ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Ny.

NS
DENGAN ASMA BRONCHIAL DI IGD MEDIK RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 26 DESEMBER 2016

Identitas Pasien
Nama : Ny.NS
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2016
Jam Kedatangan : 22.10 Wita
Jam Pengkajian : 22.10 Wita
Diagnosa Medis : Serangan asma sedang + Infeksi saluran nafas atas
Keluhan Utama : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2
hari yang lalu dan memberat pada saat malam
hari sekitar pukul 20.00 Wita, disertai batuk , serta
nyeri pada dada seperti ditusuk-tusuk saat
bernafas.

Initial Survey
A (alertness) :+
V (verbal) :-
P (pain) :-
U (unrespons) :-

Pengkajian Primer
A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan
Upaya Bernafas
Benda asing di jalan Nafas
: CM
: Pernafasan abnormal, tidak teratur
: Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernafasan serta pernafasan cuping hidung
: Terdapat sekret pada jalan nafas pasien
 Bunyi Nafas : Terdengar bunyi nafas wheezing (mengiik)
Hembusan Nafas : + (Terasa)
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Intervensi / Implementasi
a Memberikan nebulizer salbutamol 2,5 mg dan ipratropium bromide
0.5 mg
4. Evaluasi
S : Pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada
O : Pasien tampak susah mengeluarkan sekret dari mulutnya
A : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
P : Lanjutkan intervensi (Memberikan nebulizer salbutamol 2,5 mg
dan ipratropium bromide 0.5 mg )

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Dipsneu
Irama Pernafasan : Tidak teratur
Frekwensi Pernafasan : Respirasi 28 x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan
Kelainan Dingding Thoraks : Terdapat pengembangan dinding dada,
perlukaan (-), jejas (-), trauma (-)
Bunyi Nafas : Terdengar suara nafas wheezing
Hembusan Nafas :+
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola napas
3. Intervensi / Implementasi
a. Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 5 liter per menit melalui
simple mask.
4. Evaluasi
S : Pasien mengeluh sesak dan nyeri pada dada
O : Ekspansi dada simetris, hembusan napas terasa, irama tidak
teratur, adanya retraksi otot bantu pernapasan, RR = 28 x/menit,
bunyi nafas wheezing
A : Ketidakefektifan pola napas
P : Lanjutkan intervensi (Melakukan kolaborasi pemberian oksigen 5
liter per menit melalui simple mask)

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : CM
Perdarahan (internal/eksternal): Tidak ada perdarahan
 Nadi Radial/carotis : Teraba
Akral Perifer : Hangat
Kapilari Refill : <2 detik
Pulse : Takikardia, 98 x/menit
Blood Preasure : 140/80 mmHg
2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi

D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E4 V5 M 6
Reflex Fisiologis :+
Reflex Patologis :+
Kekuatan Otot : 5555 5555
5555 5555

Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari yang lalu dan
memberat pada saat malam hari sekitar pukul 20.00 Wita, disertai
batuk , serta nyeri pada dada seperti ditusuk-tusuk saat bernafas.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan menderita asma dari 7 tahun yang lalu dan sudah
pernah dirawat di rumah sakit karena asma.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sesak nafas sejak tadi pagi , dikeluhkan memberat
sampai malam hari sehingga tidak mampu beraktivitas, pasien
mengatakan sesak tidak membaik dengan perubahan posisi. Batuk
sejak kemarin dan dahak sulit dikeluarkan.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki
riwayat penyakit seperti yang dideritanya sekarang yaitu Ayah dan Ibu
pasien. Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit keturunan maupun menular seperti
TB,DM,Hipertensi dan lain-lain
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
-
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Kulit Kepala : Bentuk kepala normocephalic, rambut pasien
hitam, penyebaran rambut merata.
Mata : Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera non
ikterik, Konjungtiva non anemis, pupil isokor,
nyeri tekan (-), refleks pupil terhadap cahaya (-/-)
Telinga : Canalis bersih, pendengaran baik, tidak memakai
alat bantu pendengaran.
Hidung : Hidung simetris, septum hidung tepat
ditengah, Tidak ada polip, secret (-), radang
(-), benjolan (-)
Mulut dan Gigi : Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),bibir
kering.
Leher : Pada leher posisi trakhea berada di tengah,
simetris dan tidak ada penyimpangan. Tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid maupun vena
jugularis.
b. Dada/thoraks
- Paru-paru
Inspeksi : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
bentuk, tidak terdapat jejas, terdapat
penggunaan alat bantu pernafasan yaitu
otot sternokleidomastoid dan otot
pektoralis. Irama pernafasan pasien cepat
dan dangkal dengan frekuensi 28 x/menit.
Palpasi : Simetris, Tidak ada nyeri tekan,
retraksi dinding dada (-)
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar bunyi nafas wheezing
- Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : S1 Lup, S2 Dup, tidak ada suara tambahan.
c. Abdomen
Inspeksi : Datar pada empat kuadran
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, benjolan atau massa
tidak ada, tanda ascites tidak ada
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus (8x/menit)
d. Pelvis
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
e. Ekstermitas
 Status Sirkulasi : Nadi brakialis teraba sangat cepat, tidak
ada perubahan warna kulit., turgor
kulit/elastisitas cukup.
Keadaan Injury : Tidak ada trauma
f. Neurologis
Fungsi Sensorik : Normal
Fungsi Motorik : Normal
4. Hasil Laboratorium
a Analisa Gas Darah
pH : 7,38
pCO2 : 45,8 mmHg
pO2 : 105.00 mmHg
b Darah Lengkap
WBC : 14.40 10^3uL
Hematokrit : L 32 %
Leukosit : H 14,65 10^3 / uL
Trombosit : 315 10^3 / uL
c Kimia Klinik
AST/SGOT : 24.4 U/L
ALT/SGPT : 30.80 U/L
Glukosa Darah : 110 mg/dL
5. Terapi Dokter
a Nebulizer Ventolin tiap 2 jam
b IVFD NS 20 tpm (500 cc)
c Metilprednisolon 2x62,5 mg IV
d N-asetil sistein 3x 200 mg IO
e Azythromicin 1 x 500 mg IO
f Kolaborasi pemberian O2 (Nasal canule) 5 lpm

ANALISIS DATA
Data Fokus Analisis Masalah
Data Subyektif : Faktor pencetus Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
- Pasien mengatakan
berhubungan dengan
sesak nafas sejak 2 Sistem imunologis
produksi mukus berlebih
hari yang lalu dan
ditandai dengan secret
memberat pada saat
IgE menyerang sel-sel berlebih, batuk tidak
malam hari sekitar
mast, maka terjadi reaksi efektif, gelisah, dan
pukul 20.00 Wita, antigen-antibody orthopneu, suara napas
disertai batuk
tambahan (wheezing),
Data Obyektif :
RR: 28x/menit.
Terjadi proses pelepasan
- Adanya suara nafas
 tambahan wheezing produk-produk sel mast
- Respirasi 28 x/menit
- Pasien tampak
gelisah Penurunan kerja Silia

- Adanya pernafasan
cuping hidung dan
Ketidakmampuan
penggunaan otot
membuang secret
bantu pernafasan
- Pasien tampak batuk
dan susah
Akumulasi secret
mengeluarkan sekret

Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

Data Subyektif : Faktor pencetus Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera
P:
biologis ditandai dengan
Pasien mengatakan nyeri Sistem imunologis
melaporkan intensitas
ketika asmanya kambuh.
nyeri menggunakan skala
Q:
IgE menyerang sel-sel nyeri, melindungi area
Pasien mengatakan
mast, maka terjadi reaksi nyeri, dan gelisah.
nyerinya seperti ditusuk-
antigen-antibody
tusuk.
R:
Pasien mengatakan Terjadi proses pelepasan
produk-produk sel mast
nyerinya terjadi pada
dada.
S: Mempengaruhi otot polos
Pasien mengatakan skala dan kelenjar jalan nafas
nyerinya 4-10
T:
Bronkospasme
Pasien mengatakan nyeri
saat bernafas (inspirasi).

