ACCESO VENO CENTRAL
DISPOSITIVOS Y RIESGOS
INTRODUCCIN
Los catteres venosos centrales (CVC)
son esenciales para intervenciones
diagnsticas y teraputicas en nios.
La colocacin de CVC es uno de los
procedimientos ms comnmente
realizados por cirujanos peditricos y
radilogos intervencionistas peditricos
en los Estados Unidos, lo que
representa 5 millones de catteres
colocados al ao [1]. La colocacin y el
uso de CVCs no son sin riesgo. La
reduccin de las complicaciones
asociadas con CVC se ha convertido
en un foco importante de atencin en
los sistemas de salud en todo el
mundo. Como tal, las tcnicas de
colocacin y cuidado de lnea se
estandarizan, lo que resulta en la
reduccin de la lnea central asociada
infecciones del torrente sanguneo
(CLABSI).
INDICACIONES
Los CVC se utilizaron inicialmente para
la administracin prolongada de
medicamentos intravenosos; Sin
embargo, su utilidad se ha expandido
rpidamente.
Acceso venoso
Los CVC a corto plazo se usan para
administrar medicamentos
intravenosos, particularmente aquellos
que requieren administracin continua.
Los CVC estn indicados en pacientes
con acceso perifrico limitado o difcil,
incluyendo aquellos que requieren una
recoleccin frecuente de sangre. Con el
tiempo, el acceso perifrico se hace
ms difcil de obtener, y el dolor que
implica obtener acceso se convierte en
un factor de estrs adicional,
EN NIOS: INDICACIONES,
agravando su enfermedad crnica tanto
fsica como mentalmente [2].
PUNTOS CLAVE
Los neonatos, los pacientes con
cncer y los pacientes con
insuficiencia intestinal corren un
mayor riesgo de complicaciones
relacionadas con CVC.
Se recomienda la ecografa
para la colocacin de CVC en
pediatra.
CVC impregnado con antibitico
y disminucin del bloqueo
profilctico de etanol CLABSI.
Nutricin parenteral
Pacientes incapaces de tolerar
alimentos entricos, por ejemplo,
pacientes con obstruccin intestinal,
insuficiencia intestinal secundaria a
sndrome de intestino corto o sndrome
de pseudo-obstruccin intestinal
idioptica crnica. Los nios con
trastornos metablicos a menudo
requieren la administracin de lquidos
intravenosos en el hogar para la
deshidratacin y la suplementacin de
deficiencias de enzimas o aminocidos.
En tales casos, se indica la nutricin
parenteral, por lo que se requiere el
acceso a CVC. La nutricin parenteral y
otras soluciones hiperosmolares, que
daan las venas perifricas de
pequeo calibre y presentan un mayor
riesgo de lesin en el caso de
extravasacin, se administran
preferentemente centralmente cuando
el flujo sanguneo ms grande da como
resultado una dilucin ms rpida,
minimizando la irritacin del vaso [2] .
Afresis
El acceso venoso central es necesario
para la afresis teraputica. Los nios
con enfermedades como la enfermedad
de Wilson [3], la hemocromatosis
hereditaria, la miastenia gravis y la
anemia falciforme requieren
intercambios plasmticos totales,
intercambio de glbulos rojos,
eritrocitoferesis y otros tratamientos de
afresis intermitentes. Los pacientes
con hemofilia severa reciben la
administracin intermitente de sus
factores de coagulacin deficientes
como parte de su tratamiento. El uso
de un CVC a largo plazo es esencial
para el manejo ambulatorio de muchas
de estas condiciones.
Quimioterapia
El tratamiento para enfermedades
neoplsicas requiere la administracin
de quimioterapia de una manera
cclica. La mayora de los agentes
quimioteraputicos son irritantes y
nocivos para el endotelio vascular,
requiriendo una vena central de gran
calibre para la administracin. La
extravasacin de estos productos es
perjudicial para los tejidos blandos; Por
lo tanto, la administracin perifrica
est contraindicada.
