MALARIA

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

- Conocida hace mas de 4000 años.

- Enfermedad producida por el protozoario Plasmodium y transmitida por la mosca
(hembra) anopheles (anillos blancos mas peq que el dengue) que produce paroxismos
febriles (frío, calor, sudor y apirexia, escalofríos y anemia) cada 24-48 horas. También da
por iagrogenia, congénita. Hay 430 especies de mosca anopheles de las cuales 30-40 son
transmisoras; tiene distribución mundial, excepto Antártica.
- Paludismo del latín paluster “pantano” porque daba si vivía cerca a pantanos, mal aire.

Epidemiologia

- 40% de la población mundial vive en zonas endémicas, el 85% del territorio de Colombia
está por debajo de los 1500 msnm. Morbimortalidad > en Urabá, bajo Cauca, sur de
Córdoba y región pacífica, también en Cordoba, Antioquia y Nariño.
- Incidencia: 300-500 millones de casos cada año, un millón de muertes, 11% de las muertes
en niños en países en desarrollo.

- FR:
oNiños menores de 5 años, embarazadas, viajeros.
oPara transmisión endémica y epidémica: pluviosidad, T° cálida y humedad relativa
alta.
o Áreas rurales.
o Transmisión mayor al final de temporadas lluviosas.
o CSE.
- Los picos epidémicos son cada 3 años.
- Los cambios climáticos provocan migraciones y alteran el hábitat de los vectores.
o En Colombia: 63% P. vivax y 35% P. falciparum.

• PI: 8 a 14 días. En algunas cepas de P. vivax puede ser de hasta 10 meses.

• Período de transmisibilidad: el hombre es infectante para el mosquito mientras
permanezcan en su sangre gametocitos. Los mosquitos parasitados son infectantes
durante toda su vida. La sangre infectada almacenada en banco de sangre puede
permanecer infectante hasta por 16 días.

Patogenia

Ciclo esquizogónico: Se hace en el humano (huésped intermediario), produce formas asexuales.

• Fase pre-eritrocítica:
o La mosca inyecta 8-15 esporozoitos que van al hígado por la linfa→ esquizonte
tisular→6-12 dias se rompe y libera merozoitos tisulares INFECTANTES.
o Dura 7-10 días en falciparum y 10-15 días en vivax. Vivax y Ovale hacen (trauma o
inmunosupresión) Hipnozoitos latentes → merozoitos que dan recaidas en 8-12
dias.
• Fase eritrocítica:
 o El merozoito se une al R del GR (Ag Duffy – Vivax, el falciparum tiene muchos) y
entra en una vacuola al GR → Merozoito → trofozoito anular (crea hemozoina o
pigmento malarico) → esquizonte → rompe el GR → 8-32 merozoitos que invaden
otros GR o se convierten en gametocitos → que infectan el mosco.

El parásito > parasitemia, > severidad.

- Falciparum destruye mas GR, ataca bazo, hígado, cerebro, riñon, pulmon, medula osea.
- El vivax infecta más los eritrocitos jóvenes, el malarie los maduros y el falciparum todos.

§ Consumo proteinas (Hb), < transporte de O2 →do hemozoina (pigmento

malárico) que es la responsable de la lisis del GR = anemia hemolítica.
§ Membrana, > adherencia y > deformable por < elasticidad. Pila d e
monedas.
§ Aumenta la permeabilidad del GR para obtener nutrientes.
§ Rompe el GR liberando: merozoitos y toxinas que → liberación de
citoquinas, TNF (→ disf(x) plaquetaria, supresión de eritropoyesis,
inhibición de glucogenogénesis y aumento citoadherencia) y activación de
mfs. Por esto es que se ve la fiebre alta y escalofríos.
§ Falciparum no penetra los GR de personas con def de G6P DH ni anemia
falciforme porque la membrana no es deformable, tampoco Hb anormal o
fetal.

Ciclo esporogónico: Se hace en el vector (huésped definitivo), produce formas sexuales.

Gametocito → cigoto → ooquinete → ooquiste → esporozoito→ glándulas salivares.

