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UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-

ANNEE: 200 THESE N:

Prise en charge du cancer de l'sophage


a la clinique chirurgicale "c"
A propos d'une serie de 80 cas

THESE
Prsente et soutenue publiquement le :..
PAR
Mme. Bouchra AIT ABBI Ep. IMZILNE
Ne le 03 Dcembre 1981 Beni Mellal

Pour l'Obtention du Doctorat en


Mdecine
MOTS CLES Cancer sophage - Chirurgie.

JURY
Mr. A. TOUNSI PRESIDENT
Professeur de Chirurgie Gnrale
Mr. A. HRORA RAPPORTEUR
Professeur de Chirurgie Gnrale
Mme. H. E. KRAMI
Professeur de Gastro Entrologie
Mr. M. RAIS
JUGES
Professeur de Chirurgie Gnrale
Mr. R. MOUHCINE
Professeur Agrg de Chirurgie Gnrale
Ddicaces
A MES TRES CHERS PARENTS

Mr AIT ABBI OULAID ET Mme AITNACEUR FATIMA

Tous les mots du monde ne sauraient exprimer limmense amour


que je vous porte, ni la profonde gratitude que je vous tmoigne pour
tous les efforts et les sacrifices que vous navez jamais cess de
consentir pour mon instruction et mon bien-tre.

Cest travers vos encouragements que jai opt pour cette noble
profession, et cest travers vos critiques que je me suis ralise.

Jespre avoir rpondu aux espoirs que vous avez fonds en moi et
ralis aujourdhui lun de vos rves.

Je vous rends hommage par ce modeste travail en guise de ma


reconnaissance ternelle et de mon infini amour.

Vous rsumez si bien le mot parents quil serait superflu dy


ajouter quelque chose.

Que Dieu tout puissant vous garde et vous procure sant, bonheur
et longue vie pour que vous demeuriez le flambeau illuminant le chemin
de vos enfants.

Je vous aime papa et maman.


A MON CHER MARI FAISEL

Merci davoir donn un sens ma vie.

Merci pour ton amour, ton soutien et tes encouragements qui ont
toujours t pour moi dun grand rconfort.

Merci pour ta gentillesse et ton sens du sacrifice.

Je te ddie ce travail qui est aussi le tien, en implorant DIEU le


tout puissant de nous accorder une longue vie de bonheur, de prosprit
et de russite, en te souhaitant le brillant avenir que tu mrites et de
nous runir dans lau-del inchaALLAH .

Je taime tout simplement.


A MA PETITE FILLE HOUDA

Avant mme que mes yeux ne te voient ma chrie, mon amour et


mon affection pour toi nont pas cess de saccrotre de jour en jour.
Ton sourire illumine ma vie et la rend plus joyeuse et pleine de sens.

Tu as partag avec moi cette aventure avant mme ta naissance et


tu continues la vivre avec moi chaque instant. A toi ma chrie je
ddie ce modeste travail en implorant DIEU le tout puissant de te
garder pour tes parents qui tadorent.

Je taime ma puce.
A MON GRAND FRERE MOHAMED ET SA FEMME NADIA

Votre aide, votre gnrosit, votre soutien ont t pour moi une
source de courage et de confiance.

Quil me soit permis aujourdhui de vous assurer mon profond


amour et ma grande reconnaissance.

Jimplore Dieu quil vous apporte bonheur, et vous aide raliser


tous vos vux.

A vous deux je ddie ce travail.


A MES FRERES NOUREDDINNE ET AHMED

Je ne peux exprimer travers ces lignes tous mes sentiments


damour et de tendresse envers vous deux mes chers frres.

Puisse lamour et la fraternit nous unissent jamais.

Je vous souhaite la russite dans votre vie, avec tout le bonheur


quil faut pour vous combler.

Merci pour votre prcieuse aide la ralisation de ce travail.

A vous mes frres je ddie cette thse.


A MA CHERE NIECE ZAYNAB ET MON FUTUR NEVEU
ADAM

Que DIEU le tout puissant vous garde pour vos parents. Je vous
aime de tout mon cur. Jespre que vous raliserez tous vos rves
inchaALLAH.

Tata Bouchra vous adore Zaynab et Adam.


A MES BEAUX PARENTS Mr IMZILNE HADDOU ET Mme
AIT ISSHA FATIMA

Vous tes de seconds parents pour moi ; vous mavez accueilli dans
votre maison pendant des annes et vous mavez trait comme votre
fille.

Merci pour toute votre aide durant ce parcours. Puisse DIEU le


tout puissant vous garder pour vos enfants et vos petits enfants
inchaALLAH.

A vous je ddie ce travail.


A MA BELLE SUR RAJAA

Ma chre Rajaa, tu es pour moi une sur et une amie plus quune
belle sur ; nous avons partag ensemble beaucoup de moments de joie
et de frustration quon a pu surmonter ensemble.

Sois toujours comme je tai connu.

A toi je ddie ce travail.


A MON BEAU FRERE MOHAMED ET SA FEMME AMINA

Je vous souhaite la russite dans vos tudes et dans votre vie


professionnelle ; et le bonheur dans votre vie conjugale.

A MON BEAU FRERE SAMIR ET SA FEMME ZINEB

Je vous souhaite tout le bonheur que vous souhaitez et mritez


ainsi que la russite dans vos carrires.

A vous deux je ddie ce travail.


A MES BEAUX FRERES ANASS ET HICHAM

Puisse ALLAH vous aidez dans vos tudes. Jespre pour vous
deux que vous ralisez tous vos rves.

MON ONCLE ET TANTE Mr ET Mme IMZILINE LAHCEN


ET FATIMA

Veuillez accepter lexpression de ma profonde gratitude pour votre


soutien, encouragements, et affection.

Jespre que vous retrouvez dans la ddicace de ce travail, le


tmoignage de mes sentiments sincres et de mes vux de sant et de
bonheur.
A MES COUSINES HASNAA ET MERIEM

Avec tout mon estime, affection et respect, je vous souhaite sant,


bonheur et prosprit.

A MES GRANDS PARENTS MATERNELS ET A LA


MEMOIRE DE MES DEFUNTS GRANDS PARENTS
PATERNELS

A TOUS MES ONCLES ET TANTES

A TOUS MES COUSINS ET COUSINES

A MES AMIES : SANAE , ILHAM, MANAL, KHADIJA,


MOUNA,FDIWA

Amies denfance, vous partagerez toujours une partie de ma vie et


de mon coeur.

Que Dieu vous procure tout le bonheur que vous mritez


A TOUS MES AMIS A LA FACULTE DE MEDECINE

Qui font partie de ces personnes rares par leur gentillesse, leur
tendresse et leurs grands curs.

Quelles trouvent ici, le tmoignage de tout mon amour et toute ma


reconnaissance pour leur inlassable soutien.

Je vous souhaite une vie pleine de russite, de sant et de bonheur.

A tous ceux ou celles qui me sont chers et que jai omis


involontairement de citer.

A Tous Mes enseignants tout au long de mes tudes.

A tous ceux qui ont particip de prs ou de loin la ralisation de


ce travail.

tous ceux qui ont choisi cette pnible tche de soulager les gens
et diminuer leurs souffrances
Remerciements
A notre Matre,

Prsident de thse

Monsieur le Professeur A. TOUNSI

Professeur de chirurgie gnrale

CHU Ibn SINA Rabat.

Nous vous remercions de l'honneur que vous nous fates en


acceptant de prsider notre jury.

Nous avons bnfici de votre enseignement lors de notre

passage dans votre service et nous admirons en vous, vos

qualits humaines et professionnelles de savoir et de savoir

faire.

En tmoignage de notre respectueuse reconnaissance.


A notre Matre,

Rapporteur de thse

Monsieur le Professeur A. HRORA

Professeur de chirurgie gnrale

CHU Ibn SINA Rabat.

Ce ft un grand honneur pour moi que dtre encadre par vous


tant pour vos qualits professionnelles incontestables que pour votre
soutien. Nous avons pu apprcier l'tendue de vos connaissances, votre
disponibilit et vos grandes qualits humaines.

Veuillez trouver ici, cher Matre, le tmoignage de ma profonde


gratitude et grand respect.
A notre Matre,

Juge de thse

Monsieur le Professeur M.RAISS

Professeur de chirurgie gnrale

CHU Ibn SINA Rabat.

Vous nous faites l'honneur d'tre parmi nos juges.

Nous vous sommes trs reconnaissants de l'aide que vous nous


avez apporte l'laboration de ce travail.

Veuillez accepter, cher Matre, lexpression de mon profond


respect et ma grande considration.
A notre Matre,

Juge de thse

Madame le Professeur H.E KRAMI

Professeur de Gastroentrologie

CHU Ibn SINA Rabat.

Nous sommes heureux de vous compter parmi nos juges

Puisse ce modeste travail reprsenter mon profond respect et


tmoigner de mon estime la plus sincre.
A notre Matre,

Juge de thse

Monsieur le Professeur R. MOUHCINE

Professeur agrg de chirurgie gnrale

CHU Ibn SINA Rabat.

Vous nous faites l'honneur d'tre parmi nos juges.

Veuillez accepter, cher Matre, lexpression de mon profond


respect et ma grande considration.
Plan
I.Introduction ................................................................................................. 2
II.Matriels et mthodes ............................................................................. 5
III.Rsultats ....................................................................................................... 8
A. Epidmiologie ........................................................................................... 8
1. Le recrutement annuel ....................................................................... 8
2. La frquence ...................................................................................... 9
3. Lge .................................................................................................. 10
4. Le sexe ............................................................................................... 10
B. Etude clinique ............................................................................................ 11
1. Les facteurs de risques ...................................................................... 11
2. Le dlai diagnostic ............................................................................. 11
3. Le motif dhospitalisation ................................................................. 12
C. Le bilan paraclinique ................................................................................. 12
1. Le diagnostic positif .......................................................................... 12
1.1 La FOGD ................................................................................... 12
a) Localisation ............................................................................. 12
b) Laspect .................................................................................... 12
c) Le type histologique ................................................................. 13
d) La diffrenciation ..................................................................... 13
e) Le type histologique par localisation ....................................... 14
2. Le bilan dextension ........................................................................... 14
Lexamen clinique ...................................................................................... 14
La TDM 14
Lchographie abdominale ........................................................................ 14
Radiographie pulmonaire .......................................................................... 15
Bronchoscopie ........................................................................................... 15
Lcho endoscopie .................................................................................... 15
Lexamen ORL .......................................................................................... 15
3. Le bilan doprabilit ........................................................................ 16
Le bilan biologique ................................................................................... 16
ECG 16
EFR 16
Les causes de non oprabilit ......................................................... 17
D. Le traitement ............................................................................................. 17
1. Traitement curatif ................................................................................. 17
1.1 Le traitement chirurgical .............................................................. 17
a) La voie dabord ......................................................................... 17
b) Le type dintervention ............................................................... 17
c) La plastie ................................................................................... 18
d) La stomie ................................................................................... 18
1.2 Le traitement no adjuvant et adjuvant ........................................ 18
a) Traitement no adjuvant .......................................................... 18
b) Traitement adjuvant .................................................................. 18
2. Le traitement palliatif ........................................................................... 18
Le traitement chirurgical ........................................................................... 18
La radio et /ou chimiothrapie palliative ................................................... 19
Les causes de non oprabilit..................................................................... 19
Les taux doprabilit et de rscabilit..................................................... 19
E. Les rsultats du traitement ......................................................................... 20
1. La mortalit opratoire ...................................................................... 20
2. La morbidit ...................................................................................... 20
3. Les rsultats carcinologiques ............................................................. 21

IV.Analyse Discussion ................................................................................... 26


A. Epidmiologie ........................................................................................... 26
1. Incidence et frquence ............................................................................... 26
2. Rpartition selon lge et le sexe .............................................................. 28
2.1 Lge ............................................................................................... 28
2.1 Le sexe ............................................................................................ 29
3. Facteurs de risques .................................................................................... 31
3.1 Facteurs exognes ........................................................................... 31
a) Alcool et tabac ............................................................................ 31
b) Habitudes alimentaires ................................................................ 32
c) Autres facteurs ........................................................................... 32
Facteurs endognes ................................................................................... 33
Cas de ladnocarcinome .......................................................................... 33
B. Clinique ..................................................................................................... 35
1. Les circonstances de dcouverte .......................................................... 35
1.1 La dysphagie ................................................................................ 35
1.2 Laltration de ltat gnral ........................................................ 36
1.1 Autres manifestations rvlatrices ............................................... 37
2. Le dlai diagnostic ............................................................................... 37
3. Lexamen clinique ................................................................................ 38
C. Paraclinique ............................................................................................... 39
1. A vise diagnostique ............................................................................ 39
Anatomie pathologique ..................................................................... 42
Localisation ....................................................................................... 43
2. Le bilan dextension ............................................................................. 44
Examens de premire intention ......................................................... 45
Examens de seconde intention .......................................................... 47
Les alternatives .................................................................................. 48
3. Bilan doprabilit ................................................................................ 52
Etat gnral du patient ............................................................................... 52
a) Age ............................................................................................. 52
b) Etat nutritionnel ......................................................................... 52
Etat pleuro-pulmonaire .............................................................................. 52
Etat cardiovasculaire ................................................................................. 53
Etat fonctionnel hpatique ......................................................................... 54
D. Traitement. ................................................................................................ 57
1. Moyens thrapeutiques ........................................................................ 57
1.1 La chirurgie .................................................................................. 57
a) Principes guidant lintervention ................................................ 57
b) Loprabilit, la rscabilit et le stade tumoral ........................ 58
b.1 Le taux doprabilit .......................................................... 58
b.1 Le taux de rscabilit ....................................................... 58
b.1 Le stade tumoral ................................................................. 59
c) Intervention vise curative ...................................................... 60
d) Intervention vise palliative .................................................... 62
1.2 La radiothrapie ............................................................................ 63
a) Radiothrapie vise curative ................................................... 63
b) Radiothrapie vise palliative ................................................. 66
1.3 La chimiothrapie .............................................................................. 67
a) Chimiothrapie vise curative ................................................ 67
b) Chimiothrapie vise palliative .............................................. 69
1.4 Associations radio-chimiothrapie ..................................................... 69
a) Associations radio-chimiothrapie exclusive ............................ 70
b) Associations radio-chimiothrapiques propratoires ............... 71
1.5 Traitements endoscopiques ................................................................. 72
a) Traitement endoscopiques vise palliative ............................. 72
Photo-destruction laser .......................................................... 72
Intubation transtumorale ....................................................... 74
Les prothses plastiques ........................................................ 74
Les prothses mtalliques auto-expansives .......................... 75
Electrocoagulation bipolaire (BICAP) .................................. 77
Electrocoagulation mono polaire .......................................... 78
b) Traitements endoscopiques vise curative ............................. 79
Mucosectomie ....................................................................... 81
La curiethrapie endocavitaire ............................................. 82
Lasers colorant agissant par effet photochimique ............. 83
2. Indications thrapeutiques ................................................................... 84
Malades rscables .................................................................................... 84
Malades non rscables ............................................................................. 85
Cas particuliers .......................................................................................... 86
a) Cancers de lsophage cervical ................................................ 86
b) Cancers superficiels ................................................................... 87
c) Association cancer de lsophage et des voies arodigestives
suprieures ................................................................................. 88
3. Les rsultats du traitement ................................................................... 89
3.1 La mortalit postopratoire .......................................................... 90
3.2 La morbidit ................................................................................. 90
a) Complications respiratoires .......................................................... 91
b) Les fistules .................................................................................... 93
c) Le chylothorax .............................................................................. 94
d) Complications non spcifiques .................................................... 94
3.2 La survie ....................................................................................... 94

V.Conclusion ..................................................................................................
......................................................................................................................... 96

VI.Rsums ........................................................................................................ 98

VII.Rfrences bibliographiques ................................................................. 108


Abrviations
AD : arcades dentaires
ADK : adnocarcinome
CE : carcinome pidermode
CT : chimiothrapie
EBO : endobrachyoesophage.
ECG : lectrocardiogramme.
EFR : explorations fonctionnelle respiratoire
FFCD : fdration franaise de chirurgie digestive.
FOGD : fibroscopie oesogastroduodnale.
HMIMV : hpital militaire dinstruction Mohammed v
HTA : hypertension artrielle.
HTP : hypertension portale.
INF : infrieur.
INO : institut national doncologie.
IRM : imagerie par rsonnance magntique.
MOY : moyen.
NFS : numration formule sanguine.
OMS : organisation mondiale de la sant.
ORL : Oto rhino laryngologie
PET : tomographie par mission de positrons.
RCT : radiochimiothrapie.
RGO : reflux gastro sophagien
RT : radiothrapie.
SNFGE : socit nationale franaise de gasro entrologie.
SUP : suprieur.
TOGD : transit oeso gastro sophagien.
TDM : Tomodensitomtrie.
VADS : voies arodiestives suprieures.
Introduction

1
I. INTRODUCTION

La frquence du cancer de lsophage dans le monde ne cesse de


saccroitre au point de dpasser celles dautres cancers digestifs plus frquents.
Il est actuellement le neuvime cancer le plus frquent travers le monde, et le
cinquime dans les pays industrialiss. Il reprsente 15% des tumeurs malignes
du tube digestif en France. (1)

A lheure actuelle le seul traitement susceptible dtre efficace sur le cancer


de lsophage est lexrse chirurgicale. En effet le traitement chirurgical
consiste en lexrse complte de tous les tissus noplasiques avec ralisation
dun curage ganglionnaire.

