BAB1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Perdarahan setelah melahirkan atau postpartum hemorrhagic (PPH) adalah
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus
genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya (Cunningham, 2005).
Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling
sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian
tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan (Sheris, 2002).
Di Inggris (2000), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh
perdarahan postpartum (Cunningham, 2005). Di Indonesia, sebagian besar persalinan terjadi
tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi
perdarahan postpartum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum atau
hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi (Winkojosastro, 2005).
Menurut Depkes RI, kematian ibu di Indonesia (2002) adalah 650 ibu tiap 100.000
kelahiran hidup dan 43% dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan postpartum (Sheris,
2002).
Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etiologi yang
spesifik. Atonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan variannya), sisa
plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan
postpartum. Dalam 20 tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai
penyebab tersering perdarahan postpartum yang keparahannya mengharuskan dilakukan
tindakan histerektomi. Laserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab
perdarahan postpartum antara lain laserasi perineum, laserasi vagina, cedera levator ani dan
cedera pada serviks uteri (Cunningham, 2005).

B. Tujuan
1. Secara umum diharapkan kepada pembaca terutama mahasiswa agar dapat mengetahui
dan memahami tentang gangguan asuhan keperawatan dengan perdarahan pstpartum.
2. Secara khusus diharapkan setelah mempelajari makalah ini, mahasiwa dapat menjelaskan
kepada masyarakat umum mengenai pengertian, tanda dan gejala, klasifikasi, manifestasi,
penanganan dan komplikasi dari perdarahan postpartum ini.
C. Manfaat
1. Bagi pemerintah dan instansi kesehatan
Mahasiswa dan pemerintah maupun instansi kesehatan, dapat bekerja sama dalam
memberikan pengetahuan mengenai perdarahan postpartum terhadap masyarakat.
2. Bagi profesi keperawatan
Mahasiswa dan profesi keperawatan dapat bekerja sama dalam memberikan asuhan
keperawatan terhadap pasien perdarahan postpartum.
3. Bagi mahasiswa keperawatan
Mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan mengenai tentang perdarahan postpartum
ini dan mampu mengaplikasikannya di saat praktek klinik.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi
setelah bayi lahir, perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama, sedangkan perdarahan
sekunder terjadi setelah itu (Mansjoer,2002 )
Hemoragic pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500 ml selama dan atau
setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran, atau lambat sampai
28 hari pasca partum (akhir dari puerperium) (Doenges, 2001).
 Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan
sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun merupakan perdarahan
yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga berbahaya karena akhirnya
jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan wanita menjadi lemas dan juga
jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500cc yang terjadi setelah bayi lahir
pervaginam atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan abdominal (Nugroho,2012)
GAMBAR :

B. Etiologi
Penyebab terjadinya perdarahan postpartum antara lain :
1. Atonia uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan
sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu
menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya
perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka
pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan (Faisal,
2008).
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan.
Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh darah.
Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah
serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot
seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah.
Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya
pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).
Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :
a. Partus lama
b. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil kembar,
hidramnion atau janin besar
c. Multiparitas
d. Anestesi yang dalam
e. Anestesi lumbal
2. Luka jalan lahir
Luka jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca
persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan
serviks atau vagina (Saifuddin, 2002).
3. Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam setelah
janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) :
a Plasenta belum lepas dari dinding uterus
b Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila
sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi untuk
segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan :
a Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)
 b Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua
sampai miometrium (plasenta akreta)
c Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus sampai
di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh
tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga
terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya
plasenta (inkarserasio plasenta).
4. Gangguan pembekuan darah (Nugroho,2012)

C. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus m a s i h
terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum
spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada
waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian
pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya
gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah
danmenyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor
utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah
perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.

D. Manifestasi Klinis
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume total
tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan darah
sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi
lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-tanda syok yaitu penderita
pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain
(Wiknjosastro, 2005).