Kontraksi otot dada

Data Obyektif :

- Pasien memegang Nyeri Akut

bagian tubuh yang
nyeri, pasien nampak
gelisah, Pasien
nampak meringis,
- TD : 140/80mmHg
- N : 96x/menit
- RR : 28x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas bersihan jalan nafas berhubungan
dengan produksi mukus berlebih ditandai dengan secret berlebih, batuk
tidak efektif, gelisah, dan orthopneu.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
melaporkan intensitas nyeri menggunakan skala nyeri, melindungi area
nyeri, dan gelisah.
PERENCANAAN
N0. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Dx Keperawatan (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan Airway Management
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1 x 2 jam
1. Buka jalan nafas
pasien tidak mengalami
menggunakan head tilt
sumbatan jalan nafas dengan
chin lift atau jaw thrust
kriteria hasil:
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
Respiratory status : Airway
memaksimalkan ventilasi
Patency 3. Identifikasi pasien
1. Respirasi dalam batas perlunya pemasangan
normal alat jalan nafas buatan
2. Irama pernafasan teratur
 3. Kedalaman pernafasan (NPA, OPA, ETT,
normal Ventilator)
4. Tidak ada akumulasi 4. Bersihkan secret dengan
sputum suction bila diperlukan
5. Tidak ada dispneu 5. Auskultasi suara nafas,
6. Tidak memakai otot bantu
catat adanya suara
napas
tambahan
6. Kolaborasi pemberian
oksigen
7. Monitor RR dan status
oksigenasi (frekuensi,
irama, kedalaman dan
usaha dalam bernapas)
8. Berikan nebulizer jika
diperlukan

Oxygen Therapy

1. Pertahankan jalan
napas yang paten
2. Atur peralatan
oksigenasi
3. Monitor keefektifitasan
aliran oksigen
4. Pertahankan posisi
pasien
2 Nyeri Akut Pain Control Pain Management
1. Lakukan pengkajian
Setelah dilakukan asuhan
nyeri secara
keperawatan selama 1x2 jam
komprehensif termasuk
masalah nyeri akut klien
lokasi, karakteristik,
dapat teratasi dengan kriteria
durasi, frekuensi,
hasil :
kualitas, dan faktor
1. Melaporkan nyeri presipitasi.
2. Observasi reaksi verbal
berkurang
2. Klien tidak tampak dan non verbal dari
 memegang area yang nyeri ketidaknyamanan
3. Tidak mengekpresikan 3. Gunakan teknik
wajah meringis komunikasi terapeutik
4. Tidak gelisah
untuk mengetahui
5. Melaporkan nyeri dapat
pengalaman nyeri
terkontrol
pasien
4. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
5. Evaluasi kefektifan
kontrol nyeri

PELAKSANAAN
No Tgl/ Jam Implementasi Respon Paraf
1 Senin, 26 1. Memposisikan S:
Desember pasien untuk
Pasien mengatakan merasa
2016 memaksimalkan
lebih nyaman dengan
Pukul 22.10 ventilasi (semi
posisi yang telah
Wita fowler)
2. Mengobservasi suara diberikan.
nafas, dan mencatat
O:
adanya suara
tambahan Pasien kooperatif, adanya
3. Memonitor respirasi suara nafas tambahan
4. Mempertahankan
(wheezing) dengan adanya
posisi pasien
pernafasan cuping hidung
serta adanya retraksi otot
dada. Respirasi :
28x/menit