Actuellement ce traitement chirurgical doit trouver son indication dans


larsenal thrapeutique disponible savoir la radiothrapie et la chimiothrapie.

La chirurgie du cancer de lsophage garde tout son intrt dans le


traitement des formes prcoces ; Alors que dans les formes avances de la
maladie son rle devient moins important et se limite des indications
palliatives visant le confort du malade plus que lamlioration de sa survie.

Malheureusement le cancer de lsophage est le plus souvent de


dcouverte tardive, et gnralement au moment o le diagnostic est pos, le
cancer est dj avanc, non rscable, vu la localisation anatomique de
lsophage et sa contigit avec des organes nobles.

La chirurgie du cancer de lsophage vise curative est une chirurgie


lourde, pourvoyeuse de morbidit et de mortalit importantes do limportance
dune prslection rigoureuse des malades candidats cette chirurgie.

2
Le but de notre tude est de :

1. Montrer limportance de la slection des patients candidats la chirurgie


curative dans la diminution de la mortalit pri et post opratoire, et
lamlioration de la survie des malades.
2. Comparer les rsultats de la srie de la clinique chirurgicale C
lHpital IBN SINA RABAT avec la littrature. Et ceci travers une
tude rtrospective dune srie de cas stalant sur la priode allant de
2001 2007.
3. Sortir avec des recommandations pour lamlioration de la prise en
charge du cancer de lsophage dans notre contexte.

3
Matriels et
mthodes

4
II. MATERIELS ET METHODES

Il sagit dune tude rtrospective de la srie du cancer de lsophage


colligs la clinique chirurgicale C de Janvier 2001 Dcembre 2007, et
comportant 80 malades.

Ce travail a pour but de

Raliser une tude pidmiologique de la srie.


Analyser les diffrents critres pouvant influencer le choix
thrapeutique en tenant compte de la morbidit et de la mortalit.
Comparer les critres de slection des malades pour un traitement
chirurgical dans le contexte marocain avec la littrature.
Comparer les rsultats de notre srie avec des sries marocaines
(CHU Ibn Sina, CHU Ibn Rochd, Institut National dOncologie) et
internationales.

Les donnes analyses ont t extraites partir :

Des dossiers cliniques.


Des comptes rendu opratoires.
Des registres des entrants/ sortants.
Des dossiers du service de la Ranimation Chirurgicale.
Des registres du service dAnatomopathologie.

Ltude statistique a t ralise en utilisant le logiciel SPSS13.0.

5
On a inclus tous les malades ayant un cancer de lsophage quelque
soit la localisation (tiers sup, tiers moy, tiers inf).
Tous les types histologiques sont inclus.
Les cancers du cardia type I sont inclus.
On a exclu les malades prsentant un cancer du cardia type II et III.

Pour chaque patient inclus dans la srie, il a t ralis un formulaire


complet comportant lidentit, les antcdents, les signes fonctionnels, les
rsultats des examens biologiques, les donnes des explorations radiologiques et
endoscopiques, les donnes des traitements noadjuvant et/ou adjuvant, le dtail
du compte rendu opratoire, le stade tumoral, les suites post opratoires et le
suivi (annexe 1).

Nous rsumons dans le chapitre suivant lensemble de nos observations.

6
Les rsultats

7
III. LES RESULTATS
A. LEPIDEMIOLOGIE
1. Le recrutement annuel
La srie comporte 80 cas de cancer de lsophage colligs sur une priode
de 7 ans, soit un nombre moyen de 11 cas par an.
Durant la mme priode 5970 patients ont t hospitaliss au service pour
diffrentes pathologies. Le cancer de lsophage reprsente 1,3% des
hospitalisations.

Figure 1 : pourcentage des malades ayant un cancer de lsophage par rapport lensemble des
malades hospitaliss la mme priode.

8
2. La frquence
Le cancer de lsophage reprsente 1,3% des hospitalisations au service et
se place au quatrime rang, aprs le cancer colorectal avec 5,68% (339 cas), le
cancer de lEstomac avec 3,68% (212 cas) et le cancer du Pancras avec 1,5%
(94 cas).

sophage Estomac Colorectum

2001 13 26 45

2002 7 36 49

2003 10 32 61

2004 15 36 49

2005 17 33 44

2006 9 27 47

2007 9 22 44

total 80 212 339

Tableau n1 : nombres de cas des cancers colorectaux, de lestomac et de lsophage.


(source : professeur AHALLAT : clinique chorurgicale c )

9
Figure 2 : pourcentage de certains types de cancers la clinique chirurgicale C .

3. Lge

La moyenne dge tout sexe confondu est de 58,04 ans avec des extrmes
dge de 23 et 89 ans.

4. Le sexe

Les hommes reprsentent 71,3% (57 cas) de leffectif des patients. Le


nombre des femmes est de 23 (28 ,8%).

Le sexe ratio est de 2,47.

10
Figure 3 : Rpartition des patients selon le sexe.

B. LETUDE CLINIQUE
1. Les facteurs de risque
Les facteurs de risque ont t prciss dans 64 observations.
39 patients navaient aucun facteur de risque (48,8%);
18 taient tabagiques (22,5%) ;
5 malades avaient une notion de RGO (6,3%).
2 malades taient alcoolo-tabagiques (2,5%).

2. Le dlai diagnostic

Le dlai diagnostic moyen chez nos patients tait de 7 mois avec des
extrmes de 1 60 mois.

11
3. Le motif d'hospitalisation

Dans notre srie le motif de consultation tait :

Dysphagie : 63 cas (78,8%).


Altration de ltat gnral : 13 cas (16,3%);
Hmatmses : 3 cas (3,8%).
Epigastralgies : 1 cas (1,3%).

C. LE BILAN PARACLINIQUE
1. Le diagnostic positif
1.1 La Fibroscopie Oeso-Gastroduodnale avec biopsies
La FOGD et la biopsie ont t ralises chez tous les malades. Elles ont
permis de prciser le sige, laspect et le type histologique de la tumeur.
a) La localisation
Le tiers infrieur de lsophage : 47 cas (58,75%).
Le tiers moyen : 14 cas (17,5%).
le tiers suprieur : 10 cas (12,5%).
Localisation oesocardiale : 9 cas (11,25%).
b) Laspect
Laspect de la tumeur tait :
Bourgeonnant dans 8 cas (10%).
Ulcro-bourgeonnant dans 5 cas (6,25%).
Infiltrant dans 4 cas (5%).
Ulcrant dans 2 cas (2,5%).
Tumeurs stnosantes dans 61cas (76,25%).

12
c) Le type histologique
ADK : 41 cas (51,25%).
CE : 39 cas (48,75%).

Figure 4 : Rpartition des cas selon le type histologique

d) La diffrenciation
La diffrenciation a t prcise pour 70 malades.
Tumeurs bien diffrencies : 41 cas (51,25%).
Tumeurs moyennement diffrencies : 26cas (32.5%).
Tumeurs peu ou non diffrencies : 3 cas (3,75%).

13
e) Le type histologique par localisation
Le tiers sup (10 cas) : tous les malades avaient un CE (12,5%).
Le tiers moyen (14 cas) : 12 cas de CE (15%), et 2 cas dADK (2,5%).
Le tiers infrieur et oeso-cardial (56 cas) : 17 cas de CE (21,25%) et 39
cas dADK (48,75%).

2. Le bilan dextension
2.1 Lexamen clinique

A rvl la prsence dun ganglion de Troisier dans 2 cas (2,5%) et un foie


nodulaire dans un cas.

2.2.La tomodensitomtrie thoraco-abdominale


La TDM ralise chez 52 malades (65%) a rvl :
Des mtastases viscrales dans 23 cas (44%).
Un envahissement locorgional dans 14 cas (27%).
Un recouvrement aortique suprieur 90 dans 4 cas (7,6%).

2.3 Lchographie abdominale


Elle a t ralise dans 22 cas.
Normale dans 15 cas (68,2%);
Pathologique dans 7 cas (31,8%) (mtastase hpatique dans 6 cas et
des signes dHTP dans un cas).

14
La Radiographie pulmonaire
Tous nos malades ont eu une radiographie pulmonaire.
Cet examen a montr :
Des mtastases pulmonaires dans 9 cas (11,25%).
Un poumon emphysmateux dans un cas (1,25%).
Pas danomalie dans 70 cas (87,5%).
La bronchoscopie
Elle a t ralise chez 14 malades
Elle tait normale dans 4 cas (28,6%).
Un malade a prsent un bourgeon endoluminal (7%).

Lchoendoscopie
Notre centre ne disposant pas dchoendoscope durant cette priode, cet
examen na t ralis chez aucun malade.

Lexamen ORL

Lexamen ORL a t ralis chez 36 malades.

Pas danomalie dans 6 cas (16,6%).


Des localisations secondaires des VADS retrouves dans 3 cas (8,3%).
Cet examen na pas t fait chez 44 malades (55%).

15
3. Le bilan doprabilit
3.1 Le bilan biologique
Nous avons ralis pour tous nos malades :
Une NFS.
Un bilan hpatique.
Taux de protides.
Une albuminmie.
Un bilan dhmostase.
Un ionogramme sanguin.
Nous avons retrouv 32 cas danmie (40%), 21 cas dhypoprotidmie
(26,25%) et 16 cas dhypoalbuminmie (20%).

llectrocardiogramme

Il a t fait systmatiquement pour tous les malades hospitaliss. Nous


navons pas trouv danomalies significatives.

Lexploration Fonctionnelle Respiratoire


Elle tait normale chez 8 malades (57%).
un seul malade avait prsent un syndrome restrictif (7%).

Au terme de ce bilan dextension et doprabilit, on a pu classer les


malades en trois groupes :

malades non oprables demble : 32 cas (40% des malades) dont 10


malades ayant un cancer du tiers suprieur.
Malades oprables non rscables : 25 cas (31,25%).
Malades oprs vise curative : 23 cas (28,75%).

16
Les causes de non oprabilit :
Dans 14cas les malades avaient une perte de poids suprieure 20%
voir cachexie (43,75%).
10 malades avaient un cancer du tiers sup (31.25%), adresss pour
une radiochimiothrapie exclusive.
Dans 5 cas on a un ge suprieur 75 ans (15,6%).
Prsence dun ganglion de Troisier dans 2 cas (6,25%)
Un malade avait une cirrhose (3%).

D. LE TRAITEMENT
1. Le traitement curatif

23 malades ont t slectionns dans notre srie pour une rsection


curative. Cette rsection na t possible que dans 14 cas (60,8%). Dans les 9
cas restants lintervention a t limite une laparotomie exploratrice avec mise
en place dune stomie.

1.1. Le traitement chirurgical


a. la voie d'abord :
Lewis Santy : 10 cas (71,4%).
Akiyama : 2 cas (14,3%).
Cervicale et Abdominale : ralise chez 2 malades galement (14,3%).

b. Le type dintervention :
Oesophagectomie : 10 cas (71,4%).
Oesogastrectomie : 4 cas (28,6%).

17
c. La plastie
Plastie gastrique : 10 cas (71,5%).
Plastie colique transverse : 3 cas (21.4%).
Plastie colique droite : 1 cas (7,1%).
d. La stomie
Jejunostomie dans 12 cas (85,8%).
1.2. Le traitement no adjuvant et adjuvant :
a. Le traitement no adjuvant
Parmi les 14 malades oprs vise curative une radiochimiothrapie a t
ralise dans 2 cas (14,3%) et une radiothrapie dans un cas (7,1%).

b. Le traitement adjuvant

Un seul malade rsqu a eu une chimiothrapie adjuvante (7,1%).

2. le traitement palliatif
2.1 Le traitement chirurgical
Lacte chirurgical a consist en une stomie. Nous avons procd par voie
mdiane dans 13 cas (38,2%) et par voie lective dans 21 cas (61,8%).
Lindication chirurgicale tait limite un geste dalimentation
demble dans 25 cas (73,52%) alors que dans 9 cas la stomie a t dcide en
per opratoire aprs laparotomie exploratrice (26,47%).
Dans 31 cas (91,2%) il sagissait dune Jejunostomie dalimentation et
dune Gastrostomie dans 3 cas (8,8%).

18
La radio et/ou chimiothrapie palliative
Radiothrapie palliative: 10 cas (15,15%);
Radiochimiothrapie exclusive : 17 cas (25,75%), dont 10 cas de
cancers du tiers suprieur.
Aucun traitement indiqu dans 25 cas.

Les causes de non rscabilit


Tumeur volumineuse inextirpable : 12 cas (35,3%) dont 4 de
dcouverte per opratoire.
Envahissement locorgional et/ou mtastases viscrales : 22 cas
(64,7%).

Les taux doprabilit et de rscabilit


a) Le taux doprabilit

Nous avons oprs 48 malades dont 23 oprs dans le but dune rsection
curative donc notre vrai taux doprabilit est de 28,75%.

b) Le taux de rscabilit

Parmi les 23 patients slectionns pour une rsection curative, 14 patients


ont bnfici dune rsection R0. Le taux de rscabilit est de 60,8%.

19
E. LES RESULTATS DU TRAITEMENT
1. La mortalit opratoire
Parmi les 14 malades rsqus, 3 malades sont dcds dans les suites
opratoires (21%).
Un malade dcd J0 (cause inconnue).
Un malade dcd J4 la suite dune mdiastinite.
Un malade dcd J20 aprs une mdiastinite survenue J11.

2. La morbidit

Des complications post opratoires ont survenue dans 6 cas (42,85% des
patients rsqus) :

Mdiastinite : 4 cas (29%).


Complications pulmonaires : 2 cas (14%) :
Pneumopathie avec abcs pulmonaire : un cas.
Atlectasie dans un cas.

20
Figure 5 : pourcentage des complications post opratoires.

3. Les rsultats carcinologiques


3.1 Les limites de rsection

Une rsection curative R0 a t ralise dans 14 cas. Les tranches de


section taient saines dans 100% des cas. Les limites de section sont situes
entre 6 et 12 cm du ple de la tumeur.