E. Penatalaksanaan
1. Penanganan perdarahan postpartum (Mansjoer, 2002)
a. Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan plasenta
dengan plasenta manual dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan
pengeluaran plasenta dengan digital/ kuretase, sementara infuse oksitosin diteruskan.
 b. Pada trauma jalan lahir, segera lakukan reparasi, perlukaan jalan lahir sebagai
penyebab perdarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan
terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir
dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi penjahitan setelah diketahui
sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir
dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai.
c. Pada atonia uteri, lakukan masase uterus dan penyuntikan 0,2 mg ergometrin intavena
atau prostaglandin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual pada
uterus dengan cara memasukkan tangan kiri kedalam vagina dan dalam posisi
mengepal diletakkan di forniks anterior, tangan kanan diletakkan di dinding perut
memegang fundus uteri. Bila tetap gagal, dapat dipasang tampon uterovaginal,
dengan cara mengisi kavum uteri dengan kasa sampai padat selama 24 jam, atau
dipasang kateter folley. Bila tindakan tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan
juga, terapi definitive yang diberikan adalah histerektomi atau ligasi arteri uterine.
d. Bila disebabkan gangguan pembekuan darah, berikan transfuse plasma segar.
2. Urutan Penatalaksanaan Hemoragic Postpartum
a. Melahirkan plasenta bila masih in situ
1) Bila plasenta benar-benar lengket, biasanya tidak ada perdarahan
2) Bila pelepasan sebagian, mungkin plasenta sulit diangkat lengkap dan perdarahan
sulit ditanggulangi
b. Menggosok Kontraksi
1) Menggosok fundus dengan gerakan melingkar kuat. Uterus harus teraba keras,
tidak lunak
2) Kaji ulang secara teratur, gosok ulang bila uterus mulai relaks dibawah jari
c. Berikan Oksitoksik IV
1) Berikan obat oksitoksik
2) Peringatkan ibu sebelumnya bahwa ia akan merasa sakit dan muntah
3) Berikan cepat pada awalnya, kemudian perlahan ketika uterus berespon
d. Kateterisasi
1) Penting bila kandung kemih teraba atau terlihat
2) Pada fase ini, kebanyakan perdarahan tertanggulangi dan berespon terhadap
oksitoksik. Bila tidak, diberikan bantuan lanjutan dari tim obsetrik dan anestetik
e. Kaji Ulang
1) Mengkaji ulang perdarahan
f. Perdarahan masih berjalan atau ganti kehilangan darah
1) Diberikan sesuai beratnya kehilangan darah
g. Bila perdarahan masih berjalan dan berat
 1) Dirumah sakit, pemindahan ibu ke kamar operasi untuk pengangkatan manual
plasenta dan kompresi bimanual

F. Klasifikasi
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 2003) :
1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24
jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia
uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak
dalam 2 jam pertama.
2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi setelah
24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

G. Komplikasi
Komplikasi perdarahan postpartum primer yang paling berat yaitu syok. Bila terjadi syok
yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi lanjutan yaitu anemia dan infeksi
dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada
perdarahan yang disertai oleh pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi
organ-organ seperti gagal ginjal mendadak (Chalik, 2000).

H. Prognosis
Angka kematian ibu mencapai 7,9 % dan angka kematian ibu mencapai 1,8-4,5% dari
kasus yang ada. (Wiknjosastro, 2005)

I. Pemeriksaan diagnostic
1. Pemeriksaan Laboratorium : Kadar Hb, Ht, Masa perdarahan dan masa pembekuan
2. Pemeriksaan USG : Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan
konsepsi intrauterine
3. Kultur uterus dan vaginal : Menentukan efek samping apakah ada infeksi yang terjadi
4. Urinalisis : Memastikan kerusakan kandung kemih
5. Profil Koagulasi : Menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin, penurunan
fibrinogen, aktivasi masa tromboplastin dan masa tromboplastin parsial.

J. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
a. Obati anemia dalam masa kehamilan
 b. Pada pasien yang mempunyai riwayat perdarahan sebelumnya, agar
dianjurkan untuk menjalani persalinan di RS
c. Jangan memijat dan mendorong uterus sebelum plasenta lepas
2. Penanganan
a. Tentukan CGS atau skala kesadaran
b. Bila syok dan koma maka kolaborasikan terapi intravena berupa darah
c. Kontrol perdarahan dengan pemberian O2 3lt/menit
3. Penatalaksanaan secara umum saat terjadinya perdarahan
a. Hentikan perdarahan.
b. Cegah terjadinya syock.
c. Ganti darah yang hilang.
4. Penatalaksanaan khusus:
a. Tahap I (perdarahan yang tidak terlalu banyak): Berikan uterotonika, urut/ massage
pada rahim, pasang gurita.
b. Tahap II (perdarahan lebih banyak): Lakukan penggantian cairan (transfusi atau
infus), prasat atau manuver (Zangemeister, frits), kompresi bimanual, kompresi aorta,
tamponade uterovaginal, menjepit arteri uterina.
c. Bila semua tindakan di atas tidak menolong: Ligasi arteria hipogastrika,
histerekstomi.