Centro de Estudios de Estado y Sociedad

SEMINARIO VII 2004

Roberto Chuit1
Marcelino Iglesias2

Mesa Debate:

MODELOS PROVINCIALES

DE SALUD

Compiladora
Brbara Lignelli

Con el auspicio de la Organizacin Panamericana de la Salud

1
Mdico, Ministro de Salud de la Provincia de Crdoba.
2
Mdico, Director de la Obra Social de Empleados Pblicos (OSEP), Provincia de Mendoza.

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 CEDES

MODELOS PROVINCIALES DE SALUD

Introduccin

Las reformas del sector salud implementadas en la Argentina durante los aos noventa produjeron
una fuerte descentralizacin que traslad a las provincias las decisiones relativas a la organizacin de
los servicios de salud.

El desafo de disear modelos provinciales de salud que operen eficazmente, brindando mayor
cobertura en respuesta a las necesidades de la poblacin, requiere de la apropiada organizacin y del
gerenciamiento de los recursos disponibles.

Ante tal desafo, los principales actores intervinientes: Ministerios de Salud, Obras Sociales
Provinciales, el PAMI y Obras Sociales Nacionales, requieren de esfuerzos de complementacin a
efectos de lograr mayor efectividad y equidad en salud.

Dentro de este contexto y con el propsito de obtener un panorama ms amplio sobre el tpico en
cuestin, fueron invitados a participar destacados referentes pertenecientes a distintos subsectores y
provincias, quienes desde sus respectivos puntos de vista y experiencias brindaron su visin sobre
los modos de construir modelos provinciales de salud.

El panel cont con las participaciones del Dr. Roberto Chuit, Ministro de Salud de la Provincia de
Crdoba y del Dr. Marcelino Iglesias, Director de la Obra Social de Empleados Pblicos (OSEP) de la
Provincia de Mendoza.

El Dr. Chuit dio inicio a la mesa debate presentando el Sistema Integrado Provincial de Salud que
actualmente est siendo implementado en la Provincia de Crdoba. Por su parte, el Dr. Marcelino
Iglesias el papel desempeado en un modelo coordinado como el mendocino.

Las exposiciones que aparecen a continuacin pueden verse como complementarias: dado que
desde perspectivas distintas abordan modelos provinciales de salud que hacen posible un debate
ms informado sobre el fenmeno bajo estudio.

SEMINARIO VII - NOVIEMBRE 2004

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Modelos Provinciales de Salud Roberto Chuit y Marcelino Iglesias

Roberto Chuit

Sistema Integrado Provincial de Salud

La intencin de la presentacin es exponer los avances de la Reforma que se est llevando a cabo en
Crdoba. En una primera parte, se har referencia a ideas generales y al aspecto organizacional de
la salud en la Provincia, para luego considerar las implementaciones hechas y algunos resultados
obtenidos.

Al hablar de Sistema Integrado Provincial de Salud se est aceptando la presencia de distintas

fuentes de financiamiento, e independientemente de quin sea el que pague, el objetivo es establecer
un modelo prestacional nico al sistema, para lo cual la Salud Pblica Provincial debi enfrentar los
siguientes problemas:

1. Perfil epidemiolgico socio-sanitario de transicin. Crdoba se encuentra atravesando por la

transicin epidemiolgica, donde coexisten padecimientos contagiosos no erradicados, enfermedades
crnicas degenerativas y otras nuevas enfermedades que aparecen, como la violencia, las
dependencias a drogas, etc.

2. Modelo hospitalocntrico, reparativo-curativo. Desde los aos setenta se hace referencia a la

prevencin y a la atencin primaria de la salud. Sin embargo, en los noventa es posible observar que
los modelos han sido generalmente hospitalocntricos, curativos y reparativos. A modo de ejemplo,
los hospitales consuman el 84% del total de los gastos del Ministerio, recibiendo el 96% de sus
inversiones en obras de infraestructura y producan el 64% de las consultas. Por lo tanto, mientras
que en el discurso se hacia referencia a la atencin primaria, cerca de las personas, en la realidad la
situacin era totalmente distinta. El primer nivel de atencin -la promocin y prevencin- consumi tan
slo el 5% del presupuesto; exista una dependencia administrativa y funcional de los hospitales; la
infraestructura era poco mantenida e insuficiente; el personal no se encontraba capacitado para un
modelo prestacional asociado a la prevencin, haba un bajo reconocimiento social de la actividad
profesional y un escaso o casi nulo desarrollo de la gestin de servicios y salud.

3. Reduccin de coberturas reales e incremento de la poblacin sin cobertura real con

atencin desigual. La reduccin de las coberturas reales conlleva a una atencin desigual y quienes
contaban formalmente con cobertura de obra social cuando requeran los servicios descubran que la
misma no exista.

Los datos bsicos de la Provincia de Crdoba indican que la poblacin total es de 3.065.000
habitantes, los nacimientos son 55.500, la tasa de mortalidad general de 7.8 por mil, la tasa de
mortalidad infantil de 14.1, la mortalidad materna de 2.40 y un 48% de poblacin no cuenta con
cobertura formal de atencin.