Le stade tumoral
Les T :
Tumeur T1 : 2 cas
Tumeur T2 : 2 cas
Tumeur T3 : 8 cas
Tumeur T4 : 2 cas

21
Les N

Toutes les pices opratoires comportaient plus de 11 ganglions, sauf dans


un seul cas o on avait 4 ganglions. Dans 9 cas on avait des ganglions envahis.

Le ratio N+/N est de : 0,28.

Les M

Aucun malade navait de mtastase viscrale.

Selon la classification TNM, nos patients ont t rpartis comme suit :

Stade I : 1 cas (7,1%).


Stade IIa : 2 cas (14,3%).
Stade IIb : 2 cas (14,3%).
Stade III : 9 cas (64,3%).

3.3 La survie
La survie aprs rsection curative

La survie moyenne est de 16,6 mois avec des extrmes entre 5 et 60 mois.
28,5% des malades rsqus ont dpass 12 mois de survie.

4 malades rsqus sont toujours vivants (26,66% des malades rsqus) :

60 mois de survie.
49 mois de survie.
21 mois de survie.
13 mois de survie.

22
la survie aprs geste dalimentation
La survie moyenne dans ce groupe tait de 5,3 mois, avec des extrmes de
1 et 10 mois.
La survie globale

La survie globale moyenne dans notre srie est de 11 mois avec des
extrmes de 0 et 60 mois.

23
Figure n6 : arbre rcapitulatif des rsultats de la srie

24
Analyse et
discussion

25
III. ANALYSE ET DISCUSSION
A. EPIDEMIOLOGIE

1. Incidence et frquence :

Lpidmiologie du cancer de lsophage a connu de rcentes


modifications. A partir des annes 1980, plusieurs tudes de population en
Amrique du Nord, en Australie, en Grande Bretagne, en Sude, ont fait tat
dune proportion croissante dAdnocarcinome qui est passe de 5% environ
plus de 50% des cas diagnostiqus (2).

Lincidence des cancers de lsophage varie trs largement dun site


gographique un autre. Son tude est utile pour la connaissance des causes de
cette pathologie et contribuer ainsi sa prvention. Les zones trs forte
incidence (100 160/100000 habitants) sont celles de la mer caspienne en Iran,
de la province de Linxian en Chine ainsi que la rgion du Transkei en Afrique
du sud (3 ;4). Les EtatsUnis dAmrique ainsi que la plupart des pays dEurope
sont des pays faible incidence (<10/100000) (5).

Cest en chine o la frquence des cancers de lsophage tait la plus


leve en 1970(6). De faon globale, la mortalit par ce cancer a diminu de
faon modeste, elle est passe de 18,8 pour 100000 dans les annes 1973-75
17,4 entre 1990 et 1992 (6).

Selon les registres europens, la France reste le pays europen prsentant le


plus fort taux dincidence du cancer de lsophage (6), malgr que ce taux
dincidence a chut de prs de 40 % entre 1980 et 2000 chez lhomme. Il existe
un fort gradient croissant du sud vers le nord du pays, lincidence dans certains

26
dpartements du nord tant chez lhomme jusqu 4 fois plus leve que dans le
sud de la France (7 ;8).

< 1.9 <3.2 <5.9 <10 <38.7

Age standardized incidence / 100.000 population.

Figure 7: The global burden of esophageal cancer in men. High incidence rates occur in
Northern Iran, the Central Asian republics, North-Central China, parts of South America and
in Southern and Eastern Africa. (7)

En labsence de registre des cancers digestifs lchelle nationale, nous ne


disposons pas de srie prcisant lincidence relle qui reste inconnue. Cependant
il existe des tudes faites aux centres hospitaliers universitaires de Casablanca et
de Rabat. Sur une tude faite linstitut National dOncologie de Rabat entre

27
1985-2000, on a enregistr 6213 cancers digestifs, dont 843 cas de cancer de
lsophage, soit 13,6% (9). Au Centre dOncologie Ibn Rochd de Casa, parmi
les 9925 cas de cancers recruts durant la priode du 01/01/1996 au 31/12/2000,
le cancer de lsophage a reprsent 1,96% du recrutement total, 16,2% des
cancers digestifs, et on se plaant au troisime rang aprs le cancer de lestomac
et le cancer du rectum (10).

Sur une tude antrieure faite la clinique Chirurgicale C entre la


priode (1980-1988) et (1995-2003) le cancer de lsophage a reprsent 1.05%
de lensemble des hospitalisations et 1.14% la seconde priode(11).

Dans notre srie le cancer de lsophage reprsente 1,3% du recrutement


total et se place au quatrime rang aprs le cancer colorectal, de lestomac et
celui du pancras.

Nous constatons quil ny a pas eu de changement dans le recrutement de


ce type de cancer entre les deux tudes.

2. Rpartition selon lge et le sexe :

2.1. Lge

Le cancer de lsophage est diagnostiqu en gnral au-del de 50 ans


avec une incidence qui augmente rgulirement avec lge, avec une moyenne
dge variant entre 55,5 et 65 ans (tableau2).

Dans notre srie lge moyen des malades tait de 58,04 ans avec des
extrmes de 23 et 89ans.

Sur ltude antrieure faite la clinique chirurgicale C lge moyen des


malades tait de 53,32 ans la premire priode (1980-1988) et de 56,81 ans

28
la seconde priode (1995-2003). On constate que lge moyen des malades a
lgrement augmente(11).

Sur ltude faite Casablanca lge moyen des patients tait de 56,2 ans,
avec des extrmes de 20 98 ans(12).

Auteurs (Rf) Anne Nombre Age moyen Extrmes

Katlik (13) 1990 701 65 29-92


Elias (14) 1993 200 56 35-75
Benchakroun (15) 1995 50 57 32-76
Lozach (16) 1997 264 59 35 79
Rkaiba (17) 1998 172 55,5 23-90
Benmansour (18) 2000 41 61 27-90
MRC (19) 2002 802 63 30-84
Alidina (20) 2004 263 60 22-85
Srie Ibn
Rochd(12) 1996-2000 178 56,2 20-98
Notre srie 2001-2007 80 58,04 23-89

Tableau2: Rpartition du cancer de lsophage dans la littrature/ ge.

2.2 Le sexe

A conditions gographiques et raciales gales, le cancer de lsophage est


plus frquent chez lhomme(3,7). Cependant, dans certaines rgions du monde
le sexe ratio est invers en faveur des femmes(7).

29
Dans notre srie le cancer de lsophage est plus frquent chez lhomme
avec un sexe ratio de 2,47.
Ltude faite antrieurement au service indique que le sexe ratio la
premire priode (1980-1988) tait de 2,84, et de 3,03 la seconde priode
(1995-2003) (11).
Sur ltude faite Casablanca le sexe ratio tait de 1,09(14). Le sexe ratio
dans notre tude tait de 2,47.

(Rf) Hommes Femmes Sexe ratio

Katlik (13) 74% 26% 26,4


Elias (14) 94,5% 5,5% 17,2
Benchakroun(15) 68% 32% 2,1
Lozach (16) 92% 8% 11,5
Rkaiba(17) 55,2% 44,8% 1,2
Benmansour(18) 58,5% 41,5% 1,4
MRC (19) 59% 41% 1,4
Alidina(20) 75% 25% 3,03
Srie casa(12) 52% 48% 1,09
Notre srie 71,3% 28,8% 2,47

Tableau 3 : Rpartition du cancer de lsophage dans la littrature/ sexe.

30
3. Facteurs de risque :

Lampleur des variations gographiques de lincidence du cancer de


lsophage et lextrme diversit des populations prsentant un risque lev
plaident en faveur de la nature multifactorielle de son tiologie.

3.1- Facteurs exognes

a- Alcool et tabac :

Le facteur essentiel du carcinome pidermode est la consommation


excessive dalcool et/ou de tabac(7,1). Ces deux agents agissent de faon
indpendante avec des risques multiplicatifs(5,7).

Il existe une relation infra-linaire entre le tabagisme et le risque de cancer


de lsophage avec un rle prpondrant de la dure dintoxication plutt que
de la quantit de tabac.

La relation entre la quantit dalcool consomme et le risque de cancer de


lsophage est quand elle linaire (7). La dure de lintoxication ne semble
pas jouer un rle significatif sur laccroissement du risque de ce cancer (5,21).
Une forte consommation rgulire dalcool pendant une brve priode est
associe un risque de cancer de lsophage plus lev quune consommation
modre pendant une longue priode (21).

Selon linstitut national de la sant et de la recherche mdicale franaise


(INSERM), le cannabis favoriserait la survenue du cancer de lsophage (5).

Dans notre srie, lintoxication tabagique est retrouve chez 22,5% des
malades. 2,5% seulement sont alcooliques et 48,8% navaient aucun facteur
prdisposant.

31
b- Habitudes alimentaires :

Dautres facteurs tiologiques de type alimentaires, indpendants de la


consommation dalcool ou de tabac, ont pu tre identifis. En ce sens, la
consommation excessive de beurre semble tre associe un risque accru de
cancer de lsophage alors quun rgime riche en fruits et en lgumes frais
diminuerait ce risque.

Dautres facteurs alimentaires ont t incrimins dans la cancrogense


sophagienne :

Dficit en diverses vitamines (A, B, rtinol) ou en certains micro-


lments (Zinc, cuivre, molybdne) (22).

Rle dltre des nitrosamines contenues dans certains types


daliments(22).

Agressions thermiques par ingestion de th, caf ou alcools chauds (22).

c- Autres facteurs :

Diffrents agents infectieux ont un impact sur le risque de la survenue


du cancer de lsophage. Il sagit en particulier de mycotoxines et
surtout de virus comme le papillomavirus humain (22 ;23).

La radiothrapie post-mastectomie dun cancer du sein primaire est


associe un lger accroissement du risque du cancer pidermode de
lsophage, mais pas dun adnocarcinome. Le risque relatif de cancer
pidermode 5 9 ans aprs une radiothrapie post-mastectomie est
estim 2,83 et 2,17 respectivement, rapportent les auteurs et cela ne
devrait pas affecter lusage de cette approche thrapeutique (24 ;25).

32
3.2 Facteurs endognes
La relation entre le cancer de lsophage et lsophagite chronique est
certaine. Les autres conditions prcancreuses (achalasie, membranes et
diverticules sophagiens, brlures et stnoses de lsophage) sont lorigine
dun petit nombre de cancers de lsophage du fait de leur raret (25).
Il semble bien exister quelques cas de prdisposition familiale au cancer de
lsophage en particulier dans les zones forte incidence (26). De mme,
lexceptionnelle tylose (kratodermie palmo-plantaire hrditaire transmission
autosomique dominante) est associe un risque de carcinome pidermode
sophagien mille fois suprieur la population gnrale (27). La maladie
cliaque et diverses gnodermatoses sont galement incrimines dans la gense
du cancer de lsophage (25).
Cas de ladnocarcinome
Les facteurs de risque de ladnocarcinome sont :
Le RGO
Lendobrachyoesophage appel galement sophage de Barrett (28).
Cette mtaplasie glandulaire, au dessus de la jonction oeso-gastrique, est
une complication du RGO. Cest en fait, une vritable lsion
prcancreuse (28).
La prvalence de lEBO augmente avec lge ; lge moyen de dcouverte
se situe entre 55 et 65 ans. Cette affection est plus frquente chez lhomme, elle
est rare chez les noirs (28).
Depuis 1989 sa frquence a augment ce qui pourrait sexpliquer aussi par
la large diffusion de lendoscopie. Le risque de cancrisation dun EBO se
situerait entre 10 et 15 % (29). Le risque de voir se dvelopper un ADK sur
EBO est 30 40 fois celui de la population gnrale(30).

33
Figure 8 : Aspect endoscopique dEBO : service de Mdecine B, Pr OUAZZANI.

Figure 9 : Aspect endoscopique de lendobrachy-sophage muqueuse cylindrique (en rouge sur


l'image de droite) dans l'oesophage, la place de la muqueuse malpighienne (en blanc sur
l'image de droite).
www.snfge.asso.fr

Dans notre srie 6,3% des malades avaient une notion de RGO.

34
B. CLINIQUE

Gignoux (31) constatait en 1977, quau moment du diagnostic, 2/3 des


malades taient inoprables. Mller(32) a prcis en 1990, dans une analyse
cumulant prs de 77000 patients que sur 100 patients, 56 seulement ont une
tumeur rscable et dix survivent 5 ans.

1) Les circonstances de dcouverte


1.1 La dysphagie

La prsentation clinique du cancer de lsophage est caractrise par la


grande frquence de la dysphagie comme mode de rvlation. Celle-ci est
prsente dans 80% des cas. Elle est gnralement semi-rcente, chronique et
progressive, gnant avant tout le transit des solides puis celui des liquides.

Mme sil nexiste pas de faon formelle de relation directe entre sa


svrit et lvolution tumorale, la dysphagie prsage dune tumeur avance.

Dans notre srie, la dysphagie a reprsent le symptme le plus frquent,


soit 78,8% des cas. Chez Akiyama et Ojala et al la dysphagie tait prsente chez
80 96% de leurs sries(33).

(Rf) Frquence(%)

ROLACHON (34) 100


WORONOFF (35) 80,5
TABECH (36) 90,6
FEKETE (37) 85
BYTZER (38) 79
RAOUL (39) 80
Notre srie 78,8

Tableau 4 : Frquence de la dysphagie dans la littrature.

35
Nous constatons que notre taux rejoint celui rapport par les auteurs. Mais
la question qui se pose est : comment dfinir la dysphagie ? Car dans notre
contexte il sagit plus dune aphagie; alors que dans les pays dvelopps les
malades sont pris en charge prcocement au stade de gne la dglutition.

1.2 Laltration de ltat gnral

Laltration de ltat gnral est habituelle chez ces patients. Elle peut tre
quantifie par la perte de poids (prsente dans 40% des cas) et la mesure du pli
cutan. Elle sintgre dans un tableau de malnutrition favorise par la dysphagie,
mais aussi par lanorexie (37).

Dans notre srie, laltration de ltat gnrale a t prsente dans 16,3%


des cas.

Nous constatons quil y a une grande diversit des pourcentages car les
critres pris en considration ne sont pas univoques.

(Rf) Amaigrissement(%)

TABECH (36) 49,3


FEKETE (37) 40
JOUGON (40) 22,5
MC LARTY (41) 33
BYTZER (38) 64
KATLIC (42) 72
Notre Srie 16,3

Tableau n 5: Frquence de lamaigrissement.

36
1.3 Les autres manifestations rvlatrices

Il peut sagir de douleurs rtrosternales ou dpigastralgies plus ou moins


rythmes par lalimentation. Les manifestations broncho-pulmonaires type de
toux lors de la dglutition et de surinfection bronchique doivent voquer
lexistence dune fistule oeso-bronchique (43).

La maladie peut galement tre diagnostique devant : adnopathies sus-


claviculaires ou cervicales, dysphonie par atteinte rcurentielle, panchements
pleuraux ou douleurs osseuses (39).

Il peut sagir galement dun diagnostic fait lors dun bilan pour un cancer
ORL ou bronchique dont lassociation est observe dans 15 30% des cas (44).

Enfin, les cancers de lsophage peuvent tre associs des syndromes


paranoplasiques, dont le plus frquent est sans doute lhypercalcmie (45).

Dans notre srie nous constatons que la majorit de nos malades ont
consult au stade de dysphagie, ce qui signifie que la tumeur tait dj volue
au moment du diagnostic.