DISPOSITIVOS
Existen varios tipos de acceso venoso
central con diferentes indicaciones de
uso. Las principales consideraciones a
la hora de decidir sobre un dispositivo
son la duracin esperada de la terapia,
la frecuencia de uso del catter y la
disponibilidad de sitios de acceso. Los
estudios que compararon las
complicaciones de los dispositivos de
acceso venoso central identificaron que
la mayora se producen con catteres
centrales insertados perifricamente
(51%) y CV no embolsados (34,4%),
seguidos de CVC tunelizados (6,3%),
dispositivos de acceso venoso
totalmente implantables (TIVAD) 5,2%),
catteres de vena umbilical (UVC)
(1,6%) y catteres de hemodilisis (1%)
[4].
Catter de vena umbilical
UVCs son ms comnmente utilizados
en neonato prematuro dado el pequeo
calibre de sus venas perifricas. Se ha
reportado que los recin nacidos
pretrmino tempranos tienen mayor
ganancia de peso y menores tasas de
infeccin al recibir nutricin parenteral
va CVC en comparacin con aquellos
con mltiples lneas perifricas [5 &].
Es imperativo que la lnea se confirme
en un lugar adecuado antes de su uso.
El mal posicionamiento dentro de la
circulacin portal puede conducir a una
lesin heptica grave con secuelas a
corto y largo plazo. Los UVC estn
asociados con mayores riesgos de
infeccin, y estas lneas suelen ser
removidas o intercambiadas por otro
acceso central si es necesario por los
das 5-7 de la lnea.
Cateter central insertado
perifricamente / catter epicutaneo-
caval
Los PICC son el acceso venoso central
ms utilizado en neonatos en los
Estados Unidos. Se insertan despus
de la canulacin de una vena perifrica
[6]. Los catteres epicutaneo-cavales
(ECC) son catteres de un solo lumen
colocados en las venas superficiales en
las extremidades o venas del cuero
cabelludo [7] y roscados proximalmente
en una vena central. Aunque ambos
tipos de lneas se denominan
comnmente lneas "PICC", el ECC
puede ser de calibre extremadamente
pequeo, tal como 1 y 2,7 French, y por
lo tanto, tiene un papel importante en
neonatos prematuros o de bajo peso al
nacer (LBW). Sin embargo, aunque los
PICC pueden utilizarse para la
administracin de medicamentos
vasoactivos e incluso de nutricin
parenteral, el pequeo lumen de ECC a
menudo los hace inadecuados para el
muestreo de sangre o la monitorizacin
hemodinmica. La luz pequea de los
PICC y ECCs y su longitud los hace
inadecuados para la administracin en
bolo de fluidos; Sin embargo, hay PICC
inyectables de nueva generacin.
Debido a los riesgos de infeccin,
PICCs se utilizan para la duracin
intermedia de la terapia, extendindose
4 semanas a 6 meses [8]. Para estos
catteres, y todos los dispositivos
venosos centrales descritos, la
apropiacin apropiada del catter est
en la unin de la vena cava y la
aurcula derecha.
Catteres tunelizados y no
embolsados
Los CVC no embolsados son catteres
colocados directamente en las venas
centrales, tales como las venas yugular
interna, subclavia y femoral. Aunque la
primera opcin en los neonatos son
UVCs y PICCs, la colocacin guiada
por ultrasonido de CVC no tbulo
yugular interno en LBW, muy LBW, y
neonatos extremadamente LBW se han
reportado en ensayos prospectivos con
una tasa de xito del 95% [9 &&]. Una
revisin sistemtica de los estudios
prospectivos de adultos demostr que
los PICC tienen un riesgo ligeramente
menor de CLABSI que los CVC no
embolsados (2,1 frente a 2,7 por 1000
das de catter, respectivamente), pero
un riesgo significativamente mayor
comparado con las lneas de
tunelizacin (1,6 por 1000 das de
catter). ]. El tnel subcutneo entre el
sitio de insercin y la puncin venosa,
as como el manguito en el catter,
tericamente disuade la translocacin
de bacterias a lo largo del catter al
torrente sanguneo. El manguito en el
catter tambin sirve para anclar el
dispositivo en su lugar. Los dispositivos
ms comnmente utilizados son los
catteres Broviac y Hickman (Bard, Salt
Lake City, Utah, EE.UU.).
