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De la gouttiére occlusale a la prothése fixée (ay 1242000 Cee ees! UY reece 0. eu Cliniqu De la gouttiére ‘occlusale a la prothese fixee Pierre-Hubert Dupas dPD suoipy VO erer YON ays yD, Lanny yinean Svana HeqnH 1018 e9xy esqyjoud BjD, jpsnpo0 semen Si 019144n06 bi 2g ‘Ov zn HeaeaasHONvSSaL irae uonsey09 aus TSS vga ony sna20 90 8p wong a Danie a Grégory ma mere a ma famille Lrauteur remercie tout particuliérement messieurs Michel Briffaud et Jean-Francois Dubuisson et leurs collaborateurs du laboratoire Hainaut Prothése pour la qualité de leurs travaux qui sont exposés dans cet ouvrage. auteur remercie également Te docteur Bruno Picart pour l'aide apportée dans la réalisation des schémas, Editions CaP Initiatives Santé BP 6a 26, avenue de PEurope 7sLAL Velizy-Villacoublay cede {© 1998 Initiatives Santé ISSN 1242-899X « Guide clinique (Paris) ISBN 2-84363-022-2 ‘eres du Cade pla Préface Suis-je le mieux informé pour préfacer cet ouvrage ? Suffit-il d'etre doyen et ami pour susciter en quelques mots votre intérét et vous plonger dans une lecture savante ? Certes non ! Mais Pierre-Hubert Dupas a su subrepticement, lors de missions communes d’ensel- _gnement létranger, me faire partager sa foi en Voccluso- dontologie. experience mayant prouvé depuis longtemps que Ie plus intelligent des thérapeutes ne peut se satisfaire de legons, je me suis essayé la prise en charge d'un ou deux cas de déséquilibres occlusaux a Torigine des roubles fonctionnels douloureux. Conseillé, corrigé par le maitre, j'ai connu le privilége de provoquer lenchantement de patients libérés... Mais, je me suis posé des questions sur les lendemains de cette gouttiére salvatrice 1 ai pu ainsi mesurer extreme pluridisciplinarité qui conduit au meilleur choix thérapeutique. Comme mol, certains odontologistes ont di lire les précédents précis, thérapeutiques sur le Diagnostic et eraitement des dy fonctions cranio-mandibulaires puis L'occlusion en pro- thése conjointe et enfin Les articulateurs semi-adap- tables : comment ? pourquoi ? quand ? C'est donc tout naturellement qu’ils ont pu mesurer toute la pédagogie de Pierre-Hubert Les phrases sont dépouillées de superlatifs.. Et pour guider Ie geste, les mots sont distillés. 11 s‘agit bien la, pommel» br pricey weg seers tere. anton De la goutie eclusale 8 i prothese fixte bien illustré qui conduit te confiére, d'analyse en réali- sation prothétique. vers la réhabilitation Ia plus consciente et la mieux adaptée au patient. Sill est vrai que la mécanique articulaire est élaborée et qu’il faut certaines connaissances d'anatomie et de physiologie pour mieux la corriger, Pierre-Hubert Dupas nous met en garde : la prise en charge des dysharmo- nies occlusales doit étre faite par une équipe soudée, voire par un méme praticien, tant il est vrai, et je cite Vauteur : « Qu’il est difficile d'imaginer qu'un médecin fasse le diagnostic d'une maladie et qu'un autre en fasse Te traitement. » Professeur Pierre Lafforgue Doyen de fa facuité d'odontologie de Lille k Préambule Depuis une génération de chirurglens-dentistes, le 4ysfonctionnement cranio-mandibulaire est connu. A Vépoque, i était diagnostiqué comme un probléme uni- quement musculaire. Le meulage sélectif se révélat le traitement de choix. Une multitude de patients en ont donc « bénéficé », Certains ont pergu une amélioration cou une sédation de leurs algies, d'autres n'ont obtenu qu'un confortlimité voire inexistant. I n'était pas rare entendte avant ou aprés un tel traitement des bruits artculaires inexpliqués. 11a fallu attendre la fin des années 70 pour comprendre vécitablement les désordres anticulaires. Le dysfonctionnement cranio-mandibulaire a pris, en France, différentes appellations : SADAM, puls, plus judicieusement, ADAM [69, 70]. La compré hension de cette pathologie est maintenant vulgarisée. La plupart des odontologistes la connaissent ou savent la diagnostiquer. Le traitement orthopéique par gout tigre occlusale parait alors é la portée de tous, en revanche, Vaprés-gouttiére est abordé avec beaucoup de craintes tant par le malade que par le praticien, i état des arcades dentaltes du patient nécessite de la pro- these fixée, les choses se compliquent. Cet ouvrage espare done apporter des solutions aux problémes que Jes odontologistes intéressés par ces traitements se Posent. Ce livre est considéré comme le complement du guide clinique Diagnostic et craitement des dysfonctions De la pouttere occusale 8 la protein cranio-mandibulaires (21). Ce dernier, publié en 1992, rméritait un toiletiage. Pour ne pas surcharger ce présent ouvrage, les données de base sont considérées comme acquises. Afin que le complément soit réel, seules les informations nouvelles dans le diagnostic et le traite- ment orthopédique des dysfonctions cranio-mandibu- laires sont particulitrement explicitées et illusteées. Introduction Force est de constater que la pérennité des reconsti tutions prothétiques fixées est tributaire de la qualité et de la quantité des dents restantes sur I'arcade. D’autant que Vodontotogiste s'évertue maintenant conserver des dents qui auraient été précédemment extraites, ren- dant ainsi l'avenir des piliers prothétiques plus alé tolre. Le patient pour sa part, étant de plus en plus stressé, serre de plus en plus Ies dents a vide et com- promet ainsi la réussite temporelle de sa prothése [83]. ‘Autant la premiére réflexion peut trouver un reméde dans une analyse préprothétique bien menée, autant la seconde est un fait de société qu’il est difficile de ‘contourner. La difficulté est encore plus aigué quand le patient présente un dysfonctionnement cranio-mandibulair Cette alfection, fréquente de nos jours, incite & la méme analyse que préc&demment. Soit la découverte de sa fré- quence résulte de la capacité actuelle de l'odontologiste en faire le diagnostic, soit celle-c est I'une des consé- quences du bruxisme, révelateur de la dure lot de ta compétition a la réussite dans notre société contempo- raine [38, 41] La finesse du diagnostic permet de choisir le traite- ‘ment adéquat pour résoudre Ie probléme clinique posé. Avant de penser & un quelconque traitement dentaire de grande étendue, la pathologie musculaire ou articulaire existante doit étre améliorée voire guérie. Il est donc actuellement nécessaire pour chaque odontologiste de ___De la gouttiére. sale & la prothése fine savoir faire le diagnostic du dysfonctionnement cranio- mandibulaire. de dominer son traitement orthopédique et dascumer la complextt ul sensu. Ce traitement orthopédique se fait a Valde d'une plague de recouvrement mandibulaire appelée goutiere belusale [59, 91) Celle est laborée solt au labora tofedp-prothése, solt au cabinet dentalre, sur des modéteseh platre montés en articulateur préparé ou thon, Ces la préision du diagnostic qui va condiionner ie choix de Ia goutiée occusale et le traitement pra thetiqde qui eh sera, éventuelement,Paboutissement. I done essentel de rappeler au fl des chaptres les di rents-signes diagnostiques et le talent orthopé- digue qui sy rapport Le type de gouttlére occlusale étant donc déterminé parle diagnostic du dysfonctionnement cranio-mand Bula, il est important d’en connate la nature, pre dominance musculaie ou arealaire. Selon qu'l sagisse de Tun ou Ute, la complexit de la relation pro- tnetique et le pronostc sont different, Afin de ne pas rendre cet ouvrage pléthorique, le lecteur est suppose Connaitre Tessenie! des differents elements condufsant au diagnostic du dysfoncionnementcrani-mandibu iaice [5 7.9, 10, 21,29, 31,94 4, 50, 98,94], L'accent Sera Surtout is su Tes signs cliniques aiferenciant ia pathologie musculaire de la pathologe articulate afin de Inieux comprendre Ie choix thérapeutique du traitement prothérique La prothése fixée aprés gouttiére de type musculaire Rappel des signes Anamnése Le patient se plaint de céphalées, de douleurs des muscles masticateurs, de raideurs au niveau du cou, de gene a ouverture buccale au réveil pouvant perdurer dans la journée [56, 58]. L’anamnése ne révele pas de présence ni d’antécédents de bruits articulaires. Palpation Pendant la palpation musculaite, il est demandé au patient de serrer les dents [21], Le praticien apprécie Vintensité du spasme des muscles masticateurs, des muscles cervicaux et I'hypertrophie qui leur est souvent associée. La palpation des muscles masticateurs est plus fou moins douloureuse en fonction de rimportance du dysfonctionnement (fig. 1-1). La solicitation des poles externes des articulations temporo-mandibulaires peut tre positive, Ceci ne signifie pas pour autant qu'il ya un probleme intra-articulaire. Cette sensibilité de la capsule articulaire peut révéler un dysfonctionnement de type ‘musculaire. La poursuite de I'investigation diagnostique permettra de faire la distinction entre la pathologie uni- Quement musculaire et celle qui est musculo-articulaire. L_ 6 De la goutibe occlusal 8 la prthise fide Fig Palpation des muscles temporaux ‘Auscuttation I faut éviter d'interpréter comme étant un dysfone- tionnement condylo-discal certains bruits articulates En elfet, Fodontologiste doit distinguer les bruits de chasse synoviale les éirements ligamentares et le son plus sourd du passage du condyle coiffé de son disque durdela de eminence temporale, chez les paints laxes Toutes ces manifestations mont pas de caractre patho- logigue [27] Tests mandibulires Les tests mandibulaires permettent dlaffiner le dia- gnostic. Dans le cas de problémes exclusivement mus- Culaires, Houverture buccale active, réalisée par le patient, est douloureuse, tandis que la manipulation par Ie praticien de la mandibule en ouverture et fermetuire, ‘encore appelée ouverture buccale passive, est indolore, La rétropulsion forcée, réalisée a l'aide du pouce place sur [es incisives centrales mandibulaires, provoque des douleurs en avant des condyles. Ceci manifeste la mise fen tension des ptérygoidiens latéraux (fig. 1-2). De méme, les latéralités forcées, induites par la paume Ls prothése fe apres goutiére de ype muscle 1 une main du pratcien et contrecarrées par Fautre, qu sert.de maintien, sont doulourewses en avant du condyle post la tatealite (fig. 1-3) ‘Un coton salivaire mordu entre les incisives et jouant le tole de jig ne provogue aucune douleur. Un coton salivaire mordu lateralement (est de Krogh-Poulsen) exacerbe les douleurs musculaires du meme cote Louverture maximale forcée par le praticien ne pro vogue pas de douleurs at niveau des ATM et induit une résistance élastgue environ 2 mm fig 15 Late its forcée 8 (De la goutere acciusale a 1a promese mee Diagramme de Farrar observation du crajet du deutalé, en lavérallté ct en ouverture buccale, dans Ie plan frontal a permis a Far- rar d’établir son diagramme qui compare le maxima amplitudes de latéralités mandibulaires a celui de ouverture buccale, Leur rapport numérique est de 1 sur 4, Dans la normalité, les trajets sont également droits et régullers. Lors d'un désordre musculaire bénin, l'étude du dia- ‘gramme de Farrar donne peu de renseignements. Cepen~ dant, quand la pathologie atteint son paroxysme, il peut Gtre assez, nettement perturbé. L’ouverture buccale est réduite et latéralisée signant ainsi une incoordination musculaire. Les latéralités droite et gauche conservent cependant une amplitude normale [24] Axiographie Laxiographie permet la localisation de l'axe char- niére bicondylien puis Venregistrement de son déplace mene dans le plan sagittal. L'interprétation de ces traces parasagittaux complete Ie diagnostic du dysfonctionne- ment cranio-mandibulaire. Les instruments utilsés pour cette technique sont soit Te Quick-Axis de la maison FAG, soit 'axiographe du SAM, dont la plus grande pré- cision des tracés affine le diagnostic du praticien averti (fig. 1-4) [39, 79]. Fig. Asographe esau ‘Quel que soit Pappareillage utilisé, la technique rentegistrement et les critéres de lecture des tracés sont toujours les memes, Ceux-ct doivent éte réguliers, d'une ongueur de 1 4 2.cm et d'une angulation variant de 60° 245°. Les tracés de propulsion, de lateralité et d'ouver- ture qui sont plus bas que le précédent, sont superpo- sés pendant Ies 8 premiers milimétres. La normalité ‘veut que chaque aller et retour des différents trajets soft superposé. Lincoordination musculaire se refléte par une mau- aise superposition des tracés (fig. 1-5). Ceux-ci sont soit distincts, soit trés épais. La précision de cette reité- ration des trajets d’aller et de retour est donc difficile- ment observable sur le Quick-Axis a cause de leur épais~ seur initiale, Pour tn odontologiste débutant utilisant le Quick-Axis, nterprétation des tracts signifiant un désordre musculaire est donc alatoire Fg 15 tracés axographiques Cuneincoordination muscle Remarque La « pseudo-normalité » des ttacés axiographiques peut signifier soit un probleme musculaire mineur, soit un pro- biome aticuaire ancien. Cette panicularité sera étudiée avec plus de détails dans le chapltre consacré a la prothése fixée faprés gouttiere de decompression articulaire 10 De Is goutive occusale ls prothése frse Ilest difficile de mettre la nature en équation. prétation des tracés axiographiques est donc pl alfaire de bon sens que de calculs mathématiques rigou- eux. D'un patient a T'autre, en fonction de leur mor- phologie cranio-faciale, les angulations de la pente condylienne sont différentes dans leur normalité. La connaissance du fonctionnement et du dysfonctionne- ‘ment condylo-discal permet d'interpréter les tracés axio- sgraphiques, tout en gardant a lesprit que ceux-ci sont tune aide au diagnostic et non pas le diagnostic. Posture Leénergétique, sous quelle forme que ce soit, est a « utiliser avee modération », Liodontologiste ne doit pas se laisser aller & des débordements, qui, le sortant de ses capacités professionnelles, peuvent le discréditer auprés des autres professionnels de la santé et de ses patients, File revét, le plus souvent en odontologie, la forme de la kinésiologle [57] ou de V'analyse des cein~ tures scapulaire et pelvienne. Celle-cl, plus facilement visualisable, donc plus concréte pour le patient ou son entourage, a notre préférence. Sa connaissance est indispensable pour Vodontologiste. Elle Iui permet de mettre en évidence la corrélation existant entre les pro- blémes occlusaux et la statique du patient. Elle l'aide & distinguer un probléme ascendant, descendant ou mixte afin dorienter éventuellement Ie patient vers un spé- cialiste de la posture pour aider le traitement occlusal ‘Sa connaissance autorise, en outre, le dialogue avec ce thérapeute et le contrdle réciproque du travail de cha~ cun [11-13] Les ceintures, perturbées par un dysfonctionnement cranio-mandibulaire de type musculaire, s'ajustent par interposition, entre les incisives, d'un coton salivaire. Celui-ci, jouant le role de jig, permet I’élévation en haut et en avant des condyles dans leurs cavités glénoides. Si la pathologie est musculaire, les disques coiffant tou- iours leurs condyles acceptent cette situation. Ce proto- La prothtse fade apts poutbve de type musculaie " cole, autorisant la contraction symétrique des muscles rmasticateurs, favorise non seulement leur fonctionne- ment harmonieux, mais aussi celui des muscles gérant Vrequilibre de Vindividu. Ceci se manifeste par Vajustage des ceintures scapulaire et pelvienne. Imagerie Le role de l'imagerie est de confirmer ou non le dia ‘gnostic du praticien. Elle ne se révéle pas d'une grande nécessité dans les problémes musculaires, puisqu'll n'y fa pas d'atteinte articulaire. En revanche, la radiog¢s phie panoramique permet d'éliminer rapidement les causes extra-occlusales allant des pathologies dentaires, a la symétrie ou non de la mandibule, jusqu’a lossifi- cation du ligament stylo-mandibulaire, encore appelée le syndrome d'Eagle. Les algies souvent diffuses de ce genre d’affection peuvent leurrer le praticien. L'image- Hie est dans ce cas une aide précieuse dans I'établisse ment du diagnostic différentiel [71] sxégise Il est indispensable de prendre le temps d'expliquer au patient la pathologie dont il soutite. En effet, celui ciest un anxieux qui présente des algies qui le handi capent non seulement physiquement mais aussi psychi quement. Ila 'impression de « tourner en rond » [64]. 