Asdasdasd

Centro Acadmico Recoleta.
Residencias Mdicas
CLINICA MEDICA
DENGUE: GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD MINISTERIO DE
SALUD DE LA NACIN- 2013
Introduccin
El dengue es una enfermedad causada por un virus que se transmite a travs de la picadura de un mosquito
perteneciente al gnero Aedes, principalmente el Aedes aegypti. Este mosquito tiene hbitos domiciliarios, por lo
que la transmisin suele ser domstica.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y existen cuatro variantes, los serotipos 1, 2, 3 y 4. La
inmunidad es serotipo-especfica por lo que la infeccin con un serotipo determinado confiere inmunidad
permanente contra el mismo (inmunidad homloga), y slo por unos meses contra el resto de los serotipos
(inmunidad heterloga).
Aunque en teora un individuo podra padecer dengue hasta 4 veces en su vida (una por cada serotipo) hasta el
momento solo se han comprobado hasta 3 infecciones en el mismo individuo. Los serotipos 2 y 3 han sido
asociados a la mayor cantidad de casos graves y fallecidos.
Transmisin
En Amrica solamente ha sido demostrada la transmisin del dengue a travs de mosquitos Aedes aegypti.
El Aedes aegypti fue detectado nuevamente en Argentina a partir del ao 1984, y se distribuye actualmente desde
el norte del pas hasta las provincias de Buenos Aires, La Pampa y Mendoza.
Se desarrolla en envases caseros que pueden almacenar agua, as como recipientes extradomiciliarios. Puede picar
a cualquier hora del da pero generalmente lo hacen en la maana y horas de la tarde.
Para que ocurran casos autctonos de dengue en una poblacin, se requiere la presencia del virus, del
mosquito y de personas susceptibles. Esto est influenciado por algunos factores ambientales como la
temperatura media entre otros, que modifican la capacidad del vector para el desarrollo de la infeccin viral y su
transmisin.
Distribucin
El comportamiento del dengue en Argentina es epidmico, y la ocurrencia de casos se restringe a los meses de
mayor temperatura (noviembre a mayo), en estrecha relacin con la ocurrencia de brotes en los pases limtrofes.
Si bien Argentina no ha evidenciado, hasta el momento, una endemia de dengue en su territorio, se verifica la
presencia del vector en la mayora de las provincias del pas. Por lo tanto, la introduccin del virus dengue se
produce a partir de viajeros infectados provenientes de pases con circulacin viral.
Todo caso de dengue cuyo perodo de viremia transcurra en el pas, constituye un riesgo para la salud pblica y
debe desencadenar las acciones de control de manera inmediata y, en todo caso, en menos de 72 hs desde el
momento de tomar contacto con el servicio de salud.
Los brotes ocurridos en el NOA se asociaron a tres de los cuatro serotipos (DEN 1, 2 y 3), en la regin NEA, se
registraron brotes por serotipos DEN 1 y 3. En las regiones Cuyo y Centro se registr DEN 1 excepto San Juan y
San Luis.
Forma de transmision
Las personas infectadas presentan viremia desde un da antes y hasta 5 o 6 das posteriores a la aparicin de la
fiebre. Si durante la viremia es picado por el mosquito, este tras un periodo de incubacin extrnseco, permanece
infectante por el resto de su vida y con capacidad de infectar susceptibles. La duracin de este periodo es variable,
7 a 14 das y, entre otros factores, depende de la temperatura media ambiental.
La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a travs de objetos, ni por va oral, respiratoria ni sexual.
Sin embargo, aunque es infrecuente, tambin estn descriptas la transmisin durante el embarazo y la va
transfusional.
Manifestaciones clnicas
Incubacin: de 5 a 7 das, luego podrn aparecer las manifestaciones clnicas (alta proporcin de infectados
asintomticos).
Las infecciones sintomticas pueden variar desde:
formas leves: cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das) o fiebre que se asocia a intenso malestar
general, cefalea, dolor retroocular, dolor muscular y dolores articulares. En no ms del 50% de los casos
pueden acompaarse de un exantema no patognomnico.
formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al
aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de
colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar
a un cuadro de shock. Existen otras formas clnicas de dengue menos frecuentes, que se caracterizan por la
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afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalitis, miocarditis, hepatopata, y
afectacin renal con insuficiencia renal aguda.
- Los casos de dengue grave son ms frecuentes en aquellos que ya padecieron dengue por un serotipo (infeccin
primaria) y se infectan nuevamente (infeccin secundaria) con un serotipo diferente. Esto no implica que toda
infeccin secundaria produzca dengue grave. Tener en cuenta que la infeccin primaria puede desencadenar un
dengue grave.
- El dengue es una enfermedad dinmica que en pocas horas puede pasar de un cuadro leve a grave, por lo que hay que
hacer un seguimiento estricto del paciente, estar atento a los signos de alarma y controlar a todo paciente hasta al
menos 48 horas de finalizada la etapa febril.
Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

Etapa febril.
Etapa crtica.
Etapa de recuperacin
1. ETAPA FEBRIL
La etapa febril, que es de duracin variable (entre 3 a 6 das en nios y 4 a 7 das en adultos), se asocia a la
viremia.
El paciente puede tener adems de la fiebre, dolor muscular y articular, cefalea, astenia, exantema, prurito, y
sntomas digestivos tales como: discreto dolor abdominal y, a veces, diarrea.
Es frecuente la presencia de leucopenia con linfocitosis relativa, trombocitopenia e incremento de las
transaminasas.
Algunos pacientes pueden desarrollar manifestaciones hemorrgicas leves tales como epistaxis, gingivorragias,
petequias, prpuras o equimosis, sin que correspondan a un cuadro de dengue grave. Los sangrados ginecolgicos,
tanto la menorragia como la metrorragia, pueden ser de intensidad variable.
Las pacientes pueden requerir internacin para una mejor observacin o para un tratamiento de reposicin de
lquidos o de sangre. Estas pacientes sern consideradas como casos de dengue grave.
El perodo durante el cual se produce la cada de la fiebre y hasta 48 horas despus, es el momento en el que,
con mayor frecuencia, los enfermos pueden presentar complicaciones; ya que la extravasacin de plasma se
hace ms intensa y es capaz de conducir al shock por dengue.
Durante o despus del shock es el momento cuando se producen con mayor frecuencia las grandes hemorragias
(hematemesis, melena y otras). Prevenir el shock es prevenir las grandes hemorragias.
CONTROLAR EN FORMA ESTRICTA AL PACIENTE EN LAS 48 HORAS POSTERIORES AL CESE DE LA

FIEBRE. ESTA ES LA ETAPA DE MAYOR RIESGO DE APARICION DE COMPLICACIONES.
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A la cada de la fiebre, el enfermo puede mejorar o empeorar. El empeoramiento es precedido por uno o ms signos
clnicos conocidos como signos de alarma, ya que anuncian la inminencia del shock.
Los signos de alarma son:

1. Dolor abdominal intenso y sostenido.
2. Vmitos persistentes.
3. Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio
(hipoalbuminemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax).
4. Sangrado de mucosas.
5. Cambio en el estado mental del paciente: somnolencia o irritabilidad.
6. Hepatomegalia (> 2 cm).
7. Si est disponible: incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin
del recuento de plaquetas.
Identificar los signos de alarma permite:

iniciar precozmente la reposicin de lquidos por va intravenosa, y
prevenir el shock, con la consecuente disminucin de la mortalidad.
Por lo tanto es importante informar al paciente y su familia de los signos de alarma que pueden ser identificados por ellos,
para que consulten precozmente, como as tambin capacitar a todo el equipo de salud para que evale la presencia de estos
signos toda vez que se asista un paciente con sospecha de dengue.
2. ETAPA CRITICA
La etapa crtica, se caracteriza por la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular
hacia el extravascular), que puede llevar al shock hipovolmico (piel fra, pulso dbil, taquicardia, hipotensin).
Debido a la extravasacin de plasma el hematocrito sube, lo que constituye un mtodo confiable para el
monitoreo de la fuga de plasma.
Generalmente el shock solo dura algunas horas. Sin embargo, tambin puede ser prolongado o recurrente (ms de
12 24 horas y, excepcionalmente, ms de 48 horas). En estos casos los pacientes pueden evolucionar a un cuadro
de distrs respiratorio, as como presentar complicaciones tales como hemorragias masivas, falla
multiorgnica y coagulacin intravascular diseminada (CID).
No es necesario esperar hasta que se produzca la hipotensin para diagnosticar el shock. Se debe vigilar la
presin arterial diferencial de 20 mm Hg o menos, ya que constituye un indicador inicial de la evolucin a
shock junto con los signos de inestabilidad hemodinmica tales como taquicardia, frialdad y enlentecimiento del
llenado capilar.
Los pacientes que llegan a la etapa crtica de la enfermedad, sin un diagnstico y tratamiento adecuado, pueden
tener una mortalidad de entre el 30 al 50%.
Las plaquetas pueden descender progresivamente desde la etapa febril, pero este descenso se hace ms intenso
en la etapa crtica. No se ha demostrado que, en el dengue, exista una estricta correlacin entre la trombocitopenia
y el sangrado. No obstante, esta disminucin progresiva de las plaquetas constituye una indicacin para un control
repetido y estricto del paciente, porque puede ser un marcador de progresin de enfermedad. La plaquetopenia o
trombocitopenia en esta enfermedad no es debida a un dficit de produccin sino a la destruccin masiva
perifrica, por un mecanismo inmunomediado (anticuerpos antivirales con reaccin cruzada contra las plaquetas),
de carcter transitorio, por lo cual van a iniciar su recuperacin de manera espontnea, despus de un breve
perodo. Cuando las plaquetas comienzan a elevarse, indican que el paciente ha iniciado su mejora.
El paciente con dengue, puede presentar en cualquier momento de su enfermedad signos y sntomas de
afectacin particular de algn rgano o sistema: encefalitis, miocarditis o hepatitis por dengue, as como
insuficiencia renal. Estas se consideran formas clnicas graves de dengue.
En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente pero, en ocasiones, existe un
estado de sobrecarga de volumen, as como alguna infeccin bacteriana agregada. En esta etapa es importante
vigilar sobre todo a aquellos pacientes que tengan dificultades en el manejo de los lquidos (insuficiencia renal
crnica, insuficiencia cardaca, pacientes ancianos).
Tambin puede aparecer en esta etapa un exantema tardo entre el 6 y 9 da que, con frecuencia, afecta las
palmas de las manos y las plantas de los pies, asociado a un intenso prurito.
Exmenes complementarios
- El hematocrito y el recuento de plaquetas son los exmenes de laboratorio clnico indispensables.
- El resto de los exmenes complementarios deben realizarse de acuerdo al cuadro clnico del paciente:
coagulograma, protenas totales, albmina, ionograma, gasometra, urea, creatinina y transaminasas.
- Los estudios por imgenes (radiografa de trax, ecografa), son tiles para evaluar la presencia de lquido libre
en la cavidad abdominal o en las serosas (pericardio, pleura), antes de que sean clnicamente evidentes.
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- La ecocardiografa puede ser de utilidad para evaluar el derrame pericrdico pero, adems, permite
evaluar la contractilidad miocrdica y medir la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, ante la sospecha de
miocarditis.
Clasificacion
La OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una
forma mejor de clasificar la enfermedad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue.
Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la enfermedad: dengue y dengue
grave.
Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad
respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn.
Hemorragias severas.
La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades),
encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis.
Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.

El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que estaban presentes en los enfermos un da
antes de agravarse (signos de alarma) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue
grave, reconociendo qu enfermos se beneficiaran con la reposicin precoz de lquidos por va intravenosa, mejorando
sustancialmente el pronstico del paciente.
CUNDO SOSPECHAR DENGUE?

Se debe sospechar dengue en todo caso de sndrome febril, definido como:
Paciente de cualquier edad y sexo que presente fiebre de menos de 7 das de duracin, sin afeccin de las vas areas
superiores ni otra etiologa definida, acompaada de dos o ms de los siguientes sntomas:
Anorexia y nuseas,
Erupciones cutneas,
Cefalea y/o dolor retroocular,
Malestar general, mioartralgias,
Leucopenia, plaquetopenia,
Petequias o prueba del torniquete positiva,
Diarrea, vmitos.
Diagnostico presuntivo de DENGUE
(2) Prueba del torniquete: evala fragilidad capilar. Consiste en inflar el manguito del tensimetro a un punto intermedio
entre la presin sistlica y diastlica durante 5 minutos y luego desinflar el manguito, esperando que la piel vuelva a su
color normal y contando despus el nmero de petequias visibles en un rea de 2,5 x 2,5 cm en la superficie ventral del
antebrazo. La presencia de 20 o ms petequias indica una prueba positiva.
Cmo se clasifica el caso sospechoso de Dengue?

Los casos sospechosos de dengue deben ser evaluados para identificar la presencia o no de signos de alarma, ya que esto
definir una primera clasificacin.
Buscar signos de alarma
Dolor abdominal intenso y continuo,
Vmitos persistentes,
Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbuminemia) o
por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax),
Sangrado de mucosas,
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Somnolencia o irritabilidad,
Hepatomegalia (> 2 cm),
Laboratorio (si est disponible): incremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminucin del
recuento de plaquetas.
Segn la presencia o no de signos de alarma, los casos sospechosos de dengue podrn clasificarse en:
Dengue sin signos de alarma.
Dengue con signos de alarma.
Dengue sin signos de alarma:

Pueden ser tratados de manera ambulatoria, excepto en el caso de que presenten condiciones coexistentes o de riesgo social
que modifiquen el tratamiento.
EVALUAR CONDICIONES CO-EXISTENTES O RIESGO SOCIAL:

Condiciones co-existentes: Embarazo, nios, adultos mayores, obesidad, diabetes mellitus,
cardiopatas, otras condiciones clnicas (hemoglobinopatas, etc.).
Riesgo social: vivir solo, difcil acceso al hospital, pobreza extrema, otros.
Segn la presencia o no de condiciones coexistentes o de riesgo social, los pacientes con dengue y sin signos de alarma
pueden clasificarse en:
- Paciente con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes.
- Paciente con dengue sin signos de alarma y, con condiciones co-existentes.
Dengue con signos de alarma:

Es necesario referirlo a un Hospital. Estos pacientes pueden clasificarse en:
- Paciente con dengue con signos de alarma.
- Paciente con dengue grave.
Dengue Grave: un paciente con dengue con signos de alarma se clasifica en dengue grave si tiene uno o ms de los
siguientes hallazgos:
En resumen, luego de la evaluacin, los pacientes con dengue podrn clasificarse en cuatro categoras, tal como se presenta
en los cuadros a continuacin:
DENGUE SIN SIGNOS DE DENGUE CON DENGUE CON SIGNOS DENGUE GRAVE
ALARMA NI COMORBILIDAD DE ALARMA
COMORBILIDAD
Criterios: Criterios: Criterios: Criterios: Uno o ms de los
- Sin signos de alarma, y - Condiciones pre- - Uno o ms signos de siguientes hallazgos:
- Tolera adecuados existentes, o alarma. - Shock hipovolmico por fuga
volmenes de lquidos por - Riesgo social. de plasma.
va oral, y - Distress respiratorio por
- Tiene diuresis normal. acumulacin de lquidos.
- Sangrado grave.
- Dao orgnico importante.
Cmo se confirma el dengue?
Se considera Caso Confirmado a todo paciente sospechoso que tenga un diagnstico confirmatorio
de dengue por laboratorio, o por nexo epidemiolgico, segn la situacin epidemiolgica.
LAS ACCIONES DE CONTROL DEBEN REALIZARSE ANTE LA DETECCIN DE UN CASO SOSPECHOSO, NO

deben esperarse los resultados del laboratorio etiolgico para comenzar con las mismas.
La confirmacin del diagnstico de dengue se hace por alguna de las siguientes tcnicas, dependiendo de la situacin
epidemiolgica de la regin, y del momento entre el inicio de los sntomas y la toma de la muestra:
En un rea SIN circulacin autctona de dengue:

Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:
Si se realiza deteccin de Antgeno NS1:
o Si el resultado es positivo se considera DENGUE PROBABLE y debe realizar Aislamiento
viral/deteccin de genoma o detectar anticuerpos en una muestra de ms das de evolucin.
o Si el resultado es negativo, no se descarta el diagnstico y se debe solicitar nueva muestra de suero con
ms de 5 das de evolucin para su confirmacin.
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Si se realiza aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o tejidos.
o Si el resultado es positivo, se CONFIRMA el caso de dengue.
o Si el resultado es negativo no se descarta el diagnstico. Se debe solicitar una nueva muestra de suero del
paciente con ms de 5 das de iniciados los sntomas para realizar bsqueda de anticuerpos especficos.
Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas:

Se realiza deteccin de anticuerpos IgM de virus de dengue.
o Si el resultado es negativo, se descarta el diagnstico de dengue (Si el cuadro clnico fuera muy
caracterstico de dengue, se recomienda la toma de una 2da muestra para deteccin de IgG).
o Si el resultado es positivo para IgM, SE CONSIDERA UN CASO PROBABLE DE DENGUE y se
requiere una segunda muestra para confirmar mediante prueba de Neutralizacin.
- Si el resultado es NEGATIVO se descarta el caso de dengue.
- Si el resultado es CONSTANTE se considera un caso de dengue anterior.
- Si el resultado es POSITIVO se confirma el caso de dengue por laboratorio.
En un rea CON circulacin autctona de dengue:
En esta situacin epidemiolgica, toda persona con cuadro clnico compatible con dengue y nexo epidemiolgico
constituir un caso de dengue a los fines de su tratamiento.
En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no est destinado al

manejo de los casos sino que se realiza para la vigilancia.
En consecuencia, slo se debe tomar muestras para el diagnstico etiolgico a una pequea proporcin de los casos
sospechosos a fin de monitorear la duracin del brote en el tiempo y vigilar la potencial introduccin de nuevos serotipos
en el rea. Tambin debe realizarse diagnstico etiolgico a todos aquellos casos graves y/o mortales que pudieran
atribuirse al virus dengue.
Para estos casos especficos, la Direccin de Epidemiologa de cada provincia ser la encargada de transmitir al personal de
salud la cantidad de muestras que debern ser analizadas, de acuerdo al algoritmo de toma de muestras emitido por el
Laboratorio Nacional de Referencia.
Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

Deteccin de antgeno NS1/Aislamiento del virus y/o deteccin del genoma viral de muestras de suero y/o
tejidos, para monitoreo de serotipo y genotipo.
Si la muestra es tomada despus de 5 das de iniciados los sntomas:
Deteccin de anticuerpos IgM de virus dengue.
Neutralizacin en par serolgico en un porcentaje de los casos.
En el contexto de un brote confirmado de dengue, se deja de hablar de casos probables o confirmados.

Se consideran casos de dengue con la existencia de clnica y nexo epidemiolgico, con/sin resultados positivos de
alguna de las tcnicas del laboratorio etiolgico.
Tratamiento
La evaluacin inicial del paciente con dengue definir si el tipo de atencin que necesita ser ambulatoria u hospitalaria; y
qu decisiones clnicas y teraputicas deben ser tomadas. Segn las cuatro categoras de la clasificacin, el lugar de
tratamiento del paciente ser:
Categora de la Clasificacin Lugar de tratamiento
Dengue sin signos de alarma ni comorbilidades Ambulatorio.
Dengue con co-morbilidades Seguimiento estricto ambulatorio o Internacin en
Sala General.
Dengue con signos de alarma Internacin en Sala General.
Dengue Grave Internacin en Sala de Cuidados Intensivos.
En pacientes con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes:

Puede ser domiciliario, indicando al paciente y su familia que concurra al centro de salud si aparecen los
signos de alarma: dolor abdominal intenso o sostenido, vmitos abundantes y frecuentes, signos de sangrado,
irritabilidad, somnolencia o ambos.
Se debe indicar reposo y reposicin de lquidos (caldos, jugos de frutas, leche, sales de rehidratacin. No
administrar agua solamente). Aislamiento del mosquito.
En menores de 6 meses, continuar con lactancia materna, aumentando la frecuencia segn demanda. Lo
mismo para los alimentados con frmulas o leche de vaca fluida.
En nios mayores de 6 meses continuar alimentacin habitual. Aumentar el aporte de lquidos de
composicin adecuada (caldos, leche). No dar gaseosas ni jugos artificiales.
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Se debe proteger al paciente de la picadura de mosquitos mientras se encuentre febril, para evitar la
transmisin viral.
Se puede indicar Paracetamol (500 mg cada 6 hs en adultos) para el dolor y la fiebre, PERO ESTAN
CONTRAINDICADOS los otros anti-inflamatorios no esteroides (diclofenac, ibuprofeno, naproxeno,
aspirina), corticoides, antibiticos y la utilizacin de la va intramuscular.
En lo posible estos pacientes deben ser evaluados en forma diaria por algn integrante del equipo de salud
(mdico, enfermera, agente comunitario), siempre buscando signos de alarma, particularmente desde el inicio
de la cada de la fiebre hasta 48 horas despus.
En pacientes con dengue sin signos de alarma con condiciones co-existentes o riesgo social
El tratamiento de este grupo de pacientes puede ser hospitalario ya que pueden requerir una atencin diferente que,
en muchos casos, no es factible brindar en el domicilio.
Condiciones como obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hematolgicas crnicas y cualquier otra enfermedad
crnica, pacientes que reciben tratamiento mantenido con anticoagulantes o corticoides, o embarazadas pueden,
asociadas al dengue, hacer ms complicado su manejo. La misma situacin puede darse con personas ancianas con
dengue o con nios y nias menores de 5 aos., incluyendo aquellas causas que dificultan el seguimiento del
paciente, ya sea por la residencia lejana u otro factor como vivir solo o en condiciones de pobreza extrema.
En pacientes adultos, si el paciente tolera la va oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente que
est en su domicilio, controlando adems las condiciones co-existentes. En el caso de que el paciente con dengue
no tolere la va oral, se indica hidratacin endovenosa a 2-3 ml/kg, controlando las condiciones co-existentes,
como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia renal, la edad avanzada, en las que se debe controlar la expansin
cuidadosamente. Tratamiento sintomatico igual que para los ambulatorios
En nios el volumen de lquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratacin
isotnica leve o moderada (dficit del 5 al 8%): 20-30 ml/kg cada 30 minutos Va oral.
Se debe controlar la aparicin de signos de alarma, y proteger al paciente de las picaduras de mosquitos, mientras
se encuentre febril, para evitar la transmisin viral.
Seguimiento: CSV, balance, buscar signos de alarma hasta las 48 hs despus del cese de la fiebre; hemograma
diario.
En pacientes con dengue y con signos de alarma
Depende de la presencia o no de criterios para clasificar al paciente como Dengue Grave.
El tratamiento de estos pacientes debe ser siempre hospitalario ya que los signos de alarma son indicadores
indirectos de la existencia de extravasacin de lquidos.
El paciente debe recibir expansin intravenosa con Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato, segn la disponibilidad
del servicio de salud. No debe administrarse para la expansin dextrosa al agua.
1- Pacientes con Dengue con Signos de Alarma y Sin Criterios para Dengue Grave
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en los volmenes
que se indican a continuacin, mientras y durante la referencia al hospital.
Si el paciente se encuentra en un servicio con laboratorio, se le debe tomar una muestra de sangre para
hematocrito antes de iniciar el tratamiento.
En los pacientes adultos reponer lquidos por va intravenosa utilizando soluciones cristaloides, como solucin salina
isotnica al 0.9% o Ringer Lactato (no Dextrosa) a 10 ml/Kg/hora y, posteriormente, mantener la dosis o disminuirla de
acuerdo a la respuesta clnica del paciente. La expansin debe ser controlada de acuerdo a las co-morbilidades que presenta
el paciente, que puedan requerir un seguimiento ms estricto como la presencia de insuficiencia cardiaca, la insuficiencia
renal, signos de Preeclampsia o Eclampsia.
Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

- Si persiste con signos de alarma, se debe repetir el procedimiento 1 o 2 veces ms.
- Si presenta mejora de los signos de alarma, y baja el Hto, se debe reducir el aporte a 5-7 ml/ kg/hora por 2-4 horas
ms.
Una vez terminado el procedimiento que corresponda segn la primera re-evaluacin, nuevamente evaluar al paciente y:
- Si contina la mejora clnica, reducir el aporte de cristaloides a 3-5 ml/kg/hora por 2-4 horas ms.
- Si contina mejorando, reducir el aporte de cristaloides a 2-3 ml/kg/hora por 24-48 horas ms, e iniciar la
hidratacin oral.
- Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del Hto, el paciente debe ser manejado como un
caso de dengue grave.
- Si hay un empeoramiento de los signos vitales y un descenso brusco del Hto., se debe considerar la posibilidad de
que el paciente tenga alguna hemorragia y se lo debe tratar como un caso de dengue grave
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TRATAMIENTO: tener Hto antes de expandir.

- Administrar SF o Ringer 10 ml/kg/h en 1 hora. Repetir el Hto despus de cada cargar de hidratacin.
- Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2 veces mas.
- Si hay mejora de signos de alarma y baja el Hto reducir goteo a 5-7 ml/kg/h por 2 a 4 horas. Si
continua en mejora reducior a 3-5 ml/kg/h y si continua aun mas reducir a 2-3 ml/kg/h por 24.48 horas
mas e iniciar hidratacin oral.
- Si hay empeoramienro de signos vitales y/o aumento del Hto y cada brusca de plaquetas manejar
como dengue grave. Si hay descenso brusco de Hto considerar hemorragias.
SEGUIMIENTO: CSV y perfusin perifrica cada 1-4 hs. Hto durante rehidrtacion y cada 12 horas hasta 24-48
horas posterior al inicio de via oral. Laboratorio: glucemia, enzimas hepticas, protenas totales, albumina.
2- Pacientes con dengue con Signos de Alarma y Con Criterios para dengue grave
En los casos en los que el paciente presenta signos de gravedad, se debe expandir enrgicamente al paciente y evaluar
estrechamente su evolucin controlando:
Signos vitales,
Tiempo de llenado capilar,
Hematocrito,
Diuresis.
Si el paciente se encuentra en un servicio de salud ambulatorio, inicie la expansin endovenosa en los volmenes que se
indican a continuacin, mientras y durante la referencia al hospital.
Siempre se debe obtener Hto antes de expandir al paciente (excepto que se encuentre en un servicio de salud ambulatorio y
no tenga laboratorio).
En pacientes adultos:
El primer paso es iniciar una carga con cristaloides, los que pueden ser solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato
(no Dextrosa), a 20 ml/kg en 15-30 minutos.
Posteriormente se debe evaluar al paciente:
- Si el paciente mejora, se puede seguir con solucin salina isotnica al 0.9% o Rnger Lactato a 10 ml/kg por 1
hora. Si sigue la mejora despus de la hora, continuar reduciendo el aporte como en el dengue con Signos de
Alarma.
- Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se le debe repetir la carga con solucin salina isotnica al 0.9% o
Rnger Lactato a 20 ml/kg en 15-30 minutos y reevaluar:
a- Si el paciente mejora, se debe seguir con cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el
tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
b- Si el paciente no mejora y el Hto sigue alto, se debe iniciar el aporte de coloides a 10-20 ml/kg en
30-60 minutos y reevaluar:
o Si el paciente mejora: cambiar a cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y seguir como en el caso de
tratamiento de pacientes con dengue con Signos de Alarma.
o Si el paciente no mejora, y el Hto sigue alto se debe continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1
hora ms y reevaluar:
Si el paciente no mejora, se debe considerar el uso de drogas vasoactivas.
Si el paciente no mejora y el Hto baja, se debe pensar en la presencia de sangrado (casi
siempre el sangrado es digestivo) y se debe indicar la transfusin de glbulos rojos, en
forma urgente. El tratamiento de hemorragias severas se har de acuerdo al criterio
Adems de estas medidas destinadas a reponer el volumen de lquidos del paciente, es esencial mantenerlo protegido de la
picadura de los mosquitos para evitar la transmisin de la enfermedad
TUBERCULOSIS. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD (2014)

Introduccin
Se calcula que la tercera parte de la poblacin mundial est infectada por el bacilo que causa la TB (tuberculosis). Es la
segunda causa de muerte por enfermedades infecciosas en el mundo despus del VIH. Segn la OMS, en el ao 2012 se
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produjeron 8,6 millones de casos y 1,3 a 1,5 millones de muertes. En Argentina, durante el ao 2012 se
notificaron 10244 casos nuevos y 703 muertes por TB. Adems en nuestro pas 4 de cada 100 personas que consultan por
sntomas respiratorios tienen tuberculosis.
Acciones de control de la tuberculosis en el equipo de salud:

Deteccin precoz con la bsqueda de sintomticos respiratorios y personas en riesgo de padecer TB.
Tratamiento / curacin de los casos detectados.
Evaluacin de los contactos de los casos.
Notificacin de los casos.
Vacunacin BCG de los recin nacidos, antes del alta de la maternidad.
Transmisin:
De persona a persona por inhalacin de aerosoles, eliminados por los individuos enfermos, siendo ste el reservorio.
Los riesgos de la infeccin depende de: la localizacin (es mayor en TB pulmonar o larngea), baciloscopia, duracin y
frecuencia del contacto entre personas sanas y enfermas, caractersticas del ambiente, condiciones del individuo expuesto.
Patogenia:
La primoinfeccin tuberculosa es la serie de respuestas tisulares e inmunolgicas que ocurre cuando se aspira M.
tuberculosis por primera vez. Al propagarse de los alveolos por las vas linfticas intrapulmonares hasta los ganglios
regionales paratraqueales o mediastinicos se forma el complejo bipolar (foco pulmonar y adenopatas).
Si se desarrollan sntomas se presenta como TB primaria, forma neumoganglionar sin complicaciones o con progresin y
complicacin de lesin pulmonar o diseminacin extrapulmonar. La mayora de los que se infectan no desarrollan la
enfermedad, entre los que s, el 80% manifestar la enfermedad durante los dos primeros aos a la primoinfeccin.
Periodo de transmisibilidad:
El paciente con tuberculosis pulmonar permanece infectante mientras no se inicie tratamiento. Alrededor de la segunda
semana del mismo, la cantidad de bacilo baja al 1% de la poblacin original.
Manifestaciones clinicas
Tuberculosis pulmonar:
80-85% del total de los casos. Forma ms frecuente y contagiosa. Tos seca o productiva, expectoracin con o sin
hemoptisis, dolor torcico y sntomas generales como anorexia, astenia, adinamia, sudoracin nocturna y fiebre prolongada.
Tuberculosis extrapulmonar:
15-20%. Ms frecuentes: pleural y ganglionar, luego genitourinaria. Sntomas dependern del rgano afectado.
Diagnostico de sospecha de tuberculosis

Todo paciente Sintomtico Respiratorio (tos y catarro persistente por ms de 15 das) debe ser estudiado para descartar la
enfermedad.
Otros signos y sntomas: hemoptisis, dolor torcico, disnea; prdida de peso y apetito, fatiga, sudoracin nocturna, fiebre,
astenia e infeccin por VIH o inmunocomprometidos no VIH.
Diagnostico de certeza de tuberculosis

Bacteriologa
La baciloscopia (examen directo) es la tcnica ms prctica, sencilla y rpida. Confirma hasta el 65-80% de los casos. El
cultivo es una tcnica de mayor sensibilidad, ms compleja y costosa. Se debe realizar en todo paciente sintomtico
respiratorio.
Solicitar cultivo: Imgenes radiolgicas compatibles y dos baciloscopias respiratorias negativas, sospecha de
tuberculosis extrapulmonar, nios con sospecha clnica y epidemiolgica, inmunocomprometidos (VIH,
diabticos), antecedente de tratamiento antituberculoso, personal de salud, personas privadas de libertad,
inmigrantes con alta tasa de TB MDR (Per, Ecuador, frica, ex Repblicas Socialistas), usuarios de alcohol y
otras drogas, baciloscopia de esputo positiva despus del segundo mes de tratamiento, antecedente de contacto con
TB MDR, baciloscopias positivas de muestras de lavado gstrico, bronquial o hisopados, monitoreo de tratamiento
de TB MDR.
Solicitar cultivo y sensibilidad: En momento de diagnstico a aquellos con antecedentes de tratamiento (recadas,
fracasos, abandonos), contacto con TB resistente, trabajadores de salud, privados de libertad, abuso de sustancias,
residencia anterior en pases con alta resistencia a frmacos, inmunocomprometidos (VIH y diabticos) y nios.
Durante el control del tratamiento a aquellos con baciloscopia positiva al finalizar el segundo mes de tratamiento,
baciloscopia previa negativa y que durante el tratamiento la positivizan, mala adherencia al tratamiento,
intolerancia a frmacos antituberculosos.
Radiologa
Poco especifica. Pueden aparecer infiltrados, ndulos, cavidades, fibrosis y retracciones.
Prueba tuberculinca
-9-
Diagnostica infeccin y no enfermedad. 10-20% de las tuberculosis pueden tener PPD negativas, anrgicas o no
reactivas, por mala tcnica, inmunosupresin.
Son indicaciones de realizar prueba tuberculinica: personal de salud que ingresa a trabajar y su seguimiento en el
tiempo, grupos de alta prevalencia de infeccin con VIH, nios con sospecha de TB con el fin de detectar viraje
tuberculinico.
Histopatologa
Tratamiento de tuberculosis
Los medicamentos de primera lnea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z),
Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Efectivos y logran la curacin de los pacientes en un periodo de seis meses o ms de
acuerdo a la categora de la enfermedad.
Los medicamentos de segunda lnea o subsidiarios se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a frmacos
tradicionales. Los tratamientos con estos frmacos deben ser indicados por un especialista.
FARMACO DOSIS PRESENTACION EFECTOS ADVERSOS

Baja frecuencia, hipersensibilidad,
neuritis perifrica, hepatitis, excitacin
del SNC, somnolencia y letargia.
ISONIACIDA (H) Diaria: 5mg/kg/d Comp de 100 y 300 mg
Contraindicaciones: hipersensibilidad
conocida, enfermedad heptica activa
descompensada.
Sntomas gastrointestinales. Purpura,
trombocitopenia, anemia hemoltica,
anuria que requieren suspensin.
Coloracin rojiza de orina, lagrimas,
RIFAMPICINA (R ) Diaria: 10mg/kg/d Capsulas de 300 mg
saliva, esputo. Hepatitis toxica.
descompensada
Mayor frecuencia de reacciones
adversas. Toxicidad heptica, requiere
suspensin definitiva. Hiperuricemia
PIRAZINAMIDA (Z) Diaria: 25-30mg/kg/d Comp de 250 y 500 mg asintomtica.
descompensada
Neuritis ptica, dependiente de la dosis.
ETAMBUTOL (E) Diaria: 15-20mg/kg/d Comp de 400 mg Contraindicaciones: hipersensibilidad
conocida, neuritis ptica preexistente.
Ototoxicidad. Nefrotoxicidad.
Contraindicaciones: embarazo,
ESTREPTOMICINA (S) Diaria: 15 mg/kg/d Ampollas de 1 gr deterioro del nervio auditivo, miastenia
gravis o hipersensibilidad conocida.
Relativa: insuficiencia renal grave.
Medicamentos combinados
Isoniazida/rifampicina (HR): cada tableta contiene 150 mg de H y 300 mg de R.
Isoniacida/rifampicina/pirazinamida (HRZ): cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150 mg y Z: 400 mg.
Isoniacida/rifampicina/pirazinamida/etambutol (HRZE):cada tableta contiene H: 75 mg, R: 150 mg, Z: 400 mg y
E: 275 mg.
Codificacin de los tratamientos
2HRZE / 4HR: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continuacin de 4 meses con H y
R, en forma diaria.
2HRZE / 4H3R3: fase inicial de 2 meses con H, R, Z y E, en forma diaria. Fase de continuacin de 4 meses con H
y R, tres veces por semana.
El tratamiento consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuacin.

Primer parte o fase inicial: toma diaria. Consta de dos meses de tratamiento con cuatro drogas en forma diaria: H
+ R + Z + E. (el E puede ser reemplazado por S).
Segunda parte o fase de consolidacin: toma diaria o trisemanal (siempre que sea directamente observado
TDO). Consta de cuatro meses de tratamiento con dos drogas: H + R.
-10-
Modalidad de tratamiento:
Directamente observado o supervisado (TAES o TDO).
Mejora adherencia al tratamiento y baja aparicin de multirresistencia.
Tratamiento autoadministrado
El paciente toma los medicamentos sin supervisin, y es el nico responsable de su correcta ingestin. Este rgimen
teraputico genera una falta de cumplimiento elevada con el consecuente aumento de la resistencia.
Clasificacion de casos de tb para el tratamiento

Casos nuevos:
Aquellos que no recibieron tratamiento previamente o si lo hicieron por menos de un mes.
Casos previamente tratados:
Aquellos que recibieron tratamiento previamente por ms de un mes, y son diagnosticados de TB activa. Existen 4 grupos:
Recada: Aquel que realiz tratamiento completo, notificado por un mdico con evidencia de TB activa.
Abandono: Aquel que realiz tratamiento por ms de un mes y lo retoma luego de haber interrumpido por dos
meses o ms y evidencia de TB activa.
Fracaso: Aquel con bacteriologa positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento.
TB con resistencia probada a drogas.
Control del tratamiento

- Seguimiento clnico, con control mensual.
- Estudio radiolgicos al inicio, al finalizar la primera etapa y al completar el tratamiento.
- Controles bacteriolgicos en tuberculosis pulmonar: En caso nuevo pulmonar con baciloscopia positiva los
controles mnimos son baciloscopia al final del segundo, cuarto y sexto mes. En los casos nuevos con baciloscopia
negativa se realiza baciloscopia al final del segundo mes. En los casos previamente tratados con recada o
abandono se realizar baciloscopia, cultivo y prueba de sensibilidad al inicio, baciloscopia al final del segundo y
cuarto mes y baciloscopia y cultivo al final del sexto mes.
Acciones a tomar por el equipo de salud

Evaluar contactos
Indicar quimioprofilaxis (tratamiento de la infeccin latente)
Se realiza con H diaria o trisemanal durante seis meses.

Menores de 15 aos contactos de enfermos baciliferos.
Nios menores de 5 aos contactos ntimos de enfermos no baciliferos con prueba tuberculinica positiva.
Nios menores de 5 aos, no vacunados con BCG, con primoinfeccin tuberculosa, detectado por PPD, viraje
tuberculinico o ndulo precoz de BCG.
Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de tuberculosis residual inactivas no tratadas.
Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas infectados recientemente.
PPD positivos: silicosis, diabetes, tratamiento prolongado con corticoides o inmunosupresores, pacientes en lista
de espera para trasplante, neoplasias de cabeza y cuello, hemodilisis, neoplasias hematolgicas, gastrectoma,
cortocircuito yeyunoileal.
Tuberculosis farmacoresistente
Monorresistente
Resistente a un solo frmaco, generalmente isoniacida o estreptomicina.
Polirresistente
Dos o ms drogas, sin ser H + R.
Multirresistente (TBMR)
Resistencia conjunta a H + R.
Extensamente resistente (TBXDR)
Resistencia a frmacos de primera lnea (H+R), ms un inyectable de segunda lnea ms una quinolona con accin
antituberculosa.
Totalmente resistente o panrresistente (TBTR)
Resistencia a todos los frmacos de primera y segunda lnea.
Tratamiento en situaciones especiales

VIH / SIDA
Aumento de incidencia de tuberculosis. Mayor tasa de complicaciones, interacciones medicamentosas y mayor frecuencia
de resistencia a frmacos.
Embarazo y lactancia
No usar estreptomicina por el riesgo de sordera congnita.
Esquema estndar de tratamiento, no contraindica la lactancia.
-11-
Antecedente de trastornos hepticos o hepatopata crnica estable
Regmenes habituales de tratamiento, con monitoreo clnico y de funcin heptica de forma frecuente.
Enfermedad heptica avanzada o inestable
Se realiza en centros de referencia.
Insuficiencia renal
Solicitar clearance de 24 hs. Si se encuentran en dilisis, deben recibir el tratamiento luego de la sesin de dilisis.
Tuberculosis infantil (menores de 15 aos)

Si la primoinfeccin ocurre antes de la adolescencia, el riesgo de progresar a enfermedad aumenta y puede ser grave,
especialmente en menores de 5 aos e inmunocomprometidos.
El diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas, antecedentes de contacto, prueba tuberculinica positiva, Rx trax
anormal. El diagnostico de certeza se realiza por el aislamiento de M. tuberculosis, poco frecuente en pacientes peditricos.
Todas las muestras peditricas deben ser cultivadas.
Son formas moderadas de TB: TB pulmonar, con baciloscopia negativa y complejo primario no complicado y TB
extrapulmonar no grave (pleural unilateral, cutnea, ganglionar perifrica). Las formas graves son TB pulmonar con
baciloscopia positiva, TB pulmonar con baciloscopia negativa con lesiones radiolgicas extensas, TB extrapulmonar grave,
y asociada a inmunosupresin.
Tratamiento
TB Moderada
Fase inicial Fase de continuacin
2HRZ Intermitente Diaria
4H3R3 4HR
TB Grave
Fase inicial Fase de continuacin
2HRZE Intermitente Diaria
4H3R3 4HR
En pacientes con lesiones pulmonares extensas y de mala evolucin, miliar, menngea, osteoarticular o enfermos VIH
SIDA la fase de continuacin dura de 7 a 10 meses con HR diaria.
El control del tratamiento se realiza con seguimiento clnico, estudios radiolgicos al inicio, a los 2 meses y al finalizar el
tratamiento, controles bacteriolgicos en los casos nuevos de TB pulmonar con baciloscopia y cultivo al inicio, al final del
segundo y cuarto mes y al final del tratamiento.
MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS (rafas)

RAFAs Menores
Efectos adversos Frmacos probablemente Conducta
responsables
Anorexia, nauseas, dolor abdominal ZRHE Darlas con las comidas o antes de acostarse
Dolores articulares Z H Dar aspirina, AINES o paracetamol
Neuropata perifrica H Dar piridoxina 100 mg da
Somnolencia o insomnio, cefalea, H Dar la medicacin antes de acostarse
ansiedad, euforia
Orina anaranjada /colorada R Tranquilizar al paciente
Sndrome seudogripal R (en forma trisemanal) Dar en forma diaria
Hiperuricemia sin sntomas Z Dar dieta hipopurinica
Hiperuricemia con sntomas Z Suspender Z
RAFAs Mayores
Efectos adversos Frmacos probablemente Conducta
responsables
Exantema cutneo o RHZES Suspender tratamiento, reintroducir de
hipersensibilidad moderada o grave uno por vez una vez resuelto.
Hipoacusia, acufenos, vrtigo, S Suspender S
nistagmos
Hepatotoxicidad ZHR Suspender tratamiento, reintroducir de
a uno, con control de funcin
heptica,
Psicosis, crisis convulsiva, H Suspender H
encefalopata toxica
Neuritis ptica E Suspender E
Trombocitopenia, leucopenia, R Suspender R
eosinofilia, anemia hemoltica,
-12-
agranulocitosis, vasculitis
Nefritis intersticial, insuficiencia R Suspender R
renal aguda
Estudio de contactos
- Se entiende por contactos a las personas que comparten temporalmente un espacio comn con un paciente con TB.
Se consideran los tres meses precedentes al diagnstico.
Contactos ntimos: Aquellas que tienen un contacto diario con el enfermo igual o mayor de seis horas, o que
pernoctan bajo el mismo techo.
Contactos frecuentes: Contacto diario menor de 6hs pero con relacin personal, laboral.
Contactos espordicos u ocasionales: No tienen contacto diario.
- Se debe: Valorar y clasificar el caso ndice; identificar los contactos; investigar antecedentes familiares y
personales de TB, BCG, PPD previas, tratamiento previo, sntomas, antecedentes de enfermedad heptica o
insuficiencia renal, inmunosupresin; realizar prueba tuberculinica; Rx trax a contactos ntimos y frecuentes,
descartar enfermedad y decidir quimioprofilaxis; realizar seguimiento.
Prevencion de tuberculosis en familia y comunidad

Deteccin precoz, inicio rpido de tratamiento y control de contactos. Captar pacientes sintomticos respiratorios. Vacunar
a los nios antes del alta de la maternidad, para prevenir formas graves de tuberculosis.
Cmo notificar un caso de tuberculosis?

Notificacin mensual a travs de Planilla Mensual de Notificaciones, o mediante Sistema Nacional de Vigilancia.
CONCEPTOS DIFERENTES SOBRE NEUMONIA. Abordaje Integral

de las Infecciones Respiratorias Agudas. Gua para el equipo de salud
N6 (2 Edicin).
- La confirmacin etiolgica de la neumona, no es necesaria en la mayora de los pacientes que se tratan en forma
ambulatoria y evolucionan favorablemente.
- S es necesaria en pacientes que requieren internacin. Luego de la observacin clnica y considerando la epidemiologa
se deber recolectar, una muestra de esputo (baciloscopa, grmenes comunes, hongos, Legionella spp); dos muestras de
hemocultivo, dos hisopados nasal y farngeo (uno para virologa y otro para atpicas) y el primer suero (perodo agudo)
para atpicas. Esto nos permitir conocer la etiologa de la infeccin por uno o ms agentes y realizar el estudio de
sensibilidad antibitica.
- Cuando el paciente recibi terapia antibitica por ms de 24 hs la muestra de esputo debe reemplazarse por otro tipo de
muestra respiratoria de mayor calidad.
- En el caso de conseguir una muestra representativa de esputo, la especificidad del examen directo con tincin de Gram
para S. pneumoniae y H. influenzae sera elevada (97 a 98%).
- El cultivo de esputo no est recomendado ya que influye flora bacteriana habitual y guarda poca relacin con la
etiologa de la neumona. Tiene baja sensibilidad y especificidad pero puede ser de utilidad frente a la sospecha de M.
tuberculosis y otros agentes especficos menos prevalentes.
- Tambin sirve para la vigilancia epidemiolgica de algunos agentes como Legionella spp, y como diagnstico probable
de S. pneumoniae y H. influenzae.
- El esputo inducido no se recomienda para el estudio rutinario de la NAC. Es til para bsqueda de M. tuberculosis o
Pneumocystis jiroveci.
- El material obtenido por aspirado de tubo endotraqueal o cnula de traqueotoma tienen una utilidad similar a la del
esputo.
- El BAL se reserva para pacientes con NAC grave que requiera asistencia respiratoria mecnica y ante un fracaso
teraputico.
- Los hemocultivos (2 muestras en distintos sitios de puncin) se reservan para casos que requieran internacin. Solo
llegan a ser positivos en 5 a 16% de los casos.
- La confirmacin de la sospecha diagnstica de neumona (tanto sea por radiologa o por exmenes microbiolgicos) no
debe poner en riesgo el inicio precoz del tratamiento de los pacientes con signos y sntomas clnicos caractersticos.
- En los servicios de salud en los que no se pueda realizar la radiografa, el diagnstico de NAC puede ser clnico y
basarse en el interrogatorio y en el examen fsico realizado por el mdico. No obstante, siempre que se pueda es
recomendable realizar una radiografa para confirmar el diagnstico clnico y evitar el tratamiento antibitico en
infecciones respiratorias virales.
- Para definir el tratamiento, la regla de prediccin que actualmente se encuentra ms recomendada, es el CURB-65,
llamado as por sus iniciales en ingls:
conciencia alterada (C);
urea alta (U);
-13-
taquipnea > 30 (Respiratory rate) (R),
blood pressure < 90 60 (B)
edad < 65 (65).
- El Confusin Assessment Method (CAM) es un instrumento ampliamente utilizado para evaluar la orientacin de un
paciente. Consiste en una entrevista de nueve preguntas que evala la desorientacin si es aguda, si tiene una evolucin
fluctuante, si el paciente tiene falta de atencin y pensamiento desorganizado.
- Criterios de CAM (Confusion Assessment Method)
A. Inatencin
B. Comienzo agudo y curso fluctuante
C. Pensamiento desorganizado
D. Alteracin del nivel de conciencia
Deben estar los criterios A y B presentes + los criterios C D, para el diagnstico de confusin aguda.
- Sin embargo, las reglas de prediccin no reemplazan al criterio mdico. Si el paciente, de acuerdo a la evaluacin
mdica, tiene algn criterio de riesgo social (pobreza extrema, falta de comprensin de las indicaciones, falta de red
social para apoyarlo en el tratamiento) o de riesgo clnico (alcoholismo, diabetes no compensada, entre otros), el
paciente podr ser internado aunque el CURB 65 sea 0, o bien el equipo de salud podr implementar un tratamiento
supervisado, por ejemplo, con contacto diario con el paciente para certificar que se estn cumpliendo las indicaciones
teraputicas.
- El tratamiento de la NAC debe ser ambulatorio, excepto en las situaciones que se enumeran a continuacin, en las que
el equipo de salud podr decidir su internacin o un tratamiento supervisado:
Pacientes con CURB de 2 o ms.
Pacientes con algn factor de riego de IRA grave, segn el criterio del mdico que justifique su internacin:
co-morbilidades como enfermedad pulmonar crnica, enfermedad cardiovascular, asma, diabetes, enfermedad
renal crnica u otras.
Pacientes que presenten alguna causa social que lo justifique: residencia lejana, falta de comprensin del
tratamiento, deterioro cognitivo, abuso de sustancias.
- En el caso de que el servicio de salud cuente con un Saturmetro, si el paciente presentara una saturacin de 96% o
menos, debe ser derivado para su internacin.
- Aquellos pacientes que por presentar signos de gravedad deban ser derivados a un Hospital de referencia, deben recibir
durante el traslado:
o Oxgeno, segn saturometra.
o Antitrmicos, si est febril.
o Hidratacin parenteral.
o Antibiticos IV.
o Tomar precauciones de bioseguridad.
- El tratamiento antibitico de la neumona, debe ser instaurado precozmente ya que su retraso se ha asociado a un
incremento en la mortalidad.
- Todo caso de neumona de tratamiento ambulatorio debe ser tratado con antibiticos durante 5-7 das.
En menores de 65 aos sin comorbilidades:
Amoxicilina 1 g cada 12 horas va oral, o 500 mg cada 8 horas va oral.
En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas pueden usarse:
Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral,
Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral.
En mayores de 65 aos o menores de 65 aos con comorbilidades:
Amoxicilina/clavulanato 875/125 mg cada 8-12 horas via oral,
Amoxicilina/sulbactama 875/125 mg cada 8-12 horas via oral.
Ceftriaxona: NO en alrgicos a Penicilina, 1g c/24 horas via intramuscular.
En pacientes con alergia a la amoxicilina o como alternativas puede usarse:
Levofloxacina 750 mg cada 24 hs va oral.
Seguimiento:
- Control a las 48 a 72 horas para evaluar la evolucin del tratamiento.
- Si alguno de estos signos se ha agravado, el paciente debe ser referido a un Hospital para su evaluacin y tratamiento.
- Si el paciente, luego de ese tiempo, mejora, se debe continuar con el mismo hasta cumplir los 5-7 das.
- En el caso de que el paciente no haya mejorado se debe reevaluar el diagnstico y cambiar el tratamiento empleando
alguna de las alternativas que se mencionan antes, o evaluar la posibilidad de que el cuadro no corresponda a una
neumona bacteriana.
- Dar informacin sobre la enfermedad y los signos de alarma al paciente y su familia. Los signos de alarma son:
Dificultad respiratoria.
Fiebre persistente, posterior a 48 a 72 horas de tratamiento.
Tos persistente.
Aumento de la disnea.
-14-
Trastornos de conciencia.
Intolerancia a lquidos.
- Si un paciente persiste con sntomas respiratorios como fiebre, expectoracin, dolor torcico o disnea, a las 72 horas de
iniciado el tratamiento antibitico o si persiste el infiltrado radiolgico a los 40 das de comenzado el mismo (si es que
el paciente tiene Radiografa previa al inicio del tratamiento), se considera el cuadro como Neumona que no responde
al tratamiento
- En estos casos, evaluar si el diagnstico fue correcto, si el tratamiento fue adecuado o si se trata de un patgeno inusual
y/o resistente al tratamiento administrado
- La tuberculosis es una de las causas infecciosas ms frecuentes de neumona que no responde al tratamiento, por lo que
en primer lugar se debe descartar tuberculosis, mediante la baciloscopa y cultivo para micobacterias de esputo.
- Adems se debe consultar con el segundo nivel para evaluar la necesidad de realizar una broncoscopa o una TAC de
trax.
ENFERMEDAD DE CHAGAS GUIA PARA EL EQUPO DE SALUD

Introduccion
- La enfermedad de Chagas es producida por Trypanosoma cruzi, un parasito que se adquiere a travs de la picadura
de un insecto hematfago llamada vinchuca, se encuentra en viviendas de reas rurales.
- Constituye un problema de salud pblica. Alrededor del 30% de los pacientes desarrollara complicaciones
cardiacas.
- Las medidas de prevencin son: educacin sanitaria, control de los vectores, el diagnstico precoz en la forma
aguda, y el control de las embarazadas y bancos de sangre.
-15-
- En la Argentina se calculan alrededor de 2 millones de infectados, que podrn presentar alteraciones
cardacas de distinto grado a lo largo de su vida. En zonas endmicas, no tratadas con insecticidas, la mayor
incidencia de la enfermedad de Chagas se produce antes de los 14 aos, sobre todo en menores de 5 aos.
Transmisin vectorial
Secundaria a la picadura de la vinchuca, en reas endmicas, alrededor del 90% de los casos de Chagas.
Segn la posibilidad de contraer Chagas, las provincias se dividen en:
Provincias de alto riesgo: Chaco, Formosa, Santiago del Estero, La Rioja, Crdoba, Mendoza y
San Juan.
Provincias de mediano riesgo: Salta, Tucumn, San Luis, Catamarca, Santa Fe, Corrientes y Misiones.
Provincias bajo riesgo: Jujuy, Neuqun, Ro Negro, La Pampa y Entre Ros.
Las provincias de Buenos Aires, Chubut, Santa Cruz y Tierra del Fuego se consideran sin riesgo de transmisin a travs de
la vinchuca.
Transmisin congnita vertical o transplacentaria
Transmisin transfusional
Transmisin a travs de transplantes de rganos, accidentes de laboratorio, ingestin de alimentos contaminados con
deposiciones de vinchucas infectadas.
Periodo de transmisibilidad
La mayora de las personas tienen el parsito en la sangre o tejidos en nmero importante en la fase aguda de la enfermedad
y en una baja cantidad durante la fase crnica. Esto hace que las personas infectadas sern potenciales transmisores de la
enfermedad a travs de la sangre, tejidos u rganos en cualquier momento de su vida luego de la primoinfeccin.
Distribucion
Es endmica en nuestro pas.
Manifestaciones clinicas
Fase aguda
Luego de adquirir la infeccin por cualquiera de las vas. Dura alrededor de cuatro a seis semanas. Sintomtica,
oligosintomatica o asintomtica. Siempre tiene elevada parasitemia. Incubacion de 5 a 14 das.
Sntomas inespecficos: Sndrome febril prolongado, adenomegalias, hepatoesplenomegalia, anemia, anorexia, irritabilidad
o somnolencia, convulsiones, diarrea, y a veces edemas en lactantes y nios menores de 4 aos.
Sntomas especficos: chagoma de inoculacin (reaccin inflamatoria en el lugar de inoculacin), de acuerdo a la
localizacin: complejo oftalmoganglionar (edema de prpado, eritema de prpado, conjuntivitis y adenopata satlite),
chagoma hematgeno (tumoraciones planas en piel, indoloras) o lipochagoma (tumoracin en la grasa de la cara).
La meningoencefalitis y miocarditis son formas clnicas graves. En inmunodeprimidos tambin pueden aparecer con
paniculitis aguda.
Fase crnica
En los primeros tiempos posteriores a la fase aguda, no hay sntomas ni cambios en ECG ni Rx Trax.
En la fase crnica sintomtica se puede presentar luego de 15 a 20 aos despus en un 30% de los pacientes con
manifestaciones cardiacas, y del tracto digestivo. En inmunodeprimidos se puede observar un cuadro reactivacin.
Sospecha de enfermedad de chagas

Caso sospechoso de Chagas agudo
Toda persona de cualquier edad, sexo y nivel social que presente: sndrome febril prolongado, ms la presencia de otro
sntoma especfico o inespecfico ms que sea residente o haya estado en zona endmica de Chagas en los ltimos 3 meses,
tenga antecedente de contacto con sangre en los ltimos 3 meses, o que tenga menos de 12 meses y madre con serologa
positiva para enfermedad de Chagas.
Caso sospechoso de Chagas crnico

Todo paciente sintomtico o asintomtico que resida o haya residido en zonas endmicas de Chagas en forma habitual o
espordica, madre infectada por T. cruzi, haya recibido transfusin de sangre, adicto drogas IV.
Caso sospechoso de Chagas congnito

Todo recin nacido hijo de madre con serologa positiva para Chagas.
Confirmacion de enfermedad de chagas

Caso confirmado
Agudo
Demostrar la presencia del parasito por mtodos directos (Micro mtodo con capilares, micro mtodo con micro tubo,
Strout).Tambin gota fresca, PCR, test de aglutinacin directo, xenodiagnostico, hemocultivo.
Los mtodos serolgicos son ELISA, inmunofluorescencia indirecta (IFI), aglutinacin directa, hemaglutinacin indirecta
(HAI), aglutinacin con partculas de gelatina. Se detectan 30 das despus de la infeccin
-16-
En Chagas congnito se debe demostrar la presencia del parasito por micrometodo preferentemente antes del alta
de la maternidad. Si es positivo se lo debe tratar. Si es negativo se realiza serologa por tcnicas serologas entre los 10 y 12
meses de edad. Si la serologa es positiva se trata. Si es negativa se otorga el alta.
Crnico
Deben realizarse dos tcnicas serolgicas, entre las que tiene que estar una de mayor sensibilidad como ELISA o IFI. Si
hay discordancia se realiza una tercera prueba y se enva a centro de referencia.
Tratamiento
Objetivos del tratamiento etiolgico: curar la infeccin, prevenir lesiones viscerales y disminuir la posibilidad de
transmisin.
- Se recomienda tratamiento:
Todos los pacientes en fase aguda.
Pacientes menores de 15 aos.
Reactivaciones en pacientes inmunodeficientes (VIH, post transplante, enfermedades autoinmunes)
Accidentes de laboratorio o quirrgico.
Evaluar el tratamiento de los pacientes crnicos, ya que hay evidencias de que el tratamiento especfico previene las
complicaciones en este grupo de pacientes.
Se utiliza Benznidazol, dosis de 5-7 mg/kg/da va oral, dos tomas diarias, despus de las comidas, durante 60 das o
Nifurtimox, dosis de 8-10 mg/kg/da en adolescentes y adultos y 10-12 mg/kg/da en lactantes y nios, tres tomas despus
de las comidas, durante 60 das.
Contraindicadas en pacientes con enfermedad neurolgica, heptica o renal severa, en embarazo y lactancia.
Efectos adversos
Benznidazol
Ms frecuentes cuanto mayor es la edad del paciente. Pueden aparecer nauseas, dolores abdominales, cefaleas, mareos y
rash en las primeras dos semanas. Tambin leucopenia y agranulocitosis.
Nifurtimox
Relacionados con la dosis y reversibles, anorexia, nauseas, vmitos, dolor gstrico, insomnio, cefalea, vrtigos,
excitabilidad, mialgias, artralgias, convulsiones.
Al iniciar tratamiento con drogas antiparasitarias, se les debe solicitar un hemograma, urea o creatinina, y enzimas
hepticas antes de iniciar el tratamiento, alrededor de los 20 das de iniciado y una vez finalizado el mismo.
Investigar embarazo previamente en mujeres en edad frtil.
Control post tratamiento

Agudo
Control parasitolgico a los 14 das de iniciado el tratamiento. Si es negativa se contina hasta los 60 das de tratamiento.
Si es positiva, investigar cumplimiento del mismo, y se puede rotar a la otra droga.
Pruebas serolgicas al finalizar el tratamiento, a los 6, 12, 24 y 48 meses para el control de la eficacia.
Crnico
Controles serolgicos una vez por ao.
Que se debe hacer si se confirma un caso de chagas?