2) Le dlai de diagnostic
Le diagnostic du cancer de lsophage reste encore trop tardif. Ce qui rend
le pronostic souvent sombre. (37). Il faut signaler que le retard au diagnostic est
encore accru chez les dents en raison de leur alimentations habituellement
mixe ou pteuse (39).

Lamlioration dans la prcocit du diagnostic pourrait tre obtenue par


une fibroscopie sophagienne chez les patients risque (homme de plus de 45
ans, alcoolo-tabagique ; antcdents de cancer ORL ; suivi endoscopique des
patients ayant des conditions prcancreuses) et par lexploration endoscopique

37
des signes discrets comme la sensation daccrochage ou de ralentissement du bol
alimentaire (37 ;39,46).

Le dlai de diagnostic est variable selon les auteurs ; dans notre srie, il
tait de 7 mois en moyenne avec des extrmes de 1 60 mois. Nous constatons
que ce dlai est lev. Ceci peut tre expliqu par le retard de consultation de
nos patients ou la relative ngligence face certains symptmes, ce qui nous fait
suggrer une meilleure ducation de notre population.

Auteurs ( Rf) Dlai moyen


(mois)

TRIBOULET (46) 3
CALAMENT (47) 2,9
TABECH (36) 2,5
BETZER (38) 2,5
KATLIC (42) 3,7
JOUGON (40) 2,8
Notre srie 7

Tableau n6: Dlai moyen entre le premier symptme et le diagnostic du cancer de


lsophage.

3) Lexamen clinique

Le plus souvent normal. Il recherche un amaigrissement souvent important,


suprieur 10% du poids du corps, value l'tat gnral : ge physiologique,
dnutrition, dshydratation, pli cutan, apprcie l'extension par palpation du
creux sus-claviculaire et de la rgion pigastrique et dpiste une pathologie

38
associe : signes de cirrhose, d'insuffisance respiratoire, d'affections cardio-
vasculaires.

Nous avons retrouv un ganglion de Troisier chez 2 malades et un foie


nodulaire chez un autre.

C. LES EXAMENS PARACLINIQUES

1) A vise diagnostique

La fibroscopie sogastrique et la ralisation de biopsies est lexamen cl en


matire de cancer de lsophage(46).

Tout malade ayant une difficult la dglutition doit avoir une


endoscopie digestive haute ; Tout signe digestif haut chez un malade alcoolo-
tabagique doit tre explor endoscopiquement. (36 ;46).

La fibroscopie met en vidence la tumeur, localise le niveau de lobstacle,


prcise ltendue en longueur de la stnose ainsi que le degr dextension
circonfrentielle et surtout permet deffectuer plusieurs biopsies qui prciseront
la nature maligne, et le type histologique de la tumeur. En cas de stnose rendant
difficile la ralisation de biopsies, on peut avoir recours aux techniques de
brossage ou, plus srement la ncessit de dilater pralablement lsophage
sur fil guide et utilisation de sonde miniature "ultrasonic esophagoprobe". (43).

Laspect endoscopique peut tre celui dune tumeur bourgeonnante (figure


10), polyplode, obstruant plus ou moins la lumire de lsophage, de texture
friable, saignant au contact. Laspect peut tre galement celui dun ulcre
irrgulier (Figure 11), profond en "lobe doreille " avec berges inflammatoires,
dure sous la pince biopsie.

39
Figure 10 : Aspect macroscopique dune tumeur ulcro-bourgeonnante de lsophage
(Spiral.univ-lyon .fr)

Figure 11 : aspect macroscopique dun cancer de lsophage : forme ulcre de lsophage.


(http://anapath-paris7.aphp.fr/cadresite/cadretp.htm).

40
Plus rarement, la lsion est Infiltrante (figure 12) raidissant et stnosant
lsophage sur toute sa circonfrence (43).

Figure 12: Aspect macroscopique dun cancer de lsophage : forme infiltrante et stnosante.

(http://anapath- paris7.aphp.fr/cadresite/cadretp.htm)

Toutes les lsions repres doivent tre biopsies, un nombre de 6 10


biopsies portant sur les zones de rupture muqueuse est souhaitable permettant
ainsi, dans 95% des cas, de porter le diagnostic. Devant des formes infiltratives,
des prlvements doivent porter sur les bords de la lsion et laveugle dans la
stnose ; en cas de ngativit, il faudra les rpter aprs dilatation ; parfois
notamment lorsquil sagit de cancers infiltratifs de lsophage cervical, le
diagnostic reste ngatif et peut ncessiter un abord chirurgical pour biopsies
(39).

41
- ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Carcinome pidermode : il tait de loin le type histologique


prdominant, mais sa frquence a tendance baisser ces dernires annes en
faveur de lADK. (28)

Cest une tumeur rappelant morphologiquement les pithliums


malpighiens normaux et qui peut tre bien, moyennement ou peu diffrencie.
Le carcinome pidermoide se dveloppe prfrentiellement aux tiers moyen et
infrieur de lsophage et seulement 10% des tumeurs occupent la partie
suprieure (44, 48).

Adnocarcinome

Il tait plus rare que le carcinome pidermode, mais lanalyse des


donnes pidmiologiques rcentes montre une variation des types histologiques
des cancers de lsophage puisque les ADK reprsentent actuellement plus de
50% des nouveaux cas diagnostiqus (28).

Il se dveloppe presque toujours sur une muqueuse sophagienne


prsentant une mtaplasie cylindrique, secondaire un RGO chronique, ralisant
un EBO. Il se situe habituellement au niveau du bas sophage.

Histologiquement, ce sont gnralement des ADK bien diffrencis mais


des formes moins diffrencies peuvent sobserver.

Les autres types histologiques de cancer sont plus rares, tels que les
mlanomes et leomyosarcomes (44, 48,49).

42
Dans notre srie, lADK a reprsent 51,25 %, et le carcinome pidermode
48,75%.

Sur une tude antrieure la clinique chirurgicale C entre 1980-1988 et


1993-2003 (11):

CE reprsentait : 56,31% la premire priode et 34,9% la seconde


priode.

ADK reprsentait : 43,68% la premire priode et 65,09% la


seconde priode.

Une tude faite au service doncologie au CHU IBN ROCHD de


Casablanca a montr que le type pidermode a t le plus frquent (89 %)
tandis que ladnocarcinome na reprsent que 9 %(12).

Nous constatons que la frquence de lADK dans notre service est en


augmentation.

-LOCALISATION :

La localisation endoscopique de la lsion se fait par rapport aux arcades


dentaires et il est utile de connatre les hauteurs habituelles dau moins quatre
structures: la bouche sophagienne (bouche de Killian des endoscopistes), est
situe 15cm des AD, le dfil thoracique suprieur 20 cm, le bord suprieur
de la crosse de laorte entre 23 et 25 cm et le cardia entre 39 et 41 cm.

Le cancer de lsophage sige frquemment au niveau du tiers moyen de


lsophage alors que dans notre srie il sige dans la majorit des cas au tiers
infrieur (70% des cas). Le nombre rduit des cancers du tiers suprieur de
lsophage sexplique par le biais du recrutement car ces malades sont adresss
directement pour radiochimiothrapie exclusive.

43
Tableau n7 : Frquence des localisations du cancer de lsophage

Auteurs (Rf) Tiers suprieur Tiers moyen Tiers Infrieur


(%) (%) (%)

FEKETE (50) 12 66 22
ELIAS (51) 14 78 8
ROLANCHON (34) 6,2 53,2 40,6
TABECH (36) - 50,6 48
THOMAS (52) 12,28 47,4 22,8
TAIEB (53) 28,8 36,5 28,8
MARITA (54) 15,8 55,3 28 ,9
Notr Srie 12,5 17,5 70

2) Le Bilan dextension

Ce bilan a pour objectif dapprcier le degr dextension locorgionale et


distance, et de faire linventaire des co-morbidits qui pourraient modifier la
dcision thrapeutique, que celles-ci soient lies au cancer (dnutrition) ou
lalcool et/ou tabac (cirrhose, artriopathie, coronaropathie, cancers
pidmiologiquement lis) (43).

Localement, la tumeur gagne en profondeur puis atteint les organes de


voisinage : trache, bronches, aorte, pricarde, diaphragme et corps vertbraux.
Lextension locale se fait aussi en longueur, dans les couches muqueuses et
sous-muqueuse. Lextension rgionale se fait vers les ganglions mdiastinaux et
gagne rapidement les relais cervicaux ou abdominaux (55).

44
Les mtastases sont, relativement tardives, pouvant emprunter la voie
portale vers le foie, ou la voie gnrale vers les poumons et dautres tissus (55).

Selon le Thsaurus de cancrologie de la SNFGE et la FFCD (56) les


rfrences sont :

Examens de premire intention :

Examen Clinique complet.

Scanner thoraco-abdominal : permet de localiser la tumeur et de prciser


ses rapports avec les organes de voisinage en particulier avec laorte et
la trache. Il est sensible et spcifique pour le diagnostic de mtastases
viscrales (hpatiques et pulmonaires).

Figure n13 : image TDM de la rgion sous carnaire mettant en vidence une tumeur
sophagienne (1) avec rduction de la lumire de lsophage. Il y a un contact intime
entre la tumeur et laorte.

Iconographie de la clinique chirurgicale C : Pr TOUNSI

45
Figure n14 : TDM thoracique montrant une tumeur sophagienne avec disparition de la
lumire de lsophage.
Iconographie de la clinique chirurgicale C : Pr TOUNSI
Fibroscopie tracho-bronchique : pour liminer une extension muqueuse
tracho-bronchique ou une deuxime localisation ; non systmatique si
adnocarcinome du 1/3 infrieur chez un non-fumeur.

Figure15 : Cancer de lsophage 27cm des arcades dentaire compliqu dune fistule oeso-
trachale visible la bronchoscopie (57).

46
Examen ORL avec laryngoscopie indirecte, la recherche dune
paralysie rcurrentielle, d'un cancer ORL synchrone.
Scintigraphie osseuse, scanner crbral seulement en cas de signes
dappel.
Examen de deuxime intention en labsence de mtastases sur les
examens prcdents :

Echoendoscopie : sauf en cas de tumeur localement volue (stnose du


1/3 suprieur, envahissement trachal). En cas de discussion dune
rsection endoscopique on ralise une cho endoscopie par minisonde
de haute frquence (20-30 MHz) qui permet seule de poser le diagnostic
de cancer superficiel et dindiquer un traitement endoscopique. Parmi
les 9 couches individualises dans la paroi sophagienne, la plus
importante est la 4me couche hypo-chogne qui correspond la
musculaire muqueuse, dont le franchissement traduit linfiltration de la
sous-muqueuse par la tumeur.

Figure n16 : Cancer avanc de lsophage class T3 en cho-endoscopie : volumineuse


tumeur htrogne (T) avec plan de clivage avec laorte. La tumeur a envahit la
musculaire (flche) (58).

47
Les alternatives :

Radiographie thoracique : elle est ralise pour dceler des mtastases


pulmonaires ou osseuses ce qui permet dorienter le reste du bilan et la
prise en charge.

Figure n17 : Image nodulaire voquant une mtastase pulmonaire (iconographie de la clinique
chirurgicale C Pr TOUNSI).

Echographie abdominale : permet de rechercher des adnopathies


profondes ou des mtastases hpatiques.

T.O.G.D : localise la tumeur, permet la mesure de sa longueur, note une


dsaxation ventuelle (signe pjoratif) et apprcie les dimensions de
lestomac (59) pour lutiliser comme plastie. Des tudes rcentes ont

48
remis jour le rle du TOGD dans le bilan dextension du cancer de
lsophage.

Figure n 18: transit sophagien mettant en vidence un rtrcissement irrgulier de


lsophage avec image lacunaire au tiers inf de lsophage et dilatation en amont. Iconographie
de la clinique chirurgicale C : Pr TOUNSI.

Echographie sus-claviculaire +/- cytoponction cho guide pour obtenir


une confirmation cyto ou histologique dadnopathies cervicales

49
En cas dadnopathies cliaques lcho endoscopie : ponction sous
cho-endoscopie pour confirmation histologique (60).

TEP : il a une plus grande prcision diagnostique que lassociation


scanner cho endoscopie pour la dtection des mtastases distance
(61). Il a sa place lorsque scanner et lcho endoscopie concluent une
tumeur non mtastatique, et quune rsection est envisage. Il faut
essayer de confirmer la nature mtastatique des anomalies repres
seulement par la TEP.

Figure 19: Cancer de lsophage au Pet-Scan

Laparoscopie +/- chographie per-laparoscopique : son apport nest pas


dmontr pour lensemble des cancers de lsophage. Cet examen
semble intressant pour les adnocarcinomes du cardia et du tiers
infrieur de lsophage (62).

Imagerie par rsonance magntique : Permet un bilan dextension


mdiastinale avec des rsultats comparables la TDM. Lenvahissement

50
mdiastinal (pricarde, trache, aorte) est prcis avec une sensibilit
suprieure 90% et une spcificit suprieure 85% et la prdiction de
la rscabilit tumorale atteint 87% en IRM pour 84% en TDM (63 ;64).

Pour lenvahissement ganglionnaire mdiastinal, le taux de sensibilit est


de lordre de 65%, quivalent celui du scanner (65).

Labsence davantage par rapport la TDM ainsi que la plus faible


disponibilit de cet examen dimagerie ont fait que lIRM na pas supplant le
scanner dans lvaluation de la rscabilit tumorale (66).

Dans notre srie, nos malades ont bnfici du bilan dextension suivant :

Lexamen clinique : nous avons retrouv 2 ganglions de Troisier et


un foie nodulaire.

La TDM a t ralise dans 65% des cas.

Lchographie abdominale a t ralise dans 27,5% des cas.

Le TOGD a t ralis dans 46,25% des cas.

La radiographie pulmonaire a t faite systmatiquement chez tous


nos patients.

La bronchoscopie a t ralise dans 17,5% des cas. Elle na pas t


indique chez les patients ayant un cancer du tiers infrieur.

Lcho endoscopie na t ralise chez aucun malade car notre


centre ne disposait pas de cet appareil durant cette priode.

Lexamen ORL a t ralis dans 45% des cas.

51
3. Le bilan doprabilit

Le cancer de lsophage dans sa forme pidermode, touche


essentiellement des malades fragiles thylo-tabagiques, de plus de 60 ans. Une
valuation rigoureuse de ltat gnral de ces malades et la recherche de tares
associes sont importantes avant toute dcision thrapeutique (66,31), car 25%
des malades dont la tumeur a t juge initialement rscable ont une
intervention contre-indique pour des raisons gnrales (1).

3.1 Etat Gnral du patient


a) Age:
Le grand ge nest plus un obstacle la chirurgie, mme si le risque
opratoire augmente au del de 70 ans ; 75 ans parat tre une limite suprieure
raisonnable. Toutefois, cest lge physiologique et la prsence ou non de tares
associes qui conditionnent la dcision opratoire (66,67).

b) Etat nutritionnel
Il est souvent altr chez les malades qui ont un cancer de lsophage. Une
perte de poids de plus de 15% signe une dnutrition avance. Un soutien
nutritionnel propratoire na cependant pas fait la preuve de son efficacit sur
la diminution des complications et de la mortalit postopratoire (66,31).

Etat pleuro-pulmonaire

Lvaluation de ltat pleuro-pulmonaire est essentille, notamment avant


thoracotomie chez les malades tabagiques (6).

Les complications pulmonaires sont en effet, au premier rang des


complications postopratoires aprs une chirurgie sophagienne. Une

52
gazomtrie artrielle et une EFR peuvent tre ralises en propratoire. Les
rsultats pathologiques de ces tests contre-indiquent toute chirurgie dexrse :
une hypoxmie de repos, une amputation des paramtres respiratoires suprieure
40-50%, un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) infrieur 11/ mm
(66 ;68).