1 faut ui expliquer avec des termes simples qu'il a certes un probléme occlusal, mais que celui-ci est exa- cerbé par le « stress ». Le patient doit savoir qu’habi- tuellement les dents ne rentrent en contact que 50 minutes par 24 heures. Ce court laps de temps auto rise des contacts dentaires peut académiques, les muscles masticateurs ayant le temps nécessaire pour se reposer de Teurs contractions asymétriques, dues au mauvals articulé dentaire. En revanche, des contractures musculaires répé- tées provoguent des spasmes musculaires qui entralnent des phénomenes algiques [46, 47, 51, 65]. ne tardent pas a devenir douloureux. a Rappel du traitement orthopédique Confection de fa gouttiére musculaire La gouttiére musculaire nécessite, pour sa confec- tion, le montage des modeles en platre en relation cen ice sr Tatclaeu, Em raison des spasmes muscu. lates, l'enregistrement de la cire de relation centrée est approximatif. Cette position, également appelée « relation cen du out» [77], esta seule qu pete d Toon tologiste de réaliser le montage des modéles en platre du patient sur larticulateur (fig. 1-6). Fi 16 Montage des moddles cenplite ‘dicdateur tnvelation cent IRR pee wee ta Le modéle maxillaire est monré sur la branche supé- ricure de Varticulateur grace a arc facial. Celui-ct per fet le transtert sparial de Varcade dentaire mavsillaie du patient vers Farticulateur, par rapport au plan axio-orbl- faire qui leur est commun. Pout facliter les étapes cli- niques, V'axe chamiére n'est pas ocalisé, seul Vaxe char hnitre axbitraire est wilisé. L'erreur de localisation n'a Gqwune faible influence sur impact dento-dentaire. Lae facial est donc monté en prenant les conduits auditits du patient comme référence postérieure. Il est ensuite trans- Féré pour agréger le modéle maxillaire en platre sur la branche supérieure de Varticulareur. ‘Les indentements de la cite de relation centrée per- imettent le positionnement et le montage du modéle man- ibulaire en platre, sur la branche inférieure de Varticu- lateur, par rapport au modéle maxillaire [19, 20]. A ce stade, i n’est pas nécessaire de programmer les détetm nants postérieurs condyliens de larticulateur méme s'lly ‘absence de contacts des dents antérieures. La gouttiere ‘ant plate, done sans relief occlusal, abaissement man- tibulaite, encore appelé phénoniéne de Christensen, est sulfisant pour éviter les interférences postérieures. La gouttiére est réalisée sur l'arcade mandibulaire ainsi montée sur Varticulateur soit par ajout successif de résine autopolymérisable, soit par thermoformage. Cette derniare solution est préférée car elle permet de réaliser des gouttiéres plus fines, plus solides, plus esthétiques, dont aspect est plus stable dans le temps Ce thermoformage peut étre réalisé au cabinet den- taire, I demande un faible investissement. Pour éviter de détériorer le modéle mandibulaire en plate monté sur Farticulateur, une seconde empreinte de arcade mandibulaire est prise ou son modéte en platre cst duplique. Celui-ci est positionné sur le socle de V'appa- reillage & thermoformer. Une feuille de résine dure de +> mm e'épaisseur est réchaulée et aspirée vers le modele fen platre afin de s'agréger parfaitement sur celti-ci (fig. 1-7). La d&coupe de la gouttitre est assurée @ l'aide une fraise en carbure de tungsténe (fig. 1-8). “ De la goustiére oclssle la prothose fide La gouttiere est positionnée sur le modéle mandibu- laire en platre monté sur Particulateur. Sa tige incisive est relevée afin de ménager la place pour la résine auto- polymérisable additionnée sur la face occlusale de la outtéte (fig. 1-9) Cet ajout compense V'rrégularité des outbes occlusales et consolide a gouttiere. Il est super- ‘Mu de confectionner un guidage antérieur sur la gout- tigre. Non seulement celui-ci risque de ne pas etre toléré par le patient, mais aussi, il n'est pas nécessaire. En effet, 'absence de reliefs cuspidiens sur la gouttire et Vabaissement condylien compensateur dans les diffé- rt” La prise fide aprbs gout de ype muscuire 15 rentes excursions mandibulaires délaissent les éven- {uclles interferences postérieures. Aprés polymerisation 4 chaud, la gouttiére est dégrossie. La clef de centrée de Tartculateur est activée. Celui-ci est manipulé en rota- tion pure ou « tap tap >, du papier entoilé coloré favo- rise l'ajustage de la gouttiere afin d’obtenir des contacts répartis et ponctiformes sur toute sa surface aplanie (fig. 1-10). Le polissage permet adapter la gouttiére sur Varcade mandibulaire du patient, Ele est plate, ajus- tée en clinique jusqu’a obtenir un maximum de points de contact, simultanés et ponctiformes, en relation centrée. Fig. 19 Adtion de réxin astopalymérisable sr la face occlusal dela goutee oclsale e110 Equilbration de la goutidre occusale sur articlateur Ue 1a goumiere ocousale a a protnese mee Réglage de Ia gouttiore musculaire Bille gst portée 24 heures sur 24 heures pendant 2 3 mois comme I ny a pa @attene atta, ete gouttiére peut étre retirée uniquement lors des différents repas pour accroitre le bien-étre du patient. Elle est contrélée toutes les 2 & 3 semaines. La déspasmation et maintenant la coordination musculaire font que la man- Gite sie potion dans Reepane La goutre dt erectile pour x adapter cette rowel posiion obtenir & nouveau des contacts occlusaux répartis sur toute sa surface. Lors des différents réglages, la mani pulation mandibulaire bimanuelle de Dawson, plus sagi tale, est préférée a toute autre. Celle-ci permet, par T'inter- position de papiers révélateurs colorés, de visualiser les contacts prématurés & meuler sur la gouttitre. Ce proto- cole est répété de rendez-vous en rendez-vous jusqu'au ‘moment ot les contacts sont immuables d'une séance autre, Cela est l'un des signes de la fin du traitement, Confection de la prothese Princpes de conception Le chofs thérapeutique @ fa fin du traitement ortho- pédique se fait en fonction du contexte clinique. La gout- libre occlusale oté, il suffit de guider la mandibule du patient jusqu’au premier contact dentaire et d'imaginer Ja future intercuspidation maximale dans la position thérapeutique choisie. Une analyse occlusale clinique rapide, constatant la difficulté ou non de réaliser des contacts antérieurs, appréciant la stabilité ou non de la future ICM, permet a Fedontologiste de choisir sa voie thérapeutique: équilibration occlusale, Vorthodonti, a prothése, ou tout ou partie [22] . Qu'ilsagissee'équilration occusale ou de prothése fixée (c'est elle qui retent notre attention dans ce'tra- vail), le montage sur articulateur est indispensable pour La promese mee apres pus vealiser analyse oceusle, Varteuatee poe tude ditfege du cas nique [23] en absence d'organes muqueux peripheriyues-faciite ‘analyse des contacts dentaies, qui peuvent étre visua~ isés sous tous les angles. Pour ce faire, la relation inter~ thaaiflaie est encegistrée cliniguement par une cre iiner-arcades determinant la relation cranfo-mandibu- lait thérapeutique. Cette manipulation est aidée par a tMemorisation de ia nouvelle position mandibulaire du patient Elle se refere ala postion thérapeutique definie Parla goutere occlusale. Dans le cas de résolution de Pobleme musculaie, il sagit dela position de relation Eranio-mandibalaire centée ‘Apres les 243 mols de port de gouttére oclusale indiapensables pour réduire le probleme musculaire, la prothese dentate est donc confectionnée classiquement ae elation craio-mandibulie cenrée, La manipulation fmandibulaiv, a une main ou 4 deux mains, se veut {one non foreée afin de conduire le condyle, coiffé de Son disque, as position la plus haute et Ia plus anté- Seuse dang sa fosse arial. Cete manipulation est Fenudue plus aise parla déctracton musculaire obte~ nue pat le port de a gouttiere occlusale analyse occlusal sutatictlateur permet de chosit te concept eodluso prothétgue qui s‘adapte le micux possible au cas clinique, sdon Fagencement des dents anurelles ou a cestaurer [15, 45, 48]. Le guklage ante ‘ious ese anaiyee- Si est naturel, efficace et joue son role protecteur i est conserve tel quel. n'est done pas Mecessaite de programmer les determinants postérieurs de Farticuateur. Sil est naturel, peu efficient, voice inexistane, Faticlateur dit éte programme finement. Dans ce cas, a prise en charge dela propulsion pose probleme si le patent ne souhaite pas de traitement Prthodontique. il est quelguefois nécessaire de faire prendre en charge la propulsion par les pans distaux Dating des premieres premolaires maxilars. La pro- Tection travalante est bien souvent une protection de troupe Si le guidage antéreur esta restaurer en pro~ 18 De la goutiée ceclusale dla prothese fixe these fixée, les déterminants postérieurs de Varticulateur sont programmés. Ceux-ci permettent de définir T'angu- lation de la table incisive dont langle est majoré de 10° par rapport a celui de la pente condylienne. Les pro- théses temporaires sont construites sur cet articulateur ainsi préparé, Apres un essai tempored, pendant lequel les différents soins nécessaires sont effectués, une table incl- sive en résine autopolymérisable, représentant le gui- dage antérieur toléré par le patient, est confectionnée a partir de lempreinte de ses dents temporaires [23], Remargue Une certaine confusion régne dans les esprits quant & la situation spatiale de TCM. Certains s"imaginent qu'il faut construe la peothése a la dimension vertcale donnée par la gouttive occlusal. tls s’hésitent daileues pas a utiliser cette demiére pour réaliser le montage sur aticulateut. Le re de la gouttiéze occlusal est de modifier la position mandibulaice ans Tespace et non pas de détecminer la future dimension vertiale d'ocdusion. Le montage des moxies en platre sur antculateur se fait donc avec la cee, qui enregisire a position thérapeutique. Seue cete cre afr la garantie de précision. En effet, Ia coaptation de la goutlére occusale sur les nouveaux rmodeles en platre mangue de rigueur. Analyse occlusale Lragencement quantitatif des édentements et celui 4qualitatif des dents restantes sur les arcades condition- nent le choix de la prothése. Celle-ci peut étre amovible partielle, rarement totale, fixée, mixte ou implanto-por- tée. Quel que soit le type de prothése, celle-ci est sou vent de grande étendue puisqu’il s'agit de reconstituer tune ICM dans la nouvelle position thérapeutique [60]. Liarticulateur est progranmé si la protection anté- rieure, appréciée en clinique, se révéle faible. Lors de TVanalyse préprothétique, les éventuelles dents cariées restaurer ou mobiles ont été notées, La radiographie ,” La prthese fe apes goutitre de ype musculire 9 panoramigque complete les informations et permet la Visualisation des dents dépulpées ou incluses. Les doutes sont précisés par les radiographies rétro-alvéo- laies. Ces informations guident le praticien et Vovientent dans le choix des dents a restauret ou a solidariser pour obtenir 'intercuspidation maximale thérapeutique. Soit ce cas clinique, dont Valgo-dysfonction crani mandibulaie 4 caractére musculaire a été réduite par une gouttiére occlusale (de type musculaire) pendant pres de trois mois. L'arcade maxillaire comporte un bridge antérieur détérioré, de canine a canine, en oéra rmique (ig. 1-11) et des couronnes métalliques sur les premiéres molaites (fg. 1-12). A Varcade mandibulare, la premire, la deuxiéme molaire droite et la premisre molaire gauche sont couronnées en nickel chrome, la deuxiéme prémolaire droite et la deuxiéme molaire {gauche sont dépulpées (fig. 1-13) Fg 11 Bridge antiiurdéterions Fig. 112 Arcade mmondibulale = Ge le goutbére occlusale @ la prothése fie Fig 193 aveade maxiaire En vue de analyse occlusale, les modéles en platre sont montés en relation centrée sur un articulateur semi- adaptable. Le recouvrement incisif autorise sa program- ‘ation arbittaire, Ele est de 30° pour la pente condy- lienne, 10° pour Vangle de Bennett ou de 1 mm de déplacement latéral immédiat pour un articulateur qui permet cette programmation. Pour l'articulateur Quick Master, les ailes de Bennett rectilignes choisies sont de 10°, les curvilignes tes C2 [23] Lrarticulateur utilisé pour ce cas clinique est Particu- lateur Mark I de la firme Denar. I est done programme arbitrairement a 30° de pente condylienne et 1 mm de déplacement latéral immédiat (fig. 1-14). ‘Montage des modeles en plate ‘sur artculatur en relation centre La prothese fixée aprés goutiere oe type muscinaie | zy Pout préserver les dents saines et faciliter lapprécia- tion d'ensemble, les dents couronnées ou dépulpées sont marguées d'une eroix sur les modéles en platre. En fer~ rant larticulateur, Pabsence de contacts antérieurs est mise en évidence (fg. 1-13). Pour obtenir le guidage antérieur salvateur de la santé occlusale, deux solutions ‘sont envisageables, Soit il faut d’ores et deja envisager de réduire la dimension verticale d’occlusion : cecl est possible dans ce cas précis car le probleme était muscu~ laire et la réduction faible. D’autant que le retrait de ta goultiére occlusale et la reconstruction prothetique en relation centrée nécessitent léquilibration occlusale des dents non intéressées par la prothése. Si cette solution est adoptée, le contact inclsif retrouve autorise Ta pro: grammation arbitraire de Tarticulateur. Fig 13s Inocdusion aetéieure en elation centee Soit il suffit d’épaissir la partie palatine des incisives cet canines maxillaites, voire de les allonger, pout obte- rir la fois le contact et une certaine amplitude de prise fn charge du guidage antérieur. Dans ce cas, Varticula- teur sera programmé et la table incisive angulée en fonc- tion de cette programmation. L’allongement des inci- sives et des canines modifiera lesthétique, ce qui ne sera peut-étre pas du gost de la patiente. Sans que la quali- fication professionnelle e: l'expérience du prothésiste Solent mises en cause, ce guidage antérieur, fabrigué artificiellement, ne correspondra probablement pas au uidage antérieur physiologique originel (28, 43, 53] 2 De la goutiere occlusal als prshése finée Liodontologiste se trouve done devant une alterna- tive, pour ne pas dire deux cas de conscience. Mais equilibration occlusale est de toute fagon nécessaire, puisque aprés disparition des symptémes algiques et fonctionnement symétrique des muscles masticateurs, dont le bénéfice appartient au port de la gouttiére occlu- sale, la mandibule s'est positionnée differemment dans espace [40]. Cela n’autorisant plus les rapports précis cuspides/fosses des arcades dentaires demande qu’lls soient refagonnés. L’analyse occlusale sur articulateur, qui a le mérite de ne pas étre irréversible, permettra de choisir la meilleure solution thérapeutique [35, 36]. Les dents a reoonstruire sont meulées de 3 a4 min, au niveau de leurs faces triturantes pour échapper occlusion et faciliter ainsi analyse occlusale des dents restantes (fig. 1-16 et 1-17). Un papier coloré carboné est Fig 1-16 Maulage des dents en plate ‘resturer “i Sgmuche Fig, 117 Moulage des dents on plate 1 resaurer "brotte | all ta prose fide arts goutitre de ype musculsie 2 glissé entte les arcades dentaires en platre. La clef de ceontrée de V'articulateur est verrouillée, sa branche supé- are est rabattue successivement sur la branche infé- ire en réalisant ce qui est appelé le « tap tap ». Cette rmanceuvre autorise [a