Dispositivo de acceso venoso
totalmente implantable
Los dispositivos de acceso venoso
totalmente implantable, o puertos,
estn indicados para el acceso venoso
central intermitente a largo plazo. El
beneficio ms significativo de TIVADs
es su significativamente menor CLABSI
tasas y mayor durabilidad. Son ms
comnmente utilizados para la
administracin de quimioterapia. Los
TIVAD consisten en un CVC colocado
directamente en una vena central y
conectado a un depsito que se coloca
subcutneamente. El depsito es un
cubo de metal o plstico con una
burbuja central de silicona, a la que se
accede utilizando una aguja no acuosa
(es decir, una aguja de Huber). El lugar
de colocacin ms comn es la vena
subclavia con el depsito en el trax
anterior. Sin embargo, la colocacin del
yacimiento vara entre los diferentes
cirujanos, generalmente debido a
cosmesis. Lugares alternados incluyen
la colocacin inframamaria,
paraesternal o sobre la lnea axilar
anterior, o el brazo. Una revisin
retrospectiva de las ubicaciones de los
reservorios mostraron mayores tasas
de complicaciones, incluida la
migracin de lnea, con los puertos
situados en el sitio inframamaria lateral
[11]. La Figura 1 muestra un ejemplo de
un catter no embolsado, tunelizado y
TIVAD.
COLOCACIN
La tcnica para la colocacin de CVC
ha cambiado con el uso de la gua de
ultrasonido para minimizar las
complicaciones.
El papel del cirujano pediatra y el
anestesilogo en la colocacin en lnea
se ha extendido a radilogos
intervencionistas y enfermeras
especialmente capacitadas. No
obstante, todava hay valor en el uso
de hitos anatmicos para la colocacin
de lneas.
Ultrasonido
La ecografa es una tcnica bien
tolerada y eficiente para colocar CVCs.
Una tcnica novedosa que utiliza la
gua ecogrfica es la colocacin
supraclavicular de CVC. Una cohorte
prospectiva compar la canulacin de
la vena braquioceflica supraclavicular
guiada por ultrasonido con la
colocacin de CVC en la yugular
interna por ultrasonido en nios y
encontr que el abordaje
Ha habido controversia comparando el
ultrasonido con la puncin 'ciega'
usando los hitos de la anatoma
superficial. La literatura de adultos
demuestra la superioridad de la gua de
ultrasonido para la colocacin de CVC.
En los nios, mltiples ensayos
prospectivos y retrospectivos han
comparado los puntos de referencia
anatmicos versus la colocacin CVC
guiada por ecografa con resultados
contradictorios. Una revisin
sistemtica reciente de los ensayos
controlados aleatorios peditricos de
Lau y Chamberlain [15 &&] mostr un
La ecografa ha permitido el acceso
percutneo exitoso en recin nacidos
de bajo peso al nacer sin venas
perifricas para la colocacin de PICC
sin necesidad de una reduccin venosa
[12]. Un estudio prospectivo compar la
colocacin guiada por ultrasonido de la
CVU yugular interna con la colocacin
de PICC en neonatos prematuros y
encontr mayores tasas de xito,
disminucin del nmero de intentos y
disminucin de la duracin del
procedimiento con el uso de la
ecografa. Observaron que la curva de
aprendizaje era corta para el uso de
ultrasonido, mientras que el nmero de
intentos requeridos para la colocacin
de PICC permaneci ms alto.
supraclavicular tena una mejor tasa de
xito general, disminucin de los
intentos de canulacin y tiempo de
canulacin [14 &&]. Este enfoque se ha
evitado por temor a sangrado o
complicaciones pulmonares, aunque
este pequeo ensayo no inform
ninguno.
