Tcnicas Emergentes

en
Ciruga de Columna

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 Contenido del DVD
1. Discectoma Lumbar Endoscpica Percutnea (SED) usando la tcnica YESS
Anthony T Yeung

2. Abordajes Posteriores Menos Invasivos para la Columna Cervical

Tateru Shiraishi

3. Vertebroplasta usando Aguja AB

Arvind Bhave

4. Fusin Espinal Anterior usando el Dispositivo de Placa Jaula

Jin-Fu Lin

5. Clulas Madres en Lesin de Mdula Espinal Experimento en Ratn

Rosa Margarita Gmez Bello
 Tcnicas Emergentes
en
Ciruga de Columna

Editor
Arvind Bhave
MS (Ortho) IPTM FICOE FMISS
Profesor de Ortopedia
Bharati Vidyapeeth Medical College, Pune
Cirujano de Columna y Endoscopista de Columna
Deenanath Mangeshkar Hospital
Pune, India

ERRNVPHGLFRVRUJ
 Una Divisin Editorial de Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.

PRODUCCION
Directora de Produccin: Kayra Meja
Jefe, Composicin Digital: Laura Durn
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Traduccin y Edicin al Espaol: Dr. Juan Carlos Romero, Dr. Nelson Sopalda

MERCADEO
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Toms Martnez

Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2010 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este
libro podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o
medio, fotocopias, mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para
su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los cirujanos ortopedas de diferentes pases con diferente entrenamiento,
cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en
cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica.
Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las
prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad
por los errores o exclusiones o por el resultado de la aplicacin del material aqu presentado. No existe
ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por
parte del autor o del productor.

Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Dr. Arvind Bhave

ISBN: 978-9962-678-21-2

Publicado por: Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 237
Gaillard Highway, Clayton
Panam, Rep. de Panam
Tel: (507) 301-0496 / 97 - Fax: (507) 301-0499
E-mail: cservice@jphmedical.com
Worldwide Web: www.jphmedical.com
 Para
Todos mis Gurs y Maestros
Sin los cuales, este viaje en
Tcnicas Emergentes
No hubiese sido posible.
 Contribuyentes
Kuniyoshi Abumi
Profesor y Cirujano de Columna
Departamento de Ciruga Ortopdica
Hospital Universitario de Hokkaido
Sapporo, Japn
Darwono A Bambang
Divisin de Ortopedia y Columna
Hospital Gading-Pluit en Jakarta
Indonesia
Arvind Bhave
Professor of Orthopaedics
Profesor de Ortopedia
Colegio Mdico Bharati Vidyapeeth
Pune y Cirujano de Columna
Hospital Deenanath Mangeshkar
Pune, India
Gun Choi
Hospital de Columna Wooridul
Sel, Corea
Ashish Diwan
Jefe del Servicio de Columna y
Director de Educacin en el
Departamento de Ciruga Ortopdica
St. George Hospital, University of
New South Wales, Sydney, Australia
Rosa Margarita Gmez Bello
Directora
Grupo de Investigacin en Neurocien-
cia Escuela de Medicina US,
Universidad de La Sabana
Km. 21 Autopista Norte Va a Cha
Bogot, Colombia
Sri Kantha
Director Mdico del Instituto
de Nueva Jersey para Ciruga
de Columna Mnimamente Invasiva
8 Olde Greenhouse Lane Madison,
New Jersey, Estados Unidos
Sang-Ho Lee
Jefe del Hospital de Columna Wooridul
Sel, Korea
Presidente Honorario de WCMISST
Presidente de AAMISS
Presidente Electo de ISMISS
Ho-Yeon Lee
Departamento de Nuerociruga
Wooridul Spine Hospital
47-4, Chungdam-dong
Gangnam-gu, Sel, Corea
Jin-Fu Lin
Departamento de Ciruga de Columna
Hospital de Taipei,
Departamento de Salud
Taipei, Taiwan
viii Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Christian Mazel
Profesor y Lder del Departamento
de Ciruga Ortopdica y de Trauma en
el Instituto Mutualiste Montsouris
Paris, Francia
Miembro del Directoire du Collge de
Chirurgie Orthopdique, the Socit
Franaise de Chirurgie Orthopdique
(SOFCOT). Editor en Jefe Encargado
de la European Journal of Orthopaedic
Surgery and Traumatology
(Ed. Springer Verlag), Miembro de la
Junta Editorial del Journal of Spinal
Disorders and Techniques, Rachis,
Consejo de Asesores de la
European Spine Journal
Miembro Fundador y Presidente de la
Asociacin Argospine
Yigal Mirovsky MD MSc
Director del Departamento
de Ortopedia y la Unidad de Columna
Centro Mdico Assaf Harofeh
Universidad de Tel Aviv
Escuela de Medicina Sackler
Zerifin, Israel
Chun-Kun Park
Profesor y Jefe
Departamento de Neurociruga
Hospital Kang Nam St. Marys
Universidad Catlica de Corea
Sel, Corea
Charles Dean Ray
AB MS MD FACS FRSH (Lond.)
Neurocirujano con Ingeniera Clnica y
ciruga de Columna Certificado por el
Consejo Americano
Presidencias Previas: North American
Spine Society, Spine Arthroplasty
Society, American College of Spine
Surgery
Ex personal de: Mayo Clinic
Clnica Mayo, Universidad John
Hopkins, Universidad de Minnesota,
Universidad de Basel Suiza,
Universidad Ain Shams, Cairo, Egipto.
Ex VP - Medronic, Inc, RayMedica Inc,
F.Hoffman-La Roche Cie, Suiza
S Rajasekaran
Jefe del Departamento de Ortopedia,
Trauma y Ciruga de Columna en
el Hospital Canga, Coimbatore.
Presidente de la Asociacin de
Cirujanos de Columna de India,
Ex Presidente-Consejo Mundial de
Ortopedia, UK; Jefe Delegado
Nacional de la Asociacin Ortopdica
Asia Pacfico; Miembro del Comit
Editorial: Journal of Orthopaedic
Science, Japn; Orthopaedics, Hong
Kong; Journal of Bone & Joint Surgery,
UK & European Spine Journal.
Revisor Cientfico para Spine, E.U.A.
Rick C Sasso
Profesor Asociado en Jefe de Ciruga
de Columna Ciruga Ortopdica Clnica
Universidad de Indiana,
Escuela de Medicina
Indiana Spine Group, 8402
Harcourt Rd. Suite 400
Indianapolis, Indiana, Estados Unidos
Tateru Shiraishi
Profesor del Departamento de
Ciruga Ortopdica y Director en Jefe
la Unidad de Columna y Desrdenes
Espinales, Colegio Dental Tokio
Hospital General Ichikawa
Profesor Visitante,Departamento de
Ciruga Ortopdica, Universidad de
Keio, Facultad de Medicina
Tokio, Japn
Marek Szpalski
Jefe
Departamento de Ciruga
Ortopdica y Trauma
Hospitales de Enseanza Iris South
Bruselas, Blgica
Alexander R Vaccaro
Profesor de Ortopedia y Neurociruga
en el Hospital Universitario Thomas
Jefferson en Filadelfia, Pensilvania.
Co-Director del Centro Regional de
Lesiones de Mdula Espinal
de Delaware Valley
Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos
 Contribuyentes ix

Hee-Kit Wong Anthony T Yeung

Profesor de la Ctedra de Ciruga Instituto Desert para el
Ortopdica, University Orthopaedics and Cuidado de la Columna
HRM Cluster. Lder, Univertsity Spine Phoenix, Arizona, Estados Unidos
Center Universidad del Sistema Nacional
de Salud (USNS), Singapur
Jefe, Departamento de Ciruga
Ortopdica, Escuela de Medicina
Yong Loo Lin
Universidad Nacional de
Singapur (UNS))
 Prlogo

Este libro de referencia, sobre las enfermedades espinales y su tratamiento, ofrece un texto que
engloba tanto los tratamientos y cuidados estndar, as como tambin tecnologa nueva y de
punta desde la Discectoma Torcica Endoscpica Percutnea (PELD) hasta la cifectoma interna
compleja para deformidad. Le hace justicia al alto nivel cientfico y a las bases moleculares de la
investigacin con clulas madres y sus aplicaciones clnicas. Este libro fue escrito por pioneros
y expertos en la ciruga de columna, con un mbito internacional de autores, con un estilo bien
redactado y fcil de leer para capturar al lector entusiasmado.
El blanco de lectores para este libro incluye un amplio rango desde residentes de ortopedia/
neurociruga o fellow en la prctica quirrgica de columna.
Tambin sirve como texto de referencia rpida para cualquiera que busque informacin y
literatura adicional sobre los desrdenes espinales y los conceptos actuales de tratamiento.
Se hizo un gran esfuerzo en llenar los captulos con tablas y figuras concisas y fciles de comprender para comple-
mentar el texto.
Igual de impresionantes son las secciones de tcnicas quirrgicas, las cuales colocaron el glaseado sobre el pastel
para este libro, considerando la explosin en el mercado de materiales duraderos. Es un placer que este libro cubra
las bases de la patofisiologa, biomecnica y biologa molecular de la columna, y las nuevas fronteras de la siempre
creciente tecnologa que est por convertirse en la prctica comn entre los cirujanos de columna de todo el mundo.
Este libro tiene lectores en todas partes del mundo donde haya un paciente de columna y provee un texto que servir
como gua de estudio, libro de trabajo o de referencia, o como manual de ciruga, segn sea el caso.
Encontrar lugar en cada biblioteca cientfica o de cirujanos de columna.
Bhave como editor, y este equipo estelar de autores, deben ser felicitados por haber realizado una labor titnica con
este texto magnficamente organizado para la comunidad de ciruga de columna.

Dr. Oheneba Boachie-Adjei

Profesor de Ciruga Ortopdica
Ciruga de Columna y Escoliosis
de Adultos y Peditrica
Hospital for Special Surgery
535 East 70th Street
New York, NY 10021
(212) 606- 1948
 Prefacio

El libro Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna es una coleccin nica de artculos sobre nuevas tcnicas en ciruga de
columna, hechos por pioneros y expertos en la prctica. Cada artculo incluye una descripcin detallada de la tcnica,
junto con una discusin pertinente al procedimiento y con casos relacionados. Tambin da consejos y asesoramiento
prctico para superar dificultades comunes.
Este libro servir de faro para cirujanos de columna que deseen acentuar su conocimiento y exposicin en cuanto a
las tcnicas emergentes en ciruga espinal.
Este libro se divide en 5 secciones generales: Ciruga Espinal Endoscpica, Ciruga Espinal Mnimamente Invasiva,
Tecnologa de No-Fusin, Fijacin Espinal y Avances Moleculares en Columna.
El DVD que acompaa a este libro contiene ilustraciones de los cirujanos pioneros realizando procedimientos quirr-
gicos, lo que ayudar a comprender el procedimiento paso a paso.
Espero que este libro sirva como una fuente invaluable para alumnos y cirujanos de columna en todo el mundo.

Arvind Bhave
 Agradecimientos

Agradezco, sinceramente, desde el fondo de mi corazn a:

Todos los contribuyentes de este libro, sin ellos no hubiese sido posible.
Prof. Oheneba Boachie-Adjei por el prlogo de este libro.
Shri Jitendar P Vij y a todo el personal de Jaypee Brothers Medical Publishers por llevar acabo este libro el menor
tiempo posible.
 Contenido

Seccin 1
Ciruga Espinal Endoscpica
1. Tratamiento Foraminal Endoscpico de Condiciones Degenerativas Dolorosas
de la Columna Lumbar: La Tcnica YESS ...................................................................................................... 3
Anthony T Yeung, Christopher Alan Yeung

2. Discectoma Interlaminar Endoscpica Percutnea (PEID)....................................................................... 13

Gun Choi

3. Discectoma Lumbar Endoscpica Percutnea (PELD) para Hernia de Disco Extraforaminal........... 23

Gun Choi

4. Discectoma Torcica Endoscpica Percutnea: Abordaje Posterolateral Transforaminal ................. 29

Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee

5. Discectoma Cervical Endoscpica Percutnea............................................................................................. 37

Sang-Ho Lee, Ho-Yeon Lee

6. Denervacin de la Articulacin Facetaria Cervical y Lumbar

con Tcnica de Radiofrecuencia o Lser ....................................................................................................... 43
Sri Kantha, Brinda Kantha

7. Simpatectoma Torcica y Lumbar con Tcnica de Radiofrecuencia o Lser......................................... 49

Sri Kantha, Brinda Kantha

Seccin 2
Ciruga Espinal Mnimamente Invasiva
8. Vertebroplasta.................................................................................................................................................... 57
Arvind Bhave

9. Cifoplasta con Baln nico utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano................................ 75
Chun-Kun Park, Kyeong-Sik Ryu, Seong-Cheol Jeon, Han-Yong Huh

10. Vesselplasta: Un Concepto Novedoso de Tratamiento Percutneo para la Estabilizacin y

Restauracin de la Altura de las Fracturas Vertebrales por Compresin
Consideraciones Tcnicas................................................................................................................................. 83
Darwono A Bambang

Section 3
xviii Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Seccin 3
Tecnologa de No-Fusin
11. Artroplasta Total de Disco Cervical . ............................................................................................................ 93
Rick C Sasso, James E Lashley

12. Reemplazo Total de Disco Lumbar para Enfermedad Degenerativa del Disco................................... 103
Harsh Priyadarshi, Ashish Diwan

13. Sistema de Artroplasta Total Posterior........................................................................................................ 121

Yoram Anekstein, Yizhar Floman, Yossi Smorgick, Yigal Mirovsky

14. Dispositivos de Artroplasta de Ncleo:

Pioneros en la Restauracin del Segmento Lumbar Degenerado........................................................... 133
Charles Dean Ray, Orson James May

15. Implantes Interespinosos................................................................................................................................ 145

Marek Szpalski, Robert Gunzburg

16. Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artificial (ILF)............................................................................. 151
Ho-Yeon Lee, Sang-Ho Lee

17. Revisin de los Dispositivos para Estabilizacin Dinmica con

Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar......................................................................................... 159
Alexander R Vaccaro

18. Corpectoma Oblicua Multi-Niveles sin Fusin........................................................................................ 175

Sang-Ho Lee, June Ho Lee, Ho-Yeon Lee

19. Laminoplasta Selectiva incluyendo Laminectoma Alterna:

Nuevo Abordaje Posterior para Mielopata Cervical................................................................................ 183
Tateru Shiraishi

Seccin 4
Fijacin Espinal
20. Fusin Toracoscpica Video-asistida e Instrumentacin para
Escoliosis Idioptica del Adolescente.......................................................................................................... 191
Hee-Kit Wong, Gabriel KP Liu

21. Fijacin con Tornillo Pedicular Cervical...................................................................................................... 203

Kuniyoshi Abumi

22. Manejo de Tumores Espinales Indicaciones Quirrgicas: Tcnicas y Evolucin............................. 215

Christian Mazel, L Balabaud, S Bennis, S Hansen

23. Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico ...................................................................................... 239

Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon
 Contenido xix

24. Cifosis en Tuberculosis (TB) Espinal Evolucin, Prevencin y Manejo ........................................... 251
S Rajasekaran

25. 1.Un Nuevo Dispositivo para Fijacin Intercorprea Lumbar: Sistema de Caja y
Placa de Neutralizacin de Movimiento Transvertebral e Intervertebral............................................. 263
Jin-Fu Lin, Myung-Sang Moon

Seccin 5
Avances Moleculares en Columna
26. Clulas Madres en Columna ......................................................................................................................... 273
Rosa Margarita Gmez Bello

Indice..............................................................................................................................................................................................281
4 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin . .....................................
La ciruga endoscpica espinal transforaminal ha evo-
lucionado, pero los mtodos enseados pueden ser
confusos porque los diferentes Defensores del abordaje
utilizan diferentes filosofas e instrumentacin, basados
en su experiencia individual. Los recientes diseos de
endoscopios e instrumentos reflejan este cambio, y los
estudiantes de la tcnica algunas veces se confunden por
las enseanzas de varios pioneros y las compaas que
fabrican sus instrumentos. A medida que el desarrollo
se mueve en distintas direcciones y con distinto nfasis
en el diseo de los endoscopios, la instrumentacin y las
tcnicas quirrgicas, el tratamiento de la pato-anatoma
sigue siendo el mismo; esto significa diagnosticar el pro-
ductor de dolor y tratar la pato-anatoma. La habilidad
de visualizar y tratar patologas dolorosas a travs del
foramen con un endoscopio ha abierto la puerta para el
tratamiento transforaminal de condiciones degenerativas
de la columna lumbar, desde T-10 hasta S-1, independien-
temente de la tcnica utilizada. Este Captulo resume la
evolucin de la tcnica YESS, la cual fue realizada por
Anthony Yeung, un estudiante de la Microdiscectoma
Transforaminal Artroscpica de Kambin.
Las tcnicas foraminales para tratar discos dolorosos
han sido usadas histricamente para indicaciones altamen-
te selectivas, con cirujanos excluyentes, tomando varias
hernias de disco, accesibles a travs del foramen. Cuando
se compara con la microdiscectoma tradicional, estos
procedimientos no son estadsticamente ms efectivos
que la discectoma abierta, pero son mejor aceptados por
los pacientes, quienes han recibido beneficios del procedi-
miento por ser menos invasivo y tener menos morbilidad
quirrgica. Las limitaciones del abordaje quirrgico y la
incapacidad para expandir la exposicin limitan el espec-
tro de hernias posibles por cada cirujano. Los abordajes
tradicionales a la pato-anatoma con una descompresin
espinal transcanal y fusin era el procedimiento al que
se recurra cuando el tratamiento conservador y la dis-
cectoma fallaban en aliviar la citica y la lumbalgia.
Ahora, estas tcnicas menos invasivas y la artroplasta de
columna son el objetivo final para la preservacin de la
movilidad, la ciruga foraminal endoscpica puede ganar
mayor inters como un abordaje quirrgico deseable para
la columna lumbar, ya que preserva la movilidad, porque
puede llegar a la columna sin lesionar las estructuras ana-
tmicas normales como los son los msculos multifidus y
longissimus. Este abordaje da acceso a la pato-anatoma
dolorosa debida a condiciones degenerativas de la colum-
na lumbar.
La Tcnica YESS: Revisin General para confirmar la produccin de dolor concordante y no-
La tcnica empieza con la fase de diagnstico prelimi-
nar, con la colocacin ptima de la aguja espinal desde
el portal lateral lejano, para realizar un epiduralgrama
diagnstico, seguido de una inyeccin teraputica de
corticoide. La informacin adicional del patrn epidural
provee informacin extra sobre la anatoma foraminal, tal
como son el tamao y la configuracin de la protrusin
anular o el espacio que ocupa la hernia del disco. En la
fase quirrgica de la tcnica, se mejora la colocacin de
la aguja para facilitar la colocacin del retractor tubular
o de los instrumentos endoscpicos en la mejor posicin
para alcanzar la pato-anatoma. Se usan trefinas y fresas
especiales de foraminoplasta para agrandar el foramen,
descomprimiendo la superficie ventral de la faceta su-
perior y la porcin ceflica del pedculo, para llegar a la
pato-anatoma en el espacio epidural. Con este abordaje
es posible llegar al espacio epidural, incluso a nivel L5-S1,
donde se alojan los nervios transversos.
He usado esta tcnica para facilitar la evolucin del
procedimiento quirrgico transforaminal endoscpico,
el cual inici como una descompresin foraminal para
hernias de disco contenidas, (tambin conocida como
discectoma lumbar endoscpica percutnea (PELD).
Esta metodologa se us originalmente para hernias de
disco contenidas o extruidas en los primeros 80 pacientes.
Sin embargo, ocurrieron avances en la tcnica cuando
se mejor la trayectoria y colocacin de la aguja, para
una mejor orientacin en cada tipo de hernia, con un
posicionamiento ms preciso de la aguja y de la cnula,
incluyendo ciertas hernias en el espacio epidural. Nueva
instrumentacin en bisagra y flexible y la inclusin de
una tcnica bipolar, permiten eliminar hernias de discos
extruidos, migrados y secuestrados. El ulterior desarrollo
de foraminoscopios, con canales de trabajo ms amplios y
fresas de alta velocidad, permitir quitar hueso con ms
eficiencia, adems del reconocimiento de la pato-anatoma
foraminal, tambin permite identificar y tratar otras con-
diciones degenerativas dolorosas de la columna lumbar,
que incluye el sndrome de ciruga lumbar fallida, HNP
recurrente, estenosis foraminal lateral, espondilolistesis
degenerativa y espondilolistesis stmica.
Estandarizacin de la
Tcnica YESS.......................................
La tcnica YESSTM, tambin conocida con la tcnica
dentro-fuera, incluye: (1) un protocolo publicado para
colocacin ptima de la guja e instrumentos, calculada por
lneas dibujadas en la piel a partir de imgenes del Arco
en C; (2) cromo-discografa evocativaTM por el cirujano
usando un contraste no-inico y tincin indigocarmine
concordante durante la discografa y para teir el tejido
en contacto con el material inyectado; (3) discectoma

endoscpica selectivaTM , cuyo blanco es la remocin del
ncleo degenerado y suelto, teido con el indigocarmine;
(4) Anuloplasta trmica, una modulacin trmica con son el apoyo inadecuado del personal o del equip para
radiofrecuencia, visualizada, de los defectos del disco y
anulares, guiada por la tincin del tejido viable; (5) fora-
minoplasta endoscpica, una descompresin foraminal
de los recesos lateral y subarticular, los que causan este-
nosis, lo cual incluye descompresin en espondilolistesis
degenerativa e stmica en las que no se necesite fusin;
(6) exploracin del espacio epidural con gua visual y
radiolgica; (7) sondeo de la zona oculta de MacNab y
la identificacin de la anatoma normal versus anmala,
tal como los nervios anatmicos, incluyendo las ramas
anatmicas de los nervios furcales en la axila del fora-
men; (8) uso de una tcnica uni o biportal para remocin
dentro-fuera de ncleo pulposos extruido o secuestrado.
Indicaciones/Contraindicaciones
Relativas.............................................
Las indicaciones para el uso del abordaje posterolateral
para la columna lumbar comprenden un amplio espectro
de condiciones degenerativas de la columna lumbar que
incluyen: hernias contenidas centrales y paracentrales,
hernias foraminales y laterales, hernias recurrentes, her-
nias de disco no-secuestradas y extruidas pequeas, des-
garros anulares sintomticos, quistes sinoviales, biopsia
y desbridamiento de discitis, descompresin de estenosis
foraminal, nuclectoma total visualizada (previo a reem-
plazo de ncleo), discectoma visualizada y preparacin de
la placa terminal previo a fusin intercorporal o reemplazo
total de disco (RTD). Esta tcnica utiliza anestesia local
con sedacin leve, por lo que pacientes con las patologas
previamente mencionadas que son considerados como
de alto riesgo para la anestesia general, son excelentes
candidatos para recibir tratamiento de forma segura a
travs de este abordaje.
Las contraindicaciones relativas incluyen cualquier
patologa que no pueda ser accedida a travs del abordaje
posterolateral endoscpico. Estas incluyen algunas her-
nias de disco secuestradas y extruidas, hernias de discos
extruidas y migradas que obviamente se han separado de
la base del fragmento herniado y que solo se puede acce-
der quitando el aspecto anterior de la faceta superior (e.e.
migracin >50% superior o inferior al cuerpo vertebral),
hernia de disco recurrente o virgen con cicatriz epidural
asociada, estenosis central del canal de moderada a severa
y hernias calcificadas. stas son consideradas como con-
traindicaciones relativas y dependen del nivel de expe-
riencia tcnica y de comodidad del cirujano. Los cirujanos
endoscpicos con mayor experiencia pueden utilizar los
avances de la tcnica para eliminar osteofitos, estenosis y
Tratamiento Foraminal Endoscpico 5
la esquina posterolateral del cuerpo vertebral, antes de
abordar la patologa. Otras contraindicaciones relativas
realizar el procedimiento y pacientes poco cooperadores.
Las contraindicaciones tambin son relativas dependiendo
de las co-morbilidades de los pacientes. Algunas veces
se usa el abordaje endoscpico porque el paciente tiene
un riesgo muy elevado para hacerlo a travs del abordaje
tradicional, como por ejemplo un paciente muy obeso con
una condicin respiratoria o cardiaca que impide el uso de
anestesia general. En pases menos desarrollados, donde
las facilidades de infraestructura limitan el acceso, el hecho
que el procedimiento endoscpico es menos invasivo,
hace que el mismo se pueda hacer se forma ambulatoria,
lo que puede dar ms opciones para una mayor cantidad
de poblacin.
El Sistema YESS vs Otros
Sistemas Endoscpicos.....................
Hay varios sistemas endoscpicos competitivos disponi-
bles, pero el ms ampliamente utilizado y el preferido del
autor es el sistema de Richard Wolf Medical Instruments,
Vernon Hills, IL, USA. El dimetro externo de la cnula
es de 7mm. En endoscopio de trabajo rgido original YESS
de 2.7mm tiene dos canales distales de irrigacin, pero el
canal de trabajo ms pequeo requiere de instrumentos
ms delicados. Sin embargo, los dos canales de irrigacin
proveen una irrigacin ms rpida y eficiente del espacio
del disco, para limpiarlo para la cauterizacin bipolar de
las fuentes de sangrado, y ha demostrado ser ms dura-
dero que los diseos ms modernos que albergan un canal
de trabajo de 3.1mm (el Sistema Vertebris). La ventaja del
Sistema Vertebris son los instrumentos ms grandes (los
cuales son capaces de aceptar instrumentos en bisagra o
flexibles ms especializados). El Sistema Vertebris tiene
un canal de irrigacin nico para alojar un canal de trabajo
ms grande. Tambin existe un foraminoscopio con un
canal de trabajo de 4.2mm que puede acomodar la fresa co-
locada en el ranurador o la fresa de diamante. Las nuevas
instrumentaciones se prueban continuamente para realizar
ciruga endoscpica transforaminal ms fcil y con ms
eficiencia. Los instrumentos especializados que pueden
llegar al extremo del canal de trabajo incluyen rongeurs
pituitarios rectos y angulados y rasuradores con succin-
irrigacin rectos y flexibles para la remocin mecnica
de tejidos, una sonda de radiofrecuencia bipolar flexible
(sonda bipolar de gatillo-flexible Ellman International)
para hemostasia, modulacin de tejido y sondeo manual,
un lser de disparo lateral Holmium-YAG (Trimedyne)
para ablacin precisa de tejido y hueso. Se necesita una
torre y monitor estndar de artroscopia para visualizar
6 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
la endoscopia. El equipo de grabacin de DVD, video y
fotografas, es opcional pero altamente deseable, no solo
para documentacin, sino tambin para estudio del ciruja-
no, ayudar a disminuir la curva de aprendizaje y permite
una evaluacin ms rpida y eficiente de los resultados
clnicos de cada paciente, ya que se agregan la IRM, el
discograma y el epiduralgrama la reporte operatorio, para
una revisin postoperatoria ms fcil.
Presentacin y Evaluacin Clnica del paciente. Ocasionalmente, el abordaje lateral puede
Una cuidadosa historia preoperatoria y examen fsico, y
una meticulosa revisin de los radiografas simples y la
IRM, son esenciales antes de intentar un abordaje trans-
foraminal endoscpico independientemente de la pato-
loga a tratar. Poner atencin a las relaciones anatmicas
especficas, es importante para determinar si el abordaje
es seguro, factible y asegurarse que no hay contraindica-
ciones. Note el nivel de la cresta iliaca con respecto al es-
pacio intervertebral a tratar, para determinar la trayectoria
adecuada de la aguja. Tambin recomendamos revisar las
imgenes axiales de la IRM para evaluar la relacin del
receso lateral y el tamao y configuracin de las facetas,
con respecto al espacio discal, asegurndose que la aguja
pueda pasar a dicho espacio sin obstruccin sea. Acceder
al disco puede o no requerir reseccin parcial de la faceta
lateral (especialmente en L5/S1) antes de entrar al disco,
pero esto se puede anticipar revisando detalladamente las
radiografa y la RMN del paciente. En casos extremos, la
faceta debe resecarse primero, y la trayectoria de la aguja
y la cnula cambian para proveer una posicin ptima de
la cnula y los instrumentos quirrgicos. Por supuesto,
esta tcnica est reservada para cirujanos con una vasta
experiencia y no debe ser realizada por novatos.
El Procedimiento Quirrgico...........
Anestesia
Mientras algunos cirujanos endoscopistas experimentados
y el autor prefieren anestesia general, nosotros recomen-
damos sedacin leve con anestesia local, de modo que el
paciente est despierto y alerta durante el procedimiento.
El paciente puede darnos una retroalimentacin en tiempo
real en caso de irritacin nerviosa por presin o retraccin
de los instrumentos, aadiendo un estrato extra de segu-
ridad y permitiendo al cirujano ajustar los instrumentos
de acuerdo al caso. La piel, el trayecto de la aguja y el
anulus se anestesian con lidocana al medio porciento.
Esto permite un generoso uso del agente anestsico sin
un bloqueo motor significativo a largo plazo de las races
nerviosas. El paciente puede recibir sedacin leve durante
el procedimiento y la analgesia con midazolam y fentanilo.
Nosotros recomendamos no usar anestsicos generales
como el propofol, los cuales pueden producir analgesia
total temporal y puede llevar a problemas de la va area,
si el paciente est demasiado sedado.
Posicin
El paciente va en decbito prono en una estructura hiper-
ciftica con una mesa radioluscente. El endoscopio va
en un lado y la unidad de fluoroscopia va del otro lado
ofrecerse a pacientes que no pueden acostarse sobre su
estmago debido a su tamao, pero la posicin prona es
la posicin ms fcil y eficiente.
Procedimiento
Las instrucciones a continuacin son la tcnica quirrgica
y el protocolo, paso a paso, para acceder al espacio del
disco utilizando el abordaje endoscpico transformaminal.
La colocacin ptima de la aguja es el paso crucial del
procedimiento y se basa en el tipo de patologa a tratar.
Utilizando una varilla delgada de metal radio-opaco y una
regla, dibuje las lneas en la piel para marcar las referen-
cias topogrficas para gua, usando el Arco en C para la
colocacin de la aguja. Estas lneas ayudan a identificar
tres referencias claves para la colocacin de la aguja: en
centro anatmico del disco, la ventana foraminal anular y
la ventana cutnea (punto de entrada de la aguja).
Marque una lnea longitudinal sobre las apfisis espi-
nosas para marcar la lnea media en el proyeccin AP,
usando una varilla de metal como marcador radio-
opaco y una regla.
Trace una bisectriz transversal sobre el disco a evaluar,
para marcar el plano transverso del disco en la proyec-
cin AP. La interseccin de estas dos lneas marca el
centro anatmico del disco.
En la proyeccin lateral, dibuje el plano de inclinacin
del disco desde el centro lateral del disco hasta la piel
posterior. Esta lnea de bisecar el disco y debe ser pa-
ralela a las placas terminales. Esta lnea determina la
posicin cfalo-caudal del punto de entrada de la aguja.
En artculos previamente publicados sobre en punto
de entrada de la aguja, modificamos la tcnica usando
la distancia desde la punta de la varilla al plano de la
piel posterior, ya que encontramos que era ms fcil
utilizar la proyeccin lateral lejana de las apfisis espi-
nosas con un ngulo de 10-20 grados de la horizontal,
como la trayectoria de referencia ideal para acceder al
espacio epidural y al nervio transversal. Es fcil hacer
una proyeccin empinada de la cnula, palanqueando
el obturador contra la faceta lateral, para ganar mayor
acceso lateral y ventral hacia el disco.

La localizacin de la ventana lateral cutnea determina
el ngulo de trayectoria hacia la ventana anular fora-
minal. Una trayectoria de la aguja a 20 grados coloca
la punta de la misma en el borde medial del pedculo.
Esta es la trayectoria deseada para accesar al posterior
del disco.
Este sistema coordinado basado en buscar las referen-
cias anatmicas ptimas para la colocacin de instru-
mentos ayuda a disminuir la curva de aprendizaje para
la colocacin de la aguja y elimina el menos preciso
mtodo por el tnel, favorecido por radilogos y
algilogos.
El plano de inclinacin positivo del disco L5-S1 es
notable. Una lnea de inclinacin empinada y positiva
(lordosis) puede colocar la ventana cutnea ptima
muy ceflica respecto al plano transverso, evitando la
alta cresta iliaca. Un disco L5-S1 con poca inclinacin
colocara la ventana cutnea a nivel de la cresta iliaca,
bloqueando la trayectoria de la aguja. La ventana cut-
nea tendra que iniciar ms medial para evitar la cresta
iliaca, y algunas veces, el lateral de la articulacin
facetaria debe resecarse para permitir la colocacin
posterior de la aguja en el disco.
El primer disco con un plano de inclinacin neutro ge-
neralmente es L4-L5 o L3-L4. si el plano de inclinacin
neutro es igual a la lnea del plano transverso, entonces la
ventana cutnea est en lnea con el plano transverso. Un
disco con inclinacin negativa, usualmente L1-L2 o L2-L3,
coloca la ventana cutnea caudal al plano transverso.
Colocacin de la Aguja
Una vez se determina el punto de entrada y la trayectoria
de la aguja, la ventana cutnea y el tejido subcutneo se
infiltran con lidocana al medio porciento. Se introduce
una aguja de 18 gauge y 6 pulgadas de largo, a nivel de la
ventana cutnea con la trayectoria deseada (plano coronal)
y se pasa dirigida a anteromedial, hacia el centro anatmi-
co del disco. Infiltre el trayecto de la aguja con lidocana
al medio porciento a medida que avanza la aguja, para
anestesiar el tejido en el camino para evitar dolor cuando
se pase el dilatador posteriormente. Incline el arco en c
paralelo al plano de inclinacin del disco (la proyeccin
de Ferguson) mientras avanza la aguja hacia el disco, para
evitar error de paralaje. A la primera resistencia sea o
antes que la aguja avance medial dentro del pedculo,
gire el arco en c a la proyeccin lateral. Evite avanzar la
punta de la aguja medial al pedculo en el abordaje inicial
porque aumenta el riesgo de puncin inadvertida de la
dura o de la raz nerviosa.
La primera resistencia sea es la faceta lateral con
mayor frecuencia (e idealmente). Aumente el ngulo de
Tratamiento Foraminal Endoscpico 7
trayectoria para alcanzar ventral a la faceta y contine el
abordaje hacia la ventana foraminal anular. Girar el bisel
de la aguja hacia dorsal ayuda a la punta de ala guja a
eludir la superficie inferior de la faceta, pero si se desva
mucho, revertir el bisel permite a la aguja fenestrar la cp-
sula anterior de la faceta y abraza la faceta sea, cuando
la raz nerviosa es irritada en el curso de la colocacin de
la aguja. Si la trayectoria no es ideal al ver el ngulo de la
misma, la ventana cutnea se puede ajustar para aproxi-
marse al ngulo de trayectoria ideal. La proyeccin lateral
del arco en c confirma la localizacin anular correcta de
la punta de la aguja, esta apenas debe tocar la superficie
posterior del anulus. En la vista posteroanterior, la punta
de la aguja debe estar centrada en la ventana foraminal
anular. Estas dos proyecciones del arco en c confirman
que punta de la aguja ha enganchado, la zona segura, el
centro de la ventana foraminal anular.
Mientras monitoriza con la proyeccin posteroanterior,
avance la punta de la aguja hacia la lnea media, a travs
del anulus (centro anatmico del disco). Entonces revisa la
proyeccin lateral. Si la punta de la aguja est en el centro
del disco en esta ltima vista, usted tiene la colocacin
central de la aguja, lo cual es bueno para una nucleoto-
ma central. La punta de la aguja debe estar idealmente
en el tercio posterior del disco, indicando una colocacin
posterior de la aguja si est intentando acceder hernias.
Colocacin de los Instrumentos
Inserte una gua de alambre delgada a travs del canal
de la aguja 18. Avance la gua de alambre de uno a dos
centmetros dentro del anulus, entonces retire la aguja.
Deslice el obturador dilatador cnico romo sobre la gua
hasta que la punta del obturador se encaje en la ventana
anular. El obturador tiene un canal paralelo excntrico
que permite una infiltracin anular en cuatro cuadrantes,
usando lidocana al medio porciento en cada cuadrante,
con pequeos aumentos de volumen, suficientes para
anestesiar el anulus y no los nervios. Sostenga firmemente
el obturador contra la superficie de la ventana anular y
quite la gua. Infiltre todo el espesor del anulus usando
lidocana, a travs del canal central del obturador.
El siguiente paso es la fenestracin de la ventana anular
por todos lados, avanzando el obturador romo con golpes
de martillo. La fenestracin anular es el paso ms doloroso
de todo el procedimiento. Avise al anestesilogo, previo
a este paso, para aumentar el nivel de sedacin. Avance
la punta del obturador profundo en el anulus y verifique
con las vistas del arco en c. Ahora deslice la cnula de
acceso biselada sobre el obturador, hacia el disco. Avance
la cnula hasta que la punta biselada est profunda a la
ventana anular. Quite el obturador e inserte el endoscopio
para obtener una vista del disco, ncleo y anulus. Los
8 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
pasos siguientes dependen de las metas del procedimien-
to y de la patologa a tratar. Aqu se describe el mtodo
endoscpico bsico para la excisin de un disco lumbar
herniado paramediano, no contenido y extruido, a travs
de una tcnica uniportal. Se usan diferentes pasos para
otras patologas, pero estn ms all de la competencia
de este captulo.
Realizando la Discectoma
Primero, agrande la anulotoma medial a la base de la
hernia con una pinza de corte. El lser Holmium-YAG de
disparo lateral se puede utilizar para ampliar la anuloto-
ma. Este se realiza para liberar las fibras anulares en el
sitio de la hernia, las cuales pueden pinzar o evitar retirar
la porcin extruida de la hernia. Generalmente se presenta
una gran cantidad de ncleo teido de azul justo por de-
bajo del vrtice de la hernia, como la parte sumergida de
un iceberg. Este ncleo es inestable y migra. Los rongeurs
endoscpicos se utilizan para eliminar el ncleo pulposo
teido de azul, bajo visin directa. Los rongeurs recto y
angulado de mayor tamao se usan directamente a travs
de la cnula, luego de quitar el endoscopio. La fluorosco-
pia y el sentir del cirujano guan este paso. Usualmente se
puede extraer la porcin extruida de la hernia agarrando la
base del fragmento herniado. La medializacin y amplia-
cin inicial de la anulotoma reducen el riesgo de ruptura
del vrtice de la hernia. La raz nerviosa se visualiza al
remover la hernia extruida.
Despus haga una descompresin voluminosa usando
el rasurador de succin rgido y flexible (Endius MDS).
Este paso requiere localizacin de la cabeza del rasurador
con arco en c para evitar lesin de nervio/dura y penetra-
cin anterior del anulus. La cavidad creada es llamada la
cavidad de trabajo. Este proceso reductor tiene dos fun-
ciones. La primera es descomprimir el disco, reduciendo
el riesgo de una hernia aguda ms adelante. La segunda
es remover el material inestable del ncleo para evitar
futuras re-herniaciones.
Inspeccione la cavidad de trabajo. Si todava existe un
fragmento de disco no contenido y extruido, con material
del ncleo teido de azul, entonces estos fragmentos son
eliminados dentro de la cavidad de trabajo con los ron-
geurs endoscpicos y la sonda de radio-frecuencia bipolar
de gatillo flexible (Ellman). La creacin de la cavidad de
trabajo permite al tejido del disco herniado seguir el cami-
no de menos resistencia dentro de la cavidad. La sonda
de radio-frecuencia bipolar flexible se usa para contraer
el colgeno anular en el sitio de la hernia. Tambin se usa
para la hemostasia durante el caso.
La gran mayora de hernias se pueden tratar a travs
de la tcnica uniportal. Algunas veces, para una hernia
central de disco muy grande, necesita ser abordada desde
ambos lados, tcnica bipolar.
Cuidados Postoperatorios................
Desde que se recomienda que esta tcnica se deba realizar
bajo anestesia local, la mayora de los procedimientos se
pueden hacer de manera ambulatoria. La mayor cantidad
de pacientes solo requieren una monitorizacin postope-
ratoria breve, dependiendo de la cantidad de sedacin
dada. Las restricciones postoperatorias dependen de la
patologa tratada. Se hacen pequeas anulotomas duran-
te la insercin del endoscopio, por lo que las restricciones
de la actividad postoperatoria deben ser similares a aque-
llas en la discectoma lumbar abierta. Esta modificacin
de la actividad debe permitir el tiempo suficiente para
la cicatrizacin sobre el defecto de la anulotoma y para
prevenir la hernia/re-herniacin.
Complicaciones y Evitaciones........
Existe una revisin minuciosa de la literatura en cuanto a
tasas de complicaciones asociadas a ciruga de columna
realizada va abordaje transforaminal endoscpico.1-4 Las
potenciales complicaciones incluyen disestesias nervi-
osas (5-15%), dficit sensitivo transitorio (1.9%) y perma-
nente (1%), infeccin profunda (0.65%), discitis (.05%),
desgarro de la dura (0.3%), tromboflebitis (0.65%), lesin
intestinal (.004%), lesin vascular (0%), distrs respirato-
rio que requiere intubacin (0%).4
Las complicaciones se pueden evitar adhirindose
estrictamente a los detalles de la seccin de puntos claves
y a los principios de la tcnica YESS enlistados en la Tabla
1-2. Evitando las complicaciones se intensifica la habilidad
de diferenciar claramente la anatoma normal de la pato-
lgica, el uso de anestesia local y sedacin consciente en
vez de anestesia general o espinal, y el uso de un protocolo
estandarizado para la colocacin de la aguja. El paciente
debe estar cmodo durante todo el procedimiento y solo
debe experimentar dolor cuando se espera, por ejemplo
durante la discografa evocativa, la fenestracin anular o
cuando los instrumentos se manipulan por delante de la
raz nerviosa. El uso de anestesia local con lidocana al
medio porciento permite el uso generoso de este anestsico
diluido para el control del dolor y an permite al paciente
sentir dolor si se manipula una raz nerviosa. Un paciente
despierto y alerta es el mejor indicador para evitar irrita-
cin/dao nervioso. Los desgarros de la dura se tratan
con parche hemtico bajo visin directa y observacin del
paciente, ya que no debe existir un espacio muerto para
la coleccin/drenaje de LCR.
Discusin/Conclusiones....................
El abordaje endoscpico transforaminal es seguro y eficaz,
pero requiere una combinacin nica de destrezas muy
 Tratamiento Foraminal Endoscpico 9

TABLA 1-1: La colocacin ptima de la punta de la aguja se basa en la patologa a tratar

Patologa Lado Afectado Colocacin de la Aguja (Endoscopio) Colocacin de Aguja Biportal

Hernia Lateral Lejana Justo sobre la hernia No necesario, a menos que sea bilateral
Hernia Foraminal Justo sobre la hernia No necesario, a menos que sea bilateral
Hernia Paracentral 1/3 posterior del disco, ngulo llano (plano AP) ngulo empinado, ms anterior en el disco
Estenosis Foraminal En o justo debajo de la faceta (rayos-X AP) No necesario, a menos que sea estenosis bilateral
Nuclectoma Centro del disco Centro del disco

Figura 1-1: El portal foraminal est limitado por la faceta superior dorsalmente, ventralmente
por el nervio saliente y por la placa terminal superior de la vrtebra inferior.

Figura 1-2: Instrumental parcial para discectoma endoscpica selectiva (no a escala).
10 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

TABLA 1-2: Perlas tcnicas y principios bsicos de la tcnica YESS: Evitando complicaciones potenciales

1. Use la tcnica dentro-fuera: Empiece la endoscopia, primero entrando al disco y luego tratando la patologa adecuadamente.
2. Algunas veces (en especial en L5/S1) es necesaria una facetectoma parcial para entrar al disco. Acople la cnula biselada larga o corta
sobre ala faceta, reseque la superficie inferior de las 3 a las 12 del reloj (abordaje del lado derecho) o de las 12 a las 9 (abordaje del lado
izquierdo) hasta lograr un acceso seguro al espacio del disco. Proteja el nervio saliente con la cnula, entonces use una tcnica dentro-
fuera estndar.
3. El disco es el mejor y ms seguro punto de inicio. Tanto el disco como el hueso son lugares seguros, usted puede trabajar en estas estruc-
turas inicialmente.
4. Es de suma importancia el uso de las cnulas especialmente diseadas y de un penfield, como extensin, para proteger el nervio saliente
cuando se trabaja en el foramen.
5. El paciente est despierto, as que use esto como ventaja!! Si el paciente experimenta un dolor significativo en la pierna, detngase y re-
evale al paciente; pregntele sobre la distribucin del dolor y re-evale la posicin, usando fluoroscopia, para prevenir complicaciones.
6. Cuando hay sangrado, avance el endoscopio dentro del disco y luego retrelo lentamente, cauterizando las fuentes de sangrado desde dentro
hacia fuera.
7. Use la tcnica dentro-fuera a su favor: Una vez est adentro del disco, la hernia est entre usted y el nervio afectado, esto es una ventaja
porque sta protege al nervio de una lesin iatrognica. En lo posible, elimine la hernia halndola hacia adentro del espacio del disco y
entonces saque la cnula.

Figure 1-3: La tcnica dentro-fuera primero descomprime y elimina el

ncleo de la base de la hernia. Si el fragmento extruido es grande, medialice
para liberar el anulus y as permitir una remocin ms fcil de la hernia.

poco comunes del cirujano de columna. Experiencia pre-
via con discografa, inyecciones epidurales y artroscopa
son de mucha ayuda para reducir la curva de aprendizaje.
La mayora de los cirujanos de columna no estn familia-
rizados ni se sienten cmodos con este abordaje, por lo
que la larga curva de aprendizaje es el mayor obstculo
para el uso en general de esta tcnica. Algunos cirujanos
creen que los potenciales resultados inferiores, que se
asocian con la curva de aprendizaje de este abordaje no
se justifican, cuando el abordaje posterior abierto tiene
altas tasas de xito en sus resultados. Quizs este es el
por qu este abordaje transforaminal es raramente usado
por los cirujanos de columna, a pesar del hecho que fue
descrita inicialmente por Kambin en 1991. Sin embargo,
los nuevos implantes e instrumentos y los avances en la
tecnologa, han hecho este abordaje ms seguro, fcil de
aprender y una opcin verstil para la efectiva distribucin
de implantes al espacio del disco. Los beneficios de usar
tcnicas de propagacin muscular bajo anestesia local
(evitando la anestesia general) para accesar la anatoma
foraminal y el disco, no pueden ser negados.
Consideraciones Futuras...................
Quizs la mejor indicacin nueva para esta tcnica y
abordaje es el campo de la conservacin del movimiento

Figura 1-4: La tpica organizacin del saln para ciruga endoscpica foraminal, en posicin prono.
(reemplazo de ncleo) o la estabilizacin anterior mni-
mamente invasiva. Una de las ventajas de este abordaje
radica en la habilidad de acceder al disco a travs del
foramen, evitando la morbilidad asociada con la cica-
triz del saco dural, encontrada en la ciruga de revisin
lumbar. La presencia de tejido cicatrizal hace difcil o
imposible las tcnicas de fusin lumbar intercorprea a
travs de abordaje tradicional posterior, pero a travs de
un abordaje transforaminal endoscpico se puede evitar
este tejido. Una tcnica de fusin endoscpica biportal
se puede usar para hacer una discectoma radical con
fresado de las placas terminales bajo visin directa, y la
subsecuente colocacin de una jaula o injerto seo. La
anatoma transforaminal limita el tamao del implante
que se puede colocar, sin embargo, este problema se puede
superar usando dispositivos intercorpreos expandibles.
Este abordaje tambin se puede usar como vehculo
para la visualizacin de la nuclectoma y la colocacin
del reemplazo de ncleo. La nuclectoma endoscpica se
puede realizar bajo visin directa previo a la implantacin
de un reemplazo de ncleo expandible o, posiblemente,
el reemplazo de disco. Aunque sta pudiese ser una
extensin prometedora de la tcnica, se necesita mucho
trabajo para asegurar que sta es segura y eficaz.
Tratamiento Foraminal Endoscpico 11
Referencias..........................................
1. Yeung AT. Minimally Invasive Disc Surgery with the Yeung Endos-
copic Spine System (YESS). Surg Technol Int 2000;VIII: 267-77.
2. Yeung AT, Morrison P, Felts M, Carter J. Intradiscal thermal therapy
for discogenic low back pain. In the practice of minimally invasive
spinal technique, MH Savitz, J Chiu, AT Yeung (Eds) 2000; 237-48.
3. Tsou PM, Yeung AT, Yeung CA. Selective endoscopic discectomy
and thermal annuloplasty for chronic lumbar discogenic pain: A
minimal access visualized intradiscal procedure. The Spine Journal
2004(2):563-74.
4. Yeung AT, Yeung CA. Microtherapy in low back pain. In Minimally
Invasive Spine Surgery, M. Mayer (Ed) 2005, Springer Verlag.
5. Yeung AT, Yeung CA, In vivo endoscopic visualization of patho-
anatomy in painful Degenerative conditions of the lumbar spine.
Surgical Technology International XV, 2006;243-56.
6. Yeung AT, Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine sur-
gery: The Foraminal Approach. Surgical Technology International
XI, 2003; 253-61.
7. Yeung AT, CAYeung. Posterolateral Selective Endoscopic Discectomy:
The YESS Technique, in Endoscopic Spine Surgery and Instrumen-
tation: Percutaneous Procedures, D. Kim, R. Fessler, J. Regan (Eds),
2005, Thieme Medical Publishers: New York.
8. Yeung AT, Savitz MH. Complications of Percutaneous Spinal Surgery,
in Complications in Adult and Pediatric Spine Surgery, A Vacarro,
(Ed), 2004.
9. Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endos-
copic Spine System (YESS). Surgical Technology International VIII:
1-11, June 1999.
10. Yeung AT. The evolution of percutaneous spinal endoscopy and
discectomy. State of the art. Mt Sinai J Med 2000;67(4): 327-32.
11. Yeung AT, Tsou, PM. Posterolateral endoscopic excision of lumbar
disc herniation. The surgical technique, results and complications
in 307 consecutive cases. Spine 2002;27(7):722-31.
14 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La citica es la queja ms comn con la que se tiene que
enfrentar el cirujano de columna en la consulta externa
de rutina. Ha habido muchos cambios en los mtodos
de tratamiento de las hernias de discos lumbares. El tra-
tamiento de la citica es extenso, desde la laminectoma
y discectoma abierta hasta las cirugas percutneas ms
recientes. Con la creciente popularidad de las cirugas
de columna mnimamente invasivas, PELD se ha vuelto
una ciruga cono debido a sus numerosas ventajas sobre
la microdiscectoma convencional, que es el estndar de
oro, y es un procedimiento mnimamente invasivo de un
amplio uso para las hernias de disco lumbar. Sin embargo,
algunas veces el abordaje transforaminal tiene limitaciones
a nivel L5-S1, debido a las restricciones anatmicas como
son la cresta iliaca o un foramen intervertebral estrecho,
y muy especialmente, para la hernias intracanaliculares
gigantes migradas. En estas situaciones, la endoscopa
interlaminar para discectoma combina las ventajas de la
endoscopa posterolateral con una buena visualizacin
de la patologa.
El propsito de este captulo es proveer reporte completo
sobre el abordaje interlaminar.
Anestesia.............................................
La caracterstica ms sobresaliente de la discectoma
endoscpica percutnea es la necesidad de slo aneste-
sia local durante el procedimiento sin la necesidad de
anestesia general o regional, entonces no slo evita las
complicaciones asociadas a stas ltimas, si no que tam-
bin reduce el tiempo de hospitalizacin y convalecencia,
con un rpido retorno a la productividad preoperatoria
del paciente. Para amplificar la seguridad de PELD es
mandatorio que le paciente haga una retroalimentacin
durante el procedimiento, de modo que en situaciones de
duda, la respuesta sensitiva y motora del paciente ayuda
al cirujano a evitar lesiones neurolgicas no deseadas.
Esta precondicin hace a la anestesia local inevitable en
una PELD.
Infiltracin y Bloqueo Epidural.
Selectivo en PELD
La eleccin como anestsico local es la lidocana 1%,
porque el inicio de accin es rpido y perdura por una
a hora y media, lo cual es un tiempo adecuado para el
procedimiento. Se prefiere al 1% y no al 2% porque a
bajas concentraciones, la droga bloquea parcialmente las
fibras nerviosas sensitivas sin menoscabar las respuestas
motoras.
Se inyectan 3-4cc de lidocana en el espacio epidural a
travs de la aguja del abordaje justo antes de puncionar
el anulus. La solucin del anestsico local inyectado
produce analgesia bloqueando la conduccin de las races
nerviosas intradurales.
Para el abordaje interlaminar, nosotros preferimos un
bloqueo epidural caudal antes del inicio de la operacin.
Sedacin Consciente
La sedacin consciente inicia en la sala, cuando se la admi-
nistra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intra-
muscular por la enfermera, una hora antes de la ciruga.
En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente,
el anestesilogo repite la mitad de la dosis de midazolam
por va intravenosa, si el paciente no se siente adormilado.
Durante la sedacin consciente es mandatorio una moni-
torizacin continua de la presin arterial, la saturacin de
oxgeno y el electrocardiograma. Se administra oxgeno
suplementario con una mscara de Venturi.
PELD a travs del Abordaje .
Interlaminar L5/S1.............................
Caractersticas anatmicas nicas del segmento L5-S1 y
su aplicacin para la tcnica de discectoma endoscpica
interlaminar:
1. La mayora de los discos lumbares tienen un voladizo
laminar, esto significa que la lmina de la vertebra
superior se extiende hacia inferior de manera que el
disco en cuestin descansa a un nivel superior con
respecto al margen inferior de la lmina. Sin embargo,
este voladizo laminar diminuye a medida que nos
movemos hacia los niveles lumbares inferiores. Al
nivel L5S1, la distancia cefalocaudal entre el margen
inferior de la lmina L5 y el margen superior del disco
L5S1 vara entre -3.0 y 8.5mm. Este es el menor en
comparacin con los otros niveles lumbares.1
2. Un voladizo menor a nivel L5S1 crea un espacio in-
terlaminar relativamente ms grande a este nivel.
3. Los mrgenes inferiores de la lmina superior repo-
sa en un nivel relativamente posterior con respecto
a los mrgenes superiores de la lmina inferior en
toda la columna lumbar. Sin embargo, la diferencia
se ve con mayor claridad en el nivel L5S1. en com-
binacin con un espacio interlaminar ms ancho y
un voladizo laminar insignificante, este arreglo crea
una configuracin espacial (trapezoidal) que permite
un mayor espacio de trabajo a la cnula externa y a
su manipulacin durante la ciruga, en especial si se
mantiene un ngulo caudocranial de 5-10 grados en
la trayectoria inicial de la aguja.
 Discectoma Interlaminar Endoscpica Percutnea (PEID) 15

4. El ancho interlaminar mximo, definido por la distan-

cia medida entre el aspecto ms inferomedial de las
facetas inferiores, tambin es mayor en el espacio L5S1
en comparacin con el resto de los niveles (Figura
2-1). El ancho interlaminar promedio en L5S1 es de
31.0mm (21-40mm), comparado con el promedio de
23.5mm en el nivel L4-5. Esto se debe a la lmina L5,
relativamente ms ancha.1 Este mayor ancho provee
un paso ms fcil de la cnula de trabajo.

Figura 2-2: Relacin de las races S1 a nivel del disco L5S1.

Figura 2-1: Ancho interlaminar mximo.

