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Ressonncia Magntica em Neurologia de Animais de Companhia

Joo Ribeiro
Referncia Veterinria
Estrada de Manique 1610, Condomnio Empresarial de Alcoito, 2645-131 Alcabideche. Telef: 214699300
www.referenciaveterinaria.net

Introduo
A Ressonncia Magntica (RM) a modalidade de imagem mais utilizada em neurologia
humana, e est a tornar-se cada vez mais disponvel em medicina veterinria. Tem sobre a
radiografia e a TAC a vantagem de no utilizar radiao ionizante. As imagens obtidas na
RM evidenciam as diferenas fsicas e qumicas dos tecidos sem os efeitos da
sobreposio das estruturas anatmicas, e podem ser adquiridas em qualquer plano
anatmico. Estas imagens possuem elevada resoluo de contraste, uma vantagem
considervel, uma vez que a maioria das alteraes dos tecidos moles so facilmente
distinguveis devido a diferenas no teor de gua, gordura ou produtos sanguneos. A
resoluo espacial da RM geralmente menor do que a que se consegue com a TAC. A
resoluo espacial melhora com o aumento do campo magntico da mquina, medido em
Tesla. Os magnetos mais potentes permitem tambm reduzir o tempo de aquisio das
imagens, mas so mais dispendiosos e implicam maiores custos de manuteno.

Figura 1 . A RM permite a obteno multiplanar de imagens: Sequncias ponderadas em T1


aps contraste (Gadolnio) A- plano sagital, B- plano transversal (na medicina humana utiliza-
se o termo coronal que no deve ser aplicado em veterinria), C- plano dorsal (axial nos
humanos). Este caso mostra uma leso intra-axial no lobo frontal do lado esquerdo, causando
efeito de massa e consequente desvio da linha mdia cerebral para o lado direito. Pode
tambm apreciar-se a intensificao perifrica aps contraste, tambm chamada em anel,
caracterstica (mas no exclusiva) dos Gliomas.

A RM precisa de tempo para a realizao de estudos completos, com os pacientes sob


anestesia geral. Os animais que necessitam de imagem neurolgica esto frequentemente
muito doentes ou descompensados. Assim, necessria uma boa avaliao pr-anestsica
para determinar o protocolo a utilizar caso a caso, e uma monitorizao constante durante
o exame de RM, com equipamentos que no interfiram com as condies de isolamento
de radiofrequncias nem com os campos magnticos. Os protocolos mais utilizados
incluem pr-medicao que pode consistir apenas em sedao ou pode incluir, por
exemplo, analgsicos (pacientes com quadros dolorosos) ou medicamentos para diminuir
a presso intracraniana; a induo faz-se com agentes adequados a cada situao clnica
(e.g. animais epilticos, cardacos); e a manuteno geralmente com agentes volteis.
Muitas vezes, no final do exame, necessrio prolongar a anestesia para permitir a
colheita de lquido cefalorraquidiano (LCR) atravs de puno nas cisternas magna ou
lombar, cuja anlise complementa as informaes da imagiologia. Certos casos podem
beneficiar de cirurgia imediata sendo transferidos para o bloco operatrio durante a
mesma anestesia, e aps determinadas cirurgias alguns animais voltam RM para
investigar se os objetivos cirrgicos foram atingidos (e.g. remoo satisfatria de tumor
ou de material do disco intervertebral herniado) ou para avaliar possveis complicaes
ps operatrias (hemorragias ou hrnias cerebrais ps cirrgicas).
Um estudo completo compreende vrias sequncias de imagens que exploram
caractersticas especficas do comportamento dos protes de hidrognio dependendo
da(s) molcula(s) onde se encontram inseridos. Embora existam protocolos para a
realizao de um estudo, muitas vezes necessrio tomar decises durante a sua
realizao de acordo com as imagens que se vo obtendo, o que requer a presena de um
radiologista com experincia em neurorradiologia ou de um neurologista com experincia
em RM no momento do exame.

Sequncias
As sequncias mais utilizadas so as ponderadas em T1 e em T2, FLAIR e STIR. Aps
administrao do contraste Gadolnio, geralmente executam-se sequncias T1 e por vezes
FLAIR. A tecnologia da RM est em evoluo constante, com novas sequncias a ser
desenvolvidas pelos vrios fornecedores. Algumas s esto disponveis em determinados
aparelhos, e muitas s podem ser executadas em campos magnticos mais elevados.
Destacam-se as sequncias genericamente designadas por FatSat , GRE T2*, Difuso e
Perfuso, Angiografia por RM, Espectroscopia, Estudos Dinmicos, Tensor Imaging, RM
Funcional.
T1 Nas imagens ponderadas em T1 os tempos de relaxamento definem o contraste entre
os tecidos. A gordura hiperintensa porque tem um tempo de relaxamento mais curto, e o
fludo (gua) mais longo, por isso hipointenso. As sequncias T1 tm boa resoluo
anatmica. Tambm utilizado aps contraste (ver abaixo).
T2 Nas imagens ponderadas em T2 o fludo hiperintenso, e o diferente teor em gua
confere contraste entre os tecidos. A gordura tem sinal varivel em T2, geralmente
intenso. As sequncias T2 mostram patologia, pois esta geralmente vem acompanhada de
aumento do teor de gua: edema, inflamao, neoplasia, vacuolizaes e quistos. As
imagens T2 so muito sensveis a artefactos de fluxo, i.e. um fludo pode apresentar-se
hipointenso se estiver em movimento especialmente se este for turbulento. Os
subprodutos da degradao sangunea apresentam sinal varivel no tempo (ver abaixo).
FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery) Suprime o sinal do fludo livre como o
do LCR ou dentro de quistos, mas no o de leses slidas como o de edema, inflamao
ou neoplasia, tornando-as mais conspcuas na proximidade de estruturas com lquido (e.g.
leses periventriculares). Os fludos com elevado teor proteico, sangue ou muito celulares
no suprimem, como o caso dos abcessos ou as acumulaes de muco ou alguns quistos
associados a neoplasias. Sensvel ao contraste (ver abaixo).
Figura 2: Leso intraventricular difcil de visualizar
nas sequncias ponderadas em T2 (A), mas facilmente
detetada em FLAIR (B) depois da supresso do sinal
do lquido livre (LCR)

