Este material es extraido de:

Slo con fines acadmicos

Cuando comenzamos a utilizar la ventilacin no invasiva en la UCI del Hospital

Roberto del Ro, por all por 1994, poco se saba acerca de cmo afectaba el flujo
de los equipos a la humedad del aire inspirado. En realidad, poco se saba acerca
de todo lo que rodeaba a la ventilacin no invasiva fuera de los pacientes con
apnea obstructiva del sueo.

El razonamiento nos deca que si no estbamos eliminando del circuito la va

area superior no habra problemas para mantener el acondicionamiento del aire
que se inspiraba. Hoy en da, entendiendo mejor el funcionamiento de la nariz
como acondicionadora y de cmo afecta la instalacin de la vmni a la humedad y
temperatura del aire inspirado, la recomendacin es utilizar humedad, ojal
calefaccionada para los pacientes que utilizan vmni.

La nariz es altamente eficiente cuando se trata de acondicionar el aire inspirado,

pudiendo manejar rangos de temperaturas de -42 a 48 C y humedades relativas
de 0 a 100 % (Ruadi P, J App Physio 1999). Sin embargo, al respirar con flujos
elevados, sobre 10 L/min, se suma la respiracin bucal, disminuyendo
notablemente la capacidad acondicionadora del tracto superior.

McLane y colaboradores (J Appl Physiol 2000) evaluaron la respuesta de la va

area superior e inferior en sujetos asmticos ante la hiperpnea de aire fro. Al
respirar a travs de la boca, se evidenci una disminucin del FEV1 y un aumento
de la resistencia nasal. Al analizar la respiracin nasal, se encontr un aumento de
la resistencia nasal pero sin evidenciar cambios significativos del tracto respiratorio
subgltico. Los sujetos estudiados eran asmticos en perodo controlado de la
enfermedad. Posiblemente, en las crisis obstructivas, cuando los pacientes utilizan
respiracin bucal, la humedad puede jugar un rol importante, aunque este aspecto
an debe ser dilucidado.

<![if !supportLists]>Holland y colaboradores (Respir Care 2007)encontraron en

su estudio de laboratorio, que la Humedad Relativa del ambiente fluctu entre los
27,6 % y 31,5 %. Al aplicar la vmni sin humidificacin, la Humedad Relativa
disminuy a niveles entre 16,3 % y 26,5 %.

Martins de Arajo y colaboradores (Chest 2000) estudiaron el efecto de la

humidificacin calefaccionada en 25 pacientes con diagnstico de AOS. Estos
pacientes eran usuarios de CPAP nasal y se quejaban de molestias nasales.
Encontraron que la humidificacin calefaccionada incrementaba la HR tanto si los
pacientes mantenan su boca cerrada (60 +/- 14 % versus 81 +/-14 %) como si su
existan fugas a travs de la boca abierta (43 +/-12 % versus 64 +/- 8 %). Tambin
encontraron que la HR al ventilar espontneamente (80 +/- 12 %) fue mayor que la
medida al ventilar con la CPAP nasal (63 +/- 9 %). Si exista fuga bucal, la HR caa
ostensiblemente hasta un 39 +/- 9 %. Es decir, la aplicacin de vmni disminuye la
HR del aire inspirado. Al adicionar humedad calefaccionada esta cada de la HR
pudo ser contrarrestada cuando se utiliz CPAP nasal sin fuga bucal (82 +/- 12 %)
pero no logr una compensacin completa al ventilar con CPAP nasal y fuga
bucal, a pesar de lo cual, igualmente se increment la humedad relativa a un 63
+/- 9 %. Otro aspecto interesante es que para suprimir el efecto de la fuga bucal
en la cada de la HR, utilizaron una interfase facial. Con humedad calefaccionada
se previno completamente la cada de la HR, no importando si se ventilaba a boca
abierta (HR 84 +/- 8 %) o con boca cerrada (HR 82 +/- 9 %). Lamentablemente
para este grupo de pacientes, la mscara facial es muy poco tolerada y slo 2 de
los 25 pacientes aceptaron esta interfase.