5. La raz nerviosa S1 tiene una salida del saco tecal rela-

tivamente ms ceflica en comparacin con los niveles
superiores, sta sale a nivel del espacio del disco L5S1
o por arriba de l. Suh et al, en su estudio cadavrico
sobre el origen de las races espinales lumbares en
relacin al disco intervertebral, reportaron que la raz
nerviosa S1 se origina sobre el nivel del disco L5S1 en
75% de los sujetos, y a nivel en 25%, pero nunca por
debajo del nivel del disco.
6. El ngulo de salida de la raz nerviosa S1 desde el saco
tecal es en promedio 17.9 5.8 grados. Este ngulo
es relativamente menor que en los niveles lumbares
superiores, pero por su salida ms ceflica, una hernia
del disco L5S1 tiende a ser axilar (Figura 2-2).
7. Adems, esta hernia axilar puede desplazar la raz
nerviosa S1 muy lejos en la regin subarticular,
creando un espacio potencial entre el saco tecal y la
raz (Figura 2-3). Este espacio artificial creado por la
Figura 2-3: Figura que muestra una hernia axilar de disco.
lesin patolgica puede ser muy bien utilizado para
realizar de forma segura una discectoma endoscpica
por abordaje interlaminar. que tiene un papel biomecnico esencial. Tambin
8. En el caso de una hernia de hombro a nivel del disco acta como barrera de proteccin para el saco, y cual-
L5S1, relativamente poco comn, el disco herniado quier lesin de ste tiene consecuencias. El problema
empuja la raz ms medialmente hacia el saco tecal y de la fibrosis peridural es la consecuencia directa de
la aguja se puede dirigir directamente sobre la masa de la intrusin al canal espinal con la ruptura de esta
la hernia que descansa sobre el aspecto superomedial efectiva barrera, esta fibrosis ocurre por la migracin
del pedculo (Figura 2-4). de fibroblastos que derivan de la desdiferenciacin
9. El ligamento flavum o amarillo es una estructura de de los msculos desprendidos suprayacentes, que
2-6mm de espesor, de color amarillo, que se extiende han accedido al canal espinal. Aunque el ligamento
sobre el espacio interlaminar. Es un ligamento activo amarillo es ms delgado a nivel L5-S1, todava es la
16 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 2-4: Hernia en el hombro del disco L5S1,
poco comn..
nica barrera de proteccin mayor de las estructuras
neurolgicas a este nivel, debido al mnimo voladizo
laminar. Entonces, la preservacin de la integridad y
continuidad del ligamento amarillo a nivel L5-S1 es
de suma importancia. Durante la discectoma endos-
cpica percutnea L5S1, la separacin longitudinal de
las fibras y luego la ampliacin del orificio por el paso
de varios dilatadores en serie, crean una apertura del
ligamento amarillo. Pero, luego de retirar la cnula
de trabajo y el endoscopio, la apertura del ligamento
amarillo cierra espontneamente y se restituye la
continuidad de esta barrera de proteccin.
10. Como la raz S1 sale del saco tecal a nivel del disco
L5S1 y descansa directamente opuesto al disco, el
blanco inicial de la aguja es inferior al espacio del
disco en la axila de la raz S1, lo que evita cualquier
dao a dicha raz mientras se avanza la aguja. Una
vez se ubica la punta de la aguja a nivel de la placa
terminal de la vrtebra S1 en la proyeccin lateral del
arco en C, se pasa la gua de alambre y posteriormente
los dilatadores en secuencia para crear el espacio de
trabajo. Estos pasos ayudan a empujar la raz S1 lejos
del rea de trabajo y a protegerla.
PELD Interlaminar............................
Existen dos tipos de abordaje interlaminar (Figura 2-5); el
abordaje Axilar y el de Hombro, dependiendo de la locali-
zacin de la hernia del disco dentro del canal espinal, as
como disponibilidad del espacio potencial para el acceso
de la aguja. Es muy importante diferenciar estos dos tipos
de hernia en los estudios de imagen preoperatorios.
Figura 2-5: Dos tipos de hernias en el nivel L5-S1.
Tcnica Quirrgica Abordaje Axilar
El abordaje axilar est indicado para hernias localizadas
en la axila de la raz S1 que pueden permanecer a nivel del
disco o aquellas secuestradas o migradas hacia inferior.
El tamao de la hernia no importa debido al potencial
espacio disponible para la insercin de la aguja. Haga
la discografa con Indigocarmine, usando el abordaje
transforaminal posterolateral estndar, con control del
intensificador de imgenes en la vista lateral, y la eyeccin
del contraste se detiene cuando se observa que el mismo
se escapa al espacio epidural a travs del desgarro anular,
para evitar la tincin innecesaria de las otras estructuras
epidurales. La tincin diferencial del disco herniado es
muy importante para la identificacin intraoperatoria de
varias estructuras anatmicas.
El paciente puede estar en decbito prono o supino para
el procedimiento endoscpico (Figura 2-6). En el decbi-
to lateral, con el lado sintomtico hacia arriba, es fcil y
conveniente manejar el endoscopio con los instrumentos
del canal de trabajo. El decbito lateral tambinagrega la
ayuda de la gravedad para desplazar el saco dural hacia
abajo, haciendo ms espacio para el paso del endoscopio.
La posicin prona provee una mejor orientacin para el
cirujano y mantiene al paciente fijo todo el tiempo. Sin
embargo, uno puede requerir que el asistente sostenga la
cnula de trabajo todo el procedimiento. Nosotros prefe-
rimos la posicin lateral.
Como una regla general, nosotros tomamos el punto
de entrada en la piel en la direccin opuesta a la de la
hernia del disco (Figura 2-7), e.e. para un disco migrado
hacia inferior, nosotros escogemos un punto de entrada
ligeramente superior y viceversa. Esto ayuda para una
manejabilidad ms fcil de la cnula de trabajo para una
remocin de todos los fragmentos.
 Discectoma Interlaminar Endoscpica Percutnea (PEID) 17
Figura 2-6: (1) Posicin lateral estable, (2) Posicin prona estable.
La entrada ms segura al espacio epidural es la porcin
ms baja de este tringulo, cerca del borde de la primera
lmina sacra. El blanco es la axila de la raz S1 y la entrada
cutnea se sita a medio camino entre la apfisis espinosa
y el pedculo de S1, ms cerca del borde superior de la
primera lmina sacra. El punto de entrada cutneo y su
trayecto se infiltran con lidocana al 1%. La piel se pun-
ciona con una aguja espinal de 18-gauge y se avanza hacia
el espacio epidural bajo visin fluoroscpica continua.
Figura 2-7: Mostrando el punto de entrada de la aguja.
Figura 2-8: Mostrando la posicin de la aguja y la cnula para la discectoma L5S1.
Confirme la posicin de la aguja con epidurograma usan-
do el contraste radio-opaco ioxitalamato de Meglumina
[300mg/ml Telebrix 30R (Guerbet, Francia)]. Luego de la
confirmacin, se coloca un bloqueo epidural con 10cc de
lidocana simple al 1%, luego de aspirar.
La cnula se inserta luego de una dilatacin en se-
cuencia. Si las imgenes preoperatorias muestran una
zona segura adecuada, la gua de alambre se inserta en el
espacio del disco y cuando se logra la dilatacin secuencial,
incluyendo la dilatacin del ligamento amarillo (el cual
se repliega al completar la ciruga). Si no hay un espacio
seguro adecuado, la punta de la cnula se mantiene a
nivel de la lmina. Ahora se introduce el canal de trabajo
del endoscopio a travs de la cnula de trabajo para vi-
sualizar las fibras del ligamento amarillo. Se usa un lser
Holmium YAG de disparo lateral para crear un pequeo
orificio a travs de las capas superficiales del ligamento
amarillo, bajo visin endoscpica directa. Estas capas
superficiales se eliminan usando pinzas de agarre. Las
fibras ms profundas del ligamento amarillo se separan
usando una sonda de diseccin y entonces se inserta la
cnula en el espacio epidural. Raz y dura son protegidos
al lado de la cnula. Se disecan los tejidos, se identifica
el fragmento roto y se elimina para descomprimir la raz,
con ayuda del lser de disparo lateral, la radiofrecuencia
bipolar y las pinzas.
18 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Caso Ilustrativo

Figuras 2-9A y B: IRM y plan quirrgico preoperatorio:Como se muestra en la imagen de la TC, la axila de S1 tiene suficiente espacio para
la colocacin de la aguja y los instrumentos de trabajo, en especial a un nivel justo por debajo de la placa terminal superior de la vrtebra S1. La
flecha verde muestra la probable trayectoria y punto de entrada. Las flechas azules muestran la lnea pedicular medial y la lnea medio-espinal.

Figuras 2.10A a la D: Vistas endoscpicas: (A) Generalmente, con la introduccin del endoscopio, la primera vista revela parte del ncleo herniado
(PNH) teido de azul, con algo de vasculatura epidural y grasa (EF); (B) La raz nerviosa es separada por los bordes de la cnula, mientras esta
se avanza ms profundo con suavidad. El fragmento herniado surge de repente en la vista endoscpica luego de separar el anulus suprayacente
con la sonda lser o de radiofrecuencia. (C) Los fragmentos herniados se eliminan con las pinzas de agarre; (D) Luego de eliminar completa-
mente los fragmentos herniados, uno puede ver la raz S1 totalmente descomprimida y libre, quedando espacio vaco en la axila de la raz S1.
Las 12 en punto es lateral, las 3 es caudal, las 6 es medial y las 9 es cranial.
 Discectoma Interlaminar Endoscpica Percutnea (PEID) 19

Figura 2.11: IRM postoperatoria.

Figura 2-12: Vista endoscpica para un abordaje interlaminar

axilar en su etapa final.

Tcnica Quirrgica para el Abordaje de Hombro la lmina L5, extendindose lateralmente hasta el borde
medial de la faceta inferior. En esta ocasin, la entrada ms
El abordaje de hombro est indicado para hernias de disco
segura al espacio epidural es la esquina superolateral del
que descansen sobre la regin del hombro de la raz ner-
espacio interlaminar, cerca del borde inferior de la lmina
viosa S1 y en aquellas migradas hacia arriba an cuando
L5. El blanco es el hombro de la raz S1, pero el punto de
estn en posicin medial relativamente, de modo que la
entrada de la piel todava se selecciona en el tercio medio
axila de S1 no permite un movimiento hacia arriba de la
del espacio interlaminar. Los pasos siguientes en cuanto a
cnula de trabajo. Con una hernia con base en el hombro,
la insercin de la gua y de la cnula de trabajo posterior
no es necesaria la discografa por el abordaje posterolate-
a la dilatacin secuencial, son similares al abordaje axilar.
ral, sta se realiza directamente por el abordaje posterior
Luego de agarrar y eliminar el fragmento, se puede entrar
luego de la colocacin inicial de la aguja, como se discute
al disco para eliminar fragmentos libres dentro del mismo.
ms adelante. En el caso de un abordaje de hombro, el
Retire el endoscopio luego de revisar la descompresin de
tringulo de seguridad para la insercin de la aguja est
la raz S1. Uno puede identificar varias estructuras con
invertido y limitado medialmente por el margen lateral
mayor claridad a medida que va retirando el endoscopio.
de la raz S1 y suoperiormente por el borde inferior de
Se pueden observar las fibras anulares junto con las fibras
20 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Caso Ilustrativo para Abordaje de Hombro

Figura 2-13A: IRM preoperatoria

Figura 2-13B: IRM postoperatoria

longitudinales, blancas y brillantes del ligamento longitu-
dinal posterior, acompaadas por una red de vasos san-
guneos de pequeo calibre sobre sus superficies, debido
a la neovascularizacin. Despus de retirar la cnula, la
herida se cierra con un punto simple.
Abordaje Interlaminar para.
queda. Generalmente no es posible alcanzar ms all
del borde inferior del pedculo, debido a lo restringido
del abordaje transforaminal tradicional., por lo cual,
hernias por debajo de este nivel, generalmente, no son
indicaciones para PELD. Este tipo de hernia necesita de
una microdiscectoma con una laminotoma apreciable.
Para evitar esto, Choi, et al, idearon una nueva tcnica
(no publicada) para tratar la HDDH de L4/L5 a travs
del abordaje interlaminar L5/S1.

Disco L4/L5 Migrado hacia.

Inferior a travs del Abordaje.
Interlaminar L5/S1.............................
Las migraciones de alto grado tienen una tasa alta de
fallos con PELD, debido al fragmento remanente que
Caractersticas Anatmicas para hacer Posible
este Abordaje
1. El espacio interlaminar es ms ancho a nivel L5/S1.
Para este abordaje es necesario tener un espacio inter-
laminar de al menos 7mm en la vista AP, medido desde
 Discectoma Interlaminar Endoscpica Percutnea (PEID) 21

el borde inferior de la lmina superior hasta el borde
superior del promontorio del sacro. Maniobras ulterio-
res se pueden acomodar fcilmente por la oblicuidad
de la lmina L5.
2. Las hernias migradas hacia inferior, localizadas en la
axila de la raz nerviosa L5, abatiendo la raz L5, dismi-
nuyendo el pedculo L5 y desplazando la raz S1 (hasta
casi alcanzar la placa terminal inferior de L5) ms hacia
medial. Esto logra una zona segura ms ancha en el
hombro de la raz S1, disponible para la insercin de
la cnula.
3. Debido a la oblicuidad de la lmina L5, es posible al-
canzar casi la mitad del pedculo de L5.
Tcnica Quirrgica
La tcnica no es muy distinta de la mencionada anterior-
mente para el abordaje interlaminar. El punto de entrada
de la piel se selecciona levemente inferior al espacio del
disco L5/S1 para permitir que a la cnula angularse de
caudal a ceflico. Se hace una discografa a travs del
abordaje transforaminal posterolateral L4/L5, para teir
de azul el fragmento migrado con la tincin Indigocarmine
vital. La aguja se apunta hacia el hombro de la raz S1,
como se mencion previamente. El epidurograma y el
bloqueo epidural se hacen de la manera descrita con ante-
rioridad. Luego de dilataciones secuenciales, incluyendo
la del ligamento amarillo, posicione la cnula dentro de la
regin segura del hombro de la raz S1. Despus de disecar
el tejido alrededor de la masa herniada, identificada por
la tincin azul, elimine el fragmento herniado usando una
combinacin del lser Ho-YAG de disparo lateral, la sonda
de radiofrecuencia bipolar y las pinzas.
Luego de eliminar el fragmento, se visualizan las races
L5 y S1 para revisar que no quede algn fragmento libre.
Retire el endoscopio y la cnula, y cierre la herida con un
punto simple.
Ventajas del PELD.............................
1. Es una tcnica mnimamente invasiva, con menos dao
a las estructuras anatmicas normales.
2. No daa la musculatura paraespinal, evitando el FBSS.
3. No viola el espacio epidural, no causa retraccin de

Figura 2-14: Posicin de la aguja y la cnula, en vistas del arco en C, para discectoma L4-5.

Figura 2-15: Mostrando IRM pre- y postoperatorias de algunos casos.

22 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
los tejidos neurales, sin dao significativo a los vasos
sanguneos epidurales. Esto lleva a disminuir la fibrosis
perineural que causa FBSS.
4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrognica,
incluso en pacientes con migracin y secuestro.
5. La ciruga se puede hacer con anestesia local. Por esto,
este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para
pacientes que no pueden tolerar la anestesia general.
6. Muy til en casos de ciruga de revisin. Las cirugas
de revisin (operacin previa de micro-descompresin)
se pueden tratar como una ciruga virgen desde el
abordaje intradiscal; pasando por alto la densa fibrosis
postoperatoria del abordaje posterior abierto.
Complicaciones del PELD................
1. Los fragmentos remanentes son la causa ms frecuente
de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es
ms comn en pacientes con compromiso de canal y
migracin de alto grado.
2. Posibilidad de lesin del tejido neural, particularmente
en la raz saliente mientras se maniobra excesivamente
la cnula. Tambin hay oportunidad de desgarros
durales inadvertidos.
3. Hematoma postquirrgico sintomtico, el cual requiere
drenaje percutneo a travs del mismo abordaje o por
ciruga abierta.
4. Discitis: es una complicacin muy rara, ya que el pro-
cedimiento completo se hace con un flujo continuo de
salina impregnada con antibiticos.
5. Dao a los vasos sanguneos retroperitoneales mientras
se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma
retroperitoneal que necesita ciruga abierta inmediata.
6. Existe la posibilidad de aumento de la presin intracra-
neal debido a la continua irrigacin de fluido dentro
del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual
puede llevar a sntomas transitorios de presin intra-
craneal elevada.
Referencia............................................
1. Choi G, Lee SH, Raiturkar PP, et al. Percutaneous endoscopic inter-
laminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1
using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery 2006; 58(1
Suppl):ONS59-68.
24 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Introduccin........................................ Anatoma de la Zona de Seguridad Triangular

La citica es la queja ms comn que tiene que manejar
el cirujano de columna en su consulta externa de rutina.
Mixter y Barr, en su artculo histrico, describieron en
detalle la etiologa de la citica, as como de la hernia de
disco lumbar. Desde entonces ha habido muchos cambios
en los mtodos de tratamiento de la hernia lumbar. El tra-
tamiento de la citica ha recorrido un largo camino desde
la laminectoma y discectoma abierta hasta las cirugas
percutneas de disco ms recientes. Con la creciente
popularidad de las cirugas mnimamente invasivas de
columna, PELD se ha convertido en una ciruga cono
debido a las numerosas ventajas sobre la microdiscectoma
convencional, que el estndar de oro.
El propsito de este artculo es proveer un reporte com-
pleto de la PELD para las hernias de disco Extraforaminal.
La zona de seguridad triangular es un rea para el acceso
seguro a la patologa (hernia de disco) con instrumentos
endoscpicos. Esta zona fue descrita por el Dr. Parviz
Kambin en 1991, como una zona triangular anular, li-
mitada hacia anterior por la raz nerviosa saliente, hacia
inferior por la placa o plataforma terminal del segmento
lumbar inferior, hacia posterior por la apfisis articular
superior de la vrtebra inferior y hacia medial por la raz
que atraviesa. El rea de mxima seguridad es hacia el
extremo inferomedial de este tringulo. En esta regin,
la superficie del anulus o anillo fibroso est cubierta ma-
yormente por tejido adiposo. El rea del anulus es rica
en nervios e irrigacin. Esta caracterstica es de suma
importancia mientras se hace una anulotoma.

Breve Anatoma (Figura 3-1)............

Todo cirujano de columna debe estar familiarizado con
la anatoma normal y patolgica de la columna lumbar.
La estructura anatmica ms importante en la columna
lumbar para una PELD exitosa es el foramen interver-
tebral. La ruta transforaminal es la ms comn para
llegar al disco herniado, a travs de la zona de seguridad
triangular, descrita por Kambin. Por lo cual, es de suma
importancia presentar una breve anatoma de este foramen
intervertebral.

Lmites del Foramen

La caracterstica ms singular de los lmites de este
foramen es que contiene dos articulaciones mviles- la
articulacin del DIV y la zygapofiseal. Debido a la mo-
vilidad de stas, las dimensiones del foramen cambian
dinmicamente. Los lmites son los siguientes:
Techo: La escotadura vertebral inferior del pedculo de
la vrtebra superior, el ligamento amarillo es el borde
externo libre.
Piso: La escotadura vertebral superior del pedculo de la
vrtebra inferior, el margen posterosuperior del cuerpo
vertebral inferior.
Pared anterior: El aspecto posterior de los cuerpos ver-
tebrales adyacentes, el disco intervertebral, la expansin
lateral del ligamento longitudinal posterior y el seno
venoso longitudinal anterior.
Pared posterior: La apfisis articular, superior e inferior,
de la articulacin facetaria a nivel del foramen, y la pro-
longacin lateral del ligamento amarillo.
Pared medial: La vaina dural.
Pared lateral: La fascia y el msculo psoas suprayacentes.
Figura 3-1: Mostrando la anatoma de la
zona de seguridad triangular.
Anestesia.............................................
La caracterstica ms sobresaliente de discectoma endos-
cpica percutnea es que solamente necesita anestesia
local durante el procedimiento evitando la necesidad de
anestesia general o regional, y as, no sol evita las com-
plicaciones de estas ltimas, si no que tambin reduce
el tiempo de hospitalizacin y de convalecencia, con
un rpido retorno a la productividad preoperatoria del
paciente. Para amplificar la seguridad de PELD, es man-
datario que el paciente de retroalimentacin a travs del
procedimiento, de modo que sus respuestas motoras y
sensitivas ayudan al cirujano a evitar lesiones neurolgicas
indeseables en situaciones de duda. Esta precondicin
hace inevitable la anestesia local en PELD.
 PELD para Hernia de Disco Extraforaminal 25

Infiltracin y Bloqueo Epidural. PELD para Hernia de Disco.

Selectivo en PELD
El anestsico local de eleccin es la lidocana al 1%, ya que
el inicio de accin es rpido de por una hora a hora y me-
dia, el cual es un tiempo adecuado para el procedimiento.
Se prefiere la lidocana al 1% en vez de al 2% porque la
droga en menores concentraciones bloquea parcialmente
las fibras sensitivas sin alterar las respuestas motoras.
Abordaje Transforaminal
Luego de infiltrar la piel con 1-2cc de lidocana y esperar
un minuto, use una aguja espinal de 20G de 5-7 pulgadas
de largo para infiltrar el plano intermuscular con 5-10cc
de lidocana a lo largo de la trayectoria destinada hasta la
articulacin facetaria (Figuras 3-2A y B).
Sedacin Consciente
La sedacin consciente inicia en la sala, cuando se la admi-
nistra al paciente 3mg de Midazolam (0.05mg/kg) intra-
muscular por la enfermera, una hora antes de la ciruga.
En la sala de operaciones, luego de posicionar al paciente,
el anestesilogo repite la mitad de la dosis de midazolam
por va intravenosa, si el paciente no se siente adormilado.
Durante la sedacin consciente es mandatorio una moni-
torizacin continua de la presin arterial, la saturacin de
oxgeno y el electrocardiograma. Se administra oxgeno
suplementario con una mscara de Venturi.
Extraforaminal: Un Abordaje de
Fragmentectoma Dirigida...............
Las hernias extraforaminales son una fuente mayor de
dolor debido a su proximidad con el ganglio dorsal.
Para entender el tratamiento endoscpico de las HDE es
imperativo conocer la anatoma patolgica de este tipo
de hernia. Las HDE generalmente migran algo hacia
superior dirigindose a la raz saliente. Estas empujan la
raz saliente ms hacia arriba contra la apfisis transversa
e incluso la oculta delante de esta. Adems, la HDE se
localiza generalmente en la porcin anterior-inferior de
la raz saliente. Esta caracterstica, de empujar la raz
hacia arriba, la protege durante la insercin de la camisa
de trabajo. De manera convencional, los cirujanos endos-
cpicos prefieren usar la tcnica dentro-fuera, casi igual
a la manera descrita previamente, para tratar HDE. Esto
incluye, primero alojar el endoscopio intradiscal, eliminar
los fragmentos subanulares y luego ir saliendo del anillo
fibroso para eliminar el fragmento roto para liberar el
nervio. Presentamos una nueva tcnica, un abordaje de
fragmentectoma dirigida, en el cual la cnula se coloca
directamente sobre la hernia y solo el fragmento herniado
roto se elimina para descomprimir la raz nerviosa saliente.
Nosotros creemos que, como el fragmento roto se puede
alojar anterior a la raz nerviosa saliente, no siempre es
posible eliminar esta porcin del fragmento a travs del
abordaje posterolateral transforaminal estndar, en donde

A B
Figuras 3-2A y B: Mostrando la infiltracin cutnea con anestesia local. Se inyectan 3-4cc de lidocana en el espacio epidural, a travs de la aguja
del abordaje, justo antes de puncionar el anillo fibroso. La solucin inyectada produce analgesia bloqueando la conduccin en las races nerviosas
intradurales. Se infiltran 1-2ml adicionales en la superficie exterior del anillo fibroso.
26 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

el punto de entrada de la aguja es cerca de 12 2cm sin
la necesidad de manipular el ganglio dorsal (que puede
llevar a parestesia transitoria o permanente).
El punto de entrada se decide segn las imgenes axiales
de la TC o la RM, pero es ms medial que en el abordaje
transforaminal usual, cerca de 8 2cm. La localizacin de
la punta de la aguja se mantiene en el margen lateral del
pedculo en la proyeccin AP y posterior al margen del
disco (o algunas veces ms posterior al margen del disco
debido a la masa herniaria en el camino) en la proyeccin
lateral de la fluoroscopia. El resto de los pasos, hasta la
insercin de la cnula, es similar a la manera descrita con
anterioridad. La cnula utilizada aqu tiene un extremo
romo, no biselado, para evitar que queden tejidos blandos
circundantes dentro del campo visual. Luego de colocar
la camisa, cuando el endoscopio est insertado, no es
poco comn encontrar el fragmento directamente dentro
de la vista, la cual es sujetada y eliminada usando pin-
zas. Cuando el fragmento no se encuentra as, manipule
cuidadosamente la camisa para traer el fragmento en la
boca de la camisa y entonces se puede eliminar utilizan-
do pinzas de agarre. Para concluir el procedimiento es
importante revisar la raz para descartar la posibilidad de
dejar pequeos fragmentos.

Caso Ilustrativo

Figuras 3-3A a la F: (A y B) Mostrando la IRM de una hernia extraforaminal, (C) Enseando la planeacin
preoperatoria de la trayectoria, (D, E, F) Vistas fluoroscpicas.

Figuras 3-3G a J: Vistas endoscpicas. IRM Postoperativo. (G) Sobre
la entrada se puede ver, usualmente, una parte del disco herniado con la
grasa perianular. En este caso, el disco (teido de azul) est atrapado
hacia anterior de la raz nerviosa saliente, la cual se ve cruzando de
las 8 a las 11 del reloj (flecha). (H) El disco se moviliza desde debajo
de la raz nerviosa con la ayuda de una sonda roma. (I) Mostrando el
fragmento siendo sujetado y eliminado con pinzas endoscpicas. (J)
Despus de la remocin del fragmento, se puede observar la raz nervi-
osa saliente completamente descomprimida y expandida con algo de
grasa epidural protruyendo desde el lado medial.
Las 12 del reloj es medial, las 3 es caudal, las 6 es lateral y las 9
es cranial.
Ventajas del PELD.............................
1. Es una tcnica mnima invasiva, con menos dao a las
estructuras anatmicas normales.
2. No daa la musculatura paraespinal, evitando el FBSS.
3. No viola el espacio epidural, no causa retraccin de
los tejidos neurales, sin dao significativo a los vasos
sanguneos epidurales. Esto lleva a disminuir la fibrosis
perineural que causa FBSS.
PELD para Hernia de Disco Extraforaminal 27
Figura 3-4: IRM postoperatoria.
4. No hay forma de inducir inestabilidad iatrognica,
incluso en pacientes con migracin y secuestro.
5. La ciruga se puede hacer con anestesia local. Por esto,
este procedimiento puede ser ambulatorio e ideal para
pacientes que no pueden tolerar la anestesia general.
6. Muy til en casos de ciruga de revisin. Las cirugas
de revisin (operacin previa de micro-descompresin)
se pueden tratar como una ciruga virgen desde el
abordaje intradiscal; pasando por alto la densa fibrosis
postoperatoria del abordaje posterior abierto.
Complicaciones del PELD................
1. Los fragmentos remanentes son la causa ms frecuente
de falla de PELD. Lee, et al, reportaron que esto es
ms comn en pacientes con compromiso de canal y
migracin de alto grado.
2. Posibilidad de lesin del tejido neural, particularmente
en la raz saliente mientras se maniobra excesivamente
la cnula. Tambin hay oportunidad de desgarros
durales inadvertidos.
3. Hematoma postquirrgico sintomtico, el cual requiere
drenaje percutneo a travs del mismo abordaje o por
ciruga abierta.
4. Discitis: es una complicacin muy rara, ya que el pro-
cedimiento completo se hace con un flujo continuo de
salina impregnada con antibiticos.
5. Dao a los vasos sanguneos retroperitoneales mientras
se hace la entrada, que puede llevar a un hematoma
retroperitoneal que necesita ciruga abierta inmediata.
6. Existe la posibilidad de aumento de la presin intracra-
neal debido a la continua irrigacin de fluido dentro
del espacio epidural durante el procedimiento, lo cual
puede llevar a sntomas transitorios de presin intra-
craneal elevada.
Referencia............................................
1. Choi G, Lee SH, Bhanot A, et al. Percutaneous endoscopic discec-
tomy for extraforaminal lumbar disc herniations: Extraforaminal
targeted fragmentectomy technique using working channel endos-
cope. Spine 2007; 32(2): E 93-99.
Discectoma Torcica Endoscpica Percutnea: Abordaje Posterolateral Transforaminal 29
30 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Indicaciones........................................ Razones para Seleccionar el Plan 1

Antes del uso de las imgenes por resonancia magntica PETD no es factible en casos de HDT migrada o algo
(IRM) en la prctica clnica, la hernia sintomtica de disco calcificadas. Y en caso de mielopata definida detectada
torcico (HDT) era una condicin rara, representando a primera vista, las posibles morbilidades asociadas con
menos del 1% de las hernias de disco en todas las series.1,4 el plan 2 y 3 pueden justificarse.
Actualmente, se pueden detectar de manera tempra-
na, las HDT blandas, las cuales se presentan como una Estudios de Imgenes.
citica unilateral, antes de calcificarse y desarrollar una
mielopata definida.5, 12, 16, 19 Considerando el grado de los Preoperatorios . .................................
sntomas y la naturaleza de la lesin (blanda), los abordajes Ver Figuras 4-1A a la C.
convencionales acarrean una morbilidad relativamente
ms alta que los beneficios que ofrece.7, 15, 18
La Discectoma torcica endoscpica percutnea (PETD)
puede estar indicada para todos los tipos de HDT blandas.
Pero como la principal ventaja de la ciruga mnimamente
invasiva es el mnimo riesgo, las HDT paramedianas o
transforaminales son la indicacin para PETD. En los ni-
veles torcicos altos, donde los cuerpos vertebrales tienen
forma de pera, las HDT abultadas y difusas se pueden
descomprimir por la tcnica PETD.

Meta de la Ciruga.............................
La meta de la PETD es descomprimir el saco tecal, resecan-
do directamente la hernia de disco bajo visin endoscpi-
ca, sin la posible morbilidad de la ciruga convencional..

Introduccin de Pacientes.................
Los pacientes tienen signos de las vas largas y disturbios Figura 4-1A: IRM mostrando disco suave abultado.
sensori-motores consistentes con mielopata. Sus HDT,
generalmente, son centrales o paracentrales. Ellos se que-
jan usualmente de sntomas unilaterales hacia una pierna,
principalmente de naturaleza sensitiva, y lumbalgia. En
estos pacientes, las HDT son laterales o localizadas lateral
al rea foraminal. Un examen cuidadoso revela debilidad
ipsilateral de la extremidad inferior con reflejos aumen-
tados en comparacin con la contralateral. El bloqueo
transforaminal es efectivo, pero no dura mucho. Este
paciente (femenina de 57 aos) se quejaba de sntomas
unilaterales de la extremidad inferior. El examen neu-
rolgico revela monoparesia en la pierna derecha y una
disociacin sensitiva por debajo de T10.

Opciones de Tratamiento y Puntos

Crticos para Toma de Decisiones...
Plan 1: PETD
Plan 2: Algunas tcnicas mnimamente invasivas
posteriores o posterolaterales
Plan 3: Discectoma toracoscpica Figura 4-1B: TC mostrando disco suave.
 Discectoma Torcica Endoscpica Percutnea: Abordaje Posterolateral Transforaminal 31

Figura 4-2: Figura que muestra los clculos para determinar el punto de
entrada de la piel. Las coordenadas laterales del punto de entrada de la
piel se determinan a partir de la CT y RM preoperatorias, extrapolando
una lnea desde el medio del anillo fibroso hasta el margen lateral de la
faceta y extendindose hasta la superficie cutnea.10

Figure 4-1C: Mielografa IRM mostrando disco herniado.

Figuras 4-1A a C: Hernia suave de disco torcico 7-8 del lado derecho,
comprimiendo la mdula espinal en la mielografa por RM (crculo).

Posicionamiento y Procedimientos.
El paciente se posiciones en la postura de flexin de rodi-
llas y manos hacia arriba como la posicin de rutina para
una PELD, en una mesa radioluscente y con sedacin
consciente. Marque en la piel el nivel del disco y del pe-
dculo afectado, con gua fluoroscpica. Las coordenadas
laterales del punto de entrada de la piel se determinan a
partir de la TC o la RM, extrapolando una lnea desde el
centro del anillo fibroso hasta el margen lateral de la faceta,
extendindose hasta la superficie de la piel (Figura 4-2).
El punto de entrada de la piel est aproximadamente a
Figura 4-3: Mostrando que la latitud del punto de entrada se selecciona
5cm de la lnea media. La latitud del punto de entrada se en la proyeccin lateral del fluoroscopio en la mesa de ciruga, paralelo
selecciona en la proyeccin lateral del fluoroscopio en la a la plataforma terminal superior.
mesa de ciruga, paralelo a la plataforma terminal superior
(Figura 4-3).
Infiltre el camino desde la piel hasta la faceta con lidoca- Despus de retirar la aguja, pase un obturador canulado
na 1%, inserte una aguja espinal 18-gauge larga dentro del sobre la gua de alambre hasta el margen posterolateral
foramen, tocando la superficie exterior del anillo fibroso. de la faceta. Pase una cnula biselada sobre el obturador,
Entonces inyecte 1~1.5cc (menos de 2) de lidocana 1% e hasta que la apertura biselada mire hacia medial e infe-
inserte una gua de alambre, dentro del espacio epidural, rior, y la punta de la cnula comprima el anillo fibroso
a travs de la aguja. justo lateral a la lnea pedicular media en la proyeccin
32 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 4-4: Mostrando la vista anteroposterior (AP) del arco en C con
la cnula en posicin. Pase una cnula biselada sobre el obturador,
hasta que la apertura biselada mire hacia medial e inferior, y la punta
de la cnula comprima el anillo fibroso justo lateral a la lnea pedicular
media en la proyeccin fluoroscpica AP.
fluoroscpica AP (Figura 4-4), como agarrando la faceta
superior con la apertura biselada (Figura 4-5A).
Figura 4-5A: Esquema mostrando la posicin de la cnula en el foramen,
agarrando la faceta superior con la apertura biselada.10
El aspecto lateral de la faceta superior es cortado, con
cortador redondeado (como en la foraminotoma lumbar
endoscpica, o puede utilizar un taladro endoscpico),
para agrandar el foramen; el anillo fibroso se corta simul-
tneamente (Figura 4-5B).
Ahora introduzca un obturador dentro del disco y
coloque la cnula nuevamente para obtener una posicin
intradiscal. En la columna torcica, la lnea vertebral
Figura 4-5B: Mostrando el corte del anillo foraminal. El aspecto lat-
eral de la faceta superior es cortado, con cortador redondeado (como
en la foraminotoma lumbar endoscpica, o puede utilizar un taladro
endoscpico), para agrandar el foramen; el anillo fibroso se corta si-
multneamente. 10
posterior no representa el verdadero margen anterior del
saco tecal, en la proyeccin lateral del arco en C, debido
a la forma de pera de los cuerpos vertebrales torcicos.
En consecuencia, todos los pasos de la descompresin se
hacen bajo visin endoscpica directa. Primero se elimina
la parte posterior abultada del anillo fibroso para evitar
una visin borrosa por sangrado epidural y una irriga-
cin epidural excesiva, la cual puede causar una cefalea
intensa durante el procedimiento. Por lo tanto, un lser de
disparo lateral de Holmium yttriumm-aluminium-garnet
(Ho:YAG), es muy til para encoger la inclinacin superior
e inferior de la hernia para reducir la altura de su domo.
Despus de la descompresin inicial, la cnula se retir
aun poco y se inclina hacia posterior para exponer el es-
pacio epidural foraminal, entonces se empuja el resto de la
porcin extruida de la HDT dentro del espacio discal y se
elimina por ablacin con lser o con pinzas endoscpicas
(Figuras 4-5C y D).10
Figura 4-5C: Esquema mostrando la descompresin inicial.
 Discectoma Torcica Endoscpica Percutnea: Abordaje Posterolateral Transforaminal 33
Figura 4-5D: Muestra el retroceso de la cnula para ver el espacio
epidural y eliminar el fragmento de HDT.
Al final de la descompresin, se revisa el libre movimien-
to del saco tecal, cambiando la presin de la irrigacin, lo
cual se lleva a cabo alternando bloqueos y liberaciones
del flujo de la irrigacin dentro del canal de trabajo del
endoscopio. Cierre con una sutura subcuticular y use
una banda estril.
Imgenes Postoperatorias ...............
Una adecuada descompresin de la mdula espinal. Re-
aparece el espacio del LCR en la proyeccin axial y sagital
(Figuras 4-6A y B).
Figura 4-6A: Vista axial del nivel operado, mostrando
buena descompresin.
Figura 4-6B:Vista sagital de IRM mostrando buena descompresin
(aparicin del espacio del LCR) en el nivel operado.
Complicaciones y Resultados.
Esperados............................................
El tiempo de ciruga fue de 60 minutos en este caso y no
hubo complicaciones intra-operatorias. La paciente slo
estuvo hospitalizada el da despus de la ciruga. La
evolucin postoperatoria transcurri sin incidentes. Al
seguimiento de 30 meses ya haban mejorado los signos
de tracto longitudinal y los resultados funcionales, eva-
luados por la versin coreana del ndice de Discapacidad
de Oswestry (IDO)9, tambin mejoraron notablemente; de
27 (54%) a 8 (16%).
Discusin y Puntos Prcticos..........
Las HDT han sido descritas como lesiones fibrosas calci-
ficadas y densas que causan mielopata progresiva, que
resultan de una secuencia de procesos degenerativos en la
columna torcica en pacientes de edad media o ancianos.4
se han realizado muchos tipos de ciruga para tratar com-
presin de la mdula espinal, aunque con una morbilidad
significativa.7, 15, 18 en cuanto a severidad, una HDT clsica
slo puede compararse con el sndrome de cauda equina
causado por una hernia de disco lumbar. Actualmente se
pueden detectar HDT sintomticas atpicas con la ayuda
de la RM y la mielografa-TC.5, 12, 16, 19 Considerando los sn-
tomas y signos de dichas presentaciones atpicas, la posible
morbilidad de un abordaje transtorcico convencional
puede exceder las ganancias de la ciruga.6, 14, 15, 17, 18 Muchos
cirujanos han desarrollado procedimientos mnimamente
34 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
invasivos basados en el abordaje posterolateral.8, 12-14 De-
bido a que las HDT atpicas son generalmente blandas y
no secuestradas, muchos abordajes posterolaterales han
sido exitosos. En el tratamiento de las hernias lumbares no
secuestradas o blandas, la PELD posterolateral ha ganado
mucha aceptacin recientemente, debido a los beneficios
de la mnima invasin y a la evitacin de la anestesia. A
pesar de la vasta experiencia de los autores realizando
PELD, se necesitan ciertas modificaciones tcnicas para
realizar PETD.
Para una efectiva descompresin se necesita una cnula
mayor de 6mm. Por debajo de T10-11, la insercin de una
cnula grande es relativamente fcil ya que las costillas
no cubren el foramen intervertebral. Sin embargo, por
arriba del nivel torcico medio, el foramen intervertebral
solo permite el paso de una cnula menor de 3mm. Por
consiguiente, los autores aplican la tcnica de forami-
notoma para agrandar el foramen, pero con diferentes
referencias de gua con respecto a la tcnica original del
rea lumbosacra. A diferencia de la laminotoma lum-
bosacra, el propsito de la foraminotoma en PETD es
solamente la insercin de la cnula, y no ningn tipo de
descompresin, por lo tanto, cortar la porcin lateral de
la faceta es suficiente. Entonces, la lnea pedicular media
en la proyeccin AP, es el ltimo punto de revisin de
la foraminotoma. Luego de est insercin de la cnula
guiada por imgenes, pero relativamente a ciegas, cada
paso a seguir para la descompresin se hace bajo visin
endoscpica directa (Figura 4-7).
Figura 4-7: Vista endoscpica de la descompresin. Luego de est
insercin de la cnula guiada por imgenes, pero relativamente a
ciegas, cada paso a seguir para la descompresin se hace bajo visin
endoscpica directa.
Debido a la forma de pera del cuerpo vertebral tor-
cico, la cnula es colocada en la parte posterior del anillo
fibroso, a pesar del agudo ngulo de insercin (cerca de
45) en comparacin con el rea lumbar (cerca de 30).
Esta posicin permite una constriccin de la inclinacin
cefalocaudal de la hernia con un simple disparo del lser.
En este momento, el domo de la hernia cae en el campo
visual y halado con pinzas para que quede en el rango del
lser, con un mnimo palanqueo de la cnula.3 Un peque-
o sangrado epidural puede convertirse en un obstculo
mayor para la endoscopa, el ataque directo al domo debe
posponerse hasta que se haya logrado una descompresin
interna satisfactoria. La forma de pera del cuerpo vertebral
y la descompresin indirecta con el lser de disparo lateral
Ho-YAG, hacen posible descomprimir la porcin central
de la HDT en el rea torcica superior y media. LA IRM
postoperatoria confirma la adecuada descompresin de
la mdula espinal (Ver Figura 4-6).
Comparndola con otros abordajes posterolaterales
mnimamente invasivos, PETD tiene una nica ventaja,
control visual con el endoscopio durante todo el proce-
dimiento. En otros abordajes posterolaterales, curetas
especiales y otros instrumentos son introducidos entre el
saco tecal y el domo de la hernia, sin control visual del lado
medial, para empujar hacia abajo la lesin. En contraste,
el domo puede halarse dentro del espacio discal sin tocar
el saco tecal durante todo el procedimiento, siendo esta
la razn por la cual no se ha visto fuga de lquido cefalo-
rraqudeo en nuestras series. Adems, la descompresin
efectiva de la lnea media se puede llevar a cabo sin retrac-
cin del saco tecal. No obstante, el grado de libertad en
la movilidad endoscpica es ms restringido que en otros
procedimientos; por lo tanto las hernias secuestradas no
son una indicacin para PETD. Las hernias calcificadas
o duras tampoco son una indicacin para dicho procedi-
miento, ya que los instrumentos endoscpicos no son tan
fuertes como los utilizados en procedimientos abiertos. De
manera prctica, HDT todava son una condicin rara, sin
embargo, van en aumento gradual debido al diagnstico
temprano. Por lo tanto, muchos autores han desarrollado
procedimientos menos invasivos para tratar estos casos
de HDT, y la PETD se puede agregar al armamento de
tratamientos del cirujano.
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38 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
Ha existido un desarrollo continuo en las tcnicas de
discectoma cervical percutnea, a partir del primer re-
porte de Tajima, et al.13 Entre stos, la introduccin del
endoscopio y del lser de disparo lateral fueron el punto
crucial desde la descompresin central indirecta hasta la
descompresin neural directa.1, 3-10, 12
A travs de esta habilidad de descompresin directa,
la discectoma cervical endoscpica percutnea (PECD)
puede compartir las indicaciones de la discectoma y fu-
sin cervical anterior (ACDF). PECD es capaz de evitar
las complicaciones de ACDF (como lo son los problemas
relacionados al injerto, disfasia y ronquera), y provee un
excelente efecto cosmtico y una rpida recuperacin.
Inclusive en casos fallidos, no impide la conversin a un
procedimiento abierto.
PECD no est indicada en caso de un cuello excesiva-
mente musculoso, una lesin calcificada y en segmentos
cervicales altos o bajos.
La discectoma cervical endoscpica percutnea (PECD)
ya se encuentra incluida en el armamentario para el tra-
tamiento de hernias de disco cervical (HDC), a pesar de
sus limitaciones.
Indicaciones y Contraindicaciones
Un paciente con una radiculopata o mielopata cervical
puede ser candidato para ACDF o tambin para PECD.
Si la evidencia radiolgica es consistente con los sntomas
clnicos y signos neurolgicos del paciente, la mayora
de los cirujanos recomiendan ciruga, al fallar un manejo
conservador apropiado.
Figuras 5-1A y B: (A) Contacto de piel hasta hueso con el dedo ndice y medio, entonces
inserte la aguja al espacio del disco. (B) Posicin final de la cnula de trabajo, con liberacin
del contacto de piel hasta hueso.
Existen dos diferencias entre la indicacin de ACDF
y PECD; una es la accesibilidad de la lesin a travs del
endoscopio y la otra es la removilidad de la lesin con las
herramientas endoscpicas.
La Accesibilidad
Este aspecto tcnico de la PECD debe ser revisado desde
la consulta externa. Si usted puede palpar la cortical an-
terior de la columna cervical sin una respuesta dolorosa
excesiva del paciente, PECD puede ser considerada una
opcin de tratamiento. Pero si el paciente tiene un cuello
muy corto y muscular, o una garganta indurada (ciruga
cervical previa, etc.), PECD debe ser la ltima opcin
quirrgica (Figura 5-1A y B).
Ahora dibuje una lnea extrapolada desde el nivel del
disco a tratar hasta la sombra de la piel en la radiografa
cervical lateral, para excluir cualquier obstculo seo en
la va hacia el disco herniado (Figura 5-2).
La lnea, usualmente, toca la mandbula en los segmen-
tos superiores, y el esternn en los inferiores. En estos
casos la insercin de la aguja es muy difcil, por lo cual
PECD debe ser la ltima opcin quirrgica. Afortuna-
damente, los niveles ms comunes de hernias cervicales
son los segmentos C5-C6 y C6-C7, y raramente ocurren
por arriba de C4-C5; de modo que la mayor parte de las
hernias cervicales son candidatas para PECD.
Se puede observar el ligamento longitudinal anterior
(LLA) y la altura del disco en la radiografa lateral. La
combinacin de calcificacin significativa de LLA y colap-
so de la altura del disco no es factible para PECD.
Para hacer una PECD, el paciente se posiciona en de-
cbito supino con el cuello extendido y traccin caudal

Figura 5-2: Roce esperado de la mandbula o del esternn con las
lneas A & C, durante el abordaje PECD.
de los hombros por ms de 30 minutos. Usualmente, esta
posicin produce dolor, y algunas veces, el paciente no
puede mantenerla por el dolor severo. La solucin para
esta condicin es hacer la PECD bajo anestesia general o
proceder con un bloqueo foraminal.
La Removilidad
Entre los tres ejes dimensionales X, Y, Z, la vista endos-
cpica solo se puede intercambiar en el eje X (derecha/
izquierda) y en el eje Z (anterior/posterior), con el equipo
actual de PECD; de modo que las HDC secuestradas y
migradas no estn indicadas. Y, considerando la fuerza
de los instrumentos endoscpicos y el poder del lser
de holmium: yttrium-aluminium-garnet (Ho:YAG), las
hernias blandas de disco son tratadas en un tiempo qui-
rrgico razonable.
El tamao de la hernia no es un determinante; pero
las HDC que se presentan con mielopata, la adhesin
contribuye generalmente a los sntomas, y esta ltima no
es resuelta con seguridad con la PECD.
Si hay inestabilidad significativa, la estabilizacin cer-
vical percutnea usando la B-Gemela cervical (B-Twin,
en ingls) debe ser considerada antes de decidir ACDF.
Instrumentos y Equipos....................
El antiguo canal de trabajo hecho por Tajima en 1981 era
de 2mm de rea y de 8cm de largo.11 El canal de trabajo
del endoscopio de recientemente diseado (WSH endos-
Discectoma Cervical Endoscpica Percutnea 39
copy set, Karl-Storz, Tuttlingen, Alemania) es una forma
avanzada de endoscopio cervical utilizado para PECD.
Este tiene el canal de trabajo integrado a un endoscopio
de alta resolucin, iluminacin e irrigacin. El nuevo
sistema endoscpico tiene varias ventajas. Primeramente,
se hace posible la remocin selectiva de disco bajo visin
endoscpica directa, con micropinzas. El canal de trabajo
permite el paso de las micropinzas y de la sonda lser.
En segundo lugar, como se ha mejorado la resolucin y
claridad de la visin endoscpica, se puede explorar en
detalle la anatoma intradiscal y epidural, y en especial,
el rea foraminal. Una mejor visualizacin del campo
quirrgico puede reducir la pendiente de la curva de
aprendizaje. Finalmente, el lser de disparo lateral puede
ser introducido por el canal de trabajo. Este lser es una
herramienta segura y efectiva que ayuda a evitar dao al
tejido neural y tiene el poder suficiente para vaporizar
el tejido patolgico, incluyendo osteofitos frgiles.2, 4,
5 Por consiguiente, permite al cirujano eliminar selecti-
vamente el disco herniado, como lo hace la discectoma
microscpica.
Preparacin y Anestesia...................
El paciente se coloca en decbito supino, con el cuello
levemente en extensin y en una mesa radioluscente. Se
coloca una cubierta de plstico sobre la cara, que permita
la comunicacin con el anestesilogo. El brazo en C se
coloca al frente, entonces de perfil, y al nivel de la ope-
racin, marque la piel con un rotulador utilizando un
instrumento metlico. La ciruga se hace, tpicamente bajo
anestesia local y analgesia con neurolpticos, por lo que el
cirujano debe estar pendiente de cualquier cambio en los
sntomas y signos del paciente. La anestesia general se
usa en unos cuantos pacientes que no toleran la posicin,
pero con la anestesia general, la imperiosa de necesidad
de convertir a un procedimiento abierto, puede pasarse
por alto. Generalmente se usa una solucin de lidocana al
1% para infiltrar la piel y el tejido subcutneo. Preferimos
infiltrar ms profundamente con lidocana, para evitar el
engrosamiento de los tejidos subyacentes y para permitir
una palpacin de un minuto del eje espinal.
Tcnica Quirrgica............................
Se prefiere un abordaje contralateral, angulado y casi per-
pendicular a la lnea media, a uno del lado sintomtico,
por la mayor altura del disco y la escasa vascularidad en
el centro. El cirujano empuja con suavidad la trquea y
la laringe hacia el lado opuesto, con los dedos ndice y
medio, entonces aplica una presin firme en el espacio
entre el esternocleidomastoideo y la trquea, y apunta
hacia la superficie vertebral hasta palpar la prominencia
40 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
A B
Figuras 5-3A y B: (A) Posicin final de cnula de trabajo en proyeccin AP. (B) Posicin final de la cnula de tra-
bajo en proyeccin lateral. La sonda del lser de disparo lateral se coloca ms all de la lnea corprea posterior.
del borde anterior del disco. La trquea y la laringe se
desplazan hacia medial y la pulsacin de la cartida se
palpa en el lado lateral. La aguja 18 se inserta a travs del
espacio entre la trquea-esfago y la cartida. Luego de
confirmar la posicin de la aguja en la lnea media, sobre
el anillo fibroso central, con la fluoroscopia transoperato-
ria, cambie el ngulo de la aguja hacia la lnea de la faceta
medial y avance 5mm dentro del espacio del disco. En
este momento realice la discografa con 1ml de Telebrix e
ndigo-carmn, para confirmar la presencia de la hernia de
disco blanda y tia el ncleo de azul en contraste con el
tejido neural. Inyecte hasta 0.5ml del medio de contraste
para especificar la parte posterior del disco. Ahora inserte
la gua de alambre para reemplazar la aguja y haga una
incisin de 3 a 5mm para permitir el paso progresivo de
una serie de dilatadores (2 a 5mm) a lo largo de la gua,
para ensanchar los tejidos blandos. Antes de la insercin
de la cnula de trabajo final, el anillo fibroso anterior es
cortado con una trefina de anulotoma. Ahora inserte
la cnula final de trabajo dentro del espacio del disco y
confirme su posicin, con el brazo en C, hacia el domo de
la hernia (Figuras 5-3A y B).
El paso siguiente es la discectoma manual con gua
fluoroscpica. Como hacemos un pequeo orificio con
trefina en el anillo fibroso anterior, se puede preservar
mayor cantidad de estructuras anteriores (a diferencia de
ACDF), a pesar de descomprimir ampliamente el disco
posterior. Primero elimine el ncleo en la parte medial
y luego hacia lateral, segn la posicin de la lesin. Fi-
nalmente, martille suavemente la cnula de trabajo para
llegar a la parte posterior del disco y que las pinzas puedan
alcanzar el extremo del margen posterior para eliminar
la masa herniaria efectivamente, con la precaucin de no
lesionar la mdula espinal. Las imgenes discogrficas ini-
ciales muestran la profundidad necesaria para las pinzas
pequeas, para que stas puedan eliminar los fragmentos
herniados cerca del ligamento longitudinal posterior. Bajo
una monitorizacin cuidadosa con fluoroscopia lateral y
visin endoscpica directa, afloje el anclaje anular con el
lser de disparo lateral y pinzas pequeas. Intente la ex-
traccin de la cola de la masa herniaria, la cual tiene ms
fibrosis y colgena. Tambin, el lser de disparo lateral
permite al cirujano hacer ablacin de los osteofitos frgiles
en el rea foraminal, y as completar la descompresin
foramino-plstica. El espacio intradiscal se lava conti-
nuamente con solucin salina mezclada con antibiticos
a travs del canal de irrigacin (Figuras 5-4A a D).
La visin endoscpica ayuda a confirmar la adecuada
descompresin del saco dural o de la raz nerviosa sa-
liente (Figura 5-5). Un punto simple, con una moderada
presin localizada para controlar el sangrado, completa
el procedimiento. Los pacientes son observados por 3-24
horas en el hospital y luego son dados de alta con un collar
cervical Miami-Jackson por 3-14 das postoperatorios. Los
ejercicios de rehabilitacin se inician a las 4 o 6 semanas
despus de la ciruga.
Resultados Clnicos de PECD en
Nuestra Institucin...........................
Entre marzo de 1993 y agosto de 2004, han sido llevados
a PECD, con el sistema de endoscopa WSH, un total de
1312 pacientes con hernias de disco cervical blandas y no-
contenidas en nuestro hospital. Entre stos, se hizo una
revisin retrospectiva del resultado final de 116 pacientes
disponibles con un seguimiento de ms de 2 aos.
Hubo 62 varones y 54 mujeres, con una edad promedio
de 44.8 aos (21-66 aos), con una duracin promedio
de sntomas de 7.7 meses (0.5-60 meses) antes de PECD,
y un periodo de seguimiento promedio de 36.3 meses
(24-53 meses). La intensidad del dolo se midi usando la
escala visual anloga (EVA) y el resultado clnico se evalu
segn los criterios de Macnab (Tabla 5-1).12 El anlisis
 Discectoma Cervical Endoscpica Percutnea 41

A.Proyeccin sagital preoperatoria B. Proyeccin axial preoperatoria

C. Proyeccin sagital postoperatoria D. Proyeccin axial postoperatoria

Figuras 5-4A a D: Paciente masculino de 41 aos con hernia C6-7 del lado derecho.
(A a D) RM inmediata pre- y postoperatoria, proyecciones sagital y axial.
42 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 5-5: Vista endoscpica
TABLA 5-1: Resultados clnicos de acuerdo a los criterios
modificados de Macnab
Resultado Criterios muy baja morbilidad asociada, con una rpida recupera-
Excelente Sin dolor; sin restriccin de la movilidad; retorno al trabajo
y nivel de actividad normal
Bueno Dolor no radicular ocasional; alivio de los sntomas de
inicio; retorno al trabajo con cierta modificacin Referencias..........................................
Regular Alguna mejora de la capacidad funcional; todava dis-
capacitado y desempleado of percutaneous cervical discectomy: analysis of 111 consecutive
Pobre Continan los sntomas objetivos de afeccin de la raz;
es necesaria una reintervencin quirrgica inmediata,
independientemente del tiempo de seguimiento
estadstico se realiz usando la prueba exacta de Fisher y
de Chi cuadrada, con valores de P menores a 0.05 para la
significancia estadstica.
La localizacin de la hernia fue central en 28 casos (24.1%),
paracentral en 33 (28.4%) y foraminal en 55 (47.4%). El
tiempo promedio de ciruga fue de 56.416.3 minutos
(30-140 minutos) y la estancia hospitalaria promedio fue
de 1.2 das (0-10 das). La puntuacin de EVA promedio
para dolor cervical y radiculopata diminuy de 6.4 a 3.1
y de 8.8 a 2.8, respectivamente (P<0.01). De acuerdo a
los criterios de Macnab, los resultados quirrgicos fueron
excelentes en 60 pacientes (51.7%), buenos en 41 (35.4%),
regulares en 7 (6.0%) y pobres en 8 (6.9%), indicando as
un 87.1% de resultados favorables.
Varios pacientes experimentaron una disestesia tran-
sitoria en el periodo postoperatorio inmediato, que co-
rresponda con la distribucin sensitiva del dermatomo
del nervio descomprimido, pero sta disminuy en dos
semanas sin necesidad de otra intervencin. Seis paciente
requirieron una ciruga de revisin durante el seguimiento
y de stos, cinco no demostraron ninguna mejora despus
de PECD, necesitando despus ACDF. Al otro paciente
se le realiz un reemplazo de disco cervical tipo Bryan
cinco meses despus de PECD debido a recurrencia de la
hernia. No hubo complicaciones intra- o postoperatorias,
tales como lesin vascular, deterioro neurolgico, disfagia,
disfona o infeccin.
Conclusin..........................................
El procedimiento antes mencionado de fragmentectoma
y descompresin directa, usando una descompresin ma-
nual combinada con micropinzas y el lser Ho:YAG bajo
visin endoscpica directa, es bastante seguro y efectivo
para el tratamiento de hernias blandas de disco cervical.
Los avances en la miniaturizacin de los instrumentos qui-
rrgicos y en la fibra ptica, la mejora de la calidad de las
imgenes fluoroscpicas, la alta resolucin digital de video
del endoscopio y el lser de disparo lateral, han facilitado
el desarrollo de PECD. En nuestra experiencia, existe una
cin, con una disminucin significativa en los costos.
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44 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
Las articulaciones facetarias (zygoapofiseales) son articu-
laciones sinoviales que conectan los cuerpos vertebrales
adyacentes a travs de la apfisis articular inferior de la
vrtebra ceflica y de la apfisis articular superior de la
vrtebra subyacente. Estas articulaciones proveen tanto
movilidad como estabilidad a la columna vertebral. stas
estn encapsuladas posterolateralmente por varias capas
de tejido fibroso, ricamente suplido por una rama del ramo
posterior del nervio espinal. Esto hace posible que las ar-
ticulaciones facetarias contribuyan con el dolor mecnico
cervical y lumbar. Estas articulaciones son susceptibles
a estrs, inflamacin y cambios artrsicos, como conse-
cuencia de su funcin de carga de peso y a su movilidad.
Las tcnicas de radiofrecuencia (RF) y lser son muy
tiles para denervar nervios sensitivos, lo cual bloquea
la transmisin del dolor a travs de la va neural. Una
lesin tisular irreversible ocurre a temperaturas por
arriba de 45 C. La apariencia histolgica de las lesiones
generadas por la RF y el lser es de una quemadura tisu-
lar local. Despus de creada la lesin, se hace aparente
una degeneracin valeriana, el perineuro puede estar
afectado, y la arquitectura del nervio es destruida. Estas
tcnicas, sin embargo, son bastante exitosas como opcin
de tratamiento para el dolo modulado por la articulacin
facetaria. La denervacin mediada por RFL y por lser
se usa cuando las inyecciones intermitentes de anestsico
no proveen un alivio prolongado del dolor..
Anatoma............................................
Las articulaciones facetarias cervicales son inervadas
por el aspecto posterior del ramo primario del nervio
del segmento correspondiente y del nervio ms ceflico.
Aproximadamente a 5mm de su origen, a su salida del
foramen intervertebral, el ramo posterior se divide en
las ramas medial, lateral e intermedia. La rama medial
hace un lazo alrededor de la cintura del pilar articular y
pasa posteriormente para inervar el polo superior de la
articulacin inferior y el polo inferior de la articulacin
de su propio nivel.
Las articulaciones facetarias lumbares son inervadas
por la rama medial del ramo posterior de la raz nerviosa
correspondiente y de la ceflica. El nervio hace una lazada
sobre la unin de la apfisis transversa y la apfisis articu-
lar superior, antes de entrar a la articulacin. El curso de
la rama medial de L5 est levemente modificado, ya que
la apfisis transversa es reemplazada por el ala del sacro.
Debido a la inervacin dual de cada segmento, cada ar-
ticulacin debe ser denervada en dos niveles segmentarios,
a nivel de la articulacin afectada y en el nivel superior.
Tcnicas para la Denervacin.
con Radiofrecuencia y Lser de.
las Articulaciones Facetarias.
Cervical y Lumbar
Denervacin de Articulacin.
Facetaria Cervical con Lser
El paciente se coloca en decbito prono en la mesa de
operacin, con un acolchonamiento suficiente para permi-
tir una adecuada flexin del cuello. El lado afectado del
cuello es preparado y vestido en la forma estril habitual.
Bajo fluoroscopia, se identifican las reas nerviosas de las
articulaciones facetarias en las proyecciones AP y oblicua.
Infiltre la piel y el tejido subcutneo con lidocana al 1%,
usando una aguja de 25-gauge y 1 pulgada de largo.
Haga una pequea incisin en piel. Avance un trocar de
cnula de 14-gauge hasta que haga contacto con el rea
neural de la faceta del nivel cervical afectado. Confirme
la posicin de la cnula en las proyecciones AP y oblicua.
Cada lugar es anestesiado con 1cc de lidocana 1%. Inserte
una sonda recta de lser de 90mm y avncela hasta que
toque el aspecto lateral del cuerpo vertebral. Aplique un
calor de lser de 10 hertz y 5 watts de pulso dual, para
un total de 100-120 joules de energa por nivel. El calor
del lser se aplica a tres lugares por nivel. Estos lugares
estn a nivel medio del pilar, luego superior e inferior
a ala cintura media del pilar (Figura 6-1). Esto asegura
una cobertura ms completa de la rama nerviosa medial
a medida que entra a las articulaciones. Quite la sonda
lser, inyecte 20mg de gentamicina en cada nivel, y quite
la cnula.
Denervacin de Articulacin Facetaria .
Cervical con Lesin con Radiofrecuencia
(RFL)
Este procedimiento es similar a la denervacin con lser.
Sin embargo, en el caso de RFL, el paciente se coloca en
decbito supino. Bajo fluoroscopia, se identifican las reas
nerviosas de la articulacin facetaria en la proyeccin obli-
cua. Infiltre la piel y el tejido subcutneo con lidocana al
1%. En este momento, avance una aguja de radiofrecuen-
cia de 22-gauge, 50mm de largo y punta activa de 5mm,
dentro de las reas nerviosas de las articulaciones faceta-
rias de los niveles a denervar. La colocacin de la aguja se
confirma con las proyecciones AP, lateral y oblicua. Luego
de confirmar esto, realice una estimulacin en modo sen-
sitivo y motor, para asegurarse que no hay contacto con
los nervios somticos mayores. Luego de confirmar la
posicin de la aguja, infiltre cada lugar con 1cc de lidocana
Denervacin de la Articulacin Facetaria con Tcnica de Radiofrecuencia y Lser 45

Figura 6-1: Mostrando la denervacin de una articulacin facetaria cervical.

