CASO CLINICO N1

OPCIN A:
Paciente de 65 aos de edad, raza mestiza, sexo masculino, procedente de
Pucallpa presenta desde hace 15 aos una masa cervical anterior con
crecimiento lento y progresivo del volumen, asintomtico en primera
instancia. Desde hace 8 meses ha notado en esta masa algunos ndulos con
presencia de dolores intermitentes a la palpacin; en los ltimos 2 meses
present episodios intermitentes de cefalea holocraneana, palpitaciones y
dolor abdominal en mesogastrio de 5 a 10 minutos de duracin y hace
menos de 3 semanas se agregaron deposiciones acuosas, de 5 a 6 cmaras
por da, sin moco ni sangre, sin pujo o tenesmo y no relacionadas a la
ingesta de alimentos, negaba dolor abdominal o fiebre asociada; pero no
acudi a atencin mdica.
Estos ltimos das se quej de dolor en extremidades y columna lumbar, as
como de malestar general, los cuales ya no le permiten hacer sus labores
cotidianas por lo cual acude al remodelado Hospital Regional de Hunuco.
En las funciones biolgicas estaba hiporxico, la sed aumentada, refera una
prdida de peso de 20 kilos en los ltimos 7 meses, presentaba
deposiciones acuosas persistentes. Haba un aumento del volumen urinario.
Negaba historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis B
o C y transfusiones previas. Tena una historia familiar de bocio en su madre
y en 3 hermanos sin estudios diagnsticos. No consuma alcohol y no
fumaba. No refera conducta sexual de riesgo para enfermedades
transmisibles. Trabajaba como agricultor.
En la revisin anamnsica de sistemas y aparatos no se describieron otros
hallazgos. A la admisin, al examen fsico tena presin arterial 160/90 mm
Hg en ambos brazos y varias oportunidades, pulso 84 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria 24 por minuto y temperatura de 37 C, pesaba 45 kg
y su ndice de masa corporal era 18 Kg/ m2.
Luca en regular estado general, marcadamente adelgazado y con adecuado
estado de hidratacin. La piel era hmeda, caliente, con palidez leve, sin
ictericia. El tejido celular subcutneo estaba disminuido de forma difusa.
Presentaba mltiples adenopatas de 2x2 cm en regin cervical anterior y
posterior, dolorosas a la palpacin, poco mviles, de consistencia dura y
adenopatas axilares bilaterales de 2x3 cm de similares caractersticas.
En el examen de cuello se evidenci una masa cervical asimtrica de 20 x
10cm, que ocupaba toda la glndula tiroides, a predominio del lbulo
izquierdo, de consistencia firme con mltiples ndulos dolorosos a la
palpacin, superficie irregular, poco mvil con la deglucin, cuyo borde
inferior se perda por debajo de las clavculas y que limitaba la movilidad
cervical. No ingurgitacin yugular y maniobra de Maran Negativa. El resto
de la exploracin fsica no fue contributorio.
Se le realizaron los siguientes exmenes:

EXAMEN RESULT. U. MED V. REFERENCIALES

PERFIL INTEGRAL
HEMOGRAMA
hemoglobina 14,5 gr/dl
leucocitos 8 060 mm3
(sin desviacin
izquierda y frmula
normal)
plaquetas 356 mil/mm3
INR 1,36
GLUCOSA
Glucosa 126 mg/ dl
PERFIL RENAL
Urea 30,6 mg/dl
Creatinina 0,7 mg/dl
Electrlitos y cido rico normales
protenas totales 9,4 mg/ dl
Albmina 5,3 mg/dl.
CALCIO
calcio total 13,5 mg/dl
PERFIL TIROIDEO
TSH 0,078 U /ml VN: 0,27- 4,2
T3 125 ng/dl VN: 86-190
T4 libre 0,95 ng/dl VN: 0,8-2,0

ENDOSCOPA DIGESTIVA ALTA Sin alteraciones

ILEOCOLONOSCOPA Sin alteraciones
PARASITOLOGICO SERIADO (tres Negativo
veces)
COPROCULTIVO Negativo