Randerath y colaboradores (Eur Respir J 2002) aplicaron CPAP nasal a 10 sujetos

sanos. Utilizaron CPAP no humidificado, con humidificacin fra y humedad
calefaccionada. La HR del aire inspirado vari ostensiblemente desde el CPAP no
humidificado (HR 24+/-9,1) al CPAP con humificador fro de sobrepaso (HR 34,5
+/- 10,1) siendo mucho mayor al utilizar CPAP con humidificacin calefaccionada
(HR 53,9 +/- 13,2).

A raz de la lectura de estos artculos, seleccionados entre otros, logramos

discernir algunas directrices:

1. A pesar de la eficiencia de la nariz como acondicionadora del aire inspirado, al

incorporar la respiracin bucal, se pierde parte importante de esta habilidad,
siendo este fenmeno ms acentuado en la medida que el flujo inspiratorio sea
mayor.

2. La aplicacin de VMNI, per s, provoca una cada de la humedad relativa del

aire inspirado.

3. La adicin de humedad calefaccionada puede minimizar la reduccin de la

humedad relativa del aire inspirado.

Por ltimo, en la UPC del hospital Roberto de Ro, utilizamos como estndar para
todos los pacientes ventilados con VMNI, la humedad calefaccionada. Sobre todo
despus de apreciar cmo, despus de introducida esta optimizacin teraputica,
disminuyeron notablemente los sangrados nasales y la resequedad de la mucosa
labial de nuestros pacientes pequeos.
Atelectasias: Pulmn enfermo arriba o Pulmn enfermo abajo?

Published by Jos Landeros at 4:29 pm under Principal

Respecto de las atelectasias, siempre he escuchado la pregunta acerca de si el

pulmn atelectasiado debe ubicarse en posicin dependiente o independiente de
la gravedad. Me parece que hay que refinar la pregunta, Cundo se debe ocupar
el cambio de posicin para favorecer la expansin pulmonar?

Vamos a ir por partes.

Recuerdo Fisiolgico:

Si nos referimos a las zonas de West podemos estar de acuerdo que en el sujeto
adulto, el cambio de posicin genera un cambio en la direccin del movimiento de
los volmenes pulmonares. Es as como obtenemos un mayor cambio de volumen
hacia las bases en desmedro de los pices pulmonares, siempre y cuando
estemos hablando de ventilacin a volumen corriente. Por otra parte, los pices se
comportan, como sostiene Daniel Arellano, como unidades alveolares ms
estables, cambiando muy poco su volumen en inspiracin y en espiracin. Esta
estabilidad alveolar mantiene al surfactante en niveles y distribuciones alveolares
adecuados.

La perfusin sigue manteniendo un comportamiento dependiente de la gravedad y

siempre se ve favorecido el pulmn en posicin dependiente o inferior. Si
posicionamos un pulmn atelectasiado hacia la posicin dependiente, afirma
Daniel, lo que hacemos es aumentar la admisin venosa mixta, porque la sangre
circula por una zona de espacio muerto fisiolgico, contribuyendo al aumento de la
hipoxia tisular. Si, por el contrario, se posiciona el pulmn atelectasiado en
posicin independiente se cumple con dos objetivos primordiales:

<![if !supportLists]>1. <![endif]>Optimizar la relacin Ventilacin/Perfusin:

Esto se logra porque pulmn que es ventilado adecuadamente ve facilitada su

perfusin, participando del intercambio gaseoso.