visualisation des contacts préma- turés sur les dents non intéressées par la prothese. Lrequilibration, qui consiste a resculpter les dents en platre, est menée avec parcimonie jusqu’a obtenir une intercuspidation maximale simultanée respectant les rogles occlusales précédemment citées. La premiére interference en relation centrée est visualisée sur les canines droites (fig. 1-18). La canine maxillaire devant Gtre reconsticuée, Méquilibration se fait a ses dépens. Celle-ci met en évidence de nouvelles prématurités sur les incisives latérales et les premieres prémelaires droites ainsi que les deuxiémes prémolaires gauches. Appa- raissent ensuite des prématurités sur les premiéres pré- molaites gauches avec un léger contact sur les incisives centrales. La suppression de la prémacurité sur la pre- miére prémolaire gauche nécessite l'ajustage des contacts incisifs (fig. 1-19 et 1-20) En général, l'ajustage se poursuit jusqu'a obtenir le maximum de contacts en intercuspidation maximale sur les dents qui ne seront pas reconstituées. Mais, pour ne '$ trop réduire la dimension verticale d'occlusion, equilibration occlusale s'arréte la, méme si certains Fig. -18 intertérence en relation centre cad gout Pt De la gouttiére ocdusale ta protnese tixte Fg 119 mise fen evidence des contacts Fig 120 Mise ‘en evidence des contacts edusau enlation ‘enti surTereade mandibulaive contacts detaites sont fables. ceux se , cea serontcompen- See sot parla prothese. soit par in leger mouvement onthodontie pas de ces dens, — a rmandlibulares, qui doivent ére prises en charge par les inc Tas en propulsion par les canines ou le groupe travallant en See neat ceviter le interféences postérieures. [impact incisivo-canin ainsi obtenu induit un recou- ‘yrement suifisant sans toucher a la pente de guidage de vee onts, En effet, Ie platre la matérialisant, du contact Sh intercuspidation maximale jusqu’au bout a bout, a &té épargné. Le guidage antérieur naturel peut done é oPalce, Pour ce flte, un pepiercarboné de couleur df férente est glissé entre les arcades dentaires en platre. La prise en charge de la propulsion est sagittal et se x62. fie. en fin de mouvement, sa les incisives centrales. Les Iateralités Intéressent les canines gauiches, les canines ¢t les premieres prémolaires a droite (fig, 1-27 et 1-22). ig 122 Mise en évidence tes contacts ecusaux fxcuriss0r ‘ercade maxillare 6 De le goutitve occlusal 8 le prthese fib Pout ce cas clinique, la premiére solution qui est celle de Véquilibration occlusale parait étre la meilleure. Le guidage antérieur se révélant efficace peut étre enregis- ire: La fable incisive de l'articulateur est alors boxée et zgarnie de tésine autopolymérisable. Une Feuille de papier cellophane est interposée entre les arcades dentaires pour éviter 'usure du platre fors des contacts dento-cen- taires excursifs. L’articulateur est guidé en propulsion, cen latéralités droite et gauche jusqu’a polymérisation de la résine (fig. 1-23). La cinématique dento-dentaire anté- rieure est alors matérialisée dans lenregistrement de cette table incisive (fig. 1-24) [22], Ls prothese finde apres goutitre de type musculaie 9S ats =) 13{ ya \ Larticulateur ainsi préparé est envoy aiptageratoire | de prothese. Le prothésiste taille grossi es piliers en platre du bridge antérieur (ig. 1-25) s€tisesles bridge provisoire en résine autopolymérisable culte pour améliorer sa dureté et son esthétique (Mig. 1-26). Enfin, la cite ajoutée materialise les futures dents prothétiques fig. 1-27 et 1-28). ig 125 Taille grosstre es ples en pltre Fig 126 Confection au laboratoie e prothese ‘4 bridge provisire Remarque Dans le cas de problémes musculares, la dimension vert cale occlusion peut xe rule car cette reduction maura aucune incidence sur les rapports disco-condyliens. Dans le cas, de problémes articulaies, elle doit éte respectée le plus pos- sible et étre contrélée a Taide de la tige incisive lors d'une ‘éventuelle éauilibration [15. 16. 67. 741. =. ue 1a goumiere OcOusile 2 ia prothése tinge Sila décision prothétique est la prothése adjointe, la pro- these provisoire en résine est réalisée & ce stade sur Varticu Jateut, Si état buccal du patient ne nécessite pas de prothese conjointe associé & la prothése adjoine, seule 'équlibration dentaire précédera V'expédition de V'articulateur au faboratoire de prothése. Si la courbe de Spee est perturbée, la technique clte « du drapeat» permet sa materialisation [22, 23}, Fg 127 Ce ajoutée stbridge provisolre ‘maxis Fig 128 ie sje smandibalive ‘Realisation clinique Temporisation La temporisation permet de retirer d'emblée la gout= flere qui a été conservée jusqu’a ce stade par le patient. La réalisation des prothéses provisolres doit donc etre faite en une seule séance. Si certains paramétres comme La promerse umes apes uumrere Ue la disponibilité du praticien, du patient ou le bon vou- Joir de ce dernier ne le permettent pas, la réalisation prothétique intéresse, en un premier temps, Tarcade Inaxillaire. Le patient conserve, jusqu’a la prochaine séance de mise en place des prothéses provisoires man dibulaires, sa gouttiére occusale réajustée aux nouvelles conditions occlusales. Sans négliger la préparation préprothétique, qu'elle soit endadontique, parodontale ou chirurgicale, la prio- rite est denlever 1a gouttiere en créant les conditions occlusales favorables. La prothese provisoire permet donc en tun laps de temps reduit de satisfare 'exigence ‘une intercuspidation maximale dans la position thé- rapeutique choisie, dans ce cas la relation centrée, Cette prothése temporaire épouse le concept occlusal défini par la gouttiere, elle-meme congue en fonction de la pathologie originele Quelle que soit celle-c, les régles de « grammaire ccchisale » sont les mémes a savoir, une intercuspida~ tion maximale simultanée et ponctiforme établie dans la relation cranio-mandibulaiee thérapeutique choisie, sans interférences dentaires postérieures lors des différentes excursions mandibulaires. Le guidage antérieur propul- sif intéresse les 8 dents artérieures mandibulaires sur Jes 6 dents antérieures maxillaires. Le guidage antérieur latéral est soit canin, soit de groupe, en fonction de Vanatomie dentaire ou des relations inter-arcades. Le contexte parodontal conditionne lul aussi fa prise en ‘charge antérieure. En foncion du soutien osseux, cer~ taines dents peuvent y échapper ou étre solidarisées entre elles. La cite ajoutée permet de parfaire Vintercuspidation ‘maximale et donne une idée de ce que sera la future pro- these, Le praticien peut alors élaborer son plan de tra- vail et Pexpliguer plus faclement a son patient. ‘Pour faciliter la tache, "equilibration dentaire associée a la prothese est réalisée juste apres le découpage et le descellement des anciennes protheses et les prépara- tions coronaires périphériques. Le bridge provisoite est 30 ela gout octal 3 a prthse Fe wulage. Cette technique disomoulage st préférée a d'autres car elle garantt absence d'inoc- ‘Gusion des couronnes provisoites et évite donc la com- pression articulaite secondaire. Pour ce faire le silicone {holt etre ferme et s'appuyer sur les dents proximales aux préparations ou sur la mugueuse. Le praticien se Fontente de maintenit la clef siliconée sans V’écraser afin de ne pas tomber dans le meme travers exposé précé- denament (fig. 1-29 et 1-50). a prothise fate apes goutire de type musculare En Lintercuspidation maximale en relation centrée est contol (ig, 151). La propulsion (ig. 1-2) tle latera- Ikés droite et gauche (fg, 1-33 et 1-34) ne faisantapparaire aucune iterfrence antéreure et postérieure, ls prot 1 ' Fig. 132 Propulsion smere occlusale a ia prothese tne Fis Lateralitépouche Stabilisation La prothese fixée stabilisatrice sult le protocole habi- ‘uel, Elle est réalisée sur articulateur en commengant par les reconstructions prothétiques mandibulaires, Les préparations périphériques sont améliorées et les limites cervicales resituées en fonction du nouvel environne- ‘ment parodontal. Les dents, hors prothéses, ayant été Squilibrées, sont déja en intercuspidation maximale en relation centrée. Il n'est donc pas nécessaire d'entegis- ‘wer la relation centrée a Taide d'un matériaw de liaison intéressant toute l'arcade dentaire. La cire utilisée s'intégre uniquement sur les dents préparées et n’a pour ‘but que de permetire la stabilité des modéles en platre Jors du montage sur articulateur, surtout s'il sagit de prothéses postérieures sans dents distales saines. Une feuille de cire Moyco plige en deux et prédécoupée aux dimensions de la partie de l'arcade dentaire mandibu- laire intéressant les dents préparées permet datteindre ce but. Cette cite est réchauffée dans un bain a 52 °C. Cette température garantit Ia bonne utilisation de la cite gui ne doit étre ni trop molle, pour éviter la compression ostérieure, ni trop dure pour permettre V'enregistrement des préparations et des pointes cuspidiennes antago- nistes. Cet enregistrement de lintercuspidation maxi- male est contrOlé visuellement au niveau des dents non préparées. Le montage du modéle mandibulaire sur arti- culateur s'en trouve facllité (fig. 1-35 et 1-36). La prothese fiaée apres goutiére de type muscularte 3 Fi v35 montage Seales andar sur Forcater, onde dae pein Fg 1-56 Montage ‘di modéle ‘mandiblaire surTartelateur, ‘we de gauche reconstttons prothétques mandibles sont stabrées au laboratoe de pothése sur Farcuateur (fg. 1-37 1-30). es sont ensue esavees,égul- bree i ear integration nest as pafate dans la simul tenets ds contacts cei en itereuspdaton maxi- tale et sees en einige (ig. 7-39) pra sod mn, soit elle se délite T a De agouti ocdusle Bla prohése ke a prthise fnde apis gouitve de ype mascusie 35 rut prendre garde ce que lait Moyeo ne débore pas sur Tes dens not prepares focs da orden itreuspidation ‘Sosnle, Cet assert enreistement en rovequant oa Tene une seduion gu fausserat ou orca ejustage se aiSse Moyco doit xe sfismment rami afin de et inet so indentation, Dans Te eas Cenregistement pose tou, non sowten pa des dents sales, a consistance de la Ge etree importantes Selle est trop mole, Te rise Tune compression arulae est grand Corte, lors de pro- Heme sige djfoncionsel aniguement muscle cla est totns danger, mas au pas pou ata fe niger Fig 199 Scllement des reconstructions prothéiques mandibles Pour les mémes raisons exposées lors de la restau- ration de Varcade mandibulaire, la préparation des pre- migres molaires maxillaires est revue. Le modéle en 2 platre issu de empreinte est monté, non pas sur un arti- culateur, mais sur un occluseur (fig. 1-40). En effet, ces deux dents prothétiques, réalisées a la dimension verti- \ cale docclusion, sont encastrées et bénéficient d'une protection antérieure efficace. Le bon sens du prothésiste imitant Vanatomie cuspidienne des dents proximales suffit, Ces couronnes sont essayées, I'intercuspidation Fig 137 Reconstitution pothtique mandibulare or Frcltour, woe de date Fg, 138 Reconstitution prothétique mandibuaire Fig. |-40 Elaboration des couronnes maxillaies sur occluseur - Ue la gouttere occlusale & la prothése tniée, maximale est éventuellement parfaite pour s‘intégrer dans la simultanéité des contacts occlusaux. Les possibles interférences propulsives,travaillantes et non travaillantes. sont corrigées avant le polissage, soit au cabinet dentaire si les retouches sont minimes, soit au laboratoire de prothése si elles sont consé- quentes. Cette dernigre situation est relativement rare pour un tel cas clinique. Les couronnes sont ensuite scellées (fg. 1-41). -42), Le nombre de contacts dentaires postérieurs est suffisant pour que le montage sur larticulateur, en tercuspidation maximale, du modele en platre issu de Vempreine des préparations soit réalisé sans matériau de liaison. par la t Le bridge s‘intégre done dans l'intercuspidation maximale en rela- tion centrée (fig. 1-43) et joue son réle protecteur de articulé dentaire en propulsion (fig. 1-44) et en latéra- lités droite et gauche (fig. 1-45 et 1-46). La prothése tnee apres goumere oF wpe numcuens Fig, 142 Elaboration du bridge antrieur sr artclatur garde sa table insve Fig 144 Propulsion De ls guutire occlusal & le prothese fée Fig, 1 Lateralité gauche Remargue ‘Quakd Ta econsruton prothéiqu et importante tint res ate ade te emontage de prohee save ni ne i permet de pata les pints dinercuspdation Arasinale en relation cenie, grants une bonne stabil fon ousale et eu ovenaion des forces dans axe des plies dentate [2, 25) YT La prothése fixée aprés gouttiére de repositionnement articulaire Rappel des signes diagnostiques Anamnése Le patient se plaint de céphalées tenaces résistant ‘aux antalgiques. Outre les douleurs musculaires oro- faciales, il présente, a la mastication, des douleurs plus ‘ou moins vives, voire insupportables, dans les articula- tions temporo-mandibulaices. Le disque ayant basculé en avant, ces douleurs manifestent la pression condy- Tienne sur le ligament rétrodiscal [100]. Il signale la présence de blocages articulaires, de dif- Acultés a ouvrit la bouche occasionnellement. Louver: ture redevenant normale aprés auto-réduction ou cla- quement articulaire soudain. La géne a ouverture Duccale n'est pas due, dans ce cas, aux spasmes mus- culaires mais a antéposition discale temporairement iréductible. Le rattrapage discal se réalise done soit par auto-manipulation mandibulaire, soit par un saut oppor- tun du condyle sous son disque [37]. Les douleurs cervicales et fombaires sont en général importantes [44] Le patient souligne la présence de bruits articulaires. Ceux-ci peuvent évoluer, plus ou moins, en fonction de leur ancienneté. Ils se manifestent soit au début, soit au milieu, soit a la fin de ouverture buccale. Ils sont dou- w. De la gouthire occlusal @ la prothése fxbe Joxgglis nom. oa ix soxh drvenns wo BO ie hmge aie osc cape gue Pesladan deTarah- --position discale qui est de plus en plus antérieure. Palpation La palpation rétro-articulaire, en introduisant les petits doigts dans les conduits auditifS, ou celle des péles externes des articulations temporo-mandibulaires ‘est souvent positive, Cliniquement, il est néanmoins fré- quent de rencontrer la sensibilit, a la palpation, d'une veritable trilogie musculaire : ptérygoidiens médians, sterno-cléido-mastoidiens et trapézes. Cette évolution des douleurs des muscles cervicaux explique l'exacer- bation des problemes liés & la posture. Auscuttation Le claquement articulaire est audible soit & Foreille, solt au stéthoscope. Ce dernier autorise une perception plus fine des bruits articulaires, non seulement lors des différentes excursions mandibulaires, mais surtout fors du claquement de retour, souvent plus discret. Sa connaissance est indispensable pour prendre la décision d'un repositionnement mandibulaire ou non. Ce repositionnement raisonné s’analyse lors du dia- ‘gnostic [8]. Certains auteurs ont montré une technique de ‘manipulation mandibulaire pour repositionner le condyle sous son disque. Celle-cl est relativement aléaroire car il est rare que ce repositionnement, plus ou moins sollcité pour ne pas dire forcé, soit durable [25, 26] En revanche, il est possible de récupérer le disque en. faisant participer Te patient. Deux solutions sont envi sageables en fonction de la précocité ou non du bruit articulaire. Une antéposition discale réductible en début d’ouver- tare buccale I'est également en propulsion. tt suffit done de demander au patient de propulser jusqu'au bruit att culaire d'aller puis d'ouvrir et fermer la bouche et de La prothese Tee apres guuimay us wgarunie revenit en arriere pour apprécier 'emplaceme articulaire de retour. Entre ces deux bruits, le rattrapé son disque. Pour s'assurer que la positi stable (fig, 2-1) i est demandé au patient d’ouvrir et de fermer la bouche a partir de cette position mandibulaire antérieure. L'absence de bruit articulaires et de dévia- tion mandibulaire est le garant du repositionnement dis- cal. Le praticien repére cet endroit en se basant sur les nouveaux rapports dento-dentaires et décide, en accord avec son patient, de mettre en ceuvre la thérapeutique. £g.24 Réduction de Fantéposton discal de debut ¢ ouverture La deuxiéme solution est plus délicate. Elle intéresse Vrantéposition discale de milieu voire de fin d'ouverture. Elle est envisagée quand le condyle est capable de main- tenir son disque de fagon stable. Ceci demande une rela- tive intégrité de son bord postérieur qui est signalée par la forte tonalité du bruit articulaire. Il est demandé au patient d'ouvrir fa bouche Jusgu'au claquement articu- lire, puis de la refermer en propulsion forcée. L’ouver- ture et la fermeture buccele dans cette position, sans bruit ni déviation mandibulaire, attestent la véracité du repositionnement. Puis le patient glisse sa mandibule en arriére en gardant le contact avec les incisives jusgu’au bruit articulaire de retour, dont Ie praticien repére emplacement au niveau des arcades dentaires. La 2 De ls gout ecclusle& la protse fie manceuvre est recommencée en arrétant le retour man- dibulaire un peu avant le saut du condyle derriére te disque (fig. 2-2). L'ouverture et la fermeture buccale, ‘cot endroit précis, sans bruits articulaires et sans dévia~ 1 mandibulaire, permettent d'envisager le reposition nement articulaire, Celui-ci est plus délicat et demande tune plus grande expérience de la part du praticien pour tenter cette réduction, Fig22 Réduction de "antépostion ‘ical de mew ‘ufin ouverte Si ce repositionnement antérieur induit un faible recouvrement, voire un bout & bout incisif qui contrari la cinématigue dento-dentaire en créant des interfé- ences postérieures, ou si l'esthétique du patient s'en trouve perturbée, il faut renoncer & ce repositionnement. 