Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
3
Julio-Septiembre
2012
Revista Colombiana de
Gastroenterologa
Consenso Colombiano de
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
Editores del Consenso
Albis Cecilia Hani, MD
Mara Teresa Galiano, MD
Rosario Albis, MD
Juan Ricardo Mrquez, MD
Fabin Juliao, MD
AUTORES CONSENSO
Introduccin S-1
Glosario de abreviaturas S-2
1. Epidemiologa S-3
1.1. Colitis ulcerativa (CU) S-3
1.2. Enfermedad de Crohn (EC) S-3
2. Etiologa y fisiopatologa S-4
3. Manifestaciones clnicas S-4
3.1. Colitis ulcerativa S-4
3.2. Enfermedad de Crohn S-4
3.3. Diferencias clnicas entre la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn S-4
4. Clasificaciones S-4
4.1. Colitis ulcerativa S-4
4.2. Enfermedad de Crohn S-5
5. Diagnstico S-5
5.1. Endoscopia en diagnstico de enfermedad inflamatoria intestinal S-5
5.2. Endoscopia en enfermedad de Crohn S-6
5.3. Imgenes diagnsticas S-9
6. Histopatologa S-9
6.1. Vigilancia de displasia en colitis ulcerativa S-10
6.2. Colitis indeterminada S-10
7. Enfermedad de Crohn perianal S-11
8. Tratamiento S-11
8.1 Colitis ulcerativa S-11
8.2. Tratamiento de enfermedad de Crohn S-13
8.3. Manejo de la enfermedad perianal en enfermedad de Crohn S-15
9. Medicamentos en enfermedad inflamatoria intestinal S-15
9.1. Corticosteroides S-15
9.2. Antibiticos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal S-16
9.3. Probiticos S-16
9.4. Medicamentos 5-ASA en enfermedad inflamatoria intestinal S-17
9.5. Inmunosupresores en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal S-18
9.6. Terapia biolgica en enfermedad inflamatoria intestinal S-19
10. Ciruga en enfermedad inflamatoria intestinal S-22
10.1. Indicaciones de ciruga electiva y urgente en colitis ulcerativa S-22
10.2. Manejo quirrgico urgente en enfermedad de Crohn S-23
10.3. Indicaciones de ciruga electiva en pacientes con enfermedad de Crohn S-24
11. Enfermedad intestinal inflamatoria y nutricin S-25
11.1. Colitis ulcerativa S-26
11.2. Enfermedad de Crohn S-26
12. Situaciones especiales S-26
12.1. Tratamiento de manifestaciones extradigestivas S-26
12.2. Tratamiento mdico de la EII en el embarazo S-27
12.3. Enfermedad inflamatoria intestinal en nios y adolescentes S-27
13. Recurrencia postoperatoria S-34
13.1. Pouchitis S-34
13.2. Recurrencia postoperatoria en enfermedad de Crohn S-34
Referencias S-35
Consenso Colombiano de
Enfermedad Inflamatoria
Intestinal
INTRODUCCIN
La Enfermedad inflamatoria intestinal (EEI) es un trmino con el que se conocen varias
entidades, las dos ms importantes: la colitis ulcerativa idioptica (CUI) y la enferme-
dad de Crohn (EC), cuyo origen es multifactorial y se caracterizan por un fenmeno
inflamatorio, crnico, recurrente, con diferentes grados de severidad del tubo digestivo;
pero, adems con afectacin potencial de otros rganos.
En la ltima dcada ha habido un renovado inters en dichas entidades, debido a un
auge en medicamentos novedosos; a pesar de lo cual estas siguen siendo incurables.
Lo anterior asociado a una incidencia creciente de dicha patologa en nuestro pas nos
obliga tanto cientfica como moralmente a convocar a un panel de expertos para elabo-
rar unos lineamientos bsicos en el enfoque y manejo de la EEI.
OBJETIVOS
1. Desarrollar un consenso adaptado a nuestro medio, basado en documentacin cien-
tfica de la mejor calidad disponible para el enfoque diagnstico y el manejo mdico
y quirrgico.
2. Publicar y difundir dichos lineamentos tanto a la comunidad cientfica como al
pblico en general a travs de foros especializados, y medios de comunicacin de
alta penetracin.