32% de aumento de las tasas de xito
con la gua de ultrasonido y una
tendencia hacia la disminucin de la
puncin arterial accidental. Lau control
la experiencia del operador, as como la
edad del nio y el sitio de colocacin de
la lnea, que es la fuerza principal en
este metanlisis. Sin embargo, muy
pocos pacientes tuvieron colocacin
guiada por ultrasonido de catteres
subclavios y venas femorales. Sin
embargo, el uso de ultrasonido es el
recomendado para la colocacin de
CVC en adultos y nios.
FIGURA 1. Cateteres venosos centrales comnmente utilizados. (A) Cateter venoso
central de triple lumen, no coronado. (B) El catter de Broviac, una marca de catteres
venosos centrales tunelizados. El manguito en los catteres tunelizados (flecha) sirve
como ancla subcutnea. (C) Dispositivo de acceso venoso totalmente implantable,
usualmente denominado puerto.

Punto de referencia utilizar la tcnica de marcas

La tcnica de las marcas anatmicas
se basa en la identificacin de puntos
de referencia anatmicos para guiar la
puncin venosa. Un ensayo de control
aleatorizado encontr tasas de xito
globalmente ms altas en la colocacin
CVC de la vena yugular interna (91%)
frente a la vejiga interna (82%) [16 &&].
Los subclavios tuvieron mayores tasas
de oclusin, mientras que las lneas
jugulares internas presentaron mayor
incidencia de hematoma o puncin
arterial accidental y mayores tasas de
CLABSI. Este estudio tena criterios
estrictamente definidos para la tasa de
"xito", y no hubo diferencias en el nivel
de experiencia para el practicante
colocando la lnea. Estos dos factores
son a menudo una fuente de sesgo en
los ensayos que comparan
ecocardiografa versus ecocardiografa
anatmica. Dado que las mltiples
especialidades estn involucradas en la
colocacin de lneas, el control de
estas variables se hace esencial para
la mejora de la calidad. Para dilucidar
este punto, un ensayo retrospectivo de
multiinstitucin de cirujanos peditricos
mostr que los cirujanos eran ms
propensos a colocar CVC subclavios y
anatmicas para estas lneas. Tuvieron
una disminucin de las tasas de
complicaciones utilizando puntos de
referencia anatmicos en comparacin
con la poblacin de no cirujanos [17
&&].
RIESGOS
Las complicaciones relacionadas con
CVC se dividen en complicaciones
tempranas o relacionadas con la
insercin y tardas. Las complicaciones
tempranas incluyen neumotrax o
hemotrax, puncin arterial accidental,
hematoma y arritmias.
Las complicaciones tardas conllevan
ruptura, erosin, oclusin,
desarticulacin o migracin y la
infeccin. Los CLABSI son la infeccin
comonocomial ms frecuente en la
poblacin peditrica, lo que aumenta la
duracin de la estancia hospitalaria en
unos 19 das [8], el aumento de los
costos sanitarios estimado en $ 53 000
por Infeccin [1], y el aumento de las
tasas de mortalidad [16 &&]. En
general, el 25% de los CVC necesitan
ser removidos o intercambiados antes
de la terminacin del tratamiento.
Relacionados con la insercin
Complicaciones tempranas ocurren en
el 7-18% de las colocaciones CVC [4].
La puncin inadvertida de la pleura
parietal o del propio pulmn puede
causar un neumotrax, que es una
complicacin bastante rara que ocurre
en menos del 1% de las inserciones
CVC. El uso de la gua ultrasnica para
la colocacin de la lnea ha reducido
an ms esta complicacin. Una
pequea proporcin de estos requerir
una toracostoma de tubo para el
manejo, mientras que la mayora son
pequeos y se resuelven con
oxigenacin suplementaria. La puncin
arterial y el hematoma ocurren en
menos del 2% y pueden ser manejados
con presin en el sitio de la puncin y
correccin de cualquier coagulopata.
