Nomor : Kepada Yth.

:
Lampiran : Kepala Badan Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Izin Apotek dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek
dengan data-data sebagai berikut :
1.
Pemohon
Nama Pemohon : .....................................................................
Nomor STR : .....................................................................
( Surat Tanda Registrasi)
Nomor KTP : .....................................................................
Alamat dan Nomor Telepon : .....................................................................
Pekerjaan Sekarang/NPWP : .....................................................................

2.
Apotik
Nama : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Kel/Desa : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : Tangerang
Provinsi : Banten

3.
Dengan menggunakan sarana : Milik Sendiri / Milik pihak lain *(coret yang tidak perlu
Nama Pemilik Sarana : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Nomor Wajib Pajak : .....................................................................

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Apoteker ( STRA )
2. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
3. Denah Bangunan
4. Peta Lokasi
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan Nomor
Surat Ijin Kerja/SIAA/STRTTK
7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek
8. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada suatu
perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain.
9. Surat Ijin Atasan (bagi Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah
Lainnya)
10. Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek
11. Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat
12. Surat Rekomendasi dari Organisasi IAI ( Ikatan Apoteker Indonesia )

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan

terima kasih.

Tangerang, ............................
Pemohon

Materai Rp. 6.000,-

( .......................................... )
Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Kepala Dinas Kesehatan Provonsi Banten di Serang