL : les personnalits antisociale, narcissique, histrionique et paranoaque; celles qui
sont le moins souvent comorbides sont les personnalits schizotypique, schizode et vitante.
Des travaux prcdents (Skodol & Oldham, 1991) rapportaient aussi quun patient prsentant
une PBL pouvait recevoir plusieurs diagnostics sur laxe II avec le SCID-II.

78
Une tude espagnole a aussi utilis cet instrument pour le confronter au diagnostic
clinique : 30% des patients diagnostiqus cliniquement borderline ne lont pas t par le
SCID-II. (Andin et al., 2008).

LIPDE : lInternational Personality Disorders Examination (OMS, 1994)

Elle est inspire du PDE (Personality Disorders Examination, Loranger et al., 1988), et a
t traduite en franais sous la direction de Pull en 1994. Elle value les troubles de la CIM-
10 (module CIM-10 67 items) et/ou du DSM-IV (module DSM-IV 99 items), donc tablit
des diagnostics catgoriels de personnalit, mais donne aussi des scores dimensionnels. Elle
comprend 124 questions dans sa version combine, rparties en six chapitres : travail, soi,
relations interpersonnelles, affects, preuve de ralit et contrle des pulsions. Sa passation
dure 90 120 minutes.

Utilisation dans ltude de la personnalit borderline

LIPDE a t utilise dans une tude (Chaine & Guelfi, 1995 ; Chaine et al., 1999) pour
confronter le diagnostic clinique de la PBL avec une valuation standardise : cette tude est
donc celle qui se rapproche le plus de la ntre. En fait, deux instruments standardiss ont t
employs : lIPDE, dans ses versions CIM-10 et DSM-III, et le DIB-R ; une valuation
psychomtrique par le MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) a t ralise
galement. Une soixantaine de patients a t recrute. Il est ressorti de ce travail que
limpression du clinicien tait de loin la modalit diagnostique la plus inclusive, et quen
revanche, la CIM-10 ne retenait quune fois sur deux le diagnostic du clinicien. Lvaluation
standardise confirme le diagnostic dans 49 68% des cas selon linstrument utilis ; ainsi, le
DSM-III et le DIB-R distinguent les deux tiers de lchantillon. La CIM-10 discrimine un
sous-groupe de PBL aux caractristiques smiologiques plus homognes, qui manifeste
obligatoirement le critre impulsivit. Les auteurs ont aussi mis en vidence des
caractristiques propres un noyau borderline, cest--dire au groupe de patients pour
lesquels tous les instruments dvaluation confirment le diagnostic de PBL ; en revanche, ils
font lhypothse que les sujets non confirms borderline par la CIM et le DSM-III seraient en
fait schizodes ou schizotypiques selon ces mmes classifications, et que les cliniciens qui les
ont diagnostiqus borderline ont une conception psychanalytique au sens large de ltat-limite
(On rappelle que le DSM-III-R ne contenait pas le critre survenue transitoire dans des
situations de stress dune idation perscutoire ou de symptmes dissociatifs svres dans sa
dfinition de la PBL, de mme que la CIM-10).

79
Par ailleurs, les autres personnalits ont t explores : selon lIPDE version DSM-III-R,
le nombre moyen de personnalits par patient est de 2,5, avec comme principales
personnalits comorbides les personnalits dpendante, vitante et narcissique :
conformment aux donnes de la littrature, le cluster B est le plus reprsent, mais cette
tude dcouvre limportance galement de la reprsentation du cluster C ; en revanche, alors
que les personnalits antisociale et schizotypique taient souvent cites dans les tudes
antrieures, elles sont ici peu reprsentes. LIPDE version CIM-10 trouve une moyenne de 2
personnalits par patient, et l encore, ce sont les personnalits anxieuse (vitante pour le
DSM) et dpendante qui sont le plus souvent comorbides.

Les entretiens semi-structurs constituent le gold standard en matire doutils


diagnostiques de troubles de la personnalit. Cependant, ils sont exigeants en matire de
temps (de 45 120 minutes de passation), ils ncessitent un entranement et sont peu
conviviaux dans un contexte clinique.

LES QUESTIONNAIRES

Ils consistent en des questions ou propositions auxquelles le sujet est invit rpondre
par oui ou non/ vrai ou faux ; il sagit en gnral dauto-questionnaires quand ce sont les
troubles de la personnalit qui sont explors. Les questions ou propositions explorent la
prsence ou labsence de critres CIM-10 ou DSM-IV dfinissant les troubles de la
personnalit ; ces critres peuvent tre explors par un ou plusieurs items
(question/proposition). Les questionnaires peuvent explorer un ou plusieurs troubles de la
personnalit la fois.
Les questionnaires constituent un outil dont la sensibilit est grande, plus que celle de
lobservation clinique, cest pourquoi ils sont utiliss en gnral beaucoup plus pour le
dpistage des troubles de la personnalit, plutt que pour leur diagnostic.

Le Personality Diagnostic Questionnaire : PDQ (Hyler et al., 1988) (annexe p. 150)

Cest le questionnaire utilis dans cette tude : il sagit dun auto-questionnaire qui
explore toutes les personnalits dcrites dans le DSM. Sa dernire version est le PDQ-4 +
(Hyler, 1994), bas sur le DSM-IV-TR, qui tudie la prsence ou non des dix troubles de la
personnalit du DSM-IV, auxquels sajoutent les deux personnalits additionnelles qui
figurent en annexe. Il a t traduit en franais par Fontaine et ses collaborateurs en 2003.

80
Mode de passation

Il sagit dun auto-questionnaire, dont la passation dure gnralement 10 15 minutes.


Quelques consignes doivent tre prcises par lexaminateur avant que le sujet ne commence
rpondre aux questions, notamment, lexaminateur doit insister sur le fait que les rponses
doivent correspondre des caractristiques du sujet prsentes depuis longtemps, et non pas
des lments qui seraient rcents et/ou prsents uniquement dans certaines circonstances, ceci
afin de sassurer que les rponses donnes sont bien des critres de personnalit. Pour cela, la
consigne du questionnaire insiste bien sur cet aspect, et chaque page du questionnaire
commence par la formule : depuis plusieurs annes . Il existe 99 items, dont certains
sont eux-mmes subdiviss en plusieurs autres questions. Le sujet doit cocher la case vrai
ou la case faux .

Cotation

Lorsque le sujet rend son questionnaire, lexaminateur lexploite en utilisant une grille
de correction (annexe p.155) comportant 15 cases : 12 cases correspondant aux 12
personnalits du DSM-IV-TR et 2 cases correspondant aux chelles de validit ; ces 2
dernires sont : la case questionnaire suspect , susceptible dinvalider le questionnaire
si celui-ci apparat trop suspect (cest--dire que le sujet a probablement menti dans le
questionnaire), et la case trop bon , explorant si le sujet a voulu donner une trop bonne
image de lui-mme en remplissant le questionnaire, et dans ce cas les rsultats doivent tre
utiliss avec mnagement. Enfin, une dernire case fait le total des rponses vrai
concernant les diffrentes personnalits, et permet de confirmer ou dinfirmer lexistence dun
trouble de la personnalit. Les rponses pathologiques sont toutes cotes vrai afin
damliorer la comprhension des items (sauf pour les questions 12, 25 et 38, cotes dans la
case de limage trop bonne ) ; en revanche, tous les items dun trouble de la personnalit
ne sont plus sur la mme page comme pour le PDQ, ce qui vite leffet de halo mais alourdit
la correction.
Il faut donc commencer par voir si le questionnaire est valide en explorant en premier
lieu la case questionnaire suspect (question 64 : une guerre atomique ne serait peut-
tre pas une si mauvaise ide et question 76 : jai beaucoup menti dans ce
questionnaire ). Le questionnaire nest invalid que si le sujet rpond vrai la question 76 ou
aux 2 questions 76 et 64 la fois. Si le questionnaire nest pas invalid, on explore alors la
case trop bon (question 12 : parfois, je me sens boulevers(e), question 25 : parfois,

81
je parle des gens dans leur dos , question 38 : il y a des gens que je naime pas , question
51 : je nai jamais dit un mensonge ), puis enfin les cases des diffrentes personnalits
une une, en commenant ventuellement par celle qui nous intresse (en loccurrence dans
cette tude la PBL).
Pour chaque personnalit, il existe un nombre dtermin de rponses vrai
ncessaires pour que le trouble soit dtect, ce qui est mentionn sous chaque personnalit par
la mention utile n , n correspondant au nombre minimum de critres requis dans la liste
sous-jacente pour que la personnalit en question soit diagnostique par cette mthode. Dans
un cas particulier, celui de la personnalit antisociale, un des critres de la liste doit
obligatoirement tre prsent pour le diagnostic : la rponse 99 doit obligatoirement tre vrai
, elle-mme ncessitant la prsence dau moins 3 sous-rponses vrai pour tre valide
On retrouve la mme condition pour coter la question n 98 correspondant au critre
impulsivit de la personnalit borderline : il faut au moins 2 rponses vrai aux sous-
questions pour que ce critre soit retenu. Par ailleurs, si la question 60 est cote vrai , il ne
faut la compter quune fois (car en effet, il ny a que ce critre qui est prsent dans deux
personnalits la fois : schizode et schizotypique).
Enfin, le score total du PDQ-4 + est un index gnral de perturbation de la personnalit.
Le total est calcul en additionnant toutes les rponses pathologiques lexception des deux
chelles de validit : cela donne donc un score sur 93 points. Les auteurs divergent quant au
seuil au-del duquel on peut parler de trouble de la personnalit : certains dfinissent un score
total suprieur ou gal 28 comme tant un indice de probabilit dun ou de plusieurs
troubles de la personnalit chez lindividu (Fossati et al., 1998), pour dautres, la note seuil
est 25 (Davison et al., 2001).
La correction du PDQ-4+ est rapide : elle dure entre 10 et 20 minutes.

Vrification des rsultats

Dans un second temps, il est conseill au clinicien dutiliser lchelle de signification


clinique (annexe p. 156) pour limiter les faux positifs trs frquents avec les questionnaires (il
sagit l encore dune nouveaut de la version tire du DSM-IV). Le clinicien reprend les
troubles de la personnalit ayant atteint un seuil pathologique et vrifie sous la forme dun
mini-entretien que le patient a bien rpondu. Il doit notamment vrifier les points suivants :

- le patient na pas fait derreur en cotant litem


- les traits sont prsents depuis lge de 18 ans ou depuis plusieurs annes

82
- les traits ne sont pas dus la prsence dun trouble de laxe I
- les traits entranent une gne importante la maison, lcole ou au travail, ou dans
les relations avec les autres
- le patient est lui-mme importun par ces traits.

Lobjectif de cette chelle de signification clinique est dobtenir un rsultat comparable


aux entretiens structurs mais plus rapide (20 30 minutes).

83
En ce qui concerne la personnalit borderline, ses critres DSM-IV sont explors par des
questions suivant cette correspondance :

Critre 1 : Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins : Q.6 : Je ferais
nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent
Critre 2 : Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par
lalternance entre des positions extrmes didalisation excessive et de dvalorisation : Q.19 :
Jaime ou je dteste quelquun, il ny a pas de milieu pour moi
Critre 3 : Perturbation de lidentit : Q.32 : Je me demande souvent qui je suis
rellement
Critre 4 : Impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables
pour le sujet : Q.98 : Jai fait, de manire impulsive, des choses (comme celles indiques ci-
dessous) qui pourraient me crer des problmes :
a. Dpenser plus dargent que je nen ai.
b. Avoir des rapports sexuels avec des gens que je connais peine.
c. Boire trop.
d. Prendre des drogues.
e. Manger de faon boulimique.
f. Conduire imprudemment
Critre 5 : Rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou
dautomutilations : Q.45 : Jai essay de me blesser ou de me tuer
Critre 6 : Instabilit affective : Q.58 : Je suis une personne dont lhumeur est trs
changeante
Critre 7 : Sentiments permanents de vide : Q.69 : Il me semble que ma vie est sans
intrt et na aucun sens
Critre 8 : Colres intenses et inappropries ou difficults contrler sa colre : Q.78 :
Jai de la peine contrler ma colre ou mes sautes dhumeur
Critre 9 : Survenue transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire
ou de symptmes dissociatifs svres : Q.93 : Quand je suis stress(e), il marrive de
devenir parano ou mme de perdre conscience

84
Etudes de validation

Elles concernent pour la plupart les versions anglaises antrieures au DSM-IV.


Ainsi, pour le PDQ, la fidlit test-retest est assez satisfaisante : pour six troubles de la
personnalit les coefficients kappa varient de 0,17 (pour la personnalit histrionique) 0,75
(pour la personnalit dpendante), avec cinq coefficients suprieurs 0.50 (Reich et al.,
1989). Le coefficient de consistance interne varie de 0,56 (schizode) 0,83 (dpendante). La
validit de critre a galement t tudie : elle est satisfaisante (Hyler et al., 1989).
Des tudes ont galement t ralises comparant le diagnostic du PDQ avec le
diagnostic clinique comme cest le cas dans notre tude - mais aussi avec les diagnostics
donns par des entretiens semi-structurs et par dautres questionnaires : il sagit de ltude de
la validit convergente. Ainsi, la comparaison avec un clinicien montre que le PDQ gnre
plus de troubles de personnalits que le clinicien : les coefficients kappa sont tous infrieurs
0,50, le meilleur coefficient kappa tant celui du trouble de la personnalit borderline (kappa
= 0,46). Lagrment clinicien/PDQ est donc faible (Hyler et al., 1989). La comparaison du
PDQ avec trois entretiens semi-structurs (le SCID, le PDE et le SIDP) a galement montr
que le PDQ trouvait globalement plus de troubles de la personnalit que les trois entretiens
(Hyler et al., 1990, 1992 ; Zimmerman & Coryell, 1990) ; lagrment est donc modeste avec
les trois entretiens. En effet, un questionnaire est souvent moins spcifique quun entretien.

La version PDQ-4 + a elle fait lobjet de cinq tudes principales pour le moment : elle a
t compare galement des entretiens structurs ainsi qu des questionnaires de
personnalit. Ainsi, lagrment entre le PDQ-4 + et le SCID II est faible (Fossati et al.,
1998) ; cependant, le coefficient kappa entre le PDQ-4 + et le SCID II est satisfaisant pour la
personnalit borderline (0,57) (Davison et al., 2001). Le PDQ-4 + a aussi t compar au
LEAD : Longitudinal Expert All Data (Wilberg et al., 2000) : l aussi, lagrment entre les
deux systmes est faible (coefficients kappa variant de 0,05 0,26). La consistance interne
nest acceptable que pour trois chelles du PDQ-4 + (paranoaque, schizotypique et vitante).
La sensitivit et la spcificit du PDQ-4 + ne sont pas trs satisfaisantes. Le PDQ-4 + donne
beaucoup de faux positifs mais peu de faux ngatifs. La version chinoise du PDQ-4 + a t
compare au NEO-PI-R : la corrlation entre lchelle de personnalit BL et le profil
correspondant du NEO-PI-R est de 0,60. (McCrae et al., 2001). Enfin, la comparaison sest
faite avec le PDI-IV (Personality Diagnostic Interview from DSM-IV) : lagrment entre les
deux outils est l aussi relativement faible.

85
Les coefficients de consistance interne pour le PDQ-4 + varient de 0,49 0,72 avec
seulement quatre chelles ayant un coefficient suprieur 0,70, dont lchelle de la PBL. La
fidlit test-retest (10 jours) varie de 0,48 0,79. Les douze chelles du PDQ-4 +
diffrencient les sujets psychiatriques des sujets contrles. Les inter-corrlations varient de
0,15 0,65 suggrant que les diffrents troubles de la personnalit sont assez corrls entre
eux.

La version franaise du PDQ-4 + bnficie dune tude prliminaire sur un groupe


dtudiants de luniversit de Savoie (Bouvard & Cosma, 2008) : Le PDQ-4 + a t distribu
des tudiants en psychologie et en lettres : aprs la passation de lchelle de signification
clinique (et mme la vrification des items ngatifs), le PDQ-4 + retient 27,13% de la
population interroge comme ayant un trouble de la personnalit. La majorit de ces sujets ont
plusieurs troubles de la personnalit la fois (trois ou plus). Il est noter que la rvision des
rponses laide de lchelle de signification clinique permet de rduire le nombre de sujets
prsentant des troubles de la personnalit de faon trs significative : moins 36,43% dans
cette tude.
En conclusion, les proprits psychomtriques de la dernire version du PDQ : le PDQ-
4 +, sont confirmer, en particularit en ce qui concerne la version franaise.

Le questionnaire de dpistage du Structured Clinical Interview for DSM AXIS II Disorders


(SCID II) (First et al., 1997)

Il sagit dun auto-questionnaire comprenant 119 questions en vrai/faux, qui est utilis
comme base de lentretien structur. Lordre de prsentation des questions ne suit pas lordre
du DSM, le SCID II commenant par le cluster C pour finir par le cluster A de manire
obtenir une meilleure coopration de la part du sujet. En gnral, il y a une question par
critre de personnalit, mais dans certains cas, il y a plusieurs questions pour valuer
diffrents aspects du critre. Le SCID II possde de bons indices de sensibilit et de
spcificit.

La VKP : Vragenlijs voor Kenmerken van de Persoonlijkheidt (Duijsens et al., 1993)

Auto-questionnaire de dpistage de lInternational Personality Disorders Examination


(IPDE), il comprend trois versions : CIM-10 (107 questions), DSM-IV (164 questions) et une
version combine (197 questions). Il a t valid en franais par Camus et ses collaborateurs

86
en 1997. Il existe aussi une version abrge : la VKPV, ne comprenant que 36 questions,
rparties en 3 dimensions : Image de soi ngative, Impulsivit et Identit.
A chaque question, le sujet rpond de faon dichotomique (oui/non), les questions
portant sur les 5 dernires annes ; il peut sabstenir de rpondre si la question ne sapplique
pas sa situation (NA : Non Applicable) ; dans le cas o il ne peut se dcider entre oui et
non , il peut choisir la case ? . Les items proposs sont classs en huit domaines
diffrents : travail, scolarit, activits quotidiennes ; genre de personne que le sujet est ;
personnes importantes dans la vie du sujet ; sentiments ; quelques ides que peut avoir le
sujet ; conduites impulsives et irresponsables ; comportement avant lge de 15 ans ; ce que
les autres gens pourraient penser du sujet. A chaque critre dun type de personnalit
correspond une ou plusieurs questions. Lanalyse des rponses permet la fois une approche
qualitative de la personnalit en posant un diagnostic dfinitif ou probable pour
chacun des troubles de la personnalit, et dautre part une approche quantitative de ces
diffrents troubles de la personnalit en calculant le score dimensionnel de chacun deux.
La dure de ralisation du questionnaire est denviron 40 minutes, avec un temps de
correction dune vingtaine de minutes. La sensibilit est suprieure 80%, et la VKP
diagnostique 2,5 fois plus de troubles de la personnalit que lentretien semi-structur IPDE :
sa spcificit est donc faible.

87
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

B.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT

Face la question : le modle catgoriel utilis pour la description des maladies telles
que les concevait Sydenham est-il appropri pour dcrire et diagnostiquer les troubles de la
personnalit ? , le modle dimensionnel constitue une alternative intressante. En effet, face
une classification catgorielle des troubles de la personnalit o cest lexistence dun
nombre minimal de critres dune liste prdfinie qui permet de poser le diagnostic dun
trouble ou syndrome au sens classique, lapproche dimensionnelle propose que ces mmes
critres peuvent exister, au mme nombre, chez une personne normale, mais ce qui va alors
dfinir le pathologique, cest lintensit avec laquelle sexpriment ces critres, ou encore leur
rigidit On se rapproche donc avec cette approche dimensionnelle de la conception
classique de la personnalit dcrite plus haut et inspire de Kurt Schneider. Il est crit dans le
DSM-IV que la perspective dimensionnelle estime que les troubles de la personnalit sont
des formes inadaptes de traits de la personnalit, relis entre eux et ltat normal par un
continuum sans transitions nettes . Dans le domaine de la personnalit, une dimension
correspond donc un continuum entre un trait de personnalit normale, un trouble de la
personnalit, et une psychopathologie.
Les modles dimensionnels les plus connus relatifs lensemble de la personnalit sont :
- Le modle trois dimensions dEysenck : Extraversion ; Nvrosisme ;
Psychoticisme.
- Le modle des Big Five : cinq facteurs, de Costa et McCrae : Nvrosisme ;
Extraversion ; Ouverture lexprience ; Agrabilit ; Caractre consciencieux (Modle
OCEAN : Openness, Conscientiousness, Extraversion, Agreeableness, Neuroticism).
- Le modle sept dimensions de Cloninger : quatre dimensions hritables : de
temprament : Recherche de la nouveaut ; Evitement du danger ; Dpendance la
rcompense ; Persistance ; et trois dimensions acquises : de caractre : Dtermination ;
Coopration ; Transcendance.
- Le modle de Cattell seize dimensions.
Sagissant de la personnalit borderline, si lon considre le big five, celle-ci est
caractrise par un haut degr de nvrosisme, associ une constellation de degrs adaptatifs
variables sur chacune des quatre autres dimensions (Chaine & Guelfi, 1999).

88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION

Le MMPI : Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Hathaway & McKinley, 1943)

Il sagit dun auto-questionnaire valuant, au-del des troubles de la personnalit,


certains troubles mentaux galement ; il sagit du questionnaire le plus utilis au niveau
mondial, tant en pratique clinique quen recherche ; il value les dimensions suivantes :
Hypochondrie ; Dpression ; Hystrie ; Psychopathie ; Paranoa ; Psychasthnie ;
Schizophrnie ; Manie ; Introversion ; il existe aussi une chelle Masculinit/Fminit, ainsi
que des chelles de validit ; il a t rvis en 1989 par Butcher : MMPI-2, avec la cration de
nouvelles chelles (chelle de contenu et chelles supplmentaires) et une validation
transculturelle. Il comporte 567 items.
Concernant la PBL, on retrouve avec le MMPI-2 des scores levs lchelle Sc
(schizophrenia) et lchelle Pd (psychopathic deviate), mais ces caractristiques ne sont pas
spcifiques.

