ANEXO DE CONTRATO

DE SALUD PREVISIONAL
Plan PLENO
PLE 860

Plan de Salud
Complementario con
Modalidad Libre Eleccin
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesrea,
Aborto Espontneo y Neonatologa y Cirugas

PLENO
Baritricas, Fotorrefractivas o Fototeraputicas
y Cirugas Rinoplsticas.
Plan PLENO 6148

PLE 860
Plan con cobertura reducida de Parto, Cesrea, Aborto Espontneo y Neonatologa y
Cirugas Baritricas, Fotorrefractivas o Fototeraputicas y Cirugas Rinoplsticas.
% TOPE DE TOPE MXIMO AMPLIACIN
Bonificacin BONIFICACION Ao Contrato DE
PRESTACIONES sobre U.F. por Beneficiario COBERTURA
Valor Real o Veces Arancel en U.F.
de la Prestacin (1) (2) (3)
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA
Da Cama 100% 4,00 UF
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 100% 8,61 UF 100% Valor Factura
Da Cama Cuidados Intermedios 100% 4,20 UF Si Da Cama
Individual ms simple con
Exmenes de Laboratorio 100% 1,30 VA Bao Privado es menor
Imagenologa 100% 1,30 VA o igual a 3,70 U.F.
Kinesiologa 100% 1,20 VA (**)
Derecho de Pabelln 100% 4,80 VA
Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 16,00 UF SIN TOPE
Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) 100% 4,00 UF
Procedimientos 100% 1,43 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 4,59 VA SIN
Visita por Mdico Tratante 100% 0,35 UF COBERTURA
Visita por Mdico Interconsultor 100% 0,35 UF
Traslados Mdicos 100% 1,54 UF
Quimioterapia 100% SIN TOPE 30,80 UF
Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis 100% 11,88 UF

AMBULATORIAS
Consulta Mdica 80% 0,40 UF
Consulta Oftalmolgica 80% 0,46 UF SIN COBERTURA
Exmenes de Laboratorio 80% 1,20 VA SIN TOPE 90 % Nivel I (*)
Imagenologa 80% 1,20 VA
Procedimientos 80% 1,20 VA
Kinesiologa 80% 1,00 VA 2,54 UF
Fonoaudiologa 80% 1,00 VA 2,40 UF
Radioterapia (Incluye Insumos) 80% 22,90 UF
Quimioterapia 80% 28,00 UF
Prtesis y Ortesis 80% SIN TOPE 8,00 UF SIN
Lentes con Fuerza Diptrica 80% 0,45 UF COBERTURA
Atencin Integral de Enfermera 80% 0,57 UF 1,71 UF
Atencin Integral de Nutricionista (****) 80% 0,57 UF 1,71 UF
Prestaciones Dentales (PA D) (*****) 80% 1,00 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos 100% 4,59 VA
Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) 100% 0,95 UF SIN TOPE
Pabelln Ambulatorio 100% 5,04 VA

PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Da Cama Sala Cuna 100% 1,30 UF
Da Cama Incubadora 100% 3,30 UF SIN TOPE
Da Cama Psiquiatra 100% 0,90 UF 13,50 UF
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios 100% 1,40 VA 2,70 UF SIN
Honorarios Matrona 100% 1,70 VA SIN TOPE COBERTURA
Consulta Psiquitrica 80% 1,60 VA 1,70 UF
Consulta Psicolgica 80% 1,60 VA 1,70 UF
Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria 80% 1,20 VA SIN TOPE
Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios 80% 1,00 VA 1,90 UF
Prestaciones Obsttricas (parto, Cesrea o Aborto).
Cirugas Baritricas (Cualquier Tcnica). 25% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.
Cirugas Fotorrefractivas y/o Fototeraputicas (Cualquier Tcnica).
Cirugas Rinoplsticas (Cualquier Tcnica). 60% de la Cobertura del Plan Complementario de Salud.

