Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PROBLEME GENERALE
Principii generale
Toate masurile terapeutice sint orientate la jugularea contactului toxicului cu sistemele funcionale ale
organismului, cit si la protecia de lezarea toxica posibila.
In cazul intoxicaiilor grave apare necesitatea de a aplica masuri urgente de susinere ori substituire
vremelnica a funciei sistemelor i organelor lezate.
Clasificare
Metodele de detoxicare activa se divizeaz in urmtoarele grupe:
1. Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxicare;
2. Metodei de terapie antidot (farmacologica);
3. Metode de detoxicare artificiala.
Efectul curativ al infuziei masive cu alcalinizarea plasmei in cazul intoxicaiilor grave este diminuat de
micorarea diurezei, condiionata de sporirea secreiei hormonului antidiuretic, de hipovolemie si hipotonie.
Acest fapt necesita administrarea unor diuretice mai active, care ar micora reabsorbtia si ar spori diureza si
eliminarea preparatelor toxice din organism. Acestui scop corespund in mai mare msura diureticele osmotice
- urea, manitolul, trisamina.
Manitolul - se raspindeste numai in spaiul extracelular, nu se metabolizeaza, nu se reabsoarbe in
canaliculele renale. Se administreaz i/v sol. 15-20% in doza de 1,0-1,5 g/kg. Doza in 24 ore pina la 180 g.
Trisamin - i/v sol. 3,66% in doza 1,5 g/kg in 24 ore.
Urea diuretic osmotic conditional. Se utilizeaz sol.30% in doza 1,0-1,5 g/kg. In cazul dereglrii funciei
renale administrarea ureei brusc sporete concentraia de azot in organism, deacea in asa cazuri nu se
utilizeaz.
Furosemidul (lazix) - este un puternic diuretic (saluretic), aciunea cruia este legata cu deprimarea
reabsorbtiei ionilor de Na+ si CI-, Si in mai mica msura a K+.
Pentru corecia tulburrilor posibile ale echilibrului electrolitic se administreaz soluii de electroliti.
Varianta optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid - 120 mmoli/1 sub controlul ionogramei.
Afara de aceasta la fiecare 10 1 de urina eliminata se administreaz 10 ml - 10% de Calciu clorid.
Infuzia masiva cu diureza forat se efectuiaza sub controlul obligatoriu al bilanului de lichid,
hematocritului, ionogramei, PVC.
Complicaiile posibile: hiperhidratarea, hipokaliemia, hipocloremia - sint legate in special cu lacune tehnice
de efectuare.
Contraindicaii: intoxicaii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps persistent, tulburri a
circulaiei sanguine de gr.II-III); cit si dereglri a funciei renale (oligurie, azotemie, creatinina > 221
mmoli/I, legate cu nivelul jos de filtratie.
Dupa virsta de 50 ani din aceleai cauze eficacitatea diurezei forate la fel este diminuata.
3. Hiperventilarea curativa
Hiperventilarea curativa poate fi asigurata prin inhalarea de carbogen ori prin conectarea pacientului la
aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mrirea volumului-minut de respiraie de 1,5-2 ori. Metoda
este efectiva in cazul intoxicaiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice clrate, oxid de carbon, care
se elimina prin plamini. Insa hiperventilarea ndelungata aduce la tulburri ale componentei gazelor in singe
(hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza respiratorie). Deaceia sub controlul acestor indici se efec-
tuiaza hiperventilarea fractionata - cite 15-20 min peste 1-2 ore.
Biotransformarea preparatelor toxice este o cale eseniala de detoxicare naturala a organismului. In practica
clinica se utilizeaz preparate-inductori ori inhibitori ai fermenilor, care influeneaz asupra
biotransformarii xenobioticelor in scop de a deminua efectul lor toxic.
Ca inductori ai activitii fermentative pot fi menionai: zixorin - 50-100 mg/kg 4 ori/24ore: benzonal - 20
mg/kg 3 ori/24ore: fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore peroral.
Ca inhibitori - nialamid (inhibitor al monoaminoxidazei), levomicetina, teturam.
Oxigenarea hiperbarica are o larga utilizare in tratamentul intoxicaiilor exogene acute, deoarece in cazul
acestor patologii se constata toate tipurile si formele de hipoxii.
Ca factor hotaritor in indicarea OHB servete faza intoxicaiei.
In faza toxicogena OHB este indicata in cazul intoxicaiilor, cind biotransforiarea toxicelor decurge fara
formarea metabolitilor mai toxici decit substana iniiala (oxid de cabon, preparate methemoglobinizante); si
este contraindicata in cazul intoxicaiilor cu toxice, biotransformarea crora decurge pe tipul sintezei letale
(carbofos, etilenglicol).
Hemodilutia este aplicata pentru a micora concentraia preparatelor toxice in singe. In acest scop se
recomanda utilizarea ambundenta de lichide peroral, cit si administrarea parenterala soluiilor hidro-
electolitice si a substituentilor de plazma. Ultimii prezinta interes si prin faptul, ca pe ling efectul
detoxicant, permit restabilirea volumului de singe circulant si creaza condiii pentru stimularea efectiva a
diurezei.
