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El error tiene mala prensa

Es sencillo y habitual, considerar a la persona como propensa a cometer errores. No


deja de ser una obviedad, el ser humano es falible y esto es una constante no una
variable. Los errores son parte de la condicin humana, como lo es el dormir, comer y
respirar. Siguiendo con el pensamiento por el que la persona es propensa a caer en
errores, podemos considerar que la persona comete actos peligrosos por lo tanto es
una amenaza.

En consecuencia est implicada en la mayora de los fallos catastrficos de un sistema


complejo como es el aeronutico. Ante un accidente los titulares indicarn el error
humano como causa del mismo. James Reason en su libro La contribucin Humana |
2011 contrapone a la idea de amenaza con una visin basada en la contribucin
heroica. El ser humano como hroe, conformando una parte del sistema capaz de
adaptarse y compensar situaciones, en las que en muchos casos, ha permitido rescatar
sistemas que estaban al borde del desastre. Una mirada muy interesante y como l
expresa en su libro poco estudiada.

De lo ltimo se desprende que conozcamos ms sobre el ser humano peligroso que el


heroico.

Podemos considerar la eliminacin de los errores humanos por medio de una


automatizacin completa de muchas operaciones, hecho que est lejos de realizarse,
aunque los progresos tecnolgicos sean efectivamente sensacionales. Hay partidarios
de la automatizacin total como remedio o solucin a la falibilidad humana. Las
razones residen, muy probablemente, en el hecho de que no es tanto el nivel de
automatizacin de un sistema el que determina la presencia/ausencia de conductas
errneas o incorrectas, sino el conjunto de factores que afectan y regulan la ejecucin
humana en determinados sistemas: estos factores estn relacionados con la
organizacin, su cultura, sus polticas, sus procedimientos, y sus prcticas.

Ahora bien, los sistemas complejos y automatizados cuando no pueden resolver un


problema, agotada todas las instancias de los sistemas redundantes dejan la resolucin
al humano: Te dejo este problemita que no puedo resolver y con ello se encontraron
los tripulantes del AF447.
Es decir, agotadas todas las instancias preliminares y cuando la solucin no est dentro
de los parmetros conocidos le entrega a la tripulacin la posibilidad de resolucin.
Aqu es donde entra lo que Reason detalla como la capacidad de adaptarse y
compensar sistemas que estaban al borde de la catstrofe. El acto heroico.

Para Reason hay Grandes improvisadores, tambin los llama apagafuegos, que son
aquellas personas capaces de diagnosticar y solucionar problemas de procesos
organizacionales o de sistemas. Qu lleva a una persona a ser un buen apagafuegos?
No existe una frmula ni una respuesta. Hay personas que tienen xito en una ocasin
y fallan en otras. Todos podemos tener das malos.

Que el error pueda tener (y tienen) efectos adversos lleva a muchos a pensar que el
error es algo malo. Tengo que decirles que no es as. Durante un vuelo o durante una
tarea de control se tienen errores. La mayora de los errores son intrascendentes. Una
actuacin impecable, sin errores, puede tener un resultado catastrfico.

Por ltimo, los errores pueden tener un resultado beneficioso, como es el aprendizaje
por prueba y error que es esencial para solucionar problemas nuevos y en el
descubrimiento accidental de nuevas soluciones. La historia humana esa llena de
ejemplos de errores que se convirtieron en nuevos descubrimientos.

Por lo tanto los errores en s mismos no son malos; son una consecuencia natural de
un sistema cognitivo adaptativo. La actuacin correcta y el error son las dos caras de
una misma moneda. El conocimiento y el error fluyen de las mismas fuentes, slo el
xito los diferencia | March E. (1905)
Cabe destacar que las acciones tengan xito no es condicin necesaria para que sean
tiles.

Cada fallo en una oportunidad para aprender!