Une prparation intensive par kinsithrapie respiratoire associe une


antibiothrapie adapte en cas dinfection est susceptible damliorer nettement,
en quelques semaines la situation sur ce plan (67).

Si les valeurs trouves par lEFR et le dosage des gaz du sang taient
insuffisantes pour envisager une thoracotomie, il semble logique davoir recours
soit lOesophagectomie sans thoracotomie, soit une ventilation assiste
prolonge avec ventuellement une trachotomie temporaire (69).

Etat cardiovasculaire

La fonction cardiaque est value par, au minimum, un ECG et une


chographie cardiaque afin de slectionner les sujets oprables et les sujets
susceptibles de tolrer un traitement par chimiothrapie toxicit cardiaque
(69).

Environ 45% des futurs oprs ont une atteinte cardiovasculaire plus ou
moins svre. Une artrite diffuse et lhypertension artrielle (HTA) sont les
anomalies les plus frquentes (67).

Les contres indications classiques la chirurgie sont reprsentes par : un


infarctus datant de 6 mois, un angor instable, une fraction djection infrieure
30% (66 ;68).

53
Lchodoppler permet de quantifier la fraction djection du ventricule
gauche (VG) : une fraction djection gale ou infrieure 50% nous incite
contre-indiquer une Oesophagectomie par thoracotomie (67).

Etat fonctionnel hpatique

La fonction hpatique doit tre value chez les sujets thyliques. Des
bilans cliniques et biologique sont raliss, et ventuellement complts par une
ponction biopsie hpatique (68).

La cirrhose bien compense sans insuffisance hpatocellulaire nest pas une


contre-indication en soi. Par contre, linsuffisance hpatocellulaire et/ou une
hypertension portale nette contre-indiquent lintervention.

Lhpatite alcoolique confirme histologiquement avec altration des


fonctions hpatiques, incite diffrer lintervention jusqu la normalisation des
tests grce au servage (67).

Au terme de ce bilan les contres indications au traitement chirurgical


curatif sont (59):

Contres indications absolues :


Insuffisance respiratoire.
Insuffisance rnale.
Infarctus datant de moins de 6 mois ou cardiopathie volutive.

Contres indications relatives :


ge > 75 ans.
OMS > 2.
Perte de poids > 20%.

54
Artriopathie svre.
Cirrhose.
Les critres de non rscabilit sont les suivants (59):
Recouvrement aortique 90 en TDM
Envahissement tracho-bronchique
Volume tumoral > 4 cm
Bloc ganglionnaire mdiastinal ou rcurrentiel
Mtastases ganglionnaires cervicales ou cliaques
Mtastases viscrale

Mme si la FFCD et la SNFGE recommandent dans leur thsaurus la


hirarchie prcite dans la prescription du bilan dextension et le bilan
prthrapeutique, il nous semble plus judicieux dadopter la stratgie suivante
(voir arbre dcisionnel). En effet cest cette dernire qui est adopte dans notre
formation pour la slection des malades pour des raisons dconomie de sant.

55
Fibroscopie
Histologie

RP
Echographie abdominale

M+ Traitement palliatif
M-

TDM Thorax+Abdomen
Fibroscopie tracho-bronchique

Extension locorgionale (T4)


Extension Limite

(Tumeur f ranchis sable)


Echoendoscopie Radiochimio thrapie puis rvaluation

+/-cytoponction d'a dnopathie s


distales
( E cho end oscop ie , Echog ra phi e
ce rvi cal e)

-
Traitement Mdical
Traitement chirurgical

Bilan d'oprabilit ( terminer)


+/- Bilan traitement no-adjuvant

Non oprable
Oprable

Chir urgie Traitement no-adjuvant


( ou traitement local) ( puis rvalu atio n)

Figure n20 : Arbre dcisionnel prthrapeutique du cancer de lsophage (66)

56
D. LE TRAITEMENT

1. Moyens thrapeutiques

Le traitement du cancer de lsophage peut faire appel isolment, ou en


association :

La chirurgie ;

La radiothrapie ;

La chimiothrapie ;

Les traitements endoscopiques.

1.1 La chirurgie
a) Principes guidant lintervention
Les principes de la chirurgie carcinologiques sont :

La rsection: pour tre carcinologiquement satisfaisant, lexrse


doit enlever enbloc avec lsophage tumoral, le tissu
cellulograisseux du mdiastin et les chaines ganglionnaires
satellites (67). La dcoupe doit passer au moins 5 cm au dessus du
ple suprieur de la tumeur.

Le curage ganglionnaire :

- Standard.
- Etendu.
- Total.

Le rtablissement de continuit : il est effectu dans le mme temps


opratoire et utilise lestomac dans la majorit des cas. La
colostomie est considre comme lintervention de deuxime choix

57
aprs la gastroplastie, lorsque celle-ci est irralisable du fait de
lextension tumorale gastrique ou dune chirurgie gastrique
antrieure (68,70). Quand ces deux organes sont absents ou jugs
impropres pour un tel rtablissement, il est ncessaire dutiliser
lintestin grle et en particulier le jjunum (71).

b) Loprabilit, la rscabilit et le stade tumoral


b.1Le taux doprabilit

Nous avons opr 48 malades dont 23 vise curative. Thoriquement


notre taux doprabilit serait de 60% ; mais notre vritable taux doprabilit
est de 28,75% en ne considrant que les malades oprs vise dune rsection.
Les autres patients ne devaient pas sjourner dans un service de chirurgie, et
devaient tre pris en charge par des services de mdecine pour des traitements
palliatifs endoscopiques.

Sur une tude antrieure faite au service le taux doprabilit tait de


79,41%.

Dans les tudes rcentes, le taux doprabilit rapports par les auteurs est
de lordre de 30%. En effet Mariette et al rapporte dans leur srie un taux
doprabilit de 30% (72). Marita et al rapporte un taux de 35% (54).

Nous constatons que ce taux doprabilit a baiss dans notre service. Ceci
sexplique par une slection plus rigoureuse des patients oprer. Notre taux
actuel rejoint celui de la littrature.

b.2 Le taux de rscabilit

Les rsultats de la chirurgie du cancer de lsophage ont beaucoup


progress durant ces dernires annes. Les taux de rscabilit sont proches de

58
80 % avec comme principaux facteurs de russite une meilleure slection des
patients candidats une chirurgie dexrse et une prise en charge dans des
centres spcialiss.

Marita et al (54) rapporte un taux de rscabilit de 75%. Triboulet et al


rapporte un taux de 67% (73).

Notre taux de rscabilit est de 60,8% alors quil tait de 30,6% selon les
rsultats de ltude antrieure faite au service.

Nous constatons que notre taux de rscabilit a augment et rejoint


presque les donnes de la littrature.

b.3 Le stade tumoral :

Il est prcis selon la classification de TNM. Nous constatons que la


majorit de nos patients rsqus (64,3%) sont classs en stade III.

Stade Marita et al Ruol et al


Notre srie
tumoral (54) (74)
12.7%
Stade I 17,7% 7.1%

44.2%
Stade II 32,8%% 14.3%

31.9%
Stade III 30,5% 64.3%

7.0%
Stade IV 19% -

Tableau n 8 : rpartition des malades selon le stade tumoral dans la littrature.

59
c) Intervention vise curative
Oesophagectomie par double abord abdominal et thoracique droit
(intervention de lewis Santy) :

Cest le procd chirurgical le plus habituel, qui ralise une exrse


subtotale de lsophage et de la petite courbure gastrique, avec un
rtablissement de continuit en un temps par voie abdominale et thoracique
droite (68). Elle sadresse aux cancers des deux tiers infrieurs de lsophage.
Dans ce type de chirurgie, lexrse est largie pour certains aux tissus
avoisinants : Canal thoracique, crosse de lazygos, orifice hiatal (68,75).

Oesophagectomie par double abord abdominal et cervical

Appele galement Oesophagectomie sans thoracotomie ou


Oesophagectomie par voie transhiatale. Elle a pour but de procder lexrse
de la totalit de lsophage thoracique en minimisant le retentissement
respiratoire de lintervention (76). Mais le problme que pose cette technique est
celui du curage ganglionnaire mdiastinal.

Certaines quipes, surtout aux tats unis, ont ainsi recours ce procd de
faon systmatique quel que soit le type et ltat gnral du malade. Dautres le
rserve des cas slectionns comme une tumeur superficielle sans adnopathie
dcelable en cho endoscopie, une tumeur de lsophage cervical, ou une petite
tumeur chez un insuffisant respiratoire svre (68,67).

Oesophagectomie par triple abord abdominal, thoracique et cervical

Cest une intervention par triple voie dabord : une rsection sophagienne
par voie thoracique droite, une gastroplastie par voie abdominale et anastomose
sogastrique par voie cervicale. Le transplant gastrique est alors plac dans le lit

60
sophagien (Intervention de Mac Keown) ou derrire le sternum (Intervention
dAkiyama) (67,76).

Les lments pouvant prfrer une intervention dAkiyama (un trajet


mdiastinal antrieur) sont (76) :

- Une rcidive dans le lit sophagien, la gastroplastie est distance de


la rcidive et le risque de dysphagie est priori nul ;

- Une irradiation du lit sophagien est sans risque pour la


gastroplastie.

Les lments pouvant prfrer une intervention de Mac Keown (un trajet
mdiastinal postrieur) sont (76).

- Un trajet plus court que le trajet rtro sternal,

- Un taux de fistule anastomotique cervicale infrieur celui observ


aprs utilisation dun trajet rtro sternal.

- Un meilleur confort fonctionnel au malade.

Oesopharyngo-laryngectomie totale

Cette intervention mutilante est indique titre curatif pour des cancers de
la bouche sophagienne, du sinus piriforme ou de la paroi pharynge
postrieure envahissant la bouche sophagienne, et pour des cancers de
lsophage cervical ne permettant pas une section de lsophage en zone saine.
Habituellement, lexrse sophagienne est faite sans thoracotomie. Seuls les
cancers cervico-thoraciques dont le ple suprieur est moins de 2 cm de la
bouche sophagienne peuvent justifier une thoracotomie droite associe qui
alourdit nettement lintervention (76).

61
Selon les rsultats de notre tude :

La voie dabord la plus utilise dans notre service tait celle de Lewis
Santy (71,4%).

Nous avons ralis une Oesophagoplastie gastrique dans 71,5% des


cas, avec Jejunostomie dans 85,8% des cas.

Les donnes de la littrature indiquent que la voie dabord la plus utilise


est bien celle de Lewis santy.

Une tude japonaise ralise au Department of Surgery and Science


(Department of Surgery II) at Kyushu University Hospital avec un effectif de
1000 patients a montr que la voie de Lewis Santy a t ralise dans 266
(26.6%) et la plastie gastrique dans 866 cas (86.6%) (54). Mariette et Triboulet
indiquent dans leur mise au point que la voie dabord de prdilection dans la
chirurgie du cancer de lsophage tait celle de Lewis Santy avec utilisation de
lestomac comme plastie (73).

d) Intervention vise palliative

Actuellement, il ny a pas dindication de la chirurgie vise palliative


avec lavnement des endoprothses, des lasers. Les stomies dalimentation
restent le moyen le plus mauvais pour pallier la dysphagie.

Pontages palliatifs

Lsophage et la tumeur sont laisss en place et on ralise un pontage entre


labdomen et la rgion cervicale en utilisant lestomac ou le clon pour
permettre une alimentation par voie orale (77). Ces gestes de drivation
sophagienne palliative permettent aux malades ayant une fistule

62
oesorespiratoire de retrouver un certain confort de vie au prix dune mortalit
postopratoire majeure (78 ;79 ;80).

Les stomies digestives

La ralisation dune gastrostomie ou dune Jejunostomie peut aider


assurer un apport nutritionnel au dpend dune infirmit trs mal tolre (80,81).

Sur le plan fonctionnel, elles constituent le plus mauvais geste palliatif


puisquelles ne restituent pas une alimentation orale. Elles sont rserves
certains cancers cervicaux pour lesquels il nya pas dautre possibilit
thrapeutique (82,67).

Nous avons ralis un geste dalimentation dans 31 cas (91,2%). Ce chiffre


devait tre moins important si nous disposons dans notre formation hospitalire
dautres moyens palliatifs. En effet un grand nombre de ces malades ne devaient
pas sjourner dans un service de chirurgie puisque leur prise en charge devait se
faire dans les services de mdecine.

1.2 La radiothrapie

Le cancer de lsophage reste, malgr les progrs de lendoscopie,


frquemment diagnostiqu un stade volu, non chirurgical. La radiothrapie
devient alors une des principales modalits thrapeutiques. Par ailleurs, chez les
patients oprables, dont la tumeur est localement trs tendue, elle peut tre un
appoint non ngligeable la chirurgie (67).

a) Radiothrapie vise curative

La radiothrapie est le plus souvent externe, utilisant les photons gamma du


cobalt ou les photons de lacclrateur linaire (80.83)

63
Les rsultats publis font souvent appel des techniques dirradiation
devenues obsoltes. La dfinition du volume-cible dpend des coles : certains
radiothrapeutes considrent que lensemble de la muqueuse sophagienne est
risque, et incluent alors dans les faisceaux tout lsophage, et systmatiquement
les aires ganglionnaires sus claviculaires pour les tumeurs des tiers suprieur et
moyen, et les aires ganglionnaires cliaques, pour les tumeurs des tiers infrieur
et moyen (67). La dose totale vise curative varie de 50-65 Gy.

Les techniques dirradiation sont variables selon les protocoles. On en


distingue :

Lirradiation dite tale ralise avec un fractionnement


conventionnel dlivrant des doses variant de 50-65 Gy selon le contexte,
raison de 2 Gy par sance, 5 sances par semaine pendant 5 6
semaines conscutives, doit tre considre comme le schma de
rfrence.

Lirradiation non continue dite en split course, qui dlivre une dose
par fraction leve de 3 4 Gy et offre lavantage de rduire, la dure
totale de la radiothrapie, damliorer parfois la tolrance immdiate,
mais augmente le risque de complications mdiastinales long terme
(pricardite, fibrose, stnose) et favoriserait la repopulation tumorale.

Lirradiation acclre utilisant le multi fractionnement (2 3 fractions


par jour de 1 1,5 Gy chacune) et/ ou la technique du complment de
dose concomitant, pourrait permettre de lutter contre la repopulation
tumorale. Le but est de dlivrer une forte dose en un temps court, en
rduisant la dure totale du traitement avec le dsir dpargner au mieux
les tissus environnants. Lintrt de ce schma nest pas encore

64
dmontr, la tolrance immdiate peut tre mdiocre surtout lorsque la
chimiothrapie est associe (80 ;83 ;84).

Lirradiation a un effet rapide et prolong sur la dysphagie, sur le contrle


de la douleur mdiastinale, sur la dglutition, sur le poids et sur lamlioration
de ltat gnral.

Leffet et la dure de cet effet sont fonction de la dose dirradiation :


lamlioration de la dysphagie est obtenue dans 70% des cas avec une dose
totale suprieure 50Gy et pour une dure moyenne suprieure 6 mois (84).

Les rsultats rcents concernant des malades ayant de petites lsions (stade
I et II), montrent un taux de survie 5 ans variant de 12 et 20%.