En zona de riesgo de transmisin vectorial
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, la forma de transmisin, hbitos de la vinchuca y los
mtodos de prevencin de la enfermedad. Realizar serologas a los familiares del caso detectado y a todos los hijos en el
caso de que la paciente sea mujer. Buscar potenciales hbitat de la vinchuca. Buscar la presencia de vectores en los
alrededores de la vivienda. Vigilar la aparicin de sntomas de Chagas agudo en los contactos del paciente.
Fuera de zona de riesgo de transmisin vectorial
Informar al paciente, la familia y la comunidad sobre la enfermedad, la forma de transmisin, la vinchuca y los mtodos de
prevencin. Toma de muestra de sangre a los familiares del caso expuestos al mismos riesgo (viajes, transfusiones), para
descartar la enfermedad.
Notificacion de enfermedad de chagas

Se deben notificar los casos de Chagas Agudo Congnito, Chagas Agudo, Chagas Agudo Vectorial en la modalidad
individual, en el mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS)
Prevencion
- Control del vector.
- En la mujer embarazada en el primer control prenatal se debe solicitar serologas con 2 tcnicas
- Pruebas serolgicas en todos los donantes de sangre.
-17-
- Diagnstico y tratamiento oportuno en nios menores de 15 aos habitantes de reas rurales y semiurbanas
con riesgo de trasmisin vectorial.
Chagas en pacientes HIV

En los pacientes HIV positivos se estima que el riesgo de reactivacin con recuentos de CD4 inferiores a 200 clulas/mm.
Las complicaciones ms frecuentes son miocarditis, meningoencefalitis y pseudotumores cerebrales. El tratamiento
indicado para las reactivaciones es el convencional. Una vez finalizado deben realizar profilaxis secundaria.
Accidentes de trabajo con material contaminado con t cruzi

Medidas generales: aplicacin inmediata de alcohol 70, menos en mucosas, conjuntivas o heridas anfractuosas.
Medidas especficas: Se debe iniciar tratamiento especfico antiparasitario durante 15 das, en carcter de prevencin.
Realizar examen fsico y laboratorio al inicio. Controles serolgicos y directos inmediatamente de ocurrido el accidente, a
los 15 das de iniciado el tratamiento, al finalizar el tratamiento, semanal durante el 1 mes de seguimiento, quincenal
durante el 2 mes de seguimiento, mensual hasta el 4 mes del accidente.
Alta del seguimiento si a los 4 meses no ocurri seroconversin o aparicin de parasitaria.
COMA Y ESTADOS SIMILARES DE LA CONCIENCIA

Somnolencia: Reemplaza
- Sueo superficial. La persona puede despertase fcilmente y por lapsos breves contina el estado de vigilia. Hay
cierto grado de confusin (al igual que en el estupor).
Estado vegetativo (EV): Agregar

- Individuo despierto (ha salido del coma) pero no reacciona a estmulos. Estado vegetativo persistente: EV de
varios meses de duracin y que despus de un ao la posibilidad casi nula de recuperar las facultades mentales
(espordicamente pueden despertarse a un estado de demencia y en nenes raramente a un estado mejor).
Estado de conciencia mnima: Reemplaza

- Muy similar al anterior pero puede existir intermitentemente respuestas vocales o motoras rudimentarias
espontneas y en algunos al tacto, estmulos visuales u rdenes.
- Causas ms frecuentes: Anoxia postparo y TEC
Sndrome de desaferentacin o Estado de enclaustramiento: Agregar

- Puede verse en casos graves de Guillain Barr, neuropatas crticas y bloqueo neuromuscular farmacolgico.
Surge un estado similar de despertamiento pero desaferenciado por la parlisis total de los msculos.
Estudio del paciente en coma
Examen neurolgico:
Movimientos oculares: Agregar

- La divergencia horizontal de los ojos en reposo es normal en el sujeto adormilado. Al profundizarse el coma los
ojos recuperan su paralelismo.
El ojo mira hacia el sentido de la lesin enceflica y se aleja del mismo en caso de una lesin del tronco
Los movimientos oculares espontneos en el coma son como giros horizontales conjugados (solo descarta dao
en mesencfalo o protuberancia y es tan importante como movimientos reflejos normales.
Respiracin: Agregar
- Respiracin superficial, lenta pero regular, sugiere depresin metablica o de origen farmacolgico.
- Kussmaul: Rpida y profunda, representa acidosis metablica pero puede verse tambin en lesiones
pontomesenceflica.
Estudios de laboratorio e imgenes: Agregar

- Etanol: Concentraciones de 43mmol/l (0.2 g/100ml) en sujetos no habituados por lo general disminuye y
entorpece la actividad psquica;>65mmol/l (0.3g/100ml) da estupor; El etilista crnico con >87mmol/l
(0.4g/100ml) puede permanecer consciente.
- EEG:
Rara vez corrobora diagnstico, salvo que la causa sea un cuadro convulsivo no identificado clnicamente,
encefalitis por herpes o enfermedad por priones.
Signo tpico de coma metablico: Predominio del alentamiento con voltaje alto (ondas delta o trifsicas) a
nivel frontal.(insuficiencia heptica).
-18-
Ondas beta (actividad generalizada rpida) denota uso de sedacin (BZP o BBT).
Coma alfa: Actividad generalizada variable de 8-12hz se asemeja de modo superficial al ritmo alfa normal de
la vigilia pero a diferencia de la actividad alfa normal, no es alterado por estmulos ambientales. Habla de
dao protuberencial o cortical difuso y conlleva mal pronstico.
La actividad alfa normal, suprimida al estimular al paciente, tambin orienta hacia la presencia de un
sndrome d desaferentacin o hacia la histeria catatnica.
- Puncin lumbar: Casi siempre en personas con alteracin de la conciencia se recomienda realizar una imagen
antes de realizarla para descartar lesin ocupante. Antes de realizar imgenes en sujetos con sospecha de
meningitis habr que hacer hemocultivos y administrar ATB.
Coma por metabolopatas: Agregar
- Por interrupcin del aporte de sustrato energtico o alteracin de la excitabilidad neuronal (OH, drogas, anestesia,
epilepsia).En forma menos intensa las mismas pueden inducir estados confusionales agudos.
- Hay una continuidad entre la disminucin del estado de conciencia hasta llegar al coma.
- Las neuronas dependen del flujo sanguneo (75 ml por 100g/min en sustancia gris y 30ml por 100g/min en la sustancia
blanca), aporte de O2(3.5ml por 100g/min) y glucosa 5 mg por 100g/min).
- Tras la interrupcin del flujo sanguneo la glucosa aporta energa durante 2 min y la reserva de O2 solo dura 8-10
segundos. Si la hipoxia e isquemia se dan simultneamente la reserva de glucosa se agotar ms rpido. El ritmo en el
EEG muestra alentamiento difuso (tpico de las encefalopatas metablicas) y al empeorar el aporte de sustrato cesa la
actividad elctrica cerebral.
- A diferencia de la hipoxia-isquemia que termina destruyendo las neuronas, las metabolopatas (hipoglucemia,
hiponatremia, hiperosmolaridad, hipercapnia, hipercalcemia e insuficiencia renal y heptica, no dan grandes cambios
neuropatolgicos, quiz se deba a la disminucin de aporte de sustratos energticos, cambios en los flujos de iones
transmembrana y anomalas en la neurotransmisin.
- En la encefalopata por insuficiencia renal se cree que el origen es multifactorial (la urea no tiene efectos sobre el
SNC) que incluye mayor permeabilidad de la BHE a sustancias txicas, como cidos orgnicos y aumento del calcio y
fosfato en el LCR.
- El coma y las convulsiones suelen acompaar a las alteraciones del Na+ y del equilibrio hdrico. Por ejemplo:
cetoacidosis DBT, estados hiperosmolares no cetsicos, hiponatremia de cualquier causa (intoxicacin hdrica,
SIAHD, pptido natriurtico atrial) . Las concentraciones de sodio <125mmol/L ocasionan confusin y las
<115mmol/l dan coma y convulsiones.
- El grado de cambios neurolgicos depende en gran medida de la rapidez con que se suceden los cambios en el suero.
MUERTE CEREBRAL
Periodo de observacin: Agregar: Si la causa es desconocida o fue por paro cardaco: 24hs
Diagnstico: Eliminar: Test de Atropina.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)
Escala de Hunt y Hess (H y H): Reemplaza
1: Cefalea y rigidez de nuca leve- Estado mental normal.

2: Cefalea grave - Rigidez de nuca- Compromiso de pares (III o VI)- Estado mental normal.
3: Confusin-somnolencia-Foco motor leve-Deficiencia de pares.
4: Estuporoso- Foco motor moderado a severo- Postura refleja intermitente.
5: Coma- Descerebracin o flacidez.
Tratamiento:
- Mdico: Reemplaza
Vasoespasmo:
- Nimodipina (60mg/4hs VO). Mejorara resultados al evitar le lesin isqumica y no al reducir el peligro de
vasoespasmo. En algunos puede dar hipotensin pronunciada que acenta la isquemia en quienes presentan
vasoespasmo.
- Hemodilucin/ Hipervolemia/ Hipertensin: Se incrementa la TAM con fenilefrina o noradrenalina. En
muchos este aumento de la perfusin mejora los sntomas, aunque la HTA conlleva el riesgo de Resangrado
en aneurismas no tratados. Casi siempre requiere vigilancia de las presiones arterial y venosa central, La
expansin ayuda a prevenir la hipotensin, aumenta el gasto cardaco y disminuye la viscosidad sangunea al
reducir el hematocrito.
-19-
- Infusin con papaverina intraarterial (eficaz pero puede ser neurotxica por lo cual casi nunca se
usa.) y angioplastia percutnea: Ante fracaso del TTO mdico.
Convulsiones: Drogas anticomiciales ya que en teora una nueva convulsin podra causar un nuevo sangrado.
Trombolticos: No se prescriben, pero pueden considerarse en quienes el tratamiento del aneurisma no puede
llevarse a cabo de inmediato. Reducen la frecuencia de una nueva ruptura pero aumentan la frecuencia de infarto
cerebral tardo y TVP.
Hiponatremia: Soluciones salinas (en ocasiones hipertnicas).Corregir lentamente en aquellos que llevan varios
das de duracin de este trastorno.
Corticoides: til para el dolor irritativo en cabeza o cuello. No se confirm si reducen o no el edema cerebral, si
tienen Efecto neuroprotector o si disminuye la lesin vascular pr eso no se recomienda su uso sistemtico.
Contraindicado tratamiento anticoagulante en aneurismas rotos o no tratados y es relativa durante varios das
despus de la craneotoma ya que puede retrasar la trombosis del aneurisma al cual se le aplic un espiral. Luego
de una craneotoma se prefiere el uso de filtros en la vena cava inferior para evitar la embolia pulmonar, en tanto
que luego de un TTO endovascular satisfactorio es preferible usar heparina como anticoagulante.
General: ABC, Reposo absoluto, cabecera a 45, evitar valsalva, analgesia, ambiente tranquilo.
Compresin neumtica para evitar embolias pulmonares. La heparina SC para profilaxis de TVP puede iniciarse
de inmediato luego del tratamiento endovascular y a los pocos das del clipado aneurismtico.
ANGIOMAS CEREBRALES: Reemplaza

MAV:
- Angiomas formados por masa arterial, venas arterializadas y venas con componente vascular displsicos
alojan en parnquima gltico no funcionante: (nido).
- Pueden ser nicas o mltiples y de tamao variable.
- Aparecen en cualquier parte del neuroeje (Ms en mitad posterior de hemisferios).Pueden tener forma de cua
y extenderse desde la corteza hasta el ventrculo.
- Peligro de nueva rotura 2-4% anual y es mximo en las primeras semanas.
- MAV asintomtica: Riesgo de ruptura 2-4% anual.
- Ms frecuente en nios y adultos jvenes.+ en hombres. Variante familiar: Telangiectasia hemorrgica
hereditaria de Osler-Rendu-Weber (Mutacin en el gen de la endoglina en cromosoma 9 o en la cinasa-1
semejante al receptor de la activina en cromosoma 12).
- Cuadro clnico:
HIC, Convulsiones y cefalea son ms frecuentes entre los 10- 30 aos.
Cefalea (sin hemorragia) puede ser hemicrnea pulstil (como la migraa) o difusa.
Convulsiones focales (30%) con o sin generalizacin secundaria.
HIC (50%). Es intraparenquimatosa y se extiende hacia el espacio subaracnoideo. No se deposita en las
cisternas basales y pocas veces hay vasoespasmo sintomtico. La cefalea no es tan explosiva con en la
rotura aneurismtica.
Fenmenos de robo de flujo: Se ve ms en MAV grandes en territorio de la ACM. Secuestran sangre del
tejido sano vecino o aumentan la presin venosa para causar isquemia venosa local y remota.
Soplo sistlico o diastlico en ojo, frente o cuello con pulso carotideo saltn (ACI, ACM).
- Diagnstico :
TC de cerebro sin contraste: Identifica calcificaciones.RMN: Mejor que la TC
Angiografa: Medio ms idneo para valorar caractersticas anatmicas exactas de la MAV una vez
identificada. Permite predecir el riesgo de ruptura: las lesiones de menor tamao tienen ms riesgo de
ruptura.
- Tratamiento: Ciruga: MAV accesible. Embolizacin o Radiociruga.No hay conceso en la indicacin
quirrgica en asintomticos.
Cavernomas:
- Penachos de sinusoides capilares en sustancia blanca hemisfrica y tronco sin parnquima cerebral
interpuesto.
- Locis cromosmicos: KRIT1 (7q21-q22), CCM2(7p13): ambos intervienen en angiognesis y
PDCD10(3q26.1):gen apoptotico.
- Sangran poco (0.7-1.5% anual) Tienen < 1cm y suele acompaarse de anormalidad venosa. El sangrado es
pequeo y el efecto de masa es leve.
- Cuadro clnico: Convulsiones (si est en corteza)
- Diagnstico: RMN (eleccin): efecto moteado en sal y pimienta o en escarapela (por la hemosiderina)
- Tratamiento: Ciruga: Reduce riesgo de sangrado y convulsiones pero queda reservada para aquellas cerca de
la corteza. Radioterapia no es til
Angiomas venosos:
- Aparicin de desages anmalos en cerebro, cerebelo o tronco.
- A diferencia de las MAV son conductos funcionales.
- No tienen mucha relevancia clnica y hay que ignorarlas si son Incidentaloma.
-20-
- Cuadro clnico: Cefalea, Convulsiones (raro).Algunas pueden acompaarse de MAV y conllevan
riesgo de sangrado.
- Tratamiento: Rara vez Ciruga (Su reseccin puede dar infarto y sangrado venoso. No resecarlos durante la
exresis de una MAV).
Telangiectasias capilares:
- Malformaciones de 0.3-1 cm formada por redes vasculares sobre una estructura cerebral normal. Se
encuentran en Protuberancia y sustancia blanca profunda.
- En caso de sangrado rara vez da efecto de masa o sntomas relevantes.
- Se ve en el Sme de Sturge-Weber Dimitri y en Rendu-Osler.
- No existen opciones teraputicas.
Fistula arteriovenosa dural:
- Conexiones adquiridas entre arteria dural y seno dural (idiopticas++ o por trauma).
- Puede relacionarse con la trombosis de seno dural. Puede aparecer meses o aos despus de la trombosis, lo que
sugiere que la causa de la conexin anmala son los factores angiogenos elaborados durante la trombosis. Con el
tiempo la fistula puede provocar oclusin del seno venoso, quizs por presin elevada y la irrigacin excesiva que
ocasionan una estructura venosa.
- Soplo en cabeza sincrnico con el pulso: ACUFENO PULSATIL y Cefalea.
- Si da hipertensin venosa importante: Isquemia cortical y hemorragia (en particular subaracnoidea).
Tratamiento: Ciruga- Endovascular
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TEC)

Complicaciones del TEC
- Crisis epilpticas postraumticas: Agregar: TEC leve: menos del 2% las hacen y ocurren dentro de los 5 aos
siguientes al trauma (a veces. despus de varios decenios).
Sndromes clnicos y Tratamiento de las lesiones craneoenceflicas: Agregar
Lesiones leves: Es comn la cefalea constante generalizada o frontal en los das siguientes al TEC. Puede ser de
tipo migraoso o continua y bilateral. Despus de varias horas de observacin se les da el alta con pautas de
alarma por 24hs.
Lesin grave: Anticomiciales profilcticos: Se ha recomendado su empleo pero poca informacin sustenta su uso.
TUMORES INTRACRANEALES
Cuadro clnico: Reemplaza

- Las manifestaciones generalizadas se producen por HTE o hidrocefalia debido al crecimiento y edema vecino que
genera el tumor.
- Cefalea:
Mayor por la maana y luego mejora durante el da (se ve en algunos pacientes).
Puede asociarse a nuseas y vmitos.
Suele ser holocraneana pero puede estar solo en el lado del tumor (en ocasiones puede ser tipo migraosa y con un
escotoma visual).
- Cambios de la personalidad: Apata, retraimiento (aparenta depresin).
- Hemiparesia: Es tpicamente subaguda y progresiva.
- Dficit campimtricos: Puede no ser percibido por el paciente y demostrarse recin en caso de episodio lesivo
(accidente). Afasia: Muchas veces se la interpreta errneamente como confusin.
- Convulsiones: Muchas son focales, indicando posible ubicacin de la lesin, y luego se generalizan. Todas las
crisis generalizadas que surgen por un tumor inician siendo focales, se manifiesten o no clnicamente.
Sntomas y signos iniciales de los tumores cerebrales:
-21-
Glioma de alta Glioma de baja Meningioma (%) MTS (%)

malignidad (%) malignidad (%)
GENERALIZADA
Dficit cognitivo 50 10 30 60
Hemiparesia 40 10 36 60
Cefalea 50 40 37 50
EFECTOS DE
LATERALIZACIN
Convulsiones 20-25 70-90 17 18-25
Afasia 20 <5 18
Dficit campimtricos -------- --------- ------ 7
Diagnstico: Reemplaza
- RMN c/cte:
Mtodo preferido ante la sospecha de tumor.
La TC se reserva para aquellos en los que no se puede realizar la RMN (marcapasos).
Los tumores malignos y MTS resaltan con contraste y tienen zonas centrales de necrosis con edema
perilesional en sustancia blanca.
Los gliomas de bajo grado pueden no verse con contraste8se detectan mejor en cortes sagitales en secuencia
de inversin-recuperacin con atenuacin de lquidos (FLAIR).
Meningioma: Nacen de la duramadre, tienen cola dural.
RMN funcional: Programacin preoperatoria de las funciones de la corteza motora, lenguaje y sensitiva
relacionada con el habla y la escritura (elocuente).
- PET: til para valorar actividad metablica de las lesiones identificadas por la RMN.
- Espectroscopa y Perfusin por RM: Informan sobre corriente sangunea y composicin tisular. Permite
diferenciar progresin tumoral de la necrosis por RT o QT e identificar focos de alta malignidad en u glioma que
por lo dems es de bajo grado.
- Laboratorio: Rara vez es til. Valor en pacientes con MTS para determinar marcadores.
- LCR, EEG o angiografa: Rara vez son tiles.
Tratamiento: Reemplaza
- Corticoides. Dexametasona 12-16mg/da fraccionado o EV. Mejora rpida de los sntomas pero con efectos
adversos con el uso prolongado.
- Anticomiciales: Sujetos que debutan con crisis. La profilaxis en quienes no hayan convulsivado no es til.
Levetiracetam, topiramato, lamotrigina, valproico o lacosamida. La CBZ y la fenilhidantoinato se usan menso ya
que al ser inductores enzimticos interfieren con el metabolismo de los corticoides y el del antineoplsico.
- Anticoagulacin: En hospitalizados o postrados. 20-30%de los gliomas de alto grado y MTS hacen TVP o TEP.
Los filtros de vena cava inferior en quienes la tienen contraindicada de manera absoluta (craneotoma reciente).
- Ciruga, Radioterapia, Quimioterapia.
Tumores que dan metstasis a SNC Agregar

- Vas: Hemtica (+++) o Extensin local. 85% son supratentoriales 15% fosa posterior.
- En un 10% constituye la manifestacin inicial (si el primario es inaccesible se puede resecar esta lesin para
definir origen del Secundarismo).
- Ovario y esfago rara vez dan MTS cerebral. Prstata y mama: Propensin a dar MTS a duramadre y se asemejan
al meningioma.
- MTS leptomeningeas: Son frecuentes y provienen de oncohematologicos, mama y pulmn.
- La compresin medular se ve ms en prstata o mama (ambos con gran propensin a invadir esqueleto axial)
Reemplaza:
PRIMARIO MTS CEREBRAL MTS COMPRESION

% LEPTOMENINGEA MEDULAR
Pulmn 41 17 15
Mama 19 57 22
Melanoma 10 12 4
Prstata 1 1 10
Tubo digestivo 7 ---- 5

Renal 3 2 7
Linfoma <1 10 10
Sarcoma 7 1 9
Otras 11 ----- 18
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Diagnstico: Agregar
RMN:
Lesin bien delineada con edema perilesional variable, realce anular o difuso con contraste. Algunas
sangran.Diferencial con: Absceso, desmielinizantes, radionecrosis o sarcoidosis.
Rara vez hace falta biopsia para definir diagnstico ya que con la clnica y la imagen bastan.
Tratamiento: Agregar
El nmero y ubicacin definen la conducta teraputica. 50% son nicas y 50% son mltiples.
Radioterapia: Radioterapia integral del cerebro(WBRT). Se aplican 3000cGy en 10fracciones; se obtiene
paliacin rpida, 80% mejora con esto y glucocorticoides, pero no es curativo. La sobrevida es de 4-6 meses.
Radiociruga estereotctica: Logra control local en el 80-90% de los pacientes (algunos han sido curados de su
MTS cerebral).Se indica en sujetos con 1-3 lesiones de < de 3cm. La adicin de WBRT mejora e control en el sistema
nervioso pero no la sobrevida.
Ciruga: Ante una nica lesin si se reseca y se hace WBRT se obtiene mejor resultado que si se aplica solo sta
ltima. Puede ser til en sujetos con tumores radiorresistentes, como los renales, extirpar 2 lesiones o una sola masa
sintomtica, en particular si comprime sistema ventricular. La exresis de las lesiones da mejora rpida y prolonga la
sobrevida. La RT posoperatoria luego de la reseccin completa mejora el control local pero no la sobrevida.
Quimioterapia: til en el tratamientos de la MTS. Las MTS quimiosensibles: clulas germinales y microctico de
pulmn. Algunos antineoplsicos estn orientados a pequeas molculas cuando la lesin tiene blanco (cncer de pulmn
conmutacin de EGFR, que lo sensibilizan a dichos receptores). La bevacizumab es un antiangigeno efectivo en las MTS
cerebrales.
MTS leptomeningeas o carcinomatosis menngea

Cuadro clnico: Agregar
Encefalopata, confusin, convulsiones por hidrocefalia o HTE.
Los dficit focales (hemiparesia o afasia) son raros, salvo que exista infiltracin directa.
Dolor de inicio reciente en extremidad en paciente con cncer de mama, pulmn o melanoma pensar en
propagacin leptomeningea.
Diagnstico: Reemplaza
LCR: protenas, glucosa(<25% pero es til si est presente), pleocitosis linfocitaria, citologa positiva(50%),
marcadores tumorales8tumores slidos) marcadores cromosmicos o moleculares( oncohematologicos).
RMN de todo el neuroeje: En todos los casos en que se la sospecha. Refuerzo menngeo difuso, depsitos
nodulares en meninges. Se puede observar hidrocefalia. Confirman diagnstico en el 75% de los pacientes.
Es paliativo. RT integral del neuroeje muy toxica (mielosupresin e irritacin del tubo digestivo).
Quimioterapia sistmica: Frmacos que atraviesen BHE. Quimioterapia intratecal: cncer hematolgico.
DVP: Hidrocefalia (riesgo de siembra peritoneal).
Tumores malignos intrnsecos

Astrocitomas
- Clasificacin: Reemplaza
- Grado 1: Piloctico juvenil y Subependimario de clulas gigantes (se ve en la Esclerosis Tuberosa)
- Grado 2:Difuso
- Grado 3: Anaplsico
- Grado 4: Glioblastoma Multiforme
Caractersticas: Reemplaza
- Baja malignidad (1 y 2).Predominan en nios y adultos jvenes.
- Grado I: Piloctico
Son los ms frecuentes en nios.
Aparecen en cerebelo tpicamente (resto del neuroeje tambin se pueda afectar).Lesiones qusticas con ndulo
mural que realce con contraste.Se curan si se logra la exresis completa.
Los subependimarios de clulas gigantes crecen en pared ventricular en personas con esclerosis tuberosa. A
menudo no necesitan tratamiento pero se puede tratar con ciruga o con inhibidores del blanco de rapamicina en
Mamferos (mTOR).
- Grado II:
Son infiltrantes. Dan convulsiones en adultos jvenes.
Son quirrgicos si es posible. La exresis completa es rara por la invasin local. Radioterapia: til. No hay
diferencia en la sobrevida si se realiza en el posoperatoria p si se difiere hasta que el tumor empeore.
- Alta malignidad
-23-
- Grado III.
15-20%. 40-50 aos. Realce variable con contraste.
Tratamiento: Exresis quirrgica mxima y segura seguida de radioterapia complementada con temozolamida, o
con radioterapia y temozolamida sola igualmente como auxiliar.
- Grado IV.
Son las neoplasias primarias ms comunes del SNC. 60-70 aos aproximadamente.
Cefalea, convulsiones y dficit focal.
Masa con contraste anular, necrosis central y edema perifrico.
Son muy infiltrantes y la zona que muestras intensificacin en T2/FLAIR que rodea al tumor presenta clulas
neoplsicas invasoras.
Tratamiento: Exresis mxima, seguida de radioterapia con haz externo de campo parcial (6000gy en 30
fracciones de 200 cGy) acompaada de temozolamida y, 6-12 meses despus temozolamida complementaria.
Media de sobrevida: 14.6 meses en comparacin con 12 meses mediante radioterapia sola, y la sobrevida bienal se
prolonga a 27% en comparacin con 10% de radioterapia sola.
Si el tumor contiene la enzima reparadora de DNA O6-metilguanina-DNA-metiltransferasa (MGMT) son
relativamente resistentes a la temozolamida y su pronstico es peor en comparacin con aquellos que tienen
concentraciones pequeas de dicho gen.
El implante de Carmustina en el lecho tumoral luego de la reseccin da una pequea mejora en la sobrevida.
A pesar del tratamiento ptimo recidivan, y entre las opciones de tratamiento se plantea una nueva reseccin,
obleas de Carmustina y otros antineoplsicos. La radiacin repetida rara vez es til. El bevacizumab (anticuerpo
monoclonal contra VEGF) muestra actividad en el glioma recurrente, prolonga la sobrevida sin progresin y
aplaca el edema peritumoral con disminucin del uso de corticoides.
La decisin teraputica en los cuadro recurrentes depender de: tratamiento previo, tiempo medio de recurrencia,
estado funcional y calidad de vida.
Factores pronsticos adversos: Senectud, signos histolgicos de glioblastoma, deficiente estado funcional en la
escala de Karnofsky , tumor no resecable y presencia de promotor de MGMT no metilado que repara la clula
tumoral y da resistencia a la temozolamida.
Gliomatosis cerebral Reemplaza

- En raras ocasiones el cuadro inicial puede ser el de un tumor infiltrante sin contraste, que abarca dos o ms
lbulos. No cumplen requisitos para el diagnstico histolgico de glioblastoma pero se comportan de manera
agresiva similar.
- Tratamiento: RT y QT a base de temozolamida.
Oligodendroglioma Reemplaza
- 15-20%de los gliomas en adultos
- OMS:
Oligodendroglioma diferenciado (grado II) y Oligodendroglioma anaplsico (grado III).
Oligoastrocitoma (OA) diferenciado (grado II) y Oligoastrocitoma anaplsico (AOA) (grado III).
- Presentan zona clara perinuclear (huevo frito) y un perfil reticular de proliferacin vascular.
- Los grados II y los OA reaccionan mejor al tratamiento y tienen pronstico ms favorable que los astrocticos
puros. Su cuadro inicial es similar a los grado II en adultos jvenes. No realzan con contraste y suelen mostrar
calcificacin parcial. Se tratan con ciruga y si es necesario RT y QT. Sobrevida: mayor a 10 aos. Los grados III
y AOA aparecen entre los 40-50 aos. Realce variable con contraste.
- 61 a 89% de los AO y en un 14-20% de los AOA presentan deleccin de los cromosomas 1p 19q lo que los hace
sensibles a antineoplsicos como carbazina, lomustina y vincristina o temozolamida y a radioterapia. Sobrevida
media: 6 aos.
Ependimoma
- Pronstico: Reemplaza: Con exresis completa se logra curacin y con parcial a veces reaparecen y obliga a RT.
Los anaplsico menos frecuentes son ms malignos pero se pueden tratar de la misma forma. Los
subependimomas son benignos de crecimiento lento que nacen en pared ventricular y a menudo no necesitan
tratamiento.
Otros gliomas menos frecuentes Agregar

- Jvenes: Gangliogliomas y xantoastrocitomas pleomorfo. Evolucionan con variantes ms inofensivas de gliomas
grado II y el tratamiento es similar.
- Los gliomas de tronco se ven en nios o adultos jvenes. A pesar de la RT y QT la media de sobrevida es de 1
ao.
- Los gliosarcomas contienen componente astrocitico y sarcomatoso. Su tratamiento es similar al de los
glioblastomas.
-24-
Meningiomas
Diagnstico: Agregar: Diagnstico diferencial: MTS en duramadre.
- QX: si la exresis es completa es curativa.
- RT de haz externo o radiociruga esterotactica: Tumores no resecables o con reseccin incompleta y recidiva
posoperatoria.
- No hay certeza de la utilidad de hormonoterapia o RT
.
Pronstico: Reemplaza: 10% recidiva. Si es un hallazgo y es pequeo: seguimiento con RMN (el crecimiento anual es de
0.24 cm).
PEDIATRIA
Calendario nacional de Vacunacin. 2015 (pag. 58 apunte CEAR)
Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas (pag. 1 apunte de actualizacin)
Gua de Prevencin y Tratamiento de las Infecciones Congnitas y Perinatales. (pag. 273 apunte CEAR)
Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia. (pag. 239 apunte CEAR)
BRONQUIOLITIS AGUDA
Las infecciones respiratorias agudas bajas, constituyen uno de los principales problemas de la salud Pblica en la
actualidad, representando en poca invernal el 50% de las internaciones y el 70% de las consultas ambulatorias; siendo una
de las principales causas de mortalidad postneonatal reducible por acciones preventivas o curativas.
En nuestro pas las enfermedades respiratorias agudas, en los nios menores de 1 ao, constituyen la tercera causa de
muerte en el grupo de edad de 1 a 4 aos. En la Provincia de Bs.As. la tasa de mortalidad especfica por IRA es de 4,4
casos por 10.000 nacidos.
Factores de riesgo:
- Enfermedades previas: cardiopatas congnitas, hipertensin pulmonar, enfermedad pulmonar crnica neonatal;
desnutricin; VIH/SIDA; Fibrosis qustica, enfermedades neurolgicas o metablicas, e inmunodeficiencias
congnitas o adquiridas.
- Prematurez debe ser considerada tambin como un factor agravante.
- Peso de nacimiento <2500g.
- Madre es adolescente
- Madre analfabeta
Criterios absolutos de derivacin (se deriva independiente del puntaje):

- Edad menor de 1 mes
- Enfermedad pulmonar crnica
- Cardiopata
- Inmunodeficiencia
- Desnutricin grave
Criterios relativos (evaluar antes de decidir si enva a domicilio):
- Edad entre 2 y 3 meses
- Peso al nacer menor a 2500 gr. (hasta 1 ao de edad)
- Desnutricin leve o moderada
- Madre adolescente
- Madre con primaria incompleta
Cuadro Clnico:
Puntaje clnico de gravedad en obstruccin bronquial ( Tal y col)

Frec. Card. <120 120-140 140-160 >160
Frec. Resp. <30 30-45 45-60 >60
Sibilancias No Fin espiracin Inspiracin/ Sin estetoscopio
Espiracin
Uso accesorios No Leve intercostal Tiraje generalizado Tiraje + aleteo nasal
Puntos 0 1 2 3
-25-
Manejo del nio menor de 2 aos con IRAB:
Programa de internacin abreviada (SIA): En la SIA se interna durante unas pocas horas y hasta 24-48hs como mximo a
los nios que, por los factores de riesgo que presentan, requieren ser observados y tratados con medidas de baja
complejidad, pero que no reuniran criterios de internacin en la Sala de Pediatra.
Criterios de egreso hospitalario: Estabilidad clnica, SaO2 > 94% (aire ambiental), Alimentacin oral adecuada, mejora de
la dificultad respiratoria.
NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
La incidencia de neumona consolidante en menores de cinco aos es de 1.256/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad es
de 1,1% en menores de cinco aos.
Criterios de Internacin:
- Edad menor de 3 meses
- Neumona extensa o multifocal
- Signos clnicos de hipoxemia.
- Presencia de complicacin pleural.
- Riesgo por inequidad social del nio y la familia.
- Presencia de focos spticos extrapulmonares.
- Inmunocompromiso.
- Desnutricin severa.
- Falla a la teraputica ambulatoria.
- Presencia de patologas asociadas (ej. cardiopatas).
- Signos de sepsis.
Tratamiento antibitico emprico inicial:

Segn la edad:
3 meses a 5 aos: Amoxicilina (80-100 mg/kg/da) ambulatorio. En el paciente internado se indicar Ampicilina
endovenoso (EV).
Mayor de 5 aos: Amoxicilina o Macrlidos.
Segn etiologa:
Sospecha de de S.Aureus se indica Cefalotina EV internado
Sospecha de Chlamydia o Mycoplasma pneumoniae se recomiendan macrlidos, Claritromicina 15 mg/kg/da (dosis
mxima 1gr/da); Azitromicina 10 mg/kg (dosis mxima 250mg/da) y eritromicina 40 mg/kg/da (dosis mxima 2gr/da).
-26-
Tratamiento emprico de las neumona

Sin Factores de Riesgo Con Factores de Riesgo
Internacin.
Menor de 3 meses Cefotaxima (20 mg/kg/da) o Ceftriaxona (50 mg/kg/da)
o Ampicilina (200 mg/kg/da) + Gentamicina (5 mg/kg/da)
Ambulatorio. Internacin.
Amoxicilina (80-100 mg/kg/da) o Ampicilina (200 mg/kg/da)
Mayor de 3 meses
Ampicilina (200 mg/kg/da) Si la evolucin clnica es desfavorable:
Cefotaxima o Ceftriaxona
En pacientes con mala evolucin clnica tratados con cefalosporinas de tercera generacin se indicar vancomicina (40
mg/kg/d) (EV) cada 6-8 horas ms rifampicina (15 mg/ kg/d) (EV) cada 12 horas o imipenem (50 mg/ kg/d) (EV) cada 6
horas.
Criterios de Gravedad en pacientes con neumona:

- Presencia de algn factor de riesgo de IRAB grave (Edad menor de 3 meses, Inmunodeficiencias, cardiopatas
congnitas, enfermedades pulmonares crnicas, prematurez, bajo peso al nacer, desnutricin)
- Signos de sepsis.
- Falta de respuesta al tratamiento (en 48-72 horas).
- Insuficiencia respiratoria.
- Neumona multifocal.
Prevencin:
- Lactancia materna exclusiva 6 meses y hasta los 2 aos
- Evitar la exposicin al humo del tabaco
- Lavado de manos
- Retrasar la entrada a guarderas en nios con enfermedad de base predisponente.
- Brindar atencin especializada a nios prematuros, con bajo peso al nacer y malnutricin a cualquier edad.
- Garantizar una nutricin balanceada
- Vacunacin
SUPURACION PLEUROPULMONAR
Las principales complicaciones agudas de las neumonas a destacar son:
- Supuraciones pleuropulmonares.
- Neumona necrotizante.
- Absceso pulmonar.
En un amplio porcentaje de casos (90%) el derrame paraneumnico generado es estril. Streptococcus pneumoniae es el
germen ms frecuentemente aislado, seguido por el Staphilococcus aureus.
Etapas del Empiema Pleural

Etapa exudativa (derrame Etapa fibrinopurulenta Etapa organizativa
paraneumnico) (empiema) (paquipleura)
Lquido turbio o purulento: libre o
Lquido claro y seroso Depsito de fibrina y colgeno
tabicado.
con formacin de membrana
Estril Presencia de bacterias
gruesa.
pH > 7,20 pH < 7,20
Glucosa > 60 mg/dl Glucosa < 40 mg/dl
Cavidad pleural nica y loculada
LDH < 1000 UI/L LDH > 1000 UI/L
Los estudios de diagnstico por imgenes que se pueden tener en cuenta son:
1) La radiografa de trax: es el primer estudio de imgenes a realizar.
2) La ecografa pleural: se solicita fundamentalmente para distinguir componente slido de lquido y, evidenciar
presencia y cantidad de lquido pleural, demostrar tabicacin y ante el velamiento completo de un hemitrax.
Puede guiar el sitio de toracocentesis.
3) La tomografa computada de pulmn (TC): es recomendable ante evolucin desfavorable, hemitrax opaco de
etiologa dudosa, aquellos pacientes que requieran un segundo procedimiento quirrgico o en aquellos pacientes
que a pesar de encontrarse mejorados clnicamente no muestran mejora radiolgica luego de dos meses.
-27-
Tratamiento:
Los derrames pequeos, menores a 10 mm, usualmente pueden ser manejados con antibiticos nicamente. Los nios que
presentan un empiema deben ser deben ser hospitalizados. En estos casos se combina el tratamiento antibitico con la
colocacin precoz de un tubo de drenaje pleural.
Tratamiento antibitico:
En menores de 3 meses: cefalosporina de 3a generacin (ceftriaxone 80-100 mg/kg/da cada 12 horas o cefotaxima 200
mg/kg/da cada 6 horas) o ampicilina 200 mg/kg/da cada 6 horas asociada a gentamicina 5 mg/kg/da cada 12 horas
En nios de 3 meses a 5 aos: ampicilina 300 mg/kg/da c/6 horas.
En mayores de 5 aos: ampicilina o penicilina 200.000- 300.000 UI/kg/da cada 6 horas.
En caso de que el husped presente factores de riesgo o signos de sepsis se sugiere comenzar el tratamiento con ceftriaxone
50- 100 mg/kg/da cada 12 24 horas. En los casos con evolucin complicada (neumona necrotizante o multifocal,
absceso, pioneumatocele o distrs respiratorio) o si coexiste con infecciones en otros rganos (endocarditis, osteomielitis,
meningitis), o en pacientes con enfermedad de base debe considerarse al S. aureus. (S. aureus meticilino sensible:
Cefalotina o cefazolina, SAMRCo: clindamicina). En pacientes con compromiso hemodinmico y cuadros graves
asociados se sugiere vancomicina 40 a 60 mg/kg/da cada 6-8 horas.
Tratamiento Quirrgico:
La puncin pleural (toracocentesis) deber realizarse en todos los casos en que el despegamiento pleural sea evidente (8-10
mm)
Otras tcnicas quirrgicas complementarias son:
1. La colocacin de un tubo de drenaje pleural bajo agua: siempre ante la presencia de empiema o ante exudados que se
reproducen rpidamente. El drenaje debe ser retirado con buena evolucin clnica acompaada de una disminucin del
lquido drenado.
2. Videotoracoscopa: puede realizarse como procedimiento previo a la colocacin del drenaje o posterior a ste si la
evolucin lo requiere.
3. Instilacin de fibrinolticos (uroquinasa).
4. Toracotoma mnima: Queda reservado para pacientes con mala respuesta a un correcto y extenso tratamiento antibitico
y drenaje pleural.
ASMA BRONQUIAL
Diagnstico:
En el ao 2000, a partir de un trabajo publicado por Castro Rodrguez se estableci un ndice de riesgo de asma para nios
menores de 5 aos con sibilancias recurrentes.
Criterios mayores:
Eczema en la infancia
Padres con antecedente de asma
Criterios menores:
Rinitis alrgica
Cuadros obstructivos no asociados a resfros
Eosinofilia
Con 1 criterio mayor o 2 menores 77 % de certeza que el nio ser asmtico cuando llegue a la etapa escolar. Con criterios
negativos ms del 70% de certeza de no tener asma en la etapa escolar.
Clasificacin del asma:
Clasificacin asma por niveles de control

Sntomas Sntomas nocturnos VEF O PEF
ETAPA 4 Continuos. 60% predicho.
Frecuentes.
Persistencia severa Actividad fsica limitada. Variabilidad > 30%
Diarios.
ETAPA 3 60-80% predicho.
Ataques afectan > 1 vez por semana.
Persistencia moderada Variabilidad > 30%
actividad.
ETAPA 2 > 1 vez a la semana pero 80% predicho.
> 2 veces al mes.
Persistencia leve < 1 vez al da. Variabilidad 20 -30%
< 1 vez a la semana.
ETAPA 1 80% predicho.
Asintomtico y > 2 veces al mes.
Intermitente Variabilidad < 20%
PEF normal
-28-
entre ataques.
Debe considerarse que los esquemas no son estticos, por el contrario uno debe adecuar en forma dinmica la medicacin a
medida que el paciente se encuentra mejor controlado, siempre considerando los sntomas y la funcin pulmonar. De esta
manera un paciente controlado deber mantener el mnimo tratamiento til, mientras que aquellos parcialmente controlados
o no controlados debern aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control de la enfermedad.
La clasificacin por nivel de control es ms relevante y til para el manejo del asma.
Niveles de control del asma.

Parcialmente
Controlado
Caracterstica controlado No controlado
(todas las siguientes)
(cualquier / semana)
Sntomas diurnos No (2 o menos / semana) Ms de 2 veces / semana
Limitacin actividades No Alguna
Tres o ms
Sntomas nocturnos /
No Alguna caractersticas
despiertan paciente
del asma parcialmente
Necesidad controlada presentes en
No (2 o menos / semana) Ms de 2 veces / sem
medicamento rescate
cualquier semana
Funcin Pulmonar <80% valor predictivo
Normal
(PEF / FEV1) o mejor valor personal
Exacerbaciones No Una o ms / ao Una vez / semana
Tratamiento:
Objetivos del tratamiento del asma:
En el corto plazo.
Prevenir los sntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio fsico.
Uso de agonista b2 adrenrgico de accin corta no ms de dos das a la semana.
Mantener una funcin pulmonar normal o casi normal.
Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar ejercicio fsico.
Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias.
A futuro.
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad.
Minimizar la prdida progresiva de funcin pulmonar.
Evitar los efectos adversos del tratamiento.
Tratamiento farmacolgico:
Cada paciente es asignado a uno de los escalones del tratamiento. En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe
de ser utilizado para el alivio de los sntomas segn sea necesario.
De los pasos 2 al 5 el paciente va a requerir de la utilizacin de uno o ms medicamentos controladores. Los
glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores ms utilizados.
Los pacientes recin diagnosticados con asma o aquellos que no reciban tratamiento deben de ser ubicados en el paso 2 (si
el paciente est muy sintomtico en el paso 3). Si el asma no se logra controlar en el paso en que se encuentra el paciente,
se progresa hasta lograr ubicarse en un paso donde se mantenga un adecuado control.
El mejor medicamento controlador para iniciar el tratamiento son los glucocorticoesteroides inhalados. Si este tratamiento
no logra controlar los sntomas, la mejor opcin es aumentar la dosis del mismo.
Una vez que se logr el control de asma, la dosis debe de ir paulatinamente disminuyndose
hasta lograr llegar a un mnimo de dosis requerida para mantener control y as disminuir el riesgo de efectos adversos.
Esquema tratamiento del asma segn clasificacin por gravedad

Clasificacin Persistente Persistente Persistente
Intermitente
Segn la gravedad Leve Moderada Grave
CTCI dosis
moderada
CTCI dosis 2 agonistas de
Esquema de
2 agonistas CTCI dosis baja moderada accin prolongada
tratamiento
segn sntomas Antileucotrienos 2 agonistas de Antileucotrienos
farmacolgico
accin prolongada CTCI dosis alta
CTC orales
Omalizumab
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Reducir Pasos del tratamiento Aumentar

Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educacin sobre asma / control ambiental
AGONISTA 2 DE ACCIN RPIDA SEGN NECESIDAD
Agregar uno o
Seleccionar uno Seleccionar uno Agregar uno o ambos
ms
CEI de dosis bajas CEI de dosis
+ medias o
Glucocorticoesteroide
CEI de dosis bajas agonista 2 de altas + agonista 2
oral (dosis ms baja)
accin de
prolongada accin prolongada
CEI de dosis CEI de dosis
medias medias
Opciones de o altas o altas
controladores CEI de dosis bajas
+ Modificador de
Modificador de Modificador de los
Tratamiento Anti-IgE
los los leucotrienos
(omalizumab)
leucotrienos leucotrienos
CEI de dosis bajas
+ Teofilina de
Teofilina de liberacin
liberacin sostenida
sostenida
CRISIS ASMATICA
Factores de riesgo de presentar una crisis asmtica grave:
Antecedentes de internacin en unidad de cuidados intensivos
Antecedente de asistencia respiratoria mecnica
Visita a sala de urgencias durante el mes previo
2 hospitalizaciones o 3 visitas a urgencias en el ao previo
Inadecuado seguimiento e incumplimiento del tratamiento
Uso diario de broncodilatadores
Uso regular de corticoides orales
Fracaso del tratamiento de rescate inicial
Problemas psiquitricos y o psicosociales
-30-
Estimacin de gravedad de la crisis de asma:
Severidad de las exacerbaciones de asma

Parmetros Leve Moderada Grave Inminente Paro
En reposo
Al hablar Lactante:
Lactante:
Al andar. llanto ms suave y
deja de
Disnea Puede estar corto;
alimentarse.
acostado. dificultades para
Inclinacin hacia
alimentarse.
adelante.
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras sueltas
Estado de Usualmente Usualmente Adormecido o
Puede estar agitado
conciencia agitado agitado confuso
Frecuencia Generalmente >
Aumentada Aumentada
Respiratoria 30/min.
Uso de msculos
Movimiento
accesorios y
Habitualmente no Habitual Habitual toracoabdominal
retracciones
paradjico
supraesternales
Moderadas, a
menudo solo al Habitualmente
Sibilancias Fuertes Ausentes
final fuertes
de la espiracin
Pulsaciones/min < 100 100 - 120 < 120 Bradicardia
Suele estar
presente La ausencia sugiere
Puede estar
Ausente >25 mmHg fatiga de los
Pulso paradjico presente
< 10 mm Hg (adultos) msculos
10-25 mm Hg
10-40 mmHg respiratorios
(nios)
< 60% del previsto
PEF despus del o del
broncodilatador mejor valor
inicial, % del Aproximadamente personal (100
Ms del 80%
previsto o % del 60-80% l/min. en adultos),
mejor valor o la
personal respuesta dura < 2
hrs.
< 60 mmHg
Normal Posible cianosis
PaO2 (con aire Prueba no > 60 mm Hg >45 mmHg:
ambiental) necesaria < 45 mm Hg posible
habitualmente insuficiencia
respiratoria
SaO2% (con aire
> 95% 91-95% < 90%
ambiente)
Indicaciones de internacin en sala de cuidados intensivos peditricos:

Alteracin del sensorio
Manifestaciones clnicas de fatiga muscular
Silencio auscultatorio
Voz entrecortada
PaCO2 mayor de 45 mm Hg
Escapes areos (neumotrax, neumomediastino)
Antecedente de asistencia ventilatoria mecnica en el ltimo ao
Intoxicacin medicamentosa (aminofilina, sedantes)
Mal asmtico
Acidosis metablica severa
Paro cardaco o respiratorio
Tratamiento:
-31-
Los ataques leves de asma, son definidos por una reduccin en el pico flujo de menos de un 20%, sntomas
nocturnos (despertar nocturno), y un aumento en el uso de 2 agonistas de accin rpida. Pueden ser manejados usualmente
en el hogar si el paciente est preparado.
Los ataques moderados de asma pueden requerir, y los ataques severos usualmente requieren, manejo en una clnica u
hospital.
Algunos pacientes deben de recibir indicaciones de buscar atencin mdica urgente temprano en el curso de las
exacerbaciones:
Pacientes con historia de cuadros de asma grave.
Pacientes que han sido hospitalizados o acudido a urgencias a causa del asma en el ltimo ao, o han sido sometidos a
intubacin previa a causa del asma.
Quienes toman actualmente o han dejado de tomar recientemente glucocorticoides orales.
Quienes sean dependientes de beta2 agonistas inhalados de accin rpida.
Pacientes con antecedentes de problemas psicosociales o de no aceptacin del asma o de su gravedad.
Pacientes con historia de incumplimiento del plan de tratamiento del asma.
Los pacientes deben buscar asistencia mdica inmediata si:

El ataque es grave.
El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia adelante, habla con palabras entrecortadas ms que con frases (los
lactantes dejan de alimentarse), est agitado, adormecido o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria
superior a 30 respiraciones por minuto.
Las sibilancias son muy fuertes o ausentes.
El pulso es mayor a: 160/min en lactantes, 120/min en nios 1-2 aos, 110/min en nios 2-8 aos
El PEF es inferior al 60% del valor predictivo o del mejor valor personal al inicio del tratamiento.
El nio est exhausto.
La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rpida ni es mantenida al menos durante 3 horas.
No hay mejora en el plazo de 2-6 horas posterior al inicio de glucocorticoides orales.
Si hay deterioro posterior
Los agonistas B2 inhalados de accin rpida en dosis adecuadas son esenciales (iniciando con 2 a 4 inhalaciones cada 20
minutos en la primera hora; en las exacerbaciones leves se van a requerir de 2 a 4 inhalaciones cada 3 a 4 horas, y en
exacerbaciones moderadas de 6 a 10 inhalaciones cada 1 a 2 horas).
Los glucocorticoides orales (0.5mg a 1 mg de prednisolona/Kg. o equivalente en un periodo de 24 horas) indicados en el
curso temprano de un ataque de asma moderado o severo ayudan a revertir la inflamacin y acelerar la recuperacin.
Los tratamientos no recomendados para los ataques incluyen: Sedantes, drogas mucolticas, terapia de trax/ fisioterapia,
hidratacin con grandes volmenes de lquidos, antibiticos, epinefrina.
TOXOPLASMOSIS CONGENITA
Epidemiologa:
En Argentina, la seroprevalencia en embarazadas vara segn la regin:
CABA fue 47,3%.
Provincia de Buenos Aires 51,7%.
Centro de la Ciudad de Jujuy 39,7%.
Provincia de Santa Fe 42,2%.
Provincia de Chaco fue 23,8%.
En Argentina la incidencia de toxoplasmosis congnita se estima en 5% de los embarazos.
Riesgo de transmisin y afectacin fetal.

Edad Transmisin Afectacin Tipo de
gestacional vertical fetal afectacin
< 14 < 10% 60% Puede ser grave. Lesiones intracraneales
semanas y oculares.
14 - 28 15 - 55% 25% En general no es grave. Sobre todo
semanas lesiones oculares.
> 28 55 - 80% 25% Excepcional afectacin intracraneal.
semanas Lesiones oculares.
-32-
Diagnstico neonatal:
Tratamiento de recin nacido

Caracterstica de la infeccin Tratamiento Duracin.
cido folnico, pirimetamina,
Infeccin congnita sintomtica 12 meses.
sulfadiazina
cido folnico, pirimetamina, Igual anterior.
Infeccin congnita sintomtica
sulfadiazina
con afectacin LCR o
coriorretinitis
Corticoides Hasta normalizar LCR o disminuir
activa.
inflamacin de retina.
Infeccin congnita asintomtica sulfadiazina 12 meses.