46 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
1%. En cada nivel, termocoagule tres lugares a 80 C por
120 segundos. A mitad de la termocoagulacin, mueva la
aguja para cubrir una mayor rea, a nivel medio de la cin-
tura del pilar articular, as como hacia superior e inferior
del mismo, para asegurar la cobertura de los puntos de
entrada de las ramas mediales del nivel correspondiente y
del nivel superior. Quite las agujas. Monitorice el paciente
durante todo el procedimiento. Haga todo lo posible por
no entrar en contacto con el espacio intratecal, los vasos
mayores y otras estructuras vitales. Se dan antibiticos
intravenosos al paciente durante todo el procedimiento.
Denervacin de Articulacin Facetaria
Lumbar con Lser
Se usa una mnima estimulacin, de modo que el paciente
pueda participar completa y precisamente, reportando
los estmulos. Coloque el paciente en decbito prono. La
regin lumbar se prepara y se viste de la manera estril
habitual. Bajo fluoroscopia, en una proyeccin oblicua,
identifique los sitios de entrada de la aguja. Infiltre la
piel y el tejido subcutneo con lidocana al 1%, usando
una aguja de 25-gauge y 1 pulgada de largo, y para la
infiltracin profunda, use una aguja espinal de 22-gauge
y 100mm de largo. Haga una pequea incisin en piel.
Avance un trocar de cnula de 14-gauge hasta que haga
contacto con el rea neural de la faceta de los niveles
lumbares adecuados. Confirme la posicin de la cnula
en las proyecciones AP y lateral oblicua. Cada lugar es
anestesiado con 1cc de lidocana 1%. Inserte una sonda
recta de lser de 90mm. La punta de la sonda hace con-
tacto con el hueso en la unin de la apfisis transversa y
Figura 6-2: Mostrando la denervacin de una articulacin facetaria lumbar.
la apfisis articular superior (AAS). La punta de la sonda
puede deslizarse levemente dentro de la regin del neu-
roforamen. Esto asegura que est en la posicin correcta.
Sin embargo, es imperativo halar hacia atrs la punta de
la sonda y que descanse sobre la unin sea antes de la
aplicacin del calor del lser. En este momento, aplique
un calor de lser de 10 hertz y 5 watts de pulso dual, para
un total de 100-120 joules de energa por nivel. El calor del
lser se aplica a tres lugares por nivel. Estos lugares estn
en la unin de la apfisis transversa y la apfisis articular
superior, superomedialmente a esta unin y lateralmente
a a la misma. Esto asegura una mxima cobertura de los
puntos de entrada de las ramas mediales (Figura 6-2). En
el nivel L5-S1, el lser se recoloca para penetrar levemente
arriba del aspecto superior del neuroforamen de S1, por
donde viaja un segmento adicional de la rama medial.
Quite la sonda lser, inyecte 20mg de gentamicina en cada
nivel, y quite la cnula.
Denervacin de Articulacin Facetaria
Lumbar con RFL
Este procedimiento es similar a la denervacin con lser.
El paciente descansa en prono. En una proyeccin oblicua
ipsilateral, se identifican los sitios de entrada de la aguja.
Infiltre la piel y el tejido subcutneo con lidocana al 1%.
Avance una aguja de lesin con radiofrecuencia de 20-gau-
ge, 15cm de largo y punta activa de 10mm, hasta que entre
en las reas nerviosas de las articulaciones facetarias, como
se describi antes, en cada uno de los niveles a denervar.
La colocacin de la aguja se confirma con las proyecciones
AP, lateral y oblicua. Luego de confirmar esto, inserte una
 Denervacin de la Articulacin Facetaria con Tcnica de Radiofrecuencia y Lser 47
sonda de par termoelctrico y realice una estimulacin en
modo sensitivo y motor, para excluir cualquier contacto
con los nervios somticos mayores. Luego de confirmar
la posicin de la aguja, infiltre cada lugar con 1cc de lido-
cana 1%. En cada nivel, termocoagule tres lugares a 80
C por 120 segundos. Quite las agujas. Se dan antibiticos
intravenosos al paciente durante todo el procedimiento.
Indicaciones........................................
La osteoartritis causa un deterioro progresivo del cartlago.
Sin la amortiguacin esponjosa del cartlago, los huesos
articulares empiezan a friccionar el uno contra el otro, ya
sea en reposo o durante el movimiento. La Enfermedad
Degenerativa del Disco compromete la integridad estruc-
tural del mismo, haciendo que pierda su altura normal.
Esta prdida de altura puede causar que las articulacio-
nes facetarias se posicionen muy cerca, y as causa una
disrupcin en la habilidad de estas articulaciones para
funcionar normalmente.
La espondilitis anquilosante, la estenosis espinal y la
pobre postura, as como el desgaste, pueden contribuir al
desorden doloroso de la articulacin facetaria.
Despus de las discectomas cervical y lumbar, el pacien-
te experimenta mejora de sus sntomas radiculares y del
dolor discognico. Sin embargo, la disminuida altura del
disco hace que las articulaciones facetarias soporten una
mayor carga y las vuelve ms susceptibles a los cambios
artrsicos. Ocasionalmente, despus de la discectoma, el
paciente experimentar dolor mediado por la articulacin
facetaria, y la denervacin de la misma pudiese aliviar
este dolor.
Complicaciones..................................
Aunque rara vez ocurren complicaciones, sangrado, in-
feccin, lesin neurolgica, aumento del dolor y reaccin
alrgica o de otro tipo a los medicamentos usados, pueden
ocurrir.
Conclusin..........................................
El papel de la articulacin facetaria, en el dolor lumbar y
cervical, est muy bien establecido. La denervacin de la
articulacin facetaria, usando tcnicas con radiofrecuencia
y lser, es un medio eficaz para aliviar el dolor mecnico
que resulta de la artropata de la articulacin facetaria.
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50 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
Un nmero creciente de pacientes estn buscando trata-
miento mdico para el dolor asociado al sistema nervioso
simptico, como factor causante o contribuyente. El
dolor simptico, en la regin somtica, se debe a la hipe-
ractividad del sistema nervioso simptico perifrico que
envuelve las estructuras somticas.
Los dos sndromes ms comunes donde aparece el dolor
simptico son la causalgia y la distrofia simptica refleja.
La causalgia verdadera sucede a una lesin parcial de un
tronco mayor, como el citico o ramas grandes. La distrofia
simptica refleja es ms comn y puede ocurrir despus
de un trauma menor a las estructuras neurolgicas, que
acompaan fracturas o lesiones de tejidos blandos. Ade-
ms, no es inusual que sea una complicacin iatrognica
del tratamiento quirrgico.
Las caractersticas clnicas incluyen quemazn, dolor
con una distribucin pobremente localizada en los der-
matomas, en ocasiones con un componente punzante,
hiperestesia y alteraciones vasomotoras y sudomotoras
que llevan a cambios trficos en la piel, los cuales incluyen
cambios en la temperatura, hipersensibilidad, se torna azul
y fra, prdida de la habilidad para usar esa parte de la
extremidad, alteraciones en los patrones de sudoracin,
piloerecccin e inflamacin.
El tratamiento incluye terapia conservadora, incluyendo
optimizacin de los medicamentos orales y transdrmicos,
uso de estimulacin elctrica transcutnea de nervios
(TENS) y movilizacin de la extremidad afectada, una
terapia fsica agresiva.
Si los sntomas del paciente no resuelven, se realiza
uno a tres bloqueos de nervios simpticos, como una
herramienta diagnstica y teraputica. Si la respuesta
a la inyeccin diagnstica es concluyente, se realiza la
simpatectoma. El diagnstico debe establecerse lo antes
posible, ya que el tratamiento tiende a ser ms efectivo al
inicio de la enfermedad.
La ciruga de disco lumbar, incluyendo la discectoma
lumbar endoscpica, puede causar dao mecnico a los
nervios somticos y, en cierto porcentaje de pacientes,
stos pueden experimentar dolor quemante, inflamacin
de las extremidades inferiores, cambios de color e hiper-
sensibilidad de la piel. Si no responden al tratamiento
conservador, que incluye medicamentos y fisioterapia, se
deben considerar dentro del cuadro de DSR/causalgia,
y un bloqueo simptico lumbar diagnstico confirma la
participacin del sistema nervioso simptico como un
factor causal.
El sistema nervioso simptico participa debido al dao
de fibras A delta y C. Estas fibras desarrollan rpidamente
una hipersensibilidad a la norepinefrina circulante, a la
presin y al movimiento. stas disparan espontnea-
mente, lo cual causa el tpico dolor de origen simptico.
Prontamente despus, se forman pequeos neuromas, de
los cuales brotan pequeas fibras con y sin mielina. Las
fibras silentes normales pueden generar, incluso en la
ausencia de estmulos, un bombardeo constante de impul-
sos hacia las fibras aferentes a la mdula espinal. Estos
procesos fisiolgicos bsicos pueden ser responsables por
s solos del inicio y el mantenimiento del dolor quemante,
la hipersensibilidad cutnea, el edema y la discapacidad
de la extremidad afectada.
En el pasado, se haca una interrupcin permanente
de la cadena simptica por medios qumicos usando fenol
o alcohol. Luego de esto, se introdujo la simpatectoma
percutnea con radiofrecuencia de calor para la interrup-
cin permanente de la cadena simptica, y ciertamente,
con menos morbilidad que el tratamiento qumico o las
tcnicas quirrgicas abiertas.
Recientemente, la simpatectoma lumbar percutnea
usando el calor del lser Holmium:YAG ha demostrado
ser ms eficaz y con efecto a largo plazo mayor que la ra-
diofrecuencia y con la misma efectividad que las tcnicas
abiertas.
Anatoma............................................
El sistema nervioso autnomo se divide en sistema ner-
vioso simptico y para simptico, cada uno consistente de
nervios pre y post ganglionares. Los nervios preganglio-
nares del sistema simptico se originan de los segmentos
torcicos y lumbares de la mdula espinal, mientras que
los parasimpticos se originan del tallo y de la mdula
sacra.
Refirindonos al sistema simptico torcico, las c-
lulas de la columna intermediolateral proyectan fibras
preganglionares al ganglio torcico superior y luego a
los tres ganglios simpticos cervicales del tronco simp-
tico. La cadena simptica torcica descansa cerca de los
nervios somticos en su curso a travs de los formenes
intervertebrales. La cadena se encuentra posterolateral a
los cuerpos vertebrales a travs del espacio torcico con
diez pares de ganglios en la cavidad torcica. La pleura
est directamente anterior a los ganglios, separados en la
mayora de los lugares por la fascia endotorcica. Trata-
miento con radiofrecuencia a los niveles torcicos T2 y T3
cubre efectivamente la extremidad superior y el rea del
trax. Esto es muy til para hiperhidrosis, DSR, Raynauds,
isquemia de la extremidad superior, entre otras indicacio-
nes. Los riesgos del procedimiento incluyen sangrado,
infeccin, neumotrax y sudoracin compensatoria. Se
debe tomar siempre una radiografa de trax para evaluar
la presencia de neumotrax.
La cadena simptica lumbar se encuentra a lo largo del
borde anterolateral de los cuerpos vertebrales. El tamao
 Simpatectoma Torcica y Lumbar con Tcnica de Radiofrecuencia y Lser 51
de los ganglios vara entre 3 y 5mm de ancho, y 10 a 15mm
de largo. La cadena simptica lumbar est formada por
axones preganglionares y neuronas postganglionares. Los
cuerpos celulares de los nervios preganglionares se origi-
nan en T11, T12, L1 y L2, y ocasionalmente, en T10 y L3.
Sus axones salen del canal espinal con su nervio espinal
anterior correspondiente, se unen a la cadena como el
ramo comunicante blanco, y luego hacen la sinapsis con
el ganglio apropiado. Los axones postganglionares salen
de la cadena para formar un plexo difuso alrededor de las
arterias iliaca y femoral; o ms comnmente, como ramo
comunicante gris, se combinan con los nervios espinales
del plexo lumbar y lumbosacro. Ellos se unen con todos los
nervios de la extremidad inferior y al final, con los vasos
correspondientes. La mayora de las fibras que viajan en
esta red pasan a travs de un segundo y tercer ganglio
simptico lumbar. El bloqueo de un ganglio resulta en
una denervacin completa de la extremidad inferior. Los
ganglios simpticos estn separados de los nervios som-
ticos con relativa seguridad, haciendo posible el bloqueo
simptico sin prdida de la funcin motora o sensitiva.
Anatmicamente, la cadena simptica lumbar se
encuentra en el borde anterolateral de los cuerpos verte-
brales. La aorta se posiciona hacia anterior y ligeramente
medial a la cadena, en el lado izquierdo. La vena cava
inferior est ms cerca de la cadena en el lado derecho, en
el plano anterior. Muchas otras arterias y venas lumbares
pequeas se encuentran cerca de la cadena simptica. El
msculo psoas se encuentra posterior y lateral a la misma.
El bloqueo de los nervios simpticos tambin se puede
realizar con bloqueo espinal, epidural o de nervio perifri-
co, pero el alivio del dolor a travs del bloqueo simptico
confirma la mediacin simptica del mismo. La mayora
de las fibras que se dirigen hacia la extremidad inferior
pasan por un segundo y tercer ganglio lumbar, por lo
que un bloqueo a estos niveles o en el ganglio estrellado
puede causar una denervacin de la extremidad superior
y el trax. El alivio del dolor es generalmente inmediato,
y puede ser a largo plazo, aumentando la duracin de la
accin del anestsico local.
Tcnica para la Simpatectoma
Torcica Usando Radiofrecuencia...
El paciente es sedado y completamente monitorizado por
un anestesilogo, y se coloca en decbito prono. Identifi-
que los cuerpos vertebrales de T2 y T3 bajo fluoroscopia.
Localice los sitios de entrada de la aguja en una proyeccin
oblicua derecha. Infiltre la piel y el tejido subcutneo con
lidocana 1%, usando una aguja de 25-gauge y 1 de
largo. Avance una aguja de radiofrecuencia de 22-gauge
y 15cm de largo con punta activa de 10mm, hasta el as-
pecto posterolateral de los cuerpos vertebrales de T2 y T3.
Confirme la posicin de la aguja en la proyeccin AP y
lateral. Avance la aguja hasta el aspecto anterolateral del
cuerpo vertebral mientras se monitoriza continuamente
en la proyeccin lateral del fluoroscopio.
Coloque una sonda de par termoelctrico y realice
estimulaciones en el modo motor y sensitivo, a 50 Hz, 2
voltios y 1 voltio, respectivamente, para excluir cualquier
contacto con los nervios somticos, para incluir la mdula
espinal y otras estructuras. Luego de confirmar esto, cada
lugar es anestesiado con 2cc de lidocana 1%. Despus de
esto, en cada nivel, termo-coagule dos sitios, con una se-
paracin de 1mm de profundidad, a 80 por 120 segundos
por sitio. Quite las agujas.
Tcnica para la Simpatectoma
Lumbar Usando Radiofrecuencia....
TEl paciente es sedado y completamente monitorizado
por un anestesilogo, y se coloca en decbito prono en
un dispositivo radioluscente de columna Kambin; adems
coloque cojines debajo, a cada lado, para dar soporte al
paciente. Esto se hace para disminuir la curva lordtica de
la columna lumbar y permitir un fcil acceso a la cadena
simptica.
El paciente es lavado y vestido de la manera estril
habitual. Se le administran antibiticos intravenosos y
es completamente monitorizado por un anestesilogo.
Identifique los sitios para la insercin de la aguja para
la cadena simptica, en los niveles vertebrales L2, L3 y
L4, en la proyeccin oblicua de la fluoroscopia. Haga las
marcas cutneas. Infiltre la piel y el tejido subcutneo con
lidocana 1%, usando una aguja de 22-gauge y 100mm
de largo. Haga una pequea incisin en la piel con una
hoja de bistur, y pase una aguja de radiofrecuencia de
20-gauge y 15cm de largo con punta activa de 10mm,
hacia el aspecto anterolateral de la columna vertebral
en los niveles L2, L3 y L4. Se aspira en busca de sangre
y LCR para asegurarse que la aguja no est en un vaso
sanguneo o en el espacio intratecal. Esto se confirma
inyectando medio de contraste, Isovue, para marcar la
cadena simptica. Ahora se hace la estimulacin usando
la radiofrecuencia a 50 Hz de 0.8 a 1 voltios y 50 Hz de 1.2
a 1.5 voltios, para confirmar que no hay estimulacin de
nervios somticos, sensitiva y motora, respectivamente.
En este punto, el procedimiento vara levemente entre
Simpatectoma con lser o con RFL. Para RFL, la cadena
simptica se anestesia con 2cc de lidocana 1% por nivel.
Despus de esto, en cada nivel, termo-coagule dos sitios,
con una separacin de 1mm de profundidad, a 80 por
120 segundos por sitio. Quite las agujas.
52 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Para la Simpatectoma con lser, luego de confirmar
la colocacin usando la estimulacin con radiofrecuen-
cia, quite el estilete de la aguja y se introduce la gua de
alambre a travs de la aguja. Quite la aguja e introduzca
una cnula de 12-gauge y 10cm de largo, la cual se avanza
hasta que haga contacto con el aspecto anterolateral de
la vrtebra en el lado contratado de la cadena simptica.
Pase una sonda lser Holmium:YAG de disparo lateral
a travs de la cnula y aplique calor lser a 5 Hertz, 10
watts para un total de 90 a 120 joules en cada lugar. La
sonda lser se rota hacia superior, medial, inferior y lateral
para termo-coagular la cadena simptica. Quite la sonda
lser, inyecte 20mg de gentamicina usando una aguja de
22-gauge y 150cm de largo, luego quite la cnula. Aplique
la misma tcnica para cada nivel vertebral.
Ventajas de la Aplicacin del.
Lser Holmium:YAG y la.
Radiofrecuencia para.
Simpatectoma...................................
La aplicacin del calor del lser Holmium:YAG o de la
radiofrecuencia es ms precisa y tiene menos compli-
caciones que el uso de una solucin neuroltica para
simpatectoma qumica. Una diseminacin incontrolada
de la solucin neuroltica sobre el nervio genitofemoral
causa dolor severo e hiperestesia en la regin inguinal, as
como entumecimiento en 5-10% de los casos. La solucin
neurolgica se puede diseminar hacia posterior entre las
correderas del origen del msculo psoas, entre las cuales
se encuentran las ramas comunicantes tortuosas largas
en un tnel fibroso. La solucin puede entonces volverse
hacia atrs y causar una neuritis del tercer nervio lumbar,
produciendo dolor, disestesia y entumecimiento alrededor
del rea de la rodilla. La solucin tambin puede entrar
al espacio dural y causar parapleja. Puede haber prdida
motora y sensitiva cuando son afectados los nervios L1,
L2, L3 y L4. Se puede encontrar debilidad de las caderas
al examinar a estos pacientes. La absorcin intravascular
del fenol puede causar tinnitus y ceguera, mientras que la
de alcohol, fenmenos tromboemblicos. Puede ocurrir
estenosis ureteral si se inyectan el la vecindad de stos.
Puede ocurrir hipotensin con la simpatectoma qumica.
Los agentes neurolticos pueden causar impotencia si se
diseminan en el rea caudal.
La simpatectoma con tcnica lser o de radiofrecuen-
cia, desde un punto de vista de calidad, es ms efectiva y
segura que aquella con qumicos. Es controlable y discreta.
No se disemina hacia el psoas, a los nervios somticos
o al espacio subaracnoideo. Sin estenosis ureteral. La
hipotensin es menos frecuente. La simpatalgia post-
simpatectoma est virtualmente ausente. La impotencia
es rara.
Ventajas de la Simpatectoma.
Lser y RFL.........................................
La lesin con lser y RFL es controlable y discreta. La
lesin causada por el lser es ms amplia y ancha que
la creada por la radiofrecuencia, por lo tanto se obtiene
un mejor resultado y ms duradero. El calor lser se
disemina solo a una profundidad de 0.5 a 1.0mm y el
lser de disparo lateral se puede girar para coagular un
rea mayor. Este, a 10 hertzios y 5 watts no causa dao
seo mientras est en contacto con el cuerpo vertebral.
Las complicaciones potenciales incluyen puncin de un
vaso sanguneo mayor o de la pelvis renal, neuralgia del
nervio genitofemoral causando dolor en la ingle, dao a
nervio somtico causando neuralgia, perforacin del disco
y puncin del urter.
La simpatectoma lser es igualmente efectiva que las
tcnicas abiertas. Se hace de manera ambulatoria. La
simpatectoma quirrgica con frecuencia requiere de 4 a
6 das en el hospital, incluso sin alguna complicacin. Se
presentan menos eventos tromboemblicos en el anciano,
ya que se evita la ciruga abierta y el encamamiento.
Se puede repetir el procedimiento con mnima morbi-
lidad y no se afectan las referencias anatmicas. En com-
paracin, la simpatectoma quirrgica o qumica induce
una extensa reaccin fibrosa y oblitera el espacio donde
se encuentra la cadena simptica, hacindolo imposible
de identificar en un procedimiento subsecuente. La du-
racin de una simpatectoma de este tipo es similar a una
quirrgica y dura ms que una qumica.
Indicaciones para una.
Simpatectoma Lser o RFL.............
Sndrome postraumtico causado por discectoma
lumbar abierta o endoscpica, causando disestesia
postoperatoria, dolor quemante y cambios trficos.
Discectoma endoscpica, causando trauma a la cadena
simptica y agravando el sistema nervioso simptico
que suple al disco, la dura y los vasos sanguneos.
Pie de trinchera
Distrofia simptica refleja
Causalgia
Dolor de la extremidad fantasma
Dolor del mun de amputacin
Insuficiencia vascular de las piernas, por ejemplo en-
fermedad de Reynaud
Simpatectoma Torcica y Lumbar con Tcnica de Radiofrecuencia y Lser 53

Figura 7-1: Mostrando simpatectoma lser.

54 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Enfermedad arteriosclertica de las extremidades infe-
riores que cause dolor severo, gangrena, claudicacin
intermitente
Luego de una reconstruccin vascular
Embolismo arterial.
En conclusin, hemos encontrado que la simpatectoma
percutnea con lser o radiofrecuencia se puede realizar
de manera ambulatoria y es efectiva y segura, as como
menos costosa que la ciruga abierta.
Discusin y Conclusin....................
Con una estricta seleccin de pacientes y una tcnica
precisa, la tcnica con lser Holmium:YAG, es un mtodo
de tratamiento disponible para la causalgia, la distrofia
simptica refleja y la neuritis culpables de sntomas en las
extremidades inferiores luego de un trauma quirrgico o
no a la espalda baja o los miembros inferiores. Esta tc-
nica tiene igual efectividad que la simpatectoma abierta,
pero con un trauma quirrgico menor para el paciente.
La localizacin radiogrfica y la atencin a la adecuada
colocacin de la sonda lser son indispensables para ase-
gurar el xito de la tcnica.
Bibliografa.........................................
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Vertebroplasta 55
ERRNVPHGLFRVRUJ
58 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La estabilizacin de las fracturas de columna con tcnica
Mnimamente Invasiva de vertebroplasta, utilizando
cemento, es una tcnica nueva.
La incidencia de fracturas por osteoporosis ha aumen-
tado en el mundo, debido al aumento de la esperanza
de vida y de individuos con osteoporosis/osteopenia en
la poblacin. Las fracturas vertebrales por compresin
(FVC) afectan cerca de 700 000 a 1 000 000 de individuos
en los Estados Unidos, con un costo aproximado de $250
millones.19 Se piensa que la incidencia de osteoporosis es,
aproximadamente, 5 veces mayor en los pases asiticos.
El tratamiento tradicional de las FVC es conservador, in-
cluyendo varias ortesis, medicamentos para aliviar dolor,
tratamiento mdico para osteoporosis. El tratamiento
quirrgico est indicado cuado hay disfuncin neurolgica
significativa y deformidad progresiva; en el cual se usan
implantes como placas, barras y tornillos, los cueles tienen
sus propios problemas por la osteoporosis como lo son la
prdida de fijacin-falla del implante, desalojo del injerto,
hundimiento que lleva a cifosis progresiva.
El dolor agudo dura de 4 a 6 semanas. Segn las
estadsticas estadounidenses disponibles, de las 700 000
fracturas por osteoporosis anuales, cerca de 150 000 son
refractarias al tratamiento ambulatorio de rutina, llevando
a la hospitalizacin y a reposo en cama prolongado.
Historia y Desarrollo........................
Por muchos aos la vertebroplasta se uso como un proce-
dimiento abierto para aumentar la fijacin pedicular con
tornillos durante la instrumentacin espinal. La historia
sugiere que el procedimiento fue realizado por Galibert y
Deramond, en el departamento de Radiologa de la Uni-
versidad Hospital de Amiens, Francia;9 en 1984, en una
mujer de 54 aos quien tena un dolor severo en el cuello
con radiculopata de la raz C2. Los rayos-X mostraban
un gran hemangioma que involucraba el cuerpo de C2.
Se inyect percutneamente PMMA a la vrtebra C2, con
una aguja 15 G, por un abordaje anterolateral. La paciente
se alivio del dolor por completo.
En base a este trabajo se establecieron los siguientes
puntos:
1. Se puede usar una aguja grande de 10 G para las vrte-
bras lumbares y torcicas. La columna cervical necesita
una aguja de 15 G.
2. Adicin de Tantalio al cemento (PMMA) para facilitar
la visualizacin fluoroscpica durante la inyeccin.
3. Inicialmente se haca un abordaje posterolateral, pero
luego de un caso que desarrollo neuralgia intercostal
por el derrame del cemento a lo largo del trayecto de
la aguja, se desarroll un abordaje transpedicular ms
seguro. Esto reduce el riesgo de derrame de cemento.
Eventualmente, este proceso se populariz en USA para
las fracturas Vertebrales por Compresin.13
a osteoporosis primaria y la secundaria causada por dro-
gas (heparina, esteroides, antiepilpticos, quimioterapia)
causan FVC. El alivio del dolor rpido y prolongado que
se ha reportado con la Vertebroplasta Percutnea (VPP)
ha logrado que sta sea aceptada como mejor tratamiento
en comparacin con el reposo, soportes y AINEs. Incluso
en casos de malignidades, los pacientes han sobrevivido
ms con FVC metastsicas. Adems, mejora la calidad de
vida. La aumentacin vertebral provee paliacin, por lo
cual los pacientes son capaces de realizar sus actividades
de la vida diaria.
La vrtebra osteoportica puede progresar hasta el
colapso y llevar a fracturas progresivas por explosin,
que posteriormente llevan a varios grados ce compresin
medular y ms complicaciones. Existe la necesidad de
estabilizar las fracturas, adems del tratamiento mdico
y los soportes. La vertebroplasta es uno de los ms im-
portantes nuevos tratamientos mnimamente invasivos.
Consecuencias de las Fracturas
Vertebrales por Compresin.............
1. Dolor intratable
2. Efecto psicolgico-depresin
3. Aumento de la mortalidad
4. Fracturas recurrentes
5. Cifosis
6. Disfuncin gastrointestinal
7. Disfuncin pulmonar
8. Disminucin de la funcin
9. Aumento en la duracin de la hospitalizacin
Indicaciones........................................
Indicaciones para Vertebroplasta
Indicaciones Absolutas
1. Fractura vertebral dolorosa (< 3 meses) refractaria al
tratamiento mdico.
2. Lesiones metastsicas dolorosas con cortical posterior
intacta del cuerpo vertebral afectado.
3. Cifosis progresiva > 20 grados en una fractura vertebral
subaguda (FVC).
4. FVC crnica dolorosa con no-unin.
Indicaciones Relativas
1. FVC crnica dolorosa con no-unin.
2. FVC aguda con cifosis = 20 grados.
3. FVC aguda con colapso mayor a 40%.

4. FVC aguda o subaguda.
5. Incomodidad recurrente en un nivel previo de verte-
broplasta, refractario a tratamiento mdico.
Contraindicaciones Absolutas
1. Fracturas estables asintomticas
2. Mejora de los sntomas con tratamiento mdico
3. Vertebroplasta profilctica
4. Compresin medular sintomtica
5. Vrtebra plana
6. Infecciones: osteomielitis, discitis
7. Infeccin sistmica
8. Coagulopata
9. Alergia al cemento seo
10. Disrupciones corticales complejas, donde el derrame
de PMMA sea inevitable, a nivel venoso, foraminal
o intraespinal
11. Mielopata o dficit neurolgico asociada a FVC.
Contraindicaciones Relativas
1. Falta de habilidad para realizar una ciruga de descom-
presin de emergencia.
2. Signos radiculares debidos a colapso del cuerpo verte-
bral o escisin del tumor.
3. Estenosis del canal espinal mayor del 20%, asintom-
tica.
4. Compresin vertebral severa.
5. Cuatro o ms niveles a la vez.
6. Fractura posterior del cuerpo vertebral, con compre-
sin.
Tiempo Ideal para Vertebroplasta
Muchos autores consideran fallida la terapia mdica
despus de las 4 semanas. Las FVC indicadas son las del
tipo subagudo, generalmente entre las 4 y 12 semanas.
Examen Clnico e Investigaciones...
Evaluacin y Seleccin del Paciente
Examen Clnico
1. Dolor atribuible al nivel fracturado. Dolor seo local
sobre la apfisis espinosa.
2. Examen neurolgico detallado; cambios sensitivos y
motores, radiculopatas.
3. Pruebas de laboratorio: para cuenta celular en sangre,
control de diabetes, ndices de coagulacin. Pruebas
adicionales adecuadas para la enfermedad primaria,
cualquiera que causa FVC.
4. Rayos-X AP y lateral de la columna. De preferencia
radiografas laterales de pie en flexin y extensin.
Vertebroplasta 59
5. TC: con reconstrucciones 3D, sagitales y coronales son
de mucha ayuda para evaluar fracturas vertebrales
complejas, adems, cuando hay dolor radicular, es
muy til para identificar la compresin foraminal. Las
secciones con reconstruccin fina muestran la fractura
y la integridad de la pared posterior. Est indicada en
casos de mielopata donde est contraindicada la IRM.
6. IRM: esta es una de las herramientas ms importantes
en la evaluacin de las FVC. Ha mostrado ser un signo
pronstico positivo cuando se ve edema de la mdula
sea o de la plataforma terminal, lo cual se observa a
horas de la fractura. Es til para evaluar todos los ni-
veles fracturados, definir las fisuras intervertebrales, y
ayuda a dar informacin sobre las fracturas patolgicas.
Las seales de alta densidad en T2 o la recuperacin
de la inversin de tau-corta (en ingls, STIR) significan
edema intra-seo. La afeccin del pedculo, los tejidos
blandos o del espacio epidural pueden indicar maligni-
dad o infeccin. Cambios de las seales de los cuerpos
vertebrales tienen un valor predictivo positivo en los
resultados de la vertebroplasta.
Las secuencias STIR tienen mayor sensibilidad en
Identificar fracturas agudas
Modalidad de imagen de eleccin
Alta sensibilidad
Fractura aguda T2=edema=aumento de seal
T1 STIR T2
[Mayers Skeletal Radiol 20:499-501, 1991
Qaiyum Skeletal Radiol 30:299-304, 2001
Yamato M, Nishimura G, Kuramochi E: Radiat Med.
1998;16(5):329-34.
Seales de alta intensidad en IRM STIR han mostrado
100% de asociacin con el predictor de correccin OVCF
para las fracturas del cuerpo vertebral.
[Gaitanis, Hadjipavlou, et al: Eur Spine Journal 2005;
14:250-60]
Por dcadas, el PMMA ha sido usado ampliamente
en el esqueleto por su propiedad de ser biocompatible,
con menos alergias. Es mecnicamente ms fuerte que el
Bario y el Estroncio, adems tiene buena radio-opacidad.
Su punto negativo principal es su inercia biolgica y las
altas temperaturas liberadas durante la polimerizacin,
las cuales daan los tejidos circundantes, especialmente
si se pasa al canal espinal. Si se disminuye la temperatura
del cemento o se usa pre-enfriado se puede aumentar el
tiempo de polimerizacin y reducir la viscosidad.
Cemento de Fosfato de Calcio (CFC): El cual ha mostrado ser
biocompatible, biodegradable, osteoconductivo y remodela
el hueso. El CFC tambin se endurece en 10 minutos luego de
mezclar y el calor que emite est alrededor de los 37 grados.
El cemento tambin tiene una fuerza compresiva mxima
60 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 8-1: IRM mostrando seales de alta densidad en T2 o en secuencias de recuperacin de inversin tau-corta (STIR),
las cuales significan edema seo.
a la semana. Kim y colaboradores han usado un cemento
seo bioactivo muy novedoso que consiste en una mezcla
de cemento hidroxiapatita-chitosan-PMMA. Tambin se ha
desarrollado un componente con una matriz de cermica
cristalizada reforzada para la vertebroplasta percutnea.
Vertebroplasta Como funciona?
El tpico es altamente debatible. Pero de manera uniforme
y alrededor del mundo, el alivio del dolor luego de una
vertebroplasta es excelente y se mantiene por un ao, y
todava ms. Lo cual da un efecto a corto y largo plazo. Se
han propuesto varias teoras. Las ms consideradas son:
Teora Mecnica
La estabilizacin mecnica ocurre por la Vertebroplasta.
Esta reestablece la fuerza y rigidez de la vrtebra enferma.
En 70 a 95% de los casos se alivia el dolor dentro de las
primeras 24 horas luego del procedimiento y los segui-
mientos a largo plazo llegan hasta los 10 aos sin dolor.
En pacientes que tienen FVC debidas a malignidades o
metstasis, el alivio del dolor se mantiene aproximada-
mente en 75% de los casos entre los 6 meses y el ao, o
sus dosis de analgsicos disminuyen significativamente.
Teora Trmica
El calor que genera el cemento PMMA causa dao a las
terminales nerviosas libres de los nervios vertebrales y
reduce el dolor.
Teora de la Descompresin
Luego de una fractura por compresin, la presin intrasea
aumenta muchas veces. Esta es descomprimida durante
la vertebroplasta, por lo cual alivia el dolor.
Est claro, que independientemente de la etiologa, la
vertebroplasta es bien tolerada por los pacientes geritri-
cos, con mltiples problemas mdicos. Esta resulta en un
alivio rpido del dolor, mejora la funcin fsica, acorta la
estancia hospitalaria y tiene un beneficio sostenido en las
fracturas Vertebrales por Compresin agudas y crnicas.
Clasificacin del Grupo de Estudio.
Europeo de Osteoporosis Vertebral
El riesgo de fractura vertebral en mujeres blancas, de los
50 aos en adelante, es de 16%. Generalmente afecta del
25 a 30% de todas las mujeres postmenopusicas.
Las Fracturas Vertebrales por Compresin se clasifican
como: (A) por Compresin en cua, (B) Bicncava, (C) por
Aplastamiento.
 Vertebroplasta 61

Compresin en Cua
Las fracturas por compresin en cua se ven ms comn-
mente en columnas osteoporticas, particularmente en
la unin traco-lumbar, donde el centro de gravedad es
anterior al cuerpo vertebral, por lo que se crea una gran
carga en la columna anterior.
1. Compresin, colapso, acortamiento de la columna
anterior.
2. Hundimiento de la plataforma terminal superior dentro
del cuerpo vertebral, a travs de un mecanismo similar
al de los ndulos de Schmorl. Esto es ms comn en el
rea lumbar por las cargas axiales.

Deformidad Bicncava Figura 8-2: Mostrando fractura por compresin en Cua.

Esto ocurre cuando la carga es axial. Esta deformidad se

ve cuando la parte central del cuerpo vertebral se acor-
ta con las corticales anterior y posterior relativamente
preservadas. Se ve mayormente en los niveles lumbares
superiores y en osteoporosis temprana, donde el hueso
cortical est menos afectado que el trabecular.
Por Aplastamiento
Esto representa la deformidad final que puede adoptar una
vrtebra osteoportica. Usualmente colapsa todo el cuer-
po vertebral, pero la cortical posterior se mantiene intacta.
1. Plano vertebral: Generalmente alrededor de la unin traco-
lumbar, los cuerpos vertebrales colapsan para convertirse
en una rebanada delgada de hueso en forma de hostia.
2. Cuerpo aplastado con columna anterior desplazada.
Esta es la progresin real de la compresin en cua
con fractura de la plataforma terminal superior o la
deformidad bicncava.
3. Fractura estallada con retropulsin. En esta, la columna
del medio estalla hacia dentro del canal espinal, cau-
sando compresin mecnica, usualmente se encuentra
en la unin traco-lumbar (T11-T12, L1).

Figura 8-3: La figura muestra la clasificacin estndar de las fracturas vertebrales osteoporticas por compresin (en ingls, OCVF).
(Sugerida por la Sociedad Europea de Osteoporosis).
62 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Tcnica Quirrgica............................
La tcnica de la vertebroplasta percutnea parece simple.
Uno tiene que ser altamente cuidadoso en cada paso, ya
que el resultado puede ser desastroso. En pacientes bien
seleccionados, la vertebroplasta puede aliviar el dolor
de manera excelente y ser uno de os procedimientos ms
gratificantes.
Lugar: Nosotros preferimos hacer en salas de operacio-
nes, teatro de operaciones. Algunos cirujanos la realizan
en departamentos de Radiologa donde se hace guiada por
TC. El equipo debe constar de ECG/EKG, toma de presin
arterial, SP O2 y otros parmetros vitales importantes, los
cuales se deben monitorizar y debe tenerse a mano ayuda
adecuada, por si aparece alguna situacin de emergencia.
Existen muchos dispositivos disponibles para realizar
una vertebroplasta. El autor ha desarrollado un dispo-
sitivo llamado la aguja AB.
Procedimiento Usando la Aguja AB para.
hacer la Vertebroplasta Mtodos en la.
Vertebroplasta Transpedicular
Introduccin
Esta aguja pertenece al campo ortopdico de la vertebro-
plasta y las biopsias de hueso. En cuanto al ensamblaje
de la aguja para vertebroplasta, se hace para inyectar
material biolgico o cemento en la porcin esponjosa del
hueso para tratamiento y soporte.
Aguja AB: Ventajas de este Ensamblaje de la Aguja
1. El diseo de la aguja de vertebroplasta permite una
mejor diseminacin de los materiales de cementacin,
de modo que son necesarios menos cortes u operaciones
para la colocacin de dichos materiales.
Figura 8-4: Mostrando el ensamblaje de la aguja AB para vertebroplasta y otros instrumentos necesarios para sta.
2. La aguja de vertebroplasta posee un sistema nico de
bloqueo a nivel del cuello, el cual prohbe o restringe
el movimiento de la misma mientras es martillada,
durante la ciruga.
3. La aguja de vertebroplasta posee un sistema nico en el
extremo proximal, el cual puede aceptar una jeringuilla
o un sistema disponible de distribucin de cemento,
para la colocacin del mismo.
4. El diseo del ensamblaje de la aguja de Vertebroplasta,
el cual posee un sistema de bloqueo nico, con una
ranura de bloqueo dentro, para bloquear el botn del
estilete, lo que regula y alinea la direccin de la punta
biselada de la aguja; dentro y profundo en el cuerpo,
al momento de la ciruga.
Este instrumento de precisin (Ensamblaje de la Aguja de
Vertebroplasta) es un ensamblaje compuesto de:
a. Aguja larga La aguja larga tiene un lumen central
longitudinal. El bloqueo en el extremo proximal y una
punta biselada (con un ngulo entre 45 a 60 grados) en
el extremo distal (opuesto).
b. Un estilete El estilete, que se mueve como telescopio
alo largo de la aguja larga hasta su punta biselada. Esto
se logra al lograr un arreglo de bloqueo entre la aguja
larga y el estilete, lo cual a su vez se consigue logrando
que el botn del estilete reajuste precisamente en la
ranura de la aguja larga. El extremo proximal tiene
forma de un cuadro slido. Esto facilita martillar la
aguja junto con el estilete entro del hueso, durante el
posicionamiento.
c. El impactador el cual corre de manera telescpica
en la aguja larga hasta el final de la punta biselada,
ste es el que realmente empuja el material de cemen-
tado dentro de la cavidad sea, ya sea a travs del
extremo biselado o de las dos aperturas de la aguja
larga, asegurando una distribucin COMPLETA del
Cemento.

Figura 8.5: Mostrando diagrama grfico de la aguja
AB para vertebroplasta.
Los mltiples canales de la aguja son importantes
para un llenado con cemento de 360 grados, dentro de la
cavidad, y no un llenado unidireccional, como con otros
tipos de aguja.
Si un canal se tapa, los otros canales trabajaran para
usted, no es necesario cambiar la aguja o finalizar el pro-
cedimiento.
Posicin del Paciente
Con el paciente en decbito prono, visualice el rea a
ser operada con el intensificador de imgenes. Se debe
observar claramente las referencias anatmicas de los
cuerpos vertebrales.
Monitorizacin
El brazo en C debe ser capaz de dar las imgenes AP,
lateral y oblicua de manera continua, durante el proce-
Figura 8-6: La figura muestra el uso de mltiples canales para la
apropiada distribucin multidireccional del cemento.
Vertebroplasta 63
dimiento. Todos los pasos, desde el posicionamiento, la
colocacin de la aguja y la inyeccin del cemento, deben
monitorizarse continuamente, al menos en las posiciones
biplanares del arco en c. Es esencial tener vistas AP y
lateral. Las referencias anatmicas en la proyeccin AP son
las plataformas terminales superior e inferior, los bordes
laterales del cuerpo vertebral, las apfisis espinosas en el
centro y los mrgenes pediculares medial y lateral. Las
referencias observadas en la proyeccin Lateral son: los
bordes anterior y posterior de las vrtebras, las platafor-
mas terminales superior e inferior, el aspecto posterior
del canal espinal y los contornos superior e inferior y los
bordes de los pedculos. Al identificar estas referencias,
uno elimina el paralaje para obtener vistas verdaderas de
la vrtebra a ser operada.
Los mrgenes de los pedculos, en la proyeccin AP,
representan la cintura o la porcin ms delgada de la vr-
tebra. Se observa un ensanchamiento o engrosamiento en
el sitio de unin entre el pedculo y el cuerpo vertebral,
particularmente en la zona lumbar. La trayectoria de la
entrada de la aguja se puede decidir sobre la posicin de
la cintura, se puede obtener informacin adicional al leer
cuidadosamente los rayos-X, las Tomografas y las IRM,
preoperatoriamente. Estas imgenes bidimensionales se
deben conceptualizar de una manera triplanar. Se deben
marcar en la piel, las apfisis espinosas y los pedculos, con
un marcador, para que sirvan como puntos de referencia
percutneos durante el procedimiento.
Mesa Quirrgica
Debe ser radioluscente y permitir la extensin completa
de la columna, para lograr una reduccin dinmica hasta
donde sea posible, para restaurar la altura de la vrtebra.
Posicionamiento
El paciente es rodado de manera gentil hasta colocarlo
en prono. Es esencial tomar mucho cuidado durante
este procedimiento, para proteger la piel y los huesoso
osteoporticos. Las extremidades y las prominencias
seas son bien acolchadas. Luego de lograr la posicin,
se debe lograr una cuidadosa imagen de la vrtebra afec-
tada. Se puede usar un marcador para sealar los puntos
de entrada que corresponden a las referencias seas vista
bajo fluoroscopia/brazo en c.
La comodidad del paciente en decbito prono es la
clave.
Los brazos descansan cerca de la cabeza de la mesa.
Considere el uso de catter de Foley para un procedi-
miento de varios niveles, ms largo.
Tcnica estril estricta
Vestimenta completa
Gorra, mscara y vestido.
64 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 8-9: Mostrando la relacin entre los pedculos y las races

nerviosas en las proyecciones AP y lateral.

Figura 8-7: Paciente en decbito prono.

Anestesia
De identifican los mrgenes del pedculo bajo control
fluoroscpico. Los puntos de entrada en el pedculo estn
cerca de la 10 en punto en el pedculo izquierdo y a las 2 Figura 8-10: Luego de vestir y preparar, uno puede
en el derecho. Se infiltra el anestsico local desde la piel marcar la piel con gua de brazo en C.
hasta el periostio del cuerpo vertebral a operar, luego de
verificar el nivel deseado. Se marcan los niveles a inyec-
tar y se infiltran con lidocana al 2%. Adems, se puede
administrar sedacin intravenosa segn las necesidades
de cada paciente.
En algunos centros se usa anestesia general monitori-
zada (midazolam, fentanilo, dexmedetomidina), depen-
diendo del cirujano, la experiencia del anestesilogo, la
condicin del paciente y otros aspectos.

Figura 8-11: Mostrando las marcas de piel

para el abordaje.

Figura 8-8: Mostrando una representacin de los sitios aproximados

de infiltracin de anestsicos.

Figura 8-12: Punto para la infiltracin en el abordaje extrapedicular.

Vestimenta y Preparacin
Localice el nivel(es) vertebral(es) sintomtico(s) antes de Incisin
preparar la piel. Una incisin puntiforme es adecuada para la insercin
Escoja el abordaje de la aguja.
Posterolateral (columna torcica y lumbar) Insercin de la aguja AB. El punto de entrada se toma
Transpedicular ruta ms comn desde la cortical superolateral del pedculo. Inserte ma-
Parapedicular nualmente la aguja con el trocar, bajo control fluoroscpi-
Anterolateral (columna cervical) co. Martille suavemente cuando sea necesario. Lleve la
 Vertebroplasta 65

aguja segn la trayectoria predeterminada, dependiendo
del abordaje planeado, transpedicular o extrapedicular.
La mayor resistencia que se siente durante la introduccin
manual es la insercin del pedculo y luego la cortical vertebral
posterior.
En el hueso osteoportico, la aguja pasa generalmente
sin resistencia con movimientos rotacionales de la mano.
One should be extremely cautious to avoid the pene-
tration of the anterior cortex. The medial and the inferior
cortices of the pedicles are to be strictly avoided until
the needle is totally inside the vertebral bodies. In lateral
view monitoring of the needle placement is necessary de-
pending upon the fracture anatomy and to avoid ventral
penetration of the needle.
In AP view the needle tip should not penetrate the
medial and inferior cortex until it has safely passed the
posterior vertebral cotex into the vertebral body. In the
extrapedicular approach the initially point is little supe-
rior and lateral to the transpedicular entry point. And the
final needle depth should be about 20% - 30% short of the
anterior vertebral border.

Venografa Intersea..........................
Es necesaria una detallada informacin del patrn vas-
Figura 8-13: En el hueso osteoportico la aguja se pasa generalmen- cular del cuerpo vertebral para anticipar problemas du-
te con movimientos rotacionales de la mano, sin mayor resistencia. rante la vertebroplasta transcutnea. Las consideraciones

A B

Figuras 8-14A y B: (A) Dibujo anatmico y (B) toma del arco en C para la tcnica adecuada de insercin de la aguja (tcnica transpedicular).

Figura 8-15: Representacin esquemtica para la tcnica adecuada de insercin de la aguja en vista lateral y desde arriba (tcnica transpedicular).
66 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 8-16: Colocacin adecuada medio-pedicular de la aguja.

Figura 8-17: Colocacin de la aguja en la vista lateral.

Figura 8-18: Posicin adecuada sugerida para la entrada en la pared pedicular posterior.
 Vertebroplasta 67

Figura 8-19: Vista axial modelo en el borde vertebral posterior.

Figura 8-20: Colocacin segura de la aguja en el cuerpo vertebral.

Figura 8-21: Colocacin segura de la aguja en el cuerpo vertebral.

68 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

anatmicas y patolgicas de la vertebroplasta y cifoplasta Las radiografas de seguimiento se hacen: En el posto-

percutnea requieren una reevaluacin del sistema venoso peratorio inmediato y luego al mes y a los 3 meses de
vertebral. En otro artculo por McGraw y colaboradores seguimiento.
se estudiaron los resultados de 135 venografas en 96 Radiografa de seguimiento despus de los 3 meses
vertebroplastas, los cuales dieron una informacin til (AP y lateral).
para las caractersticas de flujo del PMMA. Tambin es
cierto que hay diferencias entre el material de contraste
y el cemento, por lo cual no predice el flujo del cemento
durante la instilacin.
El estudio de Giula dice que el material de contraste
puede interferir con la visualizacin del cemento. Los
autores refieren la venografa para lesiones muy vascula-
rizadas, e.e malformacin A-V, metstasis hipervascular.
Postoperatorio: Se le aconseja al paciente permanecer en
cama preferiblemente en supino en las primeras 2 o 3 horas.

Figura 8-23: Rayos-X de seguimiento a largo plazo un ao despus o

antes, si los sntomas del paciente sugieren la necesidad de la prueba.

Figura 8-22: Apsito en el(los) sitio(s) de puncin.

El paciente es monitorizado continuamente:

Monitorizacin de signos vitales: Temperatura, pulso,
cada de la presin arterial. Algunos pacientes pueden
desarrollar fiebre como una reaccin al cemento (qu-
mica), pero generalmente es autolimitada y puede ser
tratada con antipirticos.
Monitorizacin neurolgica: Vigilar por sntomas posto-
peratorios motores o sensitivos. Tambin vigile por el
desarrollo de neuralgia segmentaria; si est presente
puede indicar irritacin de la raz nerviosa por el ce-
mento a nivel del foramen neural.
Reposo en cama estricto por dos a tres horas antes de
dar de alta.
Supino por una hora.
Indicaciones post-egreso: Incremento gradual de la actividad
en los prximos tres das.
El paciente puede tomar analgsicos: intente disminuir
la dosis y la frecuencia.
Al paciente se le instruye para llamar por:
Dolor de espalda de nueva aparicin
Dolor torcico
Debilidad de las extremidades inferiores
Fiebre >38.5C
Llamadas de seguimiento cada 24 horas en la primera
semana
Figura 8-24: Foto que muestra la cicatriz de la vertebroplasta.
Los Cinco Puntos ms.
Importantes para una.
Vertebroplasta...................................
1. Debe estar entrenado:
Saber cuando parar.
Saber como manejar las fugas de cemento.
2. Debe usar un buen equipo de imgenes.
3. Debe usar un cemento opaco.
4. Debe utilizar fluoroscopa constante durante la
inyeccin del cemento.
5. Debe tener una indicacin adecuada para el procedi-
miento.
Otros dispositivos para hacer una vertebroplasta: Muchas
compaas han desarrollado dispositivos con tuberas lar-
gas que se conectan a la cmara de mezclado del cemento.
La mayor ventaja de stos dispositivos es que el operador

puede mantenerse alejado de la exposicin de los rayos x,
pero su mayor desventaja es el menor control del cemento
dentro de las tuberas y de las agujas de vertebroplasta
por lo tanto, si el operador identifica una fuga de cemento
es ms difcil controlarla ya que el cemento es ms lquido
en stos sistemas que cuando se inyecta directamente a
travs de la aguja.
Pasos para la Preparacin del Cemento
Figura 8-25: Coloque el polvo en un tazn.
Figura 8-26: Abra la botella que contiene el monmero.
Figura 8-27: Mezcla meticulosa del polvo (polmero) y del
monmero. Esto se puede hacer en un tazn o en una c-
mara de mezclado en algunos sistemas de vertebroplasta.
Vertebroplasta 69
Figura 8-28: Llene la o las jeringuillas.
Figura 8-29: Espere a que el cemento tenga
consistencia de pasta de dientes.
Figura 8-30: Con control del brazo en c/fluoroscopia,
haga el llenado de cemento e al menos dos ejes. Usual-
mente en las proyecciones AP y lateral. A veces usa la
ayuda de la proyeccin oblicua si tiene dudas.
Mantenga la aguja rotando hasta que el cemento seque,
as el cemento no se regresa hacia el pedculo o el canal [si
el pedculo est roto]. Mantenga la presin en el mbolo.
Espere unos pocos minutos hasta que el cemento seque
completamente. Monitorice el pulso, la presin arterial y
la saturacin de oxgeno, y entonces coloque al paciente
en decbito supino. Repita un examen clnico y neuro-
lgico apropiado para descartar cualquier complicacin.
Mantenga al paciente en cama por dos o tres horas. Tome
radiografas postoperatorias.
70 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 8-31: Proyecciones AP y lateral del arco en C al
final del procedimiento.
Complicaciones..................................
Mdicas, Anestsicas, Relacionadas con la Colo-
cacin de los Instrumentos, PMMA y el Cemento
La literatura reporta aproximadamente 1.3% de compli-
caciones en fracturas osteoporticos y 2.5% en las malig-
nidades o enfermedades metastsicas.
La seleccin apropiada del paciente, posicionamiento
apropiado, conocimiento de la anatoma regional sea,
vascular y nerviosa, adems de la experiencia del cirujano
pueden disminuir las complicaciones. Las complicaciones
en su mayora son transitorias y se pueden manejar de
manera expectante y con AINES.
Como cualquier procedimiento percutneo: La infeccin cu-
tnea local se puede evitar con una adecuada preparacin
de la piel y tcnicas estriles estrictas.
Alivio del dolor intraoperatorio: Utilice una mezcla de
anestsicos locales y sedacin consciente adicional depen-
diendo de las necesidades. Rara vez se necesita anestesia
general.
Fracturas costales y radiculopatas, neuralgias intercostales:
Las fracturas costales pueden ocurrir si se hace una fuerza
hacia abajo durante la insercin de la aguja en un paciente
en decbito prono y con osteoporosis severa.
Las neuralgias intercostales pueden ser tratadas con
analgsicos o bloqueo de las races nerviosas.
Relacionadas al Cemento PMMA
1. Fuga de cemento: Es uno de los problemas que se ve con
mayor frecuencia y en una serie se report muy alta, al
punto de un 70% en FVC por malignidades. La fuga
de cemento puede ocurrir en el trayecto de la aguja,
discos intervertebrales, tejidos blandos circundantes,
venas epidurales, raramente en las venas pulmonares
y puede causar muerte.
2. El desarrollo de complicaciones neurolgicas depen-
de de muchas cosas como lo son el tamao del canal
espinal, la cantidad de la fuga, la proximidad de las
estructuras nerviosas y el volumen del cemento. El
cirujano debe identificar la fuga de cemento lo ms
pronto posible en la fluoroscopia biplanar, para mini-
mizar la fuga y reducir las complicaciones.
Las siguientes tcnicas pueden reducir la fuga de ce-
mento y mejorar los resultados.
1. Ruta transpedicular.
2. Evite romper la cortical vertebral o la pared del pedculo.
3. Tengo un buen cemento opaco o agregue contrastes
para una adecuada visualizacin, como el polvo de
bario o tantalio.
4. No altere la proporcin del polmero y del monmero
del cemento mientras se est mezclando.
5. Asegure una viscosidad adecuada/ptima del cemento.
6. Planifique la estrategia para tratar FVC, por osteoporo-
sis o por malignidad, ya que la vascularidad va a estar
aumentada por malignidades o en fracturas frescas. En
situaciones altamente vasculares, inicie la inyeccin del
cemento cuando tenga consistencia de pasta de dientes.
7. Use los instrumentos adecuados para limpiar la cnula
de la aguja del cemento.
8. Posicione la punta de la aguja o rtela lejos del canal
vascular, o cambie la ruta de la aguja si la fuga es per-
sistente.
9. Es mejor llenar de menos que sobrellenar, ya que causa
extravasacin y ms complicaciones. Adems se ha
probado que ms cemento no causa mayor alivio del
dolor, pero si aumenta el riesgo de fracturas adyacentes
por aumento de la rigidez de la vrtebra tratada.
Otras Complicaciones
La fuga en el canal espinal puede llevar a parlisis depen-
diendo del nivel en que sucede (ya sea torcico, lumbar o
cervical). La tasa de complicacin es ms alta a medida
que operamos sobre T7.
Para Evitar Complicaciones.
Considere los Siguientes Consejos
1. Obtenga una adecuada visualizacin con el fluorosco-
pio/IITV mientras inyecta el cemento.
2. No inyecte en el tercio posterior del cuerpo vertebral,
tanto como sea posible.
3. Infeccin: Es extremadamente rara. Para evitarla use
medidas de asepsia estrictas y antibiticos profilcticos.
4. El monmero de PMMA puede causar un ataque agudo
de asma, broncoespasmo y tos.
Debe mantenerse en mente que la tasa de complicacin
es directamente proporcional al volumen de cemento
inyectado.