Con referencia a la oferta de servicios de salud, las instituciones con internacin son 491, entre
pblicas y privadas (136 pblicas, 133 geritricas y 222 privadas); hay 14.447 profesionales mdicos
matriculados, con una distribucin muy desigual en toda la provincia. Las camas disponibles son en
total 13.760. Antes de la crisis, aproximadamente un 62% de ellas eran privadas; con la crisis y
durante el ao 2004, se perdieron 1.800 camas privadas, que debieron ser recuperadas a fin de la
apertura de camas del sistema pblico. La relacin habitantes/profesionales es de 237, siendo en el
interior 424 y 149 en la capital. En la segunda ciudad de la provincia, Ro Cuarto, existe deficiencia de
algunas especialidades de segundo y tercer nivel.

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La Provincia de Crdoba se encuentra organizada en regiones sanitarias, que respetan

principalmente las relaciones y las interacciones de las personas en sus mecanismos de
comunicacin y no las determinaciones geogrficas en cuanto a la regin o los lmites
departamentales (Figura 1). A modo de ejemplo, en las antiguas regiones sanitarias la regin de Villa
Dolores estaba asociada a Jess Mara, pese a que ambas ciudades se encuentran separadas por el
cordn montaoso de la Provincia de Crdoba, que hace muy difcil la interrelacin entre ellas. Para
evitar este tipo de inconvenientes, actualmente las regiones sanitarias se armaron desde el punto de
vista de las interrelaciones humanas, teniendo en cuenta la idea de continuidad y las relaciones
geogrficas en el sistema.

Figura 1: Regiones Sanitarias de la Provincia de Crdoba

Por su parte, todo el sistema, tanto pblico como privado, fue categorizado en base al nivel de
resolucin que los centros pueden brindarle a la poblacin. De modo que los centros IA prestan
atencin profesional en distintas categoras; los IB, tienen atencin profesional y ciertos mecanismos
de diagnstico, como laboratorios, equipos de imagen, etc.; los centros IIA, poseen tambin
resolucin quirrgica, o ciruga simple; mientras que los centros IIB, pueden realizar hasta un nivel de
cesreas y de especialidades tambin, y por ltimo, se encuentran los prcticamente 230 centros de
categora de resolucin ms amplia con terapias intensivas y cirugas.

A modo de ejemplo, en la Regin Sanitaria 3, con los departamentos que la integran y sus distintos
niveles de atencin, es posible observar que siendo una amplia regin, prcticamente no existe ni un
sistema pblico o privado con la complejidad suficiente para resolver un conflicto que requiera de
alguna terapia intensiva o una ciruga, motivo por el cual obliga a que gran parte de la gente deba
movilizarse hasta la Ciudad de Crdoba para recibir la atencin necesaria.

Por todo lo mencionado anteriormente, la intencin es establecer un sistema de referencia y

contrarreferencia que permita la participacin de todos los efectores. En este sistema el lugar de
atencin del poblador se define de acuerdo a la dolencia, y por tanto se encuentra predeterminado.
En caso de que el problema no sea resuelto, se realiza la derivacin de aquellos que lo necesitan,
segn la complejidad requerida.

Con respecto a la regionalizacin de la provincia y a la categorizacin en el modelo del Sistema

Integrado de Salud, no existe diferencia entre efector pblico y privado, siendo el objetivo lograr la

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Modelos Provinciales de Salud Roberto Chuit y Marcelino Iglesias

integracin del sistema. La crisis de 2001 ha ayudado en esta integracin. Como ejemplo, antes de la
misma la provincia, particularmente la ciudad de Ro Cuarto, que posee 195.000 habitantes, contaba
con cinco equipos de hemodinamia, claramente un exceso de oferta. La crisis de 2001 permiti que
por problemas de mantenimiento, ya que gran parte de ellos se encontraban en comodato, el nmero
se redujera y en la actualidad la ciudad de Ro Cuarto posee solamente dos equipos de
hemodinamia. De todos modos hay lugares con 16.000 habitantes que cuentan con tres tomgrafos,
sin justificacin en ese sentido, pero se est trabajando y existe una resolucin referida a la
incorporacin de nuevas tecnologas por el sistema.

La Provincia de Crdoba tiene 3.065.000 habitantes, sin embargo, de acuerdo a la Tabla 1, 3.142.800
personas se encuentran dentro del sistema, en obras sociales nacionales o provinciales, prepagas
provinciales, el PAMI, el IPAM, que es la obra social provincial, y el sector pblico. De lo anterior se
desprende que pese a que el sector pblico tiene responsabilidad sobre 1.500.000 personas en la
provincia, en realidad atiende a 1.900.000 personas, que son aquellas que teniendo obra social son
atendidas por el sistema pblico. Por lo tanto, el nivel de cobertura de atencin, si bien es el 48% de
la poblacin sin cobertura, atiende casi al 60% de la misma y el sector privado al 42%. A pesar de
esto, el sector privado recibe el 60% del total de los recursos que llegan a la provincia para los
procesos de atencin, mientras que el sistema pblico percibe el 40%. Asimismo, desde el 2001 el
sistema pblico ha mejorado sus mecanismos de gestin, contrariamente a lo ocurrido en el sistema
privado.