Hasta descartar infeccin,
Infeccin dudosa. sulfadiazina
Si se confirma 12 meses.
Seguimiento:
Realizar control clnico y neurolgico, fondo de ojo, evaluacin auditiva y serologa (Nio asintomtico sin confirmacin
diagnstica al nacimiento seguimiento cada 2- 3 meses. Si se negativiza la IgG se controlar 2 veces ms separadas por 4- 6
semanas. Todos los nios debern tener un control luego del ao de vida).
SINDROME MENINGEO. ESQUEMA DE REFLEXION PARA EL CLINICO PEDIATRA

El objetivo prioritario al evaluar un paciente con meningitis es descartar meningoencefalitis supurada, que es una
enfermedad ocasionada por microorganismos que afectan las leptomeninges con compromiso de componente vascular,
sustancia gris y blanca.
Todo paciente con meningitis debe ser derivado a servicio de urgencias de un hospital.
1) El diagnstico temprano de meningoencefalitis supurada disminuye mortalidad y secuelas
2) La meningitis aguda supurada requiere mxima habilidad diagnstica y teraputica.
3) La funcin del pediatra es diagnstico y tratamiento precoz, determinar etiologa, reconocer y tratar las complicaciones,
derivacin a servicio de complejidad adecuada.
Etiologas del sndrome menngeo:

1) Infecciosas: Meningococo, neumococo, haemophillus influenzae, bacilos gram negativos, streptococo grupo b, listeria,
staphylo aureus y epidermidis, mycoplasma pneumoniae, TBC. Virales: Enterovirus, herpes virus, VIH, parotiditis,
virus de la coriomeningitis linfocitaria. Parasitaria; amebas strongyloides. Espiroquetas: Treponema Pallidum,
Leptospiras. Absceso cerebral, epidural o subdural. Mastoiditis y sinusitis. Trombosis venosa intracraneal. Endocarditis
bacteriana aguda con embolia cerebral
2) No infecciosas: Drogas, qumicas, neoplasias, quistes epidermoides de meninges, sarcoidosis, LES, hemorragia
menngea, leucoencefalitis hemorrgica aguda. Meningismo: sndromes febriles, neumonas, maltrato infantil,
infecciones de senos paranasales, intoxicaciones farmacolgicas, shock, comas.
3) Meningitis decapitadas o parcialmente tratadas.
-33-
Meningoencefalitis aguda:
Las meningitis bacterianas tienen pico invernal.
Etiologa por edad:
Neonatos: strepto agalactiae, enterobacterias (E coli, Klebsiella), Listeria
Lactantes y nios: neumococo, meningococo, HIB (este ltimo en descenso desde 1997). Meningococo 240 caso en el
2009, neumococo 230 casos 2009.
Meningitis aspticas: TBC, parcialmente tratadas, focos paramenngeos, virus, treponema pallidum, cndida,
criptococo.
Mortalidad: Neumococo 25%
Secuelas: (15 a 50%): Hipoacusia, prdida auditiva sensorial, convulsiones, paresias, hidrocefalias, retraso madurativo.
Sobre todo las causadas por neumococo y enterobacterias.
Acerca de los datos de la anamnesis que orientan al diagnstico del sndrome. Qu debemos preguntarnos para
orientar nuestro diagnostico etiolgico?
Qu edad tiene?
Es intra o extrahospitalaria? (gram negativos).
Hay meningitis en la familia o institucin? (Meningococo-H. Influenzae).
Tiene una meningitis recurrente? (Neumococo).
Dnde se localiza el foco original? Odo medio, pleura, neumona. (h. Influenzae -neumococo).
Tiene celulitis? (Estreptococo -Estafilococo).
Tiene fractura de crneo? Cerrada (Neumococo-Gram negativos). Abierta (Gram negativos-Estafilococo).
Tiene otorrea o rinorrea con LCR? (Neumococo Haemophillus -Gram negativos).
Otras circunstancias y etiologas en meningo encefalitis purulenta:

Intrahospitalarias (ps. aeuriginosa - enterobacterias).
Traumatismo crneo (st. pneumoniae -s aureus -mixto).
Cuerpos extraos y neurociruga (st. coagulosa+, st. coagulosa gram negativos)
Inmunocomprometidos (cualquier microorganismo).
Abscesos (bacterias anaerbicas).
Fstulas drmicas (gram negativos -estafilococos).
Examen fsico:
Sndrome toxo-infeccioso
Neurolgicos:
-Funcin integradora superior alterada.
-Signos cerebrales focales.
-Rigidez de nuca (Kerning -Brudzinsky -Babinsky).
-Edema de papila.
-Cefalea persistente frontoorbitaria.
-Llanto persistente.
-Vmitos proyectivos.
-Contracturas musculares.
-Alteraciones oculares (fijeza mirada -alteraciones pupilares-alteraciones reflejos).
-Alteracin reflejos osteotendinosos.
-Alteracin reflejos cutneo mucosos.
-Convulsiones focales o generalizadas.
Cardiorrespiratorios
-Shock.
-Sndrome consolidacin alveolar y SPP contemporneo.
-Soplo cardaco patolgico.
Piel
-Petequias y/o erupciones.
-Fstulas drmicas.
Clasificaciones a tener en cuenta:

Acerca del tiempo de evolucin:
1. Menor de 24 horas AGUDA (20%)
2. 1-7 das SUBAGUDA (75%).
Acerca de la forma clnica:
1. SIMPLE
2. CON SHOCK.
3. CON COMA.
4. CON HIPERTENSION ENDOCRANEANA.
-34-
Meningitis virales:
Motiva consultas y hospitalizacin en perodo de brotes. Predominan en otoo y verano.
La meningitis por enterovirus es benigna y generalmente no deja secuelas.
El cito qumico de LCR con pleiocitosis de predominio mononuclear con glucorraquia normal y protena levemente
elevada, Gram y cultivo negativos.
El uso de tcnicas moleculares como PCR para enterovirus en LCR certifica el diagnstico.
Otros virus
parotiditis,
VIH,
HSV especialmente el HSV-2
HSV-1 generalmente es causa de encefalitis.
Epstein Barr,
Varicela Zoster
Adenovirus,
Influenza, parainfluenza, virus de la coriomeningitis linfocitaria, arbovirus y CMV.
Semiologa bsica de un Sndrome Menngeo:

Constantes vitales:
Tensin Arterial
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Estado General:
Nivel de conciencia (Glasgow)
Signos cutneos:
Presencia de prpura
Signos fsicos:
Rigidez de nuca: es el signo clnico ms importante, constante y precoz. Su exploracin se realiza, con el paciente
colocado en decbito supino con el cuello en el mismo plano que el tronco (sin almohada), flexionando el cuello e
intentando llevar el mentn hasta la regin esternal. Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que
termina en bloqueo del movimiento, acompaada de dolor. Tanto la extensin como los desplazamientos laterales y
rotatorios del cuello son posibles e indoloros.
Signo de Kerning
Signo de Brudzinsky: tiene la misma significacin que el signo anterior.
Fondo de ojo. Fontanelas
Signos de shock
Evaluacin de pares craneales
Deteccin de Soplos cardacos.
Otoscopia. Semiologa Pulmonar
Exploraciones Complementarias:
Puncin lumbar (PL):
Ante la sospecha clnica de un sndrome menngeo es imperativa la realizacin de una PL para examen del lquido
cefalorraqudeo. La normalidad de ste no es compatible con enfermedad menngea, excepto en casos excepcionales como
en el contexto de una sepsis meningoccica si se realiza precozmente.
Previamente a su realizacin, debe realizarse una detallada exploracin fsica en la que deben buscarse signos de
hipertensin intracraneal
Recoleccin del LCR: Deben recogerse un mnimo de 3 tubos:

Tubo 1: para demostracin directa de grmenes y cultivo.
Tubo 2: para determinacin de glucosa, protenas, recuento de clulas y tipificacin.
Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunolgicas, etc.,
Anlisis macroscpico del LCR:
Lquido xantocrmico: que informacin aporta?
Contenido elevado de protenas
Contenido elevado de bilirrubina
Contenido hemtico de unas horas de evolucin
Lquido hemorrgico: Qu me sugiere?
Hemorragia subaracnoidea
Puncin lumbar traumtica
Lquido turbio o purulento:
Sinnimo de infeccin bacteriana.
Evaluacin sangre perifrica y otros estudios:

-35-
Hemograma completo, glucemia, EAB, ionograma (natremia es lo importante)
Cultivos:
Sangre
Otros lugares sospechosos a cultivar: Fauces, ampollas, petequias, pleura, secrecin tica, coprocultivos, urocultivos.
Radiografa de Trax.
Radiografa de Crneo y senos paranasales.
Ecografa de Crneo (menores de 2 aos).
Tomografa axial computada: indicaciones
Fiebre de ms de 96 horas.
Convulsiones persistentes.
Focalizacin.
Hipertensin endocraneana.
Centellografa.
Anlisis del lquido cefalorraqudeo.

Viral TBC Bacteriana
Bacteriologa directa Negativa Ziehl N. Positiva Positiva
Cultivo Negativo Positivo Positivo
Pleocitosis neutrfila/
Ligera/moderada
Clulas linfocitaria. Menor Ms de 1200/mm3
pleocitosis
1000 mm3
Predominio
Menos de 50% Pleocitosis
% de neutrfilos mononuclear o
(mononucleares) neutrfila
neutrfilo inicial
Glucorraquia Menor o igual a 0,5g/l Menos de 30mg/dl 0,25-0,40 g/L
Protenas Menos de 1gr/l Mayor 1g/L Mayor 1 gr/L
Antibioticoterapia:
Germen desconocido menor de dos meses:
-Ampicilina ms aminoglucsido
-Cefalosporina de 3 generacin + ampicilina
De 2 meses a 5 aos Cefriaxona o Cefotaxime +/- Vancomicina
Mayores de 5 aos Ceftriaxona o Cefotaxime +/- vancomicina
Acomodar antibitico en funcin de antibiograma.
Acerca de las complicaciones:

Neisseria meningitidis: causales de epidemias. En Argentina, predominan los serogrupos B y C y en forma espordica
W135 e Y. Se transmite de persona a persona. El contacto generalmente es cercano y prolongado.
En los perodos interepidmicos, se encuentra en nasofaringe en el 1 15 % de la poblacin.
Factores de riesgo para el contagio:
La inhalacin de humo (tabaco, biomasa, carbn, lea, etc.)
Las infecciones virales
Mycoplasma, incrementan la portacin.
Epidemias de influenza A.
Hacinamiento.
Husped con dficit de complemento C3, C5-9 y properdina.
Asplenia.
Hipo/agammaglobulinemia.
HIV/SIDA.
Cmo prevenir en meningitis:

Neisseria meningitidis: Quimioprofilaxis post exposicin.
Para los contactos en el hogar y jardines maternales y de infantes.
Contacto cercano: por ms de 4 horas diarias, durante 5 das de la semana o cualquier persona expuesta directamente a las
secreciones orales.
Evaluar el riesgo de contraer una enfermedad meningoccica invasiva entre los contactos del caso ndice.
Riesgo elevado: se recomienda la quimioprofilaxis
Riesgo bajo: no se recomienda quimioprofilaxis.
Drogas recomendadas para quimioprofilaxis en nios y adultos:
Rifampicina: Recin nacidos: 5 mg/kg/dosis, Nios: 10 mg/kg/dosis c/12 horas durante 2 das.
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MENINGOCOCCEMIA
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En Argentina, predominan los serogrupos B y C y en forma
espordica W135 e Y. Es una enfermedad endeo-epidmica con tasas de incidencia de 0.46-0.66 casos/100000
habitantes/ao. Los brotes epidmicos se presentan cada 8-12 aos.
Se transmite de persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias de un portador asintomtico y en menor cuanta
de un enfermo.
La enfermedad afecta principalmente a nios menores de 5 aos y el perodo invernal es el de mayor incidencia. La
mortalidad de la enfermedad meningoccica vara de 3.7% al 17%, aumentando en hasta el 40% en los casos de
meningococcemia.
Manifestaciones clnicas:
Meningitis (48%), meningococcemia (40%, con meningitis 72% y sin meningitis 28%), bacteriemia oculta (2%).
Mtodos diagnsticos:
Se recomienda realizar las siguientes determinaciones en un paciente en edad peditrica, con exantema petequial y fiebre:
a. hemograma: un recuento de leucocitos > 15.000 clulas/ml, tiene una sensibilidad 67%; y una especificidad 85%.
b. Nmero absoluto de neutrfilos en banda > 500 clulas/ml: sensibilidad 80%; especificidad 74%.
c. Protena C reactiva: los niveles mayores a 6 mg/L tienen una sensibilidad cercana al 100%, pero son poco especficos
(54%).
d. Pruebas de coagulacin
e. Glucemia
Diagnstico etiolgico:
Hemocultivos
Gram y Cultivo de Lquido cefalorraqudeo (LCR): rescate etiolgico en el 90% de los
casos. El Gram en lquido cefalorraqudeo es positivo en el 75% a 80%
Test de Ltex en lquido cefalorraqudeo
Gram y Cultivo de lesiones en piel
Reaccin en cadena de polimerasa en sangre
Tratamiento:
1) En la emergencia: A B C (apertura de va area, ventilacin, circulacin)
Colocacin de oxgeno por mascara con reservorio.
Monitorizacin continua con control de Tensin Arterial.
Al menos 2 vas perifricas.
Expansin con Solucin Fisiolgica 20 a 60 ml/kg.
Antibiticos lo antes posible (dentro de la primera hora del ingreso): Ceftriaxona 100mg/kg/dosis, previa toma de
hemocultivos, aunque sto no debe retrasar antibioticoterapia.
Revaloracin continua del paciente.
Evaluar la necesidad de inotrpicos e ingreso a AVM. Referencia temprana a UCIP.
Completar laboratorio: hemograma, estado cido base, ionograma, glucemia, urea, creatinina, hepatorrea,
coagulograma, calcio, fosforo, magnesio.
Correccin temprana de las complicaciones: hipoglucemia, anemia, acidosis, hipokalemia, hipocalcemia,
hipomagnesemia, coagulopata.
Puncin lumbar: se realizar cuando la situacin clnica del paciente lo permita.
2) En internacin:
Monitoreo continuo, balance estricto de ingresos y egresos.
Reevaluacin clnica continua
Plan de hidratacin parenteral a basales
Antibioticoterapia: Ceftriaxona 80-100mg/kg/da cada 12 hs / Cefotaxima 200mg/kg/da cada 6 hs. 7 das.
Aislamiento respiratorio hasta 24 hs. de iniciado tratamiento antibitico.
En el caso de meningitis: Dexametasona 0.6 mg/k/da cada 6-8 hs. en lo posible antes de la primera dosis de antibitico
y durante 48 hs.
Factores de mal pronstico:

Edad menor a 6 meses, adolescentes.
Hipotensin al ingreso
Shock
Eritrosedimentacin y PCR normales
Leucopenia (GB < 4.000/mm)
Plaquetopenia
Coagulopata
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Hipokalemia
Acidosis metablica
Dficit de bases -8 mmol/L
Sepsis sin meningitis
Quimioprofilaxis postexposicin:
Dentro de las 24hs. del diagnstico del caso ndice.
Riesgo elevado: se recomienda la quimioprofilaxis.
Contacto domstico: en especial los nios pequeos
Contactos en el jardn o guardera en los 7 das previos
Exposicin directa a secreciones del caso ndice a travs del beso, por compartir cepillos de dientes o cubiertos durante
los 7 das previos.
Reanimacin boca a boca, contacto sin proteccin durante la intubacin endotraqueal o durante la aspiracin de
secreciones respiratorias
Dormir o comer con frecuencia en la misma vivienda que el caso ndice en los 7 das previos
Rifampicina: Recin nacidos: 5 mg/kg/dosis. Nios: 10 mg/kg/dosis c/12 horas durante 2 das Adultos: 600 mg/dosis
Ceftriaxona: 12 aos 125mg IM, >12 aos 250mg IM nica dosis, embarazadas 250mg.
Ciprofloxacina: 18 aos 500 mg VO nica dosis
INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS

Se clasifican en:
Imptigo y foliculitis: afecta la epidermis.
Erisipela y fornculo: afecta la epidermis y la dermis.
Celulitis: afecta hipodermis o tejido subcutneo.
Celulitis necrotizante: afecta celular subcutneo hasta la fascia muscular.
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes son los principales agentes etiolgicos.
Epidemiologa:
Menores de 12 meses: S. aureus (85.4%); SBHGA (3.4 %); Proteus mirabilis (2%) y Pseudomona auriginosa (2%),
1 a 5 aos: S. aureus (84%); SBHGA (3 %) y Haemophylus influenzae tipo B (Hib) (2%)
6 a 15 aos: S. aureus (76.4%;) y SBHGA (5.8%)
Formas de presentacin:
IMPTIGO
Imptigo clsico o no bulloso:
Se da en nios preescolares y escolares. Los factores predisponentes son mala higiene, hacinamiento, bajo nivel
socioeconmico, pertenencia a instituciones cerradas, lesiones previas pruriginosas (eccema, pediculosis, sarna).
La transmisin es por contacto directo y se puede autoinocular.
Etiologa: S. aureus solo o en combinacin con el Streptococcus Beta Hemoltico Grupo A.
Clnica: Comienzan como mculas roja de 2 a 4 mm, que se transforman en ppulas y vesculas de contenido claro,
rodeada de halo eritematoso. Evoluciona posteriormente a pstula que se agranda y se rompe en el trmino de 4 a 6 das y
cuyo lquido seroso y purulento deja una costra amarillenta llamada melicrica. Se ubica preferentemente en regiones
expuestas, como periorificiales (boca y nariz) y miembros.
Tratamiento:
Local: Aseo con suero fisiolgico, decostrado con antispticos locales suaves como agua blanca de Cdex o agua
DAlibour. Antibitico tpico (Mupirocina, Acido Fusdico) 3 veces al da por 5 das (no est recomendado en lesiones
extensas).
Sistmico: Si la infeccin ocupa una superficie corporal mayor o si se acompaa de sntomas sistmico: Cefalexina 50-100
mg/kg/da 3 o 4 veces al da o 250 a 500 mg 3 o 4 veces al da durante 10 das. Eritromicina 50 mg/kg/da 4 veces al da o
250 a 500 mg 4 veces al da durante 7 a 10 das. Amoxicilina-Ac. Clavulnico 40 mg/kg/da 3 veces al da o 250 mg a 500
mg 3 veces al da durante 7 a 10 das.
Complicaciones:
Son raras: Inmediatas: linfadenitis, rara vez celulitis o sepsis. Mediatas: glomerulonefritis postestreptoccica (hasta el
15%).
Imptigo ampollar o bulloso:

Se da a causa de una toxina exfoliativa secretada por Staphylococcus aureus.
Hay 2 variantes: localizada y generalizada.
Localizada: imptigo ampollar o bulloso:
Se presenta en neonatos. En nios mayores es una enfermedad espordica que se puede presentar en brotes familiares
limitados.
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Etiologa: S. aureus
Clnica: inicia como vesculas superficiales que posteriormente coalescen y forman bullas flcidas, con fludo turbio en
su interior, de mrgenes bien delimitados y rodeados de un halo eritematoso. Cuando la bulla se rompe es cubierta de una
fina costra amarronada. Puede acompaarse de linfadenitis regional.
Diagnstico: es clnico
Tratamiento: antibiticos orales.
Generalizada: Sndrome de la Piel Escaldada Estafiloccica:
Se presenta neonatos y nios de hasta 5 aos. Cualquier foco infeccioso cutneo (nasofaringe conjuntiva, ombligo) o
extracutneo puede ser origen del cuadro.
Clnica: Se inicia con un exantema eritematoso generalizado que en uno o dos das progresa a exantema escarlatiniforme,
con acentuacin flexural y periorificial. Evoluciona en 1 a 3 das a la fase exfoliativa con descamacin, costras serosas
prominentes y aparicin de ampollas en tronco, axilas, cuello y zona inguinal, respetando mucosas. Produce malestar
general, fiebre, irritabilidad e hiperestesia cutnea.
El pronstico es bueno, la epidermis se restablece en 10-14 das sin dejar cicatrices. La mortalidad es menor al 5%.
Diagnstico: es clnico
Tratamiento: antibiticos parenterales por 2-3 das, segn la evolucin continuar por va oral hasta completar 10 das.
ECTIMA
Compromete la dermis especialmente en las extremidades inferiores y en las nalgas. El Ectima gangrenoso es una vasculitis
bacteriana necrotizante de las pequeas venas de la piel.
Etiologa: Streptococcus b hemoltico grupo A, tambin participan Staphylococcus aureus y Aeromona hidrophyla. En
huspedes inmunocomprometidos: Pseudomona aeruginosa
Factores predisponentes: cuadros que cursan con prurito (picaduras, escabiosis o varicela).
Clnica: La lesin inicial es una vescula-pstula, rodeada por un halo rojo que aumenta de tamao hasta llegar a los 3 o 4
cm. Posteriormente se forma una costra amarilla griscea rodeada perifricamente por un collarete de piel desprendida que
al caer deja una lcera de profundidad variable con aspecto de "sacabocado" cuyo borde es duro, de color rojo violceo y su
base granulomatosa. Presenta extenso edema no depresible que lo rodea. Cura habitualmente dejando cicatriz o una zona
hiperpigmentada.
La forma gangrenosa es causada por Pseudomona. Es una afeccin mucho ms profunda que puede alcanzar planos
musculares manifestndose como una lcera necrtica de fondo
negro.
Diagnstico: clnico y cultivo de la base de la lesin.
Tratamiento: antibitico.
ERISIPELA
Compromete la dermis superficial, con marcado compromiso de los vasos linfticos.
Se presenta en nios pequeos y sobre todo en mayores de 60 aos.
Etiologa: Streptococcus pyogenes.
Factores predisponentes: obesidad, diabetes, edema secundario a obstruccin linftica.
Clnica: Se inicia bruscamente con fiebre y escalofros. La lesin tpica es una placa roja brillosa, con edema indurado, de
bordes precisos y solevantados con microvesculas en su superficie, similar a una placa con aspecto de cscara de naranja.
Muy dolorosa cuando se palpa superficialmente. Se ubica preferentemente en miembros inferiores. Es frecuente palpar un
cordn eritematoso por linfangitis y una adenopata regional.
Diagnstico: clnico ms cultivo por puncin aspiracin desde el borde de la lesin o por biopsia cutnea.
Tratamiento: penicilina. En pacientes alrgicos a penicilina, macrlidos.
Complicaciones: son raras: sepsis, sndrome de shock txico, endocarditis y meningitis.
FORUNCULOSIS
Infeccin del folculo piloso.
Etiologa: Staphylococcus aureus.
Clnica: se inicia como ndulo rojo, duro, doloroso, profundo con halo eritematoso que evoluciona hacia una pstula, que
flucta y drena pus. Se localiza de preferencia en nariz, surco nasogeniano, labio superior, axilas, glteos y extremidades
inferiores. No presenta sntomas sistmicos.
Tratamiento: el calor y las compresas calientes favorecen el drenaje de la lesin. Cuando se acompaan de celulitis y fiebre
o en pacientes inmunodeprimidos, est indicada la administracin de antibiticos orales con cobertura sobre el S. aureus
(Cefalexina 500 mg c/6 u 8 horas (100mg/kg/da cada 6 hs) va oral o amoxicilina/clavulnico: 40 mg/kg/da cada 8 hs o
Clindamicina va oral a 30 mg/kg/da cada 8 hs.).
En los casos de forunculosis recidivante considerar: Mejora de la higiene personal y de otros factores predisponentes
modicables y bsqueda y eventual tratamiento tpico con Mupirocina de los portadores nasales de S. aureus.
CELULITIS
Infeccin aguda y progresiva de la piel que involucra la dermis y los tejidos subcutneos.
Afecta a lactantes y nios mayores sanos y pacientes inmunosuprimidos.
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Etiologa: S. aureus y/o Streptococcus beta hemoltico grupo A. En celulitis de pie en nios y adolescentes que
mantienen sus pies hmedos, por el uso de zapatillas, es frecuente encontrar P. aeruginosa. En celulitis secundaria a
mordeduras humanas o de animales se
deben considerar anaerobios, como Pasteurella multocida y otras bacterias como Eikenella corrodens.
Clnica: Lesin inflamatoria eritematosa, de lmites mal definidos, caliente, dolorosa a la palpacin profunda. Puede
presentarse con flictenas, petequias y necrosis a nivel local. Puede ir acompaada de linfangitis y linfadenopata regional y
sntomas sistmicos como fiebre, escalofros y malestar general.
Diagnstico: clnico. Ante el aumento del nmero de casos por SAMR-co se sugiere realizar una puncin-aspiracin de la
lesin para obtener material para cultivo al ingreso del paciente la cual tiene un rdito del 10 al 30%. Se deben realizar
hemocultivos en lactantes
menores de 6 meses, con compromiso del estado general, huspedes inmunocomprometidos y en caso de celulitis
periorbitaria sin puerta de entrada cutnea.
Tratamiento:
Celulitis no purulenta (celulitis sin drenaje purulento o exudado y sin abscesos asociados): Cefalexina (100 mg/kg/da, 4
veces al da) o TMP-SMZ + amoxicilina.
Celulitis facial sin puerta de entrada: amoxicilina/clavulnico (40mg/kg/da), cefuroxime-acetil (30-40 mg/kg/da) o
cefaclor (40 mg/kg/da).
Celulitis facial (origen en boca): debe sumarse la cobertura de anaerobios: ampicilina/sulbactam (50 a 100 mg/kg/da 4
veces al da) o amoxicilina/clavulnico (40 mg/kg/da 3 veces al da).
Celulitis abscedada o Absceso cutneo, forunculosis: Se recomienda la realizacin de incisin y drenaje ms antibitico
en los casos en que se asocia con las siguientes condiciones: enfermedad grave o extensa (por ej., participacin de
mltiples sitios de infeccin), rpida progresin con signos y sntomas de enfermedad sistmica; presencia de
comorbilidades o inmunosupresin; edades extremas; absceso en una zona de difcil drenaje (cara, manos y genitales),
flebitis sptica y, la falta de respuesta al drenaje solamente. Antibitico de eleccin: clindamicina, TMP-SMZ,
doxiciclina, minociclina o linezolid.
Celulitis purulenta (celulitis con drenaje purulento o exudado en ausencia de un absceso drenable): clindamicina, TMP-
SMZ, doxiciclina, minociclina o linezolid.
Celulitis complicadas (enfermedad grave o extensa con mltiples sitios de infeccin): progresin rpida de una celulitis
con signos y sntomas de enfermedad sistmica; comorbilidades asociadas o inmunosupresin; edades extremas; absceso
en una zona de difcil drenaje como cara, manos y genitales; flebitis sptica; falta de respuesta a la incisin y el drenaje
solos. Incisin y drenaje asociado a antibitico: clindamicina, vancomicina, linezolid o daptomicina.
En el caso que el paciente se presenta con estado txico, bacterimico o con mltiples focos supurativos a distancia, un
antibitico bactericida como la vancomicina debe ser utilizado en el esquema emprico inicial.
FASCITIS NECROTIZANTE
Infeccin profunda rpidamente progresiva que diseca los planos entre el tejido subcutneo y la fascia superficial (fascitis).
Si afecta el tejido muscular se la denomina miositis.
Etiologa:
Tipo I: es polimicrobiana, se asla por lo menos una especie anaerobia (Bacteroides, Peptoestreptococcus y Prevotela)
combinada con una o ms especies de estreptococos (SBHGA), S.Aureus y Enterobacteriaceae (E. Coli, Klebsiella,
Proteus).
Tipo II o gangrena estreptoccica hemoltica: se aslan estreptococos del grupo A solos o en combinacin con S. Aureus.
Clnica inicialmente similar a una celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado en relacin al examen fsico.
Evoluciona en muy pocas horas a una lesin violcea con aparicin de bullas hemorrgicas con edema importante y
necrosis. La zona se vuelve indolora debido a la anestesia secundaria a la trombosis de los vasos y a la destruccin de
nervios superficiales. Todo esto produce un sndrome compartimental con destruccin de fascia y msculo. El paciente
presenta marcados sntomas sistmicos, fiebre y compromiso del estado general, seguido rpidamente de shock y falla
multiorgnica.
Diagnstico: El diagnstico por imgenes (ecografa, tomografa axial computarizada o resonancia magntica) puede ser
til para definir la profundidad y el compromiso de la fascia, sin embargo ante la sospecha clnica, debe procederse a
ciruga de urgencia. Siempre
debe hacerse estudio etiolgico con Gram, cultivo y biopsia.
Tratamiento: antimicrobianos, descompresin, necrectoma, desbridamiento precoz y amplio de la zona afectada con
subsecuentes re exploraciones. Penicilina G: 150.000 U/kg/da 12.000.000/da dividida en 4 a 6 dosis, + un antibitico
antianaerbico: Clindamicina (40 mg/kg/da dividida en 4 dosis o 900 mg cada 8 hs o 600 mg cada 6 hs) Metronidazol
(30 mg/kg/da cada 6 a 8 horas o 500 mg cada 6 hs), + un antibitico con cobertura para grmenes gram negativos:
Gentamicina (5 mg/kg/da) Cefalosporinas de 3G como la Ceftriaxona (80 a 100 mg/kg/da) o Cefotaxima (150
mg/kg/da en 4 dosis).
Si se sospecha una infeccin por SAMR o alergia a la penicilina se recomienda utilizar vancomicina.
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ARTRITIS SEPTICA
Etiologas: En el perodo neonatal prevalecen el Streptococcus grupo B y los bacilos Gram(-). En adolescentes
sexualmente activos, el gonococo debe ser tenido en cuenta. El Staphylococcus aureus, que se recupera en todas las edades,
es el microorganismo ms frecuentemente hallado en los mayores de 5 aos.
Tratamiento: En el perodo neonatal se recomienda una cefalosporina de tercera generacin asociada o no con un
aminoglucsido.
En el lactante con esquema de vacunacin incompleto el H. Influenzae tipo b puede ser responsable por lo que est
indicado cefuroxima IV (100 mg/kg/da c/ 6 hs), bien ceftriaxona IV (80mg/kg/da c/12 24 hs) cefotaxime IV
(100mg/kg/da c/ 6 hs).
Si se sospecha etiologa estafilocccica, y en pacientes correctamente vacunados, el tratamiento podra comenzarse con
Cefalotina IV (100mg/kg/da c/ 6hs). Teniendo en cuenta el incremento que ha presentado el hallazgo del estafilococo
meticilino resistente de la comunidad: clindamicina IV (40 mg/kg/ da c/ 6hs), o la trimetoprima-sulfametoxazol
8mg/kg/da asociada a rifampicina.
En caso de mayor compromiso clnico o de tratarse de un estafilococo meticilino resistente intrahospitalario, resulta
meritorio medicar con vancomicina IV a 40 mg/kg/da.
En huspedes inmunodeprimidos: vancomicina y ceftazidima.
PATOLOGIA AGUDA DE CADERA.

ENFERMEDAD DE LEGG CALVE PERTHES
Con respecto al pronstico, la mayora de las caderas evolucionan satisfactoriamente, pero existen factores de riesgo
asociados a un peor pronstico:
La edad al momento del diagnstico (mayor a 5-6 aos).
La cobertura de la cabeza femoral menor al 80%.
La altura del pilar lateral de de la epfisis menor al 50%.
El compromiso total de necrosis de cabeza femoral.
Prdida progresiva del movimiento.
Contractura en aduccin.
Obesidad.
HEPATOMEGALIAS EN PEDIATRIA
Aumento del tamao del hgado por sobre los lmites estimados como normales para cada
edad. En general, el hgado puede ser palpado hasta 3,5 cm bajo el reborde costal en lactantes, y hasta 2,0 cm en nios
mayores.
TAMAO HEPTICO POR GRUPO ETARIO

Grupo de Edad Proyeccin heptica (cm+/-2DS)
RN 7;1
1 ao 9;1
2 aos 10 ; 1
3-4 aos 12 ; 2
5-9 aos 14 ; 2
10-16 aos 16 ; 2
Mecanismos fisiopatolgicos:
1) Inflamacin: Las infecciones, los txicos, las radiaciones, las enfermedades autoinmunes y la hiperplasia De
clulas de Kupffer,
2) Depsito: el glucgeno, los lpidos, la grasa, metales y protenas anormales.
3) Infiltracin: tumores, quistes parasitarios y hematopoyesis extramedular.
4) Congestin vascular
5) Obstruccin: atresia biliar, quistes de coldoco, colelitiasis y tumores de localizacin heptica, biliar, pancretica y
duodenal.
El planteamiento diagnstico es diferente en dos grandes grupos de edad, desde el perodo neonatal hasta el ao y por
encima de esta edad.
La hepatomegalia puede ser debida a una enfermedad heptica o a una enfermedad generalizada.
Antecedentes personales:
- Embarazo: infeccin prenatal, adiccin materna a drogas, RCIU (en infeccin prenatal, en algunas enfermedades
metablicas).
- Perodo neonatal: peso del recin nacido (bajo peso en sndrome de Alagille), canalizacin de vena umbilical (posible
hipertensin portal por cavernomatosis portal), ictericia neonatal, historia de incompatibilidad ABO o Rh
(hematopoyesis extramedular por hemlisis), nutricin parenteral prolongada, retraso en la eliminacin del meconio
(fibrosis qustica). Resultado de pruebas metablicas.
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- Desarrollo psicomotor (importante en metabolopatas)
- Curva ponderoestatural: introduccin y tolerancia de alimentacin complementaria, aversin a la fruta o dulce (en
fructosemia).
- Caractersticas de deposiciones, vmitos.
- Prurito (en colestasis)
- Sangrado (como dato de insuficiencia hepatocelular o pancitopenia por proceso maligno)
- Calendario de vacunaciones: antecedente transfusional, de tatuajes o piercing, drogas
- Contacto con animales.
- Viajes (investigacin de transmisin de infecciones).
- Infecciones de repeticin: broncoespasmos (fibrosis qustica).
- Antecedente de inmunodeficiencia, enfermedad inflamatoria intestinal (asociacin de ambas patologas con colangitis
esclerosante primaria),
- Antecedente de cardiopata: Frmacos relacionados con hepatomegalia.
Antecedentes familiares:
- Consanguinidad, historia de abortos de repeticin o mortinatos, enfermedades neurodegenerativas (apoyara enfermedad
metablica).
- Hepatitis vricas (B, C), anemia hemoltica, enfermedades autoinmunes, hepatopata crnica, hipercolesterolemias,
enfermedad renal.
Enfermedad actual:
La primera cuestin a plantearse es si se trata de una hepatomegalia asintomtica o existen sntomas acompaantes.
Interrogar sobre:
- Datos de infeccin (fiebre, exantemas, adenopatas, astenia, odinofagia, contacto con animales, vivienda en zona
endmica de leishmaniasis, convivencia con personas con hepatitis).
- Sntomas de enfermedad heptica: de colestasis, (coluria, acolia, ictericia, prurito), de insuficiencia heptica (ditesis
hemorrgica, hipoglucemia, encefalopata).
- Valorar clnica de hepatitis aguda (anorexia, astenia, vmitos, febrcula, coluria, dolor abdominal en hipocondrio
derecho).
- Sntomas tumorales (malestar, astenia, palidez, distensin abdominal, fiebre prolongada, prdida de peso, cambio de
ritmo intestinal).
- Investigacin de errores congnitos del metabolismo, importante sobre todo en recin nacidos y lactantes.
Exploracin fsica:
- Peso, talla, permetro ceflico, percentiles.
- Estado de nutricin, hbito malabsortivo. El retraso ponderoestatural sugiere enfermedad crnica.
- Fenotipo
- Olor especial de la orina: Olor a jarabe de arce (enfermedad de la orina de jarabe de arce), olor a pies sudados
(acidemias orgnicas), olor a repollo cocido (tirosinemia), olor a ratn (fenilcetonuria).
- Piel y mucosas: exantemas (infeccin viral, colagenosis), palidez (anemia, tumores), hematomas o petequias
(coagulopata o pancitopenia), Ictericia (conjuntival y/o cutnea en situaciones de hemlisis o alteracin heptica),
xantomas (en colestasis y otras causas de hipercolesterolemia), lesiones de rascado (en colestasis), angiomas
(hemangioendotelioma).
- Adenopatas (mononucleosis infecciosa, otras infecciones, tumores).
- Dificultad respiratoria (falsa hepatomegalia, insuficiencia cardiaca), Auscultacin cardiopulmonar (cardiopata,
pericarditis, taponamiento, soplo por anemia).
- Abdomen: ascitis (sndrome de Budd- Chiari y otras hepatopatas), circulacin colateral (en hipertensin portal),
palpacin de masas abdominales.
- Esplenomegalia, adenomegalias (enfermedades de depsito mononucleosis e infiltracin por clulas).
Valoracin de la hepatomegalia:
Tamao del hgado expresado en centmetros, homogeneidad, caractersticas regulares o irregulares del borde heptico,
palpacin o no del lbulo izquierdo, y consistencia heptica (consistencia blanda orienta a enfermedades de depsito o
hgado de estasis, consistencia aumentada a cirrosis, fibrosis heptica congnita).
El dolor a la palpacin heptica aparece slo en las hepatomegalias de instauracin brusca y se produce por distensin de la
cpsula de Glisson.
Datos de hepatopata crnica: spiders, lesiones de rascado, eritema palmar, ictericia, ascitis, circulacin colateral
abdominal.
La presencia de esplenomegalia y hepatomegalia sugiere 4 mecanismos de visceromegalia:

1) Hipertensin portal asociada con enfermedad heptica avanzada
2) Infiltracin celular: produce la mayor esplenomegalia asociada con hepatomegalia
3) Hiperplasia reticuloendotelial
-42-
4) Enfermedades de depsito: Gaucher, Niemann-Pick e Histiocitosis.
Datos clnicos de utilidad en el diagnstico de hepatomegalia:

Fiebre: Enfermedad sistmica (tumores, colagenosis), infecciones virales, absceso heptico, sndrome hemofagoctico.
Exploracin abdominal: Esplenomegalia (Hipertensin portal, Enfermedades de depsito, Infiltracin), hematopoyesis
extramedular, ascitis (Hipertensin portal, Sndrome de Budd-Chiari), masa
Vmitos/diarrea: Reye y Reye-like, defectos de la oxidacin de cidos grasos, acidemias orgnicas, defectos del ciclo de la
urea, glucogenosis I y III, intolerancia hereditaria a la fructosa.
Fallo heptico fulminante, Fallo para crecer: Glucogenosis, intolerancia hereditaria a la fructosa, acidemias orgnicas,
fibrosis qustica.
Olor especial: Acidemias orgnicas, fallo heptico
Rasgos dismrficos: Trastornos metablicos y enfermedades de depsito
Deterioro neurolgico: Trastornos peroxisomales (Zellweger), trastornos lisosomales (Niemann-Pick, Gaucher,
gangliosidosis GM1), mucopolisacaridosis, Wilson
Piel: Hemangiomas cutneos, hemangiomatosis, prpura, infecciones (TORCH)
Ojos: Cataratas, anillo Kayer-Fleischer, coriorretinitis Infecciones (TORCH), mancha rojo cereza (Lipidosis)
Pruebas complementarias de primer nivel:

- Hemograma con recuento diferencial y frotis de sangre perifrica (buscando blastos, linfocitos estimulados).
Reticulocitos (hemlisis). Velocidad de sedimentacin.
- Coagulacin
- Bioqumica: funcin renal (creatinina, urea, iones), gasometra, glucemia, colesterol, LDH (hemlisis), bilirrubina
indirecta (hemlisis), funcin heptica (datos de necrosis: ALT, AST; datos de colestasis: GGT, bilirrubina total y
fraccionada, fosfatasa alcalina; datos de sntesis: actividad de protrombina, glucemia, colesterol, colinesterasa, protenas
totales y albmina),triglicridos, enzimas musculares (CPK, aldolasa).
- Anlisis de orina: sedimento y urocultivo (en recin nacido y lactante).
- Ecografa Doppler abdominal: es la tcnica de imagen de eleccin en la valoracin inicial de la hepatomegalia.
Otras pruebas de imgenes:

La TAC y la resonancia magntica nuclear pueden ser superiores a la ecografa para detectar o definir lesiones focales
pequeas, como: tumores, quistes y abscesos.
En patologa tumoral, es necesario realizar TAC traco-abdominal para valorar la extensin.
La angioRMN permite definir mejor que la ecografa la morfologa y la permeabilidad vasculares (ms til en la sospecha
de sndrome de Budd-Chiari).
En sospecha de patologa biliar, la colangioRMN es de gran ayuda.
La gammagrafa hepatobiliar (HIDA) est indicada en sospecha de atresia biliar y debe realizarse tras varios das de
administracin de fenobarbital.
Anatoma patolgica:
La biopsia heptica por puncin nos permite estudiar la histologa del parnquima heptico.
La biopsia de mdula sea est indicada en sospecha de proceso hematolgico maligno, de leishmaniasis, de sndrome
hemofagoctico.
La biopsia muscular en sospecha de enfermedad mitocondrial.
La biopsia de piel en la enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick.
La biopsia de glndula salival en sospecha de hemocromatosis neonatal.
Estudio de 2do Nivel (guiados por la clnica):

Sospecha tumoral: Alfa-fetoprotena, otros marcadores
Encefalopata: Amonio
Metabolopata: Aminocidos plasma y orina, cidos orgnicos en orina, acilcarnitinas, carnitina, lctico y pirvico
Infeccin: Serologa VHB, VHC, VHA, VIH, Urocultivo, CMV, E. Barr, Leishmania, hemocultivo, Mantoux, parsitos
heces, serologa virus hepatotropos.
Hepatopata: Proteinograma, Test cloro en sudor, autoinmunidad (ANA, SMA, Anti-LKM), C3, C4, antitransglutaminasa,
metabolismo cobre, metabolismo hierro.
Imagen: TAC/RMN abdominal, HIDA, colangiografa, cavografa, ecocardiograma
Histologa: Biopsia heptica, piel. MO
Otras pruebas: Fondo ojo, exploracin oftlmica.
-43-
HEPATOMEGALIA EN NIOS MAYORES DE 1 AO
Congestin Obstruccin
Inflamacin Depsito Tumores hepticos
vascular biliar
INFECCIONES: GLUCGENO: hepatocarcinoma INTRAHEPTICO TUMORES:
virus, bacterias, glucogenosis, teratoma, : biliares,
hongos, parsitos diabetes hemangioma, enf. venooclusiva. pancreticos,
mellitus hiperplasia nodular Cirrosis duodenales,
TXICOS focal hepticos
LPIDOS: SUPRAHEPTIC
RADIACIONES Niemann-Pick, METSTASIS o O: COLELITIASIS
Gaucher, DISEMINADOS: insuf.
AUTOINMUNES: depsito de leucemia, linfoma, cardiacacongestiva.
Hepatitis steres de colesterol neuroblastoma, Sndrome de
autoinmune, histiocitosis, tumor Budd-Chiari.
sarcoidosis, LES GRASAS: de Wilms Trast. pericrdico
defectos restrictivo
HIPERPLASIA oxidacin SNDROMES
CELULAS DE ac. grasos HEMOFAGOCTI
KUPFFER Obesidad, diabetes COS
mellitus,
mucopolisacaridosis HEMATOPOYESI
S
METALES: EXTRAMEDULA
Wilson (Cu) R
PROTENAS: QUISTES:
dficit parsitos,
alfa-1-antitripsina enfermedad
poliqustica
HEPATOMEGALIA EN LACTANTES y RN
Tumores:
Glucogenosis Bili Indirecta
Hepatoblastoma
Niemann-Pick +
Insuficiencia Hemangioendotelioma
Zellweger Hepatomegalia bazo
cardaca Tumores
Wolman + colestasis
congestiva extrahepticos
CDG Hematopoyesis
Sndrome
Gaucher extramedular
hemofagoctico
PRIMERA APROXIMACIN A LAS INTOXICACIONES FRECUENTES EN LOS NIOS

Diagnstico Etiolgico:
Entre las pruebas teraputicas ms utilizadas se encuentran:
Prueba de Atropina para Plaguicidas Fosforados,
Prueba de Difenhidramina para Butirofenonas,
Naloxona para Opiceos,
Flumazenil para Benzodiacepinas
Sustancias y sndromes clnicos en intoxicaciones.

Sindrome Manifestaciones clnicas Causas txicas
Plaguicidas carbamatos y
Nuseas - Vmitos - Sialorrea - Epfora
fosforados - Agentes de
- Diaforesis - Broncorrea
guerra organofosforados:
Peristaltismo aumentado - Incontinencia
(Sarin/Soman/Tabun)
COLINRGICO urinaria - Miosis -
Neostigmina - Fisostigmina -
Bradicardia - Broncoespasmo -
Piridostigmina -
Fasciculaciones - Depresin del
Pilocarpina - Setas del gnero
Sensorio.
Clitocybe sp, Inocybe sp.
Mucosas secas - Piel roja, seca y Alcaloides de la Belladona:
caliente - Midriasis - (Atropina, Hiosciamina,
ANTICOLINRGICO
Taquicardia - Taquipnea - Hipertensin escopolamina) - Antihistamnicos
- Peristaltismo disminuido - Antiparkinsonianos
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Retencin urinaria - Hipertermia - Antidepresivos cclicos.
Confusin - Agitacin - Delirio.
Confusin - Agitacin - Diaforesis -
Metamfetaminas - Cocana -
Midriasis - Hipertermia -
IMAO
SEROTONINRGICO Hipertensin - Temblor - Ataxia -
Dietil amina del cido lisergico
Hipertona - Hiperreflexia -
(LSD).
Mioclonas.
Ansiedad - Desorientacin -
Cocana - Anfetamina -
Hipertensin - Taquicardia
SIMPATICOMIMETICO Metilxantinas - Efedrina
Midriasis - Diaforesis - Hipertermia -
Pseudoefedrina
Alucinaciones - Convulsiones
Somnolencia / Estupor / Coma -
Ausencia de signos de foco Anticonvulsivantes -
COMATOSO Palidez - Hipotensin - Hipotensin - Antipsicticos - Benzodiacepinas
Hiporreflexia - Etanol - Barbitricos - Opioides
Con miosis y Depresin respiratoria
Exmenes de laboratorio especficos:

Marcadores Biolgicos de Carga Interna: Salicilemia, fenobarbitalemia, arseniuria.
Marcadores Biolgicos de Efecto: Colinesterasa eritrocitaria para Fosforados, cido
Aminolevulnico Dehidratasa para Plomo, metahemoglobina para Nitratos.
Tratamiento General de las Intoxicaciones:

1) Mtodos de eliminacin:
Vomito provocado: Se utiliza Jarabe de Ipeca. El paciente presenta tres a cuatro vmitos altamente expulsivos. Una vez
producido el efecto indicar reposo gstrico por una hora. Si en 20-30 minutos no se observa efecto, se repite media dosis
y/o estimula las fauces.
La falta de resultado es indicacin de lavado gstrico para retirar el txico y el Jarabe de Ipeca.
Lavado Gstrico: Se indica cuando se sospeche alta peligrosidad, ya sea por la potencialidad del txico, por la cantidad
ingerida o por la rpida absorcin del mismo
Aspiracin nasogstrica: Se prefiere en los menores de 1 ao.
Cuando el contacto se produce por va cutnea se decontamina mediante el lavado corporal. El lavado ocular debe
realizarse con Solucin Fisiolgica o agua a chorro no menos de 15-20 minutos.
2) Neutralizar:
El neutralizante por excelencia es el carbn activado. Est contraindicado ante signos de leo paraltico u obstructivo o
perforacin, en pacientes comatosos sin proteccin de la va area. No tiene efecto y est contraindicado en la ingesta de
custicos e hidrocarburos.
3) Favorecer la Eliminacin:
Purgantes
Diuresis Forzada: Solucin Dextrosada al 10% al doble de necesidades basales. Sin electrolitos para inducir diuresis
osmtica.
Diuresis Alcalina: Bicarbonato de Sodio a 2-3 meq/Kg para lograr pH urinario entre 7,5 8,5. Se indica para aumentar la
eliminacin de drogas cidas.
EL ENFOQUE DE LOS DERECHOS DEL NIO EN LAS POLITICAS DE SALUD PBLICA

Derecho a la no discriminacin.
Inters superior del nio
Derecho a la vida, el desarrollo y la supervivencia.
Derecho a ser escuchado
MORTALIDAD INFANTIL EN LA PROVINCIA DE BS. AS.

La tasa de mortalidad (n defunciones de menores de 1 ao cada mil nacidos vivos en un ao), mide el riesgo de morir de
un nio durante su primer ao de vida.
La tasa de mortalidad infantil alcanz la cifra de 11,7/oo. La mortalidad neonatal (antes de los 28 das de vida) se relaciona
fuertemente con la atencin perinatal y es responsable de 2/3 de la mortalidad infantil.
Causas neonatales 2010-2011
1. Trastornos respiratorios y cardiovasculares (perinatales) : 27,7 % (2010); 25,7 % (2011)
2. Duracin corta de la gestacin y bajo peso. 19,9 (2010); 18,3 % (2011)
3. Malformaciones congnitas
Causas posnatales 2010-2011
1. Enfermedades respiratorias 12,4 %(2010); 14,9 % (2011)
2. Malformaciones sistema circulatorio 11,7 %(2010); 9,8 % (2011)
-45-
3. Infecciones respiratorias 8,8 %(2010); 10,5 % (2011)
4. Muerte sbita 9,2% (2010); 9,4 % (2011)
De los 135 municipios de la provincia 11 concentran el 49% de las muertes infantiles. Siendo los ms altos San Fernando,
San Nicols, Zarate, Morn y San Isidro.
LA PEDIATRA Y LA CONSTRUCCIN SOCIAL DE LA INFANCIA

