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Univerist Cadi Ayyad

Facult PolyDisciplinaire Safi


Dpartement de Biologie
2015/2014

IMMUNOLOGIE FONDAMENTALE
Pr. MM Bouyatas

Module Immnologie :

Pr.MB Mustapha
Immnuuologie fondamentale
Immunopathologie
Biotechnologie et Immunologie (complemtarit avec partie bioinfo)*
Pr. A Adil
Immunoinformatique*
Chapitre 1

INTRODUCTION A L'IMMUNOLOGIE

L'immunologie est la science qui tudie les ractions induites au sein d'un organisme vivant par
l'introduction de substances trangres l'organisme. Les ractions non spcifiques caractrisent l'immunit
naturelle (ou inne), les ractions spcifiques caractrisent l'immunit adaptative.

I - champs d'application de l'immunologie en mdecine

1- La raction immunitaire physiologique vise liminer les agents trangers l'organisme. Elle assure
donc la dfense contre les infections. On peut stimuler cette raction immunitaire par
des vaccinations pour prvenir les infections. Le systme immunitaire intervient aussi dans la dfense
anti-tumorale

2- Un certain nombre de maladies peuvent rsulter d'un dysfonctionnement du systme immunitaire:

o soit d'un dficit de la rponse : les dficits immunitaires congnitaux, les dficits
immunitaires acquis, notamment d'origine virale (SIDA)

o soit d'un excs de rponse immunitaire : au cours des maladies allergiques, la raction
immunitaire semble outrepasser son but

o soit d'une raction immunitaire mal cible: ce sont les maladies auto-immunes o
l'organismes dclenche une raction immunitaire contre lui-mme.

3- Enfin, il y a un domaine de l'immunopathologie entirement cr par l'homme: c'est la raction


immunitaire qui entrane le rejet des greffes.

II Dfinitions

A Antignes, immunognes, haptnes, pitopes

Linduction dlibre de la rponse immunitaire est connue sous le terme dimmunisation. Les
immunisations exprimentales sont ralises en routine en injectant un animal ou un homme une substance
trangre appele "antigne". Afin de dterminer si la rponse immunitaire sest dveloppe, et de suivre son
volution, on recherche chez les individus immuniss lapparition des stigmates immunologiques de la rponse
lantigne. La rponse immunitaire vis--vis de la plupart des antignes induit la fois la
production danticorps et de cellules spcifiques. Lanalyse de la rponse anticorps est effectue sur le srum.
Ltude de la rponse cellulaire est ralise partir de cellules prleves du sang circulant ou des organes
lymphodes secondaires. La lourdeur des mthodes employes pour tudier la rponse cellulaire font que son
analyse est surtout restreinte ltude des modles animaux.
Toute substance qui peut induire une rponse immunitaire est dite immunognique et
appele immunogne. Il existe une distinction fonctionnelle claire entre un immunogne et un antigne.
Un immunogne est capable de susciter l'apparition d'un anticorps spcifique et de se combiner lui.
Un antigne est dfini comme toute substance qui peut se combiner un anticorps spcifique mais qui
n'est pas capable de l'induire. Un antigne incapable d'induire une rponse immunitaire est un haptne. Il peut
devenir immunognique lorsqu'on le couple une protine porteuse.

Figure 1 : Notion dantigne


Cest Landsteiner qui, au dbut du sicle tudia la varit des anticorps pouvant tre produits en rponse
une stimulation antignique. Le modle exprimental utilis consistait en limmunisation danimaux avec des
petites molcules organiques comme les radicaux nitrophnyl. Bien que ces structures simples soient incapables
dinduire directement une rponse anticorps, Landsteiner montra que la fixation covalente de protines porteuses
ces structures simples permettait de dclencher une rponse immunitaire. Les molcules chimiques ncessitant
ladjonction de protines porteuses pour devenir immunogniques furent appeles haptnes . Des animaux
immuniss avec ces complexes haptne-protines porteuses produisent trois types distincts danticorps. Le
premier correspond des anticorps anti-haptne. Le second est spcifique de la protine porteuse et le troisime
reconnat la fois les deux constituants du complexe. La fixation des anticorps dirigs contre un haptne
particulier est spcifique, cest dire que ces anticorps sont incapables de reconnatre un autre haptne mme si
sa structure chimique est trs proche. Ltude de ce type de raction haptne/anticorps anti-haptne a jou un
grand rle dans la connaissance du mode de fixation dun anticorps sur un antigne. Les anticorps anti-haptne
jouent aussi un rle en pathologie puisquils sont responsables des ractions allergiques aux pnicillines et
divers autres mdicaments.

Une molcule antignique peut avoir une structure trs complexe et comporter plusieurs sites reconnus
par des anticorps diffrents. Chaque site oudterminant antignique fixant un anticorps est appel pitope. Un
pitope peut tre dtermin par la structure primaire de la chane peptidique qui le porte (squence des acides
amins), par la structure secondaire (replis et boucles de la chane peptidique), la structure tertiaire ou la structure
quaternaire (rapprochement de diffrentes chanes). Un pitope peut donc tre constitu par le rapprochement
dans l'espace de plusieurs acides amins qui ne se suivent pas sur la chane peptidique: ce sont des
pitopes conformationnels qui disparaissent quand l'antigne est dnatur.
Figure 2 : rponse anti-haptne.

B Xno-antignes, allo-antignes, auto-antignes


Lorsque une structure antignique est propre une espce et distribu de faon homogne dans l'espce,
on dit qu'il s'agit d'un antigne isotypique ou d'unxno-antigne.
Lorsqu'un antigne n'est pas distribu d'une faon homogne dans une espce, certains individus l'expriment,
mais d'autres non. Il s'agit d'un antigneallotypique ou d'un allo-antigne.
Lorsqu'une structure antignique est porte Il permet de diffrencier les individus d'une mme espce les
uns des autres. Exemples: les allo-antignes des groupes sanguins.
Les anticorps survenant aprs une immunisation reconnaissent donc gnralement des xno- ou des allo-
antignes. Il existe aussi des anticorps qui reconnaissent des antignes au sein mme de l'organisme qui les
produit: ce sont des auto-anticorps, qui se fixent sur des auto-antignes. Certains des ces anticorps existent
physiologiquement (auto-anticorps naturels), les autres apparaissent au cours des maladies auto-immunes.

C Influence de la dose, de la forme et de la voie dadministration de lantigne dans linduction


dune rponse immunitaire

1- Lamplitude de la rponse immunitaire dpend de la dose dantigne administre. Au-dessous dun


certain seuil, la plupart des protines immunogniques sont incapables dinduire une rponse immunitaire. Au-
dessus de ce seuil, on observe une augmentation progressive de lintensit de la rponse immunitaire mesure
que la dose dantigne augmente. A partir dune certaine dose on atteint un plateau et enfin si la dose augmente
encore, on observe paradoxalement une inhibition de la rponse immunitaire. Cette inhibition sexplique par la
mise en jeu de systmes priphriques de rgulation du systme immunitaire. Ces systmes permettent dviter
quune trop forte lymphocytaire nentrane des effets pervers capables daltrer lintgrit physique de
lorganisme.

Figure 3 : Influence de la dose dantigne sur lintensit de la rponse humorale spcifique


2- La forme physique et la structure de lantigne influencent aussi linduction de la rponse immunitaire.
Ainsi, un antigne agrg sera plus immunogne car cette forme favorise la phagocytose de lantigne par les
cellules charges de prsenter les antignes aux lymphocytes.
3- La voie dadministration de lantigne affecte aussi lamplitude et le type de rponse immunitaire mise
en jeu. Les antignes injects par voie sous cutane ou intradermique induisent les rponses les plus fortes alors
que ceux injects directement dans la circulation sanguine ont plutt tendance induire un tat de non rponse
du systme immunitaire. Ces considrations de voie dadministration sont relier avec les doses dantigne
immdiatement disponibles dans lorganisme aprs linjection. Les voies sous-cutane et intradermique
favorisent la libration lente et progressive de lantigne dans un lieu riche en cellules prsentatrices dantigne
alors que linjection parentrale directe induit des concentrations sriques dantigne leves qui peuvent
dpasser le seuil de tolrance du systme immunitaire et induire un tat de non-rponse.

Tableau 1 : Influence de la forme physique de lantigne

Facteurs influenant limmunognicit des protines


Paramtres + Immunognicit - Immunognicit
Taille Grosse (>2500 kd) Petite (<2500 kd)
Dose Intermdiaire Faible ou forte
Voie dadministration SC > IP > IV
Forme physique Particulaire Soluble
Dnature Native
Origine Protine du non soi Protine du soi
Adjuvant Prsence Absence

Rle des adjuvants

La plupart des protines sont faiblement immunogniques lorsquelles sont administres directement sous
forme native. Une rponse immunitaire forte contre une protine antignique ncessite que lantigne soit inject
de faon concomitante avec des adjuvants. Un adjuvant est par dfinition une substance qui permet daugmenter
limmunognicit dune protine qui lui est associe. Les adjuvants diffrent des protines porteuses car ils ne
forment pas de liaisons covalentes avec lantigne.
Les adjuvants peuvent augmenter limmunognicit dune protine de plusieurs faons. Premirement, les
adjuvants convertissent une protine antignique soluble en antigne particulaire, forme dont sont
particulirement friandes les cellules prsentatrices de lantigne. Le second rle des adjuvants est dinduire une
inflammation locale permettant lafflux des cellules prsentatrice de lantigne. Cette action est due la prsence
dans ladjuvant, de composs bactriens. Enfin, le troisime rle de ladjuvant tient dans sa forme physique
huileuse qui, lorsque la prparation antignique est administre sous la peau, entranent un relargage lent et
progressif de lantigne, favorisant ainsi la stimulation du systme immunitaire. L'adjuvant le plus utilis en
immunologie exprimentale est l'adjuvant de Freund.
Tableau 2 : Rle des adjuvants

Diffrents types dadjuvants


Dnomination Composition Mcanisme daction
Adjuvant incomplet de Freund Emulsion huile/eau - Retarde la diffusion de
lantigne
- Favorise la prise en charge de
lantigne par les macrophages
Adjuvant complet de Freund Emulsion huile/eau Identique lAIF
Mycobactries tues + co-stimulation des macrophages.
Alun Gel dhydroxyde - Retarde la diffusion de
dAluminium lantigne
- Favorise la prise en charge de
lantigne par les macrophages
Complexes immuno-stimulants Matrice de QuilA - incorporation dantignes dans le
cytosol.
- Favorise linduction dune
rponse cytotoxique.
III. Les instruments de la rponse immunitaire adaptative

Les cellules immuno-comptentes drivent toutes de la moelle osseuse. On peut les classer en cellules
prsentatrices d'antignes (CPA) et en cellules lymphodes. Les cellules prsentatrices professionnelles
(monocytes, macrophages, cellules dendritiques) phagocytent les antignes et les traitent pour qu'ils deviennent
capables de stimuler les cellules lymphodes. Les cellules lymphodes se rpartissent en deux grandes
populations: les lymphocytes T et les lymphocytes B. Ces deux populations se distinguent par leur origine, des
caractristiques phnotypiques et des caractristiques fonctionnelles. Les lymphocytes T sont responsables de
l'immunit mdiation cellulaire; les lymphocytes B sont responsables de l'immunit humorale et de la
production des anticorps.

Figure 4 : Diffrenciation des cellules hmatopotiques dans la moelle.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

A - Origine des cellules lymphodes

Les deux populations naissent dans la moelle osseuse, mais les prcurseurs des lymphocytes T migrent
dans le thymus pour y mrir et y acqurir leur immuno-comptence, tandis que les lymphocytes B mrissent
dans la moelle osseuse.

B - Phnotype

Les lymphocytes T sont caractriss par la prsence sur leur membrane, de "marqueurs" comme la molcule
CD3 ("Cluster de diffrenciation" 3). D'autres marqueurs permettent de distinguer au sein des lymphocytes T
deux sous-populations : lymphocytes Th (T "helper" ou T "auxiliaires") porteurs du marqueur CD4 et
lymphocytes Tc (T" cytotoxiques") porteurs du CD8. De mme, parmi les lymphocytes B, on distingue les
lymphocytes B 1a, B1b et B2. Tous les lymphocytes B sont reconnus par la prsence d'immmunoglobulines sur
leur membrane.

C - Fonctions des cellules immuno-comptentes

La fonction principale des lymphocytes est la reconnaissance des dterminants antigniques ou pitopes
grce des rcepteurs spcifiques d'antignes: leTCR ("T cell receptor") sur les lymphocytes T, et le BCR ("B
cell receptor") sur les lymphocytes B. Chaque lymphocyte a une spcificit restreinte un seul pitope. Les
lymphocytes T ne peuvent reconnatre que des pitopes peptidiques primaires prsents par les CPA. Les
lymphocytes B peuvent reconnatre les pitopes primaires ainsi que les pitopes conformationnels prsents sur
les molcules antigniques complexes.

1 L'immunit mdiation cellulaire


Les lymphocytes T jouent un rle prpondrant. Les lymphocytes T CD4+ permettent la stimulation
et l'activation d'autres populations lymphodes, notamment les lymphocytes T cytotoxiques (Tc) CD8+ et
les lymphocytes B. Ils peuvent aussi tre l'origine de ractions inflammatoires locales. Les lymphocytes Tc
lysent les cibles cellulaires porteuses de l'pitope qui a activ les lymphocytes.

Figure 5 : Aspects microscopiques dun lymphocyte.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

La mesure de l' immunit mdiation cellulaire est difficile raliser. Ceci est d labsence de scrtion
de produits spcifiques de lantigne par les lymphocytes T. Il nexiste donc pas de mthodes simples pour
mesurer la rponse T spcifique. Lactivation des lymphocytes T peut tre divise en une phase dinduction au
cours de laquelle les cellules T sont actives, se divisent et se diffrencient et en une phase effectrice ou les
lymphocytes T rpondent lagression antignique. Chacune de ces phases ncessite linteraction de la cellule T
avec une autre cellule prsentant sa surface un complexe CMH-peptide spcifique du rcepteur pour lantigne
du lymphocyte T (TcR). Durant la phase dinduction, la cellule prsentatrice dantigne dlivre au lymphocyte T
deux signaux. Le premier correspond linteraction CHM-peptide/TcR et conditionne la spcificit de la rponse
immunitaire. Le second correspond l'interaction de molcules de surface complmentaires sur la CPA et le
lymphocyte T appeles molcules de costimulation. Les signaux de costimulation dlivrs au lymphocyte T par
la CPA induisent la prolifration de la cellule T. Durant la phase effectrice, la nature de la cellule cible dpend
du type de cellules T effectrices pralablement stimuls.
La prsence de cellules T ayant rpondu une stimulation antignique in vivo est dtecte par une raction
de prolifration in vitro en prsence de lantigne immunisant. Cependant, la prolifration des lymphocytes T
indique seulement que ces cellules, capables de reconnatre un antigne donn, ont t pralablement actives in
vivo, elle ne rvle pas quel type de fonction effectrice elles remplissent. Les fonctions effectrices des
lymphocytes T sont testes par les effets quelles induisent lorsquelles sont mises en contact avec une cellule
cible approprie. Ainsi, les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques peuvent tuer des cellules cibles infectes prvenant
ainsi la rplication des micro-organismes intracellulaires. Au contraire, les lymphocytes T CD4+ ninduisent pas
deffet direct mais sont capables, par lintermdiaire des cytokines quils scrtent, dactiver les lymphocytes B
et les macrophages qui vont alors dfendre de faon adapte lorganisme contre divers types dagression.
2 L'immunit humorale

Les lymphocytes B contribuent la rponse immunitaire adaptative en produisant des anticorps. La


rponse des cellules B aprs injection dun immunogne est habituellement mesure par la production danticorps
spcifiques de lantigne dans le srum ou dans le plasma. La rponse humorale se caractrise par la spcificit,
le titre, et la classe (ou isotype) des anticorps produits. La spcificit dtermine la capacit de lanticorps de
distinguer limmunogne des autres antignes. Le titre des anticorps peut tre dtermin par de nombreuses
mthodes et dpend du nombre de cellules B stimules, du taux de synthse de lanticorps par les lymphocytes B
et de la persistance de lanticorps dans le srum aprs sa production. La persistance dun anticorps dans un fluide
extracellulaire dpend de son isotype, chaque isotype ayant une demi-vie diffrente in vivo. Tous ces paramtres
de la rponse humorale permettent de prvoir si la rponse anticorps va permettre de protger lorganisme contre
une infection.

D - Autres cellules impliques dans la rponse immunitaire

Les cellules prsentatrices d'antignes "professionnelles" sont les macrophages et les cellules dendritiques,
ainsi que les autres phagocytes mononucls tels que les cellules de Kuppfer du foie, les cellules de Langherans
de la peau et les cellules de la microglie. D'autres cellules, comme les lymphocytes B et les cellules pithliales
exprimant des antignes HLA de classe II aprs activation, peuvent occasionnellement prsenter des antignes
aux lymphocytes T.

En outre, les polynuclaires osinophiles interviennent dans la dfense anti-parasitaire, et les mastocytes
jouent un rle primordial dans les raction allergiques immdiates.

Figure 6 : Cellules prsentatrices dantigne.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing
IV - Les organes lymphodes

Le thymus et la moelle osseuse constituent les organes lymphodes primaires (ou centraux) o sont
slectionnes, mrissent et se diffrencient des cellules lymphodes.

A Structure des organes lymphodes centraux

1- Le thymus

Le thymus drive des troisime et quatrime fentes branchiales, et est situ dans la partie suprieure du
mdiastin antrieur. Il est volumineux chez l'enfant et involue progressivement jusqu' la pubert sans disparatre
compltement ni anatomiquement ni fonctionnellement. Il est divis en lobes qui comportent une zone corticale
et une zone mdullaire. La maturation et la diffrenciation des thymocytes s'oprent de la corticale vers la
mdullaire, au contact des cellules pithliales thymiques, des cellules dendritiques et des macrophages. Certaines
cellules pithliales sont agences pour former les corpuscules de Hassal dans la zone mdullaire. Au cours de
ces contacts s'oprent diffrentes slections des thymocytes qui dterminent le rpertoire des TCR. Seuls les
thymocytes diffrencis en lymphocytes Th CD4+ et Tc CD8+ quittent le thymus pour circuler et coloniser les
organes lymphodes priphriques.

Figure 7 : Structure du thymus.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

2 La moelle osseuse hmatopotique

Les mammifres ne possdent pas dorgane spcialis dans la lymphopose B. Les cellules B se
dveloppent partir des cellules souches lymphodes dans le tissu hmatopotique du foie ftal partir de 8 9
semaines de gestation chez lhomme et vers le 14me jour chez la souris. Le foie ftal est ensuite relay par la
moelle osseuse qui conserve cette fonction chez ladulte. Les cellules B ne sont pas produites dans un
compartiment particulier de la moelle osseuse.

B Structure des organes lymphodes priphriques

La rate et les ganglions sont les organes lymphodes priphriques (ou secondaires). Fonctionnellement, la
rate joue le rle d'un gros ganglion branch sur la grande circulation. Dans les organes lymphodes priphriques,
les antignes sont capts et prsents aux cellules lymphodes par les CPA. Les cellules lymphodes spcifiques
actives prolifrent, se diffrencient, cooprent les unes avec les autres pour dvelopper la rponse immunitaire
spcifique.

Figure 8 : Le rseau lymphatique.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

1 - Les ganglions lymphatiques

Les ganglions lymphatiques drainent la lymphe en provenance des tissus. Les vaisseaux lymphatiques
affrents abordent le ganglion par la priphrie en dbouchant dans le sinus marginal partir duquel la lymphe
progresse vers le hile. Elle traverse d'abord la zone corticale (cortex) puis la zone mdullaire (mdulla). Elle
ressort du ganglion par le lymphatique effrent qui dbouche du hile.

Le cortex contient 3 sortes de cellules rparties dans 2 structures reconnaissables en histologie: les
lymphocytes T sont disposs en nappe sur la trame de rticuline du parenchyme ganglionnaire et constituent la
zone paracorticale diffuse. Les lymphocytes B sont regroups en follicules corticaux dont l'aspect varie selon leur
niveau d'activit. En priode de quiescence, les follicules sont de petite taille et d'aspect dense, homogne. En cas
de stimulation et de raction immunitaire, leur taille se dveloppe et leur centre devient plus clair cause de la
prsence de grandes cellules immunoblastiques rsultant de la rencontre avec l'antigne. On observe aussi, au
sein de la corticale ganglionnaire, les cellules dendritiques spcialises dans la prsentation des antignes.
La mdullaire comporte des lymphocytes, des plasmocytes et des anticorps disposs de faon apparemment
alatoire.

Figure 9 : Structure dun ganglion lymphatique.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

2 - La rate

La rate a une structure lymphode qui ressemble celle du ganglion, mais le tissu lymphode splnique est
dispos autour et le long des artrioles "pnicilles" rsultant de la subdivision de l'artre splnique. Les
lymphocytes forment en effet autour des artrioles, des manchons de pulpe blanche et sont l'quivalent du cortex
ganglionnaire. Comme lui, ils comportent une zone diffuse T et des follicules B. Entre les manchons de la pulpe
blanche, on observe la pulpe rouge qui quivaut la mdullaire des ganglions. Elle contient aussi des
lymphocytes, des plasmocytes et des macrophages. Elle est en outre le lieu privilgi de destruction des hmaties
qui ont atteint la limite d'ge (120 j). Il faut noter que dans la rate il n'y a pas de vaisseaux lymphatiques affrents
priphriques mais seulement des lymphatiques effrents hilaires.

Figure 10 : Structure de la rate.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

3 - Les structures lymphodes annexes aux muqueuses

Aux tissus pithliaux sont annexes des formations lymphodes jouant le mme rle que les organes
lymphodes secondaires: ce sont les formations lymphodes associes au tissu bronchique (BALT, " Bronchus
associated lymphod tissu") et au tissu intestinal (GALT, "gut-associated lympod tissue").

Le GALT comporte les amygdales, l'appendice et les formations lymphodes de la sous-muqueuse intestinale
appeles "plaques de Peyer". Les antignes traversent la barrire intestinale grce des cellules pithliales
spcialises, les cellules M, qui les captent et permettent leur transfert au sein de la plaque de Peyer. Celle-ci est
constitue d'une zone folliculaire B entoure d'une zone T diffuse. En outre, au sein de l'pithlium intestinal,
existe une population lymphocytaire particulire (les lymphocytes intra-pithliaux) qui interviennent
spcialement dans l'immunit muqueuse.

Figure 11 : Structure lymphodes associes aux muqueuses.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

C - La recirculation des lymphocytes

Il y a un va-et-vient permanent des lymphocytes entre la circulation sanguine et la circulation lymphatique.


Ils pntrent dans les ganglions et la rate partir des vaisseaux sanguins en traversant la paroi capillaire grce
des cellules endothliales spcialises caractrises par leur aspect cubique ("high endothelial cells"). Ils peuvent
en ressortir soit par la veine effrente, soit par le lymphatique effrent qui se drane dans le canal thoracique. Le
canal thoracique dbouchant dans la veine cave suprieure, les lymphocytes retournent ainsi dans la circulation
sanguine.

En outre, grce aux capillaires sanguins et aux capillaires lymphatiques, les lymphocytes sont prsents au sein de
presque tous les tissus. Les tissus les moins riches en lymphocytes sont l'oeil, le cerveau et le testicule.

Figure 12 : Recirculation des lymphocytes.


Chapitre 2

LE COMPLEXE MAJEUR DE PRESENTATION ET D'HISTOCOMPATIBILITE

I- Introduction

L'tude du Complexe Majeur d'Histocompatibilit (CMH) est place sous le signe d'une dualit qu'il serait
souhaitable d'indiquer dans le nom-mme du complexe. Ce nom n'indique que l'une de ses proprits, celle qui a
permis sa dcouverte: la capacit d'induire une forte rponse immunitaire allognique, particulirement lors
dune greffe ou dune transplantation. C'est cette proprit qui a t l'origine de la dcouverte du CMH de la
souris (Histocompatibility-2: H-2, B. Benacerraf) et de l'homme (Human Leukocyte Antigen: HLA, Jean
Dausset), et qui en a permis l'tude grce aux mthodes de limmunogntique. Seulement 30 ans plus tard sont
apparus les premiers faits (Levine et al. 1963, Zinkernagel & Doherty. 1974) qui devaient conduire l'lucidation
de la fonction biologique naturelle du CMH: fonction de prsentation de fragments d'antignes (peptides) aux
lymphocytes T. Toutefois il est clair que ces deux proprits sont troitement lies. C'est pourquoi on devrait
prfrer le terme Complexe Majeur de Prsentation et d'Histocompatibilit (Colombani 1993) pour dsigner les
systmes HLA, H-2, et les systmes quivalents des vertbrs.

La fonction du systme immunitaire est de surveiller le milieu intrieur, d'identifier les substances
trangres venues de l'environnement (microbes, substances organiques), ou drives du milieu intrieur lui-
mme (protines mutantes, cellules tumorales), et de les liminer. La reconnaissance se fait par rfrence la
constitution du milieu intrieur (self). Les structures d'identification dont dispose le systme immunitaire
adaptatif sont les anticorps produits par les lymphocytes B et les rcepteurs des cellules T (TCR). L'identification
est physico-chimique, dpendant de l'interaction d'une rgion limite de la molcule de reconnaissance et d'une
rgion limite de la molcule trangre (dterminant antignique ou pitope). Les rpertoires B (des anticorps) et
T (des TCR) sont pratiquement illimits, capables de reconnatre une trs grande diversit de structures
trangres. Les anticorps reconnaissent directement l'pitope appropri sur la molcule trangre native, alors
que les TCR ne peuvent reconnatre un peptide antignique que lorsquil est prsent sur la membrane cellulaire
par une molcule du CMH. Les TCR et les molcules du CMH forment ainsi un ensemble indispensable au
fonctionnement normal du systme immunitaire.

Le CMH peut donc tre dfini comme l'ensemble des molcules impliques dans la prsentation de
peptides au TCR. Cette dfinition concerne les molcules prsentatrices de l'antigne (" antigen presenting
molecules ", APM), mais aussi d'autres molcules pouvant contribuer la fonction de prsentation. La dfinition
fonctionnelle doit tre complte par la dfinition gntique du CMH: c'est la rgion chromosomique o se
trouvent les gnes contrlant la structure et l'expression des APM. Les deux dfinitions se compltent, mais
doivent tre nuances. Il est en effet possible que les produits du CMH exercent d'autres fonctions que celle de
prsentation. Dautre part, parmi les nombreux gnes localiss dans le CMH, certains sont l'vidence des gnes
fortuitement associs, sans relation avec la fonction de prsentation. D'autres, par exemple les gnes TAP
(" Transporter of Antigen Peptides "), des TNF (" Tumor Necrosis Factors ") ou des HSP (" Heat Shock
Proteins "), pourraient avoir une relation fonctionnelle avec le CMH. Inversement, certaines molcules participant
la fonction de prsentation: b2-microglobuline (b2m), chane invariante (Ii), sont codes l'extrieur du CMH.
Le CMH est qualifi de complexe, parce qu'il est compos d'un ensemble de gnes fonctionnant de
manire coordonne. Il existe d'autres antignes d'histocompatibilit en dehors du CMH. En effet, mme
lorsqu'une identit des CMH est ralise entre donneur et receveur de greffe, celle-ci est rejete (Counce et al.
1956). Les autres loci sont qualifis de mineurs (Hmin), car le rejet de greffe est gnralement moins rapide qu'en
cas d'incompatibilit pour le CMH. De plus, on ne dtecte pas d'anticorps reconnaissant les antignes Hmin. Le
qualificatif " majeur " du CMH, est donc justifi par l'intensit de la rponse.

Les gnes et produits du CMH sont rpartis en trois classes, I, II, III (Klein 1986), selon leurs proprits
biochimiques, leur expression phnotypique et leur fonction. Les produits de classe I (CMH 1) sont des
glycoprotines composes d'une chane lourde (a) associe la b2m, exprimes la membrane de la
presque totalit des cellules nucles de l'organisme. Ils prsentent un peptide endo-cellulaire aux lymphocytes
T CD4+. Certains produits apparents sont qualifis de " classe I-like ".

Les produits de classe II (CMH 2) sont des glycoprotines composes de deux chanes a et b exprimes
la membrane des lymphocytes B, des monocytes-macrophages, des cellules dendritiques et de certaines cellules
pithliales aprs activation. Ils prsentent un peptide, provenant d'une protine extra-cellulaire ou
membranaire endocytose, aux lymphocytes T CD4+. Les produits de classe III sont les molcules C2, Bf et
C4 du systme du complment.

Le modle dcrit ci-dessous est le complexe HLA, le mieux connu avec le complexe H-2. L'tude d'autres
espces, incluant amphibiens, oiseaux, poissons primitifs, et mammifres indique la gnralit du modle HLA
et l'extrme conservation du CMH.

II - Gnes HLA, Organisation, Evolution.

Le systme HLA a d'abord t dcrit comme un systme immunogntique l'aide d'immunsrums


reconnaissant un polymorphisme dans la population humaine. Des spcificits antigniques (alloantignes) ont
t dcrites la membrane lymphocytaire par la technique de lymphocytotoxicit dpendante du complment: en
prsence de complment, lesanticorps spcifiques tuent la cellule porteuse de l'antigne correspondant. Des
anticorps correspondant aux spcifits paternelles peuvent apparatre dans le srum de femmes immunises au
cours de la grossesse par les cellules foetales. L'analyse de la ractivit de nombreux immun-srums vis--vis des
lymphocytes de la population humaine ("panel"), et de la transmission des diverses ractivits dans les familles,
a permis la description de plusieurs sries allliques: HLA-A, B, C, et DR. En raison du nombre lev d'allles
(20 100) dans chaque srie sauf la srie C qui en comporte trs peu, la plupart des individus sont htrozygotes
et leurs cellules sont porteuses d'une spcificit d'origine paternelle et d'une spcificit d'origine maternelle de
chaque srie; par exemple: HLA-A1, A2; B8, B 12; DR3, DR7. Le typage HLA de la famille d'un tel individu
permet de dfinir son gnotype, par exemple: HLA-A1, B8, DR3 / A2, B 12, DR7. Chaque ensemble A, B, DR
constitue un haplotype transmis en bloc des parents aux enfants. Les exceptions cette rgle sont dues de rares
vnements de recombinaison survenant avec une frquence de 0,8 % entre les sries A et B, et avec une
frquence de 1% entre les sries B et DR. Les recombinaisons ont montr que le systme HLA tait compos de
plusieurs loci distincts troitement lis. La liaison d'autres marqueurs, des tudes cytogntiques, des
expriences d'hybridation in situ ont localis les gnes HLA sur le bras court du chromosome 6 (6p2l.3).
Les techniques de gntique molculaire ont permis de construire une carte physique de la rgion HLA.
La carte d'ensemble du complexe a t tablie par la technique d'lectrophorse en champ puls (Figure 1). Les
marqueurs HLA-A, B, DR, dfinis par les mthodes immunogntiques, ont servi de points de repre la carte
physique. L'exploration systmatique de la rgion HLA montre qu'elle contient 100 200 gnes dont certains
sont identifis. Cependant seulement 9 gnes de classe II et 3 ou 4 gnes de classe I fonctionnels codent les APM
classiques. Des gnes de classe I-like et de classe II-like sont identifis, dont l'expression ni la fonction ne sont
connues. Les autres gnes sont soit des pseudognes, soit des gnes fortuitement associs. Certains (TAP, LMP,
TNF, HSP) pourraient avoir un lien fonctionnel avec les gnes des APM.

Figure 1 : Carte simplifie du CMH humain, HLA.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

Le complexe HLA est situ sur le bras court du chromosome 6 (6p2l.3). Il s'tend sur environ 3,5 Mb.
Les gnes de classe 1 et de classe 2 codent les chanes protiques des molcules correspondantes. Trois molcules
CMH 1, HLA-A,B,C sont exprimes la membrane de la plupart des cellules nucles de l'organisme. De
nombreux autres gnes de classe 1 et classe 1-like (20 30) ont t identifis. La plupart sont des pseudognes;
certains pourraient tre exprims en faible quantit et/ou seulement sur certains tissus. Les gnes de classe 2
codent les chanes a (gnes A) (HLA-DRA, DQA1, DPA1) et b (gnes B) (HLA-DRB1, B3, B4, B5, DQB1,
DPB1) des molcules de classe 2. Trois ou quatre molcules sont codes par un haplotype HLA: une molcule
DP (gnes DPA 1 et DPB 1), une molcule DQ (gnes DQA 1 et DQB 1) et une ou deux molcules DR. Une
premire molcule DR (gnes DRA et DRB 1) est toujours exprime. Une deuxime molcule DR ne l'est pas
toujours (gne DRA et gne DRB3, B4 ou B5). Dans certains haplotypes HLA il n'y a pas de deuxime gne
DRB fonctionnel et donc pas de 2me molcule exprime. DMA et DMB codent une molcule CMH2 non
classique implique dans lapprtement de lantigne.

De nombreux autres gnes sont associs aux gnes codant les molcules HLA membranaires. Les gnes
de classe III codent trois (C2, Bf, C4) des quelques 20 facteurs du complment, systme de dfense immunitaire
non spcifique. CYP21 (cytochrome P450, 21-hydroxylase) code une enzyme intervenant dans le mtabolisme
des corticodes surrnaliens. CYP21B est le gne fonctionnel, CYP21A est un pseudogne HSP70-1 et 2, codent
deux protines (Heat Shock Protein) protectrices des protines cellulaires lors du stress. Elles semblent jouer le
rle de protines chaperones lors de l'assemblage des molcules CMH 1 et 2 (Fig. 6). TNFA code le TNF-
a (cachectine), cytokine produite par les monocytes et macrophaces. Doue d'activit lytique elle augmente
l'expression des gnes HLA de classe 1 et 2. TNFB code le TNF-b (lymphotoxine), cytokine proche de TNF-a,
mais distincte, produite par les lymphocytes T.

TAP 1 et 2 codent deux protines homologues de 808 ac. amins. Chaque protine comporte une "ATP
binding cassette". Elles s'associent pour former un htrodimre (TAP: "Transporter of Antigen Peptides")
constituant une pompe peptides insre dans la membrane du rticulum endoplasmique (Fig-6). LMP-2 et 7
codent deux des protines constituant le protasome (LMP : "Large Multifunctional Protease"), structure
protolytique prsente dans le cytosol.

Plus de 100 gnes sont actuellement rpertoris dans le complexe HLA. Environ 40 d'entre eux sont des
gnes ou pseudognes de classe 1 ou 2. Parmi les autres gnes certains seulement sont identifis. La plupart sont
sans lien structurel ou fonctionnel avec le CMH (Trowsdale et al. 1991).

La structure des gnes et l'organisation du chromosome CMH sont trs anciennes, puisquelles sont
conserves chez tous les vertbrs, incluant de nombreux mammifres, un oiseau (poule), un amphibien (xnope)
et des poissons. L'anctre du CMH est apparu en mme temps que les premiers vertbrs il y a 500 millions
d'annes (Lawlor et al. 1990). C'est un lment du systme immunitaire des vertbrs probablement sans
quivalent chez les invertbrs. Les APM, le TCR et plusieurs molcules auxiliaires de l'interaction APM-TCR
sont membres de la superfamille des immunoglobulines (Williams et Barclay 1988). Les molcules de cette
superfamille ont en commun une structure de base constitue d'un ou plusieurs domaines d'immunoglobuline.
Outre les immunoglobulines qui en reprsentent probablement la forme la plus volue, plusieurs de ces
molcules ont des fonctions voisines ou complmentaires: fixation et prsentation de peptides (APM),
reconnaissance d'un ligand (TCR), contact et/ou communication entre cellules (CD3, CD4, CD8).

La prsence sur un mme segment chromosomique de nombreux gnes des APM est le rsultat de leur
longue volution: ils sont drivs par duplications rptes et diversification d'un mme gne ancestral. Il est
possible que leur regroupement favorise leur fonctionnement coordonn.

III Structure et expression des gnes et produits de classe I et II du CMH.

A Structure des gnes et produits de classe I et II du CMH.


La molcule de Classe I est une glycoprotine trans-membranaire compose d'une chane lourde a (44
kDa) associe de faon non covalente une chane lgre (11,5 kDa) non glycosyle, la b2-microglobuline (b2m),
qui n'est pas implante dans la membrane cellulaire. Le gne de classe I (= 3,5 Kb) comporte 8 exons et 7 introns.
Les exons 2, 3 et 4 codent les 3 domaines extra-membranaires a1, a2 et a3 de la chane lourde. Chaque domaine
comporte environ 90 ac. amins. Certains sont stabiliss par un pont S-S. Un oligosaccharide (CHO) de type
complexe est li l'asparagine 86 du domaine a1. Les autres exons codent les rgions trans-membranaires (TM)
et intra-cytoplasmiques (CYT). Le gne de la b2m (6,7 Kb) comporte 4 exons et 3 introns. La majorit du domaine
unique de la b2m correspond au 2me exon. Le gne de la b2m est situ en dehors du CMH, sur le chromosome
15 chez l'homme.

La partie extra-cellulaire de la molcule est symtrique avec deux domaines juxta-membranaires (a3
et b2m) surmonts de deux domaines (a l et a 2) comportant chacun 4 replis b et une hlice a. De l'extrmit N-
terminale, la chane a comporte 4 replis b anti-parallles puis l'hlice a, nouveau 4 replis b et une hlice a, puis
le domaine a3, comportant 7 plis b anti-parallles; un polypeptide de liaison de 13 rsidus relie le domaine a 3
la rgion transmembranaire (27 rsidus) qui comporte probablement une hlice a permettant l'interaction des
rsidus hydrophiles entre eux et la constitution d'une zone hydrophobe au contact de la double couche lipidique.
La rgion intra-cytoplasmique (28 rsidus) interagit probablement avec les phospholipides de la face interne de
la membrane cellulaire. Des connexions avec le cytosquelette sont possibles. Le domaine constitu par la b2m
comporte, comme le domaine a 3, 7 plis b anti-parallles solidariss par un pont S-S. Le repli et l'assemblage de
ces domaines produisent une molcule dont la partie extra-membranaire s'inscrit dans un cylindre de 7 nm de
long et 4 5 nm de diamtre. Les domaines a 3 etb2m forment une tige supportant les domaines a l et a 2. Ceux-
ci sont organiss en un feuillet b, constitu par l'association des 8 replis b, supportant les deux hlices a. Ainsi se
trouve forme un sillon de 2,5 x 1 nm, identifie au site de liaison du peptide. La cristallisation de la molcule
HLA-A2 a permis de visualiser au sein du sillon un matriel tranger la molcule, correspondant au peptide.
C'est au niveau du sillon qu'est observe la variabilit allotypique de la molcule.

Figure 2 : Structure tridimensionnelle des produits de classe I du CMH.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

B - Structure des gnes et produits de classe II du CMH.

La molcule de classe II est un htrodimre compos d'une chane lourde a (32kDa) et d'une chane
lgre b (28 kDa). Chaque chane comporte deux domaines extra-membranaires. La diffrence de masse
molculaire des deux chanes dpend de leur glycosylation: un oligosaccharide de type complexe sur la
chane b, deux oligosaccharides (un complexe et un riche en mannose) sur la chane a. La taille des gnes de
classe II varie de 7 18 Kb. Ils comportent 5 ou 6 exons. Les exons 2 et 3 correspondent aux 2 domaines extra-
membranaires des chanes polypeptidiques. Une chane invariante Ii (31 ou 33 kDa) fortement glycosyle
s'associe aux chanes a et b dans le rticulum endoplasmique, et s'en dissocie dans le compartiment
endolysosomal. L'extrmit N-terminale de cette chane trans-membranaire est intra-cytoplasmique. Elle n'est
pas exprime la membrane cellulaire. Le gne Ii (11,5 Kb) comporte 8 exons et 7 introns. Il est situ sur le
chromosome 5 chez l'homme.

Figure 3 : Structure tridimensionnelle des produits de classe II du CMH.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

C Expression des gnes et produits de classe I et II du CMH.

Bien que de structures trs semblables, les molcules CMH 1 et 2 se distinguent par leur distribution
tissulaire et leur spcialisation fonctionnelle (Tableau 1). Les molcules CMH 1 sont exprimes sur la majorit
des cellules nucles de l'organisme en quantits trs variables selon le type cellulaire et selon les conditions
physiologiques. L'expression est maximale sur les cellules lymphodes, macrophagiques,
dendritiques, pithliales et les endothliales vasculaires. Les cellules du systme nerveux central n'expriment
pas de molcules CMH 1. Elles sont trs peu nombreuses ou absentes des rythrocytes, des hpatocytes et des
spermatozodes. Elles sont bien exprimes sur les plaquettes sanguines. Des molcules CMH 1 solubles sont
prsentes dans les liquides biologiques et en particulier le plasma sanguin. Il s'agit de molcules solubles scrtes
ou, plus souvent, de produits de dgradation des glycoprotines membranaires.

La rgulation d'expression des gnes de structure des molcules CMH 1 s'exerce au niveau de la
transcription puis au niveau de l'assemblage des chanes et du transport vers la membrane cellulaire. La rgulation
transcriptionnelle dpend de plusieurs squences de DNA ("promoter, enhancer, silencer") situes en amont du
premier exon du gne de structure. L'interaction de diverses protines avec ces squences dclenche, augmente
ou diminue la transcription du gne. Certains facteurs rgulateurs sont caractriss. Une augmentation
d'expression peut tre induite par I'IFN-g et le TNF-a dont l'action est synergique. La chane a de la molcule
CMH 1 et la b2m sont synthtises et assembles dans le reticulum endoplasmique (RE). A ce moment
l'association d'un peptide contribue la stabilit de la molcule. Cette tape, ainsi que la glycosylation de la
chane a, a lieu en moins de 10 min. Le complexe a - b2m-peptide traverse l'appareil de Golgi o la forme finale
de glycosylation est acquise. L'association de la b2m la chane a est ncessaire l'expression la membrane.
La stabilit des molcules dpend de l'association a - b2m-peptide. Elles sont mobiles dans la membrane. Leur
pontage par des anticorps induit leur rassemblement un ple de la cellule (" capping ") puis leur endocytose.
Les molcules HLA de la surface cellulaire sont constamment remplaces par des molcules nouvellement
synthtises, de manire alatoire, indpendamment de leur ge (cintique de premier ordre).

Les molcules HLA de classe II constituent une famille d'htrodimres de structure gnrale comparable
celle des molcules de classe I qui comprend chez l'homme 4 molcules: lre DR, 2me DR, DQ, DP sont
exprimes, le plus souvent simultanment. La 2me molcule DR peut ne pas tre code par certains haplotypes
(Figure 1). Des 4 molcules, la 1re DR est quantitativement la plus reprsente. La molcule DQ peut ne pas
tre exprime sur une sous population de monocytes. Les molcules CMH 2 sont exprimes constitutivement sur
les lymphocytes B, les macrophages-monocytes, les cellules dendritiques, les cellules pithliales thymiques, les
endothliums des vaisseaux capillaires et certains pithliums des voies digestives et respiratoires. Leur
expression peut tre induite par des cytokines (IFN-g et TNF-a) dans de nombreuses cellules: lymphocytes T
(humains) lors de leur activation, cellules endocrines. Les chanes a et b des molcules CMH 2 sont synthtises
et assembles dans le RE. Elles s'associent alors la chane invariante Ii pour former un trimre abIi. Des
multimres (abIi )n sont possibles. La chane Ii porte des signaux de rtention dans le RE, puis de transport
travers l'appareil de Golgi, vers les compartiments endo-lysosomaux. La chane Ii est alors limine par
protolyse et le dimre abs'associe un peptide qui stabilise la molcule. Celle-ci est transporte la membrane
cellulaire qui est atteinte 3 h aprs le dbut de la synthse.

La glycosylation commence dans le RE est acheve pendant la traverse du Golgi. Le temps de


renouvellement (tl/2) des molcules la membrane est de 36 h. Une partie des molcules est dgrade et/ou
libre dans le milieu. Leur mobilisation la membrane par des anticorps (capping) est moins aise que celle des
molcules CMH 1. Dans certaines cellules elles peuvent tre internalises et recycles. Les dimres ab des
diverses molcules proviennent le plus souvent des produits des gnes voisins (en cis) d'un mme haplotype.
Cependant la complmentation en trans est possible en particulier pour les molcules DQ. Des htrodimres
inter-isotypiques, DRa-DQb ont galement t observs. La rgulation de la transcription s'exerce au niveau de
plusieurs squences en amont du gne de structure, et au niveau de squences introniques. Plusieurs facteurs se
liant ces squences sont caractriss (Benoist et Mathis l990, Glimcher et Kara 1992). La transcription des
divers gnes de classe II est gnralement coordonne, cependant des dissociations sont possibles. Chez la souris,
2 molcules de classe II, H-2A (I-A) et H-2E (I-E) sont gnralement exprimes. Dans certaines lignes, la
molcule I-E n'est pas exprime, soit par dfaut de transcription du gne Ea, soit par anomalie du gne Eb. Ces
animaux qui n'expriment qu'une molcule de classe II (I-A) semblent immunologiquement normaux. Chez
l'homme la non expression de toutes les molcules CMH 2 induit un dficit immunitaire combin svre. Elle est
due un dfaut de transcription qui peut relever de plusieurs anomalies distinctes des facteurs de transcription.

Tableau 1 : Comparaison des proprits et caractristiques des molcules CMH 1 et 2.

CMH 1 CMH 2
Expression Sur la presque totalit APC (a), lymphocytes B,

des cellules nucles certaines cellules actives

Lymphocyte T 100 000 mol./cell. Non exprim (b)

Lymphocyte B 260 000 mol./cell. 80 000 mol./cell. (c)

Temps de synthse et 1 heure 3 heures

dexpression (d)

Temps de renouvellement 8-10 heures 36 heures

(t1/2) la membrane

cellulaire (e)

Peptides associs 8 9 rsidus dorigine 13 17 rsidus dorigine

cytosolique extracellulaire ou

membranaire.

Lymphocytes T CD8+ cytotoxique. CD4+ helper. Prolifration

reconnaissant le complexe Lyse de la cible T, rponse cellulaire et

CMH-peptide et coopration B.

consquences

(a) Antigen Presenting Cells: monocyte-macrophages, cellules dendritiques de la peau, des ganglions, du
thymus. Epithlium thymique.

(b) Un petit nombre de lymphocytes T activs (5% des lymphocytes T circulants) expriment les molcules
CMH 2.

(c) Les molcules DR sont plus nombreuses que les molcules DQ et DP.

(d) Temps coul entre la synthse dans le rticulum endoplasmique et l'expression la membrane cellulaire.

(e) Temps ncessaire au remplacement de la moiti des molcules la membrane par des molcules
nouvellement synthtises. Une fraction des molcules peut tre intemalise et recycle.
IV Variabilit et polymorphisme

Une variabilit et un polymorphisme levs sont caractristiques du CMH. Ils sont lis la fonction
prsentatrice d'antignes. La variabilit est dfinie par le nombre de nuclotides ou d'acides amins diffrents
entre deux gnes allles et leurs produits. Le polymorphisme est dfini au sein d'une population par le nombre et
la frquence des allles un locus.

La rpartition des rsidus variables et conservs dans les domaines a1 et a2 des molcules de classe 1 est prsente
dans la Figure 3. La diffrence entre deux allles peut aller de 1 30 rsidus. La variabilit est grande et
essentiellement localise au site fonctionnel de la molcule: le sillon prsentateur du peptide et la rgion de
contact avec le TCR (hlices a). Une distribution comparable des rsidus variables est observe pour les
molcules de classe II. Toutefois une partie du site fonctionnel est invariable (DR a 1) ou peu variable (DQ a 1
et DP a 1). La variabilit est surtout concentre au niveau du domaine N-terminal de la chane b.

L'tendue du polymorphisme actuellement observ dans la population humaine est indique dans le
Tableau 2. Initialement dfinis par les mthodes immunologiques, les allles sont maintenant caractriss par
leurs squences. La correspondance entre spcificits et allles n'est pas parfaite. Dans de nombreux cas le
squenage montre qu'une spcifcit considre comme homogne par le typage srologique regroupe plusieurs
allles. Ainsi la spcifcit HLA-A2 correspond 13 variants allliques (A2-01 A2-13). Toutefois, bien qu'une
seule spcificit HLA-A2 soit dfinie dans un typage de routine, certains variants peuvent tre ventuellement
distingus par un typage utilisant des immuns srums slectionns, ou par des techniques d'immunologie
cellulaire. D'autre part, les spcifcits immunologiquement dfnies peuvent tre biologiquement plus
significatives que certains variants. En effet une variation situe hors du site fonctionnel de la molcule dfmit
un nouvel allle biologiquement neutre. A l'extrme, des mutations silencieuses peuvent dfinir de nouveaux
allles. Une valuation du polymorphisme est provisoire: de nouvelles spcificits et de nouveaux allles sont
ajouts priodiquement aux listes existantes lorsque de nouvelles populations humaines sont explores. La
Nomenclature HLA 1994 (Bodmer et al. 1994) reflte l'tude approfondie de populations caucasiennes. L'tude
des populations non caucasiennes, commence au cours du 11me International Histocompatibility Workshop
(Tsuji et al. 1992), suggre qu' l'chelle de la population du monde plus de 100 allles pourraient tre identifis
certains loci. En raison du nombre lev d'allles le taux d'htrozygotie chaque locus est trs lev.

La structure du systme HLA avec 3 sries multiallliques de classe I, et 4 sries de classe II (Tableau 2)
permet le plus souvent l'expression de 14 molcules diffrentes la membrane de certaines cellules d'un individu
htrozygote. La probabilit que deux individus non apparents soient porteurs des mmes allles HLA est donc
extrmement faible, alors que dans une famille, en raison de la transmission en bloc (sauf recombinaison) des
haplotypes HLA, deux germains ont une probabilit de 0,25 d'tre HLA identiques. Cependant, l'tendue du
polymorphisme dans la population est limit par l'observation d'association prfrentielles entre certains allles
des loci voisins. On dit qu'il existe un dsquilibre de liaison entre ces allles. D'abord observ entre des paires
d'allles des loci voisins (A-B, B-DR, DR-DQ), ce dsquilibre peut concerner des segments tendus
d'haplotypes, conduisant la notion d'haplotype conserv. Un exemple classique est l'haplotype HLA-A 1, B8,
DR3, DQ2. La consquence pratique de ce dsquilibre est laugmentation de la frquence observe d'un tel
haplotype par rapport la frquence attendue (produit des frquences des diffrents allles). Un sujet porteur de
cet haplotype aura une chance accrue de trouver un autre sujet porteur du mme haplotype, ce qui peut tre
favorable dans la perspective d'une transplantation. L'origine de ce phnomne est hypothtique. Il pourrait tre
d une slection naturelle s'exerant sur une combinaison d'allles confrant un avantage biologique. Il est
beaucoup plus probable que les dsquilibres de liaison observs actuellement sont essentiellement lis aux
migrations. Les haplotypes conservs correspondent aux haplotypes majoritaires de la population fondatrice.

Tableau 2 : Nombre de spcificits et d'allles (polymorphisme) des sries HLA-A, B, Cw, DR, DQ, DP.

HLA-A HLA-B HLA-CW

Spcificits 1-4 51 8

Allles identfis 50 97 34

HLA-DR(lre) HLA-DR(2me) HLA-DQ HLA-DP

Spcificits 18 6 9 6

Allles identifis 106 14 26B, 15A 59B,8A

Le nombre d'allles identifis est celui figurant la Nomenclature HLA 1994 (Bodmer et al. 1994). La plupart
des allles sont squencs ou en train de l'tre. Il n'y a pas de correspondance.terme terme entre spcificits et
allles car certaines spcificits (publiques) correspondent un pitope partag par plusieurs allles. Plus
rarement, certains allles dfinis srologiquement ne sont pas encore squencs. La 1re srie DR est constitue
des produits DRB1, la 2me srie DR des produits DRB3, DRB4 et DRB5. Pour les sries DQ et DP diverses
associations des allles A et B gnrent un polymorphisme supplmentaire.

Figure 4 : Rsidus variables des molcules HLA de classe I ( gauche) et de classe II ( droite).

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing


Pour les molcules de classe I, La variabilit est concentre dans les domaines a1 (43,3% de rsidus
variables) et a2 (40,2%). Le domaine a3 est peu variable (17,49%) et le domaine b2m compltement conserv.
Dans les domaines a1 et a2 la variabilit est principalement localise au site de liaison du peptide et des zones de
contact avec le TCR.

Pour les molcules de classe II, la chane DR a est conserve. Comme dans la molcule CMH 1, le
domaine juxta-membranaire (DRb2) est peu polymorphe. La variablilit est concentr sur le domaine DRb1. Une
image comparable de la variabilit est observe pour les autres molcules CMH 2 l'exception de la variabilit
du domaine DQa1. Les frquences de rsidus variables sont respectivement 40,4% pour DRb1, 31,9% pour
DQb1, et 20,7% pour DPb1; 0% pour DRa1, 26,4% pour DQa1 et 4,8% pour DPa1. Comme pour les molcules
CMH 1, la variabilit est concentre au niveau du site fonctionnel de la molcule CMH 2: site de liaison du
peptide, zones de contact avec le TCR.

V Prsentation par les molcules de classe I dun peptide dorigine cytosolique au cours de la rponse
immunitaire cytotoxique.

Les molcules CMH 1 participent la rponse lymphocytaire T en prsentant au TCR un peptide


driv d'une protine synthtise dans le cytosol de la cellule. Les vnements cellulaires qui conduisent
lapprtement dun peptide endogne, sa combinaison avec une molcule de classe 1 du CMH puis
lexpression de ce complexe CMH 1 -peptide la surface de la cellule dfinissent la voie de prsentation
endogne.

Figure 5 : Prsentation par les molcules de classe I dun peptide dorigine cytosolique au cours de la
rponse immunitaire cytotoxique.
Les molcules de classe I sont synthtises dans le reticulum endoplasmique (RE). Le pliage et l'assemblage
de la molcule sont aids par une protine chaperon, la calnexine. La chane a s'associe la calnexine, puis le
complexe a-b2m s'associe la sous-unit TAP 1 avant la liaison du peptide, enfin le complexe a-b2m-peptide se
dissocie de TAP. La protine endogne est synthtise principalement dans le cytosol. Elle est le plus souvent
dgrade en peptides par le protasome, dont au moins 2 lments (LMP2 et LMP7) sont cods dans le CMH. Le
transfert des peptides dans le RE se fait par l'intermdiaire d'une pompe peptide compose de 2 lments (TAP1
et TAP2) cods dans le CMH. Chaque lment comporte un domaine C-terminal cytosolique ABC ("ATP
Binding Cassette") et un domaine N-terminal insr dans la membrane du RE. TAP possde un site de liaison et
de reconnaissance des peptides, site auxquels contribuent les deux sous-units TAP 1 et 2. Certains peptides
peuvent entrer dans le RE et s'associer la molcule CMH 1 directement ou aprs concentration par une molcule
chaperon. Des peptides drivs du peptide signal de protines synthtises dans le RE peuvent s'associer la
molcule CMH 1 (Henderson et al. 1992, Wei & Cresswell 1992). Ils reprsentent environ 3% des peptides
prsents par CMH 1. Le complexe CMH 1 + peptide traverse les compartiments de l'appareil de Golgi, puis
gagne la membrane cellulaire dans une vsicule de transport.

La formation du complexe chane a-peptide-b2m est ncessaire l'expression et la stabilit de la


molcule CMH 1 la membrane cellulaire. Bien que la majorit des peptides associs CMH 1 soient d'origine
cytosolique, d'autres peptides provenant du compartiment endolysosomal et de l'extrieur de la cellule peuvent
aussi s' associer. Dans une cellule non infecte les peptides prsents proviennent de protines autologues
impliques le plus souvent dans le mtabolisme cellulaire.

Les peptides peuvent tre lus des molcules CMH 1 et caractriss (Rotzschke & Falk 1991). Ce sont
presque toujours des nonamres de conformation tendue, enfouis dans le sillon de la molcule. Les rsidus N-
et C-terminaux sont associs par des liaisons hydrogne aux extrmits du sillon. Un ou deux des 9 rsidus
s'associent des poches situes dans le sillon et constituent des points d'ancrage. L'tude des peptides associs
divers allotypes HLA et H-2 de classe 1 a permis de dfinir des motifs spcifiques d'allle. Chaque allle est
cependant capable de lier plusieurs centaines de peptides diffrents, de sorte que la spcificit de la liaison est
mdiocre. Il semble que l'association CMH-peptide dans le RE soit rapide (de l'ordre de la minute) et que le
complexe la membrane cellulaire soit stable (plusieurs heures).

La prsentation de peptides endognes par le CMH 1, et donc, par exemple, de peptides drivs de virus
ayant infect la cellules, est l'origine de la description du phnomne de restriction allognique (Zinkemagel &
Doherty 1974): les lymphocytes T immuns reconnaissent la fois un peptide d'origine virale et le CMH 1 de la
cellule cible. Si le peptide viral n'est pas prsent par le CMH autologue, il n'est pas reconnu par les lymphocytes
T cytotoxiques et la cellule infecte n'est pas dtruite. La reconnaissance spcifique du complexe CMH 1-peptide
est effectue par le TCR d'un lymphocyte CD8+. La signalisation de l'vnement de reconnaissance par la
molcule CD3 associe au TCR s'accompagne de l'activation du lymphocyte T. Des molcules auxiliaires
participent l'interaction de la cellule cible et de la cellule effectrice, en particulier la molcule CD8 qui reconnat
un site spcifique du domaine a3 de la molcule CMH 1. D'autres molcules d'adhsion: CD2 et son ligand LFA-
3, LFA-1 et son ligand ICAM-1 contribuent maintenir le contact entre la cellule T et sa cible pendant les
vnements de reconnaissance et de lyse. Deux mcanismes molculaires non exclusifs peuvent conduire la
lyse de la cible:
- l'apoptose secondaire un signal dlivr par l'activation d'un rcepteur membranaire et
conduisant la fragmentation du noyau de la cellule cible

- la formation de trous dans la membrane sous l'action de la perforine libre partir de


granuls du cytoplasme des lymphocytes cytotoxiques.

VI Prsentation par les molcules de classe II dun peptide dorigine extracellulaire aux lymphocytes T
CD4+.

Les molcules CMH 2 prsentent au TCR essentiellement des peptides drivs de protines extra-
cellulaires ou membranaires introduites dans la cellule par la voie endosomale. L'origine extra-cellulaire est
dmontre dans de nombreux protocoles d'immunisation par des protines xnogniques (Buus et al. 1987). Les
lymphocytes T CD4+ prlevs aprs limmunisation ne prolifrent in vitro en prsence de la protine
immunisante que si elle est prtraite ou " apprte " (" processing ") par les APC qui en extraient un peptide
reconnu par le TCR en association avec les molcules CMH 2. Les APC peuvent tre professionnelles, exprimant
les molcules CMH 2 de faon constitutive, ou occasionnelles: porteuses de molcules CMH 2 induites.

Les vnements cellulaires qui conduisent lapprtement dun peptide exogne, sa combinaison avec
une molcule de classe 2 du CMH puis lexpression de ce complexe CMH 2 -peptide la surface de la cellule
dfinissent la voie de prsentation exogne (Figure 6).

Figure 6 : Prsentation par les molcules de classe II dun peptide extracellulaire aux lymphocytes T
CD4+.
La voie de prsentation exogne est caractrise par la rencontre dans le compartiment de chargement du
peptide (CCP) des molcules CMH 2 et de protines exognes. Les chanes a, b et Ii de classe II sont synthtises
et assembles, avec l'aide d'une protine chaperone, dans le RE. Le trimre abIi [forme (abIi)3 possible], est
transport travers les compartiments de l'appareil de Golgi vers un endosome prcoce, puis vers le CCP. Le
CCP est distinct des endosomes et des lysosomes. Il est aussi appel MIIC ("multilaminar class II compartment")
ou CIIV ("class II vesicle"). Il est caractris par la prsence de CMH 2 classique, avec et sans Ii, et de HLA-
DM. Certaines molcules CMH 2 sont associes CLIP ("class II associated invariant chain peptide"), qui devra
tre limin lors du chargement du peptide. Les peptides drivs des protines endocytoses par la cellule,
prsentes dans les endosomes, parviennent aussi dans le CCP. Des protines endognes cytosoliques peuvent
aussi tre transfres dans le CCP par un processus dpendant d'une protine du choc thermique de 70 kDa
(Brodsky et Guagliardi 1991). Un gradient de pH (5 7) permet la protolyse et la dissociation de la chane Ii, et
la protolyse et l'association des peptides (surtout) exognes. La molcule HLA-DM (CMH 2 non classique)
contribue au chargement du peptide dans les molcules CMH 2 (Schmid & Jackson 1994, Sanderson et al. 1994).
Les molcules CMH 2 qui n'ont pas charg de peptide sont protolyses dans les lysosomes bien que certaines
d'entre elles puissent parvenir jusqu' la membrane.

A la surface cellulaire, la majorit des molcules CMH 1 et CMH 2 est associe un peptide, mais quelques
molcules "vides" sont probablement prsentes. Il est possible que certaines molcules CMH 1 et CMH 2 matures
de la membrane plasmique soient internalises (via des puits revtus de clathrine) et recycles vers la membrane
aprs passage dans un compartiment endosomal ou elles sont recharges avec un nouveau peptide.
Un rle majeur est jou par la chane invariante (Ii) dans les vnements molculaires conduisant
l'assemblage des chanes ab et l'expression la membrane plasmique d'un complexe CMH 2-peptide. Le
trimre abIi form dans le RE ne peut pas lier de peptide. La prsence de la chane Ii est responsable d'abord de
la rtention du trimre dans le rticulum endoplasmique puis de son transport vers le compartiment
endolysosomal. La chane Ii se spare alors du dimre ab qui devient capable de fixer un peptide driv des
protines dgrades, dans le compartiment endolysosomal acide, par les enzymes appropries.

Certaines caractristiques des peptides associs la molcule CMH 2 les distinguent des peptides lis
CMH 1. Ils comportent 12 25 rsidus et les motifs spcifiques d'allles sont plus difficiles dfinir. Le peptide
s'associe au sillon de la molcule CMH 2 par 2 ou 3 rsidus d'ancrage dans sa partie centrale et seuls les 9 rsidus
centraux sont effectivement insrs dans le sillon. Plusieurs rsidus N- et/ou C-terminaux du peptide sont situs
l'extrieur du sillon. Ce modle implique que le sillon CMH 2 est ouvert ses extrmits alors que le sillon
CMH 1 est ferm. Il est possible que les conditions de liaison CMH 2-peptides soient moins contraignantes que
celles des CMH 1 -peptides, que les changes de peptides soient plus faciles et qu'il existe un plus grand nombre
de molcules CMH 2 vides la membrane cellulaire.

L'existence de deux classes de molcules (Tableau 1) et de deux voies de prsentation correspond un


perfectionnement de fonction. Les molcules de classe II participent la surveillance des fluides extra-cellulaires
alors que les molcules de classe I contribuent au niveau de la membrane plasmique, au contrle des protines
synthtises par les cellules. Toutefois les deux voies ne sont pas strictement spares, des peptides cytosoliques
peuvent tre prsents par des molcules CMH 2 et des peptides extra-cellulaires par des molcules CMH 1.

La reconnaissance par un lymphocyte T CD4+ d'un peptide prsent par une molcule du CMH 2,
dclenche l'activation de ce lymphocyte. Tandis que le TCR reconnat le peptide, la molcule CD4 reconnat un
site monomorphe au niveau du domaine b2 de la molcule CMH 2. Comme dans le cas de l'interaction CMH 1-
peptide-TCD8+ dcrit plus haut, des molcules auxiliaires (CD2/LFA-3, LFA-1/ICAM-1) contribuent au contact
des cellules en prsence. L'activation des cellules Th dclenche leur prolifration sous l'influence de facteurs
solubles, en particulier l'interleukine-2 qui peut tre scrte par les cellules T elles-mmes (action autocrine). La
coopration de lymphocytes Th et B conduit la production d'anticorps. Les lymphocytes Th participent aussi
la prolifration et la diffrenciation des cellules T cytotoxiques. Les cellules Th jouent un rle central dans la
raction d'hypersensibilit retarde. C'est une raction inflammatoire locale due principalement l'infiltration des
tissus par des macrophages activs. L'activation des macrophages est induite par les cytokines (en particulier
IFN-g) produites par les cellules Th elles-mmes actives

VII Rle du CMH dans la slection thymique des lymphocytes T et dans la gnration du rpertoire T.

Outre leur fonction de prsentation de l'antigne au cours de la rponse immunitaire les molcules CMH
ont un rle majeur dans lacquisition du rpertoire des lymphocytes T. Les cellules pr-T d'origine mdullaire se
diffrencient en lymphocytes T dans le thymus au contact des molcules du CMH. Le thymus comporte une zone
corticale avec des cellules pithliales et une zone mdullaire avec la fois des cellules pithliales et des cellules
d'origine hmatopotique. Toutes ces cellules expriment des molcules CMH 1 et 2 en quantit leve. La
maturation des cellules T se fait lors de la traverse du thymus de la corticale vers la mdullaire. Au cours de ce
transit, les cellules T se multiplient et gnrent par rarrangement alatoire de leurs gnes un nombre lev de
TCR. Les cellules T sont alors slectionnes en fonction de la spcificit de leur TCR (Tableau 3). Le CMH
permet ainsi au systme immunitaire de distinguer le soi du non-soi. Les lymphocytes T matures sont capables
de reconnatre le CMH autologue prsentant un peptide exogne (non-soi). En revanche, les lymphocytes T
porteurs d'un TCR reconnaissant un auto-antigne (peptide du soi) prsent par le CMH autologue sont dtruits
dans le thymus.

Tableau 3 : Slection thymique des cellules T en fonction de la spcificit de leur TcR.

Structure reconnue par le TCR Evnement de slection

Autre que CMH Non slection

CMH non-soi Non slection

CMH soi Slection positive

a)CMH 1 soi Slection des cellules CD8+

b)CMH 2 soi Slection des cellules CD4+

CMH soi + peptide soi Slection ngative: limination

Conservation des cellules T capables de reconnatre le complexe CMH soi-peptide non-


soi=REPERTOIRE T

L'influence directe du CMH sur le rpertoire des lymphocytes T explique que le contrle gntique de la
rponse immunitaire soit en partie sous la dpendance du CMH. Une rponse immunitaire n'est en effet possible
que si deux conditions sont remplies:

1) le peptide immunogne doit tre prsent par le CMH autologue

2) le rpertoire T doit comporter un TCR capable de reconnatre le complexe ainsi forrn.

Si l'une des conditions n'est pas remplie l'organisme est non rpondeur l antigne considr. Une non-
rponse humorale est gnralement observe, puisque la majorit des rponses B ncessitent la coopration des
lymphocytes T.

Afn de permettre la rponse immunitaire la plus complte possible, le CMH doit tre capable de prsenter
la collection de peptides la plus diverse possible. Cet objectif est atteint par la multiplication des molcules
prsentatrices (14 pour un humain htrozygote) et par le dveloppement du polymorphisme au niveau du site de
prsentation. La rponse allognique quasi-constante en cas de greffe entre sujets non apparents est ainsi la
consquence du polymorphisme ncessaire au bon fonctionnement du systme immunitaire. Cette rponse est
particulirement intense en raison de l'expression quantitativement leve des molcules du CMH sur de
nombreux tissus.

L'incompatibilit HLA entre donneur et receveur constitue ainsi l'obstacle majeur la greffe d'organe
(rein, coeur, foie). L'efficacit de l'immunosuppression non spcifique permet le plus souvent de contrler la
rponse allognique anti-HLA. Il est cependant dmontr qu'une bonne compatibilit HLA diminue la frquence
des crises de rejet et contribue une survie prolonge du greffon. En cas de greffe de moelle osseuse (source des
cellules sanguines et immunitaires) l'idenfit HLA du donneur et du receveur est ncessaire, aussi le donneur est-
il le plus souvent un germain HLA identique. Dans certains cas un donneur de moelle non apparent peut tre
trouv dans des fichiers de donneurs volontaires de groupe HLA connu.

VIII - CONCLUSION

La description immunogntique classique du CMH est termine. L'tude des structures molculaires et de leurs
fonctions est en cours. La caractrisation biochimique et structurelle des molcules impliques dans la
prsentation et la reconnaissance du peptide doit conduire la comprhension des mcanismes de la rponse
lymphocytaire T. Les structures cristallographiques de 4 molcules CMH 1, d'une molcule CMH 2, de 2
complexes CMH l -peptides (Fremont et al. 1992, Matsumura et al. 1992) et d'un complexe CMH 2-peptide (Stem
et al. 1994) sont connues. On attend avec intrt la description structurelle du TCR et d'un complexe TCR-
peptide-CMH. Des tudes fonctionnelles non encore acheves concernent le rle des molcules du CMH dans
l'ducation thymique des lymphocytes T et dans la constitution du rpertoire T, dans l'activation et les fonctions
effectrices des cellules T. De nombreux mcanismes molculaires restent prciser, en particulier le rle des
molcules dites auxiliaires, des mdiateurs intra- et extra-cellulaires et de leurs rcepteurs. Ces recherches
devraient progresser rapidement en raison de l'efficacit des outils technologiques de la biologie molculaire. Il
est en effet possible de modifier volont les molcules tudies, d'obtenir des cellules et des animaux porteurs
ou dpourvus de ces molcules. Les tudes fonctionnelles comparatives sont alors faites avec les cellules et
animaux normaux et modifis. Un autre domaine fondamental de recherche concerne la rgulation d'expression
des produits du CMH.

L'tude fondamentale du CMH est particulirement intressante puisque l'on s'achemine vers l'identification des
100 200 gnes de la rgion. Ces 4 Mb de DNA seront peut-tre le premier segment du gnome compltement
explor au niveau de la structure du DNA et du fonctionnement des gnes qui s'y trouvent.

REFERENCES

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Chapitre 3

LE RECEPTEUR DE LANTIGENE DES LYMPHOCYTES T

I Introduction

Les lymphocytes T reconnaissent un antigne sous la forme dun peptide fix sur une molcule du
complexe majeur dhistocompatibilit. Le complexe CMH-peptide est reconnu par un htrodimre cod par des
gnes rarrangs et exprims seulement dans la cellule T. Cet htrodimre fait en outre partie dun complexe
compos de 7 chanes polypeptidiques insres dans la membrane du lymphocyte T. Le rcepteur des
lymphocytes T a t identifi initialement par des anticorps monoclonaux anti-clonotypiques. Ces anticorps sont
spcifiques dun clone lymphocytaire T et sont capables dinhiber la reconnaissance du complexe CMH-peptide
spcifique par ce clone. Grce ces anticorps on a pu montrer que chaque cellule T prsentait environ 30.000
rcepteurs sa surface. Chaque rcepteur est constitu de deux chanes lies lune lautre par un pont disulfure.
Ces htrodimres sont trs similaires au fragment Fab dune immunoglobuline et appartiennent la superfamille
des immunoglobulines Ig).

Bien que lutilisation des anticorps anti-clonotypiques ait permis de dterminer de nombreuses
caractristiques du rcepteur pour lantigne des lymphocytes T, la plupart de ce que lon connat actuellement
de la structure et de la fonction de ce rcepteur vient de ltude des segments gniques codant les diffrentes
chanes de lhtrodimre. Trs rapidement aprs sa mise en vidence par les anticorps anti-clonotypiques, le
rcepteur T fut clon en utilisant une stratgie originale. Les lymphocytes B et T sont des cellules trs proches,
lune des diffrences tant que les lymphocytes B synthtisent des anticorps alors que les lymphocytes T
synthtisent des rcepteurs T. De cette trs forte ressemblance, il rsulte que 98% des ARNm cytosoliques sont
identiques dans les deux types de cellule. Lide fut donc de cloner les ADNc provenant des ARNm des cellules
T qui ne shybrident pas avec les ARNm des cellules B (clonage soustractif). Ces ADNc spcifiques des
lymphocytes T devaient contenir en grande quantit ceux qui codent le rcepteur T. Les clones obtenus ont ainsi
permis de caractriser les gnes codant les diffrentes chanes constituant le rcepteur des lymphocytes T.

Il existe deux types de cellules T dfinis par les chanes prsentes au sein du complexe htrodimrique.

- Le TcR ab est un htrodimre constitu d'une sous-unit a de 40 50 kDa et b de 35 47 kDa relies


entre elles par un pont disulfure. Chaque chane polypeptidique comprend deux domaines extracellulaires
d'environ 110 acides amins, analogues aux domaines des Ig, ancrs dans la membrane par un peptide
transmembranaire, suivi d'un trs court segment intra-cytoplasmique. La diffrence de poids molculaire
entre les deux chanes s'explique par la prsence d'oligosaccharides additionnels en liaison N sur la chane.
La variabilit des squences d'acides amins se situe dans les domaines N-terminaux des chanes a et b qui
sont homologues aux domaines variables des Ig. Ces domaines sont cods par des gnes disposs en
mosaque qui subissent une rorganisation lors de lontogense des lymphocytes T : gnes V, D et J pour
le domaine Vb, et V et J pour le domaine Va. En comparant les squences des domaines V de diffrents
TcR, on a observ des rgions de plus grande variabilit correspondant aux rgions hypervariables des Ig
(CDR). Le pont disulfure qui associe les chanes a et b est situ dans des squences peptidiques localises
entre les domaines constants et les rgions transmembranaires des deux chanes. Ces dernires ont la
particularit de possder des acides amins positivement chargs qui jouent un rle dans l'assemblage et
le transport intracellulaire des complexes TcR. Les cellules T qui expriment lhtrodimre ab sont
impliques dans les fonctions rgulatrices et effectrices de la rponse immunitaire et sont spcifiques d'un
antigne dtermin. Ces cellules T rpondent lantigne associ aux molcules de classe I et de classe
II du CMH en conjonction avec les co-rcepteurs CD4 et CD8. Lanalyse de nombreux TcR a montr
quil nexistait pas de diffrences majeures entre les TcR reconnaissant des complexes peptide-CMH
classe I ou peptide CMH classe II.
Figure 1 : Structure du TcR ab.

La structure du TcR gd ressemble celle de son homologue ab, chaque chane comportant des rgions
extracellulaires V et C, une rgion transmembranaire contenant des rsidus de charge positive, et une courte
rgion intracytoplasmique. Le rcepteur gd humain est plus polymorphe que son homologue murin. Les
chanes g et d du rcepteur humain peuvent tre ou nonassocies par un pont disulfure selon que le rcepteur est
form de chanes g1 ou g2, l'exon Cg2 tant le seul possder un codon pour une cystine. Les chanes Cg2
peuvent, de plus, avoir une longueur variable du fait de la duplication ou de la triplication du second exon. On ne
connat pas les ventuelles consquences fonctionnelles de ces diffrences structurales. Chez la souris, les
chanes g et d sont toutes associes par un pont disulfure.

Les lymphocytes portant des rcepteurs ab ou gd ont des localisations histologiques diffrentes. Les
cellules TcR ab constituent plus de 95 % des lymphocytes T priphriques ainsi que la majorit des thymocytes
ayant un TcR. Les lymphocytes T TcR gd sont minoritaires dans le thymus et les organes lymphodes
secondaires, mais plus abondants dans les pithliums tels que l'piderme, les muqueuses buccales, utrines et
intestinales.

Selon leur localisation histologique, les lymphocytes T TcR gd expriment des rgions V diffrentes.
Les lymphocytes T gd semblent rpondre des dterminants antigniques viraux et bactriens hautement
conservs exprims par les micro-organismes au cours du stress et de linflammation. Il a t suggr que les
lymphocytes gd constituaient la premire ligne de dfense contre les agents infectieux.

II - Organisation des gnes codant les chanes a et b du TcR

L'organisation des gnes codant les chanes a et b du TcR est assez semblable celle des gnes codant les
Ig. Les gnes codant les chanes a sont constitus de 70 80 segments variables chacun contenant un exon codant
la rgion variable prcde d'un exon codant une squence signal permettant le ciblage de la protine vers le
rticulum endoplasmique et son expression la surface de la cellule. En 3' des gnes V se trouvent les gnes de
jonction J. Les gnes J sont au nombre de 61 pour la chane a du TcR alors qu'ils sont au nombre de 5 au niveau
du locus codant les chanes lgres des Ig.
Certains gnes Ja sont dfectifs soit qu'ils comportent un codon stop dans leur squence, soit qu'ils ne
possdent pas de squences heptamriques ou nonamriques en 3' ou en 5'. En aval des gnes J se trouve l'unique
gne C. Il est compos de quatre exons codant le domaine constant de la chane a, la rgion charnire porteuse
du pont disulfure associant les chane a et b, la rgion transmembranaire et cytoplasmique.

L'organisation des gnes codant la chane b est lgrement diffrente. En effet, il existe une cinquantaine
de gnes V fonctionnels situs en amont de deux groupes de gnes contenant chacun un seul gne D associ 6
ou 7 gnes J et un gne C unique codant la partie constante de la chane. Chaque gne C contient des exons
codant les parties constantes, charnire, transmembranaire et cytoplasmique des chanes b.

Les principales diffrences entre les gnes codant les Ig et ceux codant le TcR refltent la diversit des
fonctions exerces par les lymphocytes B et T. Ainsi, les fonctions effectrices des cellules B dpendent de la
synthse et de la scrtion d'Ig dont l'isotype des chanes constantes est susceptible d'activer des mcanismes
effecteurs varis. Au contraire, les fonctions effectrices des lymphocytes T dpendent de contacts intercellulaires
et non directement de la structure particulire du rcepteur T qui n'exerce dans ce cas qu'une fonction de
reconnaissance. Ainsi, les rgions constantes des gnes codant le rcepteur T sont beaucoup plus simples que
ceux codant les Ig. Il n'existe qu'un seul gne Ca et, bien qu'il existe deux gnes Cb, leurs produits ne prsentent
aucune diffrence fonctionnelle. Les rgions constantes des chanes du TcR codent seulement pour des protines
transmembranaires, il n'existe aucun exon codant une forme scrte.

Figure 2 : Organisation des gnes codant les chanes a et bdu TcR.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

III - Rarrangement des chanes a et b du TcR

A - Organisation des locus a et b.

Les chanes a et b du TcR sont composes de segments gniques qui sont joints par recombinaisons
somatiques durant le dveloppement des cellules T.

Pour les chanes a, un segment gnique Va se rarrange avec un gne de jonction Ja crant ainsi un exon
fonctionnel. Son association avec le gne Ca gnre un ARNm qui aprs traduction donnera naissance la
chane a.
Pour les chane b, le domaine variable est cod par trois segments gniques : V, D et J. L'association par
recombinaisons somatiques alatoires de ces trois segments cre un exon fonctionnel VDJb qui aprs traduction
et excision est associ au segment gnique Cb. C'est cet ensemble qui donnera naissance la chane b. Les
chanes a et b ainsi synthtises forment le rcepteur htrodimrique T.

Figure 3 : Rarrangement des chanes a et bet synthse du TcR.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

Tout comme pour les Ig, les segments gniques codant les chanes du TcR sont entours de squences
particulires de recombinaison. Ainsi, la recombinaison V/J s'explique par lexistence de squences
complmentaires. Ces squences sont constitues d'un heptamre et d'un nonamre spars par 23 paires de bases
immdiatement en 5' du gne V et par 12 paires de bases en 5' du gne J. Les deux heptamres et les deux
nonamres s'associent, ce qui a pour effet de mettre exactement bout bout les gnes V et J. Une recombinase
qui reconnat ce motif assure la ligation des gnes V et J. Dans la pratique, trois mcanismes au moins sont
utiliss. Le premier correspond celui de la recombinaison intra-chromosomique utilise pour les gnes des Ig.
Cependant, pour le rcepteur T, l'ADN sparant V et J est souvent rcupr et rinsr ailleurs dans le gnome
au lieu d'tre simplement dlt. Le second mcanisme correspond un change ingal entre chromatides surs.
Il s'agit l d'une recombinaison non plus intra-chromosomique mais inter-chromosomique. Le dernier mcanisme
utilis est l'inversion. Ce mcanisme a t suggr par l'observation que l'un des gnes Vb (Vb14) est situ en 3'
du gne codant la partie constante et possde un sens de transcription oppos. Comme ce gne est exprim
normalement, il ne peut l'tre qu'aprs une recombinaison impliquant une inversion. L'importance relative de ces
trois mcanismes n'est pas connue.
Figure 4 : Association heptamre-nonamre.

B - Etapes enzymatiques des rarrangements des gnes du TcR.

Certaines enzymes spcialises sont ncessaires aux recombinaisons somatiques des gnes V. Les
diffrentes enzymes agissant de concert pour effectuer la recombinaison des gnes V sont appeles recombinases
VDJ. Ce complexe est constitu principalement d'enzymes de clivage et de rparation de l'ADN prsentes dans
de nombreux types cellulaires et ncessaires la maintenance de l'ADN nuclaire. Toutefois, la premire tape
de clivage ncessite une endonuclase htrodimrique spcialise produite par deux gnes appels RAG-1 et
RAG-2. Les deux gnes RAG-1 et RA-2 sont exprims dans les lymphocytes au cours de leur dveloppement.
Les souris invalides ("knock out", RAG-/-) pour ces gnes souffrent d'un blocage du dveloppement primaire
des lymphocytes B et T au stade des rarrangements des gnes VDJ et sont dpourvues de rcepteurs d'antignes.

La terminodeoxynucleotidyltransfrase (TdT) est une autre enzyme du complexe recombinase qui permet
l'addition de nuclotides au niveau des jonctions DJ. L'ADN ligase IV, la DNA-dependent protine kinase et Ku
sont, quant elles, spcialises dans la rparation des doubles brins d'ADN. Ku est un htrodimre de 70 et 80
kD qui s'associe fortement avec la DNA-PK. Les souris dficientes en DNA-PK sont incapables de joindre l'ADN
au niveau des gnes des rgions variables. Ces animaux souffrent d'un dficit immunitaire combin svre (souris
SCID).

Figure 5 : Etapes enzymatiques des rarrangement des gnes du TcR.


Les rarrangements dbutent avec l'action du complexe RAG1/RAG2 qui reconnat les squences signal
de recombinaison (heptamre-nonamre). RAG1 et RAG2 coupent un brin de l'ADN la fin de la squence
heptamrique. L'extrmit 5' du brin coup ragit immdiatement avec le brin complmentaire et le sectionne,
donnant naissance une coupure double brin la fin de la squence heptamrique. Les deux brins de la double
hlice se joignent pour former une " pingle cheveux " (" hairpin "). De faon concomitante, les deux squences
heptamriques se rejoignent pour former la squence "signal" qui est limine. Des endonuclases simple brin
coupent les "hairpins" un site alatoire formant alors des extrmits simple brin qui contiennent des
nuclotides pralablement complmentaires sur l'ADN double brin formant ainsi des motifs palyndromiques. Ces
nuclotides qui sont originaires du brin complmentaire d'ADN sont appels P-Nuclotide (template-dependent).
L'enzyme TdT agit ce niveau en ajoutant des nuclotides l'extrmit 3' des simples brins d'ADN. Ces
nuclotides sont appels N-Nuclotides. (Template-independent). Les deux simples brins d'ADN s'associent, des
exonuclases liminent les nuclotides non associs, finalement, des polymrases resynthtisent la double hlice
d'ADN.

Figure 6 : Diversit jonctionelle.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

IV - Diversit du TcR

A - Rle du CDR3 dans la diversit du TcR

Alors que les anticorps doivent interagir avec une varit quasi infinie d'antignes d'pitopes
conformationnels, le ligand du rcepteur T est toujours une molcule de CMH. La variabilit du TcR doit tre
restreinte la zone de contact avec le peptide antignique prsent dans le sillon de la molcule de CMH.

La structure tridimensionnelle du site de reconnaissance de l'antigne des lymphocytes T ressemble


fortement celui d'une Ig. Au niveau des chanes a et b du TcR, le CDR3 forme le centre de reconnaissance de
l'antigne. Les boucles CDR1 et CDR2 codes par les gnes V des chanes a et b sont localises la priphrie
du site de reconnaissance. Le TcR et les Ig ont peu prs le mme nombre de gnes V, mais seules les Ig peuvent
subir des modifications de leurs gnes V par mutations somatiques. Ceci explique que la diversit des CDR1 et
des CDR2, localiss la priphrie du site de reconnaissance de l'antigne sera bien plus grande dans la molcule
d'Ig que dans la molcule de TcR. La diversit du TcR est due uniquement la diversit combinatoire et
jonctionnelle gnre durant les rarrangements.

La variabilit des TcR est localise essentiellement au niveau des zones de jonction V, D et J. Le fait que
la chane a possde un grand nombre de gnes J et que les deux segments D puissent se joindre l'un l'autre dans
la chane b augmente fortement la variabilit du CDR3. Ainsi, le centre du TcR est hautement variable alors que
la priphrie du site de reconnaissance de l'antigne (CDR1 et CDR2) est le sige de peu de variations.

B - Diversit du TcR. Absence de mutations somatiques

Au cours de la rponse humorale, les mutations somatiques augmentent la diversit des rgions CDR1, 2
et 3 des immunoglobulines. Ce phnomne ne se produit pas pour le rcepteur des cellules T. La variabilit des
CDR1 et 2 est donc limite celle des diffrents gnes V dont ils proviennent, la diversit du TcR tant porte
exclusivement par le CDR3.

Cette diffrence entre lymphocytes B et T n'est pas claire et plusieurs explications peuvent tre suggres
sur la base des diffrences fonctionnelles entre ces deux types cellulaires. Premirement, les cellules T ont un
rle central dans l'induction d'une rponse cellulaire et humorale. Il est donc fondamental que les cellules T ne
ragissent pas contre les composants du soi. Les cellules T autoractives sont limines au cours du
dveloppement thymique. L'absence de mutations somatiques permet d'viter qu'au cours de la rponse immune
des mutants gnrs par ce mcanisme puissent reconnatre des antignes du soi. Ce phnomne s'applique moins
aux lymphocytes B car ces cellules ncessitent la coopration de lymphocytes T pour scrter leurs Ig. Le
deuxime argument majeur est que la cellule T reconnat des peptides fixs sur la molcule de CMH. Les
hypermutations des CDR1 et 2 pourraient inhiber l'interaction de ces rgions avec la molcule de CMH.

C - Cas des superantignes

La reconnaissance d'un antigne par une cellule T n'implique pas toujours la prsentation d'un peptide
antignique prsent dans le sillon d'une molcule de CMH. En effet, certains antignes ont des proprits de
fixation sur les molcules de CMH particulires. Ces antignes sont appels superantignes et sont capables
d'activer un grand nombre de lymphocytes T diffrents. Les superantignes sont produits par de nombreux micro-
organismes. Ils se fixent directement sur la molcule de CMH sans avoir subi d'apprtement pralable. Le
superantigne interagit avec d'une part la face externe et le sillon de la molcule de CMH et d'autre part
directement avec la rgion Vb du rcepteur T. Ainsi, les rgions Va et le CDR3 de la chane b du TcR n'ont aucun
rle dans la reconnaissance du superantigne, qui est essentiellement conditionne par le type de Vb exprim par
le TcR. Chaque superantigne peut interagir avec un ou plusieurs Vb diffrents. De ce fait, un superantigne peut
stimuler jusqu' 20% de tous les lymphocytes T. Ce mode de stimulation n'induit pas une rponse adaptative
spcifique du pathogne. Elle conduit, au contraire, la production massive de cytokines par les lymphocytes T
CD4+, qui entrane deux effets majeurs : une toxicit systmique et la suppression de la rponse immunitaire
adaptative par dltion de l'ensemble des cellules T porteuses du Vb actives par le superantigne. Ces deux effets
contribuent accrotre le pouvoir pathogne du micro-organisme.

Figure 7 : Superantignes.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing

V - Rle des co-rcepteurs CD4 et CD8

A - Introduction

Il existe deux grandes classes de cellules T qui se distinguent par le type de molcules de CMH qu'elles
reconnaissent. Ces cellules T ont des fonctions effectrices diffrentes et expriment de faon mutuellement
exclusive le CD4 ou le CD8. Les molcules de CD4 et de CD8 ne sont pas seulement des marqueurs de
diffrenciation des lymphocytes T; ces protines participent activement la reconnaissance des molcules de
CMH de classe I pour le CD8 et des molcules de CMH de classe II pour le CD4. En effet, le CD4 et le CD 8 se
lient respectivement des rgions invariantes des molcules de CMH de classe II et I. Au cours de la
reconnaissance de l'antigne, les co-rcepteurs CD4 et CD8 s'associent au TcR favorisant ainsi l'interaction entre
le TcR et le complexe CMH-peptide.

B - La molcule CD4

Le CD4 est une molcule compose de quatre domaines de type Ig.

Les deux premiers domaines (D1 et D2) sont solidement associs l'un l'autre formant ainsi une structure
rigide de 60 de long. D1 et D2 sont relis par une rgion charnire flexible aux deux autres domaines D3 et D4
qui forment eux aussi une structure rigide ancre la membrane. La rgion intracytoplasmique du CD4 interagit
fortement avec la protine tyrosine kinase p56Lck. Cette proprit permet la molcule de CD4 de participer
activement la transduction du signal des lymphocytes T auxiliaires. Le CD4 interagit avec le domaine b2 de la
molcule de classe II du CMH par l'intermdiaire de ses deux domaines D1 et D2.
C - La molcule CD8

Bien que le CD4 et le CD8 agissent tous deux comme co-rcepteurs du TcR, leur structure est trs
diffrente. La molcule de CD8 est un htrodimre compos d'une chane a et bconstitues d'un domaine unique
de type Ig. Chaque domaine des chanes a et b est ancr la membrane par une grande chane peptidique fortement
glycosyle. Le CD8 se fixe sur le domaine a3 des molcules de classe I du CMH. Comme le CD4, la partie
intracytoplasmique de la chaine a du CD8 permet le recrutement de la p56Lck.

Figure 8 : Co-rcepteurs CD4 et CD8.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing


Chapitre 4

DIFFERENCIATION ET SELECTION DES LYMPHOCYTES T

I Introduction

La reconnaissance des antignes par les lymphocytes T seffectue au moyen de rcepteurs spcifiques, les
rcepteurs T (TcR), dont la diversit structurale est gnre par recombinaison somatique. A la diffrence des
lymphocytes B dont les antignes peuvent tre reconnus sous une forme native, les lymphocytes T
reconnaissent des antignes sous forme peptidique et dans un contexte molculaire particulier : les peptides
antigniques issus de la dgradation de protines endognes ou exognes au sein de cellules dites prsentatrices
de lantigne, sont prsents aux TcR en troite association avec des molcules hautement polymorphes codes
par des gnes du complexe majeur dhistocompatibilit (CMH). Cette capacit de reconnatre les antignes dans
un contexte CMH est la consquence dun processus slectif intra-thymique (slection positive), qui favorise le
dveloppement des thymocytes capables dinteragir avec des complexes CMH-peptides exprims par les
cellules pithliales thymiques. Cest galement ce processus slectif qui permettra aux cellules T dinteragir
avec des antignes associs des isotypes CMH de classe I ou II dexprimer un phnotype particulier CD4 ou
CD8 et dexercer certaines fonctions (activit auxiliaire ou cytotoxique). A ce processus slectif sajoute une
limination des thymocytes auto-ractifs (slection ngative), confrant ainsi aux lymphocytes T la capacit de
distinguer le soi du non soi, et dtre rendus tolrants vis vis du soi.

