Artigo de Reviso

Fisiopatologia da Hipertenso Arterial em Dilise

Pathophysiology of Arterial Hypertension in Dialysis

Antnio Gonalves Rodrigues Jnior, Luis Cuadrado Martin, Pasqual Barretti, Ana Cludia Kochi,
Andr Luis Balbi, Jaqueline do Socorro Teixeira Caramori, Roberto Jorge da Silva Franco
Universidade Estadual Paulista UNESP Faculdade de Medicina de Botucatu
Hospital das Clnicas de Botucatu Departamento de Clnica Mdica - Disciplina de Nefrologia Botucatu, SP

RESUMO

A Insuficincia Renal Crnica tem se tornado cada vez mais prevalente no Brasil e no mundo. A hipertenso arterial e o Diabetes Mellitus se destacam
como as principais doenas associadas ao seu aparecimento. Embora grandes avanos tenham sido conquistados no manuseio dessas doenas, ainda
no possvel impedir que uma parcela desse grupo de pacientes evolua para a necessidade de terapia de substituio renal, dilise e/ou transplante.
Apesar da melhora nas tcnicas dialticas, a mortalidade tem permanecido elevada, com destaque para as causas cardiovasculares, em que a
hipertenso arterial representa importante fator de risco. Compreender a fisiopatologia da hipertenso nos pacientes em dilise faz-se necessrio para
direcionar adequadamente o tratamento visando reduo da morbidade e mortalidade. Esta reviso descreve mecanismos relacionados hipertenso
em dilise com nfase na reteno de sdio e gua e as suas interaes no apenas com o sistema renina-angiotensina-aldosterona, mas tambm com
o sistema nervoso autnomo simptico e outros de regulao pressrica cujo conhecimento pode auxiliar na prtica nefrolgica rotineira. (J Bras Nefrol
2006; 28(4):225-231)

Descritores: Insuficincia renal crnica. Hipertenso arterial. Dilise. Hipervolemia. Sistema renina-angiotensina. Sistema nervoso simptico.

ABSTRACT

End stage renal failure has an increasing prevalence in Brazil and worldwide. Arterial hypertension and diabetes mellitus emerge as the leading diseases
associated with its development. Despite larger advances in management of these two conditions, we are not able to refrain the progression of some of
these patients to end stage renal disease and reduce the demand for dialysis or kidney transplant. Irrespective of the improvement in dialysis techniques,
the mortality of end-stage renal disease patients remains elevated with cardiovascular diseases playing a pivotal role in this regard. Hypertension is an
important risk factor to this end-point. The understanding of the pathophysiology of hypertension in dialysis may be instrumental to an appropriate treatment
aiming to decrease the morbidity and mortality rates of these patients. This review describes mechanisms related to the development of hypertension in
dialysis with emphasis in sodium overload and its relationships with the renin-angiotensin-aldosterone system, sympathetic nervous system and other
mechanisms of blood pressure regulation whose knowledge may help the quotidian working journey of many nephrologists. (J Bras Nefrol 2006; 28(4):225-231)

Keywords: End stage renal failure. Arterial hypertension. Dialysis. Hypervolemia. Renin-angiotensin-aldosterone system. Sympathetic nervous system.

INTRODUO em terapia de substituio renal por hemodilise (HD).

Nos anos 90, houve importante avano no que diz
respeito aos recursos tecnolgicos e conhecimentos far-
macolgicos relacionados ao tratamento da Insuficincia
Renal Crnica (IRC), principalmente para os pacientes
Porm, ainda assim, no se alterou a sobrevida. Dados
observados em nosso servio1, bem como em outros
centros nefrolgicos 2 confirmam essa informao. Quais
seriam, ento, os motivos da aparente estabilidade da alta
mortalidade em dilise?