Cmo se coloca la Pediatra en la historia social econmica y poltica de cada momento y de cada lugar?.
Los mandatos sociales son los que tienen que ver con cmo cada sociedad, en cada poca conceptualiza la funcin y la
posicin de sus distintos grupos sociales ( la maternidad, el nacimiento, la infancia y la adolescencia).
Ser nio/a o adolescente en cada momento histrico, implica responder a un mandato, caer en una necesidad; pensar en
fuerza laboral para la familia, pensar en nias casaderas, en formar cuerpos fuertes para el trabajo fsico: mano de obra
urbana o rural, soldados, la deteccin precoz de potencialidades para el arte, el deporte o para desarrollar capacidades
tempranas para el trabajo intelectual, pueden ser ejemplos de mandatos que secuencial o simultneamente atraviesan la
sociedad y la misma pediatra.
Afirmamos que la construccin social de gnero y la construccin social de la Infancia estn en los diferentes
momentos histricos ntimamente relacionadas.
Es posible ver los mandatos que vienen emergiendo en el propio surgimiento de la Pediatra. desde cundo los nios son
una preocupacin de la sociedad?.
Los nios empiezan a ser una preocupacin de poltica social, fundamentalmente en el siglo XIX en el contexto de un
conjunto de interrelaciones que nos permiten conectar la historia de la propia Salud Pblica con otros elementos. Alrededor
de 1802, en Francia, del primer hospital dedicado directamente a los nios o el fracaso en Inglaterra en el siglo XVIII de un
hospital o un lugar de asilo para nios, que no logra finalmente encontrar su financiamiento en la Sociedad,.
Hasta la segunda guerra mundial, la teora Darwinista de seleccin natural y de la supervivencia del ms fuerte se
evidencia en diferentes culturas como los pueblos originarios (incorporacin del nio a la comunidad a una edad bastante
avanzada, cuando el nio parece haber logrado atravesar los riesgos de las etapas tempranas de la vida).
Los nios han sido histricamente un capital, en las culturas rurales fundamentalmente; el capital de la familia. Ms
hijos eran ms mano de obra y esa mano de obra adems, claramente diferenciada en funcin de gnero. Siendo ms
valorados los hombres por sobre las mujeres. Esto en la sociedad china por ejemplo ser un problema cuando en las zonas
rurales los hombres no van a encontrar mujeres con quien formar una familia, salvo que emigren a las zonas urbanas.
Existen varios elementos que permiten relacionar infancia y trabajo, fundamentalmente porque los nios eran y son
mano de obra en el Mercado Laboral.
Los primeros desarrollos del campo de la Infancia como objeto de Poltica Social, establecen un marco regulatorio, no para
prohibir el trabajo infantil sino que estn orientados a regular, a ponerle cierto grado de racionalidad al trabajo infantil.
Y esto nos va colocando frente a distintos momentos en donde aparece este proceso de urbanizacin acelerada. Por
ejemplo, los hurfanos, como mano de obra, los nios, como mano de obra calificada para la minera, porque pueden
moverse por tneles mucho ms pequeos que los adultos y la forma, como distintas formas de trabajo infantil se van
reproduciendo.
En este marco va a suceder el surgimiento de la Pediatra, fundamentalmente a partir del fenmeno de la identificacin de
que el nio, no es un adulto pequeo. Ese concepto comienza a labrarse a partir de dos tradiciones encontradas, la
tradicin Iluminista y la tradicin Romntica.
La perspectiva Iluminista, va a ver al nio fundamentalmente en tanto un ser potencial, por lo que en el siglo XVIII
Johan Peter Frank ( autor de polica sanitaria) instala la idea de que la inversin en la infancia es generar cuerpos
fuertes, para las tareas manuales, para los ejrcitos, etc. Esta visin se diferencia, pero tambin se complementa, con una
tradicin romntica, que intenta levantar otras dimensiones de la infancia y que para nosotros son fundamentales porque
estn ensambladas en el origen de la Pediatra argentina.
El Dr. Ricardo Gutirrez siguiendo la tradicin romntica, prioriza el uso de recursos para la infancia y detecta la
necesidad de contar con un hospital especializado de nios.
Esta concepcin romntica de Gutirrez, lo lleva despus de su participacin en la Guerra del Paraguay y en la epidemia de
fiebre amarilla sufrida en la Ciudad de Buenos Aires a especializarse en Francia, para concretar su idea de generar un
Hospital de nios, que se inaugura despus de su muerte. Dejando en la tradicin de la Pediatra argentina un mensaje
vinculado con el romanticismo y con el humanismo de la poca, intentando que la infancia sea colocada en observacin,
particularmente por todo el desarrollo de la Salud Pblica de la generacin del ochenta.
Es en ese contexto se perciben iniciativas como las de Emilio Coni o Penna, donde empieza a surgir la primera versin del
Patronato de la Infancia. Ese Patronato establece una serie de pautas y de reglas para que el trabajo infantil en la Argentina
sea regulado, si no eliminado.
Pero este fenmeno se suma al Sarmientino, que es el propio tema de esta transformacin, de este crisol de razas que va
a generarse a partir de la Ley de Educacin Universal y obligatoria.
Hay mucha expectativa puesta en los nios en su maleabilidad y capacidad de aprender- cuando grandes grupos de
poblacin no comparten valores y en muchos casos ni la lengua del pas de recepcin.
Mdicos eran reclutados fundamentalmente como inspectores de la Sanidad Escolar, que ya estaban existiendo a fines del
siglo XIX en la Repblica Argentina y eran una herramienta fundamental de esta concepcin, si se quiere ortopdica, de
-46-
los mtodos educativos y de la forma de cmo acompaar a las familias, y muy particularmente a las familias que
estaban en peores situaciones de inclusin, en muchos casos, los migrantes recientes.
El primer censo de la Argentina est muy cerca de la fundacin de la Sociedad Argentina de Pediatra. En ese censo se
detecta que la mitad de la poblacin total de la Argentina no era nacida en el pas. De tal manera que la escuela primaria en
la Argentina fue una Institucin no solamente educativa, sino un dispositivo cultural que buscaba amalgamar, fundir la
diversidad en ese nuevo crisol de razas en el cual esta representacin de la infancia est apareciendo.
Sin embargo, los nios estn trabajando y estn trabajando en circunstancias muy especficas, como la describe por ejemplo
Bialet Masse, nios trabajando en las minas en Catamarca o trabajando en las minas en toda la zona de la explotacin
minera de la poca.
Los derechos del nio
La Pediatra es absorbida por esos procesos y, al mismo tiempo, recambia esos procesos.
Si se piensa en estos cien aos de la Pediatra y las modificaciones de la representacin social, no cabe duda de que, de
aquella poca de aportar herramientas ortopdicas a la sanidad escolar o vamos a ver si le damos un poco de
racionalidad al trabajo infantil, hasta los derechos del nio hay un largo recorrido dentro del cual la Pediatra ha sido un
factor de cambio y la infancia fue siendo modificada.
El rol de la mujer y especficamente el rol de la mujer madre pasan a ser un elemento fundamental en la organizacin del
campo de la infancia.
Los distintos procesos demogrficos generan principalmente dos desequilibrios . Las guerras, que son generadoras de alto
nmero de viudas y cada vez que hay un alto nmero de viudas hay una poltica social, generalmente impulsada por las
mujeres casadas, que ven en la viudas un factor de alta peligrosidad social. De tal manera que se profundiza en buena
medida los premios a la buena conducta y a la buena maternidad.
El Patronato de la Infancia describe la vigilancia de las mujeres, particularmente una mujer peligrosa dentro del juego
total de la organizacin social de la poca, que es la mujer nodriza.
La mujer nodriza pasa a ser un objeto de vigilancia pblica, los inspectores, los mdicos inspectores, deben ocuparse de
la mujer nodriza y debe regularse este uso de la leche materna no filial que genera en buena medida hasta en un momento
dado casi una red comercial alrededor del acceso a esta leche en ausencia de sucedneos de la lactancia materna.
Recin cuando la mujer gana derechos igualitarios aparecen los derechos del nio. Desde el momento que la mujer
adquiere derechos polticos y sociales igualitarios respecto a otro momento en donde la cabeza del hogar, en trminos de
estructura patriarcal pareca tener directamente derecho de propiedad, no solamente sobre la salud sino incluso sobre la
vida del nio, se ve un avance progresivo y simultneo de los derechos de la mujer y de los derechos del nio.
En muchos casos y muy particularmente vinculados a las mujeres pobres, muchas polticas pblicas parecen desconfiar de
las madres pobres a las que establecen mecanismos de control que no se extiende a las madres de los sectores de ms altos
ingresos, siendo estas ltimas en general, poco relacionadas con sus hijos que son cuidados y educados por otras mujeres.
Con todos estos cambios, el nio ha pasado a ser un conjunto, un espacio depositario de expectativas de los imaginarios de
distintas sociedades.
En la etapa de la llegada de la Neonatologa,( una zona gris hasta hace apenas veinticinco aos) es cuando aparece la
diferenciacin y la incorporacin progresiva del trabajo intelectual, empieza a generar fundamentalmente su nfasis en el
tema de la supervivencia, en el tema del crecimiento, en el tema de la proteccin de los cuerpos.
Pero de a poco se va produciendo una modificacin sustancial en el proceso de trabajo, en el cual cada vez los trabajos son
ms calificados y cada vez resulta ms importante el hecho de que el nio juegue adecuadamente los primeros aos de
vida. As empieza a construirse un nuevo nfasis de poltica pblica que empieza a reconciliar dos caminos que son Salud y
Educacin. En la historia argentina la generacin del ochenta prioriz la educacin, y prioriz al hospital pblico. De tal
forma que esa idea de construccin de nacionalidad tiene mucho que ver con estas Generaciones que han pensado la
Argentina del siglo XX. No solamente la Sociedad Argentina de Pediatra cumple cien aos sino tambin la Argentina
hace un ao, acaba de cumplir doscientos.
Mirando para adelante
En el siglo XXI la sociedad viene incorporando una serie de marcos legales con repercusin directa sobre la prctica de la
pediatra. La convencin de los derechos del nio, con rango explcitamente constitucional, la ley de salud sexual y
reproductiva, la ley de matrimonio igualitario, la ley de migraciones (una de las ms avanzadas del mundo), resultan poco
conocidas y hasta desconocidas en los servicios de salud. Estos instrumentos que adelantan una reforma ms amplia . Ya
que la generacin del ochenta influyo directamente en el surgimiento de la Sociedad Argentina de Pediatra, ahora
tenemos una responsabilidad histrica similar a la que tuvo en su momento la generacin del ochenta. En este sentido voy a
seleccionar como ejemplo el tema especfico de la preocupacin de la interculturalidad.
El problema de la culturalidad de la generacin del ochenta teniendo que procesar ms de la mitad de la poblacin
viniendo de otros pases, con otras lenguas y con otras culturas va a ser fundamentalmente procesada por un dispositivo
que se llama Crisol, al punto que hasta hoy cada vez que escuchamos crisol de razas parece que estamos hablando de la
identidad misma de nuestra nacionalidad. Pero resulta que otros pases que han desarrollado una estrategia similar hace un
siglo, como el caso de Canad o el caso de Australia , han empezado a revisar su historia y nosotros tenemos que empezar a
revisar la nuestra.
Porque la construccin de aquella Argentina donde el mandato fundamental era articular las culturas europeas, deja por
fuera el anlisis de que la mayor parte de los territorios que fueron ocupados y la mayor parte de las culturas que fueron
silenciadas, eran culturas que existan en este territorio, muchsimo antes de la llegada de los espaoles.
-47-
Y esto tiene que ver con un fenmeno histrico que ha ocurrido alrededor del 2006, el mismo ao Canad y
Australia pidieron un perdn histrico a sus pueblos originarios. No solamente por el genocidio fsico, sino adems por el
genocidio cultural y ese genocidio cultural que se describe para Australia y Canad es exactamente el mismo que se
desarroll en la Argentina.
Entre otras cosas herramientas tales como separar a padres, madres y nios; nios vendidos en el mismo Hotel de los
Inmigrantes; subastas de mujeres indgenas y nios para destruir esos ncleos de transmisin intergeneracional de la
cultura.
Hoy, la Repblica Argentina no tiene una mayora de migrantes europeos, hoy la Repblica Argentina tiene una mayora de
inmigrantes de pases limtrofes. Y hoy, la repblica Argentina tiene 750.000 personas que se auto reconocen como
Pueblos- originarios.
Este es un fenmeno significativo para tomar en cuenta, es un fenmeno latinoamericano. (Evo Morales es el primer
indgena que llega a la presidencia de la Nacin en esta regin del mundo). Y como en la Argentina, ser o no indgena tiene
que ver con la autodefinicin, o el auto-reconocimiento, es decir que si uno se manifiesta indgena el INDEC me reconoce
como tal, el orgullo de ser originario despus de casi doscientos aos ha empezado tambin a aumentar la cantidad de
poblacin que se reconoce y sobre todo se declara como tal. Pero el otro fenmeno es que la mayor parte de los pueblos
migrantes vienen de pases que tienen ms de la mitad de su poblacin como Pueblo originario, por esto una alta
proporcin paraguayos, bolivianos, peruanos que viven en la Argentina tiene ascendencia indgena -y hay que decir que al
menos censalmente- la Argentina, tiene dos millones de migrantes, la mayor parte de los cuales est en el rea
metropolitana de Buenos Aires. Esto se menciona porque nosotros nos enfrentemos a una situacin nueva como argentinos,
como profesionales, como ciudadanos, como pediatras, fundamentalmente comprender que la Argentina del tercer
centenario tiene un nuevo desafo en relacin al tema de la cultura, pero que este desafo no puede ser procesado a travs
del dispositivo del Crisol de razas.
En realidad tenemos que desarrollar la capacidad de generar un fenmeno que fue puesto en estos trminos por Boaventura
Santos, cuando dice:
el derecho a ser iguales, cuando la diferencia inferioriza, pero el derecho a ser diferentes cuando la homogeneidad
des caracteriza.
Nuestros servicios de Salud estn preparados para desarrollar servicios igualitarios pero estamos muy en paales para
pensar servicios que respeten las diferencias, servicios que puedan adecuarse directamente a las perspectivas, a la cultura, a
las cosmovisiones de las diversas poblacin que atendemos.
La poblacin mayoritaria de los hospitales pblicos en las grandes ciudades es la poblacin migrante, en los centros de
salud, en provincias con frontera, es una dimensin casi desconocida por nuestros trabajadores de la Salud a quienes el
concepto de interculturalidad todava no les dice gran cosa. Si en algn momento dado, el hospital pblico gratuito fue un
dispositivo de inclusin, como lo fue la escuela pblica, el desafo que tenemos por delante para fundar el tercer siglo de la
Argentina, vuelve a llamar al Sector Salud a un rol para poder cumplir en cierta manera esta expectativa de Boaventura
Santos, de tal forma que quienes llegan a atenderse, a interactuar con nosotros, en un Hospital, en un servicio de Salud, en
un Centro, en un Sanatorio, puedan sentir que tienen efectivamente el derecho a ser iguales y tambin tienen el derecho a
ser diferentes.
REANIMACION CARDIORESPIRATORIA.
La secuencia de acciones que permiten la mxima sobrevida despus de una emergencia cardiorrespiratoria incluye los
siguientes eslabones :
1. Prevencin de lesiones o PCR.
2. RCP precoz de calidad, con nfasis en las compresiones torcicas.
3. Activacin temprana del Sistema de Emergencia (SEM)
4. Soporte vital avanzado efectivo.
5. Cuidados integrados post paro cardaco (es el nuevo eslabn).
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica: Nueva secuencia C-A-B (circulacin, va area, ventilacin)
1. Evaluacin del estado de conciencia y la respiracin. Si el nio est inconsciente y hay un
solo reanimador deber gritar pidiendo ayuda, si alguien responde deber activar el SEM mientras el reanimador contina
con la RCP. Si hay 2 reanimadores, el segundo deber activar el SEM y traer un DEA (Desfibrilador externo automtico) si
es posible.
2. Evaluar pulso: durante un mximo de 10 segundos. Si a los 10 segundos no se ha encontrado el pulso o son
menores a 60 por minuto, comenzar las compresiones torcicas ( 30 compresiones (reanimador nico) o 15
compresiones (2 reanimadores) y a una frecuencia de por lo menos 100 compresiones/minuto.
En la actualidad se ha eliminado de la secuencia MES de mirar, escuchar y sentir para valorar la respiracin despus de
abrir la va area.
3. Va area: posicin de olfateo. Si se sospecha traumatismo cervical realizar maniobra de subluxacin del mentn.
En todo paciente inconsciente con causa desconocida colocar collar.
4. Ventilacin: administrar 2 ventilaciones de aproximadamente de 1 minuto de duracin y con la intensidad
suficiente como para expandir el trax. Evitar la hiperventilacin, ya que impide el retorno venoso y disminuye el
vol./min cardiaco. Cuando es necesario asegurar la va area porque se prolonga la reanimacin, por compromiso
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del SNC (Glasgow <8), porque es necesario proteger la va area o por insuficiencia respiratoria que
requiere soporte ventilatorio mecnico se debe recurrir a la Intubacin Endotraqueal.
Si un paciente intubado se deteriora, pensar en: DONE
D: Desplazamiento del tubo
O: Obstruccin
N: Neumotrax
E: Equipo.
Confirmacin de intubacin adecuada
Rx de trax
Auscultacin simtrica
Mejora del paciente
La nica segura: eliminacin de CO2 espirada.
1. Re chequear pulso y rotar roles de los operadores cada 2 minutos para evitar la fatiga. Si contina sin pulso
evaluar el ritmo cardaco con monitor electrocardiogrfico. Si el ritmo es rpido (Taquicardia Ventricular /
Fibrilacin Ventricular) no retrase la desfibrilacin (2 J/kg. ). Si la FV es refractaria aumentar la dosis (4 J/kg., o
ms sin superar los 10 J/kg. )
Si contina en asistolia, actividad elctrica sin pulso o bradicardia < 60 lat./min con repercusin hemodinmica (inadecuada
perfusin perifrica) a pesar de efectiva ventilacin con oxgeno recurrir a
Adrenalina. Continuar con maniobras de RCP.
2. Accesos vasculares: acceso endovenoso (EV), sino, se deber establecer va intrasea (IO). Se puede utilizar la
tibia en lactantes, 1 a 2 cm por debajo de la tuberosidad anterior y 1 cm medial. Contraindicada en un hueso
fracturado! Deben instilarse fludos en forma presurizada con jeringa manual o con bomba de infusin. Despus
de cada administracin de medicacin hacer pasar un bolo de solucin salina. Confirmar colocacin adecuada,
signo del mstil y que luego de la administracin, no se edematice el miembro.
Frmacos para tratar el paro cardiorespiratorio: Adrenalina: es de eleccin para la asistolia. En PCR 0,01 mg/k en bolo (0,1
ml/k de concentracin estndar 1:10.000) cada 3 a 5 minutos. Otras drogas: Atropina: 0,02 mg/kg., Bicarbonato 1-2
meq/kg., Calcio (gluconato) 30-100 mg/kg., calcio (cloruro 20 mg/kg.), Glucosa: D 50: 1 mg/kg.// D25: 2 mg/kg// D10: 1
mg/kg., Amiadorona: 5 mg/kg., Lidocana: 1 mg/kg.
3. Fludos en RCP: Casi todas las formas de shock exigen considerar la expansin con volumen en el tratamiento
inicial. Con Cristaloides: Ringer lactato o Solucin fisiolgica (20 ml/kg y en menos de 20 minutos.). Precaucin
en el shock cardiognico, administrar ms lento y menos volumen (10 ml/kg).
Ante falta de respuesta identificar posibles causas y tratarlas:
Hipoxemia - Taponamiento.
Hipotermia - Txicos.
Hipoglucemia - Trombosis coronaria o pulmonar.
Hipovolemia - Neumotrax a tensin.
Hiper/Hipopotasemia - Acidosis.
4. Desfibrilacin: En TV sin pulso y la fibrilacin ventricular. No se retrasa, si hay disponibilidad de desfibrilador,
ni para lograr acceso vascular, ni para va area. Paletas peditricas para menores de 10 kg. y de adultos para
mayores de 10 kg., posicionarlas adecuadamente. Energa inicial 2 J/kg., y subir a 4 J/ kg., de ser necesario. Si no
es exitoso, 2 minutos de RCP bsico y retomar la secuencia.
5. DEA. Utilizable en nios a partir del ao de vida, entre 1-8 aos, con atenuador, en mayores, directamente
6. Cardioversin: Utilizada para la taquicardia supraventricular hemodinamicamente inestable, a 0,5 J/kg., si no hay
respuesta subir a 1 J/kg. Si hay acceso vascular, podra utilizarse adenosina a 0,1 mg/kg., en bolo, y seguidamente
un bolo de sol fisiolgica, subiendo a 0,2 y 0,4 mg/kg. si no hay respuesta. En las formas refractarias, amiadorona
es una posibilidad.
Componente ADULTO NIO LACTANTE

Reconocimiento No responde (para todas las edades)
No se palpa pulso en 10 segundos.
No respira o no lo hace No respira o (jadea/boquea)
con normalidad
(jadea/boquea)
Carotideo. Se puede utilizar el pulo femoral en nios Braquial o femoral
Activar n de emergencias Activar si no responde. Si Activar despus de 5 ciclos de RCP
(reanimador nico) existe la posibilidad de En caso de sincope presenciado activar luego de verificar
RCP asfctico llamar luego que la vctima no reacciona.
de 5 ciclos de RCP (2 min)
Secuencia de RCP CAB
Puntos de referencia para Centro del pecho, entre los pezones Justo debajo de la lnea de
la compresin los pezones
Mtodo de compresin 2 manos: Base de la palma 2 manos: Base de la palma 1 reanimador: 2 dedos
de una mano y la otra de una mano y la otra 2 reanimadores: 2 pulgares
encima encima y manos alrededor del
-49-
1 mano: base de la palma trax.

de una mano
Frecuencia de compresin Al menos 100/min
Profundidad de las Al menos 5 cm Al menos 5 cm Al menos 4 cm
compresiones
Expansin de la pared Dejar que se expanda totalmente entre una y otra. Los reanimadores deben turnarse en la
torcica aplicacin de las compresiones cada 2 minutos
Interrupcin de las Reducir al mnimo las interrupciones de las compresiones torcicas. Intentar que las
compresiones interrupciones duren menos de 10 seg.
Va area Inclinacin de la cabeza y elevacin del mentn, si sospecha trauma traccin mandibular.
Relacin compresin / 30:2 30: 2 un solo reanimador
ventilacin 1 2 reanimadores 15: 2 con 2 reanimadores.
Ventilacin con 1 ventilacin cada 6 8 seg (8 a 10 vent/min) de forma asincrnica con las compresiones
dispositivo avanzado de torcicas. Aprox 1 segundo por ventilacin. Elevacin torcica visible.
VA
Respiracin artificial de 10 a 12 resp/min (1 12 a 20 resp/min (1 respiracin cada 3 a 5 seg)
rescate en paro respiracin cada 5 a 6 seg)
respiratorio
Secuencia de Conectar y utilizar DEA en cuanto est disponible.
desfibrilacin Minimizar la interrupcin de compresiones antes y despus de la descarga. Reanudar RCP
comenzando con compresiones inmediatamente despus de cada descarga
Resumen del especialista

Reconocer al paciente.
Evaluar conciencia y respiracin.
Secuencia C A B.
Activar al SEM.
1 operador 30/2.
2 operadores 15/2.
Frecuencia al menos 100 por minuto.
Posicionar adecuadamente la va area.
Ventilar con bolsa autoinflable con reservorio
Intubar de ser necesario.
Colocacin de acceso vascular (no retrasar la IO)
Frmacos: Adrenalina.
Fludos (expandir en caso de shock).
Desfibrilar de ser necesario.
Puntos claves.
Nombrar un lder que dirija la RCP
Causa ms frecuente de paro cardaco, falla respiratoria.
Causa ms frecuente de arritmias, trastornos electrolticos, acidosis metablica/respiratoria e hipoxia.
Secuencia C A B.
De no obtenerse rpido acceso venoso, utilizar la IO.
Realizar al menos 100 compresiones/min, con fuerza apropiada, rotar operador si fuera necesario.
Hiperventilar solamente si la causa del PCR fue la hipercapnia, la hipocapnia puede ser deletrea.
Evitar de rutina dosis de adrenalina mayores de 1:1000.
No retrasar la desfibrilacin en la FV y en TV sin pulso.
Si hubiera DEA disponible, utilizarlo.
Cuidados post resucitacin.
Aportar oxgeno; intubar si es necesario; mantener oxigenacin, evitando la hiperventilacin; adecuada analgosedacin.
Monitoreo hemodinmico, inotrpicos si es necesario, colocar catter venoso central y arteria, evitar la hipo y la
hipertensin. Evitar fuertemente la hipertermia, la hipo y la hiperglucemia y la hiponatremia.
Diagnosticar y tratar las convulsiones post isqumicas.
Considerar hipotermia moderada por 12-24 horas.
Monitoreo de la funcin renal, y tratamiento si diuresis es menor a 0,5-1 mg/kg/hora.
Objetivos
Salvar vidas
Evitar lesiones neurolgicas
ASFIXIA POR INMERSION

Inicialmente, ocurre una pausa respiratoria voluntaria, seguida de laringoespasmo desencadenado por pequeas cantidades
de agua aspirada desde la orofarnge. Posteriormente se deglute grandes cantidades de lquido y con la hipoxia prolongada
cede el laringoespasmo, ingresando el agua a la va area y pulmones
-50-
masivamente. El bito sobreviene entonces por asfixia.
El ahogamiento es en nuestro pas la segunda causa de muerte por accidente, de 1 a 15 aos (detrs de los accidentes
viales).
Por debajo de los 5 aos, esto sucede generalmente en piscinas de clubes o familiares, con la presencia ms o menos
cercana de adultos.
Los preadolescentes y adolescentes se ahogan generalmente en aguas oscuras en movimiento (incluso algunos que nadan
aceptablemente).
Las causas primarias y generales de los ahogamientos son el incumplimiento parcial y a veces casi total de las pautas de
seguridad.
Definiciones.
Ahogamiento: muerte producida por asfixia dentro de un plazo de 24 horas tras la inmersin en un medio lquido.
Casi-ahogamiento: si el paciente sobrevive a la inmersin, al menos de forma temporal.
Ahogamiento secundario: aquel que fallece luego de las 24 hs de ocurrido el evento.
Niveles de gravedad.
I: Supone una vctima consciente, con tos o sin ella, con auscultacin pulmonar normal;
II: Rales pulmonares y requerimiento de oxgeno por cnula nasal;
III: Edema agudo de pulmn sin shock ni hipotensin;
IV: Signos de shock ms insuficiencia respiratoria;
V: Paciente apneico, con pulsos;
VI: Paro cardiorrespiratorio.
Slo el paciente grado I podra no requerir internacin.
Todos los dems deben ser hospitalizados para observacin y eventual tratamiento.
Clnica.
Respiratoria: tos, taquipnea, distrs.
Neurolgica: agitacin, coma, convulsiones.
Cardiocirculatoria: hipotensin, arritmias generalmente secundarias a acidosis e hipotermia, enlentecimiento de
relleno capilar.
Renal: oligoanuria, hematuria, IRA .
Fiebre> 38C frecuente en las primeras 24 horas.
Tratamiento.
Manejo inicial.
Ventilacin de rescate con respiracin boca a boca, incluso dentro del agua
Inmovilizar la columna cervical si se sospecha traumatismo
No realizar maniobra de Hemlich
Maniobras de Reanimacin cardiopulmonar (con la vctima fuera del agua, apneica)
Oxgeno
Acceso vascular perifrico o intraseo
Corregir la hipotermia (retirar ropa hmeda, mantas trmicas, calentar el ambiente, oxgeno humidificado y calentado,
lquidos endovenosos tibios) excepto en aquellos que permanecen comatosos post RCP.
Manejo intrahospitalario
Oxgeno con mscara
Normotermia vs hipotermia teraputica (en UTI y con evidencia discutida)
Acceso vascular y expansin
SNG (siempre es mayor la cantidad de agua ingerida que aspirada)
Solicitar Rx trax (al inicio y luego segn evolucin clnica), nomoionograma, funcin renal y heptica, hemograma,
glucemia y coagulograma
TAC crneo en el que se sospecha trauma craneal o cervical asociados
Pesquisa toxicolgica si hay sospecha de abuso de drogas o alcohol.
Marcadores de mal pronstico.
Sumersin por ms de 10 minutos en agua no helada.
RCP tardo.
RCP ms de 25 minutos en agua mayor a 5 grados.
Hipotermia al ingreso hospitalario.
Glasgow menor a 5 al ingreso hospitalario.
Glucemia mayor 300 mg%.
Prevencin.
Prevencin de ahogamiento en aguas claras sin movimiento: (Piscinas, baeras familiares, tanques australianos, diversos
recipientes donde pueda introducirse un nio).
Incentivar la enseanza de la natacin a partir de los 4 aos.
Proporcin segura entre nmero de cuidadores y nios (Lactantes: 1 a 1, de 1 a 2 aos: 1 a 2, de 2 a 3 aos: 1 a 3, luego de
los 4 aos: de acuerdo al grado de aprendizaje de la natacin que tengan los nios.)
-51-
Pileta segura: Cerco perimetral completo de 1,30 m de alto como mnimo, enterizo o con barrotes verticales
separados por una distancia mxima de 10 cm (jams barrotes trasversales que faciliten el efecto escalera). El cerco debe
tener una puerta nica con un mecanismo de apertura-cierre no accionable por nios pequeos.
No dejar mesas, sillas o reposeras prximas al cerco, que faciliten su escalamiento.
Los cobertores de piscina de material rgido o flexible, manuales o automticos, no excluyen en absoluto la presencia
del cerco (se usan muy poco en nuestro pas).
Los bordes y el piso de la piscina deben ser de material antideslizante.
Las escalinatas de acceso deben ser de poca pendiente y tener escalones anchos, rectos, con baranda al menos de un lado y
piso antideslizante.
Las piletas inflables o desarmables que no cuenten con cerco deben ser siempre vaciadas totalmente luego de su uso
diario.
chalecos de material enterizo de alta flotabilidad con formato de chaleco, con abertura anterior con 3 broches de
seguridad, como mnimo y correa inextensible que une la parte anterior con la posterior del chaleco, pasando por la ingle
del nio y asegurada con broche de seguridad.
Prevencin de accidentes en aguas oscuras con movimientos (arroyos, ros, lagos y mar)
Riesgos:
NO se tiene visin directa del cuerpo.
La visin de la cabeza, est sujeta al oleaje, marejada o eventual lluvia.
Percibir o advertir signos de agotamiento o dificultades fsicas es prcticamente imposible.
Recibir pedidos verbales de auxilio, depende del viento, oleaje, ruido de la embarcacin, etc.
Recordar que con la primera bocanada de agua que traga, el nio ya queda generalmente imposibilitado de gritar
por auxilio.
Desaparecido de la superficie, un nio pequeo difcilmente pueda reemerger con un esfuerzo y de esta manera se
pierde contacto visual con l.
Recomendaciones:
Gorras de colores claros, vivos, mejor si son fluorescentes.
Ante la cada accidental o naufragio en aguas oscuras deben sacarse inmediatamente: zapatos, pantalones (ambos
sexos) y pulveres o camperas.
Limitarse a flotar y concentrarse en pensar cul puede ser la mejor manera de pedir socorro: verbal, gestual.
INGESTION DE CUERPO EXTRAO

Ingestin de cuerpo extrao
Valorar la peligrosidad segn las caractersticas (Rx cuello, trax, abdomen)
Cuerpo extrao radiopaco sintomtico Esfago: endoscopia (segn el objeto empujar al estmago extraer)
asintomtico Faringe, esfago: extraer
Estmago: extraer si es punzante, pila >3-4 cm
Pasa al estmago: observar.
1 a 2 sem sin ver en heces: Rx.
En 4 semanas mximo: extraccin.
Cuerpo extrao radio Sintomtico En esfago: endoscopa (segn el objeto empujar al estmago
lcido extraer)
Asintomtico RX de contraste (no baritado): si se visualiza cuerpo en esfago,
extraer por endoscopa.
Pasa al esfago: observar y segn sea el objeto extraer mediante
fibroscopa dado que el control por RX posterior es ms complejo.
TRAUMATISMO DE CRNEO
Representa el 6% de los accidentes infantiles. Constituye la primera causa de mortalidad entre los nios de 1 a 14 aos, con
dos picos de incidencia entre los menores de 4 aos y los adolescentes.
Se estima una incidencia en pases desarrollados 200 casos / 100.000 nios. Algunas series informan que en nuestro pas:
81% son leves, 14% moderado o severo, 5% fatal y 25% de los sobrevivientes presenta secuelas severas.
Causas de TEC
EDAD MECANISMO MAYOR SEVERIDAD COMENTARIO
FRECUENTE
Menor 2 a Cadas desde pequeas Accidente de trnsito. Trauma severo es raro.
alturas Accidente de trnsito como
pasajero libre.
2 a 5 aos Cadas de mayor altura, en Accidente de trnsito. Paciente peatn
parques infantiles.
8 aos y ms Cadas de mayor altura, Accidente de trnsito. Paciente peatn
accidentes urbanos,
atropellos, bicicletas.
Adolescente Accidente de trnsito. Accidente de trnsito. Paciente conductor, peatn
Asaltos. Asalto copiloto
Trauma deportivo.
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Fisiopatologa
Hay 3 tipos de lesiones
Lesiones primarias: Lesiones nerviosas y vasculares producidas por el dao mecnico infligido. Pueden ser focales
(fracturas craneales, contusiones, laceraciones, hematomas intracerebrales) o difusas (lesin axonal difusa). La conmocin
es una disfuncin transitoria, en la cual no existe lesin estructural.
Lesin secundaria: alteraciones que se producen despus del episodio inicial y que pueden ser debidas
a alteraciones sistmicas (hipoxia, isquemia, hipotensin) o a una presin intracraneal elevada y a sus consecuencias
(hipertensin endocraneana, edema cerebral, convulsiones, hematoma cerebral tardo).
Lesiones terciarias: procesos neuroqumicos y fisiopatolgicos complejos que se inician inmediatamente
despus del TEC y continan generndose en las horas siguientes y primeros das. Estos procesos neuroqumicos van a
producir la disolucin de la membrana, el fracaso de la sntesis proteica y la muerte celular.
Heridas en cuero cabelludo "scalp": pueden provocar prdidas importantes de sangre aunque no sean de gran tamao.
Cuando la herida es amplia y abierta, se deben explorar la existencia de lesiones en el crneo, hundimientos y cuerpos
extraos.
Fractura lineal de crneo: implica que el impacto sobre el crneo ha sido importante e incrementa la posibilidad de una
lesin intracraneal. En los nios menores de 3 aos estas fracturas pueden crecer al producirse un desgarro de la duramadre,
desarrollndose un quiste leptomenngeo, con salida de lquido cefalorraqudeo y tejido cerebral a travs del defecto de la
duramadre. Es por este motivo que es conveniente el seguimiento ambulatorio de los nios con control radiolgico en 2-3
meses, de nios menores de 3 aos
que hayan presentado una fractura craneal.
Fractura de base de crneo: Los signos clnicos clsicos incluyen el hemotmpano, la otorrea y/o rinorrea de lquido
cefalorraqudeo, equimosis periorbitaria y equimosis retroauricular.
Hematoma epidural: esta lesin es tan frecuente en nios como en adultos y es ms probable que permanezca clnicamente
oculta en nios. Los sntomas derivan inicialmente del incremento de la presin intracraneal, cefalea, vmitos y depresin
de conciencia. Si progresa se pueden apreciar signos de herniacin del uncus con hemiparesia y cambios en la pupila.
Hematoma subdural: los hematomas subdurales son mucho ms frecuentes en adultos. Los hematomas subdurales
interhemisfricos son ms frecuentes en lactantes y muchos son secundarios a maltrato (sacudidas bruscas). Se puede
asociar a hemorragias retinianas. Estos hematomas evolucionan ms lentamente que los epidurales y suelen dar una clnica
de irritabilidad, letargia y vmitos.
Contusin parenquimatosa: los sntomas ms frecuentes son el descenso del nivel de conciencia, las convulsiones y los
signos neurolgicos focales.
Conmocin cerebral: la conmocin cerebral es frecuente en nios y se manifiesta con confusin y disminucin transitoria
de la respuesta a estmulos, con sntomas transitorios, como prdida de conciencia, vmitos, cefalea y mareo.
Inflamacin cerebral difusa: ms frecuente en nios. Se produce un incremento ms o menos importante
de la presin intracraneal que puede generar un coma profundo e incluso la muerte.
Valoracin de la gravedad. Clasificacin: la valoracin del estado de coma mediante la escala de Glasgow modificada
APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL
Espontnea 4 Obedece 6 Orientada 5
A rdenes 3 Localiza el dolor 5 Confuso 4
Al dolor 2 Retira al dolor 4 Inapropiada 3
Ninguna 1 Flexin al dolor 3 Incomprensible 2
Extensin al dolor 2 Ninguna 1
Ninguna 1
TCE leve: (mortalidad asociada es menor al 1%). No hay alteracin del nivel de conciencia (alerta, Glasgow 15) en la
exploracin inicial; no focalidad neurolgica; no evidencia de fractura craneal. En el caso de aparecer sntomas, stos son
inmediatos tras el traumatismo, leves y transitorios como: prdida de conciencia < 1 minuto, cefalea, vmitos. Se excluyen
traumatismos con impacto de alta energa, cadas de altura elevada superior a 2 metros y accidentes de trfico.
TCE moderado: ( mortalidad en torno al 3%) . Se define por al menos uno de los siguientes:
Glasgow 12-14.
Exploracin neurolgica anormal (presencia de focalidades, alteracin de la marcha, etc.), prdida de conciencia > 5
minutos.
Sntomas como nuseas, vmitos, convulsiones, etc., persistentes durante horas y dficit neurolgicos focales transitorios
(disfasia o hipotona de uno o ms miembros).
Impactos con alta energa, accidentes de trfico, cadas de altura elevada > 2 metros.
TCE severo: Elevada mortalidad. Incluye todos aquellos pacientes, que sufren lesin no intencional o intencional del
encfalo y calota sea y que presentan una puntuacin en la escala de Glasgow entre 3 y a 8 puntos dentro de las primeras
48 horas del incidente y despus de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico,
respiratorio y eventual terapia hiperosmolar, etc.).
Manejo inicial del nio con TEC.
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Primera evaluacin (15 minutos)
Como en los politraumatizados se realiza la primera evaluacin ABCDE con el objetivo debe ser "salvar la vida del
paciente y evitar lesiones al encfalo":
ABC: 5 minutos: Evaluacin de va area, con control de columna cervical, ventilacin y la circulacin, con
control de hemorragia.
D: 3 minutos: APDN: Alerta, responde a la palabra, al dolor o no responde. Complementar con estado pupilar, iso
o anisocricas y posturas, decortica o descerebra.
E: Exposicin total de la vctima y control del dao existente.
Segunda evaluacin: (45 minutos) se realiza un examen fsico minucioso del paciente, revisndolo de dorso y frente. La
primera y segunda evaluacin constituyen la hora de oro del politraumatizado y la de iniciar la etapa de cuidados
intensivos.
Estudio radiolgicos.
Radiografa simple de crneo (frente y perfil): Indicaciones:
TCE leve en menor de 12 meses, por motivo de edad.
TCE leve en menor de 2 aos con algn factor de riesgo moderado, sobre todo con gran hematoma subgaleal.
Sospecha de maltrato fsico.
Tomografa Computada de encfalo sin contraste y con ventana sea.
TEC moderados y graves
TEC leve con fractura de crneo
TEC leve con foco motor
TEC leve con crisis comiciales postraumticas y ante la presencia de factores de riesgo personales (patologa
neurolgica previa que pueden agravarse por el traumatismo, malformacin arteriovenosa, shunt), ditesis
hemorrgica, tratamiento con anticoagulantes o hepatopatas).
Se considera actualmente la tcnica de preferencia, con una sensibilidad y una especificidad prcticamente del 100%.
Conducta
TCE leves.
Pacientes con TCE leve de bajo riesgo: no precisan ingreso hospitalario y pueden irse a su domicilio si cumplen
los criterios de alta, con pautas de alarma. Sino permanecen en observacin de 4 a 6 hs. No es necesario realizar
estudios radiolgicos.
Pacientes con TCE leve de riesgo moderado: deben permanecer en observacin de la urgencia de 4-6 horas.
Cuando haya sntomas que no ceden, aumentan o aparecen, se indica la realizacin de un TC. En todos los
menores de 12 meses por la edad y en los nios de 12-24 meses con algn factor de riesgo moderado, sobre todo
gran hematoma subgaleal, se realiza una radiografa de crneo.
Pacientes con TCE leve de alto riesgo: en todos los casos se practica una TC desde el rea de observacin, se
consulta con el neurocirujano y se ingresan.
Indicaciones de observacin: entre 4-6 horas en el rea de urgencias. Sirve para valorar el nivel de conciencia, los
posibles sntomas y la tolerancia a los alimentos
TCE leve de bajo riesgo que no cumple criterios de alta.
TCE leve de riesgo moderado.
TCE leve de alto riesgo.
TCE moderados y graves. Se debe realizar una valoracin rpida y ordenada de la situacin del paciente (ABCD).
Asegurar la permeabilidad de la va area, administrar oxgeno y monitorizar al paciente.
GLASGOW
Entre 15 y 13 Entre 12 y 9 Menor a 9
Observacin. Ingreso hospitalario. Ingreso a UTIP.
Glasgow seriado. Glasgow horario. Realizar TAC.
Valorar TAC. Realizar TAC. Posicin ceflica en lnea media,
Alta domiciliaria si: Si: Cabecera 30 grados.
examen neurolgico TAC Marshall 3 4 Intubacin orotraqueal.
normal. deterioro neurolgico. Mantener adecuado oxigenacin y
Glasgow 15/15. Pasa a Glasgow menor a 9. perfusin.
Sin alteraciones Ingreso a UTIP. Analgesia y sedacin.
hemodinmicas o Relajacin. Con PIC > 20 Mantener
respiratorias. PCO entre 30-35 mmHg.
Padres o cuidadores Valorar difenilhidantoina. Monitoreo
responsables. de PIC.
Rpido acceso al centro
hospitalario.
Sin sospecha de maltrato.
La principal causa de lesin secundaria es la hipotensin arterial, que debe ser detectada y corregida precozmente con la
administracin de volumen o inotrpicos. Se recomienda colocar vas cortas y gruesas para la estabilizacin del paciente,
evitando la yugular y subclavia por las complicaciones posibles.
-54-
Una vez estabilizado al paciente se podrn colocar para monitoreo catter venosos centrales, siendo de eleccin la
va femoral.
Hidratacin: el objetivo es mantener una normohidratacin normovolmica. Solo agregar glucosa, en el caso de las
glucemias menores a 60 mg/dl., excepto en menores de 1 ao, en los que se utilizar 2/3 de solucin fisiolgica con 1/3 de
dextrosa al 5% por el riesgo de hipoglucemia.
Temperatura: debe ser mantenida entre 36-36,5C rectal. El manejo de la hipertermia debe ser enrgico, por el hecho del
aumento del metabolismo cerebral y por ende de la PIC. Son tiles el paracetamol 15-20mg/k/dosis, los mtodos de
enfriamiento pasivo y activo.
Qu es el neuromonitoreo?
Examen clnico y neurolgico. Neuro check.
Temperatura central y osmolaridad plasmtica.
Monitorizacin cardaca continua. ECG.
TAM invasiva. Lactato. Opcional PVC-Saturacin venosa mixta.
Oximetra-capnografa-gasometra seriada.
Neuroimgenes.
La neuromonitorizacin, aunque discutida por algunos autores, continua siendo indispensable para el manejo del TEC
grave.
El monitoreo de presin intracraneana es imprescindible para el manejo racional con TEC grave.
INFECCION URINARIA
Infeccin urinaria complicada: es la asociada a uropata obstructiva, reflujo vesicoureteral, disfunciones vesicales,
huspedes inmunocomprometidos o transplante renal; factores que facilitan y perpetan la infeccin con riesgo a progresar
a la insuficiencia renal crnica. Se presentan como sndrome febril, compromiso del estado general e incluso aspecto
txico.
Infeccin urinaria no complicada: asienta sobre va urinaria normal sin factores de riesgo asociados. Bacteriuria
significativa: recuentos bacterianos superiores a 100.000 UFC/ml de orina en muestras obtenidas al acecho. Recuentos de
entre 10.000 y 100.000 UFC/ml son considerados tambin significativos en lactantes. Cualquier recuento de colonias en
muestras obtenidas por puncin suprapbica es de la misma manera considerado significativo.
Bacteriuria asintomtica o bacteriuria oculta: recuentos significativos de colonias en pacientes absolutamente
asintomticos y sin evidencia de repercusin inflamatoria en su anlisis de orina.
Escara pielonefrtica: secuela cicatrizal por infeccin a nivel del parnquima renal.
Pielonefritis crnica atrfica: rin con escaras.
Estudios por imgenes. Se indican con los siguientes objetivos: * Deteccin de alteraciones renales y de la va urinaria
capaces de condicionar recurrencia de los episodios (mayor riesgo de dao renal). * Valorar el grado de afectacin renal
por los episodios actuales o previos de ITU alta.
Ecografa renal y vesical: todos los lactantes y nios de 2 a 24 meses despus de su primera ITU febril
No se recomienda CUGM de rutina para bebs y nios pequeos 2 a 24 meses de edad despus de la primera infeccin
urinaria febril. La recomendacin es posponer la CUGM hasta la segunda ITU febril a menos que existan circunstancias
clnicas atpicas o complejas o la ecografa sea patolgica.
Gammagrafa renal (DMSA). No se recomienda el DMSA en la evaluacin sistemtica de los nios con primera infeccin
urinaria.
Tratamiento:
Hidratacin adecuada.
Educar sobre hbitos miccionales: miccin cada 3 hs., no posponer deseo miccional.
Educar sobre hbitos defecatorios: evitar constipacin, aseo adecuado.
Tratamiento antibitico: Con cuadro clnico compatible con infeccin urinaria y sedimento sugestivo, una vez
tomada la muestra para el urocultivo, se debe iniciar el tratamiento antibitico emprico basado en el
conocimiento de las resistencias locales para prevenir el dao renal. Se recomienda para la terapia emprica
inicial, las cefalosporinas de 1o 3 generacin como agentes orales de primera lnea. La amoxicilina y
ampicilina no estn recomendadas rutinariamente debido a la alta tasa de resistencia de la E. Coli, lo mismo
ocurre con TMP-SMX. Las Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ) son eficaces para E. coli, y la resistencia es rara.
Sin embargo, la seguridad de las quinolonas en nios sigue siendo objeto de estudio. Adems, su uso generalizado
conduce al aumento de resistencia entre otras bacterias. Debe ser de reserva para pacientes con grmenes
multiresistentes. Se har para nios con fiebre (10 a 14 das) y un curso corto de tratamiento (5 a 7 das) para
nios inmunocompetentes sin fiebre.
Antibitico Dosis
Cefalexina 50-100 mg/kg/da cada 6 hs
Cefadroxilo 30-50 mg/kg/da cada 12 hs
Cefixima 16 mg/kg/da por va oral en el primer da seguido de 8 mg/kg/da para completar esquema.
-55-
Un urocultivo se debe repetir despus de 48 horas de tratamiento, si el patgeno urinario no es susceptible al
antibitico que se utiliza o si las pruebas de sensibilidad no se han realizado. Si el germen obtenido por urocultivo es
resistente al antibitico administrado segn pruebas de sensibilidad in vitro y el paciente presenta buena evolucin clnica;
se recomienda tomar urocultivo de control a las 48-72 horas del inicio del tratamiento, ya que ciertos antibiticos
(principalmente las cefalosporinas) alcanzan en la va urinaria concentraciones ms elevadas que en sangre y varias veces
superiores a la CIM del germen, pudiendo eliminar la infeccin. En el caso de documentarse la negativizacin
microbiolgica, se sugiere continuar con igual ATB.
Profilaxis antibitica. No estn indicados los antibiticos profilcticos despus de la primera ITU febril en nios de 2 a 24
meses. Sin embargo, en ITU recurrentes y si la CUGM se realiza y demuestra el RVU grado IV o superior, se sugiere la
profilaxis antimicrobiana.
Neonatos con ITU. Los recin nacidos, requieren siempre internacin. Se tratar por va parenteral con ampicilina con
gentamicina 5 mg/kg/da con intervalo cada 12 hs hasta que el urocultivo permita establecer la terapia definitiva. La
duracin del tratamiento en los neonatos es de 10 a 14 das. De acuerdo al cuadro clnico y considerando la posibilidad de
una sepsis, puede ser necesario utilizar otro de amplio espectro, como el meropenem.
Criterios de internacin.
Recin nacidos.
Lactantes menores de 3 meses.
Lactantes mayores de 3 meses y nios, si existiera compromiso del estado general.
Criterios de derivacin al especialista. Se deber considerar derivacin en los siguientes casos:
RVU severo.
Dilatacin del tracto urinario
Escaras pielonefrticas
Deterioro de la funcin renal.
Hipertensin arterial.
CONVULSIONES FEBRILES
Las convulsiones febriles se definen como una convulsin (crisis tnica generalizada, o tnico-clnica focal o generalizada)
asociada a una enfermedad febril, en ausencia de una infeccin del sistema nervioso central o de un desequilibrio
electroltico, o factores txicos, ligada a la edad (nios entre tres meses y cinco aos de edad) sin antecedente de
convulsiones afebriles previas, de breve duracin (menos de 15 minutos), de presentacin generalizada (sin lateralizacin
ni focalizacin neurolgica). (Nelson distinta edad 9m a 5 a)
Si bien, la definicin anterior es la ms utilizada en la prctica peditrica, debemos reconocer dos definiciones de
convulsiones febriles, aceptadas internacionalmente por las sociedades de neurologa infantil:
Una propuesta por The National Institute of Health (NIH), la defini como un evento en la infancia o niez que ocurre
usualmente entre los 3 meses a 5 aos de edad, asociado a fiebre pero sin ninguna evidencia de infeccin intracraneal o
causa definida para la convulsin. Esta definicin excluye convulsiones febriles en nios que han tenido convulsiones
afebriles previas.
La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) defini la convulsin febril como: una crisis que ocurre en el nio
desde el primer mes de edad, asociada a enfermedad febril no causada por una infeccin del SNC, sin crisis neonatales
previas o crisis epilptica previa no provocada, y no reuniendo criterios para otro tipo de crisis aguda sintomtica. No
define una edad final. No excluyen nios con dao neurolgico previo, ni describe la convulsin.
Diagnsticos diferenciales con otros cuadros
Espasmo del sollozo
Sncope vasovagal o febril
Crisis histrica
Ataque de pnico
Vrtigo paroxstico benigno
Disquinesias paroxsticas
Distonas
Mioclonas fisiolgicas.
Epidemiologia
Constituyen el problema ms comn en la prctica neurolgica peditrica, con una prevalencia generalmente aceptada de
alrededor del 4 - 5% de todos los nios. Las crisis febriles tienden a ser un trastorno familiar que sigue una herencia
autosmica dominante con un patrn de penetrancia reducido.
Clasificacin
Las convulsiones febriles, se clasifican en dos grandes grupos en funcin de sus caractersticas clnicas, evolutivas y
posibilidades teraputicas:
a. Convulsin febril simple convulsin febril tpica convulsin febril benigna: Corresponde al 70% del total.
Presentan breve duracin (inferior a 15 minutos), generalizada, que ocurre slo una vez durante un periodo de 24
horas en un nio febril, que no tiene una infeccin intracraneal ni un disturbio metablico severo.
-56-
b. Convulsin febril compleja o convulsin febril atpica o convulsin febril complicada: Representan el 30%
restante. Se caracterizan por duracin superior a 15 minutos, focal (con o sin generalizacin secundaria), crisis con
paresia postictal de Todd (0,4%), o recurrente (mltiples convulsiones dentro de las primeras 24 horas
Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen: Despus 1er episodio: 30%, dos o ms episodios: 50%. Menores de un
ao: 50% (asociado a la mayor excitabilidad neuronal). La temperatura ms baja cerca de 38 C. Menor duracin de la
fiebre Historia familiar de convulsiones febriles
Caractersticas clnicas:
Por regla general, los lmites aceptados en la aparicin de crisis febriles estn entre los 6 meses y los 5-6 aos, con una
incidencia mxima a los 18 meses (17 a 22 meses).
La temperatura rectal mnima necesaria para producir las crisis es de 38 C (38,5 C para algunos autores). No existen
pruebas de que las convulsiones febriles tienen ms probabilidades de ocurrir con la tasa mxima de aumento de la
temperatura.
Dos tercios de las crisis febriles prolongadas progresan hasta llegar a un Estado de Mal Convulsivo Febril (status
epilepticus), y hay que tener en cuenta, que las crisis febriles prolongadas pueden constituir el estado inicial de un
Sndrome de Hemiconvulsin-Hemipleja.
Mtodos diagnsticos
La evaluacin diagnstica inicial en un paciente con convulsin febril debe estar dirigida a excluir una convulsin con
fiebre (por ejemplo, una meningitis, encefalitis, parlisis cerebral con infeccin intercurrente, y enfermedad metablica o
neurodegenerativa).
La anamnesis y un examen fsico detallado nos llevar al diagnstico y la causa de la fiebre.
Se recomienda no realizar de rutina laboratorio en la evaluacin de un nio con una primera crisis febril simple
(electrolitos, calcio, potasio, magnesio sricos, hemograma completo y glucemia).
La posible prctica de una puncin lumbar ante una primera convulsin febril debe considerarse, siempre teniendo presente
la edad del nio. En un nio de entre 12 y 18 meses de edad, la puncin lumbar debe ser considerada porque los
signos clnicos y los sntomas de la meningitis pueden ser sutiles. En un nio mayor de 18 meses, solo se recomienda
ante la presencia de signos menngeos o para cualquier nio cuya historia sugiere la presencia de infeccin del sistema
nervioso central.
Recordemos que el 5-7% de los nios con meningitis bacteriana pueden presentarse con convulsiones febriles sin signos
clnicos de meningitis, pero slo un 0,3% de los nios que tienen convulsiones febriles tendrn una meningitis bacteriana.
Si un paciente experimenta una convulsin febril despus de 24 hs. del comienzo del cuadro febril, deber alertarnos
acerca de la posibilidad de que estemos ante una enfermedad grave (meningitis bacteriana) o con un paciente con un
trastorno convulsivo subyacente.
Electroencefalograma: No existe evidencia de que las descargas epileptiformes en nios con convulsiones febriles tengan
implicancia en el diagnstico o pronstico, incluso en el subgrupo con convulsiones febriles complejas. Por lo tanto, no
existe ninguna justificacin para hacer un EEG en las convulsiones febriles.
Neuroimgenes: La tomografa no es necesaria en los nios con convulsiones febriles simples.
Criterios de internacin:
Mal estado general.
Lactante menor de 12 meses con sospecha de infeccin del sistema nervioso central.
Crisis prolongada que no cede al tratamiento (ms de 30 minutos) o varias recidivas dentro del mismo proceso febril.
Anomala neurolgica postcrtica.
Tratamiento.
El 80% de las convulsiones no requieren la administracin de drogas anticonvulsivantes para ser controladas. La mayora
de las crisis ceden a los 5 min de comenzadas. Si no cede, el manejo inicial incluir: estabilizar al paciente y valoracin del
ABC, administrar oxgeno por mscara y establecer un acceso venoso perifrico. Considerar la colocacin de sonda
nasogstrica y administrar benzodiacepina.
Se utiliza como primera eleccin el Lorazepam endovenoso .En realidad la diferencia estriba en la vida media de los
frmacos y sus efectos adversos. El lorazepam con una vida media entre 5 y 20 hs presenta efectos adversos menores (a
nivel respiratorio) que el diazepam, el cual posee una vida media entre 40 y 200 hs. Si la convulsin se prolonga 5- 10 min
puede repetirse 1 dosis. Si contina a pesar del uso de benzodiacepinas, se debe indicar Fenobarbital: 20mg/kg endovenoso
como impregnacin. Luego de 30 minutos, si la convulsin persiste, se debe considerar intubacin orotraqueal y derivacin
a una Unidad de Cuidados Intensivos para administrar drogas que requerirn monitoreo continuo.
Recomendaciones teraputicas para la prevencin de recurrencias:
Aunque no hay evidencia que el tratamiento con anticonvulsivos impedir el desarrollo de la epilepsia, s se ha demostrado
que son eficaces para prevenir las convulsiones febriles recurrentes. El Fenobarbital, cuando se administra todos los
das para llegar a un nivel teraputico en sangre de al menos 15 mcg / ml, puede prevenir las convulsiones febriles
recurrentes en 90% de los casos. El Acido Valproico tambin parece ser eficaz en la prevencin de las convulsiones
febriles recurrentes pero su uso tiene importantes inconvenientes potenciales, incluyendo hepatotoxicidad fatal
(especialmente en los nios pequeos) y trombocitopenia. La Carbamazepina y la Fenitona no son eficaces en la
prevencin de convulsiones febriles recurrentes. Podra considerarse el tratamiento intermitente con diazepam en
algunos pacientes seleccionados, con varias recurrencias, excesiva angustia familiar y con altos niveles de ansiedad. El
inconveniente de la medicacin intermitente es que un nio podra tener una crisis antes de que los padres reconozcan que
el nio est febril. Lo ms preocupante, sin embargo, es que la sedacin asociada con Diazepam puede enmascarar la
evolucin de signos de una infeccin en el sistema nervioso central.
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Criterios de derivacin al especialista: Convulsin prolongada ( > 15 min). Convulsin focal. Dao neurolgico
previo. EEG patolgico. CF simples mltiples y recurrentes. Antecedentes en padres y hermanos de epilepsia. Menores de
6 meses. CF simples con padres angustiados.
Conclusiones. 1. Recomendaciones para padres: Tranquilizar a la familia de la naturaleza benigna de la enfermedad, educar
sobre el pronstico, causas, y qu hacer si el nio tiene otra convulsin, es de buena prctica ante un nio que presenta su
primera convulsin febril. 2. Las convulsiones febriles son las crisis ms frecuente en nios y generalmente su evolucin es
benigna. 3. El diagnstico es clnico: adecuada anamnesis y minucioso examen fsico. 4. Considerar criteriosamente los
exmenes complementarios segn el tipo de crisis. 5. Identificar los factores de riesgo es una buena prctica para la
orientacin y derivacin al especialista. 6. En pacientes con factores de riesgo marcadores de recurrencia, medicar en forma
profilctica, si el paciente presenta su segunda convulsin febril. 7. Si el paciente presenta una convulsin febril mayor a 15
minutos, indicar tratamiento profilaxis (fenobarbital o Acido valproico) y derivar a especialista.
ALTE
Definiciones.
Constelacin de episodios fisiolgicos inesperados en un lactante, que alarman a la persona que lo presencia.
Es caracterizado por uno o ms de los siguientes signos:
Compromiso de la actividad respiratoria (sofocacin, ahogo, cese respiratorio)
Cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez)
Alteraciones del tono muscular.
ALTE es una sigla que traducida al espaol, significa: evento de aparente amenaza a la vida.
Consideraciones en ALTE
1. Es un diagnstico operativo exclusivo en menores de 1 ao.
2.. Corresponde a un evento agudo que a los ojos del observador pone en riesgo la vida del nio.
3. Debe presentar la combinacin de ms de 1 de los siguientes criterios: Apnea / cambio de color / alteracin del tono /
ahogo
4.Implica la necesidad realizar alguna maniobra para reanimar.
Factores de riesgo para presentar ALTE: Tabaquismo materno y prematurez
Clasificacin.
ALTE mayor: Episodio que revierte a travs de una estimulacin vigorosa o reanimacin cardiopulmonar
ALTE menor: Episodio que revierte espontneamente o a travs de una estimulacin leve.
Epidemiologa: El episodio de ALTE sobreviene a una edad promedio de aproximadamente 8 semanas y afecta a lactantes
de ambos sexos por igual. Cianosis y apnea son los sntomas predominantes. Los episodios pueden ocurrir durante el sueo,
cuando el nio est despierto o durante la alimentacin
El tabaquismo materno es un factor de riesgo, mientras que dormir en decbito prono no tiene asociacin con dichos
episodios.
Evaluacin: La observacin de la apariencia, el trabajo respiratorio y la circulacin, la temperatura corporal nos ayudan a
dar una intervencin inmediata para establecer estabilidad cardiorrespiratoria. La anamnesis debe realizarse a la persona
que presenci el episodio, porque es la nica que puede describir el episodio de manera fiable.
Los trastornos mdicos que se pueden manifestar como ALTE se pueden clasificar segn si la apnea que inducen es
puramente central (falta de esfuerzo respiratorio) o si tiene tambin un componente obstructivo, frecuentemente debido al
bloqueo de las vas respiratorias altas, manifestado por jadeo, estridor, tos y ahogo.
La apnea central sugiere causa subyacente neurolgica, cardaca, metablica o infecciosa, como convulsin, hemorragia
intracraneal, prolongacin del QTc, hipoglucemia o meningitis. La apnea obstructiva sugiere reflujo gastroesofgico
(RGE), infeccin de las vas respiratorias, cuerpo extrao en las vas respiratorias altas, asfixia o alteracin anatmica de
las vas respiratorias.
Evaluar al nio con un examen fsico completo. Se debe examinar al lactante completamente desnudo. La evaluacin de los
signos vitales debe incluir una oximetra de pulso, el aspecto general, sndrome gentico. Buscar indicios de traumatismo,
como traumatismo de crneo, hemorragia retiniana, hemotmpano, abdomen agudo, contusin o una extremidad dolorosa.
Como la infeccin respiratoria, especialmente por VSR o Bordetella pertussis es una causa relativamente frecuente de
ALTE, es esencial examinar los pulmones en busca de estridor, sibilancias, estertores o roncus, as como determinar si hay
congestin nasal. Se debe examinar la nariz y la boca para comprobar si hay contenido gstrico. Durante el examen
cardiaco evaluar frecuencia y ritmo cardaco, presencia de soplos y pulsos femorales. Por ltimo es importante el examen
neurolgico, la depresin del sensorio o la irritabilidad son signos preocupantes, como lo es tambin la alteracin del tono o
los reflejos.
Etiologa
Gastrointestinales (hasta el 50% de los casos diagnosticados): RGE, trastornos deglutorios, malformaciones, invaginacin
intestinal
Neurolgicas (aproximadamente 30%). Trastornos convulsivos, infecciones, hipertensin endocraneana,
malformaciones congnitas, miopatas, hipoventilacin central congnita.
Respiratorias (aproximadamente 20%): Infeccin respiratoria, anormalidades de la va area, Sndrome de Pierre Robin,
quiste, angiomas, obstruccin de la va area, apnea obstructiva del sueo.
Cardiovasculares (hasta el 5%):Arritmia, Sndrome de Wolff Parkinson White, sndrome de QT prolongado, miocarditis,
miocardiopatas, cardiopatas congnitas cianticas.
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Metablicas y endocrinolgicas (hasta el 5%). Enfermedades mitocondriales, sndrome de Menkes, trastornos
del ciclo de la urea.
Otros trastornos: sofocacin accidental, intoxicacin por monxido de carbono, toxicidad farmacolgica, abuso infantil
(3%), Sndrome de Munchausen.
Idioptico.
Dentro de las causas ms frecuentes, se encuentran el RGE, las convulsiones y los procesos infecciosos virales.
Indicaciones de hospitalizacin.
ALTE mayor
ALTE menor con los siguientes factores de riesgo: Prematurez Historia de ALTE recurrente ALTE durante el
sueo Historia familiar de muerte sbita Riesgo social Sospecha de maltrato infantil Condicin patolgica
asociada Factores de riesgo para Sndrome de muerte sbita (SMSL); drogadiccin, madre HIV, tabaquismo.
- Si hay aspectos preocupantes en el relato del episodio o el examen fsico o si la persona a cargo tiene miedo de volver con
el nio al hogar
-Observacin breve ambulatorio: cuando present un episodio benigno que no requiri reanimacin vigorosa, cuando el
examen fsico y la saturacin es normal, cuando se descart infeccin e hipoglucemia, si aseguramos el seguimiento y se
observa familia continente. Se estima que el 12 a 14% presenta recurrencia, la cual se da en 85% en las primeras 24 hs
despus del episodio inicial.
Estudios diagnsticos
Monitoreo con oxmetro de pulso y para los que tienen el cuadro clnico ms grave se realizarn los siguientes estudios
complementarios : Hemograma, EAB, urea, ionograma, calcio, magnesio, glucemia, PCR, cido lctico, amonio, en
sangre. Orina completa. Aspirado nasofarngeo en busca de virus y Bordetella. ECG (medicin del intervalo QT).
Radiografa de trax.
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En caso de haber compromiso sensorial o dficit neurolgico debe realizarse un screening toxicolgico y una
imagen cerebral (eco cerebral en menores de 3 meses, TC o RNM). Investigar RGE en pacientes con ahogos y en los que
el relato de la madre relaciona el episodio con la alimentacin y ALTE recurrente.
Indicaciones de polisomnografa; recurrencia de episodios de ALTE durante el sueo en la internacin y ALTE idioptico
severo que requiri RCP. Se puede ampliar con investigacin toxicolgica.
En el 30% de los ALTE no se halla una causa subyacente.
. La ph-impedanciometra, es el gold standar actual para hacer diagnostico de RGE sobre todo en lactantes.
Seguimiento post alta: precozmente 48 hs o 72 hs posteriores al alta. Se recomienda en ALTE idioptico al menos una vez
al mes durante mnimo 3 meses, luego segn evolucin.
Indicacin de monitor domiciliario. Prematuros con apneas persistentes. Pacientes traqueostomizados o con va area
inestable. Pacientes oxgeno dependientes. Pacientes con ALTE idioptico grave que requiri RCP. Pacientes con
ALTE idioptico recidivante de causa no clara (ms de 2 episodios). Pacientes con ALTE y hermano fallecido por muerte
sbita. ALTE y sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL). No existe evidencia que el ALTE se asocie o sea precursor
de muerte.
Duracin de la monitorizacin : 1. Mnimo de 6 semanas sin alarmas reales y sin eventos, ausencia de apneas o bradicardia.
La edad mnima para suspender el monitor son 3 meses
ALTE y SMSL
ANEMIAS FERROPNICAS.
La deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia en el nio, especialmente en la edad preescolar, con una
prevalencia mayor del 35% en menores de 24 meses
Los grupos de mayor prevalencia son los nios menores de 2 aos y las embarazadas.
En nuestro pas existe evidencia suficiente acerca de la magnitud del problema, sobre todo en el grupo de nios de 6 a 24
meses.
La anemia por deficiencia de hierro tiene consecuencias funcionales adversas que comprometen el desarrollo intelectual
de los nios, el sistema inmunitario, la capacidad de trabajo muscular
Se define anemia como la disminucin de la masa de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobina por
debajo del segundo desvo estndar respecto de la media para edad y sexo.
Causas:
La deficiencia de hierro es funcin del balance entre:
La biodisponibilidad promedio del hierro de la dieta y el requerimiento aumentado por: - Velocidad de crecimiento y
Prdidas.
La biodisponibilidad depende del estado qumico en que se encuentra el hierro ( hemo no hemo) y de su interaccin con
otros componentes de la dieta. Facilitan absorcin acido ascrbico, fructosa, acido ctrico, acido lctico. Inhiben: fosfatos,
fitatos, calcio, fibras, oxalatos, tanatos, polifenoles.
Por tanto, los alimentos que ms hierro aportan son los de origen animal. En las leches, su contenido y biodisponibilidad
varan enormemente; la leche materna, con el menor contenido de hierro, presenta la mxima absorcin aproximadamente
50%. Los nios alimentados a pecho o con frmulas tienen cubierto su requerimiento diario mnimo, no as los
alimentados a leche de vaca no modificada.
Factores que aumentan el riesgo de anemia en el nio. Bajo peso al nacer. Ligadura precoz del cordn umbilical. Breve
duracin de la lactancia materna exclusiva. Introduccin precoz (antes del 6 mes) de leche de vaca fluida. Introduccin
tarda de carne en la dieta. Dietas de baja biodisponibilidad de hierro.
Causas de anemia ferropnica.
a. Absorcin insuficiente: Ingesta diettica insuficiente o inadecuada Sndrome de malabsorcin Reseccin intestinal
b. Depsitos disminudos: Prematuros Gemelares Hemorragia intrauterina (transfusin feto-materna o gemelogemelar)
c. Aumento de requerimientos: Crecimiento acelerado Lactantes Adolescentes Embarazo Lactancia
d. Prdidas aumentadas. Hemorragias perinatales Hemorragias digestivas Prdidas menstruales excesivas Epistaxis
reiteradas Prdidas de sangre por otros rganos
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Diagnstico.
Anamnesis e historia clnica: Se debe investigar sobre: Tipo de dieta: dficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro,
exceso de carbohidratos y leche, etc. Antecedentes de prematurez, embarazos mltiples y dficit de hierro en la madre.
Antecedentes de patologa perinatal. Prdidas de sangre: color de heces, epistaxis, disnea, hematuria, hemoptisis
Al examen fsico: palidez cutneo-mucosa es el signo principal; irritabilidad apata disminucin de la actividad
fsica retardo del desarrollo pondoestatural esplenomegalia leve telangiectasias alteracin de tejidos epiteliales (uas,
lengua) alteraciones seas.
Recordar: el signo de palidez de piel y mucosas en general se evidencia con valores de hemoglobina inferiores a 10
g/dl; por lo tanto se trata de signos tardos de deteccin de anemia.
Pruebas complementarias de diagnstico:

