ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VARICELLA

A. Masalah yang lazim muncul pada klien

1. Kerusakan integritas kulit
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut
4. Hipertermi
5. Resiko infeksi

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil
1 Kerusakan integritas kulit NOC (Nursing Outcome NIC (Nursing Intervention
Clasification) : Tissue Clasification) : Pressure
Definisi : Perubahan pada
Integrity : Skin and Management
epidermis dan dermis Mucous Membranes Anjurkan pasien
untuk menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang longgar
Batasan karakteristik : Integritas Hindari kerutan padaa
- Gangguan pada kulit yang baik bisa tempat tidur
dipertahankan (sensasi, Jaga kebersihan kulit
bagian tubuh elastisitas, temperatur, agar tetap bersih dan kering
- Kerusakan lapisa hidrasi, pigmentasi) Mobilisasi pasien
Tidak ada (ubah posisi pasien) setiap
kulit (dermis) luka/lesi pada kulit dua jam sekali
- Gangguan Perfusi Monitor kulit akan
jaringan baik adanya kemerahan
permukaan kulit Menunjukk Oleskan lotion atau
(epidermis) an pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah
proses perbaikan kulit yang tertekan
Faktor yang berhubungan dan mencegah Monitor aktivitas dan
: terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang Monitor status nutrisi
Eksternal : Mampu pasien
- Hipertermia atau melindungi kulit dan Memandikan pasien
mempertahankan dengan sabun dan air
hipotermia kelembaban kulit dan hangat
- Substansi kimia perawatan alami
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
 - Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang
berhubungan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status
cairan
- Perubahan
pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
2 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : Nutrition Management
kurang dari kebutuhan Nutritiona Kaji adanya alergi
tubuh l Status : food and makanan
Fluid Intake Kolaborasi dengan
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : ahli gizi untuk menentukan
tidak cukup untuk keperluan Adanya jumlah kalori dan nutrisi
metabolisme tubuh. peningkatan berat yang dibutuhkan pasien.
badan sesuai dengan Anjurkan pasien
Batasan karakteristik : tujuan untuk meningkatkan intake
- Berat badan 20 % Berat Fe
atau lebih di bawah ideal badan ideal sesuai Anjurkan pasien
- Dilaporkan adanya dengan tinggi badan untuk meningkatkan
intake makanan yang Mampu protein dan vitamin C
kurang dari RDA mengidentifikasi Berikan substansi gula
(Recomended Daily
 Allowance) kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang
- Membran mukosa Tidak ada tanda tanda dimakan mengandung
dan konjungtiva pucat malnutrisi tinggi serat untuk
- Kelemahan otot Tidak terjadi mencegah konstipasi
yang digunakan untuk penurunan berat badan Berikan makanan
menelan/mengunyah yang berarti yang terpilih (sudah
- Luka, inflamasi pada dikonsultasikan dengan ahli
rongga mulut gizi)
- Mudah merasa Ajarkan pasien
kenyang, sesaat setelah bagaimana membuat
mengunyah makanan catatan makanan harian.
- Dilaporkan atau Monitor jumlah
fakta adanya kekurangan nutrisi dan kandungan
makanan kalori
- Dilaporkan adanya Berikan informasi
perubahan sensasi rasa tentang kebutuhan nutrisi
- Perasaan Kaji kemampuan
ketidakmampuan untuk
pasien untuk mendapatkan
mengunyah makanan
nutrisi yang dibutuhkan
- Miskonsepsi
Nutrition Monitoring
- Kehilangan BB
BB pasien dalam
dengan makanan cukup
- Keengganan untuk batas normal
makan Monitor adanya
- Kram pada abdomen penurunan berat badan
- Tonus otot jelek Monitor tipe dan
- Nyeri abdominal jumlah aktivitas yang biasa
dengan atau tanpa dilakukan
patologi Monitor interaksi
- Kurang berminat anak atau orangtua selama
terhadap makanan makan
- Pembuluh darah Monitor lingkungan
kapiler mulai rapuh selama makan
- Diare dan atau Jadwalkan pengobatan
steatorrhea dan tindakan tidak selama
- Kehilangan rambut jam makan
yang cukup banyak Monitor kulit kering
(rontok) dan perubahan pigmentasi
- Suara usus hiperaktif Monitor turgor kulit
- Kurangnya Monitor kekeringan,
informasi, misinformasi rambut kusam, dan mudah
patah
Faktor-faktor yang Monitor mual dan
berhubungan : muntah
Ketidakmampuan Monitor kadar
pemasukan atau mencerna albumin, total protein, Hb,
makanan atau mengabsorpsi dan kadar Ht
zat-zat gizi berhubungan Monitor makanan
dengan faktor biologis,
kesukaan
psikologis atau ekonomi.
Monitor pertumbuhan
 dan perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet

3 Nyeri akut NOC : Pain Management

Pain Level, Lakukan pengkajian
Definisi : Pain nyeri secara komprehensif
Sensori yang tidak control, termasuk lokasi,
menyenangkan dan Comfort karakteristik, durasi,
pengalaman emosional yang level frekuensi, kualitas dan
muncul secara aktual atau Kriteria Hasil : faktor presipitasi
potensial kerusakan jaringan Mampu Observasi reaksi
atau menggambarkan mengontrol nyeri (tahu nonverbal dari
adanya kerusakan (Asosiasi penyebab nyeri, ketidaknyamanan
Studi Nyeri Internasional): mampu menggunakan Gunakan teknik
serangan mendadak atau tehnik nonfarmakologi komunikasi terapeutik
pelan intensitasnya dari untuk mengurangi untuk mengetahui
ringan sampai berat yang nyeri, mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
dapat diantisipasi dengan Melaporkan Kaji kultur yang
akhir yang dapat diprediksi bahwa nyeri berkurang mempengaruhi respon nyeri
dan dengan durasi kurang dengan menggunakan Evaluasi pengalaman
dari 6 bulan. manajemen nyeri nyeri masa lampau
Batasan karakteristik : Mampu Evaluasi bersama
- Laporan secara
mengenali nyeri (skala, pasien dan tim kesehatan
verbal atau non verbal
intensitas, frekuensi lain tentang
- Fakta dari observasi
dan tanda nyeri) ketidakefektifan kontrol
- Posisi antalgic untuk
Menyatakan nyeri masa lampau
menghindari nyeri
rasa nyaman setelah Bantu pasien dan
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku nyeri berkurang keluarga untuk mencari dan
berhati-hati Tanda vital menemukan dukungan
- Muka topeng dalam rentang normal Kontrol lingkungan
- Gangguan tidur yang dapat mempengaruhi
(mata sayu, tampak capek, nyeri seperti suhu ruangan,
sulit atau gerakan kacau, pencahayaan dan
menyeringai) kebisingan
- Terfokus pada diri Kurangi faktor
sendiri presipitasi nyeri
- Fokus menyempit Pilih dan lakukan
(penurunan persepsi penanganan nyeri
waktu, kerusakan proses (farmakologi, non
 berpikir, penurunan farmakologi dan inter
interaksi dengan orang personal)
dan lingkungan) Kaji tipe dan sumber
- Tingkah laku nyeri untuk menentukan
distraksi, contoh : jalan- intervensi
jalan, menemui orang lain Ajarkan tentang
dan/atau aktivitas, teknik non farmakologi
aktivitas berulang-ulang) Berikan analgetik
- Respon autonom untuk mengurangi nyeri
(seperti diaphoresis, Evaluasi keefektifan
perubahan tekanan darah, kontrol nyeri
perubahan nafas, nadi dan Tingkatkan istirahat
dilatasi pupil) Kolaborasikan dengan
- Perubahan
dokter jika ada keluhan dan
autonomic dalam tonus
tindakan nyeri tidak
otot (mungkin dalam
berhasil
rentang dari lemah ke
Monitor penerimaan
kaku)
- Tingkah laku pasien tentang manajemen
ekspresif (contoh : nyeri
gelisah, merintih,
menangis, waspada, Analgesic Administration
iritabel, nafas Tentukan lokasi,
panjang/berkeluh kesah) karakteristik, kualitas, dan
- Perubahan dalam derajat nyeri sebelum
nafsu makan dan minum pemberian obat
Cek instruksi dokter
Faktor yang berhubungan : tentang jenis obat, dosis,
Agen injuri (biologi, kimia, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
fisik, psikologis) Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan
analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
Tentukan analgesik
pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Berikan analgesik
tepat waktu terutama saat
 nyeri hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
4 Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Suhu tubuh dalam Monitor suhu
diatas rentang normal rentang normal sesering mungkin
Nadi dan RR dalam Monitor IWL
Batasan Karakteristik: rentang normal Monitor warna dan
Kenaikan suhu Tidak ada perubahan suhu kulit
tubuh diatas rentang warna kulit dan tidak Monitor tekanan
