Original: ingls

QU ES EL AGUA SEGURA Y CUNTO DEBEMOS DESINFECTARLA?

CALIDAD VERSUS CANTIDAD

Robert Quick
Centers for Disease Control and Prevention
Atlanta, GA, EUA

RESUMEN

La epidemia de clera, en Amrica Latina resalt los

problemas relacionados con las instalaciones de agua y de
saneamiento de la Regin y demostr que el riesgo de las
enfermedades transmitidas por agua no era uniforme.
Aunque en situaciones de escasez la primera prioridad debe
ser la provisin de sistemas adecuados de abastecimiento
de agua, se debe garantizar la seguridad del agua. Esta se
puede contaminar durante su recoleccin, transporte,
almacenamiento o uso. La desinfeccin ayuda a garantizar
la seguridad del agua, pero para asegurar la eficacia de los
sistemas de tratamiento es necesario monitorear su calidad.
Una nueva tecnologa apropiada, de bajo costo, ha ampliado
las opciones de tratamiento de agua para resolver, en el
corto y mediano plazo, problemas urgentes de calidad. El
xito de los proyectos de agua depende de una serie de
factores, tales como el costo de las tecnologas, la
participacin de la comunidad, la obtencin de socios para
su implementacin y la seleccin de intervenciones
potencialmente sostenibles. El potencial de xito de un
proyecto puede incrementarse a travs de una investigacin
formativa que determine si un proyecto especfico es
adecuado para una comunidad. La evaluacin de los
proyectos es importante para medir su impacto y realizar
mejoras.

1. Introduccin

En las Amricas, existen grandes diferencias, en cuanto al acceso al agua potable,

entre un pas y otro e incluso entre regiones de un mismo pas. Las prioridades de
cualquier poblacin se determinarn segn el acceso al abastecimiento de agua,
la calidad de las fuentes, los recursos y tecnologa disponibles, la variedad de
problemas de salud locales y una serie de factores demogrficos especficos, tales
como el nivel de educacin, las condiciones socioeconmicas y las creencias
culturales. Por consiguiente, las polticas de agua sern tan diversas como las
regiones para las cuales se han establecido.
El fracaso de la Dcada Internacional del Agua Potable y el Saneamiento (1981-
90) en alcanzar su meta de proporcionar agua potable y saneamiento adecuado
para todos, ofrece una perspectiva til que se puede aplicar a los esfuerzos
actuales para satisfacer la necesidad de agua potable segura en Amrica Latina y
el Caribe. Las razones por las cuales la Dcada del Agua no alcanz su objetivo
incluyen las altas tasas de crecimiento demogrfico, la falta de tecnologa
apropiada disponible, la preferencia por reas urbanas ms pequeas en vez de
poblaciones rurales esparcidas en vastas reas, la deficiente organizacin de los
esfuerzos y la inadecuada educacin de las poblaciones objetivo (Diamant, 1992).
Las experiencias ms recientes han dejado en claro que para que tengan xito los
proyectos de mejoramiento del abastecimiento de agua, se deber tener en cuenta
el conocimiento, las percepciones, las prcticas y los deseos de las poblaciones
servidas.

La finalidad de este documento es abordar una serie de consideraciones que se

deben tener en cuenta al tomar decisiones sobre proyectos de agua y al planificar
su implementacin. Antes de presentar estas consideraciones, se resaltarn
diversos aspectos de la reciente epidemia de clera en las Amricas con el fin de
proporcionar una perspectiva de los problemas de abastecimiento y calidad del
agua y su relacin con la salud humana.

2. Lecciones aprendidas de la epidemia de clera en Amrica Latina

La epidemia de clera en Amrica Latina, que comenz en el norte del Per en

enero de 1991 y se propag rpidamente a toda la regin, resalt los crecientes
problemas relacionados con las infraestructuras de agua y saneamiento. Diez
investigaciones epidemiolgicas sobre brotes de clera en Amrica Latina
mostraron los riesgos de infeccin, que en todos los casos implicaban el consumo
de agua, bebidas o hielo (cuadro 1).

Los sistemas municipales de agua estuvieron implicados en cinco brotes urbanos

(Ries, 1992; Swerdlow, 1992; Cardenas, 1993; Weber, 1994; Quick, 1997 [datos
inditos]). A pesar de que todos estos sistemas disponan de redes de agua
entubada con instalaciones de cloracin, se piensa que la contaminacin se
produjo a travs de grietas de las tuberas, conexiones clandestinas y conexiones
cruzadas con alcantarillas. En algunos casos, la presin negativa en las tuberas
de agua, causada por cortes planificados o inesperados de la energa elctrica,
contribuy al problema. El problema empeor debido a fallas en los sistemas de
tratamiento de agua y en los sistemas de monitoreo de su calidad. Estos
resultados permiten inferir que la presencia de un sistema de agua supuestamente
potable no garantiza que el agua sea segura.

En un brote urbano de clera y tres rurales, se consider que la ruta de

transmisin fue el consumo del agua superficial no tratada (Gonzales, 1992;
Mujica, 1994; Quick, 1995; CDC, 1993 [datos inditos]). Estas poblaciones tenan

2
sistemas adecuados de abastecimiento de agua superficial; el problema fue la
calidad del agua. Para muchas poblaciones rurales y de la periferia urbana, el
agua superficial es la nica fuente disponible, lo cual las pone en un alto riesgo de
contraer enfermedades transmitidas por agua. La OPS calcula que
aproximadamente 59% de las poblaciones rurales carecen de sistemas de
abastecimiento de agua potable (OPS, 1997).