STIR (Short Tau Inversion Recovery), FatSat (Fat saturation) Suprimem o sinal da
gordura, tornando mais visveis leses na sua proximidade. Muito teis em imagem
espinhal pois apaga a gordura epidural, ou em estudos de nervos perifricos. As
sequncias STIR devem ser executadas antes da administrao de contraste.
Estudos ps-contraste - O agente de contraste utilizado em RM neurolgica o
Gadolnio, geralmente sob a forma de um sal deste. O gadolnio influencia os tempos de
relaxamento em T1, tornando assim as estruturas que o captam mais intensas, o que
indica aumento da vascularizao ou disfuno da barreira hemato-enceflica. As
sequncias FLAIR aumentam a sensibilidade ao contraste, e a utilizao de sequncias
FatSat ao suprimir o sinal da gordura pode facilitar a identificao de zonas de
hiperintensidade ps contraste. Em equipamentos que o permitam utiliza-se tambm o
Pulso de Transferncia de Magnetizao (MTC) aps contraste. H estruturas que
intensificam fisiologicamente aps contraste, como a hipfise, o plexo coride e alguns
vasos sanguneos.

Princpios Bsicos da Interpretao das Imagens


As imagens ponderadas em T1 permitem uma observao anatmica que consiste em
apreciar a existncia de malformaes, despropores, assimetrias, desvios da linha
mdia. As imagens ponderadas em T2 mostram reas de hiperintensidade que geralmente
indicam edema, inflamao, neoplasia, e alguns estdios ps-hemorrgicos. Estas
alteraes de sinal podem ser confirmadas ou melhor visualizadas com sequncias
FLAIR (encfalo) ou STIR (coluna vertebral ou estudos de nervos perifricos) para
suprimir respetivamente o sinal do LCR e da Gordura, e por fim determinar se h
alteraes visveis aps contraste com sequncias ponderadas em T1 e/ou FLAIR, ou T1
FatSat quando o equipamento o permite.
As leses enceflicas podem ser classificadas como intra ou extra-axiais, significando
que se originam no parnquima ou superfcie do encfalo respetivamente. As que
afetam a medula espinhal classificam-se como extradurais, intradurais-extramedulares ou
intramedulares. Podem existir leses que ocupam espao e deformam ou comprimem as
estruturas adjacentes (efeito de massa) e estas devem ser descritas quanto localizao,
formato e tamanho, bem como as estruturas por ela afetadas (e.g. leso localizada sobre o
disco T13-L1 que ocupa cerca de metade da altura do canal medular e causa compresso
extramedular ventrolateral do lado direito). Por fim podem observar-se alteraes
secundrias como edema perilesional, sinais indicadores de aumento da presso
intracraniana, hidrocefalia, hemorragia, hrnias do tecido cerebral, seringohidromielia. A
RM permite tambm apreciar as estruturas adjacentes ao sistema nervoso como os ossos
do crnio, vrtebras e msculos.
A localizao anatmica das leses muito importante e deve sempre ser comparada com
os resultados do exame neurolgico, para determinar se podem ser relevantes para a
apresentao de cada caso clnico. A localizao das leses tambm pode ajudar a
formular suspeitas quanto sua natureza (e.g. leses hipofisrias, dos plexos coroides,
material amorfo sobre um disco intervertebral, ou dilatao de uma raiz nervosa).

Inflamao
As doenas inflamatrias do SNC podem no mostrar alteraes imagiolgicas na RM ou
podem manifestar-se como leses multifocais dispersas pelo parnquima do crebro,
tronco cerebral ou cerebelo (encefalites), medula espinhal (mielites, encefalomielites), e
meninges (meningites, meningoencefalomielites), mas podem ocorrer como leses
solitrias. Os padres lesionais da generalidade das doenas inflamatrias so
sobreponveis, o que significa que com raras excees no possvel afirmar qual a
doena em questo perante as caratersticas da imagem. Algumas doenas porm,
mostram um padro repetitivo que permite uma suspeita mais forte, sempre a confirmar
com os outros achados do exame neurolgico, histria, e exames complementares (LCR,
analtica sangunea, bipsias de tecido nervoso, resposta ao tratamento).
As doenas inflamatrias do SNC podem ser infecciosas ou de origem desconhecida
(quando no se consegue identificar um agente causal infeccioso). As doenas infecciosas
mais frequentes so a Esgana, Erliquiose, Neosporose, Toxoplasmose, Riquetsiose e
Clamidiose nos ces, e a as encefalites relacionadas com os vrus do FeLV (Vrus da
Leucemia Felina) e FIV (Vrus da Imunodeficincia Felina) e da PIF (Coronavrus
Felino, causador da Peritonite Infecciosa Felina), e a Toxoplasmose. A Esgana pode
produzir padres bilaterais simtricos, e tem as forma aguda e a crnica. Pode notar-se
perda da diferenciao entre a substncia branca e a cinzenta, o que indica
desmielinizao. A PIF causa geralmente uma marcada inflamao do revestimento
ventricular (ependimite), com caracterstico padro de intensificao T1 ps contraste e
frequentemente hidrocefalia secundria. A Neosporose pode apresentar alteraes no
interior do SNC bem como nos msculos esquelticos.
As doenas inflamatrias de origem desconhecida so a MEG (meningoencefalomielite
granulomatosa) a meningoencefalite necrosante (do ingls NME, ou encefalite do PUG) e
a leucoencefalite necrosante (do ingls NLE ou encefalite do Yorkshire), e j foram
descritas em vrias raas. Podem nas fases iniciais ser todas muito parecidas clnica e
imagiologicamente, o diagnstico definitivo s pode fazer-se por histopatologia. Ainda
assim, a MEG geralmente apresenta-se com padro multifocal difuso e assimtrico, mas
pode apresentar-se como leso solitria especialmente no tronco cerebral. Tipicamente as
encefalites necrosantes nas fases mais avanadas provocam perdas de tecido (malcia)
que se manifestam como cavitaes na substncia branca (NLE) ou cinzenta (NME),
consoante o tipo lesional. Todas precisam de anlise do LCR para despiste das doenas
infecciosas acima descritas.