Imgenes mostrando complicaciones de la vertebroplasta:
Figura 8-32: Derrame de cemento en el canal espinal.
Figura 8-33: Derrame de cemento en la regin foraminal.
Figura 8-34: Derrame de cemento en las venas.
Figura 8-35: Derrame de cemento en el espacio epidural.
Vertebroplasta 71
Estas complicaciones son catastrficas y deben evitar-
se. En caso de duda, es mejor llenar de menos el cuerpo
vertebral, ms que sobrellenarlo.
Discusin.............................................
La complicacin primaria de una fractura vertebral por
compresin es el dolor agudo severo, reportado en 84%
de los pacientes con evidencia radiogrfica de fractura por
compresin y dolor de espalda.3
Otras complicaciones de las FVC son la deformidad
en cifosis la cual puede ser progresiva, leo transitorio,
retencin urinaria y, rara vez, compresin medular.15 Estos
sntomas autonmicos se pasan por alto muchas veces.
El dolor y la deformidad llevan a un deterioro fsico,
psicolgico y funcional significativo, y tiene un impacto
sustancial en la calidad de vida.11, 16
Las fracturas vertebrales por compresin (FVC) ocurren
cuando la carga transmitida por una vrtebra supera su
carga de falla.20
La reduccin de la fuerza individual puede deberse
a procesos infiltrativos creados por tumores benignos o
malignos, o ms comnmente por prdida mineral benig-
na precipitada por osteoporosis.22 Todos estos factores
en conjunto causan fracturas vertebrales y llevan a un
deterioro progresivo del paciente geritrico.
La etiologa del dolor luego de un colapso vertebral
osteoportico u osteoltico es multivariada (biomecnica,
fisiolgica y neurognica). A pesar que un buen nmero de
reportes han descrito los resultados clnicos de la aumenta-
cin vertebral revelan buen alivio del dolor, el mecanismo
de este alivio permanece sin aclarar. La explicacin ms
intuitiva implica la simple estabilizacin mecnica de la
fractura; el cemento estabiliza los cuerpos vertebrales y
disminuye la carga sobre las articulaciones facetarias. Sin
embargo, otra explicacin sera la analgesia creada por
el efecto local qumico, vascular o trmico del PMMA en
las terminaciones nerviosas de los tejidos circundantes.7
El riesgo principal de PVP, que implica la inyeccin
forzada de PMMA de baja densidad dentro del espacio
cerrado de la vrtebra colapsada, es la extravasacin del
cemento. La tasa de extravasacin puede llegar hasta el
65% cuando se usa para tratar fracturas osteoporticos.4, 13
La probabilidad aumenta cuando se usa el cemento
con una consistencia lquida en vez de viscosa, o con vo-
lmenes altos de PMMA.17 Sin embargo, en la mayora
de los casos, la mayor cantidad de las extravasaciones no
tienen relevancia clnica, al menos a corto plazo.12 Noso-
tros siempre utilizamos el cemento con una consistencia
de pasta de dientes para evitar fugas o derrames.
La extravasacin en la venas perivertebrales puede causar
embolismo de cemento a los pulmones; se ha documentado
muerte secundaria a embolismo de cemento. Sin embargo,
2 muertes reportadas por embolismo pulmonar no fueron
72 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
relacionadas al procedimiento; no se detect cemento en la
radiografa de trax del primer paciente,5, 21 y el segundo
caso fue secundario a trombosis venosa profunda de la
extremidad inferior.8 En nuestra serie no hubo evidencia
de embolismo pulmonar.
Por otro lado, extravasaciones dentro de los discos
adyacentes o tejido paravetrebral, aunque comn, gene-
ralmente no produce sntomas al paciente y tiene poco
significado clnico; muchas de estas extravasaciones
pueden ser evitadas por un posicionamiento adecuado
de la aguja.8 nosotros tuvimos extravasacin del cemento
en el espacio discal, pero el paciente no present ningn
problema a corto o largo plazo.
En total, el riesgo de complicaciones que tienen un sig-
nificado clnico seguido de un PVP por fractura vertebral
osteoportica se considera entre 1 a 3%, y complicaciones
potenciales pueden ser evitadas con una buena tcnica.8
La Tabla 8-1 muestra la comparacin estndar de la serie
presentada.
El dispositivo de ensamblaje de la aguja de vertebro-
plasta usado para sta vertebroplasta ha pasado por 3
generaciones de diseo antes del diseo final que fue
desarrollado y patentado por la oficina de patentes de
la India. ste ensamblaje particular tienen las siguientes
peculiaridades para hacer el procedimiento ms fcil:
1. Tiene mltiples salidas en muchas direcciones permi-
tiendo una mxima cantidad de cemento que puede
ser inyectado en mltiples direcciones.
2. Si un canal es bloqueado otro canal puede ser usado
para continuar con el procedimiento, y as no tener que
realizar otro ensamblaje.
3. El extremo proximal permite que cualquier aguja
simple, e. g. tuberculina, 1cc, agujas de 2cc puedan ser
usadas.
TABLA 8-1: Diferentes estudios sobre vertebroplasta
Ref. y ao No.de Niveles Duracin del Mejora de
pacientes seguimiento dolor
Kammerlen et al 198914 37 48 6-12 meses 65%
Gangi et al 199410 4 8 4-15 meses 100%
Cotten et al 1996
6
16 17 2-6 meses 73-75%
Zoarski 200224 30 54 15-18 meses 96%
Rye 2001 159 347 3 meses 87%
Amer 20011 97 258 2-35 meses 63%
Heini 200012 17 45 12 meses 76%
Barr 2000 38 70 2-42 meses 95%
Nuestra serie 2006 40 45 24 meses 97.5%
El Futuro de la Vertebroplasta y el
Tratamiento FVC................................
Es aqu, que el nuevo compuesto sinttico osteoconduc-
tivo tiene un lugar ms destacado como una alternativa
de emergencia que el cemento. Avances en las tcnicas
quirrgicas mnimamente invasivas, imagenologa y la in-
geniera sinttica son los que hacen cambiar rpidamente
los protocolos de tratamiento disponibles para fracturas
osteoporticas por compresin.
Otros posibles enfoques para el nuevo tejido seo que
se trato son:
1. Implantacin de BMP (citoquinas) usando el sistema
de distribucin apropiado.
2. Transduccin de genes que codifican citoquinas con
capacidad osteognica a las clulas en los sitios de
reparacin.
3. Transplantacin de las clulas osteognicas cultivadas
derivadas de la mdula sea que conduzcan a una
formacin saludable de hueso en el sitio de destino.
La tercera modalidad aparenta ser ms prometedora por-
que las clulas madre pueden diferenciarse dentro de varias
especies de tejido conectivo incluyendo hueso, cartlago y
tendones. Los futuros estudios considerarn la utilizacin
de clulas madres mesenquimatosas (MSC) encapsuladas
en una nueva clase de alginatos para el tratamiento de la
fractura espinal osteoportica. Las ventajas de MSC incluyen
aspiracin fcil de la mdula sea y rpida proliferacin de
clulas comparado con el uso de osteocitos.23
Esperamos que muchos cirujanos prefieran sta ciruga
mnimamente invasiva para reducir dolor y sufrimiento
a estos pacientes geritricos quienes son discapacitados
debido al dolor.
Casos
Caso 1
Figura 8-36: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (AP).
 Vertebroplasta 73

Caso 3
Masculino de 68 aos, rayos X muestran fractura de L1,
4 meses de duracin.

Figura 8-37: Imagen del brazo en C al final del procedimiento (LA).

Caso 2
Mujer de 65 aos fractura por compresin de L1 hace Figura 8-40: Rayos-X que muestran una fractura antigua de L1, de 4 meses.
3 semanas

A B
Figuras 8-38A y B: Proyeccin AP y lateral transoperatoria.

Figura 8-41: Curita.

A B
Figuras 8-39A y B: Rayos-X. 2 aos postoperatorios. Figura 8-42: Vista del brazo en C (proyeccin AP).
74 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 8-43: Proyeccin lateral del arco en C
al final del procedimiento.
Figura 8-44: Radiografa lateral a 3 aos de seguimiento luego de una
vertebroplasta de L3 y L4. Se pueden observar fracturas antiguas de
L2 y D12, 3 aos antes que las antes que las primeras.
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76 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La Vertebloplasta Percutnea (VP) introducida al final de
los 80s, es un procedimiento sencillo que se realiza con
anestesia local, inyectando un polimetil-metacrilato de
baja viscosidad (PMMA), dentro del cuerpo vertebral frac-
turado. Este da un adecuado alivio del dolor y se puede
realizar fcilmente independientemente de la condicin
general del paciente. Por las caractersticas mencionadas
arriba, este se ha convertido en la modalidad quirrgica
estndar para las fracturas por compresin de las vrtebras
osteoporticas. Sin embargo, la VP es un procedimiento
en el cual la pasta de PMMA se inyecta a presin dentro
de un cuerpo vertebral colapsado usando una jeringuilla.
Para ser capaz de inyectar suficiente PMMA, este debe
ser de baja viscosidad y es imposible controlar la presin
de la inyeccin, con el riesgo potencial de extravasacio-
nes frecuentes del PMMA inyectado. Adems, es difcil
corregir la deformidad ciftica con VP, esta deformidad
causa deformidad corporal y en consecuencia reduce la
capacidad pulmonar y el espacio abdominal, con la posi-
bilidad de inducir una muerte temprana.
La cifoplasta percutnea con baln (cifoplasta) fue
desarrollada para complementar las deficiencias de la VP
mencionados arriba y ha sido usada desde finales de los
90s. Se inserta un baln den el cuerpo vertebral colap-
sado y se infla hasta levantar las plataformas terminales
superior e inferior de dicha vrtebra. En este momento
se retira el baln dejando un espacio cavernoso para ser
llenado lentamente con PMMA de alta viscosidad usando
un rellenador de hueso vaco (Figura 9-1). Este procedi-
miento puede restaurar el cuerpo vertebral comprimido en
cierto grado, reconstruir el balance sagital de la columna
vertebral, hace posible inyectar PMMA de alta viscosidad
debido a la baja presin creada por el baln dentro de la
caverna y por esto, reduce la incidencia de fuga de PMMA.
Figure 9-1: (A) El baln desinflado se coloca dentro del cuerpo
fracturado. (B) Baln inflado, aumenta la atura del cuerpo colapsado.
(C) La cavidad se llena con cemento PMMA.
Las fracturas vertebrales osteoporticos se acompaan
no solo de dolor agudo severo, sino tambin de dolor
crnico el cual causa disturbios del sueo, disminucin
en la actividad social y desrdenes del estado anmico
tales como la depresin mayor, necesitando tratamiento
agresivo. Los pacientes que sufren este tipo de fracturas
son en su mayora de edad avanzada y con una pobre
condicin general, lo cual lleva a depender de un manejo
conservador ms que de tratamiento quirrgico. Pero la
introduccin de los mtodos de aumentacin vertebral
como la VP y la cifoplasta provee mtodos seguros y
eficientes de tratamiento para esta poblacin de pacientes
aosos.
La cifoplasta con baln tradicional usa la ruta trans-
pedicular bilateral o la extrapedicular para colocar dos
plantillas de baln dentro del cuerpo de una vrtebra.
Recientemente, los autores han descrito cifoplastas
usando un nico baln. En una cifoplasta con dos balo-
nes los instrumentos son algo ms caros y el complicado
procedimiento quirrgico se debe repetir en ambos lados
de una nica lesin vertebral por fractura compresiva en
el paciente. Por otro lado, la cifoplasta usando un baln
nico es menos invasiva, consume menos tiempo, minimi-
zando los inconvenientes del paciente y la eficiencia eco-
nmica, ya que solo se necesita un tiempo quirrgico con
un equipo de instrumentos para una vrtebra fracturada.
Indicaciones y Contraindicaciones.
La cifoplasta se aplica a fracturas osteoporticas agudas
y estas se diagnostican cuando el paciente presenta dolor
dorsal en la regin torcica o lumbar y dolor a la presin
digital en la espalda, adems de estudios de imagen
mostrando fractura vertebral aguda por compresin en
la misma rea y un estudio de densidad mineral sea
que demuestre osteoporosis severa. La fractura aguda
o subaguda se diagnostica por estudios de imagen, una
vez se determine en la radiografa, se observa en la RMN
una seal de baja intensidad en las imgenes de T1 por el
edema en la mdula sea y una seal de alta intensidad en
T2 y en STIR (supresin de grasa por inversin de recupe-
racin corta de T1, del ingls Short T1 Inversion Recovery).
La RMN es til para diferenciar otros tipos de fracturas
patolgicas como fracturas por entallamiento, tumor
infeccin. El centelleo seo se puede usar para evaluar
el tiempo de la fractura, en el cual una captacin alta en
la vrtebra fracturada indica remodelacin de la fractura
aguda y a partir de la tendencia a disminuir la captacin
con el paso del tiempo se puede presumir el tiempo de
la fractura. En el caso de fractura por estallamiento en la
cual est involucrada la cortical posterior, existe la posi-
bilidad de fuga de PMMA a travs de la cortical hacia el
canal espinal, sta afeccin de la cortical posterior se puede
confirmar con una tomografa computada. La TC tambin
es til para evaluar el grado de compromiso del canal
causado por el fragmento en retropulsin en las fracturas
por estallamiento o para definir el grado de destruccin
sea en fracturas patolgicas.
Cuando se diagnostica una fractura vertebral osteo-
portica por compresin y el tratamiento conservador no
 Cifoplasta con Baln nico Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano 77
mejora el dolor severo, o se pierde la altura vertebral y
la deformidad ciftica progresa durante el seguimiento,
considere realizar la cifoplasta. Para pacientes ancianos,
en quienes se esperan complicaciones como trombosis ve-
nosa profunda, lceras de decbito y neumona debidas al
encamamiento prolongado, se debe omitir el tratamiento
conservador. ste procedimiento tambin se debe usar
para aliviar el dolor en fracturas patolgicas causadas
por tumores espinales metastsicos o mieloma mltiple.
Este procedimiento no est indicado en fracturas
por estallamiento que presenten sntomas neurolgicos,
infeccin, sepsis o coagulopata. Un paciente que no
puede mantener el decbito prono por ms de 30 minutos
por desrdenes pulmonares o cardacos no se les puede
realizar ste procedimiento (Tabla 9-1). En caso de vrte-
bra plana, una fractura vertebral por compresin de alto
grado, la cual presenta una prdida de la altura mayor de
70, es tcnicamente difcil introducir el baln de forma
precisa dentro del cuerpo vertebral y es considerado como
una contraindicacin relativa. Pero existen algunos repor-
tes de resultados quirrgicos exitosos en stas fracturas
vertebrales por compresin de alto grado.
TABLA 9-1: Contraindicaciones para cifoplasta con baln
Infeccin activa
Coagulopata incorregible
Embarazo
Alergia al contraste
Dolor no relacionado al colapso vertebral
Pedculos fracturados
Fracturas por estallamiento con dficit neurolgico
Paciente joven
Tumores de tejidos slidos u osteoblsticos
Vrtebra plana (relativa)
Tcnica Quirrgica de la.
Xifoplasta con Baln nico...........
Los abordajes para accesar un cuerpo vertebral fracturado
incluyen el transpedicular, extrapedicular y el extrapedi-
cular lateral lejano. Los autores usan la ruta extrapedicular
lateral lejano para la cifoplasta con baln nico.
El procedimiento se realiza en un quirfano estril y
el paciente se coloca en una mesa radioluscente. Se debe
monitorizar de manera continua la presin arterial, la
frecuencia cardiaca y la saturacin de oxgeno arterial. La
inyeccin intravenosa de 25ml de Demerol justo antes de
la operacin puede reducir el dolor durante la ciruga. Se
recomienda con mucho nfasis la utilizacin de dos brazos
en C porttiles para obtener imgenes simultneas en
proyeccin AP y lateral (Figura 9-2). Un operador derecho
se coloca del lado izquierdo del paciente para un mejor
abordaje del lado izquierdo.
Figura 9-2: Preparacin del brazo en C para fluoroscopa biplanar
para un fcil acceso al cuerpo vertebral patolgico.
Procedimiento Quirrgico de la
Cifoplasta con Baln nico............
El procedimiento de esta operacin inicia con una incisin
puntiforme pequea. En caso de la columna torcica, la
incisin se hace cerca de 1cm lateral de la articulacin
costo-transversa izquierda del nivel afectado, lo cual se
confirma en la proyeccin fluoroscpica anteroposterior
(AP). En el caso de la columna lumbar, la incisin para el
punto de entrada en la piel se hace aproximadamente 1 cm
lateral al tercio lateral de la apfisis transversa izquierda
en la vista AP.
Dirija en 45 a 50, una aguja desechable de mdula sea
de 11-gauge (Manan Medical, Northbrook, IL), y avncela
en la direccin del pedculo en la vista lateral. Cuando
la punta de la aguja llegue a la cortical de la articulacin
costo-transversa izquierda en la columna torcica y a la
cortical de la apfisis transversa en la columna lumbar,
insrtela en este momento con golpes suaves de martillo.
Luego de penetrar la cortical, se requieren ajustes mnimos
para dirigir la aguja hacia el punto en que se encuentran la
cortical anterior de la vrtebra fracturada con la plataforma
terminal inferior en la proyeccin lateral (Figura 9-3). En
este momento, el ngulo entre la horizontal y la aguja se
mantiene cerca de los 45. Si el extremo de la aguja alcanza
el lmite interior del pedculo ipsilateral en la vista AP, re-
vise la vista lateral para ver que el extremo de la misma no
compromete el canal espinal y alcanza de manera segura
el interior del cuerpo vertebral (Figura 9-4). Si el extremo
de la aguja llega cerca del posterior del cuerpo, inserte
una gua de alambre a travs de la aguja de mdula sea
y avncela hasta los 2/3 anteriores del cuerpo. Cambie la
aguja de mdula sea por un canal de trabajo, a lo largo
de la gua de alambre, dentro del cuerpo vertebral. Luego
de remover la gua de alambre, se introduce un taladro
manual a travs del canal de trabajo y taladre dentro del
cuerpo para crear un lugar para posicionar el catter del
baln. El extremo del taladro alcana sobre los 2/3 late-
78 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 9-3: (A) Inserte una aguja desechable Jamshidi de 11 Gauge

mientras mantiene un ngulo de 45-50 entre la aguja y el plano hori-
zontal. Avance la aguja hacia el borde externo de la base del pedculo
ipsilateral, a travs del complejo ligamentoso de la articulacin costover-
tebral en la columna torcica y de la apfisis transversa en la columna
lumbar, y entonces hacia el punto donde convergen la cortical anterior
y el borde contralateral del mismo cuerpo vertebral. (B) La punta de la
aguja debe dirigirse hacia el punto (T) donde se encuentran la cortical
anterior y la plataforma terminal inferior en la vista lateral. Figura 9-5: Equipo de insuflacin del baln. (A) Catter del baln,
(B) Manmetro, (C) Volumen de salida.

Figure 9-4: Si la punta de la aguja alcanza el lmite interno del pedculo

ipsilateral en la vista AP (A), examine la vista lateral para ver si el extremo
de la aguja no compromete el canal espinal (B).

rales del cuerpo en la vista AP, cerca de 3mm antes de la

cortical anterior en la proyeccin lateral. Quite el taladro
manual e introduzca el baln vaco. En la mayora de
los casos, excepto en aquellos que el cuerpo vertebral es
muy pequeo, use un baln de 20mm de largo (Figura
9-5) para restaurar el cuerpo vertebral lo suficiente con
un solo baln. Luego de verificar la posicin del baln
en el medio del cuerpo vertebral en ambas proyecciones,
AP y lateral, inicie la inflacin del baln. El baln se
expande lentamente a medida que se aumenta la presin
y se inyecta el medio de contraste (Isovist, Schering Inc.
Alemania), la presin debe limitarse por debajo de 250psi.
En general, cuando se forma un vaco de 4-6cc dentro
del cuerpo vertebral, se puede observar la restauracin
completa o parcial del cuerpo. En este momento, retire el
baln e inyecte el cemento dentro de la cavidad creada por
el baln, usando un rellenador romo de cemento (Figura
9-6) a baja presin (Figuras 9-7 y 9-8). Realice una monito-
rizacin fluoroscpica continua durante la inyeccin para
visualizar la extravasacin del cemento seo. Contine
Figura 9-6: Rellenador de la caverna sea.
la inyeccin hasta que se rellene por completo el vaco
creado. Luego de terminar el procedimiento, coloque al
paciente en decbito supino y solictele que se mantenga
en esta posicin por 3 horas en su habitacin. Al da si-
guiente del procedimiento, se da de alta a los pacientes,
con recomendaciones, sin fajas u ortesis.
Complicaciones..................................
La incidencia de complicaciones quirrgicas clnicamente
significativas despus de una cifoplasta es muy baja. En
la VP, la extravasacin del PMMA ha sido reportada entre
9 74% de los pacientes. La mayora son asintomticas,
pero hay casos de sntomas neurolgicos causados por
 Cifoplasta con Baln nico Utilizando Abordaje Lateral Extrapedicular Lejano 79

compromiso del canal medular y muertes por embolis-

Figure 9-7: (A) Posicione una aguja
desechable de mdula sea de 11
gauge con la punta en el medio de
la articulacin costotransversa (A-a).
Avance la aguja dentro del cuerpo
vertebral manteniendo un ngulo de
45 entre este y el plano horizontal
(A-b). (B) Inserte una gua de alambre
a travs de la aguja de mdula sea y
avncela hasta los 2/3 anteriores del
cuerpo. (C) Luego de colocar el canal
de trabajo y taladrar a mano, introduzca
el baln vaco. La posicin del baln
debe estar en el medio del cuerpo en
ambas proyecciones, AP y lateral. (D)
Insuflacin del baln. (E) Inyeccin
del cemento seo con monitorizacin
fluoroscpica continua.
mo pulmonar. Por el contrario, la cifoplasta, donde se
inyecta PMMA de alta viscosidad con baja presin dentro
de una cavidad creada por la insuflacin de un baln, se
espera una reduccin significativa en la incidencia de fuga
paravertebral de PMMA, y sta se presenta solamente en
8.6 21.9% apenas acompaada de sntomas.
Para cifoplastas con baln nico a travs del abordaje
extrapedicular lateral lejano, el cual accede directamente a
la parte lateral del cuerpo vertebral, debe anticiparse la po-
sibilidad de fuga del PMMA a los msculos paraespinales,
lesin de la raz nerviosa y de los vasos segmentarios. En
las series del autor, hubo 4 casos de fuga del PMMA en los
msculos paraespinales en cifoplastas de 37 segmentos,
pero todos fueron asintomticos, y no hubo casos de lesin
de raz nerviosa o de los vasos segmentarios.
Luego de un procedimiento de aumentacin verte-
bral, aumenta el riesgo de nueva fractura de los cuerpos
vertebrales adyacentes, por aumento de la carga mec-
nica en stos. Grados et al. estudiaron esta posibilidad
encontrando una desigualdad relativa de 2.27 (95%CI
1.11-4.56), siendo estadsticamente significativo. Uppin et
al. condujeron un estudio a 2 aos de seguimiento en 177

Figuras 9-8A a H: Xifoplasta percutnea utilizando baln nico en la primera vrtebra lumbar (L1) de una paciente de 78 aos con fractura oste-
oportica por compresin. Radiografas preoperatorias anteroposterior (A) y lateral (B) que muestran una fractura por compresin de L1. Vistas
fluoroscpicas transoperatorias anteroposterior (C) y lateral (D) que muestran el baln desinflado en la porcin media del cuerpo vertebral. Luego
de la insuflacin del baln, mejora la altura del cuerpo vertebral (E, F) el cemento seo ha llenado la cavidad que fue creada por el baln (G, H).
80 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
casos de vertebroplastas, encontrando 36 nuevas fractu-
ras en 22 casos. Entre estas, 24 nuevas fracturas (67%) se
desarrollaron adyacentes al cuerpo vertebral al cual se le
inyect PMMA, mostrando una estrecha relacin. Lin et
al. reportaron una alta tasa de incidencia (58%) de nuevas
fracturas en las vrtebras adyacentes en presencia de fuga
intradiscal. Por otro lado, Kasperk et al. reportaron, en un
estudio de seguimiento en pacientes con fracturas verte-
brales por compresin, una disminucin en el desarrollo de
nuevas fracturas, con un 12.5% en el grupo de cifoplasta
y 30% en el grupo de manejo conservador. Komp et al.,
en un estudio comparativo similar, report 37% de nuevas
fracturas en el grupo con cifoplasta y 65% en el grupo
con tratamiento conservador. Lindsay y colaboradores
concluyeron que el 19% desarrollar una fractura adicional
en otro cuerpo vertebral dentro de los 12 primeros meses
despus de la primera fractura vertebral por compresin.
Silverman et al. reportaron que el 58% de las mujeres
experimentarn una nueva fractura vertebral despus de
la primera. Se piensa que es causada por un aumento en
la carga mecnica en los cuerpos vertebrales adyacentes
debido a la forma de cua de la fractura por compresin
llevando a deformidad ciftica, y la reduccin del cuerpo
vertebral fracturado por la cifoplasta, se cree que reduce
el riesgo de desarrollar una nueva fractura.
Resultados Clnicos...........................
En un estudio de cohortes controladas, Kasperk et al
compar, en pacientes con fracturas vertebrales por com-
presin, un grupo de cifoplasta y uno con tratamiento
conservador. El grupo tratado con cifoplasta mostr
una reduccin significativa de EVA y en las consultas al
consultorio del mdico por dolor, con menos de la mitad
de la frecuencia. Komp et al en un estudio prospectivo
compar 19 casos de cifoplasta y 17 casos de tratamien-
to conservador, donde el primer grupo mostr mayor
recuperacin de la actividad y reduccin del dolor, signi-
ficativamente. La Cleveland Clinic Foundation condujo
un estudio de cohortes prospectivas en 300 pacientes por
5 aos y evalu sus resultados clnicos usando EVA y la
puntuacin de la forma corta-36 (SF-36, del ingls short
form-36). Durante un periodo promedio de seguimiento
de 14 meses, la EVA se redujo de 7.0 a 3.2 despus de la
ciruga, la SF36 mostr una mejora significativa despus
de la ciruga en cada uno de sus factores y observaron
una tasa de restauracin de la altura de la vrtebra de
un 45.8%. Garfin et al reportaron sus resultados de un
estudio prospectivo de cohortes en 19 instituciones con
155 casos de fracturas vertebrales por compresin. Luego
de la ciruga, el dolor y la funcin fsica mejoraron signifi-
cativamente y estas mejoras se mantuvieron luego de 24
meses de seguimiento. Liedlie et al revisaron cifoplastas
en 117 pacientes y analizaron prospectivamente sus resul-
tados clnicos y radiolgicos, encontrando una marcada
mejora del dolor y la deambulacin con una disminucin
importante en el uso de analgsicos; el 86% de los pacientes
mostr una tasa de restauracin de la altura sobre el 10%
y no tuvieron complicaciones quirrgicas.
Majd et al realizaron cifoplastas en 360 cuerpos ver-
tebrales de 222 pacientes, observando una tasa de restau-
racin de la altura promedio del 30% y por arriba de 7 de
mejora del ngulo de cifosis. Lieberman et al reportaron
una tasa de restauracin de la altura promedio del 35% y
una mejora de 6 del ngulo de cifosis despus de reali-
zar cifoplasta en 70 cuerpos vertebrales de 30 pacientes.
Crandall et al reportaron una restauracin de la altura en
86% de pacientes con fracturas agudas y 79% en aquellos
con fracturas subagudas (>4 meses).
Los autores han reportado sus resultados clnicos y ra-
diolgicos de cifoplasta con baln nico en 37 segmentos
operados de 31pacientes, donde el 95% de los pacientes
mejor. La tasa promedio de recuperacin de restaura-
cin de la altura fue del 32% y lograron una mejora del
ngulo de cifosis de 8. Estos resultados son comparables
con aquellos de la tcnica tradicional con 2 balones, los
cuales presentan una tasa de restauracin de la altura
entre 30-47% y mejora del ngulo de cifosis entre 5-7.
Nuestros resultados, aparentemente indican la eficiencia
de la cifoplasta con baln nico.
Resumen...............................................
La cifoplasta con baln nico es un procedimiento qui-
rrgico nuevo que presenta una eficiencia comparable a
la cifoplasta convencional con dos balones, en cuanto a
reduccin del dolor y restauracin del cuerpo vertebral
y la cifosis, en fracturas vertebrales osteoporticas por
compresin. Adems, consume menos tiempo y es eco-
nmicamente eficiente sin complicaciones particulares.
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Vesselplasta 83
84 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Introduccin........................................ altura FVC, con ventajas en controlar el volumen de BFM

inyectado, la presin dentro del BFC, el riesgo de fuga de
Objetivo BFM y creando una dureza gradual de BFM dentro del
Los sistemas de Vertebroplasta, Cifoplasta, VEX-3000, hueso de la periferia hacia el centro del contenedor.
Sky Expander, Arcuplasty y Optimesh son mtodos de
Osteoplasta percutnea (moldeando el hueso) para tratar Historia de Vessel-XTM.......................
fracturas vertebrales por compresin (FVC) sintomticas,
La idea y prototipo fue hecha por Jerry Lin en Taipei,
inyectando materiales para rellenar el hueso (BFM, del in-
Taiwan en febrero 2002 (Figura 10-1). El estudio cada-
gls bone filler materials): polimetil-metacrilato (PMMA),
vrico fue hecho por el autor (BD) en Jakarta, Indonesia
otros tipos de cemento, injertos seos (auto-/alo-injertos)
en julio 2003. La primera generacin usada en clnica
o diferentes tipos de materiales osteoinductivos/osteo-
fue llamada Threadplasta, porque la conexin a usar es
conductivos. Todas estas tcnicas tienes el mismo riesgo,
roscada (Figura 10-2).
fuga de BFM. El propsito de la consideracin tcnica de
la Vesselplasta era revisar la teora, la tcnica quirrgica
para la estabilizacin, restauracin de la altura de la FVC
y prevenir el riesgo de fuga utilizando un concepto nove-
doso de sistema contenedor de rellenador seo (BFC, del
ingls bone filler container).

Mtodos
Este novedoso concepto de BFC resalta el sistema
Vessel-XTM (A-Spine Holding, Taipei, Taiwan) como una
evolucin de la tcnica de osteoplasta percutnea para
estabilizar, restaurar FVC y prevenir el riesgo de fuga.
En vez de crear previamente un vaco dentro del cuerpo
vertebral para ser llenado con BFM, este sistema permite
la distribucin de un BFC no estirable dentro del cuerpo
vertebral en configuracin desinflada, para ser inflado por Figura 10-1: El prototipo.
la inyeccin de un BFM viscoso dentro del BFC, entonces
dejarlo como un implante, y acta como un expansor del
cuerpo vertebral. El volumen de BFM inyectado es contro-
lado por un sistema inyector de distribucin controlable
de cemento (DCC). La presin dentro del BFC es creada
por la resistencia del contenedor de polietileno tereptalato
(PET), la cual est relacionada con la cantidad de capas
(1 2 capas), el tamao del poro (80) y el tamao del
contenedor per s. La presin ptima que se necesita para
elevar la plataforma terminal es la cantidad de presin
que contrarresta la resistencia que rodea la densidad del
hueso (fracturas frescas o antiguas, pacientes jvenes o
ancianos), y el gran momento de flexin debido a la de-
formidad ciftica de la columna. La presin est tambin
relacionada a la cantidad de BFM inyectado dentro de
cierto tamao de BFC. Cuando la presin sobrepasa la
Figura 10-2: La threadplasta
resistencia alrededor del hueso el BFM comienza a pene-
trar los poros e interdigitalizarse, as se estabiliza el BFC
El ensayo clnico fue hecho en Jakarta, Indonesia por
alrededor del hueso.
BD de julio 2004 hasta julio 2005. Los reportes de los
tres primeros casos preliminares fueron presentados en
Conclusiones la Reunin Trienal de Kuala Lumpur APOA del 5-10 de
Utilizando el nuevo concepto de BFC, la tcnica de ves- septiembre del 2004. Despus de la dcima primera gene-
selplasta permite la estabilizacin y restauracin de la racin de vesselplasta, y durante el ensayo clnico (bajo la

Figura 10-3: Instrumentos para vesselplasta.
Figura 10-4: Osteoplasta: Diferentes conceptos y tcnicas. ACV: altura del cuerpo vertebral.
sugerencia de BD), una parte de las mejoras y desarrollos
fueron hechas por Jerry Lin del grupo de Investigacin de
Spine Holding en Taipei, Taiwan, para convertirse en la
ltima generacin de instrumentos disponibles para uso
clnico (Figura 10-3).
Procedimiento Tcnico......................
El concepto tcnico distinto de Osteoplasta Percutnea
permite las diferencias en las tcnicas y resultados entre
Vesselplasta, Vertebroplasta, Cifoplasta, VEX-3000, Sky
Expander, Arcuplasta y el sistema Optimesh (Figura 10-4).
El concepto de Vertebroplasta no intenta restaurar la
altura del cuerpo vertebral (ACV), mientras Optimesh y
Arcuplasta tienen la misma intencin al crear un vaco
previamente. Los otros conceptos hacen restauracin de
la ACV y crean un vaco por medios mecnicos o presin
hidrosttica. La diferencia entre el grupo de restauracin
de la ACV est basada en el mtodo tcnico para elevar
la plataforma terminal de la vrtebra. Todas las tcnicas,
excepto la Vesselplasta en cuanto a la restauracin de la
ACV, necesitan crear previamente un espacio por medios
mecnicos o presin hidrosttica, seguido por el llenado
del vaco con cemento seo (PMMA) u otro material de
Vesselplasta 85
llenado seo (BFM). La tcnica de Vesselplasta slo nece-
sita un agujero de drill dentro del cuerpo vertebral como
un lugar para ser ocupado por el polietileno tereptalate
(PET) un contenedor no estirable (casi como la insercin
de un tornillo dentro del hueso), luego inflar el contenedor
por inyeccin de un PMMA viscoso u otro BFM usado
como presin hidrosttica para elevar la lmina terminal
de la vrtebra y dejarlo como un implante expansor del
cuerpo vertebral.
Concepto Tcnico de Vesselplasta
Relacionado a la teora biomecnica de FVC, la restaura-
cin de la altura de la FVC puede ser llevada a cabo por
distribucin de cierta presin dentro del cuerpo vertebral
al contrarrestar la resistencia que rodea la densidad del
hueso y el gran momento de flexin debido al cambio
del centro de gravedad corporal hacia el lado del cuerpo
vertebral anterior (Figuras 10-5 y 10-6).1,2,10,11,19 La restaura-
cin est ms relacionada con la cantidad de presin que
puede ser creada que con la cantidad de BFM inyectado.
El BFM siendo distribuido con presin dentro del cuerpo
vertebral, tiene una tendencia de llenado de la cavidad o
vaco dirigindose hacia el rea ms dbil de la FVC, que
86 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

es el lado fracturado, y que conduce a riesgo de fuga. Un

contenedor no estirable puede usarse para controlar el
riesgo de fuga porque el BFM se distribuye igualmente en
todas las direcciones dentro del contenedor y la presin
creada dentro del contenedor puede usarse para elevar la
lmina vertebral hacia una posicin normal.3,5

Figura 10-7: Capa, dimetro del poro y cnula

de Titanio del Vessel-XTM.

Debido a que el Vessel- XTM est fuertemente conectado

al introductor por una superficie en rosca de seis vueltas
en sentido de las manecillas del reloj, para liberarlo del
introductor se debe girar seis veces en sentido antihorario
(Figura 10-8).

Figura 10-5: El centro de gravedad cambia hacia anterior.

Figura 10-8: Conexin roscada entre la cnula y el introductor.

Un marcador anterior de titanio est disponible para

la confirmacin intraoperatoria despus de la insercin del
contendor Vessel- XTM. Se coloca una gua de alambre pre-
cargada de 1.2mm dentro del introductor, todo junto con
el marcador anterior para mantener la longitud completa
del Vessel- XTM durante la insercin (Figura 10-9).

Figura 10-6: Presin dentro de la vrtebra para contrarrestar

la resistencia y el momento de flexin.

El contenedor Vessel-XTM (A- Spinal, Taipei, Taiwan)

fue diseado para reunir estos requisitos. Es hecha de
polietileno tereptalato (PET) un material biocompatible
que es usado ordinariamente para injertos vasculares/
vasos y mallas en herniorrafias. El contenedor de la malla
PET tiene multiporos de 80 de dimetro y est disponible
es uno o dos capas. El nmero de capas, el dimetro del
poro y el tamao del contenedor no estirable de PET son
Figura 10-9: Marcador anterior y gua de alambre.
usados para controlar la cantidad de la presin creada y el
volumen de BFM. El rea relativamente dbil del conte- Una aguja de acceso seo y un taladro de precisin son
nedor es la parte posterior donde la presin es inyectada. usados para facilitar la colocacin del Vessel- XTM dentro
El inyector de Titanio (tambin un material biocompatible) del cuerpo vertebral a travs del abordaje trans o extra
se usa para facilitar la distribucin de presin y tambin pedicular (similar a la colocacin de un tornillo dentro
contrarrestar la presin circundante (Figura 10-7). del hueso) (Figura 10-10). Una vez el Vessel- XTM est
 Vesselplasta 87

colocado apropiadamente dentro del cuerpo vertebral, la

gua de alambre es retirada y el introductor es empujado
pocos milmetros hacia anterior para facilitar la inflacin
del contenedor no estirable (Figura 10-11).

Figura 10-12: Apriete el conector.

Figura 10-10: Aguja de acceso seo y taladro de Precisin.

Figura 10-11: Empuje unos cuantos mm hacia anterior

para facilitar la inflacin.

Para prevenir la migracin del introductor, asegure

la posicin del introductor apretando la conexin de la
perilla de bloqueo del mismo a la cnula de trabajo, antes
de quitar la gua de alambre (Figura 10-12). Se muestra
la posicin final del Vessel- XTM y del introductor antes de Figura 10-13: Posicin final del introductor.
distribuir el BFM (Figura 10-13).4
Una apropiada viscosidad del BFM es importante para
crear una presin hidrosttica que eleve la lmina vertebral
(Nota: el polvo no tiene presin hidrosttica mientras la
pasta tiene menos). Cuando la viscosidad es apropiada el
BFM es distribuido a travs del DCC (Sistema Distribuidor
Controlable de Cemento) y del tubo de Extensin (Figura
10-14). El tubo de Extensin se conecta con el DCC y el
BFM es lentamente inyectado hasta que sobresalga del
extremo distal del tubo de Extensin. Entonces, al girar
el mango del DCC 180 una cantidad de 0.25cc de BFM
puede ser inyectado afuera.4,6,7
El tubo de Extensin es conectado al introductor de
Vessel- XTM al apretar la conexin de la perilla de bloqueo
para prevenir el desensamblaje de dicho tubo. Se ha logra-
do la colocacin final y ahora est listo para la inyeccin
del BFM (Figura 10-15).4 Figura 10-14: DCC y tubo de extensin.
88 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 10-15: Listo para inyectar BFM.
Volumen mximo de material rellenador de hueso a
llenar el contenedor Vessel-XTM respectivo y que queda
fuera del hueso:
2cc para un Vessel-XTM de 20mm
2,5cc para un Vessel-XTM de 25mm
3cc para un Vessel-XTM de 30mm
El volumen inyectado de BFM infla el Vessel-XTM en
su forma final y la presin dentro del contenedor ser
igual a la resistencia del aire: 1 Atm. A mayor inyeccin
de BFM dentro del hueso, la presin se incrementar por
arriba de 1 Atm, el BFM empezar a penetrar los poros y la
presin liberada levantar la plataforma o lmina terminal
vertebral (Figura 10-16).4, 7
Figura 10-16: Penetracin del BFM a travs de los poros del Vessel-XTM.
Dentro del hueso, la resistencia es mayor a 1 Atm, en
relacin a la densidad sea variable (edad de la fractura,
osteoporosis, joven/anciano) y el gran momento de flexin
debido a la deformidad ciftica. La restauracin de la
ACV necesita una presin diferente para contrarrestar
la resistencia del hueso y el momento de flexin ciftica.
Por ejemplo, si la resistencia del hueso es Po (Po>1 Atm),
el BFM que se debe inyectar dentro de un contenedor de
20mm ser por arriba de 2 cc hasta que la presin dentro
del mismo se iguale a Po y se logre la forma final del con-
tenedor. A mayor BFM se inyecte dentro del contenedor,
la presin se incrementar hasta P1 (P1>Po) y empezar
a penetrar los poros hacia el hueso circundante.4
La resistencia del hueso circundante es influida por
el BFM que lo ha penetrado, cambia de Po a P1, desde la
periferia hacia el centro del contenedor. La presin libe-
rada P1 levantar la plataforma terminal y se logra cierta
ACV. El BFM que penetra contacta los fluidos corporales
y la temperatura del hueso circundante, este se endurece
ms rpido que dentro del contenedor. La resistencia del
hueso cambia de ser Po a P1+ (P1+>P1), mientras que
dentro del contenedor todava es P1.
Para contrarrestar la resistencia sea P1+, se debe
inyectar ms BFM dentro de la forma constante del con-
tenedor no estirable para aumentar la presin hasta P2
(P2>P1+), entonces inicia nuevamente la penetracin , y
la presin liberada P2 levantar la plataforma terminal
otra vez, ms alto.
Haciendo el procedimiento paso a paso se libera una
presin gradual para levantar la lmina terminal hasta que
se logra la restauracin deseada de la ACV. El resultado
final es la creacin de una resistencia o rigidez gradual en
el hueso ms el BFM, siendo la mayor en el ncleo central
del contenedor, previniendo as fracturas en los niveles
adyacentes (Figuras 10-17 y 10-18).5,7
Figura 10-17: Liberacin gradual de presin, siendo la mayor en el
ncleo central P4 > P3 > P2 > P1 > Po.
Los primeros 1.25cc llenan el introductor y la inyeccin
gradual que sigue llenar el contenedor. Despus de cada
inyeccin 0.5cc de BFM el procedimiento debe detenerse
para realizar una fluoroscopa para revisar y lograr que se
endurezca algo el BFM que penetra el hueso, repita esto
hasta inyectar el volumen adecuado. Una vez se logre la
restauracin apropiada de la altura del cuerpo vertebral,
basada en el juicio del cirujano bajo control fluoroscpico,
se detiene la inyeccin (Figuras 10-19 y 10-20).4
El siguiente paso es desinsertar el tubo de Extensin
y usar un impactador para empujar os 1.25cc de BFM
que estn dentro del introductor hacia el Vessel-XTM para
lograr la interdigitacin final a travs de los poros de 80.

Figura 10-18: Rigidez gradual del hueso ms BFM
P4 > P3+ > P2+ > P1+ > Po.
Figura 10-19: Antes del tratamiento. Dama de 67 aos.
Fractura de la lumbar 2.
La interdigitacin y la rigidez gradual del BFM pueden es-
tabilizar el Vessel-XTM dentro del hueso circundante y pue-
de prevenir fracturas en el mismo o niveles adyacentes.7
Cuando el control del BFM empieza a cambiar de
viscoso a pastoso, el contenedor del Vessel-XTM debe
desinsertarse del introductor aflojando el conector dndole
seis vueltas completas al mango en sentido antihorario,
Figura 10-22: Procedimiento de Vesselplasta bajo control fluoroscpico (brazo en C).
Vesselplasta 89
Figura 10-20: Despus del tratamiento. Vessel de 20mm.
Abordaje extrapedicular. BFM 5.25cc. Sin fuga.
Figura 10-21: Desinsertando el Vessel-X.
y halando el introductor (la cnula de trabajo debe estar
en posicin siempre). Inserte la aguja dentro de la cnula
y qutelo todo junto, dejando el Vessel-XTM como un im-
plante (Figura 10-21).4
Algo que es de suma importancia en la realizacin
de la tcnica de la Vesselplasta, es que el procedimiento
siempre debe realizarse bajo control fluoroscpico (Figura
10-22). 4, 8-10
90 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Conclusin..........................................
En comparacin con el otro concepto y tcnica de osteo-
plasta, la ventaja de la Vesselplasta es la capacidad de
controlar la fuga del BFM, inyectndolo en un contenedor
PET no-estirable el cual fue previamente insertado dentro
del cuerpo vertebral. La presin hidrosttica es creada
por la resistencia del contenedor PET en relacin con el
dimetro del poro de 80, las capas de PET y el tamao
del contenedor (20, 25 30mm). La viscosidad del BFM
tambin juega un papel importante para lograr una pre-
sin hidrosttica ptima, ya que si este est pastoso provee
una menor presin hidrosttica.4
La presin mxima se crea dentro del contenedor y
est en estrecha relacin con la resistencia relativa de la
densidad sea circundante individual. La densidad sea
es totalmente diferente en fracturas agudas y antiguas, o
entre hueso joven y osteoporticos. Una vez la presin
supera la resistencia sea circundante, el BFM empieza a
penetrar los poros de 80, interdigitando y estabilizando el
contenedor, y la presin liberada puede entonces levantar
la lmina terminal vertebral. A mayor inyeccin de BFM,
se crea mayor interdigitacin y presin. Una vez que el
BFM penetrante hace contacto con el fluido/temperatura
corporal, este se vuelve ms duro que el que est dentro del
contenedor, y hace la mayor la densidad sea circundante.
Cuando este procedimiento se hace paso a paso, inyeccin
de BFM y liberacin de presin, el resultado final es la
restauracin de la altura del cuerpo vertebral y una rigidez
gradual del hueso ms el BFM desde la periferia hacia el
centro del contenedor. Esta rigidez gradual tericamente
previene las fracturas al mismo nivel o adyacentes. Un
estudio in vivo prueba que se puede inyectar hasta 9.5cc
de BFM dentro un contenedor Vessel-XTM de 20mm sin
que haya fuga, y restaurando la altura vertebral en un
100%.3, 5, 7
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Artroplasta Total de Disco Cervical 91
94 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Reemplazo Total de Disco Cervical
Introduccin Adems, la alteracin mecnica en los niveles superior e
Despus de agotar las modalidades no quirrgicas, el
tratamiento quirrgico de las condiciones degenerativas
de la columna cervical puede ser realizado a travs de un
abordaje anterior o posterior. Para tratar mielopatas y ra-
diculopatas debidas a herniaciones discales y osteofitos en
la articulacin uncovertebral, muchos cirujanos prefieren la
va anterior. Actualmente el estndar de oro para lograr la
descompresin de elementos neurales a travs del abordaje
anterior es la discectoma cervical anterior y fusin (DCAF)
preferiblemente con instrumentacin (Figura 11-1).
Figura 11-1: Discectomia cervical anterior con fusin instrumentada.
Con DCAF, la presin en los elementos neurales es
aliviada de forma tanto directa como indirecta. Con la
discectoma y la osteofitectoma, la presin directa sobre
las races nerviosas y la mdula son inmediatamente
aliviadas. Adicionalmente, la recuperacin de la altura
discal al colocar un injerto intercorporeo resulta en libe-
racin indirecta de la presin neural; primero al reabrir el
foramen neural y liberar la presin en la raz de salida y
segundo al recuperar la longitud del ligamento amarillo
y por lo tanto reduciendo la estenosis posterior del canal.
Como un beneficio adicional, una fusin exitosa conlleva
la resorcin de osteofitos, de acuerdo con la ley de Wolf.
El xito quirrgico para DCAF con instrumentacin est
reportado en un 96%. Lamentablemente, complicaciones a
corto y largo plazo aparecen y pueden alterar el alivio per-
manente de los sntomas. Primeramente, una seudoartrosis
puede requerir ser re-operada para aliviar los sntomas y
reducir la compresin dinmica de los elementos neurales.
inferior al nivel exitosamente fusionado puede contribuir
a la enfermedad del segmento adyacente sintomtica.
La enfermedad del segmento adyacente es bien conocida
en la prctica clnica y adicionalmente ha sido extensamente
reportado en la literatura. Hillbrand y cols. reportaron una
incidencia anual de degeneracin del segmento adyacente
sintomtica de 2.9% y una prevalencia acumulada a 10 aos
de 25.6% en pacientes que se sometieron a DCAF. Goffin y
cols. reportaron una tasa de deterioro radiolgico de 92% y
de re-operacin de 6.1% en 180 pacientes con seguimiento
por 5 aos despus de DCAF con instrumentacin.9,11
La causa de la enfermedad del segmento adyacente ha
sido ampliamente debatida en la literatura. Es debido a
la progresin natural de los cambios degenerativos de
la columna cervical? Est la tasa de progresin natural
acelerada debido a la alteracin mecnica secundaria a
la fusin del segmento adyacente o ser el deterioro del
segmento adyacente debido solamente a su alteracin en
la mecnica?
Independientemente de la causa, la obvia alteracin
mecnica y las fuerzas resultantes en los niveles ceflicos
y caudal a la fusin estn asociadas con la enfermedad del
nivel adyacente. La solucin propuesta para este dilema de
la enfermedad del segmento adyacente es tratar la causa
primaria de la patologa (compresin de los elementos
neurales) mientras se mantiene normal o casi normal los
movimientos en el nivel operado. De ah, el inters en
los reemplazos totales de disco cervical para preservar
movimiento (RTDC).
Historia
Artroplasta es un procedimiento para restaurar la mo-
vilidad libre de dolor a una articulacin y la funcin a
los tejidos blandos que controlan el movimiento de esa
articulacin.10 Como tal, la artroplastia tiene una larga
historia en los anales de la ortopedia.
Los intentos tempranos de tratamiento de articulaciones
apendiculares severamente anquilosadas consistieron en la
reseccin de la articulacin; llamada artroplastia de resec-
cin. Para prevenir la fusin de superficie resecada, mate-
riales de interposicin eran colocados entre las superficies
terminales resecadas para lograr una articulacin con movi-
miento (ej. Pseudoartrosis). Con el progreso de la evolucin
natural de la artroplastia, sustancias de interposicin ms
adecuadas se fueron creando culminando con el desarrollo
de la tcnica de artroplastia de Smith Petersen con el molde
Vitallium interposicional en la dcada del 40.
La era moderna de las tcnicas ortopdicas de artroplas-
tia inici con el desarrollo de las endoprtesis. Los prime-
 Artroplasta Total de Disco Cervical 95

ros implantes consistan en el reemplazo de un solo lado

de la articulacin (ej. Hemiartroplasta). Eventualmente,
implantes fueron desarrollados para reemplazar ambos
lados de la articulacin afectada. Los primeros reportes
de xitos clnicos con artroplastia total de cadera se dieron
en la dcada del 60 por Sir John Charnley.
Si bien es cierto que mucho inters e investigacin se
ha desarrollado en la ltima dcada, en torno a la artro-
plastia total de disco, los primeros intentos en restaurar la
movilidad a un segmento espinal degenerado empezaron
a aparecer en las dcadas de los 50 y 60s. Copiando la
evolucin de la artroplastia apendicular, los primeros
implantes se enfocaron en colocar implantes de interpo-
sicin para mantener, o similar, la movilidad del disco (ej.
La prtesis de Fernstrom, inyecciones de poliuretano, y
el reemplazo con discos sintticos). Fue en la dcada de
Figura 11-2: El reemplazo total de disco Prestige es un ejemplo de
los 80s cuando los primeros intentos en desarrollar una
implante articulado metal en metal.
prtesis lumbar culmin en el desarrollo e introduccin
del implante de disco de Charit. Desde el desarrollo
del disco de Charit, mltiples investigaciones y expe-
riencias se han ganado en el campo del reemplazo total
de disco lumbar; inicialmente en la comunidad mdica
europea y ms recientemente en la americana. A travs
del entendimiento logrado de las pruebas y tribulaciones
del reemplazo total de disco lumbar, las investigaciones
del reemplazo total de disco cervical y sus aplicaciones
iniciaron en los 90s.2

Biomecnica de la
Columna Cervical..............................
Figura 11-3: El implante ProDisc-C es un ejemplo de un implante
Entender la biomecnica normal de la columna cervical, modular articulado metal en polmero.
incluyendo los movimientos conjugados, es fundamental
para el entendimiento del diseo de las prtesis cervi-
cales. Para iniciar, el rango de movimiento normal de la
columna subaxial cervical es de 10 a 20 de angulacin
sagital (flexin-extensin), 5 a 15 de angulacin coronal
(flexiones laterales), y 5 a 10 de rotacin axial. Debe
recordarse que los trminos flexin, extensin, flexin
lateral y rotacin son trminos descriptivos bsicos.
Realmente los movimientos en el plano sagital, coronal
y axial son movimientos conjugados. Flexin y extensin
son movimientos conjugados con traslacin anterior
y posterior (respectivamente), y las flexiones laterales
estn conjugadas con la rotacin axial. Como resultado,
el eje de rotacin instantneo (ERI) no es un punto fijo
durante estos movimientos. En la flexin-extensin el ERI
se localiza inferior a la plataforma caudal y se localiza
dentro del aspecto posterior del cuerpo vertebral caudal.
La posicin del ERI cambia por 1 a 2 mm hacia anterior
en los movimientos de flexin-extensin.3 Figura 11-4: El disco Cervicore es otro ejemplo de
articulacin metal en metal.
96 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 11-5: El disco Bryan est compuesto de plataformas metlicas
de titanio con un nucle nico de poliuretano; una articulacin metal
en polmero.
Clasificacin de la Prtesis de
Disco Cervical....................................
Las prtesis de disco pueden ser clasificadas de acuerdo
a sus biomateriales, modularidad, estabilidad temprana o
tarda, y cinemtica. Los implantes pueden generalmente
ser construidos de aleacin de cromo-cobalto, aleacin de
titanio, cermicas, poliuretano y polietileno. Implantes
individuales pueden ser construidos de un solo elemento
o una combinacin de componentes. Las prtesis resultan-
tes son entonces descritas como metal en metal, metal en
polmero, cermica en polmero o cermica en cermica
(Figuras 11-2 a 11-5).
Si el componente articular de una prtesis est hecho
de un solo biomaterial y no requiere adicionar otro com-
ponente entonces se dice que el implante es no modular.
Cuando un componente adicional, como una superficie
articular de polietileno, es adicionada al implante, por lo
tanto haciendo el componente reemplazable, entonces es
considerada modular. Existen varios beneficios tericos
con la modularidad. El primero es la capacidad de permitir
el crecimiento seo en las plataformas metlicas, mientras
que el componente articular de polietileno provee la ar-
ticulacin. Adicionalmente, se pueden acoplar diferentes
combinaciones de tamaos de plataformas con alturas de
polietileno para reproducir ms adecuadamente la altura
normal del disco de cada paciente. Finalmente, si una
revisin de la superficie articular es necesaria, es posible
cambiar el componente defectuoso solamente sin tener
que revisar la construccin completa; si bien es cierto esto
ha probado ser beneficioso en los reemplazos articulares
apendiculares, an est pendiente de ser probado en la
arena de las prtesis discales.
Una de las principales preocupaciones de las prtesis
discales es la potencial migracin de los componentes. Una
migracin significativa anterior o posterior de los compo-
nentes puede resultar en daos de estructuras viscerales o
neurales, respectivamente. Mltiples modificaciones son
agregadas a cada prtesis para evitar migraciones tem-
pranas (perioperatorias) o tardas (a largo plazo). Quillas,
rebordes, tornillos y moldeados de las plataformas son
mtodos con los cuales se logra una fijacin temprana por
diferentes propietarios de implantes. Logrando mtodos
de fijacin temprana slidos, permite que los mtodos
secundarios de fijacin tarda (ejm. crecimiento seo) de
desarrollen eventualmente. Estrategias para mejorar el
crecimiento seo incluyen cubiertas porosas o cubiertas
de titanio-calcio-fosfato en la interfase implante hueso.
La cinemtica de RTDC puede ser definida como cons-
triida, semiconstriida y no constriida. Un implante
constreido es aquel en el que todos los componentes
mecnicos estn conectados. El mejor ejemplo de esto
es la articulacin en bisagra de la rodilla con ambos
componentes tibial y femoral conectados por una barra,
que permite solo movimientos no conjugados de flexin
y extensin. Si bien es cierto es el diseo ms estable, un
implante constreido resulta en un centro de rotacin fijo.
Como fue previamente sealado. El ERI de la columna
cervical es mvil. Con un centro de rotacin fijo, los mo-
vimientos conjugados no son permitidos. Como resultado,
se desarrolla stress dentro del implante debido a los movi-
mientos conjugados naturales (ej. Flexin traslacin) estn
restringidos. Este stress interno es entonces transferido a
la interfase implante-hueso y puede prevenir o aflojar la
fijacin a largo plazo.
Un implante no constreido permite los movimientos
conjugados al punto de casi replicar la mecnica normal
de la articulacin reemplazada. Esto se logra teniendo
dos componentes articulados el uno al otro en mltiples
planos al mismo tiempo. Como resultado, el ERI del
implante simula el ERI de la articulacin natural y el
stress interno es por lo tanto reducido y no es llevado a la
interfase hueso-implante. Esta falta de constriccin tiene
un precio. En movimientos extremos, es probable que los
componentes individuales se desarticulen y por lo tanto
resulten en una falla mecnica.
Un implante semiconstreido es mejor descrito como
un compromiso entre lo constreido y lo no constreido.
Permiten los movimientos conjugados en algunas, pero
no todas, las direcciones. Cuando se comparan con los no
constreidos, demuestran mayor estabilidad en los ran-
gos extremos de movimiento. Cuando se comparan con
los constreidos, los semiconstreidos permiten algunos
movimientos conjugados, mientras que reducen el stress
en la interfase hueso-implante.
Indicaciones........................................
Al menos en los Estados Unidos, las indicaciones para el
uso de la artroplastia cervical son una extensin de las
 Artroplasta Total de Disco Cervical 97