Arritmias a menudo presentes desde el
alambre gua o la punta del catter que
irritan el ndulo auriculoventricular
cerca de la vlvula tricspide. Estos
son transitorios y se resuelven
usualmente retirando el catter de la
aurcula. El hemotrax, aunque raro,
puede ocurrir, sobre todo despus de
mltiples intentos o colocaciones
difciles, como fue el caso del paciente
en la Fig. 2. El taponamiento cardaco,
la laceracin o laceracin venosa
ocurren por trauma del catter o gua.
Estas son emergencias quirrgicas y
pueden ser potencialmente mortales. El
mal posicionamiento de la punta del
catter tambin puede ocurrir durante
las colocaciones de CVC. Para el
posicionamiento de UVC, se encontr
recientemente que el infante en
posicin de decbito derecho
disminuy la frecuencia de
desplazamiento de la punta en la
circulacin venosa portal [18 &]. La
gua fluoroscpica y / o la confirmacin
radiogrfica son cruciales en otras
colocaciones CVC.
Fractura del catter
Una ruptura en el CVC puede ocurrir en
la porcin extracorprea o interna del
catter. Los catteres con lgrimas
externas a menudo pueden
recuperarse usando kits de reparacin.
Particularmente en pacientes con
enfermedades crnicas, sus sitios de
acceso venoso son a menudo
limitados; Por lo tanto, el catter de
salvamento debe ser intentado a
menos que est contraindicado. Un
ensayo retrospectivo de CVCs que
fueron reparados no tuvo ninguna
diferencia en las tasas de CLABSI y
significativamente prolongada CVC
durabilidad en comparacin con los
pacientes con insuficiencia intestinal
cuyos CVCs fueron intercambiados [19
y].
FIGURA 2. Hemotrax grande despus
de la colocacin del dispositivo de
acceso venoso totalmente implantable.
Despus de una colocacin difcilmente
implantable del acceso venoso (flecha
alineada), una radiografa de pecho
muestra la opacificacin (flechas
negras) del pecho izquierdo. La punta
de la lnea se indica mediante la flecha
discontinua. Tras la colocacin del tubo
torcico y el drenaje del hemotrax, el
nio se recuper.
FIGURA 3. Migracin de un catter tunelizado poco despus de su colocacin. Este es
un caso de un nio de 4 aos que tena una lnea de tnel colocada bajo gua
fluoroscpica. La imagen intraoperatoria sugiere que la lnea se posiciona
apropiadamente (a). Sin embargo, una radiografa de trax pocas horas ms tarde
revel que la punta haba migrado a la subclavia derecha y necesitaba reposicionarse
quirrgicamente (b). Las flechas indican la punta del catter.

Oclusin CVC necesita ms investigacin. La oclusin

La oclusin es ms frecuentemente de
causa trombtica. La autopsia estudia
la forma de la vaina de fibrina en la
superficie externa del catter y luego
en el revestimiento interno, con una
incidencia asociada mayor de trombo
mural en la vena cateterizada en
comparacin con la contralateral [20].
La colocacin correcta de la punta se
asoci con menor incidencia, pero la
vena subclavia y las neoplasias
malignas de estadio superior se
asociaron con una mayor incidencia de
trombosis relacionada con el catter.
Los pacientes con fallo intestinal son un
subconjunto de pacientes con alto
riesgo de oclusin del catter. Un
estudio retrospectivo encontr que los
nios en casa TPN con trombosis
venosa central tenan niveles ms
bajos de albmina y eran deficientes en
antitrombina, protena C y protena S,
lo que sugiere un grado de disfuncin
heptica sinttica en esta poblacin [21
&&]. Estos pacientes podran
beneficiarse de la adicin de heparina
en su nutricin parenteral, aunque se
tambin puede resultar del sndrome de
pinch-off, en el que la clavcula y la
primera costilla causan una obstruccin
mecnica del CVC subclavia que
conduce a la oclusin oa la fractura del
catter. Los pacientes con trombosis
venosa central sintomtica pueden ser
tratados con anticoagulacin sistmica,
pero si no mejora, el catter necesita
ser removido y se debe considerar la
tromblisis dirigida por catter.