Tabla 1: Distribucin beneficiarios y gasto por ente financiador

Poblacin Poblacin de % Prestaciones %
Financiador
responsable real cobertura cobertura medicas ($) total
OB.SOC.NAC 771.253 91.031.871
OB.SOC.PROV 140.726 73.646.616
1.292.277 41,1 60
PAMI 291.476 115.424.496
IPAM 451.718 216.819.840
PUBLICO 1.478.837 1.849.723 58,9 328.936.704 40
TOTAL 3.134.010 3.142.000 100 825.859.527

La tendencia de no ajustar los procesos de gestin y quedar slo en los procesos financieros no
produce mejoras en el sistema que, de existir mayor cantidad de fondos, no mejorara la gestin.

En general, un sistema de atencin es considerado ms saludable entre otras razones, cuando tiene
menores tasas de mortalidad materna e infantil y los mecanismos de informacin de defunciones se
encuentran muy afianzados. En el caso de Crdoba, se producen 24.000 defunciones anuales y, de
acuerdo a la informacin sobre las causas de egreso o movilidad de las personas en sistemas
hospitalarios, tienen un gran peso las causas de morbilidad ms severas que obligan a una
internacin gratis. La pirmide invertida que presenta la Figura 2, permite ver que tradicionalmente la
planificacin se realiza sobre lo ms grave, cuando en general no es ese el reflejo de lo que ms
necesita ser resuelto por la poblacin.

Figura 2: Consultas-egresos-defunciones

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Con respecto a la conceptualizacin del acceso al sistema de salud, existe una amplia base en el
acceso, con niveles de complejidad crecientes. Como seala la Figura 3, la persona debera contar
con mayor atencin en su nivel de acceso y de modo que sean pocos los que lleguen a los niveles de
mayor complejidad. De este modo se evitaran competir con grandes centros de tercer nivel que no
sean econmicamente rentables al sistema. Este sistema ha ido llevando a un proceso en el cual la
pirmide de complejidad se ha transformado en un recambio, en el cual el conflicto no es resuelto a
nivel perifrico y se realiza la derivacin al nivel de mayor complejidad. De este modo, la poblacin en
lugar de sacar turno en un centro de atencin y luego ser derivada para realizar anlisis, placas o
cualquier otro estudio, prefiere ir directamente a los centros especializados.

Esto conduce a que en el hospital de alta complejidad, prcticamente el 45-60% de las consultas
sean banales y podran ser resueltas en otro nivel, mientras que los especialistas deben slo
dedicarse a resolver problemas para los cuales muchas veces no estn capacitados y se generan
problemas, entre ellos, de turnos.

Figura 3: Conceptualizacin del acceso al Sistema de Salud

Esta situacin no es nueva. Los aos 50, con el modelo de prevencin de salud, se establecen los
niveles de prevencin. En los 60-70 aparecen mayores niveles de complejidad de atencin. El
Hospital de Clnicas era el de mayor infraestructura, contando con investigacin y docencia, entre
otras cosas. De esto se desprende un nivel de complejidad, un modelo de prevencin y aparece
adems una estrategia de atencin primaria de la salud. En aquel momento se adujo que atencin
primaria de la salud era prevencin primaria, y se la asoci a un modelo de primer nivel de atencin.
Sin embargo, cuando se define la atencin primaria, no se determina el nivel de complejidad, sino que
se acompaa al individuo en su desarrollo. Se hizo una simplificacin, motivo por el cual al hablar de
atencin primaria surge el concepto de prevencin primaria o promocin.

En el funcionamiento actual del sistema, que es casi la pirmide de Babel, existen distintas fuentes
financiadoras, que establecen relaciones y realizan contratos o asociaciones para la atencin de las
personas. Por este motivo, si bien por constitucin los estados provinciales tienen delegada de la
nacin la responsabilidad de la atencin y el cuidado de la salud de todas las personas, lo nico que
pueden hacer en este sistema es organizar, supervisar y habilitar los centros de salud. En Crdoba
este problema fue solucionado a partir de la Ley 9.133 de Garantas Saludables, que le da sinergia, al
establecer un modelo prestacional enlazado al proceso de habilitacin. La ley determina que todos los
efectores deben cumplimentar el modelo prestacional y la habilitacin que se establece a partir del
mismo, mientras que el no cumplimiento de estas acciones inhabilita el funcionamiento del sistema.
Esto le otorga a la provincia una posibilidad de intervencin, a lo que se debe sumar la intencin de
crear en el Ministerio una delegacin, la Superintendencia, para que todos los procesos de
habilitacin sean pensados en el mismo Ministerio de Salud de la Provincia (Figura 4).