Recebido em 09/01/06 / Aprovado em 22/06/06

Endereo para correspondncia:

Roberto Jorge da Silva Franco

Hospital das Clnicas de Botucatu Departamento de Clnica Mdica
Distrito de Rubio Junior, s/n
18618-000, Botucatu, SP
Tel.: 14 3811-6213
E-mail: rjfranco@fmb.unesp.br
226
Para entendermos esse fenmeno faz-se necessrio
conhecer as principais causas de morte em dilise. Em
diferentes casusticas, as doenas cardiovasculares so
uma constante como a principal causa de bito dos
pacientes renais em dilise3 e sua incidncia no se
alterou nos ltimos anos 4. Esse fato contribui para a falta
de sincronismo entre avano tecnolgico e melhora da
sobrevida.
A presena de hipertrofia ventricular esquerda
(HVE) comum entre pacientes em dilise, com cerca de
90% em algumas casusticas, e representa o principal
preditor de morte cardiovascular 5.
A Hipertenso Arterial (HA) tem sido citada como
o principal fator causal de HVE em dilise. Em estudo
transversal, observou-se correlao estatisticamente signi-
ficante entre ndice de massa do ventrculo esquerdo e
Presso Arterial (PA) sistlica, avaliada pela monito-
rizao ambulatorial da presso arterial (MAPA), obtida
em 50 pacientes de nosso servio6. A associao de
ambos foi relacionada a menor sobrevida dos pacientes,
com maior mortalidade sendo de causa cardiovascular.
Outros estudos corroboram essa informao7-9.
Melhorar o prognstico dos pacientes renais
crnicos em dilise significa prevenir morte cardiovas-
cular e para tal, necessrio tratar a HVE. Para regredir a
HVE fundamental o tratamento adequado da hiperten-
so, implicando no conhecimento da sua fisiopatologia.
MECANISMOS DA HIPERTENSO EM DILISE
Volemia
A PA determinada pelo produto do dbito
cardaco pela resistncia perifrica. A gnese da HA est
necessariamente relacionada a mudanas desses par-
metros. Aumentos da volemia e do dbito cardaco fisio-
logicamente seriam acompanhados por reduo da resis-
tncia perifrica, fato que no ocorre nos pacientes
hipertensos em dilise, que apresentam vasoconstrico
inadequada para a volemia aumentada10.
Relatos da dcada de 60 j salientavam a impor-
tncia da hipervolemia na gnese da HA e o benefcio do
controle volmico no seu tratamento11. Entretanto,
observa-se que a normalizao da volemia, ainda que
necessria, parece no ser suficiente para se atingir
controle pressrico adequado. Pacientes com volemia
normal em hemodilise com durao de 4 horas por
sesso podem apresentar hipertenso custa de aumento
da resistncia perifrica12. Ao compararem-se as variveis
Fisiopatologia da Hipertenso Arterial em Dilise
PA, medicao antihipertensiva, volemia e resistncia
perifrica obtidas em unidades de dilise que como
conduta realiza HD trs vezes por semana, com durao
de quatro horas por sesso, com os dados obtidos em
outro servio que prolonga o tempo de dilise para oito
horas/sesso, observa-se que, apesar do controle volmico
ser comparvel entre os dois servios, PA se mantm
elevada entre os pacientes com menor durao da sesso.
Luik et al. realizou estudo no qual promoveu
variaes no tempo e peso corporal dos pacientes. O
primeiro grupo teve aumento no tempo, de quatro para
seis horas, e reduo de peso, em mdia, de 2,6 Kg. No
segundo aumentou-se o tempo sem alterar-se o peso e no
terceiro, vice-versa. Obteve-se reduo da PA nos trs
grupos, entretanto, essa reduo foi mais acentuada no
grupo com maior durao da dilise e diminuio
concomitante do peso. Assim, observou-se que a dilise
prolongada possibilitou controle pressrico adicional
quela alcanada com a reduo do peso, evidenciando a
importncia da remoo de fatores urmicos que
potencializa a ao hipotensora do controle volmico13.
Dessa maneira, a dilise prolongada associa-se ao melhor
resultado na reduo da PA, no apenas por ser mais
rigorosa no controle da volemia, mas tambm,
provavelmente, pela melhor depurao de substncias
vasoconstrictoras.
Em estudo com 55 pacientes de hemodilise em
nosso servio, foram comparados parmetros de volemia
(aferida por impedncia bioeltrica e predita como ideal,
para cada paciente, por antropometria) com o perfil das
respectivas presses arteriais (Figura 1). Os pacientes
foram divididos em grupos conforme nveis pressricos e
Figura 1. Diferena da volemia aferida com relao a volemia
predita na pr-dilise.