Dintre substituentii de plasma un efect detoxicant pronunat poseda: plasma, albumina, poliglucina,
reopoliglucina, hemodezul, gelatinolul, etc.
Volumul preparatelor utilizate depinde de gravitatea intoxicaiei. Deobicei se administreaz 400-1000 ml/24
ore; in caz de soc exotoxic -pina la 2000 ml/24 ore.
Utilizarea indelungata a dextranilor (>3 zile la rind) prezint pericol de dezvoltare a nefrozei osmotice.
Hemodilutia se efectuiaza obligatoriu sub controlul dinamic al indicilor hemodinamicii si echilibrului acido-
bazic.
2. Exsanguinotransfuzia
3. Plasmofereza detoxicanta
Se aplica in scop de a inltura toxicele, care circula in plasma singelui. Se efectuiaza in trei etape:
1. Separarea plasmei prin centrifugare;
2. Rentoarcerea elementelor figurate ale singelui in organismul accidentatului;
3. Transfuzia pacientului a substituentilor de plasma ori a plasmei purificate.
Efectul detoxicant al plasmaferezei depinde de volumul plasmei purificate (1,0-1,5 volum circulant de
plasma), cit si de viteza efecturii.
Indicaii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, care se dezvolta in
faza somatogena a intoxicaiilor cu hepato- si nefro-toxice.
4. Limforea detoxicanta
Consta in eliminarea din organism a unui volum considerabil de limfa cu compensarea ulterioara cu
preparate albuminoase. Limfa se elimina din ductul limfatic cateterizat. Pentru preintimpinarea pierderilor de
albumine, lipide, electroliti, limfocite, etc. se prevede posibilitatea de a reaintoarce in organism a limfei
purificate de toxice prin limfosorbtie.
Deobicei se aplica in faza somatogena a intoxicaiilor.
5. Hemodializa precoce
Este metoda de hemodializa efectuata in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei precoce este
condiionata in primul rind de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din singe prin porii membranei
semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant.
In practica clinica actuala hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaiilor grave cu barbiturati, compuii
metalelor grele si arseniului, dicloretan, alcool metilic, etilenglicol, insecticide organofosforice. In rezultat se
obine posibilitatea de a preintimpina dezvoltarea complicatiilor grave din partea organelor si sistemelor vi-
tale, care deseori sint cauza a decesului in faza somatogena.
Eficacitatea dializei precoce in m msura depinde de operativitatea efecturii ei.
Contraindicaii - hipotonia persistenta < 80-90 mmHg.
6. Dializa peritoneala
Este o metoda de purificare extrarenala a singelui accesbila si tehnic simplu executabila. Tehnic se realizeaz
prin doua variante: continua si fractionata. Efectul de dializa se bazeaz pe faptul, ca peritoneul are o
2
suprafaa (circa 20000 m ) si prezint o membrana semipermeabila.
Contraindicaii - proces aderential pronunat, graviditate in termen mare.
In cazul intoxicaiilor grave cu manifestri de soc exotoxic, care exclude aplicarea altor metode active de
detoxicare, dializa peritoneala este practic unica metoda de detoxicare activa accesibila.
7. Dializa intestinala
In cazul aplicrii acestei metode de detoxicare, funcia de membrana semipermeabila naturala o indeplinete
mucoasa intestinului subtire.
Se utilizeaz o sonda bicanala cu lungimea de 2 m cu mandrena, care sub controlul gastroscopului se
introduce in intestin cu 40-50 cm mai distal de segmentul piloric al stomacului. Cu o pompa speciala prin
sonda se introduce lichidul dializant, hipertonic in raport cu plasma cu viteza de 3-4 l/ora. Durata dializei
este de circa 2-3 ore, cu utilizarea a 8-12 1 de soluie cu componeta speciala.
Este o metoda accesibila de purificare extrarenala a singelui in cazul intoxicaiilor perorale, dar cedeaz prin
viteza de detoxicare altor metode de dializa. Un alt neajuns este imposibilitatea de aplicare in cazul parezei
intestinale funcionale ( spre exemplu - intoxicaii grave cu somnifere).
8. Hemosorbtia detoxicanta
Este o metoda care modeleaz artificial procesul de adsorbire a preparatelor toxice pe macromoleculele
organismului, si prezint un mecanism esenial de detoxicare. Tehnic se realizeaz prin utilizarea unui aparat
portativ special cu pompa de perfuzie si a coloanelor cu crbune activat de diversa origine si componenta.
Efectul curativ al hemosorbtiei consta din trei factori principali:
1. Etiogenospecific - nlturarea din singe a preparatelor toxice (fracia libera):
2. Patogenospecific - nlturarea din singe a toxinelor endogene (urea, cretinina. bilirubina. etc):
3. Nespecific - ameliorarea calitilor reologice a singelui. microcirculatiei. etc.
Complicaiile tehnice deobicei sint legate cu lacune tehnice a metodei, pregtirea insuficienta a pacientului
catre manipulate. indicaiile incorecte.
Complicaiile hemodinamice sint legate de hipotonia cauzata de hipovolemia relativa, centralizarea
hemodinamicii.