II Maturation intra-thymique des lymphocytes T

Les progniteurs des lymphocytes T viennent de la moelle osseuse. Ils migrent dans le thymus pour
y subir une maturation. Dans le thymus, les cellules T immatures (thymocytes) prolifrent et se diffrencient. Les
tapes de la maturation des thymocytes peuvent tre suivies grce des marqueurs de surface. Durant leur
dveloppement, les thymocytes rarrangent les gnes codant les chanes du TcR. Le caractre fonctionnel du TcR
est valu au cours des tapes de slection positive et ngative. Les cellules T ainsi slectionnes migrent en
priphrie pour constituer le pool des lymphocytes T matures.
Figure 1 : recirculation des lymphocytes.

B Le thymus

Limportance du thymus dans limmunit en gnral est connue de longue date. La thymectomie la
naissance induit une immunodpression svre chez lanimal. Le rle du thymus dans la diffrenciation des
lymphocytes T en particulier a pu tre finement tudi chez lhomme (syndrome de Di George) et chez lanimal
(souris "nude") atteints danomalies gntiques conduisant une absence de diffrenciation de lpithlium
thymique. Dans ce cas, on observe un dveloppement normal des lymphocytes B mais une absence complte de
lymphocytes T.

Le thymus est un organe bilob log dans le thorax la partie suprieure du mdiastin antrieur. Chaque
lobe thymique est divis en lobules, eux-mmes constitus dune zone corticale et dune zone mdullaire. La
rgion corticale contient de trs nombreux petits thymocytes immatures formant un rseau serr avec les cellules
pithliales corticales. On retrouve aussi ce niveau de nombreux macrophages. La rgion mdullaire contient
des thymocytes matures. On y trouve aussi des cellules pithliales mdullaires, des macrophages et des cellules
dendritiques.

Figure 2 : Localisation anatomique et structure du thymus

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff. Ed DeBoeck Universit

Les progniteurs mdullaires arrivent la jonction cortico-mdullaire puis ils migrent vers la rgion sub-
capsulaire o dbute la diffrenciation. La migration seffectue ensuite du cortex vers la mdullaire.

Le thymus est un lieu de prolifration intense des thymocytes. Une seule cellule souche peut repeupler un
lobe thymique entier. Chez un souriceau nouveau-n, le thymus contient 5x108cellules et en produit
5x107 nouvelles par jour. Les mitoses ont lieu deux niveaux : au stade de prothymocytes, ce qui permet davoir
une grande population o les rarrangements peuvent se produire ; et au stade des thymocytes mdullaires matures
juste avant le dpart du thymus, permettant lexpansion des populations cellulaires ayant un TcR fonctionnel.
Seul 1 million de thymocytes matures est produit chaque jour, ce qui implique que plus de 95% des thymocytes
meurent par apoptose dans le thymus. Les cellules apoptotiques sont rapidement limines dans le thymus par les
macrophages rsidents.

Figure 3 : Phases dexpansion des thymocytes


C
Marqueurs de surface des thymocytes

C 1 Progniteurs mdullaires thymiques

La maturation des thymocytes procde par tapes successives qui peuvent tre suivies par lexpression de
marqueurs de surface. La population thymique la plus immature reprsente 0,2% des thymocytes totaux.
Ces cellules expriment faiblement le CD4, le marqueur CD44 et cKit. Aprs injection intraveineuse, ces cellules
ont la facult de migrer spcifiquement vers le thymus. Aprs injection intrathymique, ces cellules peuvent
reconstituer lensemble des populations thymiques. Sous leffet de signaux encore mal connus, ces thymocytes
vont perdre le CD4 et devenir ainsi des thymocytes triple ngatifs dont le dveloppement peut tre suivi par les
marqueurs CD44, cKit et CD25.

C 2 Thymocytes triple ngatifs

Cette population dpourvue de marqueurs CD3, CD4 et CD8, reprsente 1% des thymocytes totaux. Ils sont
localiss dans la rgion subcapsulaire. A ce niveau soprent, entre autres, les rarrangements des gnes b, g et d et
la sparation des lignes ab et gd.

C 2 1 Prothymocytes

Les prothymocytes expriment le CD44, le CD25 et cKit. Les gnes des chanes du TcR sont encore en
configuration germinale. La commutation T sopre ce stade. Les prothymocytes ont un phnotype de cellule
active et sont le sige d une intense prolifration.

C 2 2 Prthymocytes prcoces

Ces cellules perdent les marqueurs CD44 et Ckit pour ne plus exprimer que CD25. Cest ce stade que soprent
les rarrangements de la chane b du TcR. 70% des cellules ne dpasseront pas ce stade.

C 2 3 Prthymocytes tardifs

Lorsque la cellule a produit une chane b fonctionnelle, celle ci est associe en surface la chane prTa. La
cellule perd alors lexpression du CD25 et entre dans un tat dintense prolifration. Les thymocytes triple
ngatifs passent ensuite un stade intermdiaire (immatures simple positifs) o les cellules expriment surtout le
CD8 mais sans que le rcepteur T ab soit exprim.
C 3 Thymocytes double positifs

A partir de ce stade intermdiaire, les thymocytes expriment les marqueurs CD4 et CD8 pour devenir des
thymocytes double positifs. Ces thymocytes double positifs reprsentent 85% des thymocytes totaux. Ils sont
localiss dans la rgion corticale. Cest leur niveau que dbutent les rarrangements des chanes a et la slection
du rpertoire ab.

Les thymocytes double positifs expriment initialement de faibles quantits de rcepteur T. La plupart de ces
cellules expriment un rcepteur incapable dinteragir avec le CMH. Ces cellules sont limines au cours de la
slection positive. Les cellules double positives qui reconnaissent le CMH continuent leur maturation et
expriment alors des niveaux levs de TcR. Ces cellules subissent une tape de slection ngative responsable de
llimination des thymocytes capables de ragir avec les constituants du soi. Ces cellules expriment fortement le
CD3 et perdent un des marqueurs CD4 ou CD8 pour devenir des thymocytes simple positifs.

C 4 Thymocytes simple positifs

Les thymocytes simple positifs sont retrouvs dans la mdullaire thymique. Ils expriment de faon
mutuellement exclusive les marqueurs CD4 ou CD8. Seuls 2% des thymocytes parviennent ce stade et sont
alors exports en priphrie o ils constituent le rpertoire priphrique des cellules T. Lensemble de la
maturation thymique dure environ 3 semaines chez la souris.

Figure 4 : Marqueurs de surface des thymocytes

D Rarrangement des gnes du TcR

Les cellules T gd diffrent des cellules ab par leur spcificit, leur niveau dexpression du CD4 et du CD8,
ainsi que par leur distribution anatomique. Les deux types de cellules se distinguent aussi par leur fonction, bien
que peu de choses soient connues sur le rle exact des lymphocytes T gd. Quoiquil en soit, ltude des
rarrangements observs dans les thymocytes et les cellules gdet ab matures indique que ces cellules proviennent
dun progniteur commun et que la sparation des deux lignes a lieu un stade tardif de leur dveloppement
alors que les rarrangements des gnes ont dj commenc. Cest ainsi que lon peut retrouver des
chanes b rarranges dans les lymphocytes T gd matures et que les cellules T ab contiennent frquemment des
gnes g et drarrangs.

D - 1 Sparation des lignes T ab et gd.


Les stades tardifs du dveloppement T ab et gd sont distincts : en particulier, les cellules T gd ne transitent
pas par un stade CD4/CD8 double positif. La faon dont sopre la sparation des lignes T ab et gd au cours du
dveloppement reste non lucide. Plusieurs abords de cette question ont t envisags, les uns cellulaires, les
autres molculaires.

Les donnes tires des tudes de diffrenciation in vitro indiquent que la sparation des voies de
diffrenciation gd et ab surviennent tardivement, aprs le stadeCD4low,CD44+, trs probablement durant le stade
TN CD25+. Il na cependant pas t possible jusqu prsent dindividualiser des sous-populations thymiques
capables de se diffrencier exclusivement en cellules T ab ou gd, lorientation vers lun ou lautre type de cellules
semblant affecte par les conditions de culture in vitro plutt que par lorigine des cellules prcurseurs.

Un abord plus molculaire de la question a consist tudier la survenue des rarrangements gd au sein
des cellules ab et rciproquement. Cependant, aucune distinction formelle na pu tre tablie dans le sens o la
plupart des cellules T ab semblent avoir rarrang aussi leur gne g (et probablement d). En outre, des
rarrangements complets VDJb sont parfois retrouvs chez des cellules T gd.

Trois modles, dont chacun ne peut encore tre exclu formellement, sont actuellement proposs :

D 1 1 1 Modle squentiel

Selon le modle squentiel, les cellules T gd se dvelopperaient en premier, les cellules T ab tant issues
des prcurseurs ayant t incapables de produire un TcR gd fonctionnel. Ce modle repose plus particulirement
sur la mise en vidence dune squence dactivation des rarrangements gd, puis b puis a, au cours du
dveloppement thymique ftal chez la souris. Toutefois, cette squence de rarrangements nest pas retrouve
chez les thymocytes adultes puisque, dans ce cas, les rarrangements , et seffectuent en mme temps.

D 1 1 2 - Modle comptitif

La sparation des lignes et dpend de la qualit des rarrangements , et qui surviendraient ici
un mme stade. Un rarrangement prcoce induirait la diffrenciation des thymocytes en lymphocytes T
alors quun rarrangement productif prcoce de la chane produirait des lymphocytes . Toutefois, on devrait
retrouver une frquence de lymphocytes T plus leve que celle qui est rellement observe.

D 1 1 3 - Modle diffrentiel

La diffrenciation en lymphocytes T ou serait lie des proprits prexistantes spcifiques des prcurseurs
thymiques.

D 2 - Rarrangement de la chane

Les premires cellules T qui apparaissent durant le dveloppement embryonnaire portent des rcepteurs
T . Chez la souris, o le dveloppement du systme immunitaire peut tre tudi en dtail, les cellules T g
apparaissent par vagues successives peuplant diffrents sites histologiques de lanimal. Les cellules T
apparaissent quelques jours aprs la premire vague de cellules et deviennent rapidement les plus nombreuses.
Les rarrangements des chanes et durant le dveloppement des cellules T sont relativement semblables
ceux observs pour les gnes dimmunoglobulines. La chane se rarrange en premier. Les segments D
sassocient aux segments J. Cet ensemble DJ se rarrange ensuite avec un gne V. Si aucune chane
fonctionnelle ne peut tre synthtise partir des rarrangements, la cellule ne peut exprimer de pr TcR et meurt
moins quelle neffectue un rarrangement productif de ses chanes et . Toutefois, contrairement aux
cellules b, les thymocytes nayant pas effectu de rarrangement productif VDJ peuvent tre sauvs grce
lorganisation particulire des gnes codant la chane . En, effet, des rarrangements successifs peuvent sauver
la cellule dun rarrangement initialement non productif. Ce phnomne se produit seulement si le premier
rarrangement a impliqu des segments D et J du locus C1. Dans ce cas, un gne V et un segment DJ du locus
C2 se rarrangent, dltant par la mme occasion le locus C1 et les gnes ayant gnr un rarrangement non
productif. Ce mcanisme augmente considrablement la probabilit davoir un rarrangement du gne des chanes
du TcR.

Lorsque la chane du TcR est convenablement rarrange, elle sexprime en surface associe la chane
prT et aux molcules CD3 pour former le pr-TcR. Lexpression du pr-TCR induit la phosphorylation et la
dgradation de RAG-2. Ceci a pour consquence larrt des rarrangements .

Figure 5 : Structure du Pr-TcR.

Le rle de lexpression de la
chane dans lexclusion alllique
et larrt dautres rarrangements
des chanes est illustre chez les
souris transgniques exprimant une
chane rarrange. Dans ce cas,
toutes les cellules T expriment la
chane transgnique et les
rarrangements des chanes
endognes sont fortement rprims.

De manire concomitante, le
pr-TcR induit une rapide phase de
prolifration ainsi que lexpression
des co-rcepteurs CD4 et CD8 ; ces
vnements ncessitent la prsence
de la protine kinase p56 Lck.
Durant cette phase de prolifration,
les gnes RAG-1 et RAG-2 qui sont
responsables du rarrangement des
gnes du TCR sont fortement
rprims. Ainsi, aucun
rarrangement des chanes ne peut
avoir lieu durant cette phase. Ceci
permet la population double
positive de se dvelopper: CD4+ et
CD8+ ayant une chane
fonctionnelle et donc, davoir un
nombre lev de cellules o les
rarrangements pourront se produire. En effet, lorsque la phase de prolifration prend fin, les gnes RAG-1 et
RAG-2 sont nouveau transcrits et les protines RAG-1 et 2 saccumulent dans la cellule. Chaque cellule ayant
une chane peut alors rarranger ses chanes . Ainsi, une chane fonctionnelle peut tre associe un trs
grand nombre de chanes diffrentes. Durant la priode des rarrangements, les rcepteurs sexpriment la
surface du thymocyte et la slection thymique dbute.

Figure 6 : Signaux intracellulaire induit par le Pr-TcR.


Figure 7 : Rle du Pr-TcR.

D 3 - Rarrangement de la chane a.
Les gnes de la chane a du TcR ressemblent aux gnes des chanes lgres et des immunoglobulines
dans le sens o il n'y a pas de gne D et que leur rarrangement dbute aprs que les chanes lourdes (Ig) ou
(TcR) se soient exprimes la surface de la cellule.

Une diffrence majeure entre le locus des chanes lgres des Ig et celui de la chane a du TcR rside dans
le grand nombre de segments Ja (61). Cette structure particulire du locus a permet de multiples rarrangements
successifs jusqu lobtention dune chane a fonctionnelle. De plus, la possibilit pour la cellule de rarranger sa
chane a sur les deux chromosomes garantit pratiquement tout coup davoir une chane a fonctionnelle exprime
sur tous les thymocytes en dveloppement. Une des consquences de ce phnomne est quil nest pas rare quun
thymocyte exprime un rarrangement fonctionnel sur ses deux chromosomes et que les deux chanes a produites
sassocient avec la chane la surface de la cellule. En effet, contrairement aux cellules B, lexpression dun
TcR a fonctionnel ninduit pas la rpression des gnes RAG-1 et RAG-2 et donc larrt des rarrangements des
chanes a. La chane a du TcR nest donc pas soumise lexclusion alllique. Le rarrangement des chanes a cesse
lorsque la cellule est soumise la slection thymique positive. Toutefois, seuls les TcR qui peuvent reconnatre
des peptides antigniques dans le contexte CMH du soi sont slectionns positivement. Le contrle des
rarrangements a par la slection positive permet la cellule T de navoir qu une seule spcificit mme si les
deux chanes a sont exprimes.

Figure 8 : Rarrangement de la chane a.


III Slections positive et ngative

A Introduction

Au cours de leur maturation, les thymocytes immatures se diffrencient en thymocytes double positifs
exprimant le CD4, le CD8 et des niveaux faibles de rcepteur T. Ces cellules migrent dans le cortex vers la
jonction cortico-mdullaire. Ces cellules double positives ont une dure de vie courte (2 3 jours) si elles ne sont
pas sauves par lengagement de leur TcR. Le sauvetage des thymocytes double positifs de la mort cellulaire
programme est appele slection positive et permet la maturation ultrieure des thymocytes en cellules simple
positives CD4+ ou CD8+. La slection positive permet la survie des thymocytes susceptibles de reconnatre des
peptides antigniques trangers prsents par des molcules du CMH autologue. Les cellules double positives
sont ensuite soumises une slection ngative. Les cellules dont les rcepteurs reconnaissent les peptides du soi
avec une trop grande affinit seront limines. Le processus permet dliminer les cellules auto-ractives.

Figure 9 : Slection positive et ngative dans le thymus

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff. Ed DeBoeck Universit

B - Slection positive

La premire dmonstration de lexistence dune slection thymique positive a t ralise chez des souris
dun gnotype CMH particulier et irradies chez qui des cellules mdullaires dun autre CMH ont t injectes.
Lirradiation dtruit tous les lymphocytes et les progniteurs mdullaires du receveur, si bien que toutes les
cellules (lymphocytes et CPA) qui drivent de la moelle, proviennent du donneur. Le donneur utilis dans cette
exprience tait un hybride F1 CMHa x CMHbalors que le receveur irradi tait une souris dhaplotype CMHa ou
CMHb. Les cellules T de la souris CMHa x b peuvent tre stimules par lantigne prsent dans le contexte
CMHa ou CMHb. Si des cellules mdullaires de ces souris hybrides CMHa x b sont transfres un receveur irradi
dhaplotype CMHa ou CMHb, les cellules T qui maturent vont tre slectionnes positivement par le CMH
thymique du receveur. Lorsque ces animaux sont immuniss par un antigne, lantigne est prsent par les CPA
drives de la moelle du donneur. Il peut donc tre prsent dans le contexte CMHa ou CMHb. On saperoit que
les cellules T de ces animaux rpondent en ralit lantigne seulement quand il est prsent par des CPA du
donneur exprimant lhaplotype du receveur suggrant la disparition des cellules T exprimant lautre haplotype.

Il est montr que la slection positive est due la dltion des clones qui ne reconnaissent pas le CMH
autologue dans le thymus.

Une seconde exprience a permis de dmontrer que le tissu responsable de la slection positive tait le
stroma thymique. La souris receveuse tait une souris athymique (nude) greffe avec un thymus de gnotype
MHCa. Lors du transfert de moelle de donneur MHC axb, les cellules lymphodes de lanimal taient porteuses
la fois du CMHa et du CMHb. L encore, seules les cellules T reconnaissant lantigne dans le contexte du
MHCa port par le thymus, taient capables de se dvelopper. Les souris chimres utilises pour dmontrer le
rle de la slection positive thymique taient capables de rpondre lantigne. A contrario, si on injecte de la
moelle MHCa un receveur irradi CMHb, le receveur ne pourra pas rpondre une stimulation antignique
puisque les cellules T seront slectionnes dans le thymus pour reconnatre des antignes que dans le contexte
MHCb et quelles ne rencontreront en priphrie que des peptides prsents par des APC drivant de la moelle
donc dans le contexte MHCa. Les cellules T ne pourront plus reconnatre les antignes prsents par leurs propres
cellules prsentatrices. Les cellules T ne pourront tre actives que si lon injecte en mme temps que lantigne,
des APC dhaplotype MHCb. Ainsi, pour quune greffe de moelle puisse reconstituer le statut immunitaire de
lanimal, il doit y avoir au moins une molcule de CMH commune entre le donneur et le receveur. De telles
considrations sont particulirement importantes lors de greffes allogniques utilises dans le traitement des
hmopathies malignes.

Si les expriences prcdentes ont permis de mettre en vidence le rle crucial du thymus dans la slection
positive, des tudes plus dtailles ont ncessit lutilisation danimaux transgniques exprimant un TcR
particulier. Lintroduction de ce transgne chez des souris ayant un fond gntique CMH dtermin a permis
dtablir le rle des molcules du CMH dans la maturation des thymocytes reconnaissant tous le mme antigne.
Ces tudes ont confirm que les cellules T se dveloppent seulement si elles sont restreintes au CMH autologue.

Elles ont aussi permis dtudier le devenir des cellules T non slectionnes positivement. Un transgne
codant un TcR spcifique dun complexe CMH peptide a t introduit chez une souris ayant un haplotype CMH
diffrent. Le devenir des cellules T a t suivi grce un anticorps clonotypique spcifique du TcR transgnique.
On a pu ainsi montrer que les cellules qui ne reconnaissent pas le CMH du soi, ne maturent pas aprs le stade
double positif et meurent en trois ou quatre jours dans le thymus. Dans un thymus normal, le devenir de chaque
thymocyte dpend de la spcificit de son TcR. La spcificit du TcR peut varier dans la mesure o les chanes
continuent de se rarranger. La capacit dun thymocyte dexprimer plusieurs rarrangements de sa
chane a augmente le nombre de thymocytes ayant un TcR susceptible de ragir avec le CMH du soi. Les
rarrangements continus des chanes a rendent possible lexpression par un nombre non ngligeable de
lymphocytes de deux rcepteurs T ayant une chane commune mais une chane a distincte. Ces cellules T
exprimant deux rcepteurs spcifiques peuvent induire une rponse immunitaire inapproprie. La rgulation de
lexpression des chanes a par la slection positive fait que seul un des rcepteurs est restreint par le CMH et est
donc fonctionnel sur la cellule T.

B 1 - Rle des co-rcepteurs CD4 et CD8 dans la slection positive

Lors de la slection positive, les thymocytes expriment la fois les co-rcepteurs CD4 et CD8. A la fin
du processus slectif, les thymocytes matures, avant leur dpart du thymus vers la priphrie, nexpriment plus
quun seul des deux co-rcepteurs. De plus, toutes les cellules matures qui expriment le CD4 reconnaissent des
peptides lis aux molcules de classe II du CMH et sont programmes pour devenir des cellules T auxiliaires,
scrtrices de cytokines, alors que les cellules T exprimant le CD8 reconnaissent des peptides lis aux molcules
de classe I du CMH et sont programmes pour devenir des lymphocytes T cytotoxiques. De ce fait, la slection
positive dtermine le phnotype de surface ainsi que le potentiel fonctionnel des cellules T matures en
slectionnant le co-rcepteur appropri. Ainsi, cest la spcificit du TcR pour la molcule de MHC du soi qui
dtermine quel co-rcepteur la cellule T doit exprimer. Si le TcR reconnat un peptide prsent par les molcules
de classe I du CMH, les cellules exprimeront le co-rcepteur CD8 alors que si le TcR reconnat un peptide
prsent par les molcules de classe II du CMH, les cellules exprimeront le co-rcepteur CD4.

Le rle de la molcule de CMH dans ce processus slectif peut tre observ chez les individus ayant des
mutations dans les gnes codant les molcules de classe II du CMH. Chez ces individus qui nexpriment pas les
molcules de classe II sur leur pithlium thymique, toutes les cellules T produites, possdent le co-rcepteur
CD8. De mme, labsence de molcule de classe I du CMH se traduit par labsence de cellule T exprimant le
CD8.

Deux modles sont proposs pour expliquer lintervention des co-rcepteurs CD4 et CD8 dans la slection
positive.

B 1 1 - Modle instructif

Les deux co-rcepteurs induisent des signaux intra-cellulaires distincts. Lengagement du TcR et de lun
ou lautre des co-rcepteurs exprims par le thymocyte double positif induit un signal qui rprime la synthse du
co-rcepteur non initialement engag.

B 1 2 - Modle stochastique / slectif

La slection du co-rcepteur se fait en deux tapes. La premire correspond lengagement initial du TcR
et de la modulation au hasard de lun ou lautre des co-rcepteurs. Puis une tape de slection conduit
llimination des thymocytes ayant modul le co-recepteur inadquat.

Figure 10 : Intervention des co-rcepteurs dans la slection positive

B 2 - Rle des
cellules du cortex
pithlial thymique dans la slection positive

Le rle des cellules thymiques dans la modulation des co-rcepteurs a t mis profit pour dterminer la
nature des cellules impliques dans la slection positive. Le rle des cellules pithliales corticales thymiques
dans ce processus slectif a t mis en vidence dans une srie dexpriences utilisant des souris gntiquement
modifies nexprimant plus de molcules de classe II sur leur pithlium thymique.
Ces souris ne peuvent pas produire de lymphocytes T CD4 alors que les lymphocytes T CD8 se
dveloppent normalement. Si on introduit chez ces animaux un transgne codant une molcule de classe II du
CMH dont lexpression est restreinte laide dun promoteur spcifique des cellules pithliales thymiques, les
cellules T CD4 maturent normalement. Une seconde exprience a montr que la molcule de CMH de classe II
devait pouvoir interagir avec le co-rcepteur CD4 pour permettre la bonne maturation des lymphocytes T CD4.
En effet, lorsque le transgne codant la molcule de classe II dans le thymus comporte une mutation qui empche
sa fixation sur la molcule de CD4, aucune cellule T CD4 ne se dveloppe. Des expriences similaires ont t
ralises pour les CD8 et les molcules de classe I.

Figure 11 : Rle des cellules du cortex pithlial thymique dans la slection positive.
C - Slection ngative

Lorsquun lymphocyte T mature reconnat en priphrie un complexe CMH-peptide la surface dune


CPA, il sactive et prolifre. Au contraire, la mme interaction au niveau thymique entre un thymocyte slectionn
positivement et un complexe CMH-peptide conduit lapoptose du thymocyte.

Cette rponse lantigne au niveau central est la base de la slection ngative. Ce phnomne a t
dmontr chez des souris exprimant un rcepteur T transgnique spcifique dun peptide de lovalbumine
prsent dans le contexte des molcules de classe II du CMH. Linjection dovalbumine aux animaux induit
lactivation et la prolifration des lymphocytes T priphriques alors que la plupart des thymocytes meurent dans
le mme temps par apoptose. Chez une souris normale, les thymocytes rencontrent dans le thymus un large
ventail de peptides du soi fixs sur les molcules du CMH la surface des cellules thymiques. La reconnaissance
dun tel complexe par le TcR du thymocyte conduit llimination de la cellule.

La dltion des cellules T qui reconnaissent des peptides du soi dans le thymus peut tre dmontre
exprimentalement chez des souris transgniques exprimant un TcR spcifique dun peptide prsent seulement
chez les animaux mles (antigne H-Y). Les thymocytes exprimant le rcepteur tansgnique sont limins au
stade double positif chez les mles alors que ces mmes cellules se dveloppent normalement chez les femelles.

Ces expriences illustrent le principe que les complexes CMH-peptides du soi prsents dans le thymus purgent
le rpertoire T des cellules ayant un rcepteur autoractif. Toutefois, toutes les protines du soi ne sont pas
exprimes dans le thymus. Des protines du soi exprimes seulement en priphrie ou partir dun certain stade
du dveloppement ( la pubert par exemple) peuvent rencontrer en priphrie des cellules susceptibles de ragir
avec ces constituants. Labsence de rponse vis vis de ces protines suggre quil existe dautres mcanismes
en priphrie qui prviennent linduction dune rponse T vis vis de tels antignes.

Figure 11 : slection ngative.


C 1 - Cellules responsables de la slection ngative

Alors que les cellules pithliales du cortex thymique sont responsables de la slection positive, la
slection ngative peut tre mdie par de nombreux types cellulaires. Les macrophages et les cellules
dendritiques drives de la moelle semblent tre les cellules les plus impliques dans la slection ngative.

Leur rle a t mis en vidence dans des expriences de greffe de moelle de souris MHC a b chez des
receveurs dhaplotype MHC a. Chez les animaux receveurs, les cellules T qui maturent dans le thymus
reconnaissent les cellules pithliales thymiques exprimant le MHC a et les macrophages et les cellules
dendritiques drivant de la moelle exprimant le MHC axb. La greffe dun tissu exprimant le MHC b sur les souris
chimres reconstitues avec de la moelle MHC a b nest pas rejete. Ce rsultat implique que les cellules T dont
le rcepteur reconnat le MHC b ont t dltes dans le thymus. Comme les cellules MHC axb drives de la
moelle sont les seules sources de molcules de MHC b dans le thymus, les cellules drives de la moelle doivent
tre capables dinduire la slection ngative. Bien que les CPA drives de la moelle soient les principales cellules
responsables de la slection ngative, les cellules pithliales et les thymocytes eux-mmes peuvent induire la
dltion des thymocytes auto-ractifs.

D Couplage de la slection positive et de la slection ngative

Les cellules T sont slectionnes dans le thymus sur leur restriction au CMH et sur leur capacit de
reconnatre des antignes trangers. Les cellules T immatures sont positivement slectionnes de sorte que seuls
les thymocytes dont les rcepteurs reconnaissent un complexe CMH-peptide du soi prsent sur les cellules du
cortex pithlial thymique poursuivent leur maturation. La slection ngative limine les thymocytes dont les
rcepteurs reconnaissent un complexe CMH-peptide du soi prsent par des CPA professionnelles. On peut se
demander pourquoi, au cours de la slection positive, les lymphocytes survivent grce l'engagement de leur
TcR, alors qu'ils en meurent au cours de la slection ngative. La rponse cette question nest pas formellement
tranche mais deux mcanismes ont t proposs pour expliquer ce phnomne.

La premire hypothse repose sur la diffrence davidit des rcepteurs. Le devenir dune cellule T
reconnaissant un complexe CMH-peptide via son TcR dpend de lintensit du signal dlivr par le TcR.
Lintensit du signal dpend de laffinit du TcR pour le complexe CMH-peptide et de la densit du complexe
sur les cellules pithliales du cortex thymique. Les thymocytes dont le signal est faible sont sauvs de la mort
cellulaire et sont ainsi positivement slectionns, les thymocytes dont le signal est fort sont limins et donc
slectionns ngativement. La proportion des thymocytes reconnaissant des complexes CMH-peptide avec une
avidit faible tant plus leve que la proportion des thymocytes reconnaissant les complexes avec une avidit
forte, il en rsulte que le rpertoire slectionn positivement est plus large que celui slectionn ngativement.

La deuxime hypothse est celle du signal diffrentiel. Dans ce cas, cest la nature du signal dlivr par
le rcepteur plutt que le nombre de rcepteurs engags qui distingue la slection positive de la slection ngative.
Dans lhypothse de lavidit, un mme complexe CMH-peptide peut tre slectionn positivement ou
ngativement en fonction de sa densit la surface des cellules thymiques. Cet aspect quantitatif nest pas pris
en compte dans lhypothse du signal diffrentiel o au contraire, la slection dpend de la qualit des signaux
induits par le TcR.

La dcouverte du caractre antagoniste de certains peptides a permis de tester cette hypothse. Les
peptides antagonistes sont des variants des peptides naturellement prsents dans un contexte CMH particulier.
La diffrence entre les peptides naturels et antagonistes rside dans la substitution dun acide amin. Si
linteraction du TcR avec le complexe CMH-peptide naturel induit lactivation de la cellule T, la mme
interaction avec le complexe CMH-peptide antagoniste conduit au blocage de la cellule T. Les peptides
antagonistes dlivrent en fait un signal partiel la cellule T. Lactivation cellulaire qui en dcoule est donc limite.
Ces signaux pourraient sapparenter ceux observs au cours de la slection positive. Cette hypothse a pu tre
teste en utilisant des lobes thymiques de souris transgniques pour un TcR particulier. Lincubation des lobes
thymiques avec un peptide non reconnu par le TcR prvient la slection positive et conduit llimination des
thymocytes. Lutilisation du peptide naturel induit la dltion des thymocytes par slection ngative. Lutilisation
dun peptide antagoniste, reconnu par la cellule T transgnique mais ne dlivrant quun signal partiel, permet la
slection et le dveloppement des thymocytes. Toutefois, ces expriences suggrent quil existe des diffrences
dans la slection des lymphocytes T CD4+ et CD8+. En effet, dans ce systme, lutilisation de peptides
antagonistes permet la slection des lymphocytes T CD8+ alors que dans les mmes conditions, les lymphocytes
T CD4+ ne sont pas slectionns. Dautres expriences ont montr que le seuil dactivation ncessaire la
slection des lymphocytes T CD4+ tait plus lev que celui ncessaire la slection des lymphocytes T CD8+
et quun tel seuil ne pouvait tre atteint que si le TcR tait engag en mme temps que son co-rcepteur. Ces
expriences impliquent donc que la slection des lymphocytes T CD8+ peut tre opre lorsque le TcR des
thymocytes se fixe sur un complexe CMH-peptide produisant un signal faible ou partiel alors que la slection des
lymphocytes T CD4+ ncessite la fixation concomitante du TcR et de lun ou lautre des co-rcepteurs prsents
la surface du thymocyte double positif.
IV - Tolrance priphrique

A Dfinitions et principes de base du contrle de la rponse immune en priphrie

Les lymphocytes B et T gnrs au niveau des organes lymphodes primaires gagnent ensuite les ganglions
priphriques. Le processus de slection centrale a limin la trs grande majorit des lymphocytes auto-ractifs.
Toutefois malgr ce processus, on retrouve en priphrie un certain nombre de cellules potentiellement
autoractives. Ainsi, dans les ganglions priphriques coexistent deux populations lymphocytaires :

Des lymphocytes B et T reconnaissant des Ag trangers

Des lymphocytes B et T reconnaissant des Ag du soi

En priphrie, seuls les premiers peuvent ragir, les lymphocytes autoractifs sont quant eux contrls par
diffrents mcanismes. Lensemble de ces mcanismes est appel : tolrance priphrique.

Le dclenchement de la rponse immune en priphrie est un phnomne qui procde par tape. A chacune
de ces tapes il existe des points de contrle qui permettent ou non la rponse immune de ce produire.

B La thorie des co-signaux

Lactivation du lymphocyte T spcifique de lantigne ncessite deux signaux membranaires.

1. 1. La reconnaissance TcR/CMH-peptide

2. 2. Lintervention de co-signaux de stimulation (co-signaux)

Cest cette interaction qui induit la spcificit de la rponse T.

B 1 Signaux de costimulation

Le rcepteur T a comme fonction de convertir un vnement extracellulaire en une srie de signaux


intracellulaires activateur. Le TcR na quune trs courte rgion intracytoplasmique incapable de gnrer ces
signaux activateurs. Ce rle de transduction du signal est assur par le CD3. Les chanes intracellulaires du CD3
vont ainsi subir des phosphorylations qui vont finalement conduire lactivation du lymphocyte T. Cette
activation se traduit par des mouvements de calcium intracellulaire, lactivation de facteurs de transcription (NF-
KB, AP-1 par exemple) et donc la synthse de protines impliques dans la croissance et la maturation de la
cellule.

B 1 - 1 La molcule B-7

B-7 est prsent sur les cellules prsentatrices de lantigne.

Seules les cellules dendritiques expriment B-7 leur membrane de faon constitutive. Les autres CPA expriment
B-7 lorsquelles sont actives. Le rle de B-7 stend donc lensemble des CPA. B-7 a un rle essentiel dans
lactivation de la rponse T. B-7 existe sous deux formes B-7.1 et B-7.2.

Il existe sur le lymphocyte T deux ligands de B-7.


1. 1. CD28

Rle dans la rgulation positive de lactivation du lymphocyte T:

Activation B-7/CD28 : synthse dIL-2.

Rle dans la diffrenciation Th1/Th2.

Interaction CD28/B-7.1 : diffrenciation du lymphocyte T en Th1.

Interaction CD28/B-7.2 : diffrenciation du lymphocyte T en Th2.

2. 2. CTLA-4

Se fixe aussi bien sur B-7.1 et B-7.2.

Homologue de CD28 mais diffrences dans la rgion intracytoplasmique.

CTLA-4 dlivre un signal inhibiteur sur lactivation du lymphocyte T.

B 1 2 CD40/CD40 Ligand

Expression et structure

1. 1. CD40

Exprim de faon constitutive par les lymphocytes B, CD40 est aussi retrouv sur les macrophages, les
cellules dendritiques, les cellules pithliales et endothliales.

CD40 est une protine trans-membranaire de la famille du TNF.

2. 2. CD40 Ligand

Exprim sur les lymphocyte T 2 4 heures aprs leur activation. Diminue 48 heures aprs lactivation.

Exprim par les Th1 et les Th2.

Fait aussi partie de la famille du TNF

Peut tre exprim sur dautres types cellulaire selon les circonstances : Lymphocytes B, Mastocytes, Basophiles,
Eosinophiles.

Rle :

Transduction de signaux activateurs au lymphocyte B.

Induction des molcules de co-stimulation B-7.1 et B-7.2.

Formation des centres germinatifs.

Slection de mutants de haute affinit pour lAg.

Rle dans la commutation isotypique.


B 2 Contrle de la rponse immunitaire

B 2 1 Dfaut de costimulation : rle de B-7 : ANERGIE

La reconnaissance en priphrie dun complexe CMH/peptide/TcR ou dun complexe Ig de surface/Ag


en labsence de co-signaux de stimulation induit lanergie du lymphocyte. Cette anergie se traduit par un tat de
non rponse du lymphocyte concern. Le lymphocyte ne prolifre pas ni ne scrte de lIL-2 en prsence de lAg.
On dit que son rcepteur de lantigne est dsensibilis. On peut mme observer dans certains cas une diminution
de lexpression des rcepteurs de lantigne la surface du lymphocyte.

Ainsi, le dclenchement ou non de la rponse immune dpend de lexpression la surface des cellules
prsentatrices de lAg de lexpression de molcules de costimulation ainsi que de la synthse par les CPA actives
de cytokines immunostimulantes. On comprend donc que le dclenchement de la rponse immune est intimement
li lactivation de la cellule prsentatrice de lantigne.

Dans le cas dune agression du systme immunitaire par un pathogne, il se produit une inflammation
locale propice lactivation de la cellule prsentatrice. Dans ces conditions, celle-ci exprime des molcules de
co-stimulation sa surface et synthtise des cytokines immunostimulantes comme lIL-12.

Dans le cas dun auto-antigne, les peptides sont prsents associs aux molcules de classe I et II du CMH la
surface de trs nombreuses APC. Toutefois, cette prsentation a lieu en labsence de toute activation de la cellule
prsentatrice. Les lymphocytes T auto-ractifs reconnatront donc bien des complexes CMH/peptide via leur TcR
mais cette reconnaissance seffectuera en labsence de co-stimulation. Lanergie des lymphocytes T induite par
ce mcanisme explique aussi ltat de non rponse observ au niveau des lymphocytes B. En effet une rponse B
un antigne thymo-dpendant implique la coopration dun lymphocyte T spcifique de lantigne. Ce
lymphocyte T autoractif tant dans un tat danergie, il ne peut plus fournir au lymphocyte B les cosignaux
ncessaires au dveloppement de la rponse B.

Figure 12 : Thorie des co-signaux, mcanisme de lanergie.


B 2 2 Elimination des lymphocytes B autoractifs : rle de CD40

Les interactions entre CD40, Fas et les signaux induits par lactivation du BcR dterminent le devenir du
lymphocyte B: lactivation ou la mort. (a) lengagement de CD40 sur la cellule B par CD40L prsent sur la cellule
T active conduit lactivation de la cellule B, et par linduction de lexpression de Fas la surface du lymphocyte
B. (b) linteraction entre Fas et FasL prsent sur la cellule T active induit lapoptose de la cellule B permettant
ainsi larrt de la rponse immune. (c) Lorsque le BcR est activ simultanment avec CD40 et Fas, lapoptose
mdie par Fas est inhibe (d) de plus (e) lactivation de la cellule B via CD40 est augmente. (f) cette
augmentation dactivation en prsence de cytokines, conduit la diffrenciation de la cellule B. (g) Des
interactions membranaires en labsence de cytokines aboutit la mort de la cellule par apoptose. Dans ce modle,
on comprend bien quune cellule B est normalement programme pour mourir, seul lengagement du BcR fournit
les signaux ncessaires la survie du lymphocyte B. Dans le cas de cellules B auto-ractives, la dsensibilisation
du BcR ne peut permettre, lorsque celui-ci se lie son antigne, lactivation optimale du lymphocytes B. Les
signaux produits dans ce cas sont trop faibles pour sauver le lymphocytes B de lapoptose. Ce mcanisme permet
dons dliminer en priphrie les lymphocytes B auto-ractifs.

Figure 12 : Elimination des lymphocytes B auto-ractifs, rle de CD40.


C - Thorie gographique

Cette thorie admet le principe suivant : La rponse immune est rgule par lantigne seul. La rponse dpend
donc uniquement

De la localisation de lAg

De la dose dAg prsent

Du temps pendant lequel lAg est prsent

C 1 Localisation de lantigne

Les cellules immuno-comptentes accomplissent leurs fonctions individuellement, toutefois, leur


activation dpend de leurs rencontres et de leurs cooprations au sein de structures particulires : les organes
lymphodes.

Ces structures anatomiques dfinissent

La localisation de lAg

Les contacts intercellulaires

Lenvironnement cytokinique

Dans ces conditions, les CPA captent et prsentent lAg de faon optimale des lymphocytes T. Les chances de
trouver un lymphocyte T spcifique sont leves.

Les ganglions priphriques accueillent des Ag transports par des cellules dendritiques via la circulation
affrente des organes solides
La rate fonctionne comme un filtre ou des Ag solubles ou particulaires sont capts partir du sang
circulant.

Les organes solides priphriques sont des tissus dont lorganisation diffre de celle des organes
lymphodes secondaires. Les cellules dendritiques prsentes au sein de lorgane ne font pas partie de celui-
ci. Elles migrent du tissu vers les organes lymphodes transportant les Ag du soi et du non-soi.

A lintrieur de ce systme, les lymphocytes migrent en fonction de leur tat dactivation.

Les lymphocytes T nafs circulent dans le sang, la rate, les ganglions mais ne migrent jamais en
priphrie.

Les lymphocytes T activs peuvent eux migrer dans les tissus et notamment au niveau des sites
inflammatoires.

Lors dune infection, la porte dentre est priphrique. Les antignes infectieux gagnent le ganglion affrent
en 1 3 jours et l, aprs un dlai de quelques jours, se dissminent dans tout lorganisme. Lantigne peut tre
localis soit dans un ganglion soit dans un organe priphrique mais dans ce cas, il doit migrer vers le ganglion
transport par une cellule prsentatrice de lAg .

Les antignes prsents hors des organes lymphodes sont immunologiquement ignors. Cette rgle s'applique
aussi aux antignes qui sont prsents trop peu de temps ou en trop faible quantit. On peut retrouver ce phnomne
dans certaines situations pathologiques

Virus

o Rage dans les neurones

o Papilloma virus dans les kratinocytes

o Tumeurs pithliales

Figure 13 : Ignorance immunitaire.


Expriences illustrant le rle de la localisation de lAg

1) Cas du virus de la rage

Le virus de la rage infecte les neurones. Lorsque ceux-ci sont dtruits, lantigne est pris en charge par les CPA
qui le conduisent vers les organes lymphodes secondaires o va se dclencher une rponse immune B et T.
Naturellement, cette induction est trop lente pour sauver lhte (virus trop peu cytopathogne). On peut
toutefois stimuler limmunit en vaccinant par un virus tu aprs linnoculation.

2) Rle du transport de lantigne : exprience des "skin flaps"

La rponse immunitaire vis vis de lantigne se dveloppe si les vaisseaux lymphatiques drainant sont intacts :
Les CPA charges en antigne doivent migrer dans le ganglion affrent afin de sensibiliser les lymphocytes T.
La rponse immunitaire vis vis de lantigne se dveloppe mme sans vaisseaux lymphatiques. Une fois
sensibiliss, les lymphocytes T recirculent par la grande circulation et migrent dans les tissus.

3) Modle des souris RIP-LCMV

C 2 Dose et persistance de lantigne

Lantigne doit persister assez longtemps (3 6 jours) dans le ganglion pour induire une rponse.

Les antignes prsents en permanence dans les organes lymphodes dltent la rponse T spcifique. Ceci vaut
aussi pour les Ag transports de faon continue dans les organes lymphodes par les CPA.
Cette rgle sapplique:

1. Aux Ag du soi (tolrance au soi)

2. Aux Ag tranger si

o Ils pntrent rapidement dans les organes lymphodes


o En quantit abondante
o Ils persistent

Expriences illustrant le rle de la dose et de la persistance de lAg

1) Modle RIP-LCMV

2) Rponse immunitaire contre un antigne soluble : injection IV dalbumine bovine

De tels antignes ne peuvent induire de rponse car mme s'ils sont donns des doses leves et quils
gagnent les ganglions priphriques, leur demi-vie est trop courte pour induire une rponse.

3) Induction totale et limination de la rponse T (AICD)

Linfection de souris par un Ag prsent partout dans lorganisme, forte dose et pendant assez longtemps
(1 3 jours) induit la dltion de la rponse T.

Exemple : infection de souris dficientes en IFN par des doses massives de LCMV. On observe dans ce cas une
dissmination massive du virus dans tout lorganisme. Il sensuit une induction rapide de tous les prcurseurs qui
une fois activs vont mourir en deux trois jours. Cette mort va causer une dltion clonale des cellules T
spcifiques de lantigne. La rponse restera dlte si le virus persiste et gagne le thymus. Ce mcanisme
dinduction totale puis de la mort des prcurseurs lymphocytaire est appel AICD pour " antigen induced cell
death ".

Ce mcanisme explique la tolrance du systme immunitaire aux antignes du soi. En effet, Ils sont eux aussi
prsent en grande quantit et persistent dans lorganisme.

C 3 Privilge immunitaire

Certains organes sont dits immunologiquement privilgis parce quils sont protgs de
linflammation et des dommages colatraux associs une rponse immunitaire forte. Parmi les sites
immunologiquement privilgis, on trouve les cellules de la chambre antrieure de lil, les cellules de Sertoli
et, dans une moindre mesure, le cerveau. Si le concept dorgane immunologiquement privilgi a plus de 100
ans, les mcanismes molculaires expliquant les caractristiques particulires de ces sites ont t mis jour
rcemment. Definis lorigine comme des sites o des greffes tissulaires allo- ou xnogniques taient tolres,
ces sites taient considrs comme protgs du systme immunitaire par des barrires physiques limitant la
diffusion des antignes du site vers les organes lymphodes secondaires et empchant laccs au site des cellules
effectrices actives. Bien que ces obstacles physiques jouent un rle non ngligeable dans la protection de ces
organes contre une agression du systme immunitaire, dautres mcanismes plus actifs comme la production
locale de cytokines et de neuropeptides immunomodulateurs, lexpression faible des molcules de classe I et II
du CMH, la synthse de protines inhibitrices du complment, peuvent confrer aussi certains organes leur
statut privilgi. Des tudes rcentes, montrant que ces sites exprimaient constitutivement FasL, ont apport une
dimension nouvelle ce concept de privilge immunitaire. Dans lil, lexpression constitutive de FasL permet
le contrle de la prolifration des cellules lymphodes exprimant Fas qui pntrent dans cet organe au cours dune
infection virale. Lexpression de FasL protge les cellules de Sertoli des rejets allo- et xnogniques lorsquelles
sont transplantes sous la capsule rnale du receveur.

Figure 13 : Privilge immunitaire.


Chapitre 5

SIGNAUX INTRACELLULAIRES DACTIVATION DES LYMPHOCYTES T

I Introduction

Les lymphocytes T reconnaissent les antignes par leur TcR. Ce signal de reconnaissance extracellulaire
doit tre converti en une srie de signaux intracellulaires. Ce phnomne est appel transduction du signal. Le
signal intracellulaire active diffrentes voies lintrieur de la cellule dont ltape ultime est le noyau o
lactivation de facteurs de transcription va induire lexpression de certains gnes.

II Structure du rcepteur de lantigne et voies de signalisation.

Le rcepteur pour lantigne des lymphocytes T est un complexe multiprotique compos dune unit de
reconnaissance : lhtrodimre ab associ des protines accessoires impliques dans le dclenchement de la
transduction du signal. Ces protines forment le complexe CD3 compos lui-mme de plusieurs chanes
distinctes : CD3e, CD3d, CD3g et CD3z. La stochiomtrie du complexe nest pas clairement dfinie, toutefois,
il semble que chaque unit de reconnaissance ab soit associe avec deux htrodimres CD3e/CD3d et
CD3g/CD3e. Le complexe CD3 est indispensable lexpression membranaire des chanes ab et la transduction
du signal par le TcR. Les diffrentes molcules de CD3 ressemblent aux Iga et aux Igb du BcR. Elles comportent
dans leur rgion intracytoplasmique des motifs ITAM (" immunoreceptor tyrosine-based activation motif "). Ces
ITAM ont une structure particulire. Ils sont composs de deux tyrosines spares par 13 acides amins.

Lorsque lantigne se fixe sur son rcepteur, ces tyrosines sont phosphoryles par les protines tyrosine
kinases associes aux co-rcepteurs CD4 et CD8. La squence canonique des ITAM est YXX[L/V]X7-
11YXX[L/V] o Y est une tyrosine, L une leucine, V une valine et X nimporte quel acide amin. Si les
CD3 d, e et g possdent un seul motif ITAM dans leur rgion intracytoplasmique, ce motif est rpt trois fois
dans la chane z du CD3. Ainsi, le TcR est associ 10 motifs ITAM. La cohsion du complexe est assur par la
prsence de rsidus chargs ngativement au niveau de la rgion transmembranaire des chanes du CD3 qui
peuvent interagir avec les rsidus chargs ngativement prsents dans les rgions transmembranaires des
chanes a et b du TcR.

Figure 1 : Rle des ITAM dans lactivation des lymphocytes T.


III Protines tyrosine kinase de la famille Src. : p56Lck et de la famille Syk : Zap-70

Ces protines possdent un domaine aminoterminal appel domaine unique propre chaque membre de
la famille Src. Pour p56Lck, ce domaine permet lassociation au CD4 et au CD8. Cette interaction permet le
recrutement de la p56Lck au niveau de la face interne de la membrane du lymphocyte T. En aval de cette rgion,
on trouve le domaine SH3 qui permet lassociation des protines de la famille Src sur des motifs riches en proline.
Adjacent au domaine SH3, on trouve le domaine SH2 compos de deux poches prsentant une slectivit pour
les tyrosines phosphoryles et lacide amin en +3 de cette tyrosine. Les protines kinases de la famille Src se
composent en outre dun domaine catalytique comportant une tyrosine activatrice en 394 controlant laccs des
substrats au site catalytique. Enfin, lextension terminale possde une tyrosine inhibitrice en 505. Lactivit
enzymatique des protines de la famille Src est donc finement rgule par la phosphorylation des deux tyrosines
ayant respectivement des activit activatrice et inhibitrice. La phosphorylation de la tyrosine inhibitrice C
terminale par la protine kinase Csk (C terminal Src kinase) inactive les Src kinases. Lactivit Csk est
constitutive dans les cellules au repos. La protine phosphatase transmembranaire CD45 permet de contre-
balancer leffet de Csk en dphosphorylant prfrentiellement la tyrosine inhibitrice. Finalement, au repos les
deux tyrosines sont dphosphoryles.

Lorsque le TcR se fixe sur le complexe CMH-peptide, des modifications de la structure membranaire au
niveau du TcR excluent CD45 ce qui a pour effet la phosphorylation de la tyrosine activatrice de la p56Lck. De
plus, la fixation du co-rcepteur CD4 et CD8 sur les rgions conserves du CMH met en contact la protine
tyrosine kinase p56Lck sous forme active en contact avec les ITAM des chanes intracytoplasmiques du CD3.
La phosphorylation des ITAM conduit au recrutement dune protine cytoplasmique activit tyrosine kinase :
Zap-70. Zap-70 est une protine de la famille Syk. Zap-70 possde deux domaines SH2 spcifiques des ITAM
phosphoryls et un domaine catalytique C terminal. Zap-70 se fixe sur les ITAM phosphoryls du CD3z, p56Lck
peut alors phosphoryler le domaine catalytique de Zap-70 et lactive.

Figure 2 : Relation structure/activit des protines kinase de la famille Src.


Figure 3 : Rle du CD45 dans lactivation lymphocytaire.

VI Voies de signalisation en aval de Zap-70


La propagation du signal en aval de Zap-70 implique trois grandes voies. La phospholipase Cg (PLCg)
possde deux domaines SH2 qui permettent son recrutement au niveau de la sous membrane. La phosphorylation
le la PLCg clive le phosphatidyl inositol biphosphonate (PIP2) en diacylglycrol (DAG) et en inositol
triphosphate (IP3). Le DAG active la protine kinase C elle mme responsable de lactivation du facteur de
transcription NF-kB. IP3 augmente la concentration intracellulaire de calcium ce qui a pour effet dactiver la
calcineurine. La calcineurine est une phosphatase qui dphosphoryle le facteur de transcription NF-AT et permet
sa translocation dans le noyau. Enfin, la troisime voie active par la phosphorylation de Zap-70 est celle qui fait
intervenir les petites protines G (p21Ras). Les guanine-nuclotide exchange factors (GEF) sont phosphoryls
et activs par Zap-70. ). p21Ras existe sous deux formes : une forme inactive GDP-Ras et une forme active GTP-
Ras. Aprs leur phosphorylation par Zap-70, les GEF permettent la phosphorylation de GDP-Ras en GTP-Ras.
Une fois active, p21Ras active la cascade des MAP kinase (" mitogen-activated protein kinase "). La cascade
des MAP kinases aboutit lactivation de facteurs de transcription comme AP-1.

Figure 4 : Voies dactivation en aval de ZAP-70.


Chapitre 6

IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE

I Introduction

Aprs leur dveloppement dans le thymus, les cellules T entrent dans le pool des lymphocytes T
priphriques. Ces cellules circulent entre le sang et les organes lymphodes secondaires jusqu ce quelles
rencontrent lantigne dont elles sont spcifiques. Pour participer la rponse immunitaire adaptative, ces
lymphocytes T nafs doivent prolifrer et se diffrencier en cellules capables de contribuer llimination du
pathogne. La premire rencontre entre lantigne prsent la surface dune cellule spcialise et le lymphocyte
T conduit une rponse immunitaire primaire et induit dans le mme temps une mmoire immunitaire. Les
cellules mmoires ainsi gnres permettront de protger lorganisme contre une infection ultrieure du mme
type. De nombreux critres distinguent les cellules effectrices de leurs prcurseurs nafs.

Figure 1 : Recirculation des lymphocytes.

II Etapes initiales de lactivation des lymphocytes T par lantigne

A Introduction

Lactivation des cellules T naves ncessite la reconnaissance dun fragment peptidique tranger fix sur
une molcule du CMH autologue. Si cet vnement de reconnaissance est ncessaire, il ne peut lui seul,
permettre lactivation du lymphocyte T. Lactivation du lymphocyte T requiert la prsence de signaux de co-
stimulation dlivrs la cellule T par les cellules prsentatrices de lantigne. Seules les cellules prsentatrices
de lantigne expriment leur surface la fois le complexe CMH-peptide et les molcules de co-stimulation
ncessaires lexpansion clonale des lymphocytes T nafs et leur diffrenciation en cellules effectrices actives.

Figure 2 : Etapes initiales de lactivation des lymphocytes T.

B Interactions cellulaires dans les organes lymphodes secondaires.

La rponse immunitaire adaptative nest pas amorce au site dentre du pathogne dans lorganisme. Elle
se dveloppe dans les organes lymphodes priphriques dans lesquels le micro-organisme ou ses produits sont
transports via le rseau lymphatique. Les pathognes qui pntrent dans lorganisme par voie sanguine (ou au
cours dune septicmie) sont pigs dans la rate alors que ceux dont la porte dentre est cutane ou muqueuse
saccumulent dans les ganglions ou les plaques de Peyer ou les amygdales. Tous ces organes lymphodes
secondaires contiennent des cellules prsentatrices de lantigne spcialises dans la capture des antignes et
lactivation des lymphocytes T. Certaines cellules comme les cellules de Langerhans (cellules dendritiques de la
peau) sont capables de capter localement lantigne et de le transporter dans les organes lymphodes secondaires.

Une cellule T nave pntre dans le ganglion en traversant des vaisseaux spcialiss connus sous le nom
de "high endothelial venule" (HEV). Les lymphocytes T circulent de faon continue entre le sang et les organes
lymphodes secondaires favorisant ainsi le contact entre les cellules T et les CPA du ganglion. Ce phnomne
augmente considrablement la probabilit de rencontre entre un complexe CMH-peptide et le lymphocyte T
porteur du rcepteur spcifique; ce phnomne est crucial pour le dclenchement dune rponse immunitaire
adaptative puisque quenviron une cellule T sur un million est spcifique dun complexe CMH-peptide
particulier. La rponse immunitaire adaptative dpend de lexpansion et de la diffrenciation de ces rares cellules
T spcifiques. Les cellules T qui ne rencontrent pas leur antigne dans le ganglion, migrent dans la rgion
mdullaire du ganglion o aprs leur passage dans les vaisseaux lymphatiques effrents, elles regagnent la
circulation sanguine. Les cellules T naves qui rencontrent lantigne prsent la surface dune CPA arrtent leur
migration, prolifrent et se diffrencient en cellules effectrices actives.

Figure 3 : Interactions cellulaires dans les organes lymphodes secondaires.


(1) les cellules T naves entrent dans le ganglion par les high endothelial venules. (2) Les Antignes gagnent le
ganglion par les vaisseaux lymphatiques affrents. (3) Les cellules prsentatrices dantignes des aires T des
organes lymphodes, prsentent des antignes aux lymphocytes T nafs qui sactivent et prolifrent. (4) Les
cellules T actives quittent le ganglion par les vaisseaux lymphatiques effrents et rejoignent la circulation.

Les trois principales CPA prsentes dans les organes lymphodes priphriques sont les cellules
dendritiques, les macrophages et les lymphocytes B. Chacune de ces cellules est spcialise pour apprter et
prsenter lantigne aux lymphocytes T spcifiques.

Figure 4 : Diffrents types de cellules prsentatrices dantigne.


Les cellules dendritiques fonctionnent exclusivement comme CPA, alors que les macrophages et les
lymphocytes B exercent aussi dautres fonctions au cours de la rponse immunitaire. Seuls ces trois types
cellulaires expriment les molcules de co-stimulation indispensables lactivation des cellules T naves.
Toutefois, les cellules dendritiques sont les seules exprimer constitutivement ces molcules qui ne seront
induites sur les macrophages et les cellules B quaprs leur contact avec le micro-organisme pathogne. Ces trois
types de CPA sont distribus de faon diffrente au sein des organes lymphodes secondaires. Les cellules
dendritiques sont prsentes principalement dans les zones T dpendantes du ganglion, les macrophages sont
prsents dans toutes les zones du ganglion et les lymphocytes B sont retrouvs dans les follicules primaires des
organes lymphodes secondaires. La gnration de cellules effectrices prend quelques jours. A la fin de cette
priode, les cellules effectrices actives quittent les organes lymphodes, repassent dans le sang et migrent
finalement au site de linfection.

Figure 5 : Localisation et rle des cellules prsentatrices dantigne.

C Rle des molcules dadhsion

Au cours de leur migration travers la zone corticale des ganglions lymphatiques, les cellules T naves se
fixent de faon transitoire sur chaque CPA quelle rencontre. Les CPA professionnelles peuvent interagir
efficacement avec les lymphocytes T nafs par lintermdiaire de molcules dadhrences. Ces molcules
stabilisent la fixation des lymphocytes sur la CPA. Cette fixation transitoire entre la cellule nave et la CPA
permet au lymphocyte T davoir le temps ncessaire pour tester un grand nombre de complexes CMH-peptides
prsents la surface de la CPA. Dans les rares cas o la cellule T reconnat un complexe CMH-peptide, les
signaux induits par le TcR conduisent des modifications conformationnelles des molcules dadhsion ayant
pour effet daugmenter laffinit de linteraction entre les deux types cellulaires. Cette association peut persister
pendant plusieurs jours pendant lesquels la cellule T nave prolifre et se diffrencie en cellule effectrice active.

Figure 6 : Rle des molcules dadhsion.

D Rle des molcules de co-stimulation dans linduction dune rponse immune T-dpendante

Les cellules T sont actives lorsque le complexe TcR/co-rcepteur CD4 ou CD8 reconnat un complexe
CMH-peptide la surface dune CPA. Toutefois, cette interaction ne peut elle seule stimuler la prolifration
des cellules T naves et leur diffrenciation en cellules effectrices. Lexpansion clonale des cellules T spcifiques
de lantigne ncessite un deuxime signal qui doit tre dlivr la cellule T par la mme cellule que celle qui
prsente lantigne. Les lymphocytes T CD8+ semblent requrir un signal de co-stimulation plus fort que les
lymphocytes T CD4+. Lexpansion clonale des lymphocytes T CD8+ dpend dailleurs en grande partie de la
coopration cellulaire des lymphocytes T CD4+ interagissant avec la mme CPA.

Les molcules de co-stimulation les mieux caractrises sont les molcules B-7 (B7-1 ou CD80 et B7-2
ou CD86). Ces molcules ont une structure homodimrique. Elles appartiennent la superfamille des
immunoglobulines. B7-1 et B7-2 sont exprims exclusivement la surface de cellules capables de stimuler la
prolifration des lymphocytes T. Les molcules B7 interagissent avec deux types de rcepteurs prsents la
surface des lymphocytes T : CD28 et CTLA-4. La ligation B7/CD28 stimule la prolifration des cellules T. CD28
est le seul rcepteur des molcules de co-stimulation exprim sur les cellules T naves. Aprs leur activation, les
cellules T peuvent exprimer le second rcepteur des molcules B7 cest dire CTLA-4. CTLA-4 a une forte
homologie de squence avec CD28 et les deux molcules sont codes par des gnes voisins sur le gnome. CTLA-
4 se fixe sur les molcules B7 avec une affinit vingt fois suprieure celle de CD28 et induit un signal inhibiteur
aux lymphocytes T activs. De ce fait, CTLA-4 joue un rle primordial dans le contrle de la rponse immunitaire
en limitant une expansion trop importante des lymphocytes T activs par lantigne et en permettant larrt de la
rponse immunitaire. Ce rle de CTLA-4 a t confirm chez des souris invalides pour ce gne. Ces souris
prsentent en effet un syndrome lymphoprolifratif massif fatal. Bien que de nombreuses molcules aient t
impliques dans les phnomnes de co-stimulation, jusqu prsent, seuls B7-1 et B7-2 sont capables lors de leur
interaction avec CD28 de produire les signaux ncessaires linduction dune rponse immunitaire normale.

Figure 6 : Rle des molcules de co-stimulation dans lactivation lymphocytaire.


E Dclenchement de la rponse immunitaire par les CPA

E 1 Rle des cellules dendritiques

La seule fonction connue des cellules dendritiques est la prsentation de lantigne aux lymphocytes T.
Les cellules dendritiques matures sont les cellules les plus aptes stimuler des cellules T naves. Cette aptitude
nest pas partage par les cellules dendritiques immatures retrouves dans la plupart des pithliums et au sein
des organes solides comme le cur et les reins. Les cellules dendritiques proviennent de progniteurs mdullaires.
Les cellules ainsi produites migrent dans la circulation et gagnent les sites priphriques. A ce niveau, elles ont
un phnotype immature qui se caractrise par une faible expression des molcules de classe II du CMH et par
labsence de molcule de co-stimulation leur surface. Les cellules dendritiques immatures sont donc incapables
dactiver les cellules T naves. En revanche, elles sont particulirement efficaces pour capter les antignes par
endocytose grce des rcepteurs spcifiques comme DEC 205, ou par macropinocytose. Les cellules
dendritiques immatures persistent dans les tissus pendant de longues priodes. Les cellules dendritiques
immatures typiques sont les cellules de Langerhans de la peau. Elles sont actives pendant linfection et migrent
alors par les vaisseaux lymphatiques vers le ganglion loco-rgional. A ce niveau, le phnotype des cellules
dendritiques se modifie. Les cellules dendritiques matures perdent leur capacit dendocytose et de pinocytose
mais expriment prsent des niveaux levs de molcules du CMH, de molcules dadhsion et de molcules de
co-stimulation. Les cellules dendritiques matures scrtent en outre de grandes quantits de chimiokine DC-CK1
qui attirent spcifiquement les lymphocytes T nafs. Toutes ces proprits expliquent lefficacit des cellules
dendritiques matures pour stimuler les lymphocytes T nafs. Parmi les antignes susceptibles dtre prsents par
les cellules dendritiques on retrouve des protines de lenvironnement, des virus des bactries et ventuellement
des allo-antignes provenant dun organe transplant.

Figure 7 : Rle des cellules dendritiques.

E 2 Rle des macrophages

La plupart des pathognes qui entrent dans lorganisme sont rapidement phagocyts et limins par les
phagocytes. Ces cellules sont en premire ligne au cours de linfection. Elles dtruisent les micro-organismes
sans notion de spcificit participant ainsi limmunit inne non adaptative. Les micro-organismes qui sont
dtruits par les phagocytes sans laide des cellules T ne causent aucune maladie ni ne ncessitent de rponse
immunitaire adaptative. Les pathognes ont, de leur cot, dvelopp des mcanismes pour tenter dviter leur
limination par les effecteurs de la rponse inne. Dans ce cas, llimination du pathogne requiert linduction
dune rponse immunitaire adaptative. Les macrophages dans lesquels persistent les micro-organismes
pathognes contribuent la rponse immunitaire adaptative en prsentant des peptides antigniques du pathogne
aux lymphocytes T spcifiques qui vont alors sactiver et produire des facteurs capables daugmenter les
proprits de phagocytose et de bactricidie du macrophage.

Les CPA prsentent des fragments peptidiques de lantigne fixs sur des molcules du CMH et activent
les cellules T naves grce aux molcules de co-stimulation. Les macrophages au repos nexpriment ni B7 ni les
molcules de classe II du CMH. Lexpression de ces molcules est induite aprs lingestion du micro-organisme.
Les macrophages possdent des rcepteurs capables de se fixer sur les constituants bactriens (ex : rcepteur du
mannose). Une fois fix sur le macrophage, le micro-organisme est phagocyt et dgrad dans les endosomes et
les lysosomes, gnrant ainsi des peptides antigniques qui peuvent tre prsents par les molcules de classe II
du CMH. De faon concomitante, les molcules de classe II et B7 sexpriment la surface de la cellule
macrophagique. Linduction des molcules de co-stimulation par des constituants spcifiques du micro-
organisme (ex : LPS bactrien) permet au systme immunitaire de distinguer les antignes infectieux des
protines inoffensives. En effet, de nombreuses protines trangres lorganisme ninduisent pas de rponse
immunitaire, probablement parce quelles ne peuvent induire lexpression des molcules de co-stimulation sur
les cellules prsentatrices de lantigne. Cependant, lorsque ces mmes protines sont mlanges avec des
bactries, elles deviennent immunognes. Dans ce cas, les bactries servent dadjuvant la protine injecte.

Les macrophages liminent en permanence des cellules mortes ou snescentes. Les cellules de Kupfer du
foie et les macrophages de la rate purgent ainsi lorganisme de milliers de cellules par jour. Il est donc
particulirement important que les macrophages ninduisent pas au cours de ce processus, de rponse immunitaire
contre des protines du soi prsentes au sein des cellules phagocytes. Plusieurs mcanismes permettent dviter
quun tel phnomne ne dclenche une raction auto-immune. Dune part, peu de cellules T naves passent au
contact des cellules de Kpfer, dautre part, lingestion de cellules apoptotiques par le macrophage induit la
synthse dinterleukine-10 qui diminue fortement lexpression des molcules de classe II sur les macrophages
eux-mmes. Ainsi, bien que ce processus gnre la prsence de nombreux peptides du soi dans les endosomes
des macrophages, une rponse auto-immune ne peut gnralement pas tre induite par ce mcanisme.

E 3 Rle des lymphocytes B.

Les lymphocytes B captent les molcules solubles par leurs immunoglobulines de surface. Lantigne est
capt sous forme native sans ncessiter de dgradation pralable en fragments peptidiques. Le complexe
Ig/antigne est alors endocyt puis dgrad en fragments peptidiques dans les endosomes qui sont prsents
ensuite par les molcules de classe II du CMH. Les lymphocytes B expriment fortement les molcules de classe
II du CMH ce qui explique le nombre important de complexe CMH-peptide retrouv la surface de la cellule.
Les lymphocytes B nexpriment pas de manire constitutive les molcules de co-stimulation B7. Ces dernires
peuvent tre induites par de nombreux constituants bactriens. Les cellules B expriment les deux types de
molcule B7 mais surtout B7-2. Lexpression inductible de B7 explique quil sera ncessaire de co-injecter des
adjuvants bactriens si on veut immuniser efficacement un animal contre des protines solubles. Sans ces
adjuvants, la cellule B prsente des peptides antigniques sans molcules de co-stimulation ncessaire
lactivation des cellules T. Lanergie des lymphocytes T qui rsulte de cette prsentation induit un tat de non-
rponse vis vis de lantigne inject.

III Prolifration et diffrenciation des cellules T actives.

A Rle de linterleukine-2.

Les cellules T naves peuvent vivre des annes sans se diviser. Ces petites cellules au repos ont une
chromatine dense, un cytoplasme peu abondant et une faible synthse protique. Aprs leur activation, ces cellules
doivent entrer en cycle et se diviser rapidement pour donner naissance de nombreuses cellules filles qui se
diffrencieront en cellules effectrices actives. La prolifration et la diffrenciation sont induites par un facteur
de croissance protique (une cytokine) appel interleukine-2 et produit par le lymphocyte T activ lui-mme. Au
cours de son activation, le lymphocyte T exprime rapidement sa surface le rcepteur de linterleukine-2 (IL-2).
Ce rcepteur est compos de 3 chanes et et sont exprimes.
Le rcepteur ainsi form a une trs faible affinit pour lIL-2. Au cours de lactivation du lymphocyte T, la chane
a est synthtise et elle sassocie au rcepteur augmentant ainsi considrablement laffinit du rcepteur pour
lIL-2. La fixation de lIL-2 sur son rcepteur induit la prolifration du lymphocyte T.

La production dIL-2 est le principal effecteur de la prolifration et de la diffrenciation des lymphocytes


T en cellules effectrices. Le rle majeur des molcules de co-stimulation est dinduire la synthse dIL-2.

La reconnaissance du complexe CMH-peptide par le TcR induit une cascade dvnements intracellulaires
aboutissant la translocation nuclaire du facteur de transcription NF-AT. Ce dernier se fixe sur des rgions
promotrices du gne de lIL-2 et induit sa transcription. Cependant, cette seule interaction est insuffisante pour
que la protine IL-2 soit produite. En effet, les ARN messagers de lIL-2 possdent dans leur rgion 3 non
traduite une zone dinstabilit qui diminue trs fortement la demi-vie des transcrits de lIL-2. Cette rgion
dinstabilit est en outre un facteur primordial dans le contrle de la production de cette cytokine. Linteraction
des molcules de co-stimulation B7 avec CD28 exprim sur les lymphocytes T permet de stabiliser les transcrits
pour lIL-2. Ce phnomne permet daugmenter trente fois la traduction de lIL-2 dun facteur 30. De plus, CD28
active en parallle dautres facteurs de transcription comme NF-kB et AP-1 qui augmentent encore la
transcription du gne de lIL-2. Au final, linteraction B7/CD28 multiplie par 100 la quantit dIL-2 produite par
les lymphocytes T.

Le rle central de lIL-2 dans la rponse immunitaire adaptative est en outre illustr par les mdicaments
utilises pour bloquer la rponse immunitaire comme le rejet de greffe. La cyclosporine et le FK506 inhibent la
production dIL-2 en bloquant les voies de transduction du signal mdies par le TcR. La Rapamycine inhibe
quant elle les signaux produits par le rcepteur de lIL-2.

Lorsquune cellule T reconnat un antigne en labsence des co-signaux de stimulation, trs peu dIL-2
est produit et la cellule nave ne prolifre pas. Dans ce cas, la cellule nave entre dans un tat de paralysie
fonctionnelle appele anergie. La caractristique principale dune cellule anergique est son incapacit de produire
de lIL-2. Cet tat empche la prolifration et la diffrenciation des cellules naves en cellules effectrices mme
si lantigne est prsent aux lymphocytes T anergiques par une CPA contenant la fois le complexe CMH-
peptide appropri et les molcules de co-stimulation. Ce phnomne permet en outre dassurer la tolrance des
cellules T aux antignes du soi.

Lorsque lantigne et des molcules de co-stimulation interviennent, lIL-2 produite favorise lexpansion
clonale des cellules naves. Aprs 4 5 jours dintense prolifration, ces lymphocytes T se diffrencient en
cellules T effectrices capables de synthtiser toutes les protines ncessaires leur fonction de cellule T
cytotoxique ou auxiliaire. Les cellules effectrices subissent des changements qui les distinguent des cellules
naves. Ainsi, une cellule effectrice ne requiert plus la prsence de molcule de co-stimulation pour exercer son
effet sur sa cellule cible : ainsi, les lymphocytes T CD8+ activs peuvent dtruire nimporte quelle cellule infecte
par un virus quelle exprime ou non des molcules de co-stimulation. Parmi les autres modifications qui
distinguent les cellules naves des cellules actives, on notera lexpression diffrentielle de certaines molcules
dadhrence. Les cellules effectrices nexpriment plus la L-slectine ce qui empche leur circulation lintrieur
du ganglion mais expriment VLA-4 qui favorise la fixation des cellules actives au niveau de lendothlium
vasculaire des sites infects.

Figure 8 : Rle de linterleukine-2 dans lactivation lymphocytaire.


B Diffrenciation des lymphocytes T CD4+

Les cellules T CD8+ qui sortent du thymus sont dj programmes pour devenir des effecteurs
cytotoxiques. Le cas des cellules CD4+ est plus complexe. Les lymphocytes T CD4+ nafs peuvent en effet se
diffrencier aprs leur activation en lymphocytes Th1 ou en lymphocytes Th2. Ces deux types de cellules CD4+
diffrent par le spectre des cytokines quelles peuvent produire. Ces deux populations possdent donc des
fonctions effectrices diffrentes.

La diffrenciation en lun ou lautre type de cellule CD4+ se fait lors du premier contact avec lantigne.
Les facteurs qui dterminent si une cellule CD4+ va se diffrencier en Th1 ou Th2 sont incompltement connus.
Le type de cytokines initialement induites par lagent infectieux (IL-4 ou IL-12), le type de molcule de co-
stimulation engag lors du premier contact avec lantigne, le type de cellule prsentatrice et la nature du
complexe CMH-peptide peuvent jouer un rle dans la diffrenciation.

La diffrenciation en lymphocyte Th1 ou Th2 ayant lieu au tout dbut de la rponse immunitaire, les
cytokines produites par les cellules de limmunit inne sont fondamentales dans le type de rponse adaptative
induite. En effet, si les cellules de limmunit inne produisent de lIL-12, la diffrenciation se fera dans le sens
Th1 et la rponse immunitaire adaptative qui se dveloppera sera une rponse mdiation cellulaire. Si au
contraire, les cellules de limmunit inne produisent de lIL-4, la diffrenciation se fera dans le sens Th2 et la
rponse immunitaire sera mdiation humorale.

Linfection par Mycobacterium leprae (bacille de la lpre) montre bien les consquences que peuvent
avoir une telle dichotomie sur le pronostic dune infection. M. leprae est une bactrie intracellulaire qui infecte
les macrophages. Une rponse immunitaire approprie vis vis de ce pathogne ncessite lactivation des
macrophages par les lymphocytes Th1. Chez les patients qui dveloppe ce type de rponse (lpre tuberculode)
la charge bactrienne est rduite, peu danticorps sont produits et bien que les lsions inflammatoires de la peau
et des nerfs priphriques soient induites par lactivation macrophagique, la maladie progresse lentement. En
revanche, chez les patients qui dveloppent une rponse de type Th2, la rponse antibactrienne est mdiation
humorale. Les anticorps produits ne peuvent atteindre la bactrie intracellulaire qui se multiplie alors
abondamment dans les macrophages causant des dommages tissulaires majeurs responsables le plus souvent du
dcs du patient.

Figure 9 : Dichotomie Th1/Th2.


C Diffrenciation des lymphocytes T CD8+.

Les cellules T CD8+ naves se diffrencient en effecteurs cytotoxiques. Lactivation des lymphocytes T CD8+
nafs ncessite des co-signaux dactivation plus intenses que les les cellules T CD4+. Les cellules T CD8+
peuvent tre actives par les cellules dendritiques qui possdent un pouvoir de co-stimulation lev. Les cellules
dendritiques peuvent induire directement la synthse dIL-2 par les cellules T CD8+ et ainsi leur prolifration et
leur diffrenciation. La rponse T cytotoxique vis vis de certains virus ou au cours du rejet de greffe ncessite
cependant la prsence des lymphocytes T CD4+. Dans ce cas, les deux types cellulaires doivent reconnatre des
complexes CMH-peptides prsents la surface de la mme CPA. Les lymphocytes T CD4+ compensent dans ce
cas le faible pouvoir de co-stimulation de certaines CPA. Cette coopration cellulaire peut revtir deux aspects.
Si le lymphocyte T CD4+ est une cellule effectrice, elle peut activer la CPA et favoriser lexpression des
molcules de co-stimulation. Si la cellule T CD4+ est une cellule nave elle sactive au contact du complexe
CMH-peptide et libre de lIL-2 qui pourra agir de manire paracrine sur la cellule T CD8+ voisine.

Figure 10 : Diffrenciation des lymphocytes T CD8+.


IV Proprits gnrales des cellules effectrices.

A Introduction

Les fonctions effectrices de toutes les cellules T impliquent linteraction avec une cellule cible exprimant
sa surface le complexe CMH-peptide appropri. Les molcules effectrices libres par les cellules T actives
sont diriges spcifiquement sur la cellule cible par des mcanismes activs par la reconnaissance de lantigne
prsent la surface de la cellule cible. Le mcanisme de ciblage de la cellule T sur sa cible est commun tous
les types de cellules effectrices alors que leur fonction effectrice dpend des protines de membrane quelles
expriment ou des protines solubles quelles scrtent aprs la fixation de leur TcR sur les complexes CMH-
peptides prsents sur la cellule cible.

B Interaction entre la cellule effectrice et sa cible

Lorsquune cellule T effectrice a termin sa diffrenciation dans les organes lymphodes secondaires, elle
doit trouver la cellule cible qui exprime le complexe CMH-peptide reconnu spcifiquement par son TcR. Ce
processus se droule en deux tapes. Premirement, la cellule T effectrice active doit quitter les organes
lymphodes pour gagner la circulation sanguine ou lymphatique. Deuximement, grce aux molcules exprimes
sa surface, la cellule active doit migrer dans les tissus priphriques o sige linfection. Les cellules T actives
sont guides vers leur site daction par des modifications locales des cellules endothliales qui expriment au
niveau du site inflammatoire des molcules dadhsion et par des facteurs chimiotactiques solubles.

La fixation initiale de la cellule T sur sa cible est un processus indpendant de lantigne et implique des
molcules dadhsion comme LFA-1 et CD2. Le niveau dexpression de ces molcules est trs lev sur les
cellules actives ; elles peuvent donc, contrairement aux cellules naves, se fixer efficacement sur des cellules qui
expriment de faibles quantits dICAM-1 et de LFA-3. Cette interaction est normalement transitoire. La
reconnaissance concomitante dun complexe CMH-peptide la surface de la cellule cible augmente laffinit des
interactions mdies par les molcules dadhsion. Ce phnomne permet la cellule effectrice de rester attache
sa cible le temps suffisant pour quelle puisse relarguer ses molcules effectrices. Les cellules T CD4+
effectrices qui activent les macrophages et favorisent la synthse danticorps par les lymphocytes B doivent rester
longtemps en contact avec leur cible. Les cellules T cytotoxiques au contraire sattachent et se dissocient
rapidement de leur cible.

Figure 11 : Interaction entre le lymphocyte T et sa cible.


C Libration des molcules effectrices

La fixation du TcR sur un complexe CMH-peptide ninduit pas seulement laugmentation de laffinit de
linteraction entre la cellule effectrice et sa cible : il induit aussi la polarisation de la cellule T. Cette polarisation
permet la cellule effectrice de librer ses molcules effectrices directement au contact de la cellule cible. En
effet, lorsque le TcR reconnat un complexe CMH-peptide cible, il sagrge la surface de la cellule. Ce
phnomne induit des modifications du cyto-squelette qui favorisent la libration des molcules effectrices au
point de contact entre la cellule effectrice et la cellule cible. La polarisation de la cellule favorise aussi la synthse
de novo de certaines protines effectrices. Ainsi, lIL-4, principale cytokine produite par les lymphocytes Th2 est
scrte dans le micro-environnement constitu par linteraction des membranes des cellules cibles et effectrices.
Bien que les quantits dIL-4 produites soient faibles, modestes, ce mcanisme permet dobtenir de trs forte
concentrations dIL-4 juste au contact de la cellule cible. Finalement, le TcR contrle le relargage des molcules
effectrices trois niveaux : il permet la fixation stable entre les deux cellules, il cre un espace confin entre les
deux cellules o les molcules effectrices seront concentres et enfin, il dirige le relargage des protines
effectrices juste au contact de la cellule cible. Tous ces mcanismes contribuent laction slective des molcules
effectrices sur la cellule exprimant le complexe CMH-peptide spcifique. De ce fait, lactivit des cellules T est
fortement spcifique de la cellule portant lantigne mme si les molcules effectrices ne sont pas spcifiques de
lantigne.

Figure 12 : Libration de molcules effectrices.


D Cytokines produites par les lymphocytes T activs

Les molcules effectrices produites par les lymphocytes T activs appartiennent deux grandes
catgories : les cytotoxines et les cytokines.

Les cytotoxines sont stockes dans des granules spcialiss et sont libres par les lymphocytes T CD8+
cytotoxiques. Leur libration doit tre finement rgule car ces molcules ne sont pas spcifiques : elles peuvent
pntrer dans la bicouche lipidique et induire la mort de nimporte quelle cellule cible.

Les cytokines et les molcules membranaires apparentes sont synthtises de novo par toutes les cellules
T effectrices. Ces protines agissent en se fixant sur des rcepteurs spcifiques sur la cellule cible. Les cytokines
sont les principaux mdiateurs produits par les cellules T CD4+. De ce fait, les lymphocytes T CD4+ agissent sur
des cellules cibles qui expriment les rcepteurs spcifiques des cytokines quils scrtent. Outre les lymphocytes
T, de nombreuses cellules immuno-comptentes ou non peuvent scrter des cytokines. Les cytokines produites
par les lymphocytes T sont communment appeles lymphokines les phagocytes mononucls produisent de
cytokines appeles monokines.

La principale cytokine produite par les lymphocytes T CD8+ est lIFN-g. Cette cytokine bloque la
rplication virale et conduit llimination des virus des cellules infectes sans pour autant les dtruire. Les
lymphocytes T CD4+ de type Th1 produisent de lIFN-g qui est la principale cytokine responsable de lactivation
macrophagique induite par les cellules CD4+, et du TNF a et b qui active le macrophage, inhibe la rponse
humorale et favorise le potentiel cytotoxique de certaines cellules. Les lymphocytes T CD4+ de type Th2
produisent de lIL-4 et de lIL-5 qui activent les cellules B et de lIL-10 qui inhibe lactivation macrophagique.
Les cellules Th1 et Th2 drivent des cellules Th0 qui peuvent aussi produire dans une certaine mesure des
cytokines comme lIL-2, lIL-4 et lIFN-g.

La plupart des cytokines ont des actions locales agissant en synergie avec les molcules membranaires
effectrices. Les effets des cytokines sont confins la cellule cible par un contrle prcis de leur synthse. Ainsi,
la synthse dIL-2, dIL-4 et dIFN-g dure aussi longtemps que linteraction avec la cellule cible. En revanche,
certaines cytokines peuvent agir plus grande distance. Ainsi, lIL-3 et le GM-CSF, librs par les deux types de
cellules auxiliaires, agissent sur la moelle osseuse. Ces cytokines augmentent la production mdullaire de
macrophages, de granuleux et de cellules dendritiques qui contribuent la rponse immunitaire adaptative ou
inne.

Les cytokines peuvent tre regroupes en trois familles structurales : les hmatopotines et interfron, les
chimiokines, et les membres de la famille du TNF.
Les cytokines agissent sur des rcepteurs qui peuvent aussi tre groups en familles sur la base de leurs
diffrences structurales. Ces familles de cytokines et de rcepteurs sont caractrises par des fonctions communes
et une localisation voisine sur le gnome. Par exemple, parmi les hmatopotines, lIL-3, 4, 5, 13 et le GM-CSF
ont des structures voisines, leurs gnes sont proches dans le gnome et toutes ces cytokines sont produites par les
lymphocytes Th2. De plus, elles se fixent sur des rcepteurs de structures voisines puisque chacun des rcepteurs
partage la mme chane b. Un autre groupe de rcepteurs des hmatopotines est dfini par lutilisation de la
chane g du rcepteur de lIL-2. Cette chane est en effet retrouve dans les rcepteurs de lIL2, 7, 9 et 15.

Les membres de la famille du TNF sont pour la plupart des protines membranaires agissant sous forme
trimrique et ont donc des proprits lgrement distinctes de celles des autres cytokines. Toutefois, elles
partagent de nombreuses proprits avec les cytokines solubles produites par les lymphocytes T comme dtre
synthtises de novo aprs contact avec lantigne et daffecter le devenir de la cellule cible. Le TNF-a est une
molcule synthtise par les lymphocytes T sous forme homotrimrique soluble ou associe la membrane. Le
TNF-b peut aussi tre scrt mais cette cytokine semble tre le plus souvent retrouve associe la membrane.
Les rcepteurs de ces molcules : TNF-R1 et TNF-R2 forment des homotrimres lorsquils se fixent sur leurs
ligands spcifiques. La structure trimrique est caractristique des membres de la famille du TNF et ce
phnomne semble tre une tape fondamentale dans le dclenchement des voies de signalisation induite par ces
rcepteurs. La plupart des cellules T effectrices expriment leur surface des cytokines de la famille du TNF :
TNFa et b (protines solubles), FasL et CD40L (protines membranaires). Toutes ces molcules se fixent sur des
membres de la famille des rcepteurs du TNF : TNF-R1 et -R2, Fas et CD40.

Fas est exprim sur de nombreuses cellules et notamment la surface des lymphocytes activs.
Linteraction de Fas avec son ligand naturel FasL induit la trimrisation du rcepteur Fas. Il sensuit la fixation
de molcules adaptatrice sur les death domains intracellulaires du rcepteur Fas. Ces protines adaptatrices sont
alors susceptibles par lintermdiaire de leur death effector domains dactiver des cystines protases : les
caspases. Le clivage successif des caspases aboutit lactivation dune endonuclase endogne CAD qui induit
un clivage inter-nuclosomal de la chromatine. Fas et FasL jouent un rle important dans le contrle de la rponse
immunitaire. La mutation des gnes codant lune ou lautre de ces protines conduit un syndrome lympho-
prolifratif majeur et des phnomnes autoimmuns chez lhomme et la souris.

La rgion intracytoplasmique de CD40 ne possde pas de death domains. CD40 est impliqu dans
lactivation des macrophages et des lymphocytes B. La ligation de CD40 sur la cellule B induit la prolifration
et la commutation de classe des Ig. Sur les macrophages, CD40 induit la production de TNF et diminue le seuil
dactivation des macrophages par lIFN-g.

V Cytotoxicit mdiation cellulaire

A Introduction

Tous les virus et de nombreuses bactries se multiplient dans le cytoplasme des cellules infectes. A
lintrieur des cellules, ces pathognes ne sont plus accessibles aux anticorps et ne peuvent tre limins que par
la destruction des cellules infectes. Cette fonction est assure par les lymphocytes T CD8+ cytotoxiques.
Llimination des cellules infectes sans destruction des tissus sains voisins ncessite que les mcanismes de
cytotoxicit soient la fois efficaces et spcifiques de la cellule cible.

B Voies de lyse des cellules cibles.

Une cellule peut mourir de deux faons. Une agression physico-chimique comme, par exemple, la
privation doxygne au cours de linfarctus du myocarde ou des altrations membranaires induites par le
complment conduisent la dsintgration cellulaire ou ncrose. La ncrose cellulaire commence toujours par
des lsions membranaires. Les cellules et les tissus ncrotiques sont dgrads par les cellules phagocytaires.
Lautre forme de mort cellulaire est appele mort cellulaire programme ou apoptose. Lapoptose est un
phnomne physiologique normal intervenant dans les processus de remodelage tissulaires observs au cours du
dveloppement embryonnaire. De plus, au cours de la slection thymique, les thymocytes non slectionns
positivement ou slectionns ngativement meurent par apoptose. Lapoptose se caractrise par des changements
de la morphologie de la cellule. La cellule se suicide de lintrieur : le cytoplasme se condense et bulle lextrieur
de la cellule librant des corps apoptotiques, la chromatine se fragmente et apparat bord lisse sous la membrane
nuclaire. La caractristique principale de ce type de mort cellulaire est la fragmentation internuclosomale de
lADN, la membrane cellulaire restant intacte.

Les cellules T cytotoxiques dtruisent leurs cibles en induisant leur apoptose. Ce phnomne est trs
rapide puisque si lon met en contact des cellules T cytotoxiques et leurs cibles, la mort cellulaire programme
est induite dans les 5 minutes. La courte priode ncessaire la cellule cytotoxique pour induire lapoptose de sa
cible ncessite la libration de molcules activant les mcanismes intracellulaires dapoptose dans la cellule cible.
Paralllement la destruction de la cellule, les mcanismes apoptotiques peuvent aussi agir directement sur les
micro-organismes cytosoliques. Par exemple, la nuclase qui clive lADN cellulaire peut aussi dgrader lADN
viral. En outre, dautres enzymes actives au cours du processus apoptotique peuvent aussi dtruire certains
pathognes.

C Molcules solubles induisant lapoptose des cellules cibles

Le principal mcanisme par lequel la cellule T cytotoxique exerce son effet est la libration dpendante
du calcium de granules lytiques spcialiss. Ces granules sont des lysosomes modifis qui contiennent au moins
deux classes distinctes deffecteurs cytotoxiques exprims seulement dans les lymphocytes T CD8+. Ces
molcules sont stockes sous forme active dans des granules lytiques. La premire de ces molcules est la
perforine. Cette protine qui possde une parent structurale avec le complexe dattaque membranaire se
polymrise pour former des pores dans la membrane de la cellule cible. La seconde classe de protines
cytotoxiques comprend au moins trois srines protases appeles granzymes. Les granzymes pntrent dans la
cellule cible par les pores membranaires forms par les perforines. Bien que les granzymes jouent un rle dans
linduction de lapoptose des cellules cibles, ces enzymes sont incapables de fragmenter directement lADN
nuclaire. En fait, ces enzymes active la caspase 3 qui peut ensuite activer lendonuclase CAD (caspase activated
desoxyribonuclase). CAD est leffecteur final de la dgradation de lADN au cours de lapoptose. Les cellules
apoptotiques sont rapidement ingres par les macrophages. Les cellules phagocytaires reconnaissent des
modifications membranaires de la cellule apoptotique notamment des phosphatidylsrines rapidement exposes
la face externe de la membrane de la cellule apoptotique. La cellule ingre est alors compltement dgrade et
digre par le phagocyte.

Figure 13 : Systme perforine/granzymeB.


D - Molcules membranaires induisant lapoptose des cellules cibles

La libration des granules lytiques est le mcanisme effecteur principal de la cytotoxicit des lymphocytes
T CD8+. La libration des granules lytiques est un phnomne strictement dpendant des flux calciques.
Cependant, les lymphocytes T CD8+ ont encore un certain potentiel cytotoxique mme en absence de calcium.
De plus, certains lymphocytes T CD4+ de type Th1 sont dous de pouvoir cytotoxique bien que ces cellules ne
contiennent pas de granules lytiques. Ces observations montrent quil existe un mcanisme de toxicit
indpendant du systme perforine/granzyme. Ce mcanisme implique linteraction de FasL prsent sur la cellule
cytotoxique avec Fas exprim la surface de la cellule cible. FasL est prsent la surface des lymphocytes T
CD8+ et CD4+ de type Th1. Lactivation de Fas conduit la mort par suicide apoptotique de la cellule cible.

Figure 14 : Voie des rcepteurs de mort.


E Rle des cytokines

Les lymphocytes T CD8+ produisent des cytokines qui peuvent contribuer dans une certaine mesure la
dfense anti-infectieuse de lorganisme. LIFN-g inhibe directement la rplication virale et induit laugmentation
de lexpression des molcules du CMH augmentant par la mme les chances de rencontre entre un complexe
CMH-peptide avec le TcR port par une cellule T spcifique. LIFN-g active les macrophages et les recrute au
site de linfection o ces cellules pourront agir soit comme cellules effectrices, soit comme CPA.