Figura 3. Doena inflamatria de origem desconhecida afetando o hemisfrio direito


num Golden Retriever adulto. B- sequncia ponderada em T1 aps contraste: a leso
(*) localiza-se na substncia branca e intensifica de forma intensa com margens
irregulares. A- (T2 transversal) e C- (FLAIR dorsal): o edema associado difunde-se
pela substncia branca para alm da leso. tambm evidente o desvio da linha
mdia e o desaparecimento do sinal do LCR subaracnoide que indicam a tumefao e
o aumento da presso intracraniana (PIC). O LCR mostrou aumento celular e as
pesquisas de agentes infecciosos foram negativas.

A',B' e C' - Duas semanas depois do tratamento com prednisolona e


imunomoduladores: a rea de captao de contraste agora residual, e as alteraes
secundrias (edema, desvio da linha mdia) esto menores. Os sulcos cerebrais com
sinal do LCR j so visveis, indicando resoluo do aumento da PIC. A localizao da
leso na substncia branca e a evoluo ps tratamento sugerem Leucoencefalite ou
Meningoencefalite Granulomatosa.

Outras doenas inflamatrias do SNC que afetam predominantemente as meninges so a


Sndrome Meningite Arterite Responsiva aos Corticides (do Ingls SRMA). Pode afetar
qualquer raa, mas mais frequente em ces jovens das raas Pastor de Berna, Beagle
(Beagle Pain Syndrome) e Boxer. Muitas vezes inaparente na RM, pode mostrar-se como
intensificao ps contraste nas leptomeninges da medula espinhal cervical ou enceflica.
O diagnstico precisa de anlise do LCR. As Paquimeningites esto descritas
principalmente nos Galgos mas podem ocorrer em qualquer raa. Recentemente foi
descrita uma srie de 6 casos (a maioria Galgos) com paquimeningite idioptica craniana
envolvendo deficits em mltiplos pares cranianos (P. Roynard et al 2012). Nas imagens
pode observar-se intensificao das paquimeninges e os resultados do LCR so variveis.
As mielites mostram-se como hiperintensidades intramedulares focais ou difusas
podendo confundir-se com leses vasculares (mielopatia isqumica) ou mesmo com
algumas neoplasias. A histria (incio e progresso dos sinais) e os achados do exame
neurolgico e da analtica (LCR e sangue) podem ajudar na distino. As causas podem
ser as mesmas das encefalites, estando descritas algumas mielites idiopticas. Outras
causas de doena inflamatria do SNC menos frequentes podem ter origem bacteriana
(Estafilococos e Estreptococos), parasitria (Filarioses), fngica ou relacionada com algas
ou corpos estranhos (e.g. praganas).
A RM permite tambm detetar alteraes inflamatrias dos ouvidos mdio e interno
(otites) das vrtebras (espondilites, fisites), discos intervertebrais (disquites,
discoespondilites) e do canal medular (empiemas, esteatite epidural) com maior
sensibilidade do que as radiografias ou a TAC. Aqui as sequncias STIR so teis, pois
apagam o sinal da gordura e as reas inflamadas aparecem hiperintensas sobre um fundo
escuro. Nas discoespondilites, as margens vertebrais que contactam o disco afetado
podem perder a sua definio, caracterstica melhor apreciada em T1 ou nas sequncias
Gradient Echo (GRE). O sinal T2 dos discos afetados geralmente hiperintenso em T2,
podendo mostrar-se hipointenso quando o contedo em clulas inflamatrias muito
abundante, com pouco componente efusivo. Geralmente a intensificao T1 ps contraste
perilesional, sugerindo formao de abcesso. Podem observar-se corpos estranhos como
praganas.

Figura 4 Otite mdia/interna do lado direito num co. Contedo da bolha timpnica com
sinal misto hiper- e isointenso com o parnquima cerebral nas imagens ponderadas em T2
(A) e STIR (C). Este contedo isointenso em T1 aps contraste (B) notando-se
intensificao do revestimento epitelial.

Figura 5) Discoespondilite C3-C4. A- Imagem sagital ponderada em T2: disco hiperintenso