En dos brotes urbanos de clera, se concluy que el contacto con el agua en los
recipientes de boca ancha fue un factor de riesgo para contraer la enfermedad
(Ries, 1992; Swerdlow, 1992). De ello se deduce que, aunque las fuentes de agua
sean seguras, el agua almacenada en casa puede contaminarse si no se la
almacena correctamente. En varias zonas urbanas, se requiere de un
almacenamiento domstico del agua porque el abastecimiento de agua entubada
es intermitente, lo que pone a estas poblaciones en riesgo de contraer
enfermedades transmitidas por agua.

Por ltimo, el consumo de bebidas o hielo vendido en la calle fue asociado con
tres brotes urbanos de clera (Ries, 1992; Weber, 1994; Koo, 1995). Estos
productos se elaboraron con agua probablemente proveniente de fuentes pblicas
y brindan otro ejemplo de los riesgos que enfrentan las poblaciones
latinoamericanas con relacin al consumo de agua tanto en las zonas urbanas
como en las rurales.

La principal leccin de estas investigaciones fue que, durante la epidemia de

clera, todas las fuentes de agua deban haber sido consideradas potencialmente
contaminadas. Como el clera es una enfermedad altamente epidmica, que
puede detectarse fcilmente cuando se presenta, sirve como indicador de los
problemas crnicos en los sistemas de agua y saneamiento. La recurrencia anual
de los brotes de clera en muchos lugares, a pesar de que la poblacin se hace
cada vez ms inmune, es una seal de que el problema de la calidad del agua
contina. Adems, las fuentes de agua causantes de los brotes de clera,
ciertamente permitirn la transmisin de otros agentes patgenos. Es muy
importante no olvidar esta leccin al considerar las estrategias para lograr que los
abastecimientos de agua sean seguros. Es probable que sistemas de agua
supuestamente potables no lo sean en realidad. Un estudio de 1994, que indicaba
que 59% de la poblacin de Amrica Latina y el Caribe tena acceso a agua
desinfectada, puede haber sobreestimado sus resultados (OPS, 1997).

Otra leccin de la epidemia de clera fue que el riesgo de los brotes no era
uniforme en toda la Regin. Los pases ms propensos a contraer el clera fueron
aquellos con las mayores tasas de mortalidad infantil y una baja clasificacin en el
ndice de Desarrollo Humano (IDH), que es un indicador desarrollado por las
Naciones Unidas para clasificar a los pases sobre la base de tres variables: la
esperanza de vida al nacer, el grado de instruccin y el producto bruto interno per
cpita (Ackers, 1998). Los pases con las tasas ms altas de mortalidad infantil y
los valores ms bajos de IDH tambin fueron aquellos con menor cobertura de
abastecimiento y desinfeccin del agua (OPS, 1997). De estos resultados se

3
infiere que los pases que ms necesitan mejorar sus sistemas de abastecimiento
de agua son aquellos con menor capacidad econmica para hacerlo. La magnitud
de esta necesidad requiere una respuesta urgente. Pero una respuesta inmediata
requerir a su vez considerar alternativas apropiadas, de bajo costo, que resulten
aceptables para las poblaciones que van a ser atendidas. Para su aceptacin,
ser necesario que las poblaciones participen directamente en la seleccin,
instalacin, operacin y mantenimiento de los proyectos de agua.

3. Consideraciones para la planificacin e implementacin de proyectos

de abastecimiento de agua y calidad del agua

El debate acerca de la importancia relativa de la cantidad y calidad del agua se da

generalmente entre los encargados de tomar decisiones en un nivel regional o
nacional y frecuentemente no se toman en cuenta los deseos de las poblaciones
que necesitan los servicios. Si bien los aspectos de cantidad y calidad del agua
son importantes, ellos slo representan algunos de los factores que determinarn
el impacto final de una determinada intervencin. Otros factores incluyen
consideraciones econmicas, la tecnologa disponible, la necesidad de una
investigacin formativa y la organizacin comunitaria, as como aspectos
concernientes a la implementacin y la evaluacin del impacto. En esta seccin,
se considerar cada uno de estos factores.

3.1 Abastecimiento de agua

Las poblaciones que sufren escasez de agua deben priorizar sus usos porque, en
muchos casos, a la higiene se le confiere baja prioridad, lo que incrementa el
riesgo de contraer enfermedades diarreicas. Varios estudios han demostrado que
un incremento en el uso de agua per cpita da lugar a una disminucin de las
enfermedades diarreicas (Esrey, 1986). Existe evidencia de un abastecimiento
entubado domiciliario o cercano a las casas tiene un mayor impacto que los pozos
protegidos, pozos entubados y fuentes pblicas.

En los casos de escasez de agua, el desarrollo de sistemas adecuados de

abastecimiento de agua es una prioridad, pero tambin es importante prestar
atencin a las lecciones aprendidas de la epidemia de clera y garantizar la
seguridad de los sistemas de abastecimiento de agua. Las medidas para
garantizar la seguridad del agua incluyen la seleccin de fuentes no contaminadas
de agua, el reemplazo de fuentes contaminadas de agua por otras ms seguras,
convenientes y confiables, la proteccin de las fuentes, el monitoreo de la calidad
del agua y las actividades de control de excretas. Sin embargo, an cuando un
proyecto de abastecimiento de agua desarrolle una fuente microbiolgicamente
garantizada, no se puede asumir que esta agua ser segura al momento de su
consumo ya que el agua puede contaminarse al momento de su recoleccin,
transporte, almacenamiento o uso; por ejemplo, al almacenar el agua en un
recipiente sucio o al tocar el agua con las manos contaminadas con heces (van
Zilj, 1966; Han, 1989; VanDerslice, 1993). An en sistemas de abastecimiento de

4
agua entubada, puede ser necesario un tratamiento adicional si no se puede
garantizar la integridad de las tuberas o si la presin no es continua y el agua
debe almacenarse en el hogar. Para decidir si una intervencin de abastecimiento
de agua es suficiente, es necesario considerar una serie de factores, incluida la
calidad microbiolgica en todas sus variaciones estacionales, la manera como se
lleva el agua hasta las casas y la capacidad de la poblacin local para monitorear
y mantener su calidad. Las prcticas de almacenamiento de agua tambin
determinarn si una intervencin tendr un impacto positivo.