Complicaiile neurovegetative sint legate cu excitarea receptorilor endovasculari de catre particulele de
sorbent. de produsele destructiei celulelor singelui si albuminelor.
Complicaiile imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite, de imunosupresia cauzata de
intoxicaie, cit si de posibilitatile compensatorii ale organismului.
Contraindicatie absoluta catre efectuarea hemosorbtiei este scderea persistenta a presiunii arteriale.
ndeosebi cind este micorat presiunea vasculara periferica: tulburri severe ale homeostazei cu semne de
fibrinoliza, trombocitopenie si anemie.
9. Enterosorbtia
Este cea mai accesibila metoda de detoxicare artificiala, care consta in administrarea perorala a crbunelui
activat (SCT-6a. SCN. carbamid. carbolen s.a.) cite 80-100 g in suspensie cu 100-150 ml apa.
Este mai comod de administrat sorbentul imediat dupa lavajul stomacal prin aceiai sonda.
Cea mai mare eficacitate se constata la introducerea sorbentului in primele 12 ore dupa otrvire.
Complicaii nu se inregistreaz.
10. Fiziohemoterapia
Mai accesibila si mai bine studiata este metoda de iradiere ultravioleta a singelui, care pe ling efectul
bactericid, poseda o aciune de stimulare a factorilor nespecifici de detoxicare, de ameliorare a calitilor
reologice a singelui si a microcirculatiei. Pe ling aceasta, sporete activitatea unor fermenti (peroxidaze
s.a.), saturaia singelui cu oxigen si activitatea lui antioxidanda, fapt care in general contribuie la creterea
capacitilor de detoxicare a organismului.
In faza somatogena a intoxicaiei, in rezultatul creterii numarului de limfocite si eozinofile, a activitii
metabolice a fagocitilor, iradierea ultravioleta a singelui contribuie la profilactica si tratamentul
complicatiilor din contul stimularii reaciilor imunologice depresate.
Pentru realizarea metodei se utilizeaz un aparat special "Izolda", Si se efectuiaza in doua variante: continuu
si de pendul.
In faza toxicogena deobicei se aplica varianta continua in combinare cu hemosorbtia; in faza somatogena -
varianta de pendul.
Complicaiile - hipertemie, hemoliza, hipertensiune - sint legate cu supradozarea iradierii singelui.
Contraindicaii - hemoliza si tulburri homeostatice, care nu permit utilizarea heparinei; cit si maladii
concomitente ca boala hipertnica, maladii oncologice s.a.
Faza ireversibila - este faza de evoluie a lezrii toxice grave a organismului, cind metodele contemporane
de asistenta reanimatologica sint neeficiente. Ea corespunde tulburrilor severe ale proceselor metabolice in
organism, cu declanarea insuficientei funcionale grave a organelor, lezate morfologic. O trstura
caracteristica este si dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.
Ireversibilitatea funciilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaiilor este condiionata de trei
factori eseniali:
- aciunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice:
- hipoxia esuturilor si organelor, cauzata de intoxicaie:
- tulburrile survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezrii asociate a organelor si sistemelor.
Aceti factori in complex impedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de ireversibilitate
se dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a intoxicaiei.
Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburri severe a funciilor sistemului nervos central,
cardio-vascular, respirator, etc.
Un factor esenial, care condiioneaz starea de ireversibilitate este socul exotoxic, deaceia metodele
contemporane de detoxicare si terapia de corecie la aceasta etapa prezinta bazele profilaxie ireversibilitii
funciilor lezate ale organelor si sistemelor.
Pentru pacienii in etate este caracteristica evoluia mai lenta a sindromurilor patologice de baza ale
intoxicaiei, asocierea frecventa a maladiilor concomitente si acutizarea celor cronice (pneumonie,
insuficienta cardio-vasculara acuta - "colaps somatogen secundar"). La fel mai lent decurge si procesul de
insanatosire (deseori cu cronizarea proceselor patologice).
In acelas timp strile acute de stres la pacienii in etate se manifesta mai rar si in termeni mai tardivi.
O atenie deosebita se va atrage tolerantei sczute a pacienilor . in etate catre diverse preparate toxice.
Metodele de tratament se selecteaz individual. Terapia de infuzie se aplica cu precauie - pericolul
hiperhidratarii, edemului pulmonar, insuficientei cardio-vasculare acute (micorarea capacitii de
contractibilitate a miocardului, scderea funciei de filtratie renala).
Terapia de infuzie se aplica sub controlul minuios al indicilor hemodinamicii, echilibrului hidro-electrolitic
si acido-bazic, cit si al diurezei (viteza de infuzie in primele 2-3 ore - 5-6 ml/min; apoi -pina la 15-20 ml/min
cu meninerea PVC la nivelul 80-90 mm col. de apa)
Dintre diuretice este preferabila furosemida (lazix) in doze fractionate - 50-80 mg de 3-4 ori cu interval de 1
ora; cu meninerea diurezei la nivelul 300-500 ml/ora (4-5 1/24 ore).
In componenta infuzatului se include sol. de panangina, glicozide cardiace pentru profilaxia insuficientei
cardiace.