Le TNF-a et -b produit par les cellules T CD8+ peut agir en synergie de lIFN-g sur lactivation des macrophages.
De plus, le TNF peut agir comme une molcule cytotoxique directement en se fixant sur son rcepteur de mort
TNF-R1.

F Spcificit des mcanismes cytotoxiques

Lorsque des lymphocytes T cytotoxiques sont mlangs avec deux types de cellules cibles, les premires
exprimant lantigne, les autres non, les cellules cytotoxiques ne dtruisent que les premires. Les cellules
voisines ne sont pas dtruites mme si les molcules effectrices libres par la cellule cytotoxique ne sont pas
spcifiques de lantigne. Lexplication de ce phnomne rside dans la libration hautement polarise vers la
cellule cible des molcules effectrices. Les granules lytiques sont librs dans le micro-environnement cr par
linteraction des membranes des cellules cibles et effectrices.

VI Activation des macrophages par les lymphocytes Th1

A Introduction

De nombreux micro-organismes comme les mycobactries sont des germes intracellulaires qui se
multiplient dans les phago-lysosomes des macrophages. A ce niveau, ils sont protgs des anticorps et des cellules
cytotoxiques. Les mycobactries peuvent vivre dans ce milieu hostile en inhibant la fusion du phagolysosome et
des lysosomes et en bloquant lacidification des lysosomes. Ces micro-organismes peuvent tre limins lorsque
le macrophage est activ par un lymphocyte T CD4+ de type Th1. Les cellules Th1 actives synthtisent des
protines membranaires et solubles action locale ou systmique qui vont pouvoir coordonner la rponse
immunitaire vis vis de ces pathognes.

B Etapes de lactivation macrophagique

De nombreux mico-organismes prsents dans le milieu extracellulaire sont capts par les macrophages.
La majorit dentre eux y sont dtruits sans lintervention des lymphocytes T. Cependant, dans certains cas, les
pathognes peuvent vivre et se multiplier lintrieur des macrophages. Dans ce cas, leur destruction ncessite
la coopration des cellules T. Linduction des mcanismes anti-microbiens du macrophage est la principale
fonction effectrice des lymphocytes T CD4+ de type Th1. Lactivation des macrophages requiert deux signaux.
Le premier est fourni par lIFN-g, le second par des molcules qui abaissent le seuil de sensibilit du macrophage
lIFN-g. Les deux signaux peuvent tre fournis par les lymphocytes T CD4+ Th1.

LIFN-g est la principale cytokine produite par les lymphocytes Th1 activs. Ces cellules expriment en
outre la molcule CD40 Ligand qui interagit avec la protine CD40 prsente sur le macrophage. Linteraction
CD40/CD40L sensibilise le macrophage laction de lIFN-g. La sensibilit des macrophages laction de lIFN-
g peut aussi tre augmente par de faibles quantits de lipopolysaccharide bactrien. Les formes membranaires
du TNF-a et b peuvent aussi se substituer CD40L pour activer le macrophage. Les lymphocytes Th2 nactivent
pas les macrophages. Dune part ces cellules ne produisent pas dIFN-g et dautre part, lIL-10 scrte par les
lymphocytes Th2 est la principale cytokine responsable de la dsactivation des cellules macrophagiques.
Cependant, les cellules Th2 expriment CD40L et peuvent donc induire dans une certaine mesure les signaux
membranaires requis pour que le macrophage devienne sensible laction de lIFN-g.

Les lymphocytes Th1 activent donc les macrophages infects par des contacts cellulaires et la scrtion
polarise dIFN-g. Ceci gnre une srie de rponses biochimiques qui transforment le macrophage en cellule
doue de capacit anti-microbienne. Au niveau du cytoplasme des macrophages activs on assiste la fusion des
phagosomes avec les lysosomes exposant ainsi les bactries intracellulaires aux enzymes protolytiques des
lysosomes. Les macrophages activs produisent des radicaux libres et du monoxyde dazote (NO) ayant chacun
des activits bactricides. En outre, le macrophage activ peut scrter des peptides anti-microbiens (les
dfensines) qui peuvent dtruire certains micro-organismes extracellulaires.

Certaines proprits du macrophage activ comme laugmentation de lexpression des molcules du CMH
et des molcules B7 peuvent amplifier la rponse immunitaire en rendant le macrophage activ plus efficace pour
activer les cellules T naves. Le TNF-a agit aussi en synergie avec lIFN-g dans lactivation du macrophage
particulirement dans linduction de la production de NO en stimulant la NO synthase inductible.

Les macrophages activs sont particulirement efficaces pour dtruire les pathognes, toutefois, leur
activation entrane la libration de nombreuses molcules toxiques non spcifiques responsables de dommages
tissulaires. Lactivation des macrophages par les lymphocytes T CD4+ de type Th1 doit donc tre finement
rgule pour permettre la destruction des cellules infectes sans toutefois provoquer de dommages tissulaires trop
importants. Le contrle de lactivation macrophagique afin dviter la destruction de tissus normaux est assur
indirectement par les mcanismes rgulant la production dIFN-g. Il semble que ceci soit ralis de deux
manires. Premirement, les ARN codant lIFN-g contiennent dans leur rgion 3 une zone dinstabilit qui
diminue fortement la demi-vie des transcrits de cette cytokine. Deuximement, lactivation des lymphocytes T
semble induire la synthse de protines intracellulaires responsables de la dgradation des ARN messagers. En
effet, le traitement des cellules avec un inhibiteur de la synthse protique (cycloheximide) augmente fortement
la quantit des ARNm codant lIFN-g. Finalement, la rapide destruction des transcrits de lIFN-g associ sa
libration polarise au contact du macrophage limite laction au seul macrophage infect.

Figure 15 : Etapes de lactivation macrophagique.


C Les cellules Th1 coordonnent la rponse contre les pathognes intracellulaires.

Lactivation du macrophage par lIFN-g scrt par les lymphocytes Th1 activs exprimant CD40L joue
un rle central dans la dfense de lorganisme contre les pathognes qui prolifrent dans les vsicules
macrophagiques. Cependant, si lIFN-g et CD40L sont probablement les molcules effectrices produites par les
Th1 les plus efficaces pour llimination des micro-organismes intracellulaires, la rponse immunitaire contre
ces pathognes est plus complexe et dautres cytokines peuvent aussi jouer un rle dans la coordination de la
rponse immune anti-infectieuse. Par exemple, les macrophages chroniquement infects par des bactries
intracellulaires deviennent insensibles lactivation. Ces cellules constituent donc un rservoir infectieux protg
de lattaque du systme immunitaire. Dautres molcules exprimes par les lymphocytes Th1 peuvent alors
intervenir pour liminer ces foyers infectieux. Le premier systme implique la voie Fas/FasL. Les lymphocytes
Th1 expriment FasL, ces cellules peuvent donc interagir avec Fas prsent la surface du macrophage et induire
la mort de la cellule infecte par apoptose.
Un autre rle majeur des cellules Th1 est le recrutement des cellules phagocytaires sur le site de
linfection. Les lymphocytes Th1 recrutent les macrophages par deux mcanismes. Premirement, ces cellules
produisent des facteurs de croissance hmatopotiques comme lIL-3 et le GM-CSF qui stimule la production
de nouvelles cellules phagocytaires par la moelle osseuse. Deuximement, le TNF-a et b scrt par les
lymphocytes Th1 au site de linfection modifie les proprits des cellules endothliales de sorte que les cellules
phagocytaires peuvent sy fixer. Certaines chimiokines, comme MCP-1 produite par les lymphocytes Th1,
permettent alors la migration de ces cellules phagocytaires travers lendothlium et leur migration jusquau site
dinflammation. Lorsque le micro-organisme rsiste aux effets microbicides du macrophage activ, linfection
persistante peut induire des phnomnes inflammatoires chroniques. Dans ce cas, on observe la formation dun
granulome inflammatoire constitu au centre de la cellule macrophagique entour de lymphocytes T activs. Des
cellules gantes provenant de la fusion de plusieurs macrophages sont frquemment observs au centre du
granulome. Ce processus permet de cloisonner les micro-organismes qui rsistent la destruction.

Figure 15 : Rle des lymphocytes Th1 dans limmunit anti-infectieuse.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing


Chapitre 7

RECEPTEUR DANTIGENE ET GENERATION DU REPERTOIRE DES LYMPHOCYTES B

I- Introduction

Les lymphocytes B reprsentent environ 5 15% des lymphocytes circulants et sont classiquement dfinis
par la prsence dimmunoglobulines de surface. Ces immunoglobulines sont produites par la cellule elle-mme.
Elles jouent le rle de rcepteur spcifique pour lantigne (BcR : B cell receptor). La majorit des cellules B
priphriques humaines expriment leur surface des Ig de deux classes, IgM et IgD. Sur la mme cellule, ces
immunoglobulines disotypes diffrents possdent les mmes sites anticorps. Dans le sang, trs peu de cellules
expriment des IgG, des IgA ou des IgE de surface, mais on dtecte un grand nombre de ces cellules dans certains
sites spcifiques (cellules IgA dans lintestin par exemple). Le BcR est associ des molcules responsables de
utres marqueurs
prsents la surface du lymphocyte B on note les antignes de classe II du CMH qui interviennent dans la
prsentation des antignes aux lymphocytes T, les rcepteurs du C3b et du C3d du complment, et les marqueurs
CD19, CD21, CD81 et CD45 qui jouent un rle dans lactivation du lymphocyte B. La molcule CD5, exprime
par les cellules T, est aussi retrouve sur une sous-population de lymphocytes B : les lymphocytes B-1a. Ces
lymphocytes B1-a, pratiquement absents du sang priphrique, sont retrouvs majoritairement dans les cavits
pleurale et pritonale. Ils sont responsables de la production des auto-anticorps naturels.

II Le rcepteur de lantigne des lymphocytes B

A- Gnration du rpertoire B : diversit des Ig de membrane du lymphocyte B

La reconnaissance spcifique de lantigne est la caractristique de la rponse immunitaire adaptative.

Deux molcules sont impliques dans ce processus

1. Le rcepteur de lantigne des lymphocytes T (TcR).

2. Les Immunoglobulines (Ig) des lymphocytes B.

Figure 1 : Structure du rcepteur de lantigne des lymphocytes B.


Ces deux familles de molcules sont caractrises par leur diversit et leur variabilit, produits des
recombinaisons des gnes codant les chanes des rcepteurs de lantigne.

Le nombre lev dantignes susceptibles dtre rencontrs par lorganisme implique que le systme
gntique doit permettre la synthse dau moins plusieurs millions de molcules diffrentes, dont une partie
(partie constante) est absolument invariable lacide amin prs, et dont lautre partie doit tre variable et
spcifique dun ligand (motif antignique : pitope). Celui-ci peut tre totalement synthtique et navoir jamais
exist dans la nature. Plusieurs immunoglobulines peuvent avoir des parties variables identiques et des parties
constantes diffrentes : IgM et IgD de surface ou passage des IgM au IgG sans changement de spcificit
(switch ou commutation isotypique). Le systme doit tre stable et possder une mmoire permettant la
ractivation de la synthse dimmunoglobulines spcificit identique plusieurs dizaines dannes plus tard. Une
mme cellule ne peut synthtiser quun seul type danticorps malgr la prsence de deux chromosomes
(exclusion alllique)

La diversit des anticorps rsulte en premier lieu de recombinaisons gntiques au niveau somatique entre
des gnes codant les parties variables et le gne codant la partie constante.

B Diversit combinatoire

B-1-Organisation des gnes codant les chanes lgres dimmunoglobulines

B-1-1 Chanes Kappa

Figure 2 : Organisation des gnes codant les chanes lgres Kappa


L'ensemble des gnes prsidant la synthse des chanes kappa est, chez l'homme, situ sur le
chromosome 2. La synthse d'une chane kappa ncessite l'intervention de trois gnes, un gne V ou gne variable,
un gne J ou gne de jonction et le gne C ou gne de la partie constante. Ces domaines sont organiss dans cet
ordre aussi bien sur le chromosome que dans la chane polypeptidique.

L'homme possde environ 300 gnes Vk. Chacun est prcd par une courte squence, la squence leader
(L), spare du gne V proprement dit par un court intron. Cette squence leader code le peptide signal qui indique
la cellule que la chane polypeptidique doit tre scrte. L'intron est excis lors de la maturation du mRNA.

Les gnes J sont au nombre de 5, et sont constitus chacun d'environ 39 paires de bases. Le groupe des 5
gnes J s'tend sur 500 700 paires de bases. Ce groupe de gnes J est situ quelques centaines de kb en aval du
groupe des gnes V, et 2 3 kb en amont du gne C. Enfin le groupe de gnes des chanes kappa se termine par
l'unique gne C qui ne contient pas d'intron.

Le gne recombin est transcrit en mRNA dont la maturation va conduire l'excision de l'intron entre la
squence leader et le gne V et de l'intron qui spare le gne J choisi et le gne C. Le messager est traduit en un
polypeptide qui perd son peptide signal lors de la scrtion.

La formation d'un gne kappa fonctionnel rsulte d'une recombinaison entre un gne V et un gne J
En utilisant la technique de Southern, l'quipe de Tonegawa montra que le gne V est plus loign du
gne C dans les cellules germinales qu'il ne l'est dans les cellules scrtantes (il s'agissait en l'occurrence de
cellules d'un mylome de souris). Au cours de la maturation du lymphocyte pr-B une recombinaison met bout
bout l'extrmit 3' d'un gne variable pris au hasard et lextrmit 5' de l'un des 5 gnes J lui aussi pris au hasard.
Le DNA qui sparait ces deux points avant la recombinaison est limin.

Par ce mcanisme le gne variable est rapproch du gne C ; le complexe V-J n'en est plus spar que par
un intron de 2 3 kb. Cet intron sera limin par pissage lors de la maturation du mRNA.

La recombinaison met en jeu des squences spcifiques : le complexe Heptamre-Nonamre

La recombinaison V/J sexplique par lexistence de squences complmentaires. Ces squences sont
constitues dun heptamre et dun nonamre spars par 23 paires de bases immdiatement en 3 du gne V et
par 12 paires de bases immdiatement en 5 du gne J. Les deux heptamres et les deux nonamres sassocient
ce qui a pour effet de mettre exactement bout bout les gnes V et J. Une recombinase qui reconnat ce motif
assure la ligation des gnes V et J.

Figure 3: le complexe Heptamre-Nonamre

La recombinaison fait appel aux produits de deux gnes, RAG-1 et RAG-2 qui agissent en synergie

La recherche de la recombinase effectuant les diffrentes recombinaisons a permis de cloner lADN


complmentaire d'un gne qui fut appel RAG-1 (pour recombination activating gene). Ce gne n'est exprim
que dans les cellules de la ligne lymphode, il est trs conserv dans toutes les espces. Des expriences de
transfection dans des fibroblastes ont montr que la protine code par cet ADNc n'activait les recombinaisons
VDJ qu'avec une efficacit particulirement faible, ce qui laissait supposer qu'un autre facteur tait ncessaire.
La co-transfection de RAG-1 et d'un autre gne qui lui est proche sur lADN (situ 8 kb), le gne RAG-2, permet
d'obtenir une activit de recombinaison normale. Le produit du gne RAG-2 exacerbe d'un facteur 1000 l'activit
de RAG-1. Le gne RAG-2 est lui aussi trs conserv dans les diffrentes espces, mais il ne prsente aucune
homologie de structure avec RAG-1. Ces gnes semblent dpourvus d'intron, les masses molculaires des
protines codes par RAG-1 et RAG-2 sont respectivement de 55 et 58 kDa.

B-1-2 Chanes lambda.

Le modle des chanes lambda est proche de celui des chanes kappa

L'ensemble des gnes codant les chanes lambda sont, chez l'homme, situs sur le chromosome 22.

Les mcanismes qui prsident la synthse et la diversit des chanes lambda sont identiques ceux dcrits
pour les chanes kappa. Seuls l'organisation et le nombre des gnes sont diffrents. La diffrence porte sur
l'organisation des gnes J et le nombre des gnes constants.

Il existe au moins 6 gnes C diffrents, chacun tant prcd dun seul gne J qui lui est propre. La recombinaison
se fait au hasard entre l'un des gnes V et le gne J de l'un des 6 complexes J/C.

Figure 4 : Organisation des gnes codant les chanes lgres Lambda


B-2-Organisation des gnes codant les chanes lourdes dimmunoglobulines

Figure 5 : Organisation des gnes codant les chanes lourdes dimmunoglobulines


L'organisation des gnes codant les chanes lourdes des immunoglobulines ressemble celle des chanes
kappa ; elle est cependant plus complexe puisque l'on y retrouve un groupe de gnes supplmentaires, les gnes
D ou gnes de diversit. Ce groupe de gnes est localis entre les gnes V et les gnes J. Les gnes D sont au
nombre dune dizaine ; cependant, comme ces gnes sont trs courts - une douzaine de paires de bases - il est
difficile de dterminer avec prcision leur nombre exact.

Une autre diffrence importante se situe au niveau des gnes constants codant chacun des isotypes. Ces
gnes sont regroups sur environ 200kb. On trouve dans l'ordre les gnes Cm, Cd, Cg3, Cg1, Ce2, Ca1, Cg2,
Cg4, Ce1, Ca2.

Le gne Ca2 est un pseudogne ; il semble qu'il y ait aussi un pseudogne Cg. Contrairement aux gnes C des
chanes lgres, ils ont des introns.

Lexpression des chanes lourdes ncessite deux recombinaisons


La premire se produit entre l'un des gnes D pris au hasard et l'un des gnes J aussi pris au hasard. Une
seconde recombinaison met bout bout un gne V pris au hasard et le complexe D-J rsultant de la premire
recombinaison. Les mcanismes impliqus dans ces recombinaisons sont les mmes que ceux utiliss pour les
chanes kappa et lambda.

C Diversit jonctionnelle

Comme si la diversit cre par simple recombinaison ntait pas suffisante, la position prcise laquelle
les segments gntiques V(D)J se joignent peuvent lgrement varier.

La reconnaissance des squences heptamres-nonamres (RSS : recombination signal sequences) par les
protines RAG-1 et RAG-2 conduit la coupure bout franc de lADN double brin situ entre les RSS et le brin
codant adjacent. Cette coupure libre une squence signal qui est limine. Les brins codants bout franc vont,
par action des protines RAG, former des " pingles cheveux " par ligation des nuclotides terminaux de chaque
brin. La ligation des brins codants ncessitera donc la coupure de ces hairpins. Des nuclases simple brin coupent
lADN proximit des hairpins. Une coupure entre les deux brins dADN produit un bout franc alors quune
coupure distance de la rgion terminale du brin codant produit une petite extension simple brin. La ligation ne
pouvant tre ralise quentre deux brins codants dADN double brin, la partie dADN simple brin doit tre
complte ou limine afin dobtenir un segment dADN double brin. Ce mcanisme est lorigine de la P
diversit. Au niveau de la liaison D-J des chanes lourde on peut observer une modification supplmentaire des
brins codants. Cette modification correspond lajout de nuclotides, le plus souvent des G, en 3 du brin codant.
Lajout de ces nuclotides est effectu par une enzyme : la terminal deoxynucleotidyl transfrase (TdT) et est
lorigine de la N diversit.

Protines impliques dans la diversit jonctionnelle

Outre les protines RAG impliques dans la reconnaissance des RSS, la coupure et llimination de la
squence signal, dautres protines sont impliques dans les rarrangements.

Les protines Ku 70-80 se fixent aux hairpins et les protgent des nuclases cellulaires. Le complexe
DNA-PKc est une enzyme activit srine-thronine kinase qui se fixe sur les protines Ku rendant alors
accessibles les hairpins aux nuclases. Les hairpins sont alors rapidement coups et joints. Les enzymes qui
interviennent dans la ligation sont lADN ligase IV et XRCC4.

Figure 6 : Diversit jonctionnelle


D - Rgulation de l'expression des gnes des immunoglobulines

Les mcanismes rgulant l'expression des gnes des immunoglobulines sont moins bien connus que ceux
qui sont l'origine de leur diversit. Comme pour tout gne eucaryote classique les niveaux possibles sont
multiples et incompltement lucids.

Les gnes des lmmunoglobulines sont sensibles la DNase 1 dans les lymphocytes

Dans les tissus non lymphodes, les gnes des immunoglobulines ne prsentent pas de sensibilit
particulire vis--vis de la DNase 1 et sont hypermthyls. Dans les lymphocytes pr-B, avant toute
recombinaison, les gnes codant la partie constante des chanes m sont hypomthyls, sensibles la DNase 1 sur
les deux chromosomes bien qu'un seul soit ultrieurement utilis. Il en est de mme au moins pour les gnes des
chanes lgres kappa.

Aprs la recombinaison V-J , des sites d'hypersensibilit vis--vis de la DNase 1 deviennent dtectables
dans les gnes des immunoglobulines des lymphocytes matures scrtants. Ces sites sont localiss dans la partie
5' non transcrite, dans l'intron situ entre le ou les gnes J et le gne C des chanes lgres et au niveau de la
squence S (implique dans le switch) de la chane m. Ce dernier site hypersensible est retrouv, de manire
trange, aussi bien dans les lymphocytes B que dans les T qui eux ne scrteront jamais d'immunoglobulines.
Aprs le switch, les gnes codant les parties constantes des autres isotypes, qui n'taient pas sensibles vis--vis
de la DNase 1, le deviennent.

Les modifications de structure chromatinienne, en dehors de celles rvles par l'hypersensibilit vis--
vis de la DNase 1, ne semblent donc pas directement lies une transcription immdiate du gne puisque la
plupart se produisent avant mme la recombinaison. Il semble plutt s'agir d'un acte de diffrenciation en
lymphocyte pr-B qui prpare le terrain la mise en place ultrieure de la rgulation transcriptionnelle proprement
dite.

Une squence du promoteur et une squence stimulatrice (enhancer) situe entre J et C permettent la
rgulation de l'expression des gnes dIg.

La rgulation transcriptionnelle implique la fois des squences en cis et des facteurs en trans. Mais la
prsence de nombreux gnes, dont un seul doit tre exprim, rend encore plus complexe la rgulation. La simple
interaction entre une squence en cis et un facteur trans ne peut pas tre suffisante, sinon tous les gnes des
immunoglobulines seraient actives simultanment. De mme il n'est pas envisageable qu'il existe un facteur
rgulateur spcifique de chaque gne variable. La recombinaison somatique joue donc un rle majeur aussi bien
au niveau de la gnration de la diversit qu'au niveau de la rgulation transcriptionnelle du gne ainsi slectionn.

Chaque gne V a sa rgion promotrice. On en retrouve aussi en 5 de certains gnes D et en 5 des rgions
constantes des chanes lourdes. On peut transcrire une rgion C mme sans rarrangement : tous les gnes peuvent
fonctionner priori. Ainsi, il existe une activit transcriptionnelle des gnes V trs bas niveau avant tout
rarrangement. Cette activit augmente fortement avant le rarrangement. De mme, les gnes C peuvent tre
transcrits avant que la cellule ne rarrange ou ne commute ses gnes dimmunoglobulines.

L'analyse des squences en amont des gnes variables a montr que les gnes variables des chanes lgres
sont prcds de l'octamre ATTTGCAT alors que les gnes variables des chanes lourdes sont, eux, prcds
par la squence complmentaire inverse ATGCAAAT. Sur ces squences se fixent spcifiquement des facteurs
protiques dont un, le facteur oct-2, a t caractris. Ce facteur, qui appartient la famille POU, n'est retrouv
que dans les lymphocytes B ; il apparat trs tt au cours de la diffrenciation en lymphocytes B (au moment de
la jonction D-J). Le mme octamre est susceptible de fixer aussi le facteur oct-1 qui, lui, est ubiquitaire.
Cependant, contrairement au facteur oct-2, il n'est pas capable lui seul d'activer la transcription (il ncessite
d'autres facteurs accessoires), ce qui explique qu'il est sans effet dans le lymphocyte B. Ces facteurs sont
indispensables la bonne expression aussi bien des chanes lgres que des chanes lourdes ; ils ne sont retrouvs
que dans les cellules lymphodes.

Ce mcanisme rgulateur spcifique de tissu, important dans la modulation de l'expression des gnes
slectionns, n'explique cependant pas pourquoi le seul gne V impliqu dans la recombinaison est
significativement transcrit.

La rponse a t apporte par les expriences de dltion au sein de l'intron qui spare les gnes J et C.
De telles dltions se traduisent par un effondrement du taux de transcription montrant que cet intron contient
vraisemblablement une squence stimulatrice (enhancer). Les expriences ont montr que les sites hypersensibles
vis--vis de la DNase 1 localiss dans cet intron, dj voqus au paragraphe prcdent, sont localiss en 5' de
cette squence stimulatrice. La recombinaison a donc pour effet de rapprocher de cette squence le gne
slectionn dans la partie variable qui peut alors exercer son effet sur la transcription du seul gne V recombin.
Cette squence stimulatrice est spcifique de tissu car elle demeure sans effet lorsqu'elle est transfecte, aprs
couplage un gne reporter, dans une cellule autre qu'une cellule lymphode. Cette spcificit tissulaire rsulte
de l'interaction avec des protines qui n'existent que dans les cellules lymphodes. L'analyse de cette squence
stimulatrice (enhancer) n'a pas permis de mettre en vidence d'homologie avec d'autres squences stimulatrices
connues. La structure de cette squence est maintenant connue. Elle n'est pas la mme dans les gnes des chanes
lgres et dans les gnes des chanes lourdes. La squence stimulatrice des chanes lgres kappa est constitue
dans l'ordre 5' vers 3' d'une squence extinctrice silencer, d'une squence KB et de trois squences KE (KE1, KE2
et KE3). La squence extinctrice semble empcher l'expression ectopique du gne dans les cellules autres que les
lymphocytes B. Son effet inhibiteur est lev dans les lymphocytes B qui possdent un gne de chane lgre kappa
correctement rarrang par un mcanisme non connu. La squence KB est une squence cis-activatrice qui fixe
le facteur transcriptionnel NF-KB ; on ne sait encore rien du rle ni du mcanisme d'action des squences KE. La
squence stimulatrice des chanes lourdes est constitue de 5' vers 3' des squences mE1, mE5, mE2, p, mE3,
mB, mE4 et de l'octamre retrouv dans le promoteur. La spcificit tissulaire rsulte surtout de l'interaction de
facteurs avec les motifs p et mB. Les squences E fixent des facteurs possdant des structures hlice-boucle-
hlice. Lors des rarrangements, la rgion promotrice et lenhancer sont rapprochs ce qui a pour effet
daugmenter la transcription des gnes V et C. Il faut maintenir la rgion activatrice lors du switch ce qui explique
que lenhancer soit situ en 5 de la squence de recombinaison Sm..
Chapitre 8

DIFFERENCIATION DES LYMPHOCYTES B

I - Diffrenciation des lymphocytes B dans la moelle osseuse.

Les cellules B se dveloppent partir des cellules souches lymphodes dans le tissu hmatopotique du
foie ftal partir de 8 9 semaines de gestation chez lhomme. Le foie ftal est ensuite relay par la moelle
osseuse hmatopotique. La lymphopose B a lieu dans los spongieux. La maturation seffectue de lendosteum
vers le sinus veineux central. Les progniteurs immatures, au contact des cellules endostales, se diffrencient en
cellules pr-B qui, en grande majorit, meurent par apoptose et sont phagocytes par les macrophages. Les
cellules qui survivent poursuivent leur diffrenciation pour atteindre le sinus veineux central. Le micro-
environnement des cellules rticulaires ainsi que des cytokines, comme lIL-7 ou SDF-1, jouent un rle essentiel
dans la diffrenciation des cellules B.

A partir du sinus veineux central, les cellules B immatures passent en priphrie et gagnent les organes
priphriques secondaires o seffectueront les tapes de maturation dpendantes de lantigne : ganglions
lymphatiques, rate, formations lymphodes associes aux muqueuses. La moelle osseuse peut, en cas de
stimulation intense et gnralise, ragir comme un organe lymphode priphrique et comporter des follicules B
avec des centres germinatifs. Les lymphocytes B-1, contrairement aux lymphocytes B-2 conventionnels, ne sont
pas produits par la moelle osseuse. Ils drivent du foie ftal, et migrent dans les cavits pleurale et pritonale
o ils se multiplient par mitose.

Figure 1 : Diffrenciation des cellules B dans la moelle osseuse

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff. Ed DeBoeck Universit

La diffrenciation des lymphocytes B dans la moelle peut tre suivie grce des marqueurs de diffrenciation.
Ces marqueurs peuvent tre des marqueurs de surface, des protines cytoplasmiques, des transcrits, des
modifications gntiques.

Les cellules B se diffrencient partir des cellules souches lymphodes en cellules B matures. Les gnes
codant les anticorps sont rorganiss au cours du dveloppement des cellules B. Les cellules Pr-B expriment
seulement des chanes m intracytoplasmiques. Les cellules B immatures nont que des IgM de surface et les
cellules B matures des IgM et des IgD. La maturation ultrieure des cellules B dpend de la prsence de lantigne
spcifique du rcepteur du lymphocyte B. Cette maturation a lieu dans les organes lymphodes secondaires. Aprs
stimulation antignique, les cellules B sont actives, se transforment en lymphoblastes, prolifrent et se
diffrencient en plasmocytes ou en cellules B mmoire.

Figure 2 : Marqueurs de diffrenciation des cellules B dans la moelle osseuse

A-Chronologie des diffrents vnements

Au sein du lymphocyte pr-B, le premier vnement correspond aux recombinaisons qui aboutissent la
constitution d'un gne de chane lourde m fonctionnelle. La chane correspondante est synthtise. La
recombinaison au niveau des gnes de la chane lgre est ensuite effectue (d'abord k puis, en cas d'chec, l), ce
qui permet la synthse d'immunoglobulines compltes qui s'accrochent la membrane. Le lymphocyte restera en
l'tat, avec ses IgM et ses IgD sur sa membrane jusqu' ce que survienne une stimulation antignique. Cette
stimulation entrane une modification de la maturation des messagers des chanes lourdes, qui se traduit par la
disparition des immunoglobulines membranaires et la scrtion d'IgM. Une huitaine de jours plus tard intervient
le switch, la synthse d'IgM s'arrte, des immunoglobulines circulantes d'une nouvelle classe apparaissent : les
IgG ou les IgA ou les IgE.

Figure 3 : Chronologie de la diffrenciation des cellules B dans la moelle osseuse


B-Exclusion alllique et Exclusion isotypique

L'une des particularits du lymphocyte est de ne synthtiser qu'un seul type d'anticorps la fois, et ce
partir d'un seul des chromosomes de chaque paire intresse (14, 2 ou 22). Ce phnomne est appel exclusion
alllique ou haplodie fonctionnelle. Au cours de la diffrenciation du lymphocyte, une premire recombinaison
est tente sur l'un des deux chromosomes pris au hasard. Si la recombinaison est russie, c'est--dire si une chane
fonctionnelle peut tre synthtise (on dit que le rarrangement est productif), tout sarrte ; le second
chromosome nest pas recombin et ne pourra pas tre exprim. Si au contraire, la tentative est un chec, et ne
conduit pas la synthse dun produit fonctionnel (rarrangement abortif), une nouvelle recombinaison est tente
sur l'autre chromosome. Si les checs se rptent pour tous les gnes possibles, le lymphocyte ne scrtera jamais
d'immunoglobuline. Cette hypothse a t confirme par des exprimentations utilisant des souris transgniques
qui ont montr que si une copie d'un gne d'immunoglobuline recombin tait introduite dans un ovocyte de
souris fcond, les souris transgniques qui en rsultent ne recombinent plus leurs propres gnes
d'immunoglobulines.

Une mme cellule n'exprime jamais la fois une chane kappa et une chane lambda (exclusion
isotypique). La toute premire tentative de recombinaison pour les chanes lgres s'effectue au niveau de l'un
des deux gnes kappa. En cas d'chec il est fait appel au gne kappa de l'autre chromosome 2. En cas de nouvel
chec il est fait appel aux gnes lambda. A leur niveau, chez l'homme, 12 tentatives seront possibles puisqu'il y
a 6 gnes codant la partie constante des chanes lambda sur chaque chromosome 22.

Lexclusion alllique et lexclusion isotypique est contrle par le Pr-BcR

Figure 4 : Exclusion alllique et exclusion isotypique


C-Composition et fonction du Pr-BcR

Il est maintenant tabli avec certitude que durant le dveloppement prcoce des lymphocytes B, la chane
lourde m forme un rcepteur avec le produit dun gne ne subissant pas de rarrangement. Ce prcurseur du BcR
(Pr-BcR) rgule le rarrangement gntique, la survie, la prolifration et la diffrenciation des lymphocytes B
immatures. Par cette voie, les cellules immatures vont tre soumises un contrle de qualit : seules les cellules
contenant un rarrangement BcR m productif pourront poursuivre leur maturation.

Figure 4 : Structure et fonctions du pr-BcR


C-1-Structure du Pr-BcR

Le pr-BcR est constitu de la chane m laquelle vient sassocier la pseudo-chane lgre elle mme
compose de deux constituants: VprB et l5. La protine l5 consiste en une rgion unique amino-terminale suivie
par quatre domaines variables et un domaine constant qui est li de faon covalente avec le premier domaine
constant de la chaine lourde m. La protine VprB ressemble un domaine Ig variable.

C-2- Rgulation de lexpression et fonction du Pr-BcR

Dans la moelle osseuse, les prcurseurs des cellules B rarrangent en premier lieu leur chane m. Les
rarrangements de la chaine m dbutent ds le stade Pro-B et sachvent au stade Pr-B. Cest ce mme niveau
que sont synthtises les chanes VprB et l5. Le pr-BcR est donc prsent sur les cellules Pr-B. Le pr-BcR
rgule les rarrangements gntiques des chanes lgres, la survie, la prolifration et la diffrenciation des
lymphocytes immatures. Par cette voie, les cellules immatures vont tre soumises un contrle de qualit : seules
les cellules contenant un rarrangement BcR m productif pourront poursuivre leur maturation. Le rle du BcR
ncessite donc la transduction dun signal intracellulaire via le pr-BcR. Dans les cellules B matures cette fonction
de transduction du signal est assure par les molcules CD79. Les molcules CD79 sont produites trs tt au
cours de la diffrenciation des lymphocytes B. Il est aujourdhui clairement tabli que les signaux mdis par le
pr-BcR passent par lactivation des molcules CD79 via la phosphorylation des motifs ITAM prsents dans la
rgion intracytoplasmique de ces molcules.

Figure 5 : Expression du pr-BcR


II Etapes de diffrenciation des lymphocytes B dpendantes de lantigne.

Le rcepteur lantigne des lymphocytes B (BcR) cest dire, les immunoglobulines de membrane
peuvent encore subir des modifications dans les organes lymphodes secondaires. Cette diffrenciation est
dpendante de lAg. Cette stimulation entrane une modification de la maturation des messagers des chanes
lourdes, qui se traduit par la disparition des immunoglobulines membranaires et la scrtion d'IgM. Une huitaine
de jours plus tard intervient le switch, la synthse d'IgM s'arrte, des immunoglobulines circulantes d'une
nouvelle classe apparaissent : les IgG ou les IgA ou les IgE. Cette diffrenciation des lymphocytes B dpendante
de lantigne dans les organes lymphodes secondaires se traduit par une maturation de laffinit des anticorps
pour lantigne. Ce phnomne est d des mutations somatiques dans les gnes codant les rgions variables
des immunoglobulines.

Figure 6 : Etape de diffrenciation des lymphocytes B dpendante de lantigne.


A - Ig membranaire ou scrte

LImmunoglobuline de membrane (BcR) est identique limmunoglobuline scrte (anticorps),


lexception dune squence dacides amins situe dans la partie C-terminale des chanes H. Les Ig de membrane
sont plus longues que leurs homologues scrtes, leurs acides amins supplmentaires traversant la membrane
cellulaire pour y ancrer la molcule. Cela peut tre observ avec les IgM membranaires, o une squence dacides
amins hydrophobe (lipophiles) est situe entre les rsidus hydrophiles localiss de chaque ct de la membrane.
On pense que la squence des rsidus hydrophobes prsente une conformation en hlice a dans la membrane. Les
Ig de membrane ne forment pas de polymres partir de la forme monomrique de base compose de quatre
chanes.

La prsence simultane dIgM et dIgD membranaires rsulte d'un pissage alternatif

Une fois les diffrentes recombinaisons effectues, un lymphocyte B qui ne scrte pas encore d'anticorps
possde sa surface des IgM et des IgD de type membranaire prsentant la mme partie variable et la mme
chane lgre. La prsence simultane des deux types de chanes lourdes rsulte d'une part de l'utilisation de sites
d'arrt de transcription diffrents, et d'autre part d'une maturation diffrentielle des produits de transcription.

Le dtail exact des mcanismes n'est pas connu. Deux types de pr-messagers peuvent tre synthtiss
ce stade. Les messagers de type m (membranaire), aprs pissage et traduction, donneront les chanes lourdes m,
alors que les messagers de type m -d peuvent donner par pissage diffrentiel des chanes lourdes m et d.

Figure 7 : Immunoglobulines membranaires.

Une modification de la maturation des messagers permet la scrtion des IgM

Aprs stimulation un lymphocyte B scrte des IgM solubles alors que les IgM et les IgD membranaires
disparaissent. Les parties variables et les chanes lgres de ces trois types d'immunoglobulines sont identiques.
Ce phnomne rsulte d'une modification de la maturation des messagers et peut-tre aussi d'une variation du site
d'arrt de la transcription. La partie constante des chanes m est code par 6 exons. Les deux derniers (exons 5 et
6) codent pour une squence hydrophobe de 41 acides amins qui constitue la partie transmembranaire de l'IgM
de membrane. Aprs stimulation antignique la maturation des messagers se modifie ; seuls les messagers de
type m (scrt) qui ne contiennent que les exons de 1 4 sont retrouvs dans le cytoplasme. La chane synthtise
ne possde plus la squence peptidique ncessaire l'ancrage dans la membrane ; elle est donc totalement scrte
et les IgM et les IgD membranaires ne sont plus synthtises. Le retrait de la partie transmembranaire emporte
aussi des cystines qui permettaient la dimrisation des chanes lourdes par un pont disulfure.

Figure 8 : Immunoglobuline scrte.

B- Le switch ou commutation isotypique

B-1-La transition IgM IgG ou IgA ou IgE rsulte dune nouvelle recombinaison

Aprs une stimulation antignique le lymphocyte B scrte des IgM. Une multiplication des cellules
scrtantes fait que, pendant les premiers jours de la rponse immunitaire, le taux circulant de
l'immunoglobuline correspondante va crotre. Une huitaine de jours plus tard ce taux va baisser alors que de
manire concomitante des IgG possdant exactement la mme partie variable et la mme chane lgre
apparaissent ; c'est le phnomne du switch. Le taux d'IgG circulantes crot, puis aprs quelques jours, dcrot
lentement. Plus tard, les lymphocytes ne scrteront plus que des IgG. Le switch modifie de manire dfinitive
la classe de l'immunoglobuline scrte par un lymphocyte, mais ne touche pas sa spcificit, puisque seule la
rgion constante est substitue. La modification de la classe de limmunoglobuline produite induit une
modification des proprits effectrices de lanticorps.

Ce switch de synthse d'immunoglobulines rsulte d'une nouvelle recombinaison du DNA. Chaque gne
de la partie constante, sauf le gne d est prcd d'une squence S (pour switch) constitue d'une trentaine de
paires de bases situe 1 2 kb en amont. Toutes les squences S sont homologues (conservation de 22 des 30
nuclotides). Environ 8 jours aprs la stimulation antignique, une recombinaison somatique se produit entre la
squence S du gne m et l'une des squences S des gnes codant la partie constante des autres isotypes (g, a, e).
Le DNA entre ces deux squences est dlt. Le lymphocyte ne peut plus jamais synthtiser ni IgM ni IgD.

Figure 8 : Commutation de classe des immunoglobulines.

B-2-Mcanismes responsables du switch isotypique

Les recombinaisons ayant lieu au niveau des lymphocytes B matures aprs exposition lantigne, la
classe de la chane lourde choisie est influence par la nature de lantigne. Lors dune rponse T-dpendante, la
commutation de classe dpend de la prsence de lantigne, dinteractions membranaires entre le lymphocyte B
et le lymphocyte T et de lenvironnement cytokinique. Au cours des rponses T indpendantes, on observe aussi
une commutation isotypique lie lactivation des immunoglobulines de surface du lymphocyte B et de laction
conjointe de cytokines produites par diffrents types cellulaires. Au cours dune rponse T dpendante, le switch
dpend de lactivation du BcR et de CD40. Les souris dficientes en CD40 ou en CD40L rpondent normalement
aux antignes T indpendants et produisent de grandes quantits dIgM et dIgG3 et des quantits normales
dIgG1, dIgG2b et dIgA. En revanche, lexpression des IgE semble requrir un signal mdi par CD40. La
commutation de classe dbute environ six jours aprs lactivation par un antigne T dpendant in vivo. Le switch
a lieu dans les centres germinatif, au mme moment, mais de faon indpendante des mutations somatiques.
Ainsi, les IgG, les IgA et les IgE sont produites plus tard que les IgM au cours dune rponse primaire, et
reprsentent la majorit des immunoglobulines produites au cours dune rponse secondaire. La commutation de
classe peut tre induite dans les lymphocytes B par traitement avec un agent mitognique comme le LPS sil est
utilis en conjonction avec des cytokines appropries. LIL-5 semble tre essentielle dans linduction des
recombinaisons. Le switch peut galement tre induit par activation de CD40 en labsence dantigne.

Figure 9 : mcanisme responsable de la commutation de classe des immunoglobulines.

Rle des cytokines dans la commutation de classe des immunoglobulines

De nombreuses donnes de la littrature semblent indiquer que des cytokines comme lIL-4 ou lIFN-g
peuvent rguler la spcificit isotypique du switch en rgulant la transcription des gnes codant la rgion
constante des chanes lourdes avant que la commutation nait lieu. Bien que les cytokines seules ninduisent pas
le switch, linduction ou au contraire la suppression des transcrits primaires des diffrentes chanes lourdes par
ces cytokines prcde le switch vers le mme isotype aprs addition dun activateur des cellules B. La
transcription dun gne des chanes lourdes non rarrang prcde toujours le switch vers le mme isotype.
LIL-4 induit les transcrits primaires g1 et e chez la souris et g4 et e chez lhomme et par voie de
consquence le switch vers ces mmes isotypes.

Laddition dIFN-g des cellules B actives par du LPS dirige le switch vers la production dIgG-1 chez
lhomme et dIgG2 chez la souris, a et de faon moindre vers la production dIgG3.

Ce rle des cytokines dans le switch isotypique permet davoir une vision indirecte sur le type de rponse
T . En effet, une rponse de type Th2 se caractrise par la production dIL-4 par les lymphocytes T et par voie de
consquence la production par les lymphocytes B dIgG4 spcifiques chez lhomme et IgG1 chez la souris. Les
lymphocytes Th1 synthtisent quant eux de lIFN-g et favorisent la production dIgG1 chez lhomme et dIgG2a
chez la souris.

Rle de CD40 et des signaux transduits via le BcR.

Le signal via CD40 permet la production de transcrits primaires de type g1 et e chez la souris. Ainsi, les signaux
produits par CD40 contribuent la spcificit du switch isotypique.

Bien que la liaison du BcR induise le switch en combinaison avec lIL-5, la seule activation du BcR permet une
commutation isotypique vers les IgG1 et 3.

En conclusion, les signaux induits par le BcR et CD40 interviennent dans la spcificit de la commutation de
classe des immunoglobulines.

C- Mutations somatiques

C-1- Introduction

Le rcepteur lantigne des lymphocytes B (BcR) cest dire, les immunoglobulines de membrane
peuvent encore subir des modifications dans les organes lymphodes secondaires. Cette diffrenciation est
dpendante de lAg.

Figure 10 : mutations somatiques.


Figure : Immunobiology, CA. Janeway, 1998, Garland Publishing
Les anticorps produits au cours de la rponse primaire sont de faible affinit. Toutefois, au fur et mesure
que la rponse immunitaire progresse, laffinit des anticorps tend augmenter. Les clones B spcifiques de
lantigne prolifrent et leurs gnes codant les immunoglobulines sont sujets de nombreuses mutations
ponctuelles conduisant la gnration dune population de cellules filles comportant de nombreuses substitutions
nuclotidiques au niveau du gne codant la rgion variable des Ig. Une petite proportion de ces mutations
augmente laffinit de lanticorps pour lantigne. Les clones dont les mutation conduisent une augmentation
daffinit de lIg pour lAg seront slectionns dans les organes lymphodes secondaires. Il ny a pas de mutation
somatique lors de la rponse primaire. Les mutations somatiques ont seulement lieu lors de la rponse secondaire.
Les mutations sont cibles sur les rgions hypervariables du gne V des Ig et stendent sur environ 1kb. Le taux
de mutation est denviron 1 mutation pour 1000 paires de bases par gne. Il existe des " hot spots " de mutation
dans les rgions hypervariables au niveau des CDR (complementary determining regions). Ce sont ces mutations
dans les rgions CDR qui sont responsables de la maturation de laffinit de lIg pour lAg. On observe surtout
des mutations purine-purine ou pyrimidine-pyrimidine. Les A et les G sont plus souvent muts que les T et les
C.

C-2-Cintique des mutations somatiques

Aprs contact avec lantigne, les cellules B actives migrent dans les follicules primaires des organes
lymphodes priphriques o elles prolifrent de faon intense et forment des centres germinatifs. Les centres
germinatifs apparaissent une semaine aprs la stimulation par lantigne. Cest au niveau des centres germinatifs
quauront lieu les mutations somatiques et la slection des clones B par lantigne. Ces mutations somatiques ont
lieu dans les lymphocytes B au stade plasmocyte ou cellule B mmoire. Elles se droulent dans les centres
germinatifs. Ces mutations ponctuelles ont lieu dans une population clonale, donc dans des cellules ayant un
mme rarrangement VDJ. A la fin, toutes les cellules partagent les mmes mutations. La formation des centres
germinatifs et lactivation des mcanismes conduisant aux hypermutations ncessitent la coopration des cellules
T. En effet, les lymphocytes T CD4+ auxiliaires activent les hypermutations de faon dose-dpendante. Pour que
la formation des centres germinatifs et lactivation des mutations somatiques soit optimales, elle ncessite
linteraction entre CD40 sur le lymphocyte B et CD40 Ligand sur le lymphocyte T de mme que des interactions
entre B-7 et CD28. Les hypermutations sont restreintes une petite population de lymphocytes B au cours de
leur diffrenciation. Le processus de mutation est actif au stade centroblaste. La slection des clones B aprs
mutation somatique seffectue au stade centrocyte et ncessite linteraction avec les cellules folliculaires
dendritiques des centres germinatifs. Au cours de ce processus de slection, la grande majorit des cellules B
meurt par apoptose. Seuls survivent les clones ayant mut leurs Ig de membrane avec accroissement de leur
affinit.

Figure 12 : Les mutations somatiques ont lieu dans les centres germinatifs.
Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff. Ed DeBoeck Universit

Figure 12 : mcanisme responsable des mutations somatiques.

III Slection du rpertoire des lymphocytes B


A Existe t il une tolrance du compartiment B ?

Le systme immunitaire est soumis deux forces slectives opposes : produire des lymphocytes B ayant
des rcepteurs membranaires susceptibles de reconnatre un grand nombre dantignes et contrler les
lymphocytes susceptibles de ragir avec le soi. La tolrance au soi du systme immunitaire est donc un tat
physiologique acquis dans lequel le systme immunitaire ne ragit pas contre les lments du soi.

Au dbut des annes 60, lutilisation dantignes marqus la fluorescine a permis pour la premire fois
de quantifier des cellules B spcifiques dun antigne donn et de dtecter des lymphocytes B spcifiques dauto-
antignes. Il est ainsi possible de dtecter dans le sang des lymphocytes B spcifiques de la thyroglobuline. On
ne dtecte cependant pas des lymphocytes B spcifiques de toutes les protines du soi. Ainsi, les cellules B ayant
des IgM de surface spcifiques de la srum albumine nont jamais t dtectes dans le sang. A la caractrisation
physique des cellules B autoractives sajoute la mise en vidence de leurs proprits fonctionnelles . La
stimulation polyclonale des lymphocytes B par le LPS permet la diffrenciation de quelques cellules autoractives
en plasmocytes scrtant des IgM spcifiques dautoantignes. Ces rsultats suggrent que la tolrance
nimplique pas forcment la dltion de tous les clones B autoractifs comme lavait prcdemment suggr
Burnet.

Lactivation des lymphocytes B ncessite deux signaux de stimulation. Le premier, spcifique, est apport
par lantigne qui se combine sous forme native aux IgM de surface du lymphocyte B. Le second signal ncessite
des interactions membranaires entre le lymphocyte B et le lymphocyte T (B-7 et CD40 sur le lymphocyte B ;
CD28 et CD40 Ligand sur le lymphocyte T). Chiller, Habicht et Weigle ont montr que, chez la souris, la
tolrance des lymphocytes aux gammaglobulines humaines diffre selon que les cellules proviennent du thymus
(lymphocytes T) ou de la moelle osseuse hmatopotique (lymphocytes B). Linduction dune tolrance des
lymphocytes B ncessite une plus forte dose dantignes que pour les lymphocytes T. De plus, les lymphocytes
B deviennent tolrants plus tardivement et moins longtemps que les lymphocytes T. Le seuil de tolrance des
lymphocytes T tant plus bas que celui des lymphocytes B, labsence dauto-ractivit B peut tre explique par
lanergie ou la dltion des lymphocytes T. Si lon limine ou inactive les lymphocytes TCD4+ autoractifs, ils
ne pourront fournir les co-signaux de stimulation et les lymphocytes B ne ragiront pas, mme sils ne sont pas
tolrants. Linduction dune tolrance des lymphocytes B est cependant indispensable parce quil existe des
rponses lymphocytaires B thymoindpendantes et parce que certains micro-organismes peuvent porter des
pitopes croiss avec des antignes du soi, et capable de stimuler les cellules B. De tels antignes pourraient
induire une forte rponse anticorps contre des antignes du soi. De plus, dans tous les cas de tolrance induite par
injection de doses massives dantignes thymodpendant, lactivation des cellules B par le LPS est capable de
rompre la tolrance comme pourrait le faire une endotoxine dorigine bactrienne. Il faut donc que les cellules B
soient rendues tolrantes la fois au cours de leur dveloppement dans la moelle osseuse et en priphrie aprs
stimulation antignique dans les organes lymphodes secondaires.

B Slection du rpertoire B dans la moelle

Le dveloppement des lymphocytes B dans la moelle conduit la production de lymphocytes B immatures


gnrs partir dun petit nombre de progniteurs. A partir de ces cellules B immatures, un petit nombre est
slectionn pour entrer dans le pool des lymphocytes B matures priphriques. Durant leur dveloppement, les
cellules B autoractives reconnaissant des autoantignes sont contrles soit par arrt de leur diffrenciation
(dltion clonale centrale), soit par modification de lexpression des chanes lgres (" receptor editing ").

La premire dmonstration de lexistence de la dltion clonale des lymphocytes B a t ralise par


Nemazee et Brki. Chez des souris transgniques dont les lymphocytes B expriment des IgM de surface
spcifiques de la molcule de classe I Kk et Dk, 20 25% des lymphocytes B splniques expriment ce rcepteur
et des IgM de cette spcificit sont prsents dans le srum lorsque ces animaux sont sous fond gntique H2-b.
En revanche, lorsque lon croise ces animaux avec des souris dhaplotype H2-k, les cellules B et les anticorps
sriques H2-k disparaissent. Les lymphocytes B sont absents de la rate et des ganglions, il existe dans la moelle
osseuse des cellules B autoractives rsiduelles. Le site de dltion des lymphocytes B est la moelle
osseuse.Actuellement, trs peu de travaux ont t raliss pour connatre les cellules exprimant ou prsentant les
antignes qui induisent la dltion clonale mdullaire.

Lactivation du rcepteur de surface des lymphocytes B mature conduit leur activation et leur
diffrenciation. Les cellules B immatures expriment aussi leur surface des IgM. Toutefois, contrairement au
lymphocytes B matures, lactivation des immunoglobulines de surface conduit lapoptose des cellules B
immatures. Lexposition des cellules B immatures un autoantigne conduit la diminution de lexpression des
IgM de surface et du CD45, et larrt de la diffrenciation de ces cellules. Toutefois, le contact entre une cellule
B immature et un autoantigne ne conduit pas inluctablement la dltion de la cellule. En effet, les cellules B
immatures peuvent modifier la spcificit de leur immunoglobuline de surface. La liaison de lautoantigne
lIgM de surface du lymphocyte B immature active lexpression des gnes RAG-1 et 2 ce qui conduit linduction
de rarrangements secondaires des chanes lgres. De ce fait, les cellules B immatures changent de spcificit.
Le nouveau rcepteur ainsi gnr ne reconnat plus lautoantigne. Cette proprit est cependant limite dans le
temps a cause de la faible dure de vie des cellules immatures (3 4 jours). Ainsi les cellules qui nauront pu
temps modifier leur rpertoire de faon efficace mourront par apoptose. De ce fait, les autoantignes prsents
dans les organes lymphodes primaires censurent le rpertoire des lymphocytes B immatures.

La dltion clonale centrale opre selon des critres bien tablis. Ainsi, une cellules B autoractive sera
dlte si elle rencontre des antignes du soi exprims la surface dune autre cellule. Ces autoantignes devront
tre susceptibles dagrger les Ig de surface du lymphocyte B avec une forte affinit. Metcalf et Klinman ont ainsi
t les premiers dmontrer que si les cellules B immatures spcifiques dun haptne taient exposes 24 heures
cet haptne en labsence de cellules T, les cellules B ne pouvaient plus rpondre une stimulation ultrieure
faisant intervenir cette fois et lhaptne et les cellules T. Dans ce systme, la tolrance nest observe que si
lantigne est multivalent.

La tolrance dun lymphocyte B ne peut tre induite que si son rcepteur de surface est activ de faon
efficace. Cette activation ne peut avoir lieu que si les IgM membranaires sont agrges par un antigne
multivalent. Une protine transmembranaire est particulirement apte agrger les Ig de surface du lymphocyte
B puisquelle sexprime ancre la membrane cellulaire sous forme multivalente. Ce type de protine est donc
un excellent tolrogne. Cette proprit a dailleurs t parfaitement dmontre puisque si lon fait exprimer la
protine H2-k non plus sous forme membranaire mais sous forme soluble dans le srum des animaux
transgniques dont les lymphocytes B expriment des IgM anti H2-k, ces cellules ne sont plus dltes. Bien quil
soit difficile de comparer les taux doccupation des Ig de surface des lymphocytes B spcifiques dans ces deux
modles, et donc dapprhender des diffrences quantitatives, ces observations suggrent que seuls les
autoantignes capables dtre prsents aux lymphocytes B sous forme multivalente peuvent tre tolrognes. De
plus, le fait que la plupart des autoanticorps soient spcifiques de molcules intracellulaires confirme cette
hypothse.

La tolrance des lymphocytes B est troitement lie au niveau dactivation du rcepteur de surface de la
cellule. Outre sa forme multimrique, laffinit de lantigne pour son rcepteur de surface est particulirement
importante pour obtenir ce niveau dactivation. Lactivation par le LPS de cellules pr-B ou de cellules B matures
dorigine splnique produit une quantit quivalente danticorps anti ADN simple brin. Toutefois, seuls 2% de
ces anticorps produits par les lymphocytes B matures sont de fortes affinit contre 17% pour ceux produits par
les cellules pr-B. Ces rsultats indiquent dune part que certaines cellules B sont limins du rpertoire B durant
la transition entre le stade pr-B et B mature et dautre part que les cellules limines au cours de ce processus
avaient une affinit moyenne suprieure celles restantes. La tolrance semble donc affecter en priorit les
lymphocytes B autoractifs de forte affinit pour lautoantigne.

Certains sous-types de lymphocytes B comme les lymphocytes B1-a font cependant exception cette
rgle. Ces cellules sont prsentes dans les cavits pleurales et pritonales. Elles expriment en plus des marqueurs
de surface classique des lymphocytes B les protines CD5 et MAC-1. Au niveau fonctionnel, ces cellules
synthtisent des autoanticorps dirigs contre des constituants lipidiques tel que la phosphorylcholine ou
peptidiques tel que lantigne Thy-1 prsent notamment sur les thymocytes et les lymphocytes T Il a rcemment
t montr que la prsence de lantigne reconnu par ces cellules ninduisait pas leur dltion mais au contraire
tait ncessaire au dveloppement de ces cellules.

Figure 13 : Slection du rpertoire B dans la moelle.


C Slection du rpertoire B en priphrie

Comme les cellules B immatures, les cellules matures sont sujettes un processus dinduction de
tolrance. Ainsi, chez des souris transgniques dont lensemble des lymphocytes B exprime une IgM spcifique
de lantigne de classe I H-2b, les cellules B immatures sont dltes dans la moelle si lantigne de classe I H-
2b est exprim dans la moelle osseuse (dltion clonale centrale). En revanche, si la molcule H-2b est exprime
seulement en priphrie (dans le foie ou le rein par exemple), les cellules B immatures se dveloppent
normalement mais les cellules B matures sont dltes en priphrie.

Dans les annes 40, Felton confirma que linfection dune souris par le pneumocoque tait fatale si
lanimal avait pralablement t inject avec 0.5 mg du LPS de la bactrie. Le systme immunitaire semblait
paralys et un des effets immunologiques majeurs observs au cours de cette exprience tait linhibition de la
rponse anticorps anti-bactrienne. Un peu plus tard, Dresser montra en 1962 que linjection dune protine
antignique pouvait effectivement paralyser le systme immunitaire ; mais si cette protine tait associe
ladjuvant complet de Freund, on observait une rponse anticorps dirige contre cet antigne. Dans la plupart des
cas, les cellules spcifiques de lantigne persistaient mme aprs lexposition au tolrogne. Nossal et Pike
dnommrent ce phnomne " anergie ". Les expriences de Bretscher et Cohn permirent de poser les bases
thoriques des mcanismes responsables de lanergie. Les cellules B matures doivent possder un mcanisme
pour maintenir leur tolrance vitant les mutations somatiques et la variabilit dynamique de leurs
immunoglobulines de surface. En effet les mutations somatiques des gnes des Ig ont lieu aprs la slection
centrale mdullaire et la modification du rcepteur de lantigne des lymphocytes B au cours de ce processus tait
susceptible de gnrer des rcepteurs autoractifs. Ces auteurs mirent lhypothse que la seule stimulation du
lymphocyte B via ses rcepteurs membranaires induit lanergie de la cellule. Lactivation efficace ncessite
linduction dun second signal. Ce deuxime signal est apport par le lymphocyte T auxiliaire spcifique de
lantigne. Dans ltat actuel des connaissances, la cellule B fixe lAg par ces Ig de surface, le complexe Antigne
rcepteur est internalis et lantigne dcoup en peptides. Ces peptides antigniques sont alors prsents dans le
contexte des molcules de classe II du CMH a des lymphocytes T spcifiques. Lactivation de ces lymphocytes
T va permettre lactivation et la diffrenciation des lymphocytes B par lintermdiaire dinteractions
membranaires ou de scrtion de cytokines. Lutilisation de souris transgniques a permis de bien dfinir la nature
de lanergie des lymphocytes B. Ainsi, chez les souris transgniques exprimant des IgM et des IgD membranaires
anti-lysozyme de poule (HEL), 90% des cellules B expriment le rcepteur transgnique. Lorsque lon croise ces
animaux avec des souris exprimant de faon constitutive HEL dans le srum, les descendants double
transgniques ont un nombre lev de cellules B spcifiques de HEL dans leur rate et leur ganglions. Toutefois,
limmunisation de ces animaux avec du HEL ninduit pas la prolifration des cellules B spcifiques ni leur
production danticorps anti HEL. Des expriences de transfert ont montr que cette absence de rponse ntait
pas lie un dficit fonctionnel des lymphocytes T. Ainsi, bien que les cellules B naient pas t dltes, elle
apparaissent bloques au niveau fonctionnel. Au niveau cellulaire, cet tat danergie saccompagne dune
diminution profonde des IgM de surface alors que les autres marqueurs membranaires IgD, CD45, HSA restent
normaux. En outre, les lymphocytes B anergiques sont toujours capables de fixer lantigne.

Le rle de la concentration antignique dans lacquisition de cet tat anergique a t tudi dans une srie
dexpriences utilisant des souris transgniques exprimant HEL diverses concentrations dans le srum. Lorsque
le srum des animaux contient de fortes quantits dantigne (1010 ), les animaux sont rendus tolrants . Cette
tolrance est maintenue aprs limmunisation par du HEL coupl une protine porteuse permettant lactivation
et la coopration des lymphocytes T auxiliaires.

Lorsque les souris expriment 10 fois moins de HEL dans le srum, les cellules B ne sont plus tolrantes
et aucune diminution de lexpression membranaire des IgM de surface anti HEL nest observe. Le lien entre ces
deux expriences a t ralis chez des animaux transgniques dont lexpression du transgne HEL tait sous le
contrle dun promoteur mtallothionine. La proprit majeure de ce promoteur est dtre activable par le zinc.
Ainsi, lapport de cet oligo-lment dans leau de boisson des animaux permet daugmenter lexpression du
transgne et donc daugmenter les concentrations sriques de HEL. Sans induction du transgne par le zinc, la
concentration srique dHEL est trop faible pour induire la tolrance du compartiment B. Lajout de zinc permet
en 4 jours de multiplier par 70 la concentration srique dHEL. Durant cette priode, ont observe une diminution
progressive des IgM de surface des lymphocytes B spcifiques de HEL et limmunisation des animaux par
lantigne ne peut plus activer les cellules B.

Ltat danergie est rversible. Il peut tre observ si lantigne est retir (Exemple : transfert des cellules
B anergiques une souris nexprimant pas HEL) . La rversion se fait en deux temps : la premire tape
correspond une prolifration sans production danticorps. Lorsque le nombre de lymphocyte B est redevenu
normal on assiste alors la synthse dAc anti-HEL. Lanergie dpend de la quantit dHEL exprime. Une
production faible de HEL ninduit pas de modulation ngative et conduit la production danticorps alors quune
expression plus forte dHEL conduit lanergie des lymphocytes B spcifiques . Lanergie semble lie un
blocage de la transduction du signal via les Ig de surface. Ltat danergie peut tre surmont par la stimulation
des cellules anergiques avec CD40 ligand et lIL-4.

Figure 13 : Slection du rpertoire B en priphrie.


Chapitre 9

SIGNAUX INTRACELLULAIRES DACTIVATION DES LYMPHOCYTES B

I Introduction

Aprs leur production par la moelle osseuse, les cellules B matures entrent dans un tat quiescent et le
demeurent jusqu' ce quelles rencontrent un antigne. Le contact avec lantigne et les Ig de membrane active le
lymphocyte B. Cette activation se traduit par une augmentation de lexpression membranaire des molcules de
classe II du CMH, lentre en cycle des cellules, et dans le cas dune stimulation antignique forte, par leur
prolifration. Les lymphocytes B ne sont pas seulement des cellules effectrices capables de synthtiser des
immunoglobulines, ils peuvent galement apprter et prsenter des antignes aux lymphocytes T spcifiques.
Ainsi, aprs contact avec lantigne, le complexe Ig de surface-antigne est internalis, lantigne est dgrad en
petits fragments dans les endosomes et les lysosomes et les peptides drivs de lantigne exprims la surface
du lymphocyte B en association avec les molcules de classe II du CMH. Le complexe CMH-peptide peut alors
tre reconnu par les lymphocytes T spcifiques. Ce type dinteraction entre le lymphocyte B et le lymphocyte T
nest pas le seul, En effet, le lymphocyte T exprime sa surface des molcules capables dinteragir avec des
protines membranaires prsentes sur le lymphocyte B. De plus, le lymphocyte T activ produit des facteur
solubles qui peuvent influer sur la prolifration et la diffrenciation des lymphocytes B. Si les cytokines
responsables de la stimulation et de la diffrenciation des cellules B sont assez bien connues, les molcules de
surface capables dactiver les cellules B ont t caractrises seulement rcemment. Ainsi, lidentification de
CD40 Ligand exprim sur les cellules T actives a t-il permis de mieux apprhender le rle des diffrentes
molcules membranaires prsentes sur le lymphocyte T et capables dactiver le lymphocyte B.

Bien que la production danticorps vis vis de protines antigniques par le lymphocyte B require la
coopration des lymphocytes T auxiliaires, il existe des rponses anticorps qui se dveloppent sans laide de ces
cellules. Ces rponses T indpendantes sont classes en deux catgories. Les rponses de type I sont induites par
des antignes comme les lipopolyssacharides bactriens qui se comportent comme des activateurs polyclonaux
des lymphocytes B. Les rponse de type II sont observes en rponse des antignes polyssacharidiques qui sont
capables dactiver vigoureusement et durablement les Ig de surface des lymphocytes B. Quel que soit le type de
rponse B thymo-indpendante, les cytokines semblent jouer un rle primordial dans lactivation de la fonction
scrtoire danticorps des lymphocytes B ainsi activs. Cependant, bien que les cytokines impliques dans la
commutation isotypique en rponse un antigne T-dpendant soient bien caractrises, les signaux requis pour
le commutation au cours de la rponse T indpendante ont t dcrits seulement rcemment.

II Activation du lymphocyte B par les Ig de surface

La transduction du signal par les Ig de surface est induite par la liaison avec des antignes multi- ou
oligomriques. Exprimentalement, cet vnement est couramment induit par des anticorps anti-IgM. Il faut
cependant garder lesprit que les vrais antignes activent le BcR de faon un peu diffrente. Ces diffrences
peuvent rsulter des proprits physiques de lantigne, de sa capacit interagir avec dautres molcules
prsentes la surface de la cellule B ou de laffinit de linteraction avec les Ig de surface.

Le BcR a une structure htro-oligomrique. Cest un complexe ttramrique compos de deux chanes
lourdes ancres la membrane et de deux chanes lgres. La rgion cytoplasmique des Ig de membrane est
courte : 3 rsidus pour les IgM et les IgD et 28 rsidus pour les IgG. Cette rgion intracytoplasmique ne joue
aucun rle dans la transduction du signal induit par la fixation de lantigne sur les Ig membranaires. Ce rle est
dvolu des protines troitement associes au BcR : Iga et Igb (CD79a et b). Tout comme le CD3 prsent sur
les lymphocytes T, ces protines possdent des motifs ITAM qui vont permettre linitiation de la cascade de
phosphorylation observe aprs activation du rcepteur des cellules B.
Ces ractions sont induites rapidement puisque 5 secondes aprs lactivation du BcR on voit apparatre
une phosphorylation sur les tyrosines. Les segments intracytoplasmiques des Iga et b tant dpourvus dactivit
enzymatique intrinsque, il existe donc des protines tyrosine kinases couples la face interne du complexe
BcR-Ig a et b qui permettent la phosphorylation des ITAM. Cinq protines tyrosine kinases sont impliques dans
ce processus. Quatre dentre elles appartiennent la famille Src : p53/56lyn, p55blk, p59fyn et p56lck. Ces
protines tyrosine kinases de la famille Src ont une structure particulire. Elles sont toutes myristyles en N-
terminal. Elles se composent dun domaine aminoterminal propre chaque tyrosine kinase, dun domaine SH3
qui permet lassociation des motifs riches en proline et d1 domaine SH2 form de deux poches prsentant une
slectivit pour les tyrosines phosphoryles et pour lacide amin en +3 de la tyrosine phosphoryle. Le domaine
SH2 des protines de la famille Src a un rle primordial dans la phosphorylation des ITAM puisquil permet la
mise en contact directe entre lenzyme et son substrat. Enfin, les protines de la famille Src possdent un site
catalytique. Il existe dans la protine deux sites permettant de rguler lactivit tyrosine kinase de lenzyme. Le
site lintrieur du domaine kinase augmente lactivit catalytique de lenzyme et le site proche de lextrmit
C-terminale inhibe au contraire lactivit kinase de lenzyme. Ce deuxime site est impliqu dans les interactions
intramolculaires avec le domaine SH2 rendant ainsi lenzyme inactive. Dans cette conformation, le domaine
SH3 interagit avec un site prsent entre le domaine SH2 et le domaine catalytique de lenzyme. Lensemble de
ces interactions intramolculaires permettent lenzyme dtre dans une conformation ou lactivit kinase est
rprime. Outre les protines de la famille Src, les protines tyrosine kinases de la famille syk jouent un rle dans
le dclenchement et lamplification du signal induit aprs ligation du BcR par lantigne. Les protines de la
famille Syk sont : Zap-70 prsent dans les lymphocytes T et Syk prsent dans les lymphocytes B, les plaquettes
et certaines populations de thymocytes. Ces protines ne possdent pas de domaine SH3 mais deux domaines
SH2 en tandem. Aprs contact avec lantigne, syk sassocie la rgion intracytoplasmique des chanes lourdes
des Ig de surface et sautophosphoryle. Les protines de la famille Src p59fyn et p53lyn sassocient alors p72Syk
grce leur domaine SH2. La fixation des protines de la famille Src Syk modifie leurs conformations
permettant la phosphorylation du site activateur prsent sur le domaine catalytique. P59fyn et p53lyn ainsi
actives vont alors pouvoir phosphoryler les ITAM des rgions intracytoplasmiques des Iga et Igb. Sen suit une
redistribution des protines tyrosine kinases avec recrutement de p72syk aux ITAM phosphoryls et association
dautres strates de protines impliques dans la transduction du signal comme SHC, SOS, Grb2 qui vont activer
la voie p21Ras.

III - Rgulation de lactivation du lymphocyte B

A - Rle de CD45.

Le CD45 est une protine tyrosine phosphatase membranaire. Elle est exprime dans toutes les cellules
hmatopotiques. CD45 a un rle majeur dans la transduction des signaux activateurs aprs contact de la cellule
immunocomptente avec lantigne. Il existe une certaine dualit dans le rle du CD45. En effet, lactivit
phosphatase du CD45 peut induire la dphosphorylation des ITAM et ainsi avoir un effet inhibiteur sur
lactivation lymphocytaire. Cependant, lactivit phosphatase du CD45 sexerce principalement lgard des
protines tyrosine kinases p56lck et p59fyn. CD45 dphosphoryle prfrentiellement ces protines sur leur
tyrosine C-terminale inhibitrice et participe donc activement lactivation lymphocytaire.

Ce rle activateur a dailleurs t clairement tabli chez les souris invalides pour le gne du CD45. Chez
ces animaux, on observe des altrations touchant exclusivement les cellules du systme immunitaire. Le
rpertoire T est trs restreint chez ces animaux et on observe un blocage de la maturation thymique au stade
double ngative, il en rsulte une lymphopnie et une anergie des lymphocytes T. Chez ces souris, les
lymphocytes B ont un dveloppement normal. Toutefois, ils sont incapables de rpondre aux antignes. Cette
anergie fonctionnelle est lie des perturbations dans la transmission des signaux dactivation. Ainsi, CD45
semble tre prpondrant dans le lymphocyte B pour la gnration dun signal. La possibilit pour le CD45
denvoyer des signaux antagonistes aux cellules immunocomptentes ncessite donc une rgulation de son
activit en fonction de ltat dactivation de la cellule. En fait, la possibilit pour le CD45 denvoyer selon les cas
des signaux divergents dpend de sa localisation. Dans les cellules au repos, les protines de la famille Src sont
continuellement rgules par deux enzymes : CD45 et Csk (C-terminal Src kinase) aux activites opposes. Au
repos, CD45 dphosphoryle les kinases sur leurs deux sites ce qui a pour effet de les rendre inactives. Aprs
contact avec lantigne, les protines membranaires se relocalisent, les protines kinases sassocient aux
complexes forms par le rcepteur de lantigne. de faon concomitante, la composition lipidique de la membrane
au contact du BcR se modifie pour former des structures appeles " radeau ". A lintrieur de ces radeaux sont
regroups toutes les protines ncessaires lactivation de la cellule B. CD45 est exclu des radeaux, loignant
ainsi le CD45 du BcR empchant ainsi la dphosphorylation des ITAM. Les Src kinases ayant t pralablement
dphosphoryles par le CD45 sur leur tyrosine inhibitrice, leur tyrosine activatrice est libre et peut tre
transphosphoryle.

B - Rle du complexe CD19-CD21-CD81

Le CD19 est une glycoprotine appartenant la superfamille des immunoglobulines. Sa rgion


extracellulaire est compose de deux domaines C2 de type immunoglobuline. Parmi les protines appartenant au
complexe, seul CD19 possde une rgion intracytoplasmique compose de 240 acides amins. CD19 est exprim
tout au long de la diffrenciation des lymphocytes B jusquau stade plasmocyte. La ligation des Ig de surface du
lymphocyte B a pour consquence la phosphorylation de rsidus tyrosines prsent dans la rgion
intracytoplasmique du CD19. Ces tyrosines phosphoryles vont permettre le recrutement et la fixation de
protines tyrosine kinases comme fyn, lyn, vav et de la PI-3 kinase. La surexpression du CD19 chez la souris
induit un blocage du dveloppement mdullaire des lymphocytes B au stade pr-B. Chez les souris invalides
pour le gne du CD19, on nobserve pas daltration apparente du dveloppement mdullaire de lymphocytes B-
2 conventionnels. En revanche, chez ces animaux, le nombre de lymphocytes B1-a pritonaux est rduit
suggrant un rle du CD19 dans le dveloppement et la persistance de ces cellules. En effet, linjection
danticorps anti-CD19 diminue le nombre de lymphocytes B1a en bloquant leur rplication. La rplication des
lymphocytes B1-a ncessitant lactivation de leurs Ig de surface, CD19 pourrait jouer un rle de costimulation de
lactivation du lymphocyte B. Au niveau fonctionnel, les souris invalides pour le CD19 montrent une diminution
de leur rponse anticorps aux antignes thymodpendants. Cette inhibition est associe un dfaut de formation
des centres germinatifs et une altration de la maturation de laffinit des anticorps pour lantigne. Labsence
de CD19 ne semble cependant pas altrer la rponse B aux antignes thymo-indpendants. Enfin, CD19 semble
tre impliqu dans le trafic des cellules B vers les aires riches en cellules T dans les ganglions lymphatiques
renforant ainsi limplication du CD19 dans les interactions cellulaires T-B.

CD21 est une glycoprotine de la famille des rcepteurs du complment. On lappelle CR2 pour
complment rcepteur de type 2. A ce titre, CD21 peut fixer C3bi, C3d, C3dg. CD21 est exprim seulement sur
les lymphocytes B matures. CD21 permet le pontage du BcR et du complexe CD19-CD21-CD81 par
lintermdiaire de lantigne recouvert de C3. Le ligand de CD21 est gnr durant lactivation du complment
et la fixation du C3d sur lantigne. La fixation du C3d sur le CD21 permet le pontage du BcR et du complexe
CD19-CD21-CD81. Limmunognicit des antignes modifis par le compos C3d a t tudie avec lantigne
HEL coupl une, deux ou trois molcules de C3d. Ainsi, HEL-C3d1, HEL-C3d2 et HELC3d3 taient
respectivement 10-, 100-, et 1000 fois plus actifs que HEL seul pour activer in vitro les lymphocytes B spcifiques
de cet antigne.

CD81 participe au complexe de costimulation CD19-CD21. Cette protine est exprime tous les stades
de la maturation des lymphocytes B et sur de nombreux autres type cellulaires. CD81 serait le corcepteur
permettant la pntration du virus de lhpatite C dans les hpatocytes.

Figure 1 : Rle des corcepteurs dans lactivation du lymphocyte B.


C - Rle du CD22.

Le CD22 est une glycoprotine de 135kD possdant deux motifs ITAM intracytoplasmiques. CD22 est
exprim dans les cellules pro et pr-B. Toutefois, son expression membranaire est corrle celle des IgD de
surface. Lors de lengagement du BcR, les ITAM de CD22 sont phosphoryls par les Iga et b. Syk peut alors
sassocier aux ITAM phosphoryls par ses domaines SH2. CD22 peut aussi fixer la phosphotyrosine phosphatase
SHP1. Cette protine cytoplasmique est indispensable au contrle ngatif du signal mdi par le BcR. A ltat
basal, SHP1 est fix aux Iga et b et sen dissocie aprs contact avec lantigne. Quand le BcR est assez
phosphoryl, SHP1 revient se fixer au BcR pour arrter le signal. Le rle de SHP1 comme contrle ngatif de
lactivation lymphocytaire a bnfici de la dcouverte dune mutation dans le gne codant pour SHP1 chez les
souris motheaten. Ces animaux dveloppent de nombreux stigmates biologiques dautoimmunit : Ac anti ADN,
facteur rhumatode et la prsence exclusive de lymphocytes B1a.

D-

La coligation RFcgIIb et BcR supprime les signaux induits par le BcR. Un tel effet est observ lorsque
lantigne forme des immuns complexes avec des IgG. Ainsi, le produit de la rponse immune que sont les
anticorps spcifiques de lantigne peuvent, via ce rcepteur, rguler ngativement lactivation des lymphocytes
B qui les scrtent. Le rle du RFcgIIb dans le contrle des taux sriques dun anticorps spcifique a t observ
in vivo chez les souris invalides pour ce gne. RFcgIIb exerce son effet en bloquant les flux calciques gnrs
au cours de lactivation lymphocytaire. Cet effet dpend de la phosphorylation dune tyrosine contenue dans un
motif particulier : YSLL appel ITIM. Lors de la coligation du BcR et de RFcgIIb ce motif est phosphoryl et
interagit alors avec la protine SHP1.

Figure 2 : Signaux dactivation du lymphocyte B.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway. Ed Garland Publishing
Chapitre 10

STRUCTURE ET FONCTIONS DES IMMUNOGLOBULINES

Les anticorps sont produits par les cellules B. Leur production est la contribution majeure des cellules B
la rponse immunitaire adaptative. Les anticorps ont t les premires molcules de la rponse immune spcifique
tre caractrises et sont encore aujourd'hui les mieux connues. Les anticorps forment dans leur ensemble une
famille de protines plasmatiques connues sous le nom d'immunoglobulines.

Figure 1 : Migration lectrophortique des immunoglobulines

La molcule d'immunoglobuline a deux fonctions distinctes : la premire est de se fixer spcifiquement


sur des molcules du pathogne qui a induit la rponse immunitaire ; la seconde est de recruter des cellules ou
des molcules capables de dtruire le pathogne contre lequel elle est dirige. Ces fonctions sont structurellement
spares sur la molcule d'immunoglobuline. La partie responsable de la fixation sur l'antigne, dont la structure
est extrmement variable d'une molcule d'immunoglobuline l'autre, est appele rgion variable. Cette
variabilit permet chaque immunoglobuline de reconnatre un antigne particulier. L'ensemble du rpertoire
d'anticorps d'un individu est assez divers pour permettre la reconnaissance de n'importe quel antigne. La rgion
de la molcule responsable des fonctions effectrices ne varie pas de faon aussi considrable. Cette rgion est
appele rgion constante bien qu'en fait elle puisse exister sous cinq formes diffrentes. Ces cinq formes
caractrisent l'isotype de la molcule d'immunoglobuline. Ce sont les isotypes qui sont spcialiss dans
l'activation de tel ou tel mcanisme effecteur.

La remarquable diversit des molcules d'anticorps est la consquence des recombinaisons gntiques des
gnes codant les immunoglobulines. Une cellule B ne produit pas d'anticorps tant qu'elle n'a pas t stimule par
un antigne spcifique. L'antigne est reconnu par les immunoglobulines de surface du lymphocyte B. La fixation
d'un antigne sur ces rcepteurs de surface est une tape indispensable l'activation des cellules B et leur
diffrenciation en cellules productrices d'anticorps.

I - Structure gnrale d'une molcule d'immunoglobuline

A - Rappel historique
Le premier modle de structure de la molcule d'immunoglobuline a t celui de Pauling en 1940. Il
prsentait une molcule d'immunoglobuline compose de deux sites de reconnaissance relis par un pont rigide.
Dans les annes 60, Porter et Nisonoff montrrent que le traitement d'une molcule d'immunoglobuline G par des
enzymes gnrait des fragments aux proprits fonctionnelles distinctes. Ils dfinirent ainsi les fragments Fab et
Fc de la molcule d'immunoglobuline. Enfin, des expriences de rduction et de dissociation en milieu acide
montrrent que la molcule d'immunoglobuline tait constitue de chanes lourdes et lgres relies par des ponts
disulfure. L'ensemble de ces donnes permit Fleischman de proposer en 1964 le premier modle d'une molcule
d'immunoglobuline : deux chanes lourdes identiques, lies chacune une chane lgre identique par des ponts
disulfure.

L'tude des mylomes et des plasmocytomes a beaucoup contribu la comprhension de la structure de


la molcule d'immunoglobuline. On savait depuis longtemps que les anticorps constituaient un pool htrogne
de protines sriques. Des tests biochimiques montrrent au contraire que les patients atteints de mylome
produisaient de fortes quantits d'une molcule d'immunoglobuline unique aisment purifiable du srum. La
possibilit d'obtenir de grandes quantits d'immunoglobulines purifies permit d'une part d'obtenir des antisrums
et ainsi de classer les immunoglobulines en groupes isotypiques, allotypiques et idiotypiques et d'autre part de
raliser des tudes cristallographiques qui permirent d'obtenir une reprsentation tridimensionnelle de la molcule
d'immunoglobuline. Finalement, l'ensemble de ces donnes servirent de base au modle structurel actuel de la
molcule d'immunoglobuline.

B Structure gnrale des molcules dIg

La molcule d'immunoglobuline a une forme en Y. Elle est constitue de trois segments de taille gale
relis par une zone de jonction flexible. Toutes les immunoglobulines ont une structure de base identique. Elles
sont formes de deux paires de chanes lourdes et lgres relies par des ponts disulfures. A l'intrieur de cette
famille, on distingue cinq classes d'immunoglobulines : IgM, IgD, IgG, IgA et IgE qui peuvent tre distingues
biochimiquement et fonctionnellement.

Figure 2 : Structure gnrale des molcules dimmunoglobulines.


B 1 Structure de base d'une IgG1

La structure gnrale de tous les anticorps est suffisamment strotype pour que l'on puisse considrer la
molcule d'immunoglobuline G comme l'exemple type de la structure de base d'un anticorps.

Les immunoglobulines G sont des molcules multicatenaires symtriques. Leur masse molculaire est d'environ
150 KD. Elles sont formes de quatre chanes polypeptidiques homologues 2 2. La premire, d'environ 50 KD,
est appele chane lourde (H). La seconde, de 25 KD, chane lgre (L). Dans une molcule d'immunoglobuline
G, les deux types de chanes sont reprsents dans un rapport quimolaire, ce qui implique que la molcule
d'immunoglobuline est constitue de deux chanes lourdes et de deux chanes lgres.

B 1 1 Chanes lourdes

Il existe cinq types de chanes lourdes, dsignes par les lettres grecques g,a,m,d,e qui dfinissent les cinq
classes d'immunoglobulines, respectivement IgG, IgA, IgM, IgD, et IgE. Certaines classes d'immunoglobulines
tant elles-mmes divises en sous classes comme pour les IgG et les IgA. C'est la rgion C terminale de chaque
chane lourde qui conditionne l'activit fonctionnelle de l'anticorps.

B 1 2 Chanes lgres

Il existe deux types de chanes lgres, appeles k et l (kappa et lambda). Chaque type de chane lgre
peut se combiner avec n'importe quel type de chane lourde. En revanche, tout comme pour les chanes lourdes,
une molcule d'immunoglobuline a deux chanes lgres identiques. Le rapport entre les anticorps porteurs de
chanes lgres k et ceux porteurs de chanes l varie d'une espce l'autre. Le rapport k/l est de 2/1 chez l'homme.
Des modifications de ce rapport peuvent faire suspecter la prsence de cellules B tumorales. Ce ne sont pas les
chanes lgres qui dterminent les proprits fonctionnelles de l'anticorps.

B 2 La molcule d'immunoglobuline est organise en domaines

L'analyse de la structure des chanes lourdes et lgres rvle deux caractristiques fondamentales de la
molcule d'immunoglobuline. Premirement, chaque chane est constitue de squences similaires, sans tre
strictement identiques, d'environ 110 AA. Ces rgions globulaires sont stabilises par des ponts disulfure
intracatnaires et sont appeles "domaines". Les chanes lgres comprennent deux domaines alors que les
chanes lourdes des immunoglobulines G en possdent quatre. La deuxime caractristique est que chaque
domaine aminoterminal des chanes lourdes et lgres varie considrablement d'un anticorps l'autre. Les autres
domaines des chanes lourdes et lgres sont constants. Ainsi, les deux domaines de la chane lgre sont appels
VL et CL et les quatre de la chane lourde VH, CH1, CH2, CH3. La molcule d'immunoglobuline a une forme
en Y. Chaque bras du Y est constitu de l'association d'une chane lgre associe la moiti aminoterminale de
la chane lourde. L'association est telle que les domaines VH et VL sont apparis de mme que les domaines CH1
et CL. L'association VVL constitue le site de fixation de l'anticorps pour l'antigne. Le reste de la molcule tant
constitu de l'association des deux rgions carboxy terminales des chanes lourdes, les deux domaines CH3 des
chanes lourdes interagissent l'un avec l'autre, alors que la composition en sucres des domaines CH2 empche
une telle interaction.

Figure 3 : Organisation en domaines des molcules dimmunoglobulines.


B 3 Sensibilit enzymatique de la molcule d'immunoglobuline

Des enzymes protolytiques spcifiques de certaines squences peptidiques ont t utilises pour dissquer
la structure de la molcule d'immunoglobuline. Elles ont permis de dterminer quelle partie de la molcule tait
implique dans les diffrentes fonctions des anticorps.

Des digestions partielles par la papane coupent la molcule en trois fragments. Deux d'entre eux sont identiques
et sont capables de fixer l'antigne. Ils sont appels fragments Fab pour " fragment antigen binding ". Ils
correspondent aux deux bras de la molcule d'immunoglobuline. Ils comprennent la chane lgre complte
associe aux domaines VH et CH1 de la chane lourde. Le dernier fragment ne fixe pas l'antigne mais a la
proprit d'tre aisment cristallisable faible force ionique. Pour cette raison, il a t appel fragment Fc
(fragment cristallisable). Il correspond aux fragments CH2 et CH3 des deux chanes lourdes. C'est cette partie de
l'anticorps qui interagit avec les cellules et les molcules effectrices. Le profil exact des fragments obtenus aprs
protolyse dpend du site de coupure de la molcule d'immunoglobuline par rapport la localisation des ponts
disulfure. Ces ponts disulfure sont localiss dans la rgion charnire entre les domaines CH1 et CH2 des chanes
lourdes. La papane clive la molcule d'immunoglobuline dans la rgion amino-terminale des ponts disulfure.
Une seconde enzyme, la pepsine, clive la molcule d'immunoglobuline dans la rgion C terminale des ponts
disulfure. Cette enzyme produit un fragment F(ab)'2 compos des deux fragments Fab relis par les ponts
disulfure. Dans ce cas, la partie restante de la molcule est coupe en de nombreux petits fragments. Ainsi, si le
F(ab)'2 a les mmes caractristiques que l'anticorps concernant la fixation de l'antigne, et il est incapable
d'interagir avec aucune des cellules ou des molcules effectrices.

Figure 4 : Sensibilit enzymatique des molcules dimmunoglobulines.


B 4 Flexibilit de la molcule d'immunoglobuline

La rgion charnire qui lie la rgion Fc aux Fab est extrmement flexible. Cette proprit permet aux deux
bras de l'anticorps d'avoir des mouvements indpendants. Une certaine flexibilit est aussi observe entre les
rgions V et C. Cette flexibilit permet la fixation des deux bras de l'anticorps sur des sites spars par des
distances variables.

B 5 Domaines de la molcule d'immunoglobuline

Les domaines constants et variables des chanes d'immunoglobulines ont des structures semblables mais
pas strictement identiques. Les deux rgions sont composes d'une chane polypeptidique organise en deux
couches antiparallles avec de nombreux rsidus hydrophobes entre les couches. L'une des couches comporte
quatre segments, l'autre trois. Les deux sont relies par un seul pont disulfure. La diffrence principale entre les
domaines constants et variables rside dans la taille suprieure du domaine variable et la prsence dun repliement
supplmentaire. Ce repliement du domaine V permet le rapprochement des zones hypervariables sous forme de
trois boucles distinctes, mais trs rapproches. C'est cette rgion qui est implique dans la fixation de l'antigne.

B 6 Variabilit des anticorps

B 6 1 Variation isotypique

Lorsqu'une immunoglobuline humaine est injecte l'animal elle est prise en charge comme n'importe quel
autre antigne tranger et induit une rponse anticorps dirige contre l'immunoglobuline injecte. Les anticorps
anti-immunoglobuline sont dirigs contre des acides amins qui caractrisent lisotype de la molcule. Ces
anticorps anti-isotype reconnatront toutes les immunoglobulines de mme isotype provenant de lespce de
limmunoglobuline injecte. Par exemple, l'injection d'immunoglobulines A humaines la souris va induire la
production d'anticorps anti-immunoglobulines A humaines. Ces anticorps pourront reconnatre toutes les
immunoglobulines A humaines quel que soit le srum humain dont les immunoglobulines A proviennent. Par
contre, ces anticorps ne pourront pas reconnatre les immunoglobulines A provenant d'une autre espce que
l'homme.

Figure 5 : Variation isotypique.

B 6 2 Variation allotypique

La variation allotypique rend compte de variations gntiques l'intrieur d'une mme espce. Elle est due
la prsence de plusieurs allles un mme locus. Ces variants allliques sont appels allotypes. Un allotype
donn n'est pas rencontr chez tous les individus d'une mme espce. Par exemple, le variant allotypique G3m
(b) de l'immunoglobuline G3 est caractrise par la prsence d'une phnylalanine en position 436 de la chane
lourde, qui n'est pas retrouve chez tous les individus. Les allotypes sont le plus souvent des variants des rgions
constantes des chanes lourdes.

Figure 6 : Variation allotypique.

B 6 3 Variation idiotypique
Les modifications de la squence en acides amins de la rgion variable, en particulier dans la zone
hypervariable directement responsable de la spcificit du site anticorps, dterminent l'existence des idiotypes.
Un idiotype est gnralement spcifique d'un seul clone de lymphocyte B (idiotype priv). Il peut cependant
arriver que des clones diffrents expriment le mme idiotype (idiotype public, crois ou rcurrent).

Figure 7 : Variation idiotypique.

C Structure des diffrentes classes et sous-classes dIg.

On distingue chez la plupart des mammifres cinq classes dimmunoglobulines : IgM, IgG, IgA, IgD, et
les IgE. Elle diffrent par leur poids molculaire, leur charge, leur composition en acides amins et en sucres. A
ces diffrences entre les classes sajoute une htrognit lintrieur de chaque classe. Aprs lectrophorse,
les Ig apparaissent htrognes et se rpartissent entre les fraction g et a du srum normal. Toutes les
Immunoglobulines sont glycosyles. Leur composition en sucres varie de 2 3% pour les IgG 12-14% pour les
IgM, les IgD et les IgE.