LEPQ : Eysenck Personality Questionnaire (Eysenck & Eysenck, 1975)

Cet auto-questionnaire value les trois dimensions sus-cites, elles-mmes


dcomposables en sous-facteurs (il comprend aussi une chelle de sociabilit et une chelle de
mensonge) ; il a t rvis en 1985 : cette dernire version abrge comporte 48 items.

Le NEO-PI-R: NEO-Personality Inventory Revised (Costa & McCrae, 1990)

Cet instrument permet lvaluation des cinq domaines principaux de la personnalit et


des facettes constituant chacun de ces domaines (30 au total). Il est reconnu
internationalement comme linstrument de rfrence pour lvaluation des Big Five , et
bnficie donc dun large consensus dans le domaine de la psychologie. Il est compos de 240
questions.

Le TCI : Temperament and Character Inventory (Cloninger et al., 1993)

Il qui explore les sept dimensions cites ci-dessus, elles-mmes divises en 24 facettes,
ceci laide dun inventaire compos de 226 propositions ( vrai / faux ), dont la
passation dure une trentaine de minutes.

89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE

C.1. DIB-R : DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR BORDERLINE-REVISED (Zanarini


et al., 1989)

Cet outil diagnostique a t cr par Gunderson et ses collaborateurs en 1981 et revu par
Zanarini et ses collaborateurs en 1989 afin de mieux diffrencier les sujets ayant une
personnalit borderline des sujets ayant dautres troubles de la personnalit. Il a t traduit en
franais par F. Chaine, L. Bruins-Slot et JD. Guelfi en 1992 : cest lEntretien Structur pour
la Personnalit Borderline.
Le DIB-R value le trouble de la personnalit borderline partir de quatre domaines
supposs avoir une importance diagnostique dans ce trouble :
- les affects : dpression ; colre ; anxit ; autres aspects dysphoriques ; pisode
hypomaniaque
- les cognitions : penses bizarres, expriences perceptives inhabituelles ; modes de
penses perscutoires non dlirants ; expriences psychotiques
- les actions impulsives : abus de substances toxiques ; dviance sexuelle ;
automutilations ; tentatives de suicide ; autres actes impulsifs
- les relations interpersonnelles : intolrance la solitude ; thmes dabandon,
dengloutissement, dannihilation ; contre-dpendance ; relations proches
instables ; problmes rcurrents dans les rapports proches ; difficult de la prise en
charge psychiatrique
Il sagit dun entretien semi-structur qui dure environ 45 minutes ; pour la plupart des
items, le sujet lui-mme est la seule source dinformation -travers lentretien, et lvaluation
concerne les deux dernires annes passes de la vie du sujet. Chaque item est cot de 0 2 :
0 correspond une rponse ngative, 1 correspond une rponse probable, et 2 correspond
une rponse positive. Il existe au total 129 items, rsums dans ce que lauteur a appel des
affirmations rcapitulatives , 22 en tout. Ainsi, chacun de ces domaines va tre cot
dabord par un score de la section , score total, qui est ensuite rduit un score gradu
(note sur seulement 2 ou 3 points). Cela fait donc une note globale sur 44 pour le sore total, et
seulement sur 10 pour le score gradu : cest ce rsultat sur 10 qui est utilis : on considre
que la personnalit est borderline si elle obtient un score gal ou suprieur 8.
Cet instrument dvaluation de la personnalit borderline, par ce systme de cotation
gradue, a donc une approche dimensionnelle de ce trouble, et non catgorielle (critres

90
prsents/absents). Cependant, sa limite mais aussi sa force est de nexplorer que la
personnalit borderline, alors que lon sait que ce trouble est le plus souvent accompagn
dautres personnalits pathologiques.

Etudes de validation

Pour le DIB (Zanarini et al., 1987)


Coefficients de fidlit interjuges : acceptables : 0.70 0.80
Fidlit test-retest : 0.71
Pour le DIB-R
La fidlit test-retest de la version rvise est globalement trs satisfaisante (Zanarini et
al., 2002). La validit du DIB-R a galement t tudie : elle est bonne puisque les patients
ayant une personnalit borderline ont plus de probabilit davoir un score de 8 ou plus que les
autres patients de laxe II (Zanarini et al., 1989). La validit de la version franaise a t mise
en vidence dans une thse (Dupont, 2002).
Items spcifiques de la personnalit borderline (Zanarini et al., 1990) : items qualifis
par les auteurs de marqueurs de PBL, au nombre de 7 : penses bizarres, expriences
perceptives inhabituelles ; automutilation ; tentative de suicide manipulatrice ; thmes
dabandon, dengloutissement, dannihilation ; demande permanente, pense que tout lui est
d ; rgression au cours dune prise en charge psychiatrique ; contre-transfert. Ces auteurs ont
galement dgag onze items discriminatifs mais non spcifiques, et quatre items non
discriminatifs.
Comparaison avec dautres instruments diagnostiques
DIB
- avec le DSM-III-R (Lewis & Harder, 1991) : validit convergente : r = 0.78
- avec le questionnaire de Millon (MCMI) et avec le Borderline Syndrome Index de
Conte : le DIB serait le meilleur prdicteur des critres diagnostiques du DSM.
Version franaise du DIB-R
Compare lIPDE : lIPDE dans sa version CIM-10 serait moins inclusive (Chaine et
al., 1995 ; Chaine, 1996).

91
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (Butler et al., 2002)

Le Questionnaire des Croyances de la Personnalit est la traduction franaise du


Personality Belief Questionnaire , PBQ, de A.T. Beck et J.S. Beck cr en 1995. Il permet
dvaluer les croyances associes aux troubles de la personnalit selon la thorie de Beck.
Neuf troubles de la personnalit sont ainsi tudis : vitante, dpendante, passive-agressive,
obsessionnelle-compulsive, antisociale, narcissique, histrionique, schizode et paranoaque ;
les auteurs nont pas inclus les personnalits schizotypique et dpressive. La personnalit
borderline a fait lobjet, quelques annes plus tard, dune recherche indpendante.
Chacun des neuf troubles de la personnalit possde des croyances particulires
reprsentes par quatorze items ; il existe ainsi en tout 126 items ; le sujet cote son degr de
croyance pour chacun des items sur une chelle de 0 4 ; La note brute de chacun des
troubles est la somme des quatorze items correspondant chaque trouble. A partir de cette
note, lexaminateur calcule le Z score selon une formule propre chaque trouble et
indique dans un tableau de correspondances ralis par les auteurs du questionnaire.
La version franaise, ralise par Lavenex D., na pas encore t valide.

En 2002, Butler et ses collaborateurs ont valid le PBQ pour la personnalit borderline.
Ces auteurs ont compar des sujets prsentant un trouble de la personnalit borderline des
sujets prsentant des troubles psychiatriques (pour la majorit des troubles de lhumeur). Ils
ont ainsi dcouvert que le groupe de sujets ayant une personnalit borderline prsente des
notes plus leves que le groupe de sujets psychiatriques sur 115 des 126 items du
questionnaire ; ainsi, la personnalit borderline (aussi par rapport aux autres troubles de la
personnalit), prsente la particularit de coter trs haut sur toutes les chelles du
questionnaire : ceci confirme le fait que les personnalits borderline ont un large champ de
croyances. Ce qui a galement t constat est le fait que certaines de ces croyances
sopposent les unes aux autres (exemple : le sens de son insuffisance soppose la croyance
de ce qui lui revient de droit). Ainsi, les principales croyances retrouves chez la personnalit
borderline sont les suivantes :
- Dsir de contrle dans la relation
- Abandon de la part des autres
- Faible tolrance la frustration
- Insuffisance ( si lautre me connat, il verra mes dfauts )

92
- Dpendance aux autres
- Les choses me reviennent de droit.
La diffrence entre les deux groupes de ltude de Butler est statistiquement
significative pour 26 items ; finalement, quatorze items ont t retenus pour crer lchelle de
la personnalit borderline (nombre gal aux items retenus pour les autres troubles de la
personnalit). Cependant, pour la personnalit borderline, on voit donc que les items retenus
ne sont pas spcifiques comme pour les autres personnalits, mais quils correspondent des
items pris dans les listes de plusieurs autres troubles de la personnalit : ainsi, les 14 items
retenus sont les items 4, 9, 13, 15, 16, 18, 27, 60, 97, 113, 116, 119, 125 et 126, qui sont des
items des personnalits vitante, dpendante, antisociale, histrionique et paranoaque ( aucun
item des personnalits passive agressive, obsessionnelle compulsive, narcissique et schizode
nest donc prsent). Le coefficient interne de lchelle de la PBL ainsi cre est gal 0,89.

C.3. BORDERLINE SYNDROME INDEX : BSI (Conte et al., 1980)

Il sagit dun auto-questionnaire ralis dans les annes 80 par Conte et ses
collaborateurs, comportant 52 items. Cet outil na pas t valid pour le dpistage de la PBL
(Marlowe et al., 1996).

C.4. BORDERLINE PERSONALITY INTERVIEW : BPI (Leichsenring, 1999)

Il sagit dun outil plus rcent, auto-questionnaire de 53 items bas sur le concept
dorganisation limite de Kernberg : des chelles tentent dvaluer les dimensions de la
diffusion de lidentit, des mcanismes de dfense primitifs, de lvaluation de la ralit et de
la peur de lintimit ; les dimensions interpersonnelles et didentit sont utiles pour le
pronostic psychothrapeutique. Une rponse positive plus de 20 items suggre une
organisation limite. Le BPI est cens tre compatible avec le DSM-IV, et prsente une bonne
sensibilit et une bonne spcificit.

C.5. BORDERLINE SYMPTOM LIST : BSL (Bohus et al., 2001)

La BSL est un auto-questionnaire dvelopp en Allemagne, bas sur les critres du


DSM-IV, du DIB-R, mais aussi sur lavis dexperts cliniciens et de patients borderline. La
version complte comporte 95 items, et il existe une version courte qui nen comporte que 23
(BSL-23). Le sujet doit rpondre sur une chelle de 0 4, en rfrence son tat durant la
semaine passe. A cela sajoutent deux autres chelles : une chelle de 0 100% qui value
ltat gnral du sujet sur la dernire semaine, puis une chelle de mesure comportementale.

93
La BSL na pas encore t traduite en franais. Une tude affirme la validit de la BSL, et
aussi de sa version courte (BSL-23), pour diagnostiquer la PBL (Glenn et al., 2009).

C.6. RSULTATS AUX TESTS PROJECTIFS

Test de Rorschach (Rorschach, 1921)

Ce test a longtemps t considr comme un des lments dterminants du diagnostic.


En effet, une configuration assez particulire se dgage de cette preuve : il existe des
oscillations permanentes entre des phases de fonctionnement primaire et secondaire.
Ce test montre (Timsit, 1974) :
- que le sujet borderline maintient le lien avec la ralit (bon pourcentage de F+,
prsence des principales banalits)
- les protocoles sont luxuriants, expression de la richesse de la vie fantasmatique mais
aussi de la transparence dun inconscient que des dfenses nvrotiques polymorphes et peu
structures ne sont pas en mesure dendiguer ; la coexistence de registres diffrents
(psychotiques, nvrotiques, normaux, voire psychopathiques) et leur mise en fonction quasi-
simultane pourrait tre caractristique de ces tats.
- des indices danxit sont quasiment toujours prsents
- Il existe des thmes privilgis, renvoyant dune part au trouble profond de lidentit
(thmes de naissance, rponses ftus, embryons), dautre part une toute-puissance
magique (thmes de divinits, fes)
- Les rponses donnes comportent des termes contrasts renvoyant une vision
manichenne du monde et au clivage.
Pour Allilaire, le Rorschach montre quil existe chez ces sujets des mcanismes de sous-
inclusions (perceptions fragmentaires de limage, renvoyant une anatomie morcele), mais
aussi des mcanismes de surinclusions (tendance traiter toutes les informations sur un mme
plan, sans stratgie de classification adquate des informations) (Allilaire, 1985).
Ainsi, de faon gnrale, le matriel peu structur que constitue le Rorschach est
apprhend par le sujet borderline de faon confuse et contradictoire, refltant les distorsions
perceptives latentes de ces sujets.
Une tude du test de Rorschach chez les patients borderline a t ralise : elle
comparait 20 patients borderline (selon le DSM-III-R et le DIB de Gunderson) 20 patients
psychotiques et des patients nvross ; il sest avr que selon ce test, les patients borderline
prsentent plus de signes de dpendance affective que dans les deux autres groupes, plus de

94
signes dhostilit que chez les patients psychotiques, et plus de dvalorisation, didentification
projective et de confabulations que chez les patients nvross (Burla et al., 1997).
Cependant, une revue de la littrature sur la fois lutilisation du Rorschach et du
MMPI pour le diagnostic du trouble borderline a montr quen dpit de l'utilisation tendue de
ces instruments dans cette indication, leurs sensibilit et spcificit demeurent incertaines. En
outre, aucune preuve relle n'a t trouve pour conforter l'hypothse communment soutenue
que les sujets avec un trouble borderline montraient plus d'altrations sur des mesures non
structures que sur des mesures objectives (Zalewski & Archer, 1991).

TAT : Thematic Aperception Test (Murray, 1935)

Les rponses du sujet borderline au TAT contrastent avec celles apportes au test de
Rorschach : face un matriel formel, lpreuve de ralit est respecte, de mme que la
capacit instaurer des liens, rester cohrent, et matriser la distance rflexive. (Ficheux,
1993).

95
DEUXIME PARTIE :

TUDE CLINIQUE :

LE PDQ-4+ EST-IL VALIDE


POUR LE DIAGNOSTIC

DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE ?

96
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE

La personnalit borderline est parmi les plus frquents des troubles de la personnalit :
elle est prsente chez 30 60 % des personnes souffrant de ce type de troubles (APA, 2000) ;
il sagit de manire gnrale dune pathologie trs frquente par rapport dautres,
psychiatriques ou somatiques, pourtant mieux connues : elle est 2 fois plus frquente que la
schizophrnie et le trouble bipolaire, et 2,5 fois plus frquente que le sida. Elle est prsente
chez 2 4 % de la population gnrale (OMS, 1992), et possde une morbidit et une
mortalit trs importantes, en particulier, elle est lorigine des plus forts taux de suicide
(Gunderson, 2009). Malgr cela, ce trouble de personnalit reste sous-diagnostiqu
(Meyerson, 2008 ; Zimmerman et al., 2010), quand bien mme ces deux dernires dcennies
ont vu se dvelopper des thrapeutiques prometteuses grce auxquelles il aurait un meilleur
pronostic quon ne le pensait jusqualors (Linehan, 1993 ; Paris & Zweig-Frank, 2001 ;
Karaklic & Bungener, 2010 ).
Ainsi, il serait intressant de faire le diagnostic de personnalit borderline lorsquil est
prsent. Or, il nexiste pas notre connaissance de test de dpistage de la personnalit
borderline valid en langue franaise, mais seulement des instruments aidant conforter un
diagnostic clinique, le plus connu tant le DIB-R (Zanarini et al., 1989) ; la validit de cet
entretien semi-structur a t confirme, mme dans sa version franaise (Zanarini et al.,
1989 ; Dupont, 2002), nanmoins, sa limite est de nexplorer que la personnalit borderline,
alors que lon sait que ce trouble est le plus souvent accompagn dautres personnalits
pathologiques (Pope et al., 1983 ; Skodol & Oldham, 1991).
Nous nous proposons donc dans cette tude de valider un questionnaire gnral de
personnalit pour la personnalit borderline, afin dvaluer si son utilisation dans le dpistage
de cette pathologie est possible : nous aurions ainsi un instrument qui permettrait de faire le
diagnostic la fois de la PBL, mais aussi des autres troubles de la personnalit ventuels qui
laccompagnent. Nous avons choisi pour cela un auto-questionnaire, afin dtudier galement
la conscience qua le patient de son trouble psychiatrique (insight). Parmi les auto-
questionnaires de personnalit existant en langue franaise (SCID-II, VKP et PDQ-4+), nous
avons choisi le PDQ-4+ car il nous a sembl quil tait le plus pertinent ; en effet, il prsente
la dure de passation la plus courte (environ 15 minutes), avec le nombre de questions le plus
court, et la dure de correction est aussi rapide (10 20 minutes) ; de plus, il possde une

97
chelle de signification clinique, contrairement aux 2 autres questionnaires qui doivent tre
vrifis par un entretien structur : cette chelle permet dobtenir un rsultat comparable aux
entretiens structurs mais plus rapidement (20 30 minutes) ; enfin, tous les items dun mme
trouble de la personnalit ne sont pas sur la mme page, contrairement aux deux autres
questionnaires, ce qui vite leffet de halo. Cependant, lapproche de la personnalit du PDQ-
4+ nest que catgorielle, alors que la VKP prsente une double approche catgorielle et
dimensionnelle. Nous tudions donc ici si cette approche catgorielle de la personnalit est
valide pour le diagnostic du trouble de personnalit le plus frquent et parmi les plus
invalidants : la personnalit borderline.

II. OBJECTIFS DE LTUDE

Lobjectif principal de cette tude tait de valider le PDQ-4+ pour le diagnostic de la


personnalit borderline.

Les objectifs secondaires taient les suivants :

dterminer les personnalits comorbides de la personnalit borderline les plus


frquentes avec le PDQ-4+.
Dterminer les critres de personnalit les plus frquemment rencontrs chez la
personnalit borderline avec le PDQ-4+.
comparer le PDQ-4+ dautres outils diagnostiques (critres DSM-4 et CIM-10
de la personnalit borderline).

III. MTHODOLOGIE

Il sagissait dune tude pidmiologique descriptive, cas-tmoins, portant sur une


population de 94 sujets, qui a t conduite en 2010 pendant sept mois, dans le Centre
Hospitalier Esquirol de Limoges. Dans un premier temps, il a t effectu linclusion de
patients cliniquement borderline, et puis dans un second temps linclusion de sujets tmoins,
en se basant sur les caractristiques sociodmographiques des patients.

98
A. POPULATION

A.1. GROUPE DES PATIENTS

Critres dinclusion

Les patients inclus devaient tre des patients psychiatriques diagnostiqus comme
prsentant une personnalit borderline selon limpression clinique du psychiatre qui les
suivait. Ils devaient avoir donn leur consentement clair de participation.

Critres de non inclusion

Les patients qui prsentaient une comorbidit psychiatrique aigu, ou dont les
manifestations taient trop importantes, ntaient pas inclus, cela pouvant altrer les rponses
lauto-questionnaire PDQ-4+. Egalement, les sujets dont le niveau cognitif ne permettait pas
de complter seuls lauto-questionnaire ntaient pas inclus, de mme que ceux qui nont pas
accept de participer ltude.

Critres dexclusion

Ont t exclus de ltude les patients qui nont pas rpondu correctement au
questionnaire, cest--dire ceux qui ont coch entre vrai et faux ou qui nont pas
rpondu certaines questions, et ceux qui ont rpondu vrai la question 76 : jai
beaucoup menti dans ce questionnaire : dans ces cas, le questionnaire PDQ-4+ ntait pas
utilisable.

Recrutement des patients

Le recrutement des patients a eu lieu entre janvier et juin 2010, au centre hospitalier
Esquirol de Limoges. Vingt-sept psychiatres y exerant ont t sollicits pour la ralisation de
cette tude, et les patients pouvaient tre soit hospitaliss, soit vus en consultation
psychiatrique de suivi. Le recrutement des patients hospitaliss sest fait sur 6 units ouvertes
et un hpital de jour. Finalement, ce sont vingt-deux praticiens qui ont particip cette tude.

A.2. GROUPE DES TMOINS

Critres dinclusion

Les tmoins de cette tude ne devaient pas prsenter de personnalit borderline


cliniquement. Ils devaient aussi avoir donn leur consentement clair de participation. Il tait

99
galement important quils prsentent des caractristiques sociodmographiques les plus
proches possibles du groupe des patients.

Critres de non inclusion

Les tmoins nayant pas dsir participer cette tude nont bien sr pas t inclus.

Critres dexclusion

Les critres dexclusion taient les mmes que pour les patients.

Recrutement des tmoins

Les sujets tmoins ont t recruts au sein du personnel du C.H. Esquirol de Limoges, et
taient des personnes connues de lquipe ayant contribu cette tude, afin que le critre
principal de leur inclusion savoir ne pas prsenter de personnalit borderline cliniquement
soit respect. Ce groupe comprenait des mdecins, des infirmiers, des aides-soignants, des
agents de service hospitaliers et des secrtaires mdicales, recruts dans plusieurs services du
C.H. Esquirol. Les tmoins questionns rpondaient autant que possible aux caractristiques
sociodmographiques des patients.

B. PROCDURES

Aprs obtention de leur consentement clair, tous les sujets ont bnfici dune
valuation standardise qui comportait un recueil de donnes sociodmographiques et
dvnements de vie, et lauto-questionnaire PDQ-4+. Tous les dossiers ainsi obtenus ont t
anonymiss.

B.1. PROCDURES CHEZ LES PATIENTS

Aprs recueil crit de leur consentement, les patients ayant particip cette tude se sont
vus remettre lauto-questionnaire PDQ-4+ par leur psychiatre rfrent, qui leur expliquait le
but de ce travail sur la personnalit, en prcisant que les rsultats obtenus seraient traits de
manire anonyme ; la dure de passation ntait pas prdtermine.
De leur ct, les praticiens devaient fournir certaines informations concernant leur
patient : leurs arguments pour le diagnostic de PBL, le motif de consultation ou
dhospitalisation, les comorbidits psychiatriques prsentes chez leur patient ainsi que ses
antcdents psychiatriques ; la dure du suivi devait galement tre prcise, et le psychiatre

10 0
devait renseigner si son patient avait fait lobjet ou non de multiples suivis psychiatriques
auparavant. Les critres DSM-IV de la PBL prsents chez le patient devaient tre cochs, de
mme que les critres CIM-10 de la PBL prsents. Enfin, le praticien devait renseigner
certains lments sociodmographiques, et prciser si des vnements de vie considrs
pertinents dans le trouble de PBL ont eu lieu ou pas chez le patient concern.
Par ailleurs, les patients taient avertis par leur psychiatre de la possibilit dune
entrevue avec le responsable de ltude, ceci afin de vrifier avec eux certaines rponses
quils avaient donnes au PDQ-4+ (chelle de signification clinique du PDQ-4+) ; cette
ventualit tait prcise galement sur la feuille de consentement, et ne devait tre ralise
que pour la moiti des patients prsentant une PBL au PDQ-4+, tirs au sort.