Dintre metodele extrarenale de detoxicare este preferabila dializa peritoneala, care fiind realizata corect, nu
provoac tulburri hemodinamice eseniale.
Terapia medicamentoasa simptomatica si de corecie se aplica sub controlul sensibilitii individuale.
Foarte toxice 1-10 15-150
Moderat toxice 11-40 151-1500
Slab toxice 40< 1500<
I. Clasificarea etiopatogenetica:\
1. Intoxicaii accidentale:
- Accidente de munca ori in condiii casnice;
- Intoxicaii alcoolice ori narcotice;
- Supradozarea preparatelor medicamentoase.
2. Intoxicaii intenionate:
- Criminale
- Tentative suicidale - veridice, ori demonstrative;
- Intoxicaii "poliieneti";
- Aplicarea armei chimice (preparate toxice de lupta).
II.Clasificarea clinica:
1. Intoxicaii acute - se dezvolta dupa ptrunderea toxicului in organism intr-o singura repriza. Au un
debut acut cu o simptomatica clinica specifica pronunata.
2. Intoxicaii cronice - condiionate de interaciunea indelungata si repetata a organismului cu doze
mici de toxic. Au un debut lent, cu simptomatica puin specifica pentru toxicul dat.
3. Intoxicaii subacute - sint mai puin raspindite. Toxicul ptrunde in organism intr-o repriza, debutul
este lent, se constata tulburri de lunga durata a strii sanatatii. Deobicei se trateaz ca fiind mai
apropiate de intoxicaiile acute dupa patogeneza si simptomatologie.
triciclici, Etanol
Hipertensiune IMAO, Amphetamine, Cocaina, Phenciclidine
Tegumente
Principii generale
1. ntreruperea contactului cu toxicul, de la nivel de organism pina la nivel celular.
2. Reversarea leziunilor provocate
3. Profilaxia complicaiilor si leziunilor secundare
4. Tratament suporiv
Clasificare
1. Metode de stimulare a proceselor naturale de detoxicare;
2. Metode de terapie antidot (farmacologica);
3. Metode de detoxicare art ificial.
Pentru corecia tulburrilor posibile ale echilibrului electrolitic se administreaz soluii de electroliti.
Varianta optimala: Kaliu clorid - 13,5 mmoli/1 si Natriu clorid -120 mmoli/1 sub controlul ionogramei. La
fiecare 10 1 de urin eliminat se administreaz 10 ml - 10% de Calciu clorid.
Perfuzia masiva cu diureza forat se efectuiaza sub controlul obligatoriu al bilanului hidric, hematocritului,
ionogramei, PVC.
Complicaiile posibile, hiperhidratarea, diselectrolitemia, etc.
Contraindicaii: intoxicaii complicate cu insuficienta cardiovasculara acuta (colaps persistent, tulburri a
circulaiei sanguine de gr.II-III); dereglri a funciei renale (oliguric, azotemie, creatinina > 221 mcmoli.
Dupa virsta de 50 ani eficacitatea diurezei forate este diminuata din cauza scderii RFG.
3. Hiperventilarea curativ
Hiperventilarea curativ poate fi asigurat prin inhalarea de carbogen sau prin conectarea pacientului la
aparatul de ventilare mecanica, fapt ce permite mrirea Volumului-minut de respiraie de 1,5-2 ori.
Metoda este efectiv n cazul intoxicaiilor cu hidrogen sulfurat, hidrocarburi aromatice clrate, oxid de
carbon, care se elimina prin plmini. Insa hiperventilarea ndelungata poate condiiona tulburri n
componena gazelor sanguine (hipocapnie) si a echilibrului acido-bazic (alcaloza respiratorie). Deaceea sub
controlul acestor indici se efectuiaza hiperventilarea fractionata - cite 15-20 min peste 1-2 ore.
Biotransformarea este o cale eseniala de detoxicare naturala a organismului. In practica clinica se utilizeaz
preparate-inductori ori inhibitori ai fermenilor, care influeneaz biotransformarea xenobioticelor in scop de
a diminua efectul lor toxic. Ca inductori ai activitii fermentative pot fi menionai: zixorin - 50-100 mg/kg
4 ori/24ore; benzonal - 20 mg/kg 3 ori/24ore; fenobarbital - 4 mg/kg 4 ori/24ore perorai. Ca inhibitori -
nialamid (IMAO), levomicetina, teturam.
In faza toxicogena OHB este indicat n cazul cnd biotransformarea toxicelor nu decurge pe tipul sintezei
letale (oxid de cabon, preparate methemoglobinizante); si este contraindicat n cazul intoxicaiilor cu
toxice, biotransformarea crora decurge pe tipul sintezei letale (carbofos, etilenglicol).
3. Plasmafereza detoxicant
Se aplica in scop de a nltura toxicele, care circul n plasma sngelui. Se efectuiaza in trei etape: ^
1. Separarea plasmei prin centrifugare;
2. Rentoarcerea elementelor figurate ale singelui in organismul accidentatului;
3. Transfuzia substituentilor de plasma ori a plasmei purificate.
Efectul detoxicant al plasmaferezei depinde de volumul plasmei purificate (1,0-1,5 volum circulant de
plasma), cit si de viteza efecturii.