Hemograma: Hemoglobina y hematocrito: disminudos por debajo de valores normales para edad. Recuento de
Reticulocitos: normal. Si est aumentado, investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico. Recuento
de plaquetas: normal o elevado. Recuento leucocitario: normal. ndices hematimtricos: Volumen Corpuscular Medio
(VCM): disminudo. Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM): disminuda. Amplitud de
Distribucin Eritrocitaria (ADE): elevada. Morfologa eritrocitaria: hipocroma, microcitosis, ovalocitosis,
policromatofilia, punteado basfilo (eventualmente).
Pruebas que evalan el estado del hierro: Hierro del compartimiento funcional: Ferremia: Disminuda. ( Menor 30 g/dl
en nios pequeos). TIBC aumentada. Porcentaje saturacin de transferrina: disminuido. Protoporfirina libre eritrocitaria
(PEL): aumentada. Receptores solubles de transferrina: aumentados.
Hierro del compartimiento de depsito: Ferritina srica: Disminuida. (menor 10-12ng/ml) Hemosiderina en mdula sea:
Disminuida / Ausente.
Estrategias para su deteccin

Debido a la muy alta prevalencia de anemia ferropnica en nios menores de 24 meses de edad en nuestro pas, se la
deber pesquisar mediante la realizacin sistemtica de hemograma en el lactante, considerando la presencia de uno
o ms de los siguientes factores:
Antecedentes personales en nios menores de 2 aos de edad:
Nio nacido con peso inferior a 2500g que no ha recibido hierro en las dosis y momento adecuados. Nio con baja talla
para la edad. Nio que no recibi lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida y que no fue
oportunamente suplementado. Nio en etapa de rpida ganancia de peso (en percentilos: curva de peso ascendente)
Reiterados episodios infecciosos, tanto virales como bacterianos y/o parasitarios (IRA, diarreas, TBC, etc.). Antecedentes
de diarreas prolongadas y/o sndrome malabsortivo. Pobre actividad motora, desgano, desarrollo psicomotor con retraso
en alguna de las pautas
Tambin se recomienda realizar la pesquisa en adolescentes mujeres pasada la menarca.
Tratamiento.
a. Correccin de la causa primaria, administracin de la dieta adecuada, tratamiento de las parasitosis, control del reflujo.
b. Tratamiento con hierro. Sulfato ferroso: La dosis (calculada en miligramos de hierro elemental) es 3-6 mg/kg/da,
fraccionada en 1-3 tomas diarias. Va oral. Debe administrarse alejado de las comidas pues muchos alimentos disminuyen
la absorcin de hierro hasta en un 40-50%. Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el tratamiento, debe intentarse
con otros preparados; de ellos, el que mejor tolerancia presenta es el Hierro Polimaltosato.
El tiempo de administracin es variable: una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe
continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar al que fue necesario para alcanzar la normalizacin. Esta prolongacin
del tratamiento sirve para reponer depsitos de hierro
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (nuseas, constipacin, diarrea, vmitos, dolor abdominal) y
coloracin negruzca de dientes (reversible con la suspensin del tratamiento).
Va parenteral: Se utilizar en casos de intolerancia digestiva grave al hierro oral, patologa digestiva que contraindique la
va oral, o presuncin firme de tratamiento oral insuficiente o inadecuado.
Causas de fallo teraputico: Las ms frecuentes son: Error diagnstico. Incumplimiento del tratamiento. Prescripcin
inadecuada. Falta de resolucin de la causa primaria. Malabsorcin oculta, especialmente enfermedad celaca.
Transfusin de sangre: la indicacin de transfusin en pacientes con anemia ferropnica es una decisin clnica que debe
adoptarse dentro del siguiente contexto:
Con hemoglobina 7 g/dl: no transfundir excepto para corregir hipoxemia en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Con hemoglobina <7 g/dl: transfundir: Para corregir descompensacin hemodinmica. Si coexiste con insuficiencia
respiratoria. Si hay factores agravantes (desnutricin, infeccin, diarrea crnica). Si la hemoglobina es inferior a 5 g/dl.
Profilaxis. Las estrategias de prevencin, de acuerdo a las recomendaciones del Programa materno infantil de la Provincia
de Bs.As. incluye las siguientes recomendaciones:
1. Corto Plazo: Ligadura oportuna del cordn umbilical Lactancia materna - Alimentacin complementaria adecuada y
oportuna. Suplementacin con hierro
2. Mediano plazo Fortificacin de alimentos.
3. Largo plazo Educacin alimentaria y nutricional Desparasitacin y saneamiento ambiental Comunicacin,
educacin y participacin comunitaria
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Suplementacin con hierro medicinal: Se debe administrar a los siguientes grupos de riesgo : Prematuros.
Gemelares. Nios de trmino alimentados a leche de vaca. Nios de trmino alimentados a pecho que no reciban
alimentos ricos en hierro a partir de los 6 meses. Nios con patologas que impliquen malabsorcin o prdida crnica de
hierro. Nios que hayan sufrido hemorragias en periodo neonatal.
Las dosis a administrar son:
RNT 1 mg/kg/di antes del 4 mes de vida.
RNPT (1500-2500g) 2mg/kg/da antes del 2 mes de vida.
RNPT ( 750-1500g) 3-4 mg/kg/da 1 mes de vida.
Menos de 750 g 5-6 mg/kg da 1 mes de vida
Etapas de la deficiencia de hierro y mtodos diagnsticos
Etapa caracterstica mtodo Punto de corte nios Punto de corte

adultos
Carencia prevalente Deplecin de Ferritina srica 12 microg/dl 12 ug/dl
reservas de hierro
Carencia latente Insuficiente aporte Protoporfirina 80ug/80 ml de 100ug/100 ml
de hierro para eritrocitaria clulas rojas
hematopoyesis, sin
alteracin de HB
circulante
Carencia manifiesta Disminucin de HB HB, HTO y VCM HB 11 HB:11g/dl (
total circulante y HTO 33% embarazo) 12 o 13
aparicin de anemia VCM 70fl HTO 36
nutricional VCM 80 fl
BANCO DE LECHE
Un banco de leche humana es un centro especializado responsable de la promocin, apoyo y proteccin de la lactancia
materna
y se ocupa especficamente de las actividades de recoleccin, procesamiento y control de calidad de la leche humana para
su posterior distribucin, en particular para pacientes con necesidades especiales.
Donantes
Sern las madres que tengan excedente en su produccin a los requerimientos de su propio hijo y solidariamente la
ofrezcan para alimento de otros nios.
Criterios de seleccin:
Deben ser NO fumadoras (se aceptan hasta 5 cigarrillos diarios).
NO deben consumir ms de dos unidades de alcohol diarias (dos vasos de cerveza o su equivalente en otras bebidas).
No deben exceder ms de tres bebidas con cafena. (150-200ml) por da.
Los niveles diarios recomendados de suplementos vitamnicos son aceptables para madres donantes, pero deben evitarse
dosis excesivas de vitaminas A, C, E, y B6.
La madre que est dispuesta a donar leche, debe estar sana, el embarazo y el parto han de haber sido relativamente no
complicados, y si dona la leche para otros nios, su propio hijo ha de estar sano.
Cuando la donante sufre alguna enfermedad, debe desecharse la leche extrada en las 24 horas anteriores, y no donar ms
hasta que est curada y ha dejado de tomar medicamentos.
Debido al riesgo de transmisin de enfermedad va leche materna, las madres donantes deben estar de acuerdo en
realizarse serologas por el riesgo de transmisin del VIH 1 y 2, HTLV I y II, hepatitis B, C, sfilis y chagas. Idealmente sus
resultados no deberan tener ms de 6 meses a la fecha de la donacin.
Receptores
Los nios que van a recibir la leche donada, son previamente seleccionados por un mdico o una nutricionista.
Se debe inscribir al receptor al Banco de Leche con el fin de crear una ficha que contemple los siguientes datos:
- identificacin del receptor y de su madre.
- Fecha de parto y edad gestacional.
- Prescripcin del profesional, conteniendo el diagnstico del receptor, aporte energtico y volumen que va a
necesitar para cubrir sus requerimientos diarios.
Sern seleccionados como receptores aquellos que presenten una o ms de las siguientes caractersticas:
Recin nacido prematuro y/o de bajo peso, especialmente los menores de 1500 gr.
Riesgo de infeccin o de enterocolitis necrotizante.
Lactantes portadores de deficiencias inmunolgicas.
Lactantes portadores de patologas del tracto gastrointestinal.
Lactantes gemelos cuya madre no cuente con la produccin necesaria para ellos y hasta que la recupere.
Recin nacido portador de alergia a protenas heterlogas.
Malformacin gastrointestinal o algn otro cuadro que obligue a una intervencin quirrgica intestinal, especialmente
sndrome del intestino corto.
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La madre es incapaz temporalmente de amamantar de manera completa a su hijo por enfermedad, medicamentos
contraindicados o est ausente u hospitalizada lejos de su hijo.
Intolerancia a las frmulas lcteas artificiales.
Lactantes con trastornos metablicos (salvo en la galactosemia en la cual est contraindicada) que responden bien y se
benefician adems por la proteccin contra infecciones que brinda la lactancia.
Casos excepcionales, no contemplados por los tems anteriores, mediante una justificacin mdica.
DESNUTRICIN
Estado patolgico inespecfico y potencialmente reversible que se origina de una deficiente utilizacin por parte de
las clulas del organismo de cantidades adecuadas de nutrientes esenciales con manifestaciones clnicas diversas, y
de intensidad variable de acuerdo con factores individuales y ecolgicos
Durante el proceso de desnutricin se desarrollan cambios metablicos, hormonales, logrando un nuevo equilibrio llamado
homeorrexis que se traduce en disminucin de las funciones, del metabolismo, de la divisin celular, del crecimiento y de
las actividades.
Clasificacin:
Segn su etiologa
Desnutricin primaria o exgena determinada por una situacin pluricarencial donde est presente la inseguridad
alimentaria, carencias educativa, afectivas y problemas sanitarios. La pobreza, estrategias de supervivencia riesgosas, las
adicciones. Todas ellas favorecen el inadecuado crecimiento y desarrollo del nio.
Desnutricin secundaria o Endgena donde se encuentra problemas en la ingestin digestin, absorcin, utilizacin y
eliminacin de nutrientes como consecuencia de diferentes afecciones rganicas.
Desnutricin mixta: donde ambas condiciones se combinan.
Tomando como parmetros el Peso y la Talla, las clasificaciones ms usadas son las descriptas por Gmez y Waterlow.Se
pueden identificar distintos grados de desnutricin:
leve
moderado
grave
La clasificacin de Gmez, basada en la relacin Peso/Edad (P/E), es generalmente utilizada a nivel epidemiolgico en
nios entre 0 a 24 meses. No diferencia una situacin actual o pasada, y ha sido pensada para la evaluacin del riesgo de
muerte sobre todo en desnutridos graves.
La clasificacin de Waterlow relaciona Peso/Talla (P/T) y Talla/ Edad (T/E). Es til en nios mayores, entre uno y cinco
aos, y en aquellos estudios de poblaciones en los que no se puede precisar una edad exacta. Esta clasificacin es
habitualmente usada en la planificacin de recursos.
De acuerdo a las relaciones P/T y T/E se clasifican los pacientes en:
Eutrficos: P/T y T/E normales.
Desnutricin aguda: (emaciacin): P/T baja y T/E normal.
Desnutricin aguda y crnica: (secuelar) P/T y T/E bajas.
Desnutricin crnica: (secuelar) P/T normal y T/E baja.
Otro modo de clasificar el grado de desnutricin es a travs del Puntaje Z o puntaje estandarizado el cual especifica en qu
medida un valor determinado se aparta de la media (Pc 50).
La manera de calcularlo es:
Medida actual Mediana o Percentil 50 para la edad
Puntaje Z:
DE
Se considera:
desnutricin leve entre -1 y -2 DE
desnutricin moderada entre -2 y -3 DE
desnutricin grave mayor a -3 DE.
Emaciacin: dficit del peso considerablemente mayor que el dficit de la talla y disminucin de la grasa subcutnea
Acortamiento: dficit de talla, en la que el ndice P/T puede ser normal. Es un estado adaptativo de larga carencia de
nutrientes.
De acuerdo con el tipo de carencia:
Marasmo: desnutricin calrico-proteica por dficit global de alimentos.
Se caracteriza por marcada prdida del peso para la talla y la edad, disminucin del tejido adiposo y muscular, pelos y uas
atrficas, piel seca con pliegues. Son nios atentos, en posicin de flexin por el hipertono muscular.
Kwashiorkor: Dficit proteico. Se caracteriza por una relativa conservacin del tejido adiposo, moderado compromiso
muscular, compromiso importante de las protenas viscerales, en especial la albmina y protenas transportadoras. Son
nios que muestran edemas generalizados, ms acentuado en miembros inferiores, pelo atrfico, con decoloracin en
bandas y de tinte rojizo; piel hiperpigmentada, con hiperqueratosis, descamada; presencia de queilitis, xeroftalma y
raquitismo. El edema y el hgado graso son los signos ms destacables dentro del kwashiorkor.
-63-
Segn el tiempo de evolucin, puede ser aguda y crnica.
Diagnstico
Primer paso: Evaluacin clnica: anamnesis y examen fsico.
Segundo paso: Evaluacin antropomtrica: medicin del peso y talla. Clculos de los indicadores, interpretacin de las
curvas de crecimiento de peso y talla.
Grados de desnutricin expresados en porcentajes de adecuacin

Normal Leve moderada grave
Peso/edad >90 90-75 74-61 <60
Talla/edad >95 95-90 89-85 <85
Peso/talla >90 90-80 79-70 <70
En la evaluacin clnica uno de los mejores indicadores nutricionales es la variacin de peso en un lapso de tiempo
conocido. En el seguimiento longitudinal, el descenso de dos centilos mayores en las curvas de crecimiento pondo-estatural
es suficiente para el diagnstico de deterioro nutricional.
Velocidad de ganancia de peso: permite evaluar si el aumento registrado en un intervalo de tiempo es adecuado
Velocidad de crecimiento en talla: Se considera insuficiente a la velocidad de crecimiento en cm/ao persistentemente en
centilo 3 o menor al centilo 3 y por debajo del centilo 10 durante dos o ms aos seguidos.
Determinaciones analticas
Habitualmente se precisa la determinacin de hemograma, parasitolgico seriado en materia fecal estudio de orina. Otros
como bioqumica con metabolismo del hierro, cinc, pre albmina, inmunoglobulinas y funcin heptica.
Los procesos inflamatorios e infecciosos modifican los resultados de los anlisis bioqumicos que se utilizan en nutricin.
Extremar la orientacin diagnstica con los indicadores clnicos y antropomtricos es ms til que mltiples anlisis.
Rx del carpo. Importante para valorar la maduracin esqueltica y relacionarla con la edad cronolgica del nio En el
retraso constitucional del crecimiento, la maduracin sea est retrasada y corresponde a la edad de talla (edad en la cual la
talla del nio estara en el percentil 50)
Tratamiento
Etapa inicial:
Cuidados generales: compensar al paciente, correcciones del medio interno. Tratar infecciones. Diagnosticar y tratar las
deficiencias especficas que ponen en peligro inminente al paciente
Tratamiento de la recuperacin nutricional: una vez compensado el paciente comienza esta etapa que tiene como objetivo el
aumento de peso del paciente.
1) Aporte calrico y proteico: se comienza con un aporte de aproximadamente 80 a 100 Kcal/kg/da y 1 gr/kg/da de
protenas. Estos aportes se aumentaran progresivamente cada 48-72 hs hasta llegar a 150-200 Kcal/kg/da y 3-4 gr/kg/da de
protenas
2) Aporte de vitaminas y minerales: Vitamina A:3000 a 5000 UI/d, Vitamina D: 1000 UI/d, Vitamina C: 50 UI/d,
Vitamina B12: 2 mcg/d, Magnesio: 3 5meq/kg/d Cobre: 2,4meq/kg/d, Potasio: 5-10 meq/kg/d, Calcio: 5 meq/kg/d, Ac
flico: 1000 mcg/d, Zinc: 300- 450 mEq/d o 10-15 mg/d
No introducir hierro hasta que se encuentre sin diarrea y en franca recuperacin nutricional.
Los alimentos que se indican deben cumplir con las siguientes caractersticas: Alta concentracin energtica. Baja
concentracin de disacridos y alta concentracin de polisacridos.
Tratamiento de consolidacin:
Alimentacin por succin y libre demanda acorde a la edad, con aporte calrico que permita:
Curva de peso ascendente.
Aporte de vitaminas y minerales
Preparacin para el alta y planificacin del seguimiento.

Condiciones de alta
- Absoluto: adecuacin P/T >90%
- Alternativas: Con adecuacin P/T > 80%, sin diarrea, con curva de peso en ascenso.
- Libre de infecciones y enfermedades asociadas.
- Ausencia de edemas.
- Factores de riesgo en el hogar resueltos
SNDROME DE REALIMENTACIN (SR) est ligado a una renutricin inadecuadamente rpida que no tiene en
cuenta las modificaciones producidas por la desnutricin extrema.
La hipofosforemia es una de las consecuencias del SR.
Puede presentarse tambin hipopotasemia e hipomagnesemia.
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ENFERMEDAD CELACA
La Enfermedad Celaca es la intolerancia alimentaria de orden gentico ms frecuente de la especie humana con
perfil de enfermedad autoinmune, que a diferencia de otras, remite absolutamente, cuando se retira el antgeno que la
provoca.
El rol del estado. En Argentina existe una ley Nacional que brinda a la persona celaca proteccin en lo relativo a
seguridad alimentaria ya que los alimentos libres de gluten son aquellos que bajo esta ley contienen menos de 10 partes por
milln. Esta ley Nacional tiene su rplica en las diferentes provincias que comprenden la Repblica Argentina, y si bien
existe un PROGRAMA NACIONAL DE DETECCION DE CELIAQUIA tambin en muchas provincias existen
programas propios. As es como la provincia de Buenos Aires se desarrolla el programa CELIARED.
Patogenia
La EC como toda enfermedad inmunolgica requiere la combinacin de factores genticos y ambientales.
Se ha encontrado una fuerte relacin entre los genes que codifican para molculas de HLA clase II, asociada a la molcula
DQ2, presente en el 95% de los pacientes celacos. La mayor parte de los pacientes celacos que son negativos para la
molcula DQ2, son positivos para DQ8.
Formas clnicas
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentacin:
1) SINTOMATICAS:
A. Sndrome malabsortivo (SMA) Agudo, las 3 D: Diarrea, Distensin, Desnutricin.
B. SMA Crnico: Baja Talla Comparativa (BTC) con hermanos y/o padres y Signos Carenciales (SC) en piel, mucosas y
faneras.
C. Asociada a otras Enfermedades: inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, del colgeno y genticas.
D. Mono u oligosintomticas.
2) SILENTE: Asintomticos. Familiares directos y/o hallazgos de screening.

3) LATENTE: haber sido celaco confirmado mediante biopsias, pruebas teraputicas y desafos y no presentar en la
actualidad atrofia vellositaria con la ingesta regular de gluten, manteniendo integridad del epitelio intestinal y buen estado
general y a aquellas personas que tienen reiteradamente Anticuerpos positivos y biopsia normales.
4) POTENCIAL: Tener los marcadores genticos, el ambiente propicio para desarrollarla y no padecerla.
Dada la gran variedad de posibilidades clnicas existentes, nunca se debe iniciar la dieta sin gluten, sin haber
realizado previamente una biopsia intestinal.
Marcadores serolgicos
Los anticuerpos antigliadina (AGA) de tipo IgA son muy sensibles, (superior al 90%). Los anticuerpos antiendomisio estn
ms relacionados con la lesin mucosa y su sensibilidad y especificidad es superior al 90% (la especificidad es mayor en
pacientes peditricos que adultos). Los anticuerpos antitransglutaminasa tienen alta sensibilidad y especificidad (90%) pero
adems tiene la ventaja de realizarse con un mtodo sencillo como es el ELISA.
Los marcadores de mayor utilidad para el seguimiento y monitoreo de la dieta son los anticuerpos antigliadina, ya
que ante la exposicin de pequeas cantidades de gluten se elevan por su alta sensibilidad.
Los anticuerpos antitransglutaminasa son quiz los ms utilizados al momento del diagnstico ya que es muestra
fidedigna del estado de la mucosa.
Respecto a los marcadores serolgicos otros autores expresan:

Las pruebas serolgicas recomendadas incluyen el dosaje de anticuerpos IgA antitransglutaminasa e IgA antiendomisio. La
sensibilidad de estos anticuerpos es menor en nios menores de 2 aos, por lo que se recomienda en este grupo etario la
medicin de anticuerpos anti-pptidos deaminados de gliadina.
Estos anticuerpos tambin pueden utilizarse en pacientes con fuerte sospecha diagnstica con otros anticuerpos especficos
negativos
Las pruebas serolgicas deben repetirse a los 12 meses de iniciada la dieta libre de gluten para valorar la negativizacin de
los mismos.
La bsqueda de marcadores HLA-DQ2 y HLA-DQ8 es til para excluir el diagnstico de enfermedad celaca. Se debe
realizar en pacientes con diagnstico incierto, con sntomas fuertemente compatibles, pero dosaje de anticuerpos negativos
y biopsia con cambios infiltrativos mnimos.
Diagnstico histopatolgico y clasificacin de las biopsias
Si se obtienen pruebas serolgicas con resultados positivos se deben confirmar los mismos mediante la toma de biopsia
intestinal.
Se cuenta con una Planilla de Criterios Clnicos y serolgicos de indicacin de biopsia .Esta es una herramienta diseada
por el Programa de Celiaqua del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y es difundida por el Ministerio de
Salud de la Nacin Argentina.
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Esta herramienta tiene por intencin destacar todos los signos y sntomas posibles y las enfermedades asociadas.
Brinda un score de riesgo que da una probabilidad matemtica de celiaqua.
Las muestras se obtienen por endoscopa y deben ser mltiples (mnimo 4)

Se recomienda incluir una muestra del bulbo duodenal ya que 2-3% de los pacientes pueden presentar afectacin
nicamente en esa parte del duodeno.
Se utiliza una clasificacin anatomo-patolgica en funcin de la relacin vellosidad/cripta de 0 a 4 grados. Esta precisa y
matemtica clasificacin propuesta es homologable a la clasificacin propuesta por el Dr. Marsh, modificada luego por
Oberhuber. Es imprescindible para el diagnstico al menos una biopsia cuyo estudio histopatolgico demuestre atrofia
vellositaria con hiperplasia de criptas y aumento de linfocitos intraepiteliales.
Clasificacin:
Grado Normal I II III IV
Relacin > de 2,5:1 < 2,5:1 <2: 1 <1 : 1 < 0,5: 1
vellosidad/cripta
Drut-Cueto Ra
Marsh 0- 1 1 2 3a 3b/ 3c
Oberhuber
Tratamiento
El tratamiento consiste en realizar una dieta estricta y permanente libre de gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno es
decir dieta sin TACC.
Podemos asegurar a la familia que en los nios de edad escolar, el tratamiento oportuno permite recuperar el peso esperado
en aproximadamente un ao y la talla en aproximadamente tres aos.
La malignizacin es la complicacin potencial ms grave y viene determinada por la presencia de gluten en la dieta, incluso
en pequeas cantidades, por tanto una dieta estricta sin gluten constituye la piedra angular del tratamiento.
Dieta del celaco.

Es estratgico reforzar la diversidad y calidad de los alimentos permitidos tanto como destacar los prohibidos. Est
permitido lo siguiente:
VERDURAS de hoja tales como lechuga, acelga, berro, espinaca, rcula, repollitos, borrajas, diente de len, endivias,
escarolas.
Tambin de tallos como cardos y esprragos, pencas o inflorecientes como el coliflor, brcolis y alcauciles. Pueden
consumir nabos, berenjenas, pepinos, apio, rabanitos, achicoria; tubrculos como batatas, todas las variedades de papas,
zanahorias, mandiocas; legumbres, tales como porotos en todas sus variedades, garbanzos, lentejas chauchas, arvejas,
judas y otras de frutos como aceitunas berenjena, calabacines, championes, guisantes, habas, morillas, pepinos,
championes, tambin y vital para la ensalada criolla cebolla, tomate, ajes y morrones.
CARNES de todo tipo como vacuna (ternera, novillo, vaca o toro), porcina, ovina de todo tipo, de ciervo, jabal, liebres,
pollos, patos, gansos, perdices, faisanes y palomas (si se animan) de pescado como pejerrey, merluza, salmn, abadejo,
besugo, caballa, dorado, anguilas, arenque, sardinas, truchas, anchoas, lenguados, salmonetes, atn y frutos del mar como
camarones langostinos, langostas, gambas, almejas, berberechos, mejillones, calamares, pulpos, sepias centollas, ostras y
vieiras.
FRUTAS NATURALES es muy importante por ser la fuente natural de oligoelementos vitaminas y minerales y adems
comiendo frutas naturales evita las caries. Coma manzanas, bananas, mandarinas, naranjas, pomelos, uvas, ciruelas,
duraznos, mangos guindas, cerezas, frutillas melones, sandias anan.
FRUTOS SECOS o semillas oleaginosas como nueces, almendras, avellanas, piones, coco, manes, o aceitunas y
FRUTAS SECAS tales como higos, pasas de ciruelas, dtiles.
Tambin GRANOS energticos como arroz banco o integral (este ltimo es mejor)
Evitar azcares, almidones, harinas premezclas ya que, aunque permitidas, son dainas para la salud. Es una fuente
desmesurada de azcares no complejos que inducen a la obesidad y a la diabetes. Tambin evitar los lcteos o reducirlos
sensiblemente.
Finalmente se indica la prctica de deportes o alguna actividad Fsica.
Manejo clnico del pediatra

Es fundamental que se realice un seguimiento multidisciplinario de los pacientes con enfermedad celaca, integrado por el
pediatra, el especialista en gastroenterologa, un licenciado en nutricin experto en EC y apoyo psicolgico desde el
comienzo de la dieta.
Se deben derivar al gastroenterlogo los pacientes que presenten sntomas tpicos, atpicos o pertenecientes a un grupo de
riesgo con serologas positivas, y pacientes con serologas negativas pero que se descartaron otros diagnsticos y continan
con los sntomas
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Complicaciones y pronstico
Cuando la enfermedad evoluciona sin tratamiento, pueden aparecer formas graves (crisis celaca), con presencia de
hemorragias cutneas o digestivas, tetania y edemas.
Puede producirse tambin una severa deshidratacin hipotnica, gran distensin abdominal por marcada hipopotasemia y
malnutricin extrema.
Enfermedades no neoplsicas pero de gran morbilidad estn tambin en relacin con la enfermedad celaca no tratada; as
junto a enfermedades de tipo autoinmune, pueden observarse alteraciones del metabolismo seo, problemas en relacin con
la reproduccin, alteraciones neurolgicas y psiquitricas.
Estas observaciones justifican tanto el diagnstico precoz como la exclusin, estricta y de por vida, del gluten en la dieta
del paciente celaco. Tras el diagnstico, el seguimiento clnico de por vida de estos pacientes es igualmente imperativo y
cumple un doble objetivo: la vigilancia del correcto cumplimiento diettico y la deteccin de posibles complicaciones.
LOS NIOS CON DISCAPACIDADES
Uno de los problemas ms importantes que afectan la salud de los nios con discapacidades es la ausencia de un pediatra
como mdico de cabecera.
La tarea de criar un nio con discapacidades es, para las familias, una tarea ms difcil que la crianza de un nio sin
discapacidades, es en este punto en que el rol del pediatra cobra su total dimensin, asumiendo su rol de coordinador de las
mltiples acciones de salud que ese nio podr requerir.
La pobreza, el hambre y la desnutricin son considerados la causa ms frecuente de discapacidad intelectual.

En nuestro pas, aproximadamente 12,9% de la poblacin tiene algn tipo de discapacidad y uno de cada 5 hogares
est afectado por la problemtica de acuerdo Censo Nacional del ao 2010
Las estadsticas nos muestran que, de todos los nacimientos que ocurren por ao en nuestro pas, entre de 700 y 750.000:
5%, 35.000 nios, tendr un defecto congnito
10%, 70.000 nios, sern prematuros
0,25%, 1.500 nios, tendrn encefalopata crnica no evolutiva
0,4%, 2.800 nios, tendr discapacidad intelectual
0,15%, 1070 nios, tendr sndrome de Down
Los cambios epidemiolgicos en las causas de discapacidad
En los servicios de atencin neonatolgica, hoy es posible que sobrevivan nios de 500 gramos de peso .Esto quiere decir
que hay un importante grupo de nios que antes moran y hoy sobreviven con mltiples discapacidades(displasia bronco
pulmonar, retinopata del prematuro, secuelas neurolgicas de hipoxia-isquemia, hemorragias cerebrales, secuelas de
enfermedades infecciosas pre o perinatales, dficit sensoriales)
Definicin de discapacidad
Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan deficiencias fsicas, mentales, intelectuales o sensoriales a
largo plazo que puedan impedir su participacin plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las dems.
Lo que el pediatra debe saber hoy sobre las discapacidades en los nio
As como se sabe que la causa ms importante de discapacidad son los accidentes, tambin se puede afirmar con la misma
seguridad que la causa ms frecuente de discapacidad intelectual es la pobreza
La evidencia ha demostrado que el desarrollo cerebral en la infancia es un factor determinante de la salud, aprendizaje y
conducta a lo largo de toda la vida.
El beb humano requiere de la interaccin con otros individuos de la misma especie, de una nutricin adecuada y
estimulacin medioambiental. El perodo neuroplsticamente ms activo cabe situarlo entre el nacimiento y los 2-3 aos
En la problemtica de la pobreza se unen la falta de medios de subsistencia, hambre y por lo tanto desnutricin, junto a la
falta de estmulos para el desarrollo cerebral adecuado. Ambos fenmenos ocurren juntos y suman sus efectos deletreos
sobre el desarrollo cerebral infantil. Recordemos que la pobreza no es slo falta de dinero, es tambin falta de posibilidades
para el desarrollo.
La desnutricin es considerada una de las mayores causas de discapacidad en nios. Se asocia casi siempre a otros dficit
nutricionales que tambin causan discapacidades.
Algunas evidencias que relacionan claramente pobreza con discapacidad. Estas son algunas conclusiones del Centro de
Estudios de Rehabilitacin Nutricional y Desarrollo Infantil de la Comisin de Investigaciones Cientficas de la provincia
de Buenos Aires (2001): los nios pequeos de la pobreza extrema urbana presentan cocientes intelectuales ms bajos de lo
esperado para la poblacin infantil en general. Las mujeres de la pobreza extrema urbana presentan con frecuencia
competencias maternas deficientes, que no les permiten ofrecer a sus hijos nacidos potencialmente normales, la posibilidad
de alcanzar un desarrollo ptimo.
Estos nios al llegar a la edad escolar ya presentan un rendimiento intelectual insuficiente ya difcilmente reversible.
Sndrome de Down.
Es la alteracin cromosmica ms frecuente y la causa gentica ms comn de discapacidad intelectual.
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Su frecuencia global es de uno cada 700 nacidos vivos (uno cada 150 concepciones), con una relacin
varn/ mujer al nacer de 1,5. El riesgo aumenta con la edad materna.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, aunque siempre debe confirmarse con el estudio cromosmico
los signos clnicos ms frecuentes son: Hipotona muscular generalizada, retraso global del desarrollo o
discapacidad intelectual, talla baja, braquicefalia con cara y occipucio planos, hendidura palpebral oblicua,
epicantos, puente nasal ancho, protrusin lingual, dedos y manos cortos, clinodactilia e hiperlaxitud articular.
Se asocia a cardiopata congnita en el 50% de los casos
Su crecimiento fsico sigue patrones particulares, por lo que existen tablas de peso y talla propias del sndrome.
El retraso global del desarrollo y posterior discapacidad intelectual de grados variables, requiere estimulacin
temprana del desarrollo con supervisin estrecha
Tiene una alta incidencia de comorbilidades:
- Alteraciones de la refraccin visual (hasta en el 70%) y cataratas
- Hipotiroidismo
- Enfermedad celaca
- Diabetes
- malformaciones digestivas (atresia duodenal, hipertrofia pilrica, enfermedad de Hirschsprung, ano
imperforado)
- alteraciones auditivas centrales y otopata serosa
- mayor predisposicin a cuadros obstructivos bronquiales, neumona y otitis media aguda
- predisposicin a neoplasias, especialmente leucemia linfoide aguda
- displasia de cadera
- Alteraciones odontolgicas multifactoriales
- apneas obstructivas
- Trastornos dermatolgicos (xerosis, dermatitis atpica, dermatitis seborreica, blefaritis, alopeca
areata, onicodistrofias)
- Trastornos neuropsiquitricos
- subluxacin atlantoaxoidea.
De esta manera, corresponde realizar:
Control cardiolgico al nacer.
Control oftalmolgico al nacer y una vez al ao.
Control auditivo al nacer (OEA) y cada 6 meses hasta los 3 aos, y luego cada dos aos.
Pesquisa de hipotiroidismo al nacer, a los seis meses y luego una vez al ao.
Control del Crecimiento
Control anual de glucemia.
Radiografa de columna cervical a los tres aos, que debe repetirse al ingreso escolar si el nio realiza deportes
especialmente de contacto.
Control odontolgico cada 6 meses.
Hemograma completo a los seis meses y una vez al ao.
A los tres aos agregar anticuerpos para enfermedad celaca, una vez al ao.
Encefalopata Crnica No Evolutiva (parlisis cerebral, encefalopata motora infantil).

Los nios afectados presentan un control anormal del tono muscular, el movimiento y la postura debida a una
alteracin del cerebro en desarrollo, antes de los cinco aos de vida y no es progresiva.
Este dao cerebral, que es fijo y ocurre en un cerebro inmaduro, puede originarse en la etapa prenatal (37%),
perinatal (35%) y postnatal (10%)
Es la discapacidad fsica ms frecuente en la infancia.
Las causas no estn claras, se sugiriendo un origen multifactorial. La asfixia perinatal no es el evento central del
cuadro y se debera a alteraciones en el cerebro fetal ocurridas durante el embarazo. El score de Apgar no es un
buen elemento pronstico, dado que la mayora de los nios (70%) con parlisis cerebral tiene un puntaje normal
El diagnstico es clnico. Se basa en las alteraciones del tono muscular en ms, en menos y combinaciones entre
ambos.
Formas clnicas:
Espstica: 80% de los casos, estos nios presentan hipertona muscular, que evoluciona a espasticidad. Se traduce
clnicamente como un sndrome de motoneurona superior con hipertona, hiperrreflexia, clonus, y signo de la navaja a la
movilizacin pasiva.
Su persistencia en el tiempo, causa deformidades como pie equino, escoliosis, flexin permanente de manos y muecas,
luxacin de cadera, etc. Puede ser una dipleja, hemipleja o cuadripleja.
Disquintica: El 10% de los casos. Se caracteriza por movimientos involuntarios incontrolados, estereotipados. Puede ser
distnica, la ms frecuente o coreoatetsica.
Hipotnica: 5% de los casos, hay hipotona e hiperreflexia, se asocia con mucha frecuencia a discapacidad intelectual.
Atxica: 5% de los casos, tiene compromiso cerebeloso y afecta el equilibrio y el control motor fino.
Existen formas mixtas que asocian componentes de las variantes descriptas.
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Se asocia frecuentemente a otros trastornos como discapacidad intelectual en 2/3 de los casos, epilepsia,
trastornos visuales y auditivos, trastornos de la deglucin y reflujo gastroesofgico que pueden redundar en
compromiso pulmonar por aspiracin, problemas del habla y del lenguaje, trastornos de conducta y
complicaciones psiquitricas, especialmente cuando no hay discapacidad intelectual o sta es leve y trastornos del
sueo.
Defectos de cierre del tubo neural.

Los defectos de cierre del tubo neural son las malformaciones ms comunes del sistema nervioso central. Derivan
de la falta de cierre del mismo, lo que ocurre a la cuarta semana postconcepcional.
Su causa es desconocida, se relacionan con factores nutricionales como la deficiencia dietaria de cido flico,
obesidad o diabetes materna, fiebre y factores genticos.
Comprenden un amplio espectro de alteraciones, como meningocele, encefalocele o anencefalia, espina bfida,
meningocele, seno drmico, mielomeningocele, mdula anclada, siringomielia, diastomatomielia y lipoma del
cono medular
Mielomeningocele
Es la forma ms grave
El riesgo de recurrencia es de 3 al 4% en el siguiente hermano y 10% con dos hermanos afectados.
Puede afectar cualquier punto de la columna, siendo en 3/4 de los casos lumbosacro.
Ocasiona, dependiendo de su altura:
Hidrocefalia asociada a malformacin de Chiari tipo II que puede afectar hasta el 90% de los nios con
mielomeningocele.
Parlisis flccida y arreflxica de ambos miembros inferiores sin respuesta al tacto ni dolor, muchas veces asociada a pie
bot o luxacin de cadera.
Incontinencia vesical.
Incontinencia rectal.
Discapacidad intelectual en un 30 % de los casos.
El manejo inicial requiere proteger el saco lumbosacro con gasas estriles hmedas y la derivacin a centro con capacidad
neuroquirrgica, para cerrar el defecto. Alrededor de 7 das despus, usualmente se requiere derivacin ventrculo
peritoneal por la hidrocefalia, luego rehabilitacin fsica y derivacin a Urlogo infantil para valorar el compromiso vesical
y posterior estudio urodinmico, requiriendo frecuentemente cateterismo intermitente
limpio varias veces al da.
Discapacidades sensoriales
Discapacidad visual
El dficit visual grave y la ceguera tienen una frecuencia global de
2,5 por 100.000 nios, la mayor parte de ellos, lactantes, habitantes de pases pobres y con bajo peso al nacer.
Lo ms frecuente es el origen prenatal o perinatal, de causa gentica, retinopata del prematuro, encefalopata
hipxico-isqumica, dficit de vitamina A, malformaciones oculares, cataratas, retinoblastoma, infecciones,
traumatismos o enfermedades degenerativas.
La ambliopa es la disminucin de la agudeza visual de un ojo secundaria a falta de formacin de una imagen ntida en la
retina debida a estrabismo, defecto refractario severo o por alteracin de los medios transparentes del ojo. Causas ms
frecuentes de ceguera evitable:
- Cataratas.
- Retinopata del prematuro.
- Dficit de vitamina A.
Se recomienda el examen rutinario del reflejo rojo pupilar o examen oftalmolgico en el primer mes de vida.
Hipoacusia
Entre 1 y 2 por cada 1000 nacidos vivos presenta una hipoacusia neurosensorial moderada (30 a 50 dB de prdida
auditiva), intensa (50 a 70 dB de prdida) o severa (ms de 70 dB), en 50% de los casos, existen factores de riesgo.
Su comienzo tambin puede ocurrir en cualquier momento de la infancia, siendo las causas conductivas las ms
frecuentes en la edad preescolar y escolar.
Es de destacar tambin la hipoacusia neurosensorial por trauma acstico, cada vez ms frecuente en adolescentes.
Es esencial su pesquisa por medio de las otoemisiones acsticas en todos los recin nacidos, especialmente, o audiometra
por observacin de la conducta y potenciales evocados en aquellos nios con discapacidad intelectual asociada.
La hipoacusia conductiva tiene como causa ms frecuente a la disfuncin tubaria con otitis media secretora, tambin
anomalas anatmicas del odo, otitis crnica y colesteatoma.
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La hipoacusia neurosensorial puede ser congnita o adquirida, en el primer caso la infeccin por
citomegalovirus es la ms frecuente, otras infecciones incluyen rubela, toxoplasmosis y sfilis, las causas genticas
explican el 50% de los casos, formando parte de sndromes genticos (Waardenburg, braquio oto renal, Usher) o bien
pueden ser aisladas. Las causas adquiridas incluyen infecciones como meningitis especialmente por neumococo, trauma por
ruido, traumatismos craneales, agentes ototxicos y lesiones del nervio acstico.
Indicadores de riesgo de hipoacusia:
Historia familiar de sordera.
Infecciones intrauterinas.
Anomalas craneofaciales.
Peso al nacer inferior a 1500 gramos.
Hiperbilirrubinemia, si se requiri exanguinotransfusin.
Uso de medicaciones potencialmente ototxicas.
Meningitis bacterianas.
Traumatismo de crneo asociado a fractura o prdida de conciencia.
Otitis media recidivante o crnica
MALTRATO INFANTIL (MI)

PREVENCIN, DIAGNSTICO Y ACCIONES A SEGUIR. ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO
Gua de procedimientos para M.I. en pediatra
1 paso: Este problema puede ser causado por M.I.?
Reconocer que un problema fue causado por M.I. es el paso ms difcil. Esto involucra al mdico legalmente a seguir los
otros pasos. Se teme al error, y a que se vea su accionar como una calumnia pero no reconocerlo puede llevar a un alto
riesgo para la salud y la vida de la persona vctima del M.I. vulnerando sus derechos como sujeto.
2 paso: Se debe realizar una denuncia?
Ante la sospecha de M.I. es obligatoria la denuncia en particular para nosotros miembros del equipo de salud.
Puede ser realizada oralmente o por escrito ante la Comisara de la mujer y la familia para ser completada como denuncia
penal o cualquiera de los Centros de Proteccin de Derechos del nio/a o adolescente.
3 paso: Debo resguardar a este nio/a o adolecente de posibles futuras acciones de M.I.?
Nuestra intervencin tiene por objetivo resguardar a la vctima conforme a los derechos que tiene como sujeto y al bien
superior del mismo y no acusar al victimario. Nuestra investigacin aportar aspectos bio-psico-sociales y seguramente
sern herramientas para que luego o simultneamente acte la justicia.
4 paso: Cules son los factores de riesgo y protectores?
El inicio de la investigacin clnica puede estar en manos de un pediatra de atencin primaria de la salud o de un miembro
de un equipo de M.I. no necesariamente en el principio, a cargo de un mdico legista. El profesional interviniente debe ser
lo ms descriptivo y narrativo posible sin aventurarse a adelantar diagnsticos de certeza.
Se inicia con entrevistas a las personas denunciantes: familiares, representantes legales y toda persona que pueda dar algn
testimonio.
Precisar los datos personales, motivo de consulta, fecha y hora de la consulta, tiempo transcurrido desde la ltima accin de
M.I. hasta la actualidad, relacin con el victimario y muy importante convivencia o cercana entre ambos.
Si es necesario y posible, se realizar una entrevista con la vctima, en forma libre y espontnea, sin preguntas dirigidas,
con la presencia del familiar a cargo.
5 paso: Qu nos dicen los datos del examen objetivo?

Realizar una exploracin objetiva lo ms detallada posible, descriptiva, sin necesidad de precisiones mdico legales salvo
que el profesional sea un especialista en M.I. Sin cometer excesos o abusos en la exploracin y conforme al consentimiento
del paciente y su acompaante. Se informar al paciente si es posible y al acompaante acerca de los resultados del examen
fsico.
6 paso: Cul es el diagnstico presuntivo y qu otros elementos complementarios del diagnstico vamos a necesitar?
Con los datos obtenidos debemos elaborar un diagnstico mdico presuntivo y solicitar las interconsultas con Psicologa y
Trabajo Social que son fundamentales para el diagnstico ms aproximado.
Por eso cada caso debe ser abordado inter -disciplinariamente
(Medicina Psicologa y Trabajo social) y eco-sistmicamente (Sujeto Familia Redes Sociales).
7 paso: Qu debo informar a los organismos de Proteccin de Derechos?
Elaborar un informe: mdico, psicolgico, familiar y social. El informe debe incluir las recomendaciones que hacemos ante
el caso estudiado, vale decir: Qu pretendemos de la intervencin que realicen los estamentos de Proteccin de Derechos.
8 paso: Qu medidas de resguardo urgente hay que tomar?
Muchas veces hay que recurrir a la internacin del nio/a o adolescente para resguardo, priorizando siempre el bien
mayor del paciente sobre la necesidad de camas en el Servicio Hospitalario. Localizar al paciente en un lugar bien visible
para el Equipo de salud, evitando sectores aislados que pondran a la vctima en situacin de mayor riesgo. Puede que los
Centros de Proteccin dicten una traba del alta hasta llevar a cabo la investigacin y no se pueda dar el alta institucional
hasta que el Centro de Proteccin enve un oficio destrabando la misma.
9 paso: Qu tratamientos vamos a indicar conforme al diagnstico realizado y la estrategia elegida?
-70-
El Equipo de Salud, indicar los tratamientos recomendados de forma inter disciplinaria y ecosistmica
utilizando los recursos de la zona en lo posible: Centros de Atencin Primaria, redes sociales, familiares, rea de educacin
y servicios de la comunidad.
10 paso: Cmo evoluciona el caso hasta la actualidad?
Es fundamental el seguimiento por el Equipo de Salud, a fin de replanteos en el diagnstico y en el tratamiento, realizando
evoluciones del informe inicial. Es fundamental que se efectivicen los tratamientos psicolgicos y sociales.
Aportes desde el rea Judicial por la Dra. Alicia Taliercio Juez de Familia. Titular del tribunal 4 de Lomas de
Zamora.
A. Cuando se tienen estos casos a la vista SE DEBE realizar la denuncia, no solo en las comisarias de la mujer y familia,
sino que est obligadas a recepcionarlas TODA comisara de acuerdo a la ley de Prevencin en Violencia de la Prov. de
Bs. As. 12.569 con la reforma de la Ley 14.509.- Adems se pueden realizar en los Juzgados de Familia. Fiscalas,
defensoras y servicios Locales y Zonal, estn igualmente obligados a recibir las denuncias.
B. Cuando llegan al juzgado, ya sea en forma directa o derivada por otra institucin, lo primero que se realiza, si se observa
un peligro inminente en el pequeo/a es retirarlo de ese entorno familiar, buscando dentro de la familia ampliada (abuelos,
tos, padrinos, etc.) alguien contenedor, aunque mas no fuera en forma circunstancial.
C. Si en la familia nadie es potable, se realiza la llamada figura de "abrigo" que significa dar al nio un hogar de trnsito y
en ltima instancia, ver alguna institucin adecuada que los pueda albergar.
D. Se debe, de inmediato, fortalecer a la madre mediante ayuda psicolgica, ver si la misma a su vez no es vctima para
apartarla circunstancialmente del entorno.
E. Se debe observar a todo el ncleo familiar, pues la violencia puede darse en forma activa: alguien maltrata directamente,
o en forma pasiva: los dems que ven y callan por miedo, naturalizacin u otros motivos.-
F. Se realiza un informe socio ambiental en el entorno de la nia o nio para poder determinar las posibilidades de todos y
cada uno.
La finalidad es salvar la vida y la salud de los pequeos y rearmar la familia, demostrando que puede existir otra
forma de contacto intrafamiliar. No agregar violencia institucional a la familiar.
G. Otro mbito importante respecto a la prevencin, el detectar y solicitar sancin por la violencia es la Escuela, por ello,
todos los miembros de la escala educativa, escuelas primarias, secundarias, jardines, salas maternales, tienen LA
OBLIGACION denunciar todo tipo de violencia que observen, escuchen o, simplemente sospechen.-
Las violencia fsicas son visibles, el cuerpo habla por las vctimas.
La violencia psicolgica se detecta en la conducta de los nios.- La sexual se descubre por medio de los equipos
tcnicos y/o gabinetes con que cuentan las escuelas.
H. La solidaridad vecinal tambin es un punto importante a tener en cuenta.- Aquellos que sepan o sospechen que pueda
existir conductas violentas PUEDEN hacer las denuncias.- No estn obligados, sino facultados.
Aportes de Imgenes radiolgicas sospechosas de MI
AVULSIONES METAFISARIAS DEL CARTILAGO DE CRECIMIENTOS
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FRACTURAS COSTALES (ARCOS POSTERIORES)
LESIONES MLTIPLES Y/O EN DIFERENTES ESTADIOS EVOLUTIVOS

FRACTURA TRANSVERSA DE LA ESCPULA
REACCIN PERISTICA O FORMACIN DE HUESO NUEVO
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HEMORRAGIAS SUBPERIOSTICAS
PEDIATRA, VIOLENCIA Y ABANDONO INFANTOJUVENIL

En cualquiera de sus mltiples formas, la violencia ejercida contra la niez y la juventud origina alteraciones en el
crecimiento y desarrollo, daos y secuelas a la salud y, en casos extremos, hasta la muerte.
En Argentina, se carece de informacin estadstica confiable que permita determinar la incidencia de los daos a la salud.
Sin embargo, a pesar del sub -registro existe un evidente incremento de estas manifestaciones de violencia.
Definicin de violencia: aplicacin por parte de distintos agentes (Estados, comunidades, instituciones, familias e
individuos) de medios o procedimientos que por accin u omisin vencen la resistencia, se ejecutan contra el modo natural
o fuera de toda razn y justicia.
La violencia como generadora de problemas de salud infantojuvenil, se encuentra ntimamente ligada con el entorno
familiar y comunitario, con las condiciones socioculturales, con el accionar de los distintos actores sociales y con las
polticas gubernamentales.
Agentes generadores de violencia y abandono

Los Estados generan violencia cuando no se preocupan por considerar a los nios y adolescentes sujetos de
derecho. El Estado tienen una serie de obligaciones mnimas teniendo en cuenta el inters superior del nio.
Los Estados no pueden desentenderse, y estn comprometidos a respetar, proteger, facilitar y cumplir en su
totalidad los 54 artculos de la Convencin de la Naciones Unidas sobre los Derechos del Nio.
Las instituciones judiciales, educativas, de seguridad o salud pueden causar violencia por accin u omisin en la
aplicacin de procedimientos, por abuso de autoridad, por maltrato o negligencia, por falta de capacitacin,
discriminacin relacionada con el gnero, edad, raza, religin, nivel socioeconmico.
situaciones observables en instituciones de salud:
- partos sin la presencia del padre
- separacin del recin nacido de su madre, imposibilidad de acceso familiar si un nio permanece en
incubadora
- utilizacin de prcticas diagnosticas invasivas inapropiadamente indicadas
- servicios poco confortables o descoordinados
- innecesarias y prolongadas internaciones sin la presencia de los padres o familiares
- encarnizamiento teraputico,
- largas esperas para recibir atencin, horarios inadecuados para atencin ambulatoria
- falta de consentimiento informado para exmenes exploratorios y teraputicos.
Si a todas y a cada una de estas situaciones se agrega una infraestructura edilicia obsoleta, inadecuada, sin higiene y con
recursos humanos y econmicos mal distribuidos, resulta evidente que se est desempeando una tarea generadora de
violencia.
La familia es el basamento que sostiene y cohesiona la vida comunitaria. Es, adems, el entorno donde se gestan y
desarrollan las concepciones ticas de las persona y la que cumple un papel decisivo como comunicadora de valores. Por
esto, es preocupante que las familias sean importantes agentes generadores de violencia contra los nios y adolecentes.
Si bien, la violencia se puede producir de forma universal en todas las familias, los grupos familiares socialmente
postergados, producto del desempleo, la subocupacin y el bajo ingreso, con dificultad para acceder a los bienes
primordiales, son los ms proclives a generar actos de crueldad en el entorno ntimo.
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El Manifiesto de Sevilla, elaborado por los expertos de la Conferencia General de la Organizacin para la
Educacin, la Ciencia y la Cultura de las Naciones Unidas (UNESCO) en 1989, expresa que es incorrecto considerar
que cualquier comportamiento violento est genticamente programado, que los genes no producen individuos
predispuestos a la violencia. El comportamiento del ser humano est modelado por otro tipo de condicionamientos y
por los modos de socializacin del ser humano. No hay nada en la fisiologa neurolgica que obligue al ser humano a
reaccionar violentamente.
Factores de riesgo y prediccin de violencia y abandono

La deteccin temprana de situaciones de vulnerabilidad hace posible predecir daos a la salud.
En una investigacin que el autor realiz en el Hospital de Zona Especializado Dr. Noel H. Sbarra de La Plata para
intentar detectar con anticipacin el abandono infantil, se pudo seleccionar factores de riesgo que en Argentina se pueden
observar e identificar antes de la ocurrencia del dao a la salud. Se pudo observar que dos de los factores, madre prostituta
y madre internada en un instituto para menores, deberan considerarse como de muy alto riesgo.
Se listan los 20 factores de riesgo con sus respectivos valores de riesgo en orden decreciente
Escenarios, tipos y formas de violencia