11 est indispensable dans ce cas de Vexpliquer au patient gui ne comprendrait pas pourquoi Ie bruit persiste pen- dant le traitement, La décision est alors prise en com- mun de ne pas réduire V'antéposition discale mais de réaliser tout le traitement en dehors du disque. Tests mandibulaires Dans le cas de problémes articulaires, Youverture buccale active et passive est douloureuse. La rétropul- sion forcée provoque des douleurs en arriere des condyles mandibulaires. De méme, les latéralites for- cées sont douloureuses en arriére du condyle du osté de | La pothise fake opts gout de reposiionnerertaricaire 4 Ja iatéralité. Cec manifest la compression des condyles sur les ligaments réuo-discaux. Une douleur peut éga- Jement apparaitre en avant du condyle du c6té oppose & Ja latéalité. Ceci révéle un étirement du ptérygoidien latéral contracturé par l'antéposition discale. Un coton salivalre mordu entre les incisives provogue des dou- Jeurs articulaires par ascension des condyles dans leurs cavités glénoides (ig. 2-3). Un coton salivaire mordu latéralement amenuise les douleurs articulaires du méme cote, par decompression unilatrale de Varticuation tem- poro-mmandibulaire et exacerbe les douleurs artculaires du cBté opposé par compression de autre articulation ig. 2-4). Vouverture maximale forcée par le praticien prevogue des douleurs au niveau des articulations tem poro-mandibulaires, mais permet une résistance élas figue d'environ 2 mim (fig. 25) Fig25 coton salivsite mordu tre les incsves Fig.24 Coton saline mond Inttalement “ Ue la gouttiere occlusale @ la prothese ree 55.25 Ouverture maximale forcée Diagramme de Farrar Lors de probléme articulaire réductible, Vinvestigation de la cinématique du dentalé est relativement simple. Le trajet du dentalé est toujours dévié du cété de I'antépos tion discale pour devenir sagittal quand le condyle a rat- trapé son disque. Quand cette bascule antérieure du disque s'accompagne d'une migration interne, ou plus rarement exteme, de celui-ci, le trajet du dentalé présente une rupture lors des mouvements mandibulaires latéraux. Axiographie La rupture du trace axiographique vers le bas mant- feste le saut du condyle sous Ie disque. Ce ressaut saccompagne d'un claquement articulaire. Cete rupture se fait plus ou moins prématurément selon que Vanté- position discale est précoce ou non (fig. 2-6 et 2-7). La rupture du tracé de retour se fait vers le haut dans une tution plus proche du point de départ en relation cen- trée. Elle indique le retour du condyle derrire le disque Entre ces deux changements de courbure le condyle est done coffe de son disque [80, 81, 92} ‘Autant l'emploi du Quick-Axis est aléatolre pour interprétation des tracés signifiant un désordre mus- La prothése tixée apres goumiere oF re -ssunnmicrire! Tig 25 Tacs axlographiques monifestant ‘ane antepostion sale precoce ee L pat ai 2:7 Trae axiogap qs manfestant, ne Saponion aves den Gouerre boca claire, autant i peut stavére étre un bon appaceillage dfaide au diagnostic lors des manifestations articulates. La pathologie existante est facilement révélée par amplitude, la rupture ou Vangulation des tracts. L'axlo~ ‘graphe de la firme SAM représente cependant V'appa- feillage de choix pour affiner la topographie du dys- fonctionniement condylo-discal. Par sa conception permet de préciser avec exactitude lendroit exact de rat- trapage du disque. Il aide donc le pratcien dans Téva- uation du repositionnement articulaire. tl permet dTexpliquer au patient, avec des preuves matérielles, le 6 De ls goutere oclssle 8 Is prothese fee choix ou Tabsence de thérapeutique de réduction du probleme condylo-discal. Remarque Pendant Fenegsrement axogaphique la manipulation amandbulate do eve prsalrenent douce, En eft, s celle Ene inte le conde ex fou dans Ta pate poste- Gur de Yatzlation en provogsant ne antpostin dae tehsie ante Ee pout ee Tugace ere edule Ireaige ng Tauceut, comme elle pet Peder quelques eres. quelques jos ou Ge dente Posture Das que la recapture du disque, par avancée mandi- bulaire raisonnable, est réalisée, les ceintures scapulaire ct pelvienne s’ajustent immédiatement. Avec Vabsence de bruits articulaires et de déviation du dentalé & ouverture buccale, ce test des ceintures apporte une information supplémentaire sur le succes du reposition. nement articulaire, Il confirme la relation étroite existant entre les dérangements de Varticulation temporo-man- dibulaire et la posture du patient Imagerie Liimagerie a pour but de contrdler Fintégrité de la corticale osseuise condylienne. Celle-ci est plus ou moins atteinte par un processus adaptatif en fonction de Vancienneté de Lantéposition discale. 1l est démesuré utiliser PRM dans le cas d’antéposition méniscale réductible. Les différents éléments de diagnostic précé- ‘demment cités sont suffisamment caractéristiques pour dispenser le patient d'un tel examen. Les seules investigations radiologiques retenues sont Ja panoramique pour la vue d'ensemble, dentaire pat dontale et osseuse, qu'elle apporte, et la radiographi transcrantenne pour "image peu déformée qu'elle donne deurendain ¥46. a0 La pratse tke apes goutte de repostionnement aniculsite 47 Fxégise En général, Nangoisse du patient se focalise sur le bruit articulare, qui est un mystére pour I Jusqu’a ce jour, peu de praticiens ont pu lui expliquer les causes de ce ‘dysfonctionnement (63, 99]. I! faut donc employer des termes simples et aborder d'emblée Te été mécanique du divorce condylo-discal. D'une main fermée, appelée « condyle », et de autre ouverte, coif- fant la’ premiére et représentant le disque, le praticien ‘mime lantéposition discale et le rattrapage de l'un par autre. Cela permet de montrer simplement pourquoi les bruits se modifient temporellement soit en fréquence, soit en intensité, pourquoi certains matins le patient a des difficultés a ouvrir la bouche et qu'un bruit acticu- laire trés sonore le libére. Le patient comprend alors aisément que sa mandibule doit étre repositionnée et maintenue par un appareillage intra-buccal porté 24 heures sur 24 heures méme lors des repas. Il lui est précisé que Yamovibilité de cette gouttitre occlusale ne doit servir qu’a son entretien. Pour linciter a respecter ces consignes, la comparaison avec une entorse de la cheville oit Yon doit porter le platre avec autant de sériewx, méme au coucher, est une image qu'il retient plus faci Rappel du traitement orthopédique Confection dela gouttiére de repositionnement La gouttiére occlusate de propulsion est done envi sé¢ quand le disque est raisonnablement récupérable. Le Patient doit étre prévenu que la mise en ceuvre du tai tement orthopétique implique obligatoirement celle du traitement de siabilisation. lest inutile voir périleux de commencer ce repesitionnement articuaire sans étre certain que le patient a véritablement compris tout le protocole clinique. En effet, autant il est possible de faire ae De la goutitre occlusale 4 la prathese fixse ‘un compromis thérapeutique pour les autres types de dysfonctionnement cranio-mandibulaire. autant le repo- sitionnement articulaire ne souffre d'aucun laxisme. A Ja fin du traitement orthopédique, le rapport condylo-dis- cal a retrouvé sa normalité en avant de sa position ini- tiale, Cette situation d'avancée de la mandibule en pro- pulsion entraine une inocelusion postérieure, qui est compensée par 'épaisseur de la gouttiere occlusale, tout le temps de la durée du traitement. Au retrait de celle- ci, les dents postérieures ne sont plus soutenues. Si le traitement de stabilisation n'est pas entrepris, Vindis- pensable contact des faces tricurantes en vue de I'écra~ sement du bol alimentaire induira secondairement une compression des articulations temporo-mandibulaires. Certes, celles-ci sont guéries, mais la précarité ligamen- taire de maintien du repositionnement condylo-discal conduit obligatoirement a la récidive. Le disque est de nouveatt propulsé a avant tandis que le condyle est refoulé postérieurement dans sa cavité glénoide, La confection de la gouttiére occlusale de reposition- nement articulaire, encore appelée gouttiére de propul- sion, oblige l'enregistrement d'une cire de relation cen- te pour le montage sur articulateur. Le disque et son condyle étant décoaptés, la rotation condylienne mani festant la relation centrée s'exerce sur le ligament pos- terieur, Ce n'est donc pas a proprement parler Ia relation cen- trée, mais cst celle gui s'en approche Ie plus et c'est aussi la seule qui soit mise a la disposition du praticien dans ce genre de situation. La manipulation mandibu- Iaire doit étre particuliérement douce car Ie risque de blo- cage articulaire, par remontée postérieure du condyle derrigre le disque, est grand, Pour éviter toute compression articulaire secondaire lors de la pose de la gouttiére, la finesse de program- mation de Uarticulateur a endroit précis du rattrapage discal est indispensable. Le systéme SAM a un protocole tués rigoureux qui permet, sur le drapeau para-condy- lien, le calcul de Vendroit exact de rattrapage discal. La prothese mee apres gouune ue repuone Cette mesure correspond a uae cale qui stagrége dans le boitier condylien de Varticulateur afin d’avancer sa boule condylienne en propulsion (fig. 2-8). La lecture, a Vaide d'une mire, du tracé axiographique de la pente condy- lienne, a cet endroit précis, autorise sa programmation, La boule condylienne de Marticulateur est donc placée dans la méme situation spatiale que le condyle, récupé- rant son disque, dans sa cavite glénoide. 28 Cale de propulsion das la biter condylien du SAM II n'est pas nécessaire de programmer Ies déplace- ments latéraux, qui ont peu d'importance dans ce cas. 1 fest done préférable d'utliser un articulateur adaptable pour réaliser ce type de gouttiére. Malheurcusement, Son cont et la complexité de son protocole de program ‘mation en limitent son utilisation auprés de la plupart des odontologistes. ‘Si le seul instrument disposition est Varticulateur semi-adaptable, la confection de la gouttiére oblige enregistrement de deux cises, Pune de relation centrée pour le montage sur articulateur, autre dite de propul- ion, indentée a Fendroit méme ott Ie condyle rejoint son lisque. Cette cire permet la programmation des pentes di condyliennes et le positionnement antérieur des boules condyliennes dans leurs boitiers respectifs a Taide des pointeaux postérieurs [21] \ | ! 50 De la goutéve occlusal ala prothése fide Larticulateur semi-adaptable se trouve done dans Ja situation articulaire mécanique de recapture discale. ‘Ainsi préparé, il est envoyé au laboratoire de prothese afin de réaliser la gouttitre. La confection de celle-ci ‘suit Je méme protocole que précédemment. Il est demandé cette fois au prothésiste d'indenter légerement Ja partie triturante. Si le montage et la programmation de Warticulateur sont justes, la gouttiére n’a pas besoin de réglage lors de sa pose clinique (fig. 2-9 et 2-10). Une difficulté d'intégration des cuspides maxillaires dans les indenta~ tions de la gouttiere nécessite un refaconnage clinique Fiz 29 Goutiére de propulsion bouche ouverte ‘Ac. 2-10 Gouttire de prapacion bouche formée Tr La prothése fide apres goutire de repostionnementariouare_ 1 de sa face ocelusale. Pour oe faire, les indentations sont supprimées sur la gouttiére. De la résine translucide (RR. de la firme De Trey) est déposée sur sa face titu- ante, puis indentée en clinique dans la situation de recaptuce discale. Les exces de résine sont supprimés, la goultire est repoie. Lintégration, sans dérapage, des uspides antagonistes dans ces indentations et absence de brits anticulaites lors de Fouverture et la fermeture ‘buecale sont un gage de succes. Réglage de (a gouttire de repositionnement Cette gouttiere est portée de 4 a 6 mois 24 heures sur 24 heures, le patient ne doit done pas s'en séparer pen- ant les repas. Ceci nécessite des explications de la part du praticien, qui doit insister sur ce fait. Si le port continu de la gouttiére n’est que relativement respecté, le traitement doit étre abandonné. En effet, le retrait intermittent de celle-ci sollicite le bord postérieur du disque, qui ne jouera plus son réle de maintien. Cette gouttiere est controlée apres deux semaines de port. Cette verification consiste & écouter au stéthoscope les articulations temporo-mandibulaires. L'absence de bruits et quilibre des ceintures scapulaire et pelvienne signent Ia réussite du traitement. Quand ceci est Ie cas, les rendez-vous peuvent s'étaler dans le temps et deve- nit mensuels. Le patient est prévenn gue le retour des bruits articulaires nécessite une visite urgente au cabi net dentaire, Cette nouvelle apparition des claquements articulaires est due a agrandissement des indentations, qui ne ‘maintiennent done plus la position mandibulaire choisie. Cette usure signe un bruxisme exagéré et conditionne un nouvel enregistrement de la position mandibulaie. La face triturante de la gouttiére est alors aplanie et recouverte de résine auto-polymérisable (résine transin- cide RR. de la firme De Trey). 