e perda da definio das margens dos corpos vertebrais adjacentes, presena de material
dorsalmente ao disco no interior do canal medular, com compresso extramedular
ventral ; B Imagem sagital ponderada em T1: sinal misto no interior do disco, margens
vertebrais lticas,; C Imagem transversal ponderada em T1 aps contraste ao nvel do
disco intervertebral afetado: o material que comprime a medula espinhal tem o mesmo
sinal do ncleo do disco intervertebral, sugerindo empiema; D Imagem sagital STIR: o
sinal da gordura foi suprimido, tornando a leso mais evidente ; E Imagem sagital
ponderada em T1 aps contraste: intensificao do material que comprime a medula
espinhal e intensificao do disco na periferia da leso sugerindo formao de abcesso; F
Imagem transversal ponderada em T2: diferena do sinal no interior do disco
intervertebral e do material no canal medular.
Alteraes Degenerativas
As doenas degenerativas do SNC geralmente no mostram grandes alteraes
imagiolgicas. O diagnstico definitivo de Mielopatia Degenerativa (MD) s se pode
fazer por histopatologia da medula espinhal. Na prtica clnica suspeita-se de MD em
ces idosos que mostrem ataxia e paraparsia progressivas. Estes sinais podem estar
presentes com outras patologias como neoplasias ou hrnias discais, que devem ser
despistadas por imagiologia, mas que frequentemente coexistem no mesmo animal,
dificultando a tomada de decises clnicas. Foi desenvolvido um teste gentico para
detetar mutaes do gene SOD1 que nos humanos est associado Esclerose Lateral
Amiotrfica (ELA). Os ces homozigticos tm elevada probabilidade de desenvolver a
doena, mas tm sido reportados casos de MD confirmada histopatologicamente em ces
negativos para esta mutao. Nos humanos existem critrios imagiolgicos para ajudar ao
diagnstico da ELA (e.g. hiperintensidade nos tratos cortico-espinhais intracranianos).
Como existem estas semelhanas entre a MD canina e a ELA dos humanos, est em curso
intensa investigao em ces para ajudar a melhorar o diagnstico e tratamento nas duas
espcies. Algumas modalidades de RM mais avanadas como a DTI (Diffusion Tensor
Imaging) parecem promissoras pois podem detetar tratos afetados no interior da medula
espinhal.
As sndromes de disfuno cognitiva ainda carecem de critrios imagiolgicos definidos
em ces, mas em alguns casos podem observar-se sinais comuns a algumas das
demncias dos humanos, como atrofia cortical, diminuio da altura da adeso
intertalmica e determinadas hiperintensidades periventriculares em T2 e em FLAIR.
As alteraes degenerativas espinhais mais frequentes so as doenas do disco
intervertebral, as espondilomielopatias cervicais (Sndrome de Wobbler) e as estenoses
lombo-sagradas. O sinal dos discos intervertebrais geralmente intenso nas imagens
ponderadas em T1 e hiperintenso em T2. O processo de degenerescncia altera o seu
sinal, tornando-se este progressivamente menos intenso em T2 medida que o ncleo
pulposo perde hidratao.

Figura 7. Imagem tpica das hrnias tipo II: os Figura 6. Extruso discal num co de raa
discos afetados esto degenerados (diminuio do condrodistrfica com paraplgia aguda sem
sinal T2) e com graus variveis de protruso perceo da dor profunda: a medula espinhal est
para o canal medular. So tambm visveis comprimida por material heterogneo que ocupa
outras alteraes degenerativas vertebrais uma posio ventral no canal medular (setas)
(espondilose deformante ventral. mostrando sinal hipo-, iso- hiperintenso nesta
sequncia ponderada em T2. Os discos
intervertebrais apresentam vrios graus de
degenerescncia. Nota-se uma rea de hipersinal
intramedular caudal compresso (*).
Por vezes possvel identificar caractersticas que permitem classificar as hrnias discais
como tipo I de Hansen (extruso) ou tipo II (protruso). Nas extruses do ncleo pulposo
pode detetar-se material amorfo de sinal hiper-, hipointenso ou misto em T1 e em T2,
frequentemente misturado com hematoma, causando graus variveis de compresso
medular e/ou radicular (e.g. extruso foraminal). A fraca resoluo espacial das unidades
de baixo campo magntico torna por vezes este diagnstico muito difcil (especialmente
no que toca a determinar o lado da compresso para decidir o acesso cirrgico), pelo que
se pode combinar com a Mielografia ou TAC. No entanto, a RM permite detetar
alteraes do sinal intramedular, fator importante para o prognstico e para algumas
decises operatrias.

Figura 8 Compresso extramedular ventral causada por material


proveniente do disco intervertebral C4-C5. A - T1 sagital o material
discal iso- a hipointenso com a medula espinhal; B - T2 Sagital, C,
D, E e F - T2 transversais .: o material discal hiperintenso, nota-se
diminuio da altura do ncleo pulposo do disco herniado, sem
alterao do seu sinal sugerindo que este no est degenerado.

Outro tipo de leso medular associada ao disco intervertebral causada pela extruso no
compressiva, tambm conhecida como de baixo volume e alta velocidade, que tem vindo
a ser designada como tipo III (embora esta denominao no seja universalmente aceite).
Nestes casos a medula espinhal apresenta-se com hiperintensidade focal T2 e no canal
medular podem identificar-se indcios de material discal e hematoma que no causam
compresso significativa. O disco intervertebral adjacente geralmente mostra diminuio
do volume do ncleo pulposo que pode no estar degenerado.
Figura 9: Co da raa Whippet com paraplgia sbita durante
atividade fsica intensa. Nota-se leso focal intramedular que pouco
evidente nas imagens ponderadas em T1 (A), mas hiperintensa em T2
(B e D). A altura e largura do ncleo pulposo do disco adjacente leso
intramedular esto diminudas (E), e h material no canal medular que
no causa compresso medular significativa (A, B, C). Suspeita de
extruso no compressiva. Este paciente recuperou quase totalmente
com tratamento conservador.

Sndromes de Wobbler podem ser associados ao(s) disco(s) intervertebral(is) e/ou a