C - 1 Les IgG

Les IgG sont les immunoglobulines majoritaires du srum normal. Elle reprsentent 75% des Ig totales
(de 8 18 g/l dans le srum) et sont rparties en 4 sous-classes IgG. LIgG est un monomre de 7S de poids
molculaire 146 kD. Les IgG3 ont un poids molculaire lgrement plus lev que les autres Ig car la chane g3
est un peu plus longue. Les IgG sont rparties uniformment dans les compartiments intra- et extravasculaires.
Leur fonction essentielle est la neutralisation des toxines bactriennes. Elles constituent la classe majoritaire lors
de la rponse secondaire.

Il ny a pas deux sous-classes dIgG humaine qui aient le mme nombre ou la mme distribution de pont
disulfure. La liaison chanes lourdes-lgres est situ dans la zone de jonction ente la rgion variable et la rgion
constante des chanes lourdes pour les IgG2, IgG3, et IgG4. Le nombre de liaisons entre les chanes lourdes est
de deux pour les IgG1 et les IgG4, quatre pour les IgG2 et quinze pour les IgG3.

Figure 8 : Structure des molcules dIgG.


C - 2 Les IgM

Les IgM reprsentent environ 10% des Ig totales (1 2g/l dans le srum). La molcule a une structure
pentamrique. Chaque chane lourde a un poids molculaire denviron 65 kD, lensemble atteignant 970 kD. Les
IgM, essentiellement confines au compartiment intravasculaire, constituent la plupart des Ac " naturels "
produits par les ? et sont majoritaires lors de la rponse primaire anti-infectieuse.

Les IgM ont une structure pentamrique. Les chanes m diffrent des chanes g par leur squence en acide
amins et possdent un domaine constant supplmentaire. Les cinq sous-units sont relies par des ponts
disulfures. La chane m est trs riche en sucres. LIgM possde un peptide supplmentaire : la chane J est un
peptide de 137 acides amins riche en cystine incorpor dans la molcule dIgM par des ponts disulfure. Elle
assure la polymrisation en pentamre.

Figure 9 : Structure des molcules dIgM.


C - 3 Les IgA

Les IgA reprsentent 15 20% des Ig sriques (3,5 4,5 g/l). Plus de 80% des IgA humaines sont sous
forme monomrique. Les IgA sont majoritaires dans les scrtions muqueuses (salive, colostrum, lait, scrtions
bronchiques et uro-gnitales).

Les IgA scrtoires peuvent appartenir lune ou lautre sous classe dIgA (IgA1 et IgA2) et existent
principalement sous forme dimrique de 385 kD. LIgA scrtoire est abondante dans les scrtions muqueuses
o elle est associe une autre protine : la pice scrtoire.

La chane lourde a des IgA possdent un domaine variable et trois domaines constants. Les polymres
dIgA sriques et les IgA scrtoires possdent, comme les IgM, la chane J. Les domaines Ca1 et Ca2 possdent
un pont disulfure intracatnaire supplmentaire. Les IgA scrtoires sont formes de deux units dIgA, dune
pice scrtoire et dune chane J. La pice scrtoire nest pas synthtise par les plasmocytes mais par les
cellules pithliales. LIgA maintenue sous forme de dimre par la chane J est scrte par les plasmocytes sous-
pithliaux. Elle se lie la pice scrtoire au cours de la traverse de la barrire epithliale. La pice scrtoire
facilite le transport des IgA dans les scrtions et les protge de la protolyse . La sous-classe IgA1 est majoritaire
dans le srum La sous-classe IgA2 est majoritaire dans les scrtions.

Figure 10 : Structure des molcules dIgA.


C - 4 Les IgD

Les IgD reprsentent moins de 1% des Ig plasmatiques. Elle est prsente en grande quantit la surface
de la plupart des lymphocytes B circulants. La fonction biologique de lIgD nest pas connue prcisment, mais
son rle dans linduction de la diffrentiation du lymphocyte B par lantigne semble dsormais bien tabli.

LIgD na quun seul pont disulfure entre les chanes d. La chane d est trs riche en sucres.

C - 5 Les IgE

Les IgE sont retrouves sous forme de traces dans le srum. Les IgE sont prsentes la surface des mastocytes
et des basophiles, combines un rcepteur de haute affinit pour cette classe dIg (Rfce1). Les IgE jouent un
rle dans limmunit anti-parasitaire contre les helminthes,et dans les ractions dhypersensibilit immdiate.

Le poids molculaire plus lev de la chane e sexplique par le plus grand nombre dacides amins (environ 550)
rpartis sur cinq domaines : un variable et quatre constants.

Figure 11 : Structure des molcules dIgD et dIgE.

II Interaction antigne-anticorps.

A Site de liaison antigne-anticorps


Certaines squences dacides amins des rgions variables des chanes lourdes et lgres ont une trs
grande variabilit et sont appeles rgions hypervariables. Pour les chanes lgres k et l, ces rgions sont
localises autour des positions 30, 50 et 95. Ces mmes squences dterminent directement le site de liaison
lantigne. Cest la raison pour laquelle on les appellent aussi " rgions dterminant la complmentarit "
(CDR=complementary determining region). Les segments intermdiaires sont nettement moins variables et sont
appels rgions charpentes (FR=framework). Chaque domaine VL et VH est ainsi compos de trois CDR (CDR1-
CDR3) et de 4 FR (FR1-FR3). Le repliement des chanes peptidiques des rgions VL et VH permet de rapprocher
dans lespace les 6 CDR qui forment chacun une boucle, lensemble constituant le site de liaison de lantigne.

De nombreuses liaisons non-covalentes participent linteraction entre lantigne et les acides amins du
site anticorps. Bien que ces forces attractives (liaisons hydrogne, hydrophobes, forces de Van der Waals et
lectrostatiques) soient faibles, leur grand nombre permet une nergie de liaison leve. Les liaisons hydrogne
rsultent de la formation de ponts hydrogne entre les atomes appropris. Les forces lectrostatiques sont dues
lattraction de deux groupes ioniques de force opposes, situs sur les chanes latrales des deux polypeptides.
Les forces de Van der Waals sont cres par les interactions entre les diffrents nuages lectroniques. Les liaisons
hydrophobes sont produites par lassociation de groupements non polaires et hydrophobes do les molcules
deau sont exclues. La distance optimale entre les groupes ractifs varie avec le type de liaison. La distance qui
spare les diffrents groupes ractifs est un facteur critique pour ltablissement de liaisons non covalentes. Le
dterminant antignique (pitope) et le site anticorps (paratope) doivent donc possder des structures
complmentaires capables de se combiner. Ainsi, il doit exister des groupements atomiques appropris sur la
molcule dantigne et danticorps et la forme du site anticorps doit tre adapte lantigne pour que plusieurs
liaisons non covalentes puissent tre formes simultanment. Des tudes cristallographiques ont montr comment
les antignes protiques interagissaient avec les anticorps spcifiques. Lexamen de linteraction entre le
lysozyme et la partie Fab dun anticorps spcifique montre que lpitope et le site de liaison ont des surfaces
complmentaires et que celles-ci sont mme plus tendues que les rgions hypervariables. Toutes les rgions
hypervariables contribuent la formation du site de liaison de lanticorps, bien que la troisime rgion
hypervariable de la chane lourde forme par le jonction VDJ semble tre la plus importante. Ceci est d la
variabilit beaucoup plus grande qui est gnre par la combinaison des lments gntiques V, D et J.

B Affinit et avidit des anticorps

La force de liaison antigne-anticorps est appele affinit de l'anticorps. Elle reprsente la rsultante des
forces attractives et rpulsives entre l'antigne et l'anticorps. L'interaction entre le site anticorps et l'antigne peut
tre mesure thermodynamiquement. Le calcul de l'affinit d'un site anticorps requiert l'utilisation de l'antigne
monovalent. Les liaisons non-covalentes entre un anticorps et l'pitope reconnu sont dissociables. L'ensemble de
la liaison entre un antigne et un anticorps est donc une raction rversible. Dans ce cas, la loi d'action de masse
peut tre applique et la constante d'quilibre K dtermine : c'est la constante d'affinit. De nombreuses mthodes
permettent de calculer l'affinit d'un anticorps. Dans tous les cas on doit choisir des conditions exprimentales o
la raction antigne/anticorps est l'quilibre : Ag+Ac AgxAc. Les quantits d'antignes libres et complexs
sont alors mesures. Les IgG, A, D, E sont divalentes car elles possdent deux sites de liaison. Les IgM sont
dcavalentes. L'antigne lui-mme peut tre monovalent ou multivalent. Un haptne ne reprsente qu'un seul
dterminant antignique et ne peut donc ragir qu'avec un seul site anticorps : c'est une structure monovalente.
La plupart des molcules possdent plus d'un dterminant antignique. Les microorganismes possdent leur
surface de nombreux dterminants antigniques et forment donc des antignes multivalents. Quand un antigne
multivalent se combine plus d'un site anticorps, l'nergie de liaison qui en rsulte est bien suprieure la somme
des nergies de liaison de chacun des sites impliqus. L'avidit dsigne la force avec laquelle un anticorps
multivalent se fixe un antigne plurivalent. Elle dpend donc de l'affinit de chacun des sites anticorps pour les
diffrents dterminants antigniques. L'valuation de l'affinit et de l'avidit des anticorps renseigne sur la nature
de la liaison antigne-anticorps. Ces dfinitions ont un intrt pratique, puisque l'affinit et l'avidit d'un anticorps
conditionnent ses proprits physiologiques et pathologiques.

Les anticorps de forte affinit sont plus efficaces que les anticorps de faible affinit dans un bon nombre
de ractions biologiques. Ils sont en effet plus efficaces dans les ractions d'hmolyse, d'hmagglutination et de
fixation du complment. Ils favorisent l'limination immune de l'antigne et peuvent neutraliser virus, bactries
et enzymes.

En immunopathologie, des complexes Ag-Ac de faible affinit persistent longtemps dans la circulation
peuvent se dposer sur la membrane basale des glomrules et provoquer des lsions rnales.

L'affinit des anticorps pour la plupart des antignes thymo-dpendants augmente au cours de la rponse
immunitaire. Cette proprit est utilise pour le diagnostic d'infections virales, bactriennes ou parasitaires au
cours de la grossesse. En effet, chez la femme enceinte, certaines infections comme la rubole ou la toxoplasmose
peuvent avoir des consquences graves sur le dveloppement foetal. Le suivi srologique de ces infections est
donc primordial. La difficult majeure de ce suivi rside dans la possibilit de pouvoir faire la distinction entre
une infection rcente, donc menaante pour le foetus, et une immunit ancienne. Si les immunoglobulines M
spcifiques de l'agent infectieux signent une infection rcente, leur prsence est trs fugace et dans de nombreux
cas seules les immunoglobulines G sont dtectes. Dans ce cas, une des possibilits pour raliser le diagnostic
diffrentiel entre infection rcente et ancienne est de mesurer l'avidit des anticorps spcifiques. Lors d'infections
anciennes, l'avidit des anticorps est forte alors qu'elle est faible lors d'infections rcentes. La technique utilise
pour mesurer l'avidit des anticorps repose sur la mesure de la dissociation en phase solide de la liaison antigne-
anticorps par des agents chaotropiques.

Figure 11 : Affinit/avidit.

C - Spcificit des anticorps

Les ractions antignes-anticorps sont des ractions trs spcifiques. Ainsi, les anticorps dirigs contre le
virus de la rougeole, qui assurent une immunit spcifique contre cette maladie, se lient uniquement au virus de
la rougeole mais pas des virus non-apparents comme celui de la poliomylite. La spcificit d'un immun srum
rsulte de l'addition de la ractivit de tous les anticorps prsents, chacun d'eux ragissant avec diffrentes rgions
de la molcule d'antigne et mme avec diffrentes parties du mme dterminant. Cependant, lorsque certains
dterminants d'un antigne A sont communs avec ceux d'un autre antigne B, on parle de ractions croises. Ces
ractions croises sont la base de certaines hypothses physiopathologiques expliquant l'mergence de
phnomnes auto-immuns. En effet, certains entrovirus comme le virus Coxsackie B4 possdent des
dterminants communs avec la GAD, un des auto-antignes du diabte insulino-dpendant. Ainsi, certaines
cellules immunocomptentes actives au cours de l'infection virale pourraient ragir avec des composants du soi
et donc tre l'origine des manifestations auto-immunes observes au cours du diabte.

L'anticorps reconnat plutt la configuration de l'pitope (pitope conformationnel) que des groupements
chimiques particuliers (pitope linaire). Ils reconnaissent de petites diffrences dans la structure primaire d'un
antigne, des diffrences de charges ou des diffrences de conformation strique. Par consquent, de nombreux
anticorps vont se lier seulement des antignes natifs ou des fragments d'antigne ayant conserv la structure
tertiaire de l'antigne natif, permettant les interactions ncessaires la formation des liaisons antignes-anticorps.
Cette spcificit conformationnelle soulve des difficults quand on souhaite produire des anticorps utilisables
comme ractifs ou dans des protocoles de vaccination. En effet, sil est plus facile d'immuniser l'aide de
polypeptides synthtiques plutt qu'avec l'antigne natif purifi, la ractivit des anticorps anti-peptides avec
l'antigne natif n'est pas toujours obtenue.

Le fait que nimporte quelle rgion variable puisse tre associe nimporte quelle rgion constante au
cours de la commutation de classe fait que les cellules B, spcifiques dun mme antigne, puissent produire des
anticorps succeptibles dactiver les mcanismes effecteurs conduisant llimination du pathogne dans
nimporte quel compartiment de lorganisme.

Les premiers anticorps produits au cours de la rponse immune sont des IgM car la rgion Cm est la
premire rgion en 5 des segments VDJ. Cette rponse prcoce base dIgM a lieu avant les mutations
somatiques et les anticorps produits sont gnralement de faible affinit. Toutefois, les IgM sont des pentamres
et possdent donc 10 sites de fixation pour lantigne. La faible affinit des IgM est donc compense par la forte
avidit de ces anticorps. La forme pentamrique des IgM leur confre une masse molculaire leve qui restreint
leur champ daction au compartiment sanguin. Toutefois, cette structure rend les IgM particulirement aptes
activer les protines du complment. La prsence de microorganismes dans le sang peut avoir des consquences
dsastreuses si linfection nest pas contrle rapidement. La production rapide dIgM capables dactiver le
complment permet une intervention immdiate du systme immunitaire. Les anticorps disotypes IgA, IgG et
IgE sont de plus petite taille et diffusent donc plus aisment du sang vers les tissus. Les IgA peuvent former des
dimres, mais les IgG et les IgE sont retrouves essentiellement sous forme monomrique. Laffinit de ces
anticorps pour lantigne est dterminante pour leur efficacit. Aprs la commutation isotypique, les cellules B
de forte affinit sont slectionnes dans les centres germinatifs. Les IgG sont majoritaires dans le sang et les
liquides extracellulaires alors que les IgA sont principalement retrouves dans les scrtions muqueuses,
notamment bronchiques et intestinales. Les IgA sont beaucoup moins capables dopsoniser les microorganismes
et activent moins bien le complment que les IgG. Ces diffrences s expliquent par la prdominance des IgG
dans les compartiments de lorganisme o les cellules phagocytaires et les protines du complment sont
largement disponibles. Au contraire, dans les scrtions muqueuses, ces cellules et protines effectrices ne sont
pas naturellement prsentes. Les IgA agissent donc ce niveau comme des anticorps neutralisants. Les IgE sont
prsentes faible concentration dans le sang et les liquides extracellulaires. Les IgE se lient fortement par leur
fragment Fc sur des rcepteurs prsents sur les mastocytes. Ces cellules sont prsentes dans la sous-muqueuse,
dans le derme et le long des vaisseaux sanguins du tissu conjonctif. La fixation de lantigne sur les IgE induit la
libration dhistamine responsable des ractions dhypersensibilit de type I.

III Fonctions effectrices des anticorps

A Fonctions portes par le fragment Fab

A 1 Ractions de neutralisation des toxines bactriennes

De nombreuses bactries exercent leur pouvoir pathogne en scrtant des protines appeles " toxines ".
Ces toxines peuvent endommager ou dtruire les cellules de lhte. Pour exercer son pouvoir pathogne, la toxine
doit interagir avec un rcepteur spcifique la surface de la cellule cible. De nombreuses toxines sont ainsi
constitues de deux sous-units : la premire interagit avec le rcepteur cellulaire spcifique et permet
linternalisation de la toxine, la deuxime est directement responsable de leffet toxique. Les anticorps qui se
fixent par lintermdiaire de leur fragment Fab sur le site dinteraction entre la toxine et son rcepteur empchent
la pntration intracellulaire de la toxine et donc ses effets pathognes. Cet effet protecteur est appel
" neutralisation " et les anticorps qui agissent ainsi sont appels anticorps neutralisants.

Figure 12 : Anticorps neutralisants.


La plupart des toxines sont actives des concentrations de lordre du nanomolaire. Ainsi, une seule
molcule de toxine diphtrique peut tuer une cellule. Pour neutraliser efficacement la toxine, les anticorps doivent
diffuser dans les tissus et se fixer rapidement et avec une forte affinit sur la toxine.

La large diffusion des IgG associe leur forte affinit pour les antignes fait de cette classe dIg la
principale ligne de dfense contre les toxines dans le compartiment extracellulaire. Les IgA neutralisent
efficacement les toxines prsentes au niveau des surfaces muqueuses de lorganisme.

Figure 13 : Diffusion des anticorps.


Les toxines diphtriques et ttaniques sont des protines sur lesquelles lactivit toxique et la zone
dinteraction cellulaire sont situes sur deux rgions diffrentes. Il est donc possible dimmuniser des individus,
gnralement des enfants, avec des toxines dont la chane responsable de lactivit toxique a t dnature. Ces
molcules de toxine ne possdent plus dactivit toxique mais possdent encore leur site de fixation. Ainsi,
limmunisation avec ces toxines induit des anticorps neutralisants capables dempcher la toxine native de se
fixer sur la cellule cible.

Figure 14 : Vaccination.
Lexposition certains venins dinsecte ou de serpents est quelquefois si toxique quune seule exposition
peut causer des dommages tissulaires majeurs et dans certains cas la mort de lhte. Dans ce cas, la rponse
immunitaire adaptative est trop lente pour protger lindividu. Comme lexposition de tels venins est rare, aucun
des vaccin humain na t dvelopp pour prvenir ce type dagression toxique. Toutefois, limmunisation
danimaux avec ces venins permet la production danticorps anti-venin susceptibles dtre utiliss pour empcher
la survenue de symptme aprs piqre. Linjection de ces anticorps lhomme est appele " srothrapie ". Il
sagit dune immunisation passive, qui soppose limmunisation active par vaccination.

Figure 15 : Srothrapie.
A 2 Blocage de linfectiosit des virus

Lorsquun virus infecte une cellule, il doit dabord se fixer sur un rcepteur membranaire spcifique. Cette
fixation dtermine le tropisme du virus pour une cellule dtermine. Ainsi, le virus de la grippe possde sa
surface des protines appeles hmagglutinines qui se fixent sur les acides sialiques terminaux prsents sur
certaines glycoprotines des cellules de lpithlium respiratoire. Les anticorps dirigs contre lhmagglutinine
prviennent linfection grippale. Les IgG et les IgA de forte affinit sont particulirement impliques dans la
neutralisation des virus.

Si la majorit des anticorps neutralisants bloquent la fixation du virus la surface cellulaire, linteraction
entre le virus et lanticorps peut dsorganiser la structure de la particule virale prvenant ainsi la fusion de la
membrane virale la surface cellulaire.

Figure 16 : Blocage de linfectiosit des virus.


A 3 Inhibition de ladhsion bactrienne aux surfaces cellulaires

De nombreuses bactries possdent des protines dadhrence appeles " adhsines " qui leur permettent
de se fixer la surface des cellules. Cette raction dadhrence est ncessaire lexpression du pouvoir pathogne
des bactries intracellulaires ou non. Ainsi la " piline " de Neisseria gonorrhoeae permet ladhrence de cette
bactrie aux cellules pithliales urinaires et gnitales. Cette protine est essentielle la virulence du germe. Des
anticorps dirigs contre cette protine inhibent ladhrence et prviennent linfection.

Figure 17 : Inhibition de ladhsion bactrienne.


B Fonctions portes par le fragment Fc

B 1 Introduction

Les bactries extracellulaires se distribuent largement dans lorganisme. Les anticorps doivent donc
pouvoir diffuser aisment pour les neutraliser. La plupart des anticorps diffusent de leur site de synthse vers tous
les compartiments de lorganisme. Toutefois, des mcanismes de transport spcialiss sont ncessaires pour
dlivrer des anticorps vers certains pithliums comme ceux du poumon ou de lintestin.

Figure 17 : Les anticorps participent llimination active des micro-organisme par lintermdiaire de
leur fragment Fc.
La localisation des anticorps est dtermine par leur isotype qui peut limiter leur diffusion ou au contraire
favoriser leur transport vers diffrents compartiments.

Les pathognes pntrent dans lorganisme en traversant les barrires pithliales muqueuses
respiratoires, digestives, uro-gnitales ou en traversant la peau lse. Moins frquement, des insectes, une blessure
ou des seringues hypodermiques introduisent les microbes directement dans la circulation sanguine. Finalement,
les muqueuses, les tissus et le compartiment extracellulaire doivent tous tre protgs de ces infections par des
anticorps. Certains isotypes danticorps sont plus ou moins adapts pour agir dans diffrents compartiments de
lorganisme.

Les premiers anticorps produits lors de la rponse immunitaire mdiation humorale sont des IgM. Ces anticorps
sont synthtiss avant lapparition dhypermutations somatiques. Ces IgM sont donc de faible affinit. Les IgM
ont une structure pentamrique. Leurs dix sites de fixation lantigne peuvent se combiner simultanment un
antigne multimrique ce qui augmente lavidit de ces anticorps pour lantigne et compense ainsi leur
relativement faible affinit. Une autre consquence de la structure particulire des IgM est leur grande taille,
confinant ce type dimmunoglobulines au sang circulant. Les IgM activent le complment de faon trs efficace.
La prsence de microorganismes pathognes dans le sang circulant peut avoir des consquences svres. La
production rapide des IgM associe leur capacit dactiver le systme du complment fait de cette classe
dimmunoglobulines un acteur cl dans le contrle de ce type dinfection.

Figure 18 : Proprits des IgM.


Les IgG sont toujours monomriques. De ce fait, laffinit de ces anticorps pour lantigne est critique pour leur
efficacit. Au cours de la rponse immunitaire, dans les centres germinatifs, les cellules B vont donc augmenter
laffinit de leurs Ig de surface pour lantigne.
Les IgG sont retrouvs dans le sang et les liquides extracellulaires. Les IgG sont de petite taille et diffusent
aisment du sang vers les tissus.
Les IgG opsonisent les microorganismes et activent le complment trs efficacement.

Figure 19 : Proprits des IgG.

Les IgA sont prsentes dans le sang et au niveaux des surfaces muqueuses.
Les IgA nactivent pas le complment. Ceci nest pas tonnant car les IgA sont prsentes au niveau des surfaces
muqueuses o les protines du complment et les cellules phagocytaires sont normalement absentes.
Les IgA agissent essentiellement comme des anticorps neutralisants.
Figure 20 : Proprits des IgA.

Les IgE sont prsentes trs faible concentration dans le sang. On les trouve la surface des mastocytes situs
sous la peau et les muqueuses et le long des vaisseaux du tissu conjonctif.

B 1 Transport des anticorps

Les surfaces pithliales muqueuses sont le site daction et de synthse des IgA. Les plasmocytes scrtant
les IgA sont localiss dans la lamina propria qui est la zone situe immdiatement au-dessous de la membrane
basale de nombreux pithliums. Les IgA produites dans la lamina propria doivent tre transportes travers les
pithliums pour agir. Les IgA sont scrtes sous forme dimrique o les deux molcules sont associes par une
chane J. Cette forme polymrique dIgA se fixe spcifiquement sur un rcepteur appel rcepteur poly-Ig prsent
au ple basolatral des cellules pithliales qui le synthtisent. Lorsque les IgA se fixent sur ce rcepteur, le
complexe est internalis et transport travers le cytoplasme vers le ple apical de la cellule. Ce processus est
appel transcytose. Au niveau apical, un clivage enzymatique du rcepteur poly Ig permet la libration du dimre
dIgA. Une partie du rcepteur poly Ig reste cependant accroch aux rgions Fc des IgA. Ce fragment de rcepteur
est appel pice scrtoire. Il protge les IgA contre la dgradation par les enzymes protolytiques prsentes sur
les surfaces muqueuses et dans les scrtions exocrines.

Figure 21 : Transcytose des IgA.

Les principaux sites de synthse et de scrtion des IgA sont lintestin, le poumon, le lait maternel, les
larmes et la salive. La fonction principale des IgA est de protger les surfaces pithliales contre des agents
infectieux alors que les IgG protgent le milieu extracellulaire. Les IgA empchent la fixation des bactries et de
leurs toxines aux cellules pithliales, elles reprsentent donc la premire ligne de dfense contre de nombreux
microorganismes. Les IgG maternels peuvent en effet traverser le placenta et tre dverses dans la circulation
sanguine du ftus. Ainsi, la naissance, les nouveau-ns ont un taux et un rpertoire dIgG plasmatiques
quivalent celui de leur mre. Le transport slectif des IgG de la mre au ftus est assur par les rcepteurs au
fragments Fc prsents au niveau du placenta. Deux rcepteurs Fc fixent une molcule dIgG et permettent son
transport actif travers le placenta. Les nouveau-ns sont particulirement sensibles aux infections. Les IgA
scrtes dans le lait maternel et transfres dans lintestin du nouveau-n le protge des infections bactriennes
jusqu ce quil puisse produire ses propres IgA. Les IgA ne sont pas les seuls anticorps transmis par la mre
son enfant.

Figure 22 : Transport transplacentaire des Ig.


B 2 Interactions entre cellules et anticorps dans la rponse humorale

Les anticorps de forte affinit neutralisent les toxines, les bactries et les virus mais ne peuvent par eux-
mme liminer physiquement le pathogne ou ses produits de lorganisme. De plus, de nombreux
microorganismes ne sont pas neutraliss par les anticorps et doivent donc tre limins autrement. Afin dliminer
ce type de pathognes, les anticorps peuvent activer le systme du complment qui favorise llimination des
bactries et des virus en augmentant leur phagocytose et leur endocytose. Toutefois, la fonction des anticorps
nest pas restreinte la seule activation de protines solubles. Ils peuvent activer une grande varit de cellules
effectrices en interagissant avec les rcepteurs de fragments Fc (RFc) quelles expriment leur surface. Parmi
ces cellules, les cellules phagocytaires (macrophages et neutrophiles) ingrent les bactries pralablement
opsonises par des anticorps. Dautres cellules comme les osinophiles, les mastocytes et les cellules NK peuvent
aussi tre actives par les rcepteurs de fragments Fc prsents leur surface.

B 2 1 Complmentarit RFc/Isotype

Les RFc appartiennent la superfamille des Ig. Les RFc constituent une famille de molcules qui peut
fixer la portion Fc dune molcule dIg. Chaque membre de la famille reconnat spcifiquement une certaine
classe dIg. De ce fait, lisotype de lanticorps fix sur le pathogne dtermine quelle cellule effectrice sera
engage pour lliminer. Les RFc sont des complexes multimolculaires. La chane a est implique dans la
reconnaissance spcifique de lanticorps. les autres chanes permettent le transport du rcepteur vers la surface
cellulaire ou la transduction du signal. La chane g a une structure trs proche de la chane zeta du CD3. Les RFc
possdent dans leur rgion intracytoplasmique des ITAM qui peuvent fixer des protines adaptatrices tyrosine
kinases. Par ce biais, les RFc peuvent envoyer la cellule des signaux activateurs. Parmi les rcepteurs possdant
un pouvoir activateur, on trouve certains RFcg, Rfca et le rcepteur de forte affinit pour les IgE. Bien que la
fonction principale des rcepteurs Fc soit lactivation des cellules capables dliminer les agents pathognes,
certains RFc peuvent jouer un rle dans la modulation de la rponse immune. Ainsi, le RFcgIIB fonctionne
comme un rcepteur inhibiteur. Son domaine ITIM intracytoplasmique fixe la protine phosphatase SHP. Ce
mcanisme permet de rguler ngativement lactivation des cellules B naves. Ce mcanisme a t voqu pour
expliquer la rgulation de la rponse lymphocytaire B par les anticorps anti-idiotypes.

Les rcepteurs Fc exprims sur les cellules de Langerhans favorise la prise en charge dimmuns complexes et la
prsentation dantignes aux cellules T spcifiques. La fixation des immuns complexes sur les cellules
folliculaires dendritiques permet la maturation de la rponse mdiation humorale.

Figure 23 : Complmentarit RFc/Isotype.

B 2 2 Activation des RFc par les complexes Ag-Ac


Les phagocytes sont activs par les anticorps disotype IgG et notamment par les IgG1 et les IgG3 qui
interagissent avec leur rcepteurs spcifiques prsents la surface des cellules phagocytaires. Lactivation
innaproprie des macrophages pouvant dclencher une rponse inflammatoire, il est essentiel que les RFc
prsents sur les phagocytes soient capables de distinguer un anticorps libre dun anticorps fix un pathogne.
Cette condition est remplie par lagrgation des RFc lorsque de nombreux anticorps sont fixs sur un antigne
multimrique la surface dun pathogne. De plus, si les RFc fixent les monomres dIg avec une faible affinit,
il fixent les mmes anticorps avec une affinit trs forte lorsque ceux-ci sont agrgs la surface dun
microorganisme. Finalement, les RFc permettent aux cellules effectrices de dtecter des microorganismes
recouvert danticorps spcifiques. Les anticorps fixs sur le pathogne interagissent avec des RFc spcifiques
expliquant ainsi comment des cellules sans aucune spcificit pour un microorganisme peuvent lidentifier et
lliminer du compartiment extracellulaire.

Figure 24 : Activation des RFc par les complexes Ag-Ac.

B 2 3 Phagocytose et dgradation des particules opsonises


Les cellules non lymphodes les plus impliques dans la rponse immunitaire mdiation humorale sont
le macrophage et le polynuclaire neutrophile. De nombreuses bactries sont reconnues, ingres et dtruites par
les cellules phagocytaires. Cependant, certaines bactries pathognes ont des capsules polysacharidiques qui
empchent leur phagocytose directe. Ces bactries deviennent sensibles la phagocytose lorsquelles sont
recouvertes danticorps spcifiques. Le recouvrement par des anticorps dun microorganisme pour permettre sa
destruction est appel opsonisation. Les polysacharides bactriens appartiennent aux antignes thymo-
indpendants de type 2. Lopsonisation par les anticorps produits rapidement en rponse ces antignes, concourt
llimination de nombreuses bactries encapsules. Linternalisation et la destruction des microorganismes sont
fortement augmentes par les interactions entre les anticorps opsonisants la bactrie et les rcepteurs Fc.
Lagrgation des rcepteurs Fc par les anticorps augmente le pouvoir phagocytaire des cellules. La bactrie est
endocyte puis squestre lintrieur de vsicules acides appeles phagosomes. La fusion du phagosome avec
un lysozome gnre un phagolysosome dans lequel le microorganisme est dtruit par les enzymes protolytiques.

Figure 25 : Phagocytose des particules opsonises.

Les cellules phagocytaires peuvent aussi endommager les bactries en gnrant une grande varit de
produits toxiques. Les plus efficaces sont les radicaux activs de loxygne : peroxyde dhydrogne, anion
superoxyde et oxyde nitrique qui prsentent une toxicit directe sur les bactries. La production de ces mtabolites
est induite lors de l'agrgation des RFc par les anticorps. La large diffusion de ces radicaux les rend dangereux
mme pour la cellule qui les produit. Celle-ci peut par lintermdiaire denzymes antioxydantes (catalase,
superoxyde dismutase) se protger de leurs effets.

Figure 26 : Dgradation des particules opsonises par les radicaux libres.


B 2 4 Activation des cellules NK

Les cellules infectes sont gnralement dtruites par les lymphocytes T qui reconnaissent des peptides
tranger complexs aux molcules de classe I du CMH. Toutefois, une cellule infecte par un virus peut exprimer
des protines virales sa surface. Celle-ci peuvent tre reconnues par des anticorps spcifiques. Les cellules ainsi
opsonises peuvent tre dtruites par des cellules spcialises appeles cellules NK.

Les cellules NK sont de grandes cellules lymphodes contenant des granules intracellulaires. Elles
representent une petite fraction des cellules sanguines circulantes. Les cellules NK ne portent pas de rcepteurs
spcifique de lantigne mais sont capables de reconnatre et de tuer des cellules infectes ou tumorales.

La destruction dune cellule cible recouverte danticorps par les cellules NK est appele ADCC (Antibody
Dependant Cell-mediated Cytotoxicity). Ce phnomne est induit lorsque les anticorps fixs sur la cellule
interagissent avec les RFc prsents sur la cellule NK. Les cellules NK expriment le rcepteur RFcgIII (CD16)
qui reconnat les IgG1 et les IgG3. Le mcanisme de lyse des cellules NK est identique celui des cellules T
CD8+ cytotoxiques et implique le systme perforine-granzyme.

Figure 27 : Activation des cellules NK.


B 2 5 Rle des RFce de forte affinit

Lorsquun microorganisme traverse les barrires pithliales et induit une infection localise, lhte doit
mobiliser ses moyens de dfense et les diriger vers le site de linfection. Les mastocytes jouent un rle dans ce
phnomne. Ce sont de grandes cellules riches en granules intracytoplasmiques. Ces granules contiennent de
lhistamine et des mdiateurs chimiques qui agissent rapidement sur la permabilit des vaisseaux sanguins. Les
mastocytes sont aisment dtects dans les tissus par la coloration au bleu de toluidine. On les retrouve dans le
tissu conjonctif vascularis juste sous les surfaces pithliales (tractus digestif et respiratoire, derme).

Les mastocytes relarguent leurs granules et scrtent des mdiateurs lipidiques et des cytokines lorsquils
sont activs par les IgE et les IgG se fixant respectivement sur les RfceI et RFceIII. La plupart des RFc fixent les
Ig complexes un antigne. Au contraire, les RfceI fixent les IgE libres avec une trs forte affinit. Les RfceI
sont retrouves sur les polynuclaires basophiles. Les polynuclaires osinophiles peuvent eux aussi exprimer
RfceI mais seulement aprs leur activation et leur recrutement au niveau des sites inflammatoires. Bien que les
mastocytes soient gnralement associs de faon stable aux IgE, ils ne sont pas activs par la simple fixation de
ces anticorps au RfceI. Lactivation du mastocyte a lieu lorsque les IgE de surface sont agrgs par un antigne
multivalent. Ce signal conduit la libration des granules cytoplasmiques et la synthse et au relarguage de
mdiateurs lipidiques (prostaglandines, leucotrines) et la libration de cytokines. Lensemble de ces mdiateurs
induit une raction inflammatoire locale. La consquence immdiate de lagrgation des IgE est la dgranulation
des mastocytes qui a lieu en quelque seconde. Ce phnomne permet la libration dhistamine conduisant une
vasodilatation et une augmentation locale de la permabilit des vaisseaux induisant une accumulation rapide
de liquide dans les tissus adjacents. Trs rapidement, on observe un afflux de polynuclaire neutrophiles,
osinophiles, de macrophages puis de lymphocytes T Cet afflux cellulaire est trs rapide puisquobserv dans les
minutes ou les heures suivants lactivation des mastocytes. Ainsi, les mastocytes font parties des premires lignes
de dfense vis vis des pathognes pntrant dans lorganisme par les barrires pithliales.

Figure 28 : Rle des Rfce dans lactivation des mastocytes.

B 2 6 Rle des IgE dans la dfense anti-parasitaire.


Les mastocytes ont trois fonctions principales. Premirement, leur localisation sous-muqueuse fait de ces
cellules des sentinelles particulirement efficaces pour recruter des cellules de limmunit spcifique et non
spcifique en cas dinfection. Deuximement, ces cellules peuvent augmenter le drainage des sites de linfection
vers les ganglions affrents permettant ainsi lactivation rapide des lymphocytes nafs. Troisimement, leur
facult dinduire la contraction des fibres musculaires peut contribuer llimination physique des micro-
organismes prsents dans le poumon et le tube digestif. La liaison de lantigne avec les IgE la surface des
mastocytes induit leur activation rapide et le recrutement des polynuclaires osinophiles et basophiles. De plus
en plus darguments existent en faveur du rle de ce type de rponse dans la dfense de lorganisme contre
lagression par des parasites.

Limplication des mastocytes dans limmunit anti-parasitaire est suggre par la mastocytose qui
accompagne linfection intestinale helminthes. De plus, les souris mutantes dficientes en mastocytes sont
particulirement sensibles aux infections par les nmatodes intestinaux comme les trichines.

Dautres mcanismes peuvent tre mis en oeuvre au cours de la rponse anti-parasitaire . Ainsi, de
nombreuses observations ont montr limplication des IgE spcifiques et des osinophiles. En effet, linfection
par certains parasites, notamment des helminthes est associe une hyperosinophilie et la production dIgE.
Les osinophiles semblent tre responsables de la destruction directe des parasites. On observe en effet
frquemment sur des coupes de tissu infect des osinophiles fixs sur le parasite. Des expriences in vivo ont
montr que llimination des osinophiles par des anticorps monoclonaux augmentait la svrit de linfection
Shistosoma mansoni. In vitro, les osinophiles peuvent tuer ce parasite en prsence dIgE spcifiques.
Chapitre 11

IMMUNITE A MEDIATION HUMORALE

I Introduction

La plupart des bactries pathognes peuvent tre dtectes lextrieur des cellules. Les bactries
dveloppement extra cellulaire sy dveloppent et sy multiplient. Les bactries dveloppement intra cellulaire
ont besoin dun passage extra cellulaire pour pouvoir infecter les cellules voisines. Le rle principal de la rponse
immunitaire humorale est de conduire la destruction des micro-organismes prsents dans le compartiment extra
cellulaire et de prvenir ainsi la dissmination des infections. Cette tche est ralise par les anticorps produits
par les lymphocytes B. Il existe trois voies principales permettant aux anticorps de protger lindividu. Les virus
et les bactries intracellulaires diffusent de cellule en cellule en se fixant sur des rcepteurs spcifiques prsents
sur la surface cellulaire. Les anticorps peuvent prvenir ce phnomne en se fixant sur le micro-organisme. Cette
raction de neutralisation peut toucher la bactrie ou les toxines quelle produit. Certaines bactries se
multiplient dans le compartiment extracellulaire. A ce niveau, les anticorps peuvent aussi se fixer sur le pathogne
et faciliter sa prise en charge par les cellules phagocytaires spcialise dans la destruction des bactries. Ce
mcanisme par lequel les anticorps fixs la surface du micro-organisme augmente sa phagocytose est
appel opsonisation. Les anticorps fixs la surface du pathogne peuvent activer les fractions du complment.
Ces protines, fixes la surface bactrienne, peuvent interagir avec des rcepteurs spcifiques prsents sur le
phagocyte et favoriser la phagocytose. Dautres composants du complment dous des proprits anaphylatoxines
recrutent les cellules phagocytaires au site de linfection. Enfin, le complexe dattaque membranaire, stade ultime
de lactivation du complment, peut lyser directement certains pathognes par un phnomne de cytotoxicit qui
comporte la formation de pores dans la membrane de la bactrie. Le mcanisme effecteur par lequel la bactrie
sera limine dpend de lisotype des anticorps spcifiques produit son encontre.

Lactivation de la cellule B et sa diffrenciation en cellule productrice danticorps est induit par lantigne
et ncessite gnralement la coopration des cellules T auxiliaires. Le terme de cellule auxiliaire est dans ce cas
souvent utilis pour dsigner des cellules Th2. Toutefois, certains lymphocytes Th1 peuvent aussi cooprer avec
les lymphocytes B et induire une rponse anticorps spcifique. Les cellules T auxiliaires contrlent la
commutation isotypique et ont un rle dans le dclenchement des hypermutations somatiques de la rgion variable
des gnes codant les immunoglobulines qui permettent la maturation de laffinit de lanticorps pour lantigne.

Figure 1 : Coopration B-T et production danticorps.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

II Production des anticorps par le lymphocyte B

A Introduction

Outre leur rle de reconnaissance de lantigne sous forme native, les Ig de surface du lymphocyte B ont
un rle dactivation cellulaire. Premirement, comme pour les lymphocytes T, lorsque lantigne se fixe au BcR,
celui-ci transmet un signal dactivation intracellulaire. Deuximement, aprs endocytose du complexe rcepteur-
ligand, il libre lantigne dans les compartiments intracellulaires. Lantigne est alors dgrad en fragments
peptidiques, associ aux molcules de classe II du CMH et prsent la surface du lymphocyte B. Le complexe
peptide-CMH peut alors tre reconnu par les lymphocytes T auxiliaires spcifiques. Le lymphocyte T activ va
produire des molcules solubles et exprimer des molcules dinteraction membranaire qui vont permettre la
prolifration et la diffrenciation des lymphocytes B en cellules productrices danticorps. Si les cytokines
responsables de la stimulation et de la diffrenciation des cellules B sont connues depuis longtemps, les molcules
de surface capables dactiver les cellules B ont t caractrises seulement rcemment. Ainsi, lidentification de
CD40 Ligand exprim sur les cellules T actives a t-il permis de mieux apprhender le rle des diffrentes
molcules membranaires prsentes sur le lymphocyte T et capables dactiver le lymphocyte B.
Bien que la production danticorps vis vis de protines antigniques par le lymphocyte B require la
coopration des lymphocytes T auxiliaires, des rponses anticorps se dveloppent sans laide de ces cellules. Ces
rponses T indpendantes sont classes en deux catgories. Les rponses de type I sont induites par des antignes
comme les lipopolysacharides bactriens qui se comportent comme des activateurs polyclonaux des lymphocytes
B. Les rponses de type II sont observes en rponse des antignes polysacharidiques capables dactiver
vigoureusement et durablement les Ig de surface des lymphocytes B. Quel que soit le type de rponse B thymo-
indpendante, les cytokines semblent jouer un rle primordial dans lactivation de la fonction scrtoire
danticorps des lymphocytes B. Cependant, alors que les cytokines impliques dans la commutation isotypique
en rponse un antigne T dpendant sont bien caractrises, les signaux requis pour la commutation au cours
de la rponse T indpendante ont t dcrits rcemment.

B - Rponse B thymodpendante

B 1 Dclenchement de la rponse B thymodpendante

Selon une des rgles fondamentales de limmunit adaptative, est que des lymphocytes nafs spcifiques
de lantigne ne peuvent pas tre activs en prsence de lantigne seul. Les cellules T naves ont besoin de
signaux de costimulation de la part des cellules prsentatrices de lantigne spcialises, et les cellules B naves
ont besoin dans le cas dune rponse B thymodpendante, des signaux de costimulation provenant des
lymphocytes T.

Figure 2 : Rponse B thymodpendante.

La rponse anticorps vis vis de protines antigniques ncessite donc la coopration des cellules T
auxiliaires. Les cellules B deviennent des cibles pour les lymphocytes T lorsque lantigne fix sur les Ig de
surface est internalis, apprt et prsent par des molcules de classe II du CMH. Les cellules T qui reconnaissent
le complexe CMH-peptide sur le lymphocyte B sactivent et fournissent aux lymphocyte B les co-signaux
ncessaires sa prolifration et sa diffrenciation. Ainsi, un antigne qui se fixe sur un lymphocyte B, induit
non seulement un signal la cellule B mais cible aussi les lymphocytes T spcifiques de lantigne. Ces antignes
sont incapables dinduire une rponse anticorps spcifique chez les hommes ou les animaux dpourvus de thymus
et donc de lymphocytes T. Ces antignes sont appels antignes thymo-dpendants.

Le complexe form par le CD19, le CD21 et le CD81 agit comme un co-rcepteur de lantigne sur le
lymphocyte B. Le pontage du BcR et de ce complexe par lintermdiaire dun antigne recouvert du compos C3
du complment augmente considrablement la rponse anticorps.
B 2 Les cellules T activent les cellules B qui reconnaissent le mme antigne

La rponse anticorps un antigne thymo-dpendant ncessite lactivation de la cellule B par des


lymphocytes T qui rpondent au mme antigne. Ce phnomne est appel reconnaissance croise. Cela implique
quavant que la cellule B ne produisent des anticorps vis vis dun pathogne, des cellules CD4+ spcifiques du
mme micro-organisme doivent dabord tre actives. Bien que les pitopes reconnus par les cellules T doivent
tre lis celui reconnu par la cellule B, les deux cellules peuvent ne pas reconnatre exactement le mme pitope.
En effet, les cellules T reconnaissent des petits peptides dune molcule antignique qui peuvent tre diffrents
de ceux reconnus sur la mme protine par le lymphocyte B. Pour les antignes naturels plus complexes comme
les virus, les cellules T et B peuvent mme ne pas reconnatre la mme protine. En revanche, il est crucial que
le peptide reconnu par la cellule T soit associ physiquement lantigne reconnu par les cellules B afin que les
lymphocytes B puissent produire le peptide appropri aprs internalisation de lantigne. Par exemple, la
reconnaissance dune protine de surface dun virus par les immunoglobuline de surface dun virus conduit la
phagocytose de lensemble de la particule virale. Dans le lymphocyte B, la particule virale est dgrade et des
peptides provenant des protines membranaire et des protines intracytoplasmiques du virus sont gnres et
exprimes la surface du lymphocyte B li au molcules de classe II du CMH. Ainsi, un lymphocyte T auxiliaire
spcifique dune protine intracytoplaslmique du virus peut fournir les cosignaux indispensables la production
par le lymphocyte B, dimmunoglobuline diriges contre des protines de la membrane du virus.

Lactivation spcifique du lymphocyte B par le lymphocyte T sensibilis par le mme antigne ou le


mme pathogne dpend de la capacit de la cellule B de concentrer le complexe peptide spcifique-CMH sa
surface. Il existe un seuil en dessous duquel la reprsentation du complexe est insuffisante pour activer le
lymphocyte T. La quantit de complexes peptide CMH prsents la surface du lymphocyte B dpend de
lactivation du BcR. En effet, une cellule B fixant par ces Ig de surface un antigne exprimera 10000 fois plus de
complexes peptide-CMH que si le peptide est endocyt par une voie nimpliquant pas lintervention du BcR. Ce
mcanisme permet donc de rguler la rponse anticorps puisque seules les cellules B spcifiques de lantigne
ayant fix lantigne par leurs immunoglobulines de surface pourront tre aid par les lymphocytes T spcifiques
de lantigne.

La ncessit davoir une reconnaissance croise entre lantigne reconnu par les cellules B et les cellules
T a des consquences pour la rgulation de la rponse humorale. La premire implication de ce mcanisme
concerne la maintien de la tolrance au soi. En effet, les lymphocytes T autoractifs ne peuvent pas stimuler les
lymphocytes B spcifiques dautoantigne. Cette absence de costimulation participe au contrle des lymphocytes
B autoractifs. La seconde application concerne llaboration de vaccins. Si les adultes sont capables de
dvelopper une rponse immunitaire thymo-dpendante vigoureuse aux antignes capsulaires polysacharidiques
dhaemophilus influenza B, le systme immunitaire plus immature des enfants ninduit quune trs faible rponse
vis vis de cet antigne. Afin dlaborer un vaccin efficace chez lenfant contre ce virus, lantigne
polysaccharidique est chimiquement li la toxine ttanique, une protine contre laquelle les enfants sont
couramment et aisment vaccins. Les cellules B qui fixent la partie polysacharidique du vaccin peuvent tre
aides par les lymphocyes T auxiliaires spcifiques des peptides drivs de la toxine. La reconnaissance croise
a t dcouverte au cours des travaux tudiant la production danticorps contre des haptnes. Les haptnes sont
des petites molcules chimiques qui ninduisent pas de rponse anticorps parce quelle ne peuvent pas activer la
rponse T. Toutefois, si on couple ces molcules des protines porteuses, elle peuvent devenir immunogniques
puisque dans ces conditions la rponse T est apporte par les peptides spcifiques de la protine porteuse. En
immunopathologie, ce mcanisme est responsable de lallergie des mdicaments comme la pnicilline ou les
sulfamides. Ces mdicaments peuvent en effet se coupler avec des protines de lhte et ainsi stimuler une rponse
anticorps.

Figure 3 : Reconnaissance antignique croise.


B 3 Localisation histologique de la rponse B thymodpendante

Une des question primordiales de la rponse humorale est de savoir o se produit la rencontre entre la
cellule B spcifique de lantigne et le lymphocyte T porteur dun TcR spcifique du mme antigne. En effet, la
proportion de lymphocytes nafs spcifiques dun antigne donn est denviron de 1 sur 104 1sur 106. De ce fait,
la probabilit pour quun lymphocyte B rencontre un lymphocyte T de mme spcificit est de 1 chance sur 108
1/1012. Non seulement la probabilit de rencontre est faible mais, la localisation des cellules B et des cellules T
est diffrente dans le ganglion priphrique.

Lorsquun antigne est introduit dans un animal, celui-ci est pris en charge et apprt par des cellules
prsentatrices prsentes localement (par exemple les cellules de Langerhans dans la peau). Les cellules
dendritiques ayant capt lantigne migrent des tissus vers le ganglion loco-rgional. Dautre part, les cellules T
naves circulent travers la zone corticale du ganglion lymphatique. Elles se fixent de faon transitoire et alatoire
sur chaque cellule prsentatrice dantigne quelles rencontrent. Cette fixation transitoire permet la cellule T de
tester un grand nombre de complexes CMH-peptides. Lorsque la cellule T ragit spcifiquement par
lintermdiaire de son rcepteur un complexe CMH-peptide, la liaison entre la cellule prsentatrice et le
lymphocyte T est rapidement stabilise par des molcules dadhsion. De leur ct, les cellules B spcifiques de
lantigne migrent dans les zones T du ganglion. Celles qui ont t actives par lantigne demeurent dans cette
zone tandis que les cellules B naves gagnent rapidement la zone B du ganglion. Ainsi les cellules B actives par
lantigne se trouvent slectivement immobilises dans la zone ou la chance de rencontrer un lymphocyte T
auxiliaire spcifique de lantigne est maximale. Linteraction entre la cellule B et le lymphocyte T spcifique
activ permet la formation dun premier foyer dexpansion clonale.

Figure 4 : Localisation anatomique de la rponse B thymodpendante.


B 4 Signaux de co-stimulation

La cellule T auxiliaire active les cellules B lorsquelle reconnat le complexe CMH-peptide appropri la
surface de la cellule B. Tout comme les lymphocytes auxiliaires de type Th1 qui interagissent avec les
macrophages, la reconnaissance spcifique dun complexe CMH-peptide sur la cellule B conduit la cellule T
synthtiser des protine solubles et membranaires qui vont activer de faon synergique la cellule B. Parmi les
interactions membranaires B-T, linteraction entre CD40 ligand prsent sur le lymphocyte T et CD40 prsent sur
le lymphocyte B est fondamentale dans le contrle de lactivation du lymphocyte B.

Figure 5 : Signaux de co-stimulation.

B 4 1 Signaux membranaires

CD40 est une glycoprotine appartenant la super famille du TNF. Elle est exprime de faon constitutive
sur les lymphocytes B, les macrophages et les cellules dendritiques. CD40 ligand est une glycoprotine
membranaire de 33kD appartenant aussi la superfamille du TNF. CD40L est exprim sur les lymphocytes T
auxiliaires activs 2 3 heures aprs lactivation. Son expression diminue 24 48 heures plus tard. Sa forme
fonctionnelle est un homotrimre. Il peut tre cliv et relargu sous forme soluble. Lactivation de CD40 par
CD40 ligand contrle de nombreuses tapes de lactivation lymphocytaire B. Elle permet notamment la
transduction de signaux activateurs : lactivation de CD40 sur le lymphocyte B conduit lactivation dune
cascade de signaux caractriss par la phosphorylation de tyrosines par action de p59 fyn et de la PLC g2.
Lactivation via CD40 induit lexpression des molcules de costimulation B7-1 et B7-2 sur le lymphocyte B. La
formation des centres germinatifs depend elle aussi de linteraction CD40/CD40 ligand.

Dans les centres germinatifs, cette interaction prvient lapoptose des cellules B et la slection des mutants
de haute affinit pour lantigne . CD40 contrle la commutation isotypique en favorisant louverture de lADN
double brin dans les rgions promotrices des chanes lourdes prparant ainsi les recombinaisons ncessaires au
switch. Linteraction CD40/CD40 ligand intervient en conjonction avec les cytokines pour orienter la
commutation. Enfin, linteraction CD40/CD40 ligand permet linduction et le maintien de la mmoire
immunitaire.
Le rle primordial de CD40 et de CD40 ligand dans la coopration entre le lymphocyte B et le lymphocyte
T a pu tre mise en vidence chez des souris invalides pour lun ou lautre des deux gnes. De plus CD40 ligand
peut aussi tre mut chez lhomme. Dans ce cas on observe une maladie appele syndrome des hyper-IgM
caractris par la prsence presque exclusive dIgM et, un moindre degr, dIgD dans le srum des patients
alors que les taux des autres isotype dimmunoglobulines sont effondrs. Ces patients sont incapables de produire
des isotypes autres que lIgM aprs une stimulation antignique. On observe pas de centres germinatifs dans les
organes lymphodes de ces patients. Il ny a pas de dficit quantitatif en lymphocytes B mais il y a une
impossibilit de commutation. Cliniquement, ces patients sont particulirement sensibles aux infections
opportunistes.

Cette affection est due a un dfaut de coopration et non de diffrenciation des lymphocytes B. Ces
patients prsentent en effet des mutations de CD40 Ligand (Xq24). Les cellules T actives ne peuvent plus
interagir avec les lymphocytes B via CD40.

Les cellules B prolifrent in vitro lorsquelles sont stimules par CD40L et lIL-4. LIL-4 est synthtise
par les lymphocytes Th2 directement au contact de la cellule B. Elle agit donc slectivement sur la cellule B
spcifique de lantigne. Ltape initiale de lactivation du lymphocyte B par les lymphocytes T est analogue
celle de lactivation du macrophage par les lymphocytes T. Toutefois, si lactivation du macrophage infect
conduit la destruction du pathogne, les lymphocytes B nafs doivent subir une expansion clonale avant de se
diffrencier en cellules effectrices. Leffet le plus immdiat de lactivation des lymphocytes T est ainsi dinduire
la formation des centres germinatifs et la prolifration des cellules B. Certaines de ces cellules pourront ensuite
se diffrencier en cellules productrices danticorps. Deux cytokines : lIL-5 et lIL-6, toutes deux scrtes par
les lymphocytes T, contribuent ce dernier stade de lactivation lymphocytaire.

La prsentation de lantigne par les lymphocytes B favorise la diffrenciation des lymphocytes T


spcifiques en lymphocytes Th2. Linteraction entre CD40 prsent sur le lymphocyte B et CD40L prsent sur la
cellule T ne peut a elle seule expliquer cette diffrenciation prfrentielle. En effet, les macrophages expriment
eux aussi CD40 alors quils favorisent la diffrenciation des lymphocytes T vers un phnotype Th1. Dautres
molcules membranaires peuvent favoriser la diffrenciation Th2 lorsque lantigne est prsent par les
lymphocytes B. Les molcules candidates incluent dautres membres de la famille de CD40 comme CD70 et
OX40L. Une expression diffrentielle des molcules de costimulation B7-1 et B7-2 pourrait aussi tre lorigine
de cette dichotomie.

Figure 6 : Signaux membranaires de co-stimulation : couple CD40/CD40L.


B 4 2 Molcules solubles de costimulation.

Les cytokines produites par les lymphocytes Th2 exercent souvent un rle sur la diffrenciation des
lymphocytes B

LInterleukine-4

LIL-4 a t identifie initialement comme facteur de diffrenciation des lymphocytes B (B cell growth factor I).
En fait, cette cytokine agit aussi comme facteur de diffrenciation autocrine sur les lymphocytes T. LIL-4 a trois
effets majeurs sur les lymphocytes B. Premirement, elle favorise la prolifration des cellules B, deuximement,
elle favorise la commutation isotypique vers la production prfrentielle dIgG4 et dIgE alors que la production
dIgG1 est rprime chez lhomme. (Chez la souris, elle promeut la production dIgG1 et diminue celle dIgG2a).
Enfin, lIL-4 prvient lapoptose des lymphocytes B activs.

LInterleukine-5

Les effets de lIL-5 sont multiples puisque cette cytokine favorise la prolifration des cellules B actives et
linduction des rponse IgM et IgG. LIL-5 favorise aussi la scrtion dIgA en agissant directement sur les
cellules exprimant des IgA de surface. LIL-5 est responsable de lhyperosinophilie observe au cours des
infections parasitaires mais pas de la commutation isotypique vers les IgG4 et les IgE observe au cours de ces
maladies.

LInterleukine-6

LIL-6 a des proprits tellement nombreuses quon lui connat plus de dix noms diffrents. Cette cytokine
favorise la diffrenciation des cellules B en plasmocytes et la production danticorps. Toutefois, elle na aucune
action sur leur prolifration. LIL-6 favorise la scrtion dIgA par les lymphocytes B des plaques de Peyer.

LInterleukine-10

LIL-10 scrte par les lymphocytes Th2 est un facteur de prolifration et de diffrenciation des lymphocytes B.
Elle augmente considrablement la production dIgM et dIgG par les cellules B stimules pralablement par
CD40/CD40L. De plus, ces lymphocytes peuvent produire des IgA si la stimulation par lIL10 se fait en
conjonction avec le TGF- -10 est un inhibiteur puissant de la rponse mdiation cellulaire. Elle inhibe
la synthse par les macrophages de molcules de classe II du CMH et la diffrenciation des lymphocytes en
cellule Th1. On peut noter quune sous-population lymphocytaire est capable de synthtiser de grandes quantits
de cette cytokine. Ces lymphocytes expriment les marqueurs MAC-1 et CD5 et sont appels B1a. LIL-10 serait
un facteur indispensable leur bon dveloppement.

B 5 La commutation de classes ncessite laction concerte de CD40L et des cytokines

Les anticorps sont non seulement remarquables par la diversit des pitopes quils reconnaissent mais
aussi par la diversit des mcanismes inducteurs quils induisent. La spcificit de la rponse anticorps est
dtermine par le site de liaison de lanticorps lantigne alors que la rponse effectrice est dtermin par
lisotype de la chane lourde. Chez lhomme ou lanimal incapable de produire une protine CD40L fonctionnelle,
labsence de commutation isotypique montre limplication majeure de linteraction entre CD40 sur le lymphocyte
B et CD40 ligand sur le lymphocyte T auxiliaire. Toutefois si CD40L est indispensable la diffrenciation des
lymphocytes B producteurs dIgM en producteurs dautres isotypes, la capacit pour une cellule B de synthtiser
un isotype particulier est sous la dpendance directe de lenvironnement cytokinique produit par le lymphocyte
T auxiliaire spcifique. La plupart de ce qui est connu sur la rgulation de la commutation isotypique par les
cellules T auxiliaires vient des expriences dans lesquelles des cellules B murines ont t stimules in vitro par
du LPS et des cytokines. Ces expriences montrent que diffrentes cytokines peuvent induire prfrentiellement
une commutation vers tel ou tel isotype. Certaines de ces cytokines sont identiques celles qui permettent la
prolifration des cellules B lors de linduction de la rponse humorale. Chez la souris, lIL-4 favorise la
production dIgG1 et dIgE alors que le TGF- favorise une rponse base dIgG2b et dIgA. Les cellules Th2
synthtisent ces deux cytokines tout comme lIL-5 qui induit la scrtion dIgA des cellules ayant dj
diffrencies en lymphocytes IgA. Bien que les lymphocytes Th1 soient de pitres activateurs de la rponse
humorale, ils participent la commutation de classe par le biais de la synthse dinterfron gamma qui favorise
la production dIgG2a et dIgG3 chez la souris. Chez lhomme, lIL-4 favorise la production dIgG4 et lIL-5 a
le mme rle que chez la souris.

Figure 7 : Rle des cytokines et de CD40L dans la commutation de classe.


B 6 Formation des centres germinatifs

En culture, linteraction entre un lymphocyte B et un lymphocyte T spcifique est suffisant pour induire
la production danticorps spcifiques de tous isotypes par la cellule B. Toutefois, bien que la prolifration et la
diffrenciation des cellules B puissent tre induites de cette manire in vitro, linteraction des cellules B et T en
suspension in vitro ne peut reproduire en intensit et en complexit les rponse obtenues avec les mmes cellules
cultives en prsence de fragment de tissu lymphode, ni la rponse anticorps observe in vivo. En particulier,
laugmentation progressive daffinit des anticorps pour lantigne qui est observe au cours de la rponse
humorale ncessite larchitecture particulire du tissu lymphode. La maturation de laffinit dpend de
linteraction entre les cellules B et les cellules du microenvironnement des centres germinatifs. Les centres
germinatifs se forment dans les ganglions lymphatiques et la rate aprs stimulation par lantigne et sont des sites
dintense prolifration des lymphocytes B. La rponse primaire lieu dans les rgions extrafolliculaires T
dpendante des organes lymphodes secondaires (rate, ganglions lymphatiques). Les lymphocytes B ainsi activs
par lantigne en prsence de lymphocytes T auxiliaires peuvent suivre deux voies. Certaines cellules migrent
dans la rgion mdullaire du ganglion et se diffrencient en plasmocytes synthtisant des IgM et des IgG ce qui
permet davoir rapidement des anticorps circulants spcifique de lantigne. Aprs contact avec lantigne,
certains lymphocytes B vont, dautre part, migrer dans un follicule lymphode primaire ou ils seront lorigine
de la formation des centres germinatifs.

Les follicules primaires contiennent lorigine de nombreux lymphocytes B au repos agglutins autour
de cellules folliculaires dendritiques. Ces cellules jouent un rle essentiel dans la survie et la recirculation
continue des cellules B naves. Elles attirent aussi les cellules B actives et contribuent au processus slectif
permettant la maturation de laffinit de la rponse anticorps. Lorigine des cellules folliculaires dendritiques
reste obscure. Elles nexpriment jamais de molcules de classe II et ne proviennent pas de la molle. Leur rle
dans la maturation de laffinit tient leur capacit de fixer les antignes sous forme native combines des
anticorps spcifiques. Les complexes Ag-Ac se fixent sur les rcepteurs de fragments Fc des cellules dendritiques.
Elle peuvent ainsi garder lantigne durant de longue priodes : des mois, voire des annes. Lorsquune cellule B
active entre dans un follicule lymphode primaire, elle commence par se diviser intensment et forme ainsi un
centre germinatif. Les centres germinatifs apparaissent au 7me jour au cours dune rponse primaire et ds la
36me heure aprs rinjection de lantigne (rponse secondaire). Les centres germinatifs sont essentiellement
constitus de cellules blastiques qui se divisent toutes les 6 heures, repoussant en priphrie les petits lymphocytes
B des follicules primaires qui ne sont pas spcifiques de lantigne et vont constituer la couronne pri-folliculaire.
Au bout dune soixantaine dheures, le centre germinatif contient environ 60.000 blastes. La prolifration intense
des cellules dans les centres germinatifs augmente considrablement le nombre de cellules B spcifiques de
lantigne. Ces blastes se polarisent alors en une zone sombre contenant les centroblastes et une zone claire
contenant les centrocytes qui entrent en contact avec les cellules folliculaires dendritiques. La plupart des
centrocytes meurent par apoptose et sont digrs par les macrophages rsidents. Les rares centrocytes slectionns
gagnent la partie apicale de la zone claire ou ils commencent leur diffrenciation en plasmocytes ou en cellules
B mmoires. En labsence de restimulation, la taille des follicules diminuent ds le 15me jour pour disparatre
totalement la troisime semaine.

Figure 8 : Organisation schmatique des centres germinatifs.


Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Universit

B 7 Les mutations somatiques ont lieu dans les centroblastes

La maturation de laffinit au cours de la rponse immune peut tre vue comme un processus darwinien
qui ncessite en premier lieu la gnration dun rpertoire B diversifi puis la slection des clones B ayant, par
ce processus, acquis une forte affinit pour lantigne.
La variabilit est gnre par les hypermutations somatiques. Celles-ci ont lieu au niveau des centroblastes
en division. Leur taux est denviron une mutation pour 1000 paires de bases par division. Eu gard la taille des
gnes V, on estime qu chaque division, la cellule-fille acquiert une mutation ponctuelle de son rcepteur. Ces
rcepteurs mutants sont exprims sur les centroblastes puis sur les centrocytes, cellules qui drivent toutes des
quelques cellules B spcifiques de lantigne qui ont form initialement le centre germinatif.

Figure 9 : Mutations somatiques.

B 8 Slection des centrocytes porteurs des rcepteurs de forte affinit

Les centrocytes interagissent dans la zone claire avec les cellules folliculaires dendritiques qui expriment
lantigne leur surface. Les mutations somatiques peuvent augmenter ou diminuer laffinit de lIg de surface
pour lantigne. Les centrocytes dont les rcepteurs ne se fixent plus sur lantigne meurent par apoptose alors
que ceux qui se fixent avec une forte affinit expriment Bcl-XL et survivent. La slection des centrocytes se fait
en deux tapes. La premire correspond lentre des centrocytes dans le rseau form dans la zone claire par
les cellules folliculaires dendritiques. A ce niveau, les centrocytes ont loccasion de se fixer et de phagocyter
lantigne port par les cellules folliculaires dendritiques. Les centrocytes dont le rcepteur pour lantigne a la
plus forte affinit, a le plus de chances de se fixer sur la cellule folliculaire dendritique. Si un centrocyte fixe et
internalise lantigne, il migre dans la rgion externe de la zone claire ou les cellules T exprimant CD40L sont
concentres. Au cours de la seconde tape de slection, les centrocytes cooprent avec les cellules T auxiliaires
spcifiques de lantigne. Les signaux de costimulation fournis par les cellules T induisent la prolifration des
cellules B et T spcifiques et leur diffrenciation en cellules mmoires ou en plasmocytes. Limplication des
cellules T dans ce processus de slection permet de prvenir lmergence de centrocytes ayant acquis, par les
mutations somatiques, des rcepteurs autoractifs. En effet, les lymphocytes T autoractifs sont tolrants et ne
stimulent pas les lymphocytes B autoractifs.

La slection des centrocytes ressemble par bien des aspects, la slection positive des thymocytes.
Toutefois, la slection ne sopre plus cette fois pour liminer les cellules T autoractives reconnaissant les
antignes du soi mais au contraire pour favoriser lmergence des lymphocytes B qui reconnaissent un antigne
tranger. De plus, cest lantigne lui mme qui slectionne la rponse et qui exerce donc un contrle direct sur
la capacit de chaque cellule B de produire un anticorps qui se fixe spcifiquement sur le pathogne un moment
ou lorganisme en a effectivement besoin.

Les cellules B qui ont pass avec succs ce processus slectif quittent le centre germinatif et se
diffrencient soit en cellules mmoires soit en plasmocytes. La diffrenciation en plasmocytes saccompagne de
nombreux changements morphologiques. Le cytoplasme de la cellule devient plus abondant, sa richesse en
rticulum endoplasmique granuleux augmente et sa chromatine se condense. Les plasmocytes nexpriment pas
dIg de surface ni de molcules de classe II du CMH. La dure de vie des plasmocytes est variable, la plupart
survivent 4 semaines aprs leur diffrenciation finale. Toutefois, dans certaines conditions, les plasmocytes
peuvent avoir une dure de vie plus longue expliquant la persistance dun taux danticorps spcifiques lev
longtemps aprs linfection ou la vaccination. Dans la moelle, les plasmocytes reoivent ainsi des cellules
stromales les signaux ncessaires leur survie prolonge.

La deuxime possibilit pour la cellule B est de ce transformer en cellule mmoire. Ces cellules ne
scrtent pas danticorps au cours de la rponse primaire mais peuvent tre rapidement actives aprs un second
contact avec le mme antigne. Les signaux qui permettent la diffrenciation du lymphocyte B en plasmocyte ou
en cellule mmoire ne sont pas connus.

Figure 10 : Slection des mutants de forte affinit.


Figure 11 : Rponse primaire Thymodpendante.
Figure 12 : Rponse secondaire Thymodpendante.
C - La rponse B thymo-indpendante

Bien que la rponse anticorps la grande majorit des protines antigniques ncessite la prsence de
lymphocytes T auxiliaires, les animaux dficients en lymphocytes T sont capables de dvelopper une rponse
anticorps une grande varit de bactries. Ce phnomne est li la proprit de certains antignes bactriens
d'activer les lymphocytes B sans aide des lymphocytes T. Ces antignes sont appels thymo-indpendants.

Les antignes thymo-indpendants sont classs en deux catgories. Les antignes thymo-indpendants de
type 1 sont capables d'activer directement la prolifration des lymphocytes B. A forte concentration, ces
molcules induisent la prolifration et la diffrenciation de la grande majorit des lymphocytes B, quelle que soit
leur spcificit. Ce phnomne est appel activation polyclonale. De par cette proprit, les antignes thymo-
indpendants de type 1 sont souvent appels des mitognes B, un mitogne tant une substance capable d'induire
les divisions cellulaires. Lorsque les cellules B sont exposes de faibles doses d'antignes thymo-indpendants
(1000 fois plus faibles que celles utilises pour obtenir l'activation polyclonale) seules les cellules B, dont les
immunoglobulines de surface fixent l'antigne thymo-indpendant, sont actives.

Durant une infection in vivo, les concentrations en antignes thymo-indpendants sont faibles. Ainsi, seules
les cellules B spcifiques de l'antigne sont actives. Ce type de rponse joue un rle important dans la dfense
spcifique contre une grande varit de pathognes extracellulaires. En effet, cette rponse est plus rapide que la
rponse thymo-dpendante car elle ne requiert pas d'activation pralable et d'expansion des lymphocytes T
auxiliaires. Cependant, les antignes thymo-indpendants de type 1 n'induisent pas de commutation isotypique,
de maturation de l'affinit ou de cellules B mmoires.

Les antignes thymo-indpendants de type 2 sont des molcules polysaccharidiques de la paroi bactrienne
motifs rpts. Contrairement aux prcdents, ils ne possdent pas d'activit stimulante intrinsque des
lymphocytes B. Alors que les antignes thymo-indpendants de type 1 peuvent activer indiffremment les
lymphocytes B matures et immatures, les antignes thymo-indpendants de type 2 activent seulement les cellules
matures. Les lymphocytes B qui rpondent ce type d'antigne sont essentiellement des lymphocytes B1a. Des
anticorps de classe immunoglobuline G et immunoglobuline M sont produits en rponse aux antignes thymo-
indpendants de type 2. Ils reprsentent une part importante des anticorps produits au cours de la rponse
humorale antibactrienne.

Les antignes thymo-indpendants de type 2 agissent en agrgeant de faon extrmement efficace les
immunoglobulines de surface des lymphocytes B matures spcifiques. La densit avec laquelle les antignes
agrgent le rcepteur est dterminante. Lorsque celle-ci est trop faible, elle est insuffisante pour activer la cellule.
Lorsqu'elle est trop forte, la cellule devient anergique. Bien que les rponses aux antignes thymo-indpendants
de type 2 se dveloppent chez les souris athymiques, l'limination complte de toutes les cellules T ab et gd
bloque la rponse aux antignes thymo-indpendants de type 2. La manire dont les cellules T contribuent cette
rponse est encore peu claire. La coopration pourrait provenir de cellules T gd ou ab double ngative CD4- CD8-
dont le rcepteur reconnat certaines polysaccharides fixes sur les molcules du CMH de classe 1 non
conventionnel comme la molcule CD1. De telles cellules T se dveloppent hors du thymus, principalement dans
l'intestin.

Les rponses B aux antignes thymo-indpendants de type 2 permettent d'obtenir une rponse rapide et
spcifique vis--vis de nombreux pathognes. Ainsi, la plupart des bactries extracellulaires possdent une paroi
riche en polysaccharides qui les protge de la phagocytose. Cette proprit ne leur permet pas seulement d'viter
une destruction rapide, elle permet aussi d'inhiber l'activation lymphocytaire T par la prsentation de peptides
bactriens par le macrophage. Cependant, les anticorps produits au cours de la rponse aux antignes thymo-
indpendants de type 2 vont se fixer sur la bactrie et favoriser son opsonisation et sa destruction.

Figure 13 : Rponses Thymoindpendante.


Chapitre 12

LE SYSTEME DU COMPLEMENT

I- Introduction

Le systme du complment est un ensemble de protines ayant pour la plupart une activit enzymatique,
et qui sactivent en cascade pour participer aux mcanismes de dfense naturels de l'hte contre l'infection et la
phase effectrice de la rponse immune spcifique.

Les protines du complment sont synthtises pour la plupart dans le foie sous forme inactive. Le systme
du complment comprend des protines plasmatiques (composants et protines rgulatrices), des protines
membranaires de rgulation. Des rcepteurs cellulaires peuvent lier certaines protines du complment ou leurs
fragments d'activation. Deux voies d'activation sont connues depuis longtemps : la voie classique et la voie
alterne, qui aboutissent la formation de complexes enzymatiques macromolculaires (C3 convertases), capables
de cliver le composant C3. Il faut ajouter aujourdhui une troisime voie, la voie de la " Mannose Binding Lectin "
(MBL) qui rejoint la voie classique pour former la mme C3 convertase. Les trois voies convergent dans la voie
finale commune pour former le complexe lytique C5b9. La proprit cytotoxique du complexe C5b9 a t la
premire fonction biologique du complment dcrite. En fait, de nombreux effets biologiques du complment ont
depuis t mis en vidence qui dpendent pour la plupart de l'interaction des protines du complment ou de leurs
fragments d'activation avec des rcepteurs cellulaires spcifques.

Le systme du complment a trois fonctions essentielles : la dfense contre linfection, le maintien en


solution et l'limination des complexes antignes-anticorps, et la rgulation physiologique de la rponse
immunitaire. Si l'activation du complment a habituellement des effets bnfiques, elle peut avoir galement des
effets dltres et son activation incontrle peut tre l'origine d'effets pathognes.

Figure 1 : Voies dactivation du complment.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

II Les protines du complment et les voies dactivation

A-Formation de la C3 convertase de la voie directe et de la voie de la MBL

La voie classique est, dans la grande majorit des cas, active par les complexes antignes - anticorps
d'isotype IgG ou IgM. Elle peut galement tre active, en l'absence d'anticorps, par des complexes hparine-
protamine, des structures intracellulaires telles que les mitochondries, certaines bactries gram-ngatives telles
que les salmonelles, ou des rtrovirus. Il a rcemment t montr que la glycoprotine d'enveloppe gp 120 du
virus de l'immunodficience humaine active la voie classique du complment en l'absence d'anticorps. La cascade
de la voie directe comporte lactivation successive du complexe C1q, r, s , de C4 puis de C2, pour aboutir la
formation de la C3 convertase C4b 2a.

L'activation commence par la fixation du composant Clq sur le domaine CH2 du fragment Fc des IgG 1,
2 et 3 ou sur le domaine CH4 des IgM. Combine un antigne, la molcule Clq est associe, dans le complexe
macromolculaire Cl, deux molcules de C1r et deux molcules de C1s autour d'ions calcium. La molcule
de C1q est forme de six sous-units comportant chacune une rgion de type collagne et une rgion globulaire.
C1q est correctement activ quand au moins deux poles globulaires sont fixs sur le Fc des immunoglobulines.
Comme les IgG sont des monomres, il faut au moins deux molcules dIgG pour fixer le C1q. En revanche, les
IgM tant pentamriques, une seule molcule suffit.

La liaison de C1q plusieurs molcules d'IgG ou une molcule d'IgM libre le complexe C1 de son
interaction physiologique avec le C1 inhibiteur. Ceci entrane l'auto-activation des molcules C1r et C1s. Le
composant C1s activ possde une activit srine estrase, capable de cliver successivement les composants C4
et C2. La protine C4 est clive en un petit fragment anaphylatoxique C4a, libr dans la circulation et un
fragment majeur C4b qui se fixe de faon covalente sur la surface cible de l'activation. Le composant C2 s'associe
au C4b et est cliv par l'enzyme C1s en un fragment C2a, restant associ C4b et un fragment C2b libr en
phase fluide. Le composant C2 est une glycoprotine constitue d'une seule chane de masse molculaire 100kDa.

Une nouvelle voie dactivation a t dcrite rcemment, qui se greffe sur la voie directe au niveau de C4.
La MBL est une lectine de type C dont la structure ressemble celle de C1q et la " C Reactive Protein ". Elles
se combine des radicaux comportant un mannose la surface des agents infectieux et des cellules. Le complexe
form par MBL et sa cible active successivement deux srine-estrases MASP-1 et MASP-2 (" MBL-Activated
Serine Proteases " ; MASP-2 clive le C4 en C4a et en C4b qui se fixe la surface de lagent infectieux et rejoint
alors la voie classique.

Ainsi se trouve forme sur la surface activatrice, la C3 convertase classique, C4b2a. Dans ce complexe
bi-molculaire, la sous-unit C2a possde l'activit enzymatique de clivage de C3.

La C3 convertase classique clive le composant C3 prs de son extrmit N terminale en librant un petit
fragment anaphylatoxique C3a et un fragment majeur C3b. La molcule de C3b exprime un site labile de fixation
aux surfaces acceptrices et, par une raction de transacylation, peut se lier de faon covalente par un radical
thiolester un groupement hydroxyl ou amin de la surface acceptrice.

Figure 2 : Voie dactivation classique : Activation du C1s.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

Figure 3 : Voie dactivation classique : Activation de la C3 convertase.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

B- Formation de la C3 convertase de la voie alterne

La voie alterne peut tre active en l'absence d'anticorps et constitue ainsi un systme de rsistance
naturelle l'infection. Les activateurs de la voie alterne sont d'origine bactrienne, virale, parasitaire ou il peut
s'agir de cellules infectes par un virus. Si la voie alterne peut tre active en l'absence d'anticorps, la prsence
d'anticorps spcifiques augmente l'activation de la voie alterne.

La voie alterne fonctionne en permanence, mais au ralenti : dans le plasma les protines de la voie alterne,
le C3 (ou sa forme hydrolyse appele "C3b like-C3"), le facteur B, le facteur D et la properdine (P) interagissent
faiblement pour former une C3 convertase alterne dite "initiale" qui libre en permanence de petites quantits de
C3b dans la circulation. Les molcules de C3b nouvellement libres expriment un site labile de fixation
covalente aux surfaces acceptrices. Lorsque le C3b se fixe sur une surface dite "activatrice" de la voie alterne, il
s'associe au facteur B qui est ensuite cliv en deux fragments (Bb et Ba) par le facteur D, srine estrase prsente
sous forme active dans le plasma. Le fragment Bb associ au C3b forme un complexe C3bBb fix de faon
covalente la surface activatrice. Ce complexe bimolculaire est la C3 convertase alterne amplificatrice qui clive
le C3 et libre de nombreuses molcules de C3b qui iront leur tour opsoniser la surface cible de l'activation.

Figure 4 : Voie dactivation alterne : Activation de la C3 convertase.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

C- La voie finale commune.

Le fragment C3b provenant du clivage de C3 par les C3 convertases classique et alterne peut :

l - participer la boucle amplificatrice de la voie alterne

2 - contribuer la formation des C5 convertases

3 - interagir avec le rcepteur CR1 la surface des cellules exprimant ce rcepteur

4 - tre inactiv en C3bi par l'enzyme I en prsence d'un cofacteur, la protine H, ou le CR1. C3bi peut tre
son tour cliv par le facteur I, en prsence de CR1 comme cofacteur en un fragment C3dg qui reste li de faon
covalente la surface cible de l'activation. C3dg reprsente le produit ultime de clivage de C3 dans le plasma et
l'on peut dtecter par exemple le C3dg sur des globules rouges de patients atteints d'anmie hmolytique auto-
anticorps froids. Dans les tissus, C3dg peut tre dgrad en C3d et C3g.

L'accumulation de nombreuses molcules de C3b au voisinage des C3 convertases classique ou alterne


changent la spcificit des enzymes qui deviennent capables de cliver le C5 (C5 convertases) en un petit fragment
anaphylatoxique C5a et un fragment majeur C5b. C5b peut lier le composant C6 ou s'inactiver rapidement en
phase fluide. Le complexe C5b6 lie C7 pour former un complexe C5b-7 qui exprime un site d'insertion dans la
double couche lipidique des membranes cellulaires. C5b-7 peut ensuite lier une molcule de C8 et plusieurs
molcules C9. Ainsi se trouve form le complexe membranaire C5b-9 (mC5b9). Ce complexe d'attaque constitue
un tunnel transmembranaire hydrophile qui provoque la lyse osmotique des cellules, des bactries ou des virus
qui ont activ le complment. Le complexe C5b-9 peut tre isol aprs solubilisation de la membrane par des
dtergents. En microscopie lectronique, il a l'aspect d'un cylindre creux portant un anneau son extrmit
extracellulaire.

Figure 5 : Voie finale commune : Activation de la C5 convertase.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

Figure 6 : Voie finale commune : Formation du complexe dattaque membranaire.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

III Rgulation de lactivation du complment

A - Rgulation de lactivation de la voie directe

L'activation de la voie directe est troitement rgule :

L'activation de C1 est contrle par l'inhibiteur de C1 (C1inh), protine prsente dans le plasma sous forme
active. C1inh empche l'autoactivation de C1, dissocie le C1 de l'activateur de la voie classique en se combinant
C1r et C1s pour former un complexe C1r-C1s-(C1inh)2.

L'activit enzymatique de la C3 convertase classique est contrle par plusieurs mcanismes.

- Le complexe C4b2a a une tendance spontane se dissocier, ce qui limite la dure de vie de l'enzyme
la surface de l'activateur. Plusieurs protines plasmatiques ou membranaires ont une activit inhibitrice
de la C3 convertase classique dans le plasma.

- La C4 binding-protein ("C4bp") du fait de son affinit pour C4b, dissocie le complexe C4b2a et facilite
le clivage de C4b par l'enzyme I ce qui aboutit l'inactivation de C4b en C4bi.

Des molcules membranaires, acclrent la dissociation de la C3 convertase classique: il s'agit du rcepteur


pour C3b (CR1, CD35), de la glycoprotine gp45-70 et du DAF ("Decay Accelerating Factor'). Les molcules
CR1 servent de co-facteur l'enzyme I pour cliver de faon irrversible C3b et C4b en fragments
hmolytiquement inactifs. Les gnes codant pour CR1 (et CR2) sont localiss dans le chromosome 1 dans une
rgion codant galement d'autres protines rgulatrices de l'activation du complment DAF, C4bp et H. CR1
(CD35) rcepteur pour C3b est une glycoprotine polymorphe exprime chez l'homme la surface des
rythrocytes, des lymphocytes B, d'une sous-population lymphocytaire T (CD4+ ou CD8+), des monocytes-
macrophages, des polynuclaires neutrophiles et osinophiles, des cellules folliculaires dendritiques et des
podocytes.Du fait de sa forte affinit pour le fragment C3b li une surface, CR1 est capable d'inhiber les C3 et
C5 convertases classiques et alternes et de servir de cofacteur l'inactivation de C3b en C3bi. CR1 exerce, par
ailleurs, des fonctions biologiques diverses selon le type cellulaire qui exprime le rcepteur.

B - Rgulation de la voie alterne

La formation de la C3 convertase alterne est soumise une rgulation par les protines inhibitrices H et I
prsentes sous forme active dans le plasma. Ces protines prviennent galement la formation d'une C3
convertase alterne dans le plasma. Si la surface sur laquelle le C3b s'est dpos est une surface "non activatrice"
de la voie alterne, C3b fixera prfrentiellement la protine H plutt que le facteur B prvenant ainsi la formation
du complexe C3bBb. La protine plasmatique H est, comme la molcule membranaire CR1, un cofacteur de I
dans l'inactivation protolytique de C3b en un fragment inactif C3bi. Au contraire, lorsque C3b est dpos sur
une surface "activatrice", l'affinit de H est comparable celle de B pour C3b et la formation de la C3 convertase
peut tre amplifie. Diffrentes caractristiques physico-chimiques de la surface, tel que le contenu en acide
sialique dtermine son caractre activateur ou non-activateur. Des surfaces pauvres en acide sialique sont
activatrices de la voie alterne. La dsialilation enzymatique ou la modification in situ de l'acide sialique
membranaire transforme certaines surfaces en surfaces activatrices. A l'inverse, la richesse en acide sialique de
la paroi de certaines bactries leur permettent d'chapper temporairement au systme du complment. Comme
l'acide sialique, l'hparine et l'hparan-sulfate, constituant de certaines membranes cellulaires, augmentent
l'affinit de C3b pour H et contribuent au caractre non activateur des surfaces qui expriment ces molcules.

Une fois forme, la C3 convertase alterne comme la C3 convertase classique clive de nombreuses molcules
de C3b qui vont leur tour se fixer sur la surface cible. La C3 convertase alterne est stabilise par la properdine
(facteur P) qui augmente la dure de vie de l'enzyme. La demi-vie de la C3 convertase alterne est en revanche
limite :

o par la dissociation spontane du complexe qui peut galement tre acclre par des molcules
membranaires.

o Le rcepteur pour C3b (CR1) prvient l'interaction de C3b avec le facteur B et se comporte
ainsi comme un inhibiteur membranaire de l'activation du complment. Comme la protine H,
CR1 est capable de dissocier les C3 convertases classique et alterne et sert de cofacteur au facteur
I dans l'inactivation de C4b et de C3b.

o Les protines gp45-70 et le DAF limitent aussi la formation de la C3 convertase alterne.

C - Rgulation de la voie finale commune

Les cellules humaines sont protges de la lyse par le complment autologue ou homologue par plusieurs
mcanismes. Les protines membranaires inhibitrices des C3 et C5 convertases, CR1, gp45-70 et DAF ont dj
t mentionnes. Les lipoprotines plasmatiques de haute densit (HDL) inhibent l'insertion membranaire de C9.
Les cellules de l'individu sont galement protges vis vis de la lyse par le complment autologue ou homologue
par une protine membranaire HRF (Homologous Restriction Factor, CD59) qui prvient la polymrisation de
C9 au contact de complexes m(C5b8) homologues ou autologues. CD59, comme le DAF est une glycoprotine
lie la membrane par une ancre glycolipidique. Ces molcules sont absentes des globules rouges des patients
atteints d'hmoglobinurie paroxystique noctume. Le dficit en DAF et HRF est ainsi responsable de la facilitation
de la lyse par le complment des rythrocytes de ces patients.

Les cellules nucles sont capables d'internaliser des complexes m-C5b9 insrs dans la membrane ce qui
les rend plus rsistantes que les rythrocytes vis vis de la lyse par le complexe terminal. Si le complexe C5b7
form ne trouve pas de membrane cellulaire son voisinage, il s'associe dans le plasma la protine S
(vitronectine). Ces complexes SC5b7, SC5b8 et SC5b9 sont incapables de s'insrer dans les membranes et sont
donc cytolytiquement inactifs.

La cytotoxicit mdie par m-C5b9 s'exerce donc principalement vis vis de cibles htrologues telles
que des bactries, des virus et des parasites du fait des nombreux mcanismes protecteurs qui existent la surface
de cellules autologues. La fixation de complexe C5b9 en quantits sublytiques la surface de ces cellules entrane
la synthse et la libration des mdiateurs de l'inflammation (leucotrines, Interleukine-1).

Les agents infectieux notamment les bactries ou les virus ont une susceptibilit variable la lyse par le
complment humain selon les possibilits d'insertion et de stabilisation du complexe dans la membrane.

Figure 8 : Rgulation de lactivation du complment.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

IV Le rle du complment

A - Rle dans la dfense contre les infections :

Le complment intervient de diffrentes faons pour tuer et liminer les agents infectieux : par son
complexe dattaque membranaire, il entrane la lyse des bactries, virus et parasites sur lesquels des anticorps
spcifiques se sont fixs.Le fragment C3b se fixe dune part sur le CR1 de lagent pathogne, et dautre part sur
le CR1 des macrophages. IL permet ainsi la facilitation de la phagocytose : cest le phnomne dopsonisation.
Le complment permet ainsi dliminer non seulement des microbes combins aux anticorps spcifiques, mais
les complexes antigne-anticorps en gnral.

Grce aux proprits chimiotactiques de C5a et de C5adesarg, un infiltrat de polynuclaires se constitute


au lieu dactivation du complment, et facilite la phagocytose des agents infectieux. CR3 (CD11b/CD18),
rcepteur pour C3bi est un htrodimre constitu de deux chaines polypeptidiques a (165 kDa) et b CD18 (95
kDa). La chane b est commune deux autres molcules de surfaces leucocytaire LFA-1 et pl50-95 (CR4),
prsentes la membrane des phagocytes et capable d'interagir avec C3bi et C3dg. Ces molcules sont des
protines adhsives donnant un sous-groupe parmi les intgrines. Le fragment C3bi possde une squence Arg-
Gly-Asp (RDG) caractristique des ligands des intgrines. CR3 est exprim la surface des
monocytes/macrophages, des polynuclaires neutrophiles et osinophiles, des cellules folliculaires dendritiques,
des grands lymphocytes granules activit naturelle tueuse (NK) et des cellules impliques dans la cytotoxicit
anticorps-dpendante. La molcule CR3 joue un rle important dans la phagocytose, la cytotoxicit anticorps-
dpendante et la cytotoxicit mdie par les cellules NK. Cette fonction est illustre par la prsence de
nombreuses anomalies fonctionnelles des cellules phagocytaires et la survenue d'infections bactriennes
rptition chez les sujets prsentant un dficit gntique en chaine bta commune et qui n'expriment pas ces
rcepteurs.

La fixation de C3b et C4b sur le CR1 ainsi que celle de C3bi sur le CR2, stimulent les lymphocytes B et
accrot la production danticorps, tout comme la fixation de C5a sur les monocytes. CR2 (CD21), rcepteur pour
C3dg/C3d est exprim la surface des lymphocytes B, des cellules folliculaires dendritiques (qui expriment les
trois types de rcepteurs C3) et 40% environ des lymphocytes T du sang priphrique. CR1 est galement le
rcepteur pour le virus d'Epstein-Barr (EBV). La liaison de C3d ou de l'EBV au rcepteur CR2 des lymphocytes
B peut induire ou augmenter la prolifration de ces cellules practives ou cultives en prsence d'autres stimuli.
L'expression de cette molcule est diminue la surface des lymphocytes B de patients atteints de LED. Les
fonctions de CR2, exprim la membrane des lymphocytes T, sont mal connues. La molcule CR2 est capable
de mdier la pntration du VIH dans des cellules de lignes T, indpendamment de la molcule CD4.

B - La clairance des complexes immuns

Ce rle du complment est essentiel : la fixation de C4b et C3b sur les complexes immuns empche leur
dpt tissulaire.. Cette fonction importante est illustre par la frquence des maladies dites " complexes immuns"
chez les sujets dficitaires en protines prcoces de la voie classique.

C - Effets adventices

Les anaphylatoxines C3a et C5a sont produites lors du clivage de C3 et C5. Elles sont rapidement
inactives dans le plasma en drivs desargins, C3adesArg et C5adesArg par l'action de la carboxypeptidase N.
L'anaphylatoxine C3a induit la dgranulation des mastocytes et des basophiles et la libration d'histamine. La
liaison de C3a aux monocytes entraine la production et la libration d'interleukine-1 (IL-1). Nanmoins, C3a a
un effet global suppresseur sur la rponse immunitaire.
C5a et C5adesArg sont dous de proprits chimiotactiques vis vis des neutrophiles, des osinophiles et
des monocytes. La liaison de C5a et de C5adesArg des rcepteurs spcifiques sur les neutrophiles et les
monocytes entrane la stimulation du mtabolisme oxydatif de ces cellules, la libration d'enzymes granulaires et
l'augmentation de l'expression membranaire de certains rcepteurs tels que CR1 et CR3. Du fait de ces proprits,
lactivation par C5a attire les phagocytes au site de l'inflammation et leur confrent des proprits effectrices.