nmero de classes de drogas anti-hipertensivas, a saber:
Grupo 1: pacientes com presso arterial controlada (PA <
140 x 90 mm Hg) sem medicaes anti-hipertensivas;
Grupo 2: presso arterial controlada na vigncia de anti-
hipertensivos; Grupo 3: ausncia de controle pressrico
na vigncia de uma classe de medicao anti-hiper-
tensiva; Grupo 4: ausncia de controle pressrico na
vigncia de duas classes de medicaes anti-hiperten-
sivas; e Grupo 5: ausncia de controle pressrico na
vigncia de trs ou mais classes de medicaes anti-
hipertensivas. Observou-se que a presena de hipervo-
lemia crescente associou-se a dificuldade progressiva do
controle pressrico. A maioria dos pacientes normotensos
sem anti-hipertensivos apresentava excesso de volemia
(diferena entre a gua corporal total aferida e predita)
menor que dois litros imediatamente antes do incio da
sesso de hemodilise; ao passo que todos os pacientes
com hipertenso arterial refratria ao uso de trs classes
de drogas anti-hipertensivas apresentavam excesso de
volemia superior a dois litros. Entre os grupos das faixas
intermedirias, havia pacientes cuja volemia aferida por
bio-impedncia apresentava-se abaixo da predita por
antropometria, entretanto mantinham-se hipertensos.
Assim, parece que a normovolemia condio necessria,
porm no suficiente para o controle da PA. Nossos
achados evidenciam tambm a importncia dos fatores
no volmicos na patognese da HA em dilise11.
Sistema Nervoso Autnomo Simptico
A atividade simptica participa da gnese da
hipertenso arterial. Em trabalho que compara as descar-
gas nervosas simpticas obtidas por microneurografia em
indivduos normais, pacientes em hemodilise com rins
nativos e outros em dilise nefrectomizados14 observou-
se que aqueles em dilise apresentaram aumento
acentuado da freqncia de descargas simpticas em
relao ao grupo normal porem no est presente no
paciente nefrectomizado. Essa observao ressalta a
importncia da hiperatividade simptica do paciente em
dilise e destaca a possibilidade de ser mediada pela
aferncia simptica renal, uma vez que pode ser revertida
pela nefrectomia.
A mesma hiptese reforada pela observao de
que a desnervao renal no modelo experimental de IRC
por nefrectomia 5/6 em ratos capaz de reduzir a presso
arterial15. Essa evidncia afasta a possibilidade de que a
reduo da hiperatividade simptica na uremia obtida pela
nefrectomia possa ter sido mediada exclusivamente pela
reduo de secreo renal de renina.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 4 - Dezembro de 2006 227
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Tambm tem importncia a participao do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Relato
pioneiro mostrou o comportamento da PA de pacientes
que ingeriam apenas 100 mEq de sdio (6g sal), por dia,
cuja PA ao invs de diminuir, tentativa de atingir o peso
seco, mantinha-se ou se elevava durante a dilise ou se
estabilizava, nesse patamar, aps o procedimento. Esses
pacientes apresentaram nveis de renina srica altos com
elevao subseqente dilise com ultrafiltrao. A
utilizao de captopril induziu reduo substancial da PA
que voltou a se elevar aps a retirada da droga16. Os acha-
dos de nveis plasmticos de renina aumentados associa-
dos hipertenso arterial resistente dilise evidenciam a