VA: VECES ARANCEL NUEVA MASVIDA

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS:
De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Nueva Masvida otorgar a
cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: % Bonificacin sobre Topes de Bonificacin
Valor real de la expresados
Prestacin en Unidades de Fomento
Consulta Mdica 80% 0,46
Consulta Oftalmolgica 80% 0,53
Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente
a los excedentes de cotizacin.
OTRAS COBERTURAS
COBERTURA INTERNACIONAL
BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).
COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:
La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Nueva Masvida.
El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantengan
convenio vigente con la Isapre Nueva Masvida. El listado de prestadores y Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.
Las Prestaciones Obttricas (Parto, Cesrea o Aborto) o involucradas en Cirugas Baritricas (cualquier tcnica) y Fotorrefractivas y/o Fototeraputicas (cualquier
tcnica) y Cirugas Rinoplsticas (cualquier tcnica) tendra una cobertura reducida tal como se indica a continuacin, en las prestaciones que le correspondan:

COBERTURA
Da Cama Ciruga o Maternidad 25% De la Cobertura del Plan
Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios e Intermedios Complementario de Salud en
Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos (Por Evento durante la Hospitalizacin) prestaciones Obsttricas (Parto, Cesrea o
Visita por Mdico Tratante e Interconsultor Aborto) o involucradas en Cirugas
Derecho de Pabelln Baritricas.
Atencin Inmediata Recin Nacido 60% de la cobertura del Plan
Honorarios Mdicos Quirrgicos y Matrona Complementario de Salud en
Exmenes de Laboratorio prestaciones involucradas en Cirugas
Imagenologa Fotorrefractivas y/o Fototeraputicas y
Kinesiologa Rinoplsticas.
Procedimientos
- Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su
modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura
expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud.
- No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005.

CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO

Durante la vigencia del presente Plan, Isapre Nueva Masvida. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite.
El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud:

a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto
requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan.

b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn
realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

En todo caso, las partes podrn convenir, de comn acuerdo, que el (la) cotizante se incorpore a un plan que otorgue mayores
beneficios, realizando los ajustes de precio que correspondan.
Plan PLENO
PLE 860
ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION

NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD:

(1) COBERTURAS:

- Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre
Nueva Masvida.

- Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro
del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas.
- (*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los
niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono).
(**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:
(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea
menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos
asistenciales (******).
(2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor.

La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso
operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1).

- (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al
perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales
Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial.
- (****) Estas atenciones estn destinadas a pacientes entre 15 y 35 aos, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, que presenten
obesidad o sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl (Diabetes Mellitus
Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carcter integral de la atencin de nutricionista, se entiende que la prestacin incluye en su valor una
evaluacin al inicio, cuatro controles y una evaluacin al trmino.
- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 aos, que requieran algunas de las prestaciones dentales que
estn incorporadas en el Arancel de Prestaciones. Slo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que est
disponible en la pgina web de Isapre Nueva Masvida.

- Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios
Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas (incluidas y financiadas en el Programa Nacional
de Drogas Antineoplsticas (PINDA y PANDA) del Ministerio de Salud de Chile).

- (******) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible
en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES:

Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama
en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo
de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria.
Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de
cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico
o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.
Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o
menos.

(3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR:

- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, corresponder al que
dicha unidad tenga el ltimo da del mes anterior al de la respectiva bonificacin.
- La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que
se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES:

- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100%
de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable
30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.
 IDENTIFICACIN NICA DE LA TABLA DE FACTORES: 62

GRUPOS COTIZANTE CARGA

DE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER
0 a menos de 2 Aos 1,80 1,80 1,80 1,80
2 a menos de 5 Aos 0,80 0,80 0,80 0,77
5 a menos de 10 Aos 0,70 0,70 0,60 0,55
10 a menos de 15 Aos 0,65 0,70 0,55 0,55
15 a menos de 20 Aos 0,60 1,29 0,50 0,74
20 a menos de 25 Aos 0,70 2,16 0,50 1,39
25 a menos de 30 Aos 0,80 2,59 0,80 1,59
30 a menos de 35 Aos 1,00 3,29 0,99 1,84
35 a menos de 40 Aos 1,00 3,29 1,00 1,84
40 a menos de 45 Aos 1,20 2,79 1,20 1,84
45 a menos de 50 Aos 1,45 2,79 1,44 1,84
50 a menos de 55 Aos 1,89 2,99 1,79 2,09
55 a menos de 60 Aos 2,49 3,33 2,39 2,19
60 a menos de 65 Aos 3,19 3,69 3,09 2,99
65 a menos de 70 Aos 4,29 3,99 4,29 3,99
70 a menos de 75 Aos 4,49 3,99 4,49 3,99
75 a menos de 80 Aos 5,49 4,49 5,49 4,49
80 y ms Aos 5,49 4,89 5,49 4,49

PRECIO BASE PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Unidades de Fomento *

(Segn composicin del grupo familiar)

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.

* La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel Nueva Masvida No 2 UNIDAD: PESOS

TOPE GENERAL U.F.
3.000
POR BENEFICIARIO Ao/Contrato