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PRESENTADO POR:
MARIA TERESA SILVA PEA
COD: 14281139
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUCUTA
2017
1
CASO CLINICO
PRESENTADO POR:
MARIA TERESA SILVA PEA
COD: 14281139
PRESENTADO A:
MYRIAM GARCIA GOMEZ
ENFERMERA PROF.
UNIVERSIDAD DE SANTANDER
FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
CUCUTA
2017
2
TABLA DE CONTENIDO
OBJETIVOS ------------------------------------------------------------------------------------ 4
CASO CLINICO--------------------------------------------------------------------------------- 5
PRUEBAS DIAGNOSTICAS----------------------------------------------------------------- 9
PAE------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
TEORISTA---------------------------------------------------------------------------------------- 19
PATOLOGIA-------------------------------------------------------------------------------------- 21
MEDICAMENTOS------------------------------------------------------------------------------- 23
CONCLUSION----------------------------------------------------------------------------------- 26
3
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
4
CASO CLINICO
Edad: 30 aos
Raza: mestiza
Grado: 10
Ocupacin: hogar
Telfono: 3112316063
EVOLUCIONES
24 de Abril de 2017
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente de 30 aos femenina G3, P1, A1, V1, con embarazo de 5.6 semanas por
FUR no confiable.
Cuadro clnico de 3 das de evolucin caracterizado por sangrado vaginal y dolor
tipo clico en hemiabdomen inferior, intermitente, no atenuado. Se realiz
Ecografa transvaginal el da de hoy donde reporto aborto diferido . actualmente
presenta sangrado marrn escaso.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
ME:14; G3; P1; C:0; A1; V1; M:0
FUR: 15/3/2017
FUP: 1/10/2015
IRS: 16.000
CITOLOGIAS: nunca
ANTECEDENTES PATOLOGICO: A positivo
ANTECEDENTE QX: niega
ANTECEDENTE ALERGICO: niega
5
ANTECEDENTES FAMILIARES: abuela materna HTA, diabetes
ANTECEDENTES TOXICOS: niega
EXAMEN FISICO:
FC: 76 LT/MIN
FR: 20 R/MIN
TA: 121/75 mmHg
T: 37C
PESO: 70 KG
TALLA: 1.60 CM
IMC: 27
Paciente alerta, orientada, afebril, hidratada, sin signos de dificultad respiratoria.
Paciente normocefala, escleras anictericas, mucosa oral humedad, cuello mvil,
no adenopatas, trax simtrico, normo expansible, murmullo vesicular
conservado en ambos campos, sin agregados. Ruidos cardiacos rtmicos sin
soplos, regulares. Extremidades eutrficas, mviles sin edemas.
Feto: nico
DIAGNOSTICO:
INDICACIONES:
EVOLUCION
Trae ecografa que reporta aborto retenido, fraccin B-HCG rep 12737 para 7
semanas, se ordena MISOPROSTOL ambulatorio para maduracin cervical y
legrado obsttrico.
6
25 de Abril de 2017
MOTIVO DE CONSULTA: vengo para un legrado
Paciente femenina de 30 aos de edad, G3, P1, A1, quien consulta por
presentar cuadro de 3 das de evolucin, consistente a sangrado vaginal
moderado, asociado a dolor tipo clico en regin hipogastrio, se realiz ecografa
transvaginal el da de ayer donde reporto aborto diferido, refiere que ya realizo
maduracin cervical, sangrado vaginal ( + ).
EXAMEN FISICO:
FC: 76 LAT/MIN
FR: 16R/MIN
TA: 112/78 mmHg
T: 37 C
EXAMEN GINECOBSTETRICO
VAGINA: vagina normo configurada externamente, al tacto vaginal se palpa cuello
posterior, corto, permeable a 1cm, con sangrado vaginal moderado
INDICACIONES:
Hospitalizar en sala de partos
Nada va oral
LEV Hartman IV 500 cc a goteo rpido, continuar a 100cc/h
Cefazolina 2gr IV antes del procedimientos
Se solicita turno Qx para legrado obsttrico
Se solicita prueba treponemica para sfilis, CH,
Vigilar sangrado vaginal
Preparar para legrado
Valoracin por ginecologa
7
RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
PROCEDIMIENTO:
Legrado uterino (obsttrico) incluye por aborto incompleto o endometritis
Examen bajo anestesia, especulo copia, se pinza labio anterior del crvix legrado
instrumental
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PRUBAS DIAGNOSTICAS
24 de Abril de 2017
B-HCG
Reporta 12737.00 mUI/ml para 7 semanas
ECOGRAFA TRANSVAGINAL
Se visualiza un tero en ante versin con aumento de sus dimetros y saco
gestacional de 18mm, sin saco vitelino ni polo embrionario.
