OSPAP

Periodo: AO 2017
Mes: ________________________

DATOS PERSONALES PACIENTE

Dni AF: _______________
Apellido y Nombre: _______________________________________________________________

Fecha de Nac: _____ /_____/_______ Cond. IVA* Gravado Exento

N Afiliado: ________________________________________________ Plan: _________________________

Profesional Tratante: ___________________________________________________

*Prestaciones Cubiertas: Atencin ambulatoria hasta 30 visitas por ao calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 5 consultas mensuales. Esto
incluye las modalidades de entrevista psiquitrica, psicolgica, psicopedagoga, psicoterapia individual, psicoterapia de familia y de pareja,
psicodiagnstico. En caso de requerir una mayor frecuencia, dirigirse a Auditoria Mdica.

FECHA
FIRMA PACIENTE ACLARACION PACIENTE TIPO PRESTACION
(Mes/Ao)

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

...././17

________________________________________ ________________________________
ZONA CONSULTORIO FIRMA Y SELLO PROFESIONAL
*Toda Correccion, Observacion, enmienda y/o tachadura debera aclararse en cuadro indicado.

CORRECCIONES / OBSERVACIONES:
DIAGNOSTICO:
_________________________________________________________________
____________
_________________________________________________________________
____________
_________________________________________________________________
____________

* C/AUTORIZACION PREVIA -PLANES s/copago