Hipertens riesgo vasc.

2012;29(Supl 1):8-13
ISSN: 1889-1837 rgano oficial de la Sociedad Espaola de Hipertensin-
Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial

Hipertensin y riesgo vascular

Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012

Cumplimiento e inercia teraputica

en la diabetes mellitus tipo 2
Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Introduccin 1
N. Martell y J. Franch

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafo 4

en la prevencin de las enfermedades cardiovasculares
J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa 8

E. Mrquez Contreras

Mtodos de medida del cumplimiento teraputico en la diabetes mellitus tipo 2 14

M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la prctica clnica diaria 20

V. Gil

Inercia teraputica. Causas y soluciones 28

F. Lpez-Simarro

Inercia teraputica en el control glucmico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes 34

y ventajas
M. Mata Cases

El problema de la inercia teraputica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa 41

B. Benito Badorrey

www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension

CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

en Espaa
Emilio Mrquez Contreras

Medicina Familiar, Unidad de Gestin Clnica La Orden, Huelva, Espaa, Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento e Inercia
de la Sociedad Espaola de HTA (SEH-LELHA)

PALABRAS CLAVE Resumen

Atencin primaria; El incumplimiento del tratamiento farmacolgico es considerada como una de las causas
Control: principales de la falta de control de la diabetes mellitus (DM). En Espaa el incumpli-
Cumplimiento miento del tratamiento antidiabtico oral (ADO) ha sido analizado en varios estudios a
teraputico; corto plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%, mientras
Diabetes mellitus; que el incumplimiento con insulina se ha analizado en un nico estudio, donde se ha
Tratamiento observado un incumplimiento del 25,2%. En el mbito internacional, la magnitud del
farmacolgico incumplimiento en la DM con ADO ronda entre el 6,7 y el 55%. El incumplimiento del
tratamiento se ha asociado a un mal control de las cifras de glucemia y hemoglobina
glucosilada, incremento de los costes sanitarios, mayor hospitalizacin y a una mayor
morbimortalidad.
2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Therapeutic nonadherence in diabetes mellitus type 2 in Spain

Primary Care;
Control; Abstract
Therapeutic Therapeutic noncompliance is considered one of the main causes of the lack of control of
compliance; diabetes mellitus (DM). In Spain, the oral antidiabetic (OAD) treatment noncompliance
Diabetes mellitus; has been analyzed in several short-term studies, having been between 45% and 51.5%,
Pharmacologic while noncompliance with insulin was analyzed in a single study, where there has been a
treatment noncompliance of 25.2%. Internationally, the magnitude of noncompliance in DM with
OAD is from 6.7 to 55%. Noncompliance was associated with poor control of blood glucose
and glycosylated hemoglobin, increased health care costs, hospitalization, morbidity and
mortality.
2012 SEHLELHA. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Correo electrnico: emarquezc@medinautic.com