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Figura 4: Funcionamiento del Sistema de Salud

Financiadores
(OSN, OSP, Prepagas, Mutuales, Cooperativas, Estado)

Provincia Ley 9133

(normalizar, Garantas
supervisar, S in e rg ia
habilitar) Saludables

Efectores

Por lo tanto, el Sistema Integrado Provincial de Salud procura establecer un conjunto de prcticas
saludables que tienen como finalidad:
Brindar informacin para el mantenimiento de la salud o prevencin de la enfermedad.
Detectar factores de riesgo.
Detectar enfermedades en etapa precoz o asintomtica. Se pone un fuerte nfasis en el
sistema integrado porque en el anlisis del sistema de atencin de la enfermedad es
necesario, es decir, el sistema de atencin de los procesos mrbidos est y se encuentra en
funcionamiento. Es necesario movilizar todos los elementos del sistema para mantener la
salud, prevenir la enfermedad o detectar distintos factores de riesgo.
Jerarquizar, apuntalar, recuperar e integrar a los diferentes efectores en niveles crecientes de
complejidad.
Mejorar o elevar la calidad de las prestaciones de salud brindadas por cada uno de ellos.
Optimizar y fortalecer la capacitacin del personal para efectuar las prestaciones de
recuperacin de la salud y prevencin.
Mejorar la capacidad de gestin y evaluar los costos en atencin con el objeto de mejorar su
utilizacin e incrementar las prestaciones en la prevencin.
Lograr la representacin del recurso invertido en relacin a la prestacin realizada
(recuperacin de la salud o prevencin).
Establecer pruebas y/o procedimientos que se repitan a intervalos determinados por la
evidencia epidemiolgica y no por una eleccin arbitraria, que deben agruparse en paquetes
con el objeto de disminuir el nmero de visitas.
Maximizar la utilizacin de la oportunidad para detectar riesgos o enfermedad que no
necesariamente incluyan pruebas y procedimientos de screening, a no ser que exista
evidencia concluyente sobre su efectividad.
Generar indicadores genuinos que midan la calidad de la prestacin. El trabajo con
indicadores generalmente apunta al proceso de produccin y no a identificar la calidad o el
impacto de las acciones que se estn realizando. De este modo se considera qu cantidad de
consultas hacen al profesional y muy pocas veces se mide cuntas reconsultas tienen por la
misma patologa con un mismo profesional, o cuntas reconsultas a otro profesional por la
misma patologa.
Establecer el seguimiento de las prestaciones de salud brindadas (proceso e impacto en la
gente).

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La resultante de todos estos objetivos perseguidos es que los cordobeses sern atendidos por los
efectores pblicos o privados de manera igualitaria, con el mximo nivel de calidad, amplia cobertura
y oportunidad para el mantenimiento de la salud o su recuperacin.

El Sistema Integrado Provincial de Salud (SIPS) abarca todos los niveles de atencin y garantiza el
acceso a la salud de todos los ciudadanos, siendo transversal a todo el sistema. El SIPS busca
integrar a las personas, los equipos de salud, las unidades mviles, los centros de salud, los
hospitales generales, los centros especializados y de alta complejidad, los distintos mecanismos de
financiamiento y las tecnologas disponibles. El Equipo interdisciplinario es responsable de la
prestacin del conjunto de servicios esenciales de cada beneficiario del padrn (Figura 5).

Figura 5: Sistema Integrado Provincial de Salud (SIPS)

Para ello fue necesario realizar una adecuacin de la legislacin:

Mediante la Carta al ciudadano (Ley 8835, art 6), ley provincial del ao 99, el estado provincial
garantiza, independientemente de que las personas tengan o no obra social, la recepcin de
la atencin mdica responsable.
La modificacin del Decreto 2323 reglamentario de la Ley 6222, por el 2148/02, en lo relativo
a la habilitacin y reglamentacin del funcionamiento de las estructuras pblicas y privadas.
La ley anterior no obligaba a las estructuras pblicas a entrar en los mismos regmenes que el
sistema privado, entonces no era necesario que tuviesen habilitacin. Se considera que el
sistema pblico debe establecer por lo menos un piso de calidad y que de ah hacia arriba
funcione todo el resto.
Por medio de la Resolucin 1789/02 fue creado el Sistema de acreditacin voluntaria de
Efectores Pblicos y Privados.
La Resolucin 1413/01 estableci la creacin de la Comisin Provincial de tica de la
Investigacin en Salud (COPEIS) como un fuerte espacio de investigacin. Actualmente existe
una fuerte discusin en este punto, donde se busca el desarrollo especfico de la
investigacin. Existe una Comisin Provincial de tica de la Investigacin, con normativas
especficas, que regulan las investigaciones de salud en la provincia. Ello evita los conflictos
que pueden muchos profesionales entran a conseguir algn subsidio, tratan de hacer alguna

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investigacin y muchas veces esto est en la lnea media entre lo que es el beneficio para la
poblacin o solamente el recurso econmico propio asociado a un subsidio a la investigacin.
A partir de estas resoluciones se busca que Crdoba se transforme en un rea de
investigacin con criterios muy estrictos, que complementen la legislacin nacional.
La Resolucin 0729/02, Normativas Generales que regulan las Investigaciones en Salud en la
Provincia de Crdoba.
La Ley 9133 de Garantas Saludables del ao 2003.

Todo este bagaje legislativo brinda la estructura que por Ley 9223 conforma el Sistema Integrado
Provincial de Salud, y los elementos que dan funcionamiento al sistema.