B.2. PROCDURES CHEZ LES TMOINS

Dans un second temps, les tmoins de ltude, aprs avoir donn leur consentement clair,
ont galement rempli, de manire anonyme, lauto-questionnaire PDQ-4+ ainsi que la partie
concernant les informations sociodmographiques et les vnements de vie.

B.3. INSTRUMENTS DVALUATION

Le DSM-IV (APA, 1994)

Selon le DSM-IV, le diagnostic de personnalit borderline est port si au moins 5


critres sur les 9 appartenant au trouble de personnalit borderline sont prsents (annexe p.
148).

La CIM-10 (OMS, 1992)

Selon la CIM-10, le diagnostic de personnalit borderline (sous-type ici de la


personnalit motionnellement labile), repose sur la prsence dau moins trois des cinq
critres caractrisant la personnalit motionnellement labile, type impulsif, plus au moins
deux caractristiques dune liste de cinq critres (annexe p. 149).

Le PDQ-4+ (Hyler, 1994)

La version franaise du PDQ-4 + a t utilise dans cette tude (Fontaine et al., 2002)
(annexe p.150). Cet auto-questionnaire, dont les modalits de passation et de cotation sont
expliques en premire partie, chapitre II, paragraphe A.2, a t utilis pour valuer la

10 1
prsence dune personnalit borderline chez les sujets de ltude : le diagnostic de
personnalit borderline au PDQ-4+ est port si au moins cinq items appartenant une liste de
neuf sont prsents. La prsence des autres troubles de la personnalit a t value galement,
et les chelles de validit ralises. Le score total a t calcul. Lchelle de signification
clinique a t ralise chez 25 patients prsentant une personnalit borderline au PDQ-4+.

C. ANALYSE STATISTIQUE

Des statistiques descriptives ont t ralises pour caractriser les donnes


dmographiques, certains vnements de vie, et les donnes issues du PDQ-4+ de la
population totale, et pour caractriser galement les donnes cliniques chez les patients. La
population des sujets positifs pour le trouble de PBL au PDQ-4+ a t galement dcrite. En
particulier, les personnalits et les critres de personnalit prsents au PDQ-4+ ont t tudis
pour chacune de ces populations. Ces analyses descriptives ont permis de calculer, en
fonction de chaque variable tudie, la frquence, la moyenne, la mdiane et la dviation
standard.
Secondairement, des analyses bivaries comparant toutes les variables entre patients et
tmoins, puis entre patients borderline au PDQ-4+ et patients non borderline au PDQ-4+, ont
t effectues. Elles ont permis de dterminer, entre autres, les diffrences ventuelles entre
ces populations concernant la prsence de certaines personnalits ou de certains critres de
personnalit au PDQ-4+. Pour comparer les variables qualitatives, le test du Chi2 de Pearson
(pour un effectif thorique minimum 5) ou le test exact de Fisher (pour un effectif thorique
minimum < 5) ont t utiliss, et pour comparer les variables quantitatives (moyennes), cest
le test de Student dont on sest servi. Les relations entre les diffrents scores obtenus aux
diffrents outils dvaluation utiliss ont t analyses par le coefficient de corrlation des
rangs de Spearman.
Enfin, une tude mtrologique a permis dvaluer la performance du PDQ-4+ pour
tudier sa sensibilit et sa spcificit dans le diagnostic de la personnalit borderline.
Lensemble des analyses statistiques a t ralis au moyen du logiciel SPSS 17.0
(SPSS Inc., Chicago, IL), et la courbe ROC a t ralise laide du logiciel MedCalc
version 11.1.1.0. Pour toutes les analyses, le seuil de significativit pour une valeur de p <
0,05 a t retenu.

10 2
IV. RSULTATS

A. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION TOTALE

Nous avons pu recruter 94 sujets qui ont particip cette tude, parmi lesquels 51
patients psychiatriques diagnostiqus borderline cliniquement par leur psychiatre : 32
hospitaliss, et 19 vus en consultation ambulatoire. Sur ces 51 patients, 47 ont t retenus (31
hospitaliss et 16 vus en consultation ambulatoire), 4 ayant t exclus pour questionnaire non
utilisable. Ainsi, au total, 90 sujets ont t retenus pour cette tude : 47 patients et 43 tmoins.

Figure 2. Diagramme de flux de ltude.

10 3
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES

Sur les 90 sujets retenus pour ltude, 62 sont des femmes (soit 68,9 % de lchantillon
total). La population totale a un ge moyen de 36,6 ans ( 9,6) [18-53]. Concernant le statut
marital, 43 sujets sont clibataires (47,8 %). Le lieu de vie est majoritairement urbain : 72
sujets (80 %). Concernant le niveau culturel, 45 sujets ont eu le baccalaurat ou un niveau
suprieur (50 %). Quant lintgration socioprofessionnelle, 32 sujets nont pas dactivit
professionnelle (35,6 %) et 33 sont employs (36,7 %).

A.2. VNEMENTS DE VIE

Dans cet chantillon, 40 sujets dclarent tre issus dun foyer perturb (44,4 %), 23
disent quil existait un antcdent psychiatrique ou un trouble du caractre dun parent (25,6
%), et 10 ont grandi dans une famille monoparentale (11,1 %). Par rapport dventuels
traumatismes subis au cours du dveloppement, 23 sujets dclarent avoir vcu une perte
prcoce (25,6 %), 21 disent avoir t maltraits (23,3 %), 17 ont t victimes dabus sexuels
(18,9 %), et 18 ont t ngligs motionnellement (20,0 %). Concernant le rang de naissance,
26 sujets de cet chantillon sont des ans (28,9 %), 24 sont des cadets (26,7 %), et 17 sont les
troisimes de leur fratrie (18,9 %).

A.3. DONNES DESCRIPTIVES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+

Diagnostic de personnalit borderline

La personnalit borderline est diagnostique par le PDQ-4+ chez 44 sujets parmi les 90
de notre chantillon (ce qui correspond 48,9 % de cette population totale), avec un nombre
moyen ditems de personnalit borderline de 4,2 ( 2,7) [0-8].

Autres personnalits au PDQ-4+

La personnalit dpressive au PDQ-4+ est retrouve chez 44 sujets, 42 sujets ont une
personnalit paranoaque (46,7 %), 41 ont une personnalit vitante (45,6 %), 39 ont une
personnalit obsessionnelle-compulsive (43,3 %), 24 prsentent une personnalit
schizotypique (26,7 %), 17 ont une personnalit ngativiste (18,9 %), 14 ont une personnalit
dpendante (15,6 %), 14 ont une personnalit schizode, 13 ont une personnalit narcissique
(14,4 %), et enfin, 10 sujets prsentent une personnalit histrionique (11,1 %), et 10 ont une
personnalit antisociale.

10 4
Ainsi, le nombre moyen de personnalits prsentes chez un mme sujet dans cette population
totale est denviron 3,5.

Echelles de validit

Dix-neuf sujets sont positifs pour lchelle de validit trop bon (21,1 %), et 15 pour
lchelle de validit questionnaire suspect (16,7 %) : ces derniers ont rpondu vrai la
question 64 : une guerre atomique ne serait peut-tre pas une si mauvaise ide .

Score total PDQ-4+

Le score total moyen au PDQ-4+ est de 33,8 ( 18,4) [1-67].

B. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION CLINIQUEMENT BORDERLINE

B.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES

Sur les 47 patients diagnostiqus personnalits borderline par leur clinicien, 31 sont des
femmes (environ 66 %). Lge moyen est de 38,6 ans ( 9,6) [18-53]. Le clibat concerne 25
patients (53,2 %), 8 sont divorcs ou spars (17 %), et 14 vivent en couple (29,8 %). Trente-
six patients dclarent vivre en milieu urbain (76,6 %). Quant leur niveau culturel, 16 sujets
ont eu un BEPC (34 %), 8 ont un niveau baccalaurat (17 %), 7 se sont arrts au certificat
dtudes (14,9 %), 7 aussi ont un niveau universitaire, 5 ont eu leur baccalaurat (10,6 %), et
3 ne savent que lire et crire (6,4 %) : ainsi, 12 patients ont un niveau gal ou suprieur au
baccalaurat (25,5 %). Pour ce qui concerne lintgration socioprofessionnelle, 32 patients
nexercent pas dactivit professionnelle (68,1 %) ; 10 sujets appartiennent la catgorie des
employs (21,3 %), 2 la catgorie des artisans-commerants (4,3 %), 2 galement la
catgorie des cadres et professions intellectuelles, et 1 sujet la catgorie des professions
intermdiaires (2,1 %) ; aucun patient nest agriculteur, ni ouvrier, ni retrait dans cet
chantillon.

Comparaison entre patients et tmoins

Ainsi, dans cette tude, il nexiste pas de diffrence significative concernant lge et le
sexe entre les patients et les tmoins. Il ny a pas de diffrence significative non plus dans le
statut marital entre les deux populations, ni concernant le lieu de vie, majoritairement urbain.
Cependant, il existe une diffrence significative dans le niveau culturel entre patients et
tmoins : les tmoins ont significativement plus un niveau gal ou suprieur au baccalaurat

10 5
(76,7 % vs 25,5 % ; p<0,0001). Il en est de mme pour lintgration socioprofessionnelle : les
patients sont significativement plus sans activit professionnelle (68,1 % vs 0% ; p<0,0001)
(Cf. Tableau IV).

B.2. VNEMENTS DE VIE

Dans notre chantillon, 36 patients dclarent tre issus dun foyer perturb (76,6 %), 22
ont un antcdent psychiatrique dun parent (46,8 %), et 6 ont grandi dans une famille
monoparentale (12,8 %). Parmi les traumatismes prcoces subis au cours du dveloppement,
20 patients dclarent avoir vcu une perte (42,6 %), 20 galement ont t maltraits, 17 ont
t victimes dabus sexuels (36,2 %), et 15 disent avoir t ngligs motionnellement (31,9
%). Concernant le rang de naissance, 12 patients sont des cadets (25,5 %), 10 sont des ans
(21,3 %), et 8 sont des troisimes ns (17 %).

Comparaison entre patients et tmoins

Ainsi, il existe beaucoup de diffrences significatives entre les patients cliniquement


borderline et les tmoins : de manire significative, les premiers sont plus souvent issus de
foyers perturbs (76,6 % vs 9,3 % ; p<0,0001), ont plus dantcdents psychiatriques
parentaux (46,8 % vs 2,3 % ; p<0,0001), ont vcu plus de sparations et de pertes prcoces
(42,6 % vs 7 % ; p<0,0001), ont subi plus de maltraitance (42,6 % vs 2,3 % ; p<0,0001) et
plus dabus sexuels (36,2 % vs 0 %), et ils ont t plus ngligs motionnellement (31,9 % vs
7 % ; p = 0,002) ; cependant, concernant le fait de grandir dans une famille monoparentale, il
ny a pas de diffrence significative entre les deux groupes. Quant au rang de naissance, dans
notre tude, les patients, comme les tmoins, sont rpartis de manire assez quilibre entre le
premier, le deuxime et le troisime rang (Cf. Tableau IV).

10 6
Tableau IV. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie :
comparaison entre patients et tmoins.

Population Significati
Patients Tmoin s
totale vit

n= 9 0 n= 4 7 n= 4 3 p

Age moyen (ans) 37,6 9,5 38,6 9,6 36,2 9,1 0,096
Sexe (% femmes) 62 (68,9) 31 (66,0) 31 (72,1) 0,532
Clibataires (%) 43 (47,8) 25 (53,2) 1 8 (41,9) 0,282
Divorcs (%) 10 (11, 1) 8 (17,0) 2 (4,7) 0,064
Niveau culturel lev (%) 45 (50,0) 1 2 (25,5) 33 (76,7) <0,000 1
Sans activit (%) 32 (35,6) 32 (68,1) 0 <0,000 1
Foyer perturb (%) 40 (44,4) 36 (76,6) 4 (9,3) <0,000 1
Antcdent psy familial (%) 23 (25,6) 22 (46,8) 1 (2,3) <0,000 1
Famille monoparentale (%) 10 (11, 1) 6 (12,8) 4 (9,3) 0,554
P e rt e pr c o c e (%) 23 (25,6) 20 (42,6) 3 (7) <0,000 1
Maltraitance (%) 21 (23,3) 20 (42,6) 1 (2,3) <0,000 1
Abus sexuel (%) 1 7 (18,9) 1 7 (36,2) 0 <0,000 1
Ngligence motionnelle
1 8 (20,0) 1 5 (31,9) 3 (7) 0,00 2
(%)

B.3. DONNES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+

Diagnostic de personnalit borderline

Parmi les 47 patients de notre tude, 40 sont diagnostiqus personnalits borderline par
le PDQ-4+ (ce qui correspond 85,1 % de cet chantillon de patients), avec une moyenne de
6,2 critres par patient 1,4 [3-8].

Autres personnalits au PDQ-4+

Parmi les autres troubles de la personnalit retrouvs au PDQ-4+, 38 patients ont une
personnalit dpressive (80,9 %), 33 ont une personnalit vitante (70,2 %), 33 aussi ont une
personnalit paranoaque, 28 prsentent une personnalit obsessionnelle-compulsive (59,6 %),
23 ont une personnalit schizotypique (48,9 %), 13 ont une personnalit dpendante (27,7 %),

10 7
de mme 13 patients prsentent une personnalit ngativiste, 12 ont une personnalit
schizode (25,5 %), 12 aussi ont une personnalit narcissique, 10 ont une personnalit
antisociale (21,3 %), et enfin, 8 patients prsentent une personnalit histrionique (17 %). Il y a
donc en moyenne 5,6 troubles de la personnalit par patient selon le PDQ-4+, et 4,7
personnalits co-morbides par patient dans cette population borderline cliniquement.

Echelles de validit

Treize patients sont positifs lchelle de validit questionnaire suspect (27,7 %) et


5 patients sont positifs lchelle de validit trop bon (10,6 %).

Score total PDQ-4+

Le score total moyen au PDQ-4+ retrouv dans cette population de patients


cliniquement borderline est de 47,4 10,5 [14-67].

Critres de personnalit valus par le PDQ-4+

Concernant tout dabord les critres de la personnalit borderline, cest le critre


impulsivit qui a t retrouv le plus souvent, explor par la question 98 : Jai fait, de
manire impulsive, des choses qui pourraient me crer des problmes , 46 patients sur 47
ayant rpondu vrai cette question (97,9 %) ; parmi les propositions listes dans la
question 98, cest en premier lieu le fait de boire trop qui a t coch le plus souvent : dans 33
cas (70,2 %), puis la consommation de drogues a t coche par 23 patients (48,9 %), puis les
dpenses dargent exagres : chez 21 patients (44,7 %), manger de faon boulimique a t
coche par 18 patients (38,3 %), conduire imprudemment par 16 patients (34 %), et enfin
avoir des rapports sexuels avec des personnes peine connues a t retrouv chez 12 patients
(25,5 %) ; puis 40 patients ont rpondu vrai la question 32 correspondant lidentit
perturbe : Je me demande souvent qui je suis rellement (85,1 %) ; 38 ont rpondu par
laffirmative la question 45 : Jai essay de me blesser ou de me tuer (80,9 %) ; 37 ont
rpondu vrai la question 6 relative labandonnisme : Je ferais nimporte quoi
pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent (78,7 %) ; 34 ont rpondu vrai la
question 58 correspondant linstabilit affective : Je suis une personne dont lhumeur est
trs changeante (72,3 %), et 34 galement ont rpondu vrai la question 78 : Jai de
la peine contrler ma colre ou mes sautes dhumeur ; 29 patients ont rpondu par
laffirmative la question 69 explorant le sentiment de vide : Il me semble que ma vie est
sans intrt et na aucun sens (61,7 %) ; et enfin, 21 ont rpondu vrai la question

10 8
19 relative linstabilit des relations interpersonnelles : Jaime ou je dteste quelquun, il
ny a pas de milieu pour moi (44,7 %), et 21 aussi ont rpondu par laffirmative la
question 93 : Quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano ou mme de perdre
conscience .
Concernant les critres de personnalit en gnral explors par le PDQ-4+, nous
constatons les lments suivants : parmi les 93 items balays, 49 sont positifs chez plus de 50
% de notre chantillon de patients (chez au moins 24 sujets), cela correspond donc plus de la
moiti des items (52,7 %) Parmi eux, 7 items (sur les 9) appartenant la personnalit
borderline, et 42 items dfinissant dautres troubles de la personnalit. Les items les plus
frquemment retrouvs sont les suivants, par ordre dimportance : le critre impulsivit
explor par la question 98 et appartenant la PBL reste le plus frquent des critres : 46
patients sur 47 y ont rpondu positivement (97,9 %), avec le critre correspondant la
questions 56 je me fais beaucoup de soucis : 46 patients y ont rpondu vrai
galement ; 45 patients ont rpondu vrai aux questions 28 et 83, respectivement je
souffre dun manque destime de moi et je souffre dun manque destime de soi (95,7
%) ; en 3me position, vient la question 32 de la PBL concernant lidentit, pour laquelle 40
patients ont rpondu par laffirmative (85,1 %) ; entre 35 et 39 patients (soit plus de 74,5 %)
ont confirm les propositions 6 (critre de PBL), 14, 24, 36, 39, 42, 45 (critre de PBL), 50,
66, 87, 90, 97, respectivement je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont
chers ne me quittent , je suis habituellement dprim(e) , je me demande souvent si les
gens que je connais sont dignes de confiance , il marrive souvent de percevoir ou de
ressentir des choses alors que les autres ne peroivent rien , je suis plus sensible la
critique et au rejet que la plupart des gens , je suis mon propre pire critique , jai
essay de me blesser ou de me tuer , je suis trs attentif(ve) dterminer la signification
relle de ce que les gens disent , si les autres sont incapables de faire les choses
correctement, je prfre les faire moi-mme , dans les situations nouvelles, je crains dtre
mal laise , je prends les relations avec les autres beaucoup plus au srieux quils ne le
font eux-mmes , et enfin je me sens souvent coupable .

Echelle de signification clinique

Parmi les 47 patients de cet chantillon, 25 patients positifs pour la PBL au PDQ-4+
tirs au sort ont t revus pour effectuer lchelle de signification clinique : aucun diagnostic
de personnalit borderline au PDQ-4+ na t remis en question par cette rvaluation ;
cependant, ont t ainsi retires 5 personnalits schizotypiques, 3 personnalits ngativistes, 2

10 9
personnalits vitantes, 2 histrioniques, 2 obsessionnelles-compulsives, 2 paranoaques, 1
personnalit dpressive, 1 schizode, 1 dpendante et 1 narcissique. Le score total moyen au
PDQ-4+ chez ces 25 patients est de 45,7 avant la ralisation de cette chelle, et de 44,3 aprs.

Comparaison entre patients et tmoins

Diagnostic de personnalit borderline

Ainsi, il existe une diffrence significative concernant le diagnostic de personnalit


borderline ralis par le PDQ-4+ entre le groupe de patients borderline cliniquement et le
groupe de tmoins non borderline cliniquement : en effet, le diagnostic de PBL au PDQ-4+
est fait de manire significativement plus leve chez les patients borderline cliniquement
(85,1 % vs 9,3 % ; p<0,0001). Le nombre moyen de critres de PBL par sujet est aussi
significativement diffrent : 6,2 versus 1,9 (p<0,0001). (Cf. Tableau V)

Autres personnalits au PDQ-4+

Hormis la personnalit histrionique, il y a significativement plus de troubles de la


personnalit chez les patients que chez les tmoins : personnalits paranoaques (70,2 % vs
20,9 % ; p<0,0001), personnalits antisociales (21,3 % vs 0 % ; p = 0,001), personnalits
obsessionnelles-compulsives (59,6 % vs 25,6 % ; p = 0,001), personnalits ngativistes (27,7
% vs 9,3 % ; p = 0,027), personnalits schizodes (25,5 % vs 4,7 % ; p = 0,007), personnalits
narcissiques (25,5 % vs 2,3 % ; p = 0,002), personnalits vitantes (70,2 % vs 18,6 % ;
p<0,0001), personnalits dpressives (80,9 % vs 14 % ; p<0,0001), personnalits
schizotypiques (48,9 % vs 2,3 % ; p<0,0001), et personnalits dpendantes (27,7 % vs 2,3 % ;
p = 0,001). Le nombre moyen de personnalits par sujet est donc significativement diffrent :
5,6 chez les patients versus 1,1 chez les tmoins (p<0,0001). (Cf. Tableau V)

Echelles de validit

Il y a significativement plus de rsultats positifs lchelle de validit trop bon chez


les tmoins que chez les patients (32,6 % vs 10,6 % ; p = 0,011). Mais lchelle
questionnaire suspect est significativement plus prsente chez les patients que chez les
tmoins (27,7 % vs 4,7 % ; p = 0,004). (Cf. Tableau V)

110
Score total PDQ-4+

Le score total moyen obtenu au PDQ-4+ est significativement plus lev chez les
patients (47,4 vs 19 ; p<0,0001). (Cf. Tableau V)

Critres de personnalit valus par le PDQ-4+

Plusieurs critres de personnalit explors par le PDQ-4+, en particulier ceux de la


personnalit borderline, sont significativement plus reprsents dans la population des
patients, sauf le critre explor par litem 6 ( Je ferais nimporte quoi pour viter que ceux
qui me sont chers ne me quittent ), pour lequel il ny a pas de diffrence significative entre
les patients et les tmoins (Cf. Tableau VI).