instabilidade vertebral com hipertrofia dos tecidos periarticulares (ligamento amarelo,
ligamento longitudinal dorsal, cpsulas articulares). Nestes casos devem realizar-se
estudos dinmicos, i.e. comparar a compresso medular antes e depois de aplicar trao
cervical no sentido rostral. Estas informaes so teis para o planeamento cirrgico.
Neoplasias e massas no neoplsicas
As massas enceflicas, como j se referiu acima, podem ser classificadas como intra ou
extra-axiais. Para alm do efeito de massa e consequente compresso e desvio das
estruturas intracranianas adjacentes, esto muitas vezes associadas a edema perilesional
que tem tendncia para se difundir pela substncia branca. Na medula espinhal usa-se a
designao extradural, intradural extramedular, intramedular. Estas classificaes so por
vezes muito difceis de decidir pelas imagens mas so teis para a elaborao de
prognsticos e para o planeamento de cirurgia. As massas podem ter origem neoplsica
mas no momento da elaborao dos diagnsticos diferenciais devem tambm considerar-
se as massas de origem inflamatria como os granulomas e abcessos que podem
apresentar caractersticas imagiolgicas similares.
Os tumores primrios do SNC so os Gliomas, os Meningiomas, os Ependimomas e os
tumores do plexo coride. Tambm podem considerar-se os tumores da hipfise e os
linfomas com origem no SNC.
Os Meningiomas so geralmente extra-axiais, com base larga virada para o exterior do
encfalo. Aparecem como massas compactas ou em forma de placa, que podem conter
reas qusticas, mineralizadas, necrticas ou hemorrgicas. So habitualmente iso- a
hipointensos com a substncia cinzenta cortical em T1, e iso- a hiperintensos em T2.
Aps contraste, os Meningiomas tendem a intensificar francamente de forma homognea
ou heterognea. Por vezes, nota-se o sinal da cauda dural (dural tail) nas imagens ps
contraste. O osso craniano adjacente pode estar mais espessado (hiperostose). Geralmente
solitrios, podem coexistir vrios Meningiomas no mesmo animal, especialmente em
gatos. Os Meningiomas tambm podem ocorrer na medula espinhal, notando-se uma
predileo para a regio cervical alta.
Os Gliomas so intra-axiais, provenientes dos tipos celulares Astrcitos e
Oligodendrcitos. Os Astrocitomas originam-se da substncia cinzenta, enquanto os
Oligodendrogliomas podem originar-se tambm da substncia branca. Existem muitos
subtipos de Gliomas, com graus de malignidade muito variveis. Esta heterogeneidade
traduz-se em mltiplos padres imagiolgicos, com alguns gliomas causando efeito de
massa, outros mostrando um padro infiltrativo, que se confunde com o das doenas
inflamatrias. Podem ser marcadamente hiperintensos em T2 e FLAIR, habitualmente
iso- a hipointensos em T1 e podem ou no intensificar aps contraste. Por vezes a
intensificao dos gliomas pode fazer-se na sua periferia, num caracterstico padro em
anel, que no entanto pode tambm ocorrer em outros tumores ou mesmo em doenas
inflamatrias e algumas vasculares.

Figura 10: O co da figura 1. Leso intra-axial com intensificao em anel na imagem


ponderada em T1 aps contraste (A); O interior da leso hiperintenso em T2 (B) mas no
suprime completamente em FLAIR indicando que ter contedo proteico ou celular.

Os tumores do plexo coride tm origem intraventricular com sinal varivel em T1 e T2,


mas porque so muito vascularizao, intensificam bem aps contraste. Tal como os
tumores do ependima, podem esfoliar e metastizar para localizaes a jusante do fluxo de
LCR intracraniano ou na medula espinhal. Assim, aquando da suspeita destes tumores
intraventriculares, pode justificar-se tambm estudar a medula espinhal.
Tumores da hipfise. Localizao selar ou supraselar, partilhada tambm com
Hamartomas, Craniofaringiomas, Meningiomas, quistos e metstases. Os pacientes
afetados podem apresentar disfuno endcrina concomitante. Os Macroadenomas so
muito evidentes, com efeito massa bastante marcado e hiperintensidade T2 e FLAIR. Nos
humanos, as massas supraselares so uma causa frequente de cegueira, por compresso
do quiasma ptico Em ces pode acontecer, mas quando as massas atingem grandes
dimenses, uma vez que o quiasma est um pouco mais rostralmente situado tendendo a
compresso a elevar o diencfalo. Os Microadenomas so mais difceis de detetar,
especialmente em campo magntico baixo, e mesmo em campos elevados podem precisar
de estudos dinmicos ps contraste (imagens seriadas imediatamente aps a
administrao), uma vez que a adenohipfise intensifica bastante em animais normais
devido rica vascularizao. A neurohipfise contm uma elevada concentrao de
neurotransmissores (vasopressina) que lhe confere sinal intenso em T1 e em
determinados estados hormonalmente ativos, como a lactao. O mesmo se pode verificar
na adenohipfise.
Existem tambm tumores de clulas precursoras (Blastomas) que afetam o sistema
nervoso, como o Glioblastoma Multiforme (o mais maligno dos tumores cerebrais
primrios), ou com localizaes determinadas, como os do lobo olfativo e mucosa nasal
(Estesioneuroblastomas), da fossa caudal (Meduloblastomas no cerebelo) ou da medula
espinhal lombar (Nefroblastoma). Tendem a ocorrer em animais jovens, mas tanto os
olfativos como os meduloblastomas tambm surgem em animais mais idosos.
Tumores dos nervos perifricos
Podem observar-se em nervos cranianos dentro ou fora do calvrio, sendo que no
primeiro caso tambm podem causar compresso enceflica para alm da disfuno do
prprio nervo afetado. Uma apresentao clssica a atrofia unilateral dos msculos da
mastigao relacionada com tumefao do nervo trigmeo ipsilateral. Tambm se podem
observar alteraes de nervos perifricos que cursam numa determinada localizao (e.g.
neoplasia no seio cavernoso afetando simultaneamente os nervos cranianos III, IV, V 1,
VI).
Tumores dos nervos espinhais tambm podem ser detetados dentro do canal medular,
causando assim compresso da medula espinhal. Outra localizao importante para os
tumores dos nervos perifricos so os plexos braquial e lombo-sagrado. Nestes estudos as
sequncias STIR so teis porque anulam o sinal da gordura que envolve estas estruturas.

Figura 11: Tumor da raiz nervosa esquerda em L4 (*). Nota-se na imagem ponderada
em T2 uma linha de sinal LCR delimitando a leso, o que sugere localizao
extramedular (no encfalo este sinal caracteriza leses extra-axiais), e tambm visvel
edema (e) da medula espinhal cranial e caudal leso. Esta intensifica de forma
homognea nas imagens ponderadas em T1 aps contraste (B- dorsal e C- transversal).
Em (B) a leso prolonga-se fora do canal medular do lado esquerdo(seta). Na imagem
transversal (C) verifica-se que a medula espinhal est fortemente comprimida ficando
reduzida a uma fina estrutura numa posio dorsolateral direita (cabeas de seta).

