Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

AC HOCKEY 5016 (6983)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)

PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25%(*) 126410
Honorarios Matrona 25%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 25%(*) 12138
Visita del Neonatlogo 25%(*) 5220
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (D1) 25%(*) SIN TOPE
Honorarios Mdicos 25%(*) 169280

H Honorarios Matrona 25%(*) 58140

Atencin Inmediata recin nacido 25%(*) 12138
O Visita del Neonatlogo 25%(*) 5220
S APENDICECTOMIA

P Derecho de Pabelln 7 (D)

Honorarios Mdicos
100%
100%
SIN TOPE
570920
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
T Derecho de Pabelln 10 (D) 100% SIN TOPE
Honorarios Mdicos 100% 1072540
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (D) 100% SIN TOPE

A Honorarios Mdicos
AMIGDALECTOMIA
100% 806778

R Derecho de Pabelln 5 (D) 100% SIN TOPE

I Honorarios Mdicos 100% 293286
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
A Derecho de Pabelln 14 (D) 100% SIN TOPE
S Honorarios Mdicos 100% 3109890
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (D) 100% SIN TOPE
(C) Honorarios Mdicos 100% 1504594
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (D) 100% SIN TOPE
Sala cuna (D1) 25%(*) SIN TOPE
U.T.I. Adulto (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Pediatra (D) 100% SIN TOPE
U.T.I. Neonatal (D1) 25%(*) SIN TOPE
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B) (D) 100% SIN TOPE
Hospitalizacin por Neumona (B) (D) 100% SIN TOPE

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia 80% 14248
Consulta Psiquitrica (A) 80% 11658
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 80% 2522
Estudio de lpidos sanguneos 80% 5543
M Perfil Bioqumico 80% 5992
B Urocultivo 80% 2775
Orina completa
U Densitometra osea
80%
80%
1657
32536
L Citodiagnstico corriente 80% 6234
Estudio histopatolgico corriente
A Exploracin vitreorretinal
80%
80%
9726
4599
T Electrocardiograma de reposo 80% 4755

O Ecocardiograma Doppler
Gastroduodenoscopa
80%
80%
44022
73002
R Hemodilisis con insumos includos 80% 41518

I Rodillera, bota larga corta de yeso 80% 46305

IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 80% 18908
S Mamografa bilateral 80% 16394
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 80% 6586
Tomografa axial computarizada de cerebro 80% 54078
(C) Ecotomografa abdominal 80% 19034
Ecotomografa ginecolgica 80% 10060
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 80% 1869
Reeducacin motriz (A) 80% 1097
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 1.80 UF - Ejercicios respiratorios y reeducacin motriz, rehabilitacin y/o fonoaudiologa: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: SIN TOPE, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin.
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016, por lo que podrn experimentar variaciones
de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
Fecha
D: Cobertura restringida : Los valores establecidos en esta cartilla disminuirn a:
100% Prestadores G31 100% Prestadores G32
100% Prestadores G33 70% Prestadores G34
50% Prestadores G35 35% Prestadores G36

D1: 25% aplicado sobre porcentanje del Prestador correspondiente.

(*) : 25% Cobertura General del Plan
Firma y RUT del Cotizante