2 Pukul 22.30 1. Mengkolaborasikan S:

Wita pemberian nebulizer Pasien mengatakan
2. Mengkolaborasikan
nyaman dengan pemberian
pemberian terapi
 oksigen oksigen serta masih
3. Memonitor
merasa sesak.
keefektifan aliran
O:
oksigen
Pemberian O2
Menggunakan simple
mask sebanyak 5 Liter
Pemberian Nebulizer
salbutamol 2,5 mg dan
ipratropium bromide 0.5
mg.
3 Pukul 22.50 1. Melakukan S:
Wita pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri
secara komperhensif
2. Mengobservasi pada dada, pasien

reaksi verbal dan non mengatakan nyeri yang

verbal dari dirasakan seperti ditusuk-
ketidaknyamanan tusuk, nyerinya datang
pada saat asmanya
kambuh serta mengalami
kesulitan untuk bernafas.

O:

Pasien nampak meringis,

gelisah, pasien nampak
memegang daerah yang
dirasakan nyeri yaitu di
dada, skala nyeri 4-10.
4 Pukul 23.00 1. Delegatif pemberian S:
Wita terapi
2. Mengecek riwayat Pasien mengatakan mau
alergi pasien. mendapatkan terapi obat
dari perawat.

O:
 Pasien mendapatkan
terapi metilprednisolon
62,5 mg IV.

5 Pukul 23.15 1. Melakukan S:

Wita fisioterapi dada
2. Menganjurkan Pasien mengatakan dahak

pasien untuk batuk mau keluar sedikit, masih

efektif merasa sesak serta merasa
ada dahak ditenggorokan.

O:

Pasien kooperatif dan mau

melakukan apa yang
dianjurkan perawat.

Terdapat sedikit secret

yang keluar.

6 Pukul 23.35 1. Mengevaluasi S:

Wita afektivitas terapi,
Pasien mengatakan sesak
tanda dan gejala.
2. Memonitor respirasi. berkurang serta nyeri nya
3. Mengevaluasi berkurang.
keefektifan kontrol
O:
nyeri
RR: 24x/menit

Skala nyeri 2-10

Pasien sudah tidak nampak

meringis kesakitan

Pasien terlihat lebih tenang

7 Pukul 23.45 1. Mengkolaborasikan S:

Wita pemberian nebulizer Pasien mengatakan
2. Mengkolaborasikan
nyaman dengan pemberian
 pemberian terapi oksigen serta masih
oksigen merasa sesak.
3. Memonitor
O:
keefektifan aliran
Pemberian O2
oksigen
Menggunakan simple
mask sebanyak 5 Liter
Pemberian Nebulizer
Ventolin 15 menit
8 Pukul 00.05 1. Memberikan posisi S :
Wita semifowler Pasien mengatakan lebih
2. Mengantarkan nyaman dengan posisi
pasien ke rontgen setengah duduk
O:
Pasien tampak lebih
tenang
11 Pukul 00.10 1. Mengukur vital sign S :
Pasien mengatakan sesak
Wita pasien
sudah mulai berkurang
2. Memonitor
O:
kefektifan - TD : 130/80 mmHg
- N : 86 x/menit
pemberian oksigen
- RR : 22 x/menit
- S : 36,7 C

EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 Senin, 26 S:
Desember Pasien mengatakan sesak sudah berkurang, batuk masih
2016 serta dahak yang keluar hanya sedikit.
Pukul 00.10 O:
Wita Tidak adanya penggunaan otot bantu nafas, tidak adanya
pernafasan cuping hidung, respirasi 22x/menit. Secret yang
keluar hanya sedikit, dan pasien masih terlihat batuk.
A:
 Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian nebulizer
- Kolaborasi pemberian oksigen
2 Senin, 26 S:
Desember
Pasien mengatakan nyeri berkurang.
2016
Pukul 00.10 O:
Wita
Pasien nampak tenang, pasien sudah tidak terlihat meringis
kesakitan dan tidak memegang daerah yang nyeri pada
dada. Skala nyeri 2-10.

A:

Tujuan tercapai

P:

Pertahankan kondisi pasien