Rta inmune
• Teórica/ la progenie de 1 sólo parásito puede destruir todos los GR de alguien en 2 weeks.
• La parasitemia es controlada por: fiebre, RI específica e inespecífica y depuración de GR
parasitados por el bazo.
o Los Ac específicos pueden impedir la invasión del GR, el secuestro de parásitos en
vasos de peq calibre y mejoran la depuración de GR parasitados.
o LT CD8: protegen contra malaria severa, regulando la inmunosupresión y la rta
inflamatoria.
o Mfs: inhiben el dllo del parásito.
• Los mfs del bazo engloban los GR parasitados lo que → esplenomegalia y autoesplenia,
cuando se daña la f(x) aclarativa les dan infecciones por encapsulados (Hib, neumococo y
salmonella).
• En zonas endémicas los ataques repetidos generan inmunidad específica humoral y celular
que limita el grado de parasitemia, no la infección como tal. El mantenimiento de la
inmunidad requiere de constante exposición y un bazo funcionante.
Tipos de Plasmodium:
• Falciparum: fiebre terciana maligna.
o Invade todos los tipos de GR.
o Produce las formas severas: cerebro, riñón, hígado y hace infecciones múltiples.
o Rara vez se encuentran las formas circulantes.
o Evita la destrucción al: esconder los GR parasitados en tejs profs (secuestro),
cambiar su composición Agnica c/ciclo, poner nódulos en la memb del GR y →
citoadherencia al endotelio vasc.
 • Vivax: fiebre terciana benigna.
o Sólo invade GR inmaduros (reticulocitos) por lo que el grado de anemia es <.
o Tiene hipnozoitos = latente.
o > prevalencia.
o Enf no severa.
• Ovale:
o Sólo invade GR inmaduros (reticulocitos).
o Tiene hipnozoitos = latente.
o Protege ser Duffy – porque no penetra el GR.
• Malariae: fiebre cuartana.
o Distribución mundial.
o Infección crónica.
o Único que → s. nefrótico x GS focal y segmentaria, que es cortico-resistente por lo
que need trasplante o diálisis.
o Invade GR maduros.

Clinica Fiebre, escalofrio y sudoración. Anemia, leucopenia y esplenomegalia.

Malaria no complicada:
- Descripción típica (no es lo más frecuente):
o Ataque agudo: 6-10 horas.
§ Fase fría: escalofrío, temblor, taquicardia, piel fría y cianótica.
§ Fase caliente: fiebre alta, piel seca, calor y cefalea intensa, delirio,
convulsiones.
§ Fase húmeda: sudoración excesiva, cansancio, sed.
o Transición hasta el próximo ataque.
§ 48h: Vivax, Ovale, Falciparum (terciana).
§ 72h: Malariae (cuartana).
§ Sensación de bienestar.
- Fiebre: 84-89%, de alta intensidad, no cede a antipiréticos fácil/, asociada a intensa
postración y decai/.
- Escalofrío, sudoración, cefalea, malestar general.
- Palidez progresiva: siempre hay anemia por hemólisis, poca rta de MO y actividad
esplénica aumentada. En la malaria crónica es “terrosa” por depósito de pigmento
malárico.
- Vómito: 28%, frec en lactantes y preescolares. Gral/ se acompaña de cetonemia por el
ayuno.
- Diarrea y dolor abdominal: 21% y 9%.
o Si son directa/ por el Plasmodium mejoran en 1ras 24 h de tto.
o Pueden ser por infecciones asociadas.
- Sx neurológicos: los + comunes son cefaleas y convulsiones. En un área endémica a
cualquier persona con convulsiones se le debe hacer gota gruesa.
- Infecciones asociadas: 1 de cada 3 ptes. Las + frec son de TRS o EDA, por inmunosupresión.
- Mialgias y artralgias.
o Falciparum: hepatomegalia, ictericia leve, taquipnea.
o Malariae: baja parasitemia, síntomas muy leves.
o Vivax: Anemia, fiebre, crónica, esplenomegalia ( ruptura esplénica, daño hepático,
trombocitopenia).
 • NO se asocia a rash o adenopatías. “Dudar el diagnóstico”.

Malaria severa o complicada: Falciparum

• Hay obstrucción del lecho vasc prof de los órganos vitales lo que → disminución del Q
sanguíneo lo que → hipoxia-isquémica local (anaerobiosis y acidosis láctica) por:
o Secuestro de GR parasitados.
o Disminución de la deformabilidad de los GR: se ve + en vénula post-capilar porque
hay > adherencia al endotelio (c/bro = ICAM-1 y el resto es CD36) de GR
parasitados.
o Formación de rosetas: adherencia de GR no parasitados a los parasitados (unión +
fuerte que la adherencia al endotelio).

