actividad organizada con el apoyo financiero del Gobierno de Canad, a travs de la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional (CIDA)

Curso sobre
El Sistema Interamericano de Proteccin de
Derechos Humanos para agentes del Estado
Lugar: Sede de la CIDH, Washington, DC
Fecha: del 16 al 20 de julio de 2012
Cierre de inscripcin: 20 de abril de 2012
Idioma: espaol

FORMULARIO DE INSCRIPCIN
La informacin contenida en el presente formulario ser mantenida
confidencial y slo ser utilizada por los organizadores del curso en el
proceso de seleccin.
Datos Persona...

Nombre

Apellido
Lugar y fecha de
Nacimiento

Nacionalidad Sexo

Domicilio part.
(incluya ciudad)

Tel./fax

Correo Electrnico
Datos Instituciona...

Dependencia del
Estado en la cual
trabaja

Cargo

Domicilio (incluya
ciudad)

Tel./fax

Correo Electrnico
Informacin para su ingreso en los Estados Un...

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Informacin para su ingreso en los Estados Un...

Pasaporte Nro.

Fecha Expedicin Fecha de Vto.

Expedido por

Expedido en

Necesita visa para los Estados

Unidos? No Si

Si necesita visa, indique la ciudad y el nmero de fax de la embajada/consulado al que

debe dirigirse para solicitar una visa (Por favor incluya cdigos de ciudad)

Ciudad Fax .

Conocimiento de Idio...

Oral Escrito Hablado

Espaol E B R N E B R N E B R N

Ingls E B R N E B R N E B R N

Francs E B R N E B R N E B R N

Portugus E B R N E B R N E B R N

Otro

E: Excelente B: Bueno R: Regular N: Ninguno

Sobre su trab...

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Sobre su trab...

Describa brevemente el trabajo que usted realiza

Describa brevemente en que medida utiliza mecanismos regionales o universales de

proteccin en su trabajo

Cul es su relacin con la dependencia del Estado que presenta su candidatura?

Cmo se ver beneficiada esa dependencia con su participacin en el curso?

Sobre ust...

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Sobre ust...

Describa brevemente su experiencia en derechos humanos

Describa brevemente su experiencia en el uso de mecanismos regionales o universales de

proteccin

Ha participado en algn curso de derechos humanos como participante o entrenador/a?

Especifique

Ha participado de algn programa de becas o pasantas? Especifique

Sobre su participacin en el c...

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Sobre su participacin en el c...

Cules son sus expectativas al participar en el curso?

Qu temas especficos le interesa sean tratados en el curso?

Cmo tom conocimiento del curso?

Cuenta con algn tipo de financiamiento para realizar el curso? Por favor especifique
fuentes y gastos cubiertos

Por favor enve este formulario POR CORREO ELECTRNICO a cursosddhh@gmail.com,

acompaando:

Fotocopias de las pginas de su pasaporte que muestren cundo fue

expedido,
Carta de lasu nombre y sidel
dependencia tuviera unaque
Estado visa para EE.UU.
presenta su candidatura para
el curso
Su currculum (2 pginas como mximo)
Envie toda la informacion y documentos adjuntos en un solo correo electronico. Nombre
cada archivo con el siguente formato (por ejemplo): - nombre apellido formulario.xls

. - nombre apellido carta.doc

.
- nombre apellido pasaporte.jpg

Fecha

Por favor enve el presente formulario y el resto de la documentacin antes del 20 de

abril de 2012
SOLO SERN CONSIDERADAS LAS SOLICITUDES DE INSCRIPCIN ENVIADAS POR CORREO
ELECTRNICO

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