KUISIONER

Lembar Kuesioner Penelitian Hubungan antara Konsumsi Kopi dan Tekanan Darah
pada Pengunjung Kelurahan Tegal Alur II Jakarta Barat.

(Diisi oleh wawancara)

Nomor Kuesioner :
Tanggal Pengisian :
Jawaban pada kuesioner ini akan kami rahsiakan, mohon menjawab dengan sejujurnya.
Kuesioner ini diisi oleh responden
I. IDENTITAS
1. Nama : ................................................................................................................
2. Umur : ................................................................................................................
3. Jenis Kelamin : L/ P
4. Alamat :.................................................................................................................

II. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH SISTOL DAN DIASTOL

(Bagian ini diisi oleh pemeriksa)
1. Tekanan darah sistol :.......................... mmHg
2. Tekanan darah diastol :.......................... mmHg

III. PEMERIKSAAN INDEKS MASSA TUBUH

(Bagian ini diisi oleh pemeriksa)
1. Berat Badan :........................ kg
2. Tinggi Badan :........................ cm
3. Indeks Massa Tubuh :.........................

Jawablah dengan menggunakan tanda silang (x) pada jawaban pada pertanyaan di
bawah ini.
(Bagian ini diisi oleh responden)
VI. STATUS EKONOMI
1. Berapakah penghasilan anda sebulan?
a. < Rp 1.000.000
b. Rp 1.000.000 Rp 3.000.000
c. >Rp 3.000.000

VII. RIWAYAT KELUARGA

1. Apakah anda mempunyai keluarga yang menderita tekanan darah tinggi ?
a. Ya
b. Tidak

VIII. KONSUMSI KOPI

1. Adakah anda peminum kopi?
a. Ya
b. Tidak

2. Kalau jawabannya ya, berapa gelas (aqua gelas) yang anda minum satu kali?
a. 1 gelas
b. 2 -3gelas
c. >4 gelas

3. Berapa kali sehari anda minum kopi ?

a. 1 kali
b. 2-3 kali
c. >4 kali

4. Berapa kali anda minum kopi dalam satu minggu ?

a. 1 kali
b. 2-4 kali
c. >4 kali

5. Sudah berapa lama anda minum kopi?

a. Kurang dari satu tahun
b. 1-3 tahun
c. Lebih dari 3 tahun

6. Jenis kopi yang anda minum ?

a. Kopi hitam tanpa campuran
b. Kopi campuran