Imagen de hematoma del polo inferior del saco. Anexos normales
Diagnstico:
Aborto diferido
25 de Abril de 2017
CUADRO HEMATICO
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VALORACION POR DOMINIOS
DOMINIO1: PROMOCION DE LA SALUD
La seora Leydi Arias refiere que su salud ha sido buena en general, que no ha
sufrido de ninguna enfermedad anteriormente.
Que su primer embarazo fue por parto vaginal, con RN vivo de sexo femenino y
fue el 18/12/2008, tuvo un aborto 1/10/2015 porque su bebe vena con
malformaciones tenia de embarazo 4 meses, y que su aborto actual es porque
presento sangrado y que tena 6 semanas de embarazo y que no saba que
estaba embarazada hasta que le hicieron la prueba de embarazo en la institucin.
Valoracin de la vivienda
Segn los datos obtenidos por medio de la paciente vive en una vivienda de una
sola planta fsica, esta de material en ladrillos, el piso es pulido y el techo es de
eterni. Tiene 2 habitaciones, 1 bao
SEVICIOS PBLICOS:
La vivienda cuenta con todos los servicios pblicos: acueducto, alcantarillado, luz
elctrica y parablica.
Presenta buen abastecimiento de agua y un servicio de recoleccin de basura que
pasa dos das en la semana en las horas de la tarde.
DOMINIO 2: NUTRICIN
La seora leydi tiene una buena ingesta y deglucin de los alimentos.
La paciente manifiesta que no realiza ningn ejercicio.
La disponibilidad de las comidas es adecuada y mantiene la siguiente rutina para
su alimentacin:
Desayuno.
Almuerzo.
Comida.
10
Caldo Arroz Arepa Caf con 150 ml
arepa Pollo o Calentado leche
Queso o carne Huevo Jugo 150 ml
huevo Ensalada
Sopa
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
La seora Leydi refiere aprender cosas nuevas con facilidad y no le cuesta ningn
trabajo concentrarse y manifiesta mantener la atencin por tiempo prolongado sin
presentar distraccin alguna.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
La seora Leydi refiere que su embarazo no era planeado pero que se siente
nerviosa por el legrado que le van a realizar y que su madre se encontraba afuera
esperndola en sala de espera.
DOMINIO 7: ROL DE RELACIONES
Paciente refiere que la relacin con su esposo, hija, familiares y amigos es buena.
11
FAMILIOGRAMA
12
ECOMAPA
TRABAJO
IGLESIA FAMILIA
SALU AMIGOS
13
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
La seora Leydi manifiesta que su menarquia fue a los 14 aos, sexarquia a los
16 aos, que tiene ciclos regulares y que lleva 10 aos viviendo con su esposo.
G: 3 C: 0 A: 1, V: 1
FUR: 17 de marzo de 2017
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PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA
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Disminucin de la ansiedad: minimizar la aprensin, temor, presagios o
inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro.
Actividades:
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VALORACIN: DIAGNSTICO:
Segn los patrones de Marjory Etiqueta: riesgo de duelo
Gordn, el patrn funcional alterado complicado.
es el afrontamiento/tolerancia. Dominio: 9 Afrontamiento/
Segn la taxonoma Nanda el tolerancia al estrs.
dominio afectado es el 9 Clase 2 respuestas del
afrontamiento y tolerancia al estrs. afrontamiento.
Se le realizaran las intervenciones de Cdigo: 00172
enfermera con el fin de garantizar Definicin: Riesgo de
una mejora de la paciente. aparicin de un trastorno que
ocurre tras la muerte de una
persona significativa, en el
que la experiencia del
sufrimiento que acompaa al
luto no sigue las expectativas
normales.
NOC:
Nivel de depresin: intensidad de la melancola y de la prdida de inters
por los acontecimientos de la vida.
