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N HARPEGE :

UNIVERSITE CHARLES DE GAULLE LILLE 3


Direction des Ressources Humaines

DEMANDE DAUTORISATION DE RECRUTEMENT DE


VACATAIRES ET CONTRACTUELS ETUDIANTS
CADRE A REMPLIR PAR LA COMPOSANTE
IMPUTATION BUDGETAIRE
UFR / SERVICE DOSSIER SUIVI PAR :
EXERCICE
__________________
UB
courriel : CF
CC
Tlphone : EOTP
Destination(s)
Dates du recrutement : Nombre maximal dheures prvues
( y compris congs pays pour les Dont heures du 01/09/2015
A remplir
Date de dbut : contractuels tudiants) : au 05/11/2015
obligatoire
Et heures du 06/11/2015
ment
Date de fin : au 31/08/2016

RECRUTEMENT EN TANT QUE : VACATAIRE CONTRAT ETUDIANT (remplir imprativement la page N3)
Taux SMIC Taux Tutorat Taux recherche Taux Rgion

CADRE REMPLIR PAR LE CANDIDAT


NOM : Prnom(s) :

Nom de jeune fille :

Date de naissance : Lieu de naissance : Dpartement :

Etes-vous ou avez-vous dj t vacataire, contractuel tudiant, moniteur ou tuteur Oui Non


luniversit Lille 3 ?

OUI Licence Mastre En Doctorat Autres


Prcisez = _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Etes-vous
tudiant ? Spcialit :
Joindre la copie de la carte
dtudiant
Non Fonctionnaire
Retrait Secteur Priv Sans profession Autre
Ou agent de lEtat
(joindre autorisation Prcisez = _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de cumul
Situation particulire : Bnficiez-vous dune reconnaissance de handicap (RQTH, invalidit) ?
OUI NON
Renseignement demand en application de lart. 36 de la loi du 11 fvrier 2005 instituant un fonds pour linsertion des personnes handicapes dans la
fonction publique

Nationalit : Si nationalit trangre, carte de sjour N :


valable du au
Joindre la copie de la carte didentit ou de sjour
Adresse :

Code postal :
Ville :
Adresse lectronique :

Tlphone Tl.
fixe portable
Numro scurit
sociale

1
Pour toutes les questions relatives ces recrutements, vous pouvez contacter
Coralie MAGNE (03.20.41.65.16 ou coralie.magne@univ-lille3.fr)

CADRE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT (SUITE)

NOM ET PRENOM DU CANDIDAT :

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOS CONNAISSANCES DANS LES DOMAINES LIES LINFORMATIQUE.

COCHEZ LES CASES CORRESPONDANTES

1
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PERIODES ANTERIEURES AU CONTRAT DE RECRUTEMENT
2
EMPLOYEUR(S) TYPE DE DATES NOMBRE DHEURES
3
CONTRAT DU AU REALISEES SUR LA
PERIODE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Je soussign(e), certifie sur lhonneur lexactitude des renseignements


ports sur le prsent document et mengage faire connatre immdiatement la Direction des Ressources
4
Humaines toutes modifications qui interviendraient dans ma situation (adresse, emploi) .
Signature de lintress(e) Fait Villeneuve dAscq, le
(prcde de la mention lu et approuv )

1
Prcisez et justifiez tous vos emplois antrieurs et en cours dans la limite des 28 derniers mois
2
Si lemployeur tait dj luniversit Charles de Gaulle Lille 3, prcisez lUFR / service dans lequel vous tiez affect
3
Indiquez sil sagissait de vacations, dun contrat de travail ou autre (dans ce dernier cas prcisez)
4
Toute fausse dclaration ou dclaration incomplte sera susceptible de remettre en cause une ventuelle ouverture de droits au
versement des ARE.
2
PARTIE RESERVEE AU RECRUTEMENT DES CONTRACTUELS ETUDIANTS
(dcret n2007-1915 du 26 dcembre 2007)

Domaine(s) dactivit de recrutement du contractuel tudiant


Cocher le ou les case(s) correspondantes
Accueil des tudiants
Assistance et accompagnement des tudiants handicaps
Tutorat
Soutien informatique et aide lutilisation des nouvelles technologies
Service dappui aux personnels des bibliothques
Animations culturelles, scientifiques, sportives et sociales
Aide linsertion professionnelle
Promotion de loffre de formation

NB : Le recours aux contrats tudiants est obligatoire, pour ces domaines dactivit, ds lors que le
recrutement (congs pays compris) dpasse 35 heures.
Pour le calcul des congs pays, vous pouvez vous rfrer Paie-web , rubrique
Rferentiel/rpartition , ou multiplier le nombre dheures de travail par 13.2 %.

PIECES A FOURNIR (au format A4)


A LAPPUI DUNE DEMANDE DE RECRUTEMENT
EN QUALITE DE VACATAIRE OU CONTRACTUEL ETUDIANT.

Un relev didentit bancaire (Si votre RIB ne contient pas les mmes nom
et prnom que ceux libells sur votre carte vitale, la production dune copie du
livret de famille ou dun acte de mariage est imprative)

Une copie de la carte vitale ( dfaut attestation daffiliation) Si le numro


INSEE libell nest pas le votre (par exemple celui dun parent), il vous est
demand de fournir un document justifiant de votre nINSEE.

Une copie de la pice didentit.


Pour les candidats trangers, hors communaut europenne :
La copie de la carte de sjour en cours de validit.
Une autorisation de travail si le titre de sjour naccorde pas le droit au travail.

Un justificatif de la situation actuelle du candidat :


Ex : si tudiant : copie de la carte dtudiant. ( dfaut copie dcran
dAPOGEE)

Si le candidat a (eu) une activit professionnelle :


1. copie des contrats de travail
2. justificatifs du nombre dheures travailles.
3. une autorisation de cumuls demplois pour les fonctionnaires et agents
de lEtat.
Conformment aux dispositions de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, vous disposez
dun droit daccs et de rectification des informations vous concernant auprs des ressources humaines de luniversit.