participao do SRAA na origem da HA em dilise.
De modo geral, os pacientes com IRC apresentam
nveis de renina inapropriadamente alta para seu estado
volmico, que impede o mecanismo compensatrio de
vasodilatao, em se opor ao aumento da PA, quando
submetido sobrecarga hidrosalina. Por outro lado, os
pacientes com doena renal crnica tambm apresentam
atividade simptica superior esperada para dado nvel de
PA e freqncia cardaca. Essa resposta pode ser sensi-
velmente melhorada frente ao tratamento com inibidores
de enzima conversora de angiotensina, demonstrando que
ambos os sistemas, simptico e SRAA, de regulao da
PA interagem na fisiopatogenia da HA em dilise17.
Alm de elevar a PA o SRAA modula os efeitos da
HA sobre rgos-alvo. Estudo realizado em Hong-Kong
associou um gentipo desfavorvel para o angiotensino-
gnio tanto com a massa ventricular esquerda quanto com
a espessura ventricular 18.
xido Ntrico (ON)
Alm dos sistemas simptico e renina, a disfuno
endotelial pode contribuir para a elevao da PA entre
renais crnicos. A dimetilarginina assimtrica (ADMA)
um produto do catabolismo das protenas contendo
resduos de arginina metilada capaz de causar vaso-
constrico. Esta substncia inibe a ON sintetase, enzima
que participa na gerao do ON que por sua vez fator
final do relaxamento da musculatura lisa vascular19.
A ADMA acumula-se no plasma de portadores de
IRC e eliminada pela dilise20. Esse composto um
forte candidato a participar no mecanismo do controle
pressrico com a hemodilise prolongada, podendo
explicar a associao independente entre maior durao
das sesses e reduo da PA.
228
A associao entre nutrio e cardiopatia na IRC
bem identificada na literatura21, porm o mecanismo de
conexo entre os dois fatores no est completamente
esclarecido. Dentre outras, uma possibilidade seria que a
escassez alimentar diminuiria a oferta de L-arginina,
precursor do ON, reduziria a atividade da NO-sintetase e
produo de NO com conseqentes danos ao sistema
cardiovascular. Essa premissa confirmada pela
observao de que a suplementao de L-arginina por um
perodo de dois meses induziu diminuio da PA em
portadores de IRC em hemodilise bem como de
transplantados renais com disfuno estvel do enxerto.
Outros Fatores
A endotelina, um peptdeo vasoconstrictor secre-
tado pelo endotlio, foi encontrada em concentrao
elevada entre renais crnicos hipertensos22. Por outro
lado, estudo recente no associou o prolongamento da
durao da dilise de quatro para oito horas com reduo
adicional da concentrao de endotelina23.
A elevao do hormnio paratireoidiano, compli-
cao freqente entre pacientes com IRC, pode causar
elevao da PA. A HA faz parte do quadro clnico do
hiperparatireoidismo primrio 24 e a infuso do hormnio
paratireoidiano a voluntrios normais provoca elevaes
significativas da PA25. Sabe-se que esse hormnio facilita
a entrada de clcio para as clulas musculares lisas vas-
culares bem como para os micitos, efeito que pode ser
atenuado pelo uso de bloqueadores dos canais de clcio.
A paratireoidectomia associa-se a diminuio dos nveis
pressricos, consolidando a idia de que aquela disfuno
hormonal possa dificultar o controle da PA em dilise26.
A eritropoetina (EPO) tem sido implicada na pato-
gnese da HA em dilise. descrita elevao da PA de 10