1889-1837/$ - see front matter 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa
Definicin de cumplimiento
La definicin de cumplimiento teraputico ms asumida es
aquella que la define como la medida en que el paciente
asume las normas o consejos dados por el mdico o personal
sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo
de vida recomendados como del propio tratamiento farma-
colgico prescrito, expresndose con l el grado de coinci-
dencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la
realizacin por parte del paciente, realizadas estas tras una
decisin completamente razonada por ste, abandonndo-
se las connotaciones de sumisin que este trmino implica-
ba para el paciente1.
Cmo debe actuar el mdico ante un posible
incumplimiento
Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso
control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en Espaa.
Estos deben tener en consideracin al incumplimiento del
tratamiento farmacolgico como una de las causas ms
probable en el diagnstico diferencial de una DM2 no con-
trolada, si no es as difcilmente se podr actuar contra l.
La investigacin del cumplimiento teraputico farmacol-
gico en la prctica clnica, por parte de los mdicos clni-
cos no es habitual. Actualmente, escasos mdicos conocen
si sus pacientes son cumplidores, en la toma de medica-
mentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su
consumo.
Por ello, el mdico debe pensar en el incumplimiento,
pero adems debe conocer las herramientas ms tiles para
su diagnstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento,
debe conocer cules son los patrones de incumplimiento de
sus pacientes y, posteriormente, averiguar sus causas. Siem-
pre que podamos conocer las causas, ser ms fcil interve-
nir sobre el incumplimiento2, como ltimo paso para mejo-
rarlo y conseguir nuestro objetivo final que siempre ser
obtener el control de la diabetes3,4 y evitar su morbimorta-
lidad asociada5.
Magnitud del incumplimiento
En la DM2, la bibliografa ofrece escasos estudios donde se
haya estudiado el cumplimiento del tratamiento farmacol-
gico.
En Espaa, el incumplimiento del tratamiento antidiab-
tico por va oral ha sido analizado en varios estudios a corto
plazo, habindose observado un incumplimiento entre el 45
y el 51,5%. De ellos, 3 estudios analizan los antidiabticos
orales (ADO) mediante recuento de comprimidos6,7,8, 2 me-
diante el test de Morinsky-Green8,9 (TMG), uno mediante un
programa informtico de forma retrospectiva10, uno en pa-
cientes hipertensos y diabticos analiza el cumplimiento
conjunto de ADO y antihipertensivos9 y un estudio mide el
cumplimiento con insulina11.
Pieiro et al6, en 1997, observaron un porcentaje de in-
cumplidores del 51,5%. En el ao 2001, Garca Navarro et
al7, sobre una muestra de 84 pacientes y con medicin me-
diante recuento de comprimidos, observaron un incumpli-
9
PC < 80%
9,8
35,3 PC 80-110%
PC > 110%
55
Figura 1 Porcentaje de cumplidores segn diferentes porcen-
tajes de cumplimiento. Adaptado de Garca Navarro et al7.
miento con antidiabticos del 45% en un seguimiento de 2
meses en atencin primaria (AP) (figura 1).
De Len et al, en las Islas Canarias, valoraron el cumpli-
miento por el TMG en una muestra de diabticos, observan-
do que el porcentaje de incumplidores fue del 48% en los
varones y del 28% en las mujeres9.
Gutirrez et al8 en un estudio valoraron el cumplimiento
teraputico en una muestra de 100 pacientes diagnostica-
dos de hipertensin y DM2, observando un porcentaje de
cumplidores conjunto de antihipertensivos y antidiabticos
orales del 61% de los pacientes, midiendo el cumplimiento
mediante recuento de comprimidos y del 49% cuando se
meda el cumplimiento mediante el TMG.
Lpez Simarro et al10 desarrollaron un estudio transversal
con recogida de datos retrospectivos, realizado entre octu-
bre de 2008 y febrero de 2010 utilizando una muestra de
320 pacientes diabticos. En este estudio se midi el cum-
plimiento mediante la prescripcin electrnica. El progra-
ma de gestin de la historia clnica electrnica, a travs del
historial farmacoteraputico del paciente, permite conocer
la cantidad de envases retirados de la oficina de farmacia
durante el ltimo ao. El porcentaje de cumplimiento de
cada frmaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis
retiradas de farmacia en el ltimo ao y el total de dosis
indicada segn historia clnica x 100. Se consider incumpli-
miento teraputico cuando este porcentaje fue inferior al
80%. Tambin se calcul el cumplimiento segn las familias
de frmacos (antidiabticos, antihipertensivos e hipolipe-
miantes). El grado de incumplimiento teraputico observa-
do por frmacos segn el sexo se muestra en la figura 2. El
porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos
del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabticos, antihi-
pertensivos e hipolipemiantes fue del 36,1, el 37,5 y el
32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias esta-
dsticamente significativas en el cumplimiento teraputico
segn el sexo, aunque s segn la edad. El incumplimiento
detectado para frmacos antidiabticos, antihipertensivos
e hipolipemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un
metaanlisis que valora el cumplimiento de estas familias
de frmacos en diabticos, las cifras de incumplimiento en-
contradas son: el 42,0% para los antidiabticos, el 36,0%
para los antihipertensivos y el 49,0% para los hipolipemian-
tes3. Tal y como se observa en otros estudios12, Lpez Sima-
10 E. Mrquez Contreras

70

Varones
60
Mujeres

50
Porcentaje no cumplidores

40

30

20

10

0
s

as

os
as

as
A

II

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tih

b-

a-

po
Ca
An

Hi
Figura 2 Incumplimiento teraputico segn sexo. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores
de la enzima de conversin de angiotensina. Adaptado de Lpez-Simarro et al10.