11 est demandé au patient indenter la gouttiére en réalisant les manoeuvres décrites| préeédemment (voir le chapitre consacré 4 auscultation ad De la gouttitre ocdusale a la prothese fxte arcu). Des que a pohymsaton et comple, les indematons son dues fn de acter epee Pinned dens mares eden pes Gal de Cage dein mandibul. La gout est ensue poe. t= Sucre di eopostonrenst sal est cn comme piste ar engtncnent sans darpage des cu piles mailaie anes indentations dela gure, par Fabsence de bats aril en ouverture e eet bce opaline es eres obligation de eagonne If iuante dela gout igre doit rendre le praticien trés prudent. En ‘fet i Te patent Ges dias a conserve la poston hots Ba agate mal de'venr phere cee Staton se renouvele i st quegueos sage, 4 ee sade, de renoner au epstionnement artic. Dan rea souttere en poplson et tansfome en goutie de Sécompresion: Le patient est donc preven les brates pefstcron et que but du talent cst maltenant deed les profes alggucs en re servant Vavenir de Prtcation canio- mandate Confection de la prothese Principes de conception Aprés 4 a 6 mois de port continu de gouttiére occlu sale de repositionnement articulaire, le condyle a retrouvé son disque, les muscles leurs contractions La protnese wwe apres youurcic ve repuounnn rss symétriques, les ligaments leur fermeté et le patient son onfort, Les articulations temporo-mandibulaires rede- ‘Viennent saines, mais dans une position plus antésiewre que celle de la relation centrée. Il est fallacieux de pen ser quil est possible de réaliser sur la gouttiére un retour fen arriére progressif pour minimiser importance de la propulsion, Celle-ci serait de plus en plus postérieue par meulage ou indentement de la face occiusale de Ta gout: ere, afin de ramener progressivement le condyle, coiffé de son disque, dans la position de relation centrée. Cette manceuvre, qui est plus académique que clinique, abou- tit la plupart da temps & une récidive du probleme arti- culaire @ plus ou moins long terme. En effet, lors de Trantéposition discale, les ligaments s‘agrégeant sur le disque ont été sollictés bien souvent au-dela de leurs limites d’élasticité, lls ne peuvent donc plus retrouver leur r6le originel de maintien du disque sur son condyle. Si un point dorgue de recapture du disque a été trouvé, Ia légere laxité ligamentaire, consécutive a la pathologie articulaire, doit inciter T'odontologiste & main- tenir Ia position choisie. La prothése se constrait donc dans cette nouvelle position articulaire. L’ensemble disque/condyle est alors Situé sur le versant antérieur de l’éminence temporale. analyse occlusale et la cre ajoutée sont réalisées dans cette nouvelle position sur un articulateur, grace & une cite de propulsion, qui permet le montage du modéle mandibulaire sur le modéle mawill Cette cire nécessite une manipulation douce de la mandibule. C'est daillears plus un guidage qu'une manipulation. La mémorisation, par le patient, du now- ‘veau positionnement articulaire grace au port de Ta gout~ tlere occlusale aide le praticien. Celui-ci guide la mandl- Dule du patient en fermeture tout en repérant la position mandibulaire. 1l se refére donc aux nouveaux rapports Gento-dentaires propulsi’s pour enregistrer la cire de position thérapeutique. ‘Une Leuille de cire Meyco ramollie & 52 °C est alors ple en trois et prédcoupée aux dimensions des arcades cy De la goutiee oclsale la prothse tie dentaires, Le praticien maintient la feuille de cire d'une ‘main, la plaque sur l'arcade maxillaire en laissant dépas~ ser de cette cite la premiére phalange de 'index et du pouce. Ces deux doigts aident au guidage de la mandi- bule pendant l'indentement de la cire. Ce maintien évite une latéralisation mandibulaire incontrolée lors du mordu en propulsion (fg. 2-11). Des que indentation de la cire est satisfaisante, elle est refroidie. La cite est située a nouveau sur l'arcade maxillaire. Le patient est invité a ouvrir et fermer la bouche sur cette cire pour en tester Ia veracité. L'absence de bruits articulaires et PPajustage concomitant des ceintures scapulaire et pel- viene attestent la valeur de cette cire, qui enregistre done Ta position thérapeutique. Fg 2.1 Enmogstrement dea cite de propulsion ‘Analyse occlusale Nowe choix, dans ce travail, s'étant porté sur les reconstructions en prothese fixée, analyse occlusale est done préprothérique. Elle répond aux mémes criteres que ‘ceux qui ont été exposés au chapitre précédent et se fait done également sur articulateur. Celui-ci ne peut pas étre utilisé comme ce fut Ie cas lors de la conception de la ‘gouttiére ovclusale, En effet, I n'est pas possible de conce- Voir aue I'on puisse, aprés 4 a 6 mois de port de gouttiére La prothese de apres poutine de epositonnerentaindste 8 Et ae occlusal, ralser une cite de relation centée ecavaiéer, en un second temps en fonction du tracé acu sigue, les boules condyliennes de articulateur & Tae ees. La récupération scale en propulsion es la merci d'une récidive. Celle-ci est d’autant plus fréquente que le condyle a’est pas maintenu constamment en avant. ‘uoique mécaniquement saine, Varticulation est plus ow moins fragile. Le condyle est certs sous son disque, mais les ligaments qui ont &é préalablement distendus vont pas toujours la vertu de le maintenirfermement dans la position thérapeutique. Il ne faut done pas pro- Yoquer un retour en arrive du condyle, méme fugace. Cette manceuvee compromettrait tout Te traitement et induirat, 4 nouveau, antéposition discal révélee par Jes bruits articulaires. L'articulateur est donc utilisé demblée en rotation pure avec la cire de position thé- rapeutique en propulsion. Les arcades dentaires érant restaurées en intercuspi- dation maximale en propulsion, Lavancée du groupe incisivo-canin mandibulaire sur la face palatine de leurs dents antagonistes minimise done 'amplitude du gul- dage antérieur, qui devient maintenant moins efficace. Cette nouvelle situation clinigue incite a la prudence quant aux éventuelles interférences postéreures. En effet, la reduction de la prise en charge antériewre Induit le passage au plus pres des cuspides post gui risquent maintenant la collision, Dans certains cas niques, ces éventuelles interférences rendent la pro- ‘grammation de lartculateur indispensable. Les patients présentant une antéposition discale réductible ont toujours tendance a exprimer leur ciné- matique mandibulaire en avant afin de réaliser une sorte ‘auto-réduction permanente. i la prothése intéresse également les dents antérieures, ily a done une certaine nécessité de modifier les pentes incisives et canines pour les rendre moins abruptes afin que les différents mou- vements mandibulaires ne subissent pas trop de contraintes antérieures, celles-i, aocentuant le guidage antérieur,favorisent le reeul condylien, donc la récidive eset apes ap yquosuep ona 91-2 swvotpes uonsodaoxnou et weunyeu uojsedoid op samme 21-2 (St-z 64) sonbypeigur sauuomos ap saan novos sos soypmie8 seurour aiayxnap 22 ax9]a3d $3] ‘snoap axejou axa 2 ‘sanbyremotues9o sautuosnes sop quaoddns sourejoupid soy Suqypuets apeore.| Y (o1-¢ By) axtindap were axqiusap ¥ so1feuere9 suoRaR -sto>a1 Sassou ap iuonodo> aysnes ap sautejous xnap s9[ anb sipwei ‘sonbyeiaun sautosnes sap suaquasgid a1o1p ap saufejou xnap 59] ‘sonbyerguoUre:99 soutrOA “iioo ap sauioartonar iuos oyfoxp ap soaerouraxc xnap $3 22 sanspou say ‘aueypcew opease, W (E12 19 1-2 64) Siow xts ap sgid juepuod aurejanse awawiauuonysodor 2p ayesmp2o aigmane® aun sed ou 919 8 Ua UORDNPD eI ‘anbsIp os azais19p a|pulo> np smoyar un ISUFE WeSLOAe ‘amarig3sod don euusy}spuos wenei01 aun Jonbosoud sed ‘au mod ‘aquowipsed Jane agsyfey1 an9 yop suAnzoueU aneg quaned np 22 ua!sneId np saduaBIX9 sa] aire shes 9p uye sainaiigised squap sap uorsuounp aisnf sppoxdde,p “mnarejnonue,j suemay U9 mn01 “FanwIed sanay pie sioeiuaa sap ayearuaa anamey Bl 2p UORIMpa ET ‘anbnaypse tos 1 asgipoud e| ap guAuaI9Y Bae 19 anianbgsuco anne inad suoneaeisas sina] 2p Uo|SuEIUTD 2 ‘anbanadeiatp uonssod ¥| suep ayeuurxe uonepidsn -sanu na] sTuaiqo mog "seano}9I50d siuap sap anteodun sujour no snjd vorsnjso0uy aun impur uorsyndosd By eye va suoned 2 sed puass91 i9ytion np uoHauoy uD soumUED 19 SanIsioU sap unejed aoey 2] aurgu-my souuosey y ua!ouexd a} aupanios ago uonems ane -2eosIp Uon}sodgaue,| 3p ERT ae ES SEER ST = 56 De la goutiee occlusal la prothise fee Fig.215 Vue densemble de farcade mandibulire (a Faide du pantographe électronique per- ‘mettant secondairement la programmation de V'articula- ‘eur adaptable) (fig. 2-16 et 2-17) [18]. L'articulateur est verrouillé en centrée et refermé jusqu’au contact inc pour ne permettre qu'un seul mouvement de rotation dua condyle sous son disque sans entrainer de bascule pos- térieure compressive. Cette reduction, contrélée sur l'art culateur par du papier entoilé d'une autre couleur, s‘accompagne d'une diminution de la pente incisive afin de ne pas contraindre la mandibule au recul. Celui-ci, favorisant le retour du condyle derriére le disque, pour- rait induire a nouveau 'antéposition discale. Cette réduction de la pente Incisive est réalisée avec parcimonie afin de ne pas engendrer d'interférences pos- terieures. : Avant denvoyer l'articulateur au laboratoire de prothése, la icon romain de Te mecmiéve aactakse acxpé- La praise fide apes gounibve de repcstonnement ariculsie 58 riewre gauche est resculpiée et les faces triturantes des dents couronnées sont réduites de 2 a3 mm pour pré- parer la future cire ajoutée. Fg, 217 Montage des modes cen plate sur arteuateur _nejnaqpueu apes 9p a0}ote aH> yap ayquonuap mm cer By ueqpsews apeaey op apyoteau> | 9p oyquasuep mn 222 3 acne ‘axpned ap ane napepoe neadem op apres € ‘pine op e197 wonpaqen 6t-z “aaispout igen | sed aguuop anbmewpu e ap anzed @ anno ajqesi -puisjod autsp1 ua Sasresodurey stuap say auUORDaO 39 nvld ua sag stop Sop iotnores0x3 aye aiss9iioxd 71 uojsindond ua soxrewuap sopeore sap tonexqimby 12 yestpoo aséyeue saade ayqesizguigjadomne asp 9 2838 Puy ayqea aun ‘marejnaque,| IMs ‘auUONDayUOD UaLNEId 9] asempodky argquiaid yj sueq “enbyU)p U9 sos "2S9up “oud ap aujoneioqe} me 308 ‘sudSey xnap ap $295691 319 suloanad sozmapgaie soiyeiodiuay saute $27 'S91108 “taoud sauuomoa sap to}29jU09 eB BI/I9S [ABN 29 (£0-2 8 61-2 6y) reaps uossN0,p wed af sauTUNAX9p 3p ye neadesp np auepres ua sampsuona p saznaligisod sap sa] ans apinofe axe] asijegs aistspyoud 5 EEN ET TT cop ecaepedy papenaretibgall Sarr ry a ‘ela gout occa 8 ls prothise fade Les couronnes antérieures temporaires peuvent étre également confectionnées directement en clinique, avec ‘comme indication la pente incisive déterminée lors de la sculpture du platre, Le réglage est plus complexe, il se realise une dent sur deux en se basant en un premier temps sur les proximales non préparées [15]. Dans ce cas clinique, le patient anxiewx préfére cette solution ‘qui lui permet de mieux contrdler au coup par coup son confort et surtout son esthétique. ‘Réalisation clinique Temporisation ‘Afin de pouvoir dter la gouttiére occlusale, les recons- titutions temporaires sont réalisées en une seule séance. ‘Toutes les anciennes couronnes sont donc démontées. La difficuté est de réaliser, maintenant, les couronnes ter\~ poraires dans la position mandibulaire identique & celle fenregistrée en clinique et transférée sur articulateur, D’autant que le praticien ne dispose d’aucun repére spa~ tial permettant de le guider dans le repositionnement mandibulaire thérapeutique. Certes, l'odontologiste est ‘aide dans son travail par la mémorisation de la situation mandibulaire en propulsion acquise au fil du temps par fa gouttiére occlusale. Mais quand celle-ci est dtée, le patient est quelquefois désorienté et place sa mandibule dans une position mauvaise. Pour éviter cet inconvénient, les prémolaires et ‘molaires temporaires sont confectionnées d’emblée a par- tir de la cite ajoutée, selon la technique de Visomoulage qui permet de ne pas créer de compression articulaire secondaire (fig. 2-24 2-27). Elles seront ajustées en TCM dans la position thérapeutique. Les incisives tem poraires sont volontairement élaborées en un second Temps dans le souci de respecter Ia dimension verticale occlusion, de ne pas créer un effet de jig, de pouvoir les régler en fonction de Vesthétique, de ta fonction anté- rieure et de la profondeur cuspidienne. Les incisives et TT Laprothése fide apts goutine de reposionnementsriclite 63 Fig,226 Confection des couronnes provisoires maxilires ‘sgrupayj 1U0s aySojoruopored 2p no anuopopte,p suyos sjomuaa9 sa| sfonbsap sine» ne ‘stow z 1uep “ued 3u2UraqeI0duls) sapiser “sanjosiacid sasgunoid $22 ms 2e29nq 2umeutay e 8 BanY9AN0, 2p SHO] SesTEMONTE suing ap a0u95qe {89 Sepons np aes oT wuouUapgD—Id saipogp suonmexoud so jreuaid ua sagutioyeid saunu0ino> 2p apye, @ anbyuyp uo serssuo> aUop 1tos samause saujeodiioy supp sa9‘Sargipp sap sno} Janvedsa1 sjoanod smog ‘anbpgyps9, auaqred np noyue> 2 ‘2soduu nb sonbyueogui s9j89u $9] nu srusoudiuo> um age9,p 124 “rad ‘vapnesd np ued ap aouougdho.p suid apuewap amb ‘anbuyp 9 aBepms 20 ap uonrapoo ey aUoFIe 2180 3pipfo) ueine anod anp yop p-ayay “asnaupLUe aBre4p up astid Bap apmyjdurey per azemmgrpueLr agoUEAe,, anb quemne,p ‘Soe Dyja mauisIuE aBepMs un asoduu) auuoypidsn> mopuojoud apap "sed ammoas au aynb uye ‘jsioup anbpnadeapin uowsod y suep aynarpueta esa) -ureu ned auuoqpidsn anapuoyord aureuao oun ane jureav ua anbsip 2] ossnodax e aouepuay & nb aurejmonze uojssaiduoy aun anbySojoyred ny nb woHe| “nope aun suep 2229 ap anbsts bap “saprouays syrine> sing] supp s9jspu0> sap aueav ua agivoUd aun 2910 31 19g 189 "Samaqipsed souUoMOD sap asodgp v} ap asne> PBI gmoe,p snjd Dox ‘smapaUE soue|MOMLE stUuoW “aunionysodar soy suep se> 2189 mb 29 “xTeow a01e9q sa JU }DeIUOD w A puEAD grooU IS BY 19/7 “somangisod soupeoduiar squap so] 1ed uorsnps0,p aqeona uorsuaunp Bap Bods 2] sguese® yo99 "xnanbus 39 sasreuap smdde $98 ans quo UNE) “aed astqiu.s pino| suodqys 2| “mous p 9p22ex 2] ea sayqujen. -uoouy 39 sajgeumowosur sinauia soinpd Sop uoneMUIMD>2, auasqfeyqILUE Ip Saumur yuos 1-sapd sapodso1 uatg 19 anya -gmnosd Juyeyp e| 45 “S2|gesttads}pu vaAnos 3H0s saesnj20 | soypnora1 $9 “uoprtesd np ayuanxap w‘agiwofe 249 wap ass=4 -snf vy “inanane ans aBeuOU MP uorsHo9xd v| gA8LErN sonbrewox ‘ouoyeeu sans 9pm ‘smosuond souuonnes Sep worpaywe> wLL (ee- by) sognbuaqejpid sauuomos ap apr, @ xnap Ins auap aun sagsyepx OS sannapspIUe saitostaosd souuos nod $9] ‘sgusaoue> sisijjd sap uonesedaid sgidy ‘amaygised a1fewap-ojwap anbrrewiaul> ef 3989) loxd ap ye a0eouye 29 JISSO1B01d ‘xnop ana yop 19-1) ‘aBepmnS ap wonuey may yssne syeur ‘anbuayse may juauaynias Uow ayduo> ua yueuard uo sasmapreIsOd Sae1 -edurai sauuomon sap uoIsn[200,p ayeoTUeA WoISUALEP bye Sagsieps 919 yuRUaTUTEWI uaANd Samar SUP sap sagjosjaosd sauuoman 2] “sartejout 12 sastejoUijud sop afeunxe uojepidsnoxenut zeuved mnayemore 1d soputtap suionea|pul xne quex—}z1 85 SagUUOMOD sans "pul sap aBeisnfe,"| “Uo}snpocuns ue sole wos soutTEs souenqipueus Sesmoid sausesne> sp wonpaqion 127 8 ‘go BERNE wauBuLONSedS ap aaNNGE sade Spy Seppo e1 ‘Seu seund @P sem SRIF eaG w 6 ‘De In goutive ocsale 8 la prothése fake En l'absence de tout dysfonctionnement cranio-man- dibulaire, les incisives sont reconstruites les premiéres, ‘soit extemporanément, soit sur articulateur. ‘tla restauration prothétique nécessite la confection de quatre quadrants, ceux-ci sont réalisés idéalement Gans la méme séance clinique. Si le patient souhaite réaliser le travail en deux séances, les deux quadrants provisoires maxillaires sont confectionnés dans wn pre- Inier temps et la face triturante de la gouttiére occlusale modifiée, toujours en propulsion, dans ce nouveau Contexte clinigue, Dans un deuxiéme temps, les deux futres quadrants mandibulaires sont réalisés et réglés en propulsion sur leurs antagonistes. 