3.1.1 Almacenamiento del agua

El almacenamiento del agua debe ser considerado como un aspecto relacionado

con el propio abastecimiento de agua debido a los problemas de distribucin
intermitente en los sistemas entubados en las zonas urbanas y la falta de sistemas
entubados en las zonas rurales y de la periferia urbana. Si una familia transporta
agua desde una fuente ubicada lejos de su hogar para almacenarla, o almacena
agua de un sistema entubado que slo presta servicio de manera intermitente, el
riesgo de contaminacin y de efectos sanitarios adversos es considerable. Se han
introducido nuevos mtodos para evitar la contaminacin del agua durante su
almacenamiento. Se ha demostrado que la reduccin de la abertura de los
recipientes de agua, de tal manera que se impida la introduccin de las manos,
disminuye la cantidad de coliformes fecales en el agua almacenada (Roberts,
1994) y reduce la propagacin del clera (Deb, 1986). Tambin se ha comprobado
que, si se coloca una tapa ajustada y un grifo adecuado en los recipientes de
agua, se puede disminuir la contaminacin fecal del agua almacenada (Hammad,
1982). En otro estudio se demostr que las personas que haban recibido
educacin sobre higiene y recipientes de plstico con grifos tuvieron niveles de
contaminacin por las manos y por el recipiente significativamente menores que
los encontrados entre personas que slo haban recibido educacin o que haban
servido como control (Pinfold, 1990). Las innovaciones en el almacenamiento de
agua, como las mencionados anteriormente, son econmicas y sencillas y deben
formar parte de todo proyecto de abastecimiento de agua potable que requiera su
almacenamiento en el hogar. Cualquier nueva intervencin tambin requerir
capacitacin en cuanto a su uso apropiado. La participacin directa de las
comunidades en la implementacin de la intervencin fomentar que sientan el
proyecto como suyo y aumentar las perspectivas de xito.

3.2 La calidad del agua

Si bien el suministro del agua de alta calidad microbiolgica en la fuente es un

objetivo deseable, existen otras consideraciones que son igualmente importantes.
La entrega de agua no contaminada es un reto que enfrentan no slo los pases
en desarrollo sino tambin los pases desarrollados, que tienen cada vez ms
problemas de brotes de enfermedades transmitidas por el agua causadas por el
envejecimiento de los sistemas de distribucin, plantas de tratamiento
inadecuadas o microorganismos resistentes al tratamiento (Moore, 1993;

5
McKenzie, 1994). Para garantizar que el agua sea microbiolgicamente segura,
tambin se debe considerar si ella requiere tratamiento.

Para las poblaciones que no disponen de un flujo continuo, una presin positiva y
redes de agua entubada, se estn usando varios mtodos de bajo costo para el
tratamiento y almacenamiento de agua, los cuales han pasado por un proceso de
evaluacin. Una serie de estudios han demostrado que el tratamiento de agua en
el hogar puede prevenir las enfermedades. Se ha demostrado que otra manera de
prevenir las enfermedades es hacer hervir el agua potable (Blake, 1993), pero este
mtodo es relativamente costoso y potencialmente perjudicial para el ambiente. En
un estudio (Mujica, 1994) se indica que se previno el clera mediante la
acidificacin del agua potable con jugos ctricos, pero no se ha evaluado su
eficacia para combatir otros agentes patgenos. En Asia, dos estudios evaluaron
el uso del alumbre de potasa en el agua potable almacenada en casa, lo cual
redujo exitosamente la transmisin de clera (Khan, 1984) y disminuy el recuento
de coliformes fecales en el agua almacenada (Oo, 1993). Un estudio realizado en
Brasil encontr cantidades significativamente inferiores de coliformes fecales en el
agua almacenada por familias que usaron hipoclorito de sodio en comparacin con
las familias que usaron un placebo (Kirchhoff, 1985). En Bolivia, dos estudios
demostraron una reduccin estadsticamente significativa en la contaminacin del
agua con E. coli y una disminucin de 44% en las enfermedades diarreicas
mediante el uso de envases plsticos de 20 litros con boca estrecha, tapa y grifo,
as como mediante el tratamiento del agua con desinfectante de hipoclorito
producido in situ (Quick, 1994, Quick, 1998). Tambin se ha demostrado que la
desinfeccin solar del agua almacenada reduce la incidencia de enfermedades
diarreicas (Conroy, 1996). Se ha desarrollado una tecnologa apropiada de
filtracin que incluye la filtracin y microfiltracin a travs de filtros lentos de arena.
Esta tecnologa parece ser prometedora, pero en la literatura mdica no se ha
documentado su impacto sobre la salud.

El creciente nmero de mtodos de tratamiento del agua sencillos y de bajo costo

mejora las perspectivas para incorporar el tratamiento en los proyectos de
abastecimiento de agua. El margen adicional de seguridad que se proporcionara
mediante el tratamiento del agua podra ayudar a corregir la disparidad que existe
actualmente entre las normas de seguridad de los pases en desarrollo y aquellas
vigentes en los pases desarrollados.