Dans un but curatif, la radiothrapie est utilise en propratoire ou en


postopratoire. La radiothrapie propratoire est utilise dans les cancers
localement avancs, dont la rsection sannonce difficile ; afin de rduire la
masse tumorale, facilitant ainsi le geste chirurgical et vitant lessaimage
propratoire. Il ne faut pas cependant dpasser une dose de 40 45 Gy. Si non
le risque de complications postopratoires augmente (80,85). La radiothrapie
postopratoire est utilise systmatiquement par certaines quipes, elle nest
pour la plupart indique quen cas de rsection non carcinologique et / ou de
ganglions histologiquement atteints. Des doses de lordre de 50 Gy en
fractionnement classique sont alors prconises, associes ou non des
surimpressions de 10 15 Gy sur les zones suspectes. Le principal argument
contre la radiothrapie postopratoire est la ncessit dirradier la plastie
gastrique (67).

65
Peu de nos malades ont bnfici dune radiothrapie no adjuvante. En
effet, cette dernire na t indique que chez un seul malade.

Selon des donnes rcentes, quelle soit administre en no adjuvant ou en


adjuvant, la radiothrapie na jamais montr de bnfice en termes de survie
globale dans les essais randomiss publis. Ces rsultats sont peu surprenants
dans la mesure o la radiothrapie et la chirurgie traitent la maladie au niveau
local et rgional alors quune grande majorit de patients dcdent dune
rcidive mtastatique (72 ;86)

b) Radiothrapie vise palliative

La radiothrapie exclusive tait utilise avant les annes 90 comme


traitement le plus souvent palliatif des formes non rscables (63). Le taux de
survie 5 ans tait de 5 7 % avec une mdiane de survie de 10 mois, mais cette
thrapeutique sadressait le plus souvent des malades ltat gnral prcaire,
rcuses pour le traitement chirurgical (67,84).

Dans des sries importantes comme celles de HOUSTON ou de


TORONTO, les facteurs associs un bon rsultat palliatif ont t le jeune ge,
un bon indice de performance, le sexe fminin et la localisation au tiers infrieur
(84).

Il ny a pas de consensus sur la faon de la dlivrer ; on peut raliser une


irradiation concentre dlivrant 20 Gy en 5 fractions et en cas damlioration
symptomatique, la renouveler 3 4 semaines plus tard. Cette modalit
lavantage par rapport une irradiation classique (60 Gy en 6 semaines) de
minimiser le temps de traitement, donc les dplacements et limmobilisation du
patient.

66
15,15% de nos malades ont reu une radiothrapie palliative mais nous ne
disposons pas dune valuation post irradiation de leur tat. Le but tait
essentiellement antalgique.

En effet, le but de la RT externe palliative est de ralentir la progression


tumorale et de pallier la dysphagie et/ou la douleur. Elle est contre-indique en
cas de fistule oesorespiratoire. La dysphagie est amliore chez 50 80% des
patients avec 60 Gy. Les inconvnients de la RT sont le dlai moyen de 4 6
semaines ncessaire avant dobserver un bnfice clinique et le taux de 30 50
% de complications observes (oesophagite, stnose, fistule). La RT est le
meilleur traitement des mtastases osseuses douloureuses et des compressions
mdullaires (72).

1.3 Chimiothrapie

Le cancer de lsophage a un potentiel de diffusion mtastatique prcoce.


Cette notion et lchec relatif des traitements locorgionaux ont conduit
lemploi de la chimiothrapie dabord en monothrapie puis en utilisant une
association de plusieurs drogues (80).

Elle peut tre vise curative ou palliative :

a) Chimiothrapie vise curative

Initialement, les agents cytotoxiques nont leur place que dans les stades
avancs, avec une efficacit faible. Lutilisation du cisplatine, au dbut des
annes 1980, a permis daccrotre le taux de rponses objectives et denvisager
dutiliser la chimiothrapie dans les stades oprables (67).

67
Les drogues les plus intressantes semblent tre le cisplatine (CDDP), le 5-
Fluoro-uracile (5-FU), le mthotrexate, la vindsine et la blomycine. On notera
la faible activit du carboplatine.

La polychimiothrapie donne habituellement des rsultats suprieurs la


monochimiothrapie (67).

La chimiothrapie propratoire permet une diminution du volume tumoral


mais il est plus difficile de dmontrer quelle amliore le taux de rscabilit.
Les effets secondaires de la chimiothrapie saccumulent en cas dassociation
mais il semble que la morbidit et la mortalit opratoires ne sont pas
augmentes (80,87).

La chimiothrapie adjuvante na pas fait la preuve de son efficacit et fait


lobjet de travaux dvaluation (67).

Trois tudes de phase III ont compar une CT adjuvante la chirurgie seule
(8889), sans bnfice sur la survie.

Ltude la plus rcente (89) retrouvait un bnfice en termes de survie sans


rcidive cinq ans en faveur du bras chirurgie + CT par rapport au bras
chirurgie seule (55 vs 45 %), sans diffrence significative en termes de survie
globale (61 vs 52 %) (90)

Dans notre srie un seul malade a eu une chimiothrapie adjuvante.

Laccs limit de nos malades aux thrapeutiques adjuvantes et no


adjuvantes est d essentiellement leur cot lev, aux dlais dattente qui sont
longs et au nombre limit de centres prenant en charge ces malades ; do la
ncessit de crer un plateau technique regroupant lensemble des moyens
thrapeutiques disponibles pour le traitement de ce genre de cancer.

68
b) Chimiothrapie vise palliative

La chimiothrapie palliative peut se discuter chez les patients ayant une


rcidive mtastatique extramdiastinale ou demble mtastatique et ne
prsentant pas de dysphagie(90). Une efficacit modre de la CT en situation
palliative a t montre en utilisant le 5-fluor uracile et le cisplatine. Chez des
patients slectionns, le taux de rponse objective varie de 25 60 % avec un
taux de rponse complte de lordre de 4 % et une mdiane de survie de 11 mois
(90).

De nouveaux agents cytostatiques sont ltude : ladjonction de


lpirubicine aurait un bnfice en rduisant le recours aux sances de laser ; la
combinaison cisplatinepaclitaxel, agent radio sensibilisant, avec ou sans 5-fluor
uracile, donne des taux de rponse de 48 70 % avec des taux de rponses
compltes de 12 23 % (90)

1.4 Associations radio-chimiothrapiques

Pour amliorer les performances de la radiothrapie, lassociation dune


chimiothrapie a t propose, afin daugmenter lefficacit locale de
lirradiation par un effet radio-sensibilisant et dagir sur dventuelles
micromtastases situes en dehors du champ de la radiothrapie (90 ;91).

Les schmas dassociations peuvent tre squentiels (en gnral, la


chimiothrapie prcde la radiothrapie) ou concomitants (les deux modalits
sont dlivres en mme temps, dans le but dexploiter au maximum le
phnomne de supra-additivit).

Ces associations peuvent tre utilises en propratoire ou de manire


exclusive (67).

69
a) Associations radio-chimiothrapiques exclusives

17 patients inclus dans notre srie ont reu une RCT exclusive (25,75%).
Dans 10 cas il sagissait de tumeurs du tiers suprieur. Pour ces malades
galement ne nous disposons pas dune valuation post RCT car ils ont t
suivis lINO.

Lassociation radiothrapie et chimiothrapie donne objectivement des


rsultats suprieurs la radiothrapie exclusive, comme lont dmontr les
essais contrls publis, condition que la chimiothrapie soit administre de
faon concomitante la radiothrapie et dose suffisante (72 ;90).

Pour amliorer les rsultats des associations radio-chimiothrapiques, la


curiethrapie endoluminale haut dbit de dose a t teste. Elle permet de
dlivrer une dose leve la tumeur sophagienne par rapport la dose dlivre
aux organes de voisinage, grce une dcroissance rapide de la dose avec la
distance de la source. Linconvnient majeur est de sous doser lirradiation des
adnopathies mdiastinales par rapport la tumeur. La dose est gnralement
dlivre 5 mm sous la muqueuse(53).

Les caractristiques du type dapplicateur endo-sophagien, du dbit de


dose, de la dose par fraction (6 Gy en Moyenne), du nombre de fractions, du
fractionnement et des isotopes utiliss varient dune tude lautre (53).

La curiethrapie utilise en surdosage aprs radio chimiothrapie


concomitante est dans lensemble assez bien tolre.

Les complications sont essentiellement muqueuses (ulcrations, fistules).


Des stnoses cicatricielles peuvent survenir dans un dlai de 13 21 mois (53).

70
b) Associations radio-chimiothrapiques propratoires

Lexrse reste la pierre angulaire du traitement des cancers de lsophage.


Cependant, malgr la rhabilitation dune chirurgie maximaliste qui privilgie
les rsections largies et les curages ganglionnaires extensifs, les rsultats
demeurent insatisfaisants (36,52). En consquence, des traitements no-
adjuvants ont t proposs, non seulement vise de rduction tumorale pour
faciliter la rscabilit de ces cancers, mais aussi dans le but dliminer les
potentielles mtastases infra cliniques et donc amliorer la survie globale de la
maladie (52 ;9)

Le plus souvent la chimiothrapie consiste en du 5FU et du CDDP.


Diffrents schmas de RT ont t tests, en association avec la CT. Il apparat
dune part quaprs irradiation concentre en split course (4 Gy par sance, 5
jours par semaine, semaine 1 et 5), le contrle local, la survie 3 ans et la survie
sans rcidive sont significativement diminus par rapport ltalement classique
(2 Gy par sance, 5 jours par semaine, 5 semaines) [20], et dautre part quune
irradiation haute dose (64,8 Gy) napporte pas de bnfice par rapport une
dose standard (50,4 Gy), voire augmente la mortalit (94 ;72). Lintervention
chirurgicale a lieu entre la troisime et la sixime semaine suivant la fin de
lassociation radio-chimiothrapique. Lvaluation de la rponse au traitement
est juge sur la pice opratoire (67).

Dans notre srie 2 malades rsqus ont eu une RCT no adjuvante


(14,3%).

71
1.5 Traitement endoscopiques

Le traitement endoscopique est vise palliative lorsque la chirurgie est


contre-indique : 70% des cancers de lsophage ne peuvent tre oprs (90).
Le traitement endoscopique peut aussi, tre vise curative pour certains
cancers superficiels inoprables en raison de ltat du patient(95).

a) Traitement endoscopiques vise palliative

Les traitements palliatifs les plus utilises reposent sur lendoscopie, dans
le but de maintenir la permabilit de la filire digestive et de permettre au
malade de manger et de dglutir sa salive : ils permettent ainsi un apport
alimentaire, une certaine vie sociale et vitent les phnomnes de stase salivaire
(84).

On distingue :

Photo-destruction laser :

Il sagit de laser agissant par un effet thermique, entrant en contact avec un


tissu, la lumire du faisceau laser est gnralement absorbe par la substance et
immdiatement transforme en chaleur.

Laction de la chaleur sur les tissus provoque des modifications qui sont
diffrentes suivant la temprature atteinte: simple dnaturation des protines
55- 60 C, ncrose de coagulation entre 60-100C, volatilisation de constituants,
leau en particulier 100C, carbonisation des tempratures suprieure
100C (96 ;97).

Le mode de fractionnement impulsionnel est utile pour lincision et la


vaporisation dune lsion ncessitant une grande prcision, par contre le laser

72
continu sapplique davantage la coagulation de rgions plus importantes
(96 ;97).

Lutilisation de la fibre gaine impose lusage dun fibroscope ayant un


canal oprateur de 2,8 mm. Les fibroscopes utiliss sont les fibroscopes optiques
conventionnels (95 ;96).

Aprs exploration endoscopique complte de la zone tumorale, lirradiation


est conduite exclusivement sous contrle de la vue. Le laser Nd-Yag peut tre
utilis avec une puissance modre (40 60 w), la raction tissulaire obtenue est
une ncrose de coagulation, une puissance plus leve, la raction tissulaire
obtenue est une vaporisation des tissus (96).

Le rythme des sances jusqu lobtention dune amlioration maximale se


fait au rythme dune sance tous les 2 ou 3 jours (96).

La surveillance au dcours de la sance de laser concerne le rveil


anesthsique et le risque hmorragique et perforatif. il est donc prfrable
dhospitaliser les patients 24 h au dcours de chacune des sances (67,96 ;97).

Le traitement par laser Nd-YAG devrait tre propos en premire intention


chez les patients inoprables ayant une tumeur prolifrante de moins de 6 cm de
haut, il peut prcder la RT et tre associ la chimiothrapie. En revanche ce
traitement ne doit pas tre effectu chez les patients ayant une anorexie svre,
une fistule, une stnose de lsophage non dilatable (96).

Les rsultats semblent bons sur la dysphagie, parfois trs rapidement,


toujours de faon transitoire et doivent tre entretenus par des sances itratives
toutes les 2 4 semaines (67).

73
Intubation transtumorale :

Les prothses sont actuellement le moyen thrapeutique palliatif le plus


utilis pour les stnoses tumorales sophagiennes. Il consiste mettre en place
travers la tumeur un tube rigide autorisant lalimentation orale. Les prothses
sont indispensables lorsquil existe une fistule oesorespiratoire. Leur
positionnement se fait par voie endoscopique en une sance et lamlioration de
la dysphagie est immdiate et durable dans 60 90 % des cas (67,62).

La mise en place du tube chirurgicalement est abandonne.

Lintubation sophagienne est donc un procd qui, permettant dviter la


gastrostomie, amliore la qualit des derniers mois de survie des malades
inoprables ou porteurs de tumeurs inextirpables (67).

Les prothses plastiques :

Leur positionnement ncessite une dilatation importante avec un risque de


complications immdiates domines par les perforations, la mortalit se situant
entre 2 et 8%. Les complications sont plus frquentes en cas de volumineuse
tumeur, de traitement pralable par la radiothrapie ou chimiothrapie, ou
lorsque les stnoses sont trs serres ou de la rgion cardiale (98).

La mthode a peu de contre-indications: Cancer trop stnosant indilatable,


dysphagie sans stnose tumorale permettant dappuyer la prothse, cancer de
lsophage cervical remontant trop prs de la bouche sophagienne, entrainant
une intolrance de la prothse du fait de la sensation de corps tranger (67).

74
Les prothses mtalliques auto-expansives :

La facilit de pose des prothses mtalliques auto-expansives est lie leur


faible diamtre initial et la souplesse des matriaux utiliss ; rendant possible
leur positionnement mme en cas de stnose infranchissable (41).

Le taux de russite est suprieur 95% et lamlioration de la dysphagie est


nette dans 80 100% des cas. Les complications immdiates sont plus rares (5
10 %) mais des complications tardives sont observes dans 30 40 % des cas ; il
peut sagir dhmorragie, de douleurs thoraciques, de prolifration tumorale
intra prothtique avec les prothses non couvertes, de migration avec les
prothses couvertes (98).

Plusieurs types de prothses mtalliques sont actuellement disponibles,


cependant leur cot lev doit conduire la ralisation dtudes cot-efficacit
afin de mieux dfinir leur indications (98,99 ;100).

Etape 1 : marquage des ples sup et inf de la tumeur laide des agrafes.

75
Etape 2 : mise en place de la prothse auto expansive laide dun fil conducteur.

Etape 3 : ouverture de lendoprothse.

76
Vue endoscopique de lsophage aprs la mise en place de la prothse montrant la dilatation de
la lumire sophagienne.

Figure n21: tapes de la mise en place dune endoprothse sophagienne. Iconographies du Pr


BENKIRANE, Service de Gastro entrologie lHMIMV.

Electrocoagulation bipolaire (BICAP) :

Llectrocoagulation bipolaire consiste provoquer une ncrose de la partie


interne de la tumeur par une sonde comportant deux lectrodes circonfrentielles
(80).

Cest une technique de ralisation simple et ne ncessite quune courte


hospitalisation de 2 3 Jours. Une anesthsie gnrale est souhaitable ou au
moins une neuro-leptanalgsie. Une sance de dilatation peut tre ncessaire
dans un premier temps (80,95).