mm Hg ou mais em 30% dos pacientes em tratamento
com esse hormnio27. Os possveis mecanismos identi-
ficados em estudos experimentais e clnicos so: aumento
da viscosidade sangunea28, da reatividade vascular29,
disfuno endotelial30 e ao vasoconstrictora direta31.
Alguns estudos tm, inclusive, mostrado relao entre
dose de EPO e PA32, principalmente com o uso intra-
venoso, enquanto outros no 33.
Na nossa experincia, com o uso de EPO por via
subcutnea, no foi observada relao entre dose deste
hormnio e PA MAPA de 44 horas; bem como entre
dose de EPO e nmero de classes de anti-hipertensivos. O
hematcrito tambm no se correlacionou com essas duas
variveis34. A avaliao longitudinal das variaes da
dose de EPO tambm no mostrou correlao com
Fisiopatologia da Hipertenso Arterial em Dilise
variaes de PA MAPA36. Entretanto, esses dados no
afastam a possibilidade que em casos isolados a utilizao
de EPO possa causar elevao da PA em nveis que
possam contra-indicar a sua utilizao, inclusive em in-
tensidade tal que impea o seu uso.
O fator ouabana-smile (tambm chamado de
hormnio natriurtico) um hormnio supostamente pro-
duzido no hipotlamo e no crtex adrenal que tem grande
semelhana qumica e fisiolgica com os digitlicos.
Quando no h aumento da excreo de sdio em
conseqncia de sobrecarga hidrossalina ocorre aumento
dos nveis desse hormnio na corrente sangunea. Dife-
rentemente do peptdeo atrial natriurtico, que outro
fator que aumenta a excreo de sdio, a oubana-smile
provoca vasoconstrico. Na hipertenso primria, em
pacientes com funo renal normal, o hormnio natri-
rtico causa restabelecimento da volemia normal acom-
panhado de vasoconstrico e manuteno da hipertenso
arterial35. Esse composto encontrado em elevada con-
centrao srica entre os renais crnicos e pode ser
removido pela dilise, constatando-se que o excesso pode
ter efeito hipertensor em pacientes urmicos.
J foi mencionada a associao entre desnutrio e
doena cardiovascular em dilise36 e participao da
deficincia de L-arginina como fator etiopatognico37.
Porm, mais importante seria ainda, o estado inflamatrio
crnico observado na uremia, e especificamente na di-
lise, que poderia ser o fator de inter-relao que unisse os
diversos mecanismos que associados fariam a ativao
simptica38, resistncia insulina39, disfuno endote-
lial40 e hipertrofia vascular41 e elevao da PA.
Estudo que envolveu pacientes em hemodilise
observou associao do gentipo desfavorvel do gene
que codifica a interleucina-6 (IL-6) com elevao de PA
e hipertrofia de ventrculo esquerdo. Assim, os gen-
tipos que facilitam a resposta exacerbada da IL-6 so
determinantes do crescimento cardaco. Esse trabalho
tambm relacionou a predisposio gentica para
resposta inflamatria aumentada ao maior grau de
hipertenso e HVE.
O estresse oxidativo, tambm, pode representar
mecanismo hipertensor em doentes urmicos. A vitamina
C induziu melhor resposta vasodilatadora acetilcolina,
substncia de relaxamento dependente do endotlio, em
pacientes em tratamento conservador. Por outro lado a
resposta ao gliceriltrinitrato e nitroprussiato, vasodila-
tadores independentes de endotlio, no se alterou com a
utilizao da vitamina C, evidenciado seu papel potencial
na disfuno endotelial do doente renal crnico42, em
situaes de carncia. A homocistena, substncia encon-