111
Tableau V. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients et tmoins.

Population Significati
Patients Tmoin s
totale vit

n= 9 0 n= 4 7 n= 4 3 p
Borderline (%) 44 (48,9) 40 (85,1) 4 (9,3) <0,000 1
Items de PBL 4,2 2,7 6,2 1,4 1,9 1,8 <0,000 1
Total personnalits 3,0 2,7 4,75 2,3 1, 1 1,7 <0,000 1
Paranoaque (%) 42 (46,7) 33 (70,2) 9 (20,9) <0,000 1
Histrionique (%) 10 (11, 1) 8 (17,0) 2 (4,7) 0,064
Antisociale (%) 10 (11, 1) 10 (21,3) 0 0,00 1
Obs-Comp.* (%) 39 (43,3) 28 (59,6) 1 1 (25,6) 0,00 1
Ngativiste (%) 1 7 (18,9) 1 3 (27,7) 4 (9,3) 0,027
Schizode (%) 1 4 (15,6) 1 2 (25,5) 2 (4,7) 0,00 7
Narcissique (%) 1 3 (14,4) 1 2 (25,5) 1 (2,3) 0,00 2
Evitante (%) 41 (45,6) 33 (70,2) 8 (18,6) <0,000 1
Dpressive (%) 44 (48,9) 38 (80,9) 6 (14,0) <0,000 1
Schizotypique (%) 24 (26,7) 23 (48,9) 1 (2,3) <0,000 1
Dpendante (%) 1 4 (15,6) 1 3 (27,7) 1 (2,3) 0,00 1
"trop bon" (%) 1 9 (21,1) 5 (10,6) 1 4 (32,6) 0,0 1 1
"suspect" (%) 1 5 (16,7) 1 3 (27,7) 2 (4,7) 0,00 4
Total PDQ- 4+ 33,2 1 8,4 47,4 1 0,5 1 9 1 2,9 <0,000 1
* Obsessionnelle-compulsive

Tableau VI. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients et tmoins.

Patients Tmoins Significativit


Items
N=47 N=43 p

n % n %
6 37 78,7 26 60,5 0,06
19 21 44,7 7 16,3 0,004
32 40 85,1 9 20,9 <0,0001
45 38 80,9 2 4,7 <0,0001
58 34 72,3 9 20,9 <0,0001
69 29 61,7 4 9,3 <0,0001
78 34 72,3 10 23,3 <0,0001
93 21 44,7 8 18,6 0,009
98 46 97,9 14 32,6 <0,0001

112
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10

DSM-IV

Sur les 47 patients de notre chantillon, 37 sont diagnostiqus borderline selon les
critres du DSM-IV (78,7 %), avec une moyenne de 5,9 critres par patient ( 1,8) [2-9].
Cest le critre n4 : impulsivit, qui est retrouv le plus frquemment : chez 45 patients (95,7
%), puis viennent les critres n6 : instabilit affective, chez 40 patients (85,1 %), n2 :
relations interpersonnelles instables, chez 34 patients (72,3 %), n1 : efforts effrns pour
viter les abandons, chez 33 patients (70,2 %), n3 : identit perturbe, chez 30 patients (63,8
%), n5 : tentatives dautolyse et automutilations, chez 29 patients (61,7 %), puis viennent
secondairement les critres n7 : sentiment chronique de vide, chez 26 patients (55,3 %), n8 :
colres, chez 25 patients (53,2 %), n9 : pisodes psychotiques transitoires, chez 15 patients
(31,9 %).

CIM-10

Selon la CIM-10, 25 patients seulement sont diagnostiqus personnalit


motionnellement labile type borderline parmi les 47 patients borderline cliniquement (53,2
%), avec une moyenne de critres par patient de 3,2 pour le type borderline ( 1,3) [0-5], et de
2,7 pour le type impulsif ( 1,4) [0-5].
Le critre le plus frquemment retrouv est le premier critre de la liste CIM-10 du type
impulsif : tendance marque agir de faon imprvisible et sans considration pour les
consquences, prsent chez 34 patients (72,3 %), puis viennent 2 critres du type borderline :
n1 et n 3 : perturbation de sa propre image et efforts pour viter labandon, chez 33 patients
(70,2 %), puis le n2 du type borderline : relations intenses et instables, chez 31 patients (66
%), n5 du type impulsif et n4 du type borderline : humeur instable et gestes auto-agressifs,
chez 29 patients (61,7 %), puis secondairement, viennent les critres n3 du type impulsif et
n5 du type borderline : colres et sentiments permanents de vide, chez 25 (53,2 %), n2 du
type impulsif : comportement querelleur, chez 21 (44,7 %), et enfin n4 du type impulsif :
difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate, chez 19
(40,4 %).

113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX CLINICIENS

Arguments des cliniciens pour le diagnostic de PBL

Parmi les arguments avancs par les cliniciens confortant le diagnostic de personnalit
borderline, ce sont limpulsivit et les gestes auto-agressifs qui ont t cits le plus souvent
(28 fois), de mme que linstabilit affective (27 fois) ; cependant, des termes du registre des
affects ont beaucoup t utiliss galement : angoisses (13 fois), et dpressions rcurrentes
(12 fois) ; le terme passages lacte , pouvant renvoyer limpulsivit, a t employ 5
fois. Largument des addictions a beaucoup t utilis galement (24 fois) ;
l abandonnisme a t cit 17 fois (les termes difficult dautonomie ou
dpendance ont aussi t employs parfois : 4 reprises, et le mode de relations
anaclitique, qui peut y tre rapproch, 7 fois) ; linstabilit des relations interpersonnelles a t
cite 15 fois, et la prcision de loscillation entre positions extrmes didalisation et de
dvalorisation de lautre 10 fois (le terme clivage na t cit que 2 fois) ; linstabilit dans
dautres domaines a t cite galement : domaines professionnel et lieux de vie (13 fois) ;
largument des colres rcurrentes ainsi que des gestes htro-agressifs a t employ 15 fois ;
des termes autour de limage de soi ont t souvent utiliss : msestime de soi, manque de
confiance en soi, image de soi instable ou perturbe, fragilit narcissique, faux-self (15 fois) ;
le sentiment de vide chronique a t cit 14 fois . Plusieurs praticiens ont galement donn
des lments biographiques comme arguments diagnostiques ( 12 reprises), la maltraitance
dans lenfance tant llment le plus souvent cit, suivi de la ngligence motionnelle puis de
labandon dans lenfance ; enfin, largument des pisodes psychotiques transitoires a t cit 8
fois, suivi de largument des troubles des conduites alimentaires (6 fois) ; dautres arguments
ont t avancs, mais trs rarement : comportements antisociaux, difficult de verbalisation,
suivis psychiatriques anarchiques. Un praticien a mis en avant comme argument limpression
dune pathologie entre la nvrose et la psychose, et a employ le terme diagnostic par
dfaut .

Motifs dhospitalisation/de consultation

Sur les 31 patients recruts en milieu hospitalier, le motif dhospitalisation principal est
lthylisme (chez 20 patients), avec le plus souvent une alcoolisation aigu dans un contexte
dalcoolisme chronique ; puis les autres motifs dhospitalisation signals sont les tentatives
dautolyse (en particulier mdicamenteuses), les syndromes dpressifs, les troubles des

114
conduites alimentaires, puis quelques troubles anxieux, et enfin les hospitalisations de jour
pour suivi et consolidation. En ce qui concerne les 16 patients vus en consultation, le motif
principal est le suivi du trouble de personnalit borderline, mais les patients consultent
galement pour syndrome dpressif, thylisme chronique et autres addictions.

Antcdents psychiatriques

Concernant les antcdents psychiatriques les plus frquemment retrouvs dans cet
chantillon de patients, les addictions (dont lalcool) et les tentatives dautolyse (surtout
mdicamenteuses) arrivent la premire place (signals une trentaine de fois) ; puis
lantcdent de dpressions rcurrentes a t rapport plusieurs reprises galement, et deux
fois lantcdent de trouble bipolaire a t signal ; noter galement un syndrome
dysphorique prmenstruel ; figurent aussi dans les antcdents les multiples hospitalisations
en psychiatrie, les pisodes psychotiques (avec parfois diagnostic de schizophrnie qui avait
t port prcdemment), les troubles des conduites alimentaires, les troubles anxieux avec le
syndrome de stress post-traumatique, et enfin le trouble de personnalit antisociale a t
signal galement.

Suivi psychiatrique

La dure du suivi psychiatrique ralis par le clinicien interrog est trs variable : de 5
jours 15 ans (en moyenne 2,8 ans 3,9). Il y a eu de nombreux suivis psychiatriques pour
23 patients sur les 47 recruts (48,9 %).

C. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION BORDERLINE AU PDQ-4+

C.1. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES PATIENTS :


COMPARAISON ENTRE PATIENTS POSITIFS ET PATIENTS NGATIFS

Donnes sociodmographiques et vnements de vie

Il ny a pas de diffrence significative concernant les donnes sociodmographiques et


les vnements de vie entre les patients positifs et les patients ngatifs pour la PBL au PDQ-
4+, hormis concernant lactivit professionnelle : les patients ngatifs sont significativement
plus sans activit professionnelle (Cf. Tableau VII).

115
Tableau VII. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie :
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+.

Non
Borderline Significati
Borderline
PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+

n= 4 0 n= 7 p

Age moyen (ans) 39,4 9,2 33,3 1 1 , 7 0,1 5 3


Sexe (% femmes) 27 (67,5) 4 (57,1) 0,598
Clibataires (%) 1 9 (47,5) 6 (85,7) 0,1 0 5
Divorcs (%) 7 (17,5) 1 (14,3) 0,836
Niveau culturel lev (%) 9 (22,5) 3 (42,9) 0,278
Sans activit (%) 25 (62,5) 7 (100) 0,052
Foyer perturb (%) 30 (75,0) 6 (85,7) 0,684
Antcdent psy* familial
1 8 (45,0) 4 (57,1) 0,638
(%)
Famille monoparentale
4 (10,0) 2 (28,6) 0,20 2
(%)
P e r t e pr c o c e (%) 1 7 (42,5) 3 (42,9) 0,855
Maltraitance (%) 1 7 (42,5) 3 (42,9) 0,855
Abus sexuel (%) 1 5 (37,5) 2 (28,6) 0,74 1
Ngligence motionnelle
1 2 (30,0) 3 (42,9) 0,40 8
(%)

* psychiatrique

116
Donnes issues de lauto-questionnaire PDQ-4+

Diagnostic de personnalit borderline

Entre les patients borderline cliniquement confirms borderline par le PDQ-4+ et ceux
qui ont t infirms par ce test, le nombre moyen ditems pour le diagnostic de personnalit
borderline au PDQ-4+ est significativement diffrent (6,6 vs 3,9 ; p<0,0001) (Cf. Tableau
VIII).
Les items de personnalit borderline qui sont significativement plus retrouvs chez les
patients positifs au PDQ-4+ que chez les ngatifs sont, par ordre dcroissant : les pisodes
psychotiques transitoires (52,5 % vs 0 % ; p = 0,011), l abandonnisme (85 % vs 42,9 % ;
p = 0,013), et lidentit perturbe (90 % vs 57 % ; p = 0,026) ; puis dautres items sont au
seuil de la significativit : le sentiment chronique de vide (67,5 % vs 28,6 % ; p = 0,053),
linstabilit affective et les colres rptes (77,5 % vs 42,9 % ; p = 0,061 pour les 2 items)
(Cf. Tableau IX et figure 3).

Autres personnalits au PDQ-4+

Il ny a pas de diffrence significative entre les patients positifs et les patients ngatifs
concernant le nombre moyen de personnalits comorbides par patient, mais dans la population
des borderline au PDQ-4+, il y a significativement plus de personnalits dpressives (90 % vs
28,6 % ; p<0,0001), plus de personnalits vitantes (80 % vs 14,3 % ; p = 0,001), et plus de
personnalits schizotypiques (55 % vs 14,3 % ; p = 0,049). En revanche, dans la population
des patients ngatifs pour la PBL au PDQ-4+, il y a significativement plus de personnalits
narcissiques (57,1 % vs 20 % ; p = 0,040) (Cf. Tableau VIII).

Echelles de validit

Sagissant des deux chelles de validit, il ny a pas de diffrence significative entre les
deux groupes (Cf. Tableau VIII).

Score total PDQ-4+

Le score total moyen au PDQ-4+ est significativement plus lev chez les patients
positifs pour la PBL au PDQ-4+ (49,1 vs 37,4 ; p = 0,005) (Cf. Tableau VIII).

117
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+

Parmi les critres de personnalit explors par le PDQ-4+ autres que ceux de la PBL, 12
sont significativement ou presque plus reprsents dans la population des borderline au PDQ-
4+ : des critres appartenant la personnalit dpressive (items 31 : je suis habituellement
dprim(e) , p = 0,051 ; 42 : je suis mon propre pire critique , p = 0,003 ; 56 : je me fais
beaucoup de soucis , p = 0,017 ; 84 : je suis un(e) pessimiste , p = 0,001 ; 97 : je me
sens souvent coupable , p = 0,002), des critres appartenant la personnalit vitante (items
26 : je suis inhib dans mes relations intimes car jai peur dtre ridiculis , p = 0,013 ;
39 : je suis plus sensible la critique et au rejet que la plupart des gens , p = 0,002 ;
87 : dans les situations nouvelles, je crains dtre mal laise , p = 0,001), et un critre de
personnalit schizotypique (item 72 : jai des difficults soutenir un face face , p =
0,019) ; des items appartenant dautres troubles de la personnalit sont aussi
significativement plus reprsents chez les patients borderline au PDQ-4+ : item 49, de la
personnalit ngativiste ( je moppose verbalement mes suprieurs lorsquils me disent de
quelle faon faire mon travail ), p = 0,052 ; 1 item de la personnalit schizode : 95 ( je
garde mes distances lgard des autres ), p = 0,037 ; 1 item appartenant la personnalit
paranoaque : 96 ( je me demande souvent si ma femme (mari, ami(e)) ma tromp(e) ), p =
0,053.
Inversement, il existe deux critres de personnalit qui sont significativement plus
frquents chez les patients non borderline au PDQ-4+ : ils appartiennent la personnalit
narcissique : item 18 : je me surprends souvent penser la personne importante que je
suis ou que je vais devenir un jour (p = 0,040), et la personnalit schizode : 71 : je ne
me soucie pas de ce que les autres peuvent avoir dire mon sujet (p = 0,053).

118
Tableau VIII. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+.

Non
Borderline Significati
Borderline
PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
n= 4 0 n= 7 p

Nombre d'items de PBL 6,6 1, 1 3,9 0,4 <0,0001


Nb perso* comorbides 5 2,2 3,4 2,8 0,200
Paranoaque (%) 29 (72,5) 4 (57,1) 0,4 1 7
Histrionique (%) 7 (17,5) 1 (14,3) 0,836
Antisociale (%) 8 (20,0) 2 (28,6) 0,6 1 3
Obs-Comp.* (%) 24 (60,0) 4 (57,1) 0,888
Ngativiste (%) 1 1 (27,5) 2 (28,6) 0,954
Schizode (%) 1 0 (25,0) 2 (28,6) 0,843
Narcissique (%) 8 (20,0) 4 (57,1) 0,040
Evitante (%) 32 (80,0) 1 (14,3) 0,001
Dpressive (%) 36 (90,0) 2 (28,6) <0,0001
Schizotypique (%) 22 (55,0) 1 (14,3) 0,049
Dpendante (%) 1 2 (30,0) 1 (14,3) 0,396
"trop bon" (%) 3 (7,5) 2 (28,6) 0,099
"suspect" (%) 1 0 (25,0) 3 (42,9) 0,335
Total PDQ- 4+ 49, 1 8,9 37,4 1 4,0 0,005

* Nombre de personnalits; Obsessionnelle-compulsive

119
Tableau IX. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+.

Non
Borderline Significati
Borderline
Items PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
N = 40 N = 7 p
n % n %
6 34 85 3 42,9 0,013
19 20 50 1 1 4,3 0,083
32 36 90 4 57, 1 0,026
45 34 85 4 57, 1 0,087
58 31 77,5 3 42,9 0,06 1
69 27 67,5 2 28,6 0,053
78 31 77,5 3 42,9 0,06 1
93 21 52,5 0 0 0,011
98 39 97,5 7 100 0,676

Figure 3. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs


pour la PBL au PDQ-4+
120

100

80

P DQ +
60
%

P DQ -

40

20

0
6 19 32 45 58 69 78 93 98
item s

120
Donnes issues des classifications DSM-IV et CIM-10

DSM-IV

Parmi les 40 patients borderline au PDQ-4+, 33 sont aussi diagnostiques personnalits


borderline selon les critres du DSM-IV (82,5 %) ; parmi les 7 patients non borderline au
PDQ-4+, 3 ne le sont pas non plus selon le DSM-IV (42,9 %) ; il ny a pas de diffrence
significative dans le diagnostic DSM-IV entre les 2 groupes de patients (Cf. Tableau X).

CIM-10

Concernant la CIM-10, 23 patients seulement positifs au PDQ-4+ sont diagnostiqus


personnalit motionnellement labile type borderline selon la CIM-10 (57,5 %) ; parmi les 7
patients non borderline au PDQ-4+, 5 ne le sont pas non plus selon la CIM-10 (71,4 %) ; il
ny a pas de diffrence significative dans le diagnostic CIM-10 entre les 2 groupes de patients
(Cf. Tableau X).

Tableau X. Diagnostic de PBL selon CIM-10 et DSM-IV : comparaison entre patients


positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+.

Non
Borderlin Significati
Patients borderline
e PDQ- 4+ vit
PDQ- 4+
n= 4 7 n= 4 0 n= 7 p

DS M- IV
(%) 37 (78,7) 33 (82,5) 4 (57,1) 0,1 3 5
CIM- 10
(%) 25 (53,2) 23 (57,5) 2 (28,6) 0,1 6 2

121
Autres donnes issues des questions poses aux cliniciens

On ne retrouve pas de diffrence dans les arguments noncs par les cliniciens entre les
patients borderline au PDQ-4+ et les non borderline au PDQ-4+ ; il en va de mme pour les
motifs dhospitalisation ou de consultation ainsi que pour les antcdents psychiatriques.
Concernant la dure du suivi psychiatrique actuel, le fait quil y ait eu ou pas de nombreux
suivis psychiatriques auparavant, et le fait que le patient ait t vu en consultation ou en
hospitalisation, il ny a pas de diffrence significative non plus entre les deux groupes de
patients.
Il est important de prciser que tous les rsultats issus des analyses bivaries entre
patients positifs et patients ngatifs pour la PBL au PDQ-4+ sont considrer avec prudence,
le nombre de patients ngatifs tant trs faible (7).

C.2. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES TMOINS :


RSULTATS AU PDQ-4+

Sur les 43 tmoins de ltude, 4 sont diagnostiqus PBL au PDQ-4+ (9,3 %). Le nombre
moyen ditems de la personnalit borderline chez ces derniers est de 5,75 1,0 (5-7). Les
personnalits vitante et obsessionnelle-compulsive sont comorbides de la personnalit
borderline chez les 4 tmoins ; les personnalits dpressive et paranoaque le sont chez 3
tmoins, la personnalit ngativiste chez 2 tmoins, et les personnalits histrionique et
schizotypique chez 1 tmoin. Ainsi, le nombre moyen de personnalits comorbides par patient
est de 4,5 1,3 (3-6). Aucun de ces tmoins nest positif aux chelles de validit. Le score
total moyen au PDQ-4+ est de 46,8 6,1 (41-53).

D. QUALITS MTROLOGIQUES DU PDQ-4+ POUR LE DIAGNOSTIC DE


PERSONNALIT BORDERLINE

Dans cette tude, la sensibilit du PDQ-4+ pour le diagnostic de la personnalit


borderline, est retrouve gale 85,1 %, et sa spcificit gale 90,7 % pour un sous score
seuil de 5. La courbe ROC (Figure 4) avec une aire sous la courbe (AUC) de 0,95 (IC 95% :
0,89-0,99 ; p = 0,0001), a permis de montrer les diffrentes sensibilits, spcificits, les
valeurs prdictives positives (VPP) et les valeurs prdictives ngatives (VPN) pour les scores
seuils entre 1 et 8, et indique que le meilleur score seuil est strictement suprieur 3.

122
Figure 4. Qualits mtrologiques du PDQ-4+ pour le diagnostic de la PBL : Courbe
ROC.

Tableau XI. Qualits mtrologiques du PDQ-4+ pour le diagnostic de la PBL :


comparaison des donnes selon diffrents scores-seuils.