rro et al10 observaron que los pacientes de mayor edad pre-

100
sentan mejor cumplimiento que los pacientes jvenes.
Recientemente, Mrquez Contreras et al11 finalizaron un 82,5
80 77,7 Visita 2
estudio cuyo objetivo fue valorar el cumplimiento terapu- 73,8 71,8
tico con insulina, mediante recuento de insulina, en 103 Visita 3
pacientes con DM2 durante 2 aos de seguimiento, siendo el 60
Visita 4
primer estudio realizado en Espaa que analiza el cumpli-
miento del tratamiento con insulina. En este estudio se ha Visita final
40
observado un porcentaje de incumplidores del tratamiento
con insulina en la DM2 del 25,25%, observndose un descen-
20
so significativo a lo largo del seguimiento, siendo cumplido-
res el 82,5% en los primeros 6 meses y el 71,8% en los lti-
0
mos 6 meses. Se ha observado como una cuarta parte de los Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita final
diabticos dejan de administrarse ms de un 20% de la insu-
lina prescrita (figura 3). (p < 0,05 entre inicio y final)
La magnitud del incumplimiento en la diabetes con anti-
diabticos orales ronda entre el 6,7% y el 55% fuera de Es- Figura 3 Porcentaje de cumplidores con insulina en la diabe-
paa. La revisin de Cramer13 sobre los diferentes estudios tes mellitus tipo 2, por visitas a lo largo de 2 aos (6, 12, 18 y
sobre cumplimiento realizados a nivel mundial, ofrece da- 24 meses). Adaptado de Mrquez Contreras et al11.
tos de la magnitud del cumplimiento con ADO orales en es-
tudios retrospectivos en los que el cumplimiento oscila en-
tre 36 y 93% en pacientes tratados en un rango de tiempo en el grupo de intervencin frente al 60% en el grupo
entre 6 y 24 meses; en prospectivos realizados con MEMS en control.
los que el cumplimiento oscila entre el 67-85%, y con el uso En estudios retrospectivos, se obtienen datos de las pres-
de insulina en la DM en estudios retrospectivos en los que cripciones de amplias bases de datos oficiales, utilizando
encuentra una adherencia de entre el 62-64%. como mtodo de medida del cumplimiento (tomar el trata-
Algunos de los primeros estudios realizados con ADO son miento como se ha prescrito) o de persistencia del trata-
los de Mason (1995), Paes (1997), o Paes (1998), que obser- miento (tiempo hasta la discontinuacin de la terapia) o el
varon porcentajes de incumplidores del 47%, el 21% con una ndice medication possetion ratio (MPR), basado en las
toma al da y el 62% con 3 tomas al da, y el 49,3%, respec- prescripciones obtenidas por un paciente de un medica-
tivamente (tabla 1). mento concreto durante un tiempo concreto y que por tan-
Rosen et al14 obtuvieron un porcentaje de cumplimien- to puede informarnos tanto del cumplimiento como de la
to con metformina del 80% a los 4 meses de seguimiento persistencia.
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa 11

Tabla 1 Magnitud del incumplimiento a nivel internacional, en el tratamiento de la diabetes mellitus 2,

con antidiabticos orales

Estudio Nmero de pacientes Porcentaje de cumplidores (%)

Mason, 1995 (a) 47 53 (MEMS)

Paes, 1997 (b) 91 79% 1 toma al da; 38% 3 tomas al da
Paes, 1998 (c) 91 50,7 (MEMS)
Rozenfeld, 2008 (d) 249 65
Alayn, 2008 (e) 131 66

(a) Mason BJ et al. Diabetes Educ. 1995;21:5257. (b) Paes et al. Diabetes Care 1997;20:1512-7. (c) Paes AH et al. Pharm
World Sci 1998;20(2):73-7 (d) Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14:71-5. (e) Alayn AN. Rev Salud Pblica (Bogota).
2008;10(5):777-87.