RESULTADOS DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

RADIOGRAFIA DE TORX: Mostr infiltrado intersticial y lesiones
micronodulares bilateral
TOMOGRAFIA DE TORX: Evidenci la presencia de una tumoracin en la
regin cervical que comprometa el lbulo tiroideo izquierdo de 48x40 mm,
de parnquima heterogneo con captacin de contraste, bordes
parcialmente definidos, con efecto de masa sobre la trquea y mltiples
adenopatas. En el trax haba infiltrado intersticial y lesiones
micronodulares bilateral, adems adenopatas axilares bilaterales.
TOMOGRAFA ABDOMINAL: Evidenci lesiones nodulares de diferente
tamao en el hgado sin compromiso de las vas biliares y masa de aspecto
nodular que comprometa la glndula suprarrenal izquierda.
BIOPSIA DE UN GANGLIO CERVICAL:
- El resultado anatomopatolgico sugiere macro metstasis de clulas
epiteliales de patrn slido con focos de necrosis tumoral.
- El estudio de inmunohistoqumico inform panqueratina, CK 20 y CK 7
positivos, sugiriendo que los hallazgos eran compatibles con
carcinoma metastsico.
ECOGRAFIA DE TIROIDES: Mostr volumen tiroideo marcadamente
incrementado a predominio del lbulo izquierdo, con presencia de ndulos
con microcalcificaciones y mltiples adenopatas de aspecto metastsico.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: bocio multinodular con extensin

intratoracica, carcinoma medular de tiroides tipo 2A.
DIAGNOSTICO
Neoplasia endocrina mltiple tipo 2A
RECOMENDACIN al caso: Tiroidectoma total con fines profilcticos de
manifestaciones compresivas. El estudio antomopatologico revelo
hiperplasia adenomatosa
El paciente decidi optar por la tiroidectomia total, se realizaron los
exmenes preoperatorios para la intervencin quirrgica.
PREGUNTA.
Al someterse a esta operacin cuales son las posibles complicaciones que
puede sufrir, cules seran las posibles estructuras daadas y que
desencadenaran.
POSIBLE COMPLICACIN
Dao que se ocasiona al nervio laringeo recurrente se llama Sindrome
Recurrencial, el cual en la tiroidectomia total se puede comprimir o destruir
el Nervio larngeo recurrente derecho, este nervio nace en la base del
cuello, de la cara posterior del nervio vago, a nivel de la arteria subclavia.
Contornea la cara inferior de la arteria, de adelante hacia atrs. Luego
asciende en forma oblicua arriba y medial, en sentido inverso al vago, del
cual ha emanado (de all su nombre de "recurrente"). Situado atrs y luego
en el eje yugulocarotdeo, encuentra a la arteria tiroidea inferior, que pasa
medial y posterior a l. Su ubicacin es lateral al esfago, detrs del lbulo
derecho de la glndula tiroides y de las glndulas paratiroides. Llega as al
borde inferior del msculo constrictor inferior de la faringe y penetra en la
laringe.
Se ha visto que los nervios larngeos superior y recurrente del mismo lado
estn comunicados entre s por el ramo comunicante (asa de Galeno). Esta
destruccin por compresin o seccin quirrgica da lugar a modificaciones
de la voz (disfona) y a aspectos laringoscpicos (posicin del pliegue vocal)
que caracterizan el sndrome recurrencial.
La seccin bilateral de los nervios larngeos recurrentes es un accidente
temible, puesto que lleva a un cierre parcial de la hendidura gltica y puede
producir asfixia.
ANOTACIONES EXTRAS:
El diagnostico de hipertensin tbn va junto al diagnstico total?
Varon de 31 aos con bocio, adenopatas, hipertensin e hipercalcemia.
Paciente mujer de 31 aos natural y procedente de Iquitos inici sus
sntomas hace 5 aos, con aumento progresivo del volumen y dolor
intermitente de la tiroides, pero no acudi a atencin mdica. Siete meses
antes de su admisin not lesiones nodulares dolorosas en la tiroides y
adenopatas cervicales, axilares y retroauriculares. Dos meses despus
cursa con episodios intermitentes de cefalea holocraneana, palpitaciones y
dolor abdominal en mesogastrio de 5 a 10 minutos de duracin. Por esto
acudi a centro de salud de su localidad donde le diagnosticaron
hipertensin arterial, recibiendo captopril en forma irregular. Continu con
los sntomas y 3 semanas antes de su admisin en el hospital Hermilio
Valdizn se agregaron deposiciones acuosas, de 5 a 6 cmaras por da, sin
moco ni sangre, sin pujo o tenesmo y no relacionadas a la ingesta de
alimentos. Negaba dolor abdominal o fiebre asociada. En estas ltimas
semanas se quej de dolor en extremidades y columna lumbar as como de
malestar general. Por persistencia de los sntomas fue referido a nuestro
hospital, siendo estudiado en consultorio y luego admitido por emergencia.