Indicador: Estado de nimo deprimido.
Puntuacin Actual: la paciente se encuentra en un nivel de 1 grave, porque
presenta un estado de nimo muy bajo y maneja momentos de depresin.
Puntuacin Diana: la paciente lograr un nivel de 4 leve con la ayuda de las
intervenciones de enfermera del estudiante de la Udes, durante la estada
en el servicio.
Criterios a evaluar:
Que la paciente se apoye en sus familiares para soportar la prdida.
Que la paciente exprese lo que siente.
Que la paciente acepte la prdida.
Que la paciente no se culpe por la muerte.
Niveles de alcance:
Nivel 1 grave, si la paciente cumple 0 criterios.
Nivel 2 sustancial, si la paciente cumple 1 criterio.
Nivel 3 moderado, si la paciente cumple 2 criterios.
Nivel 4 leve, si la paciente cumple 3 criterios.
Nivel 5 ninguno, si la paciente cumple todos los criterios.
NIC:
Intervenciones:
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Facilitar el duelo: ayuda en la resolucin de una prdida significativa.
Actividades:
Ayudar a que la paciente acepte la prdida.
Escuchar a la paciente para que exprese su sentimiento.
Explicar las fases del proceso del duelo.
Buscar apoyo en la familia de la paciente.
Evitar que la paciente tenga sentimiento de culpa.
EVALUACIN:
La paciente logr un nivel de 4 leve, cumpliendo 3 criterios de los
propuestos, con la ayuda de las intervenciones del estudiante de enfermera
de la UDES durante la estada en el servicio.
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TEORISTA JEAN WATSON
Publica en 1970 su investigacin, propuso una filosofa y una ciencia del cuidado.
ELABORACIN DE LA TEORA:
Conceptos:
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Transpersonal: ir ms all del propio ego, lo que permite alcanzar
conexiones espirituales ms profundas en la promocin de la comodidad y
la curacin del paciente
Cuidado transpersonal: intenta conectarse y abrazar el espritu o el alma
de los dems a travs de los procesos de cuidados y de tratamientos y
estar en relacin autntica, en el momento.
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PATOLOGIA
ABORTO DIFERIDO
Diagnstico
21
Cuando se tiene la sospecha de que se est presentando un aborto diferido
pero el feto tiene menos de 12 semanas,
Las pruebas a realizar incluyen la medicin de la gonadotropina
corinica humana Hcg. Los niveles de Hcg son un indicador clave cuando la
gestacin est en riesgo o cuando el huevo ha muerto.
TRATAMIENTO
El mejor tratamiento posible ante un aborto diferido es la realizacin del legrado la
forma ms eficaz para expulsar los tejidos fetales con xito, ya que el cuerpo
generalmente expulsa los restos fetales de manera parcial. Esto es de vital
importancia ya que los restos fetales pueden causar infecciones graves e incluso
pueden llevar a la prdida del tero o la prdida de vida de la mujer. El mdico se
encargar de recetar a la mujer los medicamentos necesarios luego de un aborto
diferido, ya que el cuerpo se debilita por los severos cambios hormonales.
22
MEDICAMENTOS
MISOPROSTOL
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trabajo de parto, disminuye los riesgos maternos y fetales que implican continuar
el embarazo. Los riesgos son: aumento en la mortalidad fetal y neonatal y
sndrome de aspiracin de meconio, as como mayores cuidados neonatales.
CEFAZOLINA
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Antibacterianos para uso sistmico
Otros antibacterianos betalactmicos
Cefalosporinas de primera generacin
MECANISMO DE ACCION
Interfiere en la fase final de sntesis de pared celular bacteriana.
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Infeccin respiratoria inferior, exacerbacin bacteriana de bronquitis crnica y
neumona, urinaria, pielonefritis, de piel y tejido blando, biliar, osteoarticular,
septicemia, endocarditis; profilaxis en ciruga contaminada o infeccin de herida
quirrgica con riesgo importante.
CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a cefalosporinas.
REACCIONES ADVERSAS
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CONCLUSION
Este trabajo nos deja gran enseanza para afianzar los conocimientos
adquiridos durante la formacin acadmica universitarias y poder
interactuar con el paciente y su entorno.
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