3.2.1 Monitoreo de la calidad del agua

Una leccin importante aprendida de la epidemia latinoamericana de clera fue

que los sistemas de monitoreo de la calidad del agua eran deficientes. Si el
objetivo principal de un proyecto de agua es mejorar el suministro o la calidad, en
ambos casos es necesario desarrollar sistemas sencillos, de bajo costo y
confiables para el monitoreo de la calidad del agua. Esto es particularmente vlido
para muchas zonas rurales donde no se cuenta con infraestructura para el control
de la calidad del agua. Mientras que para los sistemas clorados, el monitoreo
podra incluir pruebas para detectar el cloro residual y determinados indicadores

6
de la calidad microbiolgica, para los sistemas no clorados, sera necesario
realizar pruebas para comprobar la calidad microbiolgica. Estas pruebas suponen
un gasto adicional para el proyecto que se debera incorporar en su presupuesto y,
en el mejor de los casos, se podra recuperar haciendo que la poblacin comparta
el pago por el servicio.

El monitoreo de la calidad del agua requiere el establecimiento de niveles de

contaminacin lmites por encima de los cuales sera necesario tomar medidas. La
Organizacin Mundial de la Salud recomienda un nivel en el que no se detecten
colonias de coliformes fecales o Escherichia coli en 100 ml de agua potable.
Algunos consideran que las recomendaciones de la OMS son demasiado estrictas
(Feachem, 1977). Para los pequeos sistemas de abastecimiento de agua sin
tratar, alcanzar un nivel en el que no se detecte coliformes fecales (o E. coli)
puede ser irreal si no se recurre a la cloracin, por lo que normas menos estrictas
pueden ser ms factibles (Feachem, 1980). Este enfoque podra establecer
objetivos ms flexibles para la calidad del agua que se podran modificar de
acuerdo al progreso alcanzado. Para asegurar el logro de los objetivos de calidad,
sera necesario realizar un monitoreo regular que tome en cuenta la variacin
estacional en los niveles de contaminacin del agua.

3.3 Consideraciones econmicas vs. tecnologa disponible

Un problema importante encontrado en la mayora de las intervenciones de agua y

saneamiento estudiadas, como los pozos, los sistemas entubados, las cisternas
de almacenamiento de agua, las letrinas o los inodoros con descarga de agua, es
su uso relativamente intensivo de capital, tiempo y mano de obra (Briscoe, 1978;
Esrey, 1985; Esrey, 1986; VanDerslice, 1985). Los pases en desarrollo tienen una
capacidad limitada para emplear tales mtodos debido a barreras de costo y
logsticas, por lo que el progreso puede ser lento (de Macedo, 1991; Organizacin
Mundial de la Salud, 1992). Debido a este problema, en las ltimas dcadas se
han desarrollado varias tecnologas alternativas de bajo costo con el fin de ayudar
a superar este obstculo. Estas tecnologas ofrecen la posibilidad de planificar
intervenciones para el corto, mediano y largo plazo. Las intervenciones cuya
implementacin implica grandes inversiones de dinero y tiempo, como los
sistemas entubados con plantas de tratamiento de agua, frecuentemente
requieren una planificacin de largo plazo con mltiples etapas para su
implementacin. Las tecnologas apropiadas de menor costo y con una
implementacin ms sencilla, pueden proporcionar opciones de mediano y corto
plazo para las poblaciones necesitadas con escasas posibilidades de movilizar
recursos para un proyecto de gran envergadura.

Para determinar si las tecnologas alternativas son adecuadas para una

determinada situacin se deben considerar varios factores antes de realizar una
inversin. Primero: cunto cuesta la tecnologa? Segundo: cunto cuesta
capacitar al personal para operar, mantener y reparar la tecnologa? Tercero: se
dispone de la tecnologa localmente? La disponibilidad local aumenta el acceso,
reduce los costos de envo y aumenta la posibilidad de brindarle mantenimiento,

7
repararla o reemplazar partes o piezas. Cuarto: si no se dispone de la tecnologa
localmente, cules son los costos del envo y los aranceles?, las partes se
pueden reemplazar fcilmente?, se dispone de asistencia tcnica para el
mantenimiento y la reparacin del equipo? Quinto: cul es la complejidad tcnica
de la tecnologa? realistamente, se puede capacitar mediante la prctica al
personal local para que instale, opere, brinde mantenimiento y repare el equipo?
Sexto, es sostenible la tecnologa? Es decir, la tecnologa genera ingresos o
requiere un subsidio para operar? son los costos iniciales, de operacin,
mantenimiento y reparacin/reemplazo asequibles para la poblacin servida y est
la poblacin dispuesta a pagar por ello? De no ser as, la intervencin no ser
sostenible si no cuenta con un subsidio permanente.

Es muy importante considerar estos factores antes de emprender cualquier

proyecto. Luego, se puede desarrollar una variedad de tecnologas prometedoras
y los detalles para su adquisicin e implementacin. Con esta informacin, se
puede tomar contacto con las posibles organizaciones donantes y las
comunidades beneficiarias.

3.4 Investigacin formativa

Los pases en desarrollo estn repletos de bombas de agua averiadas y letrinas

sin usar, testimonio de proyectos de inversin bien intencionados pero mal
planificados. Muchas de estas fallas se pueden prevenir. Se han desarrollado
tcnicas de investigacin formativa que pueden emplearse para determinar la
combinacin ptima entre poblacin y tecnologa (Curtis, 1997). El tiempo extra
invertido para establecer los cimientos del proyecto puede determinar la diferencia
entre xito y fracaso.

