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DCLARATION DE CHOIX DU MDECIN TRAITANT

N o 12485*03 (article L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale)

IMPORTANT { inscrire
inscrire les nom, prnom et adresse en majuscules
les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

Identification de l'assur(e) et du bnficiairHGHVVRLQV


L'assur(e)
Nom de famille Ge  naissance
 NGUYEN
suivi du nom d'usage, V
LO\DOLHX

Prnom SERGE

N de scurit sociale 1 6 2 0 5 9 9 2 4 3 0 6 9 5 5

Le bnficiaire des soins


Nom de famille Ge  naissance

suivi du nom d'usage, V
LO\DOLHX

Prnom

Date de naissance 2 8 0 5 1 9 6 2

Adresse de l'assur(e) 3 RUE ARMAND GOT


33200 BORDEAUX

Identification de la structure d'exercice et du mdecin traitant


Raison sociale et adresse du cabinet, de l'tablissement (*) Nom et prnom du mdecin traitant

Nom VIALA
Prnom ROBERT

N de la structure (AM, FINESS, ou SIRET)

Identifiant

(*) centre de sant, tablissement ou service mdico-social

Dclaration conjointe du bnficiairHGHVVRLQV et du mdecin traitant


Le bnficiairH RXVRQUHSUpVHQWDQW et le mdecin traitant s'engagent conjointement respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la scurit sociale
BnficiairHGHVVRLQV Mdecin traitant
(etRX parent
(etRXOH ouou
parent OHtitulaire
titulaire de l'autorit parentale
de l'autorit pour
parentale leslesmineurs
pour -
mineurs- voir notice )

Je soussign(e), M., Mme, NGUYEN SERGE Je soussign(e), Docteur VIALA


ROBERT
dclare choisir le mdecin identifi ci-dessus comme mdecin traitant dclare tre le mdecin traitant du bnficiaire cit ci-dessus

Signature(s) Signature

Dclaration signe le

Merci d'envoyer la dclaration complte et signe votre caisse d'assurance maladie. S 3704b
La loi 78.17 du 6.1.78 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit
d'accs et de rectification pour les donnes vous concernant.
Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse dclaration est passible de pnalits financires, d'amende et/ou d'emprisonnement (articles 313-1 313-3,
433-19, 441-1 et suivants du Code pnal, article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale).
Quelques conseils pour remplir votre
N o 51041#0 "Dclaration de choix du Mdecin Traitant"
Le mdecin traitant dclar cest le mdecin qui vous connat le mieux et auquel vous vous
adressez en priorit en cas de problme de sant. Son rle est essentiel aussi pour vous aider
vous orienter vers d'autres professionnels en cas de ncessit.
Pour permettre la bonne coordination de vos soins, chaque assur ou bnficiaire des soins
indique sa caiss e d'assurance maladie le nom du mdecin qu'il souhaite choisir et dclarer
comme mdecin traitant. Ce choix doit tre fait en accord avec ce mdecin.
Le mdecin traitant que vous allez choisir peut tre un mdecin gnraliste ou, ventuellement,
un autre spcialiste. Il peut exercer en ville, lhpital ou dans un centre de sant.
En cas de changement de mdecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Dclaration
de choix du Mdecin Traitant".

Comment faire connatre votre choix votre caisse dassurance maladie ?


A loccasion dune consultation, remplissez avec le mdecin de votre choix ce formulaire.
Dans la rubrique "Identification de l'assur(e) et du bnficiairHGHVVRLQV" :
- si vous tes l'assur(e), crivez, dans la zone "L'assur(e)", vos nom, prnom et numro
de scurit sociale et dans la zone "Le bnficiaireGHVVRLQV", votre date de naissance,
- si vous n'tes pas l'assur(e) - conjoint, concubin, personne lie l'assur(e) par un PACS, enfant
mineur ou autre personne charge, crivez, dans la zone "L'assur(e)", les nom, prnom et
numro de scurit sociale de la personne laquelle vous tes rattach(e) et inscrivez, dans la
zone "Le bnficiaireGHVVRLQV" , vos nom, prnom et date de naissance,
- indiquez l'adresse de l'assur(e) dans la zone prvue cet effet.
Dans la rubrique ",dentification GHODVWUXFWXUHG
H[HUFLFHHWdu mdecin traitant":
le mdecin appose son cachet ou crit lisiblement ses nom, prnom et adresse et indique son
numro d'identification professionnel dans la grille prvue cet effet.
Ensuite, vous compltez ensemble la rubrique "'claration conjointe" en crivant votre nom
et celui du mdecin choisi.

,03257$17
Noubliez pas de signer tous les deux cette dclaration.
Dans le cas o le bnficiaire est un mineur QRQmancip g de 16 18 ans, il doit signer
FHWWHdclaration ainsi qu'au moins l'un des deux parents ou le titulaire de l'autorit parentale
HQsa qualit de reprsentant lgal.
Dans le cas o le bnficiaire est un mineur de moins de 16 ans, l'un au moins des deux parents
ou le titulaire de l'autorit parentale, en sa qualit de reprsentant lgal, indique ses nom et prnom
et signe cette dclaration.
Votre dclaration de choix du mdecin traitant est termine.
Aprs avoir vrifi que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu'

_______________________
l'adresser par courrier votre caisse d'assurance maladie.

"Art L.162-5-3 Afin de favoriser la coordination des soins, tout assur ou ayant droit g de seize ans et plus
indique son organisme gestionnaire de rgime de base d'assurance maladie le nom du mdecin traitant qu'il a
choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du mdecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de
l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorit parentale. Le mdecin traitant choisi peut tre un
gnraliste ou un spcialiste. Il peut tre un mdecin hospitalier.
Pour les ayants droit gs de moins de seize ans, l'un au moins des deux parents ou le titulaire de l'autorit parentale
choisit le mdecin traitant et l'indique l'organisme gestionnaire...".
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