La mayora de los diferentes tipos y formas de violencia y abandono infantojuvenil se producen en tres mbitos:
El intrafamiliar.
El comunitario.
El extrafamiliar
escenario intrafamiliar :
tipos de violencia:
abandono :EVIDENTE O TEMPRANO , DIFERIDO O TARDO, FORTUITO CAMBIO DE IDENTIDAD
maltrato :PRENATAL, POSNATAL ,FSICO PSQUICO SOCIAL SNDROME DE MUNCHHAUSEN, POR
PODERES
abuso sexual INCESTO, VIOLACIN CON O SIN CONTACTO
negligencia INCUMPLIMIENTO DE LAS NECESIDADES
Escenario comunitario
Tipos de violencia
Socioambiental CHICOS DE LA CALLE O EN LA CALLE , MARGINACIN-
OPULENCIA,MALNUTRICIN, DROGADICCIN, PROSTITUCIN HOMICIDIOS SUICIDIOS
ACCIDENTES DELINCUENCIA TRFICO Y VENTA SNDROME DE INMUNODEFICIENCIA
ADQUIRIDA, PORNOGRAFA
Escenario extrafamiliar
Tipos de violencia
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Estatal :GUERRAS, REPRESIN ILEGAL ,INCUMPLIMIENTOS DE DERECHOS
Meditica
Laboral: EXPLOTACIN DE MENORES
Concepto de abandono
El abandono de un nio, nia, o adolescente por parte de sus padres constituye uno de los hechos ms importantes de
desamparo social y se configura cuando aquellos no cumplen con los deberes y obligaciones mnimos de asistencia, o
cuando interrumpen o suprimen el vinculo natural afectivo, relacionados con la vida cotidiana de los mismos.
La conducta y actitud de los progenitores son de vital importancia para el desarrollo psicosocial del nio en sus primeros
aos, y en gran parte determinan la modalidad de respuesta en su progresivo proceso de socializacin.
Cuando se produce el abandono, el nio queda privado de esta posibilidad y por lo tanto expuesto a una serie de
contingencias desfavorables
Formas de abandono
Abandono fsico descuido del menor en la alimentacin, higiene, vestuario, medicacin, situaciones
potencialmente peligrosas por incumplimiento de los deberes asistenciales correspondientes a los padres, tutores o
guardadores
Abandono psico-emocional: carencias en la educacin, falta de respuestas a seales de llanto, incomodidad,
necesidades de esparcimiento, vigilancia o correccin del menor, suficientes para convertirlo en un ser inadaptado
para la convivencia social
Otras formas de abandono: el franco o precoz y el diferido o tardo, que revelan una nica y misma causa: el
desinters de los padres por el hijo
Propuestas para ayudar a disminuir la violencia y el abandono infantojuvenil
1. Acordar polticas de Estado entre todos los sectores polticos y sociales, orientadas a implementar una legislacin de
proteccin a la familia, tendiente a lograr una adecuada calidad de vida para todos sus integrantes.
2. Insistir en que los nios, nias y adolecentes deben tener la seguridad del cumplimiento de la totalidad de sus derechos,
como la Constitucin lo garantiza, prerrequisito indispensable para su proteccin integral, teniendo en cuenta que se trata
de personas en crecimiento y desarrollo con la alta vulnerabilidad biolgica, psicolgica y social.
3. Reconocer y aceptar que la violencia contra la infancia y la juventud genera una variedad de problemas de salud que
inciden sobre el crecimiento y desarrollo, producen daos de distintos grados de gravedad y dejan secuelas neurolgicas,
psquicas y graves desadaptaciones sociales. Esta decisin permitir la bsqueda de soluciones posibles para tan importante
cuestin.
4. Procurar que las acciones destinadas a la promocin y evaluacin del crecimiento y desarrollo infantojuvenil deben
formar parte fundamental de las polticas de prevencin de la violencia y el abandono.
5. Intensificar la lactancia materna como garanta del apego afectivo (madre-nio) del crecimiento y desarrollo normales y
como forma de prevenir enfermedades prevalentes.
6. Proyectar un aumento de la cobertura asistencial pblica y privada en los distintos niveles de atencin, sin barreras
limitativas para madres, nios y adolecentes, que faciliten la accesibilidad universal.
7. Implementar planes de educacin en todos los niveles del ciclo educativo y en la comunidad para la convivencia
familiar, sexualidad, maternidad y paternidad responsables, as como sobre los aspectos negativos que la violencia y el
abandono generan en la calidad de vida de infantes y jvenes.
8. Asegurar el cuidado de la salud infantojuvenil desde la concepcin hasta el final de la adolescencia, con el fin de lograr
el pleno desarrollo de las potencialidades de tan importante grupo etario.
9. Planificar una adecuada capacitacin y actualizacin en el conocimiento de la violencia y el abandono por parte de los
miembros del equipo de salud, especialmente en los aspectos epidemiolgicos y preventivos.
10. Apoyar a las familias de los nios y adolescentes que sufrieron agresin y ofrecer ayuda orientada a superar los
problemas personales de sus miembros.
11. Poner en funcionamiento servicios de atencin especializados integrados por profesionales de distintas disciplinas para
prevenir, detectar y asistir la creciente demanda que originan las variadas formas de violencia y abandono infantojuvenil.
12. Promover una amplia red de servicios pblicos y privados organizada por niveles de atencin en el marco de un sistema
de salud descentralizado y regionalizado.
13. Intentar reducir mediante la deteccin temprana de factores de vulnerabilidad individuales y poblacionales el abandono
de nios y adolescentes.
14. Realizar una exhaustiva evaluacin diagnstica, de infantes y jvenes cuando se sospeche la posibilidad que han
recibido agresin.
15. Fomentar y estimular la participacin para la puesta en marcha de mtodos de trabajos comunitarios no convencionales
y auto gestionados que ayuden a encontrar respuestas a tan apremiante problemtica.
16. Estimular la realizacin y difusin de investigaciones colaborativas locales y regionales, los resultados obtenidos
podrn servir para la informacin de los problemas de salud que origina la violencia y el abandono.
17. Divulgar los conocimientos y el saber de esta temtica con un sentido de responsabilidad. Los comunicadores sociales
tienen un papel primordial en este aspecto, y deben privilegiar los aspectos educativos de la comunidad y las familias.
18. Incrementar los recursos pblicos y privados de todos los sectores relacionados con la atencin de nios y adolescentes
que recibieron agresin, teniendo en cuenta que en la actualidad lo que se destina para tal fin es escaso.
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ABUSO SEXUAL INFANTIL ( ASI)
El Abuso Sexual Infantil (ASI) es la intervencin de un nio en actividades sexuales que no corresponden a su etapa
evolutiva, es emocionalmente inmaduro y dependiente para comprenderlas, y no est capacitado para dar su
consentimiento. Comprende no solo la penetracin oral, anal o vaginal sino tambin toda forma de toqueteo,
exhibicionismo, masturbacin, pornografa, etc., o sea toda forma que sobrepase el tono ergeno tolerable para un nio.
Produce consecuencias en la salud fsica y mental y secuelas sociales a corto y largo plazo.
Cundo un comportamiento sexual es abusivo?
Falta de consentimiento.
Falta de igualdad.
Coercin
Los indicios que hacen sospechar ASI pueden ser: cambios en el comportamiento, ansiedad, enuresis, encopresis, miedo a
ir a su casa, regresin o retraso madurativo, conducta antisocial. Abuso de alcohol, drogas y delincuencia en adolescentes.
Las conductas sexuales problemticas como puede ser masturbacin excesiva en pblico y preguntas sofisticadas sobre
sexo, se deben diferenciar de las acordes a nivel evolutivo, pero NO son diagnsticas de ASI en s mismas
Los hallazgos en el examen fsico que sugieren ASI pueden ser:
Irritacin, abrasin, hematomas en labios menores, cicatrices, escotaduras o distorsin del himen, restos o ausencia de
himen, cicatriz de la fosa navicular y lesin de la horquilla posterior.
Hemorragias genitales, vulvovaginitis, infecciones del tracto urinario recurrente, embarazo
Regin anal: Dilatacin del esfnter, borramiento de pliegues, hematomas, sangrado, fisuras, congestin venosa,
hiperpigmentacin
Infecciones de Transmisin Sexual en nias prepuberales o que niegan tener actividad sexual. Los casos confirmados de
infeccin por Clamidia trachomatis, Gonorrea y Sfilis son indicadores de diagnstico de abuso sexual, una vez descartada
la infeccin perinatal y los casos infrecuentes de transmisin por va no sexual. El HIV tambin es indicador de
diagnstico, una vez descartada la transmisin perinatal, por transfusiones o pinchazos. Trichomona vaginalis indica alta
probabilidad de ASI. Las verrugas anogenitales y los Virus Herpes son signos de sospecha.
El examen fsico normal no descarta la posibilidad de abuso sexual o penetracin. Hasta el 90% de los nios que dan
un claro historial de abuso sexual pueden tener exmenes fsico y anogenital inespecficos o normal, debido a la duracin
del trauma o actos que no den lugar a un traumatismo.
Examen fsico: Existe diferencia en la probabilidad de encontrar evidencias fsicas segn se trate de un hecho antiguo (ms
de 72 horas) o reciente (menos de 72 horas).
Qu preguntas adicionales incluira en forma dirigida para profundizar la anamnesis?
En la anamnesis se debe escuchar el relato de los hechos sin insinuar una respuesta en particular y evitar la re
victimizacin. Se debe entrevistar a las diferentes fuentes de informacin (nia, cuidadores, docentes, otros profesionales)
por separado.
La entrevista ideal la realizan los entrevistadores forenses en un servicio donde se cuente con personal de los servicios de
proteccin de menores, polica, equipo de salud mental y de la fiscala.
Este sistema reduce la necesidad de repetir varias veces la anamnesis a los nios.
La internacin de un nio con sospecha de ASI puede posibilitar que hagan su aporte especialistas peditricos al mismo
tiempo que se proporciona seguridad inmediata hasta la notificacin a las autoridades locales o zonales
Los casos urgentes son: (que requieren internacin)
Agresin reciente (menos de 72 hs), donde existe posibilidad de tomar muestras para analizar y evitar su prdida
(manchas, pelos, ropas) siendo aconsejable realizarlas en el mbito forense para un mejor estudio y resguardo
adecuado
Necesidad de tratamiento mdico o quirrgico de urgencia, por las lesiones o manifestaciones que presente.
Necesidad de proteger
Ante la deteccin de seales de alerta y de indicadores de Maltrato Infantil o ASI el efector de salud deber disponer de un
Equipo Interdisciplinario que evaluar al nio o adolescente y realizar las correspondientes acciones:
- Si es extra familiar, asesorar a los padres, representantes legales o tutor sobre la importancia de realizar la
denuncia. (Comisara).
- Si es intrafamiliar, comunicacin inmediata al Servicio Local de Derechos, Fiscal de turno o Juzgado de Familia
(plazo no superior a 24 horas)
Iniciar el abordaje integral de atencin y gestin en red con el equipo interdisciplinario, pero es nuestra obligacin que se
lleve a cabo con la nia, nio o adolescente fuera de riesgo. (Se sugiere Protocolo de abordaje, PRONAP 2009)
Registro en la historia clnica.
Serologas y (toma muestras).
Orina.
Test embarazo.
Pruebas de elementos no vitales y ropa (sede policial o judicial).
Vacunacin VHB.
Tratamiento: Mdico, salud fsica y mental. Psicosocial.
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Seguridad del paciente.
Elevar los informes respectivos a las instituciones y autoridad jurisdiccional corresponsables del abordaje.
OBESIDAD Y SNDROME METABLICO

Obesidad.
La obesidad es una enfermedad de caractersticas endmico-epidmicas ,multifactorial, prevalente en todas las etapas de la
vida. Se define por el aumento de la grasa corporal total, cuya magnitud y distribucin afectan la salud del individuo y que
la mayora de las veces se acompaa de aumento del peso corporal.
Evaluacin del nio y el adolescente con sobrepeso.
Se debe realizar en todo control de salud, mediciones de peso y longitud corporal/estatura, para realizacin del ndice de
masa corporal (IMC) que deber ser cotejado segn tabla para sexo y edad. Segn el puntaje Z de dicho valor se define
que:
Sobrepeso: Puntaje Z 1-2 (Pc 85-96)

Obesidad: Puntaje Z mayor o igual a 2 (Pc >97)
Obesidad grave: Puntaje Z mayor a 3
El aumento de 2 puntos de IMC/ao es un signo de alarma para aumento excesivo de grasa corporal.
(Valores lmite de ndice de Masa Corporal entre 2 y 19 aos)
El aumento del ndice de masa corporal, es el nico parmetro diagnstico consensuado internacionalmente y
utilizado para el diagnstico de obesidad.
Los pacientes se pueden clasificar en los siguientes grupos:

TIPO I: Puntaje Z de IMC inferior a +3 y sin comorbilidad. Solo requeriran cambios de conducta alimentaria y estilo de
vida en mejorar su peso por medio de cambios de conducta.
TIPO II: Requieren laboratorio complementario por sospecha de complicacin se su obesidad, o nios TIPO I quienes no
mejoraron o aumenta su obesidad.
TIPO III: Requiere derivacin a un especialista por IMC superior a +3 o complicaciones de su comorbilidad.
El examen fsico del paciente, debe comenzar con una exhaustiva inspeccin:
En la piel hay que buscar:
Acantosis nigricans, oscurecimiento y engrosamiento de la piel, ms evidente en la regin posterior del cuello, axilas e
ingle.
Existen evidencias de su asociacin con alteraciones en los mecanismos de accin de la insulina y se usa como signo
clnico de alarma para insulinorresistencia.
Estras, ms frecuentes en la zona del tronco (abdomen y flancos).
Su coloracin puede ser rojo vinosas si son recientes, o blancas si son ms antiguas. Su presencia es frecuente en pacientes
con rpida progresin de peso cercana a la pubertad, con predisposicin familiar y en los que tienen ms
insulinorresistencia.
Si se asocia con otros signos puede tratarse de un sndrome de Cushing. El hirsutismo y la distribucin androide del vello
corporal pueden estar presentes en el sndrome de ovario poliqustico, asociado a insulino -resistencia.
La palpacin del cuello, se realizar objetivando la palpacin de la glndula tiroides.
Se realizar tambin una detallada semiologa cardiovascular, que incluya la medicin de la tensin arterial.
Aunque la palpacin abdominal es ms difcil en obesos, puede palparse un dolor vago y difuso o bien localizado en
hipocondrio derecho, en algunos casos de hgado graso, incluso una leve hepatomegalia.
Los pacientes obesos tienen ms problemas ortopdicos.
Tienen con ms frecuencia rodillas en varo o en valgo y desviaciones del pie y las desviaciones de columna y las
alteraciones posturales.
El permetro de cintura es un fiel indicador de depsito de grasa abdominal, es sensible para predecir sndrome
metablico, insulinorresistencia, dislipemias e hipertensin arterial. Es ms sensible para predecir sndrome metablico,
insulinorresistencia,
dislipidemia e hipertensin arterial.
Estudios complementarios de diagnstico:
Se solicitarn laboratorios a los pacientes que presenten:
Obesidad (IMC mayor al percentilo 95).
Sobrepeso con complicaciones mdicas.
Sobrepeso y signos que hacen sospechar complicaciones metablicas.
Obesidad que no responden a los cambios de alimentacin y actividad fsica.
Antecedentes familiares positivos.
Los estudios recomendados para el diagnstico inicial en pacientes obesos o con sobrepeso y complicaciones son:
Glucemia e Insulina basal en ayunas
Colesterol total HDL LDL y triglicridos (ayuno de 12hs)
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Ecografa abdominal, transaminasas y gamma GT si se sospecha esteatosis heptica
Perfil tiroideo con baja talla y velocidad de crecimiento lenta
Hemograma
Hepatograma
Los objetivos de la intervencin del pediatra son:

Promocin de la lactancia materna.
Promover un crecimiento y desarrollo normal.
Establecer hbitos de alimentacin saludables y adecuados que se mantengan en el tiempo.
Corregir alteraciones de la conducta alimentaria si las hubiese.
Estimular la actividad fsica en todas sus formas.
Prevenir la aparicin de complicaciones o tratarlas si ya estn presentes.
Criterios de derivacin al especialista en Nutricin.

Es recomendable consultar un especialista en Nutricin en las siguientes situaciones:
1. Si en 6 meses el paciente no ha mejorado con las indicaciones del pediatra.
2. Pacientes con sobrepeso y complicaciones mdicas o con sospecha de complicaciones metablicas.
3. Pacientes con ndice de masa corporal igual o mayor al percentilo 95.
4. Pacientes que registren un aumento del ndice de masa corporal de ms de 2 puntos en un ao.
Sndrome Metablico (SM).

Es la suma de diversas anomalas metablicas, cada una de las cuales es un factor de riesgo independiente de enfermedad
cardiovascular y diabetes, y que juntas tienen efecto sinrgico. Puede aumentar entre 10-20% el riesgo de enfermedad
coronaria en un lapso de 10 aos. La obesidad abdominal y la resistencia insulnica son los factores principales.
Segn la SAP se recomienda el criterio de Cook y col. para su diagnstico. Se requiere por los menos tres de los siguientes:
Circunferencia de cintura mayor o igual Pc 90.
Glucemia en ayunas mayor o igual 110mg/dl.
Triglicridos mayor o igual a 110mg/dl.
HDL menor a 40mg/dl.
Tensin arterial mayor o igual a Pc 90.
Como factores de riesgo de sndrome metablico encontramos:
Hijo de madre diabtica o con antecedente de diabetes gestacional.
Bajo o alto peso al nacer.
Recuperacin ponderal rpida en los primeros meses de vida.
Inicio de alimentacin complementaria antes de los 6 meses de edad.
Alimentacin con frmulas lcteas durante los primeros 6 meses.
Padres con obesidad.
Invertir ms de 2 hs diarias en actividades sedentarias.
No realizar actividad fsica.
Antecedentes familiares de diabetes tipo 2, hipertensin arterial, infarto agudo de miocardio y enfermedad
vascular cerebral.
Comer ms de dos veces por semana fuera de la casa.
Consumir bebidas que contienen azcar en forma habitual.
Consumir menos de dos raciones diarias de leche.
Insulinorresistencia y Sndrome metablico
Junto con la obesidad la insulinorresistencia constituye uno de los factores principales de riesgo cardiovascular y de
diabetes.
El patrn de distribucin de la grasa tiene importancia en el mecanismo patognico de desarrollo de la resistencia a la
insulina. A mayor circunferencia de cintura, mayor riesgo de IR.
Diagnstico de Insulinorresistencia.
La insulinorresistencia puede estimarse a partir de los niveles de insulinemia (insulina basal mayor a 15 micro U/ml o
>150micro U/ ml luego de una sobrecarga de glucosa). Puede evaluarse a partir del modelo HOMA cuyo valor oscila entre
0 y 15 indicando insulinorresistencia a partir de 3:
Glucemia (mg/dl) X insulinemia (micro U/ml)/22.5
Aproximacin teraputica de la obesidad.

Algunas condiciones claves deben darse en la consulta para que sta tenga mayores probabilidades de xito
1. Entre los profesionales de la salud que aborden el problema debe estar incluido un mdico.
2. Al menos dos de las siguientes intervenciones deben ser abordadas en la consulta.
- Intervencin nutricional para controlar la ingesta.
- Incremento de la actividad fsica.
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- Disminucin de actividades sedentarias.
3. El equipo de salud debe estar entrenado en el tema.
4. Los padres deben estar comprometidos con el tratamiento.
El modelo de abordaje ms adecuado para la atencin de nios y adolescentes con sobrepeso y obesidad es el modelo de
atencin de las enfermedades crnicas.
La atencin debe ser multidisciplinaria, pero se sugiere que como pediatra se debe :
Preguntar sobre los factores de riesgo del nio y su familia.
Conocer la conducta alimentaria (calidad, cantidad y comensalidad)y la actividad fsica que realiza.
Indagar acerca de las horas que pasa frente a las pantallas.
Investigar acerca de los aspectos psicosociales del nio (problemas de interaccin social, discriminacin, insatisfaccin
con su cuerpo)
Examen fsico completo buscando signos y sntomas de obesidad y sus complicaciones, toma de TA y antropometra
(peso, talla, IMC, circunferencia de cintura).
Laboratorio para diagnosticar sndrome metablico.
Realizar la intervencin temprana para revertir los factores de riesgo cardiovascular y de diabetes que puedan modificarse
Consejos prcticos para un primer nivel de intervencin.

a. Reducir al mnimo las bebidas azucaradas, como gaseosas y jugos comerciales listos y para preparar. Lo ideal sera que
estas bebidas fueran remplazadas por agua como principal fuente de hidratacin o por jugos naturales de frutas frescas.
b. Establecer un horario regular de comidas con colaciones entre las comidas principales. Recomendar para las colaciones
el consumo de frutas, hortalizas y lcteos descremados.
c. Promover el buen hbito de comer en la cocina o comedor
d. Aumentar el consumo de frutas y verduras, al menos a 5 porciones diarias, variando formas, colores, texturas y formas
de preparacin.
e. Promover el consumo de carbohidratos complejos (por ejemplo granos enteros, harinas panificadas) en lugar de hidratos
de carbono simples (por ejemplo: dulces, golosinas y azcares).
f. Fomentar el consumo de carnes magras y evitar el consumo de alimentos o preparaciones fritas o salteadas con aceite o
grasa.
Recomendaciones vinculadas a la composicin nutricional del plan alimentario.

Para desarrollar una alimentacin saludable:
Fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de vida y, a partir de ese momento, continuarla junto con la
incorporacin de alimentos slidos hasta los 24 meses de edad.
Rica en calcio (tamao y cantidad de productos lcteos en forma diaria).
Rica en fibra.
Equilibrada en macronutrientes (grasas, carbohidratos y protenas en proporciones recomendadas para la edad).
Con bajo aporte de sal agregada.
Limitar el consumo de alimentos con alta densidad calrica.
Otras intervenciones generales.
Limitar el nmero de horas transcurridas frente a la televisin ( y otras pantallas) a 2 horas diarias. Si el nio es
menor de 2 aos de edad, lo recomendable es que no est frente al televisor. En el caso de nios que disponen para dormir
de un ambiente individual o compartido con hermanos, es aconsejable que no haya en dicho ambiente un televisor ni una
computadora, protegindose as este espacio de toda actividad de pantalla.
Mantenerse fsicamente activo por lo menos 1 hora al da. El juego libre es el ms apropiado para los nios pequeos.
Los nios mayores deben encontrar actividades fsicas que disfruten, como deportes, danza, artes marciales, ciclismo o
caminatas.
Preparar en casa un mayor nmero de comidas, en lugar de comprarlas hechas en restaurantes o comercios.
Comer todos en familia sentados a la mesa, por lo menos 5 6 veces por semana.
Consumir un desayuno todos los das (de buen valor nutricional).
Involucrar a toda la familia en los cambios de estilo de vida.
Permitir que el nio autorregule sus comidas y evitar comportamientos de alimentacin excesivamente restrictivos.
DIARREA
La diarrea se define como el aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones de un paciente en relacin
con su hbito intestinal normal, con prdida variable de agua y electrolitos. Puede asociarse a vmitos, dolor abdominal
tipo clico y fiebre. Considerndose aguda a los episodios menores a 2 semanas. Resolvindose la mayora en el transcurso
de la primera semana de la enfermedad. La OMS sospecha que hay ms de 700 millones de episodios de diarrea
anualmente en nios menores de 5 aos de edad en los pases en vas de desarrollo. Los peligros fundamentales de la
diarrea aguda son la deshidratacin, y en los pases en vas de desarrollo la malnutricin.
Dentro de las diarreas podemos diferenciar dos grandes grupos. Las de causas infecciosas son las ms frecuentes (80% de
los casos) y las causas no infecciosas que comprende las dietticas y nutricionales, enfermedades inflamatorias intestinales,
enfermedades sistmicas, inmunodeficiencias, tumores y txicos.
Algunas situaciones clnicas que nos permiten sospechar las etiologas probables en las diarreas agudas.
-79-
- Recin nacido, con antecedentes de infeccin de vas areas superiores en ltimas 72 hs. eutrfico, sin
gran repercusin general, con o sin complicaciones hidroelectrolticas y/o metablicas : Por estadstica sospechar
rotavirus
- Recin nacido regular a grave estado general, febril, distrfico, con repercusin general o local, con o sin
complicaciones hidroelectrolticas o metablicas : Sospechar Escherichia Coli Enteropatgena
- Lactante entre 1 y 24 meses, con infeccin de vas areas superiores, en invierno: Sospechar rotavirus
- Epidemia de diarrea en una guardera o internados menores de 1 ao: Sospechar rotavirus
- Entre 12 y 36 meses, en una guardera o institucin cerrada : Sospechar giardiasis y shigellosis
- Diarrea acuosa en nios con dolor abdominal, fiebre elevada, sndrome de fosa ilaca derecha: Sospechar Yersinia
Enterocoltica
- Diarrea que se prolonga ms de 10 das en medio sospechoso de parasitosis: Sospechar giardiasis
- Diarrea con moco, sangre, pus, pujos y tenesmos, con gran afectacin general: Sospechar Entamoeba histolytica,
Trichuris Trichura, Campylobacter, Cl. Trachomatis, Shigella, Cl. Difficile.
- Diarrea acuosa en epidemia: Sospecha Vibrio Clera
- Sospecha de intoxicacin alimentaria: St. Aures, Cl. Perfringens, intoxicacin por metales, Salmonella,
Campylobacter
- Si hay antecedentes de tratamiento prolongado con antibiticos : Sospechar Cl. Difficile
- Diarrea del viajero: Sospechar E. Coli
- Diarrea con sntomas neurolgicos : Sospechar Shigella, botulismo (antecedente de ingesta)
- Diarrea en inmunosuprimidos : Sospechar Cristosporidium
Agentes ms frecuentes en la diarrea aguda. Con caractersticas y formas de transmisin.
Bacterianas:
E. coli enteroinvasiva: Lactantes y nios susceptibles. Agua y alimentos contaminados.
E. coli enterohemorrgica: Productora de verotoxina (SHU)/ Alimentos contaminados.
Shigella spp: Disentera bacilar. Artritis reactivas a las 2-3 semanas. Ms frecuente entre 6 meses y 2 aos /Agua y
alimentos contaminados y fecal-oral.
Salmonella: Alimentos contaminados.
Campylobacter yeyuni: Perodo de incubacin 1-7 das Clnica similar a Shigella. Aves de corral. Aguas contaminadas
Yersinia: En nios mayores puede manifestarse como pseudoapendicitis y acompaarse de poliartritis o artralgias, eritema
nodoso. Alimentos contaminados.
Parasitarias:
Entamoeba histolytica: Perodo de incubacin 2-4 semanas Poco frecuente en nios. Persona-persona. Agua y alimentos
contaminados.
Agentes ms frecuentes en la diarrea aguda (Diarrea sin sangre)
Virales: Rotavirus y Adenovirus: Ms frecuente en menores de 2 aos concurrentes a jardn en otoo-invierno. Fecal-oral y
respiratoria.
Bacterianas: E. coli enterotoxignica: Todas las edades AMPc (simil clera). Fecal-oral. E. coli enteroadherente:
Relacionada con diarrea aguda, crnica y del viajero. Fecal-oral. E. coli enteropatgena: Definida por serogrupo.
Mecanismo patognico poco conocido. Relacionada con brotes epidmicos. Fecal-oral.
Salmonella no typhi (enteritidis, cholerae, suis): Perodo de incubacin 6-72 hs. Predomina en menores de 5 aos.
Alimentos contaminados (incluyendo huevo crudo).
Salmonella typhi: Espordica Poco frecuente en reas con buena eliminacin de excretas y agua potable. Contacto
interhumano
Staphylococcus aureus: Perodo de incubacin 1-7 hs. Producida por Enterotoxina A a E. Alimentos contaminados por
manipuleo de persona colonizada.
Vibrio cholerae: Endmico en NO argentino. Poco frecuente en nios al inicio de la epidemia. Agua y alimentos
contaminados.
Aeromona hidrophyla: Accin por toxina que aumenta el AMPc.
Parasitarias:
Giardia lamblia: Perodo de incubacin 1-4 semanas. Nios ms susceptibles, principalmente aquellos con dficit de Ig A.
Relacionada con sndrome de mala absorcin. Agua y alimentos contaminados. Los quistes pueden sobrevivir ms de 3
meses.
Cryptosporidium: Perodo de incubacin 12-14 das. Generalmente autolimitadas (1-20 das) / Persona a persona. Aguas
contaminadas.
Isospora belli: En inmunocomprometidos. Pueden ser graves (SIDA).
Manifestaciones Clnicas.
Signos y sntomas ms frecuentes: diarrea acuosa (causada por virus o por enterotoxinas), diarreas disentricas (causada
por patgenos invasivos), nuseas y / o vmitos, dolor abdominal, distensin abdominal, ruidos hidroareos aumentados,
deshidratacin, signos sistmicos, focos infecciosos a distancia (causado por patgenos invasivos). Una detallada
anamnesis y la exploracin clnica del paciente (hidratacin y nutricin) suelen ser suficientes para establecer un
diagnstico. En la diarrea aguda es prioritario determinar alteraciones del volumen intravascular y disturbios
hidroelectrolticos sobre la identificacin del germen causal. En la mayora de los episodios de diarrea aguda en
nios inmunocompetentes, no es necesario realizar estudios complementarios. Los exmenes complementarios se
deben realizar ante la sospecha clnica de alteraciones hidroelectrolticas y metablicas graves, en pacientes con clnica de
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acidosis grave, hipernatremia o hiponatremia, (respiracin rpida y superficial, decaimiento marcado, irritabilidad,
excitacin, signos de deshidratacin grave, en desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados de la hidratacin oral.
La investigacin de patgenos en materia fecal (microscpico) de las heces y los cultivos se realiza con fines teraputicos o
epidemiolgicos. - Leucocitos en materia fecal: son indicativos de invasin bacteriana de la mucosa del colon, pero su
ausencia no la descarta (valor significativo: 5 leucocitos/campo). - Examen parasitolgico en fresco: en busca de parsitos
que causan diarrea, como G. lamblia (en diarrea persistente), E. histolytica (en reas endmicas) o Cryptosporidium (en
HIV).
Coprocultivo: indicaciones
Nios con diarrea sanguinolenta con leucocitos en materia fecal.
Brotes con sospecha de sndrome urmico hemoltico.
Inmunosuprimidos antes de iniciar teraputica.
Recin nacidos y menores de 3 meses.
Desnutridos.
Sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada (tambin solicitar hemocultivos).
Diarrea intrahospitalaria
Diarrea prolongada
En estos casos, el aislamiento del germen y el conocimiento de la sensibilidad antibitica son de utilidad para adecuar el
tratamiento segn sensibilidad. Tiene valor epidemiolgico, ante la presencia de un brote en reas geogrficas o
instituciones.
No se justifica la investigacin virolgica en materia fecal, est indicado slo por razones epidemiolgicas, para
determinacin etiolgica en casos de focos de gastroenteritis en nios internados, o en jardines maternales o infantiles.
Criterios de internacin.
Recin nacido
Desnutrido severo
Inmunocomprometido
Sospecha de bacteriemia o sepsis
Deshidratacin grave Shock hipovolmico
leo paraltico
Compromiso neurolgico
Enteritis (distensin abdominal acentuada y dolor a la palpacin, con fiebre y signos sistmicos de toxicidad,
debido al pasaje de grmenes a la circulacin sistmica).
Mala evolucin a pesar del tratamiento adecuado
Riesgo social
Tratamiento. El objetivo fundamental del tratamiento es asegurar la reposicin de lquidos y electrolitos y continuar con
la dieta habitual. Algunas consideraciones: Los probiticos (Lactobacillus, Saccharomyces boulardii) en el tratamiento de
diarrea aguda disminuyen la duracin de la diarrea aguda por rotavirus y no ofrecen beneficio para la diarrea aguda
bacteriana.
La crema de bismuto disminuye el nmero de evacuaciones intestinales, pero no tiene efecto antisecretor, adems
aumenta el nivel srico de salicilatos y, por lo tanto, el riesgo de ocasionar sndrome de Reye. Tambin puede producir
efectos extrapiramidales.
No se recomienda el uso de medicacin que acte disminuyendo la motilidad (loperamida) ya que puede adems de dar
severos efectos adversos, favorecer la invasin bacteriana.
Los agentes antiemticos tales como las fenotiazinas tienen poco valor y se asocian con efectos secundarios
potencialmente graves. El ondansetron puede aumentar el nmero de deposiciones, la metoclopramida puede causar
sedacin y sntomas extrapiramidales.
Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda han demostrado ampliamente el beneficio de mantener la
alimentacin habitual del nio durante el episodio de diarrea aguda. Se debe continuar con la lactancia materna ofreciendo
el pecho con ms frecuencia que lo habitual. La leche materna es beneficiosa a travs de varios mecanismos: contiene
factores bifidognicos que mejoran la flora bacteriana normal, IgA con fuertes efectos inmunolgicos protectores,
lisozimas, linfocitos macrfagos y lactoferrina que capta el hierro y evita que sea consumido por las bacterias patgenas. Si
bien contiene ms lactosa que la leche de vaca no prolonga ni empeora el cuadro diarreico. Se tolera mejor y tiene ms
digestibilidad que la leche de vaca, disminuyendo el riesgo nutricional. Continuar con la alimentacin habitual del nio
acorde a la edad. La alimentacin continua (no interrumpir la alimentacin habitual) puede evitar la prdida de peso
previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin. Se ha demostrado que el mantener la
alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin
de nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua.
Dietas sin restricciones. No empeoran el curso de los sntomas en diarreas leves o moderadas y an pueden
disminuir las prdidas, comparadas con tratamiento con hidratacin oral o EV exclusiva. El efecto ms notable es
evitar el deterioro del estado nutricional. Se deben evitar los alimentos con alto contenido en residuos, dulces y
bebidas azucaradas.
El nio normohidratado continuar con la alimentacin durante la diarrea. Aquellos pacientes con deshidratacin,
se alimentarn inmediatamente despus de completar la hidratacin, alrededor de las 4 horas.
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La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos clnicos atribuibles a mala absorcin por dficit de
lactasa. El 80% de los nios, an menores de 6 meses, con desnutricin leve o moderada, pueden tolerar leches con
contenido de lactosa normal, no aumentando el riesgo de fracasos teraputicos. En nios desnutridos graves que tienen
como nico alimento leche de vaca o frmulas derivadas de la misma, est justificada la indicacin temporaria de
frmulas sin lactosa, con adecuado aporte calrico, polivitamnicos y sulfato de zinc. La reduccin de lactosa, no debe
hacerse a expensas de diluir la leche y el aporte calrico. El grupo que sigue siendo problemtico en los pases en desarrollo
es el de los desnutridos graves. La mayora de las diarreas agudas son causadas por virus o bacterias con capacidad de
autolimitarse, no requiriendo antibiticos.
Se consideran indicaciones de tratamiento antibitico emprico inicial:
Compromiso sistmico no atribuible a alteraciones hidroelectrolticas
Sntomas neurolgicos
Sospecha de bacteriemia o sepsis
Desnutricin de 2 o 3 grado
Inmunodeficiencias
HIV
Neonatos
El descenso del peso corporal constituye el nico medio objetivo para evaluar el grado de deshidratacin.
% prdida de peso menor de 1 ao:
Menos de 5%
5 a 10%
Ms 10% con o sin shock hipovolmico
% prdida de peso mayor de 1 ao
Menos de 3%
3a7%
Mas de 7% con o sin shock hipovolmico Se reconocen signos clnicos que permiten determinar el grado de hidratacin
del paciente, y su clasificacin en deshidratacin leve, moderada o grave. (Ver cuadro 1)
GRFICO 1. Algoritmo para tratamiento antibitico emprico inicial.
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Tipos de deshidratacin. Adems del grado de deshidratacin, es imprescindible evaluar el tipo de la misma: isotnica,
hipotnica o hipertnica. El 90% de las deshidrataciones son isohipotnicas. Muy poco frecuentes son las
hipernatrmicas, donde predominan los signos que evidencian deshidratacin celular: sed intensa, piel seca y caliente,
pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y raramente shock.
Es importante determinar el tipo de deshidratacin, ya que en el caso de ser hipernatrmica el agua pasa del espacio
intracelular al extracelular, y debido a esto presenta menos signos clnicos de deshidratacin y por lo tanto, suele ser
subvalorado el porcentaje de la misma, como as tambin el peso de normohidratado. La variabilidad en la concentracin
del sodio srico depende fundamentalmente de la prdida fecal del mismo, el tiempo de evolucin de la diarrea, el estado
nutricional y, sobre todo, de la concentracin de sodio en los lquidos administrados.
Teniendo en cuenta estos datos no podemos dejar de lado los signos de alarma:
Signos de shock
Alteracin del sensorio
Estado toxo-infeccioso
Acidosis metablica severa
Abdomen distendido y doloroso a la palpacin
Vmitos biliosos
Terapia de Rehidratacin Oral. (TRO)
Consiste en la administracin de sales de hidratacin oral (SHO). Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida a
temperatura ambiente. Se conserva 24 horas a temperatura ambiente y 48 horas refrigerada.
La TRO est basada en la comprobacin de que el transporte de glucosa y sodio se lleva a cabo en una proporcin
equimolar (1:1) a travs de la pared del intestino delgado, y esto acelera la reabsorcin de agua y de electrolitos. Este
mecanismo de sodio acoplado a la glucosa es posible an cuando la mucosa intestinal esta funcionalmente afectada por un
proceso infeccioso, siempre y cuando la concentracin de glucosa en la solucin sea del 2% (una concentracin superior
llevara a una absorcin incompleta y aumentara la diarrea por efecto osmtico).
PLAN A Paciente NORMOHIDRATADO Prevencin de la deshidratacin Manejo AMBULATORIO
1. Indique a la madre que ofrezca al nio ms lquido de lo usual (no ts, jugos ni gaseosas).
2. Indique que contine alimentndolo y aumente la frecuencia.
3. Ensee a la madre cmo buscar signos de deshidratacin.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de SRO luego de cada deposicin lquida y/o vmitos.
5. Ensee a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.
PLAN B Tratamiento en DESHIDRATACIN LEVE Y MODERADA Manejo AMBULATORIO
1. Indique SRO a 20 ml/kg cada 20 a 30 minutos hasta lograr la normohidratacin.
2. Si vomita, espere 10 minutos y recomience con pequeas cantidades a intervalos cortos, aumentando
progresivamente el volumen de la ingesta.
3. Instruya a la madre como administrarlo. Ensee a la madre cmo se puede prevenir la diarrea y la deshidratacin.
4. Explique cmo seguir con el Plan A, luego de la normohidratacin.
PLAN C Paciente DESHIDRATADO GRAVE SIN SHOCK: Requiere INTERNACIN.
1. Si el nio puede beber y no hay shock, comenzar por va oral o por SNG con SRO (igual a 1-2 del Plan B).
2. Explique cmo seguir con Plan A, luego de la normohidratacin.
Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG)
Si vomita ms de 4 veces en 1 hora
Si no toma la solucin
Falta de madre o acompaante
1. Administrar las SRO por gravedad, a 20 ml/kg cada 20 minutos (en bolos). 2. Si vomita, iniciar gastroclisis (goteo
continuo) a 5 macrogotas/ kg/minuto (15ml/kg/hora), durante 30 minutos. 3. Si tolera se aumenta progresivamente hasta
llegar a 20 macrogotas/kg/minuto (60 ml/kg/hora).
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Hablamos de fracaso de la TRO
Control inadecuado. Empeoramiento de signos clnicos. Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las
deposiciones (prdidas mayores a las aportadas). Vmitos incoercibles. Distensin abdominal importante. Persistencia de
signos de deshidratacin, luego de 4 a 6 horas. Duracin de la diarrea mayor de 7 das con mal progreso de peso, que no sea
motivado por un aporte inadecuado de nutrientes.
Contraindicaciones de la TRO
Shock Vmitos biliosos leo paraltico Deshidratacin grave Alteracin del sensorio Dificultad respiratoria grave Enteritis
(abdomen tenso y doloroso)
En cualquiera de estos casos se requerir hidratacin EV en el mbito hospitalario
SALUD PBLICA, DERECHOS HUMANOS Y ETICA

Ramn Carrillo y la salud pblica. Sociedad y participacin.
Svampa M. En Certezas, incertezas y desmesuras de un pensamiento poltico. Conversaciones con Floreal Ferrara.
Ramn Carrillo fue el primer Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social de la Nacin, entre 1946 y 1954, bajo el
gobierno peronista. Con l, se establece un antes y un despus en la salud pblica argentina. Desde su ministerio,
llev a cabo una verdadera revolucin sanitaria. Las cifras son ms que elocuentes: aument el nmero de camas existentes
en el pas, de 66.300 en 1946 a 132.000 en 1954, cuando se retira. Erradic, en slo dos aos, enfermedades endmicas
como el paludismo, con campaas sumamente agresivas. Hizo desaparecer prcticamente la sfilis y las enfermedades
venreas. Disminuy el ndice de mortalidad por tuberculosis de 130 por 100.000 a 36 por 100.000. Termin con epidemias
como el tifus y la brucelosis. Redujo drsticamente el ndice de mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil. El hecho
individual es un ndice del problema colectivo. No hay pues enfermos sino enfermedades. Hay [pues] que substituir
la medicina de la enfermedad por la medicina de la salud. Cloacas, agua, suelo, sedentarismo, alcoholismo, vivienda,
etc. Los mdicos, si slo indagamos en el rgano enfermo, corremos el riesgo de pasar por alto el mundo que envuelve al
individuo. De seguir as seremos simples zapateros remendones de la humanidad. Frente a las enfermedades que
genera la miseria, frente a la tristeza, la angustia y el infortunio social de los pueblos, los microbios, como causas de
enfermedad, son unas pobres causas.
Svampa: Cmo conoci a Ramn Carrillo?
Floreal Ferrara: El negro Carrillo se sentaba de un lado del enfermo y yo del otro. As, mano a mano. Y conversbamos de
todo. Yo aprovechaba y le preguntaba cosas del gobierno.Carrillo hizo 230 hospitales en cinco aos: 60 y pico mil
camas... cuando l se va, cinco aos despus tenamos 134.000 camas. Haba hecho, en cinco aos, la cantidad de camas
que el pas tena desde la fundacin. Yo siempre dije que instalar doscientos treinta hospitales, sesenta mil camas ms de
las que tenamos, eso es una revolucin. Y a esa revolucin yo la llam la revolucin de la capacidad instalada, porque
era autnticamente producir una gran revolucin en el pas. No solamente porque produce una revolucin en la atencin de
los enfermos, de los enfermos comunes; sino que hace una revolucin en los enfermos mentales, l es el creador de grandes
hospitales, enormes... con enorme significacin.
Svampa: Carrillo era alguien que tena una concepcin ms integral de la salud, no es as?
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Floreal Ferrara: S, s... la nica cosa de Carrillo que yo diferenci era en la concepcin sobre la participacin
popular. En Carrillo no haba una gran concepcin de la participacin. Haba participacin en dnde? En las
instituciones, estaban los sindicatos. Es decir, en lo institucional haba participacin, pero no haba en esto que significaba
el hospital pblico. En el hospital pblico nadie pensaba en la participacin.
Svampa: Cmo influye Carrillo sobre usted?
Floreal Ferrara: Me parece que lo que yo le copio a Carrillo o lo mejoro. En realidad ya han pasado 50 aos, no es que lo
mejoro, pero introduzco lo que se llama ahora la participacin popular... Solo sirven las conquistas cientficas sobre la
salud si stas son accesibles al pueblo.
Svampa: Cul es su concepcin de la salud?
Floreal Ferrara: .realizamos una encuesta por muestreo durante los meses de julio, agosto y septiembre de 1959 sobre
que piensa la poblacin argentina sobre la salud mental, en las ciudades de Buenos Aires, La Plata, Rosario, Crdoba y
Tucumn. Los resultados fueron llamativos: acerca de las causas de la enfermedad mental, tres de cuatro consideraron
causas fsicas, tales como lesiones cerebrales o alcoholismo. Los factores ms mencionados fueron los de orden fsico
biolgico. El nivel de prejuicio desemboc en que a 62 de cada 100 personas les desagradara tener como vecino a un ex
enfermo mental. Y que una de cada dos consider que era una desgracia contar con un enfermo mental en la familia, y que
deba guardarse en secreto. Esto nos plantea el largo camino que deberan recorrer los profesionales para un abordaje
comunitario de la salud mental. La poblacin en su mayora desconoca a los psiquiatras. Un tema investigado fue la escasa
importancia que se le atribuy a las condiciones de vida sobre la salud mental: tres de cada cuatro personas afirmaron que
la pobreza tena poca o ninguna importancia en las enfermedades mentales; 61 que el exceso de trabajo no era importante; y
87 que una migracin del campo a la ciudad tampoco incidira sobre la salud mental. Concluimos que: Todo lo cual
parecera indicar que para las personas de actitud bsicamente conservadora la misin primordial del ser humano es
adaptarse al orden social imperante, y cualquier incapacidad para adaptarse constituye a los ojos de los autoritarios una
prueba, o en todo caso una presuncin, de inmoralidad deliberada o incapacidad constitucional ms bien que de trastornos
en la salud mental. Por lo cual la psiquiatra resulta para esas personas bsicamente conservadoras una especialidad ms
bien punitiva que teraputica, y en todo caso misteriosa. sta era la radiografa de la poblacin a finales de la dcada del
50. Cuando se realiza la Asamblea Internacional de las Naciones Unidas para construir un organismo dedicado a la salud y
fundar lo que se llam la Organizacin Mundial de la Salud, se dice: la salud, que es el completo estado de bienestar
fsico, mental y social, y no la mera ausencia de la enfermedad. sta es la definicin, brutalmente importante, que
todava est en vigencia desde entonces. Y de quin es esa definicin? sta es una definicin de la Organizacin Mundial
de la Salud. Cuando sta definicin entra a funcionar nosotros nos adherimos, sentimos que con la incorporacin de lo
social se incorporaba un aspecto fenomenal. Tiempo despus, empezamos a mirarla, pero la empieza a mirar mucha gente,
sobre todo epistemlogos de muchos lugares del mundo... y entonces dicen: la palabra clave aqu es bienestar. Entonces
los epistemlogos empiezan a preguntar Y qu quiere decir bienestar? Quiere decir estar bien. Si yo digo: salud es estar
bien, estoy diciendo lo mismo, estoy produciendo una tautologa. Esto no sirve, hay que pensar que el estado de salud es
un estado en el que uno est con un ptimo vital, dispuesto y sosteniendo cualquier conflicto que se le presente.
Entonces salud es vencer conflictos. Y de ah empezamos a mirar y de ah sacamos nuestra definicin, pero lo primero que
vamos a decir cuando hablamos de esto es que no hay salud si uno no resuelve conflictos.
La solucin de los conflictos es la que trae la perspectiva de la salud. Y yo en clase lo fui diciendo aos y aos, no? Dije
bueno, miren, les voy a hacer un ejemplo con los tres estados, los tres pilares de la salud que la Organizacin ha definido:
el fsico, el mental y el social. Vamos al fsico. Entonces cuento que yo estoy dando clases en este momento, empiezo a
transpirar porque aqu est muy caluroso y me seco la transpiracin, y tomo agua, y me saco el saco, y despus me saco la
camisa, y despus no sigo sacndome nada porque estn las chicas ac, pero estoy mal... qu estoy, enfermo? Porque no
estoy con bienestar, entonces la definicin no me sirve. Estoy enfermo. Y entonces alguien dice: no, est enfermo pero
est luchando contra la enfermedad, est luchando contra el conflicto. Efectivamente, estoy luchando contra el conflicto y
ese conflicto me puede llevar a caerme, a una hipotensin y caerme, y ah voy a estar enfermo, pero mientras tanto estoy en
la pelea. Y me traen un poco ms de agua y ah voy, bueno... Este episodio muestra clarito que uno est luchando contra un
conflicto. Vamos a lo segundo: yo le voy a contar, tengo dos ejemplos para conmoverlos y que se den cuenta de qu estoy
hablando. Es la asamblea del 22 de Mayo en el Cabildo: ah se decide por votacin qu va a pasar con los espaoles y qu
vamos a hacer con nuestro gobierno. Entonces, est la asamblea, estn los criollos; y estn los gallegos que vienen a
defender a su propia patria que es la nuestra; pero nosotros queremos la nuestra... Y qu hacemos? Los sacamos a patadas
en el culo! Los agarramos a pias y adems de agarrarlos a pias los echamos... qu estbamos?, estbamos en
equilibrio? No. Estbamos en bienestar? Tampoco. Cmo estbamos? Estbamos locos? Entonces estbamos
enfermos? No, estbamos luchando, estbamos resolviendo un conflicto y lo resolvimos. S? S. Bueno, ahora vamos al
tercero. De tercero siempre elega una cosa muy simptica y muy pattica, lo cual cuenta Arthur Miller en una de sus
memorias. l dice que se casa con Marilyn Monroe. Tiene un ao de felicidad enorme, vivan en un palacio infernal,
inmenso, que mantena la propia Marilyn, y un da entra a su casa, de su laburo o de donde sea, y se la encuentra tirada en
el suelo, casi en coma, llena de las pastillas que haba tomado y de gancia. Entonces se tira encima de ella y le dice hija de
puta, qu me ests haciendo!... y de repente dice qu estoy haciendo si esta muchacha lo que est pidiendo es auxilio?,
entonces pide la ambulancia y se salva. Un ao despus se suicida, no? Ah se muere. Pero ah se ve categricamente
cmo es la lucha, se ve cmo es el conflicto... si se resuelve el conflicto se est sano, sino l la ahorca y se est en
enfermedad. Bueno, con esos tres ejemplos era muy difcil restarse a la definicin, y la definicin hizo carrera, fue
haciendo carrera, se transform autnticamente en un best seller... por qu? Y, porque lo que quera demostrar es que
era el conflicto lo que haba que resolver. Pero qu era en el fondo lo que yo estaba demostrando? Que no haba un
solo aspecto de la vida cotidiana que no fuera una lucha de clases, que no fuera un conflicto de clase o un conflicto
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de sociedad. Pero los clsicos de la salud, y entre ellos algunos de mis grandes amigos, siempre le tuvieron
resentimiento a la definicin porque rompa con una definicin totalmente ligada al imperio. Pensar en el bienestar y decir
que el bienestar era adaptarse a la situacin en la que estbamos, y nosotros decamos un conflicto resuelto o mal resuelto,
sino no hay salud. Para resolverlo hay que resolver una lucha y sa es la salud. Toda la gente de la Organizacin Mundial
de la Salud, los hombres y mujeres de la escuela de salud pblica siempre miraron con recelo esta definicin, porque vieron
que se mova el piso, y ellos seguan adheridos a otro concepto de salud.
Para hablar del problema de la salud tenemos que ubicarnos cuidadosamente en distintos lugares. La salud es tambin un
acontecimiento antagnico, porque el que est sano est peleando cotidianamente contra esta situacin de injusticia social,
de injusticia poltica, de injusticia econmica y el que est enfermo est absorbido por alguien que antagnicamente le
impuso una condicin determinada. Un nio o una nia que estn hoy con todas las necesidades insatisfechas, y las
posibles enfermedades o malformaciones que stas necesidades potencialmente le pueden acarrear por falta de nutricin
adecuada, est invadido por una violencia fenomenal que es una violencia social que le impide ser desarrolladamente sano.
(...) Cuando los organismos internacionales vienen a ensearnos que la salud es el completo estado de bienestar, fsico,
mental y social, lo que nos estn enseando es el discurso del colonizador. Qu quiere decir esto? Quiere decir que estos
organismos internacionales que han enseado a varias generaciones desde hace 50 aos que para tener bienestar tienen que
adaptarse a la sociedad en la que estn, y sta adaptacin a la sociedad en la que estn representa para ustedes la salud. Un
carajo! Si ustedes se adaptan a la sociedad de injusticia en la que viven ustedes. Estn recontra enfermos, porque al
adaptarse estn siendo absorbidos por este conflicto que es mas fuerte que uno. La solucin en la salud es la lucha por la
resolucin de los conflictos, no quedarse quietos ni adaptarse. Saben dnde hay salud segn el concepto de la o.m.s.?
En los cementerios, all no hay conflictos, estn todos tranquilos, estn todos adaptados por lo tanto segn ellos estn todos
sanos. Estar sano en nuestra concepcin es la bsqueda permanente en la resolucin de los conflictos y stos se ven en los
efectos, esa bsqueda, esa lucha en la resolucin de los conflictos no es ni remotamente una lucha individual, sino
colectiva. (...) El problema de la salud en nuestra Patria no es un problema aislado, es decir de la salud propiamente
dicha, sino que est ntimamente ligado al modelo econmico y social del pas.
Cmo dar bien las malas noticias?

Maglio F.
Al confundir comunicacin con informacin en la relacin mdico paciente corremos el riesgo de
sobreinformar en vez de comunicar. Cuando Socrates vea como los mdicos sobreinformaban a los pacientes deca
Insensatos, ellos quieren curarse, no estudiar medicina
Uno de los derechos de los enfermos es el de la veracidad ya que ticamente no hay excusa para mentir. Este
derecho a saber debe ser siempre respetado. Ahora bien, tambin existe el derecho a no saber.
Para diferenciar estos dos derechos no hay algoritmos, sino el conocimiento surge de las experiencias.
Est demostrado que los pacientes terminales intuyen su fin y por ende, el ser informados de su situacin, genera
una mejora subjetiva con mayor tolerancia al tratamiento y mejor relacin con los mdicos.
Para ello la comunicacin en la relacin mdico paciente debe situarse en un proceso de empata, (querer al otro y
mirar a travs de l).
Es fundamental desarrollar en la relacin las tres C: comunicacin, confianza y comprensin. De ser as se
eliminar la industria de la mala praxis porque los pacientes pueden perdonarnos el error humano pero nunca perdonaran el
abandono fsico, social, moral o espiritual.
La verdad debe decirse de dos formas:
Escalonada: los tiempos los dar la propia comunicacin mdico-paciente. Ni lentitud ni prisa.
Soportable para el paciente, no soportable para el mdico y los familiares.
En este proceso comunicacional debemos ejercer dos virtudes: la prudencia y la esperanza articuladas
armnicamente.
Las noticias al paciente deben ser:
Personalizadas
Culturalizadas
Contextualizadas (los pacientes estn ms atentos a como lo decimos que de que les decimos)
Otra de las artes de la medicina reside en acompaar al paciente en la bsqueda del significado de su propio
sufrimiento ya que en la vida nada es al azar. Si ayudamos a bien sufrir a nuestros pacientes, nos ayudamos a vivir bien. Es
una de las grandes gratificaciones del ejercicio de la medicina. El juramento hipocrtico manifiesta ir en beneficio del
enfermo para liberarlo de todo el sufrimiento.
Crisis del modelo hegemnico actual. Alternativa antropolgica.