La investigacin formativa consta de los siguientes elementos: 1) la investigacin

sistemtica de los factores de riesgo de enfermedades en una determinada
comunidad; 2) la consideracin de intervenciones higinicas que podran reducir
potencialmente dicho riesgo; 3) la determinacin de las percepciones locales
sobre la higiene y las causas de diarrea; 4) la identificacin de lderes para la toma
de decisiones en la comunidad; 5) la determinacin de los medios y canales de
comunicacin ms efectivos en la comunidad; y 6) la investigacin de las
percepciones locales sobre las enfermedades que requieren ser abordadas con
mayor urgencia y los servicios ms importantes para la comunidad. Al mismo
tiempo, la comunidad debe recibir informacin sobre las opciones tecnolgicas
disponibles de modo que, a partir de esta informacin, los residentes puedan
tomar una decisin sobre las tecnologas ms convenientes para lograr sus
objetivos. La informacin sobre las caractersticas de la comunidad, sus opiniones,
necesidades y deseos, se puede obtener mediante reuniones con las autoridades
locales y grupos comunitarios, grupos de discusin, encuestas estructuradas,
estudios de observacin, revisin de los datos sobre supervisin de enfermedades
(si estn disponibles), casos de estudio y ensayos de intervenciones para el
cambio de conducta. La investigacin formativa no debe ser excesivamente
costosa ni demandar mucho tiempo, sin embargo es importante asignar el tiempo

8
y el dinero necesarios para hacerla bien. Debe ser vista como el cimiento del
proyecto, como una inversin que puede garantizar el xito.

La investigacin formativa debe ayudar a determinar si la comunidad considera

que la diarrea, la cantidad de agua o su calidad son problemas que vale la pena
abordar. Si la comunidad no da prioridad a estos temas, es probable que un
proyecto de agua diseado para reducir la diarrea en dicha comunidad fracase. En
lugar de imponer un proyecto no deseado en una comunidad, ste se puede
implementar en otro lugar o, en todo caso, se puede intentar educar a la poblacin
sobre la necesidad del proyecto antes de iniciarlo.

Cuando una poblacin cree que un proyecto es de alta prioridad, mejoran las
perspectivas de xito. La informacin obtenida a travs de la investigacin
formativa ayudar a guiar el proyecto hacia la seleccin de la tecnologa ms
apropiada para las necesidades y los recursos de la comunidad (sobre la base de
sus preferencias), el reclutamiento de los lderes locales y los grupos comunitarios
ms idneos para promover la intervencin y la determinacin del mejor enfoque
tcnico para educar a la comunidad acerca del proyecto. La finalidad de estas
actividades es inducir a los pobladores a cambiar su comportamiento y ayudarlos
a sentirse dueos del proyecto.

3.5 Organizacin comunitaria

Muchos proyectos de desarrollo estn orientados verticalmente, es decir que las

decisiones sobre la implementacin del proyecto dependen de la burocracia
gubernamental o de organismos de desarrollo antes que de las propias
comunidades. Frecuentemente, los proyectos se administran usando un enfoque
de arriba a abajo (Mpahla, 1997). A pesar de que las decisiones de implementar
intervenciones relacionadas con el abastecimiento de agua se toman
frecuentemente con las mejores intenciones y sobre la base de datos cientficos
que apoyan el uso de dichas intervenciones, el proyecto puede fracasar si no
cuenta con la participacin de la comunidad.

Se han realizado varias investigaciones para probar la eficacia de las

intervenciones de agua y saneamiento en la prevencin de las enfermedades
diarreicas (Briscoe, 1978; Esrey, 1985; Esrey, 1986; VanDerslice, 1985).
Recientes revisiones bibliogrficas de la literatura sobre agua y saneamiento
muestran que las intervenciones para la disposicin de excretas tienen un mayor
impacto sobre las tasas de diarrea que los proyectos para ampliar el
abastecimiento de agua, los que a su vez tienen un mayor impacto que las
mejoras en la calidad del agua (Esrey, 1986; VanDerslice, 1985). Sin embargo,
estudios de valoracin presentan evidencias de que muchas comunidades, ante la
disyuntiva de elegir entre las intervenciones para el control de la calidad del agua y
las de control de excretas, se inclinaran primero por las de calidad del agua
(Serageldin, 1994); seguidas frecuentemente por las intervenciones para mejorar
la disposicin de excretas. Por lo tanto, el xito y la sostenibilidad de cualquier
intervencin depender de la colaboracin con la comunidad participante. Una

9
comunidad tiene ms probabilidades de aceptar un proyecto cuando lo desea y si
participa en la decisin de implementarlo.

De igual manera, cuando las comunidades participan o mejor an controlan la

implementacin y el manejo de los proyectos de intervencin, el poder que ellas
reciben de esta manera generalmente conlleva un resultado ms exitoso
(Makhetha, 1997; Mpahla, 1997). Lograr esta transferencia de control requiere
tiempo y esfuerzo. Es necesario capacitar y educar a los lderes y organizaciones
de la comunidad y hacer que asuman roles de participacin significativos. Ellos
deben estar bien informados para tomar decisiones sobre cmo asignar el
presupuesto para diferentes actividades, cmo implementar el proyecto, cmo
asegurar oportunidades laborales equitativas, cunto pagar por la mano de obra y
cmo hacer funcionar el proyecto. Es necesario capacitarlos sobre cmo elaborar
presupuestos, cmo manejar una cuenta de banco (para proyectos que incluyen
tarifas para los usuarios o que generan ingresos), cmo recaudar el dinero, cmo
supervisar al personal, cmo asignar tareas, cmo elaborar informes y cmo
ordenar, recibir, almacenar y distribuir los materiales. Se debe capacitar a los
miembros de la comunidad para que puedan operar, mantener y monitorear la
calidad de un sistema de agua. Quizs lo ms importante sea que la comunidad, y
las personas que la componen, acepten asumir la responsabilidad de pagar por la
intervencin. La propiedad efectiva de un proyecto implica pagar por l.