TABLA 11-1: Contraindicaciones (Criterios de Exclusin de Estudios Previos)15,17-19

Inestabilidad cervical
Angulacin mayor de 11
Traslacin del segmento mayor de 3mm
Patologa multinivel
Evidencia radiogrfica de degeneracin facetaria severa
Evidencia radiogrfica de osteoartrosis severa con prdida de la altura normal del disco mayor de 80%
Enfermedad de disco duro
Evidencia de escaso movimiento en el espacio discal afectado en radiografas dinmicas
Deformidad ciftica postlaminectomia
Osteoporosis
Enfermedad metablica del hueso
Artritis rematoidea y espondilitis anquilosante
Osificacin del ligamento longitudinal posterior o hipeostosis difusa
Infeccin (pasada o presente)
Enfermedad maligna
Conocida hipersensibilidad al cobalto, cromo, molibdeno, titaneo, polietileno
Lesin traumtica
Embarazo o posible embarazo dentro del los tres aos de implantacin

indicaciones inicialmente definidas por la FDA para las

pruebas de cada implante individual. Actualmente, la
artroplastia cervical est indicada para el tratamiento de la
radiculopata o mielopata cervical de un nivel. Preferible-
mente la patologa sera debido a un disco herniado blando
con mnimos osteoftos, mnima artropata facetara y
sntomas obvios secundarios a una compresin neural.
No hay indicacin para el uso de la artroplasta cervical
en el tratamiento del dolor discognico cervical. Tambin
hay que notar que el reemplazo de disco multinivel es una
indicacin no aprobada en este momento, pero mltiples
ejemplos de reemplazos de disco multinivel pueden ser
encontrados en la literatura.
Las contraindicaciones han sido numerosas a travs de
diferentes estudios clnicos (Tabla 11-1), pero generalmen-
te incluyen osteoporosis, inestabilidad cervical en el nivel
propuesto para artroplastia, historia de infeccin activa
o previa en la columna y artropata facetara moderada a
severa.
Planeamiento Preoperatorio............
Como en cualquier ciruga el planeamiento preoperatorio
es esencial. Un escrutinio cuidadoso de los estudios ra-
diogrficos preoperatorios es realizado para determinar
no solo el nivel de la patologa, sino tambin las fuentes
de compresin, artropata facetara, osteopenia y alinea-
miento sagital de la columna cervical. El cirujano tambin
debe estar familiarizado con las especificaciones de cada
implante. Cada implante tiene pasos nicos e instrumental
especfico para el implante, el cual debe ser comprendido
Figura 11-6: Con el disco de Bryan, observe cmo las articulaciones
uncinadas son conservadas durante la preparacin de las plataformas
para la implantacin protsica.
y manejado para implantar el dispositivo de forma exitosa
y con exactitud.
Algunos implantes requieren mantener las articula-
ciones uncinadas para la estabilidad articular postim-
plantacin (Figura 11-6), mientras que la remocin de las
articulaciones uncinadas es necesaria para la colocacin
y funcin adecuada de otros implantes. Asegurarse de
las especificaciones del implante para el posicionamiento
adecuado del paciente, apropiado debridamiento neural
e implantacin final previo al uso del dispositivo. Una
tcnica meticulosa y exacta debe ser seguida para asegu-
rar una implantacin adecuada y eventualmente el xito
del dispositivo. Las compaas de los implantes han sido
muy diligentes en proveer cursos de entrenamiento, guas
detalladas de la tcnica quirrgica y sitios web de informa-
cin para ayudar a los cirujanos entrenados a implantar el
98 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
dispositivo satisfactoriamente. Los lectores son referidos
a estas fuentes para aprender la tcnica quirrgica de cada
dispositivo.
Ciruga.................................................
Previo a la ciruga, el consentimiento informado siempre
revisar las indicaciones, contraindicaciones, riesgos y
beneficios del procedimiento, as como las perspectivas
de la evolucin. En el caso de RTDC, debe ser comentado
con el paciente que no hay documentacin a largo plazo de
los resultados. Ms all hay que recordar al paciente que
si los hallazgos operatorios son diferentes a los vistos en
el campo preoperatorio, o si se presentan complicaciones,
entonces el procedimiento quirrgico sera convertido en
una instrumentacin DCAF.
Esencialmente, el abordaje quirrgico para RTDC es
exactamente igual al DCAF. El paciente es inicialmente
colocado en posicin supina sobre la mesa quirrgica
y luego colocado bajo anestesia endotraqueal. Despus
de esto, el sitio de la incisin quirrgica es marcado de
acuerdo con la preferencia del cirujano. Esta puede ser una
incisin transversa sobre un pliegue cutneo, a nivel del
nivel propuesto para el reemplazo del disco, o una incisin
longitudinal (si requiere un amplio campo quirrgico).
El abordaje puede ser izquierdo o derecho, una vez ms
basado en la preferencia del cirujano.
La posicin ptima del implante debe reproducir
la lordosis natural del disco reemplazado. Para lograr
esto, una sutil extensin del cuello con un rollo entre los
hombros es realizada. Recordemos que una mielopata
cervical puede ser empeorada por esta posicin. Si existe
alguna preocupacin de un bloqueo de la visualizacin
de la columna cervical con los rayos X intraoperatorios,
los hombros deben ser halados hacia abajo y fijados (ej.
con cinta adhesiva). Finalmente, el paciente es preparado
y vestido de forma estril.
Se incide la piel, el tejido subcutneo se diseca hasta el
platisma y el platisma es dividido en forma longitudinal.
El intervalo entre el esternocleidomastoideo y los mscu-
los es disecado hacia la superficie anterior de la columna
cervical. El espacio discal es marcado con una aguja do-
blada para determinar exactamente el nivel del reemplazo
TABLA 11-2: Tips de la tcnica quirrgica 16
Colocar al paciente en posicin normal y lordtica (evitar la cifosis
intraoperatoria)
Descompresin completa de las estructuras neurales
Preparacin de las plataformas basado en la instrumentacin
/ tcnica del dispositivo de artroplastia seleccionado (no violar
la integridad de las plataformas)
Escoja el tamao correcto del implante
Asegrese de la posicin correcta del implante
Conversin a DCAF si no es posible colocar adecuadamente el
implante rrelacin entre una migracin temprana y los resultados
de disco planeado. Una vez que el nivel apropiado es
identificado, las valvas de los retractores son colocados
bajo el msculo longus colli y los pines distractores son
colocados en las vertebras arriba y debajo del disco en-
fermo. En este punto el disco es incidido y el material del
disco es completamente removido.
Previo a la preparacin del espacio discal y la implanta-
cin, uno debe tener presente el centro coronal y el ngulo
de insercin de cada dispositivo. Una vez ms, esto puede
depender de las especificaciones individuales del implan-
te. El prximo paso es la preparacin de las plataformas
y la colocacin del dispositivo.
Una vez el dispositivo es colocado, la confirmacin
radiogrfica de la ubicacin es obtenida y revisada in-
mediatamente. Algunos cirujanos prefieren verificar el
rango de movimiento cervical mediante radiografas en
este momento. Si est satisfecho con la ubicacin y funcin
del dispositivo, entonces la herida es irrigada, se realiza
hemostasia y el platisma y la piel son cerradas en capas
de acuerdo a la preferencia del cirujano.
En el postoperatorio, la columna cervical no es in-
movilizada. Se le permite al paciente realizar arcos de
movimientos sutiles a tolerancia. Antiinflamatorios no
esteroideos son administrados por un periodo corto para
reducir las posibilidades de osificacin heterotpica (ver
complicaciones).
Complicaciones..................................
Las complicaciones pueden ser fcilmente divididas en
aquellas comunes a RTDC y DCAF y aquellas nicas de
RTDC. Como en DCAF, disfagia, parlisis unilateral de
la cuerdas vocales transitoria, hematoma retrofarngeo,
perforacin esofgica, dificultad de imgenes postopera-
torias secundario a artefactos metlicos e infecciones han
sido reportados despus de la colocacin de un RTDC.19,21
A diferencia de DCAF, RTDC tiene complicaciones tanto
tempranas como tardas intrnsecas al reemplazo articular
total. Estas incluyen la fijacin del implante, desgaste del
implante y la osificacin heterotpica.
Problemas con la fijacin del implante pueden ser
vistos temprano en el periodo perioperatorio o tarde en
el seguimiento postoperatorio. Lind y cols. reportaron
un anlisis radiosteromtrico de once pacientes seguidos
durante dos aos despus de un reemplazo total de disco
cervical con el disco Bryan. Cinco pacientes presentaron
inmediatamente en el postoperatorio una fijacin estable,
mientras que 6 tenan micro movimiento medible. Todos
los pacientes tenan prtesis estables despus de 6 meses
de seguimiento. Subsidencia de la prtesis ocurri en
cuatro pacientes, una vez ms mostrando estabilidad
despus de 6 meses sin mayor subsidencia. No hubo co-

clnicos despus de 24 meses de seguimiento. Los autores
concluyeron que el crecimiento seo a largo plazo provee
una fijacin estable a la prtesis a pesar de la migracin
temprana.13
El desgaste del implante siempre ha sido una preocu-
pacin en los reemplazos articulares totales. El desgaste
del polietileno y del cromo cobalto asociados a las artro-
plastias totales de cadera y rodilla, han sido ampliamente
estudiados y reportados en la literatura. El desgaste lineal
y volumtrico de las superficies de carga resulta en par-
tculas microscpicas de metal y polietileno depositadas
en el tejido sinovial. Los macrfagos y clulas gigantes
reactivas del lquido sinovial provocan una reaccin in-
mune a estas partculas microscpicas. La liberacin de
citoquinas por las clulas inmunes estimula una resorcin
osteoclstica en la interfase hueso-implante causando
osteolisis lo que puede resultar en aflojamiento y posible
inestabilidad tarda.
Si bien es cierto, el desgaste ocurre en el reemplazo total
de disco cervical, hay diferencias cuando lo comparamos
con los reemplazos articulares totales (grandes). Primero
el espacio discal no es una articulacin sinovial. Como
resultado, las reacciones inflamatorias locales pueden no
ser tan significativas como las observadas en las artroplas-
tias de grandes articulaciones. Anderson y colaboradores
reportaron en un estudio del disco Bryan en modelos de
ovejas. Tejido biopsiado alrededor del implante mostr
muy poca reaccin inflamatoria. Ellos tambin observaron
que no haba efecto txico en el tejido neural, ndulos lin-
fticos locales o en sitios distantes como hgado y bazo.2,3
A pesar que los mismos biomateriales son utilizados
en las grandes articulaciones y la artroplasta de disco
cervical, ellos no necesariamente estn sometidos a la
misma cantidad de desgaste. Esto se piensa que es debido
a la relativamente pequea carga biolgica en el espacio
discal cervical, comparado con las grandes articulaciones
(ejm: la cadera) las cuales pueden cargar hasta tres veces
el peso corporal durante la deambulacin. Como resul-
tado, el nmero de partculas producidas con cada ciclo
de movimiento debe ser menor en un implante cervical.
Actualmente, no hay informacin a largo plazo respecto a
las propiedades del desgaste de las prtesis cervicales. La
prueba de desgaste in vitro es usada para predecir el des-
gaste a largo plazo de los implantes cervicales. Anderson y
sus colegas han reportado tasas de desgaste de la prtesis
de Bryan y Prestige sujetos a pruebas mecnicas. A 10
millones de ciclos, el volumen perdido de Bryan fue de
0.76% y la falla del implante (ejm. el contacto de ambas
plataformas) ocurri despus de 39 millones de ciclos. El
disco Prestige tuvo una prdida del 0.19% en 20 millones
de ciclo; significativamente menor que el disco Bryan.
Si bien es cierto que las pruebas in vitro nos ayudan a
predecir el desgaste a largo plazo de los implantes, estas
Artroplasta Total de Disco Cervical 99
son an una ciencia en evolucin en su aplicacin en los
reemplazos totales de disco en la columna. Como es de
esperar, la mejor informacin se obtendr de los estudios
humanos. Anderson y asociados reportaron las caracte-
rsticas del desgaste de 14 implantes que fueron retirados
(11 Bryan y 3 Prestige) de los pacientes por infeccin,
falla en aliviar los sntomas y degeneracin del segmen-
to adyacente. Ninguno de los implantes sufrieron falla
mecnica. Los patrones de desgaste del disco Prestige
fueron similares a los observados en los simuladores, sin
embargo, la cantidad de desgaste fue significativamente
menor que en los modelos simulados.3
El objetivo del reemplazo total articular es lograr un
movimiento libre de dolor en el espacio afectado. Una
de las complicaciones ms difciles asociadas a cualquier
reemplazo articular es la prdida de movimiento debido
a la osificacin heterotpica. La osificacin heterotpica
es la formacin de un tejido seo organizado en los tejidos
blandos periarticulares secundario un trauma articular,
una lesin traumtica del cerebro, y posee una conocida
relacin con los reemplazos articulares. Al igual que en los
reemplazos articulares de cadera, hay casos de formacin
de hueso heterotpico asociado a los reemplazos de disco
cervical.
Mehren y sus colegas reportaron acerca de la osificacin
heterotpica (OH) en 54 pacientes (77 prtesis) seguidos
por un ao despus de tener una prtesis de disco cer-
vical ProDisc-C. Para crear una escala de OH especfica
para las prtesis cervicales, el autor adapt el sistema de
clasificacin de McAfee para la OH lumbar (Tabla 11.3).
De los 77 segmentos, 26 segmentos (33.8%) no mostraron
OH en un ao, 6 (7.8%) mostraron un grado 1, 30 (39%)
mostraron un grado 2, la restriccin del movimiento fue
TABLA 11-3: Clasificacin de los diferentes grados de osificacin
heterotpica (OH) en el reemplazo total de disco cervical.15
Grado 0 No OH presente
Grado I OH presente en frente de los cuerpos vertebrales pero
no en el espacio discal anatmico
Grado II OH creciendo en el espacio discal, posiblemente
reduciendo la funcin del reemplazo
Grado III Puente seo que limita pero no elimina el movimiento
de la prtesis
Grado IV Fusin completa del segmento tratado sin movimiento
de la prtesis en flexin o extensin
observada en 8 casos (10.4%) y la anquilosis completa
ocurri en 7 (9.1%). Se observ que la tasa de OH y anqui-
losis completa fue significativamente mayor en los casos
de multinivel versus los casos de un nivel. A pesar de
la OH y la restriccin del movimiento en algunos casos,
resultados clnicos favorables fueron observados a un ao
de seguimiento postoperatorio. Ya que este fue un estudio
multicntrico, la tasa de OH fue evaluada en cada centro.
100 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
A B
Figuras 11-7A a C: Ejemplos de prtesis totales de disco implantadas: (A) disco Bryan, (B) disco Cervicore, (C) disco Prestige.
Se reconoci que la tasa de OH fue menor en los centros
que utilizaban antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
en el postoperatorio.15
Imgenes postoperatorias de la columna cervical pue-
den requerirse por sntomas neurolgicos persistentes en
el nivel reemplazado o por enfermedad del nivel adya-
cente. Debido a la composicin de las prtesis cervicales,
diversos grados de artefactos metlicos pueden compro-
meter la adecuada visualizacin de la columna cervical en
una RMN y por tanto afectar el adecuado diagnstico de
la patologa cervical. Sekhon y sus colegas estudiaron las
resonancias magnticas preoperatorias y postoperatorias
de 20 pacientes que se sometieron al reemplazo total de
disco cervical con una de cuatro prtesis. De los cuatro
implantes, dos estaban compuestos de Co-Cr (PCM y
Prodisc-C) y dos estaban compuestos de titanio (Bryan y
Prestige-LP). Un deterioro estadsticamente significativo
en la calidad de las imgenes postoperatorias se not en
los implantes de Co-Cr mientras que no hubo diferencia
significativa con los implantes de titanio. La disminucin
de la visualizacin no se limit al nivel de la artroplastia,
sino adems hubo un deterioro estadsticamente significa-
tivo en los niveles adyacentes en las prtesis de CO-Cr.21
Resultados..........................................
La justificacin para mantener movimiento en un disco
enfermo es reducir potencialmente el stress anormal en
el segmento adyacente que se produce despus de DCAF
(Figuras 11.7A a C). Como se mencion previamente, se
cree que este stress anormal en el nivel adyacente al nivel
fusionado puede llevar a la enfermedad del segmento
adyacente.
Eck y colaboradores reportaron acerca del efecto
biomecnico que presenta el disco rostral y caudal a un
disco cervical fusionado en especmenes cadavricos. Ellos
demostraron que en el modelo cadavrico se una fusin
C
C5-C6 la presin intradiscal aumenta en un 73.2% a nivel
C4-C5 y un 45.3% en C6-C7 durante la flexin, as como
un aumento de presin en cada nivel durante la extensin
(no estadsticamente significativo). Tambin aument la
traslacin en ambos niveles adyacentes, con mayor tras-
lacin en C4-C5 durante la flexin y en C6-C7 durante la
extensin.7
En un estudio de 18 columnas cadavricas, Chang
y sus asociados compararon el efecto de la artroplastia
cervical (ProDisc-C y Prestige) y la fusin cervical en la
presin del disco adyacente y la fuerza en la articulacin
facetara. En los especmenes en que se realiz artroplas-
tia, hubo una pequea diferencia en la presin intradiscal
en los niveles superior e inferior al disco reemplazado.
Contrariamente, una diferencia significativa en la pre-
sin intradiscal se observ en los niveles adyacentes a la
fusin. Hubo cambios mnimos en las fuerzas facetaras
durante la flexin, rotacin y flexiones laterales tanto en los
modelos de artroplastia y fusin. Cambios significativos
fueron encontrados en el nivel tratado en los modelos de
artroplastia y en el segmento adyacente en el modelo de
fusin. 5
En otro estudio, Chang y sus colegas tambin compa-
raron los cambios en el rango de movimiento (RM) en
la columna cervical entre los modelos con artroplastia
y fusin en especmenes cadavricos. En el grupo de
artroplastia, el RM aument en el nivel tratado durante
la flexin, extensin, flexiones laterales y rotacin, com-
parado con la columna intacta. En el nivel adyacente, el
RM disminuy en todos los especmenes tratados con
artroplastia al compararlos con la columna intacta. En el
grupo de fusin, el RM aument en los niveles adyacentes
al fusionado comparado con la columna intacta.6
De acuerdo a estos estudios, las fuerzas anormales
generadas en los niveles superior e inferior al espacio
discal fusionado pueden ser minimizadas con el uso de
la artroplastia. Sin embargo, se traducir esto en una dife-

rencia clnicamente significativa entre el RTDC y DCAF
en los estudios en humanos?
Varios estudios de corto trmino sobre la artroplastia
total de disco cervical han mostrado que el RTDC es por
lo menos tan efectivo como el DCAF en el tratamiento de
la radiculopatia y la mielopatia. Nabhan y colaboradores
reportaron los hallazgos radiogrficos y clnicos de 49 pa-
cientes, un ao despus de recibir una prtesis ProDisc-C
o una DCAF por una hernia de disco cervical. A pesar de
la disminucin de la movilidad en ambos grupos despus
de un ao, la prdida de movimiento en el segmento fue
significativamente mayor en el grupo de fusin. Los re-
sultados clnicos mostraron que los puntajes en la escala
de VAS (escala anloga visual) fueron similares entre los
grupos de RTDC y DCAF.17,18 En un estudio con segui-
miento a 24 meses, Sasso y colaboradores compararon los
resultados de pacientes que aleatoriamente recibieron un
Bryan o una DCAF instrumentada para un solo nivel,
por una radiculopatia o miolopatia cervical sintomtica.
En estos casos se utilizaron como medidas de evolucin
clnica el SF-36, el ndice de discapacidad del cuello (IDC),
el VAS cervical y el VAS de los brazos. Tanto el grupo
con RTDC como el de DCAF tuvieron un incremento
significativo en los parmetros clnicos, con una mayor
recuperacin en el IDC y el VAS cervical en el grupo de
RTDC.20
En lo referente a la prevencin de la enfermedad del
nivel adyacente los estudios a corto plazo son escasos.
Anderson y Sasso han comparado los niveles de reope-
racin en 1229 pacientes enlistados en un estudio clnico
prospectivo que involucra la DCAF y RTDC. A los dos
aos postoperatorios, el nivel de reoperacin en el grupo
de fusin fue de 4.8% mientras que en el grupo de RTDC
fue de solo 2.9%. Esto sugiere que la degeneracin del
segmento adyacente puede disminuir con el RTDC, ya
que significativamente menos pacientes en el grupo de
RTDC requirieron una reintervencin por enfermedad
del segmento adyacente.1,21
Conclusin..........................................
A pesar que la DCAF instrumentada es actualmente el
estndar de oro para el tratamiento de la radiculopatia
y mielopatia cervical sintomtica, su asociacin con la
enfermedad del segmento adyacente podra afectar los
resultados a largo plazo. La creencia que mantener movi-
mientos en el nivel afectado despus de una descompre-
sin neural puede reducir la enfermedad del segmento
adyacente todava debe ser probada en estudios a largo
plazo. Los resultados preliminares con RTDC son muy
alentadores en que la evolucin a corto plazo es al menos
equivalente entre RTDC y DCAF, y los niveles de re inter-
Artroplasta Total de Disco Cervical 101
vencin por enfermedad del nivel adyacente pudieran ser
menores en la poblacin con RTDC. Los estudios a largo
plazo pudieran dar ms luces respecto a si el RTDC ser
una mejor opcin para el tratamiento de la radiculopatia
o mielopatia cervical.
En conclusin, hay algunos puntos importantes a recor-
dar respecto al RTDC. Es una tecnologa nueva e innova-
dora que continuar presentando retos a medida que se
incremente su uso. Solo est aprobada para radiculopatia
y mielopatia cervical sintomtica y no para dolor cervical
discognico. Finalmente, se requiere de un entendimiento
global de la instrumentacin y los implantes as como de
una tcnica quirrgica meticulosa para lograr la implanta-
cin adecuada y los resultados exitosos inherentes a cada
dispositivo.
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Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 103
104 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
El objetivo del manejo de pacientes con enfermedad dege-
nerativa del disco de la columna lumbar que no responde
al tratamiento conservador es reconstruir la columna re-
duciendo el dolor, mejorando la funcin y restaurando la
actividad biomecnica. Los pacientes entonces pudieran
retornar a sus empleos, actividades sociales y recreativas.
Una opcin quirrgica para una articulacin interver-
tebral degenerada y dolorosa es la fusin, inmovilizando
y obliterando el movimiento de las articulaciones se eli-
mina el dolor. La fusin en la columna simula la historia
natural del disco degenerado culminando finalmente en
una articulacin anquilosada no dolorosa. Los mayores
problemas seguidos de la fusin son, la morbilidad aso-
ciada a la obtencin del injerto seo, seudoartrosis en el
sitio quirrgico y la degeneracin del segmento adyacente.
Veinte por ciento de los pacientes requerirn otra inter-
vencin quirrgica dentro de los cinco aos siguientes a
la fusin,1 lo cual puede llevar a una ciruga adicional
en hasta el tres por ciento de los pacientes que se realicen
una fusin espinal por ao.
Los cirujanos de columna han evaluado opciones di-
ferentes a la fusin para el tratamiento del dolor bajo de
espalda crnico de origen discgeno, lo que los ha llevado
a la era de artroplastia de columna. El reemplazo del disco
intenta reducir el dolor removiendo el disco enfermo y
restaurando la movilidad fisiolgica y la altura en el nivel
afectado. Comparado a la fusin, el reemplazo del disco
tiene la ventaja potencial de preservar el movimiento lo
que puede prevenir la degeneracin adyacente de discos
adicionales.
Historia del Reemplazo.
Total del Disco....................................
El mundo de la ciruga de columna se encuentra movido
con la noticia del reemplazo de disco pero el concepto
no es una invencin del siglo veintiuno. Nachemson en
1962 intent la implantacin de una prtesis testicular
de silicn en el espacio discal, sin embargo, el abandono
su metodologa cuando los implantes se desintegraron.2
Fernstrom en Suecia comenz a implantar bolas de acero
en el espacio discal lumbar a finales de los aos cincuenta
y reporto su experiencia clnica en 1966. El admiti pobres
resultados en 125 pacientes debido a que la bola creaba
hipermovilidad y subsidencia en las plataformas de los
cuerpos vertebrales.3
Ha habido muchos intentos de crear un implante in-
tervertebral exitoso. El nmero y la amplia variedad de
diseos dan fe de la dificultad de construir un dispositivo
que encaje en el complejo triarticular de la unidad espinal.
Adicionalmente, a diferencia de la cadera y la rodilla, el
disco tiene un componente visco elstico y su centro de
rotacin cambia con el movimiento. Una revisin de los
diseos fallidos incluye espaciadores de silicn y plstico
con o sin plataformas de metal. Varios diseos de plata-
formas incluyen tornillos, pines, quillas, conos, e incluso
copas de succin han sido probados. Varios diafragmas y
agentes higroscpicos han sido probados en el lugar del
disco, seguidos de cuentas elsticas, resortes, aceites y gel
expandible.
El desarrollo de la primera prtesis diseada para
ser distribuida comercialmente como un disco artificial
fue realizado por los doctores Kurt Schellnack y Karin
Buttner-Janz en 1982 y se llama la prtesis SB Charite.4
El primer reemplazo de disco artificial fue realizado en
Estados Unidos en marzo del ao 2000 como parte de
un estudio aprobado por la administracin de alimentos
y drogas (FDA).5 Despus de continuas investigaciones
y de mejoras en el diseo por Thierry Marnay desde
1999, la segunda generacin ProDisc II se ha mantenido
en uso despus de su inicio en Europa. Hasta la fecha,
la SB Charite y ProDisc son los nicos discos artificiales
aprobados por la FDA para ser usados en enfermedades
degenerativas del disco.
Enfermedad Degenerativa.
del Disco..............................................
El espectro de la patologa que existe en el disco adulto,
vara desde la disrupcin interna del disco hasta la enfer-
medad degenerativa del disco avanzada la cual muchas
veces es asintomtica, pero puede resultar en un dolor
discognico. El dolor puede ser debido a la inestabilidad
que resulta de un disco que ha perdido su integridad o de-
bido a la estimulacin (qumica/mecnica) de los nervios
(sinovertebral/simptico) que suplen las capas externas
del anillo y de las plataformas. Desde una perspectiva cl-
nica, a la degeneracin del disco se le culpa de ser la causa
del dolor crnico, y ms del 90% de los procedimientos
quirrgicos (terapia intradiscal electrotrmica, escisin
de disco a travs de tcnicas mnimamente invasivas a
travs de laminotomia o laminectomia; posterior, anterior
o fusin circunferencial) son realizados como consecuencia
de los cambios degenerativos.
Anatoma y Fisiologa del Disco Intervertebral
Los remanentes de la notocorda y el mesenquima pericor-
dal desarrollan el disco intervertebral donde las clulas
notocordales que persisten hasta los cinco aos de edad
en ocasiones son observadas en el disco sacro en pacientes
entre los 22 y 25 aos.6 El disco en desarrollo se divide en
fibras externas, una sustancia hialina interna y una zona
intermedia fibrocartilaginosa. Las capas perifricas del
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 105
anillo estn integradas en el anillo externo de la plataforma
cartilaginosa, y la capa mas externa se encuentra adherida
al ligamento lungitudinal.7,8 Las capas lamelares (aproxi-
madamente doce) estn dispuestas paralelamente a 65 del
eje longitudinal de la columna en direcciones opuestas y
alternas uno y rodea la masa gelatinosa interna del ncleo
pulposo (Figura 12-1). Los proteoglicanos que mantienen
el turgor del disco y el colgeno tipo II son los principales
componentes del ncleo.
Figura 12-1: Anatoma del disco intravertebral
Con la edad el suministro vascular al disco vara. El
ncleo pulposo es suplido por vasos que penetran el anillo
y el cartlago de las plataformas al nacimiento. Pero con la
madurez esqueltica estos vasos involucionan supliendo
solo hasta el anillo fibroso.9 Por lo tanto el ncleo en el
adulto consigue sus demandas metablicas por difusin.
Figura 12-2: Irrigacin vascular del disco
El ncleo pulposo y el anillo interno no son suplidos
por fibras nerviosas. Pero el anillo posterior y el ligamento
longitudinal posterior poseen fibras nerviosas por ramas
del nervio sinovertebral y la densidad de esta inervacin
se incrementa con los cambios degenerativos.10
Las vertebras y las plataformas son inervadas y por lo
tanto contribuyen al dolor en la degeneracin del disco.
La inflamacin del disco ha demostrado promover la re-
generacin axonal de las neuronas del ganglio de la raz
dorsal que inervan el disco intervertebral en ratas.11,12 Se ha
observado que el nervio sinovertebral asciende o descien-
Figura 12-3: Inervacin del disco
de uno o dos niveles lo que conlleva una distribucin poco
precisa de la retroalimentacin nociceptiva. Esto puede
ser la causa de la falla en localizar con precisin el dolor
en pacientes que sufren de enfermedad degenerativa del
disco.13
Fisiopatologa
La enfermedad degenerativa del disco en comnmente
vista en la edad media y es universal en los mayores de-
bido a las constantes cargas de peso y la avascularidad del
disco. La fisiopatologa no es completamente entendida,
pero es ms probable que sea el resultado de la incapaci-
dad reparativa del disco de mantener el paso respecto a
los micro-traumas y los macro-traumas que ocurren con
la actividad diaria. La degradacin de las propiedades
mecnicas del ncleo pulposo se piensa que son causa-
das por la carga anormal de las facetas y el anulus.14Los
cambios degenerativos e inflamatorios difusos progresivos
ocurren en las plataformas junto con el anulus, ncleo, y
las facetas. Con el envejecimiento, disminuye la nutricin
celular y su viabilidad, senectud celular, acumulacin de
molculas de la matriz degradadas y la resultante falla
por fatiga de la matriz es observada.15 A la apoptosis se
le culpa por la disminucin de la poblacin celular del
disco relacionada a la edad.16 Las metaloproteinasas de
la matriz y las agrecanasas tambin han sido implicadas
en la degradacin del ncleo pulposo.17 Factores de riesgo
potencial relacionados al ambiente incluyen la exposicin
a levantar peso repetidamente, estar sentado por tiempo
prolongado y la vibracin.18 Alelos especficos del col-
geno IX, el polimorfismo del gen del agrecan, alelos del
gen de la metaloproteinasa-3 de la matriz y alelos de los
receptores de la vitamina D han sido relacionados con la
degeneracin.19 La diferencia de 60% en la enfermedad
degenerativa del disco en los estudios de gemelos idn-
ticos podra tenerse en cuenta por factores genticos.20
106 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 12-4: Presentacin esquemtica de los posibles mecanismos fisiopatolgicos involucrados en los cambios relacionados
a la edad del disco intervertebral (de Nerlich: Spine, Vol. 22 (24). Diciembre 15, 1997. 2781-2795)

Biologa
La degeneracin discal inicia cuando el catabolismo
junto a la falla en retener protenas de la matriz exceden
consistentemente la sntesis y la retencin juntas. La es-
casa nutricin en el centro del ncleo y el bajo pH llevan
a la muerte resultante del incremento en el tamao del
disco y cambios en las plataformas. La poblacin celular
(notocordales, fibrosas, condrocitos) disminuye las cuales
junto con las interacciones de la matriz celular son impor-
tantes para mantener la homeostasis. La acumulacin de
fragmentos de matriz, la glicacin no enzimtica y los
productos de la peroxidacin de los lpidos modulan en
una proporcin significativa la respuesta celular debido Figura 12-5: Unidad espinal.
a la exposicin repetitiva a las cargas. Cambios en la
biologa celular pueden preceder cambios crticos en las
sivas por lo que es comparado a el aire dentro de la rueda
propiedades biomecnicas.21
de un automvil.8 Por lo tanto el ncleo pulposo sano es
una estructura relativamente isotrpica distribuyendo
Unidad Funcional Espinal................ las cargas uniformemente a las plataformas adyacentes.
Junto al disco, las articulaciones facetarias son los
Anatoma y Carga Espinal estabilizadores ms importantes y portadores de carga
La unidad funcional espinal es una construccin estable de la unidad funcional. Las articulaciones facetarias en
diseada para proveer movilidad con transmisin de car- la columna lumbar estn orientadas en un plano a mitad
gas. El disco intervertebral es el principal estabilizador y de camino entre el eje sagital y coronal e inclinadas an-
soporte de la carga. El anillo externo compuesto por lmi- teriormente. Ellas soportan mnimas cargas en flexin y
nas fibrocartilaginosas lo hace ideal para soportar el stress compresin pero sin mximas en extensin y tambin con
tensil originado por el ncleo pulposo intacto. El ncleo las fuerzas anteriores de cizallamiento.22,23 Las cargas de
turgente en la regin posterocentral del disco est bien cizallamiento posterior son soportadas por los ligamentos
adaptado para soportar y redistribuir las cargas compre- posteriores (supraespinosos y infraespinosos) junto con
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 107

la cpsula de las facetas articulares. La relevancia clnica
es que en la generacin del dolor puede estar implicada
la carga de las facetas articulares.24-26
La estabilidad de la columna espinal integra la movi-
lidad junto al soporte de grandes cargas en compresin,
cizallamiento y torsin. Teniendo en cuenta las repetitivas
cargas fisiolgicas que actan en la columna lumbar, un
implante de no fusin debe entonces ser capaz de soportar
grandes carga cclicas por muchos aos. Con la marcha
normal, las cargas compresivas en la columna lumbar son
por el orden de 1 a 2.5 veces el peso corporal,27 mientras
que levantando 14-27 kilos de peso se eleva hasta 7.6 a
9.9 veces en un individuo de 70 Kg.28 Normalmente la
columna anterior de la columna lumbar soporta cerca del
80% de las cargas en compresin y 20% son transmitidas
a travs de las articulaciones facetarias.29,30 Pero la dismi-
nucin en la altura del disco intervertebral o la alteracin
del alineamiento sagital debido a la degeneracin resulta
en un cambio en la transmisin de las cargas ms hacia
las facetas.
por lo tanto importantes consideraciones para el diseo
de implantes de no fusin en este nivel deben evaluarse.
El rango de movimiento promedio en flexin-extensin
vara entre 9 y 14 por nivel en la columna lumbar y puede
variar en diferentes niveles o en diferentes individuos.
Los movimientos no fisiolgicos pueden contribuir a la
degeneracin mediante la artrosis facetara, la hipertrofia
del ligamento amarillo o la degeneracin del disco. Por
otro lado, los movimientos inadecuados o el escaso efecto
de amortiguacin pueden no lograr la meta de salvar el
segmento adyacente. Por lo tanto los diseos de implan-
tes de no fusin deben simular el rango de movimiento
normal de la unidad espinal funcional.

Cinemtica
El arco de movimiento seguido por los dos cuerpos ver-
tebrales en la unidad funcional durante el movimiento de
la columna lumbar en flexin-extensin, flexin lateral y
rotacin axial son acoplados. El eje instantneo de rotacin
del segmento mvil lumbar en flexin - extensin puede
encontrarse en un punto ligeramente posterior y distal al
centro de la plataforma vertebral inferior.31-33
La nica excepcin es L5-S1 debido a la compleja to-
pografa tridimensional de los elementos posteriores los
A
cuales se mueven en conjunto con los elementos anterio-
res. El eje instantneo de rotacin se encuentra dentro del
espacio discal. Esto puede resultar en excesivas cargas en
las articulaciones facetarias o en el ligamento posterior y

Centro del eje instant- Unidad funcional Unidad enferma o

neo de rotacin normal degenerada

B
Figuras 12-7A y B: La unidad funcional espinal tiene 6 independientes
de libertad: 3 en traslacin y 3 en rotacin (A) 3 independientes de
libertad, (B) 6 independientes de libertad.
Figura 12-6: Centro del eje instantneo de rotacin.
108 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
a b
a b
a b
Figuras 12-8A y C: Movimientos de adaptacin con ProDisc despus de (a) Panjabi y White.
Compromiso Cinemtico Local
En la columna lumbar la rotacin y traslacin ocurren
secuencial y simultneamente para asegurar el balance
de las cargas. La presin hidrulica automonitorizada es
balanceada por la fuerza tensil del anulus que acta como
un agente de precarga del ncleo.34 En la articulacin lum-
bosacra el componente de cizallamiento sobrepasa el mo-
mentum de flexin y es contrarrestado por un sistema de
anticizsallamiento.35 Las articulaciones facetarias soporta
un 18% (Nachemson)36 a un 0-30% (King)37 de la carga
esttica dependiendo de la lordosis. Pero si solo las fa-
cetas fueran responsables del control del cizallamiento, la
hiperpresin articular prevendra cualquier movimiento.
Por lo tanto la lordosis y la precarga del sistema de liga-
mentos posteriores protegen al disco y controlan la presin
interarticular posterior38 manteniendo el movimiento de
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 109
las facetas. La lordosis con la rotacin segmentaria inician
la flexin plvica la cual es asistida por el msculo psoas
en conjunto con la tensin en las estructuras ligamentarias
(Farfan, Gracovetsky, Cassidy).39-41
As un sistema rgido crtico es un disco interverte-
bral constreido en compresin, tensin, cizallamiento
y torsin; un sistema hiperrgido es aquel con facetas
articulares constreidas en torsin y cizallamiento y que
mantiene el disco parcialmente en torsin; o un sistema
hiporgido que tiene un sistema msculo ligamentoso pos-
terior constreido en tensin controlando el cizallamiento
con el disco y preservando las facetas (Hellier).42
Unidad Espinal Funcional Enferma
Disco degenerado, al igual que una llanta desinflada
pierde su capacidad de soportar cargas y la transfiere al
anulus el cual no est preparado para soportar compresio-
nes. Una fuerza de cizallamiento adicional causa fatiga y
fisuras en la zona transicional entre el ncleo y el anulus.
La propiedad de transferir carga isotrpica del ncleo
desintegrado est perdida cambindose a la periferia de
las plataformas vertebrales.
La laxitud del disco se produce en la etapa temprana
intermedia de la degeneracin la cual no es capaz de
resistir la rotacin y el cizallamiento gradual.43,44 Estrs
adicional es transferido a los elementos posteriores con-
llevando a una artrosis facetara progresiva que junto a
la carga excntrica en las plataformas vertebrales origina
el dolor.13,45
El disco intervertebral absorbe y amortigua la energa
aplicada durante las cargas, parte de las cuales se pierde
cuando el segmento espinal esta descargado. La naturaleza
viscoelstica de la columna posee este fenmeno tpico de
histresis y tambin arrastra a la columna a su deformacin
final en forma logartmica. Con la degeneracin del disco
hay una prdida de la presin intradiscal y cambios en el
gradiente del mdulo elstico lo cual arrastra a la colum-
na de forma instantnea a una pequea histresis tpica exclusin pueden variar ocasionalmente de acuerdo al
de una estructura elstica. As la carga soportada por el
anulus se incrementa progresivamente resultando en su
desgaste y fisuras. La biomecnica de movimiento del
segmento es afectada negativamente por la degeneracin.
Figure 12-9: Unidad espinal funcional enferma.
Un incremento en la flexibilidad, la prdida de presuriza-
cin de los fluidos y la disminucin de la altura del disco
llevan a una tensin directa dentro del disco y cambios
indirectos en las articulaciones facetarias. El compromiso
biomecnico regional es restaurado por la curva sagital,
ejemplo lordosis lumbar, lo cual fortalece la columna en
un 34.4% de acuerdo a las leyes relacionadas al pandeo
de las vigas incrustadas. Una disminucin aparente en
las cargas con la lordosis mvil es observada cuando las
cargas tangenciales son balanceadas a travs del sistema
msculoligamentoso.
El tratamiento puede ser dirigido a la alteracin del
entorno biomecnico (medidas ergonmicas o medicina
fsica); a la alteracin de la forma en que el disco responde
al entorno mecnico o finalmente a reemplazar el disco
disfuncional con un dispositivo articulado mecnico com-
petente.
Indicaciones y.
Contraindicaciones............................
Las indicaciones y contraindicaciones del reemplazo total
de disco lumbar no han sido definidas precisamente a pe-
sar de su incremento en popularidad y continan siendo
un asunto de debate en esta etapa. Es necesario decir que
el nico grupo de patologa en el cual est indicado es la
degenerativa y por lo tanto no est recomendado para
fracturas, tumores, infeccin o deformidad. La enferme-
dad degenerativa del disco es definida como dolor de
espalda discognico y es confirmado mediante estudios
clnicos y radiogrficos (signo de vaco, seal de zona de
alta intensidad, cambios tipo modic, formacin de quistes
degenerativos, osteofitos marginales en el cuerpo verte-
bral) con uno o ms factores (hernia de disco contenida,
escasez de degeneracin facetaria, disminucin de la al-
tura del disco intervertebral de al menos 4mm, cicatrices
en el anulus con osteofitos). Los criterios de inclusin y
estudio y a los cirujanos.
La indicacin para el reemplazo de un disco lumbar
sera cualquier paciente con dolor bajo de espalda crnico
severo por ms de seis meses en quin ha fracasado el
tratamiento no quirrgico supervisado por al menos seis
meses, incluyendo medicamentos antiinflamatorios, anal-
gesia, fisioterapia, e inyecciones espinales. El paciente debe
ser esquelticamente maduro sin osteoporosis (ejemplo
de 18 a 60 aos) artrosis facetaria o estenosis del canal.46
Un paciente bien motivado con enfermedad degenera-
tiva del disco severa en las imgenes y una discografa
concordante con nivel adyacente negativo, en quin haya
fracasado el tratamiento no quirrgico prolongado sera
el candidato ideal. Pacientes con dolor de espalda bajo
110 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
dependientes de la carga con o sin irradiacin al glteo,
ingle o muslo proximal asociado a estrechez del espacio
del disco no mayor de 4mm en la radiografa y cambios
modic 1 en la resonancia magntica son ideales.
Una ampliacin en las indicaciones abarcara pacientes
en quienes se les ha realizado una discectoma previa sin
patologa de los elementos posteriores, estenosis foraminal
a expensas de tejidos blandos asintomtica, degeneracin
sintomtica de un disco adyacente a uno previamente fusio-
nado e inclinacin intervertebral debido a una degeneracin
unilateral del disco con o sin rotacin leve. Los estudios
demuestran solo un 0.5% de indicaciones en la poblacin
general para el reemplazo total de disco comparado con
un 5% de prevalencia en pacientes con fusin.47
Las contraindicaciones especficas incluyen la artrosis
facetaria, estenosis central del receso lateral, hernia dis-
cal con cauda equina que no pueda ser descomprimida
anteriormente, inestabilidad (espondilodistesis, latero-
listesis, postlaiminectoma), deformidades (escoliosis)
y osteoporosis. Las contraindicaciones generales seran
osteopata que reduzca la capacidad de soportar carga de
las plataformas, fractura o sospecha de tumor en el cuerpo
vertebral, espondilodiscitis, infeccin/fiebre, embarazo,
obesidad mrbida (IMC mayor de 30), sensibilidad a los
materiales del implante, dependencia al alcohol o drogas
farmacuticas, factores psicosociales y ciruga abdominal
mayor o irradiacin previa. Los pacientes no deben tener
evidencia objetiva de compresin neurolgica, ejemplo
elevar la pierna recta produciendo dolor por debajo de
la rodilla y el peso corporal no debe ser mayor a una
desviacin estndar. La prevalencia de una o ms contra-
indicaciones en la poblacin de pacientes de los cirujanos
de columna es alta y en un estudio el promedio fue de 2.5
por paciente.48
Dispositivos para Reemplazo.
Total de Disco.....................................
Concepto de la Prtesis
Un dispositivo de disco intervertebral debe ser una sim-
biosis del principio viscoelstico dependiente del anda-
miaje msculoligamentoso el cual absorbe la geometra,
movilidad, deformacin y la rigidez inherente idealmente.
El dispositivo conceptualmente restaura la altura del
disco, redefiniendo el volumen del canal y la dinmica
vertebral. Tambin debe restaurar la lordosis anatmica
local y el estado de la precarga posterior redefiniendo el
control del ngulo de lordosis en relacin con el ngulo
de flexin y la movilidad guiada de la faceta posterior.65
Hasta el momento las investigaciones han desarrollado
cuatro modelos protsicos, ej. hidrulico, elstico, com-
puesto y mecnico.
Modelo Hidrulico
El reemplazo de solo el ncleo manteniendo el anulus fi-
broso es un concepto basado en los ensayos de Fernstrom.49
Esos modelos son idealmente dirigidos para su aplicacin
como implantes percutneos en etapas tempranas o pro-
filaxis con un escaso papel en el escenario del reemplazo
total de disco.
Modelo Elstico
Las prtesis voluminosas son implantadas anteriormente
intentando imitar ya sea la estructura anular del disco
o la forma compuesta de la matriz de polmero.50,51 Los
polmeros (poliuretano, caucho de poliolefin, silicona) no
permiten un centro de rotacin estable y fallan cuando se
les aplica stress especialmente en fatiga.49,51,55,56 El dilema
persiste en encontrar la forma de fijar el implante a las pla-
taformas. Una plataforma de resina de traicina reforzada
con fibra de carbono y una cubierta de hidroxiapatita est
siendo probada por Harms y Bohm.57
Modelo Compuesto
El modelo ideal debera imitar el polmero anular de car-
ga intrnseca, redefiniendo el eje instantneo de rotacin
y con mnimo stress en la interfase hueso implante.58,59
no hay an un modelo clnicamente aplicable para este
compuesto visco hidrulico logrando sus complejidades
biomecnicas y de biomateriales.
Modelo Mecnico
Los enlaces mecnicos tipo esfrico o de pivote son las
principales caractersticas del modelo mecnico. Una pr-
tesis conformada por dos platos con una bisagra posterior
con dos pares de resortes superpuestos fue desarrollada
por Hedman. Como no ocurre traslacin y solo una ro-
tacin, debido al eje, el stress cinemtico acta sobre dos
traslaciones y rotaciones. Problemas mecnicos surgen en
la relacin entre el stress axial, las caractersticas del resorte
y la magnitud del movimiento permitido.60
Marnay desarrollo una prtesis (Prodisc fabricada por
JBS Co., Sainte-Savine, Francia) con una nica superficie
deslizante, ej. un ensamblaje de una pieza compuesto por
un plato inferior y un componente esfrico usando la idea
de Kuntz de un enlace tipo esfrico.61,62 Esto permite tres
rotaciones sobre un mismo centro y comparte el stress
sobre tres traslaciones sin desplazamiento. Las fuerzas no
tienen un brazo saliente ya que el centro de rotacin no
se mueve, por lo que se transmite la carga a el plato, ej. la
interface implante-vertebra inferior. El ncleo en equili-
brio recibe un esfuerzo cortante y el potencial de desgaste
es alto debido al coeficiente de friccin. La mecnica es
alterada con el uso de dos ncleos segmentados en una
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 111
prtesis de doble articulacin (SB Charite III fabricada por
Waldemar linck Gmbh & Co. Hamburg, Alemania).41,63 El
concepto del modelo viscoelstico manteniendo el des-
plazamiento cinemtico de las articulaciones facetarias
posteriores sin sobrecargarlas y la articulacin esfrica sin
poco stress es combinado. Permite la restauracin de los
movimientos de rotacin y traslacin bsicas involucrando
decoaptacin y subluxacin de las articulaciones faceta-
rias. El diseo no constreido se ajusta a la deformacin,
ej. la lordosis sin incrementar las fuerzas de stress en el
polietileno. La disminucin en las fuerzas de stress en la
interfase hueso implante se produce a costa de reemplazar
un sistema crticamente rgido por uno insuficientemente
rgido.
Diseo del Implante
Los dispositivos para reemplazo total del disco lumbar se
pueden agrupar de acuerdo al diseo.
Limitacin del Movimiento / Superficie de Soporte
Restriccin llamiento anteroposterior. Hay 2 tamaos de plataformas
No constreida -SB Charite Polietileno en metal
ProDisc
SB Charite 3 alturas de polietileno (10, 12, 14 mm) y cuatro diferentes
SemiconstreidaProDisc Metal en metal Maverick
Maverick Flexicore
Constreida Flexicore
Los dos diseos disponibles en el mercado sern dis-
cutidos en detalles.
ProDisc (Synthes)
Thierry Marnay, un cirujano ortopedista francs diseo
ProDisc a finales de los aos 80. ProDisc I fue por pri-
Figuras 12-10A y B: Prtesis ProDisc. (A) Tres componentes del
reemplazo de disco ProDisc II. Plataforma superior, inserto de polietileno
de peso molecular ultra alto, plataforma inferior. Las plataformas estn
recubiertas con un rociado de plasma para el crecimiento seo. (B)
Vista anterior del implante demostrando la superficie de soporte y la
gran quilla central.
mera vez en la Clinique du Parc en Montpellier, Francia.
Modificaciones menores en la modularidad del polietileno
y cambios de titanio a cromo-cobalto evolucionaron al
Prodisc II en 1999. El dispositivo est compuesto por tres
componentes modulares: Las plataformas superior e in-
ferior de cromo-cobalto-molibdeno con una quilla central
y las superficies de polietileno convexo de carga de alto
peso molecular (UHMWPE por sus siglas en ingls) que
se acopla en la plataforma inferior. Estos forman una cons-
truccin semiconstreida con dos superficies articulando
y un centro de rotacin fijo permitiendo movimientos de
13 de flexin, 7 de extensin, 10 de flexin lateral y 3
de rotacin axial, restringidos por las facetas y los tejidos
blandos circundantes.
La superficie de contacto de las plataformas con el cuer-
po vertebral esta revestida con una espuma de plasma de
titanio para un mejor crecimiento seo y tiene 2 espigas
de 1 mm cada una para complementar el agarre en el
hueso para las quillas. La prtesis no tiene traslacin, lo
que protege las facetas articulares de las fuerzas de ciza-
(mediana-27.0 mm de profundidad, 34.5 mm de ancho
y grande-30.0 mm de profundidad, 39.0 mm de ancho),
ngulos de lordosis (3, 6, 9, 11).
Figura 12-3: Ajuste de altura en la prtesis ProDisc.
SB Charite (Depuy Spine, Johnson and Johnson,
Raynam, MA)
La prtesis fue inicialmente desarrollada en la antigua
Repblica Democrtica Alemana a principios de los aos
80 por dos diseadores Kurt Schellnack y Karin Buttner-
Janz en el Hospital Charite en Berln. Fue rediseada
como la SB Charite II en 1985 con extensiones laterales
para prevenir subsidencias. Las fracturas por fatiga de
sus plataformas metlicas y la disociacin del implante
provocaron su modificacin a la SB Charite III en 1987.64 El
dispositivo consista en 2 plataformas cncavas de cromo
cobalto alojando entre ellas un espaciador libre flotante
de polietileno de ultra alto peso molecular biconvexo.
Las plataformas metlicas tienen tres espigas/dientes
tanto anterior como posterior junto a una superficie en la
interfase sea que ayuda a su anclaje. El ncleo deslizante
de UHMWPE asemeja el eje instantneo de rotacin del
disco con mnima restriccin. Hay un alambre metlico
alrededor de la circunferencia del ncleo para ayudar en
las imgenes para evaluar la posicin.
112 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 12-12: Colocacin ptima: (A) colocacin del intensificador de imgenes (B) lmpara de cabeza.
Evaluacin Preoperatoria y.
Fisioterapia.........................................
El anlisis preoperatoria debe implicar la evaluacin de
la altura del disco, la lordosis total y segmentaria en las
radiografas que tambin muestran la presencia y extensin
de los osteofitos, la ausencia de defectos posteriores y una
impresin general de la densidad del cuerpo vertebral. La
tomografa computada nos permite descartar la presencia
de osteoartritis en las articulaciones facetarias, y otras fuen-
tes de dolor lumbar.65 La eliminacin del dolor facetario
puede realizarse con bloqueos facetarios con anestsicos
locales y esteroides bajo control de imgenes. La RMN es la
modalidad de eleccin ya que muestra la altura del disco,
el contorno y desgarros del anillo fibroso, fisuras del ncleo
pulposo, junto con la deshidratacin del disco y edema
seo. Pero no puede distinguir entre un disco sintomtico
o asintomtico o lo normal de los cambios relacionados
con la edad en el disco. Es as que tiene alta sensibilidad
para las variantes anatmicas y cambios en el disco pero
pobre especificidad en evaluar si el disco es el responsable
del dolor. La RMN dinmica con el paciente sujeto a carga
o torque puede revelar mejor la degeneracin que causa
dolor. Se cuantificacin el movimiento que ocurre con una
carga promedio, se determina lo normal y entonces los
movimientos que exceden los cambios esperados sugieren
una alteracin biomecnica o falla de las estructuras.66 En
ausencia de RMN con carga, radiografas dinmicas en
flexin y extensin de pie son utilizadas. Una evaluacin
osteodensitomtrica utilizando densitometra se realiza
si hay sospecha de osteoporosis en la columna lumbar.
El reemplazo total de disco lumbar no debe realizarse
con un puntaje T o Z menor a -1.0. La discografa es un
procedimiento opcional semi invasivo que puede ayudar
en pacientes con degeneracin a incluir o excluir otros
niveles adems del nivel ya identificado.
El paciente puede acudir a una sesin con un fisiotera-
pista para el control del dolor despus de lo cual se puede
activar sus msculos con ultrasonido en tiempo real.
Estos pacientes usualmente inician un programa clnico
de ejercicios dependiendo de la severidad de los sntomas.
El reemplazo total del disco no es una ciruga para salvar
una vida o una extremidad pero es una opcin necesaria en
el manejo del dolor de espalda no tratable, por eso el estado
sicolgico del paciente y su capacidad de afrontar el pro-
blema deben ser adecuados. Mltiples entrevistas durante
la fase preoperatorio pueden ayudar en esa evaluacin.
Procedimiento.....................................
El reemplazo total de disco solo debe ser realizado por
cirujanos que estn cmodos con el abordaje anterior con
el paciente en posicin supina (no lateral), y en centros
con un excelente respaldo de ciruga cardiovascular.
Nosotros creemos que debe ser reservado para centros
regionales de excelencia ya que no es una ciruga que se
realice comnmente.46
La prtesis de disco lumbar es implantada a travs de
un abordaje anterior retroperitoneal, similar a aquel en
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 113

Figura 12-13: Anatoma vascular
la fusin lumbar intercorporea anterior. El paciente se
coloca en posicin supina en una mesa radiolcida con
el intensificador en una posicin cmoda. El posiciona-
miento ptimo del paciente es importante para conseguir
seguridad y un fcil acceso al espacio discal. La posicin
modificada de Da Vinci con los brazos en abduccin en
los hombros y elevados a 90 hacia el torso superior con
las piernas separadas para que el cirujano se coloque entre
ellas. El oxmetro de pulso en el dedo gordo izquierdo
puede ayudar a prevenir la sobre distraccin de la arteria
iliaca izquierda.67 Monitorizacin con lnea central y sonda
folley ayuda en la monitorizacin intraoperatoria.
Abordaje
El abordaje quirrgico es mnimamente invasivo pero
puede variar dependiendo del nivel. Una incisin iz-
quierda retroperitoneal para todos los niveles arriba de
L5-S1 y en reemplazos multinivel incluyendo L5-S1. Una
incisin tipo Pfannesteil o una incisin transversa tipo
bikini es utilizada para el segmento L5-S1 aislado junto a
un abordaje retroperitoneal derecho. Despus de incidir
la piel y el tejido subcutneo, alcanzamos la lnea alba y
se contina lateral la fascia recto anterior es expuesta. Se
reconoce entonces la fascia oblicua externa y se incide
medialmente para abrir la fascia del recto anterior longi-
tudinalmente con el msculo recto y se retrae lateralmente
(preservando la inervacin segmentaria de la pared ab-
dominal). El acceso retroperitoneal se logra incidiendo la
fascia posterior del recto o en la lnea semilunar donde la
grasa es separada en forma roma con gasas medialmente.
El saco peritoneal es entonces disecado del msculo psoas
en forma roma con el urter si es encontrado hacia el recto
contralateral. Cuando se aproxime al espacio discal L5-S1
distal a la bifurcacin de los vasos iliacos, hay que cuidar
la arteria sacra media, ya que cruza el disco. Al exponer el
disco L4-L5, el aspecto lateral ser observado en el margen
medial del psoas izquierdo.
El tronco simptico es identificado y disecado de la su-
perficie grandes vasos y tambin es retrado a la derecha.