Maglio F.
1.
En la Argentina el 20 % ms rico de la poblacin, concentra el 51 % de los ingresos producidos en el pas,

mientras que el 20 % ms pobre se tiene que arreglar con un 4 %. Obviamente los perfiles epidemiolgicos y de la
atencin mdica son radicalmente distintos en ambos sectores. De esta manera, el 70 % de los mdicos no superan en
sueldo dos canastas bsicas mensuales mientras que el 8 % supera los 25000 pesos por mes.
-86-
Las relaciones hegemnicas de poder no solo medicalizan la vida de la gente, convirtiendo y reduciendo
los conflictos sociales a patologas individuales, sino que tambin nos medicaliza a nosotros, a los mdicos. La
medicalizacin no es una funcin de la medicina sino mas bien un requisito funcional del sistema para concretar
claros objetivos del control social a travs de estrategias de normatividad, disciplinamiento y estigmatizacin. A
travs de ella el estado y la sociedad se desrresponzabilizan de la enfermedad de sus integrantes, al transformar los
conflictos sociales en patologas individuales que deben ser tratadas.
La salud no puede ser una mercanca sujeta a leyes inhumanas y a morales del mercado. La salud es un derecho
humano positivo y debe ser garantizado por el Estado, tanto en el acceso a la salud, como en la atencin de la
enfermedad, coordinando y regulando con sentido de justicia y equidad en la distribucin de los recursos, los
distintos subsectores privados y pblicos. Este modelo medico est en crisis, tanto por lo econmico como por lo
social, lo poltico y lo sanitario. Esta crisis tambin se debe en gran medida a que este modelo se redujo a una medicina
de la persona.
El malestar actual de la medicina en general y el flujo de enfermos derivado hacia las llamadas medicinas
alternativas que hoy ocupan tanto espacio en los medios de comunicacin, mucho ms que el de los profesionales de
la salud, muestran la brecha entre el mdico y el enfermo. La medicina est pagando por su desconocimiento de datos
antropolgicos elementales. Olvida que el hombre es un ser de relaciones y de smbolos y que el enfermo no es slo un
cuerpo al que hay que arreglar. Olvida las representaciones sociales y tampoco toma en cuenta la salud como un hecho
cultural. No puede existir conocimiento radical y definitivo del cuerpo cuando las definiciones y acciones obedecen a
modelos contradictorios de un rea social y cultural. Y estas representaciones, estas creencias, no son fantasas sin
incidencias en la naturaleza de las cosas, sino que a partir de ellas los hombres actan sobre el mundo y el mundo sobre
el hombre.
El Dr. Aroz Alfaro dice ... el mdico verdadero, el que tiene alma de tal, el que se interesa por el dolor y la
miseria de la sociedad en que vive, no puede prescindir de ser un socilogo, no puede prescindir de ser un
poltico, no puede prescindir de ocuparse de la cosa pblica
La interculturalidad debe apuntar a la actitud de asumir positivamente el estado de diversidad cultural

Entrevista a Dibbits
Periodista: Cmo usted definira el concepto de interculturalidad?
Dibbits: La diferencia entre las perspectivas multicultural e intercultural es que la primera pretende garantizar el respeto, el
reconocimiento y la tolerancia mientras que la segunda va ms all, dando a cada uno de sus miembros la opcin de
contribuir para dicha sociedad con su aporte particular. La interculturalidad debera apuntar a la transformacin de las
relaciones sociales, a la actitud de asumir positivamente la situacin de la diversidad cultural
P: Se puede decir que la interculturalidad tiene que ver con la comunicacin?
D: La interculturalidad enfoca la necesidad de privilegiar el dilogo, la voluntad de la interrelacin y no de la dominacin.
Es necesaria la confianza mutua.
P: Qu otra cosa consideras importante en un dilogo intercultural?
D: Para m, la comprensin es un elemento central en la construccin de relaciones interculturales. La comunicacin slo
se hace efectiva cuando alcanza un nivel de comprensin aceptable a los interlocutores, es decir, la interculturalidad slo se
produce cuando un grupo empieza a entender y asumir el significado que las cosas y los objetos tienen para los otros.
P: Qu se entiende por salud intercultural o interculturalidad en salud?
D: Todos los grupos humanos crean un sistema mdico capaz de recuperar la salud, promover el bienestar, mientras que
explica de manera consistente el fenmeno de la enfermedad. Por ejemplo, en biomedicina los experimentos y los ensayos
clnicos son importantes fuentes de validacin del pensamiento cientfico. Un mdico rara vez acepta la intervencin de un
espritu maligno como causa de diarrea. Sin embargo, en otras culturas, los sueos de un chamn, los signos en la
naturaleza y las apariciones ciertamente sern aceptados como una fuente de legitimacin. Los conflictos entre los
diferentes sistemas mdicos no slo son resultado de los diferentes modelos que los apoyan, sino tambin de la
dominacin social de un sistema sobre otro. La cultura biomdica, expresada por el sistema occidental, afirma ser capaz
de resolver casi todos los problemas de salud de la poblacin, independientemente de los contextos sociales y culturales en
que se producen. Entretanto, la experiencia muestra que muchos problemas se producen cuando no se considera la
cultura de la poblacin atendida, entre ellos el rechazo y la falta de adherencia a las prcticas mdicas occidentales.
La propuesta de la interculturalidad acaba con la idea de que los valores y las prcticas de atencin en salud del sistema
oficial son invariablemente ms adecuados y menos propensos a errores. En resumen, se espera que el dilogo intercultural
permita: (1) que el personal de salud conozca la manera de pensar, de hacer las cosas y los beneficios de las prcticas
locales de atencin en salud y que se apropien de aquellas que consideran benficas, (2) que la poblacin forme sus
propios criterios sobre la base de una informacin amplia y sensible sobre las prcticas y los beneficios de la
medicina occidental con el fin de cambiar sus puntos de vista y prcticas, si asi lo consideran pertinente, y (3) que los
servicios sean reorganizados para cumplir con las necesidades especficas de la poblacin.
P: La interculturalidad se puede reducir a la cuestin tnica o tiene tambin en cuenta otros aspectos?
La interculturalidad va ms all del tnico, pues interpela a toda la sociedad en su conjunto. Los principios ordenadores de
la medicina occidental han emanado de un modelo androcntrico, se habla poco de las relaciones de poder basadas en la
desigualdad de gnero como un elemento a considerar cuando se trata de abrir espacios para el dilogo intercultural. Como
espacio de poder, construido en su mayora por los hombres, se ha utilizado la ciencia mdica de diversas maneras para
perpetuar la condicin subordinada de la mujer. Entonces, es necesario deconstruir el proceso de domesticacin que las
-87-
mujeres sufrieron de este poder y del modelo de atencin derivado de lo mismo, para recuperar el derecho a
decidir sobre su propio cuerpo, escuchando y analizando sus propias prioridades.
P: Qu se debe cambiar en la formacin en salud para el establecimiento de una salud intercultural genuina?
D: La formacin en salud se ha caracterizado por el verticalismo que trata a los estudiantes como simples receptores y
repetidores, o sea, un objeto sometido a procesos de homogeneizacin enfocados en la cuestin de la objetividad cientfica.
Cuando se le pregunta por qu decidieron trabajar en este campo, los trabajadores de salud a menudo citan ayudar a los
otros y las poblaciones ms necesitadas como motivacin principal. Sin embargo, durante la formacin y la prctica
profesional, el inters se vuelve hacia la enfermedad. En el escenario de la atencin en salud desde el punto de vista
biomdico, la reclamacin de la interculturalidad, llega a ser una paradoja importante. La tarea de construir las relaciones
interculturales de las subjetividades causa inevitablemente repudio, confusin e incluso conflicto.
P: Se puede invertir esta tendencia?
D: Bajo esta perspectiva, cualquier proceso educativo que desea apoyar el desarrollo de las habilidades y actitudes
conducentes al establecimiento de la relacin y el dilogo intercultural en los servicios de salud debe poner en duda
todo lo que deshumaniza, educar para la expresin y facilitar as la deconstruccin del miedo a las subjetividades
propias y ajenas. La interculturalidad es comunicacin entre los individuos que saben que son semejantes, nicos y
diferentes. Por lo tanto, la cuestin sera cultivar este conocimiento en una forma reflexiva para que la interculturalidad se
convierta realmente en una calidad activa en todas nuestras culturas.
DERECHO A LA SALUD SIN DISCRIMINACIN. INADI.

El derecho a la salud es uno de los derechos humanos fundamentales de todas las personas y, por lo tanto, es
indivisible del ejercicio de otros derechos, como el derecho a la identidad, a condiciones de vida dignas, al trabajo, a la
vivienda, a la educacin, entre otros. Este documento tiene por objetivo plantear el debate sobre esta temtica partiendo
del abordaje de los procesos de salud-enfermedad-atencin de la salud, desde una perspectiva de derechos humanos.
Desde esta perspectiva, proponemos visualizar la tensin entre dos modelos terico-prcticos de abordaje de la salud-
enfermedad: uno es el modelo centrado en la biomedicina y el otro es el modelo de los determinantes sociales de la salud,
los cuales se corresponden con dos maneras de pensar y vivir en sociedad desde un punto de vista tico y poltico. Una
primer perspectiva es el modelo mdico hegemnico que supone la medicalizacin como una prctica social que se
caracteriza por centrarse casi exclusivamente en los aspectos biomdicos de las enfermedades o padecimientos,
subestimando las determinaciones sociales de los mismos y avanzando en la patologizacin de situaciones propias
del proceso vital de los seres humanos. El modelo biomdico se considera hegemnico, en tanto ha relegado otros saberes
y formas de cuidado de la salud que las personas y grupos sociales con sus respectivas culturas han desarrollado a lo largo
de la historia. Asimismo, se puede sealar como el equivalente del modelo biomdico en el terreno de la discapacidad al
llamado modelo rehabilitador, que propona que la discapacidad obedeca a causas individuales y mdicas. Desde el
modelo biomdico se naturalizan parmetros de normalidad/ anormalidad, salud/enfermedad, productividad
capacidad/incapacidad, por los cuales las personas pasamos a ser cosificadas como objetos de un saberpoder cientificista.
Estas clasificaciones binarias de procesos complejos son funcionales a la discriminacin y estigmatizacin de las
personas y colectivos sociales.
En una segunda perspectiva se inscribe el modelo de los determinantes sociales, que plantea la salud-
enfermedad en trminos de multiplicidad y complejidad, incluyendo lo biolgico, lo psicolgico, y jerarquizando lo
social como determinante de cmo nacemos, vivimos, enfermamos o morimos segn las condiciones materiales de
vida, los procesos de trabajo, las relaciones de gnero, entre otras determinaciones.
Actualmente, el movimiento sanitarista latinoamericano se inscribe en las propuestas de la salud colectiva en tanto
matriz de investigaciones, intercambios y prcticas que desarrollan y analizan propuestas polticas a nivel macro y
local, enmarcadas en el derecho a la salud, entendido como la posibilidad de respetar, promover y acompaar
procesos de progresiva autonoma de las personas y de los colectivos sociales. Desde esta perspectiva, la lucha por la
democratizacin en el acceso y el cuidado integral de la salud es indivisible de la perspectiva de salud como derecho, en el
contexto de la construccin colectiva de una sociedad ms igualitaria y respetuosa de los derechos humanos de todas las
personas.
Para acercarnos a los actuales trminos de tensin entre salud como derecho o salud como mercanca,
proponemos considerar:
La puja entre intereses econmicos hegemnicos, cada vez ms concentrados y progresivamente cartelizados
La creacin de nuevos nichos de mercado, incorporados en el discurso como enfermedades nuevas o epidemias.
La medicalizacin que avanza y nos promete aliviar ya casi cualquier malestar, al mismo tiempo que transforma las
situaciones cotidianas de diferentes etapas de la vida en cuestiones pasibles de ser medicadas a partir de propiedades cuasi
mgicas de pastillas para la eterna juventud, sostener jornadas interminables de trabajo o para reforzar nuestras defensas y
llegar a fin de mes, con suerte a fin de ao
Las organizaciones de trabajadores/as, que en nuestro pas conducen y gestionan las obras sociales nacionales,
inicialmente desde una perspectiva solidaria y amplia en relacin con las prestaciones sociales, que incluan no solamente
la atencin de la salud, sino 15 otras como turismo social, colonias de vacaciones, jardn de infantes para los/as hijos/as de
los/as trabajadores/as, proveeduras de alimentos y artculos para el hogar, etc. En el contexto de los procesos de reforma de
la dcada del 90, y sobre la base de los condicionamientos de los prstamos de Organismos Internacionales de Crdito
-88-
particularmente el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la mayora de las obras sociales dejaron de brindar
prestaciones sociales que no fueran exclusivamente asistenciales para las enfermedades.
Las personas usuarias de los servicios de salud, incluidas las personas con discapacidad (PcD), frecuentemente vulneradas
en el reconocimiento de su condicin de sujetos de derecho y/o discriminadas de diversas y mltiples maneras.
Las asociaciones de personas con problemticas especificas de salud enfermedad. Al pasar del reclamo individual para la
atencin de su padecimiento a la conformacin de diversidad de asociaciones y formas organizativas, desarrollan acciones
fundamentales que contribuyen a la visibilizacin de problemticas, a veces subestimadas o poco conocidas por el conjunto
de la sociedad. Se constituyen as en actores sociales que solidariamente reclaman por sus derechos, propiciando la
democratizacin del campo. Tambin es necesario contemplar que algunas de estas asociaciones surgen a partir de
iniciativas o con estrecha relacin con equipos de profesionales y con la industria farmacutica, incorporando en sus
reclamos acciones especialmente centradas en la atencin biomdica de problemticas complejas.
Las organizaciones de la sociedad civil y/o territoriales que contribuyen a la reconfiguracin de los procesos de salud-
enfermedad atencin a partir de una intervencin efectiva, dinmica y progresiva desde una perspectiva de salud
comunitaria que aboga por un enfoque sanitarista integral.
Los/as trabajadores/as de la salud, pensados/as no solamente como efectores/as de macro-polticas de salud, sino
tambin como protagonistas de los procesos de trabajo que los/as involucran
Los medios de comunicacin masiva que difunden crecientemente la publicidad de medicamentos de venta libre bajo la
promesa de supresin inmediata de los sntomas y malestares de la vida cotidiana y tambin notas de informacin o de
opinin, en las que abierta o indirectamente se promocionan bateras diagnsticas, equipos mdicos, medicamentos y
vacunas.
Salud y discriminacin - situacin actual

En este marco, proponemos abordar el derecho a la salud planteando que los procesos salud-enfermedad-atencin
resultan de mltiples de-17 terminaciones biolgicas, psicolgicas, sociales que nos atraviesan como integrantes de
una comunidad, un grupo y/o en nuestra singularidad. El derecho a la salud involucra al menos tres dimensiones:
- el derecho a recibir atencin cuando atravesamos una situacin de enfermedad, malestar, dolor u otras formas de
padecimiento;
- el derecho a que se generen las condiciones necesarias para la promocin de la salud y para la prevencin de
enfermedades o padecimientos;
- el derecho a la informacin y a la participacin en las decisiones y acciones que hacen al cuidado integral de nuestra
salud, tanto en lo que hace a la prevencin como a la atencin requerida.
Las situaciones de discriminacin en relacin con el derecho a la salud pueden presentarse de diferentes maneras:
1) La discriminacin de personas en el acceso al cuidado integral de la salud por su pertenencia a determinados colectivos
(las personas trans)
2) La discriminacin de personas y grupos en situacin de vulnerabilidad que presentan una enfermedad o padecimiento
especfico o situacin de discapacidad (los nios con retraso mental)
3) Los procesos salud-enfermedad-atencin/cuidado como una de las formas de producir otras formas de discriminacin,
a partir de procesos de estigmatizacin de las personas o colectivos sociales (un asmtico)
4) La situacin de los/as trabajadores/as al interior mismo de las instituciones, planes y programas de salud.
En los ltimos aos se han realizado acciones con perspectiva de inclusin social en trminos de promover la Salud como
Derecho; como la disminucin de la mortalidad infantil, la ampliacin del calendario de vacunacin para los nios y nias,
adolescentes y adultos mayores acotando significativamente inequidades previas, la profundizacin en la implementacin
del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, la accesibilidad a la medicacin necesaria para enfermedades
prevalentes y para personas con padecimientos que requieren tratamientos de alto costo, la creacin de la Direccin
Nacional de Salud Mental y Adicciones, entre muchas otras.
Estas y otras polticas y acciones implementadas en los ltimos aos, tienen un impacto en forma directa e indirecta en el
campo de la salud, al disminuir la inequidad en las condiciones materiales de vida y la ampliacin del reconocimiento de
los derechos sociales, econmicos y polticos de todas las personas, con un notable impacto en los determinantes sociales y
la situacin de salud de las personas.
Marco jurdico
Para orientarnos en este complejo entramado es importante tener en cuenta algunas consideraciones generales:
Todos/as los/as habitantes de nuestro pas pueden invocar los derechos y garantas de las personas que establecen la
Constitucin Nacional y las leyes nacionales.
Los derechos y garantas de las personas establecidos por las leyes nacionales son vlidos para todos/as los/as habitantes
de nuestro pas, independientemente de que las jurisdicciones adhieran o no a las mismas.
1) Derecho a la Salud en la Constitucin Nacional:
1.1) Artculo 42.- Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relacin de consumo, a la
proteccin de su salud, seguridad e intereses econmicos; a una informacin adecuada y veraz; a la libertad de
eleccin, y a condiciones de trato equitativo y digno. Las autoridades proveern a la proteccin de esos derechos, a la
educacin para el consumo, a la defensa de la competencia contra toda forma de distorsin de los mercados, al control de
los monopolios naturales y legales, al de la calidad y eficiencia de los servicios pblicos, y a la constitucin de asociaciones
de consumidores y de usuarios.
-89-
1.2) Artculo 41.- Todos los habitantes gozan del derecho a un ambiente sano, equilibrado, apto para el
desarrollo humano y para que las actividades productivas satisfagan las necesidades presentes sin comprometer las de las
generaciones futuras; y tienen el deber de preservarlo
Es importante sealar tambin que en el mismo captulo sobre nuevos derechos y garantas se incluye expresamente el
derecho a un medio ambiente sano, que enmarcamos dentro de los determinantes de la salud de la personas.
1.3) Artculo 75, inciso 22.- Los tratados y concordatos tienen jerarqua superior a las leyes []. La Declaracin
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; la Declaracin Universal de Derechos Humanos; la Convencin
Americana sobre Derechos Humanos; el Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales; el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Polticos y su Protocolo Facultativo; la Convencin sobre la Prevencin y la Sancin
del Delito de Genocidio; la Convencin Internacional sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Racial;
la Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer; la Convencin contra la
Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes; la Convencin sobre los Derechos del Nio
La Observacin general Nmero 20 consigna a la discapacidad como motivo prohibido de discriminacin en el acceso
a los derechos econmicos, sociales y culturales.
2) Derecho a la salud en leyes y otras normativas nacionales que abordan la regulacin de los servicios de salud y la
relacin entre usuarios/as y los servicios de salud:
En los ltimos aos, el debate se ha instalado en el mbito parlamentario, dando lugar a leyes que avanzan en la
regulacin de los servicios de salud desde una perspectiva de derechos y no discriminacin, herramientas de
indubitable valor ante los desafos existentes para revertir las inequidades del sistema. Entre ellas, podemos mencionar:
Ley 26.061 (2005) Ley de Proteccin Integral de los Derechos de los Nios, Nias y Adolescentes.
En la implementacin de esta ley aparecen conceptos relevantes con implicancias en el campo de la salud, tales como el
reconocimiento de los nios, nias y adolescentes como sujetos de derecho, y el derecho a opinar y a ser odo/a de
acuerdo al grado de madurez, lo que se relaciona con el concepto de autonoma progresiva de los nios, nias y
adolescentes en las decisiones que los involucran.
Ley 26.657 (2010) Ley Nacional de Salud Mental.

Esta ley tambin se inscribe en el cambio de paradigma de la tutela por el del reconocimiento a todas las personas como
sujetos de derecho, incluyendo especialmente a aquellas que atraviesan situaciones de padecimiento mental.
Ley 26.529 (2009) Derechos del/la Paciente en su relacin con los/as Profesionales e Instituciones de la Salud.
Esta ley establece como derechos esenciales del paciente en su relacin con los profesionales e instituciones de la salud: la
asistencia sin discriminacin alguna por sus ideas, creencias religiosas, polticas, condicin socioeconmica, raza, sexo,
orientacin sexual o cualquier otra condicin; el trato digno y respetuoso con respeto a sus convicciones personales y
morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad,
cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompaantes; el derecho a la
intimidad y a la confidencialidad, a la interconsulta mdica.
Ley 26742 (2012) Proteccin de la Dignidad de los/as Enfermos/as en Situacin Terminal o de Agona.
Fortalece el derecho de los pacientes que padecen enfermedades irreversibles, incurables a ser respetados en sus
decisiones sobre aceptacin o rechazo de tratamientos e incluso de medidas de soporte vital en determinado
contexto. Asimismo, establece el derecho de todos los/as pacientes a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso
de atencin de su enfermedad o padecimiento. Tambin introduce el derecho de las personas a disponer directivas
anticipadas sobre su salud y los requisitos para su formalizacin.
Ley 26.743 (2012) Derecho a la Identidad de Gnero. Rgimen.

Esta ley establece el derecho a la identidad de gnero sobre la base de la despatologizacin, la desjudicializacin, la
descriminalizacin y la desestigmatizacin de las identidades de gnero y sus expresiones. La ley otorga el derecho al
reconocimiento de la identidad de gnero, tal como cada persona la siente. Tambin se garantiza el acceso integral a la
salud, incluyendo las intervenciones quirrgicas totales o parciales y tratamientos integrales hormonales, para adecuar el
cuerpo a la identidad de gnero autopercibida, sin necesidad de una autorizacin judicial o administrativa, siendo nico
requisito el consentimiento informado de la persona que lo solicita. Todas las prestaciones de salud quedan incluidas
dentro Programa Medico Obligatorio (PMO).
Ley 26.688 (2011) Declrase de inters nacional la investigacin y produccin pblica de medicamentos, materias
primas para la produccin de medicamentos, vacunas y productos mdicos.
Esta ley tiene como objetivo promover la accesibilidad a los medicamentos, vacunas y productos mdicos.
Ley 26.567 (2009) Modificase la Ley N. 17.565 que regula el ejercicio de la actividad farmacutica. Dergase los
artculos 14 y 15 del Decreto N. 2284/91.
Esta ley deroga los artculos del Decreto 14 y 15 del Decreto de Emergencia Econmica de 1991, que autorizaba el
expendio de medicamentos en otros establecimientos comerciales que no fueran farmacias: supermercados, kioscos, etc.
-90-
Ley 26.682 (2011) Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga.
La ley establece la obligatoriedad de brindar todas las prestaciones incluidas en el Programa Mdico Obligatorio vigente,
sin perodos de espera ni carencias para dichas prestaciones a sus asociados.
3) Derecho a la salud en leyes y otras normativas nacionales que abordan problemticas de salud-enfermedad
especficas:
Algo comn en estas leyes es que, adems de abogar por el derecho a la salud, todas incluyen algn artculo especfico
que asegure la no discriminacin por su padecimiento o su situacin particular de salud enfermedad-discapacidad.
Ley 23.798 (1990) Lucha contra el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

Su sancin introduce en el campo normativo de la salud la importancia de interpretar las normas sin afectar la
dignidad de la persona; ni producir cualquier efecto de marginacin, estigmatizacin, degradacin o humillacin; ni
incursionar en el mbito de privacidad de cualquier habitante de la Nacin Argentina, entre otras cuestiones. Por
ejemplo la Ley 24.455 que estableci la obligatoriedad para las obras sociales de ofrecer tratamientos mdicos,
psicolgicos y farmacolgicos a las personas con VIH, y la Ley 24.754 que incorpor la atencin por parte de las empresas
de medicina prepaga, hoy incluidas en la Ley 26.682. Dentro de ellas, destacamos la Ley 25.543, que establece la
obligatoriedad para los servicios de salud del ofrecimiento del test diagnstico del virus de inmunodeficiencia humana a
toda mujer embarazada. Nos parece significativo sealar que la implementacin de esta norma ha tenido un importante
nivel de aceptacin por parte de las mujeres que cursan su embarazo, y que respeta el derecho al consentimiento
informado de las personas, ubicando la obligatoriedad en los servicios e instituciones de salud.
Ley 26.396 (2008) Declarase de inters nacional la prevencin y control de trastornos alimentarios.
Se debe incluir campaas informativas, promover investigaciones y brindar atencin integral a las personas que presentan
problemticas relacionadas con la alimentacin.
Ley 26.588 (2009) Declarase de Inters Nacional la atencin mdica, la investigacin clnica y epidemiolgica,
la capacitacin profesional en la deteccin temprana, diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Celaca.
Establece el derecho a la deteccin, diagnstico y atencin mdica de las personas con enfermedad celaca, a la vez que
promueve la investigacin clnica y epidemiolgica y la capacitacin profesional en dicha problemtica.
Ley 26.689 (2011) Promuvase el cuidado integral de la salud de las personas con Enfermedades Poco
Frecuentes.
Se consideran Enfermedades Poco Frecuentes (EPF) aquellas cuya prevalencia en la poblacin es igual o inferior a una
en dos mil (1 en 2000) personas, de acuerdo con la situacin epidemiolgica nacional. Esta normativa promueve el
cuidado integral de la salud de las personas con EPF y la mejora en la calidad de vida de ellas y sus familias.
4) Derecho a la salud en el documento Hacia un Plan Nacional contra la Discriminacin (PNCD), aprobado mediante
Decreto del P.E.N. 1086/2005:
A pesar de las dificultades y de las tareas an pendientes, la situacin de salud de la poblacin ha mejorado en estos aos,
lo cual probablemente sea consecuencia de la implementacin de programas nacionales que ha ampliado el acceso a la
salud y disminuido la inequidad entre jurisdicciones,
5) Derecho a la Salud: en el camino de la Igualdad:
Incluimos como parte del marco jurdico con implicancias significativas en el campo de la salud, un conjunto de leyes y
decretos que constituyen en el discurso y en la prctica efectivos pasos en el camino de una sociedad igualitaria, y que
tienen incidencia directa no solamente en las condiciones materiales de vida y de salud de las personas, sino tambin en la
construccin de una subjetividad colectiva, significativamente ms inclusiva y menos discriminatoria.
Poltica del INADI

El abordaje se ha centrado en las temticas de salud mental, VIH/Sida, discapacidad y uso problemtico de drogas, todas
ellas enmarcadas en el acceso a la salud como derecho humano fundamental, desde una perspectiva de igualdad y no
discriminacin. Actualmente, se est propiciando la inclusin de otras temticas como derecho a la salud e
interculturalidad, diversidad sexual, entre otras.
Objetivos generales
Promover el acceso a la salud en condiciones de igualdad y no discriminacin de todas las personas, en especial de los
diferentes grupos en situacin de vulnerabilidad.
Realizar relevamientos, diagnsticos y propuestas, con el fin de propiciar el cambio de representaciones, prcticas y
polticas de salud desde una perspectiva de igualdad y no discriminacin, a partir del trabajo articulado con organizaciones
gubernamentales, organismos de derechos humanos y otras organizaciones de la sociedad civil.
Recomendaciones en el uso de la terminologa y denominaciones no discriminatorias

El lenguaje es una de las maneras en las que la discriminacin se instituye:
- Utilizar el trmino paciente slo cuando se hace referencia a la persona en el momento de recibir atencin sanitaria.
Existe consenso en la necesidad de no reducir a la persona a su condicin de paciente o de usuario/a (de all tambin que se
la mencione como persona usuaria).
-91-
- Se sugiere emplear el trmino prcticas de riesgo (prcticas sexuales no seguras, agujas compartidas) y no
grupo de riesgo. La expresin grupo de riesgo instala la idea de pertenencia a un grupo determinado con una cualidad que
de por s lo hace vulnerable, cuando en realidad el estar en riesgo se vincula con el ejercicio de determinadas acciones o
prcticas que se pueden evitar.
- En cuanto a las personas con padecimiento mental, tal como establece la Convencin Internacional sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad, los prejuicios y estereotipos constituyen y estimulan la discapacidad psicosocial.
Cmo referirse a quienes son usuarios/as de servicios de salud mental?

Las ms aceptadas son las siguientes denominaciones:
personas usuarias de los servicios de salud mental;
personas con discapacidad psicosocial;
personas con padecimiento mental;
personas con uso problemtico de drogas.
El padecimiento mental o psquico es transitorio: si se cuenta con el apoyo necesario y se favorecen las condiciones
adecuadas, es un padecimiento que comienza y termina. Por tal motivo se recomienda que cuando se hace referencia a
personas que han sido o son usuarias de los servicios de salud mental, particularmente que han estado en centros de
internacin, se recomienda no aludir innecesariamente a esta circunstancia, ya que favorece la estigmatizacin.
A su vez es de gran importancia no asociar el padecimiento mental con:

- incapacidad: no identificar el padecimiento mental con una deficiencia que impida asumir la toma de decisiones;
- peligrosidad: no asociar esta circunstancia puntual de una persona con un potencial riesgo o peligro para la sociedad;
- anormalidad: suele referirse explcita o implcitamente a una necesidad de normalizar a estas personas; el criterio de
normalidad naturalizado sustenta siempre la restriccin de derechos.
Es importante:
- Evitar el uso de expresiones peyorativas vinculadas con ciertos padecimientos o enfermedades: (ejemplos: est
chapita, le faltan jugadores, est medicado/a, no tom la pastilla).
- No usar expresiones en forma peyorativa por supuesta analoga que aluden a problemas de salud o salud mental
para nombrar situaciones de la vida cotidiana, como por ejemplo los trminos autista, bipolar, histrica/o, etc.
- No aludir a las personas reducindolas a un diagnstico: el psictico,
- No utilizar vctimas inocentes para diferenciar a los/as nias/os que viven con VIH o sida, o a las personas que han
contrado la infeccin por transmisin hospitalaria del VIH (transmisin ligada a actos mdicos) de otro tipo de
personas afectadas.
Qu hacer ante una situacin de discriminacin?

Como lo planteamos en la caracterizacin del derecho a la salud y no discriminacin, en caso de ser objeto de las siguientes
situaciones:
- discriminacin en el acceso al cuidado integral de la salud prevencin, promocin y asistencia como en otros campos
de la vida social vinculados con la enfermedad de que se trata, como es el caso de personas con trastornos de la
alimentacin, de obesidad, VIH-sida, padecimiento mental, personas con discapacidad, etc.;
- discriminacin en el acceso a la salud por razones tnicas, culturales, religiosas, geogrficas, situacin socio-econmica,
identidad de gnero, orientacin sexual, gnero, edad, etc.
Si la situacin de discriminacin persiste, a pesar de su denuncia informal y su solicitud (en caso de ser posible) de la
suspensin de la prctica a la persona/institucin/organizacin que la realice, le sugerimos:
1. Comunicarse telefnicamente en forma gratuita a la lnea 0800999-2345 para solicitar informacin y asesoramiento. O
bien, comunicarse va correo electrnico a 0800@inadi.gob.ar.
2. En caso de hacer la denuncia, se la debe presentar por escrito, con la firma de la persona interesada, en Moreno 750
1er. piso, si vive en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, de lunes a viernes de 9 a 20 horas, o en la delegacin de la
provincia que corresponda, segn su procedencia.
Se recomienda solicitar asesoramiento previo en forma personal en la sede del INADI cercana a su domicilio antes de
iniciar el proceso de denuncia.
LEY 26.657: DERECHO A LA PROTECCIN DE LA SALUD MENTAL

ARTICULO 1 La presente ley tiene por objeto asegurar el derecho a la proteccin de la salud mental de
todas las personas, y el pleno goce de los derechos humanos de aquellas con padecimiento mental que se
encuentran en el territorio nacional, reconocidos en los instrumentos internacionales de derechos humanos, con
jerarqua constitucional, sin perjuicio de las regulaciones ms beneficiosas que para la proteccin de estos derechos
puedan establecer las provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
ARTICULO 2 Se consideran parte integrante de la presente ley los Principios de Naciones Unidas para la
Proteccin de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atencin de Salud Mental, adoptado por la
Asamblea General en su resolucin 46/119 del 17 de diciembre de 1991. Asimismo, la Declaracin de Caracas de la
Organizacin Panamericana de la Salud y de la Organizacin Mundial de la Salud, para la Reestructuracin de la
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Atencin Psiquitrica dentro de los Sistemas Locales de Salud, del 14 de noviembre de 1990, y los Principios de
Brasilia Rectores; para el Desarrollo de la Atencin en Salud Mental en las Amricas, del 9 de noviembre de 1990, se
consideran instrumentos de orientacin para la planificacin de polticas pblicas.
Captulo II
Definicin
ARTICULO 3 En el marco de la presente ley se reconoce a la salud mental como un proceso determinado
por componentes histricos, socio-econmicos, culturales, biolgicos y psicolgicos, cuya preservacin y
mejoramiento implica una dinmica de construccin social vinculada a la concrecin de los derechos humanos y
sociales de toda persona.
Se debe partir de la presuncin de capacidad de todas las personas.
En ningn caso puede hacerse diagnstico en el campo de la salud mental sobre la base exclusiva de:
a) Status poltico, socio-econmico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso;
b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuacin con valores morales, sociales, culturales,
polticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde vive la persona;
c) Eleccin o identidad sexual;
d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalizacin.
ARTICULO 4 Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las polticas de salud mental. Las
personas con uso problemtico de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantas que se establecen
en la presente ley en su relacin con los servicios de salud.
ARTICULO 5 La existencia de diagnstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningn caso a
presumir riesgo de dao o incapacidad, lo que slo puede deducirse a partir de una evaluacin interdisciplinaria de
cada situacin particular en un momento determinado.
Captulo III
Ambito de aplicacin
ARTICULO 6 Los servicios y efectores de salud pblicos y privados, cualquiera sea la forma jurdica que
tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley.
Captulo IV
Derechos de las personas con padecimiento mental
ARTICULO 7 El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos:
a) Derecho a recibir atencin sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y
equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperacin y preservacin de su
salud;
b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealoga y su historia;
c) Derecho a recibir una atencin basada en fundamentos cientficos ajustados a principios ticos;
d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa teraputica ms conveniente, que menos restrinja
sus derechos y libertades, promoviendo la integracin familiar, laboral y comunitaria;
e) Derecho a ser acompaado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares, otros afectos o a quien la
persona con padecimiento mental designe;
f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso;
g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que ste designe, a acceder a sus antecedentes familiares,
fichas e historias clnicas;
h) Derecho a que en el caso de internacin involuntaria o voluntaria prolongada, las condiciones de la misma sean
supervisadas peridicamente por el rgano de revisin;
i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado;
j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo asisten, y de todo lo inherente
a su salud y tratamiento, segn las normas del consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su
atencin, que en el caso de no ser comprendidas por el paciente se comunicarn a los familiares, tutores o
representantes legales;
k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atencin y su tratamiento dentro de sus posibilidades;
l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su intimidad, siendo
reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su vida privada y libertad de comunicacin;
m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clnicas ni tratamientos experimentales sin un consentimiento
fehaciente;
n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;
o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados;
p) Derecho a recibir una justa compensacin por su tarea en caso de participar de actividades encuadradas como
laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen produccin de objetos, obras o servicios que luego sean
comercializados.
Captulo V
Modalidad de abordaje
ARTICULO 8 Debe promoverse que la atencin en salud mental est a cargo de un equipo interdisciplinario
integrado por profesionales, tcnicos y otros trabajadores capacitados con la debida acreditacin de la autoridad
competente. Se incluyen las reas de psicologa, psiquiatra, trabajo social, enfermera, terapia ocupacional y otras
disciplinas o campos pertinentes.
-93-
ARTICULO 9 El proceso de atencin debe realizarse preferentemente fuera del mbito de internacin
hospitalario y en el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los principios de la atencin
primaria de la salud. Se orientar al reforzamiento, restitucin o promocin de los lazos sociales.
ARTICULO 10. Por principio rige el consentimiento informado para todo tipo de intervenciones, con las
nicas excepciones y garantas establecidas en la presente ley.
Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la informacin a travs de medios y tecnologas adecuadas
para su comprensin.
ARTICULO 11. La Autoridad de Aplicacin debe promover que las autoridades de salud de cada jurisdiccin, en
coordinacin con las reas de educacin, desarrollo social, trabajo y otras que correspondan, implementen acciones
de inclusin social, laboral y de atencin en salud mental comunitaria. Se debe promover el desarrollo de dispositivos
tales como: consultas ambulatorias; servicios de inclusin social y laboral para personas despus del alta
institucional; atencin domiciliaria supervisada y apoyo a las personas y grupos familiares y comunitarios; servicios
para la promocin y prevencin en salud mental, as como otras prestaciones tales como casas de convivencia,
hospitales de da, cooperativas de trabajo, centros de capacitacin socio-laboral, emprendimientos sociales, hogares y
familias sustitutas.
ARTICULO 12. La prescripcin de medicacin slo debe responder a las necesidades fundamentales de la
persona con padecimiento mental y se administrar exclusivamente con fines teraputicos y nunca como castigo, por
conveniencia de terceros, o para suplir la necesidad de acompaamiento teraputico o cuidados especiales. La
indicacin y renovacin de prescripcin de medicamentos slo puede realizarse a partir de las evaluaciones
profesionales pertinentes y nunca de forma automtica. Debe promoverse que los tratamientos psicofarmacolgicos
se realicen en el marco de abordajes interdisciplinarios.
Captulo VI
Del equipo interdisciplinario
ARTICULO 13. Los profesionales con ttulo de grado estn en igualdad de condiciones para ocupar los cargos de
conduccin y gestin de los servicios y las instituciones, debiendo valorarse su idoneidad para el cargo y su
capacidad para integrar los diferentes saberes que atraviesan el campo de la salud mental. Todos los trabajadores
integrantes de los equipos asistenciales tienen derecho a la capacitacin permanente y a la proteccin de su salud
integral, para lo cual se deben desarrollar polticas especficas.
Captulo VII
Internaciones
ARTICULO 14. La internacin es considerada como un recurso teraputico de carcter restrictivo, y slo
puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios teraputicos que el resto de las intervenciones realizables en
su entorno familiar, comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vnculos, contactos y comunicacin
de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral y social, salvo en aquellas
excepciones que por razones teraputicas debidamente fundadas establezca el equipo de salud interviniente.
ARTICULO 15. La internacin debe ser lo ms breve posible, en funcin de criterios teraputicos
interdisciplinarios. Tanto la evolucin del paciente como cada una de las intervenciones del equipo interdisciplinario
deben registrarse a diario en la historia clnica. En ningn caso la internacin puede ser indicada o prolongada para
resolver problemticas sociales o de vivienda, para lo cual el Estado debe proveer los recursos adecuados a travs de
los organismos pblicos competentes.
ARTICULO 16. Toda disposicin de internacin, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas, debe cumplir
con los siguientes requisitos:
a) Evaluacin, diagnstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internacin, con la firma de al
menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la internacin, uno de los cuales debe ser
necesariamente psiclogo o mdico psiquiatra;
b) Bsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;
c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda. Slo se considera vlido
el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con comprensin de la situacin, y se considerar
invalidado si durante el transcurso de la internacin dicho estado se pierde, ya sea por el estado de salud de la persona
o por efecto de los medicamentos o teraputicas aplicadas. En tal caso deber procederse como si se tratase de una
internacin involuntaria.
ARTICULO 17. En los casos en que la persona no estuviese acompaada por familiares o se desconociese su
identidad, la institucin que realiza la internacin, en colaboracin con los organismos pblicos que correspondan,
debe realizar las averiguaciones tendientes a conseguir datos de los familiares o lazos afectivos que la persona tuviese
o indicase, o esclarecer su identidad, a fin de propiciar su retorno al marco familiar y comunitario lo antes posible. La
institucin debe brindar colaboracin a los requerimientos de informacin que solicite el rgano de revisin que se
crea en el artculo 38 de la presente ley.
ARTICULO 18. La persona internada bajo su consentimiento podr en cualquier momento decidir por s
misma el abandono de la internacin. En todos los casos en que las internaciones voluntarias se prolonguen por
ms de SESENTA (60) das corridos, el equipo de salud a cargo debe comunicarlo al rgano de revisin creado
en el artculo 38 y al juez. El juez debe evaluar, en un plazo no mayor de CINCO (5) das de ser notificado, si la
internacin contina teniendo carcter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse involuntaria, con los
requisitos y garantas establecidos para esta ltima situacin. En caso de que la prolongacin de la internacin fuese
por problemticas de orden social, el juez deber ordenar al rgano administrativo correspondiente la inclusin en
-94-
programas sociales y dispositivos especficos y la externacin a la mayor brevedad posible, comunicando dicha
situacin al rgano de revisin creado por esta ley.
ARTICULO 19. El consentimiento obtenido o mantenido con dolo, debidamente comprobado por autoridad
judicial, o el incumplimiento de la obligacin de informar establecida en los captulos VII y VIII de la presente ley,
harn pasible al profesional responsable y al director de la institucin de las acciones civiles y penales que
correspondan.
ARTICULO 20. La internacin involuntaria de una persona debe concebirse como recurso teraputico
excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes ambulatorios, y slo podr realizarse cuando a criterio
del equipo de salud mediare situacin de riesgo cierto e inminente para s o para terceros. Para que proceda la
internacin involuntaria, adems de los requisitos comunes a toda internacin, debe hacerse constar:
a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internacin. Se debe determinar la situacin de riesgo
cierto e inminente a que hace referencia el primer prrafo de este artculo, con la firma de dos profesionales de
diferentes disciplinas, que no tengan relacin de parentesco, amistad o vnculos econmicos con la persona, uno de
los cuales deber ser psiclogo o mdico psiquiatra;
b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;
c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.
ARTICULO 21. La internacin involuntaria debidamente fundada debe notificarse obligatoriamente en un
plazo de DIEZ (10) horas al juez competente y al rgano de revisin, debiendo agregarse a las CUARENTA Y
OCHO (48) horas como mximo todas las constancias previstas en el artculo 20. El juez en un plazo mximo de
TRES (3) das corridos de notificado debe:
a) Autorizar, si evala que estn dadas las causales previstas por esta ley;
b) Requerir informes ampliatorios de los profesionales tratantes o indicar peritajes externos, siempre que no
perjudiquen la evolucin del tratamiento, tendientes a evaluar si existen los supuestos necesarios que justifiquen la
medida extrema de la internacin involuntaria y/o;
c) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de internacin involuntaria, en
cuyo caso debe asegurar la externacin de forma inmediata.
El juez slo puede ordenar por s mismo una internacin involuntaria cuando, cumplidos los requisitos establecidos
en el artculo 20, el servicio de salud responsable de la cobertura se negase a realizarla.
ARTICULO 22. La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene derecho a designar un
abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno desde el momento de la internacin. El defensor podr
oponerse a la internacin y solicitar la externacin en cualquier momento. El juzgado deber permitir al defensor el
control de las actuaciones en todo momento.
ARTICULO 23. El alta, externacin o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no requiere
autorizacin del juez. El mismo deber ser informado si se tratase de una internacin involuntaria, o voluntaria ya
informada en los trminos de los artculos 18 26 de la presente ley. El equipo de salud est obligado a externar a la
persona o transformar la internacin en voluntaria, cumpliendo los requisitos establecidos en el artculo 16 apenas
cesa la situacin de riesgo cierto e inminente. Queda exceptuado de lo dispuesto en el presente artculo, las
internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artculo 34 del Cdigo Penal.
ARTICULO 24. Habiendo autorizado la internacin involuntaria, el juez debe solicitar informes con una
periodicidad no mayor a TREINTA (30) das corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la continuidad
de dicha medida, y podr en cualquier momento disponer su inmediata externacin.
Si transcurridos los primeros NOVENTA (90) das y luego del tercer informe continuase la internacin involuntaria,
el juez deber pedir al rgano de revisin que designe un equipo interdisciplinario que no haya intervenido hasta el
momento, y en lo posible independiente del servicio asistencial interviniente, a fin de obtener una nueva evaluacin.
En caso de diferencia de criterio, optar siempre por la que menos restrinja la libertad de la persona internada.
ARTICULO 25. Transcurridos los primeros SIETE (7) das en el caso de internaciones involuntarias, el juez, dar
parte al rgano de revisin que se crea en el artculo 38 de la presente ley.
ARTICULO 26. En caso de internacin de personas menores de edad o declaradas incapaces, se debe proceder de
acuerdo a lo establecido por los artculos 20, 21, 22, 23, 24 y 25 de la presente ley. En el caso de nios, nias y
adolescentes, adems se proceder de acuerdo a la normativa nacional e internacional de proteccin integral de
derechos.
ARTICULO 27. Queda prohibida por la presente ley la creacin de nuevos manicomios, neuropsiquitricos
o instituciones de internacin monovalentes, pblicos o privados. En el caso de los ya existentes se deben adaptar
a los objetivos y principios expuestos, hasta su sustitucin definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptacin
y sustitucin en ningn caso puede significar reduccin de personal ni merma en los derechos adquiridos de los
mismos.
ARTICULO 28. Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales generales. A tal efecto los
hospitales de la red pblica deben contar con los recursos necesarios. El rechazo de la atencin de pacientes, ya sea
ambulatoria o en internacin, por el solo hecho de tratarse de problemtica de salud mental, ser considerado acto
discriminatorio en los trminos de la ley 23.592.
ARTICULO 29. A los efectos de garantizar los derechos humanos de las personas en su relacin con los servicios
de salud mental, los integrantes, profesionales y no profesionales del equipo de salud son responsables de informar al
rgano de revisin creado por la presente ley y al juez competente, sobre cualquier sospecha de irregularidad que
implicara un trato indigno o inhumano a personas bajo tratamiento o limitacin indebida de su autonoma. La sola
-95-
comunicacin a un superior jerrquico dentro de la institucin no relevar al equipo de salud de tal
responsabilidad si la situacin irregular persistiera. Dicho procedimiento se podr realizar bajo reserva de identidad y
contar con las garantas debidas del resguardo a su fuente laboral y no ser considerado como violacin al secreto
profesional.
Debe promoverse la difusin y el conocimiento de los principios, derechos y garantas reconocidos y las
responsabilidades establecidas en la presente ley a todos los integrantes de los equipos de salud, dentro de un lapso de
NOVENTA (90) das de la sancin de la presente ley, y al momento del ingreso de cada uno de los trabajadores al
sistema.
Captulo VIII
Derivaciones
ARTICULO 30. Las derivaciones para tratamientos ambulatorios o de internacin que se realicen fuera del
mbito comunitario donde vive la persona slo corresponden si se realizan a lugares donde la misma cuenta con
mayor apoyo y contencin social o familiar. Los traslados deben efectuarse con acompaante del entorno familiar o
afectivo de la persona. Si se trata de derivaciones con internacin, debe procederse del modo establecido en el
Captulo VII de la presente ley. Tanto el servicio o institucin de procedencia como el servicio o institucin de
destino, estn obligados a informar dicha derivacin al Organo de Revisin, cuando no hubiese consentimiento de la
persona.
Captulo IX
Autoridad de Aplicacin
ARTICULO 31. El Ministerio de Salud de la Nacin es la Autoridad de Aplicacin de la presente ley, a
partir del rea especfica que designe o cree a tal efecto, la que debe establecer las bases para un Plan Nacional de
Salud Mental acorde a los principios establecidos.
ARTICULO 32. En forma progresiva y en un plazo no mayor a TRES (3) aos a partir de la sancin de la
presente ley, el Poder Ejecutivo debe incluir en los proyectos de presupuesto un incremento en las partidas destinadas
a salud mental hasta alcanzar un mnimo del DIEZ POR CIENTO (10 %) del presupuesto total de salud. Se
promover que las provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
ARTICULO 33. La Autoridad de Aplicacin debe desarrollar recomendaciones dirigidas a las universidades
pblicas y privadas, para que la formacin de los profesionales en las disciplinas involucradas sea acorde con los
principios, polticas y dispositivos que se establezcan en cumplimiento de la presente ley, haciendo especial hincapi
en el conocimiento de las normas y tratados internacionales en derechos humanos y salud mental. Asimismo, debe
promover espacios de capacitacin y actualizacin para profesionales, en particular para los que se desempeen en
servicios pblicos de salud mental en todo el pas.
ARTICULO 34. La Autoridad de Aplicacin debe promover, en consulta con la Secretara de Derechos Humanos
de la Nacin y con la colaboracin de las jurisdicciones, el desarrollo de estndares de habilitacin y supervisin
peridica de los servicios de salud mental pblicos y privados.
ARTICULO 35. Dentro de los CIENTO OCHENTA (180) das corridos de la sancin de la presente ley, la
Autoridad de Aplicacin debe realizar un censo nacional en todos los centros de internacin en salud mental del
mbito pblico y privado para relevar la situacin de las personas internadas, discriminando datos personales, sexo,
tiempo de internacin, existencia o no de consentimiento, situacin judicial, situacin social y familiar, y otros datos
que considere relevantes. Dicho censo debe reiterarse con una periodicidad mxima de DOS (2) aos y se debe
promover la participacin y colaboracin de las jurisdicciones para su realizacin.
ARTICULO 36. La Autoridad de Aplicacin, en coordinacin con los ministerios de Educacin, Desarrollo
Social y Trabajo, Empleo y Seguridad Social, debe desarrollar planes de prevencin en salud mental y planes
especficos de insercin socio-laboral para personas con padecimiento mental. Dichos planes, as como todo el
desarrollo de la poltica en salud mental, deber contener mecanismos claros y eficientes de participacin
comunitaria, en particular de organizaciones de usuarios y familiares de los servicios de salud mental. Se promover
que las provincias y la Ciudad Autnoma de Buenos Aires adopten el mismo criterio.
ARTICULO 37. La Autoridad de Aplicacin, en coordinacin con la Superintendencia de Servicios de Salud,
debe promover la adecuacin de la cobertura en salud mental de las obras sociales a los principios establecidos en la
presente ley, en un plazo no mayor a los NOVENTA (90) das corridos a partir de la sancin de la presente.
Captulo X
Organo de Revisin
ARTICULO 38. Crase en el mbito del Ministerio Pblico de la Defensa el Organo de Revisin con el objeto de
proteger los derechos humanos de los usuarios de los servicios de salud mental.
ARTICULO 39. El Organo de Revisin debe ser multidisciplinario, y estar integrado por representantes del
Ministerio de Salud de la Nacin, de la Secretara de Derechos Humanos de la Nacin, del Ministerio Pblico de la
Defensa, de asociaciones de usuarios y familiares del sistema de salud, de los profesionales y otros trabajadores de la
salud y de organizaciones no gubernamentales abocadas a la defensa de los derechos humanos.
ARTICULO 40. Son funciones del Organo de Revisin:
a) Requerir informacin a las instituciones pblicas y privadas que permita evaluar las condiciones en que se realizan
los tratamientos;
b) Supervisar de oficio o por denuncia de particulares las condiciones de internacin por razones de salud mental, en
el mbito pblico y privado;
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c) Evaluar que las internaciones involuntarias se encuentren debidamente justificadas y no se prolonguen ms del
tiempo mnimo necesario, pudiendo realizar las denuncias pertinentes en caso de irregularidades y eventualmente,
apelar las decisiones del juez;
d) Controlar que las derivaciones que se realizan fuera del mbito comunitario cumplan con los requisitos y
condiciones establecidos en el artculo 30 de la presente ley;
e) Informar a la Autoridad de Aplicacin peridicamente sobre las evaluaciones realizadas y proponer las
modificaciones pertinentes;
f) Requerir la intervencin judicial ante situaciones irregulares;
g) Hacer presentaciones ante el Consejo de la Magistratura o el Organismo que en cada jurisdiccin evale y
sancione la conducta de los jueces en las situaciones en que hubiera irregularidades;
h) Realizar recomendaciones a la Autoridad de Aplicacin;
i) Realizar propuestas de modificacin a la legislacin en salud mental tendientes a garantizar los derechos humanos;
j) Promover y colaborar para la creacin de rganos de revisin en cada una de las jurisdicciones, sosteniendo
espacios de intercambio, capacitacin y coordinacin, a efectos del cumplimiento eficiente de sus funciones;
k) Controlar el cumplimiento de la presente ley, en particular en lo atinente al resguardo de los derechos humanos de
los usuarios del sistema de salud mental;
l) Velar por el cumplimiento de los derechos de las personas en procesos de declaracin de inhabilidad y durante la
vigencia de dichas sentencias.
Captulo XI
Convenios de cooperacin con las provincias
ARTICULO 41. El Estado nacional debe promover convenios con las jurisdicciones para garantizar el desarrollo
de acciones conjuntas tendientes a implementar los principios expuestos en la presente ley. Dichos convenios
incluirn:
a) Cooperacin tcnica, econmica y financiera de la Nacin para la implementacin de la presente ley;
b) Cooperacin para la realizacin de programas de capacitacin permanente de los equipos de salud, con
participacin de las universidades;
c) Asesoramiento para la creacin en cada una de las jurisdicciones de reas especficas para la aplicacin de polticas
de salud mental, las que actuarn en coordinacin con la Autoridad de Aplicacin nacional de la presente ley.
Captulo XII
Disposiciones complementarias
ARTICULO 42. Incorprase como artculo 152 ter del Cdigo Civil:
Artculo 152 ter: Las declaraciones judiciales de inhabilitacin o incapacidad debern fundarse en un examen de
facultativos conformado por evaluaciones interdisciplinarias. No podrn extenderse por ms de TRES (3) aos y
debern especificar las funciones y actos que se limitan, procurando que la afectacin de la autonoma personal sea la
menor posible.
ARTICULO 43. Sustityese el artculo 482 del Cdigo Civil, el que quedar redactado de la siguiente manera:
Artculo 482: No podr ser privado de su libertad personal el declarado incapaz por causa de enfermedad mental o
adicciones, salvo en los casos de riesgo cierto e inminente para s o para terceros, quien deber ser debidamente
evaluado por un equipo interdisciplinario del servicio asistencial con posterior aprobacin y control judicial.
Las autoridades pblicas debern disponer el traslado a un establecimiento de salud para su evaluacin a las personas
que por padecer enfermedades mentales o adicciones se encuentren en riesgo cierto e inminente para s o para
terceros.
A pedido de las personas enumeradas en el artculo 144 el juez podr, previa informacin sumaria,
disponer la evaluacin de un equipo interdisciplinario de salud para las personas que se encuentren afectadas de
enfermedades mentales y adicciones, que requieran asistencia en establecimientos adecuados aunque no justifiquen la
declaracin de incapacidad o inhabilidad.
LEY 26529: SALUD PUBLICA
Derechos del Paciente en su Relacin con los Profesionales e Instituciones de la Salud
DERECHOS DEL PACIENTE, HISTORIA CLINICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACION CON LOS PROFESIONALES E
INSTITUCIONES DE LA SALUD
Art. 2.- Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales en la relacin entre el paciente y el o los profesionales de
la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se trate, los siguientes:
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los nios, nias y adolescentes, tiene derecho a ser asistido por los profesionales
de la salud, sin menoscabo y distincin alguna, producto de sus ideas, creencias religiosas, polticas, condicin
socioeconmica, raza, sexo, orientacin sexual o cualquier otra condicin. El profesional actuante slo podr eximirse del
deber de asistencia, cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente otro profesional competente;
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene el derecho a que los agentes del sistema de salud intervinientes, le otorguen
un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones
socioculturales, de gnero, de pudor y a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga extensivo a los
familiares o acompaantes;
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c) Intimidad. Toda actividad mdico - asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y
transmitir informacin y documentacin clnica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la
autonoma de la voluntad, as como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos
sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley N 25.326;
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboracin o manipulacin de la
documentacin clnica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposicin
en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorizacin del propio paciente;
e) Autonoma de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos
mdicos o biolgicos, con o sin expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su manifestacin de la
voluntad. Los nios, nias y adolescentes tienen derecho a intervenir en los trminos de la Ley N 26.061 a los fines de la
toma de decisin sobre terapias o procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida o salud;
f) Informacin Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la informacin sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El
derecho a la informacin sanitaria incluye el de no recibir la mencionada informacin.
g) Interconsulta Mdica. El paciente tiene derecho a recibir la informacin sanitaria por escrito, a fin de obtener una
segunda opinin sobre el diagnstico, pronstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
DE LA INFORMACION SANITARIA
Art. 3.- Definicin. A los efectos de la presente ley, entindase por informacin sanitaria aquella que, de manera clara,
suficiente y adecuada a la capacidad de comprensin del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y
tratamientos que fueren menester realizarle y la previsible evolucin, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
Art. 4.- Autorizacin. La informacin sanitaria slo podr ser brindada a terceras personas, con autorizacin del paciente.
En el supuesto de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la informacin a causa de su estado fsico o
psquico, la misma ser brindada a su representante legal o, en su defecto, al cnyuge que conviva con el paciente, o la
persona que, sin ser su cnyuge, conviva o est a cargo de la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto
grado de consanguinidad.
DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Art. 5.- Definicin. Entindese por consentimiento informado, la declaracin de voluntad suficiente efectuada por el
paciente, o por sus representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
informacin clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;
d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relacin con el
procedimiento propuesto;
f) Las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados.
Art. 6.- Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdico-sanitario, sea pblico o privado, requiere, con
carcter general y dentro de los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.
Art. 7.- Instrumentacin. El consentimiento ser verbal con las siguientes excepciones, en los que ser por escrito y
debidamente suscrito:
a) Internacin;
b) Intervencin quirrgica;
c) Procedimientos diagnsticos y teraputicos invasivos;
d) Procedimientos que implican riesgos segn lo determine la reglamentacin de la presente ley;
e) Revocacin.
Art. 8.- Exposicin con fines acadmicos. Se requiere el consentimiento del paciente o en su defecto, el de sus
representantes legales, y del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines acadmicos, con carcter
previo a la realizacin Art. 9.- Excepciones al consentimiento informado. El profesional de la salud quedar eximido de
requerir el consentimiento informado en los siguientes casos:
a) Cuando mediare grave peligro para la salud pblica;
b) Cuando mediare una situacin de emergencia, con grave peligro para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el
consentimiento por s o a travs de sus representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artculo se acreditarn de conformidad a lo que establezca la reglamentacin,
las que debern ser interpretadas con carcter restrictivo.
Art. 10.- Revocabilidad. La decisin del paciente o de su representante legal, en cuanto a consentir o rechazar los
tratamientos indicados, puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa constancia de
ello en la historia clnica, adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar
fehacientemente tal manifestacin de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimientos de los riesgos previsibles
que la misma implica.
En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional
actuante slo acatar tal decisin si se mantienen las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron
dicho tratamiento. La decisin debidamente fundada del profesional actuante se asentar en la historia clnica.
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Art. 11.- Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su
salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a
su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas
eutansicas, las que se tendrn como inexistentes.
DE LA HISTORIA CLINICA
Art. 12.- Definicin y alcance. A los efectos de esta ley, entindase por historia clnica, el documento obligatorio
cronolgico, foliado y completo en el que conste toda actuacin realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la
salud.
Art. 13.- Historia clnica informatizada. El contenido de la historia clnica, puede confeccionarse en soporte magntico
siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservacin de su integridad, autenticidad, inalterabilidad,
perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso de
accesos restringidos con claves de identificacin, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificacin de
campos o cualquier otra tcnica idnea para asegurar su integridad.
La reglamentacin establece la documentacin respaldatoria que deber conservarse y designa a los responsables que
tendrn a su cargo la guarda de la misma.
Art. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clnica. A su simple requerimiento debe suministrrsele copia de
la misma, autenticada por autoridad competente de la institucin asistencial. La entrega se realizar dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.
Art. 15.- Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artculos precedentes y de lo que disponga la reglamentacin, en la
historia clnica se deber asentar:
a) La fecha de inicio de su confeccin;
b) Datos identificatorios del paciente y su ncleo familiar;
c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;
d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;
e) Antecedentes genticos, fisiolgicos y patolgicos si los hubiere;
f) Todo acto mdico realizado o indicado, sea que se trate de prescripcin y suministro de medicamentos, realizacin de
tratamientos, prcticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnstico presuntivo y en su caso de certeza,
constancias de intervencin de especialistas, diagnstico, pronstico, procedimiento, evolucin y toda otra actividad
inherente, en especial ingresos y altas mdicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artculo, debern ser realizados
sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organizacin Mundial de la Salud,
que la autoridad de aplicacin establecer y actualizar por va reglaArt. 16.- Integridad. Forman parte de la historia clnica,
los consentimientos informados, las hojas de indicaciones mdicas, las planillas de enfermera, los protocolos quirrgicos,
las prescripciones dietarias, los estudios y prcticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debindose acompaar en cada
caso, breve sumario del acto de agregacin y desglose autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional
actuante.
Art. 17.- Unicidad. La historia clnica tiene carcter nico dentro de cada establecimiento asistencial pblico o privado, y
debe identificar al paciente por medio de una clave uniforme, la que deber ser comunicada al mismo.
Art. 18.- Inviolabilidad. Depositarios. La historia clnica es inviolable. Los establecimientos asistenciales pblicos o
privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y
custodia, asumiendo el carcter de depositarios de aqulla, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin
de evitar el acceso a la informacin contenida en ella por personas no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y
aplicables las disposiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Seccin III, del Ttulo XV del Cdigo
Civil, Del depsito, y normas concordantes. La obligacin impuesta en el prrafo precedente debe regir durante el plazo
mnimo de DIEZ (10) aos de prescripcin liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la
ltima actuacin registrada en la historia clnica y vencido el mismo, el depositario dispondr de la misma en el modo y
forma que determine la reglamentacin.
Art. 19.- Legitimacin. Establcese que se encuentran legitimados para solicitar la historia clnica:
a) El paciente y su representante legal;
b) El cnyuge o la persona que conviva con el paciente en unin de hecho, sea o no de distinto sexo segn acreditacin que
determine la reglamentacin y los herederos forzosos, en su caso, con la autorizacin del
paciente, salvo que ste se encuentre imposibilitado de darla;
c) Los mdicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorizacin del paciente o de su
representante legal.
A dichos fines, el depositario deber disponer de un ejemplar del expediente mdico con carcter de copia de resguardo,
revistiendo dicha copia todas las formalidades y garantas que las debidas al original. Asimismo podrn entregarse, cuando
corresponda, copias certificadas por autoridad sanitaria respectiva del expediente mdico, dejando constancia de la persona
que efecta la diligencia, consignando sus datos, motivos y dems consideraciones que resulten menester.
Art. 20.- Negativa. Accin. Todo sujeto legitimado en los trminos del artculo 19 de la presente ley, frente a la negativa,
demora o silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia clnica, dispondr del ejercicio de la accin
directa de habeas data a fin de asegurar el acceso y obtencin de aqulla. A dicha accin se le imprimir el modo de
proceso que en cada jurisdiccin resulte ms apto y rpido. En jurisdiccin nacional, esta accin quedar exenta de gastos
de justicia.
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Art. 21.- Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal o civil que pudiere corresponder, los
incumplimientos de las obligaciones emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsables de los
establecimientos asistenciales constituirn falta grave, siendo pasibles en la jurisdiccin nacional de las sanciones previstas
en el ttulo VIII de la Ley 17.132 -Rgimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontologa y
Actividades Auxiliares de las mismas- y, en las jurisdicciones locales, sern pasibles de las sanciones de similar tenor que
se correspondan con el rgimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.
DISPOSICIONES GENERALES
Art. 22.- Autoridad de aplicacin nacional y local. Es autoridad de aplicacin de la presente ley en la jurisdiccin nacional,
el Ministerio de Salud de la Nacin, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y Ciudad Autnoma de Buenos Aires,
la mxima autoridad sanitaria local.
Invtase a las provincias y a la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, a adherir a la presente ley en lo que es materia del
rgimen de sanciones y del beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.
Art. 23.- Vigencia. La presente ley es de orden pblico, y entrar en vigencia a partir de los NOVENTA (90) das de la
fecha de su publicacin.
Art. 24.- Reglamentacin. El Poder Ejecutivo debe reglamentar la presente ley dentro de los NOVENTA (90) das contados
a partir de su publicacin.
Art. 25.- Comunquese al Poder Ejecutivo. Dada en la Sala de Sesiones del Congreso Argentino, en Buenos Aires, a los
veintin dias del mes de octubre del ao dos mil nueve.
LEY 26.742: MODIFCASE LA LEY N 26.529 QUE ESTABLECI LOS DERECHOS DEL
PACIENTE EN SU RELACIN CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA
SALUD.
El Senado y Cmara de Diputados de la Nacin Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley:
ARTICULO 1 Modifcase el inciso e) del artculo 2 de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los
profesionales e instituciones de la salud el que quedar redactado de la siguiente manera:
e) Autonoma de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos
mdicos o biolgicos, con o sin expresin de causa, como as tambin a revocar posteriormente su manifestacin de la
voluntad.
Los nios, nias y adolescentes tienen derecho a intervenir en los trminos de la Ley 26.061 a los fines de la toma de
decisin sobre terapias o procedimientos mdicos o biolgicos que involucren su vida o salud.
En el marco de esta potestad, el paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en
estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situacin, informado en forma fehaciente, tiene el
derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirrgicos, de reanimacin artificial o al
retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relacin con la perspectiva
de mejora, o produzcan un sufrimiento desmesurado. Tambin podr rechazar procedimientos de hidratacin o
alimentacin cuando los mismos produzcan como nico efecto la prolongacin en el tiempo de ese estadio terminal
irreversible o incurable.
En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significar la interrupcin de aquellas
medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.
ARTICULO 2 Modifcase el artculo 5 de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los profesionales
e instituciones de la salud el que quedar redactado de la siguiente manera:
Artculo 5: Definicin. Entindese por consentimiento informado la declaracin de voluntad suficiente efectuada por el
paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente,
informacin clara, precisa y adecuada con respecto a:
a) Su estado de salud;
b) El procedimiento propuesto, con especificacin de los objetivos perseguidos;
c) Los beneficios esperados del procedimiento;

d) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) La especificacin de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y perjuicios en relacin con el
procedimiento propuesto;
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f) Las consecuencias previsibles de la no realizacin del procedimiento propuesto o de los alternativos especificados;
g) El derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en
estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situacin, en cuanto al rechazo de procedimientos
quirrgicos, de hidratacin, alimentacin, de reanimacin artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando
sean extraordinarios o desproporcionados en relacin con las perspectivas de mejora, o que produzcan sufrimiento
desmesurado, tambin del derecho de rechazar procedimientos de hidratacin y alimentacin cuando los mismos
produzcan como nico efecto la prolongacin en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable;
h) El derecho a recibir cuidados paliativos integrales en el proceso de atencin de su enfermedad o padecimiento.
ARTICULO 3 Modifcase el artculo 6 de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los profesionales
e instituciones de la salud el que quedar redactado de la siguiente manera:
Artculo 6: Obligatoriedad. Toda actuacin profesional en el mbito mdico-sanitario, sea pblico o privado, requiere, con
carcter general y dentro de los lmites que se fijen por va reglamentaria, el previo consentimiento informado del paciente.
En el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el consentimiento informado a causa de su estado
fsico o psquico, el mismo podr ser dado por las personas mencionadas en el artculo 21 de la Ley 24.193, con los
requisitos y con el orden de prelacin all establecido.
Sin perjuicio de la aplicacin del prrafo anterior, deber garantizarse que el paciente en la medida de sus
posibilidades, participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
ARTICULO 4 Incorprase en el artculo 7 de la Ley 26.529 el siguiente inciso:
f) En el supuesto previsto en el inciso g) del artculo 5 deber dejarse constancia de la informacin por escrito en un
acta que deber ser firmada por todos los intervinientes en el acto.
ARTICULO 5 Modifquese el artculo 10 de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los
Artculo 10: Revocabilidad. La decisin del paciente, en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados, puede ser
revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisin, y dejar expresa constancia de ello en la historia clnica,
adoptando para el caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar fehacientemente tal
manifestacin de voluntad, y que la misma fue adoptada en conocimiento de los riesgos previsibles que la decisin implica.
Las personas mencionadas en el artculo 21 de la Ley 24.193 podrn revocar su anterior decisin con los requisitos y en el
orden de prelacin all establecido.
Sin perjuicio de la aplicacin del prrafo anterior, deber garantizarse que el paciente, en la medida de sus posibilidades,
participe en la toma de decisiones a lo largo del proceso sanitario.
ARTICULO 6 Modifquese el artculo 11 de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los
Artculo 11: Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su
salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos mdicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a
su salud. Las directivas debern ser aceptadas por el mdico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prcticas
eutansicas, las que se tendrn como inexistentes.
La declaracin de voluntad deber formalizarse por escrito ante escribano pblico o juzgados de primera instancia,
para lo cual se requerir de la presencia de dos (2) testigos. Dicha declaracin podr ser revocada en todo momento
por quien la manifest.
ARTICULO 7 Incorprase como artculo 11 bis de la Ley 26.529 Derechos del paciente en su relacin con los
profesionales e instituciones de la salud el siguiente texto:
Artculo 11 bis: Ningn profesional interviniente que haya obrado de acuerdo con las disposiciones de la presente ley
est sujeto a responsabilidad civil, penal, ni administrativa, derivadas del cumplimiento de la misma.
ARTICULO 8 Comunquese al Poder Ejecutivo Nacional.
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DECRETO LEY 2.557: REGLAMENTO DE RESIDENCIAS PARA PROFESIONALES
DE LA SALUD
CAPITULO I: DISPOSICIONES GENERALES:
ARTICULO 1 -Las Residencias para Profesionales de la Salud constituyen una modalidad de formacin y sern
garantizadas conforme a las normas del presente reglamento que adopte en esta materia el Ministerio de Salud.
ARTICULO 2 -El propsito de las Residencias para Profesionales de la Salud es la de garantizar la formacin de
profesionales del equipo de salud, en funcin de las reales necesidades de la poblacin de la provincia, y los objetivos
a alcanzar sern establecidos en el presente Reglamento.
ARTICULO 3 -La Residencia es el sistema de formacin intensiva en servicio, que permite orientar, desarrollar y
perfeccionar la formacin integral del profesional para el desempeo responsable y eficiente de una de las ramas de las
ciencias de la salud, con un alto nivel cientfico-tcnico; para ello se desarrollarn aptitudes especficas en forma
secuenciada y progresiva, que establezcan la ejecucin personal y dentro del equipo de salud, en actos de complejidad
creciente en la atencin integral de las personas, las familias y la comunidad, definidos en los planes de estudio prefijados.
ARTICULO 4 -La garanta para la concrecin de los propsitos definidos ser responsabilidad de las direcciones de los
establecimientos asistenciales y de los niveles regional y central correspondientes. En caso de no cumplimiento, el
Ministerio de Salud estar facultado para suspender o suprimir en forma total o parcial por lapsos determinados o
indefinidos o definitivos el desarrollo de la residencia mediante resolucin debidamente fundamentada.
ARTICULO 5 -Se entender por Residente al profesional que hubiere cumplimentado con los requisitos para ingresar
al Sistema, segn lo determinado por el Ministerio de Salud en cada concurso anual. Ser beneficiado con una beca de
capacitacin cuya duracin estar determinada por los programas aprobados por Resolucin Ministerial y desarrollar la
misma como actividad de tiempo completo y dedicacin exclusiva, siendo incompatible con cualquier otro tipo de
actividad laboral y/o el beneficio de otra beca, cualquiera fuere el organismo que la otorgase.
ARTICULO 6 -El Ministerio de Salud deber garantizar a todos los ingresantes al Sistema de Residencias el conocimiento
del presente Reglamento, mediante jornadas de orientacin las que se llevarn a cabo en todas las regiones sanitarias sedes
de residencias, al ingreso a la misma.
CAPITULO II: DE LA ORGANIZACION DE LAS RESIDENCIAS

ARTICULO 7 -Las Residencias se desarrollarn en unidades acreditadas por la Direccin de Capacitacin de
Profesionales de la Salud, que renan los requisitos necesarios para asegurar la formacin continua de los residentes, el
cumplimiento de programas bsicos cuyos contenidos mnimos sern proporcionados por el Nivel Central, los que debern
ser actualizados y responder a las necesidades sanitarias de cada especialidad en los diferentes niveles de atencin de la
salud.
ARTICULO 8 -El Establecimiento que proponga la constitucin de una Unidad de Residencia deber presentar un
proyecto docente asistencial en el que se especifique los fundamentos para su creacin, diagnstico de situacin, recursos
materiales, personal de salud y produccin del servicio y/o rea de la nueva actividad de formacin profesional. El proyecto
ser considerado y evaluado por la Regin Sanitaria a la que pertenece y posteriormente deber ser sometido a
consideracin de la Direccin Provincial de Capacitacin para la Salud, previa evaluacin y dictamen de la Regin
Sanitaria correspondiente.
ARTICULO 9 -Se podrn crear Residencias en las ramas de las ciencias de la salud en las que el Ministerio, a travs de la
Subsecretara de Planificacin de la Salud, considere que se presentan las condiciones para su implementacin y respondan
a las necesidades de formacin de recursos humanos de la Provincia de Buenos Aires.
ARTICULO 10 -El Programa de Residencias se desarrollar en toda la red de efectores del Sistema de Salud
Pblica de la Provincia, y en el marco de la estrategia de atencin primaria de la salud, destacando los aspectos de
promocin, proteccin y rehabilitacin de la salud. Las sedes sern establecidas de acuerdo a la modalidad que los
programas docentes adopten para cada disciplina o especialidad mdica, siendo responsabilidad de la Regin Sanitaria
garantizar la coordinacin de los mismos entre los diferentes establecimientos asistenciales.
ARTICULO 11 -La duracin de los Programas de capacitacin aprobados por el Ministerio ser objeto de dictamen anual
por parte de la Direccin Provincial de Capacitacin para la Salud, pudiendo renovarlos solicitar su actualizacin o
cancelarlos parcial o totalmente. Las Residencias sern evaluadas peridicamente por la Direccin de Capacitacin de
Profesionales de la Salud, por los medios que estime y segn las pautas que determine el Ministerio.
ARTICULO 12 -Previa solicitud de las unidades de residencias interesadas los cupos de Residencias sern autorizados por
el Ministerio de Salud. Una vez, aprobado el proyecto de capacitacin por la Direccin Provincial de Capacitacin para la
Salud, la solicitud ser encauzada por la va jerrquica correspondiente, en los plazos y condiciones que determine la
autoridad de aplicacin de las residencias.
ARTICULO 13 -La Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud, podr convocar y/o constituir Comisiones
Asesoras con el objeto que colaboren en el diagnstico, planificacin, evaluacin y elaboracin de estrategias para el mejor
funcionamiento del sistema. Dichas Comisiones estarn conformadas por profesionales reconocidos en dicha temtica del
subsector pblico con dependencia de la Jurisdiccin de Salud, quedando facultada la reparticin citada para participar,
cuando lo estime oportuno, a otras entidades vinculadas a la formacin profesional en salud.
ARTICULO 14 -El Ministerio de Salud a travs de la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud podr
coordinar actividades de residencias con Universidades y otras Instituciones de Enseanza Superior reconocidos en todo lo
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que hace al cumplimiento de los propsitos de capacitacin perseguidos, pudiendo para ello formalizar convenios
y/o actas de intencin.
ARTICULO 15 -El Ministerio de Salud podr acordar acciones de extensin del sistema de Residencias y/o programas de
capacitacin con los distintos Municipios de la Provincia de Buenos Aires previa elaboracin y aprobacin de los
convenios respectivos.
CAPITULO III: DE LA CONDUCCION Y CONTROL DE LAS RESIDENCIAS A NIVEL LOCAL, REGIONAL Y

CENTRAL
ARTICULO 16 -La Direccin del Establecimiento asistencial sede de la Unidad de Residencia ser la mxima autoridad
de residentes, siendo asistida en tal responsabilidad por el Comit de Docencia e Investigacin. Los niveles en la lnea de
dependencia de las residencias, son los que a continuacin se consignan: a) Residentes, segn ao de Residencia b)
Jefe de Residentes c) Instructor de Residentes d) Jefe de Servicio e) Jefe de Docencia e Investigacin f) Director de
Establecimiento:
ARTICULO 17 -Sern funciones, deberes y obligaciones de cada uno de los niveles mencionados en el artculo
precedente, los que se establecen en l articulado siguiente:
DE LOS RESIDENTES
ARTICULO 18 -Los residentes son profesionales habilitados por los organismos de ley correspondientes y tienen todas las
responsabilidades propias de su ejercicio profesional. La responsabilidad del profesional residente hacia la atencin de
las personas, la familia y la comunidad es intransferible. En cada una de ellas los residentes tendrn los niveles de acuerdo
al ao de su progresiva actuacin, segn programa docente.
ARTICULO 19 -Los profesionales residentes no tienen relacin de empleo pblico con la Administracin Pblica de la
Provincia de Buenos Aires.
ARTICULO 20 -Los profesionales residentes deben cumplir el programa de capacitacin adoptado por el Ministerio de
Salud para las distintas especialidades, sus contenidos, los mbitos docentes, las evaluaciones, rotaciones por los servicios,
y distintos niveles que se determinen como parte de la formacin, el rgimen horario y el nmero de guardias semanales
que se establezcan en el programa. La Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud tiene la responsabilidad de
adecuar los programas vigentes de acuerdo a la necesidad sanitaria pudiendo modificarlos total y parcialmente,
participando para ello a los integrantes de las unidades de residencia que se considere.
ARTICULO 21 -Sin perjuicio de lo que particularmente impongan las normas en vigencia, los profesionales residentes
deben cumplir estricta e ineludiblemente las obligaciones que se consignan a continuacin:
a) Asumir la responsabilidad de las tareas asistenciales que se les asignen de acuerdo al programa docente, realizando las
mismas con toda su capacidad, dedicacin, contraccin al trabajo y diligencia.
b) Cumplir sus tareas desde las 8.00 a las 17.00 horas, de lunes a viernes y los sbados de 8.00 a 12.00 horas.
c) Realizar las guardias que figuren en el plan de enseanza de cada Unidad y asistir a las actividades docentes
programadas. Las guardias programadas no podrn exceder el nmero de ocho (8) mensuales ni tres (3) semanales,
con jornadas mximas de veinticuatro (24) horas. Durante el primer ao, el residente cumplir las guardias
establecidas acompaado por un profesional de planta.
d) Prestar servicios, a requerimiento tanto del efector como del Ministerio de Salud, cuando ello sea necesario como
consecuencia de catstrofes, coberturas sanitarias de envergadura o situaciones de grave repercusin comunitaria.
e) Cumplir la beca con dedicacin exclusiva.
f) Confeccionar de manera sistemtica los informes correspondientes a cada tarea, en forma inmediata a su realizacin.
g) Rotar por las secciones especiales, servicios y efectores del primer nivel, que tengan relacin directa con el hospital de
referencia, dentro de los turnos y lapsos que, oportunamente, se establezcan en el programa respectivo.
h) Obedecer las rdenes del superior jerrquico cuando stas se refieran al servicio y por actos del mismo y respondan a
las determinaciones de las normativas vigentes. Cuestionada una orden dada por el superior jerrquico se advertir
por escrito a ste sobre toda posible infraccin que pueda acarrear su cumplimiento y si el superior insiste por
escrito, la orden se cumplir.
i) Mantener en todo momento la debida reserva que los asuntos del servicio requieran, de acuerdo a la ndole de los temas
tratados.
j) Cuidar los bienes del Estado, velando por la economa del material y la conservacin de los elementos que fueren
confiados a su custodia, utilizacin y examen.
k) Observar en el servicio y fuera de l una conducta decorosa y digna, acorde con las tareas asignadas.
i) Proceder con cortesa, diligencia y ecuanimidad en el trato con los pacientes y con el pblico.
m) Mantener vnculos cordiales, demostrar espritu de colaboracin, solidaridad y respeto para con los otros residentes y el
personal.
n) Comunicar inmediatamente al Jefe de Servicio y/o superior inmediato, todo hecho que adquiera o pueda adquirir
implicancias mdico-legales.
o) Declarar y mantener actualizado su domicilio ante el establecimiento en que se desempean, el que subsistir a los
efectos legales mientras que no denuncie otro nuevo, debiendo comunicar cualquier cambio de domicilio dentro de los
cinco (5) das hbiles de producido el mismo.
ARTICULO 22 -Est prohibido a todo profesional residente usufructuar otra beca, cualquiera sea el organismo que
la otorgue.
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ARTICULO 23 -Asimismo, son aplicables a las profesionales residentes las prohibiciones que rigen para los
agentes de la Administracin Pblica Provincial, conforme a lo establecido por el Artculo 79 de la Ley n 10.430 (T.O.
1996) y su reglamentacin (o la norma que en el futuro la sustituya), en tanto resulten compatibles con su condicin.
ARTICULO 24 -Los profesionales residentes podrn ser objeto de las siguientes sanciones disciplinarias de
aplicacin directa: Apercibimiento, Suspensin de hasta diez (10) das corridos, Limitacin de la beca.
ARTICULO 25 -Son causales para aplicar las sanciones de los incisos 1) y 2) del artculo anterior las siguientes:
a) Incumplimiento reiterado del horario.
b)Inasistencias injustificadas discontinuas que no excedan de diez (10) das, durante el perodo correspondiente a
cada ao de la residencia.
c) Falta de respeto a los superiores, subordinados, pares, pacientes o al pblico.
d) Negligencia en el cumplimiento de sus tareas o funciones, salvo que por su magnitud y gravedad justifique la
limitacin de la beca.
e) Incumplimiento de las obligaciones establecidas en el Artculo 21 y quebrantamiento de las prohibiciones del Artculo
23, salvo que por su magnitud y gravedad justifique la limitacin de la beca.
ARTICULO 26 -Son causales para aplicar la sancin del Inciso 3) del Artculo 24, las siguientes:
a) Abandono del servicio sin causa justificada.
b) Faltas reiteradas en el cumplimiento de las tareas.
c) Falta grave de respeto a los superiores, subordinados, pares, pacientes o al pblico.
d) Inconducta notoria.
e) Incumplimiento de las obligaciones determinadas en el Artculo 21 o quebrantamiento de las prohibiciones del Artculo
23, cuando por la magnitud y gravedad de la falta as correspondiere, a juicio de la autoridad competente.
f) Incumplimiento intencional de rdenes legal y fehacientemente impartidas.
g) Inasistencias injustificadas discontinuas, que exceden de diez (10) das durante el perodo correspondiente a cada ao de
la residencia.
h) Falta grave que perjudique material o ticamente a la Administracin.
i) No cumplir la beca con dedicacin exclusiva.
ARTICULO 27 -El profesional residente que inasista sin aviso e injustificadamente durante tres (3) das
consecutivos a desarrollar sus tareas, incurrir en abandono de la residencia. En tal caso, se lo intimar
fehacientemente para que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificacin se reintegre al servicio y
produzca el descargo pertinente. Vencido ese trmino sin que el profesional residente se hubiere reintegrado, se dispondr
sin ms trmite la limitacin de su beca.
Para el supuesto que se reintegrare se evaluarn las razones invocadas en el escrito de descargo y se aplicarn las sanciones
que correspondieren, sin perjuicio del descuento de los das inasistidos.
ARTICULO 28 -Con carcter previo a la aplicacin de cualquiera de las sanciones disciplinadas previstas en el Artculo
24, se har saber en forma fehaciente al profesional residente la falta cometida, la norma transgredida y el derecho a
presentar descargo y ofrecer las pruebas que hagan a su derecho en el plazo de tres (3) das.
ARTICULO 29 -Las sanciones del Artculo 24, incisos 1) y 2) sern aplicadas por la Direccin del Establecimiento, con
dictamen previo y fundado del Comit de Docencia e Investigacin. Debern ser fehacientemente notificadas al profesional
residente por la autoridad que la dispuso, la que tambin las comunicar a la Direccin de Capacitacin de Profesionales de
la Salud.
ARTICULO 30 -La sancin de suspensin ser cumplida sin prestacin de servicio y tendr efectos, a partir de la fecha en
que quede firme la resolucin respectiva.
ARTICULO 31 -La sancin del Artculo 24, inciso 3) ser aplicada por el Director del Establecimiento con dictamen
previo y fundado del Comit de Docencia e Investigacin, ad-referendum del acto administrativo que limite la beca, que
ser gestionado por intermedio de la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud. Esta sancin deber ser
fehacientemente notificada al profesional residente por la Direccin del establecimiento.
ARTICULO 32 -Contra los actos que impongan las sanciones del artculo 24, incisos 1) y 2) el profesional residente
podr interponer los recursos previstos en los Artculos 89, 91 y 92 del Decreto - Ley n 7647/1970 (Ley de
Procedimiento Administrativo). En estos casos el recurso tendr efecto suspensivo de la sancin. El recurso jerrquico ser
resuelto por el titular de la Direccin Provincial de Capacitacin para la Salud.
ARTICULO 33 -Contra la sancin del Artculo 24, Inciso 3) procedern los recursos previstos en los Artculos 89, 91, y
92 del Decreto - Ley 7647/70 (Ley de Procedimiento Administrativo). La interposicin de estos recursos no suspender el
cumplimiento de la sancin. El recurso jerrquico ser resuelto por el Director Provincial de Capacitacin para la Salud.
Sin perjuicio de lo expuesto precedentemente, el interesado podr interponer recursode revocatoria contra el acto del Poder
Ejecutivo que disponga la limitacin de la beca, el que se regir por las disposiciones del Artculo 89 del Decreto - Ley
7647/70 (Ley de Procedimiento Administrativo).
ARTICULO 34 -Son causales de limitacin de la beca las que a continuacin se detallan:
a) Renuncia del becario.
b) Fallecimiento del mismo.
c) Aplicacin de la sancin del Artculo 24, Inciso 3.
d) No haber aprobado las evaluaciones para la promocin al ao inmediato superior.
e) Hallarse en la situacin prevista en el Artculo 22.
ARTICULO 35 -Son derechos de los profesionales residentes:
-104-
a) Concurrir a Jornadas, Congresos, Cursos, etc., con la autorizacin del Jefe de Servicio y siempre que ello
no interfiera con el desarrollo de las programaciones docentes;
b) Gozar de una licencia anual ordinaria de veintiocho (28) das corridos en el perodo estival y siete (7) das
corridos en los meses de julio o agosto;
c) Gozar de las siguientes licencias especiales: Por donacin de sangre; Por matrimonio; Por maternidad; Por paternidad;
Por razones de salud; Por lactancia; Por atencin de familiar enfermo; Por fallecimiento de familiar; Por adopcin; Por
enfermedad profesional o accidente de trabajo; Las licencias enunciadas en el presente artculo e inciso, se ajustarn a lo
que determine el rgimen estatutario para el personal de la Administracin Pblica Provincial, excepto la citada en el
apartado 5).
Con relacin a sta y en razn que los becarios se encuentran dentro de un proceso educativo, el mximo a otorgar ser de
treinta (30) das corridos, por ao calendario, en forma continua o alternada y deber acreditarse segn las pautas que
establece la norma citada en el prrafo precedente.
11) Renunciar a la Residencia; la renuncia deber formalizarse ante el superior inmediato, con treinta (30) das de
antelacin a la fecha de cese, salvo autorizacin en contrario la que deber ser dispuesta por el Director del
Establecimiento, sede de la Unidad de Residencia, dejando expresa constancia de la fecha de cese en la elevacin de la
renuncia.
12) Adherir a Asociaciones profesionales y/o gremiales.
ARTICULO 36 -Solicitar una (1) pasanta fuera del mbito de la Provincia de Buenos Aires, la que, previa evaluacin
y autorizacin del Comit de Docencia e Investigacin del Establecimiento sede de la Unidad de Residencia, sern elevadas
con dictamen fundado, por la va jerrquica correspondiente, a la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud,
con una antelacin no inferior a treinta (30) das a la fecha de iniciacin de la misma, quien autorizar o denegar la
solicitud.
DE LOS JEFES DE RESIDENTES

ARTICULO 37 -El jefe de Residentes ser un profesional que ha cumplido un ciclo completo de la Residencia
respectiva en el establecimiento y deber ser elegido entre los ltimos que hayan completado el programa y est
dispuesto a desempear dicha tarea y poseer aptitud para el desempeo docente. Ser el nico profesional que complete la
Residencia no obliga al Ministerio a la asignacin de la beca. La seleccin de los mismos se efectuar en base a las
evaluaciones obrantes, presentacin de propuesta docente en funcin de los programas vigentes y ser elegido por: Jefe de
Servicio, Instructor de Residentes, Jefe de Residentes saliente, Los residentes de la Unidad de Residencia, excepto
los de ltimo ao
ARTICULO 38 -En las Unidades de Residencias que se desarrollen en mbitos municipales, tales como Medicina General
/ Familiar o Trabajo Social o las que el Ministerio incorpore en el futuro relacionadas con el Primer Nivel de Atencin, la
seleccin del jefe de Residentes se adecuar a lo establecido en artculo precedente y ser elegido por: Instructor de
Residentes o Coordinador Docente. Jefe de Residente saliente. Los residentes de la Unidad de Residencia, excepto los del
ltimo ao.
ARTICULO 39 -El jefe de Residentes permanecer un (1) ao en sus funciones como colaborador docente, plazo no
renovable y en el que no podr solicitar rotaciones o pasantas, desempear sus funciones con dedicacin exclusiva
y tendr las mismas obligaciones y derechos que los profesionales residentes.
ARTICULO 40 -En el caso de no contar el establecimiento con profesionales que renan las condiciones requeridas en el
Artculo 37 del presente Reglamento, se podr como excepcin y por nica vez, seleccionar para un nuevo perodo a un
Jefe de Residentes que ya haya cumplimentado un ciclo.
En circunstancias en que el establecimiento no pueda cubrir la Jefatura de Residentes, podrn postularse egresados de la
misma especialidad de otras Unidades de Residencia, cuya seleccin se efectuar en base a un concurso de antecedentes y
oposicin, segn pautas y criterios que determinar el jurado, que ser integrado por: el Jefe de Servicio; el Instructor de
Residentes; el Jefe de Residentes saliente; un (1) Residente de la Unidad de Residencia de que se trate, excepto los de
ltimo ao, el cual ser elegido por sus pares. Los citados actuarn por consenso. En el caso que ste no se logre, el
concurso ser definido por el Jefe de Servicio.
ARTICULO 41 -Son funciones especficas del Jefe de Residentes:
a) Garantizar el cumplimiento de los programas preestablecidos, mediante la organizacin de las tareas de los
profesionales residentes fijando los horarios, rotaciones, guardias, feriados y vacaciones;
b) Discutir con los profesionales residentes los problemas que resulten de la atencin de los pacientes y el servicio,
mediante reuniones que, mnimamente, se celebrarn una (1) vez por da.
c) Tratar los problemas de los pacientes, y encarar la tarea del da, mediante reuniones diarias con el Jefe de Servicio e
Instructor.
d) Actuar juntamente con los instructores, en la formulacin de las actividades docentes de los Residentes.
e) Seleccionar con el Jefe de Servicio y los responsables de la docencia los temas para las actividades docentes de los
residentes.
f) Coordinar las tareas comunes con los Jefes de Residentes de otros Servicios.
g) Evaluar las tareas realizadas por los Residentes.
h) Asumir la responsabilidad del cumplimiento de las directivas impartidas por el Jefe de Servicio y/o el Instructor de
Residentes, constituyndose en su natural intrprete.
-105-
DE LAS FUNCIONES DOCENTES
ARTICULO 42 -Los profesionales del Servicio sern considerados integrantes del cuerpo docente de la Residencia,
debiendo colaborar en la enseanza a los residentes en forma activa, de acuerdo a las indicaciones impartidas por el Jefe de
Servicio. Las tareas de los residentes no significarn en ningn caso la sustitucin de los deberes y responsabilidades de los
profesionales del establecimiento asistencial.
ARTICULO 43 -Cada Unidad de Residencia contar con un profesional responsable de la Docencia, Instructor o
Coordinador Docente, rentado o ad - honorem que ser propuesto por el Director del Establecimiento o de la Unidad
Sanitaria sede de la Residencia, quien efectuar la presentacin ante la Direccin de Capacitacin de la Salud, segn las
pautas establecidas en el articulado siguiente.
ARTICULO 44 -Los instructores de Residentes sern profesionales del Servicio o del establecimiento, en actividad. En los
casos en los, que no pueda cumplimentar este requisito y las autoridades de la Residencia lo consideren necesario, podrn
incorporar como Instructores a profesionales de la especialidad con vnculos formativos con el Servicio y/o
establecimiento. Los Instructores de Residentes debern ejercer el Plan asistencial y educacional previamente establecido.
ARTICULO 45 -La Seleccin de los Instructores de Residentes se realizar por Concurso de antecedentes y oposicin y el
llamado y las condiciones sern establecidas por el rea de Docencia e Investigacin del establecimiento, segn las
normativas fijadas por el nivel central, quienes constituirn un Jurado para la realizacin del mismo. La nica instancia de
apelacin de los aspirantes estar dada por quienes establecieron las pautas del llamado y las condiciones del mismo.
ARTICULO 46 -La designacin de los Instructores de Residentes se efectuar como Personal Docente Provisional,
Docente horas ctedra, con un mximo de hasta veinte (20) horas de ctedra semanales, en el nivel superior de la enseanza
y tendr a su cargo un nmero de hasta veinte (20) residentes.
La seleccin a que hace referencia el artculo precedente tendr una validez de tres (3) aos y la designacin se renovar
anualmente y estar sujeta a un rgimen de control de evaluacin de la gestin docente, basada fundamentalmente, en el
grado de cumplimiento del Programa Educativo presentado y aprobado para el ao inmediato anterior. En caso de no
cumplimiento del mismo, se efectuar un nuevo llamado a concurso, no pudiendo presentarse al mismo el docente que no
cumpli con el Programa.
ARTICULO 47 -La documentacin resultante de la propuesta de designacin de los instructores de Residente formar
parte integrante de las actuaciones administrativas que se generen para el trmite de gestin de la designacin, debiendo
reservarse copia de la misma en el rea de personal del establecimiento. La gestin de propuesta por un nuevo periodo se
efectuar cuando corresponda y la misma deber ser suscripta por el Jefe de Servicio, el responsable del Comit Docencia e
Investigacin y el Director del Establecimiento Sede de la Unidad de Residencia.
ARTICULO 48 -Son funciones y obligaciones del Instructor de Residentes:
a) Cumplir los horarios docentes cumplimentando su jornada asistencial, cuando as correspondiere, segn lo determinado
en el Artculo 21, inciso c) 1 prrafo del presente reglamento, de manera de cubrir el horario de actividad programada para
los profesionales residentes.
b) Colaborar con el Jefe de Servicio e instruir al Jefe de Residentes en la organizacin de las tareas destinadas a los
profesionales residentes, dentro de los programas preestablecidos.
c) Supervisar el trabajo de los profesionales residentes, incluido el del Jefe de Residentes.
d) Asesorar, discutir y aconsejar a los residentes en los problemas diarios que toda tarea presenta, previendo la discusin
didctica, terico-prctica sobre los pacientes.
e) Evaluar de manera formal a los profesionales residentes, con la periodicidad definida en los programas educacionales,
segn las pautas establecidas en el presente reglamento, con el jefe de Servicio y el Jefe de Residentes, en sus distintos
aspectos.
Del Jefe de Servicio
ARTICULO 49 -El jefe de Servicio ser el mximo responsable del cumplimiento de las tareas asistenciales y de los
programas previstos para la residencia en la unidad funcional bajo su dependencia, dependiendo del rea de Docencia e
Investigacin en todo lo concerniente al desarrollo de los programas educativos.
DEL REA DE DOCENCIA E INVESTIGACIN

Se entender por rea de Docencia e Investigacin el espacio dedicado a estas actividades dentro de cada establecimiento,
el carcter del mismo y su ubicacin en la estructura depender de la organizacin establecida en cada elector de salud,
pudiendo contemplarse las diferentes alternativas: Direccin Asociada, Departamento, Servicio o Comit de Docencia e
Investigacin. La presencia de esta estructura es requisito indispensable para la apertura de la Residencia.
ARTICULO 50 -Sern funciones del Comit de Docencia e investigacin las siguientes:
a) Supervisar todos los aspectos formativos, la ejecucin de la planificacin prevista y de las evaluaciones a nivel de
la Institucin.
b) Tener a cargo las actividades administrativas de la Residencia, coordinando las mismas con la Oficina de
Personal del establecimiento.
c) Verificar que se cumpla el examen psicofsico al ingreso de los profesionales residentes.
d) Elevar las promociones de los profesionales residentes, por la va jerrquica correspondiente, a la Direccin de
Capacitacin de Profesionales de la Salud, supervisando y archivando las evaluaciones peridicas.
e) Tramitar y controlar rotaciones y pasantas.
f) Representar al establecimiento en el cumplimiento de los convenios educativos que el Ministerio de Salud
suscriba con otras jurisdicciones.
g) Supervisar la asistencia de todos los actores involucrados en las Residencias.
-106-
h) Participar de la organizacin y realizacin de los concursos que involucren a las Residencias.
ARTICULO 51 -Podr conformarse en cada establecimiento una Comisin Asesora de Residencias, quin colaborar con
el rea de Docencia e Investigacin en todo lo concerniente al desarrollo de las residencias. La misma estar representada
por: un (1) Jefe de Servicio que cuente con Unidad de Residencia, un (1) Instructor de Residentes y un (1) profesional
residente del ltimo ao de promocin o Jefe de Residentes, cada cinco (5) Unidades de Residencia o fraccin mayor de
dos (2), todos ellos elegidos por sus pares, la que tendr obligacin de reunirse a instancias de la precitada rea, y bajo su
presidencia cada vez que sta lo sugiera y, mnimamente, una vez cada treinta (30) das.
Del Nivel Regional:
ARTICULO 52 - La Regin Sanitaria en que se desarrollen las Residencias, deber garantizar un rea responsable de
stas, la cual deber coordinar todos los aspectos tcnico-docentes y administrativos relacionados con las mismas,
estableciendo mecanismos adecuados a fin de supervisar la marcha del sistema en las diferentes especialidades o
disciplinas, debiendo a tales efectos:
a) Organizar, planificar y garantizar la puesta en marcha de las residencias, asegurando el monitoreo, supervisin y
evaluacin de las distintas actividades inherentes a las mismas.
b) Integrar los Comits de Docencia e Investigacin de los efectores.
c) Intervenir en la revisin y formulacin de los contenidos correspondientes a los programas de las distintas
especialidades.
d) Garantizar el cumplimiento de los circuitos administrativos involucrados con las Residencias, coordinados con los
efectores y la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud.
e) Garantizar la ptima realizacin del Concurso de Ingreso a las Residencias segn las pautas que fije el Ministerio de
Salud anualmente.
DEL NIVEL CENTRAL:

ARTICULO 53 -La Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud, ser la autoridad de aplicacin de la presente
reglamentacin y como tal tendr a su cargo adecuar la estructura organizativa y la distribucin cuanti-cualitativa de las
Residencias, a los lineamientos de la poltica de capacitacin que determine el Ministerio de Salud, segn las necesidades
del sistema y las demandas socio-sanitarias de la poblacin bonaerense.
ARTICULO 54 -A tales efectos, sern sus funciones, aparte de las determinadas en el acto administrativo que aprueba la
estructura orgnica funcional del Ministerio de Salud, las siguientes:
a) Ejercer una funcin normativa, reguladora y de control de gestin con respecto a las Residencias.
b) Elaborar anualmente las normas administrativas del Llamado a Concurso de Residencias para Profesionales de la Salud.
c) Elaborar las normas administrativas del Llamado a Concurso de Instructores y Coordinadores Docentes, responsables de
la formacin de los Residentes.
d) Coordinar con Municipios y otros Organismos la implementacin de espacios de formacin.
e) Redistribuir cupos priorizando especialidades, segn los lineamientos polticos sanitarios y las necesidades de salud de la
poblacin bonaerense.
f) Habilitar las sedes de Residencia a nivel pblico o privado, sean estos hospitales, Unidades Sanitarias o instituciones
relacionadas con la salud, mediante un proceso de evaluacin permanente.
g) Acreditar las sedes de las residencias y los programas.
h) Categorizar a las residencias segn estndares en funcin de su capacidad docente, asistencial y organizativa con el fin
de instituir una red regional y provincial de servicios docentes.
i) Implementar un sistema nico de evaluacin del sujeto en formacin y certificacin de la misma.
CAPITULO IV: PLANIFICACION EDUCACIONAL

Las Residencias debern desarrollarse mediante una planificacin docente preestablecida de acuerdo a lo estipulado en los
Artculos siguientes:
ARTICULO 55 -Los Programas provinciales por especialidad contemplarn, en su diseo curricular, los siguientes
elementos.
a) Diagnstico de situacin de la salud de la Provincia de Buenos Aires.
b) Lineamientos poltico-organizativos.
c) Lineamientos pedaggicos.
d) Perfil profesional, atendiendo a las particularidades de la especialidad y las necesidades tanto de salud de la poblacin,
como las de formacin profesional del residente.
e) Objetivos: es decir metas a lograr concordantes con el perfil profesional.
f) reas de formacin y actividades pertinentes: especificacin de las mismas y criterios para la organizacin.
g) Contenidos programticos: incluyendo los especficos de la especialidad; salud pblica y metodologa de la
investigacin.
h) Evaluacin y acreditacin: criterios e instrumentos en el marco de un sistema nico para todas las especialidades.
ARTICULO 56 -Cada unidad de residencia adecuar el programa provincial a su contexto particular. En esta instancia el
diseo curricular contemplar;
a) Perfil del profesional a formar en la residencia del establecimiento.
b) Objetivos generales y especficos. Estos ltimos distribuidos por ao.
c) Recursos humanos y materiales del establecimiento donde tendr asiento la residencia.
d) Nominacin del equipo docente:
-107-
Jefe de Servicio
Instructor
Jefe de residentes Profesionales de planta del servicio
Docentes invitados
Plan de formacin por reas:
Cientfico-Acadmico: Programa analtico de contenidos: (especficos de la especialidad; de Salud Pblica; de
investigacin y de los cursos de capacitacin complementaria, tales como idiomas, informtica, etc.)
Terico Prctico Asistencial: Cronograma de actividades en C.E.; internacin y guardias; interconsultas.
Especificacin de los espacios destinados a la reflexin y articulacin terico prctica, y nominacin de los responsables de
los mismos.
Programa de rotaciones obligatorias y optativas, intra y extrahospitalarias, destinadas a completar la formacin del
residente.
Plan de actividades comunitarias.
Evaluacin: Cronograma indicando: Instancias de la evaluacin, sujeto de la misma, responsable y contenidos, en el marco
del sistema nico adoptado por la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud.
ARTICULO 57 -El sistema de evaluacin de las Residencias tendr en cuenta el seguimiento continuo de la formacin del
residente contemplando evaluaciones de proceso, evaluaciones anuales para la promocin al ao inmediato superior, y la
acreditacin final del proceso total de formacin, de acuerdo a los programas de cada especialidad aprobados mediante
Resolucin y las Disposiciones complementarias de la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud.
ARTICULO 58 -Los Programas debern garantizar una formacin integral del Residente. Para ello, contendrn, en
aquellas especialidades o disciplinas en que se considere necesario, la rotacin obligatoria de los residentes por los
diferentes niveles de atencin en que se compone el sistema de salud de la Provincia de Buenos Aires, debiendo para ello
preverse que el proceso de enseanza aprendizaje se desarrolle bajo condiciones ptimas posibles.
CAPITULO V: DE LOS COMPROMISOS AL EGRESO DE LA RESIDENCIA

ARTICULO 59 -Los residentes formalizarn por escrito un compromiso para prestar servicios en establecimientos de la
Provincia. Una vez finalizada la residencia el Ministerio de Salud podr asignar becas de post-residencia cuyas condiciones
sern determinadas por Resolucin Ministerial no pudiendo la duracin de las mismas superar el nmero de aos de
formacin en la especialidad o disciplina. Si los residentes no fueran requeridos por el Ministerio hasta (30) das antes de su
egreso quedarn automticamente liberados del compromiso firmado.
CAPITULO VI: REGIMEN ADMINISTRATIVO

ARTICULO 60 -El ingreso a las Residencias se realizar por concurso y orden de mritos una vez al ao y en forma
conjunta para todas las Unidades de Residencia, segn las condiciones y requisitos que se establecern, en cada
oportunidad, por acto administrativo emanado del Ministerio de Salud.
ARTICULO 61 -Es responsabilidad del establecimiento sede de la Unidad de Residencia, que los profesionales residentes,
efecten al momento de la toma de posesin y, en un plazo no mayor de treinta (30) das, un examen de aptitud
psicofsica, similar al requerido para el ingreso a la Administracin Pblica Provincial, el que deber efectuarse en
establecimiento asistencia! sede de la Unidad de Residencia. Si se determinare la falta de aptitud del profesional
residente, el resultado del examen psicofsico deber exponerse en forma de pericia, la que se ajustar, en tanto sean
compatibles, a las disposiciones del Artculo 92, Punto 8), E), Apartados LI al LVI, de la reglamentacin de la Ley n
10.430 (T.0.1996), aprobada por Decreto n 4161/1996. Cumplido dicho recaudo se dictar el acto administrativo que
disponga la limitacin de la beca por tal causal.
ARTICULO 62 -Los profesionales residentes percibirn una retribucin mensual en concepto de beca, cuya forma y
monto se determinar por acto administrativo del Ministerio de Salud, incluyendo el pago de dos (2) bonificaciones anuales
correspondientes al 50% del emolumento vigente a la fecha de hacerse efectivo el mismo, las que se abonarn con el pago
de los meses de junio y diciembre. A la retribucin mensual podrn adicionarse bonificaciones porcentuales o fijas, las que,
en forma expresa, sern determinadas por el Ministerio de Salud.
ARTICULO 63 -El monto asignado en concepto de beca quedar sujeto a las deducciones que correspondan para la
afiliacin del becado al instituto de Obra Mdico Asistencial (IOMA).
ARTICULO 64 -Se podr otorgar una compensacin de hasta ciento ochenta (180) das con el aval de la Direccin de
Capacitacin de Profesionales de la Salud, a aquellos profesionales residentes que se les hubiere otorgado licencias
prolongadas por maternidad o adopcin. A la finalizacin de ese perodo, deber ser evaluado para su promocin definitiva
en la forma que corresponda, segn lo establecido en el pertinente programa.
ARTICULO 65 -No ser autorizado el traslado de residentes por ninguna circunstancia, sin que medien razones de
servicio o de planificacin docente de las Unidades de Residencias de origen y destino. En caso deque se produzca la
situacin descripta, los establecimientos acordarn entre s, y slo si se resuelve favorablemente solicitarn el dictado del
acto administrativo a la Direccin de Capacitacin de Profesionales de la Salud.
ARTICULO 66 -Finalizado el programa educativo, y si se han aprobado las evaluaciones establecidas en el mismo, la
Direccin de Capacitacin de Profesionales de la salud, emitir el Certificado de Residencia cumplida, el que ser suscripto
por el titular de la citada reparticin y la Direccin Provincial de Capacitacin para la Salud.
ARTICULO 67 -Se podrn establecer convenios con las Universidades para que las acreditaciones de las residencias, los
planes de estudio y el certificado expedido, tengan carcter de especialista universitario; el acuerdo tendr que contemplar
los aspectos formales considerados en la Ley 24.521 -de Educacin Superior-.
-108-
INDICE
CLINICA MEDICA .........................................................................................................................................................................................1

Dengue: Guia Para El Equipo De Salud Ministerio De Salud De La Nacin- 2013................................................................................. 1
Tuberculosis. Guia Para El Equipo De Salud (2014) ............................................................................................................................... 8
Conceptos Diferentes Sobre Neumonia. Abordaje Integral De Las Infecciones Respiratorias Agudas. Gua Para El Equipo De Salud
N6 (2 Edicin). .................................................................................................................................................................................... 13
Enfermedad De Chagas Guia Para El Equpo De Salud .......................................................................................................................... 15
Coma Y Estados Similares De La Conciencia........................................................................................................................................ 18
Muerte Cerebral ..................................................................................................................................................................................... 19
Hemorragia Subaracnoidea (Hsa)........................................................................................................................................................... 19
Angiomas Cerebrales: Reemplaza .......................................................................................................................................................... 20
Traumatismo Craneoenceflico (Tec) .................................................................................................................................................... 21
Tumores Intracraneales .......................................................................................................................................................................... 21
PEDIATRIA.................................................................................................................................................................................................... 25
Bronquiolitis Aguda .......................................................................................................................................................................... 25
Neumonia De La Comunidad............................................................................................................................................................ 26
Supuracion Pleuropulmonar .............................................................................................................................................................. 27
Asma Bronquial ................................................................................................................................................................................ 28
Crisis Asmatica ................................................................................................................................................................................. 30
Toxoplasmosis Congenita ................................................................................................................................................................. 32
Sindrome Meningeo. Esquema De Reflexion Para El Clinico Pediatra ............................................................................................ 33
Meningococcemia ............................................................................................................................................................................. 37
Infeccion De Piel Y Partes Blandas .................................................................................................................................................. 38
Imptigo ............................................................................................................................................................................................ 38
Ectima ............................................................................................................................................................................................... 39
Erisipela ............................................................................................................................................................................................ 39
Forunculosis ...................................................................................................................................................................................... 39
Celulitis ............................................................................................................................................................................................. 39
Fascitis Necrotizante ......................................................................................................................................................................... 40
Artritis Septica .................................................................................................................................................................................. 41
Patologia Aguda De Cadera. ............................................................................................................................................................. 41
Enfermedad De Legg Calve Perthes ................................................................................................................................................. 41
Hepatomegalias En Pediatria ............................................................................................................................................................ 41
Primera Aproximacin A Las Intoxicaciones Frecuentes En Los Nios........................................................................................... 44
El Enfoque De Los Derechos Del Nio En Las Politicas De Salud Pblica ..................................................................................... 45
Mortalidad Infantil En La Provincia De Bs. As. ............................................................................................................................... 45
La Pediatra Y La Construccin Social De La Infancia .................................................................................................................... 46
Reanimacion Cardiorespiratoria........................................................................................................................................................ 48
Asfixia Por Inmersion ....................................................................................................................................................................... 50
Ingestion De Cuerpo Extrao ............................................................................................................................................................ 52
Traumatismo De Crneo ................................................................................................................................................................... 52
Infeccion Urinaria ............................................................................................................................................................................. 55
Convulsiones Febriles ....................................................................................................................................................................... 56
Alte ................................................................................................................................................................................................... 58
Anemias Ferropnicas. ...................................................................................................................................................................... 60
Banco De Leche ................................................................................................................................................................................ 62
Desnutricin ...................................................................................................................................................................................... 63
Enfermedad Celaca .......................................................................................................................................................................... 65
Maltrato Infantil (Mi) ........................................................................................................................................................................ 70
Pediatra, Violencia Y Abandono Infantojuvenil .............................................................................................................................. 73
Abuso Sexual Infantil ( Asi) ............................................................................................................................................................. 76
Obesidad Y Sndrome Metablico .................................................................................................................................................... 77
SALUD PBLICA, DERECHOS HUMANOS Y ETICA .......................................................................................................................... 84
Ramn Carrillo Y La Salud Pblica. Sociedad Y Participacin. ............................................................................................................ 84
Derecho A La Salud Sin Discriminacin. Inadi. .................................................................................................................................... 88
Ley 26.657: Derecho A La Proteccin De La Salud Mental .................................................................................................................. 92
Derechos Del Paciente, Historia Clinica Y Consentimiento Informado ................................................................................................. 97
Derechos Del Paciente En Su Relacion Con Los Profesionales E Instituciones De La Salud ................................................................ 97
Ley 26.742: Modifcase La Ley N 26.529 Que Estableci Los Derechos Del Paciente En Su Relacin Con Los Profesionales E
Instituciones De La Salud..................................................................................................................................................................... 100
Decreto Ley 2.557: Reglamento De Residencias Para Profesionales De La Salud .............................................................................. 102
-109-

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Centro Acadmico Recoleta.

Las manifestaciones clnicas del dengue pueden dividirse en tres etapas:

CONTROLAR EN FORMA ESTRICTA AL PACIENTE EN LAS 48 HORAS POSTERIORES AL CESE DE LA

Los signos de alarma son:

Identificar los signos de alarma permite:

Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes:

Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.

CUNDO SOSPECHAR DENGUE?

Diagnostico presuntivo de DENGUE

Cmo se clasifica el caso sospechoso de Dengue?

Dengue sin signos de alarma:

EVALUAR CONDICIONES CO-EXISTENTES O RIESGO SOCIAL:

Dengue con signos de alarma:

Cmo se confirma el dengue?

LAS ACCIONES DE CONTROL DEBEN REALIZARSE ANTE LA DETECCIN DE UN CASO SOSPECHOSO, NO

En un rea SIN circulacin autctona de dengue:

Si la muestra es tomada a partir de los 5 das de iniciados los sntomas:

En un rea CON circulacin autctona de dengue:

En un rea en la que ya se ha confirmado un brote de dengue, el diagnstico de laboratorio no est destinado al

Si la muestra es tomada antes de los 5 das de iniciados los sntomas:

En el contexto de un brote confirmado de dengue, se deja de hablar de casos probables o confirmados.

En pacientes con dengue sin signos de alarma y, sin condiciones co-existentes:

Luego de esa carga de cristaloides, se debe reevaluar al paciente:

TRATAMIENTO: tener Hto antes de expandir.

- Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento 1 o 2 veces mas.

TUBERCULOSIS. GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD (2014)

Acciones de control de la tuberculosis en el equipo de salud:

Diagnostico de sospecha de tuberculosis

Diagnostico de certeza de tuberculosis

FARMACO DOSIS PRESENTACION EFECTOS ADVERSOS

El tratamiento consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuacin.

Clasificacion de casos de tb para el tratamiento

Control del tratamiento

Acciones a tomar por el equipo de salud

Se realiza con H diaria o trisemanal durante seis meses.

Tratamiento en situaciones especiales

Tuberculosis infantil (menores de 15 aos)

MANEJO DE REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTITUBERCULOSOS (rafas)

Prevencion de tuberculosis en familia y comunidad

Cmo notificar un caso de tuberculosis?

CONCEPTOS DIFERENTES SOBRE NEUMONIA. Abordaje Integral

ENFERMEDAD DE CHAGAS GUIA PARA EL EQUPO DE SALUD

Sospecha de enfermedad de chagas

Caso sospechoso de Chagas crnico

Caso sospechoso de Chagas congnito

Confirmacion de enfermedad de chagas

Control post tratamiento

Que se debe hacer si se confirma un caso de chagas?

Notificacion de enfermedad de chagas

Chagas en pacientes HIV

Accidentes de trabajo con material contaminado con t cruzi

COMA Y ESTADOS SIMILARES DE LA CONCIENCIA

Estado vegetativo (EV): Agregar

Estado de conciencia mnima: Reemplaza

Sndrome de desaferentacin o Estado de enclaustramiento: Agregar

Estudio del paciente en coma

Movimientos oculares: Agregar

Estudios de laboratorio e imgenes: Agregar

Coma por metabolopatas: Agregar

Diagnstico: Eliminar: Test de Atropina.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA)

Escala de Hunt y Hess (H y H): Reemplaza

1: Cefalea y rigidez de nuca leve- Estado mental normal.