Migracin
Los catteres pueden migrar,
especialmente si no se colocan
apropiadamente en la unin atriocava.
La punta del catter mal colocada se
ha asociado con la erosin vascular, el
trombo y la infiltracin. Con el tiempo,
los catteres pueden migrar con los
movimientos del paciente, como se ve
en la Fig. 3, o con crecimiento del
paciente, traumatismo en el sitio del
catter, o manipulacin o traccin
accidental de la lnea. Una serie de
casos recientes document cuatro
prematuros, pacientes con BPN que
reciban nutricin parenteral cuyos
catteres migraron proximalmente y
desarrollaron erosin vascular en el
espacio pleural [22 &]. Aunque
radiografa de trax diaria para
confirmar la colocacin no es
recomendable dado el riesgo de
exposicin a la radiacin, nuevos
estudios estn explorando el uso de la
ecografa para la confirmacin de
colocacin CVC [23], mostrando una
fuerte concordancia con estudios
radiogrficos [24 &&].
INFECCIONES RELACIONADAS CON
LA SANGRE DE LA LNEA CENTRAL
La prevencin de infecciones ha sido
un foco importante dado el serio
impacto de CLABSI en la asistencia
sanitaria y los costos. Se han
identificado varios factores de riesgo,
incluyendo lmenes mltiples,
transfusin de productos sanguneos,
malignidad, trasplante de mdula sea,
insuficiencia intestinal y uso en
neonatos [8]. Para mitigar estos
riesgos, se han implementado a nivel
nacional paquetes de cuidados
basados en la evidencia. Los
componentes de los paquetes incluyen
entrenamiento en todo el hospital, uso
de ultrasonido para minimizar los
intentos de canulacin, reemplazo de
lneas emergentes dentro de las 48 h,
mantenimiento de la tcnica estril y
asepsia de manos, preparacin de la
piel de clorexidina antes de la
colocacin / manipulacin de la lnea,
Cubos y cambios programados de
tubos intravenosos, especialmente
despus de la transfusin de sangre o
la nutricin parenteral [1].
La colonizacin bacteriana de laCVC
comienza inmediatamente despus de
la colocacin, creando un biofilm
resistente a los antibiticos. Para evitar
esto, la terapia de bloqueo de etanol se
ha probado en pacientes con
insuficiencia intestinal con resultados
prometedores. Los resultados muestran
reducciones significativas en las tasas
de CLABSI (4,7 frente a 0,36 por 1000
das de catter), aunque se ha
observado que las complicaciones
mecnicas de la lnea aumentan [25 &].
De manera similar, el activador de
plasmingeno de tejido recombinante
administrado profilcticamente dio
como resultado una reduccin de
CLABSI, posiblemente debido a la
disrupcin de la vaina de fibrina y el
biofilm [26]. Gilbert et al. [27 &&]
Realizaron un gran ensayo de control
aleatorio que mostr una disminucin
de las tasas de CLABSI en nios con
CVC cubiertos con antibiticos en
comparacin con CVC estndar o con
heparina. Adems, un ensayo
retrospectivo mostr un aumento de
CLABSI proporcional a venipunctures
perifricas, mientras que una lnea
PICC estaba en su lugar [28 &&], lo
que sugiere que estos deben ser
minimizados hasta nuevos ensayos
confirmar o demostrar lo contrario.
CONCLUSIN
Los CVC son un componente esencial
en el tratamiento de neonatos y nios.
Con la mejora en los materiales de
CVC y la durabilidad, las indicaciones
para el uso continan amplindose. La
ecografa ha hecho la colocacin de
CVCs ms fcil y ms seguro para que
los practicantes mltiples realicen.
Nuestro enfoque ahora se centra en la
prevencin de infecciones y
complicaciones para disminuir la
morbilidad, la mortalidad y los costos
sanitarios.