El propsito, establecido por la ley, es que las personas tengan una historia clnica nica; una clave
de identificacin sanitaria; la posibilidad de recibir atencin en su domicilio o lo ms cercano a su
barrio; asegurar y mejorar el seguimiento del estado sanitario y garantizar un diagnstico rpido y
certero, porque tambin se establecen tiempos para los distintos procesos de diagnstico y de las
distintas enfermedades. En el caso de los mdicos, se busca facilitar la administracin de sus tareas;
acceder a informacin necesaria para la gestin mdica y su desarrollo profesional y evaluar su
desempeo. En relacin al Ministerio de Salud, el objetivo es mantener actualizada la informacin
del estado sanitario de las personas en tiempo real; optimizar el sistema de referencia y
contrarreferencia; registrar la actividad de salud sobre las personas y gestionar la capacitacin de los
profesionales involucrados.

Para este cambio de paradigma se fortalecen las acciones de prevencin de la enfermedad y

promocin de la salud (equipos interdisciplinarios de Salud Familiar trabajando en la comunidad); se
privilegia la formacin de recursos humanos pasando de 80 residentes pagos en 1999 a ms de
1.000 en el 2002 y 1.550 en el 2004/5 y se organiza la reconversin de Recursos Humanos en Salud,
por los cuales se establecen ms de 5000 becas bianuales (trienio 2003/2005) para la capacitacin
de los equipos de salud. En 2004 se llamaron a 450 residentes adicionales, lo que llevara su nmero
a 2000. Es necesario considerar que las residencias no son slo para mdicos, sino que se
encuentran orientadas a la prevencin y atencin primaria: trabajadores sociales, psiclogos,
enfermeras, nutricionistas, odontlogos, psicopedagogos, psicoterapeutas, kinesilogos, etc.

Todo esto se plantea porque al trabajar desde el sistema de la enfermedad se ve el final de un

proceso, por ejemplo, la enfermedad cardaca: aumenta la cardiopata, el infarto, etc. y se busca
construir terapias intensivas o conseguir mecanismos de diagnstico, etc. No se enferma quien quiere
sino quien puede porque tiene distintas condiciones para enfermar. En este contexto fue desarrollado
el concepto de la canasta bsica. Si bien una persona puede llegar a sufrir alguna enfermedad en
algn momento, hay muchsimos elementos en los cuales es posible intervenir en el desarrollo de
vida para tratar de evitar un hecho esperable que se producira de no actuar o por no realizar las
acciones necesarias.

A partir de esto el SIPS involucra:

Poblacin a cargo, rea programtica y canasta prestacional con recursos humanos
profesionales calificados.
Centro de llamados y Telecomunicaciones con red de voz y datos.
Software especifico para la atencin de la salud (Sistemas de gestin, sistemas expertos y
sistemas de informacin geogrfica)
Turnos telefnicos en hospitales con ampliacin del horario de consultorios en hospitales y
centros de salud (8 hs. a 20 hs.)
Programa de apoyo de Urgencias, Emergencias e internacin domiciliaria.

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Como resultado, hay 54 localidades trabajando en este sistema directo de atencin, en las cuales se
comenz a manejar informacin a nivel de localidades o poblaciones que los distintos equipos estn
teniendo a cargo: qu cantidad de nios, de menores de 5 aos, de mujeres en edad frtil, etc. Estas
54 localidades, con 1.478.837 personas, tienen ya incorporado el 29% de la cobertura. El objetivo es
llegar al 100% de la poblacin a fines o mediados de 2006.

A modo de resmen, la implementacin del SIPS:

Consolida el concepto de Equipo de Salud y de poblacin nominada.
Propone la Programacin Local Participativa (PLP) como metodologa de planificacin y
programacin de las actividades en funcin de las prioridades de salud de su poblacin a
cargo.
Garantiza el acceso a servicios bsicos de apoyo en diagnstico y tratamiento.
Transfiere tecnologa apropiada y conocimiento al equipo local, procurando
homogenizar los modelos de gestin y de prestacin de servicios en el primer nivel de
atencin; consolida los procesos de descentralizacin y regionalizacin del sistema de
salud.
Profundiza cambio estructural en la APS en el cual se acerca la atencin mdica al domicilio
de la gente con la mxima tecnologa y soporte profesional.
Utiliza la tecnologa para acercar las respuestas de salud al ciudadano.
Produce un mejoramiento en la calidad de atencin por eliminacin de desplazamientos
innecesarios
Realiza una asignacin ms eficiente de los recursos sanitarios del estado.

Los beneficios que se logran con el SIPS son:

Sistema Informtico Hospitalario nico para toda la Provincia/padrn nico de beneficiarios.
Historia Clnica en tiempo real para todos los profesionales de la salud de la Provincia:
Diagnstico certero, oportuno y de mnimo costo.
Actualizacin constante y permanente de los datos mdicos.
Estadsticas actualizadas con datos obtenidos de todos los pacientes atendidos por el
Ministerio de Salud.
Anlisis de desempeo de todos los recursos involucrados:
Mdicos
Planes de vacunacin
Planes de prevencin
Formacin e instruccin permanente de los equipos de salud.

Al plantear esto, se busca devolverle la identidad a la persona. De este modo dentro de la ley de
garantas saludables ser posible que cada cordobs tenga una ficha de salud prestacional,
fundamentalmente de los procesos de prevencin, donde el sistema le informar a cada persona
cules son las acciones que se le deben ir realizando o cules son las de prevencin.