Figura 12-14

Figura 12-15
114 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figuras 12-16A y B: (A) Vista anteroposterior (B) Vista Lateral.
Si es necesario la vena lumbar ascendente (que drena en
la vena iliaca comn izquierda) es doblemente ligada des-
pus de ser identificada. Para L3-L4 y los discos superiores,
la diseccin vascular es menos complicada involucrando
solo la ligadura de los vasos segmentarios. En este punto
la exposicin es ayudada con el uso de unos separadores
automticos especializados. Hay que tener cuidado de
no lesionar los linfticos retroperitoneales y evitar el uso
innecesario del electrocauterio unipolar para prevenir una
disrupcin simptica plvica.68
Tcnica quirrgica para ProDisc
Una vez se consigue la exposicin, una vista anteropos-
terior confirma el nivel y adems confirma la lnea media
la cual es marcada con un cauterio. Una anulotoma en
forma de H es realizada seguida por una discectoma
completa que incluye la excisin del anulus posterior la
cual es ayudada por la distraccin del espacio discal con
unos separadores especiales.69
Se remueve el cartlago de las plataformas vertebrales.
Si existe material discal herniado descubierto preopera-
toriamente, es removido. En algunos casos el ligamento
longitudinal posterior esta contrado y es liberado del
cuerpo vertebral posterior con una cureta angulada ya que
puede prevenir la re expansin del espacio discal. Los os-
teofitos que pueden provocar una posicin inadecuada del
implante son removidos. La escogencia del tamao ptimo
de la plataforma la angulacin y la altura son realizados
con las plantillas bajo fluoroscopa. Una hendidura sagi-
tal es realizada en las plataformas vertebrales en la lnea
media utilizando un ostetomo colocado sobre la plantilla
en la cual se colocar la quilla central del implante.
La prueba es removida y el implante final es entonces
impactado con una herramienta de insercin que per-
mite distraccin del espacio discal para la colocacin del
inserto de UHMWPE. La colocacin final del implante es
verificada con el inserto a nivel de la plataforma inferior
y adems con el intensificador de imgenes tanto en la
vista anteroposterior como en la lateral.70 El implante debe
estar centrado en el plano frontal y colocado posterior
en el plano sagital. El relleno excesivo del espacio discal
debe ser evitado y si hubiera que escoger, un implante
ms chico puede ayudar a preservar mejor el movimiento
mientras reduce el riesgo de extrusin. Se coloca un drena-
je en la regin posterior al recto para evitar un hematoma
durante el cierre. Si durante el curso de la ciruga no se
puede reparar un desgarro del peritoneo, entonces debe
ser convertido a un abordaje transperitoneal.
Manejo Postoperatorio.....................
Los eventos en el postoperatorio son importantes para
lograr una evolucin satisfactoria. La rehabilitacin y el
manejo hospitalario deben estar bien programados segui-
dos por una fisioterapia de soporte.
Protocolo Hospitalario y de Rehabilitacin
Los pacientes con reemplazo de disco permanecen en el
hospital usualmente por 5 a 7 das. Es aqu donde ellos
inician movimientos controlados pero progresivos de la
columna con una rtesis la cual es usada por un periodo
de dos semanas.71 La movilizacin temprana con un marco
para la movilizacin independiente es estimulada con
constante estimulacin positiva. Fisioterapia para el trax
y ejercicios para la circulacin son iniciados desde el da
uno junto al uso de medias antiemblicas. Sutiles rangos
de movimiento de la columna son iniciados y la flexin es
iniciada mucho antes que la rotacin y la extensin.72 Un
programa de rehabilitacin gradual es instituido, enfocado
en el fortalecimiento de los msculos paraespinales pro-
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 115
fundos (estabilidad del ncleo), manteniendo la postura y
restaurando la movilidad lumbar normal.73 Los pacientes
generalmente son dados de alta cuando pueden utilizar
las escaleras y luego son seguidos en 2 semanas para la
revisin de la herida. El programa de rehabilitacin debe
ser modificado cuando hay un dao de los nervios rectos
superficial debido a la distraccin prolongada o estira-
miento segmentario causando dolor de la pierna.
Fisioterapia
Los pacientes con dolor lumbar crnico han reducido o
eliminado las actividades fsicas y requieren un reacon-
dicionamiento general. Una reevaluacin en la primera
cita postoperatoria con un fisioterapeuta y un psiclogo
es un abordaje sugerido. El paciente debe ser consciente
que puede presentar dolor y limitacin funcional por un
periodo de aproximadamente 3 meses. La motivacin,
estimulacin y soporte al paciente son inculcados con un
programa gradual por el fisioterapeuta.
La intensidad y naturaleza del dolor junto con su loca-
lizacin ofrecer una idea de su origen neurognico, mus-
cular o de las articulaciones facetarias. Los medicamentos
del dolor son ajustados a niveles tolerables junto a un
rgimen de deambulacin y entrenamiento postural para
sentarse, pararse, recostarse y transferirse. Inicialmente
se realizan masajes para prevenir adherencias y liberar
tensin en el abdomen y luego el paciente es estimulado
a realizarse los masajes por l mismo. Se inician ejercicios
especficos para el control muscular para los msculos
transversos abdominales y multifidus para rehabilitarlos
con bioretroalimentacin o ultrasonido. Estiramiento,
masajes y terapia para puntos gatillos son instituidas
para contracturas en glteos, iliopsoas, cuadrado lumbar
y erectores de la columna. Los movimientos de flexin son
estimulados junto con los de rotacin, flexin lateral y ex-
tensin en aproximadamente seis semanas. La reeducacin
del control de los movimientos global y del segmento y la
estabilidad puede lograrse con el apoyo de pilates clnico,
aerbicos y otros ejercicios caseros.74 Trotar, nadar y correr
se inician usualmente de 6 a 12 semanas postoperatorio.
El trabajo duro o los deportes son iniciados dependiendo
en la capacidad del paciente. Esto eventualmente inculca
en el paciente un entusiasmo por mantenerse en buen
estado fsico de por vida.
Complicaciones..................................
Estas pueden ser catalogadas como perioperatorias, a
corto plazo, a largo plazo y que adems se relacionan a
lo referente al abordaje o al implante.
La potencial lesin a los vasos o estructuras viscerales es
un riesgo adicional al accesar la columna lumbar anterior.
Las complicaciones vasculares, ej. lesin de grandes vasos
junto a trombosis venosa profunda, embolizacin distal por
placas ateromatosas tambin pueden ser encontradas. Las
lesiones viscerales pueden variar desde linfoceles, disrup-
cin del urter, pancreatitis, hematoma del msculo recto,
hematoma o fibrosis retroperitoneal, lesiones inadvertidas
al plexo hipogstrico superior que pueden llevar a eyacu-
lacin retrgrada o impotencia.75-85Los estudios vasculares
preoperatorios, ej. tomografa computada-angiografa
pueden ser realizados para comprender mejor la anotoma
vascular del rea y as evitar lesiones de los vasos iliacos
comunes izquierdos que pongan en riesgo la vida. El ci-
rujano que realiza el abordaje debe ayudar a exponer los
niveles requeridos lo que minimizara los riesgos.46
Los problemas relacionados con el implante pueden
ser temprano en el perioperatorio o a largo plazo. Com-
plicaciones asociadas pueden ser la fractura del cuerpo
vertebral, mala colocacin del implante y su riesgo de
disociacin, infecciones y dolor residual en la espalda o la
pierna. Con la renovacin de los diseos las probabilida-
des de rupturas o accidentes han disminuido, sin embargo
la incidencia de migracin y disociacin ha aumentado.
Las plataformas de la SB Charite fueron culpadas de su
migracin por lo que fueron reformadas con una cubier-
ta de hidroxiapatita.88Comparado con los reportes de
ProDisc donde no se observaron reportes de migracin
debido a su estabilidad con la quilla y el crecimiento del
plasmapore. La naturaleza semiconstreida del implante
ProDisc lo hace susceptible a fracturas por fatiga del me-
canismo de bloqueo del inserto causando subluxacin
anterior del inserto debido a las fuerzas de cizallamiento
anterior, provocando como consecuencia el desgaste del
aspecto posterior del polietileno y el exceso de carga en
las facetas.73,86,87La mala colocacin del implante en el eje
coronal/mediolateral puede llevar a la subsidencia lateral
y la carga excntrica de las facetas, mientras que si es en el
plano sagital /anteroposterior llevar a una disminucin
en el rango de movimiento y una carga sobre las facetas.72-
87
Aunque una mala colocacin sustancial puede requerir
la recolocacin, pequeos grados pueden ser tolerados
sin alterar el resultado. Fracturas del cuerpo vertebral al
momento de la implantacin o despus pueden ser por
distraccin excesiva durante la insercin de la prtesis o
por osteopenia. El salvamento es posible con el retiro de
la prtesis y la fusin.21El dolor residual en la pierna o la
espalda son por herniacin iatrognica del ncleo pulposo
o por la traccin de la raz nerviosa con fibrosis epidural
debido a cirugas previas. La seleccin inapropiada del
paciente con degeneracin discal preexistente en otros
niveles, con artrosis facetaria y con indicaciones extendi-
das puede resultar en una radiculopata postoperatoria.
Como en cualquier artroplastia las infecciones son una
preocupacin importante pero no han sido ampliamente
reportadas en reemplazo total de disco lumbar.
116 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Los implantes pueden fracasar a largo plazo por pro-
blemas de subsidencia, osteolisis y falla mecnica. La
subsidencia de un implante se encuentra relacionada al
tamao del implante en proporcin con el de la plataforma
as como con la densidad sea. La prevalencia real debida
a inconsistencias en las tcnicas de medida no est espe-
cficamente reportada. La correlacin de dolor con subsi-
dencia fue reportada por Van Ooji en 27 pacientes despus
de la implantacin de la SB Charite con un promedio de
57 meses donde 56% tenan prtesis subdimencionadas.
Osteolisis y el desgaste del polietileno no sobresalen
como problemas mayores de los implantes. Aunque la
presencia de prdida de altura del ncleo de polietileno
con un aflojamiento significativo y cambios qusticos de
las plataformas vertebrales sugiere osteolisis en la prtesis
SB Charite.88La articulacin metal metal puede superar
este asunto si alguna vez aparece. La fractura mecnica de
las plataformas metlicas es manejada por la metalurgia
contempornea y los diseos que eliminan la fatiga.
La artrosis facetaria progresiva afecta la fe en la atro-
plasta lumbar y muestra 41% de falla en los pacientes de
la serie de Van Ooji.88 La restriccin biomecnica puede
ser la respuesta a esto pero si se encuentra el problema hay
que manejarlo mediante fusin posterior con el implante
in situ. Otro asunto importante es la degeneracin del
segmento adyacente que en estudios a corto plazo va de
0%72 a 24% en un seguimiento promedio de 8.7 aos.89
Hipotticamente es porque la prtesis es incapaz de sopor-
tar compresin axial y el rango de movimiento esperado
para el disco a este nivel y por lo tanto transfiere las cargas
al segmento adyacente.46 La tasa de enfermedades del
segmento adyacente que requieren ciruga es reportada
tan bajo como 2.8% en un estudio con un promedio de
seguimiento de 13.2 aos.90 La degeneracin articular
sintomtica debe ser manejada con fusin o reemplazo.
Resultados..........................................
Instrumentos para Medir los Resultados
Evaluar los resultados clnicos es una parte esencial en la
prctica de la ciruga de columna. Los instrumentos de
medidas deben ser lucidos, aceptables para el paciente
y reproducible para los observadores. Los instrumentos
deben incorporar el dolor, discapacidad, parmetros de
movimientos, las caractersticas del paciente (dficit neu-
rolgico, necesidad de medicamentos) y estado mental.
Los instrumentos usados comnmente son el ndice de
discapacidad de Owestry (ODI por sus siglas en ingls), la
escala visual anloga del dolor (EVA), encuestas de salud
de formato corto,36 y consultas estructuradas respecto a
los medicamentos de dolor, retorno al trabajo, y recreacin
sern llevadas por el investigador. La informacin ser
recolectada preoperatoriamente y luego en las visitas de
seguimiento a las seis semanas, tres meses, seis meses y
luego anualmente. La informacin del movimiento obte-
nida de radiografas en flexin-extensin sagitales junto
a proyecciones anteroposterior son las principales pero
placas con flexiones laterales son tomadas despus de seis
meses de la ciruga.
Resultados
Marnay y sus colegas realizaron un estudio clnico retros-
pectivo entre mayo y diciembre del 2000 con un periodo
de seguimiento de 7-11 aos despus de la implantacin
original. En el seguimiento 95% de los pacientes tenan
implantes intactos y funcionando sin evidencia de sub-
sidencia o migracin. Hubo una reduccin significativa
(p<0.001) en el reporte de dolor de espalda y piernas en
los pacientes junto a un nivel de satisfaccin del paciente
de 92.7%.
Jack Zeigler y Rick Delamarter combinaron la informa-
cin de dos centros en un estudio clase I que corresponde
al ensayo clnico en E.U. del ProDisc-L por un periodo de
2-3 aos. Ellos tenan una amplia base de datos de 131
pacientes en comparacin con 50 pacientes con fusin
en un estudio aleatorio prospectivo que fue recolectado
por partes desinteresadas. Ellos reportaron una mejora
en la escala de EVA de hasta un 54.68% (7.29 preop a 3.30
postop), y en la escala de ODI de un 55.62% (66.26 preop
a 29.40 postop) junto con una satisfaccin del paciente
de un 87.25% comparado con la fusin donde la escala
de EVA mejoro en un 42.16%, la de ODI en un 40.16% y
una satisfaccin del paciente del 62.47% solamente. En
un estudio prospectivo longitudinal de 104 pacientes
con ProDisc en 2 aos de seguimiento hubo mejora en la
escala de ODI de un 24%, en la de EVA de un 41% y un
nivel de satisfaccin del paciente en el rango de 93.2% a
96%. Los cambios se mantuvieron despus de una mejora
marcada a los 3 meses hasta los 2 aos. El regreso al trabajo
fue de hasta un 50% y el anlisis radiogrfico revelo un
aumento en la altura del disco de 4mm a 13mm (p<0.001)
y el movimiento del disco afectado de 3 a 7 (p<0.001).91
Un ensayo de nivel 1 conducido para analizar un grupo
nico de pacientes con reemplazo de disco que fueron
evaluados por un cirujano independiente y un asistente de
investigacin. Ellos tenan una disminucin significativa
en el dolor tan temprano como a las 6 semanas despus de
la ciruga con una escala de EVA de 2.88 en comparacin
con 7.48 preoperatorio (p<0.05). A los 3 meses el valor
fue de 3.789 y a los 6 meses de 4.47 lo cual todava es 50%
menor que el estado preoperatorio y estadsticamente sig-
nificativo. Estos pacientes cuando fueron comparados a la
fusin tenan un resultado de EVA de 2.88 en comparacin
a un 4.74 a los 3 meses (p<0. 05), es decir significativa-
mente menos dolor. Los pacientes tambin reportaron un
mejor retorno a sus funciones despus del reemplazo de
 Reemplazo Total de Disco Lumbar para la Enfermedad Degenerativa del Disco 117

disco con un resultado de ODI de 31.26 en comparacin una mejora en la escala de ODI (p=0.002) y en la de EVA
con un 17.93 en el preoperatorio al final de los 3 meses en la cual no fue estadsticamente significativa. Hubo un
(p<0.001). En comparacin al grupo de pacientes con fu- aumento significativo en la satisfaccin del paciente sin
sin quienes tomaron 6 meses en presentar una mejora necesidad de una ciruga de revisin.95
significativa en el resultado de ODI de 30.67 versus 14.57
en el preoperatorio (p<0. 01). Sorprendentemente a los
6 meses los pacientes con reemplazo del disco y los de
Conclusiones.......................................
fusin tenan resultados comparables en la escala de EVA La fusin sigue siendo un instrumento importante en la
y de ODI.91 El tiempo promedio de retorno a sus labores ciruga de columna pero no est libre de complicaciones si
tiempo completo fue de 8 semanas (1-24 semanas) con el sus indicaciones son vistas a la ligera. El advenimiento de
reemplazo de disco en comparacin con 16 semanas (6- la variedad de implantes para no fusin los cuales pueden
42 semanas) en pacientes que tenan fusin. Los niveles aliviar el dolor, restaurar el movimiento y soportar cargas
de satisfaccin se mantenan en el grupo de reemplazo repetitivas son un reto enorme. El diseo de los implantes
de disco mientras que disminuan sostenidamente en los requiere de un entendimiento a profundidad de la patofi-
pacientes con fusin en la evaluacin de los 6 meses con siologa del sndrome doloroso de la columna, de la micro
una p=0.08, es decir con tendencia a ser significativa.73 y macro anatoma vertebral, de la cinemtica del segmento
Un anlisis del movimiento angular sagital a nivel de mvil y del patrn de carga de la columna. La mezcla de
L4-L5 con el reemplazo total de disco revel un incre- los principios de la ingeniera y el conocimiento de los
mento en el movimiento en comparacin con el estado biomateriales se cristalizar en prtesis viables.
preoperatorio mientras que el movimiento en el grupo con Resultados prometedores a corto mediano y largo
fusin mostro una disminucin ((p<0.04) al final de los 6 plazo han apoyado el reemplazo total de disco como un
meses. El segmento L5-S1 tambin sigui una tendencia sucesor de la fusin para el tratamiento de la enfermedad
similar excepto que la diferencia no fue estadsticamente degenerativa del disco. Pero seguimientos a largo plazo
significativa.92 El balance sagital junto con los rasgos de y estudios aleatorios comparando el reemplazo de disco
movimiento de la columna lumbar mejoraron significati-
vamente en otro estudio, por ejemplo la lordosis lumbar
promedio aumento de 30.5 a 40.8 sin muchos cambios
en la inclinacin plvica y sacra. La lordosis segmentaria
promedio en el L5-SI y L4-L5 aumento significativamente
de 15.8 a 23.2 y de 14.1 a 24.9 respectivamente. El rango
de movimiento promedio en L5-S1 Y L4-L5 aumentaron
significativamente de 7.1 a 11.2 y de 11.4 a 14.6 respec-
tivamente.93
Nosotros hemos generado evidencia de nivel III con
un estudio prospectivo de cohortes de 49 pacientes en
el servicio de columna con reemplazo de disco lumbar
(ProDisc), el EVA para dolor de espalda disminuy de
9 a 2 (p<0.05) de 10 en 2 aos. La escala de ODI demos-
tr una disminucin en la incapacidad mientras que el
funcionamiento fsico y social mejor significativamente
(p<0. 05) hasta casi 4-5 veces la condicin preoperatoria.
Cerca del 80% de los pacientes salieron del hbito de tomar
medicamentos para el dolor.64
Los resultados para el reemplazo de disco multinivel
tambin demostr disminucin en la escala de EVA y ODI.
En un estudio retrospectivo de informacin obtenida de 2
ensayos clnicos concurrentes de la FDA para artroplastia
lumbar realizados en un solo centro demostraron una
mejora sin embargo, el grupo de reemplazo de 2 niveles
presentaron resultados ligeramente menores en la mayora
de los ndices, ninguno de los cuales fue estadsticamente
significativo.94 La artroplastia para la degeneracin del Figuras 12-17A y D: (A y B) Reemplazo del disco del segmento
nivel adyacente despus de una fusin lumbar result en adyacente (C y D) Reemplazo de disco de dos niveles)
118 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
con la fusin y el manejo no quirrgico necesitan a un ser
probados en el tiempo. Los bajos niveles de complicaciones
en los estudios disponibles a un se encuentran muy lejos de
la aceptacin a largo plazo y la durabilidad de los implan-
tes. El reemplazo total de disco no debe ser tomado como
una solucin curativa, sino como otra forma de aliviar el
dolor y la deformidad en el dolor lumbar crnico por la
enfermedad del disco degenerado.
Finalmente es necesario que los cirujanos de columna
entiendan que un grupo limitado de pacientes son buenos
candidatos para el reemplazo de disco y que su aplicacin
indiscriminada puede ser catastrfica. La familiaridad del
cirujano con el procedimiento as como la meticulosa selec-
cin del paciente mediante una evaluacin preoperatoria
detallada es esencial para obtener buenos resultados el
cual finalmente se traduce en alivio del dolor y mantener
la capacidad funcional del paciente.
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122 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
El dolor irradiado en la columna lumbar tiene una dis-
tribucin dermatmica especfica de acuerdo a la raz
nerviosa. La causa y la localizacin de la compresin
usualmente pueden ser ubicadas con una tomografa o
una RMI y como resultado, la ciruga cuyo objetivo es
remover la presin del nervio comprimido usualmente
tiene buenos resultados.8, 25 Este no es el caso cuando se
trata de dolor axial de la espalda.
Varios factores, tanto espinales y extraespinales, estn
involucrados en la patognesis del dolor axial mecnico
de la espalda pero la degeneracin del segmento mvil
espinal es usualmente el ms comn. La degeneracin
puede involucrar el disco anteriormente y las facetas
posteriormente, y como ambos estn localizados en el
mismo segmento mvil, la degeneracin de cualquiera de
ellos alterar la distribucin de las cargas en el segmento
espinal, y as acelerando la degeneracin del otro. Este
proceso degenerativo est relacionado a la edad9 y fue
encontrado en imgenes de RMI en 35% de voluntarios
sanos masculinos18 y en 90% de todos los discos lumbares
en una serie de 600 autopsias en individuos alrededor
de los 50 aos.15 La dificultad en tratar estos pacientes es
debido al hecho que no todos los segmentos degenerativos
son dolorosos. Aun si los segmentos degenerados son el
origen del dolor, puede aun ser problemtico localizar
la ubicacin precisa del dolor ya que los generadores de
dolor estn localizados tanto anteriormente en el anillo
fibroso y el ligamento longitudinal posterior o posterior-
mente en la articulacin facetaria y las estructuras que lo
rodean como son los ligamentos.
La fusin espinal eliminando el movimiento tanto an-
terior como posterior, hipotticamente supera todos estos
obstculos ya que alivia el dolor resultante de cualquiera
de los generadores de dolor. Permite al cirujano realizar
una descompresin amplia, que de otra forma sera ob-
viada ya que puede resultar en inestabilidad.
Sin embargo, a pesar de los recientes desarrollos en las
tcnicas de fusin y el xito de fusin confirmado en radio-
grficamente en hasta 95% de los pacientes, no ha habido
un incremento comparable en la evolucin satisfactoria cl-
nica, la cual ha sido registrada en un 70% de los pacientes
aproximadamente.2,21,24 En consecuencia cuestionamientos
referentes a la eficacia de la fusin espinal en el tratamiento
del dolor bajo de espalda han sido elevado.6
El objetivo de la fusin espinal es lograr una fusin sea
slida y por lo tanto el injerto seo es un paso esencial en
estos casos. Si la fusin no se logra, uno puede esperar la
falla por fatiga del sistema implantado3,14 y si la fusin es
exitosa entonces la degeneracin del segmento adyacente
puede ocurrir.1,10,13 Si bien es cierto la incidencia y causas
exactas de la enfermedad del segmento adyacente son
controversiales y pobremente definidas, es lgico asumir
que posterior a la fusin hay menos segmentos para com-
partir las cargas de las fuerzas de movimiento20 causando
un incremento en la movilidad, cizallamiento, tensin y
presin en el disco intervertebral y el complejo facetario en
el nivel adyacente, lo que puede acelerar la degeneracin
en estos segmentos.11, 12, 17,19
Se espera que alrededor de un cuarto de los pacientes
tengan degeneracin del segmento adyacente posterior a
la fusin lumbar posterolateral5 y los sistemas de estabili-
zacin dinmica que han evolucionado en aos recientes
buscan superar mayor parte de estos problemas a largo
plazo asociados a la fusin espinal. Ellos restringen el
movimiento del segmento espinal a un rango que se en-
cuentra cerca de lo normal y por lo tanto previenen a la
columna de adoptar posiciones indeseables que pueden
crear cargas anormales. Estos sistemas estn diseados
para preservar la cinemtica intersegmentaria y reducir
la carga en las articulaciones facetarias.16
Los dispositivos para preservacin del movimiento
estn disponibles tanto para el disco (cuando el rea dolo-
rosa esta localizada en el espacio discal) y para las facetas
(cuando la degeneracin dolorosa esta localizada en las
facetas articulares), pero como la mayora de los proce-
dimientos de instrumentacin espinal tambin incluyen
descompresin y estos son realizados por va posterior,
sera razonable utilizar dispositivos de estabilizacin
posterior en estos casos.
La indicacin ms tpica para la descompresin junto
con instrumentacin posterior a la falla de las facetas
es la espondilolistesis degenerativa. Estudios clnicos a
largo plazo han demostrado que si la descompresin es
combinada con fusin en estos pacientes, los sntomas
neurolgicos, mejorarn y los resultados de los sntomas
de dolor axial de la espalda mejorarn estadsticamente.4, 21
Por lo tanto, la descompresin combinada con la fusin es
an el estndar de oro en el tratamiento de estos pacientes
an cuando pueda acelerar la degeneracin del segmento
adyacente lumbar. En estos casos el dispositivo de esta-
bilizacin posterior puede ser una alternativa lgica a la
fusin.
Concepto y Diseo de TOPSTM-
Sistema de Artroplastia Total .
Posterior..............................................
El reemplazo total de disco al igual que el reemplazo
total de cadera o rodilla, son implantes diseados para el
tratamiento de articulaciones artrticas dolorosas reempla-
zando la superficie articular con componentes protsicos

de metal plstico o cermica. No obstante el concepto de
la artroplastia total posterior (TOPSTM por Impliant LTD,
Israel) es completamente diferente. Este implante fue dise-
ado para estabilizar el segmento de movimiento espinal
permitiendo una amplia descompresin, sin sacrificar mo-
vimiento. Muchas de las tecnologas para la preservacin
del movimiento posterior pueden ser categorizadas como
implantes de estabilizacin dinmica. Ejemplos de estos
son el DynesysTM23, 26 as como algunos de los implantes
interespinosos. Estos implantes son colocados en la co-
lumna cuando las articulaciones facetarias se mantienen
intactas. En contraste, el TOPS es implantado despus
que el cirujano reseca radicalmente ambas articulaciones
facetarias. El TOPS es entonces utilizado para reconstruir
una nueva articulacin que permita un movimiento ro-
tatorio controlado en todos los planos mientras resiste
la traslacin. Los cuatro objetivos clnicos primarios del
TOPS son: un implante que permita una descompresin
radical sin la necesidad de fusin espinal, un implante
capaz de tratar una inestabilidad existente, un implante
que restaure las propiedades biomecnicas y cinemticas
del segmento cerca de lo normal y un implante capaz de
eliminar la fuente facetaria del dolor. Los objetivos clnicos
secundarios del diseo son: un procedimiento basado en
los abordajes quirrgicos utilizados comnmente y un im-
plante que se ancle a la columna con tornillos pediculares.
El implante TOPS esta hecho de dos platos de titanio que
se articulan juntos con una superficie central de desliza-
miento. La superficie articular resta cubierta con un com-
ponente de policarbonato uretano (PcU). La parte mvil
del implante est sellada por un PcU cabina (Figura
13.1). La cabina tiene 3 funciones: 1) se resiste a los movi-
mientos y por lo tanto imita las propiedades elsticas de
la cpsula facetaria y los ligamentos posteriores. 2) Crea
un compartimiento cerrado que evita que el debris entre
Figura 13-1: Muestra la cabina PcU del implante TOPS.
Sistema de Artroplastia Total Posterior 123
al canal espinal. 3) La cabina de PcU incorpora una cinta
de PEEK que acta como contencin para la flexin ex-
cesiva del segmento, y as previniendo la luxacin de las
superficies articulares bajo cargas extremas. El implante
fue diseado para restringir los movimientos a 1.5 de
rotacin axial, 5 de flexin lateral, 2 de extensin y 8
de flexin. Cada plato del implante est anclado a una
vrtebra con dos tornillos pediculares, creando dos co-
nectores cruzados con el implante.
El tema del posible aflojamiento de los tornillos implica
especial atencin, ya que esto fue la primera preocupacin
de la duracin a largo plazo del TOPS. Buscando mejorar
la interface hueso-tornillo y disminuir la probabilidad de
aflojamiento de tornillo, los tornillos pediculares fueron
sometidos a un tratamiento especial de su superficie.
Esto fue logrado con una cobertura de hidroxiapatita.
La hidroxiapatita fue entonces removida por un proceso
qumico y una superficie microrugosa fue creada.
Al momento de escribir este capitulo el TOPS es con-
siderado un implante experimental. Para probar que
los objetivos clnicos primarios y secundarios del TOPS
fueron logrados por el diseo, un estudio internacional
multicntrico fuera de los E. U. es llevado a cabo. Los
resultados preliminares de este estudio sern presenta-
dos mas adelante en este captulo. Un segundo estudio
controlado prospectivo multicntrico inicio en E.U. bajo
regulacin de FDA.
Estudios Preclnicos y de.
Laboratorios ......................................
El primer estudio preclnico con el TOPS fue con pruebas
de fatiga y fallas de la carga. Luego pruebas de simulacin
de desgaste con 10 millones de ciclos fueron hechas por un
simulador de movimiento espinal. El debris que se form
se tom del compartimiento interno del implante y prue-
bas de biocompatibilidad fueron realizadas en conejos. Las
partculas de desgaste fueron probadas adicionalmente en
el canal espinal de conejos y se encontr que eran inertes.
Un estudio biomecnico in-vitro fue realizado por el
profesor Wilke y sus colaboradores en Ulm Alemania. Seis
columnas de cadveres humanos fueron probadas apli-
cndoles fuerzas de 7.5Nm en flexin/extensin, flexin
lateral y rotacin axial. El rango de movimiento (ROM)
y la zona neutral fueron determinadas para tres casos:
1) Un segmento espinal intacto. 2) Un segmento inestable
despus de una laminectoma y facetectoma total bilate-
ral. 3) Un segmento inestable al que se le implant TOPS.
Los resultados de este estudio fueron publicados.27 Se
encontr que TOPS restaur de forma casi ideal el ROM
en las flexiones laterales y la rotacin axial. En el plano
sagital, se logr 85% del ROM. La presin intradiscal tam-
bin fue monitorizada durante el estudio. Se encontr que
124 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 13-2: El tornillo pedicular fue implantado con medidor de tensin
del cual las fuerzas que actan sobre el tornillo pueden ser medidas.
la presin en el disco se mantuvo en el grupo TOPS cerca
de valores normales comparado con el segmento intacto.
La carga de los tornillos pediculares fue probada por el
profesor Wright y su grupo del Hospital para cirugas es-
peciales de Nueva York, EU. Ellos compararon el sistema
TOPS con el sistema Dynesys en 5 segmentos espinales de
cadveres. Los tornillos pediculares fueron implantados
con medidores de tensin a travs de los cuales el accionar
de los tornillos fue calculado (Figura 13.2).
Los segmentos espinales fueron sometidos a carga
en flexin, extensin y flexin lateral. Ellos encontraron
cargas mayores en los tornillos pediculares del sistema
Dynesys comparado con el sistema TOPS. En flexin
extensin las cargas fueron mayores de un 56% y en las
flexiones laterales mayores de un 86%. La distribucin
de las cargas fue significativamente ms homognea en
el sistema TOPS (Figuras 13.3 Ay B).
Cul es la razn para ests diferencias? El profesor
Wright encontr una disminucin significativa en el ROM
comparado con el segmento espinal intacto. Con el TOPS
el ROM semejaba el segmento intacto. Estos resultados son
Figuras 13-3A y B: Estudios: La distribucin de las cargas fue significativamente ms homognea en el sistema TOPS.
compatibles con los estudios biomecnicos del profesor
Wilke. Un mayor ROM del segmento implantado implica
una mayor carga compartida entre el implante y las es-
tructuras anatmicas intactas: El disco intervertebral y los
ligamentos longitudinales anterior y posterior. Un mayor
grado de cargas compartidas conlleva una disminucin de
la carga en la interfase hueso-tornillo como se observ en
este experimento. La distribucin homognea de las cargas
entre los 4 tornillos se atribuye al diseo de 2 conectores
cruzados que presenta el TOPS. Como cada plato de titanio
est conectado de forma transversa a ambos tornillos de
cada vrtebra, las cargas son transferidas equitativamente
a ambos tornillos. Es una hiptesis que las caras menores
y homogneas en la interfase hueso-tornillo disminuirn
las posibilidades de aflojamiento del tornillo.
El efecto del tratamiento de la superficie de los tornillos
pediculares en la osteointegracin fue probado en modelo
de ovejas, en la escuela de medicina de Haddasa, en Jeru-
saln, Israel. 14 tornillos con superficie rugosa y recubiertos
fueron implantados en 7 animales vivos. 16 tornillos pedi-
culares lisos fueron implantados en 8 animales de control
vivos. Todos los tornillos fueron insertados en a nivel de
L4-L5 y fueron conectados con barras de fusin sin utilizar
injerto seo. Despus de la ciruga a los animales se les
permiti deambular libremente y se les realizo la eutanasia
despus de 12 semanas. La vrtebra L4 fue enviada para
su anlisis histomorfomtrico (Figuras 13.4A y B) y L5
fue utilizado para mediciones del torque necesario para
remover el tornillo. El anlisis con microscopa electrnica
mostr que la superficie rugosa consista en proyecciones
irregulares en contraste a la superficie lisa que consista
en platos planos. El torque para la remocin demostr
que los tornillos rugosos necesitan una fuerza ms de dos
veces mayor para ser removidos del hueso (un promedio

Figura 13-4A: Tornillo implantado en la vrtebra de una oveja.
Radiografa utilizada para analizar la posicin del tornillo. El corte his-
tolgico es presentado en la figura 13-4B
Figura 13-4B: Corte histolgico de la vrtebra de una oveja.
de 5.29 0.41 Nm versus 2.280.32 Nm). Su conclusin
fue que los tornillos de titanio demostraron una osteointe-
gracin mejor cuando la superficie del implante presenta
microrugosidades. Este hallazgo puede presumiblemente
contribuir a una menor probabilidad de aflojamiento de
los tornillos para el TOPS que utilicen tornillos tratados
en su superficie.
Tcnica Quirrgica............................
El paciente es colocado prono en la mesa quirrgica en
posicin neutra. El cirujano debe estar seguro que la co-
lumna no se encuentra en flexin o extensin. Una incisin
de 10 a 12 cm es realizada en la lnea media. La diseccin
Sistema de Artroplastia Total Posterior 125
Figura 13-5: Son utilizados para proveer la
distancia interpedicular adecuada.
se contina entonces con electrocauterio y elevador de
periostio para elevar el complejo msculo ligamentoso
dorsal de los procesos espinosos, lamina y facetas. La ex-
posicin y retraccin de los msculos para la colocacin
del TOPS solo necesita extenderse al aspecto lateral del
complejo facetario sin exponer las apfisis transversas. La
descompresin es realizada a travs de una laminectoma
completa y una facetectoma total bilateral. Los agujero
de conjuncin son liberados removiendo los procesos
articulares sin insertar ningn instrumento en el foramen
y sin necesidad de manipulacin de la raz nerviosa. Una
plantilla de prueba es utilizada para confirmar la adecuada
reseccin del hueso para la posterior colocacin de la pr-
tesis. La entrada de los tornillos pediculares es entonces
identificada y preparada. Apoyados por la fluoroscopa,
instrumentos de preparacin (Figura 13.5) son utilizados
para asegurar el punto de entrada y la trayectoria sagital
correcta que permitir suficiente espacio para la prtesis.
El uso liberal de la fluoroscopia es estimulado ya que una
ubicacin adecuada de los tornillos y con un solo intento
es mandataria para evitar el aflojamiento de los tornillos.
Una gua pendular nica (Figura 13.6 A y B) es utilizada
para asegurar que la trayectoria del tornillo en el plano
sagital se mantendr dentro del rango aceptable del ngulo
que puede ser tolerado por la geometra de los cuatro bra-
zos del implante en relacin con la cabeza poliaxial de los
tornillos. Los pedculos son entonces instrumentados con
los tornillos poliaxiales canulados especiales con superficie
tratada que son parte del sistema TOPS. Un calibrador
de dos partes (Figuras 13.7 A y B) es utilizado par ajustar
126 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 13-6A: Dispositivo en pndulo es usado para asegurar la

trayectoria apropiada que permita al brazo del dispositivo integrarse a
las cabezas de los tornillos poliaxiales.

Figura 13.7A: La gua de alineamiento es utilizada para

ajustar la altura de los tornillos

Figura 13-6B: El dispositivo integrado en la cabeza

de los tornillos poliaxiales.

laura dorsal de los 4 tornillos pediculares para que todos

para que todos estn en el mismo nivel. Este calibrador
tambin es utilizado como probador para seleccionar el
tamao correcto del implante y para evaluar el plano en
que la prtesis ser colocada. El calibrador es retirado y Figura 13-7B: Muestra las guas para ajustar la
el implante TOPS de tamao adecuado es preparado para altura del tornillo (vista lateral).
la implantacin. 4 cc de solucin salina son inyectados a
travs de un pequeo puerto en la parte baja del implante
para llenarlo. El implante es colocado en un sujetador es- piado. Una confirmacin fluoroscpica final es realizada
pecial (Figura 13-8) que lo comprime a su posicin neutral para verificar la posicin del implante y los tornillos. La
y en la lnea media. utilizacin de un drenaje para succin es altamente reco-
Entonces la prtesis es implantada y asegurada a la mendada debido al espacio muerto relativamente grande
cabeza de los tornillos siendo fijadas con el torque apro- que es creado por la prtesis. La herida es entonces cerrada

Figura 13-8: Mostrando el dispositivo el cual es cargado en un
sujetador especial que lo comprime a su posicin neutral.
por planos de la forma usual. El manejo postoperatorio
es similar al de los pacientes a quienes se les realiza una
fusin espinal posterior. El drenaje es mantenido mientras
drene ms de 100cc/da. El paciente es incentivado y se
les permite ser ms activos que los pacientes con fusin.
No se requiere de inmovilizacin con Corbett.
Estudio clnico multicntrico.
Internacional fuera de los.
Estados Unidos ...............................
Un estudio no controlado, internacional, multicntrico,
prospectivo se inicio en Brasil durante el 2005. Durante 2
aos centros mdicos de Turqua, Blgica e Israel se unie-
ron al estudio. Varios casos fueron hechos en Gran Breta-
a, Alemania y Sudfrica. Estos casos no fueron hechos
como parte del estudio. Al final del 2006, inicio en los EU
un estudio a gran escala controlado bajo supervisin de
FDA. El principal objetivo del estudio fuera de los EU fue
evaluar la factibilidad de la tcnica quirrgica, confirmar
la estabilizacin a corto plazo del segmento mvil, evaluar
la preservacin o restauracin del movimiento, probar
la seguridad del implante y evaluar su eficacia a corto y
mediano plazo.
Pacientes y Mtodos
39 pacientes fueron inscritos en cuatro centros mdicos
fuera de los EU. Estaban incluidos dentro de este estudio
pacientes con edades entre 45 a 75 aos con dolor lumbar
y claudicacin neurognica. Todos los pacientes fallaron
al tratamiento conservador de por lo menos 6 meses.
Todos los pacientes presentaban valores en la escala de
Sistema de Artroplastia Total Posterior 127
TABLA 13-1: Detalles del perfil de los pacientes
fuera de los Estados Unidos
Caractersticas TOPS
Nmero de sujetos 39
Gnero
Masculino 14 (36.8%)
Femenino 25 (64%)
Edad (aos)
N 39
Promedio (Std) 63.9 (6.03)
Media 66
Min, Max 51.0, 72.0
IMC (kg/m2)
N 39
Promedio(Std) 28.5 (4.73)
Media 29
Min, Max 18.1, 39.2
Nivel implantado
L3-L4 1 (2.6%)
L4-L5 38 (97.4%)
Oswestry (ODI) de 40/100 o peores. Radiogrficamente,
todos los pacientes presentaban estenosis de un solo
nivel espinal, con o sin espondilolistesis degenerativa a
nivel L3-L4 o L4-5. El principal criterio de exclusin fue
cualquier ciruga lumbar previa, espondilolistesis mayor
de grado I o espondilolisis, escoliosis segmentaria mayor
de 10, osteopenia con un valor de T menor de -1.5 en la
densitometra y herniacin del disco intervertebral. La
Tabla 13-1 muestra los datos demogrficos. Al inicio los
pacientes fueron sometidos a un examen fsico completo.
Todos completaron el SF-36, ODI y el cuestionario de clau-
dicacin de Zurich (ZCQ) y clasificaron la intensidad del
dolor lumbar bajo y de las piernas de acuerdo a la escala
anloga visual del dolor (EVA). La evaluacin radiogrfica
en la etapa basal inclua radiografas AP y lateral de pie
as como Rx en flexin, extensin y flexiones laterales.
Todos los pacientes fueron sometidos a tomografa, RMN
de la columna lumbar as como a la densitometra de la
columna y la pelvis. Postoperatoriamente el paciente
repite el examen fsico, todas las radiografas estticas y
dinmicas, cuestionarios y EVA para el dolor lumbar bajo.
Las radiografas postoperatorias fueron analizadas para
evaluar el aflojamiento de los tornillos, falla del implante,
altura del disco, grados de espondilolistesis y el rango de
movimiento global en los planos de movimiento sagital y
frontal medidos en flexin extensin y flexiones laterales.
Todas las mediciones fueron llevadas a cabo por Medical
Metrics inc. Houston Texas, EU. La evaluacin postope-
ratoria se realiz a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 ao
y 2 aos. El resultado de este reporte esta basado en la
evaluacin de los 6 meses seguido para 15 pacientes, 12
meses de seguimiento para 18 pacientes y 24 meses para
6 pacientes.
128 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
TABLA 13-2: Eventos adversos relacionados al TOP
Caracterstica TOPS
Nmero de sujetos 39
Eventos adversos 12 (30.8%)
Degeneracin de Segmento Adyacente 1 (2.6%)
Sangrado 1 (2.6%)
Desgarro Dural 3 (7.7%)
Mala colocacin del tornillo en el pedculo 1 (2.6%)
Lesin de la raz nerviosa o del nervio 1 (2.6%)
Nuevo dolor o dolor ms severo que provoca
una visita no programada o ciruga 2 (5.1%)
Otros (No especficos) 4 (10.3%)
Inestabilidad lumbar 1 (2.6%)
Otras heridas 4 (10.3%)
SEROMA 4 (10.3%)
Dolor en un lugar diferente 2 (5.1%)
Figura 13-9: Escala anloga visual del dolor lumbar bajo durante el seguimiento a dos aos.
Figura 13-10: Escala anloga visual del dolor de la pierna durante el seguimiento a dos aos.
Figura 13-11: ndice de claudicacin de Zurich durante los dos aos de seguimiento.
Resultados
Para la fecha de esta publicacin, ms de 100 casos fueron
operados como parte del estudio internacional, del estudio
en E.U. poR la FDA y como casos comerciales. De estos
casos, 4 cirugas de revisin fueron realizadas. Uno de los
casos de revisin fue por una infeccin profunda de la he-
rida. Una revisin fue hecha debido a una descompresin
inadecua del nivel durante la ciruga inicial, y otras dos
revisiones debido a una falla del componente interno del
TOPS y de estos uno fue parte del estudio fuera de los E.U.
La Tabla 13.2 enumera los eventos adversos en el estudio
fuera de los E.U. excluyendo las fallas del componente.
Clnicamente todos los pacientes excepto uno presenta-
ron un alivio significativo con respecto al dolor de espalda
y el dolor en la pierna (Figuras 13-9 y 13-10). La funcin
de los pacientes mejor significativamente segn lo ex-
presado por la escala de ODI y el ndice de claudicacin
de Zurich (Figura 13-11 y 13-12).
 Sistema de Artroplastia Total Posterior 129

Figura 13-12: ndice de discapacidad de Oswestry durante el seguimiento a dos aos.

Figura 13-13: La medicin de la espondilolistesis en milmetros con una radiografa neutral de pie.

Figura 13-14: El rango global de movimiento lumbar medido en radiografa de pie en flexin y extensin.

Radiogrficamente no se observ aflojamiento de los

tornillos en ninguno de los casos. La altura promedio
del disco disminuy de 7mm a una lnea basal de 6mm
despus de dos aos de seguimiento. No hubo cambio
en las medidas de los osteofitos en el segmento operado
durante los dos aos de seguimiento. La espondilolistesis
present una reduccin de aproximadamente 1mm posto-
peratoriamente y esta reduccin se mantuvo durante los
dos aos de seguimiento (Figura 13-13).
El rango de movimiento en flexin-extensin del
segmento operado disminuy de un promedio de 6.9 a
un valor basal de 4 en el postoperatorio. El movimiento
del segmento se mantuvo durante los dos aos de segui-
miento. El movimiento de flexo extensin lumbar global
disminuy ligeramente en el postoperatorio pero fue
recobrado al valor basal a los dos aos de seguimiento
(Figura 13-14).
Un ejemplo con radiografas un ao despus de la
ciruga es presentado en las Figuras 13-15 y 13-16.
Indicaciones Clnicas y.
Radiogrficas para la.
Artroplastia Total Posterior............
Como con cualquier procedimiento quirrgico de la
columna, la seleccin apropiada del paciente y la utiliza-
cin cuidadosa del dispositivo siguiendo las indicaciones
adecuadas es la clave para lograr buenos resultados.
El sistema de artroplastia total posterior fue diseado para
tratar patologas de la columna posterior. Por lo tanto,
pacientes en quienes la patologa del disco interverte-
bral es la dominante no son buenos candidatos para el
TOPS ya que se espera que el disco comparta las cargas
con el implante. El escenario clnico ideal es un paciente
entre 50 y 70 aos, quin aqueja dolor lumbar bajo y
claudicacin neurognica causada por una espondilolis-
tesis degenerativa de un solo nivel y estenosis espinal
(Figura 13-17).
130 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 13-15: Radiografas de pie neutral en flexin y extensin despus de un ao de seguimiento,

de un hombre de 66 aos que fue operado por claudicacin neurognica debido a una espondilolistesis
degenerativa y estenosis espinal a nivel L4-L5.

Figura 13-16: X Rayos X, AP y flexin lateral despus de un ao de seguimiento.

Limitando el uso de este dispositivo a un grupo de
mayor edad (50 aos o ms), las probabilidades de una
enfermedad sintomtica del disco se mantienen bajas. Uno
de los puntos clave para la toma de decisin es una prueba
de extensin positiva al examen fsico. La reproduccin
del dolor en la espalda y la pierna al extender la columna
lumbar, demuestran que en los elementos posteriores est
la patologa primaria. Por otro lado, la artrosis facetaria
por si misma, sin estenosis espinal significativa no es una
buena indicacin para el TOPS, ya que esta patologa
usualmente no es lo suficientemente severa para justificar
una ciruga de esta extensin. El paciente que necesita
una descompresin extensa y una estabilizacin espinal
se beneficiara con este procedimiento.

Figura 13-17: Tomografa y RMI preoperatoria de un hombre de
66 aos a quin se le realiz la implantacin del TOPS.
Otra posible indicacin para el uso del TOPS son las
cirugas de revisin donde la inestabilidad y atrognica
o la ciruga de revisin para la enfermedad del segmento
adyacente despus de una fusin espinal. Un escenario
clnico beneficioso es cuando un paciente tiene una este-
nosis espinal de dos niveles y una espondilolistesis de un
solo nivel. Actualmente este paciente sera tratado con una
descompresin de dos niveles y fusin, ya que la mayora
de los cirujanos evitan dejar un nivel descomprimido
adyacente a un nivel fusionado sin estabilizacin. El gran
estrs y amplio rango de movimiento que sera creado, en
el nivel no fusionado provocara el desarrollo de una ines-
tabilidad tarda y el deterioro de los resultados clnicos.
Con el TOPS esto puede ser evitado ya que las propiedades
biomecnicas y cinemticas del segmento estabilizado se
preservaran. Por lo tanto teniendo la opcin de utilizar
el TOPS, es posible descomprimir dos niveles, pero solo
instrumentar un nivel. Las contraindicaciones para el uso
del TOPS son: deformidad espinal significativa, patolo-
ga primaria del disco o dicognica, pacientes jvenes,
osteoporosis y espondilolistesis de alto grado. El TOPS
no puede controlar la deformidad espinal. Por lo tanto,
el uso del TOPS en la escoliosis en adultos puede llevar
a un colapso posterior del segmento mvil provocando
una curvatura peor.
Conclusin..........................................
En conclusin el TOPS provee una alternativa a la fusin
en la estenosis monosegmentaria con o sin espondilolis-
tesis degenerativa. Mantiene el movimiento del segmento
espinal y la cinemtica en un rango casi normal. Permite
al cirujano realizar una descompresin amplia y al mis-
mo tiempo mantener la estabilidad del segmento espinal
mientras se evita la transferencia de las cargas al nivel
adyacente. La tcnica quirrgica no incluye la exposicin
de las apfisis transversas y no es necesario el uso de
injerto seo por lo tanto se evita la morbilidad asociada
con la retraccin muscular y las complicaciones en el sitio
donante.22 La experiencia clnica es prometedora.
Sistema de Artroplastia Total Posterior 131
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134 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La prtesis de ncleo de Raymedica (PDN-SOLO) y el
modelo ms nuevo (HydraFlex) son implantes intra-
discales que imitan las caractersticas anatmicas y fisio-
lgicas del ncleo del disco doloroso y moderadamente
degenerado.1 Estudios intensivos por ms de 18 aos, res-
pecto a la patofisiologa y biomecnica del disco doloroso
degenerado llevaron a el estudio y desarrollo de estos dis-
positivos, y de la tcnica quirrgica y de implantacin. El
disco normal hidratado provee una tensin a las fibras del
anillo y la mayor parte de la estabilizacin en un segmento
intervertebral.2 El transporte de nutrientes y la remocin
de los productos de desecho anaerbicos que se acumulan
a medida que el disco se degenera son manejados a travs
de las plataformas vertebrales. El dispositivo PDN pas
por tres revisiones de su tamao forma y la formulacin
del polmero de hidrogel y ha sido implantado por va
posterior, postelorateral, lateral o anterior.3 El dispositivo
HydraFlex utiliza una variacin fsica menor del mismo
polmero de hidrogel para hacerlo ms complaciente; las
esferas de polmero han sido modificada para permitir
una hidratacin ms rpida, y una revisin de la cubierta
externa para permitir esferas mayores de hidrogel con la
consecuente mayor flexibilidad. Las esferas del hidrogel
tienen pequeos marcadores de platino-iridio insertados
en los polmeros para su visualizacin en las radiografas.
El reemplazo del ncleo es muy similar al reemplazo
de cualquier otra articulacin en el cuerpo. Est diseado
para sustituir un componente biolgico por otro que si-
mula la funcin biolgica normal. Sin embargo, el simple
reemplazo del ncleo del disco con una prtesis puede no
lograr aliviar los problemas de un paciente que sufre de
enfermedad degenerativa del disco (DDD por sus siglas
en ingles).4-7 Desafortunadamente la DDD es un problema
que no se limita a una porcin del disco vertebral o un solo
nivel espinal. Ms bien es una enfermedad compleja que
debe ser abordada de manera integral.8-10
La artroplastia del ncleo es un mtodo sistemtico y
va ms all que solo el reemplazo del ncleo.11 No es solo
el implante lo importante en la artroplastia del ncleo,
sino otros factores como son la seleccin del paciente,
indicaciones, la tcnica quirrgica y el abordaje, y la
rehabilitacin postoperatoria. La artroplastia del ncleo
es definida como un complejo de tratamiento desde el
contacto inicial del paciente hasta el seguimiento a largo
plazo. La evolucin de la artroplastia del ncleo recuerda
los pasos seguidos en la ciruga de reemplazo de cadera.
En los aos 70, las caderas degeneradas empezaron a
ser tratadas utilizando prtesis para sus reemplazos. Sin
embargo, hubo problemas substanciales, uno de los cuales
fue el anclaje del cemento lo cual frecuentemente produjo
aflojamiento del implante y una falla funcional asociado
al retorno de una discapacidad progresiva y dolor. Para
resolver estos y otros problemas de la biomecnica del
implante una serie de mejoras se llevaron a cabo a travs
de los aos. El manejo global del caso requiri un abordaje
sistemtico para encontrar la cadena de problemas. No
solo fue la utilizacin de una variante no cementada sino
adems una mejor seleccin de pacientes, tcnica quirr-
gica e instrumentacin asociado al manejo intraoperatorio
y postoperatorio lo que mejor los resultados clnicos. Esta
mejora en la evolucin estuvo relacionada directamente
con la unificacin del abordaje multicompartamental. Ms
an los cirujanos y los especialistas en rehabilitacin ofre-
cieron mejores instrucciones de los periodos y esfuerzos en
cargar peso y caminar, subir escaleras, vestirse, actividad
sexual, retorno laboral, dispositivo de asistencia, medi-
cacin utilizada y otros. Cada sistema protsico exitoso
ha pasado por un proceso de evolucin similar y por el
proceso doloroso de encontrar soluciones a los problemas
emergentes y de largo plazo. El mensaje aprendi fue que
el abordaje sistemtico y un cuidado continuo es reque-
rido as como una atencin cuidadosa a cada paciente
para lograr una evolucin clnica optima. Las prtesis
espinales incluyendo la prtesis total de disco, la prtesis
de ncleo y el implante facetrio han evolucionado de ma-
nera similar y estn en etapas de evolucin no diferentes
a los reemplazos de cadera en los aos 70. Es importante
mencionar que todas las prtesis articulares son substan-
cialmente ms complejas que su primera estimacin. En
efecto, la artroplastia del disco es considerablemente ms
compleja que la mayora de los reemplazos articulares y
de caderas debido a la gran complejidad de la columna
y por el hecho de que el segmento mvil del disco es es-
tructural y funcionalmente diferente al movimiento de la
articulacin diartrodia. Ms an, cada componente fsico
y biomecnico de la funcin del disco, ms una variedad
de cambios fisiolgicos y patolgicos que pueden afectar
el resultado clnico tienen que ser contemplados. Nuestra
extensa poblacin de casos ha enseado a todo nuestro
equipo que cualquier seleccin de paciente, desarrollo de
implante y tcnica quirrgica con adecuada rehabilitacin,
menor a lo optimo, minimiza el xito global. Los pacien-
tes representan hallazgos definitivos de degeneracin
discal dolorosa con o sin herniacin y dolor discognico
localizable que son considerados para fusin tarde o tem-
prano sern candidatos para una prtesis de ncleo o una
prtesis total de disco, con excepciones relacionadas a la
extensin de la degeneracin. Los discos ms degenerados
con un colapso significativo y una altura discal residual
de 6mm o menos no son apropiados para la prtesis de
ncleo pero lo pueden ser para un reemplazo total de
disco. Sin embargo, este ltimo implante es substancial-
mente ms agresivo y usualmente muy costoso. Factores
adicionales personales, sociales, mentales, y metablicos o

de salud general relacionados a la seleccin del paciente
estn bien establecidos y deben ser tambin seguidos. A
la fecha cerca de 5,000 casos, principalmente del inicial
PDN-SOLO han sido realizados. Los primeros de estos
casos utilizando el PDN en parejas estn aproximndose
a los 12 aos de seguimiento. Los resultados muestran ser
muy prometedores y son revisados posteriormente.
Principios de la Preservacin.
del Movimiento..................................
Las articulaciones en el cuerpo estn hechas para moverse.
La preservacin del movimiento articular, el concepto de
artroplastia, conlleva el mantener o restaurar los elemen-
tos funcionales o mecnicos de la columna. La capacidad
de preservar o restaurar el movimiento espinal en cada
disco degenerado requiere un estudio cuidadoso de los
segmentos afectados y de los adyacentes. Este incluye el
grado de degeneracin con la perdida de altura del disco,
la integridad de los ligamentos de soporte y la condicin
de las facetas articulares, utilizando la tomografa y la
RMN. Estos factores se combinan para identificar los
hallazgos anormales o condiciones que estn causando la
discapacidad del paciente y el potencial de xito al utili-
zar el reemplazo del ncleo. Los elementos del segmento
espinal que deben ser considerados, el disco, el cuerpo
vertebral, las facetas posteriores y los ligamentos son los
elementos que trabajan en conjunto con los tejidos adya-
centes en mantener la funcin y balance.
El objetivo de este mtodo de tratamiento es aliviar o
eliminar el dolor discognico, mantener o restaurar la al-
tura del disco y preservar el segmento mvil. Restaurando
la atencin apropiada del anillo, a travs de la tensin de
sus fibras y a la vez de los tejidos adyacentes, ayudar a
rebalancear la columna restaurando la curvatura lumbar
apropiada y el alineamiento sagital correspondiente.
Restablecer el balance sagital y el rango de movimiento
en todos los planos es importante en los resultados, re-
presentando la clave en el mantenimiento a largo plazo
de la preservacin del movimiento, mientras que reduce
el potencial para la enfermedad del segmento adyacente
tal como es visto en muchos casos de fusin segmentaria.
El disco intervertebral es un sistema viscoelstico au-
tocontenido con mltiples grados de libertad en el cual la
traslacin y rotacin son limitados por el anillo fibroso.12-13
Las facetas y los ligamentos posteriores proveen un so-
porte adicional en el control de la rotacin y la traslacin
que ocurre durante la flexin y la extensin en el segmento
espinal. Adicionalmente los ligamentos longitudinales
anterior y posterior (LLA y LLP) contribuyen en la esta-
bilizacin del disco. El dao a estas estructuras pueden
alterar la dinmica del segmento espinal resultando en
Artroplastia del Ncleo 135
cambios en el centro de rotacin y el correspondiente
patrn de movimiento.14, 15
La clave para la preservacin del movimiento es anali-
zar y tratar las deficiencias elementales. De hecho, muchos
de los diseos de implantes han sido desarrollados para
actuar como sustitutos y tratar patologas espinales espe-
cificas o procesos degenerativos. En trminos generales, la
tecnologa de los implantes disponibles puede ser clasifi-
cadas en tres grandes grupos que incluyen el reemplazo
del ncleo, el reemplazo total del disco y los implantes de
estabilizacin posterior.
Prtesis de Ncleo Espinal...............
A diferencia de la prtesis total de disco, la prtesis de
ncleo busca solo reemplazar el ncleo del disco, el cual es
la clave para el funcionamiento del disco como se detalla
ms adelante. Este mtodo tambin preserva la integridad
del anillo fibroso y las plataformas vertebrales. A finales de
1950, Ulf Fernstrm implant quirrgicamente una bola
SKF de carga de 2-3 cm de dimetro en el espacio discal.
La intensin fue mantener la movilidad de un segmento
vertebral sobre otros fusionados. Inicialmente la bola
restaur la tensin de las fibras del anillo y preserv el
movimiento del disco. Los resultados de este reemplazo
metlico del ncleo fueron publicados en 1964 y 1995.16
Este diseo mostr problemas significativos relacionados
con la subsidencia en las plataformas vertebrales lo que
a su vez resultaba en prdida progresiva de la altura del
disco y de su eficacia.
A pesar que el xito con la prtesis de Fernstrm fue
relativamente bajo, esta inspir el desarrollo de mltiples
implantes para reemplazo del ncleo, incluyendo tecnolo-
gas que utilizaban materiales como el polimetilmetacrila-
to (PMMA),17esferas de cromo cobalto y dimetilsiloxone
(silicona). Este trabajo inicial tambin sent las bases para
el desarrollo de la prtesis de ncleo PDN por Ray1-3 y
la prtesis total de disco Charit por Buettner-Janz18 y
otros implantes similares.19
Prtesis de Ncleo Discal PDN ....
Despus de muchos aos realizando fusiones espinales y
analizando que los problemas del ncleo determinan de
forma importante la progresin de la degeneracin dolo-
rosa del disco, Ray1-3 investig, dise y desarroll una
prtesis de ncleo de disco, el implante PDN. El realiz
inicialmente mediciones intraoperatorias en pacientes con
discectomas y luego en discecciones cadavricas. El se
percat que el tejido del ncleo no poda ser reproducido
fsica ni qumicamente debido a su estructura fisioqumica
y molecular. Por lo tanto, la bsqueda de un substituto de
136 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 14-1: Muestra colocacin del PDN-SOLO en el
espacio discal.
polmero hidrogel inici, requiriendo ms de dos aos de
pruebas. Este implante en su etapa inicial fue diseado y
patentado por l en los aos 80s. Consista en un ncleo 3. Mecnicos
de hidrogel contenido en una cubierta de polietileno. El
implante fue especficamente diseado para reproducir las
caractersticas hidroelsticas y de viscosidad del ncleo
natural.
Las primeras generaciones de diseo se intentaron
colocar por pares para reducir la apertura de acceso en el
anillo, mientras que las generaciones siguientes utilizaban
un implante nico (PDN-SOLO) (Figura 14.1) el cual fue
medido para entrar mejor en la cavidad nuclear prepa-
rada. Todos estos PDN-SOLO fueron implantados en la
cavidad nuclear a travs de un abordaje posterior o PLIF.
El primer implante clnico fue colocado por el autor junto
a Robert Schnmayr en el hospital Latter en Wiesbaden
Alemania. Schnmayr continu luego una serie de 10
casos.12 Mientras que una revisin de los casos clnicos;
como veremos ms adelante, confirm que el concepto
era efectivo, se observaron complicaciones y dificultades
tcnicas, particularmente con la remocin del disco, mi-
gracin del implante y subsidencia secundaria segn lo
reportado por Schnmayr y su grupo.11
Investigando otro mtodo de implante para la mis-
ma prtesis PDN, Bertagnoli de Alemania desarrollo
el abordaje anterolateral transpsoas (ALPA) para evi-
tar las dificultades asociadas a la remocin del ncleo
y la colocacin del implante.11 Este mtodo tambin
permite la oportunidad de abrir una pequea ventana
en el anillo y luego suturar el anillo despus de colo-
cado el implante, evitando la migracin del implante.
Otros Implantes de Ncleo...............
En los ltimos 10 aos, las prtesis de ncleo han seguido
el concepto inicialmente promovido por la pionera PDN y
se han construido de diferentes polmeros, cermicas, flui-
dos inyectados solos o en 2 partes, hidrogel, dispositivos
inflables y bobinas elsticas.11 Para la fecha de desarrollo
de este captulo, ms de 20 diferentes dispositivos de
prtesis de ncleo se encuentran en etapa conceptual o de
desarrollo. Los dispositivos que incluyen ya sea hidrogel,
polmero sinttico o construccin mecnica son descritos
a continuacin:11
1. Hidrogel:
PDN-SOLO e hydraflex- Raymedica, LLC
NeuDisc Replication Medical
Gelifex familia de hidrogel- Synthes Inc.
Aquarelle Stryker Howmedica Osteonics
2. Polmeros/ sintticos
DASCOR- Disc Dynamics,Inc.
NuCore Inyectable Nucleus Device Spine Wave,
Inc.
SINUX ANR- Sintetic, AG/Depuy Spine, Inc.
BioDisc- CryoLife, Inc.
EBI Regain - Biomet, Inc.
NUBAC - Pioneer Medical, Inc.
Muchos de estos dispositivos de encuentran en etapa
inicial clnica mientras que otros aun estn en etapa de
desarrollo. Pero todos tienen reportes de tener un potencial
prometedor en principio. SIN Embargo cada uno tiene
puntos substanciales que resolver, muchas veces nicos
de los componentes de cada implante. Los esfuerzos por
reproducir los diferentes aspectos del ncleo natural a
llevado al desarrollo de diferentes materiales de los im-
plantes. En todos los casos hay un preocupacin particular
por los cambios potenciales biomecnicos en la funcin
del material durante la vida del implante. Adicionalmente,
muchos de estos implantes buscan restaurar la presin
intradiscal pero se sabe que hay un variacin muy amplia
en la presin en los diferentes individuos. La evidencia
muestra que hay una relacin importante entre presin y
volumen dentro del disco, antes y despus de la implan-
tacin, y esto parece tener una importancia substancial.
Este efecto presin volumen parece estar directamente
influenciado por el volumen del disco removido y el
volumen del implante utilizado para reemplazar el disco
removido. Una presin baja post implantacin del disco
puede no restaurar de forma adecuada la altura del disco,
mientras que una presin excesiva puede contribuir a la
migracin o subsidencia. Es decir, que la correlacin ade-
cuada entre el material removido y el tamao del implante
no debe ser menospreciado.
Actualmente ninguna prtesis de ncleo tiene aproba-
cin de FDA (Administracin de alimentos y drogas de
EU), ya que ninguna de ellas busca fusionar las vertebras,
el cual es el nico uso aprobado para implantes intercor-
poreos. En Abril del 2007, 5 compaas condujeron un es-
 Artroplastia del Ncleo 137