<![if !supportLists]>2. <![endif]>Favorecer la higiene bronquial y la estabilidad

alveolar:

En posicin independiente, es posible desobstruir la va area de sus secreciones,

favoreciendo la llegada de aire hacia distal. Si se aplican ejercicios de higiene
bronquial con facilitacin por gravedad, puede tratarse una de las causas ms
comunes de atelectasias, el taponamiento mucoso. Una vez removido el moco
bronquial, se aplican ejercicios de expansin pulmonar, logrando, en esa posicin,
estabilizar nuevamente la zona alveolar que estuvo atelectasiada, debido a que
ese pulmn se encuentra favorecido para mantenerse abierto.

Paciente Peditrico:

Existe alguna evidencia que sugiere que el paciente peditrico, hasta los 18 aos,
posee un patrn de distribucin de la ventilacin inverso al del adulto, es decir, el
pulmn en posicin independiente posee mayor posibilidad de ventilacin que el
pulmn dependiente. La perfusin, por su parte, se comporta igual que en los
sujetos adultos, se dirige, preferentemente hacia el pulmn dependiente.

En este caso, posicionar la atelectasia hacia la posicin superior o independiente

tambin cumple con los objetivos enunciados anteriormente. Con el pulmn sano
hacia abajo, mantenemos una adecuada relacin Ventilacin/Perfusin y podemos
trabajar libremente con el pulmn enfermo en posicin independiente.

Dnde est la diferencia?

Entonces parece que no hubiera ninguna diferencia entre el paciente adulto y el

paciente peditrico. La diferencia creo yo, est dada una vez resuelta la
atelectasia o una vez terminado el trabajo del kinesilogo tendiente a resolverla.
Entonces utilizamos la diferencia de distribucin de la ventilacin y el paciente
adulto lo posicionamos con el pulmn tratado hacia abajo y al peditrico hacia
arriba, como cuidados Post-Resolucin-Atelectasia (o post trabajo kinsico
especfico para la atelectasia). Esto debido a que, al existir mayor cambio de
volumen del alvolo posicionado diferencialmente para el adulto y el peditrico, en
dependiente e independiente respectivamente, las fuerzas de traccin radial se
transmiten por la va area, favoreciendo la apertura de sta y la ventilacin distal.

Usted no cree en la ventilacin diferencial de adultos y nios? Sigue con

dudas?

Para complicar las cosas, puedo afirmar que da lo mismo hacia dnde se
posicione la atelectasia para su resolucin. Estoy hablando en trminos simplistas
pero de un gran efecto a la hora de comparar a quienes tratan las atelectasias de
los pacientes peditricos con el pulmn enfermo hacia posicin dependiente.

Hasta ahora me he referido al cambio de volumen pulmonar, a la estabilidad

alveolar y a la resolucin de la atelectasia tomando en cuenta una prerrogativa
tcita: TODAS estas diferencias se pueden encontrar cuando hablamos de
ventilacin a VOLUMEN CORRIENTE.

El panorama cambia sustancialmente cuando hablamos de aumento de la

ventilacin hacia la capacidad pulmonar total, que es donde queremos trabajar y,
quermoslo o no, nuestros pacientes aumentan su ventilacin al ser sometidos al
tratamiento.

Vamos a utilizar las zonas de West para explicarlo.

Si le pedimos a un paciente una espiracin forzada y luego solicitamos una

inspiracin profunda, al medir los volmenes pulmonares apicales y basales, nos
encontramos con que el pulmn apical responde rpidamente ante los cambios de
presin intrapleural cambiando en una tasa mayor que el pulmn basal, el que
cambia muy pobremente(Fig. 1).
Al acercarnos a la zona de volumen corriente, o la zona media del bucle
Presin/Volumen, entonces, el mayor cambio de volumen se observa en la zona
basal, debido a que la zona apical ya se encuentra con un volumen mayor, por lo
que se enlentece su flujo de entrada (Fig. 2).

