EDITORIAL CIENTFICA
DOMINATE. ACRNIMO DE APOYO EN LA VALORACIN
DE HERIDAS
DOMINATE. ACRONYM SUPPORT IN WOUND ASSESSMENT
Autores: Adrin Fuentes Agndez(1), Gonzalo Esparza Imas(2)
, Mara Jess Morales Pasamar(3), Luca Crespo Villazn(4),
(1) Unidad de Hospitalizacin (UH2). Hospital Universitario Quirnsalud Madrid. Pozuelo de Alarcn. Madrid.
(2) Servicio de Pool y coordinacin jefaturas de guardia. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.
(4) Servicio de Traumatologa y Ortopedia. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander.
Fecha de recepcin: 30/09/2016
Fecha de aceptacin: 28/11/2016
La valoracin inicial que desarrollamos ante una
lesin cutnea, tanto para su diagnosis etiolgi-
ca, abordaje teraputico y/o rehabilitador o para
la prevencin de recidivas, se enfoca desde dife-
rentes disciplinas de abordaje(1) con un objetivo
comn, la cicatrizacin.
La utilizacin de un acrnimo en la preparacin
del lecho de la herida, ayuda al profesional a se-
guir unos pasos ordenados en el descubrimiento
de patologa de base, factores relacionados y
tratamientos a utilizar, segn la fase cicatricial
que presente la lesin.
La variabilidad en el uso de acrnimos, como apo-
yo en la preparacin del lecho de la herida (PLH),
por su sencillez, generalizacin de uso o desco-
nocimiento, plantea con frecuencia, un abordaje
incompleto, que obvia parmetros importantes
en la valoracin (tanto inicial, como continua a lo
largo de la evolucin de la lesin.
El acrnimo ms frecuentemente utilizado en el
abordaje de la lesin crnica, es el TIME (Tis-
sue, Moisture, Infection/Inflammation, Edges)(2).
Estas herramientas, se centran en la seguridad
del paciente, tanto a nivel de prevencin, como de
tratamiento y/o rehabilitacin, incorporando el co-
nocimiento y el anlisis del profesional asistencial,
pero dejando a un lado el binomio relacional pa-
ciente/cliente - profesional sanitario, siendo usur-
pada la seguridad del paciente por el profesional
en un ejemplo de asistencia paternalista(3).
Las heridas crnicas o lesiones de difcil cica-
trizacin(4) suponen un problema de salud tanto
Juan Manuel Nova Rodrguez(5)
(3) Residencia Albiz-Santiago Llanos. Sestao. Bizkaia.
(5) Hospital Universitario de los Comuneros. Bucaramanga (Colombia).
Contacto: a.fuentes.agundez@gmail.com
para el paciente y cuidador, como para el propio
sistema de salud en todos los niveles, afectando
desde la calidad de vida del paciente que las su-
fre, hasta el gasto sanitario que generan(5).
A finales del S. XX, Vincent Falanga introdujo el
trmino preparacin del lecho de la herida (PLH);
su definicin traducida al espaol sera: el abor-
daje de una herida para acelerar la cicatrizacin
endgena o para facilitar la efectividad de otras
medidas teraputicas(6).
El concepto de PLH ha ganado reconocimiento a
lo largo de los aos como mtodo para el abor-
daje de heridas crnicas. El acrnimo en ingls
para abreviar los conceptos principales de PLH
se cre en el ao 2003. El concepto TIME(6), de-
finido por la European Wound Management Asso-
ciation (EWMA) y propuesto como un esquema
dinmico para su uso(7), consta de cuatro compo-
nentes clave, cada uno de ellos enfocado en las
diferentes anomalas que subyacen a las heridas
crnicas, desde un enfoque global de tratamien-
to. Traducidos al espaol, los cuatro componen-
tes son: Tejido no viable (Tissue), Infeccin (In-
fection), Humedad (Moisture) y Bordes epiteliales
(Edges).
Segn Falanga, los componentes individuales
del acrnimo TIME, ofrecen unas pautas para
ayudar a los profesionales sanitarios a desarro-
llar un enfoque integral mediante el cual, pueda
aplicarse el conocimiento cientfico bsico para
desarrollar estrategias, que optimicen las condi-
ciones de cicatrizacin de las heridas crnicas.