'Si fe test temporel des couronnes temporaires anté- rietres donne satisfaction tant au point de vue fone tionnel qu’au point de vue esthérique, leur cinématique fest enregistrée et matérialisée par une table incisive. Stabilisation La prothése étant construite en dehors du concept de ta relation centrée, il est difficile, voire illusoire, de pen- ser réaliser un remontage. En effet, l'ensemble condyle/disque étant en avant, T'amplitude de rotation pure est tres faible. Celle-ci peut étre contrariée par Tepaisseur deta cire de remontage. Le réglage de 'occlu- sion se fait donc directement en clinique. Ceci demande une certaine habileté et un entraine- ment a Ja manipulation mandibutaire pour fignoler Tintercuspidation maximale dans la position de rattra- page du disque par son condyle. ‘Dun commun accord avec le patient, et pour facliter la tache du praticien, le préjudice esthétique étant faible, il est préférable d’envisager de couronner les derniéres ‘molaires en matériau métallique. Le réglage occlusal est alors réalisé au stade de Pessayage darmature ¢t est ‘ninimisé car il ne concerne que cette demniére dent, Il va ‘dc soi qu'il est plus aisé d'ajuster une seule dent en pro- pulsion que la totalité de V'arcade. De plus, la derniére pulsion que io iiewa 1 wire nae de rane de fracture - a prothse fe ares goutre de repostionnement culate 67 ou used mat gh vag une com Sin ara secondaiee une wei de ontop taal [6 cl sera conser on tke postceure des condyles dane leurs cas Shnces ean stn pment Sonat ane pron i ent Texan cenines sn songs Sr al tur aaa ans potion pope son hs noel bce ernst de eae mar Dale rotten cle de Tarede maniac Les ptraratons coronas mabe on hn is vials hss denen ten se! Ise imeem ae ecto tes a Tie yen en se gular apr des dons anes coc ramen ca ois de 50°C tiene dt por ie top ae an fe eps ier de compression aru pr coors de ives alas dans ers ve rs nec de re arse de omer ey leet bacl sa e egni Fncelesd bosionenee sre fy 229) Le montage et Ste sur Farner ee pees po oie ome apts ig 2504739) tae Prothtiuesnancites on cones en lon de anata des faces rants ets stages pro- Fig. 229 Cire onveglatrement sapusos suenaypueu sonbppipend wonmRsuo3ey 9673) (9-2 8 vee By) ame apErre,| ‘ap sasfesoduiay sapxy sauuosnos sop suadgp xne 5995 “iqegi ios sojjanstiaag sayesnp20 saypnoyal sowed 5971 ‘istoy> anbpnadwgy uorusod B suep a1}4e12.5 WOL anb avis ‘ajesonq aumauiua) 19 aImuoano we sadfenone Ssunaq ap a2uasqe, ap aiginbuy,s uappesd aj “wueWway|99s a ULAR FP yNOsIq Np aBeAessa,] op S107 “ebs|p Los shos ayapuod 9] s]uanuTeU ap snafeur nos af 29Ae 592 “se quatua|jenqua%a 29 spjonuo> ios ‘apes 29 F Sys! -pyeat sqnas $a] '$91]BjoU SaxeNWEp sap xnEsNP20 si10d -des soy ‘saimeuue sap aBeaessa,| ap $107] “sasteroduros snes 9p ana anemone ans anenaipueus anbnpgoxs wopransua>eN <7 3s sp ap ana anareaque ns nejnipanus eabupqion wormsiooey 75-2 44 cxpned ap ane anoreyorse ueyearpuew 32pow np eqwow! 122 Bs eS _ay01p 9p 2 snopes ms suregipuew ofgpou np OBeIUOW OSE 3s SS al Spa Seanad @ v SPRIESO BRUNT e ag . n Dea goutite ocusale& ls prise tee La poise fide apts goutire de repestonnement aniculeke 71 oe Fig 235 Reconstitution prothéique mandibulore ‘en clnigue, we de grate Fig 236 Reconstitution prothitique mandibulie ‘en clique, woe de gauche tol (lig, 2-37 et 2-38). Celles-ci sont essayées et contrélées en cli I hhigue. Elles répondent au concept occluso-prothétique Fis 299 intevemaplietien cnlade anaes ns seyret ‘i¢pow np saouoe sre ‘qeiquenun utenpoo.p29p | ap wowansowy cz 9) -gst09 159 1-1NI29 1S (oer S42 By) mormon, ns aBeIWOU sna} ap sioy aed ua sajapour say sasyqeis mod xno1q ~urou wourtresigs sues xnesn2o S19eIU09 SMa ‘9SaUR -oad vy sed s99ssarenuy ow stuap sa] aed agunwiatep uuojsnj200,p 2yeomioa uo|suaump e| e 29stTe9y 189 atta ‘qeipieyfun UOISNpDo,p a1p aun,p IwawanSIFoNIa,, an anysson9u2u sauce sanbnayosd Suonmyistes9y 3p Uwoneansiyuo> et ‘onbrayp seo 29 sue 1 EL SigFOue WauaNaRRAdaT ap SiRENOT Se apy WII A axpned gem crc 3 a n De le goutibe oclusale 8 la pothése fake quent, une cire de repositionnement n'intéressant que les armatures des futures céramiques permet un nou yea montage sur V'articulateur. Cefui-ci garanti¢ un minimum de retouches occlusales au moment de Fessayage du biscuit. Lots de cette seance clinique, l'absence de bruits arti- culaires et d'interférences postérieures est appréciée. La présence de bruitsarticulaires impose un nouveau mon- tage sur articulateur et la reconfection de la prothése. En effet, il est illusoire de penser récupérer @ nouveau le disque par ajustage occlusal de la prothése, Sites autres corrections doninent satisfaction, les prothéses fixées peuvent étre glacées et scelées (fig. 2-45 a 2-48). Avant Te scellement définitif, le praticien s‘assure toujours, a aide du stéthoscope, de l'absence de claquements art cculaites (fig. 2-49 & 2-52). La prohise finde aprds gouttne de repostionnementatiadire 75 Fig.247 Reconstitution prothéique maxiare ‘en clnigue, we de droite Fig.248 Reconstitution prothtique maxiare ‘on nique, woe de gauche Fig. 249 intercuspidation maximale oxpned pyrene 25: 24 arom sev af pommel es ppma ane eon *f Siamapue top aaune us mot a oye9 wood | SSSfuopur"oumpou smned er vubus “ten aon | Rodgeey Sp appa: aut sv ‘satpmes 9p oat | ae yPpor nk sonbrueo sop omen anbonowd Toss | “fod "agemvcout fas ouampeu Susana 7 ae | ee eed sour "jospr ang-anod 260 aaqed np onb ser ong. Ge | s ssananve » sigminey £5284 wopspdang 062-84 a serous pouBuaysada: Sp amINT Saale Spy BHO PT Say Sszuibid @& AIpRNDO SiRANNOT wy BC 7 La prothése fixée aprés gouttiére de décompression articulaire Indépendamment de fa topographie de I'édentement, la décision de reconstruire les arcades dentaires en <écompression signifie deux choses. Soit le patient pré sente une antéposition discale iréducible, soit celle-ci est réductibfe mais d'un repositionnement mandibulaire exagéré, inconfortable, inesthétique donc irraisonné. Le patient et le praticien se résignent a concevoir cette reconstruction prothétique en dehors du disque. Dans certains cas clinigues, le patient acceptera que les bruits articulaires persistent aprés la reconstruction prothé- tigue. Ceci ne sera pas ressenti comme un échec si ce probleme a été soulevé et accepté avant tout traitement quel qu'l soit. Rappel des signes diagnostiques Anamnése La douleur est souvent ressentie avec plus dintensité surtout lors de la mastication, Hl faut néanmoins se méfier du caractére subjectif de la douleur, qui peut étre décrite avec force détails par un patient démonstratif. La douleur est plus ou moins importante en fonction de état du ligament rétro-discal sur lequel s'appuie le ahi nnpsow oueayes wore 97 ajqesayoxd 189 npsow woxe> mp dnbqunpoi er ‘souanaouew Sayer ap sed amiqipueut e123 “pmjos don sed au ap ajgerayaudl 189 “Sasuonuy 1u9UH93 “piitopuied wuos sanbidye sanbrurp sauais say puEND) ‘anbsp Uos ap 19 [espe] UaIpIOSAId nip auauasn9 un ajsqueus eP9 “zueoxe] e v 9soddo 3199 np aispuo np uae us aniesedde yuowoyed) mad anamnop oun “paesare| wap 2190 np ‘aépUED np aig|ue U9 sosnainojnop spi) Hos sa9n10j S9UE191| $2] “pulpit aq RMeDSIp-02291 uate $9] ms $9]6PUOD Sap ‘uojssaxditoa ¥]aisayreur waa “SazrepagipteU! sa\fpL09 sop a8 u9 ‘Safgeuamnosuy a1tos ‘syne sin2\nop ‘sap anbonoad agou9j uoysndongs @7 ‘asnamoqnop 189 (1 =¢ 6y) anissed 39 anne ajeaong aimupano4 ‘saqanonp>2 saujefnaqye saurgqoud ap seo sj suep onb auigu aq saqpyngpuow 53501, ‘anbysonpre padse un aueuowureur puaid “iaidepe 4s snod ‘ouuoypuod apeon ~109 | anb oI) 189 1-2]99 “DaremONTe-esNUE UOISSOId augns Anaipisod xnaasou-ojnosea ronbed np snossredg,| aed no antbsip uos sed a8giord snjd quer9,u 9[4pUOD 27 osip-on1g uouteB Np UoTeOH=9p au, p 2 asnasso ayeani09 | ap uoneidepe oun,p sesinejaagi “suo -eydan ua auuoysuen as quawonbep of ‘auignxa V ‘uaHUTeUL 2p 2]01 naj 19 gu}snsey9 naj npiod quo ‘souuay sulow sntanap sos sntaureSH $9} ‘2tSojoyed e} ap giautra}sue,| 2aae,nb snjd auvane,p ‘aujoreaye san ot 1s9 2yeasip uonteiadnags ‘7 ‘uonuteat ap ajax tos sed auop wianof au “gsm axon, ‘qmp21 ase anbsip np amaug3sod prog aj anb ayruBis 29 ‘qisuanvy a|qye) ap No Jypred as9 avyeymopre aug 9 wonoyrosny ‘amysod ef Soy] samemasnur sowaiqord sap uone>yrdure un quegTUsis ‘oNeqIaDeXe,p snjd d9Ae a9ANONIAF TUOK -oje8 189 ‘sozaden ‘suotploisew-op!9P-oWDIs “SUE TU suoypoignd :aneynosmar Soy wy ‘aMUAsSI! 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Le coton salivaire mordu latéralement ame nuise les douleurs articulaires du méme cOté et exa- ccetbe de fagon intense les douleurs articulaires du coté ‘oppose. L’ouverture maximale forcée par le praticien provoque des douleurs importantes au niveau des ATM. La résistance a Fouverture est ferme. Le disque fal- sant obstacle, il n'y a plus de résistance élastique, L'amplitude d’ouveriure maximale n’augmente pas avec Ja manceuvre du praticien, Diagramme de Farrar Le diagramme de Farrar d'une antéposition discale réductible tardivement se manifeste par une déviation du trajet du dentalé en fin d’ouverture buccale du coté pathologique. L’amplitude de ouverture et des latérali- tés devient de plus en plus importante en fonction de evolution de la laxité ligamentaire. Quand le probleme articulaire est irréductible, sa caractéristique est Ia faible amplitude d'ouverture buccale déviée, signant le blo- cage de la cinématique condylienne par bascule discale dans l'une des deux ATM. Elle s‘accompagne, contral- rement a la pathologie musculaire, d'une diminution ‘ionificative de la latéralité non travaillante du condyle La praise finde apts goutitve de décompresson aticlire 88 intéressé. Quand la pathologie vieillit, es ligaments per- dent de plus en plus de leur élasticité, les différentes amplitudes d'ouverture buccale et de latéralités devien- nent de plus en plus grandes, jusqu’a dépasser les normes (fg. 5-2 et 5-3). Fig.52 Ouverture buccalelatraisée Fie 53 ouverture buccale« normalise » Un patient présentant une ouverture buccale déme- surée de Vordre de 6 a 7 cm doit retenir V'attention du. praticien, Cette amplitude importante signifi soit que la laxité ligamentaire est constitutionnelle, soit qu'elle est acquise par la pathologie intra-articulaire. Le test des doigts permet de préciser le diagnostic différentiel. Cela sayjuBis suop 1nad sonbmyddesBore saoen sop © ayfew “rou-opnasd » Bj ‘asin Tuaunasuy,| Jos anb yond ‘guns}qure naj amo |} aNuOU sonbmydesBorXe sgeN sap HOR “egadioiuy-1 “jeanou ssmered nad ynb auremnoque role un mreiuyeU 2uop & apeisqo,p styd quede,tt a|Apu09 ST -ueae uo snjd ua snjd ap anzed onbsyp 2] auessre] “gupnsejg ana] ap auapiod siuaume8y so] “TussyTOIA 2180] “outed 1 “squa2sap vs omjuanoe “atyteN 9 ap JoxLSsa nod “p-Inp “a}spuo9 a] aueAap afiiog u9 1s anbsIp owvapueajoeip wonsodpue aun jwejajueu snbuidesdole p00 93 nite sjsp woern 208 rwmsojueu sonbaydeidope a1 $53 3] anb ousis 9] 389 ¥I99 '(9-£ By) quawoanow np wedop ne atueHodw) uonemsue aun quepre® ua mor ade smd quajaap [| ueNIos? oFBojoyred vy ‘sind “G-£ By) ‘sdiuay soqurazd un wa uno 12 adnaqe asa anbrydesOrRe 390 3] ‘31qHONPHT esp uopsodgwve,p seo 9} sue, uutq}Apue> anbreugup ap uondessed a1 aun astiome anbru “ypay ano amas “IueIsUL | smog ‘suTEMINTE axps0s9p np 2oumoduny 9p ayiuoo aipuas as ap uarynerd me youd ydeaBonse,1 gre By) audW(enIBeS no aUdUID|eORDA sojqesodiadns Uou sgovn sap red aisaytuew a [9-912 WLY.1 9p aureuauresy axe] aun ysure wweURIS ‘SoUTUN -pstp sen aAnos aur—UL US sy sasodredns ywowaze1 4uos aumauisay ap 39 ammaraano,p s92en 97 919410) Uy Ua fp-nppo ap azmidnu aun dane a]qeno}UOD apm dure aun,p 3oen un ied arsayiuew as 2v9UKasIpse ajqnonpaL 2]e281p uopIsodgrue aun,p anbydesBorxe goes a1 21ydosbony onsoUuBep 9f 181N0120,p EMU 10d anbdesSoyxe wonestsonu1 mpuar 89 oBatd ager “HA un “Sdn owgu uo I5IK9 awoAnad onMe,| 19 UM ‘anh ueme,p auapiag muswoNbIEP smofnor sed 159,0. ‘Spay asqgo & & BeSTEDS BNE e) |G 86 De la goutitre oclusale la prothise fxée soit un probléme musculaire mineur, soit un probléme aticulaire dépassé, a savoir une antéposition discale irréductible ancienne [78]. Dans ces cas précis, Yaxio- graphie manifeste ses limites ct montre qu'elle n’est ‘qu'un paramétre dans l'élaboration du diagnostic. Celut- Gi devient alors plus aléatoire. Pour pew que les autres Signes cliniques soient confus, Imagerie devient, dans ce cas, une aide appréciable. Posture Lantéposition discale ancienne s'accompagne sou~ vent de problemes de statique importants. l est done neécessaire de la contrdler sans pour autant que Vodon- tologiste se croit capable de les résoudre seul. Lors de la Fermeture buccale, les ceintures scapulaire et pelvienne sont en bascule soit homolatérale, soit controlatérale. Le mordu symétrique postérieur inter-molaire de cotons, salivaires ajuste les ceintures scapulaire et pelvienne. Le mordu antérieur & la fagon du jig sVajuste pas ou exa- gore la bascule de ces ceintures. Imagerie La radiographie transcranienne classique indique un éventuel remaniement de la corticale osseuse lors d'une ‘antéposition discale ancienne, qu’elle soit réductible tar divement ou irréductible. La visualisation du disque svavére quelquefols indispensable lors de I'hésitation de Todontologiste confronté a des signes cliniques peu ‘concotdants. Il n'y a pas pire pathologie qu'une patho- logie ancienne qui s‘oriente vers une pseudo-normalité. Celle-ci désoriente ou leurre Ie praticien qui peut se four- voyer dans un diagnostic erroné et confondre un pro- bleme musculaite avec un probléme articulaire dépassé. Le patient ne se souvient pas toujours de son passé articulaire, auquel il n’a pas attaché d'importance quant aux éventuels claquements. L'imagerie, grace 4 PRM, Ls prottse fe aps goutéve de décompression artculae 87 devient dans ce cas précis une ald a i 1 diagnostic pp ciable [4, 5, 14, 33, 66, 84, 89, 102]. a Remarque Sruf dans le cas de IRM, Fiageie confine ou none diagnostic mais rest pa un lent de diagnostic ily apres dune generation, quan es connaissances ees Imyens de dlgnowe alent pus ce gu sont malta, ieticssiqve dese ase sur a adographieansriienne pour en dedie vente antpestan dale. imaged Seog doo a ve, ttc parser refote postecencement sat supose: que le Gingoe eaten ava. Cee imterpétaion, malheureusemett che ne en js i tale ae oe fee tor e que cea comport comme inion, nes pas fable [49, 96-98]. * = Exégése Sil est un patient qui mévtedobenit des expicae tions sur son eat, cet bien clu ul presente une ant positon dscle leéductile. En ffi se présente au Cabinet dental avec Force documents et radiographs, Lepalsseur de son dossier médical est proportional & fom angolse et manifeste sa soulfance physique et psyehigue. Comme ila et vu préobdemment lors de Fetude de Vantépostion dscale reducible, Tintrpréta tion mécaiste de sa pathologie non seulement le ras Sure, mais la dénystii La modification des bruits articulaires est percue dif- taremnent Le palent compen que ses cls ont compres dans le fond de leurs eaviésacuaires Le port de la goutiere oecusale 24 heures sur 24 heures, tout en In gardant au cours des cepa, Ii parat tout fait logign. Sa motivation est poussée& Fentréme quand Ii est signale que cete decompres- sion atcalaie acqse avec la gouttor provoquerala formation d'un neo disque -anbnadezqup WoL Ue 22e}1n8 ves amor ans sounoygoued 39 spuredpa sipeneD s9p v2 “uaspid mnb “asgipoid yy e a9ueINO v| JNU, ax~H INO by ap aqeuly uonwgymnba aap agHINOS FI ap anpuat?.L amo} ans XMesNPP90 s1>eU09 sap snredax snod soutAd Gans yuos f-xMap “S1"91s9ISod SI>eIUOD $99 IUSUMIPSUOD sone snjd au avoned a] 29nmqey mod axe|nosius 19 “ano uo apuugysuen 289 d1gMINOF ef ‘gtUI0} 159 « anbsIp oat 9] » "yuBWOU 29 ap med y "eWIONEN ap slow % seide juaanos snyd aj 1u9ng0.s ee “uoysse1dwoo9p I 2p 19118,] ausIs smauigUe speIHeD ap eDUEsqe,, ‘onme,| @ Snox-zapuor Und “aaremmonze aurgiqoad inp aniaei3 e] op vorouay ua 2yesnp 29 azgmno8 ap sod 2p foul @ no 9 Say uepuad amigdiad a ajo20I0%d 2 [21] woyssaiduioogp v| s28uojoud 2p uy ojq)ssod ‘aunouipsod snjd my (601), 9G au e| ap “WY) 21592 3p sypme> aul] oun,p mnolet 9] allssoo9u ee] “amnaiz “gure aufemnaypuemt ajaoseq ej auido axgmno8 zy ans smauaiue size3u09 ap uonuedde,7 WEY Sap NEDA Ne soyufenuop ap axinput sed au ap tye a>nop mwoUTax91{N9 “ued an9 yop aueynaspuew uone|ndruet ef ‘sajon\e> $89 ap SIOT “SoUleUIDs ¢ B Z 9] Saino ap|gnu0> 159 samay Fz Ins Samay Hz a9uOd aieMMoB 2109 sorssasduoogp ap a19m3n0b of ap 260159 ‘uomesado asyeaneun aun,nb amo an anad au “uonenonse anne, 9p uoissaxdengp vp aanrogsuen“anejnonse uoyssaxd “gd ws “9|4Puo9 a] mas anbsyp mp s>u9s9ud wy] axBye" wuaNIND yuyp snbiad sinofney sed