3.6 Temas en implementacin

Uno de los aspectos ms desalentadores en los esfuerzos por proporcionar agua

potable a los millones de personas que no tienen acceso a sta, es la gran
magnitud de la necesidad. Para lograr el objetivo de proveer agua potable para
todos ser necesario invertir miles de millones de dlares, as como muchos aos
(de Macedo, 1991). Un error que han cometido algunos organismos de desarrollo
ha sido centrar gran parte de sus recursos en la solucin definitiva: redes de agua
entubada, tratada y distribuida a cada vivienda. Si bien es importante planificar y
trabajar para lograr esta meta final, tambin se deben considerar enfoques
alternativos que ayuden a aliviar el problema en un plazo corto o mediano para
muchos hogares en situacin de riesgo. Con el fin de lograr este objetivo, se
pueden seguir varios enfoques.

Primero, desarrollar una lista de las tecnologas apropiadas disponibles con sus
costos y requisitos de implementacin, operacin y mantenimiento y compartirla
con las comunidades. Prestar particular atencin a las tecnologas utilizadas en las
comunidades vecinas, as como a la utilidad y sostenibilidad de cada intervencin.

Segundo, buscar asociarse con otras organizaciones que trabajan en la misma

regin. La colaboracin con otros organismos puede multiplicar las capacidades
de un determinado proyecto. Por ejemplo, un organismo puede tener mucha
experiencia en ingeniera, pero no as en las reas de organizacin comunitaria,
comunicacin o evaluacin. El asociarse tambin ofrece el potencial de aumentar
los recursos financieros disponibles para un proyecto, as como la probabilidad de

10
continuar el monitoreo del proyecto una vez que ste haya sido lanzado. La
sociedad con empresas privadas, a pesar de no ser comn en los proyectos de
salud pblica, puede resultar beneficiosa en trminos de recursos financieros,
experiencia en el mercadeo, eficiencia en la distribucin y administracin del
dinero.

Tercero, priorizar los lugares donde se van a implementar proyectos a partir de la

disposicin de la poblacin a participar. Los resultados de la investigacin
formativa deben informar sobre esta disposicin. Para estos proyectos, se deben
considerar primero las poblaciones que desean participar y que pueden
organizarse para implementarlos. En cambio, las comunidades que no priorizan al
agua o a la diarrea como problemas no estn preparadas para un proyecto de
intervencin y necesitan recibir ms informacin y concientizacin. Sin embargo,
en algunos casos las exigencias de la situacin actual en una comunidad pueden
determinar la prioridad. Por ejemplo, una situacin de urgencia como las
inundaciones provocadas por El Nio o un terremoto que destruya la
infraestructura de agua de una comunidad, requerir asistencia a corto plazo. Es
probable que una comunidad que presente altos niveles endmicos de alguna
enfermedad transmitida por el agua, como la fiebre tifoidea o enfermedades
diarreicas, no requiera atencin inmediata, pero sera una buena candidata para
un proyecto a mediano plazo. Los proyectos de largo plazo, que probablemente
incluiran sistemas de agua entubada a gran escala y que requeriran grandes
inversiones financieras, as como mayor coordinacin, generalmente se deciden
de manera poltica, pero se debera considerar la necesidad y capacidad de la
comunidad para adoptar dicho proyecto.

Cuarto, no hay que reinventar la rueda. Es bueno tratar de imitar los proyectos
exitosos. Siempre que sea posible, se debe tratar de trabajar con expertos
locales que hayan aprendido de la experiencia y puedan trabajar con otras
comunidades para realizar proyectos similares.

Finalmente, se debe prestar atencin a los temas de sostenibilidad. Si una

comunidad no puede operar, mantener y reparar una tecnologa implementada
localmente, cubrir los costos del proyecto o motivar el uso de la intervencin,
entonces difcilmente tendr xito. Un proyecto que permita la recuperacin total o
parcial de los costos tendr mayores probabilidades de xito porque no
representar una gran prdida de los escasos recursos. Adems, aquellas
poblaciones que asuman un compromiso financiero con un proyecto, lo valorarn
ms. El mercadeo social puede ayudar a la sostenibilidad de los proyectos
mediante tcnicas que impulsen la recuperacin de los costos o incluso la
generacin de ingresos.

3.7 Evaluacin

Por lo general, en muchos proyectos de desarrollo se descuida la evaluacin, pero

la responsabilidad de un proyecto no concluye con su implementacin. Existe
mucho por aprender de cualquier proyecto; por ejemplo, cmo abordar

11
eficazmente a las comunidades, cmo determinar las necesidades de una
comunidad, qu mtodos de implementacin son los ms eficaces y si un proyecto
necesita correcciones durante su implementacin para poder funcionar mejor.
Evaluar los proyectos que fracasan es tan importante como evaluar los exitosos.
Cada proyecto proporciona lecciones que son tiles para futuros proyectos.

La evaluacin puede tomar varias formas. En el caso de intervenciones

novedosas, cuya eficacia no se ha probado en el terreno, sera importante
comprobar los resultados respecto a la salud. En el caso de intervenciones que
han demostrado en reiteradas oportunidades que mejoran la salud, como es el
caso de los sistemas de cloracin del agua, no sera tan til evaluar estos
resultados. Mucho ms importante sera realizar una evaluacin de la cobertura de
servicio en una comunidad, la calidad de los servicios o el cumplimiento de la
comunidad con la intervencin.