77
Elle entrane en une ou deux sances une amlioration de la dysphagie dans
70 90% des cas, sans quil soit ncessaire dobtenir une ncrose complte de la
tumeur (80,96). Elle se maintient pendant 4 12 semaines (95).

Les meilleures indications de llectro-destruction la sonde bicap sont les


tumeurs circonfrentielles longues notamment de lsophage cervical (98,96). Il
est souhaitable de sassurer au pralable par lcho-endoscopie que la tumeur a
une paisseur dau moins 5 mm sur toute sa circonfrence et sur toute sa
hauteur, car leffet dlectrocoagulation bipolaire peut atteindre 4 mm de
profondeur (95).

Les effets secondaires sont les perforations, les hmorragies et les fistules
(98).

Electrocoagulation mono polaire (95)

Le principe est de dlivrer une nergie thermique entranant selon


lintensit du courant soit une coagulation des protines, soit une carbonisation,
soit une volatisation. Comme en profondeur les tissus se coagulent ou se
carbonisent,il se produit une augmentation de la rsistance lectrique et donc
une diminution de lintensit du courant qui limite le risque de perforation.

Llectrocoagulation est en principe indolore et ne ncessite pas


danesthsie gnrale, une sdation par neuro-leptanalgsie est cependant
souhaitable.

Le traitement dattaque comporte 1 3 sances ralises en lespace dune


semaine. Chaque sance dure entre 10 et 20 minutes. Les tissus lecrocoaguls
sliminent spontanment dans les 2 ou 3 jours qui suivent. Le rsultat est
considr comme atteint quand on peut facilement passer un fibroscope de 11

78
mm travers la stnose tumorale. Avec un tel calibre de lumire sophagienne,
une alimentation normale est possible. Le traitement dattaque est suivi dun
traitement dentretien quelques mois plus tard, en fonction de la rcidive de la
dysphagie.

b) Traitements endoscopiques vise curative

Ils sadressent aux cancers ne dpassant pas la muqueuse ou la sous


muqueuse, dit cancers superficiels, lorsque lchoendoscopie par minisonde
haute frquence ne repre pas denvahissement ganglionnaire (95). Ces lsions
correspondent aux classes Tis et T1 de la classification TNM.

CLASSIFICATION DES CANCERS SUPERFICIELS

La classification japonaise (101) : Elle distingue dans les cancers


superficiels :
*cancers T1 muqueux :

- m1 = in situ ou dysplasie svre en Europe ;

- m2 = microinvasif cest--dire avec envahissement de la lamina


propria ;

- m3 = les cancers envahissant la muscularis mucosae.

* les cancers T1 sous-muqueux :

sm1 : partie surperficielle de la sous-muqueuse,

sm2 : partie moyenne,

sm3 : partie profonde.

79
Figure n22 : schma indiquant la corrlation entre le stade tumoral et la pntration au niveau
des couches de lsophage.

Autre classification :
*T1a sans franchissement de la muscularis mucosae : moins de 4%
dadnopathies mconnues et possibilit dun traitement endoscopique,
*T1b avec franchissement de la muscularis mucosae : ganglions envahis
dans 30 60 % des cas.

Figure n23 : schma montrant la corrlation entre le stade tumoral et lenvahissement


ganglionnaire.

80
Les contre-indications ce traitement sont le caractre dprim ou ulcr
de la lsion et lenvahissement de la musculaire muqueuse.
Les cancers superficiels de lsophage sont mconnus dans notre contexte.
Tous nos malades consultent des stades beaucoup plus avancs.

Plusieurs techniques peuvent tre utilises seules ou associes :

Mucosectomie :

Le principe est de surlever la zone rsquer en faisant une injection


sous-muqueuse de srum physiologique. La zone surleve est en suite rsque
lanse diathermique. La surface rsquer ne doit pas dpasser 1 1,5 cm
(102)

Lavantage important de la Mucosectomie par rapport


llectrocoagulation ou le laser est de permettre lanalyse anatomopathologique
de la pice de rsection et de sassurer ainsi que lablation du cancer superficiel
a t complte (95).

81
Figure n24: En-bloc endoscopic resection using the ER-cap technique. (A) A type 0-IIa lesion
with a diameter of 1520 mm arising in a Barrett oesophagus. (B, C) The margins of the lesion
are delineated with narrowband imaging (B) and chromoendoscopy using indigo carmine (C).
(D) APC markings are placed around the lateral margins of the lesion. (E) After submucosal
lifting, an electrocautery snare is prelooped in a distal rim in the ER-cap, and the lesion is
targeted. (F) The lesion is sucked into the cap and by closing the snare a pseudo-polyp is created.
(G) The resection was endoscopically radical, since all markings have been resected. (H) Eight
weeks after the endoscopic resection, the resection wound had healed with scarring.

Published with the permission of ; www.barrett.nl. (102)

La curiethrapie endocavitaire :

Aprs reprage endoscopique, une sonde radioactive haut dbit (Iridium)


est plac dans la stnose tumorale, permettant de dlivrer 10 20 Gy en 2 4
sances spares dune semaine (98).

Elle peut tre utilise en complment une radiothrapie externe quand une
tumeur sophagienne persiste ou rcidive. Elle peut aussi tre utilise pour
traitement dune tumeur superficielle inoprable (95).

82
Lamlioration de la dysphagie est rapide, les rsultats de cette technique
sur un sophage dj irradi sont moins bons et les risques dulcration
creusante ou dhmorragie importants (98).

Ce traitement est trs peu diffus et ncessite une infrastructure lourde (80).

Lasers colorant agissant par effet photochimique (96)


Le principe daction repose dune part sur la dtection et dautre part sur
lactivation dun driv de lhmatoporphyrine, agent photo-sensibilisant ayant
une grande affinit pour les tissus cancreux. Il est administr par voie
intraveineuse 2 jours avant lirradiation par le laser.

Le laser utilis met des rayons de 630 nm de longueur donde. Une


deuxime sance de laser peut tre ralise 48 72 heures plus tard, et lon peut
effectuer jusqu 3 cures 1 mois dintervalle. Du fait du risque de
photosensibilisation cutane, le patient devra rester labri du soleil pendant une
priode conseille de 4 semaines.

Cette thrapie photodynamique sadresse des tumeurs de petite taille.

Figure n25: vue endoscopique dune tumeur obstruante avant et aprs photothrapie
dynamique. (96)

83
2. Indications thrapeutiques (90)

Au moment du diagnostic, 3 malades sur 4 sont jugs inoprables en raison


de contre-indications lies au terrain ou lextension tumorale. Lexrse
vise curative nest finalement possible que chez 15 20 % des patients. Les
autres bnficieront dun traitement palliatif. Les indications thrapeutiques sont
les mmes pour les carcinomes pidermodes et les adnocarcinomes ce jour,
malgr leurs diffrences en termes de physiopathologie et danatomopathologie.

2.1 Les malades rscables

Du fait de lefficacit des traitements adjuvants, il nexiste actuellement


plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure o elle est
prvisible avant le geste dexrse, de part le fait quelle namliore pas la survie
et est greve dune mortalit et morbidit suprieures aux modalits
thrapeutiques non chirurgicales.

La chirurgie est considre comme le traitement de rfrence chez les


patients oprables porteurs dune tumeur T1 N0-1, T2 N0-1 M0 (stades I et II).
Pour ces tumeurs, elle peut tre associe une RCT no adjuvante dans le cadre
dessais thrapeutiques.

Dans notre pratique, nous nous limitons au traitement chirurgical pour ces
malades dont le pourcentage reste faible.

Pour les patients oprables porteurs dune tumeur T3 N0- 1 M0, il nexiste
pas de standard.

La RCT peut tre propose soit en situation no adjuvante la chirurgie,


soit vise exclusive, une tude de phase III a montr lquivalence en termes

84
de survie et de qualit de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez
les patients rpondeurs.

2.2 Les malades non rscables

La chirurgie nest pas indique pour les tumeurs envahissant des organes
mdiastinaux (T4) ou avec des mtastases distance (M).

Si le malade est inoprable, la RCT concomitante constitue le traitement


de choix en labsence denvahissement tracho bronchique. Elle doit
tre galement propose en cas dextension ganglionnaire extra-
thoracique ou mtastatique chez des patients ayant un tat gnral
conserv. Il nexiste actuellement pas dessai montrant la supriorit de
la RCT sur la CT seule. En cas de rponse objective sur la tumeur
primitive et les mtastases, la RCT peut tre suivie de CT seule.

En cas datteinte de larbre respiratoire sans fistule, il est indiqu de


raliser une RT (faibles doses par fraction), associe une CT si ltat
gnral le permet.

En cas de fistule, la mise en place dune prothse sophagienne


couverte est imprative, ventuellement associe une prothse
respiratoire en cas de volumineuse lsion trachale ou bronchique. Sous
couvert de la prothse, la RT peut alors tre ralise.

En cas de contre-indication la CT, le traitement palliatif repose sur la


RT seule.

En cas de ncessit dune palliation rapide la dysphagie, une


dsobstruction tumorale endoscopique peut tre associe. Le traitement

85
endoscopique est parfois la seule option thrapeutique chez les patients
ne pouvant bnficier dautres traitements.

En cas de rcidive tumorale, le traitement est fonction du traitement


initial. Une RCT peut tre propose en cas de rcidive aprs traitement
chirurgical exclusif. En cas de rcidive aprs RCT, un traitement
chirurgical palliatif de sauvetage est parfois possible (103).

2.3 Cas particuliers (90)


a) Cancers de lsophage cervical

Ce sont les cancers situs entre le bord infrieur du cartilage thyrode et le


dfil cervicothoracique (15 19 cm des arcades dentaires). Lextension locale
vers les organes de voisinage dans cette rgion troite rend plus frquente
lexrse chirurgicale palliative. Deux pathologies diffrentes peuvent tre
distingues :

a.1 les cancers envahissant la bouche de lsophage :

Ceux sont soit des cancers primitivement localiss ce niveau, soit cancers
de lhypopharynx ou de lsophage cervical envahissant la bouche
sophagienne par contigut ; ou situs moins de 2 cm de la bouche de
lsophage : la chirurgie de premire intention a disparu au profit de la RCT
exclusive qui donne des rsultats carcinologiques superposables en termes de
survie, tout en vitant un geste chirurgical lourd avec sacrifice vocal. La
chirurgie (Oesopharyngolaryngectomie totale circulaire avec gastroplastie ou
coloplastie) est rserve aux checs de la RCT (104).

86
a.2 les cancers de lsophage cervical situs plus de 2
cm de la bouche sophagienne :

Ils relvent dune Oesophagectomie classique par triple voie dabord, aprs
stre assur de la rscabilit tumorale ventuellement par un abord cervical
premier. La RCT no adjuvante avec rvaluation est frquemment propose
pour faciliter lexrse vise curative de ces cancers dabord complexe.

b) Cancers superficiels

La prise en charge thrapeutique endoscopique de ces cancers doit


comporter :

Une valuation endoscopique de la lsion selon la classification


japonaise des cancers superficiels ;
Une coloration au lugol permettant dapprcier la taille de la tumeur et
lexistence de foyers de dysplasie adjacents ;
Une valuation cho endoscopique par minisonde haute frquence.

Chez les malades oprables :

Les tumeurs classes m1 ou m2 peuvent tre traites par Mucosectomie car


le risque denvahissement ganglionnaire est trs faible ( 5 %).

Les tumeurs de type m3 peuvent tre traites par Mucosectomie ou


chirurgie selon leur extension en surface.

Chez les malades inoprables :

Les cancers m3 et sous muqueux peuvent tre traits par une mthode
endoscopique associe une RT externe ou une RCT. Pour ces cancers, le
risque denvahissement lymphatique est de 5 16 % et le risque

87
denvahissement vasculaire de 19 58 % (72). La curiethrapie endoluminale
haut dbit de dose peut tre galement indique, de mme que le laser Yag et la
coagulation largon.

La thrapie photodynamique peut traiter avec succs des lsions de plus de


2 cm de diamtre (105).

La surveillance aprs traitement endoscopique doit tre rapproche,


savoir tous les trois mois la premire anne puis tous les six mois pendant deux
ans, puis une fois par an, en raison du risque de rcidive locale et de seconde
localisation.

c) Association cancer de lsophage et des voies


arodigestives suprieures :

Problme souvent complexe, la dcision thrapeutique ne peut tre prise


quaprs stadification trs prcise des deux tumeurs, une valuation minutieuse
du terrain et une concertation multidisciplinaire. Le pronostic dfavorable de ces
deux types de carcinomes et leur proximit anatomique compliquent la stratgie
et limitent les options thrapeutiques pour chaque localisation (106).

Lorsque lune des localisations ne peut tre traite efficacement que par un
procd thrapeutique (chirurgical ou CRT), celui-ci doit tre employ en
priorit pour traiter galement la seconde lsion en cours du mme temps
opratoire. Le pronostic est mauvais avec, aprs rsection R0, une survie cinq
ans de 25% (72)

88
Figure n26 : schma rcapitulatif des indications thrapeutiques.

3. Les rsultats du traitement

Si lon considre la totalit des cancers de lsophage rencontrs dans une


population, les rsultats, toutes mthodes thrapeutiques confondues, restent trs
dcevants (67).

Si lon se limite aux rsultats des exrses chirurgicales, ventuellement


associes aux traitements no adjuvants, donc de patients slectionns, de grand
progrs ont t effectus au cours des 15 dernires annes. Ils sont lis une
meilleurs slection des oprs grce aux techniques dimagerie (scanner, cho
endoscopie), et aux explorations fonctionnelles respiratoires et cardiaques
notamment ; une meilleure approche des procds anesthsique et de
ranimation post-opratoire et une amlioration des techniques chirurgicales
utilisant des procds plus fiables et des matriaux plus labors (67).

89
3.1 La mortalit postopratoire

Lamlioration de la mortalit postopratoire sest poursuivie depuis les


tudes multicentriques des annes 70 (29%) et 80 (13%). Le taux de mortalit
des dernires tudes est proche de 10% et infrieur 5% dans les sries
provenant dquipes spcialises (36,68).

Lexprience des quipes chirurgicales et la qualit de lencadrement pri-


opratoire apparaissent dterminantes.

Les chiffres de mortalit opratoire les plus bas (infrieur 2%) sont
observs au Japon. Ces rsultats pourraient tre la consquence dune moindre
altration de ltat gnral chez les malades Japonais pour les quelles existe une
politique de dpistage (80).

Auteurs (Rf) Anne Nombre de cas Taux de mortalit post-op (%)

F. Mauvais (106) 2000 59 9


M. BILOSI (25) 1999 42 14,2
TRIBOULET (107) 1999 626 5,2
FAVRE (in 25) 1998 42 14
HOLSCHER (in 107) 1997 186 4,8
TABECH (38) 1997 75 4
LOZACH (75) 1997 264 4,5
ELLIS (107) 1997 454 3,7
CALAMENT (47) 1993 716 8
ELLIS (78) 1993 200 10,6
ORINGER (in 75) 1993 359 5
MARITA (54) 2008 1000 5.9

NOTRE SERIE 2008 14 21

Tableau n 9 : Taux de mortalit post-opratoire selon les auteurs.

90
Nous constatons que notre taux de mortalit postopratoire est plus lev
par rapport ceux rapports dans la littrature.

Des efforts doivent tre faits pour amliorer cette mortalit. En


propratoire par une slection rigoureuse des malades oprer. Ces patients
slectionns doivent bnficier dune bonne prparation avant lintervention qui
doit tre ralise dans des sites experts spcialiss dans la prise en charge du
cancer de lsophage et disposant de tous les moyens techniques et humains
ncessaires.