Al avanzar hacia la capacidad pulmonar total, se enlentece la entrada de aire

hacia la zona basal y se hace casi igual que en la zona apical, observndose muy
poca diferencia entre la ventilacin apical y la basal (Fig.3).
Si el objetivo de la terapia, una vez permeabilizada la va area, es incrementar el
volumen pulmonar, lo que estamos tratando de hacer es llevar el pulmn lo ms
cercano posible a la zona de capacidad pulmonar total. Por lo tanto, si nuestro
trabajo se realiza en la zona superior del bucle Presin/Volumen, no importa
realmente dnde se encuentre el pulmn con la atelectasia: ambos pulmones
ventilan de manera similar.

Para finalizar:

Aparentemente, el factor primordial a la hora de decidir la posicin para trabajar el

pulmn atelectasiado, tiene que ver, como dice Daniel, con la optimizacin de la
relacin Ventilacin/Perfusin, favoreciendo la oxigenacin del paciente,
ofrecindole pulmn sano que participe del intercambio. Con respecto a la
ventilacin, podra utilizarse cualquier posicin, siempre y cuando el paciente
trabaje en la zona alta del bucle Presin/Volumen y para esto, es ms conveniente
trabajar con el pulmn enfermo situado en posicin independiente o superior.
 Ventilacin y Perfusin Pulmonar en posturas Prono y Supino
por AnestesiaR

La literatura respecto a la ventilacin (V) y

perfusin (Q) pulmonar durante la anestesia
general y la ventilacin mecnica controlada en
decbito supino y decbito prono est llena de
controversias y contradicciones. Se ha teorizado
que la distribucin del aire durante la ventilacin
espontnea en decbito supino es mayor en las
zonas inferiores o dorsales, mientras que bajo
anestesia general el colapso de estas zonas hace
que la ventilacin se dirija hacia las zonas
superiores o ventrales, y la perfusin, gravedad-
dependiente, se diriga siempre hacia las zonas
dorsales. Los autores pretenden investigar si la V,
la Q y la V/Q ratio son dependientes de la
gravedad, independientemente de la postura.

Vicent Roig Casabn

H.Universitari i Politcnic La Fe de Valencia

Artculo original: Nyrn S, Radell P, Lindahl SG, Mure M, Petersson J, Larsson

SA, Jacobsson H, Snchez-Crespo A. Lung ventilation and perfusion in prone and
supine postures with reference to anesthetized and mechanically ventilated healthy
volunteers. Anesthesiology. 2010 Mar;112(3):682-7. (PubMed) (pdf) (epub)
 Introduccin

La literatura respecto a la ventilacin (V)

y perfusin (Q) pulmonar durante la
anestesia general y la ventilacin
mecnica controlada (VMC) en
decbito supino y decbito prono est
llena de controversias y contradicciones.

Ya en 1.991, Glenny et al 1 seal que el

efecto gravitacional es un factor
implicado, pero de mucha menor importancia en la distribucin del flujo sanguneo
pulmonar (gravedad=25% frente a estructura=59%), refutando una de las
enseanzas bsicas en fisiologa pulmonar y desafiando el dogma vigente,
establecido por John B. West 2, de que la perfusin pulmonar dependa
fundamentalmente de la gravedad.

Aunque, aos ms tarde, el mismo John B. West demostr, en un ambiente real

de ingravidez 3, que existe un porcentaje de la relacin Ventilacin/Perfusin (V/Q
ratio) que depende de una falta de homogeneidad intrnseca dentro del
parnquima pulmonar, y no solo de la gravedad.

Se ha teorizado que la distribucin del aire durante la ventilacin espontnea en

decbito supino es mayor en las zonas dependientes (inferiores o dorsales),
mientras que bajo anestesia general la tendencia al colapso de estas zonas del
pulmn hace que la ventilacin se dirija hacia las zonas no dependientes
(superiores o ventrales). Por otra parte, como la perfusin se crea
fundamentalmente gravedad-dependiente, sta se diriga siempre hacia las zonas
dorsales. Y es por ello que se explicaba que, en decbito supino y bajo anestesia
general, en las zonas dorsales existe una menor relacin V/Q (=Shunt).