Cramer, en una revisin sistemtica3 de estudios retros-

pectivos publicados en ingls con inclusin de 139 estu-
dios, entre los que estudia cumplimiento y persistencia
con antidiabticos orales, hipotensores e hipolipemiantes,
observ un MPR total (media de los tres frmacos) del 72%
y un MPR superior al 80% en el 58% de los pacientes diab-
ticos y una persistencia en antidiabticos orales al ao del
62,3% (figura 4).
En EE. UU. se observ un MPR del 36 al 87%, dependiendo
del antidiabtico prescrito, siendo el MPR del 54% para la
combinacin de antidiabticos orales con insulina y del 81%
con insulina aislada15.
White et al16 en la DM2, en un anlisis mediante monito-
rizacin electrnica del cumplimiento (MEMS), observaron
en este estudio un incumplimiento del 6,7%.
Respecto del estudio del cumplimiento con insulina, son
escasos los estudios que lo analizan a nivel internacional. Los
estudios publicados son retrospectivos y difciles comparar-
los entre ellos, por la diferente metodologa utilizada.
Rajagopalan et al17 observaron un cumplimiento del 63
24% en pacientes con uso de insulina a corto y largo plazo
en diabticos tipo 2.
Estudios retrospectivos ms recientes observan un cum-
plimiento medio del tratamiento del 70,6% con insulina4 y
una persistencia (medida por MPR) del 58% con insulina
glargina a lo largo de un ao18 .
En una revisin sistemtica que incluy 70 estudios se
observ que la combinacin fija de antidiabticos mejoraba
el cumplimiento en un 10-13% respecto de la combinacin
libre. Se observ que el cambio de monoterapia a combina-
cin fija disminua el cumplimiento en el 1,5% y al pasar a
combinacin libre se reduca en un 10%19. Es decir, que el
mayor nmero de frmacos se asocia a un mayor incumpli-
miento del tratamiento con ADO.
Influencia del incumplimiento en el grado
de control de la diabetes mellitus
En el estudio de Garca et al7 observaron al comparar los
cumplidores con los incumplidores de ADO, como la gluce-
mia fue respectivamente a los 6 meses de seguimiento de
147 mg/dl y 200,4 mg/dl, la hemoglobina glucosilada
PC < 85%
PC > 80%
42
58
Figura 4 Persistencia del tratamiento con antidiabticos ora-
les en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado
de Cramer et al3.
(HBA1c) de 6,6 y 8, y el porcentaje de controlados del 82 y
el 78% (p < 0,001), demostrndose la relacin entre el in-
cumplimiento y la falta de control de la DM2.
Se ha observado que el buen cumplimiento con ADO en el
tratamiento de la DM disminuye las hospitalizaciones y la
mortalidad global 20, y se asocia a una disminucin de la in-
cidencia de enfermedad cerebrovascular21.
Ho et al22 realizaron un estudio retrospectivo sobre una
muestra de11,532 pacientes con DM2, en los que valor el
cumplimiento mediante los das cubiertos con ADO a travs
de las prescripciones realizadas a los pacientes. En el anli-
sis multivariante de sus resultados observ que el incumpli-
miento teraputico con ADO se asociaba de forma significa-
tiva a un incremento del riesgo de hospitalizacin por todas
las causas de hospitalizacin (odds ratio, 1,58; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 1,38-1,81; p <0,001) y por todas las
causas de mortalidad (odds ratio, 1,81; IC del 95%, 1,46-
2,23; p < 0,001).
Asimismo, el cumplimiento con ADO se asocia a una re-
duccin de los costes relacionados con los cuidados de salud
del paciente diabtico23,24. Hansen et al observaron que los
costes fueron inferiores con metformina, respecto de sulfo-
nilureas y pioglitazonas sin embargo, las reducciones aso-
ciadas al buen cumplimiento de los ADO fueron superior con
sulfonilureas y pioglitazonas, que con metformina25.
12 E. Mrquez Contreras

Tabla 2 Cifras medias de glucemias basales (mg/dl), hemoglobina glucosilada (HBA1c) (%) y porcentaje de diabticos
controlados segn diferentes cifras de glucemias basales y HBA1c iniciales, al ao y 2 aos en cumplidores e incumplidores
del tratamiento con insulina

Cumplidores N = 74 Incumplidores N = 29 Inicial-final (p)