Al no estar solucionado el estudio de datos de salud a travs de sistemas informticos, la ley de

garantas saludables establece la clave nica de identificacin sanitaria, que es el documento de
identidad de la persona. La cartilla indica el momento en que es solicitado y cundo se realiza. Esto
se debe informar al sistema pblico. De esta forma, aunque est la decisin del individuo, que puede
no querer realizar un estudio que por ley tiene la responsabilidad de hacer, el profesional, sin
embargo, tiene la responsabilidad y la obligacin de solicitarle los distintos estudios. As es como una
mujer cuando inicia su actividad sexual debe tener realizado su papanicolaou, una mujer a los 45-50
aos debe tener su mamografa, el estudio de prstata en el hombre, el control y desarrollo del
crecimiento, etc.

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Modelos Provinciales de Salud Roberto Chuit y Marcelino Iglesias

Se estima que en los prximos 30-36 meses se encontrar en este sistema el 100% de la poblacin,
tenga o no obras sociales. Si la obra social que tiene la responsabilidad o el deber de brindar un
servicio no lo hace, la ley de garantas saludables le otorga al sector pblico atribuciones para
hacerlo, para luego cobrar al efector.

Para concluir, se estn desarrollando diez campaas publicitarias de estimulacin a los procesos de
prevencin en relacin a temas como: canasta bsica prestacional de la poblacin, anorexia y
bulimia, enfermedades de transmisin sexual, transplantes, HIV/SIDA. En la canasta bsica figuran
los distintos grupos de edades, y las distintas acciones que deben hacerse y es obligatorio por ley.
Fundamentalmente, se busca detectar factores de riesgo y estimular mecanismos de prevencin.

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Marcelino Iglesias

El Rol de las Obras Sociales Provinciales en los Modelos de Salud

La intencin de la exposicin es presentar algunos aspectos de un sistema de salud provincial

referidos al rol que tienen en l las Obras Sociales Provinciales, que puede complementar la
presentacin del Dr. Chuit. En la primera parte, se har un diagnstico que, aunque con algunas
pequeas diferencias, incluso puede ser compartido.

Constitucionalmente, las provincias tienen autonoma para administrar asuntos relativos a la salud.
An cuando no han delegado en las autoridades federales las funciones inherentes a la proteccin de
la salud y la asistencia de la enfermedad, una buena parte de los recursos que se destinan a ese fin
son retenidos por la Nacin, asignados en forma centralizada y transferidos a las provincias con
afectaciones especficas con lo cual la incidencia de los ministerios provinciales se ve, en la prctica,
restringida a la poblacin sin cobertura.

A las tensiones entre Nacin-Provincias para avanzar hacia Sistemas Provinciales de Salud se
agregan tensiones: entre distintos actores del Ejecutivo Nacional, entre otros poderes del Estado y
entre las diferentes Obras Sociales Nacionales que aseguran a ciudadanos de la Provincia
contratando y gestionando prestaciones desde los niveles centrales.

En Mendoza, para una poblacin de 1.600.000 habitantes a los efectos de establecer una
comparacin, se trata de la mitad de los habitantes de Crdoba- coexisten varios subsistemas
financiadores:
19% es afiliada a OSEP, la Obra Social Provincial.
17% est cubierta por Obras Sociales Nacionales. Este dato es en realidad bastante incierto y
existen diferencias, porque se obtuvo exclusivamente por la deteccin de la cobertura y no se
sabe si va a coincidir.
8% por PAMI, institucin que en Crdoba tena una poblacin mucho ms alta que en
Mendoza.
5% recurre al aseguramiento de prepagas, mutuales y hospitales de comunidad.
50% est a cargo directamente del estado provincial. Si se considera lo que ocurra en la
dcada del 70 ese porcentaje se remita al 25%, siendo esta realidad tambin parte de la
evolucin que existe hoy en la Argentina.

Esta diversidad se expresa en la presencia de desigualdades en cobertura, accesibilidad y en la

calidad de las prestaciones que reciben los ciudadanos segn el tipo de aseguramiento que poseen y
el lugar donde viven (an entre los que comparten una misma cobertura). A modo de ejemplo, existe
una gran diferencia entre la cobertura que recibe un afiliado a la UOCRA3 con domicilio en la Capital
Federal y aquella que tienen quienes residen en la Provincia de Mendoza.

Hay una cantidad de subsidios cruzados, generalmente en perjuicio de los organismos provinciales,
tanto del Estado propiamente dicho, como as tambin del Ministerio de Salud y de las Obras
Sociales. Existen igualmente presiones de la oferta prestacional para obtener beneficios diferenciales
de los distintos subsistemas, generando demandas ajustada a sus intereses. Bsicamente, al no
tener el poder de contratacin en una zona o un rea aprovechan las distintas ofertas para

3
Nota del Editor: UOCRA (Unin Obrera de la Construccin de la Repblica Argentina).

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Modelos Provinciales de Salud Roberto Chuit y Marcelino Iglesias

introducirse. Esto ocurre claramente hoy en Mendoza y es un fenmeno observado en casi todas las
dems provincias.