La seleccin de indicadores es un proceso muy importante porque los indicadores

apropiados centrarn la evaluacin en objetivos especficos. Los indicadores
potenciales se pueden agrupar en varias categoras que incluyen la calidad del
agua, morbilidad/mortalidad, la cobertura de la poblacin, la aceptacin de la
intervencin, el cumplimiento con la intervencin, la disposicin a pagar, la eficacia
en funcin de los costos, la sostenibilidad y las actitudes culturales.

4. Conclusiones

Al llevar a cabo esfuerzos para corregir las desigualdades en la distribucin de los

servicios en el hemisferio, no se deben olvidar las lecciones aprendidas durante la
epidemia de clera en Amrica Latina. A pesar de que el mejoramiento en la
disponibilidad del agua es una prioridad para las comunidades con escaso nivel de
abastecimiento, la calidad de la fuente de agua tambin se debe monitorear en
forma sistemtica. Para garantizar la seguridad del agua, es importante disponer
de opciones de tratamiento, ya que el agua se puede contaminar en la fuente o en
el proceso de recoleccin, transporte, almacenamiento o uso. Las nuevas
tecnologas de bajo costo han hecho que el tratamiento generalizado del agua sea
ms factible. Las perspectivas para el xito pueden ser mejores si la investigacin
formativa identifica las comunidades que estn listas para asumir proyectos de
agua, si las comunidades participan directamente en la implementacin de los
proyectos, si se selecciona a los socios adecuados para la implementacin y si se
eligen proyectos potencialmente sostenibles. La evaluacin del impacto de los
proyectos de agua es importante para asegurar el progreso en los esfuerzos por
proporcionar agua segura para todos.

12
5. Referencias

Ackers, M.L., Quick, R.E., Drasbek, C.J., et al. Are there national risk factors for
epidemic cholera? The correlation between socioeconomic and demographic
indices and cholera incidence in Latin America. Int J Epidemiol, 1998;27:330-4.

Blake PA, Ramos S, MacDonald KL, et al. Pathogen-specific risk factors and
protective factors for acute diarrheal disease in urban Brazilian infants. J Infect Dis
1993;167:627-32.

Briscoe J. The role of water supply in improving health in poor countries (with
special reference to Bangla Desh). Am J Clin Nutr 1978;31:2100-13.

Crdenas V, Saad C, Varona M, Linero M. Waterborne cholera in Riohacha,

Colombia, 1992. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:313-330.

Conroy RM, Elmore-Meegan M, Joyce T, et al. Solar disinfection of drinking water

and diarrhoea in Maasai children: a controlled field trial. Lancet 1996; 348:1695-7.

Curtis, V., Kanki, B., Cousens, S., et al. Dirt and diarrhea: formative research in
hygiene promotion programs. Health Policy and Planning 1997; 12: 122-31.

de Macedo CG. Presentation of the PAHO regional plan. En: Confronting cholera.
The development of a hemispheric response to the epidemic. Conference
proceedings, University of Miami North-South Center, 1991.

Deb BC, Sircar BK, Sengupta PG, et al. Studies on interventions to prevent Eltor
cholera transmission in urban slums. Bull World Health Organ 1986;64:127-31.

Diamant, BZ. Assessment and evaluation of the International Water Decade. J R

Soc Health, 1992;112:183-88.

Esrey SA, Feachem RG, Hughes JM. Interventions for the control of diarrhoeal
diseases among young children: improving water supplies and excreta disposal
facilities. Bull World Health Organ 1985;63:757-72.

Esrey SA, Habicht JP. Epidemiologic evidence for health benefits from improved
water and sanitation in developing countries. Epidemiol Rev 1986;8:117-128.

Feachem R. Water supplies for low income communities: resource allocation,

planning, and design for a crisis situation. En: Feachem R, McGarry M, Mara D,
eds. Water, wastes, and health in hot climates. Chichester: John Wiley, 1977, 76-
95.

Feachem R. Bacterial standards for drinking water quality in developing countries.

Lancet 1980;255-6.

13
Gonzales O, Aguilar A, Antunez D, Levine W. An outbreak of cholera in rural
Bolivia: rapid identification of a major vehicle of transmission. 32nd Interscience
Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Anaheim, 1992.
Washington, D.C.: American Society for Microbiology 1992; Abstract 937.

Hammad ZH, Dirar HA. Microbiological examination of sebeel water. Appl Environ
Microbiol 1982;43:1238-43.

Han AM, Oo KN, Midorikawa Y, Shwe S, 1989. Contamination of drinking water

during collection and storage. Trop Geogr Med 41:138-140.

Khan MU, Khan MR, Hossain B, Ahmed QS. Alum potash in water to prevent
cholera. Lancet 1984;2:1032.

Kirchhoff LV, McClelland KE, Pinho MDC, Araujo JG, De Sousa MA, Guerrant RL.
Feasibility and efficacy of in-home water chlorination in rural North-eastern Brazil. J
Hyg Camb 1985;94:173-180.

Koo, D., Aragon, A., Moscoso, V., et al. Epidemic cholera in Guatemala, 1993:
transmission of a newly introduced epidemic strain by street vendors. Epidemiol
Infect 1996; 116:121-6.

Mahketha, S.N. Community involvement - Ga-Motlatla Village. En: Proceedings of

the 23rd WEDC Conference, Durban, South Africa, 1-5 September 1997.
Leicestershire, UK: Water, Engineering and Development Center; 1997: 108-10.

McKenzie, W.R., et al. A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium

infection transmitted through the public water supply. N Engl J Med. 1994; 331(3):
161-167.