- Criterios (con sólo 1 clasifica):

o Malaria cerebral: alteración de la conciencia, marcha, pupilas o sensibilidad, no
atribuible a otra causa (descartar estado postictal e hipoglicemia). Es por una
encefalopatía difusa con edema de surcos.
§ Edad pico 3 años.
§ Convulsiones son comunes en niños.
§ Gral/ inicia con cefalea intensa.
§ En el ojo hay hemorragias, papiledema, exudados y/o decoloración
segmentaria de la retina.
§ 100% mortal sin manejo, 15-20% con manejo.
§ Secuelas transitorias o permanentes en 10%: hemiparesias o hemiplejías,
PCI, RM, ceguera cortical, sordera, convulsiones, alteración en aprendizaje
y lenguaje.
o IRA: GU <12 ml/Kg/d (oliguria) o Cr plasmática >3.
o Falla hepática: ictericia y Hbnuria.
o Edema pulmonar y SDR.
o Hiperpirexia: >40.5°C. No hay correlación entre la intensidad de la T° con la
severidad de la malaria.
o Anemia severa (Hb <5 o Hto <15%) y postración (no se sienta, no come): edad pico
20 meses. Por:
§ Destrucción acelerada
§ Secuestro esplénico
§ Eritropoyesis inefectiva
o Hipoglicemia <40: + frec en <3 años, asociada con mal pronóstico. Se da por falla en
la gluconeogénesis hepática, aumento de consumo por huésped y parásito, quinina
e hiperinsulinemia.
o Acidosis – disnea: acidosis láctica que compensa con alcalosis respiratoria, si es
severa hay respiración de Kussmaul (buscar bronconeumonía asociada).
§ Frecuentemente acompaña a la hipoglicemia.
§ Glucólisis anaerobia + falla en la función renal y hepática.
o Hiperparasitemia: >50.000 x mm3 o >1% de GR parasitados.
o Coagulopatía: sangrado espontáneo de la piel o tubo digestivo. Diátesis
hemorrágica 5%.
o HipoT: PAs <50 mmHg.
o Sobreinfección bacteriana: sepsis por G- (salmonella).
o Vómito es > frec que diarrea.
 • Mortalidad:
o Sin tto: >80- 100%.
o Con tto: 15-20%.
Complicaciones crónicas:
• Esplenomegalia tropical: rta inmunológica anormal caracterizada por espleno y
hepatomegalia, aumento de IgM y LB e hiperplasia del SRE.
o Infecciones repetitivas
o Pancitopenia – parasitemia ausente
o Alta vulnerabilidad a infecciones
• Nefropatía malárica cuartana:
o Infección repetida por P. Malariae.
o Síndrome nefrótico – GEFS.
o Pobre respuesta a antimaláricos, esteroides e inmunosupresores.

Diagnostico Sospecha clínica + cuadro febril en zona endémica.

Gota gruesa:E 100% y S 80% = gold standard.

o La naranja de acridina sirve en casos de bajas parasitemias aumentando la
sensibilidad de la gota gruesa.
- Parasitemia: # de GR infectados/1000 células ó # de GR parasitados/mm3. Nos permite
evaluar gravedad, pronóstico, tto, vía de administración y respuesta.
o Leve <20.000
o Moderada 20.000-50.000
o Severa >50.000
- Hacerla:
o En la fase afebril porque es más fácil ver a los parásitos en el GR. Las muestras
seriadas permiten aumentar la sensibilidad. El primer estudio es positivo en el 95%
de los casos, pero deben hacerse cada 6-12 horas.
o Diaria una vez iniciado el tto hasta obtener dos muestras consecutivas -.
o Cada 12 h en malaria complicada.
o A las 48 h, día 6 y día 28 en malaria no complicada.
- La desaparición de los Sx no indica curación.
- Si es negativa y el paciente continúa con sintomatología sugestiva de malaria se le debe
tomar cada 8 horas por 3 días. Si continúa negativo descartar otras patologías.
- Al recién nacido, hijo de madre con malaria durante la gestación, tomar gota gruesa del
cordón umbilical al momento del nacimiento y repetir a los 20 días.
- Menores de 4 años procedentes de zona endémica y que presenten infección respiratoria
aguda o enfermedad diarreica aguda, deben estudiarse para malaria.
- Un reporte de solo gametocitos no indica falla del tto, ni el paciente requiere nuevo tto.
- Trofozoitos solos, >Falciparum.
- Trofozoitos + esquizontes, orienta a otras especies.
Otros:
- Dx rápido: Prasigth – alta S Y E para Falciparum. Optimal detecta LDH, discrimina entre
Falciparum y otros.
- QBC: quantitative buffy coat test – PCR, detecta DNA y RNA parasitario, muy sensible,
costosa.
- Microscopía con fluorescencia, detección de antígenos, IFI o ELISA en casos difíciles.
 - ↑ VSG, reticulocitos, Hiperbilirrubinemia indirecta. Neutropenia y linfocitosis.