TABLA 14-1 : Muestra los dispositivos y su etapa clnica a para el polmero, funda, y para el implante intacto fueron
principios del 2008. requeridas por FDA y por ISO (organizacin internacional
Dispositivos Compaa Tipo Etapa Clnica de estandarizacin). En resumen, el implante y sus compo-
Aquarelle Stryker Inyectable Implantacin de nentes pasaron todas las pruebas especificas citolgicas,
algunos pacientes en animales y de citoxicidad de FDA e ISO.2,3,11 Las prue-
BioDisc CryoLife Inyectable Estudio en CE bas biomecnicas fueron realizadas en mquinas Instron a
DASCOR Disc Dynamics Inyectable Estudio piloto IDE 37 en las instalaciones de Raymdica y en laboratorios de
DiscCell Gentis Inyectable Estudio piloto pruebas biomecnicas contratados.3,12,13 Pruebas biomec-
europeo nica in-vitro adicionales empleando segmentos espinales
Geliflex SP Synthes Inyectable Desarrollo de cadveres humanos, siguiendo los procedimientos
Preclnico
estndares fueron realizadas repetidamente en centros
HydraFlex Raymedica Preformados Estudio piloto IDE acadmicos de E.U. y Europa.12,13 Todos los resultados
NeoDisc Nuvasive Preformados Estudio central IDE obtenidos de las pruebas sin excepcin demostraron clara-
NeuDisc Replication Medical Preformados Estudio Europeo mente tanto la seguridad biolgica y durabilidad mecnica
NUBAC Pioneer Surgical Preformados Estudio Piloto IDE del PDN.11 Estas pruebas tambin sirvieron de gua para
NuCore Spine Wave Inyectable Estudio Piloto IDE los futuras mejoras al implante. Como se mencion antes,
PNR TranS1 Inyectable Aplicando para los discos humanos normales y anormales removidos en
estudio piloto IDE cirugas no fueron modelos adecuados para el desarrollo
Regain Biomet Preformados Estudio piloto IDE de la prtesis de disco ya que estos tejidos presentaban
una hidratacin y comportamiento mecnico diferente
tudio estudios preliminares de investigacin en EU (IDE) a cualquiera de los diferentes polmeros de hidrogel
clnicos principalmente con implantes tipo polmeros. La probados. La formulacin actual del polmero absorbe
Tabla 14.1 muestra la mayora de los implantes y su estado hasta un 80% de su peso seco en agua. La estructura
clnico a principios de 2008. fisicoqumica y molecular natural del glucosaminogli-
cano que mayormente constituye el ncleo no puede ser
reproducida.12, 13,20,21 Adicionalmente no existen modelos
Materiales y Mtodos....................... animales adecuados para una investigacin razonable de
La constitucin del implante HydraFlex es relativamente cualquier implante diferente a los que evalan el tejido,
sencilla; un hidropolmero fisiolgicamente inerte (una la carcinogenicidad y la biocompatibilidad. No obstante,
modificacin del Hypan), y un copolmero de poliacrilo- los estudios requeridos en animales fueron realizados en
nitrilo y poliacrilamida es moldeado en seis tamaos de perros grandes, cabras grandes y ratones transgnicos
esferas. Despus de ser moldeados cada esfera es colocada utilizando experimentos aprobados, estndares, y ticos.
en una cubierta laxa de fibras de polietileno de alto peso Se realizaron adicionalmente cultivos de tejidos y segn
molecular (HMWPE). Cada extremo de las esferas tiene solicitud de FDA un estudio en mandriles fue completado
un alambre de platino-iridio para la visualizacin de su utilizando implantes diseados especficamente para el
localizacin en fluoroscopa y en rayos. Cada funda es espacio discal ms pequeo. Ninguna prueba demostr
cocida y el implante es cuidadosamente deshidratado, ninguna respuesta adversa a los componentes individua-
empacado y esterilizado. les o al implante completo miniaturizado (espacio discal
La produccin controlada y la deshidratacin reducen de estos animales es una fraccin del humano). El autor
tanto el tamao como las dimensiones fsicas de las esferas (CDR) implant inicialmente en su propio msculo in-
manteniendo su memoria para la expansin. Es impor- tercostal un par de este implante PDN miniaturizado. Al
tante mencionar que la funda externa limita la expansin momento de su remocin tres aos ms tarde no hubo re-
de las esferas, previniendo la probable sobreexpansin accin tisular o deterioro de los componentes del implante.
que pudiera daar las plataformas y manteniendo las Mltiples pruebas mecnicas han sido realizadas, pero en
fuerzas necesarias para soportar las cargas espinales sin las pruebas de referencia de las esferas y funda utilizadas
deformacin del implante. La funda tambin facilita la hasta en 50 millones de ciclos de compresin normal y
manipulacin del implante durante la ciruga. 10 millones de ciclos de traslacin compresin, ninguna
Las consideraciones fisiolgicas, animales, de tolerancia de las pruebas mostr deterioro de la funda o las esferas.
de tejido y biomecnicas del PDN son detalladas ms Adicionalmente, despus de prolongadas pruebas cclicas,
adelante. La compatibilidad del tejido de polmero fue la fuerza terminal de un implante intacto fue medida y ex-
estudiada en implantes animales y con cultivos bacteria- ceda el lmite de 6 Kilo Newton. Esta extensa investigacin
nos siguiendo protocolos usuales. Las mltiples pruebas mostr claramente la seguridad estructural y biolgica a
de laboratorios y en animales realizadas separadamente largo plazo del concepto y del implante PDN. Ms all,
138 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
los estudios biomecnicos en cadveres demostraron que
en aquellos segmentos donde se perdi la rigidez normal
y por consiguiente disminuy la estabilidad comparado
con el segmento inicial intacto, despus de la insercin e
hidratacin del PDN solo, se restableci la rigidez normal.
El sistema de artroplastia de ncleo HydraFlex de
Raymedica consiste en un implante de hidrogel y un
instrumental integrado para una insercin relativamente
atraumtica del implante. Al momento de esta impresin,
este sistema tecnolgico se encuentra disponible solamen-
te para un abordaje antelolateral retroperitoneal. Una vez
que se consigue el acceso a travs de una ventana en el
anillo, el implante desidratado es colocado dentro del
espacio central del disco totalmente enucleado. La altura
intradiscal del espacio preparado es medida utilizando
instrumentos desarrollados para lograr una medida con-
fiable y reproducible. El implante se encuentra completa-
mente suelto de la cavidad del ncleo, cuerpo vertebral o
del anillo. La funda tambin permite la manipulacin del
implante y su orientacin determinados en las imgenes
rayos x por la visualizacin de los marcadores en las esfe-
ras de hidrogeno. El espacio es entonces irrigado con solu-
cin salina estril para iniciar la hidratacin del implante.
La expansin del hidrogel se inicia inmediatamente pero
alcanza su capacidad mxima en 24 horas. La hidratacin
del implante provoca la expansin y soporte del espacio
discal, tensando el anillo fibroso. Este comportamiento
es esencial para restaurar la estructura y funcionamiento
normal del disco intervertebral. Se produce entonces una
fuerza moderada de levantamiento en el segmento discal
pero el implante principalmente previene el colapso mien-
tras que preserva el rango de movimiento promedio del
disco.
El objetivo del implante hidratado y su expansin
despus de su colocacin es restaurar la altura del disco,
mantener un anillo lapso y recrear parte del intercambio de
presin y fluidos a travs de las plataformas. El implante
HydraFlex se hidrata ms rpido con esencialmente la
misma fuerza de carga. Adicionalmente, estos se expanden
horizontalmente a travs del espacio discal, distribuyendo
de una forma ms amplia el rea de soporte. Clnicamente
este proceso generalmente es indoloro y el dolor discog-
nico es substancialmente reducido o eliminado. Como fue
previamente mencionado, un par de implantes de PDN
de menor tamao fueron insertados en los primeros casos
con la intencin de disminuir la apertura en el anillo. El
PDN-SOLO se desarroll para reemplazar los implantes en
pares y al modificar el diseo de las esferas este implante
nico consigue el 85% del rea ocupada por los implan-
tes en pares. Finalmente el HydraFlex fue diseado para
optimizar el ya exitoso diseo del PDN-SOLO.
Seleccin del Paciente.......................
Basado en la experiencia clnica a la fecha, los criterios de
seleccin de los pacientes evolucionaron para mejorar los
resultados a largo plazo. A continuacin tenemos una lista
de los criterios de inclusin y exclusin para el uso clnico
de la prtesis de ncleo, basado en la literatura existente.
1. Inclusin:
Enfermedad degenerativa de disco leve a moderada
Dolor lumbar o radicular (L2-S1)
Madurez esqueltica
Falla del tratamiento conservador por ms de 6
meses
Prdida de la altura discal no mayor del 50% compa-
rativamente con los discos adyacentes sanos o una
altura residual mayor de 7 mm (artroplasta discal
total puede ser utilizada donde no haya espacio
residual)
Condicin fsica y peso aceptable (volumen de masa
corporal menor de 35)
Dolor documentado que impacte la calidad de vida
del paciente (VAS, ODI, SF-12/36)
2. Exclusin:
Alergia a los componentes del implante (nunca visto
hasta ahora con los polmeros del PDN)
Anomalas congnitas seas o espinales
Espondilolistesis mayor de grado I
Estenosis espinal central o lateral
Inestabilidad del segmento espinal confirmado en
Rx de flexin y extensin
Artritis o degeneracin facetaria
Ndulos de Schmorls o irregularidades de las pla-
taformas
Osteoporosis, particularmente con fractura vertebral
previa
Infeccin o malignidad
Alteraciones significativas emocionales, psicolgicas
o psicosociales.
A medida que los cirujanos sigan ganando experiencia
con este implante, los criterios podrn variar. Pero en esta
etapa inicial la adherencia a los criterios mencionados es
esencial.
Con el uso del PDN en pares inicialmente, cerca de 600
casos fueron realizados en 36 pases. Desde entonces que
4500 pacientes han recibido el implante PDN-SOLO. En
cada etapa, a un grupo seleccionado de cirujanos se les
ofreci la oportunidad de participar en el estudio prospec-
tivo del implante en uso. Cada cirujano particip de una
serie de conferencias, demostraciones, videos y cirugas
en modelos espinales. La mayora tambin participo de
cirugas en talleres cadavricos. Adicionalmente se soli-
cit a los cirujanos experimentados de la mayora de los

pacientes que apoyaran con entrenamiento a sus otros
colegas.
Todos los cirujanos eran certificados nacionalmente
como ortopedas o neurocirujanos en ejercicio. Historias
clnicas y cuestionarios de sntomas preoperatorios y de
seguimiento como el ndice de discapacidad de Oswes-
try (ODI), la escala funcional PROLO y la escala anloga
visual fueron traducidos al idioma local para mejorar la
comprensin y el consentimiento informado.22,23 Se solicit
que toda la informacin fuera recogida y enviada a las
oficinas de Raymedica en Minneapolis, Minnesota para
su procesamiento. Ms an, todas las radiografas eran
evaluadas por un mismo neurorradilogo para mantener
consistencia en la interpretacin.
Mtodo Quirrgico............................
Tomando en cuenta que el material del ncleo se encuen-
tra ampliamente distribuido en la plataforma dentro
del anillo epifisial, y como el acceso en el anillo debe ser
mnimo durante la insercin, los implantes iniciales en
pares eran preparados para su insercin y ser atados. A
continuacin de la insercin y despus de ser posicionados
uno al lado del otro, la sutura para ser atados era apretada
con un dispositivo empujador de nudo, logrando colocar
ambos implantes como uno solo. Sin embargo a pesar de
todas las precauciones, el porcentaje de migracin era
inaceptable con aproximadamente un 24%. El desarrollo
de un implante PDN-SOLO y el perfeccionamiento de la
tcnica quirrgica redujo significativamente la incidencia
de desplazamiento.
Para el abordaje posterior, la tcnica principal para los
implantes PDN consiste en una laminectoma estndar y
discectoma. Se utiliz la anestesia general de forma pri-
maria, aunque algunos casos fueron realizados utilizando
anestesia epidural. La lmina resecada era distrada con
un distractor, la dura y las estructuras nerviosas eran vi-
sualizadas y protegidas. El anillo era limpiado de restos
libres y luego se realizaba una pequea incisin de 5-8
mm horizontal. La incisin era entonces dilatada progre-
sivamente con instrumentos especiales del set quirrgico,
creando una puerta de acceso a la cavidad del ncleo. Todo
lo que era posible remover del ncleo, se remova con el
cuidado de no traumatizar las plataformas. La remocin
del ncleo del lado contralateral siempre fue un reto. El
espacio discal era entonces lavado con salina para la re-
mocin de los fragmentos libres.
La remocin del ncleo completo era estimado usando
medio de contraste pare realizar una discografa intrao-
peratoria, una tcnica muy valiosa. Los instrumentos
de medicin, similares a los dilatadores del anillo pero
representando la forma de la prtesis era colocados con-
secutivamente para poder colocar el PDN ms grande
Artroplastia del Ncleo 139
sin causar sobredistraccin. Una gua delgada y flexible
era insertada por la puerta de acceso y profundo en la
cavidad vaciada para proteger el anillo anterior y facilitar
la colocacin del implante. No pocas veces antes de la
insercin del implante, una sutura fuerte para traccin
era suturada al extremo de la funda y el extremo suelto
era dejado fuera del disco. El implante deshidratado y en
compresin era insertado, generalmente impactndolo
gentilmente, a travs del acceso dilatado en el anillo y
colocado dentro de la cavidad del ncleo evacuada junto
con la gua flexible. A medida que el implante era avan-
zado en la cavidad utilizando un impactador, la sutura
de traccin era firmemente alada para introducir el PDN
dentro de la cavidad. Cuando el implante pareca estar
en la posicin transversa adecuada, la gua flexible era
removida y la posicin confirmada utilizando el arco en
C. Los marcadores visibles en rayos x del implante servan
para verificar la posicin.
Con la posicin coronal adecuada confirmada el
implante era inundado con salina para iniciar su expan-
sin. Posteriormente se realiza el cierre por planos de los
tejidos de la manera convencional sin uso de drenaje. En
la actualidad parece no existir un mtodo satisfactorio
y confiable para el cierre de la apertura del anillo por el
abordaje posterior, aunque en la mayora de los casos
no parece ser necesario cuando la tcnica quirrgica era
seguida cuidadosamente y una nuclectoma completa era
realizada. Las fibras anulares cortadas y estiradas rpida-
mente se edematizan cerrando efectivamente el acceso al
ncleo.
Casi todos los casos fueron realizados por un abordaje
posterior. Adicionalmente hubo aproximadamente 100
casos de PDN-SOLO fueron realizados utilizando el
abordaje anterolateral transpsoas (ALPA) por Bertagnoli
y Brinkman. Este abordaje permite hacer un pequea ven-
tana de acceso en el anillo la cual despus de la insercin
de la prtesis puede cerrarse, o prcticamente eliminando
el riesgo de expulsin del implante. Adicionalmente un
nmero de implantaciones laterales laparoscpicas fueron
realizadas por Luiz Pimenta en Brasil.11
El Implante HydraFlex a travs de
un Abordaje Anterolateral................
Como se indic previamente, Bertagnoli utilizaba el
abordaje ALPA para la implantacin del PDN-SOLO. El
HydraFlex utiliza principalmente un abordaje anterola-
teral retroperitoneal (ARPA) pero algunos casos han sido
realizados utilizando un acceso lateral directo. Esta es una
tcnica ms simple y rpida ya que bajo visin directa
el ncleo es removido de forma ms efectivo. La tcnica
ARPA posiciona al paciente en supino para lograr un ac-
ceso ms fcil a los planos anteroposterior y lateral de la
140 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
vrtebra con el arco en C. El disco afectado es localizado
utilizando la fluroscopia biplanar. La lordosis en el sitio
de trabajo puede ser conseguida con el uso de un baln
radiogrfico inflable. Una pequea incisin transversa (4-
6cm) es realizada sobre el rea de trabajo. Las incisiones
generalmente se realizan del lado izquierdo pero para
los niveles lumbosacros se realizan del lado derecho. La
incisin transcurre desde el aspecto lateral de la facia del
recto a la lnea axilar anterior. La diseccin es bsicamente
realizada mediante separacin de msculos utilizando una
tcnica roma, frecuentemente utilizando el dedo ndice y
ayudado por el uso de relajantes musculares intravenosos.
El peritoneo es usualmente visualizado inicialmente por
su grasa y entonces se localiza el espacio retroperitoneal de
forma roma pasando anterior al msculo iliopsoas y evi-
tando el urter, las estructuras neurovasculares y la cadena
simptica. Debe tenerse cuidado y evitar la movilizacin
de los vasos iliacos. La columna es fcilmente identificada
utilizando la palpacin y limpiada de los tejidos libres ad-
yacentes al anillo. Una separacin estable es esencial. Una
aguja es colocada como marcador en el sitio deseado y el
nivel es confirmado por fluoroscopa. Una ventana oval de
17 a 18 mm en bisagra en el extremo superior del anillo es
abierta y una porcin del anillo es removida para facilitar
su movilidad. Bajo visin directa el ncleo es removido
con cuidado de no lesionar las plataformas o las paredes
del anillo. La altura discal es medida con instrumentos de
medicin. Esta medicin sirve como indicador del tamao
del implante a insertarse. Un instrumento para distraccin
es colocado y una gua curva es insertada para proteger la
pared posterior del anillo interno. El implante es pasado a
travs del distractor y de ser necesario puede ser impacta-
do en la cavidad preparada. La orientacin del implante es
confirmada con fluoroscopa y la posicin ajustada en caso
de ser necesario utilizando una traccin leve o la fuerza en
la funda. El implante es hidratado con salina y la ventana
es cerrada con sutura. Posteriormente se realiza un cierre
por planos de la manera usual sin utilizar drenaje.
Cuidados Postoperatorios................
Se utilizaron los cuidados y medicamentos postoperato-
rios de rutina. En todos los casos los pacientes permane-
cieron en cama las primeras 24 horas y luego de levantarse
utilizaron un cors (bsicamente como recordatorio de
limitacin de los movimientos de flexin y torsin). Un
programa de actividades e instrucciones para el retorno
laboral era entregado a los pacientes preoperatoriamente
y repasado en el postoperatorio. La mayora de los pacien-
tes fueron dados de alta despus de una corta estada y
reanudaban gradualmente su actividad fsica despus de
6 semanas de restricciones. El cors fue utilizado por los
pacientes durante las 6 primeras semanas. Los pacientes
son reevaluados a las 6 semanas postoperatorias y a los 3,
6, 9, 12 y 24 meses post-operatorios, en cada una de estas
citas ese realiza un Rx anteroposterior y lateral y una RMN
en las visitas de los 12 y 24 meses. Seguimiento adicional
y terapia fsica u ocupacional pueden ser indicados en
estudios ms largos. Unos pocos estudios de cohortes han
sido evaluados ms de cerca.
Resultados..........................................
La prtesis de ncleo PDN tiene hasta la fecha por mucho,
ms informacin clnica reportada que todas las otras
prtesis de ncleo juntas. Los resultados clnicos utilizan
los Rx pre y post operatorios as como otros estudios de
imgenes adems de las escalas de Prolo y Oswestry. EL
PDN tradicionalmente ha sido colocado utilizando un
abordaje posterior seguido de laminoplasta y anuloplasta.
Como fue mencionado previamente su primera colocacin
se realiz en enero de 1996 por su autor y el profesor Ro-
bert Schnmayr en su prctica en Wiesbaden.11Este caso
y los siguientes 10 casos fueron operados y seguidos por
Schnmayr durante los siguientes 12 aos.12 La versin
siguiente, el PDN-SOLO ha sido utilizado en aproxima-
damente 4500 casos como se ilustra en la informacin a
continuacin. Los resultados de 2 aos de seguimiento del
primer estudio fueron presentados en 1999 por Schnmayer
y colaboradores.12 En este estudio, 11 pacientes reportaron
mejora en las escala de Prolo y Oswestry, de los cuales 8
de 10 lo consideraron excelente. Un paciente requiri una
reintervencin temprana con fusin por dolor asociado a
una marcada degeneracin facetara. En otros 2 pacientes
que no reportaron resultados excelentes se observ un
discreto desplazamiento del implante pero no requiri
de ciruga ni la solicit.
El seguimiento a 10 aos de estos pacientes se reporto
en el 2006. Los 10 pacientes haban retornado a su trabajo,
3 tenan dolores menores y espordicos de la columna
lumbar, pero solo uno tomaba ocasionalmente analg-
sicos. La evaluacin radiogrfica demostraba un rango
promedio de movimiento de 5.2 e el nivel operado, y una
discreta disminucin en la altura del disco de 10.4 mm
en el postoperatorio a 8.3 mm. Nueve de diez pacientes
expresaron su satisfaccin declarando que definitivamente
se realizaran el procedimiento nuevamente.11
Adicionalmente los estudios realizados con el PDN en
pares presentan resultados mixtos. En un estudio fase II
(1997), 17 pacientes una tasa de xito de 62% con fallas prin-
cipalmente por la migracin del implante. Modificaciones en
el diseo del implante, el instrumental, la tcnica quirrgica
y los cuidados postoperatorios, demostraron un progreso
continuo en la incidencia de estos efectos adversos. Un
estudio fase III (1998) realizado con 26 pacientes demostr
una tasa de xito de 79%. En el siguiente estudio fase IV
 Artroplastia del Ncleo 141

(1999), de 51 pacientes se realiz el implante con xito en

91%.11 Una vez ms las fallas en este grupo de pacientes se
debieron principalmente a la migracin del implante con
solo algunos pacientes requiriendo de una ciruga adicional,
generalmente dentro de los primeros 3 meses.
Klara y sus colaboradores, revisaron los resultados de
423 pacientes en quienes en PDN en pares fue implantado
entre 1996 y el 2002 reportando un 10% de migracin del
implante.11 El anlisis de la migracin del implante revel
que pacientes que estaban sobrepeso, muy activos o que
tenan una pequea altura del disco eran ms propensos a
tener problemas de migracin del implante. Estos hallaz-
gos conllevaron modificaciones al protocolo clnico para
disminuir la incidencia de fallas. Adicionalmente, el diseo
del PDN fue renovado a la forma de un solo implante, el
PDN-SOLO.
Los estudios clnicos con PDN-SOLO, como aquellos
de Shim y colaboradores han demostrado resultados
alentadores.11 Este grupo report un seguimiento a 46
pacientes por ms de 6 meses. El promedio del resultado
de VAS mejor de 8.5 a 3.1, el resultado promedio de ODI
Figura 14-2: Muestra una secuencia T2 de MRN de un paciente
disminuy de 58.9% a 18%, y el resultado promedio de despus de 6 meses de implantado un PDN-SOLO.
Prolo mejor de 5.2 a 7.2 en un ao. Sin embargo, cerca
del 11% de los pacientes experimentaron migracin del de implantacin tambin incorpora el diseo de nuevos
implante, requiriendo reoperacin en cuatro pacientes. instrumentos para la tcnica tipo ARPA. Un nuevo estu-
Adicionalmente, hubo una alta incidencia de esclerosis dio para clnico para este implante fue aprobado por la
de las plataformas y cambios tipo Modic en el cuerpo administracin de alimentos y drogas de E.U. utilizando
vertebral en el seguimiento de imagenologa (68.9% y este sistema.
82.2% respectivamente). Si bien la relevancia clnica de La figura 14.2 es una imagen de RMN tpica de un se-
los cambios Modic aun es desconocida, estos hallazgos cuencia T2 de un paciente seis meses posterior al implante
radiogrficos requeran mayor investigacin ya que ellos del PDN-SOLO. La apariencia del implante HydraFlex
pueden estar asociados a dolor de espalda recurrente y a completamente hidratado es idntica a este. Este paciente
una degeneracin en proceso en algunos pacientes.24 en particular tena dolor de espalda severo preoperato-
Shim y Lee presentaron datos provisionales de 20 riamente con un disco negro que postoperatoriamente
pacientes de un estudio internacional multicntrico de pas a ser virtualmente asintomtico. La apariencia casi
cortes de 75 pacientes utilizando PDN-SOLO. Esto se dio normal del implante hidratado y la cicatrizacin del anillo
en la sexta reunin anual del SAS en el 2006.11 La indica- son bastante llamativas en este imagen de RMN. El punto
cin primaria fue dolor discognico, con o sin dolor en blanco en el anillo dorsal no es una zona de alta intensi-
extremidades. Nueve de veinte pacientes alcanzaron 24 dad (HIZ) como se ve en las rupturas radiales del anillo,
meses postoperatorios. El ODI promedio mejor de 51.7 a sino el edema normal de la cicatrizacin vista en la parte
12 en 24 meses, el VAS disminuy de 8.2 a 3. El promedio posterior de la insercin del implante.
de ODI y VAS mostr una mejora continua a medida que El PDN-SOLO o el HydraFlex implantado presenta cerca
el tiempo de seguimiento se prolongaba y el movimiento del 90% del comportamiento deseado del implante original
del segmento se mantena. Dos pacientes tuvieron dolor en pares, pero simplificando grandemente el procedimiento
postoperatorio persistente, uno de ellos por una condicin y muy importante, disminuyendo marcadamente la ten-
concomitante no descubierta preoperatoriamente. No hubo dencia de migracin. Los buenos a excelentes resultados
reportes de reoperaciones; el xito quirrgico se consider utilizando PDN-SOLO o HydraFlex han mostrado una
en un 90%. mejora progresiva.
Raymdica recientemente revis la tecnologa PDN con
el HydraFlex NAS (sistema de artroplasta del ncleo).
El nuevo dispositivo tiene una forma ms anatmica,
Comentarios........................................
un ncleo ms suave, un rea de apoyo ms grande y Anormalidades o deterioro de la plataforma y del meca-
caractersticas de hidratacin ms rpidas. El sistema nismo de transporte de nutrientes asociados parecen ser
142 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
irreversibles y son la causa ms probable de degeneracin
del ncleo y de la deshidratacin con la consecuente
degeneracin del disco y dolor. Y es as que para que
cualquier implante o transplante sobreviva exitosamente
este debe ser biolgicamente inerte o debe tener su propia
irrigacin sangunea. Cualquier implante exitoso en el
espacio intradiscal no debe depender de un transporte
metablico y de nutriente bidireccional activo, sino este
fracasar. Es entonces poco probable que los injertos de
tejido de ncleo, los implantes de clulas madres o que
los tejidos clonados sobrevivan a menos que el estado
anormal de las plataformas sea mejorado de forma sig-
nificativa. El PDN y el HydraFlex son totalmente inertes
e independientes de cualquier transporte nutricional a
travs de las plataformas.
Finalmente, la diferencia clnica y econmica relativa de
la artroplasta de ncleo y de la tcnicamente ms compleja
y costosa artroplasta de disco ya son aparentes, pero aun
deben ser confirmados en estudios a largo plazo. Ms an,
la revisin del implante de ncleo es relativamente sencilla
mientras que la de los discos artificiales totales puede ser
muy difcil y representar un peligro para la vida.
Conclusin..........................................
En los ltimos aos se ha adquirido un conocimiento signi-
ficativo en lo referente a las etapas secuenciales esperadas
en la enfermedad degenerativa del disco, tambin llamada
cascada degenerativa. A pesar que nuestro conocimiento
del proceso ha progresado, existen an variables confusas
en lo referente al paciente que conllevan diversos proble-
mas y respuestas en los diferentes tipos de tratamiento.
Algunos pacientes con degeneracin espinal progresarn
a un cuadro doloroso, mientras que en otros su cuadro
clnico retornar a un estado asintomtico y permanecern
as por largos periodos de tiempo. Estas variables son un
enigma sin una respuesta razonable aun.
Hay una diferencia clnica significativa entre los
trminos enfermedad degenerativa del disco temprana y
enfermedad degenerativa del disco leve en lo referente a
la decisin de que es mejor para el paciente. Un trmino
involucra parmetros clnicos y duracin de sntomas
mientras que el otro est ms relacionado a los parmetros
radiogrficos. No son lo mismo y la razn no es clara.
Es posible tener dolor de espalda incapacitante durante
varios meses o aos sin colapsos significativo del disco vi-
sible en estudios de imgenes. Contrariamente, es posible
tener dolor de espalda agudo de dos semanas con estudios
de imgenes que muestran un deterioro avanzado del
disco sin historia previa de dolor.
Histrica y ticamente, tratamiento quirrgico de la
enfermedad degenerativa del disco solo haba sido reali-
zado despus del fracaso en el tratamiento conservador.
La confusin en la evolucin de la ciruga de columna de
cualquier tipo est en las seales claras de la necesidad
de indicaciones especficas y una intensa individualiza-
cin de los pacientes con el rechazo de la ciruga de los
casos no candidatos sin importar los sntomas. Debemos
recordar que la forma ms cara de ciruga es aquella que
no funciona en el paciente. Los cirujanos requieren oca-
sionalmente recordarse que son tcnicos especializados y
no magos. Adicionalmente, la disectoma clsica que por
largo tiempo ha sido el estndar de oro, actualmente es
documentada de forma poco objetiva as como muchos
otros procedimientos. Esta verdad florece solo luego
de muchos estudios cuidadosos y no solo opiniones. El
conducir un estudio internacional es tambin ms difcil
debido a las variantes culturales y otras diferencias que
pueden afectar la seleccin del paciente, la tcnica quirr-
gica, la rehabilitacin y el anlisis de su evolucin.
El tratamiento apropiado del dolor discognico, una
causa mayor de disfuncin progresiva y dolor tiene pocas
opciones vlidas probadas. El tratamiento conservador no
es curativo nunca en este problema tpicamente progre-
sivo. La disectoma sola esta usualmente contraindicada
por lo que en este momento la principal opcin quirrgica
es la fusin o la ms reciente artroplasta total del disco.
Nuestra expectativa es que los mtodos y resultados re-
portados aqu y en otros sitios referentes a la prtesis del
ncleo muestren un alto potencial. Este abordaje puede
suplantar muchas preferencias quirrgicas de fusin o
de reemplazo total de disco. Mientras tanto es claro que
para alcanzar este potencial se requiere de investigaciones
adicionales, desarrollo y anlisis de seguimiento..
Divulgacin Completa....................................................
El autor CDR es el inventor del PDN pero no recibe re-
galas por las ventas del implante y adems acta como
consultor conferencista y accionista de Raymdica, LLC.
OJM es un empleado a tiempo completo de Raymdica,
LLC.
Agradecimientos............................................................
Este proyecto multidisciplinario a largo plazo ha sido rea-
lizado por un amplio grupo de equipos de biomecnicos,
bioqumicos, patlogos tisulares, ingenieros, y personal
clnico y de negocios que son muchos para mencionarlos
aqu. Sin embargo el autor expresa su aprecio personal
a los que han contribuido en este exitoso proyecto en lo
referente al desarrollo de ingeniera y pruebas personales,
incluyendo: Britt Norton, Sinead Kavanagh, Steven Seme,
Dr. William Hutton, Dr. Hans-Joachim Wilke. El aprecio
tambin es dado al equipo clnico, incluyendo los ciruja-
 Artroplastia del Ncleo 143

nos de columna Dres. Robert Schnmayr, Bjrn Branth, 11. Davis RJ, Cammisa FP, Girardi FP, Hutton, WC, et al: Nucleus Ar-
throplasty Technology in Spinal Care, 4-volume Series. Raymedica,
Rudolf Bertagnoli, Christian Brinkman, Khalid Batterjee,
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146 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La estenosis lumbar es una condicin comn en los pacien-
tes ancianos y adems una de las razones ms comunes
para realizar una ciruga espinal en pacientes de edad
avanzada.36
A pesar que la estenosis y la claudicacin fueron descri-
tas desde 1883,18 la descripcin moderna de esta patologa
fue realizada por Verbiest en los aos 50s.41
La estenosis espinal que provoca radiculopata y clau-
dicacin neurognica puede ser causada por diferentes
factores, de los cuales varios estn relacionados a procesos
degenerativos. La participacin real de la llamada esteno-
sis congnita aun est en debate.
Algunas definiciones necesitan ser aclaradas. El signo
clsico que caracteriza la estenosis lumbar es la claudi-
cacin neurognica. La fisiopatologa de este fenmeno
no es completamente entendida. Sin embargo, Porter ha
propuesto una teora elegante.26,27 En su explicacin la
claudicacin es causada por la stasis venosa inducida
por el deterioro del drenaje debido a la estenosis a nivel
de la raz nerviosa, y solo ocurrir si la estenosis (central
y/o lateral) esta presente en 2 niveles adyacentes. Esta
situacin sin embargo no es la regla y muchos pacientes
con estenosis no presentan claudicacin neurognica.
Usualmente la queja frecuente asociadas a la estenosis es
el dolor citico por compresin directa de las estructuras
neurales.
La identificacin de las imgenes de estenosis en la
zona media y de salida del foramen ha sido posible por
estudios de RMN y se encontr que la estenosis puede
ser encontrada en el 80% de los individuos mayores de
setenta aos.30
Naturaleza Dinmica de.
la Estenosis Lumbar..........................
La estenosis lumbar (EL) esta caracterizada por la estre-
chez del canal espinal con la invasin de estructuras neu-
rolgicas con estructuras osteoligamentosas degeneradas
o hipertrofiadas. La disminucin de la altura del disco,
abombamiento del anillo posterior y el engrosamiento
del ligamento amarillo son las estructuras viscoelsticas
que ms comnmente contribuyen a la estenosis lumbar;
mientras que la hipertrofia facetaria y el engrosamiento
de la lmina son los elementos osteognicos que ms co-
mnmente contribuyen a la estenosis del canal espinal y la
neuroforamina. Esta bien establecido que el dimetro del
canal espinal disminuye durante la durante la extensin3
lo que amplifica las condiciones estenticas presentes por
los cambios degenerativos.
El estado funcional de la columna tambin ha sido estu-
diado en relacin con la estenosis y el empeoramiento de
los sntomas durante la extensin. Ha sido demostrado que
sujetos con cambios estenticos tienen patrones anormales
de movimiento en la extensin sagital.37 Esto sugiere una
clase de comportamiento propioceptivo de proteccin en
caso de movimientos potenciales en estenosis.
Tratamiento Clsico..........................
Cuando el tratamiento conservador fracasa en pacientes
con EL, el tratamiento estndar es la descompresin qui-
rrgica. Una de las preocupaciones en la ciruga de des-
compresin espinal lumbar es la creacin de inestabilidad
como consecuencia de la naturaleza degenerativa de la
estenosis.7 La inestabilidad segmentaria es considerada
una causa de dolor lumbar relacionada al proceso dege-
nerativo. Progresivamente, mtodos ms invasivos han
sido desarrollados incluyendo las estabilizaciones rgidas
y sistemas de fusin con tornillos pediculares.28
La degeneracin acelerada del disco del segmento
adyacente por las cargas anormales es tambin una pre-
ocupacin con los sistemas rgidos.21 Como resultado los
sistemas de estabilizacin dinmica han sido desarrollados
para prevenir sobrecargas del segmento espinal adyacente.
Algunos de estos implantes se fijan a la columna con tor-
nillos pediculares como el Graf7 y Dynasis34. A pesar de lo
alentador de los resultados tempranos de los sistemas con
tornillos para una estabilizacin intervertebral flexible,5,8
algunos resultados a largo plazo fueron menos optimis-
tas.9,29 El aumento de la lordosis lumbar, el estiramiento
de las partes de Dacron, mala colocacin y el aflojamiento
de los tornillos pediculares han sido reportados como
razones de su falla.
Implantes Interespinosos..................
Debido a la naturaleza dinmica de la estenosis espinal
y la claudicacin neurognica, parece lgico prevenir los
movimientos de extensin en los segmentos afectados
colocando algn tipo de implante entre los procesos es-
pinosos adyacentes.
Sin embargo, el primer implante interespinoso, el Wallis
(Abbott Spine), no fue propuesto como tratamiento de la
estenosis sino como una alternativa a la fusin en discos
degenerados y en inestabilidad, y utilizaba una banda
de tensin alrededor de las apfisis espinosas.32 Este im-
plante utiliza el Polyetherethercetona (PEEK), es fijado a
la columna por dos bandas y tensionado alrededor de las
apfisis espinosas adyacentes.31
Una hiptesis fue que la combinacin con las bandas
de tensin se podra obtener estabilidad en flexin y as
evitar el uso de la fijacin con tornillos pediculares.31
Poca informacin biomecnica existe para refrendar esta
hiptesis.

Posteriormente diferentes implantes interespinosos
se han desarrollado para apoyar en la estabilizacin di-
nmica, con el objetivo de evitar o complementar la des-
compresin de la estenosis lumbar. El principio de todos
estos sistemas consiste en colocar un espaciador entre las
apfisis espinosas en el nivel estentico para incrementar
el espacio intervertebral, estirar el ligamento amarillo y las
fibras posteriores del anillo, y as aumentar el espacio tanto
del canal espinal como de las foraminas.1,22 Sin embargo,
muy poco se sabe de cmo estos implantes interespinosos
influyen en el rango de movimiento de la columna lumbar
en vivo.
Adicionalmente ofrecen la ventaja de ser menos invasi-
vos que los tornillos pediculares, siendo colocados algunos
de ellos incluso percutneamente. El procedimiento es
rpido, sin mayores dificultades y no asociado a complica-
ciones mayores. Si fuera necesario pueden ser implantados
en posicin prono lateral y con anestesia local.
Muchos de estos implantes experimentales se han
desarrollado, algunos conectando las apfisis espinosas
y las lminas,20 otros colocados entre 2 apfisis espinosas
adyacentes con un resorte,19 y no con un implante de
silicona.
Un nmero de implantes son usados comercialmente
y este nmero crece rpidamente.
El X-Stop sistema de distraccin interespinoso (Me-
dtronic) es el primer implante propuesto especficamente
para estenosis espinal y ha sido sujeto de estudios multi-
cntricos prospectivos controlados los cuales, a pesar de
algunos defectos en su metodologa, ofrecieron la primera
evidencia que apoya el uso de los implantes interespino-
sos. Compararon el implante con el tratamiento conser-
vador con el Cuestionario de Claudicacin de Zurich 45 y
la calidad de vida medida con el SF-36 tambin mejora.11
Los resultados clnicos parecen mantenerse a los 4 aos.16
Estudios cadavricos muestran que X-Stop parece dismi-
nuir la presin intradiscal35 y descargar las facetas43 sin
modificar la cinemtica del segmento adyacente.22
El Coflex (Paradigm Spine) en un implante de titanio en
forma de U unido a las apfisis espinosas adyacentes. Su
forma permite cierto grado de elasticidad y aparentemente
restaura un grado de estabilidad en las columnas cadavri-
cas inestables principalmente en extensin.40 Un estudio no
aleatorio que compara Coflex con PLIF y descompresin en
pacientes con estenosis e inestabilidad mostr resultados
clnicos similares pero menos hipermovilidad en el segmen-
to adyacente en el grupo de Coflex. Una versin modificada
con una unin ms rgida a las apfisis parece restaurar
cierto grado de estabilidad en movimientos diferentes a la
extensin en columnas inestables en cadveres y puede ser
utilizado en ciruga de fusin.
El DIAM es un implante de silicona recubierto por po-
lister y asegurado con unas bandas a las apfisis espino-
Implantes Interespinosos 147
sas. A diferencia de los implantes anteriores, este permite
la colocacin unilateral. Un estudio cadavrico mostr que
el implante puede restaurar el movimiento incrementado
observado despus de una discectoma.25 La seguridad
del implante fue evaluada a un ao comparado con una
ciruga similar sin implantacin. No hubo diferencias en el
resultado clnico medido por EVA y McNab o en la altura
del disco, excepto por algunas fracturas de las apfisis y
discreta xifosis.15 Un estudio retrospectivo mostr buenos
resultados pero fue metodolgicamente deficiente.39
El InSwing (Blackstone) es un nuevo dispositivo que
permite una insercin unilateral con autobloqueo y auto-
colocacin gracias al sistema de alas. Tambin difiere de
otros dispositivos en que puede ser utilizado solo o con
una banda de tensin alrededor en las apfisis espinosas
adyacentes. Estudios cadavricos mostraron que la tensin
de torque calculada a nivel de las bandas tiene un efecto
directo en la estabilizacin y la apertura del disco y los
formenes.2 Un estudio en animales vivos demostr el
importante efecto estabilizador de las bandas durante
la flexin.10 Los resultados de un estudio prospectivo a
un ao mostr mejora clnica marcada medida por las
escalas de ODI y EVA, as como aumento en la superficie
del foramen.38
Otros dispositivos estn siendo disponibles pero sin
mucha informacin. Algunos para ser utilizados percu-
tneamente como el Aperius (Medtronic) o el In-Space
(Synthes). Si bien es cierto es una solucin atractiva, la
insercin percutnea puede ser demandante en presencia
de hipertrofia facetaria marcada, frecuentemente presente
en los pacientes mayores.
Mientras algunos cirujanos (y compaas) tratan de
extender las indicaciones de los implantes interespinosos
ms all de la estenosis espinal, como para la inestabilidad,
o asociado a la discectoma no hay evidencia en esos casos
y fallas han sido reportadas cuando han sido utilizados
para prevenir la hernia de disco recurrente4 o en presencia
de espondilolistesis degenerativa.42
A pesar de ser raro, se han reportado algunas compli-
caciones incluyendo reaccin a cuerpo extrao al debris
del polietileno.
Un estudio biomecnico reciente compar el comporta-
miento del Coflex, Diam, Wallis y el X-Stop respecto a la
presin intradiscal y la re-estabilizacin de un segmento
espinal inestable. Los cuatro implantes estabilizaban y
reducan la presin intradiscal en extensin sagital pero
casi no tenan efecto en los otros planos de movimiento.43
Conclusin..........................................
Los implantes interespinosos representan un tratamiento
lgico para la estenosis espinal y hay suficiente evidencia
para apoyar esta indicacin. Hay muchos productos en el
148 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
mercado pero sentimos que un abordaje unilateral y la pre-
servacin total del ligamento supraespinoso son las carac-
tersticas primordiales. Este ligamento juega un papel nada
despreciable en la estabilidad de la columna en flexin.
Debe tenerse cuidado con extender las indicaciones
sin evidencia, para evitar un uso muy amplio que pueda
llevar a fracasos inevitables en los resultados.
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152 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Indicacin............................................
Al igual que con los otros dispositivos interespinosos, la
funcin de ILF es bloquear la extensin. Por lo tanto, ILF
puede ser una tcnica til para cualquier clase de esteno-
sis lumbar agravada con la extensin. La inestabilidad
anticipada despus de la descompresin es tambin una
posible indicacin similar a la fijacin con tornillos pedicu-
lares. Pero a diferencia de los tornillos, el sistema ILF debe
soportarse en las apfisis espinosas. Esto lleva implcito 2
aspectos, uno es que las apfisis espinosas de soporte se
mantengan despus de una adecuada descompresin y el
otro es que la parte anterior de la unidad espinal funcional
permita que la apfisis espinosa soporte la carga.
Objetivo de la Ciruga.......................
Descompresin de la estenosis y prevencin de una lesin
neural por la inestabilidad segmentaria a travs de la
estabilizacin dinmica.
Introduccin de Pacientes.................
Paciente 1
El paciente era un hombre de 40 aos y presentaba clau-
dicacin neurognica intermitente despus de caminar
cerca de 100 metros, con dolor en el aspecto posterior de
las extremidades por aproximadamente un ao. La flexin
plantar derecha fue definida como grado III. A pesar de
mltiples bloqueos epidurales durante los ltimos 11
meses, el paciente tena dificultades al estar de pie.
Paciente 2
Mujer de 70 aos quien presenta dolor lumbar y en la
pierna durante los ltimos 10 aos. Ha recibido mltiples
inyecciones de esteroides en los ltimos 5 aos. No tole-
raba estar de pie por ms de 5 minutos o caminar ms de
100 metros debido al dolor bilateral en muslo posterior,
pantorrilla y la planta. El examen neurolgico revel au-
sencia del reflejo del tobillo bilateral; alteracin sensitiva
en el dermatoma de S1; y marcha con los dedos.
Opciones de Tratamiento y.
Toma de Decisiones............................
Los 2 pacientes aquejan sntomas de S1, especialmente en
posturas de extensin y de carga, a pesar de la lesin en
L4-L5.Una descompresin adecuada de la porcin dorsal
de L4-L5 es requerida. Por lo tanto, una de estas tres op-
ciones puede ser considerada:
1.Cualquier clase de descompresin
2.ILF
3.Cualquier tipo de fusin
En el paciente 1 la fusin puede excluirse fcilmente ya
que la inestabilidad es mnima. Sin embargo, se encontr
laxitud al comparar una resonancia de rutina con una
MRN con carga. Esto puede significar la posibilidad de
aumento de la inestabilidad despus de la descompresin
sola. Por lo tanto ILF es la nica opcin disponible.
En el paciente 2 la descompresin aislada parece ser
inadecuada ya que la inestabilidad anterior y la traslacin
anterior fueron observadas en las radiografas laterales de
pie y las resonancias magnticas de rutina. La traslacin
anterior era exagerada en las vistas de flexin lateral, pero
hubo alivio del dolor en posicin de flexin. La traslacin
anterior es mnima en los movimientos de extensin, pero
el dolor fue mximo. Una relacin inversa fue encontrada
entre el grado de traslacin anterior y el dolor. Por lo tanto
los bloqueos de la extensin fueron considerados suficien-
tes para el control del dolor en la extensin. Tomando en
su estilo de vida, ILF fue preferido a la funcin. Nosotros
podemos hacer frente a las fallas de ILF al mismo nivel que
la fusin, pero en caso de falla en la fusin, la extensin
de la fusin puede aumentar.
Imgenes de Estudios.
Preoperatorios....................................
Ver Figuras 16.1 a 16.4
Posicionamiento y Procedimientos
(Figuras 16-5 y16-6)
TEl paciente es colocado en posicin prona, utilizando el
marco de Wilson. Se toma una radiografa lateral. La altura
del disco y el grado de listesis entre la radiografa lateral
de pie preoperatoria y las radiografas laterales intraope-
ratorias sin carga eran comparadas. El procedimiento se
enfocaba en la descompresin interlaminar y por lo tanto
otra radiografa lateral es tomada despus de la colocacin
de los retractores. En otras palabras el retractor debe ser
colocado en el nivel interespinoso, y no a nivel del disco.
Con esta colocacin, la mitad superior de la apfisis espi-
nosa superior y la mitad inferior de la apfisis espinosa
inferior pueden mantener la insercin de los msculos
paraespinosos. As que las apfisis espinosas pueden
mantenerse como hueso viable (Figuras 16.6 A y B).
Despus de confirmada la colocacin del retractor, se
removieron los ligamentos supra e infraespinosos para
obtener el tamao correcto del bloqueador y la extensin
exacta de la reseccin sea. Considerando que la columna
se encuentra sin carga y flexionada en la mesa quirrgica,
el tamao correcto resulto ser 2 mm.
La reseccin sea se inicia en la base de la apfisis es-
pinosa inferior con una sierra de 4 mm, y entonces se ex-
 Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artificial (ILF) 153

Figuras 16-1A a C: (A) Estenosis L4, L5, con una altura discal casi normal fue observada en el T2 sagital del paciente 1. (B) Estenosis
agravada por el engrosamiento del ligamiento amarillo y races tensas fueron observadas con la carga axial en la vista T2 sagital del pa-
ciente 1. (C) estenosis central con facetas y ligamentos hipertrficos fueron observadas en la vista T2 axial con carga axial en el paciente 1.

Figuras 16-2A y B: (A) Vista lateral en extensin; (B) Vista lateral en flexin. El ngulo de
rotacin sagital de ms de 10 entre la flexin y la extensin fue el factor de riesgo para la
inestabilidad post laminectomia.

Figuras 16-3A y B: (A) Estenosis con hipertrofia del ligamento fue vista en el T2 sagital del
paciente 2. La transicin L4, L5 fue mnima. (B) La hipertrofia ligamentaria comprime el saco
tecal en la vista axial del T2 del paciente 2.
154 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figuras 16-4A y B: (A) La traslacin L4, L5 estuvo aumentada cuando comparamos con el
T2 sagital en las vistas laterales de pie el paciente 2. (B) Los cambios angulares fueron ms
prominentes que los traslacionales en las vistas en flexin lateral del paciente 2.

Figuras 16-5A y B: (A) Marcas intraoperatorias en la vista lateral: La altura del disco posterior
L4, L5 fue mayor que el L3, L4, en condiciones sin carga y relajada. (B) La altura del disco
disminuy despus de la aplicacin del ILF.