Indicaii - endotoxicoze in cazul insuficientei hepato-renale acute de origine exotoxica, ce se dezvolt in
faza somatogena a intoxicaiilor cu hepato- si nefro-toxice.
4. Limforea detoxicant
Consta in eliminarea din organism a unui volum considerabil de limfa cu compensarea ulterioara a pierderii
de albumina. Limfa se elimina din duetul limfatic cateterizat. Pentru profilaxia pierderelor de albumine,
lipide, electroliti, limfocite, etc. se prevede posibilitatea de a reantoarcere n organism a limfei purificate de
toxice prin limfosorbtie. Metoda, de obicei se aplica in faza somatogena a intoxicaiilor.
5. Hemodializa precoce
Este metoda de hemodializa efectuat in faza toxicogena precoce. Eficacitatea hemodializei precoce este
condiionata in primul rind de capacitatea preparatelor toxice de a trece liber din snge prin porii membranei
semipermeabile a dializatorului in lichidul dializant.
In practica clinic actual hemodializa precoce se aplica in cazul intoxicaiilor grave cu barbiturati, compuii
metalelor grele si arseniului, dicloretan, alcool metilic, etilenglicol, insecticide organofosforice. In rezultat se
obine posibilitatea de a prentimpina dezvoltarea complicaiilor grave din partea organelor si sistemelor
vitale, care deseori sunt o cauza a decesului in faza somatogena.
Eficacitatea dializei precoce in mare msura depinde de operativitatea efecturii
ei. Contraindicaii - hipoteniunea persistent < PAS 80-90 mmHg.
6. Dializa peritoneala
Este o metoda de purificare extrarenal a sngelui accesbil si tehnic simplu executabil. Tehnic se
realizeaz prin doua variante: continua si fractionata. Efectul de dializa se bazeaz pe faptul, ca peritoneul
are o suprafa mare (circa 20.000 cm2) si prezint o membran semipermeabil.
Contraindicaii - proces aderential pronunat, graviditate in termen mare.
In cazul intoxicaiilor grave cu manifestri de oc exotoxic, care exclude aplicarea altor metode active de
detoxicare, dializa peritoneal este practic unica metod de detoxicare activa accesibila.
7. Dializa intestinala
In cazul aplicrii acestei metode de detoxicare, funcia de membran semipermeabil natural o indeplinete
mucoasa intestinului subire.
Se utilizeaz o sonda biluminal, cu lungimea de 2m cu mandren, care sub controlul gastroscopului se
introduce in intestin cu 40-50 cm mai distal de segmentul piloric al stomacului. Cu o pompa speciala prin
sonda se introduce lichidul dializant, hipertonic in raport cu plasma, cu viteza de 3-4 l/ora. Durata dializei
este de circa 2-3 ore, cu utilizarea a 8-12 1 de soluie cu componena special. Nu se poate efectua in cazul
prezenei parezei intestinale.
8. Hemosorbtia detoxicanta
Este o metoda care modeleaz artificial procesul de adsorbire a preparatelor toxice pe macromoleculele
organismului, si prezint un mecanism esenial de detoxicare. Tehnic se realizeaz prin utilizarea unui aparat
portativ special cu pompa de perfuzie si a coloanelor cu crbune activat de diversa origine si componenta.
Efectul curativ al hemosorbtiei consta din trei factori principali:
1. Etiogenospecific - nlturarea din singe a preparatelor toxice (fracia libera);
2. Patogenospecific - nlturarea din singe a toxinelor endogene (ureea, cretinina, bilirubina, etc);
3. Nespecific - ameliorarea calitilor reologice a singelui, microcirculatiei, etc.
Complicaiile tehnice.
Complicaiile hemodinamice sunt legate de hipotonia cauzata de hipovolemia relativa, centralizarea
hemodinamicii.
Complicaiile neurovegetative sint legate cu excitarea receptorilor endovasculari de catre particulele de
sorbent, produsele destructiei celulelor singelui, albuminelor.
Complicaiile imunologice depind de cantitatea de imunoglobuline absorbite, de imunosupresia cauzata de
intoxicaie, cit si de posibilitile compensatorii ale organismului.
Contraindicatie absoluta pentru efectuarea hemosorbiei este scderea persistenta a presiunii arteriale,
ndeosebi cind este micorat presiunea vasculara periferica; tulburri severe ale homeostazei cu semne de
fibrinoliza, trombocitopenie si anemie.
9. Enterosorbtia
Este cea mai accesibila metoda de detoxicare artificiala, care consta in administrarea perorala a crbunelui
activat (SCT-6a, SCN, carbamid, carbolen s.a.) cite 80-100 g in suspensie cu 100-150 ml apa. Este mai
comod de administrat sorbentul imediat dupa lavajul gastric prin aceeai sonda. Eficienta maxima - primele
4-12 ore de la intoxicare.
10. Fiziohemoterapia
Iradiere ultravioleta a singelui, cu efecte bactericid, antitoxic nespecific, reologic, antioxidant,
imunostimulant. Pentru realizarea metodei se utilizeaz un aparat special Izolda si se efectiaza in doua
variante: continuu si de pendul.