trada em altas concentraes no sangue de pacientes
renais crnicos associa-se tambm disfuno endotelial.
Estudo recente associou a elevao da homocistena em
jovens ao desenvolvimento de hipertenso e HVE43 e
tambm doena cardiovascular entre pacientes com
doena renal crnica terminal44, porm sem comprovar
efeito direto sobre a PA.
Por outro lado, todos esses mecanismos hiper-
tensores podem alm de elevar a PA, tambm, modular os
efeitos da sobrecarga hemodinmica sobre o corao e
vasos. Assim, a ativao simptica45, a ativao do
SRAA46, o aumento de concentrao do fator oubana-
smile47, aumento de concentrao da ADMA48, bem
como todos os outros mecanismos expostos podem,
independentemente da elevao da PA, causar dano
cardiovascular direto.
Verdechia et al. observaram, na populao geral,
que pacientes que desenvolviam diferentes graus de HVE
para um mesmo nvel de PA apresentavam prognstico
tanto pior quanto maior a intensidade de desvio do grau
da HVE com relao ao nvel da PA. Desse modo fica
salientado, que os mecanismos que modulam o efeito da
carga hemodinmica hipertensiva sobre os rgos-alvo
podem ter impacto direto no prognstico, independente
do seu efeito na PA49.
No nosso servio, correlacionou-se a PA ambu-
latorial massa ventricular em 50 pacientes em hemodi-
lise. Em seguimento de 30 meses, constatou-se que
pacientes com massa de ventrculo esquerdo superior
esperada para dado nvel de PA apresentaram sobrevida
inferior aos demais6. Nesse mesmo estudo, dentre as
variveis clnicas, os nicos fatores associados a maior
massa ventricular acima dos nveis esperados para dado
grau de hipertenso foram os marcadores de hiper-
volemia. Estudos de outros autores tambm observaram
efeito da hipervolemia sobre a HVE independente da
elevao pressrica50.
conhecido que a terapia anti-hipertensiva
farmacolgica incapaz de, isoladamente, controlar a PA
em pacientes em dilise com sobrecarga de volume.
Porm, o uso desses frmacos pode associar-se com menor
risco cardiovascular independentemente da reduo
obtida da PA, uma vez que bloqueiam os efeitos neuro-
hormonais deletrios dos sistemas que participam na
gnese da HA em dilise.
Alguns estudos observacionais mostraram
proteo cardiovascular independentemente da reduo
da PA obtida em pacientes em dilise tratados com
bloqueadores de clcio51, -bloqueadores52, e inibidores
do SRAA53.
J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 4 - Dezembro de 2006 229
CONCLUSO
Todas as evidncias expostas acima permitem
concluir que o excesso de volume tem papel fun-
damental na gnese da hipertenso arterial em dilise.
Ademais, a prpria sobrecarga volmica pode ativar
outros mecanismos hipertensores alm de modular os
efeitos danosos da hipertenso sobre o aparelho
cardiovascular. Assim, a teraputica anti-hipertensiva
em pacientes em dilise deve visar primeiramente o
combate hipervolemia. Por outro lado, uma vez
adequado o estado volmico, o uso de medicao anti-
hipertensiva pode ser necessrio tanto para o controle
pressrico como para proteo cardiovascular inde-
pendente do seu efeito sobre a presso arterial.
REFERNCIAS
1. Andrade LGM, Gabriel DP, Martin LC, et al. Sobrevida em
Hemodilise no Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina de Botucatu-Unesp: Comparao entre a primeira e
a segunda metade da dcada de 90. J Bras Nefrol 2005;
27:1-7.
2. De Lima JJG, Fonseca JA, Godoi AD. Dialysis, time and
death: comparisons of two consecutive decades among
patientes treated at the same Brazilian dialysis center. Braz J
Med Bio Res 1999; 32:289-95.
3. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak M: The clinical epidemiology of
cardiovascular disease in chronic renal disaese. Am J
Kidney Dis 1998; 32(Supl.1):112-5.
4. The United States Renal Data System: Causes of death. Am
J Kidney Dis 1999; 34:S87-94.
5. Silberberg JS, Barre PE, Prichard SS, Sniderman AD. Impact
of left ventricular hypertrophy on survival in end-stage renal
disease. Kidney Int 1989; 36:286-90.
6. Martin LC, Franco RJ, Gavras I, et al. Association between
hypervolemia and ventricular hypertrophy in hemodialysis
patients. Am J Hypertens 2004; 17:1163-9.
7. Cannella G, Paoletti E, Ravera G, et al. Inadequate diagnosis