3. Elaborar y divulgar el consenso en forma de suplemento de la Revista Colombiana
de Gastroenterologa, el 8 de diciembre de 2011, en medio del congreso de ACADI
(Asociacin Colombiana de Asociaciones del Aparato Digestivo); es el mejor home-
naje que el panel multidisciplinario de expertos le puede rendir a dicho evento; pero
ms importante an es el reconocimiento que se le hace a los pacientes que padecen
de dicha patologa en nuestro pas, quienes en ltimas son nuestra razn de ser.
METODOLOGA
1. Se invitaron mdicos especialistas (Clnicos y quirrgicos), lderes de opinin e
industria farmacutica nacional, cuyo rea de inters y de trabajo es la EEI.
2. Se separ y manej independientemente desde el principio la CUI de la EC. A su
vez, se dividi cada entidad por mdulos, con base en el mtodo de panel de Delphi,
se nombr un coordinador por cada uno de ellos, el cual se encarg de analizar junto
con su equipo la literatura, para extraer el nivel de evidencia clnica y as emitir unos
GLOSARIO DE ABREVIATURAS
ANAS: Anticuerpos antinucleares
ANCA: Anticuerpo anticitoplasma de neutrfilos
ASCA: Anticuerpo antisaccharomyces cerevisiae
AZA: Azatioprina
CCR: Carcinoma colorrectal
CEAM: Cromoendoscopia con azul de metileno
CEP: Colangitis esclerosante primaria
CU: Colitis ulcerativa
EAB: Enteroscopia asistida por baln
EBA: Examen bajo anestesia
EC: Enfermedad de Crohn
EII: Enfermedad inflamatoria intestinal
ENAS: Anticuerpos antinucleares extractables
DALM: Displasia asociada a lesin a masa
ICC: Insuficiencia cardaca congnita
LNH: Linfoma no hodgkin
RM: Resonancia magntica
TAC: Tomografa axial computarizada
TBC: Tuberculosis
TNF: Factor de necrosis tumoral
US: Ultrasonido
VCE: Videocpsula endoscpica
VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
5 ASA: 5-aminosalicilatos
6-MP: 6-mercaptopurina
Afirmacin 80 Afirmacin 83
Existen algunas precauciones y contraindicaciones para el uso Se recomienda el uso de adalimumab en EC fistulizante.
de terapia biolgica en pacientes con EII.
La EC fistulosa (perianal o enterocutnea) implica una
Existen precauciones y contraindicaciones ya establecidas complicacin incapacitante y muchas veces refractaria al
para el uso de terapia biolgica en IBD (130): tratamiento convencional (130).
Afirmacin 84 A. Infecciones
El adalimumab tiene unas indicaciones especficas para su uso Es el efecto adverso ms comn, las ms importantes son
en EC. Las contraindicaciones y precauciones son las mismas las infecciones bacterianas comunes, infecciones oportu-
descritas para infliximab. nistas, virales, reactivacin de tuberculosis y las enferme-
dades inmunoprevenibles. Las infecciones bacterianas ms
El adalimumab tiene unas indicaciones establecidas para su frecuentes son las del tracto respiratorio y urinario, por lo
utilizacin en EC (130): general estas no son graves y son fciles de tratar, se ha visto
1. En pacientes con EC moderada-severa refractarios al que el uso concomitante de esteroides aumenta el riesgo de
tratamiento y asociado con 5- ASA, antibiticos, este- desarrollar infecciones bacterianas (134).
roides o inmunomoduladores. El riesgo de infecciones oportunistas est aumentado
2. Mantenimiento de respuesta o remisin despus de en los pacientes que reciben terapia biolgica, pero usual-
induccin con adalimumab. Pacientes con prdida de mente, los pacientes no tienen infecciones con compromiso
respuesta o intolerancia a infliximab. sistmico (76). Es importante tener en cuenta infecciones
3. Induccin de respuesta o remisin en pacientes endmicas a nivel local, principalmente entidades como la
ambulatorios con fstula perianal activa refractarios histoplasmosis y la coccidiomicosis (134).