In faza toxicogena deobicei se aplica varianta continua in combinare cu hemosorbtia; in faza somatogena -
varianta de pendul.
Complicaiile - hipertermia, hemoliza, hipertensiunea - datorate suprairadierii.
Contraindicaii - hemoliza si tulburri de hemostaza, care nu permit utilizarea heparinei; HTA, maladii
oncologice s.a.
1. Problema reversibilitii funciilor deteriorate ale organelor si sistemelor organismului. Faza ireversibila
- este faza de evoluie a lezrii toxice grave a organismului, cnd metodele contemporane de asisten
reanimatologic sunt neeficiente. Ea corespunde tulburrilor severe ale proceselor metabolice in organism,
cu declanarea insuficienei funcionale grave a organelor, lezate morfologic. O trstura caracteristica este
si dereglarea nemijlocita a metabolismului celular.
Ireversibilitatea funciilor lezate a organelor si sistemelor in cazul intoxicaiilor este condiionata de trei
factori eseniali:
aciunea lezanta propriu zisa a preparatelor toxice;
hipoxia esuturilor si organelor, cauzata de intoxicaie;
tulburrile survenite in faza somatogena, ca rezultat al lezrii asociate a organelor si sistemelor.
Aceti factori in coplex mpiedica includerea mecanismelor compensatorii, si deci starea de ireversibilitate
se dezvolta foarte rapid, conditionind o letalitate majora, mai ales in faza precoce a intoxicaiei.
Clinic starea de ireversibilitate se manifesta prin tulburri severe a funciilor sistemului nervos central,
cardio-vascular, respirator, etc.
Un factor esenial, care condiioneaz starea de ireversibilitate este socul exotoxic, deaceea metodele
contemporane de detoxicare si terapia de corecie la aceasta etapa presinta bazele profilaxie ireversibilitii
funciilor lezate ale organelor si sistemelor.
INTOXICAII CU SFO
Extrem de toxice - <15 mg/kg - amin, metafos
Foarte toxice 15-150 mg/kg - ftalofos, nitrotion
Moderat toxice -l 50 - 1500 mg/kg - carbofos, clorofos
Slab toxice > 1500 mg/kg - saifos, bromofos
Sunt hidrofobe, liposolubile, trec uor membranele. In organism se acumuleaz in esutul adipos, sistemul
nervos, endoteliu, eritrocite. Toate se metabolizeaza n ficat prin reducere, oxidare, conjugare.
Aciune colinergica (anticolinesterazica)
Interactioneaza cu Acetilcolinesteraza, Butirilcolinesteraza si M, N colinoreceptorii centrali si periferici, pre
si postsinap)tici, cu acceptori (receptorii nespecfici).
Aciune non-colinergica
efecte membrano-citotoxice si efecte prooxidante (mercaptofos, carbofos)
blocarea fermenilor -OH si -SH, Succinat DH, aldolaza, ATP-aza.
au aciune fosforilanta generalizat
Activeaz sistemul colinergic central, cu eliberare secundara de histamina, glutamat, aminobutirat, ce
provoac convulsii. Faza de excitare trece in faza de inhibiie cu paralizii musculare, dereglri sfincteriene,
respiratorii, coma, hipoxie, edem cerebral, pulmonar, insuficienta multipla de organe.
Clinic:
Cefalee, excitaie psihomotorie, anxietate, dezorientare
Hipertonus si hiperreflexie, convulsii tonico-clonice
Mioza stabila, fasciculatii, trismus.
Bronhoree, hipoventilare
Greaa, voma, colici, diaree, salivatie
IRA
Tratament
ABC. Terapie respiratorie, intubare, VAP Cuparea convulsiilor
Masuri antisoc: refacere volemica, suport inotrop etc Lavaj gastric, enterosorbtie, purgative
Atropina 1-2 mg, rebolus la 10 min pina la atropinizare, apoi Img q 4 h - 3-4 zile.
RACE: Dipiroxim 150 mg la fiecare 2 ore de 3 ori; Aloxim, Pirenzepin.
Blocatori de calciu, MgS04, Antioxidants
Laborator:
Alcoolemia, alcooluria
Electroliti si diferentele anionica si osmolara.
Efectul Melanbu
La continuarea absorbiei toxicului, raportul Cp/Cu >1;
La predominarea eliminrii Cp/Cu <1.
Exista 3 reguli in evaluarea intoxicaiei cu etanol
1. Coresponderea conc. plasm. a etanolului cu clinica
2. Calcularea concentraiei plasmatice maximal posibile
3. Cantitatea de etanol eliminata pe or.
Corespondenta Cp cu clinica e liniara pina la saturarea ADH, dupa care relaia dispare. De aceea Cp deseori
nu corespunde cu clinica.
