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sei82017 ‘rancais.medscape comNciratcla/3608234 grint francais.medscape.com Intolérance ou hypersensibilité au gluten ? Les piéges diagnostiques Stéphanie Lavaud 45 mai 2017 Paris, France — Le sans gluten est sur toutes les lévres. Pourtant derriére le phénomene de mode, se cache une vraie pathologie, la maladie cosliaque (MC) dont la physiopathologie est désormais relativement bien connue et & laquelle il faut penser devant une symptomatologie digestive caractéristique mais aussi face a des formes. alypiques, y compris chez des patients 4gés ou corpulents. Comment la diagnostiquer en évitant les piéges ? La trailer ? Peut-on en guérir ? Le Pr Christophe Cellier, gastroentérologue, spécialiste de la MC (HEGP, Paris) a répondu ses questions lors du congrés de la Société Francophone d’Allergologie qui s'est déroulé & Paris fin avril et a fait un point sur cette entité aux contours beaucoup plus flous qu’est I'hypersensibilité au gluten |" Entéropathie autoimmune La maladie coeliaque (MC) est une pathologie digestive due a une intolérance vraie au gluten du bié — lequel est composé de deux protéines, les gliadines et les gluténines, qui conférent des propriétés viscoélastiques et du moelleux au pain et 2 de nombreux autres produits issus de I'agro-alimentaires. Immunoganes, ces protéines sont capables de déclencher une réaction immunitaire inappropriée, entrafnant une inflammation chronique au niveau de Fintestin gréle qui se traduit par une atrophic villositaire, et une prolifération de lymphocytes T intra-épithéliaux, « La physiopathogénie de cette entéropathie auto-immune est relativement bien connue; avec un antigéne identifié =a gliadine — et un terrain génétique de prédisposition trés marqué avec un profil HLA de type DQ2/DQ8 retrouvé dans 95% et 5% des cas respectivement », a indiqué le Pr Cellier. Cela ne suffit pas puisque les vrais jumeaux ne développent la maladie de fagon concomitante que dans 70% des cas. « I existe donc trés probablement ca facteurs exogénes associés qui favorisent la survenue de cette maladie, comme par exemple les réovirus Formes atypiques ou frustres dans plus de 80% des cas Aujourd'hui, c'est une maladie planétaire — seul le Japon semble avoir peu de cas — avec une prévalence entre 0,5 et 2%, suivant les études épidémiologiques. Si les symptomes digestifs caractéristiques de la maladie comme les diarhées, des douleurs abdominales, un amaigrissement orientent le diagnostic, il faut aussi savoir y penser devant les formes atypiques ou frustres qui représentent plus de 80% des cas !**l, rappelle le gastroentérologue. Maladie coeliaque, y penser devant : - une anémie isolée, avec une carence en fer, en vitamine B12 (20-30% des cas), - des anomalies du bilan hépatique inexpliquées (hypertransaminasémie, et exceptionnellement des hépatopathies séveres), - des aphtes buccaux récidivants, - des symptémes mimant un trouble fonctionnel intestinal (diarrhées, ballonnements, douleurs abdominales). ‘Au chapitre des piéges diagnostics, « il ne faut pas croire que la maladie ccsliaque est toujours associée a un amaigrissement, car dans 20 a 30% des cas, on la retrouve chez des adultes en surpoids. De méme, contrairement ce que Ion voyait dans les années 1950/60, la MC n’est pas limitée a la population infantile, puisque dans 20% des cas, le diagnostic est porté aprés 60 ans ». Dans 20% des cas, le diagnostic est porté aprés 60 ans — Pr Christophe Cellier En outre, pour une méme atrophie vilostare, les symptomes peuvent atte trés différents d'un patient a rautre, ‘sans que l'on sache vraiment pourquoi, précise le Pr Cellier. Il y a d'ailleurs des cas associés a la maladie coeliaque sans pathologie digestive prédominante ©, avec + des complications de type neurologique (ataxie, épilepsie, migraine), htpairanca's medscape.comWvolrertile3603234 print 14 sei82017 ‘rancais.medscape comNciratcla/3608234 grint * des complications de type rhumatologique (polyarthralgie, ostéoporose), * des troubles de la reproduction (stérilité, aménorthées, avortements), * des troubles cardiologiques : cardiomyopathie dilatée idiopahique. Une démarche liagnostique tras codifiée Comment faire le diagnostic ? Si les symptémes peuvent étre quant a elle tres codifiée. Elle passe par lentifier, la démarche diagnostique est + La réalisation de biopsies intestinales (chez l'adulte) + Larecherche d'anticorps : Les antitransglutaminases +++ (remboursement sécurité sociale) Les IgA + L’amélioration clinique et histologique aprés régime sans gluten « En cas de doute devant une forme atypique, le génotypage HLA DQ2/8 est intéressant, mais attention, il n'aura qu'une valeur pronostique négative. En l'absence de géne DQ2 ou DQ8, on a, a priori, 100% de chance de ne pas avoir de MC (sauf cas trés rares) », précise le Pr Cellier. « Prudence, ajoute-til, différents tests d'intolérances alimentaires (par IgG), immunotest ou tests urinaires, se répandent mais n’ont aucune validité scientifique. De méme, il faut éviter les régimes restrictifs, qui sont sans intérét, voire dangereux, et peuvent conduire a l'orthorexie ». Différents tests d'intolérances alimentaires (par IgG), immunotest ou tests urinaires, se répandent mais n’ont aucune validité scientifique - Pr Cellier Atrophie villositaire sous olmésartan existe d'autres causes d'atrophie villositaire que la maladie coeliaque comme - des déficits immunitaires, ~ des infections (giardia lamblia), - ou encore des médicaments, au premier rang desquels l'antagoniste des récepteurs de I'angiotensine I, Volmésartan, et les sartans en général « Done, si latrophie villositaire observée qui ne resemble pas & une MC chez un patient qui prend de Volmésartan, pensez @ arréter ce traitement » conseille le gastro-entérologue. Pas de médicament disponible Aujourd'hui, le traitement se limite & adopter un régime sans gluten (RSG). Ce qui est a la fois simple et compliqué. Bié, seigle, orge sont a éviter (avoine n'est pas contre-indiqué), au prix d'une attention de tous les instants, et d'un trou dans le porte-monnaie car les produits sans gluten sont 2 a 3 fois plus chers, Le diagnostic de MC permet toutefois une prise en charge d’environ 45 euros/mois. Le Pr Cellier associe systématiquement le diagnostic a une consultation avec une diététicienne pour expliquer les piéges du régime sans gluten. Et il peut tre utile de se rapprocher d'associations comme AFDIAG (Association Frangaise Des Intolérants Au Gluten). Peut-on guérir de la maladie cosliaque aprés un diagnostic dans Venfance 7 A priori, non. « En dehors d’exceptionnels cas de tolérance réacquise, la MC est une maladie pour toute la vie et on ne préconise désormais plus de réintroduction du gluten ». Enfin, le RSG est aujourd'hui la seule option disponible. « II n’existe aucun traitement médicamenteux, malgré une forte demande de la part des patients » confirme le Pr Cellier. Hypersensibilité au gluten non cosliaque : le régime sans gluten, ca ne mange pas de pain (On évoque aujourd'hui de plus en plus une autre entité, rhypersensibilité au gluten non coeliaque, face & des symptémes digestifs et extradigestifs déclenchés par ingestion de gluten qui disparaissent ou s’améliorent avec exclusion du gluten et récidivent lors de la ré-introduction du gluten chez des patients pour lesquelles on ne trouve hepencais medscape comveratcle/3603234, print 24 sei82017 ‘rancais.medscape comNciratcla/3608234 grint pas de maladie coeliaque (pas d'atrophie villositaire), ni d'allergie au gluten. I n’existe & ce jour aucun rationnel Scientifique clairement établi : « on ne connait ni sa prévalence, ni sil s'agit d'un syndrome de Fintestin iritable, dune hypersensibilité intestinale ou d'une forme un peu dégradée de MC. II n'y a ni tests diagnostiques, ni corrélation avec le typage HLA, ni marqueurs disponibles ». L'imputabilité méme du rdle du gluten reste & démontrer. La démarche diagnostique consiste en un test diagnostique thérapeutique qui vise & supprimer le gluten, a évaluer la réponse clinique, puis a faire un test de réintroduction idéalement en aveugle contre placebo pour voir siles sympt8mes réapparaissent Il. Si c'est effectivement le cas : on peut adopter un RSG, car il n’a aucune complication connue, « Le régime sans gluten, ca ne mange pas de pain » a I'habitude de dire le Pr Cellier. Pas de complications, mais pas de bénéfices non plus Sil ny a pas de complications connus au RSG, peut-on aller jusqu’a en attendre des bénéfices chez les non- malades ? Chez les sportfs, dont beaucoup s’auto-diagnostiquent sensibles au gluten, l'éviction du gluten a court terme n’a apporté aucun bénéfice sur les symptémes gastro-intestinaux, la sensation de bien-étre, les lésions intestinales, et les réactions inflammatoires de type «sensibilité au gluten non coeliaque» (SGNC) '8), Prewve que le sujet est dactualté, une étude parue la semaine demiére a, par ailleurs, révélé que le régime sans gluten en 'absence de MC ne confére aucune protection cardiovasculaire "9. A inverse, I'éviction du gluten pourrait résulter en un régime pauvre en céréales completes, dont les bénéfices sur le risque Cardiovasculaire ont été démontrés. Le Pr Christophe Cellier n’a pas de liens d'intérét avec le suet. Liens * Devrions-nous tous manger sans gluten? * Intolérance tardive au gluten : vrai ou faux ? * Les isolats de bié : des néoallergénes alimentaires considérer Références 1. Cellier C. Gluten et pathologies digestives. 12°™® congrés francophone d’allergologie. 28 avril 2017. Bouziat R, Hinterleitner R, Brown JW et al. Reovirus infection triggers inflammatory responses to dietary antigens and development of celiac disease, Science 2017, 356, 6333. Wahnschaffe U, Ullrich R, Riecken EO et al. Celiac disease-ike abnormalities in a subgroup of patients with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2001 Dec; 121(6):1329-38. Sanders DS, Carter MJ, Hurlstone DP et al. Association of adult coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care. Lancet 2001 Nov 3;358(9292):1504-8. Green PH, Cellier C. Celiac disease. N Engl J Med 2007 Oct 25;357(17):1731-43. DOI: 10.1056/NEJMra07 1600 Hadjivassiliou M, Sanders DS, Griinewald RA et al. Gluten sensitivity: from gut to brain. 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Les pidges diagnostiques - Medscape - 15 mai 2017. ‘This website uses cookies to deliver its services as described in our Cookie Policy. By using this website, you agree to the use of cookies. close htpairanca's medscape.comWvolrertile3603234 print 44