Certaines membranes dhmodialyse telles que les membranes de cuprophane activent la voie alterne du
complment. Une augmentation rapide du C3a plasmatique, maximale 15 minutes d'hmodialyse sur membrane
de cuprophane concide avec une leucopnie. Cette leucopnie rsulte au moins en partie de la squestration
pulmonaire des granulocytes secondaire l'augmentation de l'expression des protines adhsives leucocytaires
(CR3) induite par la libration de C5a.

La liaison de C5a aux monocytes humains induit la production d'IL-1. C5a augmente la rponse anticorps
spcifique in vitro et in vivo .

Figure 9 : Rle des anaphylatoxine.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing


V Les dficits en fractions du complment

A - Dficits en C1 inhibiteur

Le dficit en C1 inhibiteur est responsable de l'dme angioneurotique. Ldme angio-neurotique


ressemble cliniquement ldme de Quincke. Il sen distingue par deux traits essentiels :

les facteurs dclenchants ne sont pas spcifiques comme dans lallergie de type I, mais au contraire
alatoires. Les micro-traumatismes muqueux, comme par exemple les soins dentaires, peuvent favoriser
la survenue de crises.

Il existe gnralement dautres cas dans la famille.

Ce dficit, lorsqu'il est hrditaire, est transmis selon le mode autosomique dominant ; il s'exprime donc chez
les sujets htrozygotes. Il peut s'agir d'un dficit quantitatif en C1 inhibiteur (dficit de type 1, caractris par
un taux de protines C1 inh, mesur par des mthodes immunochimiques diminu) ou d'un dficit qualitatif
(dficit de type II, protine dysfonctionnelle). Le dficit en C1 inhibiteur entrane une activation de C1 avec au
moment des pousses un clivage du C4 et du C2. Le diagnostic repose sur le dosage quantitatif et/ou fonctionnel
de CI inhibiteur. Le dficit en C1 inhibiteur peut tre acquis.

Dans certains cas, il est possible de dtecter dans le srum des autoanticorps anti-C1 inhibiteur. Ce dficit
acquis survient plutt chez l'adulte et doit faire rechercher une pathologie sousjacente, notamment un syndrome
lympho-prolifratif.

Figure 10 : l'dme angioneurotique.

Photo : Case studies in immunology, 2001, F. Rosen, Ed Garland Publishing


Figure 11 : mcanisme de l'dme angioneurotique.

Photo : Case studies in immunology, 2001, F. Rosen, Ed Garland Publishing

B - Dficits en C2

Le composant C2 est cod par un gne situ l'intrieur du complexe majeur d'histocompatibilit. La
frquence de l'allle nul de C2 (C2Q0) est d'environ 1% dans la population gnrale. Il existe un dsquilibre de
liaison entre l'haplotype HLA A 10, B 18 et DR2 et la prsence d'un allle nul de C2. Le dficit homozygote en
C2 est le dficit complet en protine du complment le plus frquemment observ dans la population caucasienne
(entre 1 sur 10.000 et 1 sur 30.000). Quarante % des patients prsentant un dficit homozygote en C2 dveloppent
une maladie apparente au lupus. Le dficit en C2 est galement associ une frquence accrue d'infections.

C - Dficits en C4

Le C4 est une protine polymorphe compose de trois chanes lies par des ponts disulfures. Chez
l'homme, 2 isotypes de C4, C4A et C4B sont cods par deux gnes trs lis dans le complexe majeur
d'histocompatibilit. Les isotypes C4A et C4B sont tous deux capables de participer la formation de la C3
convertase classique. Cependant, l'isotype C4B se fixe avec une plus forte avidit sur les groupements hydroxyles
des globules rouges de mouton par exemple (activit hmolytique) que l'isotype C4A. Inversement C4A se fixe
mieux que C4B sur les complexes immuns ce qui le rend plus efficace inhiber la prcipitation des complexes
antignes - anticorps.

Les dficits partiels en C4 sont trs frquents dans la population gnrale ; en effet 40 % des sujets
normaux sont porteurs d'un allle nul de C4. Ces allles nuls appels C4AQ0 ou C4BQ0 sont dus le plus souvent
une dltion au niveau de l'ADN gnomique. Le dficit en C4A prdispose la survenue de lupus rythmateux
dissmin (LED) ou de maladies apparentes. Plusieurs tudes ont mis en vidence que 10 16 % des patients
prsentant un LED ont un dficit homozygote en C4A. Le risque relatif pour un sujet atteint de dficit homozygote
en C4A de dvelopper un LED est estim 15 - 20 fois suprieur la population normale. En revanche, le dficit
homozygote en C4B ne semble pas tre prsent avec une frquence accrue chez les lupiques. Deux mcanismes
ont principalement t discuts comme tant l'origine de l'association entre les dficits en C2 ou C4 et la
survenue de maladies auto-immunes. Certains haplotypes HLA, prdisposant la survenue de maladies auto-
immunes sont en dsquilibre de liaison avec l'allle nul C4AQ0. Nanmoins, des tudes ont montr que la
prsence des allles C4AQ0 constituent un risque indpendant de l'association un haplotype HLA particulier.
Il est donc trs vraisemblable que ce dficit favorise la maladie par la diminution de la capacit du srum inhiber
la prcipitation des complexes immuns en l'absence de ces protines.

Les pousses lupiques s'accompagnent frquemment d'un syndrome de consommation par la voie
classique. L'association hypocomplmentmie de consommation et dficit en protines du complment est trs
frquente au cours du LED. Ainsi, l'hypocomplmentmie peut-elle tre le reflet d'une consommation des
protines du complment et/ou d'un dficit. La frquence des dficits C2 et C4 au cours du LED implique que
l'abaissement des protines C4 ou C2 ne peut seul tre considr comme un indice d'activit du LED. Le
phnotypage de C4, pratiqu en dehors des pisodes de consommation peut aider au diagnostic de dficit partiel
en C4 et en C2. En effet, il existe un dsquilibre de liaison entre le complotype C4A4B2 et l'allle nul C2Q0.
Le phnotype HLA peut galement tre utile pour le diagnostic de dficit hrrozygote en C2. Le dficit
htrozygote en C4 et en C2 peut cependant tre difficile caractriser en l'absence de gnotypage C4 et C2,
techniques lourdes qui sont elles-mmes parfois mises en dfaut. L'tude familiale est toujours d'un apport
considrable au diagnostic.

D - Dficits en C3

Les dficits congnitaux en C3 sont rares. Ils sont associs la survenue d'infections bactriennes rptition et
de glomrulonphrites.

E - Dficits en C5-8

Les dficits en composants de la squence terminale C5-C8 se compliquent d'infections bactriennes, notamment
d'infections rcidivantes Neisseria meningitidis.

F - C3NeF

Dans certaines pathologies telles que les glomrulonphrites membranoprolifratives et la lipodystrophie


partielle, un facteur nphritique (C3NeF) est souvent mis en vidence dans le srum. Le C3NeF est un
autoanticorps d'isotype IgG capable de se fixer sur la C3 convertase alterne et de prolonger sa demi-vie srique.
Les C3NeF induisent, par la stabilisation de la C3 convertase alterne, une consommation du C3 et du facteur B.
La prsence d'un C3 NeF s'accompagne d'un dficit acquis en C3, comme les dficits en protines rgulatrices
de la voie alterne (facteurs H et I). Ces dficits se compliquent d'infections bactriennes rcidivantes. Le dficit
en protine H a galement t associ a la survenue d'un syndrome hmolytique et urmique (SHU).

G - Dficits en CR1

La diminution de l'expression de CR1 la surface des rythrocytes pourrait tre ainsi responsable d'un
dfaut du mtabolisme des complexes immuns circulants. L'expression quantitative de CR1 la surface des
rythrocytes est gntiquement dtermine par un lment rgulateur proche du gne de structure de CR1. Deux
allles codent pour l'expression d'un fort ou d'un faible nombre de rcepteurs et sont transmis de faon autosomale
codominante. La frquence du phnotype "faible nombre de rcepteurs" est de 53 % chez les lupiques alors qu'elle
n'est que de 12 % dans la population gnrale. Les tudes gnotypiques par analyse du polymorphisme de
restriction (RFLP) montrent que le dficit d'expression de CR1 la surface des rythrocvtes des patients atteints
de LED est avant tout un phnomne acquis. Le dficit en CR1 n'est donc pas un facteur prdisposant la
survenue d'un lupus mais serait un tmoin de l'volutivit de la maladie et un facteur aggravant du dfaut de
clearance des complexes immuns. Au cours du lupus, l'expression de CR1 est galement diminue la membrane
des neutrophiles, des lymphocytes B ainsi que sur les podocytes dans les formes prolifratives svres de
glomrulopathies lupiques.

VI - Exploration du systme complment.

Toutes les explorations in vitro du complment doivent tre ralises sur du srum frais ou du srum conserv
70C cause de la thermolabilit de certaines fractions. La concentration plasmatique des protines du
complment traduit lquilibre entre leur production et leur consommation.

Une augmentation de la concentration plasmatique des protines du complment et de leur activit


fonctionnelle est observe dans les syndromes inflammatoires et traduit une synthse accrue. Une
hypocomplmentmie tmoigne soit d'une activation in vivo de la cascade du complment et ainsi d'une
consommation de ces composants, soit d'un dficit congnital en l'un des composants, soit de l'association d'un
dficit et d'une consommation, association frquente au cours des maladies auto-immunes.

A - Dosage fonctionnel global : complment hmolytique 50% (CH50)

Le CH 50 est un test hmolytique qui explore l'activit fonctionnelle de la voie classique et de la voie finale
commune. Le CH50 est la plus petite quantit de srum frais capable d'entraner la lyse de 50 % dune suspension
d'hmaties de mouton sensibilises de faon optimale par des anticorps anti-hmaties. Les rsultats peuvent tre
exprims en pourcentage par rapport la lyse obtenue en prsence d'un pool de plasmas provenant de sujets
normaux. Le laboratoire doit toujours indiquer les normes de ses rsultats.

L lvation du CH50 traduit lexistence dun syndrome inflammatoire, quelle que soit son tiologie.

Labaissement du CH50 signifie :

Soit une pr-activation in vivo dans le srum du patient avant le plvement : par exemple au cours
dune connectivite comme le lupus rythmateux dissmin ; la consommation de certaines fractions
rsulte alors en une inefficacit in vitro.

Soit un dficit quantitatif (fonctionnel) ou quantitatif dune ou plusieurs fractions.

Le CH50 est un test trs utile pour le dpistage des dficits homozygotes en composant du complment. Dans ce
cas, le CH50 est nul ou trs abaiss. Le dficit en C1 inhibiteur est voqu devant une baisse du CH50, du C4 et
du C2 avec un C3 normal. Le C1 inhibiteur peut tre dos par mthode immunochimique (nphlmtrie ou
immunodiffusion radiale) et par un test fonctionnel d'inhibition de C 1.

Dans des circonstances exprimentales o lon ne souhaite pas que lactivation du complment interfre avec
dautres mcanismes, on peut inactiver le complment en chauffant le srum 56C pendant 30 mn.

B - Dosage pondral des fractions

La dtection dune diminution quantitative dune ou plusieurs fractions se fait par dosage pondral par immuno-
diffusion radiale, en nphlomtrie, ou par ELISA. Cette diminution peut traduire lactivation in vivo de la voie
si C2, C4 et C3. sont abaisss L'activation isole de la voie alterne induit une diminution des taux de C3 et de
facteur B sans modification des taux de C2 et C4. . Cependant, une activation majeure de la voie classique peut
s'accompagner d'un recrutement de la voie alterne, amplifiant la consommation de C3.
Le dosage systmatique de C4, C2 et du facteur B, associ au dosage du CH50, permet non seulement dtudier
les fractions les plus souvent dficitaires ( C4 et C2) , mais aussi de contrler le CH50.

C - Etude du polymorphisme

Ltiologie du dficit quantitatif dune peut tre prcise grce ltude du polymorphisme gntique de cette
fraction. Avant dentreprendre cette tude, il convient de vrifier par des dosages rpts, la constance de la
diminution de la fraction.

Le polymorphisme gntique de C2, C4 et B peut tre tudi par lectrophorse ou isolectrofocalisation et


rvlation par immunofixation ou hmolyse. L'tude du polymorphisme de C4 permet de dterminer le nombre
d'allles de C4 exprims, d'autant qu'il n'existe pas de corrlation troite entre le taux mesur de C4 et le nombre
d'allles exprims. L'tude du polymorphisme de C4 est beaucoup plus difficile lorsqu'il existe une diminution
du taux de C4 du fait d'une consommation in vivo . De nouvelles techniques peuvent aider au diagnostic de dficit
en C4 : il s'agit de l'tude de la longueur des fragments d'ADN aprs digestion par des enzymes de restriction
(RFLP) qui permettent de rechercher une dltion au niveau de l'ADN. Le polymorphisme de la protine C2 est
beaucoup plus restreint. L'allle nul de C2 est transmis en dsquilibre de liaison avec le complotype C4A4B2 et
l'haplotype HLA A10 (A25), B18, DR2). Si le diagnostic de dficit homozygote en C2 est habituellement facile,
le diagnostic de dficit htrozygote en C2 peut tre plus difficile. L'enqute familiale, le phnotypage de la
protine C4 et le phnotypage HLA pourront tre utiles au diagnostic. En effet, ce diagnostic peut tre rendu
encore plus difficile

D - Dosage fonctionnel individuel des fractions

Cest un dosage complexe auquel on ne recourt que dans les cas rares o le CH50 est abaiss plusieurs reprises
sans diminution quantitative des fractions.

L'activit fonctionnelle de chaque composant peut tre mesure individuellement par des tests hmolytiques qui
reposent sur un principe commun : les globules rouges de mouton recouverts des composants prcdant le
composant doser, par exemple EAC1-4 pour le dosage de C2 , sont incubs en prsence du srum tester. On
ajoute ensuite les composants C3 C9 en excs en excs. Le degr d'hmolyse sera directement proportionnel
lactivit de C2.

E - L'immunofluorescence directe ou indirecte sur des coupes tissulaires

L'immunofluorescence directe ou indirecte sur des coupes tissulaires utilisant une combinaison de plusieurs
anticorps dirigs contre des protines du complment et /ou des anticorps monoclonaux spcifiques des no-
antignes de fragments ou de complexes d'activation (C5b9) permet de dmontrer une activation du
complment in situ aux sites des lsions.
Chapitre 13

DIAGNOSTIC D'UNE IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE

La dtection d'une immunoglobuline monoclonale dans le srum d'un patient est un signe d'alerte qui doit
faire suspecter un syndrome lymphoprolifratif de la ligne B. Les investigations complmentaires doivent tre
poursuivies tant que la preuve de la bnignit n'a pas t apporte.

Les tiologies les plus frquentes sont le mylome multiple (maladie de Kahler) et la macroglobulinmie
de Waldenstrm. D'autres maladies, exceptionnelles, seront cites en fin de chapitre.

Un certain nombre d'immunoglobulines monoclonales surviennent isolment et ne sont pas secondaires


un syndrome lymphoprolifratif; on les appelle "immunoglobulines monoclonales bnignes". Elles ncessitent
une surveillance rgulire.

I - Le mylome

A - Rappel clinique

Le mylome, ou maladie de Kahler, est une hmopathie maligne localisation osseuse, caractrise par une
prolifration monoclonale de plasmocytes secrtant une immunoglobuline retrouve dans le sang. Cette
prolifration tumorale maligne entrane une ostolyse. Le mylome est une affection maligne rare (moins de 0,03
% des cancers; environ 3% des tumeurs malignes des os), survenant dans la deuxime moiti de la vie, partir
de 40 ans, exceptionnellement avant 30 ans, rarement aprs 70 ans. Le mylome atteint avec une gale frquence
l'homme et la femme. La prolifration plasmocytaire est gnralement diffuse (mylome multiple); dans moins
de 5% des cas elle est localise en un point du squelette (plasmocytome solitaire). Les localisations prfrentielles
sont les suivantes:

- vote crnienne, rachis, ctes et pelvis : 60 75 % des cas.

- os longs (notamment fmur et humrus), ceinture scapulaire et sternum : 40 50 % des cas.

Chez 80% des malades ce sont des douleurs osseuses, tantt localises au point o se dveloppe l'ostolyse, tantt
diffuses. Elles suivent parfois un trajet radiculaire, notamment aux membres infrieurs lorsqu'une racine sciatique
ou crurale est comprime par l'affaissement d'une vertbre ou par la tumeur elle-mme. Les fractures, spontanes
ou provoques par un traumatisme minime, sont rvlatrices du mylome chez 5% des patients seulement, mais
elles sont observes par la suite chez prs de la moiti des malades.La lsion radiologique la plus typique est la
gode l'emporte-pice, c'est--dire sans liser de condensation priphrique. La taille en est variable: le plus
souvent petite avec multiples localisations au crne, parfois volumineuse au bassin ou sur les os longs (pouvant
effacer toute structure osseuse sur une grande surface et encocher les corticales). Sur le rachis les images
godiques sont rares. Le plus souvent existe une hypertransparence osseuse diffuse identique sur les clichs
celle d'une ostoporose svre. Cette forme particulire a reu le nom de mylomatose dcalcifiante diffuse. Des
lsions "soufflantes" sont plus rares et sigent plutt au niveau des os plats comme les ctes.

Au cours de l'volution, les signes prcdents s'intensifient ou se multiplient. Apparat une altration de
l'tat gnral avec parfois une fbricule, et des complications infectieuses ou neurologiques surviennent.
Figure 1 : Prolifration tumorale maligne au niveau de lextrmit suprieure de lhumrus observe au
cours dun myelome.

Photo : M Thulliez

Figure 2 : Images radiologiques du myelome multiple


Photo : B Weill
B - Diagnostic biologique

Le diagnostic de mylome multiple est souponn sur:

- Une VS trs acclre (gnralement > 100 mm la premire heure);

- la constatation d'une pic lev et troit dans les immunoglobulines l'lectrophorse des protides sriques.
Parfois le pic est observ dans la zone des bta voire des alpha 2 globulines; quel que soit son emplacement, un
pic troit doit faire souponnner le diagnostic et prescrire une immuno-lectrophorse (I.E.P.) ou une
immunofixation.

- L'immuno-lectrophorse ou l'immunofixation du srum et des urines (concentres) permet seule de confirmer


le diagnostic d'immunoglobuline monoclonale (IgG dans 50 60 % des cas;

IgA dans 20 30 % des cas; exceptionnellement IgD ou IgE). Grce l'I.E.P. on dtecte aussi des chanes lgres
kappa (2/3 des cas) ou lamda (1/3 des cas) dans les urines. (C'est la protinurie de Bence Hones).

- Un dosage pondral des autres immunoglobulines sriques montre toujours dans le mylome une diminution de
leur concentration.

- Le mylogramme objective la prolifration plasmocytaire qui reprsente plus de 20 % des cellules mdullaires.

- La biopsie mdullaire (crte iliaque) n'est pas ncessaire au diagnostic quand le mylogramme est
caractristique. Elle n'est ralise qu'en cas de doute.

Quelques cas particuliers rendent plus difficile le diagnostic :

1 - Le plasmocytome solitaire : il est rarement accompagn d'anomalies biologiques; lorsqu'on dcouvre une
immunoglobuline monoclonale dans le srum, elle est un taux faible et disparat le plus souvent aprs traitement
de cette tumeur isole. L'I.E.P. et l'immunofixation, permettant de guetter la rapparition de cette globuline
constituent un bon moyen de dpister une rcidive. Le mylogramme et la biopsie mdullaire sont normaux.

2 - Le mylome chanes lgres (10 20 % des cas) se caractrise par la prsence de fragments de chanes
lgres dans le srum et non de molcules compltes d'immunoglobulines. Il ne faut pas se laisser abuser par
l'acclration modre de la VS (vers 30 mm) ni par l'absence possible de pic l'lectrophorse. C'est l encore
l'I.E.P. ou l'immunofixation du srum et des urines et le mylogramme qui permettront d'affirmer le diagnostic.

3 - Le mylome non secrtant est le plus trompeur biologiquement par:

- l'absence d'acclration de la VS (ou son acclration modre);

- l'absence de pic l'lectrophorse;

- l'absence d'immunoglobuline monoclonale dans le srum et dans l'urine;

- l'absence de protinurie de Bence Jones.

On note cependant dans 80 % des cas une diminution globale de la concentration des immunoglobulines dans le
srum.

Le mylogramme demeure l'examen clef car il objective la prolifration plasmocytaire. Le caractre


monoclonal de cette prolifration est dmontr par immuno-fluorescence sur une biopsie mdullaire: le
cytoplasme de tous les plasmocytes de la moelle contient la mme molcule d'immunoglobuline (souvent une
IgA kappa) mais ils sont incapables de la scrter.

Figure 3 : Prolifration plasmocytaire.

Photo : M Thulliez

Figure 4 : Diagnostic immunologique du myelome multiple : pic llectrophorse des protines et


immunofixation montrant la prsence dune IgG monoclonale de type
Figure : M Marien

II - Macroglobulinmie de Waldenstrm

A - Rappel clinique

La macroglobulinmie de Waldenstrm atteint plus souvent les hommes que les femmes, entre 50 et 70
ans. Elle se prsente cliniquement comme la leucmie lymphode chronique (LLC), avec des adnopathies
superficielles et profondes, et une hpato-splnopmgalie. Le diagnostic diffrentiel entre LLC et maladie de
Waldenstrm est parfois difficile car, dans les deux cas, il d'agit d'une prolifration lymphocytaire monoclonale.
C'est la prsence d'une IgM monoclonale srique qui caractrise la maladie de Waldenstrm, mais une telle
immunoglobuline monoclonale peut tre observe aussi dans environ 10% des LLC. L'hyperlymphocytose est
inconstante et gnralement moindre qu'au cours d'une LLC, mais la plupart des lyphocytes circulants
appartiennent au mme clone.

Dans certains cas, l'IgM monoclonale est une cryoglobuline (cf chapitre "diagnostic d'une
cryoglobuline"); parfois elle a une activit auto-anticorps (dirige le plus souvent contre l'antigne I des hmaties)
et entrane une anmie hmolytique auto-immune appele "maladie des agglutinines froides".

B - Diagnostic biologique

- la vitesse de sdimentation est constamment acclre

- la protidmie est leve. Lorsque la concentration de l'IgM monoclonale est trs leve, elle peut entraner un
syndrome d'hyperviscosit avec de graves troubles neurologiques. Simultanment, on observe une hmodilution.
- L'lectrophorse rvle un grand pic troit en position g (ou parfois b2 cause de la polymrisation des
molcules).

- L' immunolectrophorse et l'immunofixation permettent de dterminer la classe IgM et la monoclonalit de la


molcule. Lorsque l'IgM est euglobulinique, elle tend prcipiter dans le rservoir de dpart et une
dpolymrisation pralable est ncessaire l'tude immunochimique. La concentration des chanes lgres
monoclonales dans les urines (protinurie de Bence Jones) est gnralement plus faible que dans le mylome.

- L'immuno-prcipitation radiale montre une diminution de la concentration des immunoglobulines normales.

- Le mylogramme montre une infiltration lymphode de la moelle, par un mlange de lymphocytes, de


plasmocytes (<15%) et de formes intermdiaires lympho-pasmocytaires. Toutes ces cellules synthtisent la mme
IgM et les moins matures synthtisent aussi une IgD comportant la mme chane lgre et le mme idiotype que
l'IgM.

- La biopsie mdullaire (crte iliaque) n'est pas ncessaire au diagnostic quand le mylogramme est
caractristique. Elle n'est ralise qu'en cas de doute.

Figure 5 : Diagnostic immunologique de la macroglobulinmie de Waldenstrm : immunofixation


montrant la prsence dune IgM monoclonale de type

Figure : M Marien

III - Maladies des chanes lourdes

Les maladies des chanes lourdes sont caractrises par la prsence dans le sum d'une immunoglobuline
monoclonale incomplte, rduite un fragment de chane lourde g, m ou a et dpourvue de chane lgre. Le
diagnostic est fait par immuno-lectrophorse et immuno-fixation.
A - Maladie des chanes lourdes

Dans la maladie des chanes lourdes g, qui affecte souvent les hommes dans la deuxime partie de leur vie, on
observe une adnomgalie gnralise avec hpato-splnomgalie, associe parfois rythme palatin et un
oedme de la luette.

B - Maladie des chanes

Elle atteint des sujets jeunes du pourtour mditerranen et d' Amrique latine. La forme digestive est la plus
frquente, se traduisant par un syndrome de malabsorption intestinale grave avec atrophie villositaire et
prolifration lymphoplasmocytaire initialement bnigne infiltrant la totalit de l'intestion grle et les ganglions
msentriques. Cette distribution gographique indique le rle possible d' agents infectieux dans la pathognie
de la maladie qui peut voluer vers une prolifration lymphode maligne.

C - La maladie des chanes

La symptomatologie est identique celle de la LLC et de la macroglobulinmie de Waldenstrm.

IV - Mthodologies

A - Immunodiffusion double: mthode d'Ouchterlony

Des puits sont creuss l'emporte-pice dans une couche de glose peu paisse, une distance prdtermine les
uns des autres, dpendant du coefficient de diffusion respectif des ractifs. Les solutions d'antigne et d'anticorps
sont dposes l'une en face de l'autre. Le dlai d'apparition des arcs de prcipitation peut tre long (deux jours
une semaine).

Cette mthode qualitative, quoique peu sensible, permet d'analyser des sytmes antigne-anticorps grce des
<<ractions d'identit>> : pour comparer deux antignes ou pour dtecter la prsence de plusieurs anticorps dans
un srum, on peut disposer deux puits d'antigne en face du puits contenant le srum. Plusieurs aspects de
prcipitation peuvent alors tre observs:

1. Raction d'identit: si les deux antignes sont identiques ou ont des pitopes semblables, leurs lignes de
prcipitation avec l'anticorps seront en continuit.

2. Raction de non-identit: si les deux antignes sont diffrents et donc se combinent deux anticorps, les arcs
de prcipitation se croiseront.

3. Raction d'identit particielle: si les deux antignes comportent un ou plusieurs antignes en commun, tout
en ne diffrant pas d'autres pitopes, on observera un arc de prcipitation continu et un arc supplmentaire en
forme d'peron qui vient se brancher sur l'arc continu.

B - Dosage des immunoglobulines par Immunodiffusion radiale: mthode de Mancini

Cette technique est employe pour des dosages semi-quantitatifs d'antignes. L'anticorps spcifique est incorpor
la glose de faon homogne avant sa solidification et son talement sur une plaque.

Des puits sont ensuite creuss, o l'antigne est dpos, ventuellement des dilutions diffrentes. La diffusion
et la rencontre de l'antigne avec l'anticorps autour des puits dtermineront des anneaux, ou plutt des cercles de
prcipitation dont la surface (ou le carr du diamtre) est proportionnelle la concentration d'antigne. en
incorporant la glose un anticorps spcifique d'un isotype d'immunoglobuline et en dposant dans un puits le
srum tester, on peut ainsi doser l'immunoglobuline srique correspondant l'anticorps dans la glose.
Le dosage est fait par comparaison avec une courbe talon tablie avec des concentrations connues d'antigne.

C - Immunolectrophorse: mthode de Grabar et Williams:

Lorsque l'on veut tudier plusieurs antignes au sein d'une solution complexe comme un srum, la double
diffusion ne suffit plus identifier tous les traits de prcipitation. L'immunolectrophorse pallie cet inconvnient
en sparant au pralable les antignes selon leur mobilit lectrophortique. Dans un deuxime temps, une
raction de prcipitation est ralise l'aide d'anticorps spcifiques qui ragissent avec chacun des antignes.

Pratiquement on ralise d'abord dans la glose une lectrophorse de la solution antignique tudier. On dispose
ensuite dans une gouttire creuse dans la glose paralllement au sens de migration lectropbortique des
antignes, la solution d'anticorps spcifiques. Les antignes et les anticorps migrent les uns vers les autres, se
rencontrent et prcipitent selon des arcs disposs le long de la gouttire.

Cette technique est notamment utilise pour l'analyse des protines du srum humain: elle ncessite l'emploi
d'anti-srums animaux spcifiques des protines du srum humain. Prs de 30 protines du srum sont rvles
chacune par un arc de prcipitation. En pratique, pour le diagnostic d'une Ig monoclonale, on utilise des anticorps
monospcifiques des chanes lourdes gamma, alpha et mu et des chanes lgres kappa et lamda. La mme
technique permet de faire l'analyse des protines urinaires ou du liquide cphalorachidien. Ce mme test peut tre
ralis dans les urines pour la dtection des chanes lgres (protinurie de Bence Jones). On peut aussi dceler
les divers anticorps spcifiques de certains parasites en mettant dans la gouttire la solution antignique.

L'immuno-lectrophotse est une mthode qualitative. Elle permet seulement d'apprcier une prcipitation
(l'paisseur et la forme d'un arc) ou son absence par rapport un tmoin. L'immuno-lectrophorse est la mthode
de choix pour caractriser une immmunoglobuline monoclonale (dans le srum et les urines concentres). Une
immunoglobuline monoclonale donne un arc de prcipitation plus pais, incurv et proche de la gouttire, qui se
continue avec l'arc (souvent diminu) des immunoglobulines de la mme classe.

D - Electrosynrse ou contre-immunolectrophorse:

Elle drive de l'immunodiffusion double d'Ouchterlony. Un courant lectrique acclre la dffusion de l'antigne
et de l'anticorps l'un vers l'autre. Le pH du tampon de la glose est choisi pour que l'antigne migre vers l'anode
et l'anticorps vers la cathode.

Cette technique est plus sensible que celle d'Ouchterlony. Elle est cependant plus dlicate raliser. La migration
doit tre suivie d'un lavage prolong de la plaque pour liminer les faux arcs de prcipitation, puis d'un schage
et d'une coloration par le bleu de Coomassie ou le noir amidon afin de visualiser certains arcs trs fins. Des
ractions d'identit peuvent tre effectues comme par la technique d'Ouchterlony, en disposant les puits en
quinconce.

L'lectrosynrse est utilise, par exemple, pour la dtection des anticorps spcifiques des antignes nuclaires
solubles.

E - Immunofixation:

Dans un premier temps, les constituants d'un mlange complexe, comme le srum, sont spars par lectrophorse
en agar. Dans un deuxime temps, les diffrentes molcules que l'on souhaite tudier sont rvles slectivement
par une raction avec un anticorps spcifique dpos la surface du gel. Cet anticorps pntre rapidement dans
le gel et se combine in situ l'antigne correspondant. Les molcules non reconnues par cet anticorps sont limines
par lavage. Les complexes Ag-Ac qui restent peuvent tre facilement colors, donnant ainsi une image exacte de
la rpartition des molcules d'antignes aprs l'lectrophorse.
Cette technique est beaucoup plus rapide, mais surtout beaucoup plus sensible que l'immunolectrophorse pour
faire le diagnostic de la monoclonalit des immunoglobulines. Elle tire son avantage du fait que l'antigne n'a
pratiquement pas le temps de diffuser avant de ragir avec l'anticorps comme c'est le cas dans l'immuno-
lectrophorse. Enfin l'interprtation des profils obtenus par cette technique est souvent plus facile que par
immunolectrophorse.

DIAGNOSTIC D'UNE CRYOGLOBULINEMIE

I - Contexte clinique

Les signes cliniques les plus frquemment rvlateurs d'une cryoglobulinmie sont cutans:

purpura ptchial et ecchymotique, syndrome de Raynaud, rythrocyanose voire ncrose des extrmits. Ces
manifestations sont gnralement dclenches ou exacerbes par le froid.

Une cryoglobulinme peut aussi se rvler par des arthralgies migratrices, gnralement sans arthrite, et plus
rarement par une neuropathie priphrique type de multinvrite.

Les cryoglobulinmies peuvent tre associes:

- des syndromes lympho-prolifratifs (mylome, macroglobulinmie de Waldenstrm, leucmie lymphode


chronique, autres lymphomes B)

- des connectivites (syndrome de Gougerot-Sjgren, polyarthrite rhumatode, lupus rythmateux


dissmin, priartrite noueuse)

- des infections virales (hpatites B et C ).

II - Diagnostic biologique

Une cryoglobuline est une immunoglobuline qui prcipite au froid, mais la temprature de prcipitation est
variable, parfois pas trs loigne de 37 C. Le diagnostic repose sur la mise en vidence de molcules
d'immunoglobulines au sein d'un prcipit apparu dans un srum conserv au froid.

Les conditions de prlvement sont d'une importance extrme pour la fiabilit du test:

Immdiatement aprs le prlvement, le sang doit tre mis 37 C et maintenu cette temprature pendant le
transport jusqu'au laboratoire, et pendant la sparation du srum des cellules sanguines.

Si la cryoglobuline est en faible quantit dans le srum, sa prcipitation peut ncessiter une conservation
prolonge (jusqu' une semaine) + 4 C.

Lorsque la prcipitation est douteuse (cryoglobuline en trs faible concentration) elle peut tre vrifie par
turbidimtrie. Les srums positifs sont centrifugs. Les cryoprcipits sont lavs plusieurs fois et redissous 37
C. Les cryoglobulines sont ensuite caractrises par immunodiffusion (Ouchterlony) et immuno-lectrophorse
ou immuno-fixation ralises 37 C.

III - Classification
Le type I reprsente 10 40 % des cas. La cryoglobulimine est monoclonale (IgM, IgG, IgA, chane lgre k,
chane lgre l par ordre de frquence dcroissante) et est le plus souvent associe un syndrome
lymphoprolifratif.

Le type II reprsente 15 70 % des cas. Il est constitu de deux types d'immuglobulines: une monoclonale et des
molcules polyclonales. La cryoglobuline mixte de type II est donc un ensemble de complexes macromolculaires
o une IgM monoclonale est le plus souvent combine des IgG polyclonales: il s'agit d'un facteur rhumatode
monoclonal. Les cryoglobulines de type II sont asocies des syndromes lymphoprolifratifs, au syndrome de
Gougerot-Sjgren ou des infections virales.

Le type III est constitu uniquement d'immunoglobulines polyclonales. Il s'agit donc de facteurs rhumatodes
polyclonaux. Les cryoglobulines de type III sont plus souvent associes des infections virales ou a des
connectivites. On peut dtecter au sein du cryoprcipit des Ag viraux (omme le virus B de l'hpatite) orientant
le diagnostic vers une priartrite noueuse, ou de l'ADN suggrant plutt un lupus rythmateux dissmin.
Certaines cryoglobulinmies "idiopathiques" restent isoles.

Il arrive donc frquemment de dtecter des facteurs rhumatodes dans le srum de patients porteurs d'une
cryoglobuline de type II ou III, sans qu'ils soient atteints pour autant de polyarthrite rhumatode.
Chapitre 14

TEST DE COOMBS
Comment faire le diagnostic De la maladie hmolytique du nouveau n?

I La maladie hmolytique du nouveau-n

La maladie hmolytique du nouveau n est une maladie sanguine due une lyse des globules rouges
(GR) du nouveau n (NN) par des anticorps maternels dirigs contre des antignes exprims la surface des
cellules sanguines du NN. Ces anticorps maternels peuvent tre spcifiques des diffrents groupes sanguins tels
le systme ABO, les groupes Rhsus, Kell, Kidd, Duffy ou des antignes HLA. La forme la plus typique de
l'allo-immunisation foeto-maternelle et de la maladie hmolytique du nouveau-n est celle due l'antigne
Rh(D) avec une mre Rh- porteuse d'un enfant Rh+.

Ces anticorps (Ac) anti-Rhsus ont pu tre synthtiss la suite de diffrents types d'immunisation :

une immunisation transfusionnelle:

Une femme Rh- est transfuse avec du sang Rh+. Cette injection de sang incompatible a un potentiel
d'immunisation trs lev: une seule injection provoque la formation d'Ac dans 50% des cas.

une immunisation transplacentaire:

En fin de grossesse, des hmaties ftales peuvent traverser la barrire placentaire et ainsi stimuler le
systme immunitaire de la mre. Ce type d'immunisation n'apparat que chez 5% des femmes Rh- porteuses
d'un enfant Rh+. En revanche, au moment de l'accouchement ou d'un avortement, un transfert d'hmaties est
possible et peut aussi entraner une immunisation chez la mre. Cependant, chez une mre dj immunise par
des grossesses antrieures, un faible passage d'hmaties ftales peut provoquer une raction immunitaire
beaucoup plus intense que celle observe au cours de la premire grossesse avec un taux d'Ac immuns
beaucoup plus lev.

Ces Ac immuns, de nature IgG, sont capables de traverser la barrire placentaire, de se fixer sur les globules
rouges de l'enfant et d'entraner leur lyse. Cette hyperhmolyse va entraner:

d'une part une anmie profonde avec risque d'insuffisance cardiaque, oedmes gnraliss et
anasarque foeto-placentaire pouvant conduire la mort de l'enfant.

d'autre part une hyperbilirubinmie, avec lsions possibles des noyaux gris centraux. Avant la
naissance, la bilirubine est limine par l'organisme maternel. A la naissance, le foie du nouveau-n
encore immature, est rapidement inefficace dans l'puration de la bilirubine et celle ci peut entraner des
lsions neurologiques irrversibles.

Figure 1 : La maladie hmolytique du nouveau n.


Photo : Case studies in immunology, 2000, F. Rosen, Ed Garland Publishing

II Diagnostic de la maladie hmolytique du nouveau-n

Le diagnostic peut se faire avant la naissance, permettant ainsi de prvenir la maladie. Pour cela ds le dbut
de la grossesse, il faut surveiller l'apparition des Ac immuns dans le srum de la mre, mme en cas d'une
grossesse primipare. Pour se faire, il faut rechercher ces Ac, dits agglutinines irrgulires, par une raction
de Coombs indirect.

Au moment de la naissance , le diagnostic doit tre confirm dans le but d'entreprendre traitement. Il faudra
alors prlever un peu de sang de l'enfant pour rechercher une fixation ventuelle des Ac maternels sur les
globules rouges de l'enfant. Ce sera la raction de Coombs direct.

Figure 2 : Test de coombs au cours de la maladie hmolytique du nouveau n.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

Ces Ac immuns, qu'ils soient circulants dans le srum maternel ou qu'ils soient fixs sur les globules rouges de
l'enfant, sont des AC qui n'agglutinent pas spontanment dans les conditions classiques d'agglutination, d'o
leur nom "d'agglutinines irrgulires". Pour les mettre en vidence, on aura recours un ractif
supplmentaire: un srum anti Ig humaine qui, en se fixant sur ces Ac par leur Fc, entrane une agglutination
visible de ces Ac et permets ainsi la mise en vidence de ces agglutinines irrgulires.

A - Raction de Coombs indirect


Le Coombs indirect est un test srique, mettant en vidence des Ac contenus dans le srum maternel. Ce
test se fait en deux temps, d'o son nom de Coombs indirect.

Lexemple choisi est celui des anticorps anti-D (Rhesus), mais le test peut sappliquer la recherche
dagglutinines irrgulires.

Des globules rouges de rfrence d'un groupe sanguin connu (Rh par exemple) sont mis incuber avec le srum
de la mre. Si le srum de la mre contient des Ac, ils se fixent par leur Fab au niveau des globules rouges de
rfrence. Aucune agglutination n'est visible, qu'il y ait ou pas prsence d'Ac dans le srum.

Dans un second temps, le srum anti-globuline humaine (Ac anti Ig) est ajout, et se fixe au niveau du Fc
des Ac. Il y a alors une agglutination visible, facile observer. On peut donc conclure la prsence d'Ac
immuns dans le sang maternel.

Un Coombs indirect positif signifie que le srum de la femme enceinte contient des Ac dirigs contre les
globules rouges de l'enfant, et donc qu'il y a risque de maladie hmolytique pour l'enfant venir.

Cette raction de Coombs indirect peut tre rendue semi-quantitative en diluant le srum. Ainsi, trs
rgulirement, tous les 15 jours, ce dosage sera effectu pour suivre l'volution du taux des Ac et ainsi
surveiller la grossesse.

Bien sr, en parallle, une surveillance chographique permet de suivre le dveloppement de l'enfant.

En cas de souffrance ftale, diffrents traitements peuvent tre envisags: des transfusions pritonales, des
transfusions intravasculaires sous guidage chographique et parfois l'accouchement sera provoqu ds la
35me semaine.

Figure 3 : Test de coombs indirect.

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Universit

B - Raction de Coombs direct

Le Coombs direct est un test globulaire, mettant en vidence la fixation des Ac maternels sur les globules
rouges de l'enfant. Ce test se fait en un seul temps, d'o son nom de Coombs direct.

Il est aussi utilis pour le diagnostic des anmies hmolytiques auto-immunes.


Il suffit de prlever un peu du sang de l'enfant, ses globules rouges tant ou non recouverts d'Ac maternels. L
encore, qu'il y ait ou pas fixation au pralable des Ac, rien n'est visible. Il suffit simplement d'ajouter le srum
antiglobuline. S'il y a dj fixation des Ac maternels sur les globules rouges de l'enfant le srum antiglobuline
entrane l'agglutination des globules rouges prouvant la fixation des Ac maternels.

Une raction de Coombs directe positive met en vidence la fixation d'Ac maternels sur les globules
rouges de l'enfant et confirme donc une maladie hmolytique du nouveau n.

III Traitement de la maladie hmolytique du nouveau-n

A - Traitement curatif

Les Ac maternels de la mre fixs sur les globules rouges de l'enfant vont entraner l'hmolyse des globules
rouges au sein de la rate et du foie. Cette hmolyse des globules rouges va entraner l'apparition d'un ictre qu'il
faudra surveiller par un dosage quotidien de bilirubine. Si ce taux devient lev, on pourra traiter l'enfant par
une exposition aux U.V. Ce traitement facilite l'limination de l'excs de bilirubine. Si le taux de bilirubine
continue augmenter (20mg/l) une exsanguino-transfusion peut tre envisage pour viter les effets toxiques de
la bilirubine sur les noyaux gris centraux.

B - Traitement prventif

Que le diagnostic de maladie hmolytique du nouveau n ait t ou non confirm, il faut imprativement
traiter la mre ds la naissance de l'enfant ou au plus tard 72 heures aprs la naissance, afin de prvenir tout
phnomne d'alloimmunisation.Pour cela ,il faut faire une injection d'anti D(Ac anti Rh) chez la mre. Ces Ac
vont se fixer sur les globules rouges ftales qui ont pu passer dans la circulation maternelle et faciliter leur
destruction par les macrophages. Ainsi le systme immunitaire de la mre ne sera pas en contact avec ces
globules rouges et il n'y aura pas d'immunisation de la mre.

IV Autres applications du test de Coombs

Ces ractions de Coombs peuvent se faire dans le cas d'une incompatibilit autre quanti-Rhesus. Des
accidents nonatals par incompatibilit ABO peuvent s'observer chez des enfants A de mre O ds la premire
grossesse. L'apparition d'iso Ac immuns chez la mre a pu tre stimule par des substances de groupe trs
rpandues, de type vaccins par exemple. Les accidents ont rarement la gravit des accidents d'incompatibilit
Rhsus; souvent il s'agit d'ictre d'volution bnigne, voire de simple anmie du nouveau n.

Par ailleurs ces ractions de Coombs peuvent avoir d'autres applications.

Le Coombs direct met en vidence des fixations anormales d'Ac sur des globules rouges. Dans le cas des
anmies hmolytiques par exemple, une raction de Coombs direct positif confirme l'origine autoimmune de
cette anmie. En effet, par cette raction on met en vidence la fixation d'autoAc sur les globules rouges du
patient. En utilisant une antiglobuline plus spcifique, une antiIgG, une antiIgA ou une antiIgM, on peut mme
prciser la nature de ces autoAc fixs sur les globules rouges.
Chapitre 15

IMMUNITE ANTI INFECTIEUSE PRECOCE

REPONSE INFLAMMATOIRE

I Introduction

Les micro-organismes pathognes rencontrs chaque jour par un individu sain ne causent
quoccasionnellement une maladie. La plupart des micro-organismes sont dtects et dtruits rapidement par des
mcanismes de dfense inns. Ceux-ci peuvent tre rapidement engags pour lutter contre linfection car ils ne
ncessitent pas lexpansion clonale des lymphocytes spcifiques dun antigne particulier. Si le micro-organisme
submerge cette premire ligne de dfense, se dveloppe alors une rponse immunitaire adaptative conduisant
la gnration de cellules effectrices spcifiques du pathogne et de cellules mmoires capables de prvenir une
infection ultrieure par le mme micro-organisme.

Les mcanismes impliqus dans limmunit inne (naturelle) agissent immdiatement aprs linvasion
par le pathogne. Aprs quelques heures, la premire phase est rapidement suivie dune rponse immunitaire
prcoce adaptative. Ces phases prcoces permettent de contrler linfection avant que les lymphocytes
spcifiques de la rponse immunitaire adaptative ne soient gnrs.

Les cytokines produites au cours de la rponse immune inne peuvent jouer un rle dterminant dans le
dveloppement ultrieur de la rponse immunitaire adaptative en dirigeant celle-ci vers une rponse de type
cellulaire ou humorale.

Figure 1 : Diffrentes phases de limmunit anti-infectieuse.


II Infection et immunit inne

A Protection physique

La premire ligne de dfense contre les micro-organismes pathognes est constitue par les barrires
anatomiques destines empcher leurs pntration et le dveloppement dune infection. Cest ainsi que la peau
et les surfaces muqueuses ont des systmes de protection qui sopposent la pntration des micro-organismes.
Cest seulement une infime portion des micro-organismes pathognes de notre environnement qui peut atteindre
nos tissus.

Figure 2 : Protection physique et infection.


B Activation du complment par la voie alterne

Lactivation du complment par la voie alterne permet de dtruire les micro-organismes en pargnant les
cellules de lhte qui sont protges des effets nfastes du complment par des protines rgulatrices.

La liaison thio-ester du C3 natif est hydrolyse spontanment dans le plasma pour donner naissance au
C3(H2O) (C3i). Ce compos se fixe au facteur B en prsence dion Mg2+, ce qui, la suite du clivage du facteur
B par le facteur D, forme la C3 convertase qui peut alors directement cliver le C3 en C3a et C3b. Une partie du
C3b peut se lier de faon covalente aux surfaces adjacentes. Le C3b peut alors agir comme un site de fixation
pour dautres molcules de facteur B ce qui amorce la boucle damplification. Ce systme dactivation provoque
la fixation indiscrimine de C3b sur nimporte quelle surface adjacente. Cependant, il existe, la surface des
cellules, des molcules qui empchent la formation de la C3 convertase stable. Le facteur H plasmatique, le
complment rcepteur 1 (CR1) et le decay-accelerating factor (DAF) dissocient le C3b de Bb. De plus, le facteur
H, le CR1 et le " membrane cofactor of proteolysis " (MCP) catalysent le clivage du C3b fix par le facteur I
produisant un C3bi inactif. Les surfaces bactriennes nexpriment pas les protines rgulatrices du complment.
Au contraire, les surfaces bactriennes fixent le facteur P (properdine) qui stabilise lactivit C3 convertase. Il en
rsulte une opsonisation de la surface bactrienne par le C3b et la formation du complexe (C3b)2Bb activit C5
convertase. Cette dernire aboutit la formation du complexe dattaque membranaire.

Figure 3 : Activation du complment par la voie alterne.

C Rle des cellules phagocytaires

Les macrophages se diffrencient partir des monocytes du sang circulant. On les trouve en grande
quantit dans le tissu conjonctif au niveau du tractus gastro-intestinal, du poumon, du foie et de la rate.

Les polynuclaires neutrophiles sont produits par la moelle osseuse en quantit abondante chaque jour.
Ces deux classes de phagocytes jouent un rle cl dans la dfense de lorganisme contre linfection par les micro-
organismes pathognes.
Ces cellules peuvent en effet phagocyter de nombreux pathognes directement ou aprs leur opsonisation
par des anticorps ou des protines du complment. La phagocytose directe des micro-organismes par les
phagocytes implique des rcepteurs sur la cellule reconnaissant des structures spcifiques la surface du
pathogne. Ainsi, le rcepteur CD11 des macrophages peut interagir avec le LPS bactrien, le
lipophosphoglycane de Leishmania, lhemagglutinine de Bordetella et certaines structures des Candida et des
Histoplasmes. Dautres rcepteurs du macrophage comme le rcepteur au mannose, les rcepteurs " nettoyeurs "
(" scavengers ") ou le CD14 peuvent aussi interagir avec certains constituants communs de nombreux micro-
organismes.

Lorsque le pathogne traverse la barrire pithliale, il est immdiatement reconnu par les phagocytes
prsents dans le tissu conjonctif sous-pithlial. Ce phnomne de reconnaissance a trois consquences majeures :
la premire est la capture, la phagocytose et la dgradation du micro-organisme ; la seconde est la production
de cytokines par le phagocyte ; la troisime est la prsentation de peptides drivs des antignes du micro-
organisme, complexs aux molcules de classe II du CMH aux lymphocytes T nafs, ainsi que linduction la
surface du macrophage de molcules de co-stimulation.

Figure 4 : Rle des cellules phagocytaires.

III Rponse non adaptative de lhte linfection

A Introduction
Lactivation du complment par la voie alterne et la phagocytose des pathognes par les phagocytes a lieu
dans les premires heures qui suivent linfection. Si le micro-organisme chappe ces mcanismes de dfense
inne, linfection peut tout de mme tre matrise par une deuxime vague de dfense impliquant lactivation
dune grande varit de mcanismes effecteurs tant humoraux que cellulaires. Contrairement la rponse
immunitaire adaptative, ces rponses impliquent des mcanismes de reconnaissance du pathogne utilisant des
rcepteurs peu variables, gnralement non spcifiques dun micro-organisme particulier. De plus, lactivation
de ces mcanismes ninduit pas de mmoire immunitaire susceptible de protger lindividu contre une r-
infection par le mme micro-organisme.

La rponse immunitaire prcoce inne est importante deux titres. Premirement, elle peut contrler
linfection par un micro-organisme jusqu la mise en place de la rponse adaptative. Deuximement, elle peut
influencer, notamment par le biais des cytokines produites, le type de rponse adaptative induite (cellulaire ou
humorale).

B La rponse inflammatoire

B 1 Dfinitions

Une des fonctions importante de la rponse inne est de recruter sur le site de linfection un grand nombre
de cellules phagocytaires et de molcules effectrices. Ce recrutement est permis par la scrtion de cytokines par
les cellules impliques dans limmunit inne. Les cytokines ainsi produites en rponse une infection sont lIL-
1, lIL-6, lIL-8, lIL-12 et le TNF-

Figure 5 : Cytokines et rponse inflammatoire.

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing


Dautres molcules sont galement scrtes par les phagocytes en rponse aux agents infectieux. Ainsi,
les macrophages produisent des radicaux activs de loxygne, du monoxyde dazote et des peroxydes, des
mdiateurs lipidiques de linflammation comme les prostaglandines, les leukotrines et le PAF.

Figure 6 : Activation macrophagique et rponse inflammatoire.

La libration des composs C3a et surtout C5a favorise lactivation et le chimiotactisme des cellules
phagocytaires tout en activant les mastocytes, ce qui favorise la libration dhistamine et, par voie de
consquence, augmente le flux sanguin et la permabilit vasculaire.

La combinaison des effets locaux de ces diffrents mdiateurs induit une rponse inflammatoire. Cette
raction se caractrise par une douleur, une rougeur et un dme chaud sur le site de linfection. Ces phnomnes
refltent deux types de modifications au niveau de lendothlium vasculaire.

Le premier correspond une vasodilatation entranant laugmentation du flux sanguin expliquant ainsi
la chaleur et la rougeur observe au site inflammatoire. En outre, la vasodilatation diminue la vitesse du sang
dans les vaisseaux. Ce phnomne favorise le contact des leucocytes avec les cellules de lendothlium
vasculaire. Laugmentation de la permabilit vasculaire conduit ldme, donc la douleur et favorise le
passage de molcules effectrices comme les immunoglobulines et les protines du complment au lieu de
linfection.

Le deuxime effet de ces mdiateurs est dinduire lexpression des molcules dadhsion la surface
des cellules endothliales. Ces molcules permettent linteraction entre lendothelium et les phagocytes du sang
circulant, et favorisent leur migration entre les cellules endothliales vers les site de linfection.

La premire tape implique la fixation rversible des leucocytes lendothlium vasculaire par des
interactions entre les slectines de l'endothlium et leur ligand prsent sur les leucocytes : l'antigne sialyl-Lewisx.
Cette interaction ne permet pas un ancrage stable du leucocyte qui va simplement rouler la surface de
lendothlium. La fixation stable ncessite des interactions plus fortes qui mettent en jeu le couple ICAM-1 sur
lendothlium et son ligand LFA-1 sur le leucocyte. Linteraction de ces deux molcules bloque le leucocyte et
permet sa migration travers lendothlium. La migration du leucocyte dans le tissu conjonctif dpend du
gradient de concentration en chimiokines scrtes par les cellules phagocytaires prsentes au site de linfection.

Figure 7 : Modification endothliale et rponse inflammatoire.

B 2 Rles du TNF-

Le TNF- produit par les phagocytes au cours de la rponse inflammatoire agit directement sur les
cellules endothliales. Le TNF- augmente le flux sanguin, la permabilit vasculaire aux fluides, aux protines
et aux cellules, et conduit la fixation des leucocytes et des plaquettes lendothlium. Ce phnomne favorise
la coagulation au niveau des petits vaisseaux en contact direct avec le site infectieux, ce qui vite la diffusion du
pathogne et son passage dans la circulation. Le drainage du site inflammatoire vers le ganglion lymphatique
loco-rgional o la rponse immune adaptative pourra tre dclenche est aussi facilit.

Dans le cas dune infection systmique, laction du TNF peut avoir des consquences catastrophiques.
Les septicmies saccompagnent en effet de la production de quantit leves de TNF par les macrophages du
foie et de la rate. Il sensuit une vasodilatation et une augmentation de la permabilit membranaire entranant un
collapsus cardio-vasculaire. Dans le choc septique, la production massive de TNF induit en outre une coagulation
intra-vasculaire dissmine avec consommation massive des facteurs de la coagulation. Les capacits de
coagulation tant perdues, le syndrome hmorragique aboutit des dfaillances multi-viscrales et la mort du
patient.

Figure 8 : Rle du TNF-

Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

B 3 Rle des chimiokines

Les chimiokines sont des petits peptides apparents aux cytokines synthtiss par les phagocytes. Toutes
les chimiokines ont des structures peptidiques assez semblables. Ces molcules ont toutes la proprit d'tre
chimiotactiques pour les leucocytes. Elles permettent le recrutement des monocytes et des polynuclaires du sang
vers le site de linfection. Certaines chimiokines participent aussi au dveloppement des lymphocytes et
langiognse. Ainsi, les phagocytes tissulaires amorcent la rponse immunitaire et leur nombre est rapidement
augment par laction des chimiokines qui recrutent de nombreuses cellules phagocytaires sur le site de
linfection.

B 4 Rle des polynuclaires neutrophiles

Les polynuclaires neutrophiles prdominent initialement dans linfiltrat inflammatoire sur le lieu de
linfection. La rponse inne produit en effet de nombreux facteurs chimiotactiques pour les polynuclaires
neutrophiles qui migrent rapidement du sang vers les tissus infects. A ce niveau, les neutrophiles peuvent
liminer de nombreux pathognes par phagocytose. Cette phagocytose peut tre directe par lintermdiaire de
rcepteurs spcifiques de structures prsentes la surface de la bactrie, ou indirecte aprs opsonisation par des
anticorps et des protines du complment. De plus, les neutrophiles produisent des mtabolites toxiques de
loxygne, du monoxyde dazote, des protases, des phospholipases, ainsi que des peptides antibactriens
capables dliminer des bactries GRAM+ ou GRAM-, des levures, voire certains virus envelopps.

B 5 Protines de la phase aigu de linflammation

Les cytokines produites par les phagocytes ont aussi des effet systmiques qui contribuent llimination
des pathognes. Parmi ceux-ci, on note laugmentation de la temprature corporelle. La fivre est gnralement
bnfique puisque de nombreux micro-organismes se dveloppent moins bien aux tempratures leves.

Le second effet systmique des cytokines produites au cours de la rponse inne est linduction d
une leucocytose et notamment dune polynuclose neutrophile. Les leucocytes ont deux origines : la moelle
partir de laquelle les leucocytes matures sont produits en grande quantit au cours des processus inflammatoires,
et les vaisseaux sanguins o les leucocytes normalement attachs lendothlium sont dcrochs et librs dans
la circulation sanguine (phnomne de " dmargination ").

LIL-1, lIL-6 et le TNF- activent la synthse hpatocytaire des protines de la phase aigu de
linflammation. Parmi ces protines, deux sont particulirement intressantes car elles miment leffet des
anticorps sans, pourtant, en avoir la spcificit.

B 5 1 La protine C-ractive (CRP)

La CRP est une protine de la famille des pentraxines. Elle se fixe sur les phosphorylcholines prsentes
la surface de certaines bactries. Lorsque la CRP est fixe la bactrie, elle peut agir de deux faons. La premire
correspond une opsonisation simple du micro-organisme favorisant ainsi sa phagocytose. Deuximement, la
CRP peut activer la voie classique du complment en se fixant sur le compos C1q avec lequel elle a une certaine
parent structurale.

B 5 2 La " mannose binding lectine " (MBL)

Cette protine est prsente en faible quantit dans le srum mais est produite massivement au cours de la
rponse inflammatoire. Elle se fixe sur des rsidus " mannose " prsents la surface de nombreuses bactries.
Comme la CRP, la MBL peut agir la fois en opsonisant le micro-organisme ou en activant le complment.

Figure 9 : Rle des protines de la phase aigu de linflammation.


Photo : Immunobiology, 1998, CA. Janeway, Ed Garland Publishing

B 6 Rle des interfrons dans limmunit antivirale

Le terme " interfron " dsigne un groupe htrogne de protines activit antivirale. Les IFN- et-
sont produits par de nombreux types cellulaires en rponse aux infections virales, lARN double brin et aux
LPS. LIFN-g diffre des autres interfrons dans la mesure o cest une lymphokine produite par les lymphocytes
T activs. Il se combine un rcepteur diffrent decelui des IFN- et

Les effets anti-viraux des interfrons sexercent par divers mcanismes qui sont :

Une augmentation dexpression des molcules de classe I et II du CMH

Lactivation des cellules NK et des macrophages

Linhibition directe de la rplication virale

Figure 10 : Rle des interfrons de type 1 dans limmunit anti-infectieuse.


C Cellules impliques dans limmunit non adaptative

C 1 Rle des cellules NK

Les cellules NK jouent un rle fondamental dans le contrle prcoce de certaines infections germes
intracellulaires (Herpes, Leishmania, Listeria). Lactivit cytotoxique des cellules NK est considrablement
augmente par lIFN- et par lIL-12 deux cytokines produites durant les phases initiales de la rponse immune
non adaptative.

Le mcanisme par lequel la cellule NK reconnat la cellule infecte implique deux types de rcepteurs de surface.

Le premier est une lectine activit activatrice capable de reconnatre de nombreuses molcules la surface
des cellules infectes et dactiver la cytotoxicit des cellules NK.

Le deuxime type de rcepteur inhibe au contraire la cytotoxicit des cellules NK. Ces rcepteurs
inhibiteurs (KIR) reconnaissent les molcules de classe I du CMH la surface de la cellule cible. Si la cellule
exprime une quantit normale de molcules de classe I, le rcepteur inhibiteur est activ et la cellule NK ne peut
pas dtruire sa cible. En revanche, si au cours dune infection virale, le niveau des molcules de classe I du CMH
est diminu, la cellule NK ne recevra plus de signaux inhibiteurs et pourra activer ses mcanismes effecteurs et
dtruire sa cible.

C 2 Rle des cellules T


Les lymphocytes T reprsentent une minorit de cellules
circulantes. Ils se localisent surtout dans les pithliums de surface, par
exemple la peau et les muqueuses, et sont appels lymphocytes intra-
pithliaux. Les cellules T reconnaissent plus particulirement des
antignes bactriens trs conservs comme les protines de choc
thermique. La reconnaissance de lantigne se fait directement sans
prsentation via une molcule de CMH.

C 3 Rle des lymphocytes B1a

La production danticorps par les lymphocytes B conventionnels


joue un rle primordial dans la rponse immunitaire adaptative. Il existe
cependant une ligne de lymphocyte B qui se distingue par lexpression du
marqueur membranaire CD5. Ces lymphocytes sont appels B1a et
possdent des proprits diffrentes des lymphocytes B conventionnels.
Les lymphocytes B1a produisent naturellement des anticorps disotype
IgM dirigs contre des antignes polysaccharidiques. La production de ces
anticorps semble requrir la prsence dIL-5. Ils sont produits 48 heures
aprs linfection et peuvent se combiner avec les polysaccharides prsents
la surface des bactries. Une fois fixs la surface bactrienne, ces
anticorps peuvent activer trs efficacement le complment.
Chapitre 16

INTRODUCTION AUX ETATS D'HYPERSENSIBILITE

Selon la classification de Gell & Coombs, on distingue quatre types d'hypersensibilit (HS) :

1 l'hypersensibilit du type I (ou allergie immdiate) : elle survient chez des sujets prdisposs par un
terrain, dit atopique, et est lie la production excessive d'IgE spcifiques d'allergnes divers, le plus souvent
inhals ou ingrs. Les symptmes qui peuvent alors apparatre sont respiratoires (rhinite, toux spasmodique et
asthme), oculaires (conjonctivite le plus souvent), digestifs (vmissements, douleurs abdominales, diarrhe), ou
cutans (dermatite atopique, urticaire et/ou oedme de Quincke). On estime que, dans les pays occidentaux, 15
20 % des individus sont atteints d'allergie immdiate. L'anaphylaxie se rapproche de l'allergie immdiate, dans
la mesure o elle est galement lie des IgE. Toutefois, elle s'en distingue par le fait qu'elle peut survenir aussi
bien chez des sujets atopiques que non atopiques, et que les allergnes en cause sont gnralement diffrents de
ceux de l'allergie immdiate : il s'agit essentiellement des mdicaments, de certains aliments et des venins
d'hymnoptres.

2 l'hypersensibilit cytotoxique (HS du type II) : elle est lie des anticorps (IgM, IgG) qui se fixent sur
des antignes exprims constitutivement ou adsorbs passivement sur la membrane des cellules de l'organisme.
Ces anticorps induisent la destruction des cellules en activant le systme du complment et/ou par opsonisation
des cellules phagocytaires-cytotoxiques (monocytes et macrophages, lymphocytes K ou tueurs).

Les manifestations lies ce type d'HS ne sont qu'exceptionnellement du ressort de l'allergologue : il s'agit
essentiellement de cytopnies (anmies hmolytiques, thrombopnies, leucopnies), et de certaines nphrites
intersticielles et tubulo-intersticielles induites par des mdicaments.

L'hypersensibilit cytotoxique intervient galement dans certaines maladies auto-immunes, telles le


syndrome de Goodpasture, le pemphigus et la pemphigode bulleuse, etc.

3 l'hypersensibilit semi-retarde (ou HS du type III) : elle est lie la formation et au dpt de
complexes antigne-anticorps (com-plexes immuns : CI) dans les tissus. On distingue le phnomne d'Arthus, o
les CI se constituent au niveau mme des tissus, et la maladie srique, o ils se forment dans la circulation, avant
de se dposer dans les tissus.

Les principales affections allergologiques relevant d'une HS de type III sont les pneumopathies
d'hypersensibilit, soit lies l'inhalation rpte d'antignes organiques (maladies des poumons de fermier, des
leveurs d'oiseaux et des colombophiles, etc.), soit induites par des mdicaments ingrs ou injects.

Certaines nphropathies, vascularites et ruptions cutanes, essentiellement des des mdicaments,


relvent aussi d'une HS semi-retarde du type maladie srique.

Les CI circulants jouent aussi un rle important dans la pathognie des maladies auto-immunes non
organospcifiques (diffuses), tel-les le lupus rythmateux dissmin (LED), l'arthrite rhumatode (AR), etc.

4 l'hypersensibilit retarde (HSR ou HS du type IV) : elle rsulte du recrutement et de l'activation, au


niveau mme des organes et des tissus-cibles, de cellules effectrices diverses (monocytes et macrophages ;
lymphocytes T effecteurs et cytotoxiques ; cellules de Langerhans, dans la peau), sous l'effet de substances
(cytokines) secrtes par les lymphocytes T activs par l'antigne.
Les principales affections allergologiques relevant d'une HSR sont les eczmas de contact ou par ingestion,
et certaines photodermato-ses ; d'autres affections (urticaires chroniques, "allergies" microbiennes) pourraient
gale-ment relever, au moins en partie, d'une HSR.

L'HSR joue galement un rle important dans certaines maladies auto-immunes spcifiques d'organes, dans
les mcanismes de dfense anti-infectieuse (dfense contre les micro-organismes dveloppement intra-
cellulaire, tels les virus, les mycobactries, et certains parasites), et dans les processus de dfense antitumorale.

Hypersensibilit de type I (allergie immdiate & anaphylaxie)

I - Physiopathologie de l'allergie immdiate et des ractions anaphylactiques et anaphylactodes

A - Introduction

1) Dfinitions

Le terme allergie dfinit, d'une faon large, un ensemble de manifestations cliniques lies une rponse
anormale de l'organisme l'introduction de substance(s) non toxique(s), faisant intervenir une rponse
immunitaire excessive et/ou inadapte spcifique de la (des) substance(s) en cause, et ne survenant que chez un
nombre limit d'individus (synonyme = raction d'hypersensibilit).

Selon la classification de Gell & Coombs, l'allergie immdiate (HSI) caractrise l'ensemble des
manifestations cliniques survenant chez des individus gntiquement prdisposs par un terrain dit atopique, ce
terrain tant caractris par une production exagre d'IgE, en rponse aux stimulations exerces par les antignes
de l'environnement, galement appels allergnes ; ces sujets prsentent galement une ractivit exagre des
organes et des tissus cibles (muqueuse nasale, bronches, peau, etc.) aux stimulations exerces par les allergnes
et par les facteurs non spcifiques de l'environnement (irritants de la peau et des voies respiratoires, inhalation
d'air froid et sec, exercice physique, etc.).

2) Gntique de l'atopie

Le caractre gntique de l'atopie a initialement t mis en vidence par les tudes de familles. Ainsi, les
tudes de la transmission des parents aux enfants montrent que, pour un enfant, le risque d'tre atopique est
respectivement de l'ordre de 15 %, 25 30 %, et 50 60 % lorsque aucun, un seul ou les deux parents sont
allergiques ; ce risque peut mme atteindre 80 % lorsque les deux parents sont atteints de la mme maladie
allergique (rhinite et/ou asthme, notamment).

Les tudes des fratries nes de parent(s) atopique(s) montrent une concordance de l'ordre de 40 % entre enfants
non jumeaux ou jumeaux dizygotes, de 70 90 % entre jumeaux monozygotes levs ensemble, et de 45 65 %
entre jumeaux monozygotes levs sparment : compte-tenu du fait que la prvalence de l'atopie est comprise
entre 12,5 et 20 % dans la population gnrale, ces rsultats montrent bien l'existence de facteurs gntiques
transmis des parents aux enfants. Toutefois, la diffrence entre les jumeaux monozygotes qui ont t levs
ensemble et ceux qui ont t levs sparment montre aussi le rle jou par l'environnement (exposition aux
allergnes notamment) dans le dveloppement des maladies allergiques.

Les tudes gnomiques et chromosomiques ont permis de mettre en vidence des associations entre allergie
immdiate et certains gnes particuliers (tudes gnomiques) ou des marqueurs retrouvs avec une frquence
anormalement leve sur certains chromosomes des individus atopiques (tudes chromosomiques) ; ces
marqueurs correspondent des groupes de gnes (dits gnes candidats), codant pour des cytokines, des systmes
enzymatiques ou des rcepteurs impliqus dans la physiopathologie des maladies allergiques (cf. Tableau I).

B Les acteurs de lHS immdiate


1) Les anticorps (IgE)

Les travaux d'Ishizaka ont permis de montrer que l'activit du srum des allergiques tait lie une classe
d'immunoglobulines distincte des autres classes connues et de concentration srique extrmement faible. Cette
classe d'anticorps fut isole en 1966, et reut le nom d'IgE (erythema-wheal reaction-inducing immunoglobulin).
A la mme poque, Bennich & Johansson isolaient une protine mylomateuse qui, aprs tude comparative, se
rvla tre identique aux IgE. Il fut ensuite dmontr que les IgE pouvaient se fixer sur la membrane des
basophiles et des mastocytes, et que l'adjonction d'antiglobulines (anti-IgE) induisait une activation des cellules
ainsi sensibilises par des IgE, se traduisant notamment par une dgranulation et une libration d'histamine dans
le surnageant.

Origine, structure et proprits gnrales des IgE : les IgE sont des anticorps synthtiss et excrts par les
lymphocytes B et les plasmocytes IgE. Comme toutes les immunoglobulines, les IgE sont constitues de
l'assemblage de deux chanes lourdes (chanes ou
n'existe pas de sous-classes connues pour les IgE. Les IgE ne traversent pas le placenta et n'activent pas le
complment, tout du moins par la voie classique.

On trouve des IgE dans le serum, ainsi que dans certaines scrtions (salive, scrtions nasales, urines,
selles). Le taux des IgE sriques est presque nul la naissance, et crot progressivement de 10 15 UI/ml par
anne d'ge (une unit internationale correspondant 2,4 ng) pour atteindre le taux adulte (< 200 250 UI/ml)
vers l'ge de 10-12 ans. L'origine des IgE scrtoires est double : une certaine proportion de ces anticorps provient
d'une synthse locale par les lymphocytes B et les plasmocytes IgE des muqueuses, le reste provenant d'une
simple transsudation des IgE sriques.

Les IgE sont capables de se fixer sur la membrane de certaines cellules, cette fixation prolongeant leur
demi-vie, qui peut alors dpasser 3 4 semaines, et leur permettant dexercer leurs fonctions. Plusieurs types de
rcepteurs ont t identifis :

- des rcepteurs de type I (Fce-RI, de forte affinit), qui sont exprims sur la membrane des cellules
effectrices de l'allergie immdiate (mastocytes et basophiles, mais aussi osinophiles, monocytes et macrophages,
etc.) ;

- des rcepteurs de type II (Fce-RII, ou antigne CD23), de faible affinit et exprims sur des cellules
diverses, et notamment sur les lymphocytes T (Te) et B (Be) rgulant la production des IgE. L'expression des
Fce-RII est module par certaines cytokines (IL-4 stimulante, et IFN-g inhibiteur), ainsi que par le taux des IgE
elles-mmes ; enfin, ces rcepteurs peuvent tre librs sous forme soluble (sCD23), et les interactions entre le
CD23 (de membrane ou soluble) et les lymphocytes B IgE contribuent activement stimuler la production des
IgE par ces cellules (cf. infra) ;

- enfin, des rcepteurs de type III (e-BP ou galectine/Mac-2), galement de faible affinit, exprims
sur des types cellulaires trs divers, et dont les fonctions sont encore mal connues.

Rgulation de la synthse des IgE : les mcanismes rgulant la synthse des IgE ont tout d'abord t tudis
chez l'animal (souris et rat, notamment), les rsultats obtenus chez ces animaux ayant permis d'orienter les tudes
effectues ultrieurement chez l'homme. Les travaux effectus chez l'animal ont permis de montrer que :

- les rponses IgE taient particulirement dpendantes du thymus et des lymphocytes T ;

- la synthse des IgE tait rgule par des mcanismes contrlant slectivement la production des IgE,
sans modifier celle des anticorps des autres classes (notion de rgulation isotypique) ;
- les lymphocytes contrlant la synthse des IgE exprimaient des rcepteurs de membrane pour les
IgE (lymphocytes Te et Be) et, selon leurs conditions d'activation, produisaient des facteurs stimulant (IgE-PF ou
IgE synthesis-potentiating factor) ou inhibant (IgE-SF ou IgE synthesis-suppressor factor) la production des IgE.

Chez l'homme, les principales cellules rgulant la synthse des IgE sont les lymphocytes Be (CD23+) :
actives par les IgE et les complexes immuns IgE, et surtout par certaines cytokines (interleukines 4 et 10 : cf.
infra), ces cellules librent le fragment extracellulaire de leurs rcepteurs de membrane pour les IgE sous la forme
de sCD23, qui stimule la production des IgE par les lymphocytes B activs. L'expression du CD23 et sa libration
sont galement stimules par des mdiateurs de l'allergie, tels le PAF (platelet-activating factor) et le LTB4
(leucotrine B4). Ont galement t identifis des lymphocytes T (Te) et des monocytes sanguins exprimant des
rcepteurs de faible affinit pour les IgE ; il est probable que ces cellules exercent aussi des effets modulateurs
sur la production des IgE, mais ceci n'a pas encore t tabli avec certitude.

D'autres mcanismes, dont les interactions avec les systmes dcrits ci-dessus commencent bien tre
connues, exercent galement des effets rgulateurs dterminants sur la production des IgE, chez l'homme et chez
les rongeurs : l'interleukine 4 (IL-4), ainsi que les IL-10 et 13, toutes trois produites par les lymphocytes T helper
de type 2 (Th2), stimulent la gnration et l'activation des LyTh2 eux-mmes et des LyBe, la libration du sCD23,
la diffrenciation des lymphocytes B en plasmocytes producteurs d'IgE et, par voie de consquence, la production
des IgE. Ces effets sont inhibs par l'IFN-g (interfron-gamma) et l'IL-2 (produits par les LyTh1), ainsi que par
l'IL-12 (produite par les cellules prsentatrices d'antigne et orientant les rponses immunitaires vers des rponses
du type Th1). L'IFN-g inhibe galement la production d'IL-4, d'IL-10 et d'IL-13 par les lymphocytes Th2, alors
que les IL-4, 10 et 13 inhibent la production d'IFN-g par les lymphocytes Th1 (Fig. 2).

2) Cellules effectrices et mdiateurs

Classiquement, les principales cellules qui produisent les mdiateurs de l'allergie immdiate sont les
polynuclaires basophiles et les mastocytes, dont les principales caractristiques sont indiques dans le tableau
II. Cependant, les rsultats des tudes effectues dans le courant de ces dernires annes ont montr que d'autres
cellules (polynuclaires neutrophiles et osinophiles, monocytes et macrophages, plaquettes, cellules
endothliales, cellules des pithliums muqueux, et lymphocytes T) jouaient galement un rle important dans la
pathognie de ces ractions.

Les mastocytes : il s'agit de cellules dont les prcurseurs mdullaires sont probablement communs aux cellules
de la ligne monomacrophagique. Ces prcurseurs peuvent galement tre dtects dans le sang circulant, les
organes lymphodes centraux et priphriques, et certains organes et tissus non lymphodes (peau, tractus digestif,
etc....). C'est au niveau de ces organes que s'effectue leur maturation en mastocytes.

Dans l'espce humaine, on distingue deux principaux types de mastocytes :

- les mastocytes T, dont les granulations contiennent essentiellement de la tryptase : ils reprsentent
le type de mastocytes prdominant dans les muqueuses, et envi-ron un tiers des mastocytes pulmonaires. Leur
nombre est significativement augment dans la muqueuse nasale des malades atteints de rhinite allergique et dans
la paroi et les scrtions bronchiques des asthmatiques ;

- les mastocytes TC, dont les granulations contiennent de la tryptase et de la chymase : ils reprsentent
le type de mastocytes prdominant dans la peau (derme) et les sous-muqueuses, et environ les deux tiers des
mastocytes pulmonaires.

En sus des mdiateurs classiques de l'inflammation et de l'allergie (histamine, prostaglandines et


leucotrines, PAF, etc.....), les mastocytes activs produisent des cytokines diverses comme l'IL-1, l'IL-3, le GM-
CSF (granulocyte/macrophage colony-stimulating factor), l'IL-4, l'IL-5, et le TNF (tumor necrosis factor, pro-
inflammatoire) ; la participation de ces cytokines aux ractions allergiques du type immdiat est discute plus
loin.
Les basophiles : il s'agit de cellules de la ligne granulocytaire, qui drivent de prcurseurs localiss dans la
moelle osseuse. Bien qu'ils puissent se localiser dans les tissus, dans certaines circonstances pathologiques (phase
de dbut des dermites de contact, urticaires chroniques et phase tardive des ractions allergiques du type
immdiat, notamment), les basophiles sont essentiellement des cellules du sang circulant. Leurs granulations
intracytoplasmiques contiennent les mdiateurs prforms qui seront expulss lors de l'activation des basophiles
: histamine, ECFA (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis) et NCFA (neutrophil factor of anaphylaxis),
notamment ; elles contiennent galement une certaine quantit de MBP (major basic protein), comme celles des
polynuclaires osinophiles.

Chez les allergiques, il existe une augmentation significative du nombre et du pourcentage des basophiles
sanguins, notamment pendant les expositionx aux allergnes ; en outre les basophiles des allergiques sont
particulirement activables par les allergnes, l'anti-IgE, certaines cytokines, et les activateurs non spcifiques.

Les autres cellules effectrices de l'allergie immdiate : de nombreuses autres cellules participent des degrs
divers la pathognie des ractions allergiques du type immdiat. Certaines d'entre elles (un certain pourcentage
des macrophages, cellules de Langerhans, polynuclaires osinophiles, plaquettes), qui possdent des rcepteurs
membranaires pour les IgE, et qui peuvent tre sensibilises in vivo par les IgE, seraient directement actives par
la fixation de l'antigne sur les IgE elles-mmes fixes sur leur membrane. Cependant, d'une faon gnrale, le
recrutement et l'activation de ces cellules (cellules effectrices dites "secondaires") n'interviennent que dans un
second temps (phase tardive de la raction d'allergie immdiate), et rsultent essen-tiellement des effets
chimiotactiques et (pr)activateurs des mdiateurs et cytokines librs par les mastocytes.

Les polynuclaires osinophiles (PNE) sont les principales cellules effectrices secondaires de l'allergie
immdiate chez l'homme : leur prolifration et leur survie sont essentiellement assures par l'IL-5, comme le
confirment les rsultats d'une tude rcente qui montre que, chez les souris transgniques fortement productrices
d'IL-5, il existe une importante osinophilie sanguine et tissulaire qui, pour l'essentiel, est inhibe par les anticorps
anti-IL-5. Le recrutement local des osinophiles est favoris par d'autres cytokines qui exercent des effets
chimiotactiques (IL-3 et 6, GM-CSF), et qui stimulent l'expression de molcules d'adhsion intercellulaire sur les
cellules endothliales (IL-4).

Les PNE contiennent de nombreuses enzymes, qui sont libres dans le micro-environnement et le sang,
aprs que les osinophiles aient t activs : il s'agit notamment de la MBP (major basic protein), de l'ECP
(eosinophil cationic protein), de l'EPO (eosinophil peroxydase) et de l'EDN (eosinophil-derived neuro-toxin).
Toutes ces enzymes exercent, des degrs divers, des effets cytotoxiques (lsions des pithliums cutan et
muqueux, et des cils vibratiles), pro-inflammatoires (chimiotactisme et activation des mastocytes, des basophiles,
et des autres cellules effectrices), et neurotoxiques (activation des terminai-sons nerveuses parasympathiques,
l'origine du prurit et de l'hyperractivit nasale ou bronchique).

Les PNE activs librent galement :

- des mdiateurs divers : PAF, leucotrines (LTC4 et LTD4 principalement), et prostaglandines ;

- des anions peroxyde (O2-) et superoxyde (H2O2), cytotoxiques pour des cellules diverses, et qui
induisent une dgranulation non spcifique des mastocytes ;

- des neuropeptides pro-inflammatoires, histaminolibrateurs et bronchoconstricteurs (substance P


notamment).

De nombreuses observations montrent que les PNE jouent un rle important dans la pathognie des ractions
allergiques du type immdiat (asthme et rhinites/sinusites notamment). Ainsi :

- leur nombre est significativement augment dans le sang, le chorion de la muqueuse respiratoire, et
les scrtions nasales et bronchiques des allergiques ;
- chez les allergiques, une forte proportion des osinophiles sont "hypodenses". Il s'agit de PNE activs, qui
expriment de trs nombreux rcepteurs pour les IgE, des molcules d'adhsion intercellulaire, et, semble-t-il, des
antignes d'histocompatibilit de classe II ;

- des taux levs des mdiateurs produits par les PNE sont dtects dans le sang et dans les scrtions
respiratoires (ECP et MBP notamment) ;

- il existe une corrlation entre l'hyperractivit bronchique ou nasale et les concentrations de la MBP
et des PNE dans le liquide de lavage bronchoalvolaire (LBA) ou de lavage nasal, chez les sujets atteints d'asthme
ou de rhinite ;

- enfin, il existe une corrlation entre la production in vitro de LTC4 par les PNE et la svrit des
symptmes, ainsi que le degr d'hyperractivit bronchique, chez les asthmatiques.

Les cellules monomacrophagiques : divers arguments permettent fortement de suggrer quelles jouent un
rle important dans la physiopathologie des ractions allergiques, et notamment de l'asthme. En effet :

- in vivo, d'importantes quantits de macrophages sont prsents la surface de l'pithlium bronchique


et dans le liquide de LBA des asthmatiques. De plus, une importante proportion des macrophages pulmonaires
des asthmatiques expriment des rcepteurs pour les IgE, et, ex vivo, sont activables par les stimulations IgE-
dpendantes ;

- il existe des signes d'activation des macrophages alvolaires chez les asthmatiques (mis en vidence
par une augmentation de la chemiluminescence), dont l'intensit est significativement corrle avec la gravit de
l'asthme ;

- enfin, ex vivo, les macrophages librent des mdiateurs directement ou indirectement impliqus dans
les ractions allergiques, tels le PAF, le TXB2 (thromboxane B2), et le LTB4 ; ils librent galement diverses
cytokines histaminolibratrices et pro-inflammatoires (IL-1 et 6, TNF-a), la production de ces mdiateurs et
cytokines tant significativement plus importante chez les allergiques que chez les non aller-giques.

Les macrophages (alvolaires) activs produisent galement un antagoniste du rcepteur pour l'IL-1 (IL-
1Ra : IL-1 Receptor-antagonist) et un inhibiteur du TNF (TNF-Inh), qui pourraient contribuer, dans une certaine
mesure, modrer les ractions allergiques ; toutefois, la production de ces inhibiteurs est significativement plus
faible chez les allergiques que chez les tmoins non allergiques.

Les lymphocytes T jouent un rle dterminant dans la pathognie des ractions allergiques du type immdiat
: en effet, on observe couramment un infiltrat riche en lymphocytes T (essentiellement CD4+) durant la phase
tardive de ces ractions, ainsi qu'une augmentation de la proportion des lymphocytes T activs (exprimant des
antignes d'histocompatibilit de classe II et des rcepteurs membranaires pour l'IL-2) dans le sang et la muqueuse
bronchique des sujets atteints d'asthme svre. Chez les asthmatiques, l'importance de l'infiltrat en lymphocytes
T activs est significativement corrle avec l'augmentation du nombre des osinophiles dans le liquide de LBA
et avec la svrit de l'asthme. Les rsultats de plusieurs tudes rcentes ont montr que la majorit des clones de
lymphocytes T CD4+ isols du site des ractions allergiques taient des lymphocytes Th2, et qu'une certaine
proportion d'entre eux exprimaient des rcepteurs de faible affinit pour les IgE (CD23+). Par ailleurs, les
lymphocytes T sanguins des sujets allergiques sont hyperactivables in vitro, alors que ceux des non-atopiques le
sont peu.

Bien que persistent encore certaines incertitudes, on peut penser que les lymphocytes T participent la
phase effectrice des ractions allergiques du type immdiat en produisant divers facteurs et mdiateurs :

- des cytokines exerant des effets mitogniques et/ou chimiotactiques sur les polynuclaires basophiles
et les mastocytes (IL-3, GM-CSF), ainsi que sur les osinophiles (IL-5, GM-CSF). Il existe d'ailleurs une
corrlation significative entre le degr d'osinophilie sanguine et le pourcentage des lymphocytes T activs dans
le sang des sujets allergiques ;

- des facteurs exerant des effets histaminolibra-teurs non spcifiques ou potentialisant la dgranulation
IgE-dpendante des basophiles et des mastocytes, comme les IL-2, 3 et 5.

Le rle-cl jou par les lymphocytes T dans la phase tardive de la raction allergique du type immdiat
vient dtre mis en vidence par des expriences montrant que le transfert passif de lymphocytes T spcifiques
des rats non immuniss leur transfre la capacit de dvelopper une rponse tardive aux stimulations
allergniques, alors que la ractivit immdiate est confre par le transfert passif de srum riche en IgE
spcifiques.

Les cellules pithliales : il est maintenant clairement tabli que ces cellules (notamment dans les pitheliums
respiratoire et conjonctival) expriment des molcules d'adhsion intercellulaire, au cours des ractions allergiques
ou des tests de provocation spcifiques, et sont capables de produire des mdiateurs chimiotactiques et activateurs
pour les polynuclaires osinophiles et pour les cellules mono-macrophagiques (LTB4 et LTC4), ainsi que des
substances stimulant la production du mucus bronchique ; enfin, elles produisent des cytokines diverses, telles le
GM-CSF, l'IL-6 et l'IL-8. A ce titre, les cellules pithliales pourraient bien jouer le rle de cellules effectrices
de l'allergie immdiate.

Toutefois, les cellules pithliales semblent galement jouer physiologiquement un certain rle protecteur,
notamment en rduisant la pntration des allergnes, en "protgeant" les terminaisons nerveuses sensorielles de
l'arbre respiratoire, et en produisant un/des facteur(s) bronchorelaxant(s) dont la nature n'est pas encore clairement
tablie. Elles produisent galement de l'enkphalinase ou NEP (neutral endopeptidase), qui inactive les
neuropeptides bronchoconstricteurs. La rduction de ces proprits protectrices, lie l'abrasion des cellules de
l'pithlium bronchique, est probablement l'un des facteurs dterminants de l'hyperractivit bronchique dans les
asthmes svres, ainsi qu'au cours et au dcours de certaines infections virales des voies respiratoires.

D'autres cellules jouent probablement un rle dans la pathognie de l'asthme : il s'agit notamment des
polynuclaires neutrophiles et des plaquettes, et des cellules endothliales et des fibroblastes pulmonaires.

Les rsultats d'tudes diverses, dont certaines dj anciennes, ont montr la prsence d'un nombre lev de
polynuclaires neutrophiles et de plaquettes, et une importante activation de ces cellules, dans la paroi et la
lumire bronchiques, chez les patients atteints d'asthme gravissime. De plus, les plaquettes des sujets allergiques
librent in vitro des substances histaminolibratrices, encore mal identifies, et des facteur(s) induisant une
hyperractivit bronchique.

Les cellules endothliales produisent des mdiateurs (PAF, LTB4, etc.) et des cytokines proinflammatoires
diverses, dont l'expression a t mise en vidence sur le site des ractions allergiques ; les fibroblastes
bronchiques, quant eux, produisent des cytokines et du collagne, qui pourraient tre responsables de la fibrose
observe dans les asthmes svres.

C - PHYSIOPATHOLOGIE DE L'HSI

1) Anomalies de la synthse des IgE

Comme cela a dj t voqu, des taux levs d'IgE sont couramment dtects dans le srum et les
secrtions des patients atteints d'allergie immdiate, ainsi que dans le sang du cordon, chez les nouveau-ns de
parents atopiques.
Diverses anomalies susceptibles d'expliquer cette production exagre d'IgE ont t dtectes chez les
atopiques, et notamment :

- une augmentation du nombre et de l'activit des lymphocytes B IgE, qui est significativement
corrle avec la svrit de la maladie ;

- une augmentation du nombre et de l'activit fonctionnelle des lymphocytes Te et Be, qui est plus ou
moins bien corrle avec une augmentation du taux plasmatique de l'antigne CD23 soluble et du taux des IgE
sriques ;

- et surtout des modifications portant sur les lymphocytes Th1 et Th2 : ainsi, chez les atopiques,
observe-t-on une augmentation du nombre des clones de lymphocytes Th2 et de la production des cytokines
correspondantes, et une diminution relative du nombre des clones de lymphocytes Th1, et de la production d'IL-
2 et, surtout, d'IFN-

2) Pathognie de la raction allergique et de l'hyper-ractivit priphrique

Les IgE, synthtises et scrtes suite aux contacts avec les allergnes de l'environnement, se fixent sur
les rcepteurs exprims sur la membrane des cellules effectrices de l'allergie immdiate. Lors d'une nouvelle
exposition l'allergne, ce dernier se fixe sur les IgE, elles mmes fixes sur la membrane des cellules effectrices,
et induit une agrgation des rcepteurs pour les IgE ; cette agrgation est responsable d'une activation de divers
systmes enzymatiques, induisant l'extrusion des granulations intracytoplasmiques et la synthse de mdiateurs
("no-forms"). La raction allergique, notamment dans les voies respiratoires, se droule le plus souvent en deux
temps, avec :

- une phase prcoce, de survenue rapide (quelques minutes quelques dizaines de minutes aprs le
contact avec l'allergne), caractrise essentiellement par des phnomnes vasculaires (oedme et rythme,
exsudation) et par une contraction des fibres musculaires lisses (bronchospasme, dans l'asthme) ;

- une phase retarde (ou tardive), qui se dveloppe progressivement dans le courant des heures
suivantes, et qui est essentiellement caractrise par une raction inflammatoire lente rgresser.

Selon la conception classique, dj un peu ancienne (Fig. 3), la phase immdiate de la raction
allergique du type immdiat rsulterait de la libration rapide des mdiateurs vasoactifs et constricteurs des fibres
muscu-laires lisses (histamine notamment) par les mastocytes. L'activation des mastocytes conduit galement,
mais avec un certain retard, la synthse de mdiateurs proinflammatoires divers (prostaglandines D2 et F2a,
thromboxanes, leucotrines, etc.), responsables d'un afflux local et d'une (pr)activation des cellules "effectrices
secondaires" (osinophiles, basophiles, macrophages, etc.), elles mmes sensibilises par des IgE et susceptibles
d'tre leur tour actives par les allergnes, les mdiateurs et facteurs proinflammatoires librs par ces cellules
tant l'origine de la phase tardive, prolonge, de la raction allergique. Les divers mdiateurs impliqus, les
cellules qui les produisent, et leurs principales activits biologiques sont indiqus dans les Tableaux III et IV.

La conception plus rcente de la phase tardive de la raction allergique du type immdiat (Fig. 4)
tient compte du fait que la plupart des cellules effectrices prsentes sur le site de la raction allergique
(lymphocytes T, mastocytes et basophiles, osinophiles, macrophages, etc.) sont capables de produire des
cytokines pro-inflammatoires diverses, essentiellement du type Th2 (IL-4 et IL-5 notamment), mais aussi non
spcifiquement Th2 (IL-1 et 8, TNF, GM-CSF, RANTES, etc.). Le rle jou par ces cytokines dans la
physiopathologie de la raction allergique du type immdiat est tay par les rsultats d'tudes diverses qui
montrent que :

- des concentrations leves de ces cytokines sont dtectables sur le site de la raction allergique et
dans le sang, et corrles avec la svrit de la raction allergique ;
- in vitro et in vivo (exprimentation animale), ces cytokines stimulent la prolifration, la diffrenciation,
l'adhsion, le chimiotactisme et la survie des cellules effectrices, et contribuent (pr)activer ces cellules ;

- les anticorps anti-cytokines et les antagonistes ou les inhibiteurs des cytokines exerent des effets
anti-allergiques in vivo, chez l'animal ;

- la dsensibilisation spcifique (DS), enfin, induit une diminution de la production de ces cytokines,
qui est corrle avec l'amlioration clinique des malades.

