Kraepelin describi un cuadro de demencia precoz a partir de pacientes
jvenes que despus de un periodo psictico sufran un empobrecimiento psquico pero no necesariamente se determinaban dementes en todo el sentido del concepto. Haba un joven que tena un surto psictico que se conoce en otros casos como trema psictica y a partir de all alguna cosa fallaba en el cerebro que el desenvolvimiento y desempeo no era el mismo todo esto que se conoce como demencia precoz , no era un demente demente en el pleno concepto ,lo relacionado a trastornos psiquitricos de etiologa comprobadamente exgena es la forma sensitiva cerebral y en los endgenos es de que los papas presentan un trastorno bipolar entonces se empez a entender que esta podra ser una causa maniaco depresiva o una paranoia, defini 2 grandes sntomas que considera esenciales para la caracterizacin de la demencia precoz, el primer sntoma es el debilitamiento de actividades emocionales que formaban el motor propulsor de la volicin, que significaba, los vea como que senta que la emocin en ellos haba cado, no conseguan tener ese enganche para hacer nuevas cosas y la perdida de unidad interna de las actividades del intelecto, de la emocin y la volicin, entonces no solo vea que estaban lentos que no queran hacer las cosas, sino tambin iban empezando a perder capacidades de habilidad, habilidad de coeficiente, de intelecto, raciocinio, etc. Bleuler comenz a ver un disturbio de asociaciones en relacin a la incoherencia del pensamiento, mudanzas intensas del humor e inconstancia del pragmatismo, entonces ya vea que no solo haba una parte desorganizada sino tambin ya el pensamiento no era el mismo, ya no haba la parte del pragmatismo que todos tenemos de hacer nuestras cosas bien, y ya Schneider dividi los sntomas en los de primera orden, l es quien habla de los sntomas de primera orden que son escuchar voces en tercera persona y tener la sensacin de que los pensamientos son transmitidos, normalmente se habla que cuando un paciente te habla de que hay una voz que el escucha en tercera persona que le habla en tercera persona y que tiene esos pensamientos que son transmitidos a otros ya se podra hablar de una esquizofrenia, es un delirio que es bastante restricto a esto. Ahora hay dimensiones psicopatolgicas que va en la parte de esquizofrenia, primero tenemos la dimensin psictica en la cual va a ver delirios y alucinaciones, pueden estar los dos juntos o solamente uno, va a ver la parte de la desorganizacin que ya va a ser una desorganizacin franca un afecto inapropiado un disturbio de la atencin, ya va a ser deficitaria en el sentido de que va haber un embotamiento afectivo, el ya no va a conseguir hacer las cosas que le interesan, tambin est la dimensin depresivo-ansiosa, donde hay depresin sentimientos de culpa y ansiedad psquica que al principio pasa normalmente pasa al empezar la trema psictica luego va desapareciendo, y la parte cognitiva que tambin se va a ver afectada la prdida de capacidad de la abstraccin que es lo que normalmente evaluamos, entonces ustedes evalan a un paciente que ven que ya va teniendo perdida cognitiva importante, siempre es importante la capacidad de abstraccin, ver por decir abstracciones simples como las que normalmente ustedes las hacen, por ejemplo cual es la similitud entre una naranja y una banana que seria que son frutas, cual es la similitud entre un tren y una bicicleta que seria que son medios de transporte, tambin se deben usar los proverbios, entonces mientras proverbios ms complicados uno utilice y pierde la capacidad de abstraccin, entonces mas razn se puede dar a que est causando un mayor dao. En la parte de la dimensin cognitiva no se restringe solamente a un deterioro de la inteligencia evaluada por el IQ, primero que es la cognicin, la cognicin es definida como un conjunto de capacidades que habilitan a los seres humanos a desempear una seria de actividades en el mbito personal, social y ocupacional, como la concentracin en la lectura de un libro, aprender nuevas informaciones, solucionar problemas, toma de decisiones, mantener una conversacin, etc. No se