EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

DATOS GENERALES (Anote)

Nombre Completo:
Fecha de Nacimiento: Ao Mes Da
Edad Cronolgica: Aos Meses
Fecha de Evaluacion Ao Mes Da
Nombre del Evaluador:
Lugar de la Evaluacin

I. APARIENCIA GENERAL (Anote)

Talla Peso
Apariencia Facial: Cicatrices Acn Estigmatizaciones
Desarrollo Fsico: Adecuado Deficiente
Nutricin: Adecuada Sobrepeso Desnutricin
Incapacidad Fsica: Si No Otros

Trastornos Sistmicos Si No

Ojos: Posicin Normal Estrabismo Otros

Boca: Simtrica Desviaciones Lengua Dientes Salivacion
Cuidado General: Adecuado Inadecuado Descuidado
Vestimenta: Adecuado Inadecuado Descuidado
Limpieza Corporal: Adecuado Inadecuado Descuidado
Indicios de Maltrato: Fsico Sexual Psicolgico Otros
Piel: Color: Palidez Rubor
Transpiracin Cicatrices Moretes Erupciones
Inestabilidad Vascular:
Cuidadas Limpias Sucias Onicofagia
Uas:

Identidad de Gnero: Apropiado Inapropiado Tensin Muscular: Si. No.

Conducta Excitada: Si No Contacto Visual: Si. No.

II. ACTITUD ANTE EL TERAPEUTA (Cheque)

Cooperador Amistoso Atento Interesado Seductor
Defensivo Aptico Hostil Evasivo Sociable
Aceptante Confiado Busca contacto fsico Ansioso Agresivo
Rechazante Retante Bromista Oposicional

Ingreso a la Oficina: Sin resistencia Resistencia

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III. CONDUCTA Y ACTITUD PSICOMOTORA (Cheque)

Manierismo: Tics Hiperactividad

Movimientos Ademanes o Acciones extraas
Agitacin Anormalmente Lentos

Apata Retraimiento
Postura: Adecuada Inadecuada
Marcha: Apropiada Inapropiada
Lapso de Atencin y Normal Disminuido
Concentracin:

IV. ASPECTO DE HUMOR (Cheque)

Depresivo Irritable Ansioso Colerico Expansivo

Eufrico Vaco Temeroso Perplejo Auto despreciativo

Especifique el grado de estos estados:

V. CARACTERSTICAS DEL LENGUAJE (Cheque)

Expresin: Apropiada Inapropiada
Normal Disartrias Dislalia
Articulacion del Habla:
Ritmo: Normal Tartamudeo Bloqueo Lacnico Afsico
Ecolalia Innata Ecolalia Tarda Inversin de Neologismo Circuntancial
Organizacin:
pronombres
Voz Intensidad: Normal Alta Baja
Timbre: Normal Grave Agudo

VI. PERCEPCIN
Alteraciones Perceptivas: Alucinaciones

Alucinaciones Hipnaggicas: Alucinaciones hipnapmpicas

Ilusiones: Desilusiones

Despersonalizacin: Desrealizacin

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VII. PROCESO CONTENIDO DEL PENSAMIENTO (subrayar)
Productividad: Abundancia de Rpido Lento Dubitativo
Escasez de Ideas
Ideas
Fuga de Ideas Espontneo Vago
Asociaciones Divagaciones Circustancial Tangencial Perseveracin
Continuidad del
vagas
pensamiento:

Bloqueo de Ciertos
Cuales?
Contenidos:
Alteraciones del Respuestas Ensalada de
Neologismos Vaguedad Ecolalia
Lenguaje irrelevantes palabras
Preocupaciones:
Problemas Ambientales
Ideas Recurrentes Enfermedad Rituales
Conductas Repetitivas
Fobias Ideales Suicidas y Homicidas
Impulsos Antisociales
Alteraciones del Contenido Delirios Desiluciones
del Pensamiento

Ideas de referencia Ideas de influencia

Pensamiento Abstracto:

VIII. INSIGTH: Conciencia y comprensin de su enfermedad (Cheque)

SI NO Negacin total
Conciencia ligera de estar enfermo, pero negando al mismo tiempo
Conciencia de que la enfermedad se debe a algo desconocido
Admite estar enfermo y sus sntomas se deben a sentimientos
irracionales, pero sin aplicar este conocimiento experiencias
futuras
Conciencia emocional de sus sntomas, la cual le lleva a un deseo
de cambio.

Observaciones:_________________________________________________________________________________________
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