TRATAMIENTO

- Además aislar con toldillo + insecticida (deltametrin = piretroide = EDTA, para que no haya
intoxicación por absorción cutánea).
- Control ambiental de aguas estancadas, 2 km alrededor de las viviendas.
Hospitalizar
- Recuento >100.000/ mm3 parásitos de P. falcíparum.
- Menores de un año de edad y embarazadas con diagnóstico parasitológico de malaria por
P. falcíparum.

Medicamentos:
• Esquizonticidas sanguíneos:
o Cloroquina/amodiaquina:
§ MA: inhibe HEM polimerasa por lo que el Hem no se convierte en
hemozoína y el acúmulo de HEM es tóxico.
§ Metabolismo hepático y t½ larga.
§ EA: dosis dependientes. Cefalea, mareo, altera acomodación, GI, miopatía,
alergias, pigmentación de la piel y fotosensibilidad.
• Hemólisis en def de G6P DH.
• Leucopenia.
• HipoT, vasodilatación, depresión miocárdica, arritmias (prolonga
QT y QRS, anormalidades T) y paro por admon rápida.
• Confusión, convulsiones y coma.
• >5 g parenterales = muerte si no doy ventilación mecánica,
epinefrina y diazepam.
• >250 mg: retinopatía y ototoxicidad irreversibles.
• Amodiaquina por mucho t produce hepatitis tóxica y
agranulocitosis fatal.
o Quinina:
§ MA: inhibe HEM polimerasa = acumulo de HEM tóxico. También es
gametocida para Vivax y Malariae.
§ Metabolismo hepático.
§ EA: cinconismo = tinitus, cefalea, visión borrosa, hipoacusia, vértigo,
nauseas y vómito. Por dosis tóxica o admon rápida.
• Bradicardia y arritmias.
• HipoT por bloqueo alfa-1.
• Hipoglicemia por aumento de insulina.
• Convulsiones por hipoxia, hipoglicemia y neurotoxicidad.
o Sulfadoxina/pirimetamina:
§ MA: inhiben síntesis de folatos.
§ Metabolismo hepático y eliminación renal.
§ EA: anemia por déficit de folatos, Steven-Johnson.
§ A partir de los 2 meses de edad.
o Mefloquina:
§ MA: inhibe HEM polimerasa = acumulo de HEM tóxico.
 § No en niños menores de 5 meses, en mujeres embarazadas y en pacientes
con historia de depresión, convulsiones o hipersensibilidad a la quinina.
o Artesunato:
§ MA: altera la memb plasmática (rompe enlace hemo-Fe por lo que libera
Fe que es un ROS) e inhibe síntesis de prot.
§ Metabolismo hepático.
§ EA: neurotoxicidad (mucho t y dosis muy alta), cardiotóxico (prolonga QT),
GI, hipersensibilidad.
§ No en <res de 5 meses.
o Clindamicina: inhibe la síntesis de prot.
• Gametocida (1 dosis) e hipnozoitocida (1 week) = Primaquina:
o MA: produce edema mitocondrial por lo que altera la producción de energía y se
muere el parásito.
o Metabolismo hepático y eliminación renal.
o EA: hipersensibilidad, GI.
§ Hemólisis en def de G6P DH (el medica/ produce GSSG y no se puede
reducir a GSH).
§ MetaHb con altas dosis 60-240 mg/d, severa en def de NADH-metaHb
reductasa.
o No dar en def de G6P DH ni <res 2 años ni embarazadas.

- Infeccion por P Falciparum

o No complicado:
§ >5 meses:

ARTESUNATO MEFLOQUINA PRIMAQUINA

Dosis 4 mg/Kg/d x 3 d. NO EN < 5 25 mg/Kg/d repartido en
MESES/EMBARAZO 3 días. Tab = 250 mg
5-11 meses ½ Tab/d x 3 días de 50 mg ½ Tab el 2° día 0.75 mg/Kg DU el 3er
1-6 años 1 Tab/d x 3 días de 50 mg 1 Tab el 2° día día de tto
7-13 años 2 Tab/d x 3 días de 50 mg 1 Tab/d x 3 días
>13 años 1 Tab/d x 3 días de 200 mg 2 Tab/d x 3 días

- Si no hay artesunato:
Amodiaquina: 25 mg/kg dosis total, 10 mg/kg inicial y 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Sulafadoxina - Pirimetamina: 25 mg/kg-1 mg/kg DU.
Primaquina: 0.6 mg/kg DU.