Desde entonces son muchos los trabajos que demuestran que la perfusin
pulmonar es ms uniforme en decbito prono, y que incluso la oxigenacin mejora
en pacientes con ALI (Acute Lung Injury)/ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) al cambiarlos de posicin supina a prona. Pero los mecanismos
subyacentes an no estn del todo claros.
Los autores del presente estudio presentan un ensayo experimental en el que se
intenta explicar las diferentes relaciones entre la V y la Q respecto a la gravedad y
la postura.

Resumen

Objetivos

El estudio pretende investigar si la V, la Q y la relacin ventilacin-perfusin (V/Q

ratio) son dependientes de la gravedad, independientemente de la postura.

Mtodos

Tipo de estudio: analtico, experimental, no aleatorizado. Estudio aprobado por

un comit tico local y de seguridad radiolgica, previa firma del consentimiento
informado por todos los participantes.

Preparacin: 7 (3 hombres, 4 mujeres) voluntarios sanos (no fumadores, con un

IMC normal, edad media: 31 aos [26-39]) fueron anestesiados con 200 mg. de
propofol para la induccin y una TIVA de propofol a 8 mg./Kg./h. para el
mantenimiento. La IOT se realiz tras establecer el bloqueo neuromuscular con
0,6 mg./kg. de bromuro de rocuronio, y la analgesia se estableci con alfentanilo.
Se conectaron a VMC-VC con un Vt entre 8-10 ml./kg., con una FiO2 de 0,3, una
FR entre 8-12 rpm. y una PEEP de 3-4 cm. H2O.

Material: Se usaron partculas de aerosol (conocidas comoTechnegas)

marcadas con Tc99m como trazador de la ventilacin, y macroagregados de
albmina humana marcados con In113m como trazador para la perfusin.

Mtodo: Antes de administrar los radiofrmacos se realizaba una maniobra de

reclutamiento pulmonar durante 30 segundos con una presin de 30 cm. H2O.
Entonces el Technegas se mezclaba con el aire inhalado con flujo constante entre
la pieza en Y y el TET, mientras que los macroagregados de albmina se
administraban IV. Cada paciente fue examinado en 2 ocasiones (en prono y en
supino), pero mientras los radiofrmacos se administraban en 2 condiciones
(prono y supino), todos los registros se realizaron en posicin supino.

Despus se introducan en el SPECT, y se tomaban 72 proyecciones que cubran

los 360 durante un tiempo de adquisicin de unos 25 min. La reconstruccin de
las imgenes se realiz en los tres planos usando una proyeccin filtrada. Para
asegurarse de que el ruido al azar de la imagen no influyera en el anlisis, se
calcul primero una media del componente de ruido para cada conjunto de datos
de SPECT y luego se extrajo de la imagen.

Anlisis: Los pulmones de cada individuo se dividieron en 21 volmenes de

inters de la misma distancia a lo largo de un eje, distribuyndose de ventral a
dorsal, y los valores de V, Q, y V/Q ratio se dibujaron a lo largo del mismo. Para
evaluar las diferencias entre los datos recogidos para las dos posturas se us el
test del t Student, considerando un valor p<0,05 como estadsticamente
significativo.

Resultados

No hubo diferencias estadsticamente significativas en la distribucin de la V entre

las posiciones decbito prono y decbito supino.
Por el contrario, la distribucin de la Q difiere entre las posturas prona y supina. La
figura muestra una distribucin uniforme de Q en diferentes regiones del pulmn
para la postura prona, mientras que se observa una distribucin ms dependiente
en la posicin supina.

En las regiones pulmonares ventrales y dorsales las relaciones V/Q fueron

diferentes en decbito prono y supino, mientras que en las porciones medias
pulmonares fueron similares en ambas posturas.