quos au yb anBhey 2p seuss Sep asa 39 auutune> ap anb smd agyos 21 2u0p w a 2/29 “sip uopisodgaue| ap inqap 31 sindap azejngrpue anbyBrEAUE ‘uonssod ey guoddns v ‘oujes yuounanedde “y-229 "70 “Vo! ‘one arone,{ kuladwo> seu ‘aperen voneparne| S019 ‘adenos axe) 9p uoSej 2129 “anbBojouned 7199 nos np anb anremnopae uojssoidhuoagp aun rosyo9: au 9p aueyuar ang 31@s “mod fy ‘2ye;7efun ayes4p Uopsodgiue 3Un,p se 2] Sua anbrewow apia e siop sap atau a1 9] no vonropseul | Tuepued sago19%0 sONTEMOMIE ~enuy suo|ssaid sap so} uuayspuoo aqeoru0o ef aBax0%d JF srew [ouyfuo anbsyp ne ajqesedamo> sed 3s9,u -mD 2p annpxay e| 'sanR9 “nbstp-o9u uD ayFPOUT 35 19 HS “sreda,s atupdwon snd ue, jeosip-onias wounes 2 ‘alrenaqse uo|ssoxdulongp oun top autor|spuieo aya -sap aun auesnua inb ainoupiue axremaypueur 9]m9seq, aun ‘uoneonseus vl ap sio[ ‘29H wD “Wu | 9p seid ap ang sop azmauigiue uoisnpoout1 2[est00 ago | ap mayoisod neaayu me yrowanbrun qwarsayueu 298 sanbrup speuen say ‘uonesedaid ane> sed aq ‘BUR MUIS 3n9] TuEIGO,P Ue xKESNIPIO sIEILOD so] ‘o8enaur sed “squedas ap 19 saypimeureid sa] 198 -tyensia ap yautad agiojoo aguogre> ajo #1 “« de det » np anbquuper ej uoyes ajndyuenr 359 >-Inya9 “Maree, ns 9sife91 3s9 suEMIN ane} vs ap afiesnle,1 “aD -ano8 by a1no) ans sruedas wos saisuoSeue souLaIp -idsn> sanujod sap speque> $9] anb 210s ayo ap ‘2a ~sojowayy 9uis91 Ua asreinqypueU apease,| Ms andu0D a9 19 s1e|d 189 9] “HgMINOB P| Ian anaIgO BIOs mb anemone uoissoxduio29p ef asteuoveu anossieds ana) “anarejnoye,| 9p Uat|spUoD ZONIOq 9] 1 aU “Apuod aynog ef anud agSsh axinsuD 159 snossredd, ‘uu $0 2p wrew,p aqmmay aun “maven Ins aBEIUOU 2| sasiea mod apassod ais!Bojowopo,t anb anos et 399.9 STEW ‘9ssney waUieIE) 19 “geHsIP uonsodonre,, sed ap ‘uonssod ana0 “iuamuapargid na 939 ylap & po auuoD “snarejraNe Ans a9nItaD UoOHEar ue saxtOW aus sajpou $97 syqerpdnogs Tuou[qeutosrer sed 259, anbsip 9} pend no ajqnonpany a[eastp uonisodatue,p S89 U9 agnbIpUr 1$9 UoISsoudwoo9p ap ax—nino8 1 sopssaudwar9p 9p 29)906 0} 9p woIDa}HO) anbipadoyyio yuauiayey np jaddey oc TE aD TT ST GT eT REET — 0 Des gout occlusal ls prothise fide Remargue Trt pce elven pus ee ett ovtutentRarowver la dconptesin poserewe. Dans ce caer skompresson et pousuve pendant 2 mois de pls Stossel est upping pou eats comacs oc AG Ghame rcedemment. La longue dw waltement oxho- Seutque coe done muerte afin ere cain que le « ne trae sof cane de sepore es rss I ade fokane torte Feabrain protic de stb af Welyas eer de compression atc secondaire sce a See Ee Confection de la prothese rincpes de conception éductible, guérie Lors d'une antépostion discale ieréductile, gu cou amiliorée par une gouttiére de décompression, un Temaniement tsa, par épalsissement di conjne> Fréro-condylien, forme un « néo-disaue ». Les recons- Ree a ee eae ai ea wn alers coneenilteness HeHOrs! a prot fide arts goutire de décompression arculsie 91 du veritable disque. Ce « néo-disque » est capable de supporter les pressions occlusales & condition que celles- cine soient pas trop importantes. La confection de la prothése dans la pasition théra- peutique en « pseudo-centrée » suit donc le protocole Classique utilisé lors du probléme musculaire, Pour pré- setver ce « néo-disque », la manipulation mandibulaire cn « relation centrée » doit étre particuliérement douce lors de lenregistrement de la position condylienne the- rapeutique a Taide de la cire Moyco. Celle-ci permet le montage sur articulateur du modéle mandibulaite vis-8 vis du modéle maxillaire, préalablement monté sut la branche supérieure de Varticulateur a Vaide de Vare facial. Dans te cas de reconstructions prathétiques posté ricures, il faut craindre, en enregistrant la position thé rapeutique avec une cire trop molle, que les dents ant rieures induisent un « effet de jig » [2] Cet enregistrement conditionne la confection de la prothése en compression articulaire que le « néo- disque » a des difficultés a supporter [55, 101]. Chaque fois que le patient utilisera son intercuspidation maxi- ‘male, sans pour autant bruxer, le condyle sollicitera trop fortement le tissu conjonctif rétro-discal, qui se détruira A nouveau [16] La gouttiére de décompression soutient les condyles et provoque la descente de ceux-ci dans leurs cavites glé- noides. Quand la gouttiére est otée, Pélévation mandi- bulaire montre done des contacts dentaires antérieurs et lune béance postérieure. Celle-ci doit étre compensée afin de ne pas induire, & nouveau, une compression at lire. Quand l'agencement de fa future prothese intéresse les derniéres molaires, celles-ci sont reconstituées dans la position thérapeutique de décompression. La prothése @ maintenant la vertu de soutenir postérieurement la ‘mandiibule et d’éviter une nouvelle compression articu- laire en suppléant & l'action de la gouttigre occlusale, Si ces demnitres molaires ne sont pas intéressées par la prothése, le fractionnement de la gouttiére rend un grand service, Cette technique a le mérite d’étre simple sa9sod suonsonb somazgyp xv axpuod3s ap e391 ua ainmns ea ynb anbioyp aduiaxa,7 ¢ auaSonet a1.P anbs{s me sonapstio.ar sof u0-i10q ¢ amai9isod uoeI01 “edt sed uojsnp2o,p afeoniea uotsuawp ef ap worm “up aun sonbosoad ap anbsui ne “anbanodeszun wontsod 2] suep WOILL age nod seIsnfe $9] Uo-uog { asa oud e] xe sagssaupiuy uoU soUyes suvlap sap 2x75 and -onbn2qioid uonemersar vmod uappesd me uas9sd 35 ‘uuuiayp un tay va souEuIodus uos ainos puosd amare, “nopue ans asjeue,| no el 159.9 asoqpoud wy ABESTEDD UO durepaque uo|ssoidiuo> 9p oxpuaBua sed au ap soy as ney ‘Soufemonse soua}goud ap wawayfen no} srH1OD ‘uojssauduiog9p ap anbhinadeigin uonisod el iuEnsi ana eaXoyy a1} ®] ap prey ® ainsse 259 aulenqspueU ‘jgpour np aFeauow 27 “snaxeynone ns 99sHe91 389 ofes snpoo asffeur, “siuapgogad sonbmuyp seo so] uo ‘ayosmp20 ashyouy ‘ujepuoras axte]n> ju uoyssoxdoa aum,p fonos 9] syone sues squap saint ‘saj ms agsyfegu ang auinsua anad ospunosd eT "ax}sodtt09 ap aBeijo> un sed anne, ap weIUdd 2] sex0H]9UIE,P OS ‘aaney snjd e] wap Bj anmpar ap aos zoBestauo,p a1qIssod 4389 |] “SUB sed auos out samfeIuap s1>eIUOD 52] 1S uouinpsed aoe uo ae uojrarduonep uo Wot 6 3 semaymisod susp sopas sep pwns 6-34 (6-¢ 6y) wou -aajssed aorjd ua anaut as WL] anb uye agumddns 1s ionanad este a69 9 pend “err 8) tt oP Soi ap asnupnue ateog aun yresse| ua aUaUEN US Jypnor iWaxtop souvejou $9491Us9p 891 s3]Nag “DEIUOD Uo Sos 306s sop] apa) 89 DIINO “Hey Do aog “path sid sou xnop ft Me) 28 2]91U0> 21 ‘ev S9p so4psoqpo1 Inod sloje MsMND,S [89199 (4-5 ‘By) sono saigivzap sap eons me 39UOR “Soe 9 a “pm sid sIOW wy amemosm ag ap 319 “ymo8 a spugnby 89 afnnod ey “anbypadoxpzo “yen np soul aatenb sap yy -sanonna9 hod SuOP ‘ek SIONDUE LOKEEdIMEDEp ap SiSMNT sade Boa SeSIpONT FT apa esapad ay seMPLO SEARO! a 8a 7 oe ‘De Is gout occlusal ls prothbse fide Soit ce cas clinique dont Yantéposition discale iré- ductible ancienne dans 'ATM gauche a été réduite par lune gouttiére occlusale de décompression pendant tne période de six mois, L'arcade maxillaire comporte trois couronnes (fig. 3-10). L'arcade mandibulaire supporte deux couronnes a droite et un bridge de trois éléments & gauche (fig. 3-11). Le montage sur articulateur, pro- gramme arbitrairement grace a la présence du guidage antérieur, du modele d’étude mandibulaire est fait avec la cire thérapeutique. L’analyse occlusale met en évi dence Minocclusion postérieure, surtout a gauche, ce qu confirme les plaintes majeures de la patiente au niveau Fg, $10 We ensemble de fereade maxilaire La proce fade aps goutiée de décompresson arculsie 98 de ATM de ce cété (fig. 3-12). La radio panoramique donne un apercu global de T'état dentaire du patient et renseigne sur la présence des dents dépulpées (fig. 3-13), Ces dents dépulpées sont marquées d'une croix, Fig sz Imoedsion Iatérale gauche Fess Radiographic anoramique La dlef de centrée de Varticulateur est verrouillée. Le modéle maxillaire agrégé a sa branche supérieure est rabattu successivement sur le modele mandibulaite de la branche inférieure en réalisant le « tap-tap » sur le papier carboné rouge (fig. 3-14). Cette manoeuvre met en. évi- dence les contacts prématurés. Ceux-cl sont visualisés & droite sur les prémolaires et molaires (fig. 3-15 et 3-16) Sile praticien décide, pour éviter toute compression arti- culaire, de ne pas équilibrer ces « interférences », il se trouve dans obligation de restaurer les deux arcades & partir de ces contacts. Les dents restantes étant saines, Pentreprise serait on ne peut nlus iatrogéne. anayprquey ans enews apes 9p vonesamnbs Lj -sanbweudp sompruap-o1wap siioddes sop aséqeue,| aniaey B29 “(61-£ ‘6y) apinofe aside] aP tuonestjeps e] nod urea ¢ 9p Sonpat Hos aBpLsq IMI 3 juesifeuaxeut oxy ua swap Sop Soresmstn $298) $27 “@L-£ 19 LI-s By) 2eOW2 a9 & wojssaidusoo9p % anb aauapia2| B anti DEILO> ap aouasqe snap ‘ayne axremaypure p1zq af 288 20> Tfayp 9 aun anod sues ma1sguue yeato> Joos Me argnre,s wopesqytinb an99 ‘wonawysies wauIOp sayp.nb aored jmoums 39 a]uioUEd9,p ramos sed sagUBsEd> 919 uo saypne® seme samejout ttayxnap Yo axaqtiand ‘2p sonbaerstuowresgo sautomon $27 “9pLO%S 91849 “jue uoissaxduion ayno1 1149 sod “s]uouued vane Ns -anod 9s uorserqumba,‘9}000r01d aura 2 HEAIS US “ouniog Ua [resen 9] wramD9qJ9 pf puenb uapneid 9[ sousiasuiar anod uoseD ap 3188) Un,p S29 sroiua 300s Sogidjos saoejns so7 axremngypUEAE SmefoRE argruiop v] ap axremngnsos-o1pout uoqIs af 19 Samy ougid sop Soqem/Sreul sag $9] sioqe assaigiuy aun dinas ey ‘29ynofe a1 ap uot9zu09 eI amautiod 19 2[es “noo woweiqynby | resturuNy nod saumnpas ques angie tuo sanuvins)s sang] sinap “Jomeasar p 1eip sei}ejour soigiuiaid $07 “Qalsiut a8 P| ap apre,, B UoIst|220,p 2peaRIaA wosuaLUIp op duiad ajjamItodg| uEIORNUED UD Shoenteo 529 Jo1sn{e,p asc 2u0p 189 Uo)s!9p &| ‘agIS%9A. pu sed ep, Inare|MORE as apesH 90 asApeue,T Tr auejnqpueu ape 9p seumeuipd speato> sop ouopyg U2 258 91-634 neyseu spec, 9p -spameuipd spente> Sep 3uepun9 Ue sm SIE 3y sovdea 9c Bs Se “Spry SNOT Be BERND SANT zag 6 De la goutée occsale la prothise fide La def de centrée de V'articulateur est déverrouillée afin de pouvoir le manipuler en propulsion ct latéralités. Un papier carboné vert permet de mettre en évidence le sguldage antéricur. La prise en charge de la propulsion est “sagittale et se réalise sur les incisives centrales avec une liégere interférence sur la deuxitme molaire supérieure droite, Sa correction améliore le guidage antéricur. Les latéralltés intéressent les canines a gauche et les inci- sives latérales et les canines a droite (fig. 5-20 et 5-21). Larticulateur garni de ses modéles en platre est cenvoye au laboratoire de prothése afin que le prothésiste conlectionne la cire ajoutée (fig. 3-22 et 3-23). Celle-ci permet de parfaire les contacts en intercuspidation ‘maximale en position thérapeutique de décompression fia, 3-24 et 3-25). a prohése fnge apés goutitve de décompression ase F521 Ajstge mamique ds contacts. devarnde Pee anejpqpucu 2peey 9p ovo>m ws SHH 905 BL ap mais pay “souls siuap so anb uontsod owgut | step (6z-£ B 9z-¢ By) sammoduin a8puiq 1 sauuOS “hen sop uoroejuoo e] 31anoe)‘agmole oup e| awed “Ge omeyd uo foRpou sop ania TosuTEDpsTeAG ab Savona Suu 2 Bos Sys “SUES SFP 521 aenop UoIs -nnxo,p anssed anbqopoyo abe up asqu sed ansu yuomeays sieIu0) #39 “aInaNSod uoMe-ed4H,P Sed juep ou Ud worsno20,p aeoqu.98 worst rasuioepid op te Tesnpo0 aersnfe;| soaae,p 309 “hd soso 100s seen SUTeHSD 15 -onbanodesNy uomisod ono suep dens 25 sures muDp sop SEIU Spvumuueus unnb sop arpa vores 212) meynonse Uossoide> 9p 19spUuaRUD sod 9u ap ‘uonesaiidgy iweptod“sareqeqipuear ord Styne ef ap si] pres oxpeaud yey I “sanozaised dur sspeuan e souvosnoa sor nBAREGeIgKY aE —ngpuemr vopisod ayjaanou e] suep WOT we TeUATUTEUL sagagymb auop jos J9-sayjay “sNave|NoMAe,| INS PS!) “pipe eugips 2] Uojs Soluesa1 SIUOP SOP ayesnI0 conenqqby ote auesoduuo BossMpDOUr a2) "599 Tapas sanetion esoUveNo> SOIDANp 527 \ gps as J3 S been narTn Bo STE Sane So SEO anbyup vonosyo7y Ea axpned ap ann amano ns wopsnp20 ue opine 29 Sc ‘ay ara HE BpsTDO SNOT aC, De la goutite occlusal la prothesefxée Fg,327 Confection des couronnesprovisoires mandibulsires La prose fie apes goutitve de décompression aricuire 103 repére lors de léquilibration de ces reconstitutions pro- thetiques provisoites. La manipulation mandibulaire en « relation centrée » doit étre particuligrement douce. Ces couronnes et bridges temporaires permettent dorénavant dde maintenir la position condylienne en décompression & la place de la gouttiére occlusale (fig. 5-50 et 5-31). Une attention plus soutenue est consacrée a l'éva- lwation de la dimension verticale d'occlusion. $i celle- est sous-évaluée, elle provoque une hyper-rotation condylienne postérieure qui induit une nouvelle com- Pression asticulaire Fig 530 Reconsttutions prothtiques mandibles provisos dates Fig, 531 Reconsttutions prot ‘rovisolres gauches mandlbulires 103 (De la gouttire occlusale 3 la prothese fovée Remarque Ifa se méfler de réaliser une iavelontaire sous-occlusion postérieure lors de Méquilibration de la prothése, sustout si celle-iintéresse les segments postéieurs avec des dents anté- rieures saines. L's effet jig » induit, dans ce cas, une com- pression articulaire secondaire. Cette nouvelle compression articulaire détruirat terme le « néo-disque ». Pour éviter ce probleme, il est donc conseilé «équlibrer la prothése en lais- ‘sant des contacts oecusaux postérieurs un peu plus forts. Les traces faissées, a ce niveau, par le papier occlusion doivent fre plus marguées, Cola demande également une certaine expérience clinigue pour leur juste apprécation. Stabilisation, Comme il n'y a qu'une seule réalisation coronaire ‘maxillaire, toutes les reconstructions prothétiques peu- vent étre réalisées en une seule séance. Les modéles en platre issus des empreintes des préparations coronaires périphériques sont montés sur articulateur a V'aide d'une ire Moyco n’intéressant que les préparations. Cette cire na de vertu que de soutenir postérieurement les modies en platze et de permettre leur correspondance sans entrainer de compression ou de distension articu- lire, Pour les mémes raisons que précédemment, cette cite ne doit pas étre trop molle afin de ne pas créer de compression articulaire. L’épaisseur de cette cire est contrélée par lintercuspidation maximale des dents non intéressées par la prothése. L’essayage de l'armature des reconstitutions prothé- tiques en céramique et celui des couronnes métalliques prévédent l'essayage du biscult. Les couronnes métal- ligues sont équilibrées en clinique en se référant aux contacts simultanés des dents saines. L'ensemble doit manifester des contacts simultanés et ponctiformes en position thérapeutique. Le biscuit est essaye puis équili- bré en clinique en se référant comme précédemment aux contacts des dents saines. Les éventuelles interferences La prothése fixée aprés gouttiére de décompression articulaire 105) postérieures propulsives travallantes et non travaillantes sont effacées. La céramique est ensuite glacée aut labo- ratoire de prothése. Le scellement acheve alors le traite- ‘ment prothétique stabilisateur (fig. 3-32 et 3-33). Ces protheses fixées stabilisatrices se substituant aux pro- theses temporaires, elles-mémes se substituant a la gouttiére occlusale, maintiennent dorénavant durable- ‘ment la position condylienne thérapeutique de décom- pression (fig. 5-34 et 5-35). Si le probléme de la « mécanique occlusale » du patient a été résolu, celui du stress reste entier. Une gouttiére occlusale « antistress » est donc conseillée en De le goutte accuse la prothese fide Fig 534 Reconsttationsprothétiques mandibulsites “aabiisatrices drotes Fig.335 Reconstiutions prothtiques mandbulares stablisaticesgouches et nocturne (fig, $36), Celle n'a aucune