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#####################RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAHJalan Sri Rejeki No 91 B
Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733KOTA MADIUN##Nomor :
112 / Y.AH MN / IX / 2014 / 02 KepadaLampiran : -
Yth. Kepala Kantor BPJS Kota MadiunHal : Permohonan
Perpanjangan Kerjasama di_ Antara RSIA Al Hasanah Dengan MADIUN BPJS
KesehatanSehubungan dengan akan berakhirnya jangka waktu Perjanjian Kerjasama
antara RSB Al Hasanah Madiun dengan BPJS Kesehatan serta adanya peningkatan
Kagiatan Pelayanan Kesehatan di rumah sakit kami yang semula RSB Al Hasanah
menjadi RSIA Al Hasanah, maka bersama surat ini kami mohon untuk dapatnya
memperpanjang Perjanjian Kerjasama Program BPJS Tahun 2015 antara RSIA Al
Hasanah Madiun dengan BPJS Kesehatan. Adapun persayaratan terlampir sebagai
berikut :Foto copy SK Kementerian Kesehatan tentang Penetapan Type RSFoto copy
Lisensi dari DepKes dan Pemerintah Daerah SetempatFoto copy Sertifikasi
Akreditasi RSPerhitungan PPE (Perhitungan Pelayanan Esensial)Form Pengajuan
Sebagai RS PT. ASKESFoto copy NPWP RSSurat Pernyataan Nomor Rekening Bank Atas
Nama RSKomitmen RS Yang ditanda tangani oleh DirekturDemikian Surat Permohonan
Perpanjangan Perjanjian Kerjasama Program BPJS ini dibuat, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.Madiun, 25 September 2014Direktur
dr. PARISUKONIK : 044.01.06.10##RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAHJalan Sri
Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733KOTA MADIUN##
SURAT KETERANGANNomor : 113 / Y.AH MN / IX / 2014 / 02Yang bertanda tangan
dibawah ini :Nama : dr. PARISUKOJabatan :
Direktur RSIA AL HASANAH MADIUNAlamat : Jl. Sri Rejeki No. 91 B
MadiunMenerangkan bahwa :Nomor Rekening GIRO : 216701000028303Atas Nama
: RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAH MADIUNAdalah benar benar
milik RSIA Al Hasanah Madiun.Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat
dipergunkan sebagaimana mestinya.Madiun, 25 September 2014DirekturDr.
PARISUKONIK : 044.01.06.10##RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL HASANAHJalan Sri Rejeki
No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733KOTA MADIUN##KOMITMEN
RSIA AL HASANAH MADIUNYang bertanda tangan dibawah ini :Nama :
dr. PARISUKOJabatan : Direktur RSIA AL HASANAH MADIUNAlamat
: Jl. Sri Rejeki No. 91 B MadiunBerkomitmen untuk bersedia mematuhi
segala Peraturan yang berlaku di Kantor BPJS Kesehatan atas keikutsertaan RSIA
Al Hasanah Madiun dalam program BPJS Tahun 2015.Demikian Komitmen ini dibuat,
untuk diketahui.Madiun, 25 September 2014Direkturdr. PARISUKONIK :
044.01.06.10APLIKASI PENGAJUAN SEBAGAIRUMAH SAKIT PESERTA PROGRAM BPJS KESEHATAN
I. PROFIL RUMAH SAKIT1. Nama RS : Rumah Sakit Ibu dan Anak
Al Hasanah Madiun2. Alamat : Jl. Sri Rejeki No. 91 B Madiun
No. Telp / HP : (0351) 463173 7705075
Fax : (0351) 467733
E-Mail : # HYPERLINK "mailto:rsbalhasanah@yahoo.co.id"
##rsbalhasanah@yahoo.co.id#3. Nama Direktur / Kepala RS : dr. Parisuko4. No.
SK Penunjukan Direktur : 008 / YA.AH MN / V / 2014 / 015. Status Kepemilikan
: Yayasan Al Hasanah6. Type RS : C 7. No.
SK Kemenkes / Rekomendasi : 8. Masa berlaku s/d : -9. No. Surat Ijin
Operasional : 10. Masa berlaku s/d : 11. Lama Operasional
: 12. No. Akreditasi RS : KARS-SERT / 538 / VI / 201213.
Masa berlaku s/d : 04 Juni 2012 s/d 04 Juni 201514. NPWP
: 02.644.834.0-621.000 II. INFORMASI FASILITAS RS10. Isilah tabel
dibawah ini dengan informasi Unit Gawat DaruratN0#Nama SDM /
Sarana#Jumlah####TT#Sarana#Tenaga Medis#Paramedis##1.#dr.
Parisuko#4#PM#6#17##2.#dr. Ratih Kartika##NST####3.#dr. Tauhid Islamy,
Sp.OG.##Doppler####4.#dr. Susanti Mintarsih, Sp.OG.##Nebulizer####5.#dr. Meddy
Romadhan, Sp.A., M.Kes.######6.#dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.######7.#dr.
M Hafidin Ilham, Sp.An.######8.#Wulan Puri Asni,
S.SARM.######9.#Miekewati######10.#Ana Setiyowati, SST.######11.#Sri Wahyuni,
SST.######12.#Heny Agustin, SST.######13.#Siti Aisah, SST.######14.#Indah
Purwati, Amd. Keb.######15.#Tutik Kamidiyah, Amd. Keb.######16.#Titi Komsiah,
Amd. Keb.######17.#Sulis Setyaningsih, Amd. Keb.######18.#Erlies Isdaryani, Amd.
Keb.######19.#Ita Darwati, Amd. Keb.######20.#Melaty Putri P, Amd.
Keb.######21.#Nurul Agustiningsih, Amd. Keb.######22.#Eristya Naruma , Amd.
Keb.######23.#Dalih Premanasari, Amd. Keb.######24.#Iin Kusuma Y, Amd.
Keb.######25.#Putri Aditya Mega, Amd. Keb.######26.#Rofika Sari, Amd. Keb.######
11. Isilah tabel dibawah ini dengan informasi Poli RSNo.#Nama Poli#Jam
Praktek#Jumlah Tenaga#####Dr. Spes#Dt. Umum / Drg#Perawat#Paramedis##1.#Poli KIA
/ KB#16.00#3#2#0#0##2.#dr. Tauhid Islamy, Sp.OG.#Senin Selasa17.00 WIB
Selesai######3.#dr. Susanti Mintarsih, Sp.OG.#Kamis14.00 WIB
Selesai######4.#dr. Meddy, Romadhan, Sp.A., M.Kes.#Senin Jumat11.30 WIB
Selesai######5.#dr. Melita Widyastuti, Sp.A., M.Kes.#Senin Sabtu17.00 WIB -
Selesai######6.#dr. Ratih Kartika#Setiap Hari16.00 WIB Selesai######7.#dr.
Parisuko#Setiap Hari08.00 WIB - Selesai##############8#Imunisasi#Kamis,16.00 WIB
SelesaiSabtu16.00 WIB Selesai######9.#Senam Hamil#Jumat16.00 WIB
Selesai######10.#Pijat Bayi#Kamis16.00 WIB
Selesai###############################12. Rata rata kunjungan pasien / hari :
pasien25
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