Tambin se analiz la contribucin del porcentaje de cambio (heterogeneidad) por

la direccin vertical (como forma de estimar la dependencia del factor
gravitacional), vindose que la variacin de la V en la direccin vertical fue casi
idntica para las posiciones prona y supina, mientras que la fraccin de la
variacin total de la distribucin espacial de la Q atribuible a la direccin vertical se
redujo del 45,8% de la posicin supino al 20% en la posicin prona (P=0,0006).
Conclusiones

La V no se ve afectada por la postura.

La Q es distribuida hacia dorsal en posicin supina, y es ms uniforme entre las

distintas regiones pulmonares en posicin prona.

Aunque no resulta estadsticamente significativo (P=0,0639), hay una tendencia

de la distribucin de la relacin V/Q a hacerse ms homognea a lo largo de la
direccin vertical en decbito prono en comparacin con la postura en decbito
supino.

Comentarios

Aspectos positivos: Estudio experimental prospectivo con muy buena

metodologa. Se realizan, de manera protocolizada, maniobras de reclutamiento
pulmonar con tal de evitar la presencia de atelectasias (por compresin y
reabsortivas) derivadas de la preoxigenacin y la anestesia general en los
pacientes, con tal de evitar este factor favorecedor de shunt o cortocircuito. A
dems, aaden factores de correccin de la dispersin y la atenuacin sobre la
base de la imagen tomada del SPECT para evitar sobrestimaciones en el anlisis
de las reas de distribucin de la V y Q.

Aspectos negativos: Estudio limitado por la baja potencia muestral (N=7) y por el
uso de voluntarios jvenes y sanos, en los que es ms difcil encontrar diferencias
estadsticamente significativas respecto a la V/Q ratio.

Discusin

Albert RK et al. demostr que la posicin prona elimina las atelectasias por
compresin pulmonar, presentes en la posicin supina, por parte del corazn y del
resto del mediastino 4, quedando, tericamente, ms parnquima pulmonar
disponible para intercambio gaseoso que en posicin supina. Pero el presente
estudio concluye que la V no se ve afectada por la postura.

En cambio, observan que la Q es gravedad-dependiente para la postura en

decbito supino, mientras que se distribuye de manera ms uniforme en decbito
prono.
Entonces, cul es el mecanismo fisiolgico que explica la diferente perfusin
pulmonar al adoptar distintas posiciones?

Los mismos autores, en otro estudio realizado aos atrs 5, descubrieron una alta
expresin de xido ntrico (ON) en las partes dorsales del pulmn humano en
comparacin con las ventrales, que podra corresponder con un factor modulador
de la direccin del flujo sanguneo pulmonar.

Por otra parte, segn teoriza Marcelo Amato 6, la clave podra esconderse tras un
factor estructural, puesto que se cree que, en las zonas dorsales del pulmn existe
una mayor riqueza de lechos capilares, posiblemente heredados de nuestros
antepasados los primates cuadrpedos, que tal vez poseyeran un sistema de
optimizacin de la ventilacin-perfusin a nivel dorsal. Y podra ser esta mayor red
capilar la que estuviera produciendo una mayor expresin de ON.

De esta manera, al adoptar la posicin de cuadrupedismo se estara favoreciendo

una Q ms uniforme y una distribucin de la V/Q ratio global ms homognea,
mientras que al adoptar la posicin en decbito supino se estn atelectasiando los
alvolos ms perfundidos; por lo que el shunt producido es mayor.

Este fenmeno en el paciente sano no implica una relevancia clnica destacable

(como se constata en el presente estudio al observar que la variacin en la
distribucin del cociente V/Q, a lo largo de la direccin vertical es solo algo menor
en prono que en supino [P=0,0639]), pero puede que, en presencia de
enfermedad pulmonar la Q ms uniforme en posicin prona sea la razn ms
probable que explique que el intercambio gaseoso mejore cuando el paciente con
ALI pasa de la posicin supina a la prona 7, 8.