Os linfomas podem ocorrer como neoplasias do sistema nervoso, e tm tanta diversidade


lesional que podem ser includos nos diagnsticos diferenciais de praticamente todas as
apresentaes comuns a neoplasia e a inflamao. Outra particularidade dos linfomas a
de poderem percorrer os trajetos dos nervos perifricos e atravs destes serem observados
dentro e fora do SNC habitualmente num padro difuso infiltrativo. No entanto, podem
surgir como massas bem delimitadas. Os linfomas podem a ser hipo- iso- ou
ligeiramente intensos em T1 e habitualmente intensificam aps contraste. Para alm dos
linfomas de ocorrncia natural, salienta-se a incidncia nos gatos FeLV positivos.
Tumores secundrios
Neoplasias e outras massas que se originam na proximidade do sistema nervoso e o
afetam, como os tumores dos ossos do crnio, das vrtebras, dos msculos cranianos e
paraespinhais, da cavidade nasal, ouvido mdio ou das glndulas salivares e lacrimais.
As metstases no SNC tendem a ser mais frequentes na transio entre a substncia
branca e a cinzenta, mas podem surgir em qualquer localizao, como nas meninges ou
na hipfise. So solitrias ou mltiplas e muitas vezes com diferentes tamanhos,
denotando uma disseminao no tempo. Tambm se detetam nos tecidos adjacentes ao
SNC (e.g. vrtebras, canal medular). Podem ser inconspcuas em T1, mas tipicamente
intensificam bem aps contraste, e geralmente causam intensas alteraes peritumorais
(edema, hemorragia).

Figura 12: Suspeita de metstases cerebrais: leses mltiplas multifocais


(nmeros) com tamanhos diferentes numa cadela com histria de tumores
mamrios. Estas leses apresentam caractersticas de sinal similares nas
imagens ponderadas em T1 aps contraste (A). A leso no lobo piriforme do
lado direito (1) mostra exuberante edema perilesional (e) que se prolonga
pela substncia branca do hemisfrio ipsilateral nas imagens T2 transversal
(B) e FLAIR dorsal (C). A leso mais ventral no tlamo esquerdo (2)
apresenta uma rea hipointensa em T2 (B) sugestiva de foco hemorrgico.

Alteraes Vasculares
Esto descritas algumas malformaes arteriovenosas em animais de companhia tanto no
encfalo como na medula espinhal. Os aneurismas no so frequentes em ces e gatos.
As hemorragias no SNC podem estar associadas a traumatismos, neoplasias, doenas
vasculares, algumas inflamaes, e doenas degenerativas (e.g. hrnias discais). A
identificao do sangue/hematoma por vezes difcil, uma vez que os subprodutos da
hemoglobina sofrem variaes importantes do seu sinal T1 e T2 desde o momento da
hemorragia, oxi- e desoxi-hemoglobina, passando por metahemoglobina, at
hemossiderina. Uma forma de facilitar a identificao de hemorragia a sequncia T2*
que muito suscetvel a criar artefactos devidos presena do tomo de ferro nos
produtos da degradao da hemoglobina, mostrando-os como um vazio de sinal. Estes
artefactos so mais evidentes em campos magnticos elevados.
A progressiva utilizao da RM permitiu perceber que os enfartes vasculares (no ingls
stroke) acontecem com alguma frequncia no encfalo e na medula espinhal dos ces e
gatos. So quadros agudos, que resultam da interrupo da circulao sangunea no tecido
nervoso (enfarte) devida rutura (com hemorragia associada) ou ocluso (embolia ou
trombose) de um vaso sanguneo.
Na medula espinhal designa-se mielopatia isqumica, sendo a causa mais frequente a
tromboembolia fibrocartilaginosa, i.e. ocluso de uma ou mais artrias medulares por
fibrocartilagem que se acredita ter origem no disco intervertebral. Os animais afetados
so acometidos de disfuno medular (parsia ou plgia) aguda no progressiva (ou
progressiva em minutos) frequentemente assimtrica, que acontece geralmente durante
atividade fsica. As mielografias podem no mostrar alteraes ou pode notar-se
tumefao focalizada da medula espinhal. A RM destes pacientes pode estar normal nas
primeiras 24 a 48h. As alteraes na RM que so sugestivas de mielopatia isqumica so
a identificao de uma rea focal e bem demarcada de leso intramedular (tecido
enfartado edematoso) hiperintensa nas imagens ponderadas em T2 e FLAIR, iso- a
hipointensas em T1, envolvendo principalmente a substncia cinzenta. Pode haver ligeira
intensificao ps contraste que se torna mais aparente a partir de uma semana do incio
dos sinais. As modalidades de imagem Difuso (DWI no ingls) permitem a deteo mais
precoce das reas de enfarte, mas requerem equipamento de elevada resoluo e so mais
difceis em ces e gatos devido ao menor dimetro da medula espinhal quando
comparado com o dos humanos.

Figura 13: estudo lombar de um co com monoparsia aguda do MPEsquerdo. Leso intramedular focal
(*) ao nvel da vrtebra L4, hipointensa em T1 (A), hiperintensa em T2 (B, C), francamente lateralizada
esquerda (C). A rea hiperintensa em T1 e em T2 localizada no canal medular ao nvel L5-L6
corresponde a hemorragia recente (puno com agulha espinhal para mielografia).