Hugo Arce,4 en un trabajo sobre la viabilidad de los sistemas provinciales de salud plantea
condiciones mnimas que debe tener un Estado para armar un sistema provincial de salud. La
autoridad sanitaria provincial debera tener capacidad de gestin para:
administrar los establecimientos y programas de su jurisdiccin
entender en la administracin de la obra social provincial
identificar a la poblacin carente de capacidad contributiva y/o beneficiaria de planes sociales
intervenir en la relacin entre asociaciones de prestadores y delegaciones locales de PAMI
intervenir en la relacin entre asociaciones de prestadores y delegaciones de obras sociales
nacionales

Con respecto al modo en que estas condiciones operan en Mendoza, es posible ver que el Ministerio
de Salud, para incrementar su capacidad de administrar efectores y programas ha avanzado en la
separacin de funciones. Ellas son las de Aseguramiento y Planificacin, la de Asistencia Sanitaria y
la de Regulacin y Control, superando la tradicional divisin por niveles de atencin que dilua las
funciones aseguradora, compradora de servicios y reguladora del Estado.

En cuanto a la regulacin y al control, en el ao 2001 en Mendoza se reglament una ley que regula
acreditacin, licitacin y categorizacin, no obstante lo cual siempre tuvo un cumplimiento muy bajo.
De este modo, la Obra Social Provincial y el Ministerio comenzaron a categorizar en forma conjunta,
cambiando radicalmente el resultado. El Ministerio actualmente no paga al efector privado, mientras
que la Obra Social si lo hace. Ello comenz a mediados del 2001, continu en el 2002 y el 2003. Esa
reconversin del sector privado es un fenmeno bastante interesante, sobre todo en momentos de
crisis, con lo cual se ratifica lo recientemente dicho por Roberto Chuit en relacin a que la crisis brinda
algunas posibilidades, ms all de plantear restricciones. A la Obra Social Provincial esto le result
positivo, entre otras cosas, porque la oblig a hacer una depuracin de prestadores, que contribuy a
mejorar la calidad y a establecer parmetros y aquellos que cumplen con las normas quieren que
sean exigidas a los dems. Esto llev a la realizacin de alianzas para mejorar la calidad.

Otro de los aspectos que el Estado provincial comenz a mejorar, es la capacitacin de la gestin
sanitaria, de la cual el Estado normalmente se haba desentendido. El Ministerio de Salud lleva
adelante un programa de capacitacin en gestin sanitaria orientada a los niveles poltico,
institucional, clnico y operativo.

Por su parte, la OSEP, con su capacidad de compra, contribuye claramente a la funcin reguladora
del Ministerio mediante la fijacin de estndares de calidad para la financiacin de servicios a sus
afiliados en efectores pblicos y privados, condicionando los precios de mercado. Dentro del Estado
provincial hay una fuerte tensin, ya que el sector pblico quiere escapar a las propias regulaciones
que el Estado fija para los privados. La Obra Social contribuy a lograr estndares y parmetros de
calidad. A modo de ejemplo, no se contrataban servicios a un hospital si no cumpla los parmetros
establecidos. Ello produjo mejoras, siendo una experiencia interesante que pareca poco realizable.
Obviamente, en el caso del Estado, la crisis del 2002 hizo que se frenara la intensidad de
implementacin, pero actualmente est volviendo a cobrar impulso.

La OSEP tambin dinamiza la funcin proveedora y la autonoma de gestin de los efectores pblicos
al reconocer las prestaciones que se llevan a cabo en hospitales, centros de salud, sistemas de

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Nota del Editor: ARCE, Hugo, Consideraciones sobre los Sistemas Provinciales de Salud, Bs. As., 2003.

SERIE SEMINARIOS SALUD Y POLITICA PUBLICA

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 CEDES

emergencia y traslados, centros diagnsticos de alta complejidad de titularidad pblica, bajo ciertos
requisitos. Se reconoce que las prestaciones sean realizadas bajo ciertas normas o requisitos
mnimos. En definitiva, se repiten algunos de los puntos recientemente mencionados por Roberto
Chuit, porque son las metas que se persiguen bajo distintos caminos y con distintas herramientas,
algunas ms que otras, pero el fin es elevar los estndares para que el dilogo y la presin de los
prestadores, que vienen muy bien a la obra social, se transformen sobre parmetros de calidad.

La relacin entre el Ministerio y la OSEP se asienta bsicamente en acuerdos polticos, como

formando parte de un equipo donde el Ministerio de Salud fija las polticas y la obra social provincial
se encarga de ejecutar una parte de ellas, adems de tener expresiones contractuales y
programticas. Entre ambas instituciones existe un convenio para la compra de servicios a sus
efectores y realizan conjuntamente la formulacin de programas preventivos, que son catorce, entre
ellos: salud reproductiva, campaas antitabquicas y caminatas saludables. De hecho, la Obra Social
Provincial es el actor ms dinmico en materia de promocin de la salud, siendo referencia para otros
actores.

En cuanto a la capacidad de influencia de la autoridad sanitaria provincial en relacin al PAMI y a las

Obras Sociales Nacionales, es dbil o casi nula. El progresivo debilitamiento de las Obras Sociales
Nacionales y el hecho de que el PAMI siga siendo un interrogante, sita a las Obras Sociales
Provinciales como la referencia casi obligada, el actor en mejores condiciones para modelar el sector
salud en todas y cada una de las provincias.