Este concepto parte de una estrategia integral,
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coherente y continua del cuidado de las heridas,
haciendo posible una reduccin del coste econ-
mico sanitario(6-8).
De esa idea, surge en el ao 2014 en Estados Uni-
dos el acrnimo DOMINATE, ms centrado en
la etiologa de la lesin, como factor fundamental
para el abordaje de heridas crnicas. Su autor, el
Dr. Steven S. Gale present en el Simposio Pro-
Medica de Ohio 2014 este acrnimo que evala
12 parmetros: Desbridamiento (Debridement),
Descarga (Offloading), Exudado (Moisture), Ma-
lignidad (Malignant), Medicacin (Medication), Sa-
lud mental (Mental health), Infeccin (Infection),
Inflamacin (Inflammation), Nutricin (Nutrition),
Insuficiencia arterial (Arterial insufficiency), Tc-
nicas avanzadas (Technical advance) y Edema
(Edema), todos ellos se enfocan para la curacin
de la herida, donde la educacin del paciente es
el centro del xito en la cicatrizacin cutnea(9).
Este acrnimo, que est siendo utilizando en zo-
nas de Estados Unidos, pases nrdicos europeos
y Holanda, se concibe como un instrumento ms
apropiado para profesionales no experimentados
o para estudiantes, porque plantea una pauta y or-
den lgico de factores a valorar en la planificacin
de cuidados y la cicatrizacin de una lesin.
Pero, qu valora DOMINATE como acrnimo en
los procesos cicatriciales? Basndonos en nues-
tra adaptacin personal del acrnimo DOMINATE
al castellano (segn la bibliografa), ste valorara
lo siguiente:
Debridement - Desbridamiento: El tejido
muerto (necrosis), los restos inflamados y li-
cuados (esfacelos) y los detritus, son factores
negativos en la cicatrizacin de las heridas. La
deteccin y posterior eliminacin de este tejido
no viable, considerado como un factor causante
del retraso en la cicatrizacin de la lesin, es
un paso inicial en el abordaje para la prepara-
cin del lecho de la herida(10). La eleccin del
tipo de desbridamiento depender de la situa-
cin del paciente, los objetivos teraputicos, el
tejido a desbridar y las posibilidades(11). Desde
los ms usuales, como son el enzimtico y au-
toltico (menos dependientes de las destrezas
del personal), hasta el desbridamiento selectivo
biolgico-larval, el cortante o el quirrgico (que
s requieren habilidades concretas y especficas),
todos comparten como objetivo, liberar de tejido
no viable el lecho de la herida(12).
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Offloading - Descarga o Presin: La expo-
sicin a la presin, tanto en el paciente diab-
tico, como en lceras cutneas, condiciona la
respuesta fisiolgica y corporal, por lo que se
introducen escalas de riesgo, para su valoracin
y prevencin(13).
En el pie diabtico neuroptico, se produce una
conformacin helomatosa que busca la protec-
cin de la ulceracin cutnea, a la que debemos
dar doble respuesta: reduciendo la presin y re-
duciendo la hipertrofia cutnea producida(14).
En la lcera por presin (UPP), las fuerzas de
presin-cizalla conforman una cadena hipo-anxi-
co isqumica con la consiguiente produccin de
lesin, inicialmente como respuesta reactiva eri-
tematosa no blanqueable, pero que evoluciona
hasta lesiones ms graves (a veces en combi-
nacin con friccin y humedad), que conforman
espacios de dolor y sufrimiento.
Moisture Exudado: La letra M en DOMI-
NATE, comparte el mismo significado que en el
acrnimo ms utilizado hasta la actualidad. El
exudado es uno de los factores a valorar, con-
trolar y gestionar (aportar o reducir) en funcin
de la situacin de la lesin. Interesante la rela-
cin con la siguiente letra del acrnimo (I), por su
traduccin en Infeccin o inflamacin, vinculada
ntimamente con el exudado.
Malignant Malignidad: La importancia de la
valoracin de la malignidad en ciertas granu-
laciones anmalas o procesos con cierre
retardado y exudados mal gestionados, nos
debieran plantear la realizacin de muestreos
cutneos para el correspondiente anlisis
anatomopatolgico, de esa posible divisin
celular descontrolada(15).