Mpahla, S., MacDonell, A. Community decisions on Mvula Trust projects. En:

Proceedings of the 23rd WEDC Conference, Durban, South Africa, 1-5 September
1997. Leicestershire, UK: Water, Engineering and Development Center; 1997:
111-4.

Moore, A.C., et al. Surveillance for waterborne disease outbreaks--United States,

1991-1992. Mor Mortal Wkly Rep CDC Surveill Summ. 1993; 42: 1-22.

Mujica O, Quick RE, Palacios AM, Beingolea L, Vargas R, Moreno D, Barret TJ,
Bean NH, Seminario L, Tauxe RV. Epidemic cholera in the Amazon: the role of
produce in disease risk and prevention. J Infect Dis 1994; 169:1381-1384.

Oo KN, Aung KS, Thida M, et al. Effectiveness of potash alum in decontaminating

household water. J Diarrhoeal Dis Res 1993;11:172-4.

14
Pan American Health Organization. Mid-decade evaluation of water supply and
sanitation in Latin America and the Caribbean. Washington, D.C.; 1997.
PAHO/HEP/97/14.

Pinfold JV. Faecal contamination of water and fingertip-rinses as a method for

evaluating the effect of low-cost water supply and sanitation activities on faeco-oral
disease transmission, II: a hygiene intervention study in rural north-east Thailand.
Epidemiol Infect 1990;105:377-89.

Quick RE, Thompson BL, Zuniga A, Dominguez G, De Brizuela EL, De Palma O,

Almeida S, Valencia A, Ries AA, NH Bean, Blake PA. Epidemic cholera in rural El
Salvador: risk factors in a region covered by a cholera prevention campaign.
Epidemiol Infect 1995; 114:249-255.

Quick RE, Venczel LV, Gonzales O, et al. Narrow-mouthed water storage vessels
and in situ chlorination in a Bolivian community: a simple method to improve
drinking water quality. Am J Trop Med Hyg 1996;54:511-6.

Quick RE, Venczel LV, Mintz ED, et al. Diarrhoea prevention through point-of-use
water treatment and safe storage: a promising new strategy. Epidemiol Inf 1998
(en prensa).

Ries AA, Vugia DJ, Beingolea L, Palacios JM, Vasquez E, Wells JG, Baca NG,
Swerdlow DL, Pollack M, Bean NH, Seminario L, Tauxe RV. Cholera in Piura,
Peru: a modern urban epidemic. J Infect Dis 1992; 166:1429-1433.

Roberts L, Chartier Y, Malenga G, et al. Prevention of household water

contamination in a refugee population, Malawi. En: Program and abstracts of the
43rd Annual Epidemic Intelligence Service Conference; April 18-22, 1994; Atlanta,
GA. Abstract.

Serageldin I. Water supply, sanitation, and environmental sustainability: the

financing challenge. Washington, D.C.: The World Bank; 1994.

Swerdlow D, Mintz E, Rodrguez M, Tejada E, Ocampo C, Espejo L, Greene KD,

Saldana W, Seminario L, Tauxe RV, Wells JG, Bean NH, Ries AA, Pollack M,
Vertiz B, Blake PA. Transmission of epidemic cholera in Trujillo, Peru: lessons for a
continent at risk. Lancet 1992; 340:28-32.

Tauxe, R.V. Epidemic cholera in the New World: translating field epidemiology into
prevention strategies. Emerging Infectious Diseases, 1995;1:141-6.

van Zilj WJ. Studies on diarrhoeal diseases in seven countries by the WHO
diarrhoeal diseases study team. Bull World Health Organ 1966;35:249-61.

VanDerslice J, Briscoe J. Environmental interventions in developing countries:

interactions and their implications. Am J Epidemiol 1985;141:135-44.

15
Vanderslice J, Briscoe J. All coliforms are not created equal: a comparison of the
effects of water source and in-house water contamination on infanitile diarrheal
disease. Water Resources Res 1993;29:1983-95.

Weber JT, Mintz ED, Caizares R, Semiglia A, Gomez I, Sempertegui R, Davila A,

Greene KD, Puhr ND, Cameron DN, Tenover FC, Barrett TJ, Bean NH, Ivey C,
Tauxe RV, Blake PA. Epidemic cholera in Ecuador: antimicrobial resistance and
transmission by water and food. Epidemiol Infect 1994; 112:1-11.

World Health Organization. The International drinking water supply and sanitation
decade: end of decade review (desde diciembre de 1990). Ginebra, Suiza: World
Health Organization; 1992. WHO/CWS/92.12.

16
 Cuadro 1. Mecanismos de transmisin de la epidemia de clera en Amrica Latina, a partir de los datos de 10
investigaciones epidemiolgicas, 1991-1997 (adaptado de Tauxe, 1995)

Mecanismo de transmisin Trujillo, Piura, Iquitos, Guayaquil, El Saipina, Riohacha, Fortaleza, Ciudad de Yacuiba,
Per Per Per Ecuador Salvador Bolivia Colombia Brasil Guatemala, Bolivia
Urbano Urbano Urbano Urbano Rural Rural Urbano Rural Guatemala Urbano
3/91 3/91 7/91 7/91 11/91 2/92 9/92 6/93 Urbano 2/97
7/93
Agua

Agua municipal + + + + +

Agua superficial + + + +

Contacto de las manos con + +

el recipiente de agua

Alimentos

Vendedores ambulantes de + + +
alimentos
Vendedores ambulantes de + + + +
bebidas
Vendedores ambulantes de + +
hielo
Sobras de arroz + + +

Frutas, +
Verduras
Pescados y mariscos + +

17