Les diverses cytokines impliques, et leurs principales activits biologiques, sont indiques dans le Tableau
V.

3) Conception densemble

Dans ltat actuel des connaissances, on considre donc que le terrain atopique est un terrain
gntiquement dtermin qui oriente les rponses immunitaires aux allergnes vers une rponse immunitaire du
type Th2 prdominant. Les cytokines produites par les LyTh2 activs par les allergnes sont la fois responsables
dune augmentation de la produc-tion des IgE et de la prolifration, la diffrenciation, le recrutement et la
(pr)activation des cellules effectrices impliques dans les ractions allergiques du type immdiat (Fig. 5).

La dgranulation mastocytaire, qui fait suite la fixation des allergnes sur les IgE, elles mmes fixes sur
la membrane mastocytaire, se traduit par la libration rapide de mdiateurs vaso-actifs et constricteurs des fibres
musculaires lisses (phase prcoce), ainsi que par la libration plus lente, mais prolonge, de mdiateurs et de
cytokines qui concourent recruter et (pr)activer les autres cellules effectrices, sur le site de la raction
allergique (phase tardive). Les mastocytes tiennent donc lieu de cellules "starter", lorigine dune raction
inflam-matoire plus ou moins durable, qui est entretenue par la fixation des allergnes sur les IgE fixes sur la
membrane des cellules ainsi recrutes et (pr)actives (osinophiles notamment, mais aussi macrophages,
plaquettes, etc.), ainsi que par les mdiateurs et cytokines produits par ces cellules elles mmes. Cest ce qui
explique que, terme, seuls les mdicaments anti-inflammatoires (corticodes notamment) sont efficaces dans le
traitement des maladies allergiques de svrit modre ou importante.

A plus ou moins long terme, les mdiateurs et les enzymes librs par les cellules effectrices sont susceptibles
dinduire des lsions irrversibles (destruction des cellules pithliales, fibrose), qui rendent les traitements moins
efficaces et plus alatoires.

D Allergnes et manifestations cliniques de lHSI

1) Les allergnes

Les antignes (ou allergnes) responsables des allergies de type immdiat sont extrmement varis. Il
s'agit presque toujours de protines, ou bien d'haptnes qui deviennent immunognes en se combinant avec des
protines de l'organisme.

La classification des allergnes repose sur leur voie de pntration dans l'organisme : ainsi distingue-t-on
les aroallergnes (qui pntrent essentiellement par voie respiratoire, d'o leur ancienne dnomination de
pneumallergnes, mais aussi parfois par voie picutane), les trophallergnes (qui pntrent par voie digestive),
et des allergnes divers, qui pntrent dans lorganisme par des voies varies (mdicaments et substances
biologiques notamment).

Les aroallergnes : par ordre de frquence dcroissant, les aroallergnes les plus rpandus et les plus
allergisants sont les acariens de la poussire de maison ("mites" dans la terminologie anglo-saxonne) ; il s'agit
d'insectes microscopiques qui se nourrissent de squames humaines et animales, et sont particulirement abondants
dans la literie et les tissus d'ameublement. Dans la population gnrale, la prvalence des sensibilisations aux
acariens est comprise entre 10 et 20 %, les valeurs les plus leves (jusqu' 30-40 %) tant observes dans les
rgions chaudes et humides, dont le climat favorise le dveloppement des acariens. Une importante proportion
des patients atteints d'allergie respiratoire sont sensibiliss aux acariens (environ 10 % des asthmatiques de moins
de 2 ans, 25 % des asthmatiques de 2-6 ans, et prs de 60 % des asthmatiques gs de 6 ans et plus). Le risque de
dvelopper une allergie aux acariens est significa-tivement augment chez les atopiques exposs, pendant les
premires semaines ou les premiers mois de la vie, des taux levs d'allergnes d'acariens ( 2,5 5 mg de Der
p 1/gramme de poussire), et, chez les sujets sensibiliss, le risque de dclencher des symptmes (rhinite et/ou
asthme) est d'autant plus lev que le taux d'allergnes d'acariens dans la poussire de maison est lev.

En frquence, la seconde catgorie d'aroallergnes les plus sensibilisants sont les pollens : on en distingue
plusieurs types, selon leur origine (Tableau VIII). La plupart des pollens sont allergisants, sous rserve d'tre
assez petits et assez lgers pour pouvoir tre vhiculs grande distance par le vent et pntrer facilement dans
les voies respiratoires ; la pntration des allergnes polliniques dans les petites bronches peut tre favorise par
la fragmentation des grains de pollens et la "solubilisation" de leurs allergnes par les drivs de la combustion
des hydrocarbures. Ceci pourrait expliquer que, bien que la frquence des tests cutans positifs aux pollens soit
sensiblement la mme chez les sujets vivant en milieu urbain et rural, la prvalence des symptmes lis une
allergie pollinique est significativement plus leve en milieu urbain. La prvalence de l'allergie pollinique varie
avec l'ge : elle est relativement faible chez les enfants de moins de 6-8 ans (< 6 %), puis augmente
progressivement jusqu' l'ge adulte, pour atteindre 8 12 %. Elle varie galement selon les rgions (elle est trs
faible dans les rgions de montagne, relativement faible en bord de mer, et plus importante dans les rgions de
plaine et de demi-montagne).

Les poils et squames danimaux (chat, chien, cheval, petits rongeurs, etc.) reprsentent galement des
aroallergnes importants ; ces allergnes, et notamment ceux du chat, des chevaux et des petits rongeurs, peuvent
persister pendant de nombreux mois, voire plusieurs annes, sur les sites contamins. De plus, ils sont
extrmement dispersibles, soit par voie arienne, soit par l'intermdiaire des vtements des sujets en contact avec
les animaux correspondants : c'est ainsi que l'on a dtect des taux importants d'allergnes de chat dans des lieux
publics (coles, hpitaux, salles d'attente), et rapport cette contamination la prsence, dans ces locaux, de sujets
vivant en compagnie de chats.

On peut citer encore de nombreux autres aro-allergnes, comme des champignons (moisissures), ou
certains produits chimiques responsables dallergies respiratoires professionnelles (isocyanates, par exem-ple).
Les moisissures (atmosphriques, domestiques, et professionelles) peuvent aussi induire des manifes-tations lies
une HS semi-retarde (HS du type III, par complexes immuns), telles les alvolites allergiques extrinsques,
galement appeles pneumopathies d'hypersensibilit (maladies du poumon de fermier, des leveurs d'oiseaux,
des fromagers, etc.).

Les trophallergnes : les plus sensibilisants sont les protines d'origine animale (lait de vache, oeufs, poisson et
viande). En dehors de ces protines animales, de trs nombreux trophallergnes peuvent tre recen-ss : lgumes
avec, au premier plan, le cleri ; fruits avec surtout les fruits secs (arachide notamment) et les agrumes ; etc...
(Tableau IX). Certains aliments prsentent une allergnicit croise avec d'autres aliments, gnralement de la
mme famille ou de familles voisines, ou avec des antignes alimentaires comme les pollens.

Les allergies alimentaires d'apparition prcoce (lait, soja, farine et oeuf, notamment) gurissent avant l'ge
de 3 4 ans dans environ les deux tiers des cas ; toutefois, elles refltent l'existence d'un terrain atopique, et
voluent gnralement vers une allergie respiratoire et/ou une allergie d'autres aliments au cours des annes
suivantes. Par contre, les allergies alimentaires d'apparition plus tardive (viandes, poissons, crustacs et
coquillages, fruits et lgumes) ne gurissent pratiquement jamais, et le dveloppement un nombre croissant
d'aliments est frquent.

Si les aliments peuvent induire de relles manifestations d'allergie humorale (rhinite, asthme, DA, urticaire
et oedme de Quincke), certains d'entre eux sont responsables de troubles pseudo-allergiques dus leurs pro-
prits histaminolibratrices non spcifiques (fraises et certains poissons, notamment) ou leur richesse en
histamine (poissons : thon frais en particulier).

Mdicaments et substances biologiques : de trs nombreux mdicaments et substances biologiques


(antibiotiques notamment, et tout particulirement les btalactamines ; hormones htrologues, telles linsuline
et lACTH ; enzymes, telle la chymopapaine ; latex des gants et des sondes ; etc.) sont capables d'induire une
sensibilisation et de provoquer des ractions allergiques du type immdiat lors de leur rintroduction dans
l'organisme.

2) Manifestations cliniques de lallergie immdiate

Elles sont extrmement varies, et peuvent toucher :

- la peau (dermatite atopique, urticaire et/ou angio-oedme) ;

- les voies respiratoires suprieures (rhinite ou rhinosinusite, souvent associe une conjonctivite ;
laryngite ou trachite, se traduisant par une toux spasmodique ; oedme de Quincke, touchant la glotte et le larynx,
et pouvant tre lorigine dune mort par asphyxie) ;

- les voies bronchiques (asthme) ;

- le tube digestif (vomissements, diarrhe ; certaines colopathies chroniques) ;

- le systme cardiovasculaire (choc anaphylactique).

E - Lanaphylaxie

1) Aspects historiques

Le choc anaphylactique fut dcrit pour la premire fois par Richet & Portier, qui cherchaient raliser
une accoutumance progressive une toxine d'actinies (actinocongestine) chez le chien. L'injection intraveineuse
(IV) de cette toxine dose trs faible ne provoquant aucun trouble, le protocole exprimental prvoyait une
augmentation progressive des doses, dans le but d'obtenir l'accoutumance recherche ; aprs une interruption
fortuite de l'exprimentation, celle-ci fut reprise 3 semaines plus tard, et, contre toute attente, une dose minime
de toxine induisit en quelques minutes un prurit gnralis, une dyspne, une tachycardie avec effondrement de
la pression sanguine, une hypothermie, des crises convulsives, enfin un coma d'volution fatale en moins d'une
heure. L'hypothse d'un effet toxique fut rapidement carte, la dose injecte tant minime, et les symptmes
observs tant trs diffrents de ceux dus la toxicit de l'actino-congestine ; aussi, le phnomne observ reut-
il le nom d'anaphylaxie (= contraire de protection).

Des expriences effectues ultrieurement dans diverses espces animales, avec des substances non toxiques
(ovalbumine notamment), permirent de suggrer que les mcanismes impliqus taient de nature
immunologique :

- ncessit absolue d'injection(s) prparante(s), correspondant la sensibilisation ;

- ncessit d'un intervalle libre entre les injections prparantes et l'injection dclenchante, correspondant
au temps ncessaire la production d'anticorps anaphylactiques et leur fixation sur les cellules effectrices ;

- enfin, identit stricte (spcificit) entre la substance utilise pour les injections prparantes et celle
utilise pour l'injection dclenchante.
2) Physiopathologie des ractions anaphylactiques

Les preuves exprimentales du mcanisme de l'anaphylaxie furent apportes par les expriences in vivo
et in vitro qui furent ralises ultrieurement, et qui permirent de montrer que l'anaphylaxie tait transfrable
passivement par le srum (anticorps), qu'elle rsultait, pour l'essentiel, de la dgranulation explosive et massive
des mastocytes et des basophiles, et que le principal mdiateur en cause tait l'histamine (Fig. 6).

Rle des IgE : il a t mis en vidence par les expriences d'anaphylaxie passive in vivo et in vitro. Lanaphylaxie
passive gnralise consiste sensibiliser un animal indemne de toute sensibilisation active, en lui injectant du
srum provenant d'animaux pralablement immuniss, et en dclenchant, chez cet animal, un choc
anaphylactique, par l'injection de l'antigne correspondant (expriences de Nicolle & Richet) (Fig. 7).
Lanaphylaxie passive localise consiste sensibiliser passivement un animal par l'injection intradermique (ID)
du srum provenant d'animaux immuniss, et rvler cette sensibilisation par l'injection, 24 48 heures plus
tard, de l'antigne correspondant, soit par voie ID, au lieu mme de la sensibilisation passive (raction de
Prausnitz-Kstner), soit par voie IV (raction d'Ovary) ; il se produit alors, dans la peau sensibilise par les
anticorps, un oedme, qui peut tre rvl par l'extra-vasation d'un colorant vital inject par voie IV, la raction
tant d'autant plus intense que la concentration des anticorps injects dans le derme est plus leve. Les ractions
anaphylactiques in vitro sont effectues sur des organes riches en fibres musculaires lisses (ilon ou corne utrine
de cobaye, poumon de singe), prlevs chez des animaux pralablement sensibiliss ; ces organes sont alors
placs dans un liquide de survie, puis mis en prsence de l'antigne adquat. Il se produit alors une dgranulation
des mastocytes, qui se traduit par une contraction de l'organe isol (phnomne de Schultz-Dale). Une raction
analogue peut galement tre obtenue aprs sensibilisation passive in vitro, par du srum provenant d'un animal
sensibilis, d'un organe provenant d'un animal indemne de toute sensibilisation ; on parle alors d'anaphylaxie
passive in vitro.

Il est clair que les IgE sont les anticorps responsables de ces ractions anaphylactiques, dans la mesure o
le chauffage du srum 56 C (qui dtruit le site de fixation des IgE sur leurs rcepteurs) prvient leur
dveloppement. Par ailleurs, le rle dterminant des IgE dans les ractions anaphylactiques a t confirm
rcemment grce aux tudes effectues chez des souris prsentant une anomalie des rcepteurs FceRI, chez
lesquelles il est pratiquement impossible dinduire une raction anaphy-lactique.

Rle des mastocytes : il est tay par de nombreux arguments, parmi lesquels :

- l'existence de signes de dgranulation mastocytaire massive (tudes immunohistologiques et


histochimiques des tissus), dans le coeur entre autres ;

- une diminution considrable des concentrations tissulaires d'histamine, associe une augmentation
du taux de l'histamine plasmatique et de l'excrtion urinaire de la mthyl-histamine ;

- une augmentation de la concentration plasmatique de la tryptase, particulirement marque dans les


ractions anaphylactiques svres ;

- les rsultats des tudes effectues chez les souris congnitalement dpourvues de mastocytes (W/Wv
et Sl/Sld), chez lesquelles il est impossible d'induire un choc anaphylactique (Tableau VI).

Mdiateurs de lanaphylaxie : le principal mdiateur de lanaphylaxie est lhistamine, comme en tmoignent


de nombreux arguments, parmi lesquels :

- une importante augmentation des concentrations plasmatiques dhistamine et urinaires de mthyl-


histamine ;

- la reproduction des principaux signes cliniques et des principales modifications cardiovasculaires et


biologiques par les injections IV d'histamine (choc histaminique) ;
- les effets protecteurs, partiels mais importants, des antihistaminiques H1, alors que, par ses effets
H2, lhistamine exercerait plutt une action anti-anaphylactique.

Pendant longtemps, on a pens que les effets cardiovasculaires de lhistamine rsultaient de son action
directe sur la paroi vasculaire et le muscle cardiaque ; toutefois, les rsultats dtudes rcentes suggrent forte-
ment que ces effets de lhistamine rsultent dune stimu-lation de la production de NO (monoxyde dazote) par
les cellules endothliales et, peut-tre par dautres cellules (cellules musculaires lisses, etc.....).

Mis part lhistamine, dautres mdiateurs, tels le PAF et les leucotrines, et, peut-tre, certaines cytokines,
pourraient jouer un rle dans la prolongation et/ou laggravation de certains chocs anaphylactiques.

Interactions entre le systme immunitaire et le systme neuro-endocrinien : dans la mesure o des chocs
anaphylactiques svres ont t rapports chez des sujets faiblement sensibiliss, certains auteurs ont postul que
la survenue de ces chocs pourrait tre facilite par des anomalies sous-jacentes des mcanismes neuro-
endocriniens contrlant la pression sanguine.

Cest ainsi quil a t montr rcemment que les taux plasmatiques et/ou intra-leucocytaires de
langiotensine, langiotensinogne et la rnine taient significativement plus faibles chez les sujets ayant prsent
des ractions anaphylactiques svres, aux venins dhymnoptres notamment, que chez les tmoins non
allergiques, et taient normaliss par la dsensibilisation.

Par ailleurs, il est clair que le dclenchement des rac-tions anaphylactiques est favoris par certaines situa-
tions qui s'accompagnent d'une diminution, faisant le plus souvent suite une augmentation transitoire, de la
production endogne des corticostrodes et des catcholamines (effort physique important ; certains traitements
hormonaux ; stresses importants, physiques ou psychiques).

3) Lanaphylaxie humaine

Dans l'espce humaine, les ractions anaphylactiques associent plus ou moins compltement, et selon une
chronologie le plus souvent strotype, des signes cutans (urticaire angio-oedme), respiratoires
(bronchospasme et/ou oedme laryng), et cardiovasculaires (hypotension plus ou moins profonde, tachycardie
ractionnelle, et parfois arrt cardiaque). Des troubles neurologiques (confusion, crises convulsives, parfois
coma), rsultant de lanoxie crbrale, peuvent tre observs dans les chocs svres.

Si des ractions anaphylactiques plus ou moins svres peuvent survenir chez des atopiques allergiques
un allergne donn, lorsquils entrent en contact avec cet allergne (aliment le plus souvent), les ractions
anaphylactiques ont pour particularit de pouvoir survenir chez des sujets non prdisposs par un terrain atopique
(Tableau VII). Ceci rsulte probablement de la nature particulirement immunogne des substances
anaphylactognes (cf. ci-dessous), ainsi que des condi-tions dans lesquelles seffectue gnralement leur
pntration dans lorganisme (ingestion, injection).

De nombreuses substances sont susceptibles d'induire un choc anaphylactique dans l'espce humaine, parmi
lesquelles, notamment :

- les srums htrologues (antittanique et anti-diphtrique d'origine quine), historiquement ; actuel-


lement, des srums d'origine humaine leur sont prfrs, et le risque est beaucoup plus faible. Il n'en reste pas
moins que certains srums d'origine animale sont nou-veau utiliss (anticorps monoclonaux antilympho-cytaires
notamment), et sont parfois l'origine de chocs anaphylactiques ;

- les mdicaments et substances biologiques : la liste des mdicaments et substances biologiques


susceptibles d'induire un choc anaphylactique est trs longue. A titre indicatif, les plus frquemment en cause
sont les btalactamines, et notamment la pnicilline ; viennent ensuite les anesthsiques gnraux (myorelaxants
notamment), l'ACTH (y compris de synthse), la glaf-nine, la vitamine B12, la chymopapane (chimio-
nuclolyse discale), le latex, etc..... Le risque d'accident anaphylactique est plus lev lorsque la pntration
s'effectue par voie parentrale, du fait de la diffusion rapide de l'allergne dans l'organisme ; enfin, les anti-
hypertenseurs (b-bloquants notamment) constituent un facteur d'aggravation du choc anaphylactique et de
rsistance au traitement ;

- les produits sanguins d'origine humaine : des ractions anaphylactiques ont t observes chez des
sujets recevant des perfusions de plasma ou des injections de gammaglobulines humaines, notamment chez les
mala-des atteints de dficit en IgA. Deux mcanismes ont t incrimins pour expliquer ces ractions : une allergie
certaines protines constitutives du plasma ou des gammaglobulines ; une allergie un allergne exogne,
malencontreusement prsent dans le produit sanguin administr (aliment, mdicament) ;

- allergnes divers : ils sont trs nombreux. Il peut s'agir, entre autres, d'allergnes alimentaires, des
venins d'hymnoptres (les chocs anaphylactiques qu'ils sont susceptibles d'induire tant probablement une cause
non exceptionnelle de morts d'apparence spontane), de pollens ou phanres animales (des ractions
anaphylactiques svres ayant t rapportes lors de sances de tests cutans et lors de dsensibilisations), et
d'antignes parasitaires ; en effet, il est bien connu que certaines parasitoses s'accompagnent de taux levs d'IgE
sriques totales et spcifiques, et des chocs anaphylactiques svres ont t rapports lors d'une irruption massive
d'antignes parasitaires dans l'organisme (rupture de kyste hydatique, traitement massif de certaines
nmatodoses). Enfin, des chocs anaphylactiques lis la contamination d'aliments par des acariens, des
moisissures et des allergnes du latex ont t rapports rcemment.

4) Diagnostic diffrentiel

Le diagnostic de choc anaphylactique n'est pas toujours ais, notamment du fait de la mconnaissance des
antcdents (notion de sensibilisation antrieure souvent mconnue, etc...). De plus, comme cela a dj t
voqu, les chocs anaphylactiques peuvent se produire chez des sujets non atopiques ; enfin, certaines
manifestations peuvent ressembler s'y mprendre un choc anaphylactique. Il en est ainsi, notamment :

- des chocs anaphylactodes, qui peuvent rsulter tantt d'une histaminolibration directe, tantt d'une
activation mastocytaire par des facteurs du complment activ (anaphylatoxines C3a et C5a) par certaines subs-
tances d'origine mdicamenteuse (substituts du plasma, antibiotiques comme la colistine, plasmas mal conservs,
produits de contraste) ou non mdicamenteuse (Fig. 6 et Tableau VII). Cest pourquoi il importe deffectuer des
dosages systmatiques du complment hmolytique, du C3 et du C4, chez tout sujet prsentant un choc
anaphylactique ou anaphylactode, notamment en milieu chirurgical et en anesthsie-ranimation ; ces dosages
complteront utilement le bilan de base (dosages de lhistamine et la tryptase plasmatiques, et de la mthyl-
histamine urinaire), et permettront dorienter le diagnostic tiologique effectu a posteriori. Quoiqu'il en soit, le
traitement du choc anaphylactode est identique celui du choc anaphylactique ;

- des syncopes vagales, mais gnralement rgressives spontanment en quelques minutes ;

- des chocs toxi-infectieux ou post-traumatiques, qui peuvent survenir chez des sujets hospitaliss
dans des services de ranimation, et qui peuvent poser des problmes de diagnostic diffrentiel avec un choc
anaphylactique ou anaphylactode d'origine mdicamenteuse ;

- enfin, des dyspnes larynges d'origines diverses (inhalation de corps tranger chez l'enfant,
notamment), et qui peuvent ressembler un choc anaphylactique prdominance respiratoire.

II - diagnostic et traitement de l'allergie immdiate

A Grands principes du diagnostic allergologique


L'enqute allergologique comporte deux temps : la reconnaissance du terrain atopique et l'identification
du/des allergne(s) en cause. Pour ce faire, et en dpit de mthodes immunologiques de plus en plus nombreuses
et prcises, l'enqute clinique, base sur l'interrogatoire et les tests in vivo, reste fondamentale.

1) Reconnaissance du terrain atopique

Elle est le plus souvent aise faire, sur la base des renseignements fournis par l'interrogatoire et,
ventuellement, par quelques examens biologiques d'appoint.

L'interrogatoire recherche des antcdents d'atopie :

- familiaux, le risque tant d'autant plus lev que le nombre des sujets atteints dans la famille proche
(parents, fratrie) est lev. Toutefois, l'absence d'antcdents familiaux n'exclut pas le risque, pour un enfant,
d'tre atopique ;

- personnels (DA et bronchiolites, chez le jeune enfant ; rhinite/rhinoconjonctivite et asthme,


ultrieurement), qui font la preuve (quasi)certaine d'un terrain atopique.

Examens biologiques : ils sont indiqus lorsque les antcdents vocateurs font dfaut ou sont incertains. Les
examens les plus courants et les plus fiables sont :

- la NFS, la recherche d'une osinophilie suprieure ou gale 4 % des leucocytes (soit 400 par
mm3). Elle est inconstante, mais frquente, et ne peut tre reconnue comme indice d'atopie qu'aprs avoir limin
les autres causes d'hyperosinophilie, parasitoses et maladies de systme notamment ;

- le dosage des IgE sriques totales : il est gnralement effectu par la mthode du PRIST (paper
radioimmunosorbent test : Fig. 1 et 2). Par cette mthode, on peut considrer comme pathologiques des taux
suprieurs ou gaux 1 U/ ml la naissance (sang de cordon), 5 U/ml entre 1 et 3 mois, et 10 U/ml entre 4 et 6
mois, puis, jusqu' l'ge de 12 ans, une augmen-tation suprieure 15 ou 20 U/ml par anne. Chez l'ado-lescent
et l'adulte, la limite suprieure de la normale se situe aux alentours de 200 250 U/ml. Une hyper-IgE-
globulinmie est couramment observe dans l'asthme, la DA et les syndromes dermorespiratoires ; mais, l enco-
re, doivent tre exclues les autres causes d'hyper-IgE-globulinmie ;

- les tests multiallergniques non quantitatifs de dpistage, dont la positivit reflte l'existence d'une
sensibilisation vis vis d'un ou de plusieurs allergne(s) d'un mlange de pneumallergnes (Phadiatop) ou de
pneu-mallergnes et de trophallergnes courants (Alatop) (Fig. 3). La valeur prdictive de ces tests est de l'ordre
de 50 60 % avant l'ge de 4 ans, et de 90 95 % ultrieurement.

D'autres examens biologiques peuvent tre utiliss pour le dpistage de l'allergie immdiate. Il s'agit :

- du dosage des IgE dans les scrtions, notamment dans les larmes (conjonctivites) ;

- de la recherche d'une osinophilie suprieure ou gale 10 % dans les scrtions nasales (rhinites)
ou bronchiques (asthme), o l'augmentation du nombre des osinophiles est positivement et significativement
corrle avec la svrit de la maladie.

En pratique, ces examens ne sont effectus que trs exceptionnellement, et plutt pour liminer une tio-
logie allergique que pour la confirmer.

Cas particulier de l'allergie respiratoire : sont trs vocateurs d'une rhinite ou rhinosinusite, mais aussi d'un
asthme allergiques :
- l'aspect de la muqueuse nasale, de couleur lilas, ple, oedmacie, brillante, avec une frquente
hyper-trophie des cornets infrieurs ;

- un aspect en cadre des sinus maxillaires (RX des sinus, en incidence de Blondeau).

Seront galement recherchs systmatiquement, par l'interrogatoire, l'examen clinique et la radiographie,


des foyers infectieux ORL et stomatologiques ; ils sont en effet frquemment associs une allergie respiratoire,
et en majorent l'expression.

2) Identification des allergnes

Elle repose essentiellement sur les donnes fournies par l'interrogatoire, et sur les tests cutans (TC)
lecture immdiate.

L'interrogatoire permet, dans la grande majorit des cas, de suspecter un ou plusieurs allergne(s). Des notions
importantes doivent tre prcises :

- le mode de dbut et les circonstances d'apparition des premires manifestations cliniques


(dmnagement, reclassement professionnel, acquisition d'un animal familier, etc.) ;

- le caractre saisonnier ou non des troubles : des manifestations perenniales recrudescence automno-
hivernale sont trs vocatrices d'une allergie aux aca-riens, alors que des manifestations verno-estivales vo-quent
plutt une allergie pollinique ou certaines moi-sissures atmosphriques. En l'absence de prdominance
saisonnire, il faut voquer un contact permanent avec des allergnes de l'environnement quotidien (animaux
familiers ; allergnes professionnels, pour lesquels les troubles s'amendent gnralement pendant les congs) ou
ports par le malade (allergie bactrienne, certaines allergies fongiques), ou bien encore une polysensibi-lisation
de multiples allergnes chelonns dans le temps (poussire et acariens, pollens, etc.) ;

- le lieu gographique (milieu habituel, dplacement la campagne, etc.), et les conditions de logement.
C'est ainsi, par exemple, que des symptmes lis une allergie aux acariens peuvent tre faussement attribus
une allergie pollinique, chez un sujet sjournant au printemps dans une maison de campagne ancienne et humide,
riche en acariens. En ce qui concerne les conditions de logement, doivent notamment tre prcises avec soin la
composition des sols (tapis, moquettes, etc.), celle de la literie, l'humidit (traces de moisissures), le mode de
chauffage, et la prsence d'animaux familiers ;

- les conditions climatiques favorisant le dclenchement des troubles : l'expression d'une allergie la
poussire et aux acariens est gnralement favorise par un temps froid et humide, incitant au chauffage et au
calfeutrage des habitations, alors qu'un temps chaud et sec est propice aux manifestations lies une allergie
pollinique ;

- la profession et les conditions de travail, la recherche d'une possible allergie professionnelle ;

- enfin, d'ventuels facteurs dclenchants parti-culiers : contacts avec des animaux ; ingestion d'ali-
ments ou de mdicaments ; loisirs (quitation, brico-lage) ; contacts avec des proches exerant des activits
particulires, professionnelles ou non ; effort physique (asthme d'effort, allergie alimentaire), etc.

Les tests cutans (TC) ont pour but de confirmer l'existence d'une sensibilisation un ou plusieurs des allergnes
souponns l'interrogatoire : les TC lecture immdiate consistent introduire dans le derme une trs faible
quantit d'allergne (cf. fig. 4), soit :

- en piquant au travers d'une goutte d'extrait allergnique, pralablement dpose sur la peau (prick-
test) ;
- par injection directe (IDR) ;

- ventuellement par scratch-tests, o l'allergne (aliments frais en particulier) est dpos sur la peau
lgrement abrase.

Chaque srie de tests doit comporter un tmoin ngatif (solvant), afin d'liminer tout dermographisme, et
un tmoin positif (histamine ou phosphate de codine), afin de contrler la ractivit cutane. Une hyporactivit
cutane peut en effet tre observe chez les jeunes enfants et les sujets gs, ainsi que chez les malades
hmodialyss, et chez ceux recevant des anti-histaminiques, des anxiolytiques ou des anti-dpresseurs ; il est
donc souhaitable d'interrompre ces mdicaments plusieurs jours, voire plusieurs semaines, avant la sance de
tests.

La lecture de ces tests s'effectue la 15e/20e minute, et leur interprtation repose sur la mesure des diamtres
de la papule et de l'rythme ; dans certains cas, il est possible d'observer une raction retarde, aprs la 6e/8e
heure. La survenue d'une raction "syndromique" d'aggravation ou d'amlioration des symptmes, au dcours des
TC, est un bon argument diagnostique. Le risque de survenue d'une telle raction impose une surveillance d'au
moins 30 mn. aprs la pratique des TC (IDR et scratch-tests notamment).

La valeur diagnostique des TC lecture immdiate dpend de :

- la nature et du degr de purification et de standardisation des extraits allergniques : elle est bonne
pour la plupart des pneumallergnes, les venins d'hymnoptres, le latex et quelques rares mdicaments
(notamment les pnicillines et autres btalactamines, certaines enzymes et hormones, et les myorelaxants) ; elle
est variable pour les trophallergnes, et gnralement mauvaise pour les allergnes industriels ;

- la concordance avec les donnes de l'interroga-toire : elle est bonne lorsque cette concordance est
bonne, alors que des TC isolment positifs, en dehors de tout contexte clinique, ne prsentent aucune valeur
diagnostique.

Tests in vitro : quel que soit le test, il est bon de se rappeler qu'un rsultat positif ne reflte pas obligatoirement
une sensibilisation pathogne (il existe ainsi des sujets sensibiliss, mais qui ne manifestent aucune raction
allergique lorsqu'ils entrent en contact avec l'allergne), et qu'un rsultat ngatif ne signifie pas que le sujet n'est
pas allergique l'allergne tudi.

* Tests de dtection, et dosages des IgE sriques spcifiques : il existe plusieurs catgories de tests
utilisables par l'allergologue :

- les tests d'orientation par groupe d'allergne : ils donnent une rponse purement qualitative, mais
permettent d'explorer les IgE spcifiques d'un groupe d'allergnes (Fig. 5 & tableau 1) ;

- les tests multiallergniques rponse quanti-tative par allergne (Fig. 6) : ils permettent
d'explorer une importante quantit d'allergnes (Matrix, MAST-CLA), de prciser la spcificit des IgE
dtectes, et d'en apprcier les taux de faon semi-quantitative. La valeur diagnostique de ces tests est bonne pour
la plupart des pneumallergnes, et trs variable pour les trophallergnes ; de toutes faons, elle est infrieure
celle des TC et des RAST. Compte-tenu des importants problmes d'interprtation qu'ils posent, ces tests ne
prsentent d'intrt que chez les sujets polysensibiliss et atteints d'allergies complexes. En aucun cas, ils ne
peuvent ni ne doivent servir d'examens de dpistage systmatique ;

- les tests monospcifiques, enfin : essentiellement bass sur des mthodes radioimmunologiques
(RAST, CAP-RAST : Fig. 7 et Tableau 2), mais parfois fluorimtriques (FAST) ou immuno-enzymatiques
(ELISA), ils permettent de dtecter les IgE sriques spcifiques de la plupart des allergnes courants, et d'en
dterminer les taux ; ceux-i sont exprims en units par ml et/ou en classes, selon la correspondance indique
dans le tableau II ; seuls les taux de classe gale ou suprieure la classe 2 peuvent tre considrs comme
significatifs. Pour la majorit des allergnes courants, il existe une bonne correspondance avec les rsultats des
TC.

* Tests divers : il s'agit des tests d'activation cellulaire (Fig. 8), tels le test de la dgranulation des
basophiles humains (TDBH, par une mthode optique) et le test de l'histamine-release (mthode immuno-
fluorimtrique), qui permettent de mettre en vidence des IgE spcifiques fixes sur la membrane des basophiles
sanguins. Mises en prsence de l'allergne, ces cellules se dgranulent, ne peuvent plus tre vues aprs coloration
spcifique (TDBH), et librent de l'histamine qui peut tre dose dans le surnageant (test de l'histamine release).
Peuvent galement tre doss dans le surna-geant les leucotrines (LTs), ou tudis des marqueurs d'activation
membranaire (molcules d'adhsion inter-cellulaire, etc.).

La valeur diagnostique de ces tests est trs variable selon la nature des allergnes, la qualit des extraits, et
la rigueur avec laquelle ils sont effectus.

Ces tests ne doivent tre utiliss qu'exceptionnellement, par exemple lorsqu'il n'existe pas d'extraits pour
TC ou de RAST (certains aliments, nombreux mdicaments), et ne devraient tre prescrits que par des
allergologues confirms.

Les tests de provocation (TP) consistent reproduire chez un malade, si possible a minima, les symptmes de
sa maladie, par l'administration prudente d'un allergne dont on cherche prouver la responsabilit. Selon la voie
d'introduction et la nature de l'allergne, on distingue :

- les TP par injection (gnralement sous-cutane) de l'allergne (pratiquement abandonns, sauf dans
quelques rares cas d'allergie mdicamenteuse, avec TC et/ou RASTs ngatifs) ;

- les TP par voie nasale (rhinites, asthmes svres) ;

- les TP par voie bronchique (asthmes bnins et modrs) : ces tests consistent, aprs dtermination
du VEMS et du rapport de Tiffeneau (VEMS/CV), de la courbe dbit-volume ou des rsistances bronchiques,
faire inhaler au sujet des quantits croissantes de l'allergne incrimin, jusqu' l'obtention d'une modification
significative des paramtres EFR tudis ;

- les TP par voie orale, aux aliments et aux mdicaments : ces tests consistent rintroduire l'aliment
ou le mdicament incrimin par la voie buccale, des doses progressivement croissantes, et tudier les ractions
du sujet (signes cardiovasculaires, respiratoires, cutans, etc.) dans les minutes ou heures suivantes.

Ces tests de provocation, extrmement prcieux pour dmontrer avec une quasi-certitude la culpabilit de
l'allergne, ne sont pas dnus de dangers, et doivent donc tre effectus en milieu hospitalier, en prenant de trs
strictes prcautions ; d'une faon gnrale, ils sont proscrire lorsque l'allergne utiliser est souponn d'avoir
dclench un choc anaphylactique, comme c'est notamment le cas avec certains aliments ou mdicaments.

3) Conclusions

Le plus souvent, le mdecin gnraliste, le pdiatre, le pneumologue ou le dermatologue peuvent porter


le diagnostic positif d'atopie sur les donnes de l'interrogatoire (antcdents personnels et familiaux), et en s'aidant
ventuellement d'examens complmentaires simples (NFS, dosage des IgE sriques totales ou Phadiatop) ; de
mme, par l'interrogatoire, ventuellement complt par une recherche d'IgE sriques spcifiques de groupes
d'allergnes, ils peuvent suspecter le(s) type(s) d'allergnes en cause.

Dans un second temps, l'allergologue devra confirmer la nature allergique des manifestations cliniques et,
surtout, dterminer avec prcision le(s) allergne(s) responsable(s). Pour ce faire, sur la base des renseigne-ments
fournis par un interrogatoire soigneux, il effectuera des tests cutans, dont la valeur diagnostique est incontestable
lorsque les rsultats concordent avec la clinique et les donnes de l'interrogatoire. Lorsqu'exis-tent des
discordances, le diagnostic tiologique repose sur des examens biologiques plus ou moins sophistiqus (RAST,
tests multiallergniques rponse quantitative par allergne, plus rarement Tests d'activation cellu-laire), et
surtout sur des tests de provocation appropris.

L'ensemble de cette dmarche diagnostique est schmatis dans le Tableau 3.

B Les traitements spcifiques de lallergie immdiate

Ils ne sont indiqus que lorsque le(s) allergne(s) en cause a (ont) bien t identifi(s) (voir ci-
dessus).

1) Eviction du (des) allergne(s) responsable(s)

C'est la solution la plus simple et la meilleure, quand elle est possible et peut tre ralise de faon complte. Par
exemple :

- viction d'un animal domestique, l'origine de manifestations allergiques. Toutefois, il n'est pas
inutile de rappeler que les allergnes animaux (chat notamment) sont extrmement tenaces, peuvent persister
pendant plusieurs mois dans un habitat aprs l'viction, et peuvent mme tre dtects dans la poussire d'habitats
dpourvus de l'animal correspondant.

- suppression d'un allergne alimentaire peu courant (viande de cheval, crustacs), ou peu susceptible
d'exister sous forme masque dans d'autres aliments (poisson).

L'viction est plus difficile pour les allergnes ubiquitaires tels la poussire de maison et ses acariens ; on
peut nanmoins diminuer les effets nocifs de ces allergnes en amnageant l'ameublement et en utilisant de faon
rgulire des acaricides ; on peut aussi prconiser des sjours en altitude, dont l'effet bnfique est en grande
partie lie la disparition des acariens au dessus de 1 200 1 500 mtres.

2) L'immunothrapie spcifique (ou dsensibilisation)

Bien qu'il existe plusieurs mthodes de dsensibilisation (DS), le principe gnral de la DS repose sur
l'administration rgulire, doses gnralement croissantes, jusqu' une dose maximale efficace et bien tolre,
du/des allergne(s) au(x)quel(s) le sujet est allergique. La DS induit un tat de tolrance du sujet aux allergnes
auxquels il est dsensibilis, ou, pour tout le moins, une diminution de sa sensibilit ces allergnes

Indications de la dsensibilisation : toutes les tudes srieuses effectues ce jour montrent que la
dsensibilisation :

* doit tre rserve aux allergies du type immdiat, l'exception peut-tre de quelques rares cas
d'HSR microbienne ou fongique ;

* ne doit tre envisage que lorsque :

- la responsabilit de l'allergne est formellement prouve (cf. Diagnostic


allergologique) ;

- l'viction de l'allergne est difficilement ralisable, voire impossible ;

- les manifestations allergiques sont suffisamment frquentes et/ou svres (


apprcier sur la consommation mdicamenteuse et/ou le risque vital) ;
* ne peut tre initie que chez les sujets dont les manifestations allergiques sont bien contrles
par un traitement mdical adapt (asthme notamment).

C'est ainsi que peuvent bnficier de la DS :

- avant tout, les manifestations respiratoires (rhinites, toux spasmodique, asthme) et oculaires
(conjonctivites, blpharo et kratoconjonctivites) lies une allergie aux pneumallergnes (poussires et acariens,
phanres d'animaux, et pollens notamment) ;

- certaines manifestations cutanes pures (DA) ou associes (syndromes dermorespiratoires),


habituellement difficiles dsensibiliser ;

- les allergies aux venins d'hymnoptres, enfin.

Mthodes : il en existe plusieurs, suivant la nature de l'extrait allergnique, la voie d'administration de cet extrait,
et les modalits d'administration de l'allergne (priode de l'anne, rapidit de la progression initiale, etc.).

Les extraits allergniques les plus couramment utiliss sont des extraits injectables par voie SC : ils peuvent
tre aqueux (soit tout-prts, soit lyophiliss, reconstituer alors avec le solvant) ou retard (extraits adsorbs sur
hydroxyde d'aluminium, phosphate de calcium, etc.). Les autres extraits (allergodes obtenus par polymrisation
; allergnes conjugus des macromolcules) n'ont pas fait preuve de leur supriorit et sont assez peu utiliss ;
des essais de DS par injections de conjugus allergnes-liposomes, de petits fragments d'allergnes (peptides
allergniques) ou de complexes immuns (allergnes-IgG spcifiques) sont en cours. Enfin, des extraits
administrables par voie buccale, sublinguale, nasale ou bronchique ont t mis au point par divers laboratoires ;
les doses administrer sont trs leves, et leur efficacit est controverse.

Selon la priode de l'anne laquelle sont administrs les extraits allergniques, on distingue les mthodes
prsaisonnires, o l'extrait allergnique est administr pendant les mois qui prcdent la priode d'exposition
allergnique (surtout utilise pour les allergnes saisonniers, pollens notamment), et les mthodes cosaisonnires,
o l'allergne est administr pendant la priode d'exposition (essentiellement applicable aux allergnes
perenniaux tels les poussires et les acariens, les phanres d'animaux domestiques, etc.).

Enfin, les mthodes de DS varient selon la vitesse avec laquelle la progression des doses d'allergne est
ralise : la mthode usuelle (mthode ascentionnelle classique) consiste injecter, tout d'abord une deux fois
par semaine, puis une fois toutes les deux trois semaines, des doses progressivement croissantes d'extrait
allergnique ; la dose maximale d'entretien, la fois efficace et bien tolre, n'est alors atteinte qu'aprs pluaieurs
mois.

Certaines mthodes (hyperacclres, acclres, semi-acclres) permettent d'atteindre la dose maximale


efficace en quelques jours ou semaines ; les injections d'allergne doivent tre effectues en milieu hospitalier
tant que la dose d'entretien n'est pas atteinte et/ou est mal tolre. Ces mthodes sont essentiellement applicables
aux venins d'hymnoptres, et parfois d'autres allergnes (acariens, pollens, phanres), lorsqu'un rsultat rapide
est souhait ; leurs indications sont limites par la frquence leve, et parfois la svrit, des complications
pendant la priode ascensionnelle rapide.

Quelles que soient la mthode et les extraits utiliss, la DS obit quelques rgles simples mais essentielles
:

- sauf dans des cas trs prcis (protocoles standar-diss des DS hyperacclres, acclres ou semi-
acclres), les doses de dpart doivent tre d'autant plus faibles et la progression d'autant plus lente que l'allergie
est svre ;
- chez les sujets polysensibiliss, il est inutile, voire nfaste, d'effectuer d'emble une DS l'ensemble
des allergnes en cause : la DS doit tre commence avec l'allergne (ou la famille d'allergnes) le plus gnant,
quitte introduire les annes suivantes une DS associe avec un second, voire un troisime allergne ;

- la DS doit faire la preuve de son efficacit ds le 3e/6e mois pour les allergnes perannuels, et ds
l'anne suivante pour les allergnes saisonniers. Toute absence d'amlioration dans ces dlais, et a fortiori toute
aggravation, impose de reconsidrer les modalits de la DS : choix du/des allergne(s), type d'extrait utilis,
rythme des injections, rapidit de la progression, etc. ;

- enfin, les injections d'entretien doivent tre effectues pendant au moins 3 ans, voire 4 5 ans, pour
que l'efficacit de la DS soit durable.

Mcanismes d'action de la dsensibilisation : il s'agit notamment de modifications portant sur la production de


diverses classes anticorps, la ractivit lymphocytaire, et la ractivit des organes-cibles (diminution de la
ractivit cutane, nasale ou bronchique) l'allergne, et sur la ractivit des cellules effectrices (diminution de
l'activabilit des basophiles sanguins, mastocytes et osinophiles tissulaires, et plaquettes, et de la libration de
mdiateurs par ces cellules). Sur la base des rsultats des tudes rcentes, on peut penser que ces modifications
rsultent, pour l'essentiel, d'une normalisation de la rponse immunitaire Th1/Th2, s'accompagnant d'une
diminution de la production des cytokines pro-allergiques et pro-inflammatoires, et d'une augmentation de la
production des cytokines "anti-allergiques" et anti-inflammatoires.

(a) Anciennes hypothses (modifications de la production des anticorps) :

- Modifications de la production des IgE : une diminution importante du taux des IgE totales et
spcifiques est observe dans le srum des sujets dsensibiliss, pendant la priode dentretien de la DS . Chez
les allergiques des allergnes perannuels, le taux des IgE sriques devient significativement infrieur au taux
dtect avant le dbut de la DS (Fig. 1) ; dans les allergies aux allergnes saisonniers, tels les pollens, le taux des
IgE sriques naugmente pas, ou que peu, pendant la priode dexposition naturelle lallergne.

Au moins en thorie, cette diminution du taux des IgE pourrait elle-seule expliquer une rduction de la
ractivit lallergne, tout simplement en diminuant le nombre des IgE fixes sur les cellules effectrices : en
effet, bien que le pontage de deux molcules dIgE voisines soit suffisant pour induire une activation cellulaire,
il a bien t montr que la dgranulation des basophiles et des mastocytes dpendait de la concentration des IgE
sur la membrane de ces cellules, et tait proportionnelle au degr dagrgation des rcepteurs pour les IgE.

- Modifications portant sur les IgG spcifiques : la DS induit le plus souvent une augmentation
progressive du taux des IgG sriques spcifiques, qui affecte essentiellement les IgG4 (Fig. 2). Pour un certain
nombre dauteurs, cette augmentation est positivement et significativement corrle avec lefficacit clinique de
la DS et avec la diminution du taux des IgE sriques. Deux mcanismes pourraient expliquer les effets bnfiques
de ces IgG(4) :

> tout dabord, un effet inhibiteur sur les rponses immunitaires, et tout particulirement sur la production
des IgE. Les mcanismes susceptibles dexpliquer cet effet inhibiteur des IgG (et des CI IgG) sur la production
des IgE ne sont pas encore parfaitement lucids : ont t proposes une modification de la prsentation des
antignes aux lymphocytes T, une inactivation directe des lymphocytes et/ou une inhibition par des cellules
suppressives, et linduction dune rponse anticorps anti-idiotypiques ;

> ensuite, un effet "bloquant " des IgG (4 notamment) sur la phase effectrice de la raction allergique
(activation des mastocytes et des basophiles). Les mcanismes susceptibles dexpliquer l'effet inhibiteur des IgG
spcifiques sur la fixation des allergnes sur les IgE et sur lactivation des cellules effectrices ne sont pas
compltement lucids : diverses hypothses ont t proposes, parmi lesquelles une fixation des IgG sur des
pitopes galement reconnus par les IgE ("blocage" direct), une fixation des IgG sur des pitopes distincts, mais
induisant une modification conformationnelle de lallergne ou une obstruction spatiale masquant les pitopes
reconnus par les IgE ("blocage" indirect), et, enfin, linduction de signaux inhibiteurs par la combinaison de
lallergne aux IgG fixes sur la membrane des cellules effectrices.

- Modifications portant sur les auto-anticorps anti-IgE : des taux plus ou moins levs danti-IgE,
appartenant essentiellement aux sous-classes des IgG1 et 4, ont t dtects dans le srum des allergiques. En ce
qui concerne les modifications induites par la DS, des rsultats contradictoires ont t rapports, avec une
augmentation du taux des anti-IgE dans les DS aux pneumallergnes, et une augmentation de leur taux dans les
DS aux venins dhymnoptres ; on peut suggrer que les modifications observes dans les DS aux venins
dhymnoptres affectent des anti-IgE exerant des effets pro-allergiques, telles celles interagissant avec le
domaine Ce4, qui potentialisent la fixation et/ou le pontage des IgE sur la membrane des cellules effectrices. A
linverse, il est possible que les modifications observes dans les DS aux pneumallergnes affectent des anti-IgE
doues de proprits anti-allergiques, telles celles interagissant avec les domaines (Ce2)-Ce3 des IgE ; en effet,
ces anticorps inhibent la fixation des IgE sur les rcepteurs de haute affinit, la libration dhistamine par les
basophiles, le chimiotactisme leucocytaire, et la production des IgE in vitro et in vivo chez la souris, et in vitro
chez lhomme.

- Modifications portant sur les anticorps anti-idiotypiques : le taux des anticorps anti-idiotypiques est
augment dans le srum des malades dsensibiliss aux pneumallergnes et aux venins dhymnoptres. Outre
un possible effet inhibiteur sur la production des IgE, ces anticorps pourraient interagir avec le F(ab)2 des IgE
fixes sur les membranes cellulaires, inhiber le pontage de ces IgE, et, finalement, inhiber lactivation des cellules
effectrices. Cette hypothse est taye par les rsultats dtudes montrant que les anticorps anti-idiotypiques du
srum dapiculteurs non allergiques et de malades dsensibiliss labeille peuvent se fixer sur des idiotypes
exprims sur les IgE spcifiques et inhiber le RAST.

(b) Hypothses rcentes (modifications portant sur le nombre et l'activabilit des cellules effectrices) :
de nombreuses tudes ont montr que la DS inhibait significativement le nombre des cellules effectrices dans le
sang et les tissus : ainsi, chez les asthmatiques dsensibiliss au bouleau, le nombre des osinophiles naugmente,
ni dans le sang ni dans le liquide de lavage bronchoalvolaire (LBA), pendant la saison pollinique (Fig. 3), et le
taux de lhistamine sanguine totale (qui reflte le nombre des basophiles sanguins) est diminu chez les sujets
dsensibiliss aux pollens. De plus, le nombre des mastocytes est significativement diminu dans la muqueuse
nasale des malades dsensibiliss pour rhinite allergique aux acariens, ds le troisime mois suivant le dbut de
la DS.

La DS rduit galement lactivabilit des cellules effectrices : ainsi, le taux dhistamine plasmatique
naugmente pas, aprs une piqre volontaire, chez les malades dsensibiliss avec succs aux venins
dhymnoptres ; par contre, chez les malades chez lesquels la DS nest pas efficace, la piqre dhymnop-tre
induit une augmentation considrable du taux plasmatique de lhistamine. Chez les sujets dsensibiliss aux
pollens, le taux srique dECP (eosinophil cationic protein) naugmente pas pendant la saison pollinique, et le
taux du PAF est significativement diminu dans le plasma des malades dsensibiliss pour allergie aux acariens
de la poussire de maison. La DS induit galement une diminution significative de la libration dhistamine, de
LTs et de PAF par les leucocytes sanguins, de lagrgation plaquettaire, et des proprits cytotoxiques des
plaquettes et des cellules naturelles cytotoxiques ; elle inhibe aussi la dgranulation des mastocytes de la
muqueuse nasale chez les sujets dsensibiliss pour rhinite allergique (Fig. 4), et la libration dhistamine dans
la peau, aprs injection ID de lallergne.

Enfin, les rsultats de travaux trs rcents ont montr que, in vitro, la production (spontane) de cytokines
pro-inflammatoires non typiquement Th1 ou Th2, telles lIL-8, le MCP-1 et le RANTES par les cellules
mononucles sanguines tait trs diminue chez les sujets DS aux venins dhymnoptres, et que, chez ces
mmes sujets, il existait une diminution significative de la ractivit des basophiles et des mastocytes au MCP-3
et au RANTES ; cette inhibition est lie une dsensibilisation pharmacologique des rcepteurs des basophiles
et des mastocytes pour ces chmokines, qui rsulte d'une production initialement accrue de RANTES par les pla-
quettes.
Les mcanismes responsables de cette diminution du nombre et de lactivabilit des cellules effectrices de
lallergie ne sont pas encore parfaitement connus : les hypothses initiales ont fait appel aux modifications de la
production des anticorps voques plus haut. Cependant, de nombreux auteurs ont montr que la diminution du
taux des IgE sriques, laugmentation du taux des IgG spcifiques, et les modifications des taux des anti-IgE et
des anticorps anti-idiotypiques ntaient pas significativement corrles avec lefficacit de la DS ; ainsi, on peut
penser que les modifications qui portent sur la production des IgE, IgG, anti-IgE et anticorps anti-idiotypiques,
ne sont pas les principaux mcanismes responsables de lefficacit clinique de la DS, et des rsultats rcents
suggrent fortement que la diminution du nombre et de lactivabilit des cellules effectrices, induite par la DS,
rsulte essentiellement dune modification portant sur le nombre et la ractivit des sous-populations
lymphocytaires (cf. infra).

(c) Hypothses actuelles (normalisation de la ractivit lymphocytaire) : des modifications diverses du


nombre et de la ractivit des lymphocytes ont t rapportes chez les sujets dsensibiliss. Ainsi, une
augmentation transitoire du nombre des lymphocytes T (CD3), et une rduction de la ractivit lymphocytaire in
vitro, de la production dinterleukine-2 (IL-2) et du rcepteur soluble de lIL-2 (sIL-2R), ont t mises en vidence
dans le sang des malades dsensibiliss par des allergnes divers. Par ailleurs, le taux srique du sIL-2R est
significativement diminu chez les sujets dsensibiliss avec succs. Bien quaucune modification significative
du rapport CD4/CD8 nait t objective dans le sang des malades dsensibiliss, non plus que dans la phase
tardive de la raction cutane induite par linjection ID dallergne, une induction et une activation de
lymphocytes T "helper" spcifiques a t rapporte dans le sang des enfants dsensibiliss aux venins
dhymnoptres, et corrle avec laugmentation du taux srique des IgG(4) spcifiques. De plus, la DS induit la
gnration et lactivation de lymphocytes T "suppresseurs" (CD8+), qui inhiberaient la production des IgE totales
et spcifiques in vitro ; toutefois, cette dernire notion est conteste par certains auteurs.

Des rsultats, publis rcemment, montrent clairement que la DS induit une normalisation de la rponse
Th1/Th2 aux allergnes, avec une rorientation vers une rponse du type Th1 : c'est ainsi que, aprs activation in
vitro par les allergnes, les cellules mononucles sanguines des malades dsensibiliss des allergnes divers
produisent significativement moins dIL-4 et dIL-5, et plus d'IFN-g qu'avant la DS (Fig. 6). In situ, ont galement
t rapportes une diminution de lexpression des ARN messagers (mARN) pour lIL-4 et l'IL-5, et une
augmentation de lexpression des mARN pour lIL-12, l'IL-2 et lIFN-g. Ainsi, la DS diminue la rponse Th2 et
augmente la rponse Th1 aux allergnes. Ces modifications, qui se produisent trs rapidement chez les sujets
dsensibiliss selon une mthode acclre, et plus lentement dans les DS conventionnelles, pourraient tre
lorigine dune rduction de lexpression du CD23/FceRII sur les lymphocytes B et dans le srum, et,
secondairement, dune diminution de la production des IgE, ainsi que dune augmentation de la production des
IgG(4), de la diminution du nombre et de lactivabilit des cellules effectrices, et, en fin de compte, de la
diminution de la ractivit aux allergnes.

Finalement, in vitro, les cellules mononucles sanguines des malades dsensibiliss produisent des
cytokines doues de proprits anti-allergiques et anti-inflammatoires, telles lIL-10 (Fig. 7), le HRIF (histamine
release-inhibitory factor), et le PASL (platelet activity-suppressive cytokine) : les sous-populations cellulaires
susceptibles de produire ces dernires cytokines n'ont pas encore t clairement identifies, mais on peut suggrer
qu'il s'agit de lymphocytes CD4 ou CD8 du type Th1, comme cela a t dmontr pour l'IL-10.

Efficacit de la dsensibilisation : les rsultats les meilleurs sont obtenus chez l'enfant, l'adolescent et l'adulte
jeune mono- ou pauci-sensibiliss ; ils sont moins bons lorsqu'il existe une polysensibilisation, et lorsque l'allergie
est intrique avec des causes non allergiques (sujets gs notamment).

En pratique courante, l'efficacit de la dsensibi-lisation doit tre apprcie essentiellement sur des critres
cliniques (modification de la symptomatologie, et diminution de la consommation mdicamenteuse). Les autres
critres sont secondaires, si l'efficacit clinique est bonne :

- diminution de la ractivit cutane, inconstante, et n'apparaissant gnralement que tardivement ;


- diminution de la ractivit des organes et des tissus-cibles, lors des tests de provocation spcifiques,
qui porte surtout sur la phase tardive ;

- diminution des taux des IgE sriques totales, et surtout spcifiques ;

- augmentation du taux des IgG (4 notamment) spcifiques.

En milieu spcialis, l'efficacit de la DS pourra tre apprcie sur les rponses aux tests d'activation
cellulaire (TDBH, tests de l'histamine-release ou de la production des LTs, etc.), sur la numration des cellules
effectrices (mastocytes, basophiles, osinophiles, lymphocytes) et les dosages des mdiateurs ou des cytokines
dans les secrtions ou dans les muqueuses, sur les tests de prolifration lymphocytaire, et, ventuellement, sur
l'tude de la ractivit des sous-populations lymphocytaires. Il s'agit l de mthodes lourdes et coteuses, qui, en
fait, n'ont d'intrt qu'en matire de recherche, pour essayer de prciser les mcanismes de la dsensibilisation.

Le plus souvent, la dcision d'arrter la DS est facile prendre, aprs 3 5 ans, sur une association plus ou
moins complte des critres d'efficacit, et notamment sur l'efficacit clinique.

Incidents et accidents de la dsensibilisation : il s'agit le plus souvent de ractions locales, banales et aisment
contrles par les antihistaminiques. Peuvent galement tre observes, mais plus rarement, des ractions
granulomateuses, caractrises par la formation de nodules sous-cutans, qui se voient plus souvent avec les
extraits retard (adsorbs sur hydroxyde d'aluminium) ; les ractions type de phnomne d'Arthus sont
exceptionnelles, en particulier chez l'enfant.

Les ractions gnrales, notamment svres (chocs anaphylactiques a minima ou potentiellement mortels)
sont exceptionnelles (moins de une ou 2 p.mille injections), alors que les ractions syndromiques ne sont pas
rares : elles surviennent essentiellement en cas de surdosage. Le risque de survenue de telles ractions impose de
surveiller le malade pendant au moins 30 mn aprs l'injection d'extrait allergnique.

III - Aspects cliniques de l'allergie immediate

A - Allergie respiratoire & oculaire

Introduction : avec la dermatite atopique, les manifestations respiratoires sont les manifestations les plus
frquentes de l'allergie immdiate. Ces manifestations allergiques peuvent tre gnantes (par leur rptition qui
entrave les activits du malade), svres (certains asthmes, krato-conjonctivites), et potentiellement fatales
(oedme de Quincke avec extension larynge, crises d'asthme hypersvres). Les allergnes de l'allergie
respiratoire et oculaire sont avant tout les aro-allergnes (poussires, de maison notamment, avec ses acariens,
ses allergnes de blatte et/ou d'animaux domestiques ; pollens et moisissures ; allergnes professionnels volatils
divers).

Au niveau du nez, les allergies respiratoires se traduisent par des rhinites, associant plus ou moins
compltement prurit nasal, rhinorrhe, et obstruction nasale ; y sont souvent associs des signes oculaires
(rhinoconjonctivite) et sinusiens (cphales et fatigue), et, dans 5 10 % des cas, une toux spasmodique et/ou un
asthme. Selon leur caractre permanent ou pisodique, on distingue les rhinites et rhinosinusites perenniales
(essentiellement dues aux acariens, blattes, moisissures domestiques, animaux domestiques et allergnes
professionnels), et les rhinites saisonnires (surtout dues aux pollens et aux moisissures atmosphriques).

L'allergie immdiate est sans conteste la plus frquente cause dasthme (asthme "extrinsque", par
opposition l'asthme dit "intrinsque", dont les facteurs tiologiques sont moins faciles apprhender).

Cliniquement, l'asthme se manifeste comme une dyspne paroxystique sifflante, prdominance expiratoire,
et rgressant spontanment ou sous l'influence des bronchodilatateurs. Au plan fonctionnel, l'asthme est
caractris, d'une part par un syndrome obstructif, et d'autre part par une hyperractivit bronchique (HRB).
Enfin, au plan anatomopathologique, on observe, des degrs divers : un bronchospasme, un oedme de la
muqueuse bronchique, une augmentation de la scrtion et de la viscosit du mucus bronchique, et une frquente
dsquamation de l'pithlium bronchique ; dans les formes svres et volutives, peuvent tre observes une
hypertrophie du muscle lisse bronchique et des glandes bronchiques, et une importante infiltration de la paroi
bronchique par des osinophiles.

Ces divers phnomnes rsultent de mcanismes complexes et intriqus, comportant la fois des anomalies
du contrle neurologique de la bronchomotricit (hyperractivit des systmes para-sympathique et NANC
bronchoconstricteurs ; diminution de la sensibilit des rcepteurs bta-

adrnergiques bronchorelaxants), et des anomalies rsultant de la production exagre de mdiateurs et cytokines


vaso-actifs, bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires.

Les examens paracliniques permettent, d'une part de confirmer le diagnostic, et, d'autre part, d'valuer la
svrit de l'asthme :

- la radiographie thoracique est gnralement normale en dehors des crises, sauf dans les asthmes
svres et insuffisamment traits, voluant depuis plusieurs mois ou annes. Lorsqu'elle est effectue pendant
une crise, elle montre une distension thoracique (horizontalisation des ctes, largissement des espaces inter-
costaux, abaissement et aplatissement des coupoles diaphragmatiques, et hyperclart du parenchyme pulmonaire,
sur les clichs de face ; augmentation du diamtre antro-postrieur du thorax, avec espace clair rtrosternal, sur
le clich de profil gauche) ; toujours en crise, elle peut galement montrer une atlectasie ou un emphysme
localis (secondaires une obstruction bronchique complte), un pneumothorax ou un pneumomdiastin (soit
consquences, soit causes de la crise) ;

- les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) : elles sont gnralement impraticables au moment
de la crise, l'exception de la mesure du DEP (dbit expiratoire de pointe), qui est significativement abaiss.
Effectues distance des crises, les EFR sont normales dans les asthmes bnins et modrment svres ; le
diagnostic repose alors sur les tests de provocation bronchique, qui consistent faire respirer au sujet des
substances bronchoconstrictrices (histamine, mtacholine, etc.), et dterminer son seuil de sensibilit ces
substances. Chez les asthmatiques svres, les EFR mettent en vidence une obstruction, plus ou moins rversible
sous bronchodilatateurs ;

- enfin, l'tude des gaz sanguins, du pH sanguin et de l'quilibre acidobasique n'est indique que dans
les asthmes svres : une hypoxie, une hypercapnie et une acidose reprsentent des signes de svrit, et imposent
une hospitalisation.

Le diagnostic d'asthme ne devra tre retenu qu'aprs avoir limin un certain nombre de diagnostics
diffrentiels : chez l'adulte, il s'agit notamment des dyspnes larynges, de l'oedme aigu du poumon, de
l'inhalation d'un corps tranger, d'une obstruction ou d'une compression bronchique par des adnopathies, une
tumeur, un kyste bronchognique, etc. Chez l'enfant, il faut voquer des causes obstructives diverses (corps
tranger, stnose bronchique, malformation, tumeur, adnopathies bnignes ou malignes, arcs vasculaires
anormaux), une trachobronchomalacie, un reflux gastrooesophagien (RGO), des troubles de la dglutition, une
mucoviscidose, des squelles de pneumopathie virale, une dilatation bronchique, etc... Chez le nourrisson, enfin,
de nombreuses affections autres que l'asthme peuvent tre l'origine d'une inflammation bronchique et
bronchiolaire, avec obstruction et wheezing, voire majorer un asthme authentique ; la longue liste de ces
affections justifie la pratique d'un bilan systmatique complet (cf. Tableau I) ; au terme de ce bilan, une
bronchoscopie sera effectue lorsqu'aucun diagnostic prcis ne sera voqu, ou lorsque seront voqus certains
diagnostics particuliers (inhalation de corps tranger, bronchodysplasie, trachomalacie/dyskinsie tracho-
bronchique, etc...).

Le diagnostic tiologique des rhinites et rhino-conjonctivites allergiques et de l'asthme repose usuel-lement


sur les donnes fournies par l'interrogatoire, et sur les rsultats des TC lecture immdiate, et, ventuellement,
des RAST. Des tests de provocation (bronchique ou nasale) spcifiques peuvent tre effectus lorsque les rsultats
des TC et/ou des RAST laissent persister un doute.

Le traitement curatif des rhinites repose sur les mdicaments symptmatiques (antihistaminiques locaux
et/ou per os ; antidgranulants locaux ; corticodes locaux, per os, voire retard injectables), en fonction de la
svrit des symptmes. Le traitement symptmatique de l'asthme repose sur une association plus ou moins
complte de trois grandes catgories de mdicaments : les bronchodilatateurs (thophyllines per os et injectables
; b2-adrnergiques inhals, per os ou injectables), les anti-dgranulants/anti-inflammatoires non strodiens
inhals (cromoglycate, ndocromil), et les corticodes inhals, per os, ou injectables. Il doit tre adapt en fonction
de la svrit de la maladie asthmatique. Selon un consensus international rcent :

- le traitement des asthmes bnins et pisodiques, sans HRB, repose sur les bronchodilatateurs inhals
ou per os, donns de faon ponctuelle, lors des crises ;

- les asthmes modrs requirent un traitement de fond par les antidgranulants/anti-inflammatoires


inhals, auxquels sont ajouts des bronchodilatateurs inhals ou per os la demande ;

- enfin, les asthmes svres, avec obstruction intercritique, ncessitent un traitement de fond par
corticodes inhals et bronchodilatateurs inhals longue dure daction, auxquels sont ajouts des
bronchodilatateurs inhals courte dure daction, la demande.

D'une faon gnrale, la prvention des rcidives ou de la perennisation de lasthme et de la rhinite


allergiques repose sur l'association plus ou moins complte d'un certain nombre de mesures :

- une viction des facteurs dclenchants, allergniques ou non (tabagisme ; retrait d'une crche
collective, o le risque d'infections ORL est lev ; hygine de la literie ; viction des animaux domestiques ;
etc......), dans la mesure du possible ;

- la dsensibilisation, dans les formes modres, bien quilibres par le traitement mdicamenteux.

Les traitements symptmatiques bien conduits, ventuellement associs une dsensibilisation, donnent
gnralement de bons rsultats chez les sujets jeunes et sensibiliss un nombre limit d'allergnes ;
schmatiquement, on peut esprer une gurison dans la moiti des cas, une amlioration dans 25 % des cas, et
une absence d'amlioration, voire une aggravation, dans le quart des cas restant.

En revanche, dans l'asthme "vieilli", o les crises perdent leur caractre aigu et o il existe souvent une
polysensibilisation, le traitement est difficile et ses rsultats sont souvent dcevants. A plus ou moins long terme,
deux types de complications graves peuvent survenir : un tat de mal asthmatique (crise aigu svre), et un
asthme dyspne continue, majore par les efforts physiques, les expositions aux allergnes, et les expositions
aux irritants respiratoires. Les surinfections sont frquentes, et l'volution habituelle se fait vers une insuffisance
cardio-respiratoire chronique.

B - Manifestations cutanes de l'HSI

1) La dermatite atopique

La dermatite atopique (DA), ou eczma constitutionnel, touche 2,5 5 % des individus, selon les auteurs
; il s'agit d'une affection rcidivante et chronique, qui affecte essentiellement le nourrisson et le jeune enfant, mais
qui peut aussi toucher le grand enfant, l'adolescent et l'adulte.

Les mcanismes immunopathogniques en cause restent encore incompltement connus ; en effet, la DA


associe des anomalies relevant la fois :
- d'une HSR (aspect clinique et histologique des lsions, frquente positivit des patch-tests aux
trophallergnes ou/et aux pneumallergnes courants) ;

- d'une HSI (antcdents familiaux d'atopie ; taux lev des IgE sriques ; prsence d'IgE sur les
mastocytes du derme et les cellules de Langerhans de l'piderme ; positivit des TC lecture immdiate dans 70
80 % des cas ; volution frquente vers une allergie respiratoire).

Aspects cliniques : les lsions, trs prurigineuses, dbutent par des plaques rythmateuses et oedmacies qui
voluent, des degrs variables, vers la vsiculation et le suintement ; l'volution se fait par pousses,
entrecoupes de priodes de rmission, souvent incomplte. A un stade plus tardif on observe des rosions par
dsquamation, et une lichnification circonscrite.

Classiquement, la DA dbute avant l'ge de 1 an (le plus souvent vers 3 ou 4 mois, mais parfois plus tt) : les
lsions prdominent alors aux zones convexes (joues et menton, en pargnant le nez ; cuir chevelu ; faces
d'extension des membres) ; dans les formes svres, une extension au tronc et au sige, voire aux plis, est
frquente. Une rmission spontane se produit dans environ 50 % des cas, entre l'ge de 10 ans et la pubert.
Chez l'enfant plus grand, l'adolescent et l'adulte, les lsions touchent prfrentiellement les plis (creux poplit,
pli du coude, nuque, sillon rtro-auriculaire), ainsi que, assez souvent, le dessus des mains.

D'autres signes cliniques (dits "mineurs") peuvent aider au diagnostic : une xrose (scheresse de la peau) et une
kratose pilaire, trs frquentes ; une pleur (faciale notamment), contrastant avec la pigmentation du repli sous-
palpbral infrieur (signe de Dennie-Morgan) ; une cheilite de la rgion pribuccale.

Les principales complications de la DA sont :

- les surinfections : les surinfections bactriennes (staphylococciques notamment) sont frquentes ;


elles se dveloppent sur les vsicules rompues spontanment ou par grattage. Une surinfection herptique doit
tre voque sur l'aspect bien limit, creusant et rosif, voire ncrotique, des lsions, et impose un traitement anti-
viral par Zovirax, de faon prvenir la formation de bulles gantes, par confluence des lsions (syndrome de
Kaposi-Juliusberg) ;

- une lichnification de la peau : elle se constitue progressivement, et est d'autant plus marque que
les pousses de DA sont frquentes et svres.

- une cataracte : c'est une complication rare, observe chez quelques rares malades atteints de DA
chronique svre.

Traitement et prvention : le traitement est essentiellement symptmatique. Il repose sur divers types de
mesures, plus ou moins associes :

- la lutte contre la xrose, en peau non lse : elle est assure par les mollients (crmes ou huiles de
bain) ou/ et les kratolytiques (Xroderm, etc.). Il est galement souhaitable d'assurer une bonne hydratation
gnrale (boisson), et une humidification de l'atmosphre ; enfin, il est conseill d'viter les bains trop chauds et
trop longs, qui favorisent le dsschement de la peau

- une antiseptie soigneuse, base sur l'utilisation quotidienne de savons antiseptiques. En cas de surinfection,
on pourra tre amen prescrire une antibiothrapie locale. Lorsque la surinfection est majeure, il faudra avoir
recours aux antibiotiques antistaphylococciques per os ;

- la lutte contre le prurit, par l'administration d'antihistaminiques H1. Toutefois, ces mdicaments ne
sont pas toujours efficaces aux doses pharmacologiques usuelles ;
- la corticothrapie locale, lors des pousses : selon la svrit, on aura recours l'application, sur les
lsions, de crmes dermocorticodes de niveau 1 (le plus faible), de niveau 2 ou 3, voire de niveau 4 (le plus fort
). La corticothrapie par voie gnrale est formellement contre-indique : en effet, si elle induit une amlioration
clinique rapide, elle est gnralement responsable d'un phnomne de rebond prjudiciable aprs l'arrt, mme
progressif, du traitement.

- dans les formes trs svres, on peut tre amen prescrire de la cyclosporine, mais seulement en
milieu hospitalier.

En ce qui concerne la prvention, la frquence et la svrit des rcidives peuvent souvent tre diminues
grce certaines mesures relativement simples :

- une lutte quotidienne contre la xrose, par les mollients et l'humidification de l'atmosphre ;

- une antiseptie cutane quotidienne, base sur l'utilisation de savons liquides antiseptiques

L'viction des allergnes, et notamment des trophallergnes, est trs discute, sauf dans les cas particuliers
d'allergie vidente certains allergnes alimentaires comme l'oeuf, le chocolat et les laitages, ou certains aro-
allergnes (acariens et animaux domestiques, notamment).

Enfin, la dsensibilisation donne parfois de bons rsultats ; elle doit tre mene trs prcautionneusement,
et avec des extraits aqueux exclusivement.

2) Urticaires et oedmes de Quincke

Il s'agit d'affections frquentes, mais qui, bien souvent, ne relvent pas d'une allergie.

Description clinique : la lsion lmentaire d'urticaire est une papule oedmateuse, qui rsulte de l'extravasation
de liquide dans le derme superficiel ; les lsions sont de taille variable, roses ou rouges, avec un frquent
plissement progressif de la rgion centrale. Elles sont prurigineuses, fugaces et migratrices.

L'oedme de Quincke, quant lui, rsulte d'une localisation profonde, hypodermique ou sous-muqueuse, de
l'oedme ; il peut tre isol ou associ une urticaire. De survenue brutale, sous la forme d'un oedme blanchtre
ou ros, il est peu prurigineux, mais comporte souvent une sensation de tension ou de cuisson. Il se localise avec
prdilection aux lvres, la langue, aux paupires, au pharynx et aux organes gnitaux externes ; la localisation
au larynx, avec oedme de la glotte, peut mettre en jeu le pronostic vital, et impose un traitement d'urgence. Une
modification de la voix (raucit) et/ou une dysphagie reprsentent des signe d'alarme d'extension larynge.

L'oedme de Quincke doit tre diffrenci de l'oedme angio-neurotique hrditaire (OANH), qui lui ressemble
cliniquement, mais qui rsulte d'un dficit congnital en inhibiteur de la C1-estrase, et dont les aspects cliniques,
les mcanismes et le traitement sont voqus dans un autre chapitre.

Physiopathologie : les urticaires et oedmes de Quincke rsultent de la dgranulation des mastocytes tissulaires,
avec libration de substances vasodilatatrices et vasopermatrices. Divers mcanismes peuvent tre en cause :

- dpendants des IgE (allergie immdiate, anaphylaxie) ;

- mdis par des facteurs du complment activ (C-kinines et anaphylatoxines) ;

- non immunologiques, lis des substances ou agents directement histamino-librateurs, ou bien


riches en histamine.
Etiologies : on distingue les urticaires et oedmes de Quincke aigus et chroniques, dont les tiologies sont en
grande partie distinctes.

Le diagnostic tiologique des formes aigus est gnralement ais effectuer par le seul interrogatoire :
les substances en cause sont essentiellement des mdicaments ou des aliments (cf. chap. correspondants). Les
autres causes, moins frquentes, sont les maladies virales (phase prodromique de l'hpatite virale, mononuclose
infectieuse, virus divers), les parasitoses (helminthiases : tnias, ascaris, distomatose, kyste hydatique, etc.), les
contacts avec des animaux ou des vgtaux urticants (orties, mduses, chenilles processionnaires, etc.), et les
piqres d'insectes (hymnoptres notamment).

On dfinit une urticaire chronique comme une urticaire voluant par pousses depuis au moins 6 semaines.
On distingue :

- les urticaires physiques, probablement les plus frquentes (cf. Tableau II) : il s'agit avant tout du
dermographisme, qui peut tre trs invalidant. D'autres formes, plus rares, sont dcrites : l'urticaire la pression,
la chaleur et au froid, l'urticaire cholinergique, les urticaires aquagnique et solaire ;

- les urticaires de cause systmique, non exceptionnelles, o les lsions sont chroniques et fixes, peu
prurigineuses, et souvent associes des manifestations gnrales (fivre, arthralgies, syndrome inflammatoire).
Les affections en cause sont nombreuses (cf. Tableau III) ;

- les urticaires dites "communes" : lorsque leur cause est retrouve, il s'agit le plus souvent de
mdicaments (btalactamines et antiinflammatoires non stroidiens notamment), d'aliments ou d'additifs
alimentaires. Toutefois, dans prs de 70 % des cas, leur tiologie ne peut tre dtermine.

Bilan diagnostique : une fois reconnu, par l'interrogatoire ou/et l'examen clinique, le diagnostic positif d'urticaire
ou d'oedme de Quincke, le bilan tiologique a pour but de dterminer l'agent responsable :

- dans les formes aigus, le plus souvent l'interrogatoire seul suffit. Selon le contexte, des examens
complmentaires seront demands : NFS, la recherche d'une osinophilie sanguine ; examen parasitologique
des selles et scotch test ; dosage des transaminases ; bilan allergologique, si l'on souponne un aliment ou un
mdicament.

- dans les formes chroniques, si l'on souponne une cause physique, le diagnostic tiologique repose
sur des tests simples : recherche d'un dermographisme, tests au glaon (urticaires au froid), au poids (urticaire
retarde la pression), l'eau (urticaire aquagnique), tests photobiologiques (urticaire solaire), etc. Ces tests,
qui sont bien standardiss, doivent tre effectus par des mdecins comptents et, de prfrence en milieu
hospitalier (risque de raction anaphylactique svre).

En l'absence d'lment d'orientation, sera demand un bilan complet, comportant : NFS et VS, dosage des IgE
sriques totales, lectrophorse des protides, voire immunolectrophorse, bilan hpatique, recherche de
protinurie et examen cytobactriologique des urines, radiographies de thorax, des sinus, et panoramique dentaire,
srologie HBs, toxoplasmose et MNI-test, dosages du complment hmolytique et des facteurs C3 et C4, enfin,
bilan allergologique (aliments, mdicaments, hypersensibilit microbienne ou fongique). Au moindre doute, on
demandera un dosage des anticorps antinuclaires et des hormones thyrodiennes. La biopsie cutane, avec
examen histologique et en immunofluorescence, n'est indique que lorsqu'on souponne une vascularite
urticarienne.

Traitement :

- Traitements symptomatiques : les antihistaminiques H1 prsentent avant tout un intrt prventif ;


ils doivent tre prescrits per os dose suffisante et de faon prolonge. Il faut proscrire formellement l'emploi
des pommades anti-H1, car elles sont peu efficaces, et sont responsables d'eczmas de contact dans un nombre
non ngligeable de cas. L'Hypostamine (inhibiteur de la synthse de l'histamine) est peu utilise ; elle doit tre
administre de faon prolonge (plusieurs mois), et son efficacit est inconstante.

Le Nalcron (antidgranulant per os) pourrat prsenter un certain intrt dans les urticaires d'origine
alimentaire.

Les antiinflammatoires non strodiens (indomtacine en particulier) sont rservs aux urticaires retardes la
pression.

L'indication des corticodes par voie gnrale est limite aux angio-oedmes avec localisations pharyngo-
larynges, aux urticaires avec manifestations anaphylactiques svres, la maladie srique, aux formes svres
des vascularites urticariennes, et aux urticaires retardes la pression rsistant aux antiinflammatoires non
strodiens.

Enfin, les btastimulants sont indiqus sous forme d'adrnaline en spray (Dyspne-Inhal : 1 2 bouffes) en cas
d'oedme de Quincke laryng, ou bien sous forme injectable (Adrnaline au 1/1000e du Codex : 0,25 1 ml en
SC, IM ou IV lent) ou per os (solution aqueuse au 1/1000e), en cas d'urticaires s'accompagnant de manifestations
anaphylactiques svres.

- Traitement tiologique : lorsqu'une tiologie a t retrouve, il est bien entendu indispensable


(viction d'un allergne, voire dsensibilisation dans le cas des allergies aux venins d'hymnoptres ; traitement
d'un foyer infectieux bactrien ou fongique, d'une parasitose, etc).

C - Allergie alimentaire

Introduction : sur la base des enqutes effectues par questionnaires, on estime que la prvalence de l'allergie
alimentaire se situe entre 10 et 24 %, dans les pays occidentaux. Cependant, cette frquence est certainement trs
surestime ; en effet la frquence des fausses allergies alimentaires, dues des aliments histaminolibrateurs
(alcool, fraises, crustacs, etc.) ou riches en amines vaso-actives ou de putrfaction (boissons et aliments
ferments, gibier, charcuterie, nombreux poissons, chocolat, etc.) est trs leve. De plus, certaines ractions
attribues aux aliments sont en ralit imputables des additifs divers (colorants et conservateurs notamment),
et, dans la plupart des cas, relvent de mcanismes non immunologiques (activation vagale, inhibition de la cyclo-
oxygnase, inactivation de l'histaminase, etc.).

Les manifestations d'allergie alimentaire lies une HS immdiate sont les plus faciles reconnatre dans
la mesure o, dans la plupart des cas, les symptmes surviennent rapidement aprs l'ingestion du (des) aliment(s)
dclenchant(s). Les symptmes peuvent tre digestifs (oedme et prurit des lvres et/ou de l'oro-pharynx, nauses
et vomissements, diarrhe) ; le plus souvent, il s'agit de symptmes extradigestifs, gnralement cutans (urticaire
et/ou oedme de Quincke, voire exacerbation de DA), parfois respiratoires (rhinite, asthme) ou plus gnraux
(malaise, choc). Les principaux aliments en cause sont le lait de vache, l'oeuf, l'arachide (cacahute), les poissons
et fruits de mer, et de nombreux lgumes et fruits ; certains d'entre eux prsentent une allergnicit croise avec
d'autres aliments, gnralement de la mme famille ou de familles voisines, ou avec des antignes non
alimentaires comme les pollens.

Les allergies alimentaires d'apparition prcoce (lait, soja, farine et oeuf, notamment), gurissent avant l'ge
de 3 ou 4 ans dans environ les deux tiers des cas ; toutefois, elles refltent l'existence d'un terrain atopique svre,
et voluent trs souvent vers une allergie respiratoire et/ou vers une allergie d'autres aliments au cours des
annes suivantes. Par contre, les allergies alimentaires d'apparition plus tardive (viandes, poissons, crustacs et
coquillages, fruits et lgumes) ne gurissent que rarement, et le dveloppement progressif d'une allergie un
nombre croissant d'aliments est courant.

Les manifestations d'allergie alimentaire non lies aux IgE sont plus difficiles diagnostiquer : il s'agit
essentiellement de manifestations digestives (diarrhe pteuse ou grumeleuse, ballonnements abdominaux), qui
apparaissent avec retard aprs la consommation de l'aliment dclenchant, et prsentent un caractre subaigu ou
chronique, susceptible d'voluer vers une malnutrition et un retard de croissance lorsque l'aliment continue tre
consomm. Les deux principales affections en cause sont la gastroentropathie "aigu" au lait de vache ou de
soja, et l'entropathie au gluten (maladie coeliaque).

En ce qui concerne le diagnostic de l'allergie alimentaire, deux situations sont possibles :

- le diagnostic est (pratiquement) vident : c'est le cas dans la plupart des allergies lies une HSI, o
les manifestations cliniques surviennent en gnral rapidement aprs l'ingestion de l'aliment dclenchant, le plus
souvent identifi par le malade lui-mme ou son entourage, et o le bilan diagnostique (TC lecture immdiate,
effectus avec des extraits allergniques ou les aliments frais ; RASTs ; preuves d'exclusion-rintroduction et
tests de provocation labial ou oral, ventuellement) ne sert gnralement qu' confirmer le diagnostic ;

- le diagnostic est complexe (alimentation diversifie, retard d'apparition des symptmes, variabilit
des troubles d'une fois l'autre, etc.) : dans ce cas, l'identification du (des) aliment(s) ou additif(s) en cause repose
sur une enqute "policire" comportant : un interrogatoire soigneux, ventuellement orient par les donnes
fournies par un journal alimentaire ; des preuves d'exclusion-rintroduction, partir d'un rgime
hypoallergnique de base, les autres aliments tant rintroduits un par un tous les 3 4 jours ; des tests de
provocation per os, de prfrence en double-aveugle contre placebo, sur la base des renseignements fournis par
l'interrogatoire, le journal alimentaire, et les preuves d'exclusion-rintroduction. Ces tests de provocation ne
peuvent tre effectus qu'en milieu hospitalier, et sont en principe contre-indiqus chez les malades ayant prsent
des ractions anaphylactiques ou anaphylactodes svres ; ventuellement, une biopsie jjunale, la recherche
d'une osinophilie de la muqueuse digestive (gastro-entrite osinophiles) ou d'une atrophie villositaire
(entropathie au gluten), et des tests in vitro, qui permettent d'explorer l'HSR (tests de prolifration lymphocytaire
et d'inhibition de la migration leucocytaire) ou l'HS semi-retarde (recherche d'anticorps prcipitants anti-
aliments) ; ces derniers tests ne sont effectus que dans certains services trs spcialiss, et ne sont pas applicables
en pratique courante, d'autant que leur valeur diagnostique est loin d'tre parfaite.

La prvention des rcidives repose sur :

- l'viction du (des) aliment(s) en cause ; cette mesure n'est pas toujours aise appliquer
lorsqu'il s'agit d'allergnes susceptibles d'tre retrouvs, sous forme masque, dans d'autres aliments. Dans les
allergies au lait de vache, ce dernier peut tre remplac par des hydrolysats pousss de casines,, les hydrolysats
de protines, et le lait de soja ;

- le Nalcron : dans l'ensemble, il donne de bons rsultats et facilite la rintroduction, aprs une ou
plusieurs anne(s), du (des) aliment(s) non tolr(s) (lait, oeuf et farine, notamment). Toutefois, le Nalcron n'est
efficace que dans les allergies alimentaires lies une HSI ;

- la dsensibilisation/accoutumance : ralise par voie buccale, en milieu hospitalier, et de faon trs


prcautionneuse, elle a permis la rintroduction du lait de vache et de l'oeuf chez un certain nombre de malades.
Pour les autres aliments, elle s'est jusqu' prsent rvle inefficace, voire dangereuse.

La prvention gnrale de l'allergie alimentaire, quant elle, est rserver aux nouveau-ns et aux
nourrissons risque lev (antcdents familiaux d'atopie, a fortiori d'allergie alimentaire ; taux lev d'IgE dans
le sang de cordon). Elle repose sur les trois mesures suivantes :

- l'viction maternelle des aliments les plus allergisants pendant la fin de la grossesse et la priode
d'allaitement ;

- une prolongation de l'allaitement maternel jusqu'au 6e mois, si possible ; dfaut, on utilisera des
laits hypoallergniques, des prparations base de soja, des hydrolysats de protines ou de casines ;
- enfin, un retard apport la diversification de l'alimentation sera repousse (6e mois,) et une grande
progressivit de cette diversification.

D - Allergie aux venins d'hymnoptres

Introduction : en termes de svrit, les ractions allergiques aux venins dhymnoptres peuvent aller dune
raction locale importante une raction gnra-lise svre, parfois mortelle, en passant par des rac-tions
systmiques bnignes (cutanes pures) et mod-res (urticaires et/ou angio-oedmes associs des signes
gnraux, mais spontanment rsolutives).

La prvention des rcidives repose essentiellement sur la DS, dont les indications sont dtermines par :

- les rsultats du bilan allergologique (TC lecture immdiate RASTs), qui doit tre franchement
positif : en rgle gnrale, le bilan est considr comme positif lorsquil existe un TC positif jusqu 1 mcg/ml
en IDR, et lorsque le dosage des IgE sriques spcifiques est positif (suprieur 0,70 PRU/ml pour le RAST).
Certaines quipes effectuent galement des tests de provocation ralistes, mais leur valeur diagnostique et
prdictive, et leur caractre thique, sont controverss ;

- la nature et la svrit de la raction initiale sont des facteurs importants prendre en compte, car la
frquence et la svrit des rcidives augmentent avec la svrit de la raction initiale : chez les adultes dont le
bilan allergologique est positif, la DS est indique dans les ractions gnralises svres (stades III et IV de la
classification de Mueller) ; les ractions systmiques modres, et notamment les urticaires et angio-oedmes
sans extension larynge, reprsentent une contre-indication relative, la DS n'tant envisage que lorsquil existe
des facteurs de risque associs (exposition importante, atopie, maladie cardio-vasculaire et/ou broncho-
pulmonaire, traitement anti-hypertenseur au long cours). Les autres ractions (locales pures, mme importantes ;
systmiques mineures et atypiques), et les patients dont les TC et/ou les RASTs sont ngatifs, ne reprsentent pas
une bonne indication de la dsensibilisation ;

- en ce qui concerne les facteurs de risque associs, l'ge du patient est important prendre en compte
dans la dcision de dsensibiliser ou non : en effet, la majorit des ractions et des rcidives svres surviennent
chez l'adulte, et notamment chez le sujet g ; par contre, chez l'enfant, il existe une tendance marque la
"gurison" spontane, en quelques mois ou annes. Les maladies chroniques svres, cardiovasculaires et/ou
bronchopulmonaires, et les traitements antihypertenseurs au long cours, reprsentent un important facteur de
svrit des ractions allergiques aux venins dhymnoptres, les deux tiers ou les trois quarts des dcs par choc
anaphylactique survenant chez des patients ayant de tels antcdents. Le rle de latopie en tant que facteur
prdisposant lallergie aux venins dhymnoptres est discut ; il semble, toutefois, que l'atopie reprsente un
certain facteur de risque, au moins pour les ractions svres. Enfin, parmi les autres facteurs de risque, on peut
retenir le risque d'exposition (apiculteurs et familles d'apiculteurs, notamment) et, peut-tre, le sexe (M).

Lorsque la DS a t dcide, son efficacit est juge sur une association plus ou moins complte de plusieurs
critres : tolrance des injections de venin ; diminution de la ractivit cutane, voire ngativation des TC (25
75 % des cas, selon les sries) ; modifications des taux des IgE et IgG(4) spcifiques ; enfin, importance des
ractions aux repiqres accidentelles, voire mme, pour certains auteurs, aux TP ralistes. L'arrt de la DS est
gnralement dcid sur plusieurs paramtres : une association plus ou moins complte des critres d'efficacit,
une dure suffisamment longue de la DS (3 ans au minimum), et une dose cumule de venin injecte de plusieurs
milliers de microgrammes.

E - Allergies aux mdicaments et substances biologiques

Introduction : les patients qui rapportent des ractions susceptibles d'voquer une allergie aux mdicaments et
substances biologiques (vaccins, srums, produits de contraste radiologiques, etc.) sont nombreux ; la frquence
de ces ractions augmente avec l'ge (moins de 10 % avant 20 ans, et jusqu' 35 % aprs 60 ans), et est directement
lie au nombre de traitements et de mdicaments prescrits.
Les mdicaments les plus frquemment en cause sont les antibiotiques (ATB) (plus de 50 % des cas), et
surtout les btalactamines, les sulfamides anti-infectieux (10 20 %) et les mdicaments appartenant au grand
groupe des antipyrtiques-antalgiques-aspirine et autres anti-inflammatoires non strodiens (AINS : 20 %) ; mais
de multiples autres mdicaments et substances biologiques peuvent tre responsables de ractions, parfois
svres, tels les anesthsiques gnraux, et surtout les curarisants (ou myorelaxants), le latex, les produits de
contraste, les anticoagulants, les hormones, les enzymes, les vaccins et srums, etc.