Sou s- Sen sibi IC 95 Sp cifi IC 95 IC 95 IC 95


VPP* VPN *
score lit % cit % % %
92,5- 4 1,4-
0 1 00 0 0,0-8,2 52,2
10 0 62,9
92,5- 49, 1- 63,3- 87,7-
>2 1 00 65, 1 2 75,8 1 00
10 0 79,0 85,8 10 0
88,7- 66,6- 72,9- 85,5-
>3 97,87 81,4 85,2 97,2
99,9 91,6 93,4 99,9
7 1,7- 77,9- 78,3- 7 1, 1-
>4 85,11 90,7 90,9 84,8
93,8 97,4 97,5 93,7
50,7- 84,2- 79,8- 58,5-
>5 65,9 6 95,3 5 93,9 7 1,9
79, 1 99,4 99,3 83,0
32, 1- 87,7- 78, 1- 50,0-
>6 46,8 1 97,6 7 95,7 62,7
6 1,9 99,9 99,9 74,2
1 2,3- 9 1,8- 7 1,5- 42,8-
>7 23,4 10 0 1 00 54,4
38,0 1 00,0 10 0,0 65,7
9 1,8- 37, 1-
>8 0 0,0-7,5 10 0 47,8
1 00,0 58,6
* VPP = Valeur prdictive positive; VPN = Valeur prdictive ngative

123
TROISIME PARTIE :
DISCUSSION
ET
PERSPECTIVES DAVENIR

124
I. DISCUSSION

A. BIAIS ET LIMITES DE LTUDE

A.1. BIAIS

Biais de slection

Chez les patients

La slection des patients souffrant dun trouble de personnalit borderline sest faite sur
limpression clinique du psychiatre qui suit le patient ; bien-sr, thoriquement, le clinicien
doit se rfrer aux dfinitions des troubles reconnues par les classifications internationales,
cependant, dans cette tude, il a t demand au clinicien de se rfrer plus son impression
clinique, sans vrifier que les critres des classifications internationales taient remplis : ceci
pourrait donc constituer un biais de slection en crant ainsi une population htrogne de
patients, sans rfrence scientifiquement tablie.
Par ailleurs, cette population de patients cliniquement borderline est constitue
principalement de sujets hospitaliss, avec une plus faible proportion de sujets vus en
consultation, ce qui introduit encore un lment dhtrognit. Dautre part, les motifs
dhospitalisation ou de consultation de ces patients sont divers et varis, de mme que leurs
co-morbidits, leurs antcdents et leur dure de suivi psychiatrique ; ils diffrent aussi au
niveau des lments sociodmographiques et des vnements de vie traumatiques. Cependant,
afin dviter le biais de la symptomatologie dune autre pathologie psychiatrique associe, il a
t demand aux cliniciens de veiller ce que les patients recruts ne prsentent pas de co-
morbidit psychiatrique actuellement patente.

Chez les tmoins

En ce qui concerne les tmoins, ceux-ci ne sont pas reprsentatifs dune population
gnrale qui serait ngative cliniquement pour la personnalit borderline, mme si cela a t
tent, en recrutant parmi les tmoins des sujets ayant des professions et des niveaux dtudes
divers ; en effet, les tmoins nont t recruts que sur ltablissement hospitalier Esquirol, ils
ne sont donc pas reprsentatifs dune population gnrale ; la ncessit de connatre

125
personnellement les tmoins afin de ne pas inclure des personnalits borderline parmi eux
a fait quun tel recrutement tait plus ais. Il a t port une attention particulire cependant
ce que lge et le sexe des tmoins soient les plus proches possibles de ceux des patients.

Biais de passation

Chez les patients

Le biais de passation est ici trs rduit puisquil sagit dun auto-questionnaire,
anonyme, qui ninflue pas sur la prise en charge du patient : il est donc plus probable que le
patient rponde de faon honnte, mme si cela nest pas garanti totalement, ce qui est donc
explor par les chelles de validit.
Dautre part, la passation dpend aussi du clinicien qui donne le questionnaire au
patient : en effet, celui-ci doit lui rappeler que les items explors doivent correspondre un
mode de fonctionnement prsent de manire stable sur les dernires annes coules ; mme
si cette consigne figure en tte du questionnaire, et est rappele chaque haut de page de
celui-ci, il y a encore plus de probabilit que le patient la suive si elle le lui est rappele
galement par son psychiatre.

Chez les tmoins

Le biais de passation concernant les tmoins devrait tre plus faible que chez les patients
car, en plus de lanonymat garanti, lexplication de la passation du questionnaire a t ralise
par notre quipe, responsable de cette tude. Le fait que les tmoins soient connus
personnellement de notre quipe a pu toutefois constituer un biais dans lhonntet des
rponses au questionnaire, mme si lanonymat tait rappel

Biais de cotation

Chez les patients

Concernant le biais de cotation, il nexiste pas quand il sagit de suivre la grille de


correction tablie pour le PDQ-4+ ; cependant, on peut le retrouver si on effectue lchelle de
signification clinique recommande, car alors, le remplissage de cette chelle va l dpendre
de la pertinence des questions poses par lvaluateur, mme si l encore, un modle de
questions est prdfini ; de plus, si lon veut raliser au mieux cette chelle, le facteur temps
entre en jeu, il faut donc pouvoir en disposer, ajouter cela que les mmes questions peuvent

126
tre poses plusieurs fois, car chaque srie de critres positifs doit tre explore : ceci peut
donc tre rbarbatif, et pour lvaluateur, et pour le patient Sans compter quentre alors un
biais qui peut tre trs important : celui de la leve de lanonymat : le patient, face
lvaluateur, ne ragira pas de la mme faon que face une feuille de papier anonyme
complter ; il peut aussi tre influenc dans ses rponses par les paroles dites par lvaluateur.
Nanmoins, dans cette tude, cest toujours le mme valuateur qui a fait passer lchelle de
signification clinique.

Chez les tmoins

Lchelle de signification clinique na pas t ralise chez les tmoins afin de prserver
lanonymat : le biais de cotation persistant donc chez les tmoins dpend de la seule attention
de lvaluateur respecter la grille de correction du PDQ-4+, lvaluateur dans cette tude
tant toujours le mme.

A.2. LIMITES

Il parat important dinsister sur le fait que, malgr le nombre adquat de sujets
ncessaires dtermin approximativement pour cette tude partir des donnes de la
littrature internationale, lchantillon de patients reste limit (47) et htrogne (31 patients
hospitaliss versus 16 patients vus en consultation, co-morbidits diffrentes). Par
consquent, les rsultats doivent tre considrs avec prudence.

127
B. DISCUSSION DES RSULTATS

B.1. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS A LANALYSE DES LMENTS


SOCIODMOGRAPHIQUES ET DES VNEMENTS DE VIE

Elments sociodmographiques

Dans lchantillon de patients cliniquement borderline tudi, il existe une


prdominance de femmes (66 %), ce qui saccorde avec les donnes de la littrature affirmant
que le trouble de personnalit borderline est plus souvent rencontr chez les femmes : 75 %
des cas (APA, 2000). Lge moyen retrouv chez ces patients (38,6 ans) est un peu plus lev
que celui retrouv dans les donnes de la littrature, selon lesquelles le cap de vulnrabilit
maximum se situe autour de la trentaine (Pope et al., 1983 ; McGlashan, 1986 ; Stone, 1993).
De mme, les patients sont ici majoritairement clibataires (53,2 %), comme cela a t
constat dans plusieurs autres tudes (Grant et al., 2008 ; Chaine et al., 1999). Ils vivent pour
la plupart en milieu urbain (76,6 %), mais cela ne peut tre compar dautres rsultats car il
na pas t retrouv de donne concernant le lieu de vie des personnalits borderline dans la
littrature (nous savons simplement que plusieurs pathologies psychiatriques sont plus
souvent rencontres en ville qu la campagne, comme par exemple pour la schizophrnie
(Eaton et al., 2000). Le niveau culturel de nos patients est plutt globalement bas, et ils nont
pas dactivit professionnelle pour la plupart (68,1 %), conformment ce qui est dj dcrit
(Widom et al., 2009).

Evnements de vie

Concernant les vnements de vie des patients de cette tude, il est aussi retrouv des
similitudes avec les donnes de la littrature (Bandelow et al., 2005, Gunderson & Zanarini,
1989): prs des trois quarts des patients de cet chantillon proviennent dun foyer familial
perturb (76,6 %), dans lequel il tait souvent retrouv un trouble psychiatrique chez un
parent (46,8 %) ; une proportion importante de patients dclare avoir subi une perte ou une
maltraitance au cours du dveloppement (42,6 %), et dans une moindre mesure, un abus
sexuel (36,2 %). Cependant, la ngligence motionnelle est retrouve ici dans une plus faible
proportion (31,9 %) que les autres traumatismes, ce qui va lencontre de certains rsultats de
la littrature (Zanarini et al., 1997). Tous ces vnements de vie sont significativement plus
importants chez les patients que chez les tmoins, sauf le fait davoir grandi dans une famille

128
monoparentale : ce dernier rsultat contredit certaines donnes de la littrature (Chaine et al.,
1999).
Par ailleurs, le rang de naissance est diffrent de celui qui avait t retrouv dans une
tude o il avait t constat que le sujet prsentant un trouble de personnalit borderline tait
souvent un premier n (Chaine et al., 1999) : ceci nest pas retrouv dans notre tude, o il
existe une rpartition quasi homogne entre premier, deuxime et troisime rang de naissance.

B.2. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AU PDQ-4+

Diagnostic de personnalit borderline

Le diagnostic de personnalit borderline au PDQ-4+ est port chez 85,1 % des patients
cliniquement borderline : dans la plupart des cas, le PDQ-4+ confirme donc le diagnostic du
clinicien ; nous pouvons donc dire que lauto-valuation des sujets souffrant du trouble
borderline est trs bonne, il ny a pas de dni ou dabsence de conscience de leur pathologie.
Seulement 7 patients sur 47 nont pas t diagnostiqus borderline par le PDQ-4+. Les
hypothses que nous pouvons mettre pour expliquer cette absence de diagnostic sont les
suivantes : soit limpression du clinicien ntait pas base sur suffisamment de donnes
pertinentes pour le diagnostic de PBL, soit le patient est effectivement borderline selon les
classifications internationales et son auto-valuation est mauvaise. Le nombre moyen ditems
de la personnalit borderline chez les patients est de 6,2, ce qui nest pas un chiffre trs lev :
le diagnostic de PBL dans cette tude est donc fait partir dun nombre ditems juste au-
dessus de la moyenne ; ceci est un argument pour la vrification du diagnostic de PBL par
lchelle de signification clinique. Cependant, une autre tude utilisant le SCID-II pour le
diagnostic de PBL trouve un nombre moyen ditems de cette personnalit quasi-identique
(6,1) (Johansen et al., 2004).
Concernant la hirarchie des items de la personnalit borderline, nous pouvons
confronter nos rsultats ceux de Johansen et de ses collaborateurs, nayant pas retrouv
dautre travail tudiant ce sujet (Johansen et al., 2004). Il apparat alors que certains de nos
rsultats concordent avec la hirarche des critres de la PBL propose par Johansen, mais que
dautres divergent. Tout dabord, selon Johansen et ses collaborateurs, qui ont utilis le SCID-
II pour le diagnostic de PBL, le critre le plus important de la personnalit borderline est
linstabilit des relations interpersonnelles, alors que dans notre tude, nous retrouvons ce
critre en dernire position (ex aco avec les pisodes psychotiques transitoires : 44,7 % des
patients). Cette diffrence peut tre explique par le fait que linstabilit relationnelle est

129
explore dans le PDQ-4+ par la question : jaime ou je dteste quelquun, il ny a pas de
milieu pour moi , ce qui nexplore pas toutes les facettes possibles de linstabilit
relationnelle, qui peut sexprimer simplement par une rupture rapide avec une personne, puis
un engagement immdiat dans une relation avec une autre personne, sans dvalorisation de la
relation prcdente Ainsi, les personnalits borderline auraient peut-tre plus ce type de
relations, sans osciller forcment entre des positions didalisation et de dvalorisation.
Lautre hypothse est que les sujets souffrant de PBL ne sont pas conscients de ce mode de
pense dichotomique quils possdent.
En revanche, concernant le critre impulsivit, notre rsultat concorde avec celui de
ltude de Johansen : il sagit dun critre trs important de la personnalit borderline, que
lon retrouve dans notre tude chez 97,9 % des patients. La perturbation de lidentit est aussi
retrouve en bonne position dans les deux tudes (85,1 % ici). Enfin, de mme que dans
ltude de Johansen, les critres arrivant en dernires positions selon leur frquence sont le
sentiment chronique de vide et les pisodes psychotiques transitoires (respectivement ici dans
61,7 % et 44,7 % des cas).
Ainsi, la majorit de nos rsultats avec le PDQ-4+ concernant les items de la
personnalit borderline concordent avec ceux de Johansen utilisant le SCID-II On pourrait
donc dire quil existe trois critres majeurs pour le diagnostic de la PBL : limpulsivit,
linstabilit relationnelle et la perturbation de lidentit, et deux critres mineurs : le sentiment
chronique de vide et les pisodes psychotiques transitoires, le reste des critres ayant une
importance moyenne dans le diagnostic.
Par ailleurs, en ce qui concerne le critre impulsivit, cest ici plus le recours aux
substances addictives qui est utilis, plus que les crises de boulimie, les dpenses
inconsidres dargent, les conduites routires imprudentes et les relations sexuelles risque.
Ceci sexplique par la prsence relativement importante de patients thyliques
chroniques dans notre chantillon, mais cela rejoint aussi les donnes de la littrature, qui
retrouvent plus frquemment ce type de co-morbidits (TARA, 2004).

Comparaison entre patients et tmoins

La comparaison avec les tmoins montre que le PDQ-4+ discrimine bien les patients des
tmoins en ce qui concerne le diagnostic de PBL (diffrence significative dans ce diagnostic
entre ces deux populations).
Tous les items de la PBL au PDQ-4+ sont discriminants, hormis litem 6 : Je ferais
nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent , qui nest donc pas un

130
item pertinent dans le diagnostic de PBL. Cet item explore la peur de labandon, qui est
pourtant un lment incontestable de la PBL, et qui sy exprime beaucoup plus que dans la
population gnrale : nous faisons lhypothse que cet item, tel quil est exprim dans le
PDQ-4+, nest pas suffisamment reprsentatif de limportance de labandonnisme de la
PBL.

Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+

Le nombre moyen ditems pour le diagnostic de personnalit borderline au PDQ-4+ est


significativement diffrent entre ces deux groupes de patients (6,6 vs 3,9 ; p<0,0001) : ainsi,
les patients ngatifs pour la PBL au PDQ-4+, mme sils sont la limite du seuil diagnostic
de PBL, sont trs diffrents des patients positifs. Le nombre moyen ditems de PBL chez ces
patients ngatifs est tout de mme plus lev que celui retrouv chez les tmoins (1,93) : ce
rsultat est logique puisquil sagit dune population psychiatrique, qui de plus a t
diagnostique borderline selon limpression du clinicien.
Sur les 9 items explorant la personnalit borderline, 3 savrent significativement
discriminants entre les deux groupes de patients : litem explorant les pisodes psychotiques
transitoires, qui est compltement absent chez les patients ngatifs (0 % vs 52,5 %; p = 0,011),
litem explorant la peur de labandon, et litem explorant lidentit perturbe. Les items qui ne
sont pas du tout discriminants sont ceux explorant limpulsivit, linstabilit relationnelle, et
les automutilations. Ce rsultat montre quil existe une fragilit supplmentaire chez les
patients positifs pour la PBL au PDQ-4+ : ils auraient une dfaillance narcissique et une
vulnrabilit aux phnomnes psychotiques plus importantes que les patients ngatifs.

Autres personnalits et critres de personnalit au PDQ-4+

Personnalits

Le nombre moyen de personnalits comorbides par patient slve 4,7 : on peut


trouver quil sagit dun chiffre trop important, qui rvlerait une faible spcificit du
questionnaire PDQ-4+. Nanmoins, ce rsultat est conforme aux donnes de la littrature qui
affirment que lassociation de plusieurs troubles de la personnalit est souvent le cas chez les
sujets borderline (Pope et al., 1983). Il est cependant suprieur celui trouv dans une tude
antrieure utilisant lIPDE version DSM-III-R (2,5) (Chaine et al., 1999).
La majorit des patients prsente comme comorbidit une personnalit dpressive (80,9
%) : ceci met laccent encore une fois sur limportance de la dpressivit dans ltat-limite,

131
comme lavait soulign Bergeret (La dpression et les tats-limites, 1992) ; pour cet auteur,
les sujets souffrant dun tat-limite luttent contre une dpression de type anaclitique, cest--
dire quils sont dpendants dun objet sur lequel ils se reposent passivement, et sur lequel ils
sappuient : lorsque le sujet imagine que cet objet fait dfaut, langoisse dpressive surgit ;
ceci est le reflet dune maladie du narcissisme, mal construit, fragile. Dautres auteurs ont
dcrit la dpression de ltat-limite : Masterson ( dpression dabandon ) et Stern
(dfaillance de lestime de soi).
Cependant, la personnalit dpressive correspond un tat stable, o lhumeur est de
manire habituelle maussade, ce qui nest pas tout fait le cas de la personnalit borderline,
chez qui lhumeur dpressive est dcrite comme fugace, et peut rapidement laisser place de
lirritabilit ou de la colre ; de mme, lestime de soi dans ltat limite varie classiquement
entre les deux extrmes que sont la dvalorisation et la survalorisation, alors que cest une
faible estime de soi qui est retrouve de faon stable dans la personnalit dpressive ; il en va
de mme pour le sentiment de culpabilit. Ainsi, il est ncessaire l encore dtre prudent
dans ce diagnostic de personnalit dpressive, qui pourrait tre vrifi laide de lchelle de
signification clinique. Ce pourcentage lev de personnalits dpressives comorbides peut
aussi tre li au fait quun grand nombre des patients de cette tude taient hospitaliss, et que
par consquent, mme sil a t demand aux cliniciens dliminer les sujets prsentant une
comorbidit aigu, des patients dpressifs ou encore fragiles ont pu tre inclus, rpondant aux
questions du PDQ-4+ en suivant leur tat actuel et non leur tat sur plusieurs annes A
noter galement que beaucoup de nos patients souffrent dun thylisme chronique, qui est un
facteur dpressiogne Nous navons pas retrouv de rsultat similaire dans la littrature car
les tests de personnalit utiliss nexplorent pas la personnalit dpressive. Malgr tout cela,
une personnalit authentiquement dpressive comorbide de la personnalit borderline reste
plausible, quand on sait que la dvalorisation de soi dans cette personnalit est beaucoup plus
frquente que la surestime de soi, et quun vcu abandonnique que lon peut assimiler un
deuil est souvent le cas.
Les autres personnalits souvent retrouves comorbides dans notre tude sont les
personnalits vitante et paranoaque (70,2 %), qui correspondent des personnalits ayant un
rapport de crainte vis--vis de lautre, ce qui peut sentendre dans un contexte de personnalit
borderline, dont les rapports autrui sont trs fragiles, souvent emprunts de dception, voire
de haine. La comorbidit frquente avec la personnalit vitante a galement t retrouve
dans deux tudes qui avaient utilis lIPDE dans sa version DSM (Chaine et al., 1999 ;
Critchfield et al., 2008). Dans une autre ayant utilis lentretien semi-structur SCID-II ; cest

132
la personnalit paranoaque qui est souvent comorbide (Johansen et al., 2004 ; Critchfield et
al., 2008 ). Nous avons galement retrouv que la personnalit obsessionnelle-compulsive est
comorbide chez les patients dans 59,6 % des cas, rsultat comparable ltude de Critchfield
et al., 2008). La personnalit schizotypique est aussi relativement bien reprsente dans notre
tude (48,9 %) : ce rsultat diffre de celui de Johansen, mais se rapproche de celui trouv par
une autre quipe (Critchfield et al., 2008).
Conformment au rsultat du travail de Chaine mais loppos de ceux de Johansen et
de Gunderson (Gunderson et al., 1996), nous trouvons que la personnalit antisociale est peu
comorbide par rapport dautres troubles de la personnalit (21,3 %). Contrairement ce qui
a t retrouv dans les tudes de Chaine, Critchfield et Johansen, la personnalit narcissique
est peu reprsente dans cet chantillon par rapport dautres troubles de la personnalit (25,5
%). La personnalit dpendante est aussi peu reprsente (27,7 %), contrairement au rsultat
de Chaine. Enfin, cest la personnalit histrionique qui est la moins souvent comorbide dans
notre tude, alors que ltat-limite avait t considr une poque comme tant une forme
dhystrie, et que les travaux de Chaine, de Critchfield et de Johansen avaient montr une
importance moyenne de la comorbidit de la personnalit histrionique.
Il ressort de ces rsultats quil est possible que notre chantillon de patients, constitus
en majeure partie de patients hospitaliss dont beaucoup sont thyliques chroniques, ne soit
pas reprsentatif de toute la population borderline ; nos patients auraient une plus faible
estime deux-mmes, et seraient plus anxieux et plus craintifs lgard des autres (traits des
personnalits dpressive, vitante, obsessionnelle-compulsive et paranoaque), ce qui est
loppos de ce que lon peut retrouver chez les narcissiques, les antisociaux et les hystriques,
do la faible reprsentation de ces personnalits. Dans notre tude, nous observons donc que
le cluster B, caractris par des comportements flamboyants et auquel appartient la PBL, est
en fait peu reprsent !
Par ailleurs, notre tude montre que la personnalit schizotypique est bien reprsente,
ce qui va dans le mme sens que limportance donne aux symptmes psychotiques dans le
diagnostic de la personnalit borderline, et dans le mme sens aussi que la conception
classique de cette personnalit entre nvrose et psychose Mme si dans la dfinition DSM-
IV les pisodes psychotiques ne sont que transitoires, il semblerait quil existe des bizarreries
dans le fonctionnement mental de fond de ces patients, mais rappelons que notre population
de patients nest probablement pas reprsentative dune population borderline gnrale. Ainsi,
dans notre tude, les clusters A et C sont plus reprsents que le cluster B. Nous pouvons
suggrer partir de ces rsultats que notre tude fait dgager un sous-type particulier de PBL,

133
qui reste dans une position dpressive franche, avec un risque important deffondrements
psychotiques, et qui dveloppe beaucoup moins que les autres personnalits du cluster B des
mcanismes dfensifs parfois proches de la manie Lautre hypothse que lon peut mettre
est que les psychiatres qui nous ont adress les patients considrent dans lensemble que la
comorbidit des personnalits du cluster B avec la PBL est incompatible
Concernant la personnalit dpendante qui est ici peu reprsente, cela peut paratre
trange dans un premier abord quand on sait que ltat-limite prsente une relation anaclitique
lobjet, mais en ralit, la personnalit dpendante prsente en fait une dpendance plus
matrielle quaffective lautre, alors que cest linverse chez la personnalit borderline

Critres de personnalit

Ce sont en premier lieu des critres de la personnalit dpressive qui sont plus souvent
retrouvs que ceux de la personnalit borderline ; il existe des critres appartenant dautres
personnalits (en gnral, sauf pour la personnalit histrionique, celles qui sont le plus
frquemment retrouves dans notre chantillon de patients : dpressive, vitante, paranoaque,
schizotypique et obsessionnelle-compulsive) qui sont plus frquemment retrouvs que
certains critres de la personnalit borderline elle-mme Ce rsultat avait aussi t constat
par une autre quipe (Johansen et al., 2004).