§ <5 meses y 1er 3tre del embarazo:

- Quinina cap 300 mg: VO 10 mg/kg q8h por 7 días. Por ser cápsula diluir su contenido en 10
cc de agua y hacer regla de 3, lo que sobra se vota.
- Clindamicina cap 300 mg: 20 mg/kg/día q6h por 5-7 días, máximo 2400mg/dia.
- Si no hay quinina dar Amodiaquina 25 mg/kg dosis total, 10 mg/kg dosis inicial y 7.5 mg/kg
a las 24 y 48 h + sulfadoxina pirimetamina (25 mg/kg de sulfa y 1,25 mg/kg de
pirimetamina) DU.
- Si en 48 h esta = o empeora o la parasitemia disminuyó <75% dar:
Artesunato 4 mg/kg/ día por 3 días ó sulfato de quinina VO 10 mg/kg q8h por 3 a 7 días.
 Clindamicina 20 mg/Kg/d en 4 dosis por 5 días ó doxiciclina 1.6 mg/kg/d durante 5 días o
por tetraciclina 16 mg/kg/d por 5 días.
Primaquina DU.

- Infección por P falciparum complicado con compromiso cerebral

Clorhidrato de quinina: IV bolo 20 mg/kg diluido en 300 – 500 ml de DAD5 o 10% para
pasar en 4 horas.
Continuar 10 mg/kg c/8h disueltos en 300- 500 mlde dextrosa para pasar en 4 horas.
Cuando esté conciente seguir por VO 30 mg/Kg/d hasta completar 7 días de tto.
Sulfadoxina pirimetamina: Dosis única VO 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de
pirimetamina.
Primaquina: VO dosis única 0.75 mg/kg
Si en 48 h esta = o empeora o la parasitemia disminuyó <75% o no hay quinina dar por sonda
nasogástrica:
Artesunato: 4 mg/kg/día por 3 días.
Mefloquina DU 15 mg/Kg ó Amodiaquina 10 mg/kg dosis inicial y 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.
Primaquina DU.

- Infección por p. falciparum resistente:

Sulfato de quinina: Vo 10 mg/Kg c/8h por 3 a 7 días. Dosis total 30 mg/Kg/d.
Clindamicina: 20 mg/Kg/d c/6h por 5 días. Dosis máxima por día 2400 mg.
Primaquina: VO 0.75 mg/kg dosis única

- Infección por P. vivax

Cloroquina: VO / tabletas de 150 mg.
10 mg/kg dosis inicial, 7.5 mg/kg a las 12 y 48 h.
Primaquina: VO / tabletas de 15 mg.
0.25 g/kg/día, una vez al día por 14 días.
Contraindicado en def G6PDH / embarazo / <2 años.
- Infección mixta: = falciparum no complicada pero primaquina por 14d.
Artesunato: VO 4mg/kg/d c/24h por 3 días. No en < 5 meses.
Mefloquina: VO 25 mg/kg dosis total repartida en 3 días: 8mg/d por 3 días.
Primaquina: VO,0.3 mg/Kg/d por 14 días, dosis única diaria.

Respuesta al tratamiento
- R1 es desaparición de parasitemia y vuelve a aparecer, R2 es reducción no total y R3 no
reduce o aumenta.
- Fracaso precoz del tto:
o Paludismo grave o complicado en los 3 1ros días de tto.
o Densidad parasitaria al 2° día = o > a la del día 0.
o Densidad parasitaria al 3° día = o > al 25% del día 0.
- Fracaso tardío del tto:
o Paludismo grave o complicado después del 3er día con Hp(+).
o Parasitemia + después del 3er día.
- Rta clínica adecuada: no cumple ninguno de los criterios ant y parasitemia -.
- Curación: Parasitemia negativa al 6° y 28° día.

PREGUNTAS DE EXAMEN
 - La malaria produce anemia hemolítica.
- La anemia hemolítica es por la hemozoína.
- Siempre hay compromiso hepático.
- Nunca hay rash ni adenopatías.

Vacunas
- Enfermedad no confiere inmunidad.
- Vacuna pre eritrocítica. Busca prevenir la entrada del esporozoíto al hepatocito,
desarrollada en Barcelona / reduce 45% las infecciones.
- Otras en fase I – Bloquean transmisión, evitan ruptura del esquizonte.