Glucemia inicial 171 28 179 30 NS

Glucemia 1 ao 150 22 201 27 < 0,001
Glucemia 2 aos 156 28 214 32 < 0,001
HBA1c inicial 7,7 0,4 8,1 0,5 NS
HBA1c 1 ao 7,1 0,4 8,9 0,8 < 0,001
HBA1c 2 aos 7,3 0,5 9,2 1,1 < 0,05
Glucemia < 126 mg/dl
1 ao 28,37% 13,79 NS
IC 15,4-43,77% IC 0,29-29,64% < 0,05
N = 21 N=4
2 aos 27,02% 10,34% < 0,05
IC 14,24-39,8% IC 0-24,33% NS
N = 20 N=3
HBA1c < 7
1 ao 20,27% 6,89% NS
IC 8,7-31,84% IC 0-28,27 NS
N = 15 N=2
2 aos 14,86% 3,44% NS
IC 4,63-25,09 IC 0-25,28% NS
N = 11 N=1

Resultados expresados en medias y desviacin estndar (DE) o porcentajes con sus intervalos de confianza al 95 % (IC).
Adaptado de Mrquez Contreras E et al11.

Lee15 observ que el buen cumplimiento con ADO se aso-
ci a una reduccin de los costes del 8,6 al 28,9% segn los
frmacos, por cada incremento del MPR en un 10%, las hos-
pitalizaciones se redujeron entre un 4,1 y un 31%. El des-
censo con el tiempo de la adhesin se tradujo en un incre-
mento de los costes entre el 9 y el 23%.
Mrquez Contreras et al11 valoraron en el estudio sobre el
cumplimiento teraputico con insulina las glucemias basa-
les y HBA1c observando diferencias significativas entre las
cifras iniciales y finales. El control de las glucemias basales
y de la HBA1c al final del estudio fue del 22,33 y el 11,65%,
respectivamente, habiendo descendido de forma significa-
tiva con el transcurso del seguimiento. Este grado de con-
trol es muy bajo, siendo en parte los responsables, el in-
cumplimiento del paciente y por otra la inercia teraputica
observada en este estudio que fue muy alta. Se valoraron
las cifras de glucemias basales y HBA1c comparndolas en-
tre cumplidores e incumplidores, observndose diferencias

Tabla 3 Caractersticas demogrficas y variables asociadas al tratamiento con insulina, de forma global, en cumplidores
e incumplidores4

Global Adherencia <80% (n=737) Adherencia > 80% (n=362) p

Edad 61,5 (11.9) 60,7 (11,6) 63,4 (12,1) 0,0004

Varones 574 (52,2) 365 (49.5) 160 (44,2) n.s.
Mujeres 525 (47,8) 372 (50,5) 202 (55,8) n.s.
IMC (Kg/m2) 29,7 (5,9) 30,0 (5,8) 29,1 (6,0) 0,018
HbA1c (%) 8,5 (1,3) 8.7 (1.3) 8,1 (1,3) 0,0001
Edad al diagnostico de la diabetes 51,5 (11,9) 50,6 (11,8) 53,1 (12,0) 0,001
Duracin de la diabetes 10,1 (7,4) 10,0 (7,2) 10,2 (7,8) n.s.
Dosis de insulina prescritas (UI/da) 58,0 (33,3) 66,4 (34,6) 40,8 (21,9) 0,0001
Dosis de insulina recogidas (UI/da) 53,6 (27,1) 51,6 (25,9) 57,7 (28,8) 0,0004
Tomado de Donnelly et al .
4
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en Espaa
significativas entre ambos grupos con menores cifras al ao
y a los 2 aos en los cumplidores (tabla 2). El porcentaje de
control de glucemias bsales y HBA1c fue superior en el
grupo de cumplidores, sin diferencias significativas, proba-
blemente por el tamao muestral. Con estos hallazgos se
confirma cmo el correcto cumplimiento se asocia a unos
mejores resultados en el tratamiento de la DM2 (tabla 2).
De forma similar, en el mbito internacional Donnelly et
al4, sobre una muestra de 1.099 pacientes tratados con in-
sulina, observaron una HBA1c del 8,7% en el grupo de in-
cumplidores y del 8,1% en el grupo de cumplidores (p <
0,0001) (tabla 3).
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.
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