Cauzele discordantei, daca e sopor-coma, dar Cp<0,3%, pot fi:
Intoleranta la primul contact cu alcoolul
Priza "a jeune"
Patologia asociat
Daca cunotina e prezent la Cp>0,35% - semn de etilism cronic
Diagnosticul diferenial
1. intoxicaia cu metanol
2. Intoxicaia cu SFO, barbiturice sau asocieri.
3. Beta-adrenoblocante
4. Traumatismul craniocerebral
5. Hemoragia gastrointestinal
6. Coma hipotireoida
Combinaii periculoase:
etanol+ glicozide, teturam, metrogil, cefalosporine, grizeofulvina, clorpropamida, izoniazida - r-ii
vegetative,colaps, aritmii, convulsii. AINS, in special aspirina decompenseaz acidoz metabolica,
accentueaz s-mul colinergic (mioza, bradicardie, salivatie, hiperhidroza, hipotensiune). Creste riscul de
hemoragie TGI.
Tratamentul
1. Toaleta cailor respiratorii i cav bucale
2. Stabilizarea strii generale
3. Lavaj gastric cu bicarbonat 2%
4. Atropina daca este sindrom colinergic
5. La voma: Metoclopramid, VitC, Glucoza
6. La excitaie: Haloperidol 0,05 mg/kg
7. Diureza forat cu sol LR, AR.
8.GIK cu conc sczuta de insulina.si vit Bl ^
9.KCl, panangin, CaCl.
10.Hiperventilarea in com reduce mai rapid alcoolemia
Contraindicaii:
Cordiamina si cofeina - convulsii
Antihistaminicele, antidepresivele triciclice, a-P-AB, mai bine Ca-Bloc la aritmii
INTOXICAIA CU ARSENIU
Preparate raticide, osarsol, KAs, colorani. Exista 4 grupe de compui:
1. As organic
2. AsO3(III), AsO5(V).
3. AsH3
Bd - 90%), trece prin pielea lezata. Tl/2organice - 30 ore; Tl/2 neorganice - 10 ore. 95%) se elimina renal,
5%)-intestinal; viteza eliminrii e dependenta de nivelul de glutation, de aceea AINS,etanolul,afectiunile
hepatice au efect nefavorabil.
Biotransformarea
+3 +3
As (sistemul tiol-disulfid) As (CH3-transferaza +glutation) As -CH3 (acid metilarsonic) acid
dimetilarsonic.
+3
As blocheaz acidul lipoic din PiruvatDH, cu dereglarea ciclului ac. citric; dereglarea resintezei de OA din
piruvat cu dereglri de gluconeogeneza;bloc de G-6P-DH. Ciclul Corey nu este afectat. Scade activitatea
antioxidanta, deregleaz sinteza acetilcolinei (piruvat x-acetat) cu semne de colinoblocare.
+5
As substituie fosforul in reaciile biochimice, interfereaz gliceraldehid-3P-DH din glicoliza, care in loc de
3-P-Glicerat sintetizeaz l-arseno-3-P-G, ce nu poate forma ATP; decupleaz fosforilarea de oxidare.
Clinica - Miros de usturoi,
A. Forma gastrointestinala - vome, colici, diaree holeriforma cu hemoragii, necroza mucoasei intestinale,
cretere de permeabilitate intestinala.
B. Forma paralitica - polineuropatie, convulsii, colaps,
C. Disritmii (QT prelungit! !!),alopetie, nefropatie (IRA), icter, pneumonie, anemie aplstica.
Dz diferenial - intox. Cu Taliu, Pb, s-m Guillain-Barre.
Tratament
1 .Contraindicate preparatele ce alungesc (QT) - p-adrenoblocatori,novocainamida, chinidina. Se va folosi
lidocaina.
2. Lavaj gastric cu Unitiol5%-5ml - 3 fiole
+3 +5
4. Antidoti:As si As - unitiolul (ca reducator). Pentru AsH3 antidotul e
MECAPTIDUL (oxidant, unitiolul agraveaz starea!!!),
Penicilamida 2mg/kg; DMA 1000 mg/24h; Acetilcisteina si Metionina - ca donori de grupe SH si Mefil.
Sechelele neurologice persista muli ani.
INTOXICAIILE CU CIUPERCI
Ciuperca Cortinarius orellanus Sindromul Orelanian Perioada latenta 2-17 zile Semne digestive. Produce
nefrita interstiala, hepatita, afeciune suprarenala. Decese 15%.
Ciuperca Lepiota helviola - toxicul parafaloidian. Perioada de latenta 6-15 ore. Semne digestive
dezvoltate, hepatita, afectarea rinichilor. Cazuri mortale rare.
Sindromul Caprinian este observat dupa digerare de Corpinus alimentarius (popenchi) concomitent cu
buturi alcoolice si se datoreste NS (1 -hidroxiciclopropil)-glutaminei. Prin hidroliza acida in stomac coprina
se scindeaz in acid glutamic si acetaldehidhidrogenaza, ceea ce explica simptomatologia similara efectului
???????, vasodilatatie generalizata, colaps.
CLINICA
Perioada latenta 6-24 ore uneori 2 zile. In afara de perioada de latenta, in tabloul clinic se pot determina
stadia II - gastroenterocolitica,
stadia III a dereglrilor funciei ficatului si rinichilor, ;
si stadia IV de insanatosire cu restabilirea lenta a functieie organelor parenchimatoase si a sistemului nervos
central, respiraiei si a sistemului cardiovascular.