Medications Medicacin: La polimedicacin
dificulta las valoraciones generales y especfi-
cas en procesos cicatriciales(16). Los frmacos
que van a influir en nuestro objetivo cicatricial
afectarn a cualquiera de sus fases: inflama-
toria o hemosttica, anablica o granulosa y
epitelial. Interesante, para su valoracin, la
interrelacin de la medicacin administrada,
con las otras letras del acrnimo (Infeccin/
Inflamacin, Nutricin).
Mental health - Salud mental: La valoracin
que plantea DOMINATE en las lesiones cut-
neas, tiene un significado integrador. Las heri-

Fuentes-Agndez A, et al. DOMINATE. Acrnimo de apoyo en la valoracin de heridas.
das de difcil cicatrizacin cursan en procesos
temporales dilatados en atencin y cuidados.
Por sus caractersticas diferenciadoras, cada
proceso cutneo, ya sea en las lesiones re-
lacionadas con la dependencia(17), heridas de
extremidad Inferior y pie diabtico, conllevan
un desgaste emocional. En esta situacin, la
respuesta sistmica propiciada por el sistema
lmbico(18), debe ser tambin valorada para su
seguimiento.
Infection - Infeccin, Inflammation Infla-
macin: La colonizacin bacteriana de las lesio-
nes contina siendo un problema debido a las
resistencias desarrolladas a los antimicrobianos.
El principal problema encontrado es la gestin
del biofilm bacteriano, definido como una comu-
nidad microbiana ssil, caracterizada por clulas
que estn adheridas irreversiblemente a un subs-
trato o interfase, o unas con otras, encerradas en
una matriz de sustancias polimricas extracelula-
res que ellas han producido, y exhiben un fenoti-
po alterado en relacin con la tasa de crecimien-
to y trascripcin gnica(19). Cuando alcanzan la
madurez, son capaces de secretar constante-
mente bacterias planctnicas, microcolonias y
fragmentos de biofilm que pueden dispersarse
para posteriormente adherirse a otras partes del
lecho de la herida, o migrar hacia otras heridas
donde formar nuevas colonias(20).
Nutrition Nutricin: El estado nutricional se
define como el resultado del equilibrio de las ne-
cesidades nutricionales y la ingesta de alimentos.
Hoy en da existen varios mtodos para hacer una
valoracin nutricional con el objetivo diagnstico
de posible desnutricin(21). La valoracin nutricio-
nal, requiere dentro de la entrevista, como m-
todo de la valoracin, la realizacin de cuestio-
narios como el Mini Nutritional Assesment (MNA)
(22)
, capaces de detectar desnutricin y riesgo de
desnutricin. Es un instrumento creado en 1990,
de gran aceptacin por su sencillez y rapidez a
la hora de aplicarlo y su correlatividad con mar-
cadores bioqumicos(23).
Arterial insufficiency - Insuficiencia arterial:
La arteriopata perifrica es el principal problema
en las lesiones de extremidad inferior. La impor-
tancia de realizar un buen diagnstico diferencial
marcar el camino a seguir entre un tratamiento
u otro. La tcnica de ndice tobillo/brazo (ITB)
nos ayudar a diferenciar la afectacin arterial
de la venosa(24). Existen ms tcnicas de medi-
cin como la presin transcutnea de oxgeno,
aunque conseguiremos un diagnstico ms acer-
tado a travs de derivacin multidisciplinar y la
realizacin de pruebas como ecografa-Doppler
o angiografa vascular.
Technical Advance - Tcnicas Avanzadas:
Las tcnicas avanzadas se utilizan en varias l-
neas de accin en la piel, siendo ms habituales
en el tratamiento que en la prevencin:
Desbridamiento selectivo biolgico de tejido
necrtico - Lucilla sericata. La larva de la mos-
ca Lucilia Sericata es la utilizada para llevar a
cabo el desbridamiento larval o desbridamien-
to de tipo biolgico. En Sudamrica, Asia y
algunos pases europeos su uso se encuen-
tra estandarizado y los resultados respecto
a otros mtodos de desbridamiento han sido
esclarecedores hablando en tiempo de cu-
racin y limpieza del lecho de la herida. Se
pueden usar de dos formas, libres en el lecho
(en lesiones cavitadas est contraindicado su
uso), o dentro de malla donde se controla su
expansin(25). Actualmente en Espaa su uso
est autorizado de manera compasiva.