No encfalo os enfartes classificam-se em lacunares se afetam uma artria de pequenas


dimenses, e em territoriais se afetam um dos grandes vasos cerebrais (ou cerebelares).
Os enfartes podem ser causados por trombos spticos (e.g. Endocardite bacteriana),
metastticos (e.g. neoplasias abdominais, mamrias ou intravasculares como Linfoma),
aterosclerose (Hipotiroidismo, Hiperlipidmias), parasitas (e.g. Dirofilaria immitis e
Angiostrongyllus vasorum em ces, Cuterebra em gatos dos EUA), Embolia
Fibrocartilaginosa, Cogulos (doena cardiovascular). Em cerca de metade dos animais
afetados por enfarte cerebral diagnostica-se uma doena concomitante (Hipotiroidismo,
Hiperadrenocorticismo, Doena renal crnica, Hipertenso). A RM convencional
consegue detetar as reas enfartadas a partir das primeiras 12 a 24h. Com DWI consegue-
se mais cedo (ver doenas vasculares da medula espinhal). As reas enfartadas so, como
na medula espinhal bem delimitadas respeitando habitualmente a linha mdia e sem
efeito de massa. O seu sinal hiperintenso nas imagens ponderadas em T2 e FLAIR,
hipo- a isointensas em T1, com pouca ou nenhuma intensificao em T1 ps contraste nas
fases iniciais, e a que se detete perifrica. Estas so caractersticas de sinal que se
confundem com doenas inflamatrias e neoplasias. Suspeita-se de enfarte quando o
quadro agudo, e a leso (com as caractersticas acima descritas) tem uma distribuio
correspondente ao territrio de um determinado vaso sanguneo.
Figura 14: Enfarte da Artria Cerebelar
Rostral do lado direito: leso
hiperintensa em FLAIR (A) e T2 (B),
sem efeito de massa e com limites bem
demarcados, que respeita a linha mdia.

Anomalias e Malformaes
Muitas malformaes e anomalias do desenvolvimento embrionrio do parnquima
cerebral podem ser detetadas por RM, como a Lisencefalia (ausncia de circunvolues
cerebrais) ou Polimicrogiria (diminuio das circunvolues), ausncia parcial ou total do
corpo caloso, Displasia Cortical (causa frequente de epilepsia em humanos). Embora
tenha causas inflamatrias (infees in tero), podem tambm referir-se aqui as situaes
de Hipoplasia do Cerebelo que podem ser congnitas ou adquiridas nos primeiros meses
de vida. Existem muitas malformaes complexas do desenvolvimento enceflico que
so incompatveis com a vida, mas algumas podem ser detetadas pela RM em animais
viveis mas com deficits neurolgicos, como as Porencefalias.
A Hidrocefalia pode ser congnita ou adquirida mas muitas vezes esta distino no se
consegue fazer imagiologicamente. Os tipos clssicos de hidrocefalia so a comunicante
e a no comunicante consoante se detetem leses que causem obstruo ao fluxo do LCR
dos ventrculos laterais para o terceiro e quarto ventrculos, e posterior passagem pelas
aberturas laterais para o espao subaracnoide, e/ou normal fluxo para a medula espinhal
(e.g. Atrsia do aqueduto mesenceflico, massas tumorais). Tambm se podem definir a
Hidrocefalia externa (aumento do espao subaracnoide cerebral com colapso do
crebro), as Hidrocefalias compensatrias tambm denominadas ex vacquo i.e.
acumulaes de LCR resultantes de reas onde se perdeu tecido enceflico geralmente
por reabsoro ps malcia (estas no so verdadeiras Hidrocefalias pois no resultam de
acumulao ativa do LCR), e conceitos modernos que incluem a Hidrocefalia com
presso normal (Normal Pressure Hydrocephalus) atualmente reconhecida como uma
causa tratvel de demncia em humanos, suspeitando-se que o mesmo processo ocorra
em algumas raas de ces. Imagiologicamente deve tentar-se determinar se a hidrocefalia
est em desenvolvimento ou se encontra compensada pela deteo de hiperintensidades
FLAIR periventriculares, particularmente nas convexidades dos cornos dos ventrculos
laterais, ou se h indcios de hemorragia intraventricular como presena de linhas de
sedimentao nas pores mais baixas dos ventrculos (ventral ou lateral consoante o
decbito do paciente durante o exame), menor supresso do sinal FLAIR do LCR
(hemorragia recente, supurao ou aumento do teor proteico). Quando existe da aumento
da presso intraventricular os ventrculos assumem formato abaulado, e o crebro est
comprimido contra a caixa craniana, resultando em apagamento do sinal do LCR
subaracnoide.
Figura 15: Marcada dilatao dos ventrculos laterais (VL) e do terceiro ventrculo (III)
hidrocefalia, com o aqueduto mesenceflico patente mas sem dilatao do quarto
ventrculo. O sinal do LCR intraventricular hipointenso em T1, hiperintenso em T2 e
suprime em FLAIR (i.e. torna-se hipointenso). O cerebelo parece malformado e visvel
dorsal a este uma rea com sinal do LCR sugerindo formao qustica (estrela).
As Seringohidromielias, tal como as Hidrocefalias, podem ser congnitas ou adquiridas.
As malformaes occipitais caudais (MOC) com semelhanas ao sndrome de Arnold-
Chiari em humanos resultam em incongruncia entre o volume da fossa caudal e o
volume do tecido enceflico nela contida. Acaba por resultar em herniao caudal da
poro caudoventral do cerebelo pelo foramen Magno, e na formao de cavitaes
detetveis na medula espinhal cervical e muitas vezes tambm torcica e lombar. O
interior destas cavitaes apresenta sinal igual ao do LCR (hiperintenso em T2, hipo em
T1, suprime em FLAIR). Elas tendem a ocupar uma posio dorsal no interior da medula
espinhal e podem estar ou no em contacto com o canal central, distino que permite
classificar como hidro- ou seringomielia, mas que invariavelmente muito difcil de
apreciar imagiologicamente. Outras alteraes que afetem a fossa caudal como anomalia
de Dandy-Walker (complexo de malformaes que se caracterizam pela presena de
quistos /divertculos na fossa caudal e falta total ou parcial do verme cerebelar), quistos/
divertculos da placa quadrigeminal, massas tumorais ou no, dilatao do quarto
ventrculo, ocluso das aberturas laterais, e mesmo compresses da medula espinhal
podem resultar nestas cavitaes intramedulares genericamente designadas por
Seringohidromielia.

