MANDAT SEPA DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE SUR VOTRE COMPTE BANCAIRE OU POSTAL

En signant le formulaire de mandat, vous autorisez DATA BASE FACTORY envoyer des instructions votre banque
pour dbiter votre compte, et votre banque dbiter votre compte conformment aux insctructions de DATA BASE
FACTORY.

Code abonn : HC001502 N de la commande : S0001564

CREANCIER
N d'ICS : FR40ZZZ465181 N RUM : HC0015020000150501 Paiement : Rcurrent / Rptitif

DEBITEUR
Prnom : emmanuel Nom : bienvenu
Votre adresse : 819 route de la cadiere
Code postal : 83270 Ville : saint cyr sur mer
Les coordonnes de votre compte

IBAN :

BIC :
Fait : .......................................................... Le : ....................................................................................................................
Vous bnficiez du droit d'tre rembours par votre banque seon les conditions dcrites dans la convention que vous Signature Obligatoire
avez passe avec elle. Une demande de remboursement doit tre prsente dans les 8 semaines suivant la date de dbit
de votre compte pour un prlvement autoris et sans tarder at au plus tard dans les 13 mois en cas de prlvement non
autoris.

Nous vous remercions de bien vouloir nous retourner ce mandat SEPA dment renseign et accompagn dun relev didentit
bancaire l'adresse suivante :

Service Client .............................................................................. (merci de prciser le nom de votre collection)

90 Boulevard National
92258 La Garenne Colombes Cedex

Bien cordialement,