restringe solamente a la parte intelectual sino la cognicin abarca todo esto lo que nos permite hacer estas cosas da a da y esto es lo que se va a ver ms afectado en ellos. Hay funciones cognitivas que tienen un mayor impacto como la memoria episdica, ellos no van a conseguir recordar fcilmente como nosotros lo que hicimos ayer o hicimos hoy, la fluencia verbal tambin va a empezar a disminuir, no van a hablar en la misma frecuencia que nosotros lo hacemos, muchas veces solo son monoslabos o a veces hablan dilogos cortos, la atencin tambin muchas veces esta distrada, muchos de ustedes que ya estn haciendo practicas, cuando ven esos pacientes que les hablan y parece que no estuvieran all, te contesta el pap o la mam ellos parecen que no estuvieran all contigo, las funciones ejecutivas muchos de ellos no consiguen ya hacerse sus propias cosas lavarse, cocinarse, tiene que haber alguien que los cuide los supervise, la velocidad de procesamiento, tu les das una orden o les preguntas algo si bien ellos pueden contestar pero muchas veces demoran muchas veces ms de un segundo o dos segundos que ellos te dan la respuesta, la memoria de trabajo que es la memoria que nosotros utilizamos para hacer cualquier cosa, la capacidad de ejecucin planeacin tambin est afectada en estos pacientes. Los dficits cognitivos ya estn presentes en la fase premrbida, significa que esto ya comienza cuando el paciente tiene los primeros sntomas, y si no hay una actuacin rpida no hay un ingreso de antipsicticos en una buena dosis en un tiempo estable esto empieza a decaer, si bien la cognicin siempre va a llegar a perderse pero se va a perder ms rpido, lo que queremos tambin es tratar de enlentecer el proceso que eso no pase tan rpido. Los dficits persisten a travs del curso de la enfermedad con pocas mejoras expresivas con el paso del tratamiento medicamentoso, una vez que ya se reconoce esta entidad la parte de la cognicin se va a ver afectada, se puede utilizar medicamentos para mejorar esto pero muchas veces no pasa. Un padrn de comprometimiento cognitivo en menor grado es encontrado en familiares no psicticos o probablemente se relaciona con la predisposicin gentica del paciente, muchos de ustedes lo debieron ver, cuando viene alguien que tiene ese problema t ya empiezas a hablar con las personas que supuestamente estn bien pero siempre evidencias algo medio extrao en ellos, entonces eso se ve si es que realmente como una predisposicin gentica, muchas veces la personas que cran a estos pacientes o sus padres no son muy desarrollados cognitivamente en la mayora de los casos pero no en todos pero normalmente pasa. El comprometimiento cognitivo es un fuerte factor predictor de resultados sociales y profesionales insatisfactorios con grandes perjuicios en la cognicin social, mientras ms comprometido este cognitivamente entonces nos daremos cuenta que a la larga va a ser un paciente que no va a conseguir hacer nada no va a conseguir amigos no va a poder trabajar, etc. En otros lados cuando se va evidenciando una trama psictica y se va evidenciando que es una esquizofrenia ya se empieza a pensar en colocarlo en un auxilio ayuda o algo as porque se sabe que va a empezar a degenerar y l no va a ser capaz de solucionar sus propios problemas. Esas son las principales alteraciones en la cognicin, estas funciones son las que se afectan en la esquizofrenia la velocidad de procesamiento, la atencin y vigilancia, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal y de memoria, l aprendizaje visual y la memoria, el rasosinio, solucin de problemas y la cognicin social. Estas son las funciones que se afectan en la esquizofrenia y es importante saberlas, entonces cual es la velocidad de procesamiento es la capacidad asociada a la tasa de rapidez del procesamiento cognitivo en tareas simples como diferenciar colores, atencin y vigilancia capacidad de mantener atencin dirigida a una tarea muchas veces ellos no consiguen tener un foco de atencin por ms de 10 min, memoria de trabajo que es lo que usamos la capacidad de retener informacin para la utilizacin inmediata que tambin esta