a tratamiento convencional y tratados concomitante- Se han reportado reactivaciones de infecciones virales
mente con 5-ASA, antibiticos, esteroides o inmuno- con herpes simplex, herpes zoster y CMV. Se ha presentado
supresor. reactivacin del virus de la hepatitis B en pacientes porta-
4. Terapia supresora de esteroides. dores crnicos y se recomienda evaluacin serolgica en
5. Reduce el riesgo de re-hospitalizacin y ciruga. candidatos a terapia biolgica y considerar profilaxis anti-
6. Manifestaciones extraintestinales de EC: viral en pacientes positivos (134).
Espondiloartropata Se han descrito varios casos de reactivacin de tuber-
Artritis reactiva culosis (TBC) con terapia biolgica. Se recomienda
Pioderma gangrenoso prueba de tuberculina y radiografa de trax antes de
Uvetis. iniciar el tratamiento. Un inconveniente con la prueba
de tuberculina en estos pacientes es que pueden existir
Afirmacin 85 falsos negativos debido a la anergia cutnea; por lo que
La dosis recomendada de adalimumab para induccin es existen mtodos como el Quantiferon TB Gold que
160 mg subcutneos en la semana 0, y 80 mg en la semana 2, miden principalmente la inmunidad celular y son ti-
seguido de una terapia de mantenimiento con una dosis de 40 les en la deteccin de tuberculosis latente en pacientes
mg cada 2 semanas. con anergia cutnea. Se deben disear estrategias para
prevenir desarrollo de infecciones con el uso de terapia
La dosis recomendada por va subcutnea para la induccin biolgica (135) (tabla 6).
de la remisin en EC es de 160 mg en semana 0 y de 80 mg Tabla 6. Estrategias para disminuir el riesgo de infeccin.
en semana 2, seguida por un mantenimiento de remisin
con una dosis de 40 mg cada 2 semanas (o cada semana si 1. Historia clnica detallada
hay prdida de respuesta), iniciando en la semana 4 del tra-
2. Infecciones oportunistas endmicas en la regin
tamiento. Evaluar siempre presencia o riesgo de TBC y/o
3. Exposicin a TBC PPD. Radiografa de trax
infecciones oportunistas (130).
4. Historia precisa de inmunizaciones
9.6.3 Seguridad de la terapia biolgica 5. Episodios de sudoracin nocturna. Tos. Prdida de peso
6. Examen para infecciones locales o sistmicas
Afirmacin 86
7. Estado dental del paciente
Las reacciones a la infusin son las complicaciones ms tem-
8. Asegurar adecuado drenaje de absceso perianal
pranas y frecuentes asociadas a la terapia biolgica. Le siguen
9. Vacunacin para hepatitis B antes de la terapia
el aumento del riesgo de infecciones, principalmente infecciones
10. Vacunacin influenza cada ao y neumococo cada 5 aos
oportunistas y reactivacin de tuberculosis. Se ha reportado
una asociacin no muy clara del uso de la terapia biolgica con 11. Toxoide tetnico cada 10 aos
un aumento de presentacin de neoplasias de tipo hematol- PPD, derivado puro proteico; TBC, tuberculosis.
ANAS, anticuerpos antinucleares; ENAS, anticuerpos antinucleares Tabla 9. Otras precauciones antes de iniciar anti-TNF.
extractables.
1. Obtener historia personal y familiar de sndromes desmielinizantes
C. Enfermedad neoplsica 2. Interconsulta rpida a neurologa con cualquier sntoma sospechoso
El incremento del riesgo para el desarrollo de enfermedad 3. Evitar el uso de terapia anti-TNF en pacientes ICC NYHA III-IV
neoplsica es motivo de preocupacin para pacientes y 4. Ecocardiograma en pacientes con disnea de esfuerzo reciente
mdico antes del inicio de la terapia biolgica. La EII por
s misma se relaciona con aumento del riesgo para el desa- ICC, insuficiencia cardaca congestiva.
rrollo de algunos tipos de neoplasia. El uso de terapia biol-
gica se ha asociado con el aumento de neoplasias hematol- 10. CIRUGA EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA
gicas, principalmente Linfoma No Hodgkin (LNH) (135). INTESTINAL
Varios estudios y un metanlisis han mostrado una mayor
10.1. Indicaciones de ciruga electiva y urgente en
incidencia de neoplasias hematolgicas como LNH en los
colitis ulcerativa
pacientes que reciben terapia biolgica (135). En algunos
de estos estudios se observ que los pacientes que reciben Afirmacin 87
tratamiento en combinacin con inmunomoduladores Las indicaciones ms frecuentes para ciruga electiva en CU son:
como azatioprina son los que tienen mayor asociacin con intratabilidad, enfermedad debilitante crnica y riesgo de cncer.
linfoma (135). Se ha reportado tambin aumento de la
incidencia de linfoma hepatoesplnico y de displasia cervi- Falla en el tratamiento mdico (Intratabilidad): Entre el 25-30%
cal. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que la terapia de los pacientes con CU requerirn ciruga si el tratamiento