Il faut cependant souligner plusieurs notions importantes :

- certaines ractions ressemblant une raction allergique sont lies une action pharmacologique du
mdicament : c'est notamment le cas de la plupart des ractions l'aspirine et aux autres AINS, aux anesthsiques
locaux et certains anesthsiques gnraux (hypnotiques, narcotiques) ;

- en particulier chez l'enfant et, un moindre degr, chez l'adulte, de nombreuses ractions d'aspect
allergique sont la consquence dinfections ayant motiv la prescription de mdicaments (ATB, sulfamides,
antipyrtiques et AINS), et ne sont pas lies une allergie mdicamenteuse ;

- enfin, environ 1 % des ractions voquant une allergie mdicamenteuse sont lies des additifs
prsents dans certaines formes mdicamenteuses, mais pas la molcule de mdicament elle-mme.

Ainsi, 20 30 % seulement des ractions d'aspect allergique attribues aux mdicaments sont
rellement lies une hypersensibilit (HS) mdicamenteuse. Selon une frquence dcroissante, les types d'HS
en cause sont :

- les ractions d'HS immdiate, lies aux IgE (40 %) : les plus frquentes sont les ractions cutanes
(prurit, urticaire et/ou oedme de Quincke). Viennent ensuite les manifestations respiratoires (rhinite et/ou
asthme), et, plus rarement, les ractions trs svres, type de choc anaphylactique. Les mdicaments
responsables sont essentiellement les ATB (btalactamines surtout) ; viennent ensuite les myorelaxants et le latex,
puis les srums, les hormones , etc. ;

- les ractions d'HS retarde (prs de 30 %), type d'eczma, de photodermatose (o le mdicament
devient allergisant par exposition aux rayons UV solaires), ou druption maculo-papuleuse : les principaux
mdicaments responsables sont certains ATB et les sulfamides anti-infectieux, les neuroleptiques,
antihistaminiques, anesthsiques locaux, et certains antiseptiques et dsinfectants ;

- les ractions d'HS semi-retarde (2,5 %), avec, notamment, le phnomne d'Arthus, la maladie
srique, les vascularites aux sulfamides et ATB (btalactamines notamment), et certaines ractions (dites
anaphylactodes) ressemblant des ractions anaphylactiques, mais non lies aux IgE ;

- enfin, des ractions rares, dont les mcanismes sont encore mal connus : il s'agit des toxidermies
(potentiellement) svres (syndromes de Stevens-Johnson et de Lyell/ncro-pidermolyse toxique, surtout lis
aux sulfamides, AINS, btalactamines et barbituriques), de la pustulose exanthmatique aigu gnralise
(PEAG), et des pneumopathies "d'hypersensibilit", imputables de trs nombreux mdicaments (immuno-
suppresseurs et anticancreux, ATB, sulfamides, cardiorgulateurs, etc.).

Les mdicaments peuvent aussi, mais rarement, tre l'origine de ractions d'HS un peu particulires, que
l'on ne peut pas qualifier d'allergiques proprement parler, et qui se traduisent par une cytopnie (diminution du
nombre des cellules sanguines : hmaties, leucocytes, plaquettes) ; les mdicaments les plus souvent en cause
sont les btalactamines, les rgulateurs du rythme cardiaque, et les AINS.

Toute raction suspecte doit tre signale au mdecin qui, seul, pourra effectuer un diagnostic prcis
ou, dfaut, orienter le patient vers un allergologue bien rod ces problmes. L encore, il est important de
souligner quelques notions importantes :
- le patient doit se souvenir des divers mdicaments auxquels il a t expos avant, pendant et aprs
l'accident mdicamenteux (y compris en cas d'auto-mdication) ;

- chez les patients rapportant des ractions rptes des mdicaments de familles diverses, il faut
liminer une possible intolrance des additifs par un examen comparatif des fiches signaltiques des
mdicaments non tolrs et tolrs, et, ventuellement, des TPO. Doit galement tre voque une intolrance
aux antipyrtiques et AINS, souvent associs aux anti-infectieux, notamment chez lenfant ;

- le diagnostic de certaines allergies mdicamenteuses peut tre fait grce des TC : les TC lecture
immdiate permettent dexplorer les ractions lies des IgE pour certains ATB (btalactamines en particulier),
diverses hormones, les vaccins, les myorelaxants, le latex, et certaines enzymes (chymopapane) ; les TC lecture
retarde, prsentent une bonne valeur diagnostique et prdictive pour les eczmas de contact et les PEAG(patch-
tests) et les photodermatoses (photopatch-tests ou phototests aprs ingestion du mdicament). Par contre, les TC
ne prsentent aucune valeur dans les ractions lies une intolrance au mdicament ;

- les tests sanguins (dosage des anticorps anti-mdicament, IgE notamment ; tests d'activation des
basophiles sanguins, etc.) ne prsentent gnralement pas plus de valeur diagnostique que les TC, et ne sont
qu'exceptionnellement ncessaires.

Mis part le traitement immdiat, qui dpend de la nature et de la svrit de la raction, la prvention
des rcidives repose avant tout sur l'exclusion du mdicament auquel le patient est allergique et des mdicaments
de la mme famille ; en effet, il n'existe pas, proprement parler, de mthodes de dsensibilisation comparables
celles qui peuvent tre pratiques dans les allergies respiratoires ou aux venins d'hymnoptres. Ainsi, lorsque
cela est possible, il faut recourir des mdicaments ou substances biologiques dous des mmes proprits, mais
appartenant des familles diffrentes.

Toutefois, dans les rares cas o la rintroduction du mdicament ou de la substance biologique est
indispensable, elle peut parfois tre effectue moindre risque par une mthode d'accoutumance, qui consiste
administrer, sous surveillance en milieu hospitalier, des doses tout d'abord trs faibles, puis lentement croissantes,
du mdicament ; cette mthode s'applique avant tout aux ractions allergiques du type immdiat, et donc lies
aux IgE, mais elle a aussi t utilise avec un certain succs dans d'autres types de ractions, en particulier chez
les patients intolrants l'aspirine et aux AINS.

HYPERSENSIBILITE DE TYPE II (PAR ANTICORPS CYTOTOXIQUES)

I - Introduction

Les ractions d'hypersensibilit cytotoxique (ou HS de type II) sont dues des anticorps (IgM, IgG) qui
se fixent sur les antignes de la membrane des cellules ou des tissus cibles, dont ils induisent la destruction en
activant localement le systme du complment. Les antignes impliqus dans ces ractions d'hypersensibilit
peuvent tre constitutifs de la membrane cellulaire, comme dans le cas des cytopnies auto-immunes ou de la
maladie hmolytique du nouveau-n, ou adsorbs sur cette membrane, comme, par exemple, dans le cas des
anmies hmolytiques induites par la pnicilline et les cphalosporines.

Deux mcanismes, qui agissent gnralement en synergie, sont susceptibles d'expliquer la destruction des
tissus ou des cellules cibles par les anticorps cytotoxiques :

- la formation du complexe lytique C5b-6,7,8,9, aprs que le systme du complment ait t activ
par la voie directe (ou classique) depuis le facteur C1. Les premiers signes de cytolyse apparaissent avant que le
C9 n'ait t fix et activ, le complexe C5b-6,7,8 induisant dj une dpolymrisation de la membrane des cellules
sur lesquelles il est fix; la fixation additionnelle de six molcules de C9 sur la membrane cellulaire, proximit
immdiate du complexe C5b-6,7,8, induit la formation de "trous" dans la membrane, permettant ainsi une entre
massive d'eau et de sodium dans la cellule, alors que le potassium et les protines intracellulaires en sont chasses;

- la libration, dans le microenvironnement, de certains facteurs du complment activ (C5a notamment),


qui exercent des effets chimiotactiques et activateurs (opsonisation) sur les cellules effectrices de l'immunit
(polynuclaires neutrophiles et cellules monomacrophagiques notamment). Ces cellules se fixent alors, par leurs
rcepteurs pour le Fc des immunoglobulines et pour les facteurs C3b et C3d du complment, sur les cellules
sensibilises par les anticorps cytotoxiques et le complment, et les dtruisent.

Physiologiquement, les anticorps cytotoxiques jouent un rle important dans certaines ractions de dfense
anti-infectieuse (bactries, virus) et anti-tumorale. Les ractions d'HS cytotoxiques lies aux anticorps sont
l'origine des rejets acclrs (sur-aigus) d'allogreffe; elles sont galement responsables d'affections pathologiques
diverses, et notamment de certaines cytopnies d'origine mdicamenteuse ou non, et de certaines maladies auto-
immunes (syndrome de Goodpasture, pemphigus, pemphigoide bulleuse, etc...).

II - Ractions dhypersensibilit de type II dues aux mdicaments

Les ractions d'HS de type II dues aux mdicaments sont peu prs les seules qui intressent
les allergologues, les autres ractions d'HS cytotoxique intressant surtout les immunohmatologistes
(incompatibilit rhesus foetomaternelle, anmies hmolytiques post-transfusionnelles) ou des services spcialiss
(maladies auto-immunes).

A - Manifestations hmatologiques

Ce sont elles qui sont les plus frquentes et les plus facilement identifiables. Elles se traduisent par une
anmie, une leucopnie ou une thrombopnie, selon que les cellules sanguines dtruites sont des hmaties, des
leucocytes ou des plaquettes.

1) Les anmies hmolytiques

Les anmies hmolytiques (AH) induites par les mdicaments peuvent tre classes en deux groupes
distincts: les AH dues des anticorps anti-mdicament, et celles dues des auto-anticorps.

Les AH induites par la pnicilline et les cphalosporines reprsentent l'exemple-type des anmies
hmolytiques lies des anticorps anti-mdicament. Elles s'observent chez des sujets ayant reu des doses trs
importantes de pnicilline ou de cphalosporines. Certains mtabolites de ces mdicaments (radicaux penicilloil
ou cephalosporoil) se fixent sur les hmaties et, devenant ainsi immunognes, induisent la synthse d'anticorps
cytotoxiques qui, en retour, viennent se fixer sur les radicaux penicilloil ou cephalosporoil adsorbs sur la
membrane des hmaties, dont ils induisent la lyse, soit en activant le complment, et/ou, surtout, en favorisant
leur captation par les cellules rticulo-endothliales du foie et de la rate (cf. Chap. Allergie mdicamenteuse).

-methyl-DOPA (Aldomet*) peuvent induire des anmies hmolytiques


qui sont dues des anticorps anti-rythrocytaires (IgM et IgG anti-D). L'origine de ces anticorps rsulte de la
modification des antignes rhesus, induite par la fixation de l'Aldomet* sur la membrane rythrocytaire, les
anticorps labors tant capables de ragir de faon croise avec les antignes rhesus natifs (normaux). Les AH
induites par l'Aldomet* ne touchent qu'environ 1 p.cent des sujets traits; elles n'apparassent qu'aprs plusieurs
mois de traitement, et persistent plusieurs semaines aprs l'arrt du mdicament, du fait de la persistance des
anticorps dans la circulation sanguine (cf. Chap. Maladies auto-immunes).

2) Les Thrombopnies
L'exemple-type des thrombopnies immuno-allergiques d'origine mdicamenteuse est le purpura au
Sedormid* (mdicament maintenant retir du commerce), ainsi que certains purpuras induits par la quinine ou la
quinidine, o les anticorps anti-mdicament se fixent sur le mdicament lui-mme adsorb sur la membrane
plaquettaire.

En revanche, les thrombopnies induites par la pnicilline seraient dues des auto-anticorps dirigs contre
certains antignes de la membrane plaquettaire, modifis par la pnicilline.

1.3. Les leucopnies : la plupart (neutropnies notamment) n'ont pas une origine immuno-allergique ; cependant,
certaines agranulocytoses et neutropnies pourraient tre dues des anticorps anti-mdicament se fixant sur les
mdicaments (phenylbutazone, amidopyrine) eux-mmes fix sur la membrane des granulocytes.

Si un mcanisme de type II explique bien certaines cytopnies d'origine mdicamenteuse, bon nombre
d'entre elles rsultent de l'adsorption, sur la membrane des cellules sanguines, de complexes immuns constitus
d'antignes mdicamenteux et d'anticorps anti-mdicament activant le complment. Ce dernier mcanisme, qui
se rapproche de l'HS de type III, a pu tre impliqu dans les anmies hmolytiques induites par la rifampycine,
dans les agranulocytoses induites par la cphalotine, et dans les thrombopnies induites par des mdicaments
divers (aspirine, cphalotine, digitoxine, rifampicine, sulfamethazine, etc...).

B - Manifestations diverses

la plupart des manifestations non hmatologiques induites par les mdicaments sont dues des ractions
d'HS des types I, III (par complexes immuns) ou IV (HS retarde). Certaines d'entre elles pourraient cependant
tre lies une HS de type II: ainsi, certaines nphropathies intersticielles et tubulo-intersticielles induites par la
pnicilline et les cphalosporines seraient dues des anticorps anti-mdicament venant se fixer sur les radicaux
penicilloil ou cephalosporoil, eux-mmes fixs sur certaines protines du tissu rnal (membrane basale
notamment).

Nous ne reparlerons pas ici des purpuras induits par certains mdicaments, dans la mesure o ils ne sont
que l'expression cutane d'une anomalie hmatologique (voir plus haut). Certaines autres manifestations cutanes,
comme les rythmes pigments fixes la phnolphtaline, pourraient tre lies des anticorps anti-mdicament
venant se fixer sur le mdicament, lui-mme fix au niveau de la peau.

Enfin, on a dtect des anticorps anti-mdicament dans le serum des patients atteints d'ictres cholostatiques
induits par la chlorpromazine. Cependant, le rle prcis de ces anticorps est discut ; en effet, il n'existe pas de
corrlation entre leur taux srique et la svrit de l'atteinte hpatique.

III Ractions dHS de type II non lies aux mdicaments

A Manifestations hmatologiques

1) Anmies hmolytiques

L'exemple-type de l'anmie due des anticorps cytotoxiques est l'AH par incompatibilit rhesus foeto-
maternelle. Au cours de cette maladie, la mre (Rh-) est immunise, en fin de grossesse, par des hmaties (Rh+)
d'origine foetale; les anticorps ainsi produits sont tout d'abord des IgM, puis, lors d'une grossesse htrospcifique
ultrieure, des IgG qui traversent le placenta, et viennent se fixer sur les hmaties du foetus, dont elles induisent
la destruction.

Des accidents comparables peuvent tre observs la suite de transfusions incompatibles. Ils surviennent
gnralement chez des polytransfuss ou des femmes multipares qui ont labor, la suite de transfusions ou de
grossesses htrospcifiques antrieures, des anticorps irrguliers, qui sont responsables de la destruction des
hmaties transfuses. Les anticorps responsables de ces accidents sont, le plus souvent, des anticorps anti-D, mais
il peut aussi s'agir d'anticorps d'une autre spcificit (anti-Kell, anti-C ou -c, anti-E ou -e, anti-Duffy, etc...). La
prvention de ces accidents repose sur la recherche systmatique de ces anticorps (agglutinines irrgulires) avant
toute transfusion, chez les polytransfuss et les femmes multipares.

Des anmies hmolytiques dues des auto-anticorps anti-rythrocytaires sont parfois observes au cours
ou au dcours de certaines maladies virales, et au cours de certaines maladies auto-immunes comme le lupus
rythmateux dissmin. La production de ces auto-anticorps anti-rythrocytaires rsulte probablement de
l'importante perturbation des mcanismes immunorgulateurs, induite par les infections virales ou associe aux
maladies auto-immunes.

2) Neutropnies

La plupart des granulopnies n'ont pas une origine immunologique. Cependant, des auto-anticorps
induisant la destruction des polynuclaires neutrophiles ont pu tre dtects chez des patients atteints
de neutropnies primitives (idiopathiques), ainsi que chez des patients atteints de certaines maladies auto-
immunes (lupus rythmateux dissmin, arthrite rhumatoide, etc...).

1) Thrombopnies

Certaines thrombopnies non induites par des mdicaments peuvent tre attribues une HS du type II.
Il s'agit du purpura thrombopnique idiopathique et des thrombopnies associes certaines maladies auto-
immunes comme le lupus rythmateux dissmin, malignes (leucmie lymphoide chronique, lymphomes) ou
infectieuses (mononuclose infectieuse, maladies virales diverses). Ces diverses thrombopnies sont dues des
auto-anticorps anti-plaquettaires.

B Manifestations diverses (de type auto-immunes)

Le syndrome de Goodpasture, qui associe une atteinte rnale une atteinte pulmonaire, est le seul type de
glomrulonphrite qui soit d des auto-anticorps spcifiques d'organe; en effet, les autres types de
glomrulonphrites sont, pour la plupart, dus la formation de dpts de complexes immuns le long de la
membrane basale glomrulaire. L'atteinte pulmonaire associe au syndrome de Goodpasture rsulte d'une
ractivit croise des anticorps anti-membrane basale glomrulaire avec la membrane basale pulmonaire.

Le pemphigus et la pemphigoide bulleuse sont des maladies cutanes caractrises par des lsions bulleuses
de grande taille. Il s'agit de maladies auto-immunes qui sont dues des auto-anticorps spcifiques de certains
antignes de la membrane basale dermo-pidermique (pemphigoide bulleuse) ou de la substance intersticielle de
la peau (pemphigus).

Le syndrome de Dressler est une atteinte cardiaque qui fait suite un infarctus du myocarde, et qui est d
des auto-anticorps anti-coeur. La production de ces anticorps rsulte de la stimulation du systme immunitaire
par des antignes cardiaques plus ou moins modifis, dont la libration massive dans l'organisme s'effectue lors
de l'accident coronarien.

Des anticorps cytotoxiques spcifiques d'organe ont t galement mis en vidence chez certains patients
atteints de strilits d'apparence primitive (auto-anticorps anti-spermatozoides, anti-placentaires ou anti-
ovariens), de sclrose en plaques (auto-anticorps anti-protine basique majeure de la myline), de diabte
insulinodpendant (auto-anticorps anti-cellules b pancratiques), voire de rhumatisme articulaire aigu (auto-
anticorps anti-coeur) (cf. Chapitres sur les maladies autoimmunes).

HYPERSENSIBILITE PAR COMPLEXES IMMUNS (HS DU TYPE III)


I Introduction et gnralits

A) Dfinition et rle physiologique

Les complexes immuns (ou immuns complexes : IC) sont constitus de la combinaison d'une ou de
plusieurs molcule(s) d'antigne avec une ou plusieurs molcule(s) d'anticorps spcifiques.

La formation d'IC dans l'organisme est un phnomne normal, qui contribue la neutralisation et la
destruction physiologique des antignes exognes et des auto-antignes dnaturs ou altrs, en facilitant leur
phagocytose.

B) Circonstances de la pathognicit des immuns complexes

La prsence d'IC ne prjuge donc pas de leur pathognicit. C'est leur persistance dans la circulation
ou/et les tissus qui risque de provoquer une raction inflammatoire anormale. La pathologie qui en rsulte, et
qui constitue l'ensemble des phnomnes d'hypersensibilit du type III, correspond des situations associant,
une rponse anticorps variable, une stimulation antignique intense ou prolonge.

L'antigne responsable peut provenir :

- soit de l'environnement

- soit d'une infection prolonge ou chronique ;

- soit de l'individu lui-mme, d'o des relations troites avec la pathologie auto-immunitaire.

C)Formation des IC

Les complexes immuns peuvent se former :

- soit avec un antigne introduit dans l'organisme ;

- soit avec un antigne tissulaire ;

- soit dans la circulation, o leur taille conditionne leur dplacement ventuel ;

- soit la surface d'une cellule.

Leur structure dpend des forces d'union entre antigne et anticorps, mais aussi de liaisons entre les
fragments Fc d'un mme isotype.

D) Elimination des IC

Les IC sont normalement limins plus ou moins rapidement par les cellules mononucles du foie, de
la rate et des poumons. Leur taille conditionne pour une grande part cette limination : les IC dont le poids
molculaire (PM) est suprieur 1x106 D sont limins en quelques minutes par le foie. Les IC de petite taille
peuvent circuler pendant de longues priodes et chapper la phagocytose; mais ils risquent de se dposer, et
de dclencher ainsi localement une raction inflammatoire.

La taille des IC est donc un des facteurs essentiels de leur pathognicit.


II Facteurs de pathognicit des immuns complexes

A) Rle de la taille des IC (Fig. 1)

1 Rapport antigne/anticorps

Le rapport dans lequel antigne et anticorps se trouvent en prsence conditionne en grande partie la
taille des IC : les immuns complexes de grande taille, forms en zone d'quivalence ou en zone d'excs
d'anticorps avec des antignes multivalents, sont gnralement peu pathognes, car aisment dtruits par les
cellules phagocytaires. Cependant, ils peuvent parfois former des dpts intra-vasculaires, le long de la
membrane basale (glomrulaire par exemple) ou dans certains tissus, et tre l'origine de manifestations
pathologiques (phnomne d'Arthus, glomrulo-nphrites).

Les immuns complexes de taille moyenne ou de petite taille, et notamment ceux de petite taille qui se
forment en zone d'excs d'antigne, sont les plus pathognes. En effet, ils circulent facilement (IC solubles),
peuvent traverser les membranes basales, et former des dpts extravasculaires au niveau des tissus (versant
pithlial des glomrules rnaux par exemple). En outre, la localisation tissulaire de ces IC rend plus difficile
leur destruction par les cellules phagocytaires. Enfin, les enzymes lysosomiales libres par ces dernires ne
peuvent pas tre inactives comme elles le seraient, dans le sang ou le liquide intersticiel, par des inhibiteurs
sriques physiologiques.

2 Affinit de lanticorps pour lantigne

L'affinit de l'anticorps pour l'antigne conditionne galement la taille des IC. Plus elle est forte, plus l'IC
risque d'tre de grande taille. Enfin, des facteurs surajouts peuvent aussi contribuer augmenter la taille des
IC : antiglobulines anti-isotypes ou anti-idiotypiques ; facteurs du complment (C1q, C3b, C4b) ; facteurs anti-
complmentaires (immunoconglutinines anti-C3 ou C4, facteurs H et C4BP).

B) Rle des facteurs hmodynamiques

La formation de dpts d'IC au niveau des tissus est favorise par certains facteurs hmodynamiques :

1) rgions de turbulences circulatoires : courbures et bifurcations des vaisseaux sanguins (capillaires rnaux et
cutans), valvules cardiaques, etc... ;

2) rgions de pression sanguine leve (rein) ;

3) rgions de filtration (rein, plexus choroides, synoviale articulaire).

C)Rle de lactivation du complment

Les dpts d'IC activent le complment, soit par la voie directe (IC IgM et IgG), soit par la voie alterne
(IC IgA notamment) ; cette activation est un phnomne favorable, dans la mesure o la fixation des facteurs
du complment (C1q, C3b et C4b) limite la croissance infinie des dpts d'IC et favorise leur solubilisation. Mais
elle a aussi pour consquences d'induire :

1) une lyse des cellules du microenvironnement (activation jusqu'aux facteurs C8 et C9) ;


2) la production de facteurs biologiquement actifs (C kinines, anaphylatoxines, C3b, etc...), qui exercent
d'importants effets pro-inflammatoires (cf. Fig. 2).

D) Rle de laffinit tissulaire

Elle conditionne surtout la localisation des dpts d'IC.

Affinit de certains antignes : certains antignes constitutifs des complexes immuns ont une affinit
particulire pour certains tissus. Ainsi, l'ADN, qui entre dans la composition de la plupart des IC dtects chez
les patients atteints de LED (lupus rythmateux dissmin), possde une forte affinit pour le collagne de la
membrane basale glomrulaire, ce qui explique, entre autres, la frquence leve des atteintes rnales dans le
LED.

Affinit de certains anticorps : certaines classes et sous-classes d'immunoglobulines se fixent plus aisment que
d'autres au niveau des tissus ; ainsi, par exemple, les IC IgG2a sont beaucoup plus pathognes que les IC IgM
chez les souris NZB/NZW (BW). Ce phnomne s'explique probablement par le fait qu'il existe de nombreux
rcepteurs pour le Fc des IgG2a dans les tissus de ces souris.

E) Cryosolubilit

Cette proprit qu'ont certaines immunoglobulines et certains complexes immuns de prcipiter au froid (
< 20 C), reprsente galement un facteur responsable de la formation de dpts d'IC au niveau de certains tissus
comme la peau (syndrome de Raynaud).

III Pathologies lies aux immuns complexes

A Le phnomne dArthus

Ce phnomne, dcrit en 1903 chez le lapin (raction inflammatoire locale lie des injections rptes,
par voie sous-cutane, et toujours au mme endroit, de protines htrologues) fut alors considr tort comme
une forme particulire d'anaphylaxie locale, dans la mesure o, aprs la phase de sensibilisation initiale par voie
locale, la rintroduction de l'antigne par voie veineuse induisait un choc mortel d'aspect anaphylactique. Ce n'est
qu'ultrieurement que le phnomne d'Arthus fut attribu une raction d'HS du type III, sur la base des donnes
fournies par les tudes histologiques et immunologiques.

1 Etude exprimentale

Le phnomne d'Arthus est une raction inflammatoire locale qui peut tre induite par l'administration
rpte ( raison d'une injection chaque semaine environ) d'une mme substance un mme endroit de
l'organisme. Il s'agit bien d'un phnomne immunologique, puisque :

- la substance injecte doit avoir les caractristiques d'un antigne ;

- la raction est spcifique, son dclenchement ne pouvant tre obtenu que par la rinjection de
l'antigne sensibilisant ;

- les premires injections, qui n'induisent aucune raction visible, correspondent la phase de
sensibilisation, et induisent la production d'anticorps spcifiques (IgM, puis IgG) de l'antigne immunisant. Ces
anticorps peuvent tre dtects dans le serum par des mthodes de prcipitation simples in vitro (Ouchterlony),
et peuvent transfrer passivement la sensibilisation un animal non immunis ;

- enfin, l'immunofluorescence directe permet de dtecter, au niveau des lsions, des dpts granuleux
d'IC et de complment.

Les aspects morphologiques du phnomne d'Arthus peuvent aisment tre tudis lorsque l'antigne est
inject itrativement au niveau de la peau, par voie intradermique (ID) ou sous-cutane (SC): aprs la 2me ou
3me injection, se produit une raction inflammatoire locale, tout d'abord transitoire et rgressant aprs chaque
injection, puis durable et caractrise par de petites lsions hmorragiques.

Enfin, vers la 7me ou 8me injection, on observe une ncrose, parfois longue cicatriser.

L'tude chronologique, anatomo-pathologique et histologique, permet de montrer que les lsions voluent
en plusieurs tapes :

- une phase initiale (premires heures suivant la rintroduction de l'antigne), caractrise par la
formation intravasculaire d'agrgats plaquettaires, associe la formation de thromboses ;

- une phase ultrieure, pendant laquelle se constitue un infiltrat cellulaire riche en polynuclaires
neutrophiles (PMNs), auxquels s'associent des cellules mononucles, aprs la 24me/48me
heure. Pendant cette phase, on observe galement, le plus souvent, une prolongation des
modifications vasculaires (agrgation plaquettaire, thromboses).

2 Mcanisme des lsions (fig 3 et 4)

Lorsque l'antigne est inject par voie locale, une faible quantit de cet antigne diffuse dans les vaisseaux
sanguins avoisinants, o il se combine avec les anticorps spcifiques apparus la suite des stimulations
antigniques prcdentes. Il se forme alors localement des complexes immuns de grande taille (en excs
d'anticorps) qui, lors des premires injections, restent dans la lumire vasculaire o ils sont aisment phagocyts;
ceci explique le caractre initialement peu intense et transitoire de la raction inflammatoire.

Lors des injections ultrieures, des immuns complexes de plus grande taille se bloquent dans les capillaires ; ces
IC constitus d'IgM ou/et d'IgG vont activer le complment par la voie directe. La formation de C3b qui en rsulte
induit une agrgation et une activation des plaquettes, qui provoquent des thromboses localises, et librent leur
contenu en amines vasoactives (histamine chez le lapin).

D'autres facteurs (C4a, C2b) exercent des effets vasodilatateurs ou vasopermabilisants directs.

D'autres enfin (C3a, C5a) induisent une dgranulation non spcifique des polynuclaires basophiles et des
mastocytes; il s'ensuit une libration d'amines vaso-actives et de PAF-acether, ce dernier concourant entretenir
l'agrgation et l'activation plaquettaires. Le rle jou par les mastocytes dans la pathognie de ces ractions d'HS
semi-retarde est tay par les rsultats d'tudes rcentes menes chez les souris W/Wv (congnitalement
dpourvues de mastocytes), chez lesquelles la formation des dpts tissulaires de complexes immuns est
significativement plus faible que chez les souris congniques +/+ (possdant un nombre normal de mastocytes);
de plus, une activation, par l'antigne, de basophiles pralablement sensibiliss par des IgE spcifiques formes,
comme les IgM et les IgG, lors des premires injections de l'antigne, entrane exactement les mmes
consquences.

La consquence immdiate de ces activations plus ou moins intriques est une hyperpermabilit des capillaires
o sont bloqus les complexes immuns. Ceux-ci peuvent alors facilement traverser la paroi de ces capillaires, et
se dposer dans les tissus adjacents.
Dans une seconde tape, qui rsulte de l'activation continue du systme du complment par les dpts
d'immuns complexes, se produisent les phnomnes suivants :

- la persistance des phnomnes vasculaires prcdents (thromboses et augmentation de la permabilit


capillaire) ;

- l'attraction et l'activation, par le C3a et le C5a, des polynuclaires neutrophiles, qui librent
leur contenu en enzymes lysosomiales toxiques dans le microenvironnement; ces polynuclaires
neutrophiles librent galement d'autres mdiateurs (kallikrinognes, PAF, leucotrines, etc...),
qui contribuent entretenir la raction inflammatoire locale. Ils parviendront toutefois, mais
seulement au bout de plusieurs jours, phagocyter les IC, d'o l'volution favorable, mais parfois
prolonge, du phnomne d'Arthus. Il est parfois possible d'observer, au sein de cet infiltrat
cellulaire, un certain nombre de polynuclaires osinophiles; attires sur place par le C5a et par
l'ECFA produit par les polynuclaires basophiles, ces cellules sont capables de phagocyter les
complexes immuns, mais librent dans le microenvironnement des protines basiques
cytotoxiques. Quelques rares cellules monomacrophagiques peuvent parfois tre aussi observes;
elles participent au processus inflammatoire en librant localement des mdiateurs divers comme
les leucotrines, le PAF, des collagnases, etc...

3 Le phnomne dArthus en pathologie humaine

Des ractions pathologiques dues la formation locale de dpts de complexes immuns peuvent tre
observes dans diverses circonstances, dans l'espce humaine :

- injections rptes de substances antigniques un mme endroit de l'organisme (ACTH, insuline


de porc, srums xnogniques) ;

- rappels de vaccinations (antidiphtrique, antittanique, antipoliomylitique) chez des sujets


hyperimmuniss ;

- enfin, et surtout, alvolites "allergiques" extrinsques : ces affections, anciennement appeles


pneumopathies prcipitines, surviennent chez des sujets exposs de faon prolonge et/ou rpte l'inhalation
de certains antignes organiques prsents dans l'air ambiant. Il peut s'agir de moisissures du foin (maladie des
poumons de fermier), d'antignes (plumes, IgA secrtoires des dfcations) d'origine aviaire (maladie des
leveurs d'oiseaux), et d'allergnes divers (champignonistes, fabricants de certains fromages, etc...). Sur le plan
clinique et paraclinique, ces alvolites se manifestent d'une faon peu prs strotype : elles dbutent par des
pisodes aigus (pneumopathie aigu fbrile, dyspnisante et tussigne) qui surviennent 5 10 heures aprs
l'exposition l'allergne. Suit une phase subaigu, caractrise par une dyspne qui tend devenir permanente,
spontane et l'effort, et qui s'accompagne de toux, parfois de douleurs thoraciques, et d'un tat sub-fbrile, d'un
amaigrissement et d'une altration de l'tat gnral, tous signes susceptibles de faire voquer une tuberculose ou
un cancer broncho-pulmonaire. Il se dveloppe ensuite une phase chronique, caractrise par une insuffisance
respiratoire chronique (fibrose) qui se complique, terme, d'une insuffisance cardiaque chronique (coeur
pulmonaire chronique). Au plan radiologique, on observe des anomalies variables, qui s'aggravent
progressivement (syndrome intersticiel suivi de fibrose). Peuvent galement tre observs une atteinte pleurale
(pleursie, pneumothorax ou/et pneumomdiastin), des atlectasies, des infiltrats non systmatiss et labiles (trs
vocateurs d'une tiologie aspergillaire). Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) rvlent l'existence
d'un syndrome restrictif associ une perturbation des changes gazeux alvolocapillaires; ces anomalies sont
tout d'abord transitoires (pendant et au dcours des crises), puis deviennent permanentes et de plus en plus
marques. L'tude immunohistologique des lsions (lorsqu'elle est effectue) rvle des aspects tout fait
analogues ceux dcrits pour le phnomne d'Arthus: dpts d'IC activant le complment; richesse de l'infiltrat
en polynuclaires neutrophiles; ncrose, puis volution fibreuse. Le diagnostic repose essentiellement sur la mise
en vidence de prcipitines (anticorps prcipitants) spcifiques de l'allergne incrimin dans le serum et dans le
liquide de lavage broncho-alvolaire. Enfin, en l'absence de traitement (qui doit tre le plus prcoce possible),
elles volueront vers une fibrose intersticielle progressive, et mortelle plus ou moins long terme.

Il est certain que ces affections relvent principalement d'une hypersensibilit de type III. Nanmoins, certains
arguments permettent fortement de penser que participent aussi leur pathognie : des mcanismes dpendants
des IgE (frquente association des ractions allergiques du type immdiat, respiratoires (asthme) ou non
(urticaire) ; frquente augmentation du taux des IgE sriques totales et spcifiques ; augmentation du nombre des
mastocytes et de la concentration en histamine dans le liquide de lavage broncho-alvolaire; augmentation du
nombre des macrophages alvolaires FceR-II+, probablement sensibiliss par des IgE) ; une raction
d'hypersensibilit retarde, rendant compte de certaines ractions granulomateuses ; enfin, une activation de
l'immunit non spcifique (systme du complment, macrophages alvolaires) par les antignes incrimins.

B La maladie srique aigu

1 La maladie srique aigu chez lhomme

Cette affection survient gnralement lors de la premire administration d'un antigne dans l'organisme.
Il s'agit le plus souvent de serums htrologues (serums antittanique, antidiphtrique ou antivenimeux d'origine
animale), mais il peut aussi s'agir d'autres antignes comme certains mdicaments (bta-lactamines et sulfamides
notamment).

Les symptmes de la maladie srique aigu apparaissent en gnral entre le 5me et le 10me jour qui suivent
l'administration de l'antigne, et rgressent spontanment aprs le 10me/15me jour. Dans les formes compltes,
on observe:

- de la fivre (gnralement modre);

- une protinurie;

- une ruption cutane (scarlatiniforme, morbilliforme ou urticarienne);

- des arthralgies (frquentes et atteignant gnralement plusieurs articulations);

- des adnopathies;

- parfois, des manifestations neurologiques (polynvrite) ou cardiovasculaires (thrombose


coronarienne).

2 La maladie srique aigu exprimentale

Pendant longtemps aucune interprtation satisfaisante ne put tre donne la maladie srique humaine,
du fait de ses caractristiques (survenue lors de la premire administration de l'antigne, chronologie particulire),
ne permettant de l'assimiler aucune des manifestations d'hypersensibilit connues, humorales ou cellulaires. La
comprhension des mcanismes immunologiques impliqus ne fut permise que tardivement, grce aux tudes
exprimentales menes chez l'animal (lapin) et pratiques avec des antignes radiomarqus dont on peut suivre
le devenir dans l'organisme.

a - Ralisation exprimentale : lors d'une premire injection de srum-albumine bovine (BSA) forte dose
(5 10 g) par voie intraveineuse, on observe l'apparition, entre les 9me/10me jours et les 15me/20me jours,
de troubles trs proches de ceux observs au cours de la maladie humaine:
- glomrulonphrite aigu avec protinurie abondante ;

- lgre augmentation de la pression artrielle ;

- atteinte myocardique, s'accompagnant parfois d'une insuffisance ventriculaire gauche ;

- manifestations vasculaires priphriques (artrite) inconstantes ;

- ruptions cutanes rythmateuses, particulirement bien visibles chez les lapins blancs.

L'tude de la courbe de disparition de la BSA radiomarque (Iode 131) et de la courbe d'apparition des
anticorps anti-BSA rvle les phnomnes suivants (cf. Fig. 5) :

- dans un premier temps, une diminution rapide de la concentration plasmatique de l'antigne, due sa
rpartition dans le secteur vasculaire ;

- dans un second temps (entre le 2me et le 7me jour), on assiste une diminution normale de la concentration
plasmatique de l'antigne ;

- enfin, pendant la 2me semaine, c'est--dire pendant la priode o se manifestent les troubles cliniques, on
observe une cassure de la courbe qui correspond une acclration de la vitesse de disparition de l'antigne, qui
finit par ne plus tre dcelable dans le srum. C'est alors, vers la fin de la 2me semaine, que l'on peut mettre en
vidence une brusque apparition des anticorps circulants spcifiques, dont le taux crot rapidement pour atteindre
un plateau maximal vers le milieu de la 3me semaine.

On ne peut ainsi jamais observer la prsence simultane, dans le srum, de molcules libres d'antigne ni
d'anticorps. En revanche, on peut dtecter dans le srum, mais surtout au niveau des tissus, des complexes immuns
constitus de l'antigne administr et d'anticorps spcifiques. La priode de dtection de ces IC correspond la
priode des troubles cliniques (du 9me/10me jour au 17me/20me jour).

On peut galement mettre en vidence, pendant cette priode, une baisse du taux du complment srique, due
l'activation du complment par les dpts d'IC; la prsence d'IC activant le complment a bien t mise en
vidence par immunofluorescence, au niveau des lsions caractrisant la maladie srique aigu. Ultrieurement,
le taux du complment srique se normalise progressivement aprs le 18me/20me jour.

b - Mcanismes immunologiques : aprs son injection, l'antigne peut tre dtect sous forme libre, dans
le serum, pendant 5 7 jours environ, priode pendant laquelle s'effectue la sensibilisation.

Ds qu'ils apparassent, les anticorps spcifiques, labors en rponse la stimulation antignique, se


combinent avec l'antigne, et forment des IC circulants de petite taille (en excs d'antigne); ces IC se dposent
au niveau des tissus, o ils induisent des lsions par un mcanisme analogue celui dcrit pour le phnomne
d'Arthus. C'est pendant cette priode que se manifestent les symptmes de la maladie.

Aprs le 12me/15me jour, toutes les molcules d'antigne se sont combines sous forme de complexes
immuns, et l'on observe alors une augmentation du taux des anticorps spcifiques libres dans le serum.

Enfin, aprs le 15me/20me jour, tous les dpts d'immuns complexes ont t dtruits, et les symptmes
rgressent progressivement.

3 Diagnostic

Le diagnostic d'une maladie srique aigu ou de ses quivalents repose donc sur :
- la symptmatologie vocatrice (nature des symptmes, gurison spontane) ;

- l'interrogatoire, la recherche d'une injection de serum htrologue ou d'une prise de mdicaments


quelques jours avant l'apparition des troubles ;

- le dosage du complment hmolytique, dont le taux est significativement abaiss (consommation du


complment au niveau des dpts d'IC).

Exceptionnellement, on pourra avoir recours l'immunofluorescence directe (mise en vidence de dpts


granuleux d'IC et de complment, au niveau des lsions), la recherche et au dosage, dans le serum, des IC
circulants (voir plus loin), et la recherche et au titrage, aprs le 15me/20me jour, d'anticorps prcipitants
spcifiques de l'antigne incrimin, dans le serum.

C La maladie srique chronique

Elle rsulte de la formation continue de complexes immuns circulants, lorsque l'antigne est administr
itrativement pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois, chez l'animal, en adaptant la dose la rponse
anticorps, de faon maintenir une situation en "excs d'antigne". Les complexes immuns se localisent
essentiellement au niveau du rein, o ils induisent une glomrulonphrite durable, associe un syndrome
nphrotique (protinurie, hypoprotidmie, hyperlipmie).

D Autres maladies dues des IC circulants

Chez l'animal : l'exemple-type des maladies dues des complexes immuns circulants chez l'animal est la maladie
auto-immune des souris NZB et BW (NZBxNZW), qui associe une anmie hmolytique auto-immune (par auto-
anticorps anti-rythrocytaires) et une glomrulonphrite due des dpts d'immuns complexes constitus d'auto-
anticorps antinuclaires et de DNA.

Dans l'espce humaine : de nombreuses maladies humaines rsultent, au moins en partie, de la formation d'IC
circulants se dposant au niveau des tissus :

- les maladies auto-immunes diffuses (non organospcifiques), et notamment le LED et l'arthrite rhumatoide
;

- certaines maladies infectieuses, virales (ruptions cutanes de la varicelle, de la rougeole, de la rubole ;


arthralgies et urticaire de l'hpatite B) ou bactriennes (glomrulonphrites d'origine streptococcique, voire
staphylococcique), voire mycobactriennes (lpre) ou parasitaire. Dans tous ces cas, la pathologie lie aux
complexes immuns n'est qu'un piphnomne de la maladie causale.

Dans de nombreux cas, on observe la formation d'IC, laquelle il est impossible de rapporter une pathologie
quelconque. D'autre part, des IC circulants peuvent tre dtects chez des sujets parfaitement sains, et notamment
chez les sujets gs. Ces observations doivent donc susciter une grande prudence dans l'interprtation des
mthodes de dtection des immuns complexes et la signification des complexes immuns ainsi dtects.

Le rle des IC au cours de certaines maladies reste donc encore bien souvent incertain: ainsi, par exemple,
on observe frquemment des taux levs d'IC circulants chez la plupart des patients cancreux, ainsi qu'au cours
de certaines leucmies. Il s'agit d'IC constitus d'antignes tumoraux et d'anticorps spcifiques. Si ces immuns
complexes sont bien, dans certains cas, le reflet de la rponse immunitaire de rejet des tumeurs, dans d'autres cas,
ils paraissent plutt tre responsables d'une immunodpression prjudiciable.

IV Mthodes de dtection des immuns complexes

A) Dtection des IC circulants


Mthodes physiques : certaines d'entre elles sont bases sur le fait que les CIC ont un PM lev
(ultracentrifugation, prcipitation slective des IC par le polythylne-glycol ou PEG) ; les autres sont bases sur
la proprit qu'ont certains immuns complexes de prcipiter basse temprature (< 20 C), alors qu'ils restent
solubles des tempratures plus leves (cryo-prcipitation).

Quelle que soit la mthode utilise, il est possible de redissoudre le prcipit ou le culot de centrifugation qui
contient les complexes immuns, et d'y doser les immunoglobulines par la mthode de Mancini ou par
radioimmunologie.

Mthodes biologiques : elles sont nombreuses. Les principales sont :

- la mthode de fixation sur du C1q, ou les IC se fixent sur du C1q, lui-mme fix sur un support, cette
fixation pouvant tre rvle par des antiglobulines radiomarques ou combines une enzyme ;

- la mthode des cellules Raji : les cellules Raji sont des cellules lymphoblastoides qui possdent des
rcepteurs pour le Fc des immunoglobulines et pour les facteurs C1q et C3 du complment. Les IC se fixent donc
sur les cellules Raji par leurs fragments Fc, ainsi que par les facteurs d'origine complmentaire qu'ils ont fixs et
activs in vivo. Ainsi fixs sur les cellules Raji, les complexes immuns circulants peuvent tre rvls par des
antiglobulines radiomarques.

Citons galement:

- la mthode de l'agrgation plaquettaire: ce test est bas sur la proprit qu'ont les complexes immuns
de se fixer sur les rcepteurs pour le Fc des immunoglobulines prsents sur la membrane des plaquettes;

- l'inhibition de la fixation d'anticorps radiomarqus sur les facteurs rhumatoides: les facteurs
rhumatoides sont, pour l'essentiel, des IgM anti-IgG ayant une forte affinit pour les IgG. En se fixant sur ces
facteurs rhumatoides, les IC IgG inhibent la fixation d'IgG agrges radiomarques.

Valeur de ces mthodes : d'une faon gnrale, les diverses mthodes de dtection et de dosage des complexes
immuns circulants ont une faible valeur diagnostique, notamment parce qu'elles permettent galement de dtecter
les agrgats d'immunoglobulines, et peuvent ainsi donner des rsultats faussement positifs. D'ailleurs, le grand
nombre de mthodes non spcifiques de dtection des IC circulants est bien le reflet de leur faible valeur
diagnostique.

Seule la mthode de fixation sur du C1q chappe (en partie) cette critique, du fait que le C1q se combine
avec beaucoup plus d'affinit aux complexes immuns qu'aux agrgats d'immunoglobulines.

B) Dtection des dpts d'IC

la dtection des dpts d'IC repose essentiellement sur l'immunofluorescence. La mise en vidence de
dpts d'immunoglobulines dans les tissus apporte des arguments en faveur de la prsence de complexes immuns,
surtout quand ces dpts ont un aspect granuleux et quand ils sont associs la prsence de complment.

Cependant, l'immunofluorescence peut galement mettre en vidence la prsence d'auto-anticorps dirigs contre
certains antignes tissulaires. Enfin, elle peut parfois dtecter des dpts non spcifiques d'immunoglobulines.

C) Mthodes spcifiques de dtection des IC

il s'agit de mthodes d'identification d'IC dont l'antigne est connu ou suspect, ou peut tre aisment mis
en vidence. Ces mthodes bases sur des techniques radio-immunologiques ou sur la microscopie lectronique
sont les seules qui aient une valeur diagnostique relle; cependant, elles se heurtent un certain nombre de
difficults, d'ordre technique notamment.
IMMUNITE A MEDIATION CELLULAIRE ET HYPERSENSIBILITE RETARDEE (HS DU TYPE
IV)

I - Introduction

On peut parler indiffremment d'immunit mdiation cellulaire (IMC) ou d'hypersensibilit


retarde (HSR), dans la mesure o l'HSR n'est que la manifestation pathologique des rponses immunitaires
mdiation cellulaire, les mcanismes impliqus au cours des rponses IMC et des ractions d'HSR tant tout
fait identiques. En outre, la confusion entre les deux termes est accentue par le fait que l'on parle couramment
"d'allergie tuberculinique" pour exprimer l'existence d'une sensibilisation de type cellulaire tout fait profitable
l'organisme, puisque susceptible de le protger contre le risque d'infection par le bacille tuberculeux (voir plus
loin).

Les ractions immunitaires mdiation cellulaire jouent un rle physiologique important dans la dfense
de l'organisme contre les infections par les microorganismes dveloppement intracellulaire (mycobactries et
virus notamment), et dans la rsistance aux tumeurs. Les ractions d'HSR sont le principal type de ractions
impliques dans le rejet des allogreffes ; enfin, comme cel sera revu ultrieurement, les ractions d'HSR
peuvent tre l'origine de certaines affections pathologiques comme les eczmas de contact, les allergies
microbiennes et parasitaires, l'rythme noueux, voire certaines maladies auto-immunes.

Trois grands types de ractions d'HSR ont t dcrits : les ractions d'HSR "classiques" (de type
tuberculinique), qui constituent le principal modle d'tude des ractions d'HSR, et qui ont permis d'en
dterminer les principaux critres ; les ractions d'HSR (cutane) basophiles, ou ractions de Jones-Mote, qui
caractrisent notamment la phase de dbut des dermites de contact et les urticaires chroniques, et dont les
mcanismes n'ont t lucids que rcemment ; les ractions d'HSR cytotoxique enfin, essentiellement
impliques dans les ractions de rejet d'allogreffe et de dfense anti-virale et anti-tumorale.

II La raction dHSR classique (de type tuberculinique)

A) Aspects historiques: "l'allergie de la tuberculose"

1 Le phnomne de Koch (1891)

Si, chez un cobaye ayant reu une premire injection de bacilles tuberculeux (BK) vivants par voie sous-
cutane (SC), on pratique, aprs un dlai de quelques semaines, une seconde injection de BK par voie
intradermique (ID), on observe, 24 48 heures aprs cette seconde injection, une raction inflammatoire locale
dont les aspects chronologiques et morphologiques (induration) contrastent avec ceux des autres ractions
d'hypersensibilit.

La raction tardive ainsi induite volue ultrieurement vers la ncrose, puis l'limination de l'escarre, sans
adnopathie rgionale, ni dissmination bacillaire. Les BK rintroduits dans l'organisme sont en effet dtruits et
limins (immunit de surinfection) ; par contre, le cobaye meurt quelques semaines plus tard de sa primo-
infection tuberculeuse.

2 Lallergie tuberculinique

Le mme type de raction peut tre observ si l'on injecte par voie ID, chez un cobaye pralablement
sensibilis par une injection de BK vivants, des produits obtenus partir de filtrats de BK en culture (tuberculine).
Si la tuberculine est injecte par voie intraveineuse (IV), on observe une raction gnrale caractrise par une
hyperthermie transitoire, la 24me/48me heure.

Les tests cutans la tuberculine sont utiliss couramment chez l'homme pour dtecter une sensibilisation
pralable, rsultant parfois d'une infection tuberculeuse, le plus souvent d'une vaccination par le BCG.

B) Critres gnraux de l'HSR

1 Thymodpendance des ractions dHSR

Les tudes in vivo ont permis de dmontrer que les rponses immunitaires mdiation cellulaire et les
ractions d'hypersensibilit retarde taient trs dpendantes du thymus et des lymphocytes T, et que les anticorps
y jouaient un rle ngligeable. Ainsi :

- aucune anomalie de l'IMC ne peut tre dtecte chez les patients atteints de dficits purs de l'immunit
humorale (a/hypogammaglobulinmies congnitales/hrditaires), non plus que chez les animaux bursectomiss
la naissance. En revanche, aucune sensibilisation de type cellulaire et aucune raction d'HSR ne peuvent tre
obtenues chez les animaux ou les individus athymiques (souris nude ou thymectomises la naissance; syndrome
de Di George) ;

- le transfert passif des sensibilisations de type cellulaire ne peut tre ralis que par des
lymphocytes T provenant d'animaux pralablement sensibiliss de faon adquate, et non par leur
serum (anticorps).

2 Conditions de la sensibilisation

a - absence de prdisposition immunologique individuelle : sous rserve d'avoir t convenablement


immunis, n'importe quel animal ou individu peut dvelopper une sensibilisation de type cellulaire, et prsenter
une raction d'HSR lorsque l'antigne est rintroduit dans l'organisme.

Ainsi, contrairement ce qui se produit dans l'allergie immdiate, o il existe un terrain prdisposant
(terrain atopique), l'HSR est un phnomne qui ne requiert aucune prdisposition immunologique particulire.
Si, au cours des dermites de contact, l'HSR apparat avec des dlais variables et pour des expositions variables
l'antigne, les diffrences entre individus n'ont aucun support immunologique, et ne sont probablement dues
qu' des variations interindividuelles de la ractivit cutane (possibilits de couplage entre les allergnes et les
protines cutanes; teneur de la peau en cellules de Langerhans, voire en mastocytes : cf. plus loin).

b - nature des antignes et conditions d'administration : exprimentalement, l'induction d'une


sensibilisation de type cellulaire doit rpondre certaines rgles :

- seuls les antignes de PM lev, ou dont le PM est augment par une combinaison spontane, dans
l'organisme, avec des molcules porteuses de PM lev, sont susceptibles d'induire une sensibilisation de type
cellulaire. Ainsi, certaines substances chimiques simples de faible PM (haptnes), comme le chrome ou le nickel
prsents dans la poudre de ciment et certains bijoux, sont capables d'induire une sensibilisation de type cellulaire
et des ractions d'HSR (dermites des cimentiers, etc...), en se combinant avec les protines et glycoprotines de
la peau.

L'immunognicit crot avec le PM des substances sensibilisantes: au maximum, les sensibilisations les
plus fortes sont obtenues pour des antignes exprims sur la membrane des cellules vivantes : ainsi, une
sensibilisation modre peut tre obtenue par l'administration de BK tus, alors que des BK vivants (ou du BCG)
induisent une trs forte sensibilisation. Cette particularit explique le rle de l'IMC et des ractions d'HSR dans
la dfense de l'organisme contre les infections par les microorganismes dveloppement intracellulaire, contre
le cancer, et dans les rejets d'allogreffe.

- les doses utilises doivent tre relativement faibles (les doses relativement fortes induisant
prfrenciellement une immunit humorale), tout du moins en ce qui concerne les antignes protiques, et les
sensibilisations les plus fortes sont obtenues lorsque l'antigne est administr par voie intradermique ou sous-
cutane.

- enfin, les adjuvants renforcent considrablement les sensibilisations de type cellulaire a ainsi, si la
tuberculine injecte seule est incapable d'induire une sensibilisation de type cellulaire, l'injection simultane de
cire ou d'adjuvants divers (adjuvant de Freund notamment) permet d'induire une immunit tuberculinique peu
prs comparable celle obtenue par l'injection de BK vivants, chez l'animal d'exprience.

L'importance des facteurs adjuvants a galement t mise en vidence au cours de certaines ractions
pathologiques d'HSR, dans l'espce humaine: ainsi, les rayons UV renforcent l'immunognicit de nombreuses
substances exognes, en augmentant la combinaison de ces substances (haptnes) avec les protines de
l'organisme, et en stimulant la production de certains facteurs amplificateurs de la rponse immunitaire, comme
l'IL-1 ou ETAF (dermites de contact). Les rayons UV sont par ailleurs capables de dvoiler l'immunognicit de
certains constituants propres l'organisme (auto-antignes), et d'induire ou de favoriser le dveloppement de
certaines maladies auto-immunes.

3 Aspects des ractions dHSR

- aspects chronologiques : comme cel a dj t voqu, les ractions d'HSR se distinguent


des autres ractions d'hypersensibilit par leurs aspects chronologiques. Lors de la rintroduction de l'antigne
sensibilisant dans l'organisme, la raction inflammatoire qui caractrise les ractions d'HSR dbute la
6me/12me heure seulement, et atteint son maximum la 24me/48me heure, pour se rsorber ensuite
progressivement en quelques jours.

Cependant, cette raction tardive est souvent prcde par une raction inflammatoire plus prcoce
(premires heures suivant la rintroduction de l'antigne), dont la signification sera discute ultrieurement.

- aspects morphologiques : alors que l'allergie immdiate est caractrise par des lsions
rythmateuses et oedmateuses, les ractions d'HSR se traduisent par un rythme indur qui, cependant, est
parfois associ une spongiose et la formation de vsicules, comme dans le cas des eczmas de contact. Cette
induration rsulte de l'abondance en cellules dans l'infiltrat sous-jacent, et de l'paississement de l'piderme,
lorsque la raction d'HSR se produit au niveau de la peau (cf. ci-dessous).

- aspects histologiques : si, pendant les premires heures qui suivent la rintroduction de
l'antigne dans l'organisme, on observe un infiltrat polymorphe contenant la fois des cellules mononucles et
des polynuclaires neutrophiles (PMNs), voire des basophiles, les ractions d'HSR classiques sont caractrises,
partir de la 12me/24me heure, par un infiltrat abondant, constitu exclusivement de cellules mononucles.

Ces cellules proviennent pour la plupart de la circulation sanguine, puis prolifrent sur place, dans un
second temps, comme le dmontrent les rsultats des tudes autoradiographiques. L'tude de leurs caractristiques
cytologiques (microscopie optique et lectronique), histochimiques et antigniques (antignes de diffrenciation)
a permis de montrer que l'infiltrat associ aux ractions d'HSR comportait environ 50 p.cent de lymphocytes T
(lymphocytes T CD4+ essentiellement) et 50 p.cent de cellules de la ligne monomacrophagique ou de cellules
apparentes (cellules de Langerhans, au niveau de la peau). Des lymphocytes B, en nombre variable, peuvent
galement tre dtects au sein de cet infiltrat.
Au niveau de la peau, cette infiltration cellulaire, qui est tout d'abord purement intradermique, gagne ensuite
l'piderme, o elle atteint son maximum entre la 24me et la 72me heures, avant de rgresser trs
progressivement.

Ainsi, les aspects histologiques des ractions d'HSR du type tuberculinique diffrent fondamentalement de
ceux qui peuvent tre observs dans les ractions d'allergie immdiate, qui sont caractrises par un oedme
prdominant et par un infiltrat pauvre en cellules, et o prdominent les osinophiles. Ils diffrent galement des
aspects observs dans les ractions d'HS semi-retarde, qui sont caractrises par un infiltrat o prdominent les
polynuclaires neutrophiles.

4 Difficults de la dsensibilisation spcifique

Comme cela sera revu plus loin, certaines allergies (microbiennes notamment) relvent d'une HSR. Ces
tats pathologiques chappent gnralement la dsensibilisation spcifique.

Celle-ci a bien pu tre ralise exprimentalement chez l'animal (voir plus loin), mais, en rgle gnrale,
elle est imparfaite et transitoire; de plus, elle se heurte au risque d'exacerbation des manifestations allergiques, et
donc un risque d'aggravation de l'tat des patients.

C) Mcanismes immunologiques des ractions d'HSR

1 Phases de sensibilisation

Dans les jours qui suivent la premire immunisation par un antigne, une certaine proportion des
lymphocytes T prolifre (transformation lymphoblastique) au niveau de la rgion paracorticale des ganglions
lymphatiques locorgionaux. Il s'agit de lymphocytes Th1 possdant des rcepteurs spcifiques pour l'antigne,
qui vont ainsi donner naissance un plus grand nombre de lymphocytes T spcifiques (expansion clonale), et
notamment des lymphocytes Th1 mmoire vie longue, qui pourront rapidement reconnatre l'antigne
sensibilisant lorsqu'il sera introduit nouveau dans l'organisme.

Lactivation de ces lymphocytes fait suite la migration des cellules prsentatrices d'antigne, du site de
la stimulation antignique vers les ganglions lymphatiques loco-rgionaux, o ces cellules prsentent l'antigne
aux lymphocytes T.

L'orientation de la rponse immunitaire, ainsi induite, vers une rponse du type Th1, rsulte de la production
simultane d'IL-12 par les cellules prsentatrices d'antigne. Le rle dterminant de cette cytokine dans
l'induction des sensibilisations de type cellulaire est tay par les rsultats d'tudes rcentes diverses montrant
que :

- chez les souris sensibilises par des allergnes divers, l'injection d'IL-12 induit une rponse
immunitaire mdiation cellulaire, alors que les anticorps anti-IL-12 inhibent le dveloppement des rponses
IMC ;

- in vitro, les cellules prsentatrices d'antigne (cellules dendritiques) prsentent des interactions
membranaires avec les LyTh1 (mais pas avec les LyTh2), et produisent alors de l'IL-12.

3.2. Dclenchement des ractions d'HSR : ce sont les tudes in vitro qui ont permis de comprendre les
mcanismes immunologiques impliqus dans les ractions d'HSR, et de dmontrer que ces ractions se
droulaient en deux phases distinctes, bien que partiellement intriques: une phase inductrice/amplificatrice
spcifique initiale, puis une phase effectrice non spcifique.

Pendant la phase inductrice/amplificatrice initiale, qui peut tre objective in vitro par le test de
transformation lymphoblastique (TTL : voir plus loin), les lymphocytes Th1 mmoire spcifiques de l'antigne
sensibilisant reconnaissent l'antigne qui leur est prsent par les cellules auxiliaires de l'immunit, et produisent
de l'IL-2, qui contribue recruter et activer localement un plus grand nombre de lymphocytes T ; ces derniers
prolifrent et donnent naissance de nouveaux lymphocytes T mmoire, d'une part, et des lymphocytes T
effecteurs, d'autre part.

Pendant la phase effectrice, les lymphocytes T effecteurs, ainsi recruts et activs, produisent des cytokines
qui vont, leur tour, recruter et activer des leucocytes d'origine sanguine. Les premires lymphokines synthtises
sont le LIF (facteur inhibant la migration des leucocytes) et le LAF (facteur activateur des leucocytes, et
notamment des PMNs), ce qui explique l'afflux initial des polynuclaires neutrophiles, pendant les premires
heures de la raction d'HSR.

Ultrieurement, les lymphocytes T effecteurs produisent des cytokines chimiotactiques et activatrices pour
les cellules monomacrophagiques et les cellules apparentes, comme les cellules de Langerhans. Il s'agit
notamment du MCP (macrophage-chemotactic protein-1), et du MIF/MAF (macrophage migration-inhibiting
factor/macrophage-activating factor) ; le rle jou par ces cytokines est tay par les rsultats des tudes
exprimentales effectues chez l'animal, et ayant montr que les injections d'anticorps anti-MCP-1 inhibaient
l'expression des ractions cutanes d'HSR.

La production de ces cytokines peut tre objective in vitro par diverses mthodes, et notamment par le test
d'inhibition de la migration leucocytaire ou TML (voir plus loin). Des tudes rcentes ont permis de caractriser
la nature biochimique (glycoprotines) de ces cytokines, ainsi que certaines de leurs proprits physiques (PM
22 500-55 000) et biologiques (activation des processus phagocytaires, bactricides et tumoricides des
macrophages, etc..). Les rsultats de ces tudes permettent de penser que le MIF, le MAF et l'IFN-g ne sont qu'un
seul et mme facteur, ou des facteurs troitement apparents.

Ainsi recrutes et actives localement, les diverses cellules de l'infiltrat, et notamment les cellules
monomacrophagiques, vont dtruire l'antigne et induire des lsions tissulaires, en librant dans le
microenvironnement certaines substances cytotoxiques (enzymes lysosomiales, anions peroxyde, eau oxygne,
etc...) et/ou en s'attaquant directement aux cellules sur lesquelles est fix l'antigne.

Enfin, certaines cytokines contribuent stimuler la prolifration des kratinocytes, ce qui se traduit par un
paississement de l'piderme, au niveau des ractions d'HSR cutanes, ou stimuler, d'une faon plus gnrale,
la raction inflammatoire (IL-6).

D) Contrle des ractions d'HSR

Les mcanismes immunologiques qui contribuent inhiber les rponses IMC et les ractions d'HSR
prsentent certaines particularits qui permettent de les distinguer de ceux qui contrlent les rponses anticorps
et les ractions d'HS immdiate. Les cellules en cause sont :

d'une part, des lymphocytes T "suppresseurs" classiques, spcifiques de la fraction porteuse (carrier) de
l'antigne, et non de ses dterminants haptniques ;

d'autre part, les cellules monomacrophagiques, recrutes et actives sur le site de la raction d'HSR :
l'hypothse selon laquelle la suppression des rponses IMC est essentiellement effectue par ces cellules est
taye par le fait que, chez le cobaye, les injections de fortes quantits de MIF induisent une suppression de la
ractivit immunologique de type retard, en stimulant la production, par les macrophages, de facteurs
retrouvs dans le srum, et qui dpriment la production des cytokines par les lymphocytes T.

Il s'agit, entre autres :

- de prostaglandines (PGE2) et de drivs lipo-oxygns de l'acide arachidonique (LTB4 et 15-


HETE) ;
- de la chane p40 de l'IL-12, qui se comporte comme un antagoniste comptitif de l'IL-12, au niveau
de ses rcepteurs.

enfin, et surtout, les lymphocytes Th2, recruts et activs secondairement : le rle de ces cellules dans
l'inhibition des rponses IMC et des ractions d'HSR est tay par les rsultats des tudes exprimentales et
humaines ayant montr :

- une forte expression des cytokines du type Th2 (IL-4 et IL-10 notamment) sur le site des ractions
d'HSR, partir des 24e/36e heures ;

- une augmentation significative de l'expression des ractions cutanes d'HSR chez les souris
dficientes en IL-10 ;

- les effets inhibiteurs de l'IL-10 sur la production in vitro d'IL-12 par les cellules
prsentatrices d'antigne, et les effets potentiateurs des anticorps anti-IL-10 sur la production
d'IL-12, et sur le dveloppement des rponses IMC et des ractions d'HSR in vivo.

E) Aspects particuliers des ractions d'HSR

1 Rle des polynuclaires neutrophiles

Les rsultats de diverses tudes exprimentales, effectues chez l'animal, permettent de suggrer que ces
cellules pourraient moduler les rponses IMC et les ractions d'HSR, tantt en produisant des cytokines
inductrices/amplificatrices (IL-1 notamment), tantt en produisant des mdiateurs immunosuppresseurs et anti-
inflammatoires (PGE2).

2 Rle des lymphocytes B

Un certain nombre de lymphocytes B peut tre dtect au sein de l'infiltrat qui caractrise les ractions
d'HSR. Le rle prcis de ces cellules n'est pas encore parfaitement clarifi ; nanmoins, il semble qu'elles
pourraient participer activement la phase inductrice/amplificatrice initiale des ractions d'HSR, en prsentant
l'antigne aux lymphocytes T, et/ou en produisant certains facteurs amplificateurs non spcifiques comme l'IL-1.

D'autre part, certaines tudes ont permis de montrer que les lymphocytes B pouvaient jouer le rle de
cellules effectrices de l'HSR, en produisant des lymphokines comme le MIF et le MAF, ainsi que de la
lymphotoxine, cytotoxique pour les cellules tumorales.

Enfin, les rsultats d'tudes diverses, dont certaines dj anciennes, suggrent fortement que les anticorps
produits par les lymphocytes B pourraient moduler l'expression des rponses IMC et des ractions d'HSR (cf.
infra).

3 Effets modulateurs des anticorps sur les raction dHSR

Si, 15 jours trois semaines aprs une sensibilisation de type cellulaire, on rintroduit l'antigne
sensibilisant dans des conditions telles qu'il va stimuler essentiellement la production des anticorps (voie IV ou
intrapritonale ; dose plus forte, en l'absence d'adjuvant), on observe une inhibition complte des possibilits de
rponse immunitaire du type cellulaire. Cette inhibition (phnomne de split-tolerance) est due des anticorps
dont les effets suppresseurs sur l'IMC ont pu tre confirms par des expriences de transfert passif. Il s'agit d'IgG
dont la nature et la spcificit ont pu tre reconnues rcemment:

- certaines de ces IgG (IgG-2 notamment, chez la souris) sont spcifiques de l'antigne (id+), et activeraient
des cellules suppressives (lymphocytes T, cellules monomacrophagiques), soit sous forme libre, soit sous forme
de complexes immuns ;
- les autres sont des anticorps anti-idiotypiques, qui pourraient activer des lymphocytes T suppresseurs
spcifiques. La production de tels anticorps a t rcemment mise en vidence chez des souris infectes par le
BCG.

Il apparat ainsi que les anticorps sont capables d'exercer des effets suppresseurs sur les rponses IMC et
les ractions d'HSR.

Cependant, les immuns complexes (IC IgM, IgG-1 et IgG-3, chez la souris), et des anticorps anti-
idiotypiques, dont la production a t rcemment dtecte au cours de certaines ractions d'HSR, seraient
galement capables de renforcer la ractivit immunologique du type retard, en inactivant les lymphocytes T
suppresseurs impliqus dans le contrle des ractions d'HSR, et en favorisant le recrutement et l'activation des
lymphocytes Th1 spcifiques par l'antigne.

III - L'HSR de type cytotoxique

Les ractions d'HSR du type cytotoxique s'exercent gnralement l'encontre des antignes
ports sur la membrane de cellules vivantes, et, comme cel sera revu ultrieurement, jouent donc un rle
important dans les ractions de dfense contre les infections virales, dans les ractions de rejet d'allogreffe et de
dfense anti-tumorale, ainsi que dans certaines maladies auto-immunes (hpatites, diabte insulinodpendant,
encphalite AI exprimentale, etc...).

Les lymphocytes T sensibiliss et activs spcifiquement produisent des cytokines diverses, et notamment
de l'IFN-g, qui induisent la gnration de lymphocytes T cytotoxiques (CTL : cytotoxic T lymphocytes) capables
de reconnatre spcifiquement les antignes ports par les cellules trangres (greffes) ou anormales (cellules
infectes par des virus, cellules tumorales), et de dtruire ces cellules.

Histologiquement, l'infiltrat cellulaire qui caractrise les ractions d'HSR du type cytotoxique est donc
essentiellement constitu de lymphocytes T qui, pour la moiti environ, sont du type helper/inducteur (Lyt-1+,
chez la souris ; CD4+, dans l'espce humaine), et, pour la moiti restante, du type cytotoxique (Lyt-2,3+, chez la
souris ; CD8+, chez l'homme).

Cependant, des cellules naturelles cytotoxiques (cellules NK ou natural killer) peuvent galement tre
retrouves au sein de cet infiltrat, notamment pendant les premiers jours de la raction. Les rsultats de certains
travaux rcents ont permis de dmontrer que ces cellules n'taient pas directement responsables de la
destruction des cellules cibles, et permettent de penser qu'elles stimulent la gnration et l'activation des CTL
en produisant de l'IL-2 et de l'IFN-g.

IV - Ractions d'HSR basophiles (et/ou mastocytes)

A) Aspects histologiques

Histologiquement, ces ractions sont caractrises par un infiltrat comportant 50 60 p.cent de basophiles
(ou de mastocytes), les autres cellules tant principalement des lymphocytes T helper.

B) Implications cliniques et exprimentales

Chez l'animal: des ractions d'HSR cutane basophiles (CBH : cutaneous basophil hypersensitivity) ont pu
tre induites exprimentalement chez le cobaye par l'injection, dans des conditions trs prcises (voie picutane,
dose faible, administration simultane d'adjuvant), d'antignes de nature protique.

Des ractions similaires, mais o prdominent les mastocytes, sont observes au cours de certaines maladies
auto-immunes comme l'uvite AI induite chez le rat.
Dans l'espce humaine : des ractions ressemblant troitement aux ractions de CBH dcrites chez l'animal sont
observes en clinique humaine pendant la phase de dbut des dermites (eczmas) de contact et certaines urticaires
chroniques. Un infiltrat riche en mastocytes et en lymphocytes T est observ dans certaines ractions de rejet
d'allogreffe et de dfense anti-tumorale, dans certaines maladies auto-immunes (arthrite rhumatoide) et dans
certaines ractions du greffon contre l'hte.

C) Mcanismes immunologiques

Ce sont les tudes exprimentales in vitro qui ont permis de comprendre les mcanismes intimes impliqus
dans ces ractions d'HSR un peu particulires, au cours desquelles les lymphocytes Th1 spcifiquement activs
par l'antigne librent des cytokines qui contribuent recruter et activer les basophiles ou les mastocytes au
niveau de la raction d'HSR (GM-CSF, IL-3 et IL-4, notamment).

D) Fonctions des basophiles et des mastocytes

Le rle jou par ces cellules dans les ractions d'HSR a pu tre dmontr grce aux travaux mens depuis
plusieurs annes, notamment chez les souris gntiquement dpourvues de mastocytes (W/Wv), chez qui la
raction inflammatoire prcoce fait compltement dfaut, et chez qui l'intensit de la raction plus tardive est
significativement diminue, bien que ces rsultats soient contests par certains.

De plus, les antihistaminiques H1 (cimtidine) et les anti-srotonine (methysergide, ktansrine) inhibent


de faon significative l'expression des ractions d'HSR cutanes et pulmonaires chez l'animal.

Fonctions effectrices : les basophiles et les mastocytes, recruts et activs par les mcanismes voqus
prcdemment, librent localement des mdiateurs vaso-actifs et pro-inflammatoires(histamine, srotonine,
etc...). Cette libration s'effectue par vagues successives, dont la premire (entre la 1re et la 6me heure)
correspond la phase prcoce de la raction ; la seconde se situe aux alentours de la 24me heure, et la dernire
peu avant la 48me heure. Les mdiateurs ainsi librs, notamment au cours des deux premires vagues, induisent
une augmentation de la permabilit capillaire qui favorise l'afflux local des lymphocytes T et des basophiles ou
des mastocytes, eux-mmes engags dans la raction d'HSR.

En outre, l'augmentation de la permabilit capillaire induite par ces mdiateurs est probablement
responsable de la spongiose et de la formation des vsicules, dans les eczmas de contact et les urticaires
chroniques.

Par ailleurs, les mastocytes et, un moindre degr, les basophiles, sont dous de proprits phagocytaires
et cytotoxiques , et, ce titre, pourraient jouer un rle analogue celui jou par les cellules monomacrophagiques
au cours des ractions d'HSR classiques.

Fonctions immunomodulatrices : il semble bien, galement, que les mastocytes et les basophiles engags dans
les ractions d'HSR jouent un rle modulateur sur l'expression de ces ractions.

Les rsultats d'tudes rce,tes ont montr que, in vitro, les mastocytes murins en culture pouvaient prsenter
des antignes divers aux lymphocytes T ; il se pourrait donc qu'il en soit de mme in vivo, d'autant que les
mastocytes produisent galement des cytokines immunostimulantes diverses, et notamment de l'IL-1. Par ailleurs,
l'histamine libre par les mastocytes et les basophiles pourrait activer des lymphocytes T "contrasuppresseurs"
(effets de type H1), et, par l-mme, amplifier la rponse IMC.

D'autre part, les mastocytes et les basophiles pourraient galement jouer un rle modrateur sur l'expression
des ractions d'HSR, en produisant, aprs la 48me heure, certains mdiateurs dous de proprits
immunodpressives et anti-inflammatoires , comme les prostaglandines (PGE2), le LTB4, l'histamine (effets H2)
et la srotonine.
V - IMC, HSR et pathologies

Des dficits de l'IMC sont observs frquemment en pathologie courante; les caractristiques
propres ces dficits ont dj t voqus ou le seront dans d'autres chapitres, et l'on se bornera ici tudier les
maladies qui rsultent d'une sensibilisation de type cellulaire et de ractions d'HSR ( l'exception des maladies
auto-immunes).

A) Les dermites (eczmas) de contact

ces affections cutanes sont dclenches par le contact rpt de la peau avec des substances le plus
souvent non immunogniques (haptnes), mais qui acquirent leur pouvoir sensibilisant et dclenchant en se
combinant avec des macromolcules de la peau. Ces substances sont extrmement varies, et trs rpandues dans
l'environnement, professionnel ou non : il peut s'agit de mdicaments (pnicilline par exemple), de substances
chimiques, minrales (nickel, chrome prsents dans la poudre de ciment et certains bijoux ou accessoires
vestimentaires), ou vgtales (sves d'arbres, primevre, etc...).

Cliniquement, s'associent rythme, vsiculation et prurit, dans les formes aigus. L'aspect histologique
des lsions est caractris par une vsicule creuse en plein piderme, et par un infiltrat dermo-pidermique, tout
d'abord riche en cellules mononucles et en basophiles (raction de CBH), puis qui volue progressivement pour
prendre l'aspect d'une raction d'HSR classique (infiltrat mononucl constitu de lymphocytes T, de cellules
monomacrophagiques et de cellules de Langerhans).

B) Maladies diverses

Les urticaires chroniques : il s'agit d'urticaires rcidivantes, dont chaque pisode est caractris par une dure
anormale (plusieurs semaines parfois), et dont l'tiologie reste le plus souvent obscure.

Les biopsies rvlent la prsence de lymphocytes T (CD4+) et de nombreux basophiles ou mastocytes. La


concentration de la peau en histamine est augmente. Ces aspects permettent donc d'assimiler, au moins dans une
certaine mesure, les ractions d'urticaire chronique des ractions d'HSR cutane basophiles/mastocytes.

Les allergies microbiennes, mycobactriennes et fungiques : la plupart des allergies microbiennes (streptocoque
notamment), mycobactriennes (BK et tuberculine) et fungiques (Candida albicans) se traduisent par des
manifestations d'HSR cutanes (rythme noueux, rsyple, acn pustuleuse ou rosace, certaines urticaires et
oedme de Quincke, eczma), oculaires (uvites et conjonctivites chroniques; atteintes rtiniennes parfois), et
articulaires.

Comme cel a dj t voqu plus haut, elles ne relvent pas, en principe, de la dsensibilisation spcifique.

Allergies mdicamenteuses : certaines ractions allergiques aux mdicaments correspondent une raction
d'HSR. Il s'agit notamment des eczmas de contact ou par ingestion (anesthsiques locaux; antiseptiques locaux
contenant des ammoniums quaternaires; b-lactamines; sulfamides; nomycine; antihistaminiques H1) et des
ractions de photosensibilit (photodermatoses dues l'acide nalidixique, aux ttracyclines, aux phnothiazines
et la chlorpromazine, etc...).

C) Relations entre HSR et allergie immdiate

Introduction (arguments fournis par la dermatite atopique) : l'existence de relations entre HSR et allergie
immdiate a t voque depuis longtemps. En effet, la dermatite atopique (DA ou eczma constitutionnel) est
bien souvent la manifestation initiale d'une allergie immdiate ; les taux d'IgE sriques totales y sont gnralement
levs ; les tests cutans lecture immdiate (prick-tests, IDR) et les RAST-IgE pour les allergnes courants
(poussire et ses acariens ; trophallergnes divers ; pollens parfois) y sont frquemment positifs ; enfin, dans plus
de 30 p.cent des cas, se dveloppent ultrieurement des manifestations d'allergie immdiate authentiques,
respiratoires (rhinite, asthme) ou/et oculaires (conjonctivite, blpharoconjonctivite).

Or, histologiquement, la DA est caractrise par des lsions d'HSR typiques, comportant un nombre lev
de lymphocytes T (CD4+), de cellules monomacrophagiques et de cellules de Langerhans. D'autre part, une
importante augmentation du nombre des mastocytes est couramment observe dans la peau des sujets atteints de
DA, en particulier pendant les pousses aigus et dans les formes chroniques lichnifies.

Le rle jou par l'IMC dans la pathognie de la DA est tay par les rsultats de certaines tudes in vitro,
qui ont permis de dmontrer que les rponses IMC diriges contre certains (auto-)antignes cutans (cellules
cutanes, sueur) taient exacerbes chez les patients atteints de DA ; cette hyperractivit rsulte probablement
d'un dficit fonctionnel des lymphocytes T suppresseurs impliqus dans le maintien de la tolrance pour les auto-
antignes, comme permettent de le suggrer les anomalies observes en culture lymphocytaire mixte autologue
(AMLR : autologous mixed lymphocyte reaction). Enfin, comme cel sera revu plus loin, les tests cutans
lecture retarde aux allergnes courants (pneumallergnes, trophallergnes) sont couramment positifs, non
seulement en rponse immdiate (voir plus haut), mais aussi en lecture retarde (patch-tests, IDR).

Paradoxalement, il existe, chez les sujets atteints de DA, un dficit de l'IMC dirige contre les antignes
bactriens, mycobactriens (anergie ou hypoergie tuberculinique) et fungiques. L'origine de ce dficit n'est pas
claire ; cependant, elle pourrait correspondre une hyperactivation de certains lymphocytes T suppresseurs, soit
par de l'histamine (effets H2), soit/et par des prostaglandines dont la production serait stimule par des taux levs
d'immuns complexes circulants. Quoiqu'il en soit, ces divers dficits pourraient expliquer la sensibilit accrue
des atopiques aux infections (virales et bactriennes notamment), ces infections pouvant par ailleurs dclencher
ou exacerber les pousses de DA (cf. Chap. Allergie immdiate).

Certaines autres observations, faites chez les patients atteints de manifestations allergiques du type immdiat,
permettent galement de confirmer l'existence de relations entre HSR et allergie immdiate : ainsi, on observe
couramment un infiltrat riche en lymphocytes T (CD4+) durant la phase tardive des ractions d'allergie
immdiate, ainsi qu'une augmentation significative de la proportion des lymphocytes T activs (lymphocytes
CD4+ exprimant des antignes d'histocompatibilit de classe II et des rcepteurs pour l'IL-2) dans le sang des
sujets atteints d'asthme svre.

Rle des cytokines dans l'expression des manifestations d'HS immdiate : comme cel a dj t voqu (cf.
HSR basophiles et/ou mastocytes), certaines cytookines exercent des effets mitogniques, chimiotactiques et
activateurs sur les basophiles et les mastocytes.

La production de ces cytokines a pu tre obtenue en stimulant les lymphocytes de sujets normaux par des
mitognes non spcifiques (PHA, Con.A) ou par certains antignes (streptokinase-streptodornase d'origine
streptococcique; candidine; etc...), et les conditions de libration de ces cytokines permirent tout d'abord de
suggrer qu'elles jouaient un rle important dans les ractions d'HSR ( ractions de Jones-Mote notamment).

Cependant, l'hypothse selon laquelle elles pouvaient galement participer activement aux ractions
allergiques du type immdiat fut ultrieurement taye par un certain nombre d'observations. Ainsi :

- in vitro, les cellules mononucles sanguines des atopiques produisent des quantits anormalement
leves de cytokines stimulant la croissance et la diffrenciation des basophiles (IL-3 ; GM-CSF) ; soit
spontanment, soit aprs stimulation par la PHA, les acariens ou certains antignes bactriens, elles librent
galement des lymphokines exercant des effets histaminolibrateurs ou potentialisant la dgranulation IgE-
dpendante des basophiles et des mastocytes (HRF, IL-2) ;

- in vivo, du HRF a pu tre dtect localement, dans les ractions allergiques du type immdiat (rhinites
entre autres), et le pic de production du HRF coincide avec le pic tardif de libration d'histamine ; cette production
de HRF s'accompagne par ailleurs d'un dficit de la production du HRIF (histamine release-inhibitory factor),
comme cel a t montr dans le liquide de lavage broncho-alvolaire de patients asthmatiques. Ces anomalies
sont dans l'ensemble assez bien corrles avec la svrit de la maladie (DA, asthme), et sont corriges par la
dsensibilisation spcifique ;

- in vivo, le HRF induit une dgranulation des basophiles et des mastocytes, qui se traduit par une
raction urticarienne lorsqu'il est inject par voie intradermique, ou par un bronchospasme lorsqu'il est administr
par inhalation. Ces rsultats confirment ceux de travaux antrieurs, qui avaient dmontr que les surnageants de
cultures de lymphocytes provenant de sujets asthmatiques taient capables d'induire une raction urticarienne,
lorsqu'ils taient administrs, par voie ID, des sujets non allergiques.

Rle des IgE dans l'HSR : on a dmontr que les IgE pouvaient jouer un certain rle dans les ractions d'HSR,
notamment dans la dermatite atopique et dans les ractions d'HSR cutane basophiles.

Ainsi, chez les sujets atteints de DA, des IgE sont fixes, par leur fragment Fc, sur la membrane des cellules
de Langerhans et des autres cellules dendritiques de l'piderme, essentiellement au niveau des lsions, mais aussi
en peau saine. Il semble que ces anticorps favorisent la captation des allergnes de l'environnement (poussire et
acariens, antignes microbiens, voire pollens) par les cellules de Langerhans et les cellules dendritiques, et
puissent ainsi induire ou exacerber la raction d'HSR qui caractrise la dermatite atopique ; cette hypothse est
taye par le fait que les pousses de DA sont frquemment dclenches ou aggraves par l'exposition aux
allergnes et par les surinfections cutanes.

On a galement dmontr que des IgE taient fixes sur les mastocytes cutans des patients atteints de DA
et, chez l'animal, qu'elles pouvaient se fixer sur les basophiles infiltrant les ractions de CBH et sur les mastocytes
prsents dans certaines ractions de rejet de greffe ou de dfense anti-tumorale (tumeurs exprimentales). In vitro,
lors de l'exposition l'antigne, ces IgE peuvent induire une dgranulation des basophiles et des mastocytes, qui
librent alors des mdiateurs chimiotactiques et activateurs pour les autres cellules impliques dans la raction
d'HSR. Cette observation est rapprocher du fait que, chez les sujets atteints de DA, les tests cutans pratiqus
avec des allergnes courants sont frquement positifs, non seulement en lecture immdiate (10me-15me
minute), mais aussi en lecture retarde (48me-72me heure).

Les rsultats d'une tude exprimentale rcente ont confirm que les IgE pouvaient jouer un rle dans la
pathognie des ractions d'HSR, en dmontrant que l'injection IV de faibles quantits d'IgE spcifiques
(incapables elles-seules d'initier une raction d'HSI) tait capable d'initier une raction (cutane) d'HSR chez
des souris pralablement sensibilises, et recevant par voie intradermique l'antigne correspondant.

IV Mthodes dtude de l'IMC/HSR

A) Mthodes in vivo

Tests cutans lecture retarde : in vivo, la dtection des sensibilisations de type cellulaire repose avant tout
sur la pratique des tests cutans lecture retarde (lecture la 48me-72me heure). On dispose de quatre types
de tests :

- la cutiraction, par scarification, imprcise et expose des erreurs par excs ou par dfaut, et
actuellement abandonne ;

- la bague multipuncture (monotest), plus prcise, mais parfois difficile lire ;

- les intradermoractions (IDR), qui consistent injecter par voie ID 0,02 0,03 ml de la
solution/suspension antignique ; il s'agit du test de rfrence, prfrer dans tous les cas ;
- les tests picutans (pidermotests, patch-tests), utiliss pour le diagnostic des eczmas de contact :
ils consistent appliquer, sur la peau normale ou lgrement abrase, l'antigne maintenu sous pansement occlusif
pendant 48 heures.

Ces tests sont considrs comme positifs si l'on constate, la 48me-72me heure :

- en cas de cuti ou de bague multipuncture, une induration palpable de plus de 2 mm de diamtre ;

- en cas d'intradermoraction, une induration palpable de plus de 5 ou 6 mm de diamtre ;

- en cas d'pidermotest, une raction eczmateuse sur la surface d'application.

La positivit du test permet d'affirmer qu'il existe bien une immunit mdiation cellulaire spcifique de
l'antigne test, mais elle ne permet gnralement pas d'affirmer avec certitude (sauf pour les patch-tests, dans
les eczmas de contact) que cette sensibilisation est responsable des symptmes observs. Aussi, la survenue
d'une raction syndromique (parfois d'amlioration, le plus souvent de dclenchement/aggravation des
symptmes) vers la 48me heure suivant l'administration de l'antigne est un argument de grande valeur pour le
diagnostic tiologique des allergies (microbiennes notamment) de type retard.

Toutefois, la recherche d'une raction syndromique est formellement contre-indique lorsqu'un organe vital
est en jeu (atteinte des tuniques internes de l'oeil, tout particulirement).

Les tests cutans lecture retarde sont couramment utiliss pour l'tude :

- de la ractivit la tuberculine (tests tuberculiniques) ;

- des allergies microbiennes, aux moisissures, aux champignons et aux levures, voire de certaines
allergies parasitaires ;

- des eczmas de contact (patch-tests aux produits de beaut, substances terpniques, mtaux divers,
cuirs, nylons, etc...) ;

- des dficits de l'IMC (tests la tuberculine, la candidine, au DNCB ou au DNFB). Dans ce cas,
l'intradermoraction la PHA peut galement tre pratique, mais elle a une signification toute diffrente : la
raction inflammatoire locale observe ne correspond pas une "allergie" la PHA, mais une prolifration et
une activation locales des lymphocytes T; in vivo, elle ralise l'quivalent de la rponse in vitro ce mme
mitogne (voir plus loin).

Tests de provocation : ils consistent reproduire les symptmes d'HSR, en rintroduisant dans l'organisme
l'antigne suspect. On peut classer dans cette catgorie de tests les patch-testsutiliss pour le diagnostic
tiologique des eczmas de contact, puisqu'ils visent reproduire une lsion d'eczma, en appliquant l'antigne
directement sur la peau (voir plus haut).

Les autres tests de provocation (par voie nasale, bronchique, digestive, voire oculaire), qui sont couramment
utiliss pour le diagnostic tiologique des allergies de type immdiat, ont une place rduite dans l'exploration des
HSR.

B) Mthodes d'tude in vitro

in vitro, part la numration des lymphocytes T et de leurs diverses sous-populations, l'exploration de l'IMC et
de l'HSR repose essentiellement sur des tests fonctionnels. Il s'agit :
du test de transformation lymphoblastique, qui consiste tudier, soit par mthode optique, soit par mthode
radioisotopique (incorporation de thymidine tritie), la rponse prolifrative des lymphocytes T, aprs qu'ils aient
t activs.

L'exploration des tats d'HSR repose sur l'tude de la ractivit des lymphocytes T aux antignes spcifiques
incrimins; lorsque l'antigne est ajout au milieu de culture, les lymphocytes T helper/inducteurs pralablement
sensibiliss in vivo reconnaissent alors l'antigne, et se transforment en lymphoblastes qui donnent naissance
de nouveaux lymphocytes. Cependant, l'interprtation de ce test est dlicate, dans la mesure o un test positif
signifie bien que le sujet est sensibilis par l'antigne test, mais ne permet pas d'affirmer que la sensibilisation
ainsi dtecte est l'origine des symptmes.

L'exploration des dficits de l'immunit cellulaire repose, quant elle, sur l'tude de la ractivit
lymphocytaire aux mitognes (PHA, Con.A), en culture mixte lymphocytaire, et certains antignes courants
(tuberculine ou PPD, candidine, streptokinase-streptodornase, etc...).

de tests objectivant indirectement la production de cytokines : activs par les antignes ou les mitognes, les
lymphocytes T librent des cytokines dont la production peut tre tudie in vitro par diverses mthodes, parmi
lesquelles :

- le test de la migration leucocytaire (TML), en un temps, o lymphocytes et leucocytes sont incubs


en mme temps en prsence de l'antigne. Les cytokines produites par les lymphocytes T spcifiquement
sensibiliss et activs (LIF, MIF) exercent alors leurs effets sur les leucocytes, dont elles inhibent la migration,
dans une chambre en verre fond plat ;

- le test d'inhibition de la migration des leucocytes (TIML) et le test d'inhibition de la migration des
macrophages pritonaux de cobaye (TIMMPC) : il s'agit de tests en deux temps, qui consistent recueillir le
surnageant de cultures lymphocytaires, et tester l'activit inhibitrice de ce surnageant sur la migration des
leucocytes humains (TIML) ou des macrophages pritonaux de cobaye (TIMMPC) ;

- le test de l'agglutination leucocytaire, en un temps, qui consiste incuber en mme temps les
leucocytes et les lymphocytes sanguins avec l'antigne. Comme dans le cas du TML, les lymphocytes T
spcifiquement sensibiliss et activs produisent des cytokines (LAF, MAF) qui induisent une agglutination des
leucocytes.

du test de cytotoxicit lymphocytaire (CMC : cell-mediated lympholysis) enfin, qui permet l'tude des
proprits fontionnelles des lymphocytes T cytotoxiques en prsence de cellules allogniques marques par un
radio-isotope.