ver th Tapeutgue, son ole consist a préserver a pérennité des ‘eronstuctions prothtigues en amordssant Ie frees Uclusales dis au bruxisme eta ce elilgue est partis car ny a quvune seule reconstruction prsberiqu max tae Cet apes {Easton preieaque en une sles Dans fees de SGafeeon te quatre quadrants, Tvcade mandibuate cst fecostte avant arcde maxi 1 protiése fe aps goutéxe de décompressonartculsie 107 eee ig, 536 Goutive occlusaew antsress » Si Fagencement des dents & restaurer intéresse les arcades dentaites de telle sorte que lintercuspidation maximale thérapeutique est exclusivement prothétique, Je remontage du biscuit sur articulateur est indisper sable. Lors de Fessayage du biscuit, une cire de rela tion centrée » est réalisée en guidant légerement la man- dibule. Ceci permet le remontage sur articulateur a l'aide de Irare facial et de cette cire. Un papier entoilé carbone cst glissé entre les arcades dentaires reconstituées pro- ‘thétiquement. L’articulateur est manipulé en « tap tap », Les interférences occlusales sont équilibrées jusqu’a obtenir une intercuspidation maximale prothetique en position thérapeutique. Un papier entollé d'une autre ‘couleur permet 'ajustage dento-dentaire dynamique. Les interferences postérieures propulsives, cravaillantes ou ‘non travaillantes, sont supprimées [22], & Réflexions, pronostic et maintenance La réussite de la reconstitution prothétique dépend du succes du traitement orthopédique lui-méme @laboré a la suite du diagnostic, Celui-ci revet donc une importance considerable. Voila pourquoi il est repris dans ce travail, afin que Fodontologiste fasse bien Te distinguo entre un probleme essentiellement rusculaire ou articulaire. Les signes cliniques décrits, conduisant au diagnostic du dysfonctionnement cranio-mandibulaire, ne sont pas toujours aussi académiques. Certains patients présentent tune pathologie confuse dans laquelle les différents cri- teres de choix du diagnostic se superposent ou se contrarient, tendant ainsi un véritable piége au clini- cien. Crest ce stade que lexpérience de celui-ci, qui est faite de ses propres échecs passés, est indispensable et revelatrice de ses capacités professionnelles. Malheu- reusement, l'expérience clinique est personnelle et peut tre difficlement transmise a d'autres cliniciens. C'est dire qu'il faut non seulement des connaissances et des ‘apacités professionnelles, mais aussi une certaine habi- tude pour diagnostiquer et traiter ces pathologies com- plexes. Lors de I'élaboration des dents temporaires, !ajustage ‘occlusal de celles-ci est quelquefois important. La post- tion ¢’'intercuspidation maximale thérapeutique est donc mauvaise. Les raisons en sont multiples. 1! peut s'agi un écart important entre 'axe charnire arbitraire de no De la gout occu & la prthise fxd Yrarticulateur et 'axe charniére réel du patient. L'enre- gistrement de la cire d'occlusion thérapeutique peut S'avérer trompeur. Le silicone des clefs permettant la confection des couronnes temporaires n'est pas assez ferme. Les dlefs en silicone sont mal repositionnées sur les arcades dentaires. Si le praticien a trop appuyé sur celles-ci, les reconstitutions temporaites sont en sous- ‘occlusion. Inversement, si leur maintien nest pas Ferme, les dents temporaires sont en surocclusion. Enfin, les deux premiéres raisons ('échec se retrouvent dans I'éla~ oration prothétique de maintenance. Il est courant, lors de repositionnement condylo- e199 a, dniuo xjoy> 97 ‘umonae worssoxdwo> amopouR 3Un-P anbnipeid waren 9] suep apuRUUIED DN yuOIN “hoped 9 unsn,p MUaqyJoe> “WeIs}xaUT 910% “qa tun mmeyuaspid -injay “onbjfezae nevus un a3A pear, ap Sivap Saiaqwrap So} JaINeIsD! ap axaeIRHE 359 1 "Menen 39 ap 290, 189 mb a9 99X4 asaunosd Us siuaqu9A00U1 sep s21a9 mod sraqpx ang awanjop saBesegai $71 Tr91 “ye anapignsod awowseIuepy un awemelsesamTed aa -otue asqinoxd ap Se. 1 puenb ne sed yueme,p 359 p29 ‘Meaamnou J0s01919P 28 and Inb yeos4p-oHP WU 8 9 audi S9jxPUED Sap SoMUOMID ma) "9PIOUDTE Juune9 ey suep atnoqspuod worsuaose am 2939 outst ied ampur amousod aarewuap aznsn, 99 Wav seiduios9p 9 “siexpenb s9jadde aicoua *sinatiisod siiowos ap anbngipord yuauoren saide as1epu039s autemon uoyssoidiuog aun axpuren smotner Ine I “@apeIUA) afIA1 BUN,P 10] 2] TeIgUAT UA IS> aypioga 7 xnauqe3s auoutaajeos 389 “UoqUeNE 9p 2jeu ana] nprod yuo y jowuay ap iaWTPaNyeU JuNbueUT ‘sniaurei say auop “anbsIp np awaomonIsods 2 "uautiapnad 9stfe9s ang op t "ayeru9B00> 10 asperuowuesy auyxe| vl puenb “a1q)Ssod quowoyq -wuviostes e wWaUnbyup areAe.s |-ND Is “qgeATUES -rex9p ae19s [eosIp-oK%PUED vowaUONISedas a} ‘anbqU “Ip wonemys ans sued “wuowaaipren aayssaa%e anbsip tun sane suuapue arfojoured aun aus ap "TeIDURE tra ‘aaigdns9s ang assmnd asinboearreyusiseS 33] uP apuSeduioxse a[eoip uontsodgiue aum.nb are 359 ( sonremonse som -onns sap uonureu! 2p 31913 snd wan] 34“ HDRSEID sna] ap sueprod“Imb syusuney Sop aansodwiony ore “ies aum e anp 359 1-31R9 ‘anbruyp snfewsou-opnasd aun S194 puoy amie Iab 9yeosip wortsodgyTe oun nbyBoyored anewouseSy ou ounponbyydestone ae 4 By “suapoue [e3s1p-oMpUlod aawauUONDUO}SAP ap saHH2Iq oud ap aouanbastuo> e| e19u98 ud 389 apa “on Hojo¥sed ‘2unue> agu9pisuco aueuaIUTeUt 159-2119 “(c-¥ “6y) Soujenqrpuew-o1oduin suonenoriie sap anew efi sux m| ms arsfBojowUopo,| erDUBlasuar a1ydess ~oyxe, ‘529 29 suv “yUR)U 8 SIB}Op sap 38932 “SUCHE =noque sone sap meaartt ne aurepuouresi eapce ap sed ais, nb e ayuevoduy 389 aye20Ng oaMBANE,| IS ‘gsme> Bj an 2 Inad feostp-orxpt09 juauouuonougysép anbagyeday un “asi op ana diop aoueypui e| steur ‘soulemgrpueUI-osoduiey suoNE 1 sunp onbiydestone pen, 34 eu SIE TEE SOR ‘pay asppond | @ ESTO BraMNE e| |g wi ua De la goutiee occlusal Is prothse fxge mandibulaire sans manifestation algique, ne nécessite pas le port préalable d'une gouttigre occlusale. En absence de phénoménes douloureux, le praticien &ta- blit quand méme son diagnostic et décide, avec l'accord de son patient, de ne pas entreprendre de traitement orthopédique, La prothése fixée unitaire ou de petite portée est done construite dans Vocclusion d’intercuspi- dation maximale habituelle du patient, meme si celle-ci fentretient un probleme articulaite, La condition expresse pour adopter un tel protocole est qu'il n'y ait pas de Signes cliniques algiques. La construction de la prothése demande, bien évidemment, une attention particuliére tant au cabinet dentaire qu’au laboratoire de prothese. II se peut que lors de phases de stress intense des dou- leurs passagéres musculaires ou articulaires apparais- sent apres la réalisation prothétique. Ce phénoméne doit tre explicité at: patient avant toute élaboration prothé- tique, afin que celui-ci ne mette pas en cause la qualité du travail réalisé En revanche, si la prothése fixée a confectionner est de grande étendue, 'algo-dysfonction cranio-mandibu laire doit étte prise en compte, méme en absence d'algie. En effet, préoédemment, le patient s'est adapté a son probleme. If s'agit donc de construire inteligemment la prothése en se référant a cette intercuspidation maximale adaptatrice. Dans le cas de grandes reconstitutions pro- thétiques, Ie concept est différent. Le praticien crée une nouvelle intercuspidation maximale. Le patient doit done maintenant s'y adapter. Cette adaptation n'est majeure {que dans la niesure oi le contexte pathologique est pris fen considération. I est donc prudent, meme en absence @algie, d'affiner le diagnostic du dysfonctionnement cra- nig-mandibulae, donc le traitement orthopédique, avant dentreprendre la reconstruction prothétique fixée de grande stendue, Le patient ne ressentant pas de douleuts oro-faciales doit étre prévenu que sa motivation en absence d'algie sera moindre pour porter une gouttiére ‘occlusale plus ou moins contraignante. Mais la réussite ad in 4coanes cations oak SAAN OE Réllesons, ponostc ef maintenance us toutes ces contraintes. Cette réflexion est aussi valable pour Forthopédie dento-faciale, ot le praticien fagonne tune nouvelle intercuspidation maximale naturelle. Lors d'un recouvrement incisif de type classe 11-2 Angle, la mandibule du patient est en rétroposition, Ses movements de mastication sont essentiellement vverticaux. Si le patient présente de surcroit une antépo- sition discale, le repositionnement articulaire s'avére souvent difficile voire impossible. Un traitement orthodontique préprothétique levant cette barriére antérieure permet une expression plus antérieure de la mandibule et favorise le traitement occlusal. Les reconstitutions prothétiques postérieutes seront réalisées dans un second temps [61, 62]. Les ctitéres de réussite sociale font que homme moderne doit se battre davantage pour parvenir & ses fins. Le but fix€ étant souvent difficile @ atteindre, il s‘établit une véritable lutte intérieure qui s'extériorise par le bruxisme. L'odontologiste a certes résolu les pro- blémes mécaniques de son patient, mais n’a pas pour autant guéri son psychisme. Celui-ci, étant un facteur exacerbant du dysfonctionnement cranio-mandibulaire, a été pris en considération lors des différents rendez ‘Vous. Le patient est donc informé que le bruxisme peut detériorer ses reconstitutions prothétiques. Pour assurer leur pérennité, le port d'une gouttiére nocturne encore appelée « antistress » est conseillé voire imposé au patient aprés cout traitement prothétique fixé postortho- pédigue. Cette gouttiere est portée systématiquement la nuit et en période de stress diumne. La prothése fixée est contrélée 15 jours aprés sa pose, puis 3 mois plus tard, enfin tous les @ mois pendant 2 ans, puis (ous les ans. Lors du contrdle, la gouttiére est conservée le matin jusqu’a Theure du rendez-vous afin de pouvoir percevoir les contacts occlusaux dans les conditions du révell. L'intercuspidation maximale the- rapeutique doit étre simultanée et ponctiforme d'emblée, sméme aprés plusieurs années. Les retouches occlusales sont quelquefois indispensables. Elles sont en général a6 De la gouttitre occlusale & la prothése tage minimés. La gouttiére est également contrdlée. Celle-ci doit. souvent étre rectifiée en fonction de Véventuel ‘bruise excentré qui use plus un coté que l'autre. C'est @ailleurs dans ces circonstances que on s'apergoit du caractére indispensable de la gouttiére ocdlusale « anti- stress ». Le stress et les problémes occlusaux favorisent et exacerbent le dysfonctionnement cranio-mandibulaire La gravité de celui-ci dépend done de la prépondérance de 'un sur l'autre, mais les deux sont indispensables pour obtenir la douleur. Une petite dysharmonie occlu- sale sous-tendue par un stress important donne les mémes signes cliniques algiques qu'un probleme occlu- sal conséquent et un léger bruxisme. Pour la réussite de ‘son traitement, le praticien ne doit pas sous-estimer la valeur du paramétre psychologique [$4, 76]. Celui-ci peut rendre le traitement délicat. Lors du diagnostic Trattitude plus ou moins agressive du patient, son voca- bulaire, les détails décrivant les douleurs, la durée presque sans fin de l'anamnése, les passages infruc- ‘tueux chez d'autres praticiens sont des indices a prendre fen considération. lls doivent mettre le praticien en éveil est alors prudent de s'abstenir de toute thérapeutique sur des patients qui ne souhaitent pas guérir dans leur for intérleur. L'odontologiste doit se méfier du patient psychosomatique, hypachondriaque, hystérique [85]. Si le traitement est entrepris, le découragement est le seul sentiment que se partageront l'un et l'autre [6, 73]. Certains patients s‘accrochent a leur gouttiére et appréhendent de I'enlever pour passer a la solution pro- thetigue stabilisatrice. Ms gardent ainsi leur gouttiére indéfiniment. Mis a part Ie probléme parodontal engen- dré par Ie port excessif de cette gouttiere et l'inconfort qu'elle procure, il n'y a aucune autre contre-indication cela. Il est donc possible d’imaginer une « gouttiére a ‘vie », pour toutes ces raisons ainsi que pour des pro- blames sociaux et économiques. Cette solution doit quand meme rester exceptionnelle et ne pas étre retenue comme solution de facilité thérapeutique [82]. -Retlexions, pronostic et marntena ce Certains praticiens, « de formation chirurs vilégient la chirurgie des articulations tempor bulaires a tout traitement orthopédique et stabilis Cette attitude irréversible peut étre dangereuse. En effet, non seulement elle est a la merci d'une récl- dive mal vécue par Ie patient, mais aussi, elle s'accom- pagne de formation de tissu fibreux a l'intérieur de ces articulations qu’il est impossible de Juguler. Le patient présente alors une ouverture de bouche limitée a vie [1, 52, 86] Conclusion La confection d'une nouvelle 1eM dans une position thérapeutique déterminée par une ancienne pathologie soignée ou améliorée par tne gouttiére occlusale adé- quate n'est done pas chose si aisée. Elle nécessite une connaissance approfondie du dysfonctionnement cra- nio-mandibulaire, autorisant un diagnostic précis dont depend la réussite du traitement orthopédique. La rigueur et la finesse de réglage de la gouttire occlusale par le praticien, le sériewx du patient dans le port de celle-ci sont des atouts indispensables a prendre en considération pour le traitement stabilisateur. ‘Tous ces paramétres assurent ou non la réussite du traitement. Celui-ci doit non seulement s'adapter au patient, mais étre le plus court possible. I faut se méfier des traitements longs, lourds, donc cotiteux qui peu vent démotiver a la fois le patient et le praticien. I est quelquefois nécessaire de choisir un compromis moins académigue gu’'un traitement idéaliste manquant de téa- ime clinique. La gestion du diagnostic et du traltement orthopé- digue et stabilisateur des dysfonctions cranio-mandibu- laites est assez lourde et ne peut étre mene a son terme 4qu'en équipe : patient, paticien, prothésiste et assistante dentaire. Chacun doit rester dans son cadre et faire son travail sérieusement avec modestie. Sans quoi, il est Inutiled'entreprendre quot que ce so Le traitement prothétique postorthopédique demande donc une certaine compétence et expérience dans la ges- 120 De la gouttire acclusale a la prathése fine tion du dysfonctionnement cranio-mandibulaire. Son diagnostic, son traitement orthopédique et son traite- ment prothétique doivent étre entrepris par un seul et ‘méme praticien, En effet, il est difficile d'imaginer qu'un ‘médecin fasse le diagnostic d'une maladie et qu’un autre en fasse le traitement. Il en va de méme en odontologie. Pour en savoir plus 1) pl fe} a 1 (6 ra (8) pl [r9} [uy Barry LE, Delfino J-). 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A new MRE projection for temporomandibular joint and lateral pterygoid muscle J Craniomand Disord Facial Oral Pain, 1992 ;6 + 52-40, Table des matiéres Préambule. Introduction 1. La prothdse fe aprisgouttitre de type musculaire Rappel des signes diagnostiques. Rappel du waitement orthopédique Confection de la prothése: Principes de conception Analyse occlusale Réalisation clinigue Temporisation Stabilisation 2. La prothése fixée aprés gouttiére de reposi- tionnement articulaire... 7 Rappel des signes diagnostiques Rappel du traitement orthepédique Confection de la prothese Principes de conception Analyse occusale, Realisation clinique ‘Temporisation| Stabilisation 39 39 a 52 2 54 2 2 66 i] 0 De a goutive ache 8 pris age 3. La prothése fixée aprés gouttiére de décom- pression articulaire 79 ‘Rappel des signes diagnostiques. 0 Rappel da traitement orthopédique 88 Confection de la prothese... 90 Principes de conception 90 Analyse occlusale 93 Realisation clinique. _ 101 ‘Temporisation | 01 Stabilisation 104 4, Réflexions, pronostic et maintenance... 109 Conclusion... Pour en savoir plus nomen $21 ay Viacoubay _Adi ines en nove 1985 sa es ress de ingens EMD Dept al nove 198A" Cpe OCS