Presin Hiperbrica. La terapia hiperbrica
comienza a utilizarse de manera ms estan-
darizada para el tratamiento de lesiones. La
hipoxia de los tejidos perifricos es un factor
condicionante en la cicatrizacin de las lesio-
nes, y esta tcnica permite que los pacientes
se encuentren en una situacin en la cual res-
piran 100% de oxgeno a una presin de entre
2-3 atmsferas incrementando la cantidad de
oxgeno en sangre y por tanto en zonas afec-
tadas(26).
Granulacin- Gestin de exudado- Terapia pre-
sin negativa (TPN). La terapia de presin ne-
gativa ha resultado muy eficaz en el tratamien-
to lesiones de todo tipo, desde lceras por
presin hasta lesiones venosas y quirrgicas.
La revisin sistemtica avalada por la Junta
de Andaluca sobre el uso de terapia de vaco
en heridas traumticas y su costo-efectividad
respecto a otros mtodos de curacin, como
los basados en la cura en ambiente hmedo
(CAH), han dado como resultado, que no es
concluyente afirmar que un mtodo es mejor
respecto a otro, pero en trminos econmi-
cos, podra ser beneficioso el uso de la tera-
pia de presin negativa(28).
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Cicatrizacin: Moduladores de proteasas e ambas herramientas, complementarias, puede

ingeniera gentica de tejido. An en estudio,
los factores de crecimiento y el uso de plasma
rico en plaquetas son tcnicas novedosas que
estn dando buenos resultados, pero sin evi-
dencia suficiente para poder avalar su uso(29).
Edema Edema: La terapia compresiva, es el
tratamiento evidenciado con nivel 1a y grado de
recomendacin A, por organizaciones como la Eu-
ropean Wound Management Association (EWMA)
y referenciado en el documento de consenso CO-
NUEI, en caso de presencia de edema. El nivel
de compresin depender del estado vascular
de nuestro paciente y sobre todo de la cantidad
de compresin tolerada, siempre teniendo en
cuenta la posibilidad de existencia de linfedema.
Sistemas bicapa, multicapa o de contencin han
demostrado ser la base del xito, en la cicatriza-
cin de lesiones de etiologa venosa(30).
Como conclusin, podemos decir que:
El acrnimo DOMINATE favorece el abordaje
integral de la lesin, dentro de la valoracin
general del paciente. De forma ordenada,
descarta y detecta deficiencias en factores
condicionantes de heridas crnicas y su con-
secuente control-dominio, para la prevencin
y tratamiento.
Aborda el concepto PLH y la valoracin de la
herida crnica con ms amplitud, debido a la
facilidad de relacin entre conceptos.
TIME, como herramienta de valoracin tisular
en lesiones crnicas, se integra con DOMINATE
compartiendo reas de anlisis. Varios de los
conceptos que define la nueva herramienta DO-
MINATE como Nutricin, Salud Mental, Medica-
cin, Terapias avanzadas, Edema o Descarga
quedan relegadas en TIME. El conocimiento de
ayudar a recin graduados y profesionales no
habituados a la prevencin y rehabilitacin de
estas lesiones, ayudndoles a mantener un or-
den correcto en su actuacin.
La valoracin nutricional como pilar importan-
te en la prevencin y tratamiento de heridas
en las fases iniciales de lesin es prioritaria.
La evaluacin del estado nutricional y la apli-
cacin de medidas, suelen ser tardas. Se
debera tener en cuenta esta evaluacin en
el momento del ingreso de pacientes con o
sin lceras; mediante instrumentos sencillos
y fiables como el MNA, estableciendo o man-
teniendo un plan nutricional individualizado.
El no uso de ningn acrnimo genera dos
vertientes: la positiva, donde el personal sa-
nitario estara especializado en heridas y no
precisara de l para realizar un anlisis orde-
nado. La opcin negativa, donde el abordaje
sera de libre eleccin, sin justificacin y sin
deteccin de factores y/o patologas implica-
das. Esta ltima puede generar mayor y ms
importante oscilacin y limitacin en la cica-
trizacin, que la inicial.
Faltan estudios clnicos, sobre eficacia de
uso para su aplicabilidad.
DOMINATE precisa ser valorado por la comu-
nidad sanitaria pre y post grado aportando
a la visin preventiva y rehabilitadora de la
salud, una herramienta que redunda la visin
holstica profesional.
CONFLICTOS DE INTERS
Todos los autores declaran que no existen con-
flictos de inters.

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