Comparaison entre patients et tmoins

Le PDQ-4+ discrimine bien patients et tmoins concernant toutes les personnalits


explores, hormis la personnalit histrionique : ainsi, dans notre tude, cette personnalit na
absolument aucun lien avec la PBL.

Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+

Le nombre moyen de personnalits comorbides par patient nest pas significativement


diffrent entre les deux catgories de patients (5,0 vs 3,4 ; p = 0,200) : ainsi, mme si certains
patients sont ngatifs pour la PBL, il existe chez eux des manifestations importantes de
troubles de la personnalit autres. On peut dire que le clinicien ne sest pas tromp sur
lexistence dun trouble de la personnalit, sans prcision, chez eux.
Deux personnalits sont trs discriminantes entre patients positifs et patients ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+ : la personnalit dpressive (90 % vs 28,6 % ; p<0,0001) et la
personnalit vitante (80 % vs 14,3 % ; p = 0,001) ; de mme, certains items de ces
personnalits sont discriminants, ainsi que des items dautres personnalits mais refltant

134
aussi la crainte de lautre (ex. : litem 95 de la personnalit schizode : je garde mes
distances lgard des autres ) : ainsi, les symptmes de dpressivit et de comportements
craintifs vis--vis dautrui sont peu reprsents chez les patients ngatifs par rapport aux
patients positifs pour la PBL au PDQ-4+.
Les patients ngatifs sont au contraire dans une position de surestime de soi, de
survalorisation de soi par rapport aux autres, voire de mpris des autres, qui ne sont pas
craints mais au contraire dont on recherche la compagnie : ceci est interprtable partir des
rsultats suivants : la personnalit narcissique est significativement plus reprsente chez les
patients ngatifs (57,1 % vs 20 % ; p = 0,040), et dautres items se rapportant cela sont aussi
discriminants (item 71 de la personnalit schizode : je ne me soucie pas de ce que les autres
peuvent avoir dire mon sujet ; p = 0,053).
La personnalit narcissique appartenant au cluster B comme la personnalit borderline,
et prsentant des similitudes avec cette dernire (inflation narcissique et comportements
flamboyants et extrmes), on peut mettre lhypothse, si lon en croit le rsultat du PDQ-4+,
que les cliniciens ont pu se tromper en diagnostiquant une PBL chez des sujets qui sont en fait
narcissiques.
Par ailleurs, il semble y avoir plus de bizarreries chez les patients positifs, comme en
tmoigne le fait que la personnalit schizotypique est discriminante entre les deux populations
(55 % vs 14,3 % ; p = 0,049). Nous remarquons donc que les personnalits significativement
plus comorbides chez les patients positifs sont aussi celles qui sont les plus frquemment
comorbides dans notre population de patients ; de mme, la personnalit narcissique,
significativement plus reprsente chez les patients ngatifs, est parmi les personnalits les
moins comorbides chez nos patients. Tout cela confirme la plus grande fragilit, dpressive et
psychotique, des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+, par rapport aux patients ngatifs.

Echelles de validit

Si lon considre le pourcentage de questionnaires suspects, on se rend compte quil


sagit dun nombre non ngligeable : 27,7 %, soit prs du tiers de notre chantillon de
patients. On peut donc se demander si les sujets ayant rpondu vrai la question 64
( une guerre atomique ne serait peut tre pas une si mauvaise ide ) sont tous rellement
suspects : sont-ils des plaisantins qui nont pas rpondu avec attention et sincrit au
questionnaire, ou pensent-ils vraiment quune guerre atomique ne serait pas une mauvaise
ide ? L encore, on peut penser que des patients ayant une vision ngative de leur
environnement et deux-mmes, qui sont dprims ou paranoaques, aient ce genre de pense.

135
Quant lchelle de validit trop bon , seulement un dixime de notre chantillon de
patients y est positif (10,6 %) : les patients borderline seraient dons globalement authentiques,
si lon estime que cette chelle explore bien le fait de vouloir donner une trop bonne image de
soi.

Comparaison entre patients et tmoins

Ce sont les tmoins qui veulent donner une trop bonne image deux, significativement
plus que les patients Ainsi, les rsultats obtenus au PDQ-4+ chez les tmoins connus de
notre quipe et exerant sur le mme lieu de travail que nous sont prendre avec
prudence

Score total PDQ-4+

Le score moyen au PDQ-4+ est trs lev dans la population des patients : 47,4 ; ce
chiffre est donc bien au-dessus des valeurs-seuils dun diagnostic de personnalit : suprieur
ou gal 28 (Fossati et al., 1998), ou 25 (Davison et al., 2001). On peut trouver quil sagit
dun chiffre trop important, qui rvlerait l encore une faible spcificit du questionnaire
PDQ-4+, mais compte-tenu de limportance des autres troubles de la personnalit chez le sujet
borderline, ce score reste tout fait plausible.

Echelle de signification clinique

Dans notre tude, lchelle de signification clinique na jamais remis en cause le


diagnostic de PBL. Elle a simplement permis de retirer dautres troubles de personnalit
diagnostiqus au PDQ-4+, en particulier la personnalit schizotypique ; le score total au PDQ-
4+ tait ainsi revu la baisse, mais de manire non significative. Ces rsultats ne saccordent
pas avec ceux retrouvs dans une tude pour laquelle lchelle de signification clinique revt
beaucoup dimportance (Bouvard & Cosma, 2008) ; cependant, cette tude nvaluait pas des
patients psychiatriques, mais des sujets sains, et rappelons que notre travail na pas ralis
cette chelle tous les patients recruts. Par ailleurs, une tude a montr que dans le cas de la
personnalit borderline, la vrification du diagnostic pos par un questionnaire, au moyen
dun entretien semi-structur auquel peut sassimiler lchelle de signification clinique ne
le modifiait pas significativement (Hopwood et al., 2008).

136
Comparaison des tmoins et des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+

Le nombre moyen ditems de la personnalit borderline par tmoin positif au PDQ-4+


est infrieur celui retrouv chez les patients positifs au PDQ-4+ (5,75 vs 6,6), de mme que
le nombre moyen de personnalits comorbides (4,5 vs 5) ; ces chiffres ne sont cependant pas
trs loigns. De plus, les personnalits les plus frquemment comorbides chez ces 4 tmoins
sont les mmes que celles que lon retrouve dans la population des patients positifs au PDQ-
4+ (vitante, obsessionnelle-compulsive, dpressive et paranoaque). On peut ainsi dire que
tous les sujets positifs pour la PBL au PDQ-4+, quils soient borderline cliniquement ou non,
prsentent des similitudes dans les rsultats globaux ce questionnaire, sauf pour le score
total moyen au PDQ-4+, qui est plus lev chez les patients que chez les tmoins (49,1 vs
46,8). Ainsi, ces rsultats chez les tmoins positifs confirment les donnes retrouves chez les
patients positifs ; ces donnes seraient donc des caractristiques de la personnalit borderline :
co-occurence de plusieurs personnalits, en particulier la personnalit dpressive et des
personnalits des clusters C et A, et existence de multiples autres traits de personnalits
diffrentes.

Qualits mtrologiques du PDQ-4+

Sensibilit du PDQ-4+

La sensibilit de lauto-questionnaire PDQ-4+ dans le diagnostic de la personnalit


borderline, confront une approche clinique, est trs bonne, puisquelle est de 85,1 %. Ceci
confirme encore une fois le fait que les questionnaires de personnalit sont en gnral trs
sensibles (Bouvard, 2009).

Spcificit du PDQ-4+

La spcificit du PDQ-4+ retrouve dans cette tude est trs bonne : gale 90,7 %.
Cependant, nous avons compar ici des patients des sujets sains du point de vue
psychiatrique, ce qui explique cette valeur importante de la spcificit : une tude intressante
serait de comparer des patients borderline selon la clinique dautres patients psychiatriques,
mais considrs cliniquement non borderline
Nanmoins, de nombreuses tudes montrent que les questionnaires de personnalit ne
sont pas assez spcifiques, et quil est donc important de vrifier la prsence des troubles
diagnostiqus par un moyen plus rigoureux, le gold standard pour cela tant les entretiens

137
semi-structurs : il est ainsi intressant dutiliser les questionnaires comme outils de
dpistage, puis de confirmer ou dinfirmer les diagnostics dgags au moyen dentretiens
semi-structurs (Bouvard, 2009 ; Cloutier & Renaud, 2003). Nanmoins, un travail rcent va
lencontre de cette affirmation en ce qui concerne la personnalit borderline : les auto-
questionnaires et les entretiens semi-structurs donneraient ici des rsultats quivalents
(Hopwood et al., 2008).
Concernant le PDQ-4+, lchelle de signification clinique a t cre afin dliminer les
faux-positifs, grce un moyen qui se veut plus rapide que les entretiens semi-structurs.
Dans cette optique, mais aussi pour valuer sil existe une diffrence significative avant et
aprs sa ralisation, nous lavons utilise dans notre tude dans plus de la moiti des cas. Il est
noter cependant que la ralisation de cette chelle, comme celle dailleurs dun entretien
semi-structur, implique que le patient peut tre influenc par la prsence de lvaluateur, de
plusieurs manires diffrentes (patient intimid, gn, voire craintif, en particulier sil sagit
de la premire fois quil voit lvaluateur, voulant donner une bonne image de lui-mme, ou
tout simplement doutant soudain des rponses quil a pu donner auparavant, et voulant donc
les corriger mais sans vritable raisonnement) : on voit donc quil y a l moins de
spontanit que par le moyen de lauto-questionnaire, et plus de probabilit que le patient ne
soit pas sincre dans ses rponses Mais bien-sr, lchelle de signification clinique et les
entretiens semi-structurs ont lavantage de vrifier si les critres retrouvs chez le patient
rpondent bien aux critres gnraux des troubles de la personnalit (dure de la
manifestation du critre suffisamment longue, consquence de souffrance dans la vie
personnelle et sociale du patient). En outre, comme nous lavons voqu plus haut, ces
deux mthodes sont chronophages et peuvent savrer rptitives.
Ainsi, les qualits mtrologiques retrouves dans cette tude pour le PDQ-4+ (bonnes
sensibilit et spcificit) rpondent lobjectif principal que lon stait pos : le PDQ-4+ est
bien valide dans le diagnostic de la personnalit borderline.

138
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10

DSM-IV

La sensibilit du DSM-IV pour le diagnostic de la PBL est bonne, mais pas trs leve
(78,7 %). Ainsi, nous pouvons dire que les cliniciens sollicits pour cette tude ont bien
jou le jeu , cest--dire quils ont respect la consigne donne pour le recrutement des
patients, qui devait se faire partir de leur seule impression clinique. On peut dire aussi que
dans lensemble, ils ont rempli les critres du DSM-IV avec honntet, sans chercher ce que
le diagnostic de PBL soit fait avec cet outil pour confirmer leur impression clinique.
Ainsi, limpression du clinicien est peut-tre base sur lexistence de certains critres de
la PBL contenus dans le DSM-IV, mais pas sur un nombre suffisant de ces critres, ou peut
tre le clinicien a-t-il utilis dautres arguments diagnostiques que les critres du DSM-IV
Dans une tude utilisant la version DSM-III de lIPDE, la sensibilit de cet outil a t
retrouve gale 68 %, donc infrieure notre rsultat (Chaine et al., 1999).
Par ailleurs, la hirarchie retrouve au DSM-IV complt par le clinicien de certains
critres de PBL (impulsivit, instabilit relationnelle, sentiment permanent de vide et pisodes
psychotiques transitoires), est similaire celle propose dans la littrature (Johansen et al.,
2004)

Comparaison DSM-IV/PDQ-4+

Bien que le PDQ-4+ soit un questionnaire labor partir du DSM-IV, nous constatons
que dans cette tude, la concordance observe entre les deux outils diagnostiques nest pas
trs importante : elle est de 76,6 % (coefficient Kappa : = 0,215); le PDQ-4+ est plus
sensible que le DSM-IV pour le diagnostic de la personnalit borderline (85,1 % vs 78,7 %).
Nous pouvons mettre les hypothses suivantes : le PDQ-4+ tant un questionnaire, il est peut
tre peu spcifique, et diagnostiquerait alors des PBL qui ne le sont pas rellement si lon
utilise un moyen diagnostique plus rigoureux (entretien semi-structur ou tout simplement
comme il a t fait dans cette tude, la recherche des critres des classifications
internationales par le psychiatre qui suit le patient) ; par ailleurs, le clinicien a pu ne pas
explorer tous les critres diagnostiques de la PBL chez son patient, et ainsi ne pas connatre
leur existence chez ce dernier

139
Cependant, le nombre moyen de critres de PBL par patient est aux environs de 6, que
ce soit avec le PDQ-4+ ou avec le DSM-IV (6,2 vs 5,9) : nous pouvons donc dire que le
patient et son psychiatre ont dans lensemble la mme reprsentation de lintensit de la
pathologie, qui nest donc dans lensemble pas trs importante en terme de nombre de critres
diagnostiques.
Si lon compare prsent la frquence des diffrents critres selon le PDQ-4+ et selon le
DSM-IV, on constate que le critre impulsivit arrive en tte avec les deux types doutils
diagnostiques (chez 45 patients pour le DSM-IV versus 46 pour le PDQ-4+) ;
labandonnisme galement est retrouv de manire peu prs quivalente dans les 2
systmes dvaluation (chez 33 patients avec le DSM versus 37 pour le PDQ). Enfin, le
sentiment de vide chronique, les colres rptes et les pisodes psychotiques transitoires
arrivent, classs ainsi de manire dcroissante, dans les derniers critres par ordre de
frquence dans notre tude que ce soit avec le DSM-IV ou avec le PDQ-4+ ; nous constatons
que cette position hirarchique correspond celle qui figure dans la version actuelle du DSM.
Les autres critres de la personnalit borderline ne sont pas reprsents de la mme
manire dans le DSM-IV et dans le PDQ-4+. Le critre relations interpersonnelles
instables est class 3me avec le DSM-IV alors quil nest que 7me avec le PDQ-4+ : cette
diffrence peut tre explique, comme il a t dj dit plus haut, par le fait que litem du
PDQ-4+ explorant ce critre nest pas suffisamment reprsentatif, ou alors que les patients ne
sont pas suffisamment conscients de la prsence de cet aspect de leur personnalit chez eux.
Le critre instabilit affective est aussi retrouv plus frquemment au DSM-IV quavec le
PDQ-4+, mais la diffrence entre les deux outils ici nest pas aussi importante que pour le
critre prcdent (il est en 2me position avec le DSM-IV et en 5me position avec le PDQ-4+) :
nous pouvons donc mettre lhypothse quil existe un contingent de patients cliniquement
borderline qui ne sont pas conscients de lexistence dans leur personnalit dune instabilit
gnrale, relationnelle et affective.
Lidentit perturbe est en 5me position avec le DSM-IV, alors quelle est 2me position
avec le PDQ-4+ (30 patients vs 40), et les automutilations sont au 6me rang, alors quelles
figurent au 3me pour le PDQ-4+ (29 patients vs 38) : pour ces deux derniers critres, il est
probable que le clinicien nait pas recherch prcisment leur existence

CIM-10

La CIM-10 a une sensibilit mdiocre pour le diagnostic de PBL dans cette tude : 53,2
%. Ce rsultat est similaire celui retrouv dans une autre tude utilisant la version CIM-10

140
de lIPDE (49 %) (Chaine et al., 1999). Ceci peut sexpliquer par le fait que pour cette
classification, il est ncessaire pour faire le diagnostic de personnalit borderline quau moins
trois critres sur les cinq de la personnalit motionnellement labile type impulsif soient
prsents : limpulsivit est donc un lment trs important dans la CIM-10, et son expression
doit tre intense pour le diagnostic du sous-type impulsif, mais aussi pour le diagnostic du
sous-type borderline ; alors que limpulsivit ne fait lobjet que de trois critres dans le DSM-
IV, elle est concerne dans cinq critres selon la CIM-10 (voir premire partie, chapitre I,
paragraphe D, et tableau 2). En effet, dans notre tude, le nombre moyen de critres du type
impulsif est infrieur au seuil requis (il est de 2,7) ; le nombre moyen de critres du type
borderline est lui suprieur au seuil requis (il est de 3,2 pour un seuil 2 sur 5), mais il nest
pas trs lev non plus, ce qui est comparable aux rsultats trouvs avec le PDQ-4+ et le
DSM-IV.
Ici aussi, nous pouvons dire que les cliniciens ont rempli les critres CIM-10 sans
chercher ce que le diagnostic de PBL soit fait selon cette classification, ou peut tre
pouvons-nous aussi faire lhypothse que la ncessit des trois critres du type impulsif dans
le diagnostic du type borderline ne soit pas une consigne connue. Cependant, nous observons
dans cette analyse descriptive que mme si les trois critres de limpulsivit requis ne sont pas
prsents, le critre le plus frquemment retrouv est tout de mme un critre dimpulsivit (le
premier critre de la liste CIM-10 du type impulsif : tendance marque agir de faon
imprvisible et sans considration pour les consquences, prsent chez 72,3 % des patients) :
ce rsultat est donc similaire celui retrouv avec le DSM-IV et le PDQ-4+.
Enfin, la concordance observe entre la CIM-10 et le PDQ-4+ est de 59,6 %.

B.4. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS LANALYSE DES AUTRES


DONNES APPORTES PAR LE CLINICIEN

Parmi les arguments diagnostiques les plus frquemment cits figure limpulsivit : ce
qui correspond aussi au critre le plus souvent coch au DSM-IV, et litem de PBL du PDQ-
4+ le plus frquent dans cette tude. Linstabilit affective a t aussi beaucoup cite, comme
dans le DSM-IV. Les gestes auto-agressifs, terme proche des automutilations du DSM, a t
galement souvent avanc comme argument : ainsi, les premiers arguments avancs par les
cliniciens sont des critres du DSM-IV et de la CIM-10. Les cliniciens ont parfois utilis des
termes proches de ceux utiliss dans les classifications internationales, ou des arguments
pouvant tre englobs dans certains critres de ces classifications (exemple : dpressions
rcurrentes et instabilit affective ; termes psychanalytiques comme clivage, mode de

141
relations anaclitique, faux-self). Concernant largument de linstabilit, certains cliniciens ont
voqu, au-del de linstabilit affective ou des relations interpersonnelles cites dans le
DSM-IV, linstabilit dans dautres domaines comme dans la vie professionnelle ou dans les
lieux de vie. Largument des pisodes psychotiques transitoires na pas beaucoup t cit, ce
qui va dans le sens de la basse position hirarchique retrouve pour ce critre dans cette tude,
la fois dans le DSM-IV et dans le PDQ-4+.
Dautres arguments, ne figurant pas dans les classifications internationales, ont t
souvent cits : il sagit de comorbidits psychiatriques souvent associes la personnalit
borderline (exemple : les addictions, les troubles des conduites alimentaires), ou dlments
biographiques souvent retrouvs dans lenfance des sujets souffrant de ce trouble de
personnalit (ex : maltraitance, ngligence motionnelle, abandon).
Concernant le motif dhospitalisation, cest lalcoolisation aigu qui a t retrouve le
plus souvent dans cette tude, alors que les motifs dhospitalisations les plus frquemment
cits dans la littrature sont les tentatives de suicide et les crises dpressives (Fline et al.,
2002). Cependant, les troubles addictifs dans la population borderline sont trs frquents, et
peuvent atteindre 67 % des cas (TARA APD, 2004) ; de plus, le C.H. Esquirol o a t
ralise cette tude comporte un ple daddictologie, o une partie non ngligeable de nos
patients a t recrute. Les comorbidits de nos patients sont celles couramment cites dans la
littrature, et nous trouvons aussi que prs de la moiti des patients de notre chantillon ont
bnfici de nombreux suivis psychiatriques auparavant (rsultat proche de celui de Chaine et
al., 1999). Enfin, la dure du suivi psychiatrique est trs htrogne dans notre tude (de 5
jours 15 ans !), mais nous avons constat que le diagnostic de PBL au PDQ-4+ ne dpendait
pas de cette donne.