and therapy of arterial hypertension as causes of left
ventricular hypertrophy in uremic dialysis patients. Kidney Int
2000; 58:260-8.
8. Harnett JD, Kent GM, Barre PE, et al. Risk factors for the
development of left ventricular hypertrophy in a prospectively
followed cohort of dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1994;
4:1486-90.
9. Agarwal R. Hypertension in chronic kidney disease and
dialysis: pathophysiology and management. Cardiology
Clinics 2005; 23:237-48.
10. Luik AJ, Charra B, Katzarski K, et al. Blood pressure control
and hemodynamic changes in patients on long time dialysis
treatment. Blood Purif 1998; 16:197-209.
11. Scribner BH, et al: The treatment of chronic uremia by means
of intermittent hemodialysis: a preliminary report. Trans Am
Soc Artif Org 1960; 6:114.
230
12. Gabriel DP, Martin LC, Ramos D, et al. Role of hypervolemia
in hypertension of patients with chronic renal failure in
hemodialysis. J Hypertens 2004; 22(suppl 1):S159.
13. Luik AJ, Sande FM, Weideman P, et al. The influence of
increasing dialysis treatment time and reducing dry weight on
blood pressure control in hemodialysis patients: a prospective
study. Am J Nephrol 2001; 21:471-8.
14. Converse Jr RL, Jacobsen TN, Toto RD, et al. Sympathetic
ovaractivity in patients with chronic renal failure. N Engl J
Med 1992; 327:1912-8.
15. Campese VM, Kogosov E, Koss M. Renal afferent
denervation prevents the progression of renal disease in the
renal ablation model of chronic renal failure in the rat. Am J
Kidney Dis 1995; 26:861-5.
16. Brewster UC, Setaro JF, Perazella MA. The renin-
angiotensin-aldosterone system: cardiorenal effects and
implications for renal and cardiovascular disease states. Am
J Med Sci 2003; 326:15-24.
17. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oey PL, et al. Reduction of
sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic
renal failure. N Engl J Med 1999; 340:1321-8.
18. Wang AY,Chan JC, Wang M, et al. Cardiac hypertrophy and
remodeling in relation to ACE and angiotensinogen genes
genotypes in Chinese dialysis patients. Kidney Int 2003;
63:1899-907.
19. Vallance P, Leone A, Calver A, et al. Accumulation of an
endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal
failure. Lancet 1992; 339:572-5.
20. Zoccali C, Mallamaci F, Maas R, et al. Left ventricular
hypertrophy, cardiac remodeling and asymmetric
dimethylarginine (ADMA) in hemodialysis patients. Kidney
Int 2002; 62:339-45.
21. Caimi G, Carollo C, Presti R. Pathophysiological and clinical
aspects of malnutrition in chronic renal failure. Nutrition
Research Reviews 2005; 18:89-97.
22. Shichiri M, Hirata Y, Ando K et al: Plasma endothelin levels in
hypertension and chronic renal failure. Hypertension 1990;
15:493-6.
23. Mcgregor DO, Buttimore AL, Lynn KL, et al. Effects of long
and short hemodialysis on endothelial function: A short-term
study. Kidney Int 2003; 63:709-15.
24. Schiffl H, Lang S, Fricke H, Sitter T. Hypertension in primary
hyperparathyroidism: the role of noradrenergic blood
pressure response and abnormal cytosolic calcium. Kidney
Blood Press Res 1996; 19:54.
25. Fliser D, Franek E, Fode P, et al. Subacute infusion of physio-
logical doses of parathyroid hormone raises blood pressure in
humans. Nephrol Dial Transplant 1997; 12:933-8.
26. Goldsmith DJ, Covic AA, Venning MC, Ackrill P. Blood
pressure reduction after parathyroidectomy for secondary
hyperparathyroidism: further evidence implicating calcium
homeostasis in blood pressure regulation. Am J Kidney Dis
1996; 27:819-25.
27. Eschbach JW, et al. Recombinant human erythropoietin in
anemic patients with end-stage renal disease: Results of a
Phase III multicenter clinical trial. Ann Inter Med 1989;
111:992-1000.
28. Vaziri ND, Ritchie C, Brown P, et al. Effect of erythropoietin
administration on blood and plasma viscosity in hemodialysis
patients. Transactions 1989; 35:505-8.
Fisiopatologia da Hipertenso Arterial em Dilise
29. Steffen HM, Brunner R, Muller R, et al. Peripheral
hemodynamics, blood viscosity and renin-angiotensin system
in hemodialysis patients under therapy with recombinant
human erythropoietin. Contrib Nephrol 1989; 76:292-8.
30. Kim SW, Jeong TK, Jung K, et al. Role of the nitric oxide in