normal ada pusing, merasa darah, nadi dan RR
Serangan atau nyaman Monitor penurunan
konvulsi (kejang) tingkat kesadaran
Kulit kemerahan Monitor WBC, Hb,
Pertambahan RR dan Hct
Takikardi Monitor intake dan
Saat disentuh output
tangan terasa hangat Berikan anti piretik
Berikan pengobatan
Faktor faktor yang untuk mengatasi penyebab
berhubungan : demam
- Penyakit/ trauma Selimuti pasien
- Peningkatan Lakukan tapid
metabolisme sponge
- Aktivitas yang Berikan cairan
berlebih intravena
- Pengaruh Kompres pasien
medikasi/anastesi pada lipat paha dan aksila
- Ketidakmampuan/pe Tingkatkan
nurunan kemampuan sirkulasi udara
untuk berkeringat Berikan pengobatan
- Terpapar
untuk mencegah terjadinya
dilingkungan panas
menggigil
- Dehidrasi
- Pakaian yang tidak
Temperature regulation
tepat
Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
Rencanakan
monitoring suhu secara
kontinyu
Monitor TD, nadi,
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-
tanda hipertermi dan
 hipotermi
Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada
pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
Beritahukan
tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi
dari hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas dari
nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola
pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign
5 Resiko Infeksi NOC : NIC :
Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan Immune Status infeksi)
resiko masuknya organisme Bersihkan lingkungan
patogen Knowledge : Infection setelah dipakai pasien lain
control Pertahankan teknik
Faktor-faktor resiko : isolasi
- Prosedur Infasif Risk control Batasi pengunjung
- Ketidakcukupan bila perlu
pengetahuan untuk Kriteria Hasil : Instruksikan pada
menghindari paparan Klien bebas pengunjung untuk mencuci
patogen dari tanda dan gejala tangan saat berkunjung dan
- Trauma infeksi setelah berkunjung
- Kerusakan jaringan Mendeskrip meninggalkan pasien
dan peningkatan paparan sikan proses penularan
lingkungan Gunakan sabun
penyakit, factor yang antimikrobia untuk cuci
- Ruptur membran mempengaruhi
amnion tangan
penularan serta Cuci tangan setiap
- Agen farmasi penatalaksanaannya,
(imunosupresan) sebelum dan sesudah
Menunjukk tindakan kperawtan
- Malnutrisi
an kemampuan untuk Gunakan baju, sarung
- Peningkatan paparan
mencegah timbulnya
lingkungan patogen tangan sebagai alat
infeksi
- Imonusupresi pelindung
Jumlah
- Ketidakadekuatan Pertahankan
imum buatan leukosit dalam batas
lingkungan aseptik selama
- Tidak adekuat normal
pemasangan alat
pertahanan sekunder Menunjukk
Ganti letak IV perifer
(penurunan Hb, an perilaku hidup sehat
dan line central dan
Leukopenia, penekanan dressing sesuai dengan
respon inflamasi) petunjuk umum
- Tidak adekuat Gunakan kateter
pertahanan tubuh primer intermiten untuk
(kulit tidak utuh, trauma menurunkan infeksi
jaringan, penurunan kerja kandung kencing
silia, cairan tubuh statis, Tingktkan intake
perubahan sekresi pH,
nutrisi
perubahan peristaltik)
Berikan terapi
- Penyakit kronik
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan
 gejala infeksi sistemik dan
lokal
Monitor hitung
granulosit, WBC
Monitor kerentanan
terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
Pertahankan teknik
isolasi k/p
Berikan perawatan
kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
Dorong masukan
cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien
untuk minum antibiotik
sesuai resep
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
Ajarkan cara
menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan
infeksi
Laporkan kultur
positif