142
II. PERSPECTIVES DAVENIR

A. UTILISATION DU PDQ-4+ DANS LE DPISTAGE DE LA PERSONNALIT


BORDERLINE

A.1. INTRT DU PDQ-4+

Nous avons trouv dans cette tude que la sensibilit du PDQ-4+ dans le diagnostic de
la personnalit borderline tait suprieure 80 % (85,1 %) : il sagit donc dun bon outil de
dpistage de ce trouble de la personnalit. Cependant, sa longueur et sa dure de passation pas
assez rapide (10 15 minutes) font quil ne peut constituer un instrument de dpistage
conforme, bien que la dure de passation ne soit pas trop longue concrtement. Par ailleurs,
les items du PDQ-4+ sont exposs dune manire claire et concise, facilement
comprhensible. Enfin, un avantage majeur du PDQ-4+ est dexplorer les 12 troubles de la
personnalit du DSM-IV-TR, certes selon une approche de la personnalit qui nest que
catgorielle, mais dont lintrt est davoir un aperu sur les troubles de la personnalit co-
morbides de la personnalit borderline ; ceci est particulirement intressant rappelons-le,
dans ce contexte, puisque le trouble de PBL est trs souvent accompagn dautres troubles de
la personnalit (Pope et al., 1983). Cependant, pour faire un dpistage efficace de la
personnalit borderline, il serait intressant dextraire les items spcifiques ce trouble de
personnalit dans le PDQ-4+, et de ne garder que ceux-l pour constituer un vritable outil de
dpistage, rapide et sensible.
Nanmoins, compte tenu des rsultats obtenus, une amlioration dans lintitul de
certains critres permettrait probablement daugmenter encore la sensibilit de ce test de
dpistage, mais aussi sa spcificit. En effet, nous avons constat que litem 19 ( Jaime ou
je dteste quelquun, il ny a pas de milieu pour moi ) ntait pas suffisamment retrouv chez
nos patients, alors que le critre de personnalit correspondant dans le DSM-IV tait trs
souvent coch par les cliniciens ; nous avons mis lhypothse que cela pouvait tre du
lintitul-mme de litem, qui nexplore pas en totalit le critre instabilit des relations
interpersonnelles , puisque seules les alternances dun tat extrme un autre sont
recherchs, or ceci nest quun aspect du critre. Nous proposons alors de modifier cet item et
de le remplacer par lintitul suivant : Je suis souvent incapable de garder une relation
stable avec les gens . Dautres items gagneraient tre prciss de manire plus rigoureuse :

143
items 45 et 98, respectivement jai essay de me blesser ou de me tuer et jai fait, de
manire impulsive, des choses ; la notion de rptition du phnomne explor devrait tre
ajoute, les items scriraient par exemple ainsi : jai essay de me blesser ou de me tuer
de multiples reprises , jai fait plusieurs fois de manire impulsive . Mme si la
ncessit de cette rptitivit est prcise dans la consigne en tte du questionnaire, elle nest
pas clairement explique, et on peut imaginer quelle sera vite oublie au fur et mesure de la
passation Quant litem 93 ( quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano
ou mme de perdre conscience ), on pourrait y apporter aussi plus de prcision, par exemple
de la manire suivante : quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano ou
davoir des penses incohrentes ou bizarres : cette modification pourrait peut-tre
augmenter la frquence de cet item, car en effet, le terme symptmes dissociatifs svres
du DSM-IV nest pas assez bien traduit notre avis dans lexpression perdre conscience .
Enfin, litem 6 ( je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me
quittent ) serait peut-tre plus spcifique sil tait exprim diffremment, par exemple de la
faon suivante : lorsquune relation proche prend fin, je suis du et me sens abandonn .
Ainsi, on pourrait crer un vritable outil de dpistage pour la personnalit borderline :
ceci revt un intrt certain puisque ce trouble est trs frquent et quil peut saggraver avec
notamment des passages lacte suicidaires : une prvention par un dpistage systmatique
laide dun tel outil serait donc pertinente ; dautant plus que si le diagnostic est pos
rapidement, un traitement efficace existe pour en amliorer considrablement le pronostic
(Linehan, 1993).
Bien que dans notre tude, la spcificit du PDQ-4+ soit trs bonne (90,7 %) et que
lchelle de signification clinique nait pas remis en question le diagnostic de PBL, il nous
semble important de vrifier sa prsence laide de lchelle de signification clinique, ceci
afin de bien valuer si les items positifs sont bien prsents de manire constante chez le sujet
(en particulier, certains items peuvent tre positifs, mais de manire fluctuante, par exemple
dans le cadre dun trouble bipolaire). Par ailleurs, nous rappelons que la spcificit du
PDQ-4+ a t tudie en comparant patients cliniquement borderline et tmoins sains, ce qui
peut engendrer un rsultat trop bon en terme de spcificit : il serait intressant de comparer
deux populations de patients, des borderline cliniques versus des non-borderline
cliniques

144
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL

Il nexiste pas aujourdhui notre connaissance doutil de dpistage de la personnalit


borderline en langue franaise. En langue anglaise, nous avons retrouv essentiellement 2
questionnaires de dpistage, le plus important tant le BPQ : Borderline Personality
Questionnaire (Poreh et al., 2006) ; compos de 18 items et inspir du DSM-IV, il
possderait une bonne consistance interne. Lautre questionnaire est le MSI-BPD : "McLean
Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (Zanarini et al., 2003) ; ce dernier
est galement inspir du DSM-IV, il possde 10 items et aurait une bonne sensibilit et une
bonne spcificit ; ses versions finlandaise et allemande ont t valides (2009 et 2010).

B. NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LA PERSONNALIT


BORDERLINE

Nous nous sommes bass dans notre tude sur une approche catgorielle de la
personnalit ; cependant, comme voqu la premire partie (chapitre II, paragraphe B), le
modle dimensionnel prend aujourdhui de plus en plus dimportance. Ainsi, il nous a sembl
indispensable de terminer ce travail en citant la nouvelle approche prvue dans le DSM-V
pour la personnalit borderline, approche base, comme pour le reste des troubles de la
personnalit, sur un modle mixte, la fois catgoriel et dimensionnel. La personnalit
borderline se dfinit donc ainsi selon la version prliminaire du DSM-V :
- Tout dabord, il sagit de faire une valuation dimensionnelle gnrale, et donc
de coter sur une chelle de 1 5 la correspondance que la symptomatologie du
patient prsente avec celle dcrite ci-dessous (1 = correspondance nulle, et 5 =
trs bonne correspondance).
- Dix critres, classs dans des dimensions, sont retenus pour le diagnostic de la
PBL :
1. Labilit motionnelle (qui comprend expriences motionnelles instables,
variations de lhumeur et motions intenses et/ou disproportionnes, seuil
dexcitabilit abaiss). - Classe dans affects ngatifs .
2. Automutilations : ides ou actes dautomutilation. - Classes dans affects
ngatifs .
3. Inscurit la sparation. - Classe dans affects ngatifs .
4. Anxit. - Classe dans affects ngatifs .

145
5. Faible estime de soi. - Classe dans affects ngatifs .
6. Dpressivit. - Classe dans affects ngatifs .
7. Hostilit : irritabilit et temprament chaud . Classe dans
antagonisme .
8. Agressivit. Classe dans antagonisme .
9. Impulsivit. Classe dans dsinhibition
10. Etre sujet la dissociation. Class dans schizotypie .

Ces 10 critres doivent eux-mmes tre cots de 0 3 (0 = critre trs peu ou


pas descriptif du patient considr ; 3 = critre fortement descriptif).

Ainsi, cette nouvelle conception de la personnalit borderline donne beaucoup


dimportance au modle dimensionnel, en insistant sur limportance de coter lintensit des
symptmes pour faire le diagnostic. Par ailleurs nous constatons que la hirarchie des critres
a t modifie, mais cela correspond en fait leur regroupement dans des dimensions ;
lintitul de certains critres a dailleurs t chang, avec un apport de plus de prcision. Le
critre identit perturbe du DSM-IV a t retir, peut tre car pas assez descriptif et
pouvant englober plusieurs aspects cits dans dautres critres. Le sentiment permanent de
vide , pas assez spcifique ni assez prcis, a t retir galement. En revanche, cette nouvelle
version du DSM insiste sur la vision ngative du monde de la personnalit borderline, et y
consacre 2 critres ( faible estime de soi et dpressivit ) : ceci est en accord avec
limportance de ce ct dpressif que nous avons beaucoup retrouv dans notre tude
(frquence de la co-morbidit de la personnalit dpressive).

146
CONCLUSION

Ce travail a permis de rpondre lobjectif principal que lon stait pos : lapproche
catgorielle de la personnalit par le PDQ-4+ est valide pour le diagnostic de la personnalit
borderline. Cet auto-questionnaire possde de bonnes qualits mtrologiques, et prsente
lavantage de fournir des informations sur la conscience qua le patient de sa pathologie, mais
aussi, il permet de dpister dventuelles personnalits comorbides, frquentes chez le patient
borderline.
Ainsi, le sujet borderline semble avoir une bonne conscience de ses troubles dans
lensemble. Les principales personnalits comorbides retrouves dans cette tude sont les
personnalits dpressive, vitante et paranoaque, les notions de dpressivit, de faible estime
de soi, et de crainte dautrui, revtant ici une importance particulire. Loin du clich de la
personnalit borderline flamboyante, narcissique et manipulatrice, notre tude rvle
loppos une image des sujets borderline se trouvant plus dans une position dpressive
franche que dans une position dfensive. Par ailleurs, nous avons trouv, comme dautres
auteurs, que la hirarchie actuelle des critres DSM-IV de la personnalit borderline devait
tre revue : certains critres, tant plus frquents que dautres, devraient tre lists en
premier : limpulsivit, linstabilit relationnelle et la perturbation de lidentit.
Dautre part, notre tude montre que le PDQ-4+, bien que cr partir du DSM-IV,
navait pas une concordance trs importante avec ce dernier : le PDQ-4+ est plus sensible,
ceci pouvant sexpliquer par le fait que les cliniciens naient pas recherch lexistence de tous
les critres numrs dans le DSM-IV chez leurs patients. La CIM-10 est la modalit
diagnostique la moins inclusive, ce systme de classifications accordant peut-tre plus
dimportance quil nen est laspect impulsivit dans le trouble borderline, bien que ce
critre semble tre le plus frquent.
Enfin, tous les arguments apports par les psychiatres pour le diagnostic de la PBL ne
correspondent pas aux critres des classifications internationales : certaines notions
psychanalytiques sont encore en vigueur, et dautres donnes que des symptmes sont
utilises pour le diagnostic, comme des lments biographiques ou des co-morbidits.

Les rsultats apports par ce travail doivent cependant tre considrs avec prudence, un
certain nombre de limites ayant t rencontr, en particulier la petite taille de lchantillon, et

147
le fait que le PDQ-4+ nait t valid que pour la PBL, et non pour tous les autres troubles de
la personnalit quil explore.
Nanmoins, il ressort de cette tude quil serait intressant de crer, partir du PDQ-4+,
un instrument de dpistage de la personnalit borderline valid en langue franaise, lorsque
lon sait limportance que revt ce trouble en terme de frquence, de morbidit et de mortalit.
Lutilisation systmatique dun tel instrument parmi les patients psychiatriques, en particulier
les patients chroniques, serait pertinente, car elle permettrait une approche plus prcise, plus
globale du patient, les diagnostics sur laxe II restant peu recherchs par les psychiatres.
Lensemble du corps professionnel soignant, et en particulier des professionnels du
psychisme, devraient tre sensibiliss limportance du trouble de personnalit borderline, et
une formation sur les approches thrapeutiques les plus efficaces serait ncessaire. Lheure
nest plus sinterroger sur la validit de lexistence-mme de ce trouble : la personnalit
borderline nest pas un diagnostic fourre-tout , plusieurs tudes srieuses ayant prouv la
bonne consistance interne de sa dfinition selon le DSM-IV.
Le devenir de nos patients borderline en dpend !...

148
ANNEXES

149
CRITRES DSM-IV DU DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE

Cocher les cases correspondantes aux critres prsents chez votre patient

1. Efforts effrns pour viter les abandons rels ou imagins (ne pas inclure les

comportements suicidaires ou les automutilations numrs dans le critre 5).

2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractrises par lalternance entre


des positions extrmes didalisation excessive et de dvalorisation.

3. Perturbation de lidentit : instabilit marque et persistante de limage ou de la notion de


soi.

4. Impulsivit dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par
exemple dpenses, sexualit, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de
boulimie). NB : ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations
numres dans le critre 5.

5. Rptition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou dautomutilations.

6. Instabilit affective due une ractivit marque de lhumeur (par exemple dysphorie
pisodique intense, irritabilit ou anxit durant habituellement quelques heures et rarement
plus de quelques jours).

7. Sentiments permanents de vide.

8. Colres intenses et inappropries ou difficults contrler sa colre (par exemple

frquentes manifestations de mauvaise humeur, colre constante ou bagarres rptes).

150
9. Survenue transitoire dans des situations de stress dune idation perscutoire ou de

symptmes dissociatifs svres.

151
CRITRES CIM-1O DU DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT MOTIONNELLEMENT
LABILE

Cocher les cases correspondantes aux critres prsents chez votre patient

TYPE IMPULSIF

1. Tendance marque agir de faon imprvisible et sans considration pour les


consquences.

2. Tendance marque au comportement querelleur, entrer en conflit avec les autres,


particulirement lorsque les actes impulsifs sont contraris ou critiqus.

3. Tendance aux clats de colre ou de violence, avec incapacit contrler les


comportements impulsifs qui en rsultent.

4. Difficult poursuivre une action qui ne conduit pas une rcompense immdiate.
5. Humeur instable et capricieuse.

TYPE BORDERLINE

1. Perturbation et incertitude concernant sa propre image, ses buts et ses choix


personnels (y compris sexuels).

2. Tendance sengager dans des relations intenses et instables amenant souvent


des crises motionnelles.

3. Efforts dmesurs pour viter dtre abandonn.


4. Menaces ou tentatives rcurrentes de gestes auto-agressifs.

152
5. Sentiments permanents de vide.

153
PERSONALITY DIAGNOSTIC QUESTIONNAIRE
(PDQ-4 +)
Le but de ce questionnaire est de vous aider dcrire le genre de personne que vous tes. Pour
rpondre aux questions, pensez la manire dont vous avez eu tendance ressentir les choses,
penser et agir durant ces dernires annes. Afin de vous rappeler cette consigne, chaque page du
questionnaire commence par la phrase : Depuis plusieurs annes .
Vrai signifie que cet nonc est gnralement vrai pour vous.
Faux signifie que cet nonc est gnralement faux pour vous.
Mme si vous ntes pas tout fait certain(e) de votre rponse, veuillez indiquer VRAI ou
FAUX chaque question.
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX

1 Jvite de travailler avec des gens qui pourraient me critiquer.

2 Je ne peux prendre aucune dcision sans le conseil ou le soutien des autres.

3 Je me perds souvent dans les dtails et nai plus de vision densemble.

4 Jai besoin dtre au centre de lattention gnrale.

5 Jai accompli beaucoup plus de choses que ce que les autres me reconnaissent.

6 Je ferais nimporte quoi pour viter que ceux qui me sont chers ne me quittent.
Les autres se sont plaints que je ne sois pas jour dans mon travail ou que je ne tienne
7
pas mes engagements.
Jai eu des problmes avec la loi plusieurs reprises (ou jen aurais eu si javais t
8
pris(e)).
9 Passer du temps avec ma famille ou avec des amis ne mintresse pas vraiment.

10 Je reois des messages particuliers de ce qui se passe autour de moi.


Je sais que, si je les laisse faire, les gens vont profiter de moi ou chercher me
11
tromper.
12 Parfois, je me sens boulevers(e).

13 Je ne me lie avec les gens que lorsque je suis sr(e) quils maiment.

14 Je suis habituellement dprim(e).

15 Je prfre que ce soit les autres qui soient responsables pour moi.

16 Je perds du temps mefforcer de tout faire parfaitement.

17 Je suis plus sexy que la plupart des gens.


Je me surprends souvent penser la personne importante que je suis ou que je vais
18
devenir un jour.
19 Jaime ou je dteste quelquun, il ny a pas de milieu pour moi.

20 Je me bagarre beaucoup physiquement.

Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX

154
21 Je sens trs bien que les autres ne me comprennent pas ou ne mapprcient pas.

22 Jaime mieux faire les choses tout(e) seul(e) quavec les autres.
Je suis capable de savoir que certaines choses vont se produire avant quelles
23
narrivent.
24 Je me demande souvent si les gens que je connais sont dignes de confiance.

25 Parfois, je parle des gens dans leur dos.

26 Je suis inhib(e) dans mes relations intimes parce que jai peur dtre ridiculis(e).

27 Je crains de perdre le soutien des autres si je ne suis pas daccord avec eux.

28 Je souffre dun manque destime de moi.

29 Je place mon travail avant la famille, les amis ou les loisirs.

30 Je montre facilement mes motions.


Seules certaines personnes tout fait spciales sont capables de mapprcier et de me
31
comprendre.
32 Je me demande souvent qui je suis rellement.
Jai de la peine payer mes factures parce que je ne reste jamais bien longtemps dans
33
le mme emploi.
34 Le sexe ne mintresse tout simplement pas.

35 Les autres me trouvent soupe au lait (susceptible) et colrique.


Il marrive souvent de percevoir ou de ressentir des choses alors que les autres ne
36
peroivent rien.
37 Les autres vont utiliser ce que je dis contre moi.

38 Il y a des gens que je naime pas.

39 Je suis plus sensible la critique et au rejet que la plupart des gens.

40 Jai de la peine commencer quelque chose si je dois le faire tout(e) seul(e).

41 Jai un sens moral plus lev que les autres gens.

42 Je suis mon propre pire critique.

43 Je me sers de mon apparence pour attirer lattention dont jai besoin.


Jai un immense besoin que les autres gens me remarquent et me fassent des
44
compliments.
45 Jai essay de me blesser ou de me tuer.

155
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX

46 Je fais beaucoup de choses sans penser aux consquences.

47 Il ny a pas beaucoup dactivits qui retiennent mon intrt.

48 Les gens ont souvent de la difficult comprendre ce que je dis.


Je moppose verbalement mes suprieurs lorsquils me disent de quelle faon faire mon
49
travail.
50 Je suis trs attentif(ve) dterminer la signification relle de ce que les gens disent.

51 Je nai jamais dit un mensonge.

52 Jai peur de rencontrer de nouvelles personnes parce que je me sens inadquat(e).


Jai tellement envie que les gens maiment que jen viens me porter volontaire pour des choses
53
quen fait je prfrerais ne pas faire.
54 Jai accumul normment de choses dont je nai pas besoin, mais que je suis incapable de jeter.

55 Bien que je parle beaucoup, les gens me disent que jai de la peine faire passer mes ides.

56 Je me fais beaucoup de soucis.


Jattends des autres quils maccordent des faveurs, quand bien mme il nest pas dans mes
57
habitudes de leur en consentir.
58 Je suis une personne dont lhumeur est trs changeante.

59 Mentir mest facile et je le fais souvent.

60 Je ne suis pas intress(e) avoir des amis proches.

61 Je suis souvent sur mes gardes, de peur que lon ne profite de moi.

62 Je noublie pas et je ne pardonne jamais ceux qui mont fait du mal.

63 Jen veux ceux qui ont plus de chance que moi.

64 Une guerre atomique ne serait peut-tre pas une si mauvaise ide.

65 Lorsque je suis seul(e), je me sens dsempar(e) et incapable de moccuper de moi-mme.

66 Si les autres sont incapables de faire les choses correctement, je prfre les faire moi-mme.

67 Jai un penchant pour le dramatique .

68 Il y a des gens qui pensent que je profite des autres.

69 Il me semble que ma vie est sans intrt et na aucun sens.

70 Je suis critique lgard des autres.

Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX

156
71 Je ne me soucie pas de ce que les autres peuvent avoir dire mon sujet.

72 Jai des difficults soutenir un face--face.

73 Les autres se sont souvent plaints que je ne remarquais pas quils taient bouleverss.
En me regardant, les autres pourraient penser que je suis plutt original(e), excentrique et
74
bizarre.
75 Jaime faire des choses risques.

76 Jai beaucoup menti dans ce questionnaire.

77 Je me plains beaucoup de toutes les difficults que jai.

78 Jai de la peine contrler ma colre ou mes sautes dhumeur.

79 Certaines personnes sont jalouses de moi.

80 Je suis facilement influenc(e) par les autres.

81 Jestime tre conome, mais les autres me trouvent pingre.


Quand une relation proche prend fin, jai besoin de mengager immdiatement dans une autre
82
relation.
83 Je souffre dun manque destime de soi.

84 Je suis un(e) pessimiste.

85 Je ne perds pas mon temps rpliquer aux gens qui minsultent.

86 Etre au milieu des gens me rend nerveux(se).

87 Dans les situations nouvelles, je crains dtre mal laise.

88 Je suis terrifi(e) lide de devoir massumer tout(e) seul(e).

89 Les gens se plaignent que je sois aussi ttu(e) quune mule.

90 Je prends les relations avec les autres beaucoup plus au srieux quils ne le font eux-mmes.
Je peux tre mchant(e) avec quelquun un moment et, dans la minute qui suit lui prsenter
91
mes excuses.
92 Les autres pensent que je suis prtentieux(se).

93 Quand je suis stress(e), il marrive de devenir parano ou mme de perdre conscience.

94 Tant que jobtiens ce que je veux, il mest gal que les autres en souffrent.

95 Je garde mes distances lgard des autres.

157
Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX

96 Je me demande souvent si ma femme (mari, ami(e)) ma tromp(e).

97 Je me sens souvent coupable.


Jai fait, de manire impulsive, des choses (comme celles indiques ci-dessous) qui
98
pourraient me crer des problmes.
Veuillez indiquer celles qui sappliquent vous :
a. Dpenser plus dargent que je nen ai.
b.Avoir des rapports sexuels avec des gens que je connais peine.
c. Boire trop.
d.Prendre des drogues.
e. Manger de faon boulimique.
f. Conduire imprudemment.

Depuis plusieurs annes ... VRAI FAUX


Lorsque jtais enfant (avant lge de 15 ans), jtais une sorte de dlinquant(e)
99
juvnile et je faisais certaines des choses ci-dessous.
Veuillez indiquer celles qui sappliquent vous :
a. Jtais considr(e) comme une brute.
b. Jai souvent dclench des bagarres avec les autres enfants.
c. Jai utilis une arme dans mes bagarres.
d. Jai vol ou agress des gens.
e. Jai t physiquement cruel(le) avec dautres gens.
f. Jai t physiquement cruel(le) avec des animaux.
g. Jai forc quelquun avoir des rapports sexuels avec moi.
h. Jai beaucoup menti.
i. Jai dcouch sans la permission de mes parents.
j. Jai drob des choses aux autres.
k. Jai allum des incendies.
l. Jai cass des fentres ou dtruit la proprit dautrui.
m.Je me suis plus dune fois enfui(e) de la maison en pleine nuit.
n. Jai commenc beaucoup manquer lcole avant l'ge de 13 ans.
o. Je me suis introduit(e) par effraction dans la maison, le btiment ou la voiture de quelquun.