Figure 1 : structure des IgE


Abrviations :
CL (domaine constant des chanes lgres) VL (domaine variable des chanes lgres)
(domaines constants des chanes (domaine constant des chanes

BP/Mac-2 ( -binding protein)

Figure 2 : mcanismes rgulant la synthse des IgE


Figure 3 : conception classique de la raction allergique du type immdiat

Abrviations : LTs (leucotrines)


PAF (platelet-activating factor)
PGs (prostaglandines)

Figure 4 : conception actuelle de la phase tardive de la raction allergique du type immdiat


Figure 5 : conceptions actuelles sur les anomalies immunologiques de latopie

Figure 6 : mcanismes immunologiques schmatiques des ractions anaphylactiques et anaphylactodes


Figure 7 : anaphylaxie passive gnralise in vivo

Tableau I : gnes (possiblement) associs l'atopie

Tableau II : caractristiques respectives des basophiles et des mastocytes sreux et muqueux chez
l'homme
Caractristiques Basophiles Mastocytes Mastocytes sreux (TC)
muqueux (T)
Localisation essentiellement muqueuses tissu conjonctif, sous-
sanguine digestive et muqueuse respiratoire
respiratoire et digestive, pritoine
Origine prcurseurs prcurseurs mylodes mononucls localiss
mdullaires de la dans la moelle osseuse, les tissus
ligne granulocytaire priphriques, et le sang
Maturation et diffrenciation T-dpendante T-dpendante Facteurs micro-
(IL-3, IL-4, IL-10) environnementaux
(SCF)

Cytologie :
-forme irrgulire ronde
- diamtre -noyau constant (10/15 m) variable (15/25 m)
- polylob rond
membrane granulations rgulire irrgulire
grosses (1m environ) petites (0,1 0,5 m)
mtachromatiques non mtachrom/mtachromatiques
()
Contenu des granules
-protoglycans chondroitine sulfate chondroitine sulfate hparine sulfate
-histamine 1pg/cellule 1 pg/cellule 4 10 pg/cellule
-srotonine (traces) (traces) (traces)
-enz. lysosomiales (0 ) tryptase tryptase + chymase
Mdiateurs LTB4, LTC4PAF LTB4, LTC4PAF prostaglandines
(PGD2)
FceRI (nb) 6 000 600 000 /cell. 100 000 environ par cellule
Dgranulation :
-IgE-dpendante oui (+) oui (++) oui (+++)
-Ca-ionophore faible/nulle faible/nulle oui (+++)
-tachykinines (SP) faible/nulle faible/nulle oui (+++)
Inhibiteurs :
-cromoglycate faible/nulle faible/nulle oui
-thophylline faible/nulle faible/nulle oui
-corticodes faible/nulle faible/nulle faible/nulle
-IFN-g faible/nulle faible/nulle oui
-b-adrnergiques oui oui oui

Abrviations :
IL-3, 4, 10 (interleukines 3, 4, 10)
LTB4, C4 (leucotrines B4, C4) ;
PAF (platelet-activating factor)
PGD2 (prostaglandine D2)
SCF (stem cell factor)
Tableau III : origine des principaux mdiateurs de l'HSI
Mdiateurs et enzymes Intragranulaires (prforms) Noforms (synthtiss
Mastocytes histamine, ECFA, NCFA
tryptase, chymase LTB4, LTC4, LTD4, LTE4
PAF
Basophiles histamine, NCFA, ECFA PGD2, PGF2 , TXs
Eosinophiles MBP, ECP, EPO, EDN
et LTB4, LTC4, LTD4, LTE4
autres cellules PAF

Abrviations :
ECFA (eosinophil chemotactic factor of
anaphylaxis)
ECP (eosinophil cationic protein)
EDN (eosinophil-derived
neurotoxin)

EPO (eosinophil peroxydase)


LT
(leucotrines)

MBP (major basic protein)


PAF (platelet-activating
factor)

PG (prostaglandines
NCFA (neutrophil chemotactic factor of
anaphylaxis)
TXs (thromboxanes)
Tableau IV : principales activits biologiques des mdiateurs de l'HSI
Mdiateurs Effets sur
Vaisseaux Coeur Muscle lisse Epith. resp. Leucocytes
Histamine VD, PC Cond. AV Contraction Mucus Chimiotactisme
Rythme et activation
PAF VD, PC Arythmie Contraction Chimiotactisme
et activation
Contraction
PGD2 VD, PC Contraction Chimiotactisme
TXA2 Contraction Activation
LTB4 Chimiotactisme
et activation
SRSA (LTC4, VD, PC Contraction Contraction Mucus Activation ()
D4 et E4)
Abrviations :
Cond. AV (conduction auriculo-ventriculaire)
LT (leucotrines)
PAF (platelet-activating factor)
PC (permabilit capillaire
PG
(prostaglandines)

SRSA (slow-reacting substance of anaphylaxis)


TX
(thromboxanes)

VD (vasodilatation)
Tableau V : principales cytokines impliques dans les ractions dHSI
Cytokines Principaux effets sur les cellules effectrices
IL-1 - cofacteur de diffrenciation des PNE
- potentialisation de l'histaminolibration
- augmentation de la production d'IL-4 par les LyTh2
IL-2 - production de facteurs osinophilopotiques par les MNCs des asthmatiques
- chimiotactisme et activation des PNE
- potentialisation de l'histaminolibration
IL-3 - principal facteur de croissance des PNB et des mastocytes (muqueux)
- adhrence et activation des PNB et des mastocytes
- cofacteur de croissance des PNE
- augmentation de l'expression du CD 23 sur les mono-macrophages
IL-4 - cofacteur de croissance et diffrenciation des mastocytes
- cofacteur de croissance et diffrenciation des PNE
- adhrence des mastocytes
IL-5 - principal facteur de croissance et (pr)activation des PNE
- cofacteur de diffrenciation et activation des PNB et des mastoctes
IL-6 - chimiotactisme des PNE
- potentialisation de l'histaminolibration
IL-7 - practivation des PNB et des mastocytes
IL-8 - chimiotactisme et activation des PNB et des mastocytes
IL-9 - cofacteur de diffrenciation des mastocytes
IL-10 - cofacteur de croissance des mastocytes
- augmentation de l'expression du CD 23 sur les mono-macrophages
GM-CSF - chimiotactisme et activation des PNN, PNE et macrophages
- practivation des PNB et des mastocytes
IFN- - cofacteur d'activation des mastocytes
TNF- - histaminolibration
Tableau VI : tude des ractions anaphylactiques induites par l'injection IV d'anticorps anti-IgE
chez les souris WBB6F1 et WCB6F1 (Martin et al, 1989)
Souris Rythme cardiaque Compliance Mortalit (%)
(variation en %) dynamique
(variation en %)
WBB6F1
+/+ + 70 15 - 20 5 50
W/Wv non/peu modifi non/peu modifie 0

WCB6F1
+/+ + 45 10 - 25 5 71
Sl/Sld non/peu modifi non/peu modifie 0

Tableau VII : caractres distinctifs des ractions allergiques du type immdiat,


anaphylactiques,
et anaphylactodes
Raction Terrain Sensibilisation Mcanisme : Manifestations
prdisposant Antrieure Dgranulation cliniques

Allergique oui (terrain ncessaire dpendante des IgE DA, urticaire


atopique) Rhinite, asthme
Conjonctivite
Anaphylactique non ncessaire dpendante des IgE Urticaire AO
bronchospasme
hypotension
collapsus CV
Anaphylactode non ncessaire dpendante des Urticaire AO
IgM et/ou IgG bronchospasme
non directe hypotension
collapsus CV

TABLEAU VIII : classification et chronologie des principaux pollens


Origine Pollen Priode
Arbres noisetier (coudrier), aulne, bouleau Fvrier / Mars
peuplier, htre, chne, rable, noyer Mars / Avril
platane, maronnier () Avril / Mai
trone, tilleul Juin / Juillet
Gramines dactyle, phlole, paturin, agrostis, mi Mai-mi Juillet
fourragres cynodon, flouve, ivraie, houlque, ftuque
Crales bl, orge, avoine, mas mi Mai -mi Juillet
Herbaces plantain Avril /Septembre
armoise fin Juillet/Octobre
paritaire mi-Avril/mi-Oct.*
ambrosia Sept.-Oct.**
* midi mditerranen
** valle du Rhone, rgion lyonnaise, Le Havre, Amrique du Nord
TABLEAU IX : liste des aliments reconnus comme les plus allergisants

Protines du lait de vache : -lactoglobuline, -lactoglobuline, casines, albumine

Protines de l'oeuf : blanc (ovalbumine, conalbumine, ovomucode) >>> jaune

Poissons, crustacs, mollusques

Graines comestibles : cacahutes, amandes, noix, noisettes, etc...

Farines : bl, seigle, orge, soja, etc... >>> avoine

Nombreux fruits : agrumes notamment (orange, pamplemousse, etc...), mais aussi les bananes et les pommes
(surtout la peau), considres classiquement comme hypoallergniques. A noter que les fruits mrs sont moins
allergisants que les fruits verts, et qu'il existe une antignicit croise entre la pomme et certains pollens d'arbres
(bouleau notamment)

Nombreux lgumes : petits pois, pois chiches, haricots, lentilles, ail, cleri (et sel de cleri)

Viandes : boeuf (antignicit croise evec le lait de vache) et veau >> porc >> poulet ; noter que la viande de
poulet est la moins allergisante

Figure 1 : mthode de dosage des IgE sriques totales (principe du PRIST)

Figure 2 : interprtation du dosage des IgE sriques totales


Figure 3 : principe des tests multiallergniques non quantitatifs de dpistage in vitro

Figure 4 : principe des tests in vivo dans lallergie immdiate


Figure 5 : principe des tests dorientation par groupes dallergnes in vitro

Table 1 : principaux tests in vitro d'orientation par groupes d'allergnes


Tests Groupes d'allergnes tudis
5 acariens
4 moisissures
4 phanres
Stallerscreen 3 plumes
5 arbres (pollens)
5 crales (pollens)
pollens de gramines + crales + herbaces
Fx2 (produits de la mer)
Fx5 (aliments courants de l'enfant)
RAST alimentaires Fx7 (lgumes)
Fx8 (fruits courants)
Fx9 (fruits exotiques)
Fx10 (viandes)
Figure 6 : principe des tests multiallergniques in vitro rponse quantitative par allergne

Figure 7 : principe du (CAP) RAST


Tableau 2 : expression des rsultats du CAP-RAST
Classes Units (PRU)
0 < 0,35
1 0,35 0,70
2 0,70 3,5
3 3,5 17,5
4 17,5 50
5 50 100
6 > 100

Figure 8 : principes des tests dactivation cellulaire in vitro


Tableau 3 : dmarche diagnostique en allergologie
Mdecin Objectifs et mthodes Examens complmentaires
Gnraliste, Terrain atopique : interrogatoire :
pdiatre, antcdents personnels et familiaux
pneumologue, - vocateurs ........................... inutiles
dermatologue, - incertains ............................ NFS, IgE sriques totales ou
allergologue Phadiatop

Diagnostic tiologique :
interrogatoire IgE sriques spcifiques
de groupes d'allergnes,
ventuellement

Allergologue Diagnostic tiologique : tests


seul cutans :
- concordants .......................... inutiles
- discordants .......................... RAST, tests
multiallergniques rponse
quantitative par allergne ;
plus rarement tests
d'activation cellulaire,
et/ou
tests de provocation
Tableau I : dmarche diagnostique des bronchites dyspnisantes rcidivantes du
nourrisson
Interrogatoire policier Examen clinique Examens complmentaires
systmatiques
Antcdents : Recherche de : - radio thoracique
- prmaturit - hypotrophie - TOGD
- ventilation nonatale - dermatite atopique - test de la sueur
- troubles du transit - stridor - taux des IgM, G, A et E
- dermatite atopique - distension thoracique - examen ORL
- accs de cyanose - cyanose - -antitrypsine
- stridor - hippocratisme digital
- toux aux liquides
- ge et mode de dbut
- chronologie des pisodes
- tat intercritique
- tabagisme familial
- crche

4 situations possibles :

Diagnostic Diagnostic Pas de diagnostic, Pas de diagnostic,


fait voqu mais manifestations mais manifestations
peu proccupantes proccupantes
- RGO - corps tranger surseoir (au moins poursuivre les
- mucoviscidose inhal temporairement) investigations
- dficit en IgA - kyste d'autres (endoscopie +++)
- bronchodysplasie bronchognique investigations
- anomalies des arcs de la carne
aortiques - fistule oeso-
- allergie trachale
- incoordination de
la dglutition
- maladie des cils
- trachomalacie

poursuivre les
examens en milieu
hospitalier
(endoscopie +++)
Chapitre 17

PHYSIOPATHOLOGIE DE L'AUTO-IMMUNITE

I - Dfinitions

Gnralement l'organisme ne dclenche pas de raction immunitaire contre lui-mme. C'est le principe de l'
"horror autotoxicus" dfini par Ehrlich et Morgenroth. Pourtant, dans certaines circonstances pathologiques
comme au cours des anmies hmolytiques auto-immunes, des anticorps (auto-anticorps) reconnaissent des
antignes la surface des hmaties autologues (auto-antignes). Dans ce cas particulier, la fixation des auto-
anticorps sur les auto-antignes entrane la destruction des hmaties. Cette situation correspond la dfinition
d'une maladie auto-immune : des auto-anticorps sont responsables de la lyse de cellules cibles(ici des hmaties)
et entranent des symptmes caractristiques d'une maladie (ici, l'anmie). Une maladie auto-immune peut tre
dclenche non seulement par des auto-anticorps, mais aussi par des lymphocytes T "auto-ractifs".

Il faut distinguer les authentiques maladies auto-immunes, des piphnomnes d'auto-immunisation


accompagnant certaines maladies dont l'tiologie n'est nullement immunologique. Ainsi des auto-anticorps anti-
myocarde peuvent apparatre la suite d'un infarctus, sans que la cause de l'infarctus soit immunologique.

Au cours d'une maladie auto-immune, on observe souvent simultanment des auto-anticorps et des
lymphocytes T auto-ractifs. Le diagnostic biologique de la maladie est gnralement fait grce la dtection des
auto-anticorps, tandis que l'tude exprimentale du mcanisme de la maladie montre le plus souvent le rle
prpondrant des lymphocytes T.

II - modeles experimentaux

Les modles exprimentaux permettent de progresser dans la comprhension de la physiopathologie de


l'auto-immunit et de mettre au point des traitements. Il existe des modles "spontans" de maladies auto-
immunes, o les symptmes apparaissent spontanment dans certaines lignes animales. Les modles "induits"
sont reproduits chez des animaux traits selon certains protocoles appropris.

A) Exemples de modles de maladies auto-immunes spontanes

- Le syndrme lupique des souris (NZB x NZW) F1 (NZB : New Zealand Black; NZW: New Zealand White)
commence ds l'ge de 2 mois par l'apparition d'auto-anticorps antinuclaires comportant des Ac anti-ADN natif,
puis d'une glomrulonphrite 6 mois se traduisant par une protinurie. L'insuffisance rnale s'aggrave
progressivement et l'ge d'un an toutes les souris sont mortes.

- Le syndrme lupique des souris MRL/lpr ressemble celui des prcdentes, mais il est associ un
syndrome lymphoprolifratif qui se traduit par une splnomgalie et des adnomgalies (lpr :
"lymphoprolifration ").

- La thyrodite du poulet obse : une souche de poulets, issue de la souche des White Leghorn, dveloppe
une thyrodite auto-immune qui se caractrise par une obsit et une frilosit (cf description au chapitre
"Thyrodite auto-immune").

- Le diabte insulino-dpendant des souris NOD ("Non obese diabetic") et des rats BB (Bio Breeding) (cf
description au chapitre "Diabte insulino-dpendant").
B) Exemples de maladies auto-immunes exprimentales induites

Le principe de l'induction d'une maladie auto-immune repose sur l'injection d'un extrait d'organe contenant les
auto-antignes "cibles" associ de l'adjuvant de Freund (mulsion de corps de mycobactries tues) dont le rle
est d'augmenter la rponse auto-immunitaire.

- La thyrodite auto-immune exprimentale (EAE) est obtenue aprs injection la souris CBA/J, de
thyroglobuline associe de l'adjuvant complet de Freund (mulsion olo-aqueuse) (description au chapitre
"thyrodite auto-immune"). Elle reproduit assez fidlement la thyrodite de Hashimoto observe chez l'homme;
elle a cependant une volution cyclique et gurit spontanment, ce qui la distingue de la maladie humaine.

- L'encphalomylite aigu exprimentale est une affection dmylinisante du systme nerveux central qui
partage certaines caractristiques cliniques avec la sclrose en plaques. Elle est obtenue par l'injection d'un broyat
de cerveau associ de l'adjuvant complet de Freund et est due une raction auto-immunitaire contre la protine
basique de la myline (MBP).

L'observation clinique des modles spontans et des modles induits permet de faire des rapprochements
avec la clinique humaine. Elle permet aussi d'apprcier l'efficacit des traitements.

C) Etude des modles exprimentaux de maladies auto-immunes

Les observations biologiques permettent aussi de suivre l'volution de la maladie et d'en comprendre le
mcanisme. :

- Dtection des auto-anticorps circulants, notamment par immunofluorescence et ELISA.

On peut tester la sensibilisation des lymphocytes T auxiliaires CD4+ auto-ractifs en ralisant des
tests de prolifration immunoblastique in vitro : l'incubation des lymphocytes T auto-ractifs de l'animal
ayant une maladie auto-immune avec l'auto-antigne dclenchant, entrane une prolifration des
lymphocytes se traduisant par une forte incorporation de thymidine tritie mesurable au compteur de
radiations . Si la raction in vitro est prolonge, les lymphocytes T CD4+ auto-ractifs peuvent activer
des lymphocytes T cytotoxiques CD8+ auto-ractifs capables de lyser une cible cellulaire portant l'auto-
antigne. La lyse se mesure gnralement par la libration de 51Cr pralablement fixe sur la cible.

On peut aussi valuer la production de cytokines et de chimiokines in vivo au cours de la raction auto-
immunitaire in vitro, par dosage ELISA ou par dtection des ARNm spcifiques par RTPCR quantitative.

Etude histologique des tissus lss et dtection de dpts d'auto-anticorps et de complment par
immuno-histochimie ; identification des cellules immuno-comptentes infiltrant les lsions grce aux
marqueurs de populations cellulaires en immuno-cytochimie.

Enfin, des expriences de transfert sont indispensables pour montrer que les cellules immuno-
comptentes ou les auto-anticorps sont responsables de la maladie. Le transfert adoptif de cellules T
(ventuellement fractionnes en sous-populations) dclenche la maladie chez les souris receveuses non
auto-immunises quand ce sont les lymphocytes T qui sont les mdiateurs de la maladie. Les souris
donneuses et les souris receveuses doivent tre syngniques pour que les cellules transfres ne soient pas
immdiatement dtruites. L'tude du rle pathogne des auto-anticorps est faite par transfert passif du
srum ou des Ig purifies d'un animal malade un receveur syngnique sain.

III Les instruments de la rponse immunitaire

A) Les auto-antignes
Les lymphocytes auto-ractifs et les auto-anticorps reconnaissent des auto-antignes, prsents sur les tissus
propres de lorganisme.

Certains auto-antignes sont spcifiques dorgane, cest dire quon ne les trouve que sur des cellules prsentes
dans un seul organe. Cest le cas, par exemple, de la thyro-peroxydase qui nest exprime que par les thyrocytes.
Dautres auto-antignes sont ubiquitaires, tels les mitochondries o les nuclo-protines. Les auto-anticorps
reconnaissent des pitopes particuliers sur les auto-antignes. Alors quun auto-anticorps est dit "pathogne"
lorsquil dclenche les lsions tissulaires de la maladie auto-immune, un pitope est dit "pathogne" lorsquil
induit lapparition dun auto-anticorps pathogne. Tel est le cas, par exemple, dun peptide de 40 rsidus de la
thyroglobuline dont linjection avec de ladjuvant dclenche une thyrodite auto-immune chez la souris.

Les pitopes reconnus par les lymphocytes auto-ractifs et les auto-anticorps sont gnralement communs
plusieurs espces. Ce sont le plus souvent des protines hautement conserves dune espce lautre, telles par
exemple les dsoxy-ribonucloprotines, les ribonucloprotines, les histones ou la thyroglobuline. Cette
proprit est trs commode pour le diagnostic biologique car elle permet dutiliser des substrats antigniques
dorigine animale pour rechercher des auto-anticorps dans les srums humains. Par exemple, les anticorps anti-
muscle lisse sont dtects par immunofluorescence sur des coupes destomac de rat.

La dtection des auto-anticorps apporte une aide au diagnostic positif et diffrentiel des maladies auto-immunes
(tableau 1). Il convient cependant dtre toujours prudent lors de la dcouverte dauto-anticorps car leur
signification doit tre interprte en fonction de la clinique. Il est rare quun auto-anticorps lui seul permette de
poser avec certitude un diagnostic.

B) Les cellules immuno-comptentes

1 - Les lymphocytes T auto-ractifs

Il y a, chez tout individu bien portant, des clones de lymphocytes T auto-ractifs, cest dire capables de
reconnatre des pitopes autologues. Ces lymphocytes ont chapp la slection ngative intra-thymique mais
sont normalement tolrants aux auto-antignes car ils ont t anergiss en priphrie : ce sont, par exemple, des
lymphocytes porteurs de TcR anti-globules rouges, anti-thyroglobuline, ou anti-ADN.

1 1 - Gntique du TcR

Il peut tre utile de dterminer si certains gnes ou familles de gnes codant les domaines variables des TcR
contribuent particulirement la prdisposition de lindividu une maladie auto-immune particulire. On pourrait
en effet, dans ce cas, imaginer de nouveaux traitements visant liminer slectivement le ou les clones impliqus,
en les ciblant avec des anticorps monoclonaux anti Vb ou anti Va administrs par voie gnrale. La dtermination
des gnes Vb ou Va surexprims chez les patients atteints de maladie auto-immune peut se faire par hybridation
de sondes spcifiques sur lARN des lymphocytes circulants.

Le principe de "limmunoscope" consiste amplifier les gnes Vb et Va dun malade pour faire apparatre
lexpansion anormale dun ou plusieurs clones. Ltude des dterminants Vb et Va peut aussi se faire directement
par cytomtrie en flux laide danticorps monoclonaux.

Linterprtation dune surexpression de certaines familles de gnes chez les malades est souvent rendue difficile
par lexistence du mme phnomne chez les sujets normaux.

On a pu nanmoins montrer, par exemple, une expansion anormale de la famille Vb11 chez les jeunes souris
NOD, et de la famille Vb8 chez les souris atteintes dEAE.

Une maladie auto-immune risque donc de survenir quand un lymphocyte T auto-ractif perd son anergie. Il y a
alors rupture de la tolrance naturelle vis vis de lauto-antigne spcifique. Par exemple, si cest un lymphocyte
anti-globule rouge, une anmie hmolytique auto-immune peut apparatre ou, si cest un lymphocyte anti-
thyroglobuline, une thyrodite auto-immune sera dclenche.

1 2 - Etude exprimentale des lymphocytes T auto-ractifs pathognes

Exprimentalement, le transfert adoptif des lymphocytes T dun animal malade un animal sain permet de savoir
si les cellules ont perdu leur tolrance : dans ce cas les lymphocytes T du donneurs sont en effet capables de
transmettre la maladie auto-immune au receveur initialement sain. Il convient, bien entendu, de raliser ce type
dexprience laide dun donneur et dun receveur appartenant la mme ligne pure, afin dviter une raction
allognique et la destruction des cellules du donneur.

Ainsi, le transfert de lymphocytes T dun rat atteint dEAE entrane, chez un rat receveur de mme ligne,
lapparition de la maladie. Il convient cependant de noter que le transfert de la maladie ne sopre que si les
lymphocytes prlevs chez le donneur sont ractivs in vitro par lauto-antigne (protine basique de la myline,
MBP) avant dtre injects au receveur, afin daccrotre le nombre de prcurseurs.

Les expriences de transfert adoptif permettent aussi de dterminer quelles sous-populations lymphocytaires
entrent en jeu dans les diffrents modles exprimentaux, si lon slectionne les cellules injectes au receveur.
Pour tudier le rle pathogne des lymphocytes TH1 auto-ractifs, on injecte au receveur sain des splnocytes du
donneur malade cultivs en prsence de lauto-antigne, dIL-12 et dAc anti-IL-4. Ces conditions de culture
induisent la diffrenciation prfrentielle des TH1. L apparition de la maladie chez le receveur suggre le rle
pathogne de cette sous-population. Pour tudier le rle des TH2, les splnocytes du donneur sont cultivs en
prsence de lauto-antigne, dIL-4 et dAc anti-IL-12. On constate alors que dans certaines maladies comme la
polyarthrite rhumatode, le diabte de type I, ou la thyrodite de Hashimoto, ce sont surtout les lymphocytes TH1
qui interviennent, tandis que dans le lupus rythmateux dissmin et la sclrose en plaque ce sont les
lymphocytes TH2.

1 3 - Les lymphocytes B auto-ractifs et les auto-anticorps

Les auto-anticorps naturels

La prsence, dans le srum des individus en bonne sant, dauto-anticorps "naturels" reconnaissant impunment
des auto-antignes, implique lexistence de lymphocytes B ayant des BcR de mme spcificit. On dtecte en
effet dans le srum de la plupart des individus, des auto-anticorps dirigs contre les protines du cyto-squelette,
la sro-transferrine, lADN dnatur (mono-catnaire), les IgG et la thyroglobuline.

Ces auto-anticorps ont une faible affinit et, par consquent, peuvent reconnatre une certaine gamme dauto-
antignes ayant une ractivit croise sans tre strictement identiques. Cest ce que lon appelle la "polyractivit"
des auto-anticorps naturels.

On observe des syndromes lympho-prolifratifs qui touchent les clones B producteurs de ces auto-anticorps
naturels. Par exemple, au cours de la maladie de Waldenstrm caractrise par la prolifration monoclonale de
lympho-plasmocytes producteurs dune IgM, limmunoglobuline M elle-mme monoclonale peut avoir une
spcificit anti-actine, anti-vimentine, ou anti-thyroglobuline. Il est rare que des manifestations auto-immunes se
produisent. Cependant, si lIgM reconnat lauto-antigne I la surface des globules rouges autologues, anmie
hmolytique auto-immune appele "maladie des agglutinines froides" peut alors apparatre. De mme, une
neuropathie priphrique sensitive peut survenir en cas dIgM monoclonale spcifique dune glycoprotine de la
myline (anti-MAG).

Les auto-anticorps naturels sont cods par des gnes en configuration germinale, non muts. Ils sont poduits par
une sous-population de lymphocytes B porteurs du marqueur CD5 (B1a). Ils sont rares dans les organes
lymphodes priphriques. Leur localisation nest pas encore connue chez lhomme ; chez la souris, ils
prdominent dans la cavit pritonale. Cette sous-population de lymphocytes B se renouvelle lentement et il
nest pas certain quelle produise des auto-anticorps pathognes.

Les auto-anticorps pathognes

Une autre sous-population, les lymphocytes B2 (conventionnels) surtout localiss dans les organes lymphodes
secondaires, contient des lymphocytes auto-ractifs. Ils sont anergiss et, dans des circonstances physiologiques,
ne produisent pas dauto-anticorps. Sils sont stimuls spcifiquement dans des conditions qui leur font perdre
leur anergie, la recombinaison des gnes dimmunoglobulines puis des mutations somatiques sont dclenches,
et lon assiste la commutation des isotypes et lapparition dauto-anticorps de forte affinit potentiellement
pathognes.

De nombreuses homologies entre les domaines variables des IgM et des IgG anti-thyroglobuline suggrent que
les deux isotypes danticorps proviennent des mmes prcurseurs et que la commutation et la diffrenciation ont
t induites par un antigne.

Le processus mutationnel qui accompagne la diffrenciation de lymphocytes B spcifiques dAg exognes peut
lui-mme engendrer lapparition dauto-anticorps comme on la observ lors de mutations au sein de gnes codant
un anticorps anti-phosphorylcholine : un acide amin mut dans le CDR1 du VH transforme cet Ac
antiphosphorylcholine en Ac anti-ADN. Les auto-anticorps peuvent donc rsulter aussi de mutations dun gne
codant un VH spcifique dun antigne exogne.

Des auto-anticorps de spcificits diffrentes peuvent tre porteurs didiotypes croiss. Un anticorps anti-idiotype
naturel peut donc se combiner avec plusieurs autres auto-anticorps de mme idiotype. La constitution dun rseau
idiotypique est un lment de rgulation permettant de limiter le risque dmergence dun ou plusieurs clones B
qui subiraient la commutation isotypique et pourraient favoriser lapparition dune maladie auto-immune.

Gntique molculaire

Comme pour les lymphocytes T, il serait utile de savoir si la sur-reprsentation de certains BcR reprsente un
risque ou joue un rle dans la physiopathologie de certaines maladies auto-immunes. Malheureusement,
linterprtation des rsultats est aussi difficile que pour les lymphocytes T. Ainsi, chez lhomme, 10% des
lymphocytes B rarrangent normalement VH 18/2, un gne codant la partie variable des chanes lourdes des Ac
anti-ADN ; 10% des lymphocytes B de la moelle osseuse rarrangent normalement VH 4.21 qui code les anticorps
anti-globules rouges. De telles observations sont cohrentes avec lexistence des auto-anticorps naturels de mme
spcificit, mais rendent difficile linterprtation de lexpansion des mmes clones chez les malades.

Etude exprimentale auto-anticorps pathognes

La responsabilit dun auto-anticorps dans la physiopathologie dune maladie auto-immune peut tre tablie par
le transfert passif du srum dun malade un animal sain. Aussi observe-t-on lapparition dun pemphigus
vulgaire chez la souris aprs transfert du srum dun malade atteint de cette maladie. Le syndrome de Goodpasture
(Syndrome nphrotique associ une pneumopathie interstitielle hmorratique d des auto-anticorps ragissant
la fois avec la membrane basale glomrulaire et la membrane alvolaire) peut tre aussi transfr chez le singe
par le srum des malades.

Le transfert passif permet de dterminer prcisment la nature des anticorps pathognes, tels, par exemple,
lanticorps anti-ADN porteur de lidiotype 16/6 particulirement frquent chez les patients atteints de lupus
rythmateux dissmin. Linjection de cet auto Ac des souris entrane lapparition dun Ac anti-idiotype 16/6
(Ab1) puis dun Ac anti-anti-16/6 (Ab2) qui a une spcificit anti-ADN Figure 2). Simultanment, un syndrome
lupique apparat chez les souris receveuses.

IV - Facteurs dclenchant lauto-immunit


A) Facteurs gntiques

Lexistence de facteurs gntiques a t suggre depuis longtemps par lobservation de cas familiaux de
maladies auto-immunes comme le lupus rythmateux dissmin ou la polyarthrite rhumatode. Dautre part, on
observe dans certaines familles une diversit de pathologies auto-immunes (par exemple un lupus, plusieurs
anmies hmolytiques auto-immunes, et thyrodites de Hashimoto), qui suggre la prsence de "gnes de
prdisposition lauto-immunit. Semblablement, il y a des lignes de souris prdisposes aux maladies auto-
immunes : soit quelles dclarent spontanment un lupus comme les souris (NZB x NZW) F1, soit quelles
souffrent de thyrodite aprs injection de lauto-antigne, comme les souris CBA/J et contrairement dautres
lignes non prdisposes.

Le complexe majeur dhistocomptabilit (CMH) est videmment le premier systme gntique qui vient lesprit
quand on essaie dtablir un lieu entre le gnotype et les maladies auto-immunes. Des gnes de lauto-immunit
pourraient tre en dsquilibre de liaison avec certains gnes HLA, comme, dans un autre domaine,
lhmochromatose est associe HLA-A3 sans quHLA-A3 soit le gne spcifique de la maladie.

Les molcules du CMH pourraient aussi intervenir directement dans la pathognie des maladies auto-immunes :

en influenant la slection positive et ngative de certains clones auto-ractifs,

par leur capacit plus ou moins grande de prsenter certains peptides auto-antigniques pathognes.
Cest le cas pour la protine basique de la myline dont la prsentation par certaines molcules de classe
II de la souris est particulirement efficace pour susciter une raction auto-immunitaire. On connat aussi
lexemple, chez lhomme, de la chane DQb: lorsquelle comporte en position 57 un rsidu non charg,
le sujet est prdispos au diabte insulino-dpendant de type I. Lorsquelle comporte un rsidu charg
comme lacide aspartique, on observe une corrlation statistique ngative entre cette chane et la survenue
de la maladie. La nature du rsidu en position 57 affecte la configuration stro-chimique du complexe
HLA DQ-peptide et sa reconnaissance par les lymphocytes TCD 8 + auto-ractifs. La mme constatation
a t faite au niveau de la chane IA-b des souris NOD prdisposes au diabte de type I.

La prdisposition la polyarthrite rhumatode est lie DR1 et DR4 . Le gne DR b1 possde diffrents allles
codant un motif Glu Lys Arg Ala ou glu Arg- Ag Ala Ala au 3me domaine de variabilit. Ce motif peut
modifier la reconnaissance du complexe HLA D-R -peptide par certains thymocytes ou lymphocytes auto-ractifs
et influencer les slections intra-thymiques ou la raction immunitaire des cellules matures.

Le lupus rythmateux survient avec prdilection chez les sujets porteurs de lhaplotype HLA A1, B8, DR3, C4A
QO qui traduit une dltion du gne codant le composant C4 du complment. Une dltion du gne C2 favorise
aussi la survenue dun lupus cf chapitre sur le complment).

B) Facteurs hormonaux

La forte prdominance fminine des maladies auto-immunes, en particulier des maladies non spcifiques
dorganes telles que les connectivites, a t observe depuis longtemps en clinique.

La mme observation peut tre faite dans les modles murins de lupus chez les souris (NZBxNZW) F1 et les
souris MRL/lpr o les femelles sont plus frquemment, plus prcocment et plus gravement atteintes que les
mles. Les souris BXSB constituent une exception puisque, dans cette ligne, ce sont essentiellement les mles
qui souffrent dun syndrome lupique. En rgle gnrale, cependant, ladministration doestrognes fortes doses
induit des pousses de la maladie chez la femme comme chez la souris. Il est dailleurs recommand, chez les
patientes lupiques, de ne prescrire que des contraceptifs oestro-progestatifs faiblement doss. La grande frquence
du lupus rythmateux dissmin dans le syndrome de Klinefelter (XXY) constitue une illustration
supplmentaire de linfluence des scrtions hormonales sur les ractions auto-immunes, sans que le mcanisme
soit connu.
C) Agents infectieux

Ni le gnotype, ni le sexe, ni lenvironnement ne suffisent expliquer la survenue dune maladie auto-immune,


ainsi quen tmoignent les nombreuses discordances observes entre des jumeaux homozygotes levs dans les
mmes conditions. Il na cependant jamais t possible disoler un germe responsable dune maladie auto-
immune, pour plusieurs raisons : tout dabord parce quun mme germe microbien peut probablement induire des
maladies auto-immunes diffrentes selon le gnotype du malade infect ; rciproquement, selon les individus,
des germes diffrents peuvent dclencher la mme maladie. Dautre part, si une infection amorce une raction
auto-immune, elle peut passer inaperue car tout fait bnigne, voire inapparente. Il est vraisemblable que quand
la maladie auto-immune se dclare, la maladie infectieuse initiale est gurie et oublie depuis longtemps.

Seules quelques situations morbides exemplaires permettent de rattacher une infection spcifique des
manifestations auto-immunes :

- Linfection par Borrelia burgdorferii conscutive une piqre de tique peut tre suivie darthro-myalgies,
de radiculo-nvrite et de mningite aseptique. Plus tardivement, peut survenir une atteinte articulaire semblable
la polyarthrite rhumatode, et une atteinte cutane voquant la sclrodermie. Ces manifestations sont
particulirement frquentes chez les sujets DR2 et DR4 et saccompagnent parfois de lapparition de facteurs
rhumatodes, plus rarement danticorps antinuclaires.

- Une infection par le virus HTLV1 peut se compliquer en dehors dune leucmie lymphocytes, dune
mylite transverse se traduisant par une paraplgie spasmodique, et dune inflammation des glandes lacrymales
et salivaires trs vocatrice de syndrome de Gougerot-Sjgren.

Le rle direct des bactries et des virus reste cependant controvers. Certains streptocoques, les "heat-shock
proteins" prsentes dans certaines mycobactries, les virus EBV ont t incrimins dans la polyarthrite
rhumatode ; des super-antignes , des rtrovirus ont t suspects dans dautres connectivites sans quaucune
dmonstration de leur implication ait pu tre faite, peut tre pour les raisons exposes plus haut. Il nen demeure
pas moins que les agents microbiens, notamment viraux, sont considrs comme des agents tiologiques trs
probables des maladies auto-immunes.

V - Mcanismes hypothtiques de dclenchement de lauto- immunit : Rupture de la tolrance naturelle.

Quel que soit le mcanisme envisag, il permet une rupture de la tolrance des cellules imuno-comptentes auto-
ractives anergises.

A) Rle dune stimulation non spcifique polyclonale

On peut susciter exprimentalement lapparition dauto-anticorps et mme de manifestations cliniques


dauto-immunit en appliquant aux animaux une puissante stimulation polyclonale non spcifique :

Par exemple, la stimulation in vitro ou in vivo des lymphocytes B de souris par le LPS entrane la
production de facteurs rhumatodes, danticorps anti-ADN et danticorps anti-globules rouges. On observe une
expansion des lymphocytes B spcifiques de lADN et mme de lymphocytes B spcifiques dhaptnes
synthtiques tels que le trinitrophnyl. Des complexes ADN-Ac anti-ADN se dposent dans les glomrules
rnaux des souris, y activent le complment et y dterminent des lsions de glomrulonphrite caractristiques
du lupus rythmateux dissmin.

Lactivation polyclonale des lymphocytes T par lIL-2 peut aussi aboutir la production dauto-
anticorps anti-thyroglobuline ou anti-globules rouges, ainsi que cela a t observ chez des patients
cancreux.
La stimulation lymphocytaire induite par linterfron a lors dune infection virale favorise aussi la
survenue de manifestations auto-immunes.

En dehors de la stimulation par lauto-antigne et dune puissante stimulation polyclonale, une troisime
condition exprimentale dont le mcanisme est controvers mais non spcifique saccompagne de manifestations
auto-immunes : la thymectomie. Chez les rats et les souris thymectomiss apparaissent en effet frquemment des
maladies auto-immunes spcifiques dorganes telles quune thyrodite, une gastrite, une orchi-pididymite, une
ovarite. Le transfert passif des lymphocytes T de ces animaux induit la maladie chez les receveurs, tandis que le
transfert de lymphocytes T normaux chez les donneurs, les gurit de leur maladie auto-immune. Il est
vraisemblable que ces manifestations pathologiques sont la consquence de labsence de slection ngative intra-
thymique, ainsi quen tmoigne lenrichissement en lymphocytes TV b11+ chez les souris I-E qui, en labsence
de thymectomie, dltent cette sous-population.

Il est possible aussi que la thymectomie empche la diffrenciation de lymphocytes T suppresseurs


inhibiteurs des cellules auto-ractives, dont lexistence mme est controverse.

B) Le mimtisme molculaire

Des souris transgniques exprimant une glycoprotine du virus de la stomatite vsiculaire (gp, VSV) sont
naturellement tolrantes cette gp : elles ne rpondent pas linjection de gp VSV recombinante associe un
adjuvant. En revanche, si lon injecte ces souris transgniques une suspension de VSV vivants, on constate une
rupture de tolrance avec apparition dAc anti-gp VSV car dautres protines exprimes par les virus ont fourni
la stimulation non spcifique capable d activer les signaux de costimulation membranaires et la production de
cytokine adquats. En outre, linjection virale accrot, par lintermdiaire de lINF produit par les lymphocytes,
le nombre de molcules du CMH capables de prsenter lauto-antigne la surface des CPA. Dans cette
exprience, le mimtisme molculaire a donc entran une leve de lanergie et une stimulation concomitante des
signaux de co-stimulation.

Un autre exemple de mimtisme molculaire est observ exprimentalement au cours de larthrite


de Pearson induite chez le rat par ladjuvant complet de Freund. Au cours de cette arthrite exprimentale
qui prsente certaines caractristiques auto-immunes, on a pu en effet isoler un clone lymphocytaire T qui
reconnat la fois la protine HSP 65 de la mycobactrie prsente dans ladjuvant, et un antigne de
spcificit croise du cartilage de rat. Les lymphocytes T mmoires du liquide synovial des malades
atteints de polyarthrite rhumatode reconnaissent aussi cette molcule HSP 65.

Dautres exemples peuvent tre cits : la thyroglobuline bovine, qui a des pitopes croiss avec la
thyroglobuline murine, induit une thyrodite exprimentale chez la souris ; lauto-antigne GAD, impliqu
dans le diabte auto-immun, partage un pitope avec un virus Coxsackie ; lantigne Ro/SS-A, qui a une
ractivit croise avec des protines du faisceau de His, est reconnu par des auto-anticorps qui peuvent
entraner des troubles du rythme cardiaque chez le nouveau-n de mre lupique (cf chapitres sur le diabte
et sur le lupus rythmateux dissmin).

C) Lapoptose

Plusieurs donnes exprimentales suggrent que les phnomnes apoptotiques jouent un rle rgulateur dans la
raction auto-immunitaire :

Chez la souris MRL/lpr, des lymphocytes T CD4, CD8+ polyclonaux saccumulent dans les organes
lymphodes secondaires. Ils prolifrent juste avant les pousses de la maladie et stimulentin vitro la production
dAc anti-ADN par les lymphocytes B. Cette accumulation de lymphocytes T est lie labsence de protine fas
chez les souris MRl/lpr.
Lexpression chez la souris, du transgne bcl-2 humain (un gne anti-apoptotique) sous un promoteur de
VH murin, inhibe lapoptose des lymphocytes B, induit une prolifration polyclonale des pr-B, des B, et des
plasmocytes. Une hypergammaglobulinmie apparat ainsi que des anticorps anti-nuclaires dont des Ac anti-
ADN.

Lapoptose peut aussi jouer un rle dclenchant des phnomnes auto-immunitaires :

Lapoptose massive induite par les infections virales peut en outre, lors des modifications membranaires
qui la caractrisent, entraner lexposition membranaire de certains auto-antignes cryptiques gnralement
inaccessibles au systme immunitaire. Cest le cas en particulier de la phosphatidylsrine normalement prsente
la face interne de la membrane cellulaire et qui, ds les premires minutes du phnomne apoptotique, se trouve
expose la surface cellulaire. Ainsi sont induits des auto anticorps anti-phosphatidylsrine qui ont une ractivit
croise avec les anticorps anti-cardiolipine dtects au cours du syndrome des anti-phospholipides.

D) Le dmasquage d auto-antignes squestrs ou dantignes cryptiques :

Un certain nombre dantignes sont ignors du systme immunitaire car leur localisation histologique ou
anatomique ne les met pas en contact des cellules immuno-comptentes (antignes squestrs): cest le cas, par
exemple, des antignes du cristallin et des spermatozodes. Leur passage dans le sang peut tre lorigine de
lapparition dauto anticorps et de manifestations cliniques dauto-immunit. Cest le cas, par exemple, des auto-
antignes des spermatozodes, de la myline, et de la substance du cristallin. Cette dernire, libre loccasion
dun traumatisme, peut donner lieu une endophtalmie auto-immune. Des phnomnes inflammatoires de la
chambre antrieure dun il peuvent se compliquer dune raction auto-immune qui diffusera lautre il o se
trouvent les mmes auto-antignes (ophtalmie sympathique).

On a montr exprimentalement comment pouvait seffectuer la rupture de tolrance des antignes ignors par
les cellules lymphodes : des souris transgniques pour une gp du LCMV sous le promoteur de linsuline,
expriment la gp LCMV dans les cellules b de leur pancras. Elles sont tolrantes la gp LCMH recombinante,
mais si on leur injecte une suspension de LCMH, elles font une insulite auto-immune avec infiltration de
lymphocytes T CD8 + spcifiques de gp LCMV qui dtruisent les cellules bta des ilts de Langerhans et
entranent un diabte insulino-dpendant avec auto Ac anti gp LCMV. La particule virale entire apporte les
stimuli ncessaires lactivation des lymphocytes T et au dclenchement dune inflammation qui permet laccs
des lymphocytes aux cellules b du pancras. Lagression puis la destruction de ces cellules est permise par
lexistence dun pitope commun leur membrane et au LCMV. Un mimtisme molculaire nest donc pas
tranger ce type de rupture de tolrance.

Dautres pitopes, les pitopes cryptiques, sont ignors du systme immunitaire non en raison de leur
localisation histologique, mais cause de leur localisation au sein de la molcule antignique. Le cellules
lymphodes, en effet, peuvent tre tolrantes certains pitopes et mconnatre dautres pitopes non prsents
par les molcules de classe II du MHC. Ces pitopes prsents au sein des auto-antignes, mais vis vis desquels
les cellules lymphodes nont pas acquis de tolrance, peuvent susciter une raction auto-immunitaire si,
loccasion dune raction inflammatoire, ils se trouvent prsents par les molcules du CMH. Cest le cas, par
exemple, des certains peptides cryptiques de la protine basique de la myline .

CONCLUSION :

Le mcanisme physiopathologique des maladies auto-immunes nest donc pas parfaitement lucid. Plusieurs
hypothses sont avances, qui mettent en cause pour la plupart, des agents infectieux, notamment viraux. Il faut
noter quen gnral les hypothses physiopathologiques proposes ne sont pas exclusives les unes des autres,
mais plutt complmentaires.
Chapitre 18

AUTO-ANTICORPS NON SPECIFIQUES D'ORGANES :

ANTICORPS ANTINUCLEAIRES

Les anticorps antinuclaires (AAN) constituent un groupe htrogne dauto-anticorps de spcificits


diverses.

On distingue deux sous-groupes :

1/ Les anticorps dacides nucliques et de nucloprotines

Ils sont reprsents par

- Les anticorps anti-ADN

- Les anticorps anti-Histones

2/ Les anticorps spcifiques dantignes nuclaires solubles

Ils reconnaissent des antignes extraits de cellules thymiques ou " extractable nuclear antigens ".
Ils sont reprsents par

- Les anticorps anti-Sm

- Les anticorps anti-RNP

- Les anticorps anti-SS-A et SS-B

Les AAN peuvent aussi tre dirigs contre des organites nuclaires tels le nuclole ou le centromre.

I Dpistage des anticorps antinuclaires

Toute recherche dAAN commence par le dpistage de ces auto-anticorps quelle que soit leur spcificit. Quand
la recherche est positive, elle se poursuit par lanalyse des spcificits auto-antigniques reconnues. Un rsultat
ngatif nempche pas toujours la ralisation des tests spcifiques car certains AAN peuvent chapper au
dpistage initial.

A) Techniques de dtection

La technique la plus employe pour la recherche des AAN est limmunofluorescence indirecte qui peut tre
ralise soit sur coupe de foie de rat soit sur cellules Hep-2 (Tableau 1). Le srum est test diffrentes dilutions
qui sont poursuivies jusqu extinction de la fluorescence. Linverse de la dernire dilution positive donne le titre
du srum.

B) Rsultats
La distribution de la fluorescence sur les coupes de foie de rat ou sur les cellules Hep-2 peuvent changer au cours
des dilutions avec les qualificatifs suivants :

- " Homogne " en cas de positivit de tout le noyau, mis part les nucloles sans ponctuation.

- " Mouchet " en cas de prsence de nombreux grains fins non comptables.

- " Nuclolaire "

-" Prinuclaire " avec un fond faible homogne etune ligne fine circulaire autour du noyau bien marque.
La plaque quatoriale est ngative.

- " Centromrique ", uniquement observable sur cellules Hep2, en cas de prsence d'une quarantaine de
grains gaux entre eux et prsents pour certains dans les nucloles. Les points deviennent des traits au niveau de
la plaque quatoriale dans les cellules en mitose.

- " A grains nuclaires multiples " si l'on rencontre de 1 25 grains par noyau, ingaux entre eux, non
prsents dans les nucloles et non visibles dans les cellules en mitose.

Une fluorescence cytoplasmique des cellules HEp2 (mitochondries, ribosomes, filaments, etc ... ) demande un
contrle sur coupes d'organe.

Laspect de la fluorescence peut donner une indication sur la spcificit de lauto-anticorps dtect mais ne
dispense pas de la ralisation de tests spcifiques pour caractriser lAAN.

Figure 1 : Anticorps anti-nuclaires, aspects de la fluorescence. a) homogne ; b) nuclolaire ; c) mouchet ;


d) centromrique.
Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Universit

C) Valeur diagnostique des AAN :

On observe des AAN dans de nombreuses maladies (Tableau 2, mais cest dans le LED que lon retrouve les plus
forts titres. Il nexiste pas de corrlation entre le titre des AAN et lvolutivit de la maladie.

Tableau 1 : Frquence des AAN dtects par diffrentes techniques

Maladies COUPE DE FOIE DE CELLULES Hep-2


RAT
Lupus Erythmateux 90 95
Dissmin
Polyarthrite Rhumatode 44 45
Sclrodermie Systmique 50 75
Syndrome de Sjgren 56 52
Lupus Induit 100 100
Sujets Normaux 10 2

Tableau 2 : Frquence des AAN dans diffrentes maladies.

Maladies AAN (%)


Lupus Erythmateux 72-100
Dissmin
Lupus Discode 22-46
Lupus Induit 15-77
Polyarthrite Rhumatode 15-30
Syndrome de Sjgren 40-70
Sclrodermie 40-80
Poly- et Dermatomyosite 8-29
Pri-Artrite Noueuse 0
Connectivites Mixtes 100
Myasthnie 53
Hpatites virales 58
Leucmie lymphode 20
Sujets Normaux > 60 ans 16
Sujets Normaux 2

Figure 2 : Aspect des anticorps anti-nuclaires sur coupe de foie de rat.


Photo : B Weill

II Les anticorps spcifiques dacides nucliques et de nucloprotines

A) Anticorps anti-ADN natif

Les anticorps anti-ADN constituent un groupe htrogne au sein duquel on distingue :

1/ Les anticorps qui se combinent exclusivement avec lADN natif (ADNn, bicatnaire).

Ce sont les plus spcifiques du LED, mais les plus rares. Leur prsence suffit affirmer le diagnostic.

2/ Les anticorps qui se combinent avec lADN natif et dnatur (monocatnaire)

Ils sont trs caractristiques de la maladie. Ce sont les plus frquents des anticorps anti-ADN natif.

3/ Les anticorps anti-ADN dnatur

Ils ne sont pas caractristiques du LED. On les observe dans plus de 50% des cas de lupus induit, et trs
frquemment dans les autres connectivites et les syndromes inflammatoires de toutes tiologies. Ils sont aussi
frquents chez les personne ges en dehors de toute maladie.

1 - Techniques de dtection

Trois techniques sont actuellement utilises pour la mise en vidence des anticorps anti-ADN natifs.

Limmunofluorescence indirecte sur Crithidia luciliae : cette technique utilise comme substrat antignique
lADN natif stock dans le kintoplaste de ce trypanosome non pathogne pour lhomme. Cest une technique
trs spcifique et sensible. Elle permet un dosage semi-quantitatif des anticorps, et aussi den dfinir la classe
(IgG, IgM, IgA) et la capacit fixer le complment.

Le test de Farr : ce test repose sur la dtection de complexes antigne-anticorps constitus avec de lADN natif
marqu par un radio-isotope ajout au serum. Cette mthode, beaucoup plus sensible, detecte les anticorps anti-
ADN natif de forte affinit. Ce sont ces anticorps qui sont gnralement associs lapparition dune
glomrulonphrite.
Les dosages immuno-enzymatiques : raliss en phase solide, ces test sont aussi sensibles, aussi spcifiques
que le test de Farr. La technique ELISA permet en outre de dterminer la classe de lanticorps anti-ADN natif
(Tableau 3).

2 - Valeur diagnostique des Ac anti-ADN natif

Les IgG anti-ADN natif sont trs spcifiques du LED. Elles constituent le stigmate biologique le plus vocateur
de la maladie lupique et sont prsentes chez > 90% des patients un moment donn de leur maladie .

Le titre des anticorps anti-ADN natif est corrl avec lvolutivit du LED ; son accroissement doit faire
redouter la survenue dune complication viscrale, notamment rnale.

Les IgM ne sont pas spcifiques et peuvent tre observes dans dautres connectivites et au cours de certaines
infections virales.

Tableau 3 : Valeur diagnostic des anticorps anti ADN natifs dans le LED

Sensibilit Spcificit Valeur prdictive


+
IFI sur C. luciliae 38 98 46
Test de Farr 90 99 93
ELISA 79 97 83

Figure 3 : immunofluorescence indirecte sur crithidia luciliae.

Photo : B Weill

B) Anticorps anti-Histones

Les histones sont des protines basiques riches en arginine et en lysine. Ces protines sont intrinsquement
associes lADN formant ainsi la chromatine. Il existe cinq classes diffrentes dhistones : H1, H2A , H2B, H3
et H4. Des anticorps contre les diffrentes classes dhistones ont t dcrits dans le lupus mais ils ne sont pas
restreints cette pathologie.
1 - Techniques de dtection

Les premires techniques, reprsente par la fixation du complment et limmunofluorescence indirecte (IFI),
manquaient de reproductibilit et de sensibilit. Ces mthodes sont aujourdhui supplantes par des techniques
immuno-enzymatiques de type ELISA utilisant comme substrat antignique des fractions dhistones isoles.

2 - Signification clinique des AC anti-histones

o Anticorps anti-Histones et LED: les anticorps anti-histones figurent parmi les auto-anticorps les
plus frquents dans le LED. Ils sont dtects chez 70% des patients non slectionns et peuvent
atteindre 80% chez des patients en phase active de la maladie. Dans le LED, des anticorps anti-
histones de toute spcificit ont t dcrits avec cependant une plus grande frquence des anti-H1
et des anti H2B. Il existe en outre une liaison entre les rponses autoimmunes anti-ADN et anti-
Histones : chez la plupart des patients positifs en anti-ADN, on retrouve des AC anti-Histones.
Cependant, les anticorps anti-Histones ne sont pas ncessairement accompagn dAC anti-ADN.
o Anticorps anti-Histones et LED induit par les mdicaments : Dans 100% des lupus induits par
les mdicaments, on trouve des anticorps anti-Histones. Le dimre H2A-H2B isol ou associ au
ADN constitue la cible prfrentielle des anticorps anti-histones dans le lupus induit par la
procanamide. La prsence danticorps anti histones H2A-H2B de classe IgG est corrle aux
formes symptomatiques des lupus induits par la procanamide, la quinidine, la D-penicillamine.
Ils sont retrouvs dans le lupus systmique avec une frquence de 15 20%. Dans le lupus induit
par lhydralazine, les AC ragissent de faon prfrentielle contre les histones H3 et H4 isoles,
non lies lADN. Pour le diagnostic diffrentiel entre un LED idiopathique et un lupus induit par
les mdicaments, seul compte donc un rsultat ngatif, qui suggre fortement un LED
idiopathique.
o Anticorps anti-Histones et autres syndromes autoimmuns : les anticorps anti-histones sont
galement dtects dans de nombreux rhumatismes inflammatoires. Leur frquence dassociation
avec la PR varie de 15% dans les formes non compliques 75% dans la PR complique avec
vascularite et 83% dans la PR complique dun syndrome de Felty. Dans la PR juvnile, les
anticorps anti-Histones sont prsents dans 50 75% des cas avec une incidence plus leve dans
les formes avec uvites.

Figure 4 : Diffrents types dhistones.


Photo : Maladie systmiques, MF. Kahn.

C) Anticorps anti-Centromre

Avant de se diviser, la cellule double ses chromosomes par rplication de lADN. Le centromre est la zone du
chromosome au niveau de laquelle, pendant la mitose, les deux chromosomes frres restent attachs avant de se
sparer. Il existe ce niveau une structure appele kintochore qui permet larrimage des chromosomes sur les
fibres du fuseau mitotique pour permettre leur migration vers les deux poles de la cellule. Les anticorps anti-
Centromres, qui devraient plutt tre appels anti-Kintochore, reconnaissent diffrentes protines de cette
structure.

La dtection des anticorps anti-centromres par IFI ncessite donc un substrat comportant de nombreuses cellules
en division comme les cellules Hep-2. Sur ces cellules, les anti-centromres donnent un aspect de fluorescence
caractristique avec : sur les cellules en division un marquage des chromosomes sur la plaque quatoriale
(mtaphase). Sur les cellules en interphase, un marquage mouchet des noyau reprsent par 46 grains
fluorescents, de taille moyenne, rgulire et dintensit identique.

Ces anticorps sont essentiellement associs au syndrome CREST (cf chapitre " connectivites ", sclodermie)
pour lequel leur sensibilit est de lordre de 95%. Il sont trs rarement retrouvs dans les formes systmiques de
sclrodermie pour les quelles on retrouve des anti-Scl70. si bien que certains auteurs considrent la prsence
danti-centromre et danti-Scl70 comme mutuellement exclusive.

Les anticorps anti-centromres peuvent aussi tre mis en vidence chez des malades atteints de cirrhose biliaire
primitive, maladie parfois associe aux sclrodermies. Il sagit le plus souvent dune forme CREST.
III Les anticorps spcifiques dantignes nuclaires solubles

La recherche danticorps spcifiques dantignes nuclaires solubles prsents dans des extraits de cellules
thymique de lapin permet de reconnatre des anticorps spcifiques de certaines ribonucloprotines et dARN.

A - Techniques de dtection

Il existe plusieurs mthodes didentification des anticorps spcifiques

- Lhmagglutination passive est ralise laide dhmaties recouvertes dantignes nuclaires. Seuls les
anticorps anti-Sm et anti-RNP peuvent tre dtects ainsi. Cette technique est obsolte.

- Limmunodiffusion double en glose et la contre-immunolectrophorse. Ces mthodes reposent sur le


principe de limmuno-prcipitation en prsence dextrait de cellules thymiques de lapin. Cet extrait permet la
dtection de la plupart des anticorps anti-ECT. Certains anticorps ncessitent cependant lutilisation dautres
substrats pour leur mise en vidence (thymus de veau ou rate humaine pour les anticorps anti-Ro/SS-A).

- Mthodes Immunoenzymatiques

Les dosages de type ELISA ne sont pas entr en pratique courante cause de la difficult dobtenir une gamme
complte d antignes purifis. Les antignes recombinants produits par gnie gntique se revlent decevants
car constitus uniquement des chanes protiques de la ribonucloproteine.

B - Les diffrents anticorps anti-ECT

1- Anticorps anti-Sm

Les AC anti-Sm, dnomms daprs la malade chez qui ils ont t dcrits, ont t initialement identifis par Eng
Tan en immunodiffusion. Ces anticorps sont hautement caractristiques du LED. Ils sont prsents dans 10 25%
des srums de patients.

Les anticorps anti-Sm prcipitent une famille de protines associes diffrentes chanes dARN. Les auto-
antignes reconnus par les anticorps anti-Sm appartiennent la famille des Usn RNP. Les Usn RNP sont des
particules nuclaires composes de petits ARN et de proteine. Les ARN constituant ces particules sont riches en
Uridine dou le prfixe Usn RNP. On a identifi 13 Usn RNP. Les anticorps anti-Sm reconnaissent 5 dterminants
antigniques appels B/B,D,E,F et G. Ces dterminants antigniques sont communs aux U1, U2, U4 RNP. Des
tudes immunogntiques ont montr lassociation des anticorps anti-Sm avec lantigne HLA DR7.

Si tous les travaux saccordent sur la valeur diagnostique des anticorps anti-Sm, leur intrt pronostique na pas
t tabli. En effet, la prsence et le titre des anticorps anti-Sm ne sont pas corrls avec lvolutivit de la maladie
ni avec une atteinte viscrale.

2- Anticorps anti-U1RNP

Les anticorps anti-RNP, ont t identifis par Sharp en 1971 par immuno-diffusion dans le srum de patients
atteints de connectivite mixte, dont ils constituent le marqueur srologique. typiquement associ avec les anti-
Sm. Ils reconnaissent le polypeptide de 70Kd de la molcule de U1-RNP et les dterminants A et C de la protine.

Ils sont retrouvs dans le LED avec une frquence de 25 30%, mais aussi au cours de la polyarthrite rhumatode,
de la sclrodermie, de la polymyosite, et mme dans le lupus induit par les mdicaments.

Les molcules Sm et U1RNP interviennent dans lpissage des ARN pr-messagers.


3- Anticorps anti-Ro/SS-A

La premire description des anti-Ro/SS-A et des anti-La/SS-B remonte 1962. Les systmes Ro/SS-A et La/SS-
B sont similaires aux systmes Sm et U1-RNP.

Ils sont constitus par des particules intracellulaires composs de protines complexes de petits ARN. Le
motif antignique reconnu par les anticorps est port par la partie protique de la ribonucloprotine. Lantigne
Ro/SS-A est compos dau moins deux protines de 60 et 52 kDa complexes avec de petits ARN cytoplasmiques
appels Y1, Y2, Y3, Y4 et Y5. Ces ARN sont synthtiss dans le noyau sous le contrle dune ARN polymrase
III. La fonction de la protine Ro est encore inconnue.

Les substrats antigniques classiquement utiliss pour la dtection des anticorps anti-nuclaires sont peu adapts
la recherche des anticorps anti-Ro. En effet, les anticorps anti-Ro ne sont gnralement pas dtects par IFI, et
rarement sur cellules Hep-2. Les extraits de cellules thymiques utiliss pour la dtection des autres anticorps
antinuclaires sont peu riches en antigne Ro. On leur prfre des prparations de Ro purifi partir de
splnocytes humains.

La prsence des anticorps anti-Ro est associe deux grandes connectivites : le lupus rythmateux dissmin
(30% des LED) et le syndrome de Gougerot-Sjgren ( 70% des GS primaires, 30 % des GS secondaires) :

o Au cours du LED, les anti-Ro sont associs environ une fois sur trois des anticorps anti-La/SS-
B. Des tudes immunogntiques ont montrs lassociation de lanti-Ro avec lantigne DR3 et
un dficit en C4A ou avec lantigne DR2 (lupus avec dficit en C2) Les lupus avec dficit en
C2 ont rarement des taux levs danticorps antinuclaires et anti-ADN mais ils ont plus dune
fois sur deux des anti-Ro (cf chapitre " complment ").

o Cinq dix % des lupus nont pas danticorps antinuclaires. chez ces 60% de ces patients, les
AC anti-Ro constituent le seul stigmate biologique. Les formes ngatives en anticorps
antinuclaires et positives en anti-Ro correspondent gnralement des lupus
subaigus caractriss par une atteinte cutane extensive.

o Le bloc auriculo-ventriculaire congnital et le bloc de branche : il surviennent chez le


nouveau-n de mre lupique avec anti-Ro une fois sur vingt mais aussi chez le nouveau-n de
mre atteinte de nimporte quelle connectivite avec AC anti-Ro. Dans sa forme modre, le bloc
auriculo-ventriculaire peut tre transitoire. Dans sa forme grave, il peut aboutir la mort foetale.
Les anticorps anti-Ro ont une responsabilit directe dans le trouble de la conduction, en se fixant
sur les cellules du faisceau de His. La prsence danticorps anti-Ro dans le sang maternel impose
donc une surveillance ftale accrue. Ces enfants ont souvent, en outre, un lupus nonatal.

o Le lupus nonatal : le nouveau n prsente une ruption cutane annulaire du visage, du cuir
chevelu et du tronc parfois ds la naissance, plus souvent aprs quelques jours dexposition la
lumire. Cette ruption disparat en moins de six mois pour ne plus rcidiver. Les anti-Ro
responsables de cette affection sont dorigine maternelle comme en atteste leur disparition du
srum du nourrisson vers le sixime mois. Ils sont directement impliqus dans la pathognie du
lupus nonatal par lymphocytotoxicit dpendante des anticorps.

4- Anticorps anti-La/SS-B

Le complexe La/SS-B est constitu dune protine phosphoryle de 48kD couple des ARN transcrits par lARN
polymrase III. Les ARN identifis correspondent aux prcurseurs de lARNt et de lARN ribosomal 5S et 7S.
Certains ARN dorigine virale (EBV, VSV) peuvent tre associs la protine La.
La protine La se liant presque exclusivement des ARN synthtiss par la ARN polymrase III, certains auteurs
lui auraient trouv un rle dans lassemblage de ce type dARN.

Les anticorps anti-La/SSB sont rares au cours du lupus. On les retrouve seulement dans 5 15% des cas. Leur
prsence incite rechercher lassociation un syndrome de Gougerot-Sjgren.

Les AC anti-La sont presque toujours associs aux AC anti-Ro dans les srum, mais la rciproque nest
pas vraie. Les anticorps anti-La/SS-B sont retrouvs chez les patients atteint de syndrome de Gougerot-Sjgren
primaire, dans ce cas, la prvalence moyenne des anti-La est denviron 70% au cours du GS primaire et de 5
15% des GS secondaires.

5- Anticorps anti-Ma

Ils sont frquents dans le lupus et accompagnent surtout des lupus graves avec atteinte rnale et hypertension
artrielle, et atteinte neurologique.

6- Anticorps anti-PCNA

Lantigne PCNA est une protine de 36 kD identifie comme une protine auxiliaire de lADN polymrase
delta. Recherchs par immunofluorescence sur cellules Hep-2, ils sont prsents chez moins de 5% des sujets
lupiques. Ils caractrisent les LED avec atteinte rnale grave et atteinte neurologique.

Figure 4 : Anticorps anti-ribonucloprotines dans le LED


(A) 1 et 2 : Srum normal ; 3 : SSA ; 4 : SSB ; 5 : Protine ribosomale ; 6 : U1-RNP ; 7 : Sm.

Tableau 4 : Anticorps antinuclaires dans le LED

Type danticorps Frquence (%)


Anticorps antinuclaires 95-100
totaux
Anti-ADN natif * 55-98
Anti-ADN dnatur 50-87
Anti-Histones 30
Anti-Sm * 30
Anti-RNP 12-39
Anti-Ro/SS-A 25-35
Anti-La/SS-B 5-15
Anti-PCNA * 5
Anti-Ma * 20

* Anticorps caractristiques de la maladie lupique

Pour suivre lvolution dun LED : Anti-ADN natif et complment srique.

Tableau 5 : Frquences des diffrents antinuclaires dans les diffrentes connectivites

ADN histone Sm RNP Ro La PCNA Scl70 Centomre JO1 PmScl

natif
LED 90 70 30 35 50 15 5 - - - -
LIM rare 95 - - - - - - - - -
CMS - - - 100 - - - - - - -
PR - 15 - - - - - - - - -
SS - - - - 70 50 - - - - -
Scl - - - 10 - - - 80 - - -
distale
Scl - - - - - - - - 90 - -
Proximale
Poly- - - - - - - - - - 30 5
myosite
7- Anticorps anti-Scl-70

Lappellation de ces anticorps viens de leur frquence dans les formes systmiques de sclrodermie et du poids
molculaire (70kD) initialement attribu lantigne correspondant.

Cet antigne a t identifi comme la topoisomrase I qui joue un rle dans la transcription de lADN. En IFI sur
cellules Hep-2, les anticorps anti-Scl70 donnent en gnral un aspect assez caractristique : les noyaux prsentent
un marquage homogne ou constitu de grains trs fins et tres srrs. Cet aspect mouchet fin et dense peut tre
associ un marquage priphrique du nuclole. Les cellules en division prsentent un marquage dense de la
chromatine.Ces aspects vocateurs doivent faire pratiquer une identification spcifique des anticorps. Elle peut
tre effectue par diffrentes techniques : contre-immunolectrophorse, western blot ou ELISA en microplaque.
Quelle que soit la technique, la qualit de la prparation antignique conditionne le rsultat.

Les anticorps anti-Scl70 sont prsents dans environ 50% des sclrodermies systmiques mais ne sont pas tout
fait spcifiques de cette maladie puisquon peut les observer au cours de certains LED.

8- Anticorps anti-Jo1

Lantigne est Jo1 prsent dans le noyau des hpatocytes de veau et les fibres musculaires humaines. Les
anticorps spcifiques donnent en IFI un aspect mouchete. Lantigne Jo1 est rsistant la DNAase et la RNAase
mais est sensible la trypsine. Son poids molculaire est de 150 kDa.
LAC anti-Jo1 est prsent dans 31% des PM, particulirement en cas datteinte pulmonaire, 4.5% des DPM et
4.5% des formes intriques avec dautres connectivites. En revanche, on ne les retrouve pas dans les connectivites
en labsence datteinte polymyositique, ni dans les dystrophies musculaires non inflammatoires.

9- Anticorps anti-PM/Scl

Ils donnent une fluorescence nuclolaire homogne. Ils reconnaissent des antigne solubles du nyau
constitus de 11 protines de poids molculaire de 20 110 kD. Leur nom vient de leur prsence dans les
syndromes de chevauchement associant des signes de polymyosite et des signes de sclrodermie avec un
risque lev datteinte rnale.

10 - Les anticorps anti-Nor 90

Ils reconnaissent un constituant de 90kD situ au niveau du centre organisateur du nuclole. Ils donnent une
fluorescence nuclolaire mouchete. Ils ne sont pas spcifiques des sclrodermies et sont frquemment retrouvs
dans le syndrome de Gougerot-Sjgren.

11 - Les anticorps anti-Ku

Il reconnaissent une protine non histonique de la chromatine de 80 kD. Il peuvent donner une fluorescence
nuclolaire mais sont plus souvent responsables dun marquage nuclaire rticul. Comme les anti-PM/Scl, ils
sont frquemment rencontrs dans les syndromes de chevauchement entre polymyosite et sclrodermie.

12 - Les anticorps anti-PM1

Ils ont t dcrits par REICHLIN par immunoprcipitation entre un srum de malade et un extrait de thymus de
veau. Ces anticorps sont prsents dans 60% des polymyosites, 17% des dermato-polymyosites, et 85% des
polymyosites associes une sclrodermie. En dehors des chevauchements avec la sclrodermie, cet
autoanticorps ne permet pas de dfinir une forme clinique particulire de polymyosite.

C Interprtation des anticorps anti-ECT

Les Ac anti-ECT permettent de poser le diagnostic de connectivite, mais, en dehors des Ac anti-Sm qui
sont hautement caractristiques du LED, ils ne permettent gnralement pas de prciser la nature de la
connectivite et ne sont souvent que des lments d'orientation.

Tableau 6 : Interprtation des anticorps anti-ECT.

Ac maladie Ag
anti-Sm 10-30% LED B-B' 29kD

D 16 kD

U1,2,4,5,6
ARN
anti-U1RNP CM de Sharp A 22 kD

35% des LED C 33 kD

15% des SCL U1 ARN


PR, PM
anti-PCNA < 10% LED prot auxil de Glomrulo-
la
Nphrite
d ADN grave
polymr

36 kD
anti-SCL70 50% des Scl ADNtopo- non associ
isomrase I anti-
systmiques
70 kD centromre
qques LED
anti-La/SS-B 50% des GS 1 RNAse ass. anti-Ro
polymrase III
20% des GSII
47 kD
10% des LED
anti-Ro/SS-A 80% des GS 1 52 kD - LED sro -

40% des GSII - Df C2

30% des LED - grossesse


anti-Jo1 50%PM avec Histidyl tRNA

atteinte resp synthtase


anti-Ku PM, Scl, LED complexe
p70/p80
anti-PM/Scl PM, Scl PM/Scl-100

PM/Scl-75

Facteurs rhumatodes

Au cours de la maladie rhumatode (PR), lanomalie immunologique la plus frquente est la prsence dans le
sang dautoanticorps spcificit antiglobuline, les facteurs rhumatodes (FR). Ce phnomne est la base des
techniques que lon utilise couramment pour confirmer le diagnostic de PR.

I Techniques de dtection des FR

Ces mthodes, bases sur lagglutination passive, sont limites la mise en vidence des facteurs rhumatodes
agglutinants, appartenant la classe des IgM.

A) Raction de Waaler-Rose
Waaler (1940) et Rose (1948) ont montr que le srum de la plupart des malades atteints de PR agglutine des
hmaties de mouton " sensibilises " par une dose sub-agglutinante de serum de lapin anti-hmatie de mouton.
Ce phnomne correspond la prsence dun FR ragissant avec les Ig de lapin fixes la surface des hmaties.

La technique princeps ncessitait labsorption des anticorps naturels anti-hmaties de mouton prsent dans le
srum humain et qui auraient pu interfrer avec la mise en vidence du FR. Aussi recourt-on gnralement la
technique de Podliachouk, Eyquem et Jacqueline qui utilise comme support, des hmaties humaines O Rh. Cette
mthode se prte une dtermination semi-quantitatve par la mthode des dilutions. La dilution correspondant
au dernier tube positif (dilution limite) indique la richesse du serum. La raction de Waaler-Rose est ngative
pour les dilutions infrieures ou gales au 1/16 et positive au 1/32 et au dessus.

B) Raction au Latex de Singer et Plotz

Des billes de latex peuvent fixer par adsorption les gamma-globulines humaines de la fraction II de Cohn. Ce
ractif est mis en prsence de dilutions de srum puis les tubes sont chauffs 2 heures 56C, puis laisss
reposer jusquau lendemain. Aprs centrifugation douce, lobservation dagglutinats blancs remis en suspension
dans un liquide clarifi traduit la positivit alors que les tubes ngatifs contiennent un ractif opalescent. La
raction est considre comme positive pour des taux gaux ou suprieurs au 1/80.

C) Techniques immuno-enzymatiques et nphlomtriques

Parmi les explications possibles des formes sans FR, figure la sensibilit moyenne des ractions dagglutination
et lventualit de FR non agglutinants appartenant dautres classes que les IgM. Le dveloppement de mthodes
immunoenzymatiques en phase solide et nphlomtriques en phase liquide permettent de pallier ces
inconvnients et augmente la frquence de dtection des FR.

D) Valeur diagnostique des Facteurs Rhumatodes

Les techniques classiques, utilises depuis plus de 50 ans, restent la base de la pratique srologique en matire
de maladie rhumatode, grce leur simplicit et leur fiabilit. Toutefois, les mthodes immunoenzymatiques
en phase solide plus spcifiques tendent les supplanter progressivement.

La raction de Waaler-Rose est positive dans 70 75% des cas de PR, mais souvent aprs 18 24 mois
dvolution, ce qui limite sa valeur pour assurer prcocement le diagnostic de PR. Trente % des patients atteints
de PR restent ngatifs en FR tout au long de lvolution de leur maladie.

Au cours de la PR, une raction positive reste habituellement positive. Le titre dagglutination augmente o
reste stable au cours du temps mais il est exceptionnel de constater une diminution au cours de lvolution et a
fortiori une ngativation, mme chez les malades traits avec succs.

Il arrive, dans un tiers des cas de positivit, que le texte au latex soit positif alors que le test de Waaler Rose reste
ngatif. Cette dissociation sexplique parce que la spcificit du test au latex pour la PR est moins leve que
celle du Waaler Rose. Il en est de mme pour les techniques immuno-enzymatiques et nphlomtriques. En
revanche, la dissociation oppose, avec un test de Waaler Rose positif et un latex ou un autre test ngatif
nexiste pas.

La positivit des FR nest ni ncessaire ni suffisante pour autoriser dfinir une polyarthrite comme
rhumatode puisque des rsultats peuvent tre positifs en dehors de la PR : 5 % des sujets sains ont un FR, de
mme que 20 30% des patients lupiques chez qui la positivation est souvent prcoce et le taux variable dans le
temps. Des FR peuvent en outre tre retrouvs dans diverses maladies qui ont en commun des signes
dinflammation ou dinfection chronique (hpatite virale, syphilis, grippe, sarcodose)

Tableau 7 : Valeur diagnostique des facteurs rhumatodes.


Anticorps Frquence (%)
Facteurs Rhumatode (IgM anti IgG)
Raction de Waaler-Rose 85%
Raction au Latex 90%
Ac anti-Cytokratine (fillagrine) 40-50% (spcificit >95%)
AAN 35%
Ac anti-ADN natif 0%
Ac anti-Ro/SS-A Rare sauf si SGS associ
Ac anti-La/SS-B Rare sauf si SGS associ

III Spcificit des facteurs rhumatodes

Les facteur rhumatodes sont des Ig sriques caractrises par une activit anticorps dirige contre des
dterminants antigniques du fragment Fc des IgG.

A) Isotypie des Facteurs Rhumatodes

Les facteurs rhumatodes mis en vidence par les ractions classiques dagglutination appartiennent lisotype
IgM. Comme toutes les IgM, les FR possdent 10 sites de fixation dont 5 seulement paraissent fonctionnels
simultanment. Les facteurs rhumatoides non agglutinants dont lexistence est dmontre par radio-immunologie
sont des IgG ou des IgA. Etant toujours accompagns de FR IgM, ils ne sont pas systmatiquement recherchs
chez les patients, dautant quils ne caractrisent pas des formes particulires de la PR.

B) Spcificit Facteurs Rhumatodes

De nombreux sites antigniques situs sur les IgG natives ou dnatures sont capables de se combiner avec les
sites anticorps des FR. On peut les retrouver soit sur des molcules dIg animales, soit sur des molcules dIgG
humaine homologue, isologues ou mme autologues, expliquant ainsi la diversit des ractifs animaux ou
humains utilisables pour la srologie de la PR. Dans tous les cas, ces sites antigniques sont situs sur le fragment
Fc de la molcule dIgG

C) Rle des Facteurs Rhumatodes

La prsence des facteurs rhumatodes dans le srum ou le liquide synovial est indniablement un tmoin des
anomalies immunitaires qui sous tendent la PR. Le rle du FR reste cependant assez discut. Il est possible que
les FR ne soient que des piphnomnes de la raction auto-immunitaire qui caractrise la PR, et il nest pas sr
quils jouent un rle physiopathologique.

Tableau 7 : Spcificit des facteurs rhumatodes.

FR+
Population normale
20-40 ans 0%
40-60 ans 4%
Polyarthrite Rhumatode 85-90%
Arthrite chronique juvnile 20%
LED 20%
SGS 50-90%
Hpatites chroniques 10-20%
Infection mycobactries 5-10%
Waldenstrm 15%

Anticorps anti-Cytokratine

I Dfinition

Les anticorps anti-stratum corneum ou anti-cytokratine (ACK) et AC anti-prinuclaires (APF), de dcouverte


rcente, semblent avoir une spcificit plus grande pour la PR. Ils ont probablement un grand avenir pour le
diagnostic de la maladie.

En effet si la sensibilit de ces anticorps est moyenne (43% pour les ACK et 70% pour les APF) leur
spcificit est trs leve (99% pour les ACK et 97% pour les APF).

Lpitope reconnu par les APF na pu encore tre identifi avec certitude (peut-tre la pro-filaggrine) ; en
revanche, Simon et Serre ont apport des arguments trs solides pour tablir que la filaggrine humaine tait la
vritable cible des anticorps reconnus par les anti-CK. En effet, le srum des patients atteint de PR reconnat en
western blot une protine de poids molculaire 37 40 kD identique celui de la filaggrine. Cette protine est
reconnue par des anticorps monoclonaux anti-filaggrine et le titre des srums en ACK chute si on pr-adsorbe
ces srums sur de la filaggrine.

La filaggrine est une protine trs riche en histidine. Elle drive dune promolcule, la profilaggrine. La
profilaggrine est stocke dans une forme insoluble et non fonctionnelle dans les granules kratohyalins des
couches hautes des pithliums kratinisants ou semi-kratinisans. La structure de la profilaggrine na pu tre
prcise quavec le clonage du gne correspondant. Le gne de la profilaggrine, situ sur le bras court du
chromosome 21, code pour 10 13 rptitions dune mme squence de 972 paires de bases (codant pour la
filaggrine), spares par une squence unique de 21 paires de bases. De plus, non seulement le nombre de
squences de 972 paires de bases peut varier de 10 13 (pour un mme gne), mais surtout on enregistre des
variations trs grandes dans la composition de ces bases tant dun individu lautre que dun tronon de filaggrine
lautre. Ces polymorphismes gntiques sont responsables dune grande variabilit dans la composition en
acides amins de la filaggrine : ainsi 40% des acides amins peuvent diffrer entre deux filaggrines dun mme
sujet. De plus, outre ces polymorphismes gntiques, la molcule de filaggrine peut aussi subir des modifications
post-traductionnelles. Ces modification portent sur la transformation darginine en citrulline. Cette modification
est fondamentale dans limmunognicit de la protine puisquil est aujoudhui clairement tabli que les anticorps
anti-cytokratine retrouvs dans le srum des patients atteints de PR reconnaissent des pitopes citrullins de la
molcule de filaggrine.

II - Techniques de dtection des APF et des ACK

- Immunofluorescence indirecte : les APF sont dtects sur foie de rat ou sur cellules Hep2. L sophage de rat
a t la premire mthode dcrite pour la dtection des ACK. La mthode classique de dilution-titrage permet
une valuation semi-quantitative du titre. Laspect typique de la fluorescence sur sophage de rat montre un
marquage en filet ou en rseau de la couche corne. Seules les IgG sont spcifiques de la PR.

Les anticorps anti-cytokratines sont aussi capables de ragir avec la couche corne dpiderme humain.
Malheureusement, ce substrat est peu utilisable pour la dtection des ACK car il dtecte aussi des auto-anticorps
de classe IgG dirigs contre des cytokratines pidermiques et prsentes dans de nombreux srum humains
normaux.

Figure 4 : Aspect des anticorps anti-cytokratine sur coupes dsophage de rat

Photo : B Weill

- Immunoempreinte (Western blot)

La dtection des anticorps anti-cytokratines peut tre effectue par immuno-empreinte en utilisant comme
prparation antignique un extrait dsophage de rat. Dans le cas de la mthode par immunoempreinte on peut
aussi utiliser comme antigne un extrait depiderme humain.

Anticorps anti-Phospholipides

II - Dfinition

Ils caractrisent le syndrome des anti-phospholipides dcrit par Soulier et Boffa en 1981, qui associe des
avortements rptition, des thromboses veineuses et artrielles, centrales et priphriques, et un anticoagulant
circulant.

Ce syndrome est soit autonome (syndrome des anti-phospholipides primaire), soit associ une connectivite
(syndrome des anti-phospholipides secondaire).

II - Dtection et interprtation des Ac anti-phospholipides


Ce sont des auto-anticorps qui reconnaissent diffrents auto-antignes lipidiques :

o cardiolipine (structure proche de la phosphatidylsrine)

o acide phosphatidique

o phosphatidylinositol

o phosphatidylthanolamine

o On les dtecte par ELISA en prsence de certains co-facteurs comme la bta 2-GPI, apports par
le srus utilis pour saturer les puits de la plaque de microtitration.

En pratique courante, seule la dtection des Ac anti-cardiolipine est ralise car ils sont les plus frquents. Leur
spcificit pour le syndrome des anti-phospholipides est de 75 %. Leur sensibilit est environ de 70 %. Les Ac
anti-cardiolipine peuvent tre aussi dtects dans certaines infections, notamment virales, la cirrhose, la
sarcodose et certains cancers.

En prsence de la bta 2-GPI, la cardiolipine forme un complexe reconnu par des Ac dits " anti-bta 2-GPI " qui
se combinent en ralit avec un pitope conformationnel du complexe. Les Ac anti-bta 2-GPI ont une spcificit
de 96 % pour le syndrome des anti-phospholipides, et une sensibilit de 50 %. On ne les rencontre donc que dans
le syndrome des anti-phospholipides.
Chapitre 19

MALADIES AUTO-IMMUNES NON SPECIFIQUES DORGANES :

LES CONNECTIVITES ET LES VASCULARITES

Les connectivites sont des maladies auto-immunes pouvant toucher tous les tissus de lorganisme. Elles
se caractrisent cependant le plus souvent par des lsions cutanes, des douleurs articulaires et une atteinte
de ltat gnral avec syndrome inflammatoire clinique et biologique. Cette triade symptomatique peut tre
dissocie et un individu peut ne prsenter que lun ou lautre de ces signes. Ce sont les caractristiques de la
symptomatologie, la prsence de certains auto-anticorps et lventuelle association avec des atteintes viscrales
qui permettent de prciser le diagnostic diffrentiel entre les connectivites qui seront dcrites dans ce
chapitre : lupus rythmateux dissmin (LED) ou lupus systmique, dermatomyosite (DM), priartrite
noueuse (PAN) ou panartrite noueuse, maladie de Wegener, Sclrodermie, et syndrome de Gougerot-
Sjgren.

I Le lupus rythmateux systmique

Le LES se caractrise par des atteintes pluri-tissulaires polymorphes, erratiques, mal systmatises,
souvent dconcertantes. Plus les manifestations sont nombreuses, plus le diagnostic est ais, mais plus le pronostic
est pjoratif, pouvant aller jusqu' mettre en jeu la vie du patient. Au contraire, lorsque la maladie est mono- ou
pauci-syptomatique, le diagnostic est hsitant, et il peut errer plusieurs mois, mais la vie du patient n'est pas
menace en l'absence d'atteinte d'un organe vital. Des critres ont t dfinis en 1982, et rviss en 1997 par l'
"American College of Rheumatology", pour le diagnostic de la maladie (Tableau 1). Il est admis que qu'au moins
4 critres doivent tre prsents chez un patient pour que le diagnostic puisse tre tabli avec certitude.
Dans la majorit des cas le LED survient chez une femme jeune entre 20 et 30 ans. Les trois manifestations
cliniques les plus frquentes sont articulaires, cutanes et rnales. Chacune de ces atteintes a des caractristiques
qui permettent de la rattacher la maladie lupique. La prsence de certains anticorps anti-nuclaires et une
diminution du complment dans le srum permettent de confirmer le diagnostic.
A Clinique

A - 1 - L'appareil locomoteur

C'est l'appareil le plus frquemment touch, puisqu'une atteinte articulaire ou osseuse est observe au
moins une fois au cours de la maladie chez 95% des malades. Les atteintes articulaires, prsentes chez 60% des
patients, constituent schmatiquement 2 tableaux selon leur allure volutive:
- La polyarthrite aigu se manifeste par l'atteinte fluxionnaire de plusieurs articulations: surtout les doigts,
les poignets, les genoux, les chevilles et les orteils au dbut, avec une tendance la gnralisation.
- La polyarthrite subaigu, moins inflammatoire, peut devenir chronique et tre confondue avec une
polyarthrite rhumatode. Les arthrites du LED, contrairement celles de la polyarthrite rhumatode, n'voluent
pas vers la destruction articulaire. Elles peuvent en revanche se compliquer de ruptures tendineuses ("rhumatisme
de Jaccoud") (Figure 1) entranant des dformations: pouce en "z", doigts en "col de cygne", coup de vent cubital
pouvant prter confusion avec une polyarthrite rhumatode. Les radiographies permettent de redresser le
diagnostic en ne montrant aucune des destructions propres cette dernire affection.
Le LES peut aussi se compliquer d'ostoncroses aseptiques indpendamment de la corticothrapie qui
peut aussi les favoriser. Ces infarctus osseux frappent lectivement la tte et les condyles fmoraux, les plateaux
tibiaux. Ils peuvent survenir en dehors de toute pousse de la maladie et se traduisent par une douleur mcanique
d'apparition brutale. La rsonance magntique nuclaire rvle les anomalies plus prcocment que la radiologie
standard. Les lsions de vascularite auxquelles on a pu attribuer l'ostoncrose du lupus n'ont jamais t observes
par les anatomo-pathologistes. Cette complication, d'autre part, survient souvent en l'absence d'un syndrome des
anti-phospholipides favorisant les thromboses vasculaires: autant dire que l'on n'en connat pas l'tiologie.
Les muscles peuvent aussi tre affects par le LES. Les patients se plaignent de myalgies d'horaire
inflammatoire et l'on constate souvent une lvation modre des enzymes musculaires dans le srum. Lorsqu'elle
est pathologique, la biopsie musculaire montre une atrophie des fibres avec parfois une vascularite et un infiltrat
lymphode.

Figure 1 : Rhumatisme de Jaccoud.


Photo : B Weill

A 2 - La peau et les muqueuses

Les signes cutans varient de l' rythme en ailes de papillon (vespertilio) sigeant sur les ailes du nez,
les pommettes, le front et le menton (15% des ruptions cutanes) (Figure 2), aux ulcrations semblables des
morsures de loup (lupus). L'rythme est dclench par l'exposition aux rayons ultra-violets B plus qu'aux rayons
ultra-violets A. A cause de cette photosensibilit, l'ruption ne se limite gnralement pas au visage, mais peut
s'tendre toutes les zones cutanes exposes au soleil.
Environ 15% des malades ayant un LES ne prsentent pas de vespertilio, mais un lupus discode chronique
(LDC) caractris par des lsions papulo-squameuses trs infiltres, volution centrifuge, qui peuvent laisser
des cicatrices indlbiles. Il existe aussi des LDC isols, non accompagns de signes systmiques. Seulement 5%
d'entre eux voluent vers le LES.
Une forme particulire, le lupus cutan subaigu, s'individualise aussi bien cliniquement que biologiquement:
les lsions rythmato-papuleuses extensives, souvent squameuses, ont un contour polycyclique et ont tendance
confluer. Aprs leur disparition, elles laissent souvent une dpigmentation avec parfois une atrophie
pidermique. Le lupus cutan subaigu est frquemment associ aux anticorps anti-Ro/SSA et un dficit en
fraction C2 du complment.
D'autres lsions non spcifiques du lupus peuvent siger sur d'autres parties du corps, notamment les
membres. Ce peuvent tre des lsions rythmateuses d'apparence banale ou, plus rarement, des bulles, un
rythme polymorphe en cocardes, une urticaire, des lsions lichnodes ou une panniculite.
En dehors des lsions propres du tissu cutan, la vascularite qui caractrise le lupus peut toucher les
vaisseaux de la peau et entraner des lsions ncrotiques. Les lsions, parfois discrtes, punctiformes, traduisent
toujours l'volutivit de la maladie. Il faut les rechercher au pourtour des ongles et la pulpe des doigts et des
orteils o elles apparaissent sous forme de taches purpuriques parfois ulcres, souvent minuscules.
Des lsions muqueuses, notamment buccales, mais aussi nasales, gnitales et rectales peuvent tre
observes. Elles ressemblent des aphtes mais sont moins creusantes. Parmi les phanres, ce sont surtout les
cheveux qui sont atteints. Une alopcie en plaque, plus rarement diffuse, peut accompagner les pousses et
rgresse aprs la fin de la pousse.
On observe le dpt en bande d'immunoglobulines et de fractions du complment le long de la membrane
basale dermo-pidermique (Figure 3). Ce "Lupus Band Test" (LBT) est particulirement caractristique du LES
quand les dpts sont constitus d'IgG et de C1q. Le LBT est positif dans plus de 75% des cas lorsque la biopsie
est ralise en peau pathologique, et dans 50% des cas en peau saine. La positivit est en faveur de l'volutivit
de la maladie. Des IgM, du C3 et d'autres fractions du complment peuvent se dposer mais ces dpts sont moins
caractristiques du LES.

Figure 2 : Signes cutans du LED.


Photo : B Weill

Figure 3 : Aspects de lhistologie cutane du LED (Bande lupique).

Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Universit

A 3 - Le rein
L'insuffisance rnale est rare puisqu'elle ne se manifeste que dans environ 10 % des cas de LES. En fait, l'attein
rnale est probablement beaucoup plus frquente, mais le plus souvent silencieuse sur le plan clinique, se limitant un
protinurie (chez environ la moiti des patients atteints de LES). Lorsqu'elle doit se manifester, l'atteinte rnale e
gnralement prsente ds la premire pousse et peut rvler la maladie dont elle conditionne le pronostic. Il n'y a p
de corrlation entre la gravit de l'atteinte gnrale et celle de la nphropathie.
L'atteinte rnale se traduit par une hypertension artrielle, une augmentation de la cratininmie, une
protinurie et une hmaturie microscopique avec une hyperleucocyturie. Il est utile de la caractriser pour
dterminer le traitement appliquer.
Une ponction-biopsie rnale est indique lorsque le patient a une hypertension artrielle apparue dans le contexte
du lupus ou des signes biologiques de souffrance rnale : protinurie ou hmaturie non explique par une cause
urologique, lvation de la cratinine srique. Les lsions histologiques observes aprs ponction-biopsie rnale
sont rarement volutives. Elles sont hierarchises par "classe" et ne changent en principe pas au cours de
l'volution du lupus, bien que certaines aggravations aient t observes (Tableau 3)

Figure 4 : Aspect histologique dune glomrulonphrite.


Photo : Immunologie clinique, 1991, J. Brostoff, Ed DeBoeck Universit

Tableau 3 : Atteintes rnales au cours du LED.

Classification morphologique Corrlation anatomo-clinique


Classe I : glomrules normaux Asymptomatique ou anomalies minimes
A) Normaux par toutes les techniques (faible protinurie et hmaturie.
B) Dpts en I