the erythropoietin-induced hypertension. Kidney Int 1999;
55:1603-4.
31. Heidenreich S, Rahn KH, Zidek W. Direct vasopressor effect
of recombinant human erythropoietin on renal resistence
vessels. Kidney Int 1991; 39:259-65.
32. Adamson JW, Eschbach JW: Treatment of anemia of chronic
renal failure with recombinant human erythropoietin. Annu
Rev Med 1990; 41:349-60.
33. Berns JS, Rudnick MR, Cohen RM, et al. Effects of normal
hematocrit on ambulatory blood pressure in epoetin-treayed
hemodialysis patients with cardiac disease. Kidney Int 1999;
56:253-60.
34. Kochi A, Martin LC, Marcolino S, et al. Does erythropoetin
cause hypertension in patients with chronic renal failure in
hemodialysis. J Hypertens 2004; 22:157.
35. De Wardener HE, Franz V. Sodium transports inhibitors and
hypertension. J Hypertens 1996; 14:9-18.
36. Ritz E, Vallance P, Nowicki M. The effect of malnutrition on
cardiovascular mortality in dialysis patients: is L-arginine the
answer? Nephrol Dial Transplant 1994; 9:129-30.
37. Efron DT, Barbul A. Modulation of inflammation and immunity
by arginine supplements. Curr Opin Clin Nutr Metab Care
1998; 1:531-8.
38. Hasko G. Receptor-Mediated Interaction Between the
Sympathetic Nervous System and Immune System in
Inflammation. Neurochem Res 2001; 26:1039-44.
39. Hotamisligil, GS. Role of Endoplasmic Reticulum Stress and
c-Jun NH2-Terminal Kinase Pathways in Inflammation and
Origin of Obesity and Diabetes. Diabetes 2005; 54 (suppl
2):S73-8.
40. Fukudome K, Esmon CT. Identification, cloning, and
regulation of a novel endothelial cell protein C/activated
protein C receptor. J Biol Chem 1994; 269:2648691.
41. Zoccali C, Benedetto FA, Mallamaci F, et al. Fibrinogen,
inflammation and concentric left ventricular hypertrophy in
chronic renal failure. Eur J of Clin Invest 2003; 33:561-6.
42. Cross JM, Donald AE, Nuttall SL, et al. Vitamin C improves
resistance but not conduit artery endothelial function in
patients with chronic renal failure. Kidney Int 2003; 63:
1433-42.
43. Garfunkel VA, Porto PI, Garcia SI, et al.
Hyperhomocysteinemia but not MTHFR genotype is
associated with young-onset essential hypertension. J
Human Hypertens 2003; 17:361-4.
44. Blacher J, Demuth K, Guerin AP, et al. Association between
plasma homocysteine concentrations and cardiac
hypertrophy in end-stage renal disease. J Nephrol 1998;
12:248-55.
45. Bernardi D, Bernini L, Cini G, et al. Asymmetric septal
hypertrophy and sympathetic overactivity in normotensive
hemodialyzed patients. AM Heart J 1985; 109:539-45.
46. Schmieder RE, Langenfeld MR, Friedrich A, et al.
Angiotensin II related to sodium excretion modulates left
ventricular structure in essential hypertension. Circulation
1996; 94:1304-9.
 J Bras Nefrol Volume XXVIII - n 4 - Dezembro de 2006
47. Abrahan WT, Lowes BD, Ferguson DA, et al: Systemic
hemodynamic, neurohormonal, and renal effects of a steady-
state infusion of human brain natriuretic peptide in patients
with hemodynamically descompensated heart failure. J Card
Fail 1998; 4:37-44.
48. Zoccali C, Benedetto FA, Maas R, et al. Asymmetric
Dimethylarginine, C-Reactive Protein, and Carotid Intima-
Media Thickness in End-Stage Renal Disease. J Am Soc
Nephrol 2002; 13:490-6.
49. Schillaci G, Verdecchia P, Boldrini F, at al. The irrelevance
of the clinical arterial pressure with respect to outpatient
pressure in defining the risk of left ventricular hypertrophy
in essential arterial hypertension. G Ital Cardiol 1991;
21:651-9.
231
50. Bernardi D, Bernini L, Cini G, Ghione S, Bonechi I.
Asymmetric septal hypertrophy and sympathetic overactivity in
normotensive hemodialyzed patients. Am Heart Journal 1985.
51. Kestenbaum B, Gillen DL, Sherrard DJ, et al. Calcium
channel blocker use and mortality among patients with end-
stage renal disease. Kidney Int 2002; 61:2157-64.
52. Foley RN, Herzog CA, Collins AJ. United States Renal Data
System. Blood pressure and long-term mortality in United
States hemodialysis patients: USRDS Waves 3 and 4 Study.
Kidney Int 2002; 62:1784-90.
53. Efrati S, Zaidenstein R, Dishy V, et al. ACE inhibitors and
survival of hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2002;
40:1023-9.