158
FEUILLE DE CORRECTION DU PDQ-4+

Personnalit Personnalit Personnalit


Personnalit Personnalit
antisociale obsessionnelle ngativiste
paranoaque histrionique
(utile B + 3) compulsive (passive-agressive)
(utile 4) (utile 5)
et B = 99 (utile 3) (utile 4) (utile 4)
11. ____ 4. ____ 8. ____ 3. ____ 7. ____
24. ____ 17. ____ 20. ____ 16. ____ 21. ____
37. ____ 30. ____ 33. ____ 29. ____ 35. ____
____ 50. ____ ____ 43. ____ ____ 46. ____ ____ 41. ____ ____ 49. ____
62. ____ 55. ____ 59. ____ 54. ____ 63. ____
85. ____ 67. ____ 75. ____ 66. ____ 77. ____
96. ____ 80. ____ 94. ____ 81. ____ 91. ____
90. ____ B=99 ____ 89. ____

Personnalit Personnalit Personnalit Personnalit


Trop bon
schizode narcissique vitante dpressive
(utile 2)
(utile 4) (utile 5) (utile 4) (utile 5)
9. ____ 5. ____ 1. ____ *12. ____ 14. ____
22. ____ 18. ____ 13. ____ *25. ____ 28. ____
34. ____ 31. ____ 26. ____ *38. ____ 42. ____
____ 47. ____ ____ 44. ____ ____ 39. ____ ____ 51. ____ ____ 56. ____
+60. ____ 57. ____ 52. ____ 70. ____
71. ____ 68. ____ 83. ____ *faux est la 84. ____
95. ____ 73. ____ 87. ____ rponse 97. ____
79. ____ pathologique
92. ____

Personnalit Personnalit Personnalit Questionnaire Total


schizotypique borderline dpendante suspect PDQ-4+
(utile 5) (utile 5) (utile 5) (utile 1)
10. ____ 6. ____ 2. ____ 64. ____
23. ____ 19. ____ 15. ____ ____ 76. ____
SCORE : __
36. ____ 32. ____ 27. ____
____ 48. ____ ____ 98. ____ ____ 40. ____
61. ____ (utile2) 53. ____
72. ____ 45. ____ 65. ____
74. ____ 58. ____ 82. ____
+60. ____ 69. ____ 88. ____ (+ 60 : si positif, ne le
compter quune fois)
86. ____ 78. ____
93. ____

159
CHELLE DE SIGNIFICATION CLINIQUE

Le (la) clinicien(ne) doit valuer la signification clinique de tout trouble pour lequel le (la)
patient(e) prsente des critres.
Vous avez indiqu que les items suivants taient vrais pour vous (lire les items pathologiques
dun seul type de trouble la fois) :

A. Est-ce quen fait lun ou lautre de ces items nest pas rellement vrai pour vous ?
Si oui, indiquez-moi le(s)quel(s). (annuler tout item que le (la) patient(e) dclare maintenant
pas rellement vrai pour lui (elle) (*)).
B. Depuis combien de temps ces items font-ils partie de votre personnalit ?
moins d'un an,
dun cinq ans,
la plus grande partie de votre vie, ou ds avant lge de 18 ans (*) .
C. Ces items ne font-ils partie de votre personnalit que lorsque vous tes dprim(e), anxieux(se),
malade physiquement ou lorsque vous consommez de lalcool ou de la drogue ? Ou sont-ils prsents la
plupart du temps, sans relation avec votre humeur, votre niveau danxit, votre consommation
dalcool ou de drogue, ou votre tat gnral de sant ?
seulement lors de dpression,
seulement lors danxit,
seulement lors de consommation dalcool ou de drogue,
seulement lors de maladie physique,
sans relation avec les points ci-dessus (*) .
D. Dans quel(s) domaine(s) ces items vous crent-ils des difficults ?
la maison,
au travail,
dans vos relations,
autres (spcifier).
(Une altration dans au moins un domaine est ncessaire pour valider D (*)).
Ou :
E. Tout ce que nous venons de voir vous inquite-t-il beaucoup pour vous-mme ?
oui (*) ,
non.

(*)
Pour tre cliniquement significatif, le trouble de personnalit doit :
- atteindre encore le seuil pathologique aprs que le (la) patient(e) a eu loccasion dindiquer si
certains items ntaient en fait pas rellement vrais pour lui (elle) (A) ;
- le trouble doit tre de longue dure (B) ;
- le trouble ne doit pas tre limit aux moments o le (la) patient(e) est dprim(e), anxieux(se),
sous leffet de lalcool ou de drogues, ou physiquement malade (C) ;
- le trouble doit avoir conduit une altration fonctionnelle (D) ou un tat de dtresse (E).
________________________
2. rpter pour chaque trouble positif au PDQ-4 +

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(167 rfrences bibliographiques)

180
TABLE DES MATIRES

LISTE DU CORPS ENSEIGNANT DE LA FACULT2

REMERCIEMENTS..9

DDICACES.19

SOMMAIRE.............24

INTRODUCTION27

PREMIRE PARTIE: TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA


PERSONNALIT BORDERLINE ET MTHODES D'VALUATION..29
INTRODUCTION ...........................................................................................29
I. TAT ACTUEL DES CONNAISSANCES SUR LA PERSONNALIT
BORDERLINE ................................................................................................33
A. RAPPELS GNRAUX SUR LES TROUBLES DE LA PERSONNALIT. . .33
A.1. LA PERSONNALIT.......................................................................................33
A.2. TROUBLES DE LA PERSONNALIT : DSM-IV ET CIM-10.....................33
Critres gnraux des troubles de la personnalit............................................34
Troubles spcifiques de la personnalit...........................................................36
Caractristiques des troubles spcifiques de la personnalit...........................37
Cluster A .........................................................................................................37
Cluster B .........................................................................................................37
Cluster C .........................................................................................................38
Autres troubles de la personnalit...................................................................38
A.3. MODIFICATIONS PRVUES DANS LES DFINITIONS DES TROUBLES
DE LA PERSONNALIT DES FUTURS DSM-V ET CIM-11 ............................39
DSM-V.............................................................................................................39
Nouvelle dfinition gnrale du trouble de personnalit ................................39

181
Nouveaux critres diagnostiques.....................................................................39
Troubles spcifiques de la personnalit...........................................................41
CIM-11.............................................................................................................41
B. DFINITION DU TERME BORDERLINE.........................................................42
C. HISTORIQUE..........................................................................................................43
C.1. LCOLE EUROPENNE ..............................................................................43
Courant clinique...............................................................................................43
Courant psychanalytique..................................................................................43
C.2. LCOLE ANGLO-SAXONNE.......................................................................44
Courant psychanalytique..................................................................................44
Courant clinique...............................................................................................45
C.3. CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES..................................................46
DSM.................................................................................................................46
CIM..................................................................................................................47
D. LES DEUX DFINITIONS DES CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES :
DIFFRENCES ENTRE DSM-IV ET CIM-10.........................................................48
D.1. DSM-IV............................................................................................................48
Commentaires sur les critres diagnostiques du DSM-IV...............................50
D.2. CIM-10..............................................................................................................52
Type impulsif...................................................................................................52
Type borderline................................................................................................52
E. AUTRES CRITRES DIAGNOSTIQUES NON RETENUS DANS LES
CLASSIFICATIONS INTERNATIONALES............................................................55
E.1. ANGOISSE.......................................................................................................55
E.2. PAUVRET DE LA VIE FANTASMATIQUE...............................................55
E.3. TROUBLES DE LHUMEUR..........................................................................55
E.4. FANTAISIES ET COMPORTEMENTS GRANDIOSES................................55
E.5. IRRITABILIT ET AGRESSIVIT................................................................56
E.6. CRITRES PSYCHANALYTIQUES..............................................................56
F. AUTRES SYMPTMES RENCONTRS, NON SPCIFIQUES, MAIS
AYANT DES PARTICULARITS DANS LA PBL.................................................56
F.1. TROUBLES DALLURE NVROTIQUE.......................................................56
F.2. TOXICOMANIES ET DPENDANCES.........................................................57
F.3. AUTRES TROUBLES PSYCHIATRIQUES...................................................57

182
G. FORMES CLINIQUES ..........................................................................................57
G.1. SELON LA GRAVIT ....................................................................................57
G.2. SELON LGE DAPPARITION ...................................................................57
G.3. SELON LA COMORBIDIT : DE LAXE I OU DE LAXE II.....................57
Dans lAxe I.....................................................................................................58
Dans lAxe II....................................................................................................58
G.4. SELON LORIENTATION DIMENSIONNELLE OU CATGORIELLE DU
TROUBLE................................................................................................................59
H. TIOPATHOGNIE..............................................................................................59
H.1. ABORD PSYCHANALYTIQUE.....................................................................59
H.2. ABORD COGNITIF.........................................................................................60
H.3. ABORD BIOLOGIQUE ..................................................................................60
H.4. ABORD BIOSOCIAL .....................................................................................61
H.5. ABORD BIO-PSYCHO-SOCIAL....................................................................61
I. DERNIRES DONNES : BIOLOGIE, GNTIQUE ET NEUROSCIENCES
.........................................................................................................................................64
I.1. BIOLOGIE.........................................................................................................64
I.2. GNTIQUE......................................................................................................64
I.3. NEUROPHYSIOLOGIE/NEUROANATOMIE................................................64
J. PIDEMIOLOGIE/VOLUTION.........................................................................66
J. 1. CARACTRISTIQUES SOCIODMOGRAPHIQUES..................................66
J.2. ANTCDENTS...............................................................................................66
J.3. DERNIRES TUDES CONCERNANT LES ANTCDENTS : ANNES
2000...........................................................................................................................67
J.4. VOLUTION.....................................................................................................67
J.5. LMENTS DAGGRAVATION DU PRONOSTIC......................................69
K. THRAPEUTIQUES PROPOSES.....................................................................70
L. VALIDIT DU DIAGNOSTIC DE PBL ? : LA QUESTION DU DIAGNOSTIC
DIFFRENTIEL...........................................................................................................71
L.1. AVEC LES AUTRES TROUBLES DE LA PERSONNALIT......................71
L.2. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LES DPRESSIONS......................72
L.3. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC LE TROUBLE BIPOLAIRE...........72
L.4. LA PBL : UNE FORME CHRONIQUE DE PTSD ?.......................................73
L.5. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL AVEC DAUTRES TROUBLES...............74

183
II. MTHODES DVALUATION DE LA PERSONNALIT EN
GENERAL ET DE LA PERSONNALIT BORDERLINE EN
PARTICULIER : TRAVAUX DJ RALISS.........................................76
A. MODLE CATGORIEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........76
A.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT........................76
A.2. INSTRUMENTS DVALUATION .............................................................76
LES CHECK-LISTS DE CRITRES..............................................................76
LES ENTRETIENS (INTERVIEWS) SEMI-STRUCTURS........................77
Le SIDP-IV: Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (Pfohl
et al., 1995)...................................................................................................77
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................77
Le SCID II: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II disorders
(First et al., 1997)..........................................................................................77
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................78
LIPDE : lInternational Personality Disorders Examination (OMS, 1994) 79
Utilisation dans ltude de la personnalit borderline................................79
LES QUESTIONNAIRES...............................................................................80
Le Personality Diagnostic Questionnaire : PDQ (Hyler et al., 1988) (annexe
p. 150)...........................................................................................................80
Mode de passation......................................................................................81
Cotation .....................................................................................................81
Vrification des rsultats............................................................................82
Etudes de validation...................................................................................85
Le questionnaire de dpistage du Structured Clinical Interview for DSM
AXIS II Disorders (SCID II) (First et al., 1997) ..........................................86
La VKP : Vragenlijs voor Kenmerken van de Persoonlijkheidt (Duijsens et
al., 1993).......................................................................................................86
B. MODLE DIMENSIONNEL DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT....88
B.1. DIAGNOSTIC DES TROUBLES DE LA PERSONNALIT.........................88
B.2. INSTRUMENTS DVALUATION ..............................................................89
Le MMPI : Minnesota Multiphasic Personality Inventory (Hathaway &
McKinley, 1943)...........................................................................................89
LEPQ : Eysenck Personality Questionnaire (Eysenck & Eysenck, 1975). .89

184
Le NEO-PI-R: NEO-Personality Inventory Revised (Costa & McCrae, 1990)
.......................................................................................................................89
Le TCI : Temperament and Character Inventory (Cloninger et al., 1993) . .89
C. INSTRUMENTS DVALUATION DE LA PERSONNALIT BORDERLINE
.........................................................................................................................................90
C.1. DIB-R : DIAGNOSTIC INTERVIEW FOR BORDERLINE-REVISED
(ZANARINI ET AL., 1989).....................................................................................90
Etudes de validation...................................................................................91
C.2. QUESTIONNAIRE DES CROYANCES DE LA PERSONNALIT (QCP)
APPLIQU LA PERSONNALIT BORDERLINE (BUTLER ET AL., 2002). 92
C.3. BORDERLINE SYNDROME INDEX : BSI (CONTE ET AL., 1980)...........93
C.4. BORDERLINE PERSONALITY INTERVIEW : BPI (LEICHSENRING,
1999).........................................................................................................................93
C.5. BORDERLINE SYMPTOM LIST : BSL (BOHUS ET AL., 2001)................93
C.6. RSULTATS AUX TESTS PROJECTIFS......................................................94
Test de Rorschach (Rorschach, 1921)..........................................................94
TAT : Thematic Aperception Test (Murray, 1935)......................................95
I. INTRODUCTION : CONTEXTE SCIENTIFIQUE.................................97
II. OBJECTIFS DE LTUDE.......................................................................98
III. MTHODOLOGIE...................................................................................98
A. POPULATION.........................................................................................................99
A.1. GROUPE DES PATIENTS..............................................................................99
Critres dinclusion .........................................................................................99
Critres de non inclusion ................................................................................99
Critres dexclusion .......................................................................................99
Recrutement des patients.................................................................................99
A.2. GROUPE DES TMOINS...............................................................................99
Critres dinclusion..........................................................................................99
Critres de non inclusion ..............................................................................100
Critres dexclusion.......................................................................................100
Recrutement des tmoins...............................................................................100
B. PROCDURES......................................................................................................100
B.1. PROCDURES CHEZ LES PATIENTS.......................................................100

185
B.2. PROCDURES CHEZ LES TMOINS........................................................101
B.3. INSTRUMENTS DVALUATION..............................................................101
Le DSM-IV (APA, 1994) .............................................................................101
La CIM-10 (OMS, 1992) ..............................................................................101
C. ANALYSE STATISTIQUE..................................................................................102
IV. RSULTATS............................................................................................103
A. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION TOTALE..............................103
A.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................104
A.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................104
A.3. DONNES DESCRIPTIVES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE
PDQ-4+...................................................................................................................104
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................104
Autres personnalits au PDQ-4+...................................................................104
Echelles de validit........................................................................................105
Score total PDQ-4+........................................................................................105
B. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION CLINIQUEMENT
BORDERLINE............................................................................................................105
B.1. DONNES SOCIODMOGRAPHIQUES....................................................105
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................105
B.2. VNEMENTS DE VIE................................................................................106
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................106
B.3. DONNES ISSUES DE LAUTO-QUESTIONNAIRE PDQ-4+.................107
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................107
Autres personnalits au PDQ-4+...................................................................107
Echelles de validit........................................................................................108
Score total PDQ-4+........................................................................................108
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+............................................108
Echelle de signification clinique....................................................................109
Comparaison entre patients et tmoins..........................................................110
Diagnostic de personnalit borderline.....................................................110
Autres personnalits au PDQ-4+.............................................................110
Echelles de validit..................................................................................110
Score total PDQ-4+..................................................................................111

186
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+......................................111
B.4. DONNES ISSUES DES CLASSIFICATIONS DSM-IV ET CIM-10.........113
DSM-IV.........................................................................................................113
CIM-10...........................................................................................................113
B.4. AUTRES DONNES ISSUES DES QUESTIONS POSES AUX
CLINICIENS..........................................................................................................114
Arguments des cliniciens pour le diagnostic de PBL....................................114
Motifs dhospitalisation/de consultation........................................................114
Antcdents psychiatriques............................................................................115
Suivi psychiatrique.........................................................................................115
C. CARACTRISTIQUES DE LA POPULATION BORDERLINE AU PDQ-4+
.......................................................................................................................................115
C.1. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES PATIENTS :
COMPARAISON ENTRE PATIENTS POSITIFS ET PATIENTS NGATIFS .115
Donnes sociodmographiques et vnements de vie...................................115
Donnes issues de lauto-questionnaire PDQ-4+..........................................117
Diagnostic de personnalit borderline.....................................................117
Autres personnalits au PDQ-4+.............................................................117
Echelles de validit..................................................................................117
Score total PDQ-4+..................................................................................117
Critres de personnalit valus par le PDQ-4+......................................118
Donnes issues des classifications DSM-IV et CIM-10................................121
DSM-IV...................................................................................................121
CIM-10.....................................................................................................121
Autres donnes issues des questions poses aux cliniciens...........................122
C.2. PERSONNALIT BORDERLINE AU PDQ-4+ CHEZ LES TMOINS :
RSULTATS AU PDQ-4+....................................................................................122
D. QUALITS MTROLOGIQUES DU PDQ-4+ POUR LE DIAGNOSTIC DE
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................122
I. DISCUSSION..............................................................................................125
A. BIAIS ET LIMITES DE LTUDE.....................................................................125
A.1. BIAIS..............................................................................................................125
Biais de slection...........................................................................................125

187
Chez les patients......................................................................................125
Chez les tmoins......................................................................................125
Biais de passation ..........................................................................................126
Chez les patients......................................................................................126
Chez les tmoins......................................................................................126
Biais de cotation.............................................................................................126
Chez les patients......................................................................................126
Chez les tmoins......................................................................................127
A.2. LIMITES.........................................................................................................127
B. DISCUSSION DES RSULTATS........................................................................128
B.1. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS A LANALYSE DES
LMENTS SOCIODMOGRAPHIQUES ET DES VNEMENTS DE VIE. 128
Elments sociodmographiques.....................................................................128
Evnements de vie.........................................................................................128
B.2. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AU PDQ-4+........................129
Diagnostic de personnalit borderline...........................................................129
Comparaison entre patients et tmoins....................................................130
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+131
Autres personnalits et critres de personnalit au PDQ-4+.........................131
Personnalits............................................................................................131
Critres de personnalit............................................................................134
Comparaison entre patients et tmoins....................................................134
Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+134
Echelles de validit........................................................................................135
Comparaison entre patients et tmoins....................................................136
Score total PDQ-4+........................................................................................136
Echelle de signification clinique....................................................................136
Comparaison des tmoins et des patients positifs pour la PBL au PDQ-4+..137
Qualits mtrologiques du PDQ-4+...............................................................137
Sensibilit du PDQ-4+.............................................................................137
Spcificit du PDQ-4+.............................................................................137
B.3. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS AUX CLASSIFICATIONS
INTERNATIONALES : DSM-IV ET CIM-10......................................................139
DSM-IV.........................................................................................................139

188
Comparaison DSM-IV/PDQ-4+..............................................................139
CIM-10...........................................................................................................140
B.4. DISCUSSION DES RSULTATS OBTENUS LANALYSE DES
AUTRES DONNES APPORTES PAR LE CLINICIEN..................................141
II. PERSPECTIVES DAVENIR..................................................................143
A. UTILISATION DU PDQ-4+ DANS LE DPISTAGE DE LA
PERSONNALIT BORDERLINE...........................................................................143
A.1. INTRT DU PDQ-4+...................................................................................143
A.2. AUTRES OUTILS DE DPISTAGE DE LA PBL........................................145
B. NOUVELLE APPROCHE DIAGNOSTIQUE DE LA PERSONNALIT
BORDERLINE............................................................................................................145
CONCLUSION...............................................................................................147
ANNEXES

...147

BIBLIOGRAPHIE.157

189
TABLE DES ILLUSTRATIONS

Tableau I. Juxtaposition des critres gnraux des troubles de la personnalit dans la


CIM-10 et le DSM-IV33

Tableau II. Juxtaposition des critres CIM-10 et DSM-IV de la PBL..51

Tableau III. Principales orientations du trouble de personnalit borderline...61

Figure 1. Coupe sagittale encphalique : localisation de lamygdale et du cortex


cingulaire.63

Figure 2. Diagramme de flux de ltude..101

Tableau IV. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie : comparaison


entre patients et tmoins...105

Tableau V. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients et


tmoins.110

Tableaux VI. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients et tmoins..110

Tableau VII. Caractristiques sociodmographiques et vnements de vie :


Comparaison entre patients positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+.......114

Tableau VIII. Rsultats au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs


pour la PBL au PDQ-4+...............................................................................117

Tableau IX. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs
pour la PBL au PDQ-4+...118

190
Figure 3. Items de PBL au PDQ-4+ : comparaison entre patients positifs et ngatifs pour
la PBL au PDQ-4+118

Tableau X. Diagnostic de PBL selon CIM-10 et DSM-IV : comparaison entre patients


positifs et ngatifs pour la PBL au PDQ-4+119

Figure 4. Qualits mtrologiques du PDQ-4+ pour le diagnostic de la PBL : Courbe


ROC121

Tableau XI. Qualits mtrologiques du PDQ-4+ pour le diagnostic de la PBL :


comparaison des donnes selon diffrents-scores-seuils121

191
SE R M E N T DHIPP O C R A T E

En prsence des matres de cette cole, de mes condisciples, je promets et je

jure dtre fidle aux lois de lhonneur et de la probit dans lexercice de la mdecine.

Je dispenserai mes soins sans distinction de race, de religion, didologie ou de

situation sociale.

Admis lintrieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui sy passe, ma

langue taira les secrets qui me seront confis et mon tat ne servira pas corrompre

les murs ni favoriser les crimes.

Je serai reconnaissant envers mes matres, et solidaire moralement de mes

confrres. Conscient de mes responsabilits envers les patients, je continuerai

perfectionner mon savoir.

Si je remplis ce serment sans lenfreindre, quil me soit donn de jouir de

lestime des hommes et de mes condisciples, si je le viole et que je me parjure,

puiss-je avoir un sort contraire.

192