Hace 20 aos en las provincias se hablaba de las Obras Sociales Nacionales, mientras que las Obras
Sociales Provinciales tenan un espacio ms recoleto y no eran factores decisivos en el campo de la
seguridad social. El progresivo debilitamiento de las Obras Sociales Nacionales llev a que hoy
muchas de ellas hayan desaparecido. En todos los casos, sera muy bueno que dejaran de funcionar
como lo estn haciendo. La realidad, a partir de la experiencia, es que a la gente se le da una
respuesta negativa, se dice que desde Buenos Aires no lo permiten y no hay directivas, por lo tanto
no hay capacidad de reclamo.

Por su parte, se sabe que el PAMI actualmente est lleno de dinero, llegando su presupuesto a los
4.000-4.100 millones de pesos en el 2004 y se calcula que en el 2005 ser de alrededor de 5.000
millones de pesos, con lo cual tendra alrededor de unos 420 millones de pesos por mes. Sin
embargo, la institucin cuenta con una profunda incapacidad de gestin. El PAMI ejerce un fuerte
papel distorsivo en la contratacin en las provincias, bsicamente debido a que realiza pagos por
cpitas con casi nulas auditoras y resulta ms difcil disciplinar a aquellos que como contratantes
privados tienen PAMI, que poseen buenas cpitas y una base donde hacer pie, mientras que por el
contrario, cuando no lo tienen es mucho ms facil que se sumen a la tarea de recalificacin.

El Ministerio de Salud de Mendoza tiene como horizonte avanzar en la configuracin de un seguro

nico que gestione todos los recursos destinados a la salud de los mendocinos y asigne los fondos
atendiendo a las necesidades de cada individuo con criterios de equidad, eficacia y sustentabilidad.

La administracin del seguro estara en manos del sector pblico, con una participacin de todos. Se
debe tambin promover la coexistencia de proveedores pblicos y privados en un marco de
competencia muy regulada y controlada por el Estado, asumiendo su rol protagnico de rectora.

El modelo debe ser acompaado de otras acciones, tales como:

Promover la sancin de las normas necesarias para adaptar la legislacin actual al modelo
propuesto.

SEMINARIO VII - NOVIEMBRE 2004

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Modelos Provinciales de Salud Roberto Chuit y Marcelino Iglesias

Desarrollar el Sistema de Informacin de Salud Pblica que permita el seguimiento de cada

ciudadano a travs de la red de asistencia sanitaria, produciendo a su vez datos estadsticos
sobre morbilidad, mortalidad, gasto y facturacin.
Profundizar en el Plan de Provincial de Capacitacin en Gestin Sanitaria orientado a todos
los niveles de gestin: poltica, institucional, clnica y operativa, para que se constituya en el
pilar de la transformacin cultural, no slo del personal dependiente sino de toda la comunidad
mendocina.
Incorporar incentivos que tengan relacin con el cumplimiento de objetivos de calidad y
eficiencia, individuales y grupales a la estructura salarial de los trabajadores en el marco las
Convenciones Colectivas de Trabajo y realizar cambios en la legislacin laboral que vincula al
Estado con sus agentes.
Promover el establecimiento de una cartera bsica de servicios comn definida sobre la
base de las reales necesidades de la poblacin cubierta y posibilidades de los actores
intrasistema (Sector Pblico, Obra Social Provincial, OSN, PAMI) y no sobre las decisiones y
presiones extra-sistema, como los amparos judiciales, que ejercen jurisprudencia en la toma
de decisiones claramente distorsivas, generando fortunas y dispensando muchos esfuerzos en
ellos, y los medios de comunicacin. Estos dos factores se encuentran presentes en la
Provincia de Mendoza y son bastante comunes a todo el sistema.

Ante la diversidad de actores, jurisdicciones e intereses que se deberan articular para lograr el
seguro nico, el Ministerio ha optado por iniciar el proceso de reforma con variables de resorte
provincial. Para ello ha comenzado a gestar el seguro pblico para la poblacin a cargo del Estado.
En tal direccin, fue modificada la estructura ministerial; se cre la red de asistencia sanitaria, dando
prioridad a la gestin regional de los recursos e integrando niveles de complejidad (centros de
salud/hospitales). Asimismo, fue diseada una nueva metodologa de asignacin de recursos cuya
premisa es asignar recursos a la demanda, rompiendo con la presupuestacin retrospectiva a los
efectores, que es indiferente a la eficiencia de las instituciones y a los resultados de gestin. Como
herramienta, esta iniciativa apela a la capitacin regional de los fondos presupuestarios.

En relacin al Plan Federal de Salud, desde la Obra Social Provincial y de acuerdo con los contenidos
y prioridades en materia sanitaria se propone que en lugar de promover la subordinacin de las
aseguradoras pblicas provinciales a las normativas de la Superintendencia de Servicios de Salud, el
Estado nacional ceda esas facultades a las provincias que, en base a sus realidades, desarrollen
sus propios esquemas normativos con eje en su actor ms dinmico: las Obras Sociales Provinciales.

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