Figura 16: Cavalier King Charles com Malformao de Arnold-


Chiari e Seringohidromielia. Herniao parcial da poro
caudoventral do cerebelo no foramen Magno (seta angulada) e
cavitao da medula espinhal cervical ao nvel da vrtebra C2
(estrela) cujo sinal equivalente ao do LCR , i.e. hipointenso nas
sequncias ponderadas em T1 (A, C, D, E) e FLAIR (F), e
hiperintenso nas ponderadas em T2 (B). Nas imagens transversais
esta cavitao ocupa uma posio intramedular dorsolateral do
lado direito (setas).
As luxaes e subluxaes atlantoaxiais podem ser consideradas malformaes, ou
ocasionalmente de origem traumtica. A RM uma forma menos agressiva de confirmar
esta malformao pois evidencia desvios e alteraes de sinal no tecido nervoso sem
serem necessrias perigosas hiperflexes cervicais. A RM permite tambm apreciar a
conformao do processo odontide do axis e a integridade dos seus ligamentos.
Vrtebras em bloco, hemivrtebras, espinha bfida, disrafismos, quistos aracnoideus
tambm se podem estudar por RM, interessando determinar a verdadeira alterao e/ou
compresso do tecido nervoso, ou detetar se este tecido/meninges esto fora do seu local
anatmico (e.g. seios dermides, meningo/mielocelos).

Figura 17 Malformao Atlanto-Axial em Yorkshires: A- intensificao na


imagem ponderada em T1 ps contraste da transio bulbo/medula espinhal
que est localizada sobre a articulao C1-C2, B-Gradient Echo- elevao de
C2 em relao a C1; C- imagem ponderada em T1- o conjunto Atlas/Axis est
subluxado para o interior da fossa caudal causando uma curvatura exagerada
do Bulbo/medula espinhal, seringohidromielia e hidrocefalia (D- imagem
transversal ponderada em T2). E- imagem em T2 mostrando compresso do
cerebelo.

Alteraes Txicas, Metablicas e Nutricionais


Vo sendo descritas algumas alteraes imagiolgicas resultantes de alteraes
metablicas como a Encefalopatia Heptica (hiperintensidades bilaterais na substncia
branca cerebral), as Mielinlises (geralmente associadas a correo demasiado rpida da
hiponatrmia), ou reas de malcia bilaterais simtricas (deficincia de Tiamina,
Encefalopatias Mitocndriais).
Figura 18: Neste co com problemas metablicos crnicos detetaram-se reas
simtricas de hiperintensidade T2 no tlamo (A) e nos colculos rostrais (B).
As imagens em FLAIR (D, E e F) evidenciam estas leses que so iso- a
hipointensas em T1 (C). Suspeita de Mielinlise.
Traumatismos
Os traumatismos da coluna vertebral e do crnio que resultem em fraturas so
habitualmente estudados com radiografias e TAC, mas a RM pode em alguns casos
demonstrar alteraes traumticas dos tecidos moles como concusses do tecido nervoso,
arrancamento de razes nervosas (e.g. avulses do plexo braquial), ou alteraes
secundrias como edema, hemorragia, hrnias do tecido nervoso.

Figura 20: Co
mordido na cabea:
nota-se fratura do
crnio (seta) e reas
edema/hematoma
no parnquima
cerebral e no Figura 19 Fratura da vrtebra C2: a medula espinhal mostra alguma alterao de sinal
msculo temporal. nas imagens ponderadas em T2 mas no aparente compresso significativa, o que
determinou a recomendao de tratamento conservador neste caso.

RM ps operatria ou de controlo
Se a unidade de RM estiver acessvel nas mesmas instalaes do bloco operatrio, poder
ser de extrema utilidade imediatamente aps determinados procedimentos cirrgicos,
para determinar se esto atingidos satisfatoriamente os objetivos da cirurgia (remoo de
tumor ou de material de hrnia discal), ou para investigar complicaes ps operatrias.
Em neurocirurgia humana j existem unidades que permitem a realizar a RM
intraoperatria.
RM seriada pode tambm ajudar a esclarecer determinadas leses (figura 3), avaliar as
alteraes secundrias (e.g. edema, seringohidromielia, herniao cerebral) ou o
crescimento de tumor residual ou recidivante no local de cirurgias antigas (especialmente
a partir das 12 semanas ps cirurgia para no se confundir com o tecido cicatricial).

Figura 21.Evoluo ps
operatria.

A- Imagem antes da
cirurgia: tumor (T) na fossa
caudal comprimindo o
cerebelo e obliterando o
quarto ventrculo. Nota-se
tambm seringohidromielia
na medula espinhal cervical
(Estrela).

B- Imagem imediatamente
aps a cirurgia. A massa foi
removida , o quarto
ventrculo j aparente e a
seringohidromielia diminuiu.

C- Imagem 6 semanas aps a


cirurgia. Resoluo da
seringohidromielia, cerebelo
e quarto ventrculo com
recuperao do formato
normal.

Figura 22: Imagens transversais ponderadas em T2 do


mesmo animal da figura 20. A e C- antes da cirurgia: nota-se
dilatao moderada dos ventrculos laterais (V), do terceiro
ventrculo (3) e do aqueduto mesenceflico (a); a ausncia do
sinal do LCR subaracnoide indicador de aumento da
presso intracraniana (PIC).

B e D- Seis semanas aps cirurgia: O sistema ventricular est


menos dilatado e os sulcos cerebrais j so visveis (seta),
indicando normalizao da PIC.
Leituras Sugeridas

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