En post opratoire, la prise en charge dans les services de ranimation afin


dviter certaines complications mortelles.

Toutes ces conditions ne peuvent tre runies que dans un site comportant
un plateau technique performant et des praticiens spcialiss.

3.2 La morbidit

Le taux de complications postopratoires reste de lordre 26 41% dans les


essais randomiss rcents, elles sont frquentes, nombreuses et graves (72).

43% de nos patients rsqus ont prsent des complications


postopratoires.

a) Complications respiratoires :

Elles concernent 10 35% des oprs et sont responsables de 50% des


dcs, soit 3% des oprs (72).

Ce sont: ldme pulmonaire isol, favoris par une cardiopathie ou


provoqu par une surcharge liquidienne ou associ une fistule ; les atlectasies
qui diminuent de frquence par la fibro-aspiration per et post-opratoire ; les

91
pneumopathies bactriennes qui restent un souci majeur et trs rarement le
syndrome de dtresse respiratoire de ladulte (72).

La frquence et la gravit de ces complications soulignent limportance de


lvaluation de la fontion respiratoire propratoire et la prise en charge
kinsithrapeutique pr et postopratoire (80). Les rsections avec anastomoses
cervicales comportent des complications respiratoires plus nombreuses et plus
souvent mortelles quen cas danastomose thoracique ; sans doute en raison du
nombre plus lev de fistules, de paralysies rcurrentielles et de rgurgitations
intra-tracho bronchiques (67).

Nous avons rapport 2 cas de complications respiratoires dans notre srie


(14% des patients rsqus) type de pneumopathie compliqu dun abcs
pulmonaire quil a fallu drain ; et une atlectasie.

Auteurs (Rf) Nombre Taux de complications Taux de Mortalit par


doprs respiratoires (%) complications respiratoires (%)

LOZACH (75) 264 16 41,7


MAUVAIS (107) 59 33,8 -
TABECH (36) 75 28 -
MASSOUL (80) - 20 33
FEKETE (67) - 30 35
Notre srie 14 14 -

Tableau n10 : Frquence des complications respiratoires aprs chirurgie des cancers de
lsophage

92
b) Les fistules

La fistule anastomotique sogastrique a de tous temps constitu la


complication majeure de la chirurgie sophagienne. Le principal facteur
influenant le taux de fistules anastomotiques semble tre le sige thoracique ou
cervical de lanastomose, car le taux de fistule est compris entre 4 et 6% en cas
danastomose intrathoracique et entre 12 et 16% en cas danastomose cervicale
(72).

Les fistules cervicales sont beaucoup plus nombreuses mais un peu moins
graves (67). La moins bonne qualit de la vascularisation des transplants
gastriques ascensionns au cou explique cette diffrence (80).

Une fistule anastomotique peut tre asymptomatique tant que


lalimentation orale est interrompue et cest la raison pour laquelle la plupart des
auteurs la recherche systmatiquement par opacification radiologique avant la
ralimentation (80,67).

Les consquences dune fistule anastomotique sont variables en fonction de


leur sige : Les fistules intra-thoraciques sont le plus souvent mortelles car elles
peuvent entraner une mdiastinite grave alors que les fistules cervicales sont en
rgle mieux tolres car elles sextriorisent facilement la peau (82,80)

La nature de la plastie, utilisant lestomac ou le clon, et la technique de


ralisation de lanastomose, utilisant une suture manuelle ou mcanique, ne
semblent pas avoir dincidence sur la prvalence ou la gravit des fistules (80).

Dans notre srie nous rapportons 4 cas de mdiastinite responsable de 2


dcs.

93
c) Le chylothorax

Sa frquence est de lordre de 1 2 %. Il peut napparatre qu la reprise


de lalimentation. Un traitement mdical dpreuve par ltilfrine (Effortil) ou
par la somatostatine peut tre test pendant 48 heures associ un jene. En cas
dchec, une rintervention thoracique prcoce avec ligature de tous les
lments situs entre laorte et le rachis doit tre propose. La prvention est
assure par la ligature systmatique du canal thoracique (72).

d) Complications non spcifiques

Elles sont nombreuses et parfois iatrognes. Elles reprsentent 40% des


dcs (Embolie pulmonaire, septicmie, pneumothorax aprs ponction,
complication cardio-vasculaire ...) (67).

3.3 La survie

La survie globale 5 ans du cancer de lsophage est de 10 %. Elle est de


30 % aprs rsection.

Elle varie de 34 50 % aprs chirurgie radicale en bloc R0, en association


avec un traitement no adjuvant pour les tumeurs localement avances (109,
110, 111). Elle est de 47 % selon Mariette et al (72) aprs chirurgie curative
(112).

Aprs exrse incomplte de type R1 ou R2, les taux de survie 5 ans sont
de 7 % et 0 %, respectivement. La survie aprs exrse chirurgicale est
dpendante du stade tumoral.

Dans notre srie, la survie moyenne aprs une rsection R0 tait de 16,6
mois. 28,5% des patients rsqus ont dpass 12 mois de survie.

94
Conclusion

95
V. CONCLUSION
Le pronostic du cancer de lsophage reste svre, avec un taux de survie
5 ans situ entre 5 et 10%.Ce pronostic pjoratif est li en grande partie un
diagnostic tardif. En effet, la majorit des malades consultent au stade de
dysphagie voir daphagie.
Les contre indications lies au terrain, la localisation de la tumeur et son
extension aux organes de voisinage font quun grand nombre des malades nont
pas dindication chirurgicale pour le traitement curatif.
En faite la prise en charge du cancer de lsophage fait appel un arsenal
thrapeutique compos de radio chimiothrapie, dendoscopie interventionnelle
et de la chirurgie.
Dans notre contexte 71,25% de malades navaient pas dindication
chirurgicale curative do lintrt de dvelopper chez nous les autres mthodes
non chirurgicales.
Seulement 28,75% des malades ont e un traitement chirurgical mais nous
gardons un taux de mortalit et de morbidit levs quil convient damliorer
en instaurant des plateaux techniques spcialiss voir mme des centres de
rfrence.

Il en sort de notre tude les recommandations suivantes :


Le diagnostic prcoce : gnralisation de la fibroscopie devant toute
symptomatologie sophagienne.

La prise en charge de ce genre de cancer doit tre ralise dans des


centres de rfrence quips par mensemble des thrapeutiques
requises ; cest dire lintrt dinstaller un ou deux centres selon les
besoins dans le royaume.

96
Rsums

97
VI. RESUMES

INTRODUCTION

La prise en charge du cancer de lsophage a connu beaucoup de progrs


en matire de diagnostic et de traitement.
Quels sont les malades quil faut oprer et quels rsultats dans notre
contexte ?

MATERIELS ET METHODES

Nous avons men une tude rtrospective dune srie de 80 cas du cancer
de lsophage colligs la clinique chirurgicale C de Janvier 2001
Dcembre 2007. Lge de nos malades variait entre 23 et 89 ans avec une
moyenne de 58ans. Les hommes reprsentaient 71,3% des cas avec un sexe ratio
de 2,47. Le dlai de diagnostic dans notre srie tait de 7 mois en moyenne et
78,8% des malades (63 cas) avaient consult au stade de dysphagie ; alors que
16,3% des patients (13 cas) avaient dj une altration de ltat gnral.
La FOGD avec ralisation de biopsies a permis de poser le diagnostic dans
tous les cas. 51,25% des malades (41 cas) avaient un ADK et 48,75% avaient un
CE. 58,75% des tumeurs taient localises au tiers infrieur (47 cas), 17,5% au
tiers moyen (14 cas), 12,5% au tiers suprieur et localisation oesocardiale dans
11,25% des cas (9cas).

Le bilan dextension a comport :

La TDM thoraco abdominale : ralise dans 65% des cas.


Lchographie abdominale qui a t ralise chez 22 malades (27,5%).
Le TOGD : ralis dans 46,25% des cas.

98
La radiographie pulmonaire : 100% des cas.
La bronchoscopie (17,5%).
Lexamen ORL (45%).

Au terme de ce bilan :

10 malades avaient un cancer du tiers suprieur : adresss pour une


radiochimiothrapie exclusive (13,75%).
22 patients avaient des contre indications opratoires (27,5%).
31,25% des malades ntaient pas rscables (34 cas). Ces malades ont
bnfici dun geste dalimentation.
Les malades oprs vise curative : 28,75% des cas.
La voie dabord de prdilection tait la voie de Lewis Santy (71,4%) ;
lAkiyama a t ralise dans 14,3%, de mme que pour la voie
transhiatale. LOesophagoplastie gastrique tait ralise dans 71,5%.

RESULTATS

Nous dplorons 3 dcs (21%) dans notre srie.


43% des malades avaient des complications post opratoires : 4 cas de
mdiastinite (29%) et complications pulmonaires dans 2 cas (14%).
La majorit de nos patients taient classs stade III (64,3%)
La survie aprs une rsection curative est de 16,6 mois en moyenne.

DISCUSSION

Lanalyse des donnes de notre srie nous a permis de dgager les


commentaires suivants :

Le retard de diagnostic, avec un dlai de 7 mois en moyenne dans notre


srie (1 60 mois), entraine que la tumeur est assez tendue voir mtastatique

99
sa dcouverte. En effet, 82,5% de nos malades ntaient pas rscables au
moment du diagnostic.

Certes, notre taux doprabilit est bas (28,75%), mais ceci au profit dun
taux de rscabilit lev (60,8%). Dans la littrature le taux de rsection
complte schelonne de 54 69 %. Cependant, nous gardons encore un taux de
mortalit post opratoire (21%) plus important que celui rapport dans la
littrature (4 10 %) et une morbidit de 26 41 % contre 43% dans notre srie.

CONCLUSION

Le cancer de lsophage reste un cancer de mauvais pronostic certes, mais


lamlioration de la prise en charge de ces malades par le diagnostic prcoce
permet un traitement plus adquat. Pour diminuer la mortalit opratoire et la
morbidit secondaires au traitement chirurgical, celui-ci doit tre ralis dans
des centres spcialiss multidisciplinaires.

100
SUMMURY
INTRODUCTION

The management of cancer of the esophagus has been much progress in


diagnosis and treatment. What patients need to operate and what results in our
context?

MATERIALS AND METHODS


We conducted a retrospective study of a series of 80 cases of cancer of the
esophagus collected at the surgical clinic "C" from January 2001 to December
2007. The age of our patients ranged between 23 and 89 years with an average
of 58ans. Men accounted for 71.3% of cases with a sex ratio of 2.47. The time of
diagnosis in our series was 7 months on average and 78.8% of patients (63
cases) had consulted at the stage of dysphagia, while 16.3% of patients (13
cases) had already an altered general condition.
FOGD with the realization of biopsies allowed the diagnosis in all cases.
51.25% of patients (41 cases) had adenocarcinoma and 48.75% a squamous cell
carcinoma. 58.75% of tumors were located in the lower third (47 cases), 17.5%
in the middle third (14 cases), 12.5% in upper third and location oesocardiale in
11.25% of cases (9cas).
The balance sheet expansion has included:
- The TDM thoraco abdominal achieved in 65% of cases.
- The abdominal ultrasound was performed in 22 patients (27.5%).
- The TOGD: achieved in 46.25% of cases.
- The chest X-ray: 100% of cases.
- The bronchoscopy (17.5%).
- The ENT examination (45%).

101
At the end of this review:
- 10 patients had cancer of the upper third: addressed to exclusive
radiochemotherapy (13.75%).
- 22 patients had surgical indications against (27.5%).
- 31.25% of patients were not rscables (34 cases). These patients
received a gesture of food.
- Patients made to curative: 28.75% of cases.
- The surgical way preferred was path of Lewis Santy (71.4%), and
Akiyama has been achieved in 14.3%, as well as the way
transhiatale. The Oesophagoplastie stomach was achieved in 71.5%.
RESULTS
- We deplore 3 deaths (21%) in our series.
- 43% of patients had complications post-op: 4 cases of mdiastinitis
(29%) and pulmonary complications in 2 cases (14%).
- The majority of our patients were classified as stage III (64.3%)
- The survival after a curative resection is 16.6 months on average.
DISCUSSION
Analysis of our series we identified the following comments:
The delay in diagnosis, with a period of 7 months on average in our series
(1 to 60 months), which explains the high incidence of tumors locally advanced
or metastatic (82.5%).
Rigorous selection was that our operability rate is low (28.75%), but to a
good rate of resecability (60.8%).
However, our mortality rate (21%) remains quite high and should be
improved to match the literature (4 to 10%).
The morbidity is 26 to 41% against 43% in our series.

102
CONCLUSION
The esophagus cancer remains a poor prognosis cancer, improved
prognosis through early diagnosis, multimodal treatment and optimal surgery
with operative mortality and morbidity acceptable, these conditions can not meet
only in centers multidisciplinary expertise.

103
%
2 ,47
78,8 %
%

%
48,75%
% %
% %

%
) %
%
%
17,5 %
%

104
%
31,25%

28,75%
( 71,4% Lewis Santy
71,5% 14,3 % Akiyama

21%
(29%) 43%
(14%)
(64,3%)
16,6

105
(28,75%)
(21%) (60,8%)
(4-10%)
26 41% 43%

106
Rfrences
bibliographiques

107
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132
Annexe 1

Fiche dexploitation des cancers de loesophage

Nom : N Dentre :

Age : Sexe :

Date dentre : Date de sortie :

Origine gographique : Groupe sanguin :

Motif dhospitalisation :

Dlai diagnostic :

Facteurs prdisposants : tabac : alcool :


RGO : Rien :

Antcdents chirurgicaux : Cholcystectomie : Hernie :


Autres : Rien :

Bilan : - FOGD

- TOGD :

-RX poumon :

-Echographie :

-TDM

-Bronchoscopie :

-EFR
-Echocoeur :

-Echo Endoscopie

-Biologie: Bilan hpatique

Taux de protides

Albuminmie

NFS:

TP; TCK:

-Examen ORL:

Localisation : tiers sup : tiers moyen : tiers inf

Traitement no adjuvent : Non Radiothrapie

Chimiothrapie Radiochimiothrapie

Patient opr : oui le / / non Cause:

Patient rsqu : oui non Cause:

Voie dabord : Abdominale : Lewis Santy : Akiyama

Cervicale et abdominale

Geste ralis : Oesophagectomie Oesogastrectomie

Plastie : colon droit colon transverse estomac

jejunostomie dalimentation : oui non

gastrostomie dalimentation: oui non


Morbidit/complications : Pritonite Infection urinaire
Mdiastinite Ncrose transplant
Pulmonaire Fistule

Mortalit opratoire : oui Jour: / / Cause:


non

Type histologique : ADK CE

Diffrenciation : bien moyen peu ou non

Tranches de section : saines : envahies :

Stade : T: N: M:

Traitement adjuvant : Non Radiothrapie

Chimiothrapie Radiochimiothrapie

Radiochimiothrapie exclusive : oui Protocole: Non

Dcs : oui date: / /

non perdu de vue

Survie en mois :
Serment
d'Hippocrate

Au moment d'tre admis devenir membre de la profession mdicale, je


m'engage solennellement consacrer ma vie au service de l'humanit.
Je traiterai mes matres avec le respect et la reconnaissance qui leur
sont dus.
Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignit. La sant de mes
malades sera mon premier but.
Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confis.
Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les
nobles traditions de la profession mdicale.
Les mdecins seront mes frres.
Aucune considration de religion, de nationalit, de race, aucune
considration politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et
mon patient.
Je maintiendrai le respect de la vie humaine ds la conception.
Mme sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances mdicales
d'une faon contraire aux lois de l'humanit.
Je m'y engage librement et sur mon honneur.

2008