Tabloul clinic in stadia II apare brusc si se manifesta prin apariia greturilor, vomelor incoercibile,
durerilor epigastrice, abdominale, diareei cu striuri de snge si tenesme. Se determina deshidratatie
pronunata si pierderi electrolitice, slbiciune generala, insuficienta cardiovasculara (colaps), deliriu,
halucinaii. Stadia gastroenterocolitica se menine cteva zile, uneori de la una pana la 8. La a 3-4 zi de
maladie apar si schimbri din partea organelor parenchimatoase (ficatului si rinichilor).
In stadia III se detrmina mrirea ficatului, care devine dureros, apare icter, oliguria apoi si anuria,
schimbrile biochimice caracteristice pentru insuficienta acuta hepatica si renala si se dezvolta starea
comatoasa, sfritul letal este cauzat de dezvoltarea comei hepatice si insuficientei renale. La copii
intoxicaiile cu ciuperca palida are evoluie foarte grava si des se termina cu moartea. Schimbrile din partea
sistemului nervos central pot avea caracter diferit, deseori se detremina convulsii, halucinaii. Coma poate
apare chiar din primele ore de intoxicaie. In alte cazuri pot fi dereglri a coordonatiei micrilor, pierderea
funciei de mnezie, iar contiina se pstreaz chiar pana la sfritul letal. Spectrul simptoamelor neurologice
tot este variabil - de la miastenie moderata si pareze indolente pana la hipertonus pronunat cu accese de
convusii clonico-tonice. Sant variabile si nepermanente dereglrile sensorice - amorirea extremitilor,
hiperestezii, cauzalgii. Vegetopatia se manifesta prin dereglri ai termoreglarii, hiperhidroza, hipersalivatie,
disfunctie vazomotorica si hemodinamica nestabila.
Diagnostic de laborator
La sfritul primei i la inceputul zilei a doua in snge se micoreaz coninutul proteinelor si
lipidelor, mai cu seama lipoproteidelor, se determina mrirea bilirubinei
De la a 2-3 zi hemoliza, mrirea AST, ALT, micorarea colinesterazei (nu rar) un factor pentru
aprecierea gravitaii intoxicaiei este mrirea si schimbarea raportului moleculelor medii
Tratamentul
Detoxicatia renala
Diureza forat (la copii infuzia cu rapiditate de 5-15 ml/kg masa a bolnavului, la a 23 zi aproximativ 8-10
ml/kg/ora, prin urmare nu mai puin de 3-4 ml/kg/ora) Rapiditatea de infuzie in primele zile se determina de
diureza, iar din ziua a doua se iua in consideraie si perderile nevizibile (pielea, plmnii). Infuzia este la
40% din 5%)Glucoza si 60%o soluie izotonica cloridului de sodiu.
Limforea detoxicanta
Cu ajutorul acestei proceduri se elimina endo si exotoxinele liposolubile. Dupa drenajul duetului limfatic
0,25g/kg. Prima doza se introduce in timp de 5-20 min. Soluia pregtita se utilizeaz in timp de 2 zile.
Perderile de limfa se recupereaz prin infuzie si procente de albumina (20-25 ml de Albumina la fiecare 100
ml de limfa)
Hemosorbtia
Seansurile 30-35 minute in primele zile se efectuiaza fiecare 8 ore. In ziua a doua cate 40-45 minute la
fiecare 12 ore.In urmare o data in 24 ore in timp de 1 ora. Metoda este contraindicata in caz de
decompensare a activitii cardiovasculare si hemodinamica instabila.
Exsanguinotransfuzia
Se folosete la bolnavi cu dereglri hemodinamice si cardiace pronunate.
Metoda costa in eliminarea a 30% din VCS cu substana adecvata cu substituie a
sngelui (5%) soluie Glucoza, hemodez, Reopoliglucin).
Exsanguinotransfuzia efectiva atunci cand hematocritul este micorat pana la 20.
Hemodializa
Hemosorbtia - metoda se folosete la intoxicaie cu ciuperci cu insuficienta renala.
Mai intii in timp de 2 ore hemodializ pe urma o ora hemosorbtie. Ciclul se repeta la fiecae 10-12 ore.
Experimentele arata ca toxinele multiple care se conin in ciuperci au gradul de sorbtie diferita si
gradul de dializare deosebit, se deosebesc si prin gradul de eliminare naturala. De aceea trebuieste de
efectuat un complex de msuri de detoxicare consecutive (program de detoxicare).
Stadia somatogena
I Forma uoara
1. Diureza forat: 2-3 ml/kg/ora - 12-14 ore
II Forma grava
1. de combinat peste o zi hemodializa cu hemosorbtia (cate o ora)
2. detoxicare medicamentoasa (permanent in primele 24 ore, numai in timp de zi , incepand cu ziua a
2-a)
3. diureza tratabila 3-4 ml/kg/ora permanent
4. terapie simptomatica
III Stare terminala (endointoxicatie, insufcienta hepato-renala)
1. in fiecare zi hemodializa. Hemosorbtia (2 ore-1 ora)
2. detoxicatie medicamentoasa permanenta
3. diureza tratabila (2-3 ml/kg/ora)
4. blocada paranefrala
5. terapie simptomatica