perjudicado, aprendizaje y memoria capacidad de aprender informacin y recordarse de ella, aprendizaje visual y memoria es la capacidad de generar retener y manipular imgenes visuales, rasosinio solucin de problemas la capacidad de rasocinio en situaciones nuevas, cognicin social que es la habilidad relacionada a la capacidad de percibir y comprender las cosas. En la parte de la esquizofrenia trato de colocar los 2 diagnsticos tanto del DSM-5 como del CIE-10, si bien ya les explique el C 10 es un manual que en general no se utiliza mucho sino se utiliza mayormente en DSM 5 pero es bueno saberlo, el CIE 10 por lo menos uno de los siguientes sntomas debe estar presente: a. Eco de pensamiento, insercin o robo del pensamiento o irradiacin del pensamiento b. Delirios de control, influencia o pasividad, claramente refirindose al cuerpo a movimiento de los miembros o a pensamientos emociones o sensaciones especficas, lo que se conoce como una percepcin delirante. c. Voces alucinatorias controlando al paciente o discutiendo entre ellas sobre el paciente u otros tipos de voces alucinatorias provenientes de otras partes del cuerpo d. Delirios persistentes de otros tipos que sean culturalmente inapropiados o completamente imposibles Tambin por lo menos 2 de los siguientes: a. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad diarias por lo menos 1 mes acompaado con delirios pueden ser superficiales o parciales sin contenido afectivo claro o acompaadas con ideas sper estimadas persistentes b. Neologismos que es cuando ellos crean palabras nuevas c. Interceptacin o interpolaciones en el curso del pensamiento resultando un discurso incoherente e irrelevante, le preguntas algo y te responde otra cosa d. Comportamiento catatnico Los sntomas negativos que tambin son importantes porque muchos de ellos los desarrollan en menor o mayor cantidad son la apata marcante, pobreza de discurso, embotamiento e incongruencia de respuestas emocionales, y normalmente sus sntomas no son ocasionados por medicacin sino son propios del cuadro. En los criterios diagnsticos del DSM-5 tenemos do o ms de los siguientes tems que ya mencionamos delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento groseramente catatnicamente desorganizado, sntomas negativos. Hasta all son los mismos, solo en qu diferencia en el tiempo que se presenta, por un periodo significativo de tiempo desde la aparicin de la perturbacin al funcionamiento en una o ms reas como trabajo, relaciones interpersonales o autocuidado, esta acentuadamente abajo del nivel alcanzado antes del inicio,
seales continuas de perturbacin que persisten por lo menos 6
meses, este periodo debe incluir por lo menos 1 mes de sntomas que se precisan anteriormente. Trastorno depresivo, bipolar o con caractersticas psicticas debe estar descartado La perturbacin puede ser atribuida a efectos fisiolgicos por alguna sustancia u otra condicin medica Si hay una historia de trastorno de espectro autista o trastorno de la comunicacin en la infancia el diagnostico de esquizofrenia es realizado solamente en caso de presentar delirios o alucinaciones prominentes adems de los otros sntomas descritos. De todo esto lo que a m ms me interesa que aprendan es: Los 5 criterios ms importantes en todas las psicosis: delirios alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento groseramente catatnicamente desorganizado, sntomas negativos. Lo que diferencia a la esquizofrenia es el tiempo que debe ser por ms de 6 meses. Ahora tambin tenemos subtipos de esquizofrenia, que no se los considera tanto actualmente pero nos ayudan a encasillar y poder dar el tratamiento, tenemos la catatonia, donde tenemos los sntomas catatnicos prominentes como catalepsia, ecolapsia, ecolalia, ecopraxia, estereotipias entre otros, que son frecuentes despus de meses o aos de evolucin del trastorno, a esquizofrenia hebrefrnica o desorganizada, donde predomina la desorganizacin del pensamiento y el comportamiento, la paranoide que predomina delirios y alucinaciones principalmente auditivas, la simple que es dada por el CIE 10 lo caracteriza por la ocurrencia de solo sntomas negativos sin sntomas psicticos, la residual que es el estado de empobrecimiento cognitivo que corresponde a una fase de estabilizacin de la esquizofrenia resultante de aos de evolucin del trastorno ocurrencia de sntomas psicticos espordicos y de baja intensidad, la indiferenciada reservada para los casos donde no haya un predominio claro dentro de los subtipos. En epidemiologia, variando entre los pases siendo una medida en torno a un 15.2 por 100 mil habitantes por ao, la proporcin es mayor en hombres que en mujeres 1.4 en hombres y 1 mujeres, habiendo mayor incidencia en el grupo de migrantes y predominando en reas urbanas sobre las rurales y latitudes elevadas. Dentro de las causas de mortalidad se destaca el riesgo de suicidio que es un 5% Curso y evolucin, hay cosas que pueden indicar que el paciente va a desarrollar un cuadro psictico como la parte premorvida que va desde los 0 hasta los 13 aos, son nios tmidos con dificultades cognitivas retraso psicomotor, de los 14 a los 17 va haber un empeoramiento en el desempeo e incluso abandono de sus estudios agresividad aislamiento social depresin, si hay psicosis que sera a partir de los 17 aos se puede pensar tambin en un trastorno bipolar, por encima de los 35 aos podemos encontrar un comportamiento de embotamiento afectivo y disfuncin sociocupacional. Entonces los estadios de la enfermedad son premorvido, prodrmico, progresivo y crnico. Factores genticos, clara influencia gentica siendo mayor el riesgo de padecer esquizofrenia mientras ms cercano sea el parentesco, a lo largo de la vida el riego va en un 1% en la poblacin en general, 10% si tiene un hermano con esquizofrenia, 18% gemelo dicigotico con esquizofrenia, 50% con gemelo monocigotico, 80% si es afectado el ambiente y 50% si los padres tienes esquizofrenia. Un 85% de pacientes no tienen relacin de parentesco con otra persona con esquizofrenia. Los sntomas psicticos estn asociados a un exceso de dopamina en el cerebro, la mejora de los sntomas seria debido a un bloqueo de la dopamina, el sndrome extrapiramidal traducira el bloqueo dopaminergico. El sistema dopaminergico recibe 5 tipos de receptores postsinapticos D1 D2 D3 D4 D5, D1 D2 y D3 son ms abundantes en el ncleo accumbens y el striatum, y el D4 y D5 son ms abundantes en mesencfalo amigdalo hipocampo. Tambin los autorreceptores precinapticos D2 que pueden ejercer funcin regulatoria de la dopamina. La potencia de los antipsicticos est relacionada con su capacidad de ocupacin de los receptores presinapticos D2 lo que ayuda a que se estabilice la dopamina. Fisiopatologa, si bien esto es una hiptesis casi todos los antipsicticos actan a nivel de este receptor. Otra hiptesis es que el origen de los sntomas negativos se debe a la disminucin de la actividad de los receptores dopaminergicos que estn abundantes en el crtex frontal. Otra hiptesis es que la alteracin de regulacin dopaminergica es una va final comn causada por una serie de golpes. Tratamiento, primeramente llegar al diagnstico de esquizofrenia, luego considerar aspectos iniciales y crticos que influencien el tratamiento y escoger la medicacin. Se debe considerar: riesgo de suicidio, catatonia, agitacin o violencia, falta de adhesin a la medicacin, depresin o sntomas de humor, abuso de sustancias, fase prodrmica, efectos colaterales inducidos. Considerando esto comienzo la monoterapia recomendado de 4 a 6 semanas con antipsicticos atpicos como amisuprida, olanzapina, quetiapina, si no estn disponibles usamos haloperidol o clorpromazina. Se debe dar la dosis duracin y ver la tolerabilidad, si persiste se debe dar de 4 a 6 semanas otro atpico, el tratamiento debe ser por el tiempo adecuado, si an hay psicosis luego del ajuste de dosis el ltimo paso sera dar la clozapina. Si con los antipsicticos atpicos y cambiando la dosis no vemos mejora estamos ante una esquizofrenia refractaria donde recin usamos la clozapina, iniciando con una dosis de 300 a 900mg, si aun as no mejora hablamos de una esquizofrenia sper refractaria, en este caso se debe aumentar terapia electromagntica transcraneal o usar tambin la memantina.