Figuras 16-6A a D: (A) Los niveles L4, L5 y L3, L4, fueron marcados en la vista lateral intraoperatoria sin carga. (B) El nivel interespinoso
L4, L5 fue marcado despus de la colocacin de los retractores. (C y D) Vistas lateral AP; el asa ventral del ligamento artificial fue
realizada a travs del orificio central del bloqueador. As el ligamento fue colocado entre el bloqueador y el proceso espinoso. El asa
dorsal o ligamento artificial fue tensada con alambres. La altura del disco posterior estaba disminuida en la figura 16-6B.
 Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artificial (ILF) 155

tiende al receso lateral del lado del cirujano, faceta medial,
y la porcin inferior de la lmina del nivel superior. Par
reducir sangrado, el ligamento amarillo debe ser removido
despus de completar la reseccin sea. La pared medial
del pedculo inferior fue expuesta y confirmada con un
disector doble. Y no con un gancho de ngulo derecho.
La descompresin del lado contralateral es una imagen
en espejo de del otro lado. Previo a la colocacin del blo-
queador la simulacin era considerada un paso obligatorio
para evitar las compresin del saco tecal por la lamina
remanente, usualmente la inferior. La simulacin fue un
procedimiento simple, y consista en sostener los dos
procesos espinosos y empujarlos juntos. Si se apreciaba
algn contacto entre el hueso y el saco tecal, era necesario
realizar una mayor remocin de hueso hasta que no hu-
biera contacto. Despus de la simulacin, una irrigacin
copiosas e realiz incluyendo soluciones de H2O2.
El ligamento artificial fue trabajado a travs del liga-
mento espinoso del nivel inferior, el agujero central del
anillo, y el ligamento interespinoso del nivel superior para
hacer una figura en 8 ventral, suportada por el bloqueador.
Esta configuracin elimina el contacto directo entre hueso
y metal. En este punto el marco de Wilson se relajaba. El
ligamento artificial fue trabajado entonces a travs de los
ligamentos interespinosos superior e inferior nuevamente
para una figura dorsal tipo 0 como una continuidad del
ligamento supraespinoso. Cuando es ajustado con las
pinzas de metal, la tensin mxima se evit para prevenir
la erosin de las apfisis espinosa la migracin posterior
del ligamento artificial, especialmente al nivel superior
(considere la curva natural del proceso espinoso). La lo-
calizacin del bloqueador fue verificada y ajustada antes
de avanzar. EL siguiente paso fue hacer la figura dorsal en
cero y la figura en ocho, utilizando alambres. Tres paquetes
de alambres flexible con doble fibra fueron requeridos para
conseguir la tensin ptima (Figuras 16.C y D).
Una radiografa lateral es tomada para comparar la
configuracin de las plataformas, con las radiografas
laterales de pie preoperatorios y las radiografas inicial-
mente marcadas. La altura relativa posterior del disco
deba ser la misma que en aquellas radiografas laterales
de pie preoperatorias, o menos que aquellas inicialmente
marcadas. En caso de una altura mayor del disco poste-
rior, el bloqueador deba ser cambiado por uno de menor
tamao (Figuras 16.5A y B).
El cirujano debe confirmar que el saco tecal se encuentra
libre y remover todos los cogulos debajo del bloqueador,
antes de cerrar la herida. Los cuidados postoperatorios
fueron la clave del xito. Primero el paciente no estaba
urgido de mantener la posicin correcta. No hay estudios
que prescriban alguna posicin correcta en pacientes des-
pus de bloqueador interespinoso. As que la comodidad
fue considerada el factor gua. El paciente fue advertido
de no caminar hasta tres meses despus de la operacin.
Durante la deambulacin, la columna est comprometida
con movimientos rotacionales que no pueden ser res-
tringidos por el bloqueador interespinoso en el periodo
postoperatorio temprano. Por lo tanto, 37,330 formas de
caminar fueron recomendadas al paciente. El paciente
fue advertido de caminar por 30 minutos tres veces a la
semana aproximadamente tres meses despus de la ope-
racin.
Imgenes Postoperatorias................
Ver Figuras 16-7 y 16-8.

Figuras 16-7A a C: (A) Vista T2 sagital de la RM 11 meses postoperatorios del paciente 1 muestra la misma configuracin que las
vistas axiales con carga (16-1B) sin races tensas. (B) vistas laterales en extensin a los 4 aos postoperatorios del paciente 1.
(C) Vistas laterales en flexin 4 aos postoperatorios del paciente 1; el ngulo de rotacin sagital de menos de 10 se mantiene.
156 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figuras 16-8A a D: (A) T2 sagital de RM del paciente 2 dos aos postoperatorios. La traslacin anterior fue ms prominente que la RM
preoperatoria 1(16-3 A). Cuando se compara con las vistas laterales de pie (16-8C) no hubo inestabilidad vertical significativa como la que se
observ entre la RM preoperatoria (Figura 16-3A) y la vista lateral (Figura 16-4A). (B) La vista T2 axial de la RM de 2 aos postoperatorios
mostr races adecuadamente dispersas. (C) La vista lateral de dos aos postoperatorios mostr un mayor ngulo lordtico del segmento
sin aumento del desplazamiento en comparacin con respecto a la vista lateral preoperatoria (Figura 16-4A) (D) Cambios angulares en
lugar de cambios traslacionales fueron observados en las vistas de flexin lateral a los dos aos postoperatorios. No se encontr progresin
en los cambios degenerativos del segmento adyacente.

Complicaciones Esperadas. este tipo de estabilizacin, se le permita a los cirujanos

y Resultados.......................................
Las complicaciones esperadas fueron:
Hematoma
Infeccin
Lesin Neural
Inestabilidad agravada
Migracin del bloqueador
Rotacin del bloqueador
Fractura del proceso espinoso o laminar
Resultados..........................................
Paciente 1 pudo regresar a trabajar sin ninguna anorma-
lidad neurolgica.
Paciente dos no ha presentado espamos de tobillo an,
y ha continuado su trabajo sin claudicacin.
Discusin y Puntos Prcticos..........
La laminectoma ha sido considerada el estndar de oro en
el tratamiento para la estenosis lumbar la cual asegura de
56 a 85% de resultados satisfactorios.2,3,5,7 Pero la laminec-
toma estaba asociada a diferentes tipos de complicaciones,
incluyendo dolor de espalda, sndrome de espalda fallida,
inestabilidad espinal, e incluso restenosis.1,4,6,7,15,19 Para
evitar estas complicaciones diferentes tipos de tcnicas
de descompresin y fusin mnimamente invasivas se
intentaron. En cualquier clase de descompresin mnima-
mente invasiva, a pesar de no tener las complicaciones de
la fusin o la instrumentacin, la limitada descompresin
fue el problema ms comn en comparacin de la inestabi-
lidad post descompresin y el mayor tiempo quirrgico.5,17
El tercer intento fue los sistemas de estabilizacin
dinmica basados en tornillos pediculares. A travs de
realizar laminectomia pero ellos encontraron el mismo
nivel de complicaciones que con los tornillos pediculares
y fusin.16,20 Por lo tanto no fue fcil la conversin a la
fusin despus de la falla de este sistema. Por el contrario
los sistemas interespinosos no tuvieron dificultades para
su conversin a fusin en caso de fallas. Sin embargo, ellos
tienen sus propias complicaciones ya que los pedculos
y los msculos paraespinales no se tocan. Entre los dos
dispositivos interespinosos (distraccin y compresin), el
de compresin parece tener mejores resultados.9, 11,18
Puede ser un resultado esperado, ya que la distraccin
usualmente resulta en fallas aun con los sistemas de tor-
nillos pediculares ms fuertes.8,12,14 Esta fue la razn para
seleccionar el tamao correcto del bloqueador para conse-
guir un bloqueo en extensin o distraccin controlada. El
concepto de bloqueo de la extensin aparece de estudios
de RMN con carga axial.13 La RMN especial nos ayud a
prevenir que los pacientes formaran parte del grupo de
pacientes con sndrome de espalda fallida, especialmente
en el caso de estenosis foraminal dinmica. En este caso,
la descompresin foraminal tuvo que ser adicionada o
el plan quirrgico debi ser alterado. En conclusin, los
bloqueadores interespinosos fueron la tercera opcin entre
la descompresin aislada y la fusin por las siguientes
razones:
1. La ventana interespinosa ofrece una visin clara y sin
obstruccin para una descompresin bilateral completa.
2. Un bloqueador de tamao apropiado sin contacto
directo con el hueso puede lograr un bloqueo de la
extensin fisiolgica.
3. El asa dorsal como un sustituto del ligamento supra-
espinoso provee una adecuada banda de tensin, que
es comparable con los sistemas basados en pedculos
sin los problemas asociados.
 Bloqueo Interespinoso con Ligamento Artificial (ILF) 157
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160 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La fusin espinal ha sido el estndar de oro en el tra-
tamiento quirrgico del dolor lumbar resultante de la
degeneracin lumbar. En aos recientes, los continuos
reportes del aumento de la incidencia de la degeneracin
sintomtica del segmento adyacente ha comprometido
los resultados clnicos exitosos y ha acelerado las nuevas
tecnologas para prevenir estos problemas. Los implantes
de estabilizacin dinmica posterior (EDP) han sido dise-
ados para mantener el movimiento segmentario natural
y a la vez descargar los elementos posteriores y el anillo.
Tericamente estos disminuirn simultneamente el mo-
vimiento sintomtico sin crear sobre rigidez del segmento
espinal y minimizan el stress del segmento adyacente que
puede llevar a una degeneracin acelerada del segmento
adyacente. Los sistemas de EDP basados en tornillos pedi-
culares son un sistema atractivo de estabilizacin dinmica
debido a la familiaridad del cirujano con la colocacin de
tornillos pediculares. Los sistemas basados en una ban-
da de tensin posterior utilizan una banda para proveer
tensin esttica entre 2 tornillos pediculares y pueden ser
considerados una EDP suave, mientras que los sistemas
de barras semirrgidas utilizan una barra flexible o barra
articuladas. Los resultados clnicos a corto plazo de de los
sistemas EDP con base en pedculos son prometedores
tomando en cuenta un alivio del dolor comparable con las
tcnicas tradicionales de fusin mientras que preserva el
movimiento. Esto tericamente lleva a una disminucin de
la incidencia de enfermedad del segmento adyacente. Los
sistemas de estabilizacin dinmica posterior basado en
pedculos se encuentran an en sus inicios y an requieres
evaluaciones a largo plazo.
Consideraciones Etiolgicas............
La etiologa del dolor lumbar bajo es multifactorial, sin
embargo, el hallazgo ms comnmente encontrado en
pacientes sintomticos es una enfermedad degenerativa
del disco concomitante. El enlace entre el dolor lumbar
y los cambios anatmicos degenerativos aun es difcil.
Mltiples teoras sugieren posibles mecanismos para el
dolor lumbar discognico incluyendo la idioptica, dege-
nerativa, postraumtica, facetas articulares anormales, y
la carga y cintica de los ligamentos, o la sensibilizacin
de las terminaciones nerviosas por factores inflamatorio.1
Kirkaldi Willis y Farfan describieron 3 etapas clnicas
de la degeneracin lumbar (disfuncin, inestabilidad, y
estabilizacin). Su teora sugera una relacin entre la a fallas tempranas. Los sistemas con preservacin del
degeneracin del segmento espinal y la inestabilidad
espinal.2 Posteriormente Barr que la inestabilidad espinal
es la causa del dolor lumbar bajo persistente y propuso
y populariz la fusin espinal como una opcin de trata-
miento.3 Otra teora propuesta por Mulholland y Sengupta
relacionan el dolor de espalda con cargas anormales en el
disco comparables con una piedra en el zapato.4
Independientemente de la teora, la razn del trata-
miento quirrgico se centra en eliminar la fuente mecnica
del dolor de espalda reduciendo la movilizacin con la
artrodesis. La fusin espinal es aceptada con el mtodo
quirrgico de eleccin para inestabilidad (espondiloliste-
sis), sin embargo, la enfermedad degenerativa del disco
lumbar es otra indicacin comnmente utilizada. Adicio-
nalmente a eliminar el movimiento doloroso, la fusin
espinal tambin ofrece mayor estabilidad posterior a los
procedimientos de descompresin y previene la estenosis
recurrente.
La utilidad de la fusin espinal para el tratamiento del
dolor bajo de espalda asociado a la enfermedad degene-
rativa del disco contina siendo controversial. En una
revisin de la literatura de pacientes con enfermedad
degenerativa del disco tratados con fusin lumbar de
1979 a el ao 2000, Bono y Lee reportaron una tasa global
de fusin del 87% y un xito clnico promedio de 76%. Su
estudio incluy 7043 pacientes. Adicionalmente el uso de
la instrumentacin se encontr que aumentaba la tasa de
xito de la fusin lo cual no significaba una mejora de
los resultados clnicos. Ellos concluyeron que mientras
que la tecnologa de la fusin esta avanzando, el mejora-
miento de los resultados clnicos se encuentra esttico.5
Es interesante lo reportado por Fitzell y colaboradores
en lo referente a la falla del tratamiento conservador en
un estudio clnico aleatorizado controlado, en el cual la
ciruga fue ms efectiva que continuar con el tratamiento
conservador para el alivio del dolor de espalda.6
Las fallas clnicas asociadas a la fusin espinal pueden
deberse a una degeneracin del segmento adyacente
sintomtica y/o pseudoartrosis. Mltiples estudios
biomecnicos han demostrado que la fusin resulta en
un aumento del stress del segmento adyacente, con au-
mento del movimiento en ese segmento y de la presin
intradiscal. Ms an, estudios clnicos han demostrado
la degeneracin radiogrfica del segmento adyacente en
seguimientos a largo plazo.7-10 Este mecanismo de falla a
acelerado la introduccin de la preservacin del movi-
miento para permitir un movimiento estable y libre de
dolor y minimizar el stress del segmento adyacente. La
artroplasta lumbar es una opcin para el manejo de la pa-
tologa degenerativa anterior, sin embargo el movimiento
sin restricciones y elementos posteriores generadores de
dolor sintomticos (facetas articulares) han sido asociados
movimiento posterior son una alternativa que permite un
movimiento restringido en planos definidos, mientras que
descargan las facetas posteriores y el anillo.
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 161
Los sistemas EDP han sido histricamente divididos en
2 categoras: los sistemas interespinosos y los sistemas con
tornillos pediculares. Recientemente Khoueir y colabora-
dores sugirieron que los EDP deban ser clasificados en 3
categoras: 1) espaciadores interespinosos posteriores, 2)
dispositivos con tornillos y barras dinmicas y 3) siste-
mas de reemplazo total de facetas.11 En esta revisin, nos
enfocamos solo en los EDP con tornillos pediculares los
cuales sern divididos en sistemas de barras semirrgidos y
sistemas de banda de tensin, tambin considerados como
EDP suaves. Los sistemas de tornillos basados en barras
semirrgidas utilizan una barra rgida articulada, resortes
o amortiguadores para permitir una flexin y extensin
parcial y controlada. Estos sistemas estn diseados para
descargar el disco y facetas degenerado, y disminuir
los movimientos anormales del segmento (traslacin),
mientras preserva el movimiento global. Los sistemas
de banda de tensin utilizan bandas de tensin elsticas
o no elsticas para proveer una tensin esttica entre los
anclajes en la columna. Estn diseados para proveer una
distraccin foraminal esttica en extensin y permitir un
movimiento de flexin controlado. Los sistemas de EDP
con tornillos pediculares son atractivos debido al uso de
tornillos pediculares, usados tradicionalmente en las ins-
trumentaciones para fusin y la familiaridad del cirujano
con la tcnica de colocacin de tornillos. Si bien pocos son
los sistemas de EDP que actualmente son aprobados por
FDA en Estados Unidos como un complemento a la ciruga
de fusin, muchos son los que se encuentran en estudios
clnicos para lograr una aprobacin en aplicaciones de no
fusin (www.clinicaltrails.gov).
Consideraciones Biomecnicas........
Las 4 propiedades biomecnicas importantes de la colum-
na normal incluyen estabilidad, movimiento, transmisin
de cargas y balance sagital. El uso de instrumentacin
espinal puede provocar alteraciones del alineamiento, de
la distribucin de las cargas y la cinemtica de la unidad
espinal funcional (UEF) y del segmento adyacente.
Distribucin de la Carga
Nivel Instrumentado
El disco intervertebral soporta la mayora de la carga
axial en el modelo de la UEF. Estudios biomecnicos de
la columna lumbar han demostrado una resistencia muy
alta a la compresin axial que oscila de 3000 N a 5000
N. Las cargas compresivas en el ncleo son distribuidas
uniformemente en direccin radial creando cargas tensiles
en el anillo (stress del aro) (Figura 17.1A).
La degeneracin del disco altera la transmisin normal
de las cargas fisiolgicas.12 En el disco degenerado el n-
Figuras 17-1A a C: Unidad espinal funcional (UEF):
(A)Unidad espinal funcional (UEF): (distribucin normal de las car-
gas). (B) Distribucin de cargas en condiciones degenerativas.
(C): Efectos de la estabilizacin en la trasmisin de las cargas a
travs de un dispositivo dinmico posterior.
cleo pierde su habilidad de soportar cargas compresivas y
como consecuencia mas carga es transferida a la periferia
del disco y al anillo (Figura 17-1B).13
Esta distribucin irregular de las cargas en el disco
degenerado fue confirmada por McNally en un estudio
de profilometra.14 Adicionalmente la degeneracin del
disco y su prdida de altura transfieren las cargas axiales
a los elementos posteriores acelerando la artrosis facetaria.
La distribucin asimtrica de las cargas en el disco inter-
vertebral con la presencia de zonas de alta carga ha sido
postulada como una etiologa potencialmente responsable
del dolor bajo de espalda mecnico. Un fenmeno similar
es descrito en la patognesis de la artritis resultante de la
degeneracin de las caderas o rodillas.
Los implantes EDP basados en tornillos pediculares
estn diseados como dispositivos de carga para dis-
minuir el stress en el disco degenerado y minimizar la
transferencia de cargas a las facetas posteriores. (Figura
17-1C).
La habilidad para soportar peso de estos dispositivos
puede ser dependiente del estado de la flexin y la exten-
sin segn lo demostrado por Sengupta.15 Al disminuir la
presin en el disco y facetas degeneradas, el dispositivo
EDP basado en tornillos pediculares puede reducir el
dolor mecnico asociado a estas estructuras.
Nivel Vertebral Adyacente
Comparado con la instrumentacin rgida tradicional; los
sistemas EDP pueden ser atractivos para la estabilizacin
debido a los beneficios sobre la biomecnica del nivel ad-
yacente. A pesar del reciente progreso en las tcnicas de
fusin e instrumentacin, los resultados clnicos continan
quedando atrs respecto al resultado radiogrfico. Los
estudios biomecnicos in vitro continan mostrando un
aumento en la transferencia del estrs al nivel vertebral
adyacente y un aumento en el movimiento intervertebral
y la presin intradiscal. Adicionalmente, un anlisis de
elementos finitos tambin ha demostrado que la fusin
162 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 17-2: El implante semirrgido demuestra un movimiento aumentado en comparacin de las barras rgidas en el nivel instrumentado y las
cargas en el nivel adyacente (utilizado con permiso del doctor Castellvi, estudio biomecnico en prensa).

espinal incrementa el estrs en el segmento adyacente.12

Estas secuelas de la fusin pueden acelerar degeneracin
del segmento adyacente. El uso de la instrumentacin EDP
busca reducir la rigidez en el segmento instrumentado
(Figura 17-2) mientras que mantiene algo de movimiento
para disminuir el estrs del segmento adyacente y limitar
el desarrollo de la enfermedad del segmento adyacente.
El uso alternativo de la estabilizacin dinmica junto a
las construcciones independientes incluye la creacin de
una zona semirrgida de transicin entre la construccin
rgida larga y el segmento de la columna no fusionada.

Condiciones de Fusin
Las EDP pueden ser beneficiosas para la tasa de fusin
intercorporea y la consolidacin. Se ha postulado que la
rigidez excesiva de la instrumentacin posterior tradicio-
nal puede ir en detrimento de la consolidacin del injerto
seo16, 17 debido a la resorcin sea (estrs del blindaje)
del injerto intercorporeo. Esto puede estar implicado en
cierto porcentaje de la seudoartrosis. Al dispersar el estrs
a travs del disco intervertebral y mejorar la distribucin
de la carga anterior, el dispositivo EDP puede favorecer la
artrodesis y por lo tanto aumentar la fusin intercorporea
(Figura 17-3) de acuerdo de Wolf. 18 Por el contrario es
posible que un aumento en las cargas anteriores induzca
la falla en el injerto intercorporeo o las plataformas dis-
minuyendo la tasa de fusin.
Beneficios adicionales inherentes a la estabilizacin
dinmica resultan de la construccin flexible y la dismi-
nucin resultante del estrs en la interface hueso/tornillo
tornillo/ barra. Esto puede reducir la incidencia de fallas
mecnica por ejemplo la fractura de la barra o el tornillo y
el aflojamiento del tornillo16 en el caso de una pseudoar-
trosis estable con una fusin suave. Si bien es cierto que
las indicaciones aprobadas por FDA para los dispositivos
EDP son como adyuvantes a la fusin espinal, en los usos
Figura 17-3: Muestran el estrs distribuido a travs del espacio interver-
tebral y el incremento de la distribucin de las cargas, los dispositivos
EDP pueden favorecer la atrodesis y ampliar la fusin intercorporea (utili-
zado con permiso de Lavaste y G Perrin del laboratorio de biomecnica,
ENSAM, Paris 1993 datos no publicados).
no aprobados an es importante distinguir el uso de una
estabilizacin dinmica para el control de movimiento sin
buscar una fusin versus una instrumentacin semirrgida
en la cual el objetivo es obtener la fusin.15
La tasa de falla del implante cuando no se busca la
fusin es desconocida. Los implantes dinmicos sirven
como un dispositivo para el soporte de las cargas durante
la vida completa del implante y deben mantenerse ancla-
dos al hueso para lograr mantener de forma continua el
movimiento intervertebral. La falla por fatiga de las ban-
das entre el tornillo y la barra utilizadas de esta forma no
ha sido investigada en estudios clnicos. Estudios clnicos
estn en proceso para el uso de los sistemas Dynasis y
NFlex en ausencia de fusin pero ningn implante de
estabilizacin dinmica ha recibido aprobacin por FDA
para esta indicacin .
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 163
Figura 17-4: Demuestra un exceso en el rango de movimiento bajo
cargas fisiolgicas que corresponde a inestabilidad, la cual es carac-
terizada en la curva de distribucin de la carga por un incremento de la
zona neutral segn definicin de Panjavi en 1992.
Cinemtica
La cinemtica de la unidad funcional espinal corresponde
al movimiento de la vertebra, usualmente la vrtebra su-
perior, respecto a otra vrtebra, usualmente la inferior. El
rango de movimiento (RM) promedio de flexin-extensin
en la columna lumbar es de 15 por nivel y el eje de rotacin
para la flexin-extensin se encuentra generalmente por
debajo de la plataforma superior de la vrtebra inferior
y ligeramente posterior respecto a la mitad del cuerpo
vertebral. Un rango de movimiento excesivo bajo cargas
fisiolgicas corresponden a inestabilidad, la cual es carac-
terizada en la curva de desplazamiento de la carga por un
incremento de la zona neutral tal como fue descrita por
Panjabi en 1992 (Figuras 17-4).19
Figura 17-5: Cuadro de flujo mostrando dispositivos EDP que pueden ser categorizados por la
cantidad de restriccin de movimientos (rigidez: estabilizacin leve, modera y alta).
La zona neutral corresponde al segmento inicial de la
curva donde cargas mnimas llevan a un gran desplaza-
miento con baja resistencia ofrecido por la unidad espinal
funcional (UEF). La relacin entre inestabilidad y dolor
lumbar bajo no est bien definida, sin embargo, la mayo-
ra de los autores acepta que el movimiento excesivo no
fisiolgico de la UEF puede generar dolor mecnico. De
acuerdo a la clasificacin de Kirkaldy-Willis, la inestabili-
dad ocurre en la fase temprana de la degeneracin discal
previa a la etapa de re-estabilizacin con reduccin del
movimiento en la fase tarda.2
El objetivo de los dispositivos EDP es controlar cual-
quier movimiento normal excesivo con el retorno de la
UEF a su zona neutral biomecnica, preservando el rango
de movimiento fisiolgico y permitiendo una transmisin
de ms carga fisiolgica. A pesar que la estabilizacin
dinmica intenta restaurar la biomecnica normal de la
columna, el efecto en el movimiento puede variar con el
diseo del implante.
Los dispositivos PDF pueden categorizarse basados en
la cantidad de la restriccin del movimiento (rigidez) en
leve, moderado y alta estabilizacin, y tambin basados en
la limitacin del movimiento en mono direccional, mono
planar o multiplanar. En la literatura los dispositivos de
alta estabilizacin son llamados clsicamente semirgidos
mientras que los de estabilizacin leve y moderada son
clsicamente llamados EDP suaves (Figura 17-5).
Por ejemplo, un ligamento Graf bsicamente limita la
flexin con la columna fijada en lordosis y debe ser consi-
derado un dispositivo EDP suave, mientras que el Isobar
164 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
TTL limita los movimientos tridimensionales y debe ser
considerado semirrgido. Adems, estudios biomecnicos
adicionales, cadavricos y/o modelos de elementos finitos,
con medicin de los rangos de movimiento en los tres
planos espaciales antes y despus de una instrumentacin,
pueden ayudar a clasificar mejor biomecnicamente los
dispositivos EDP.
Alineamiento/Postura
Ahora es aceptado que la restauracin del balance sagital
respecto a parmetros especiales espinoplvicos es fun-
damental para optimizar los resultados.20 La rigidez de
la construccin es esencial para mantener la correccin,
especialmente cuando se requiere la restauracin amplia
de la lordosis. El uso de barras dinmicas puede presen-
tar dificultades cuando se trata de manipular, corregir
y mantener el alineamiento de la columna en casos de
deformidad espinal, haciendo de esta tecnologa menos
que optima para estos casos (Figura 17-6).
El riesgo potencial de la falta de balance sagital con los
dispositivos de EDP han sido reportados en la literatura
por Legaye y colaboradores.21 Este autor quin analiz el
impacto de los EDP en el balance sagital, not que los EDP
estaban asociados a prdida de la lordosis y angulacin
posterior de la pelvis ejemplo retroversin de la pelvis. Si
bien el alivio del dolor conseguido con los sistemas EDP
se origina por la distraccin posterior (disminucin de
las cargas de las facetas articulares y el anillo posterior),
esto puede conllevar una sifosis focal y un aumento del
estrs en el nivel adyacente vertebral debido a una hipe-
Figura 17-6: Riesgos potenciales del inbalance sagital cuando se utilizacin dispositivos de estabilizacin dinmica posteriores basados en tornil-
los pediculares. Un ejemplo de la prdida de lordosis despus de la instrumentacin utilizando dispositivos de estabilizacin dinmicas basadas
en tornillos pediculares. La lordosis de L4-S1 no fue restaurada despus de la instrumentacin y una extensin excesiva se desarrolla en el disco
adyacente L3-L4 (reimpreso con permiso)
rextensin compensatoria. Estudios adicionales ayudarn
a determinar la eficacia de los implantes EDP en mantener
el balance fisiolgico sagital.
Sistemas de Tornillos Pediculares
con Banda de Tensin Dinmica......
Ligamento Graf
Introducido en 1992 por Henri Graft como un tratamiento
alternativo para la fusin espinal,22 el ligamento Graft fue
uno de los primeros dispositivos EDP. El movimiento
rotatorio anormal se consider la causa del dolor lumbar
bajo y para solucionar este problema la banda de tensin
de polister se ancl a tornillos pediculares de titanio.
(Figura 17-7) y se estabiliz el movimiento rotacional
y se coloc el segmento en lordosis fisiolgica. 4,23 Con
este implante tambin se intent la compresin del anillo
posterior, permitiendo tericamente la cicatrizacin de las
fisuras anulares. Strauss y colaboradores notaron que este
implante principalmente reduca movimientos de flexin
y extensin y no de traslacin y recomendaron su uso
para problemas relacionados a inestabilidad en flexin24
En otro estudio Grevitt y colaboradores reportaron 50
pacientes con dolor lumbar bajo crnico que fueron tra-
tados con el ligamento Graft. En estos pacientes el ndice
de disfuncin de Oswestry (ODI) mejor de 59 en el
preoperatorio a 31 en el postoperatorio. Sin embargo, se
report radiculopata postoperatoria en 12 de 50 pacientes
lo que llev a la recomendacin de la descompresin fo-
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 165
Figura 17-7: Muestra el dispositivo ligamento de Graf en
un modelo espinal (con permiso).
raminal profilctica previa a la colocacin del implante.25
En los casos de enfermedad degenerativa sintomtica, el
ligamento de Graft report en estudios de Brechbuhler y
colaboradores tener resultados de buenos a excelentes en
71% de los pacientes despus de 50 meses de seguimiento.
Sin embargo ellos recomiendan el uso del ligamento Graf
solo si los siguientes criterios son obtenidos: ausencia se
artritis en las articulaciones facetarias, degeneracin discal
menor, msculos de la espalda bien acondicionados y un
alivio del dolor demostrado con anestesia de los nervios
articulares correspondientes.26,27 En el 2003, Markwalder y
Wenger, reportaron resultados buenos a excelentes en 64%
de los pacientes tratados por enfermedad por enfermedad
degenerativa sintomtica con un seguimiento de 7.4 aos.
En su estudio los autores sentan que el mejor candidato
para la ligamentoplasta de Graf eran pacientes jvenes
con dolor de columna mecnico refractario al tratamiento
conservador. 28
Hadlow y colaboradores en 1998 publicaron un estudio
retrospectivo de casos y controles en el que encontraron
resultados significativamente mejores en pacientes tra-
tados con la fusin espinal tradicional, comparado con
aquellos tratados con el ligamento de Graf debido en parte
a el mayor nmero de revisiones despus de 2 aos en el
grupo tratado con Graf. La tasa de revisin fue de 73%
para el grupo con ligamento de Graf versus 43% para el
grupo de fusin tradicional.29 Rigby y colaboradores en el
2001 fueron cuidadosos respecto al uso del ligamento de
Graf basados en una revisin retrospectiva de 51 pacientes
tratados con el dispositivo de Graf con un seguimiento
promedio de 4 aos. Cuarenta y uno por ciento de los
pacientes tratados con el ligamento de Graf reportaron que
ellos no se someteran nuevamente a un procedimiento
similar, con una mejora de solo 6 puntos en la escala de
ODI.30
Ms recientemente, Madan y Boeree reportaron mejores
resultados clnicos en un estudio prospectivo randomiza-
do del ligamento de Graf con la fusin espinal tradicional.
El grupo del ligamento de Graf report 93% de resultados
buenos a excelentes comparado con 78% con el mtodo
tradicional de fusin espinal.31
Un autor not el potencial del ligamento de Graf para
proteger ante la degeneracin del segmento adyacente
comparado con la fusin quirrgica. En su estudio,
Kanayama y sus colaboradores reportaron que el 5.6% de
los pacientes con ligamento de Graf fueron reintervenidos
por una degeneracin del segmento adyacente versus
18.5% en el grupo de la fusin tradicional.32
En un estudio ms reciente Kanayama y colaborado-
res publicaron un estudio retrospectivo de seguimiento
durante 10 aos de 56 pacientes quienes fueron tratados
con el sistema de Graf. El sistema de Graf mantuvo la
lordosis en 90% de los pacientes y 70% de los pacientes
preservaron el movimiento segmentario en el segmento
operado. La disfuncin por dolor citico o dolor lumbar
bajo mejor en pacientes con inestabilidad en flexin o
espondilolistesis. Sin embargo pacientes con laterolistesis
y escoliosis tuvieron una pobre mejora clnica utilizan-
do el sistema de ligamento de Graf. Las complicaciones
incluyeron 2 pacientes que fueron a ciruga de revisin
debido a fractura por osteoporosis o dolor, y 3 pacientes
que requirieron de otra operacin por degeneracin del
segmento adyacente. No hubo casos de estenosis lateral
del canal. Para asegurar buenos resultados clnicos, el
autor reitera la seleccin adecuada del paciente en el uso
del sistema de Graf. 33
Basados en estos estudios impresiona que el dispositivo
de Graf, debe ser considerado en pacientes sin estenosis
foraminal o del receso lateral debido a la posibilidad de
exacerbacin de la radiculopata. El dispositivo mantiene
la columna en lordosis, transfiriendo el stress a los elemen-
tos posteriores y al anillo que finalmente debe llevar a un
aumento de la estenosis del receso lateral.14
Sistema de Neutralizacin Dinmica.
para la Columna (Dynesys)
El sistema Dynesys (Zimmer Spine, Warsaw, IN) fue des-
crito por primera vez en 1994 por Stoll y colaboradores.
Est compuesto por un espaciador cilndrico de uretano
policarbonato (PCU) con una cuerda tensada de tereftalato
de polietileno (PET) que tuneliza el espaciador de PCU
y que se conecta a travs de 2 tornillos de titanio. Simi-
lar al sistema de Graf, la cuerda de PET tensionada del
Dynesys resiste la elongacin y provee resistencia a la
flexin espinal (Figura 17-8).
Sin embargo, el implante Dynesys se distingue de la
ligamentoplasta de Graf por su espaciador de PCU, el cual
166 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 17-8: Fotografa del dispositivo Dynesys (Zimmer Spine,
Warsaw, IN) en un modelo espinal. (Reimpreso con permiso)
resiste la compresin y por lo tanto funciona como un es-
paciador para disminuir la carga de las facetas articulares
y el anillos posterior.34,39 El objetivo del sistema Dynesys es
alinear y estabilizar el segmento vertebral afectado y ayu-
dar a proteger de la degeneracin del segmento adyacente,
permitiendo un movimiento controlado. Sin embargo, un
estudio reciente de Cheng, y colaboradores demostr que
no haba diferencia estadsticamente significativa en lo
referente a la transferencia del stress al nivel adyacente no
instrumentado entre las barras de titanio de los implantes
pediculares y el implante Dynesys.40 El sistema Dynesys en
la actualidad est aprobado por FDA como un dispositivo
adyuvante para la fusin espinal y est siguiendo estudios
clnicos para su aplicacin en no fusin.
Con pocas excepciones, la literatura generalmente ha
sido bien positiva acerca del sistema Dynesys. La mayora
de los estudios reportan resultados clnicos equivocados a
superiores utilizando el Dynesys como un sistema de no
fusin comparado con la fusin tradicional. Stoll y cola-
boradores en el 2002 reportaron un estudio multi-cntrico
prospectivo de 83 pacientes tratados con el Dynesys para
patologas de inestabilidad lumbar. Los diagnsticos
incluyeron: Hernias de disco, estenosis espinal, degenera-
cin de discos y ciruga fallida de espalda. Los pacientes
fueron seguidos por un tiempo promedio de 38.1 meses
y la edad promedio de los pacientes operados fue de 58.2
aos. Nueve complicaciones no relacionadas al implante
y una mala colocacin del tornillo fueron reportados.
Durante el periodo de seguimiento, un paciente requiri
laminectoma en el nivel, un paciente present aflojamien-
to del implante, y 3 pacientes presentaron dolor persistente
requiriendo la conversin a una fusin. Cuatro de estos
nueve pacientes requirieron de una re-intervencin quirr-
gica temprana y la degeneracin del segmento adyacente
result en la necesidad de una extensin de la ciruga en
siete pacientes. El dolor y la funcin mejoraron durante el
seguimiento, segn lo reportado por las escalas de ODI,
la cual disminuy de 55.4 a 22.9. La escala anloga visual
(EVA) disminuy de 7.4 a 3.1 par el dolor lumbar y de
6.9 a 2.4 para el dolor de las piernas. El autor sugiere que
el sistema Dynesys es una buena alternativa a la fusin
lumbar tradicional para las enfermedades degenerativas
y sintomticas de la columna lumbar tomando en cuenta
los resultados clnicos comparativos.41
Cakir, y colaboradores publicaron un estudio retros-
pectivo el ao siguiente en 20 pacientes con inestabilidad
espinal degenerativa lumbar con estenosis que se some-
tieron a descompresin combinada ya sea con el sistema
Dynesys o la fusin tradicional. Los pacientes tratados con
el sistema Dynesys experimentaron un resultado clnico
ligeramente mejor que el grupo de la fusin tradicional.42
Putzier y colaboradores en el 2004, reportaron un estudio
prospectivo con 34 meses de seguimiento en 84 pacientes
comparando nucleotoma y estabilizacin con Dynesys ver-
sus nucleotoma sola en discos prolapsados. El los pacientes
tratados con nucleotoma sola, signos de degeneracin se
observaron, mientras que no se observaron en los pacientes
tratados con nucleotoma y Dynesys. Adicionalmente no
se reportaron complicaciones asociadas al implante.43
En el ao 2005, Grob y colaboradores reportaron un
estudio retrospectivo en 50 pacientes (cuyos resultados se
basaron en 31 de los pacientes) quienes fueron tratados
con el sistema Dynesys para estenosis e inestabilidad aso-
ciada o enfermedad degenerativa del disco sintomtica. El
dolor en la espalda y las piernas mejor en el 67% de los
pacientes, pero la capacidad funcional solo mejor en un
40%. Adicionalmente la tasa de reintervencin fue relativa-
mente alta de 19%. El autor concluy que estos resultados
no respaldan que el Dynesys provea mejores resultados
funcionales que los mtodos de fusin tradicionales.44
Bothmann y colaboradores publicaron un estudio
prospectivo de 54 casos que fueron tratados con Dynesys,
40 fueron seguidos por un tiempo promedio de 16 meses.
Las indicaciones para fusin incluyeron inestabilidad
segmentaria en 3 casos, hernia de disco lumbar recurrente
en 6 casos, Enfermedad degenerativa del disco en 9 casos,
espondilolistesis degenerativa en 14 casos y estenosis
espinal en 22 casos. El valor promedio de la EVA para
el dolor de las piernas mejor en un 59% y la EVA para
el dolor de espalda mejor en un 41%. Los resultados
de las pruebas funcionales, mejoraron de un 33.8 a 57.5.
En 29 casos (73%), los pacientes reportaron mejora del
dolor, con mayor mejora cuando la descompresin de la
raz nerviosa era combinada con el sistema Dynesys. Las
complicaciones incluan 7 casos de aflojamiento de los
tornillos y un caso de ruptura de los tornillos. A pesar de
la mejora clnica, Bothmann colaboradores sintieron que
el sistema Dynesys tena un ndice relativamente alto de
complicaciones y los resultados eran comparables con los
procedimientos tradicionales de fusin.45
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 167
En el 2005 Bordes-Monmeneu y colaboradores y Plev
y colaboradores reportaron resultados favorables en pa-
cientes tratados con el Dynesys. En el estudio de Bordes-
Monmeneu, 94 pacientes fueron operados por diagnsti-
cos que variaban entre estenosis espinal, hernia de disco
lumbar y enfermedad degenerativa del disco y fueron
seguidos por 24 meses. Los valores de ODI mejoraron
de un 56.8 a un 21.4 en el estudio y 82% de los pacientes
retornaron a sus labores despus de la ciruga.46 Plev y
colaboradores publicaron un estudio prospectivo de 79
pacientes tratados por dolor de espalda baja con o sin dolor
en la pierna. Quince complicaciones se reportaron durante
el estudio, incluyendo irritacin de los msculos locales
osificacin eterotpica, escoliosis en la unin, hernia de
disco recidivante y degeneracin del nivel adyacente con
10 pacientes que requirieron ciruga de revisin. Es inte-
resante que solo 7 pacientes no consiguieran mejorar de
su estatus preoperatorio.47 En el mismo ao, Feloubatzis
y colaboradores reportaron un estudio prospectivo de 5
aos de seguimiento de 45 pacientes tratados con ines-
tabilidad o enfermedad degenerativa del disco. De los
pacientes tratados con el Dynesys, 85% reportaron estar
libres de dolor y 93% lograron un estado funcional a los
dos aos de seguimiento. Tres pacientes requirieron retiro
de los implantes despus de desarrollar una inflamacin
asptica. Los autores dieron crdito total del xito a la
preservacin del disco intervertebral y de las facetas
articulares dentro del campo quirrgico.48 Pradhan y co-
laboradores reportaron hallazgos similares en un estudio
prospectivo aleatorio de 23 pacientes seguidos durante 13
meses como parte de un estudio IDE multicntrico. Ellos
encontraron que la estabilizacin dinmica utilizando el
Dynesys disminuye el dolor en la espalda y las piernas,
mientras que el grupo de fusin no mostr una mejora
notable.49 Karadimas y colaboradores reportaron un es-
tudio prospectivo no aleatorio con un seguimiento de 9
meses de 25 pacientes con dolor bajo de espalda que fueron
tratados con el sistema Dynesys. En su estudio del 2005,
los autores dividieron los pacientes en dos grupos. Once
pacientes con una altura discal menor del 40% de la altura
del espacio discal continuo fueron tratados con fusin y el
Dynesys, mientras que 14 pacientes con una altura discal
que oscilaba entre el 40 y 90% de la altura del espacio discal
continuo fueron tratados solo con el Dynesys y no se le
realiz fusin. En aquellos tratados sin fusin no se not
un incremento significativo en la movilidad del segmento
adyacente y tenan un pequeo rango de movimiento en
el nivel instrumentado.50
En el 2007, Davis y colaboradores reportaron en el
mismo estudio multicntrico, un estudio aleatorio en
que examinaban las aplicaciones de no fusin del sistema
Dynesys en 305 pacientes con estenosis central o lateral,
espondilolistesis degenerativa o retrolistesis. Doscientos
Figura 17-9: Fotografa del Dynesys DTO
(reimpreso con permiso)
nueve pacientes fueron tratados con el sistema Dynesys,
mientras que los otros 96 fueron tratados con fusin espi-
nal tradicional. Davis y colaboradores reportaron que el
resultado clnico de los pacientes tratados con Dynesys
fue mejor o comparable que los procedimientos tradicio-
nales de fusin a los 12 meses de seguimiento.
Los resultados clnicos a corto plazo del sistema
Dynesys han demostrado mejora clnica aceptable en
ausencia de fusin, en muchas de las patologas lumbares
degenerativas. Sin embaTtrgo, seguimientos a largo plazo
son necesarios para poder entender verdaderamente la
eficacia de este mtodo de manejo en trmino de degenera-
cin local de facetas, enfermedad adyacente, aflojamiento
de implantes y falla por fatiga.
El sistema Dynesys recientemente se encuentra dispo-
nible en una configuracin hibrida, el dispositivo Dynesys
DTO (Figura 17-9). Este dispositivo busca combinar las
caractersticas de una estabilizacin con barra rgida en un
segmento espinal y la estabilizacin dinmica en el nivel
adyacente.
Sistema de Estabilizacin Suave.
Asistida del Fulcrum (FASS)
El sistema FASS es un sistema dinmico de tornillos pedi-
culares que funciona con una banda de tensin colocada
posteriormente entre los tornillos pediculares que les sir-
ven como un punto de apoyo para mantener lordosis del
segmento espinal. Esto se crey que era una mejora en las
deficiencias percibidas del sistema Graf impartiendo una
fuerza de distraccin anterior a travs del anillo anterior.
El punto de apoyo agregado busca prevenir la sobrecarga
del anillo posterior y la estenosis lateral. Desafortunada-
mente, no hay disponibles datos clnicos del sistema FASS
en este momento.
168 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
A B
Figuras 17-10A y B: (A) Fotografas del Isobar TTL (Scientx USA, Maitland, FL).
(B): El dispositivo Isobar en un modelo espinal. (Reimpreso con permiso)
Sistemas Dinmicos de Tornillos
Pediculares y Barras.
Semirrgidas. . ....................................
El segundo grupo de implantes para estabilizacin di-
nmica basados en tornillos son los sistemas de barra
semirrgidas. En este grupo, las barras rgidas asociadas
a bisagras, resortes, o amortiguadores son utilizadas para
permitir un movimiento longitudinal.
Isobar TTL
El sistema Isobar TTL (Scientx USA, Maitland, Fl.) (Figura
17-10A y B) es uno de los primeros sistemas semirrgidos
introducidos. Este implante fue aprobado por FDA para
su uso como un complemento a la fusin espinal en 1999
(www.accessdata.fda.go) y ha sido utilizado en Europa por
ms de 10 aos. El dispositivo Isobar est compuesto por
unas barras de aleacin de titanio con un amortiguador
consistente en anillos apilados de aleacin de titanio. El
amortiguador confiere una pequea cantidad tanto de mo-
vimientos tanto axiales como angulares a la barra rgida.
Perrin y Cristini reportaron un estudio retrospectivo
con un seguimiento promedio de 8.27 aos del sistema
Isobar TTL en 22 pacientes con espondilolistesis lumbar.
En su estudio los niveles de desplazamiento fueron trata-
dos con una caja de polieteretercetona (PEEK) seguida por
una fusin posterior de dos niveles con el sistema Isobar
TTL. Todos los pacientes recibieron una fusin sin fallas
de los implantes o necesidad de ciruga de revisin. Los
resultados clnicos a largo plazo fueron excelentes obser-
vndose 72% con leve dolor de espalda o sin l, 68.2% de
los pacientes reportaron un leve dolor en la pierna y un
91% de los pacientes se encontraban muy satisfechos con el
procedimiento. De acuerdo a los autores el nivel adyacente
aparenta estar protegido utilizando este tipo de barras.51
En el 2005 Awasthi y colaboradores reportaron un estudio
prospectivo en 13 pacientes tratados con el sistema Isobar
TTL. Las patologas de los pacientes incluan inestabilidad
de 1 a 3 segmentos, seudoartrosis, enfermedad degenera-
tiva del disco y espondilolistesis. En el mes 18 de segui-
miento, todos los pacientes se mantenan sin fusin en el
grupo de las barras semirrgidas, mientras que el grupo
de la fijacin rgida se fusion sobre el nivel instrumenta-
do. Los estudios de RMN realizados sobre los niveles de
las barras semirrgidas no mostraron degeneracin en el
tiempo. La escala funcional de Prolo mejor de 1.7 a 3.1
y la ODI mejor de 51 a 22. No se observaron complica-
ciones relacionadas al implante. Los autores sienten que
el Isobar TTL retrasa la progresin de la enfermedad del
segmento adyacente al estabilizar los segmentos mviles
sobre la fusin.52
AccuFlex
El sistema de barras AccuFlex (Globus Medical y Inc.,
Audubon, PA) permite un rango limitado de movimientos
a travs de los cortes elicoidales en la barra semirrgida
(Figura 17-11).
El sistema AccuFlex actualmente est aprobado por
FDA como un complemento a las fusiones de un solo
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 169

Figura 17-11: El sistema AccuFlex (Globus Medical, INC, AuduBon,

PA) permite un rango de movimiento limitado a travs de los cortes
helicoidales de su barra semirrgida

nivel. Un estudio aleatorio prospectivo de un ao en 170

pacientes con dolor bajo de espalda tratados con AccuFlex
fue reportado por Mandigo y colaboradores. En su estudio
116 pacientes recibieron barras rgidas estndar con injerto
intercorporeo y 54 pacientes recibieron el AccuFlex con
injerto intercorporeo. En el seguimiento los resultados
clnicos y las tasas de fusin se reportaron como similares
entre los dos grupos de tratamiento.53
CD-Horizon Agile
El sistema de estabilizacin dinmica CD Horizon
Agile (Medtronic Sofamor Danek, Inc. Memphis, TN)
fue diseado para proveer estabilizacin dinmica pos-
terior a travs de un cable flotante que permita cargas de
compresin axial mientras mantiene sus rigidez constante.
El dispositivo consiste en una barra de titanio lordotica
pre-moldeada con un cable de titanio y un parachoques
PCU. Agile fue utilizado por primera vez a finales del
2006 seguido de la aprobacin de FDA para su uso como
un complemento a la fusin. Fue promocionado por
ofrecer un mayor movimiento que el dispositivo Dynesys
tanto en flexin como en extensin.54 A finales del 2007,
Medtronic Sofamor Danek, alert respecto al dispositivo
Agile, declarando que se producan rupturas en su uso.
Estas rupturas estaban relacionadas con la falla por ciza-
llamiento del cable y se observ que era ms probable que
sucediera mientras mayor fuera el grado de inestabilidad.
Figura 17-12: Foto del CD-Horizon Legacy con barras de PEEK.
(Medtronic Sofamor Danec, INC, Memphis, TN) y una ilustracin del
dispositivo en una columna (reimpreso con permiso)
de flexin y extensin a pesar de ser ms flexible que las
barras de titanio.55, 56 Las barras de PEEK estn aprobadas
por FDA para uso como complemento en el tratamiento
de la fusin intercorporea de un solo nivel.
Stabilimax NZ
El Stabilimax NZ (Applied Spine technologies (AST) Inc.,
New Haven, CT) fue creado para reducir la zona neutral
sobre el segmento mvil espinal. La zona neutral es un
rea de movimiento donde hay poca resistencia y se
cree que aumenta la lesin o degeneracin del segmento
espinal. El sistema Stabilimax NZ mantiene el segmento
espinal en posicin neutral durante el movimiento espinal
a travs del uso de una barra con resortes concntricos
(Figura 17-13).57
El Stabilimax NZ se encuentra en fase de ensayos cl-
nicos en los E.U para su aplicacin en fusin dinmica.

CD-Horizon Legacy con Barras de PEEK

PEEK es un polmero termoplstico semicristalino que
est siendo utilizado como una alternativa a las barras
de titanio en los sistemas de tornillos pediculares para
fusin, y ya ha sido utilizado extensamente en las cajas
intercorporeas (Figura 17-12).
CD-Horizon Legacy con Barras de PEEK (Medtronic
Sofamor Danek, Inc. Memphis, TN) se comporta de for-
Figura 17-13: El Stabilimax NS que mantiene el segmento en posicin
ma similar las barras de titanio cuando se utiliza con un neutral durante el movimiento espinal a travs del uso de una barra con
espaciador intercorporeo y es expuesto a fuerzas troncales resortes dobles concntricos. (Reimpreso con permiso)
170 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

A B

Figuras 17-14A y B: El Sistema NFlex es una barra semirrgida compuesta de una barra de titanio de 6mm de dimetro con
un extremo conteniendo una manga de titanio y policarbonato de uretano. (Reimpreso con permiso)

todos los niveles de ciruga. En los pacientes del grupo uno

se pudo observar una mayor mejora en las escala de EVA
para el dolor de espalda que los pacientes del grupo 2. Las
mejoras en la escala de ODI y en la EVA para el dolor de
las piernas no fue estadsticamente significativa entre los
grupos. Un porcentaje de fusin del 90% fue observado
en el nivel tratado con la combinacin Bioflex-PLIF. Estos
estudios resaltan el papel do Bioflex como un adjunto en la
terapia de fusin, Sin embargo, los beneficios de Bioflex en
la terapia de no fusin an requieren ms investigacin.58

Figura 17-15: El Truedyne PDS (Disc Motion Technologies, Boca Raton
Fl.) Es un estabilizador dinmico posterior ajustable basado en tornillos
pediculares. (Reimpreso con permiso)
Truedyne PDS
El Trudyne PDS (Disc Motion Technologies, Boca Raton,
Florida), es un estabilizador dinmico posterior ajustable
basado en tornillos pediculares (Figura 17-15) diseado
para moverse en un arco que se elonga en flexin asegu-
rando un movimiento angular segmentario normal. Este

Sistema de Tornillos Pediculares y.

Barra con Resorte Bioflex
El sistema Bioflex (Bio-Spine, Inc.) utiliza barras de nitinol
con uno o dos espirales entre los tornillos pediculares
adyacentes, intentando ofrecer estabilidad en flexin,
extensin y flexiones laterales (Figuras 17-14 A y B).
Nitinol, una aleacin de nquel y titanio, es comnmen-
te denominada el metal con memoria por su habilidad de
retornar a su forma original despus de ser deformado.
Kim y colaboradores reportaron un estudio con el sistema
Bioflex en 103 pacientes, dividido en 2 grupos. El grupo 1
inclua pacientes tratados con el sistema Bioflex implan-
tado en todos los niveles quirrgicos (adyacentes al nivel
de fusin), junto a una fusin intercorporea posterior en el
nivel de fusin o el sistema Bioflex solo. El grupo 2 consis- Figura 17-16: Muestra el DSS-II el ltimo modelo de DSS.
ta en pacientes tratados con el sistema Bioflex y PLIF en (Reimpreso con permiso)
 Revisin de Dispositivos de Estabilizacin Dinmica con Tornillos Pediculares para la Columna Lumbar 171
sistema est diseado para permitir movimientos sincro-
nizados conlleva menos tensin en el disco adyacente.
Los tornillos pediculares aun permiten movimientos entre
la cabeza y el cuerpo del tornillo despus de ser fijados.
Esto minimiza el aflojamiento de los tornillos y permite al
tornillo ser utilizado en construcciones de no fusin mul-
tinivel en escolios degenerativa. Este sistema se encuentra
en la etapa de pruebas preclnicas.65
Sistema Dinmico Posterior Cosmic
El lugar de un sistema de barras semirrgidas que permita
el movimiento segmentario, el sistema dinmico posterior
Cosmic usa tornillos pediculares con cabeza en bisagra.
En un estudio de seguimiento a dos aos en pacientes
tratados quirrgicamente por enfermedad degenerativa
lumbar, Vanstremple y colaboradores compararon el siste-
ma Cosmic con la fusin tradicional utilizando fijacin con
tornillos pediculares sin bisagra. Las indicaciones fueron
comparables en los dos grupos: osteocondrosis, estenosis
lumbar, espondiloartrosis, listesis, dolor discognico y
prolaxo discal vertebral recurrente. El estudio mostr
que los pacientes tratados con el sistema Cosmic tenan
resultados clnicos comparables con el grupo de fusin.
Las revisiones ocurrieron por mltiples razones en los
dos grupos. El grupo de Cosmic tuvo cuatro revisiones
y el grupo de la fusin tradicional seis. Aunque aun se
necesitan resultados a largo plazo, los resultados a corto
plazo demostraron que el sistema Cosmic es una alter-
nativa prometedora a la terapia de fusin tradicional.59
Sistema de Estabilizacin Dinamic (DSS)
Diseado por Sengupta como una mejora del sistema
FASS, el sistema DSS usa resorte de titanio flexible que
A B
Figuras 17-17A y B: El Sistema NFlex es una barra semirrgida compuesta de una barra de titanio de 6mm de dimetro con un
extremo conteniendo una manga de titanio y policarbonato de uretano. (Reimpreso con permiso)
conecta dos tornillos pediculares adyacentes. Se ha su-
gerido que el sistema FASS experimenta demasiada carga
durante la flexin lo que puede llevar a una falla temprana
del dispositivo basado en reportes de estudios biomecni-
cos.60 El DSS II, que es el ltimo modelo de DSS (Figura
17-16) usa un resorte de titanio en forma de bobina como
su componente longitudinal. Sengupta y colaboradores
en el 2005 presentaron los resultados de un estudio piloto
de un ao en 16 pacientes tratados por enfermedad de un
nivel (en 14 pacientes) y de dos niveles (en dos pacientes)
con espondilolistesis, degeneracin discal, nucleoplastia
fallida y/o reemplazo de disco fallido utilizando el sis-
tema de DSS. El promedio en la escala de EVA mejor
de 7.3 a 3.5 y en la escala de ODI mejor de 65 a 27 en el
seguimiento. No se observaron aflojamiento radiogrfico
o fallas del implante.
NFlex
Aunque varios de los dispositivos mencionados limitan de
forma adecuada la extensin, la reproduccin de la flexin
espinal normal ha sido ms difcil de emular. En la co-
lumna lumbar no alterada, la flexin est necesariamente
conjugada con la elongacin del segmento posterior; por
lo tanto cualquier dispositivo con la esperanza de proveer
un soporte con flexin fisiolgica va a requerir elongarse
tambin. El dispositivo NFlex (Sinthes Spine, Westchester,
PA) fue diseado para incorporar esta capacidad y permi-
tir la elongacin a travs de la barra conectora durante la
flexin, y adicionalmente permitir la compresin durante
la extensin.
El sistema NFlex es una barra semirrgida compuesto
por una barra de titanio de 6mm de dimetro conteniendo
en un extremo una manga compuesta por titanio y poli-
carbonato de uretano (Figura 17-17 A y B).
172 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
La manga es colocada sobre un ncleo de titanio. La
barra debe estar anclada a los tornillos pediculares de la
forma usual, con un tornillo pedicular anclado al anillo
de titanio de la manga y uno o ms tornillos pediculares
unidos a la barra de titanio slido.
La composicin de la manga no est adherida a los com-
ponentes de titanio de la barra, y las cargas compresivas
son cargadas primariamente por esta estructura dinmica
opuesta al ncleo de titanio. Adicionalmente, el ncleo de
titanio de la barra NFlex provee resistencia a la traslacin
de una vrtebra en relacin con la vertebra adyacente.
En el 2006, Lim y colaboradores reportaron un estudio
biomecnico de este dispositivo demostrando que en toda
las modalidades de carga el NFlex provea un segmento
lumbar sin descompresin con suficiente estabilidad
(ejemplo mayor que un caso intacto) pero una rigidez
significativamente menor que en un segmento similar
estabilizado con una barra solida de 6mm, surgiendo la
aplicacin de este implante como un dispositivo de fijacin
dinmica en la prctica clnica.61
A principios del 2008, Ames y colaboradores repor-
taron los resultados iniciales clnicos y radiogrficos de
41 pacientes con estenosis espinal, espondilolistesis de-
generativa, enfermedad del segmento adyacente, hernia
de disco recurrente o enfermedad del disco degenerativa
sintomtica tratados con este dispositivo en un nivel con
o sin fusin rgida en el nivel contiguo y con sin descom-
presin. El seguimiento promedio fue de 6.3 meses,
(en un rango de 4 a 12 meses). El valor promedio de la
escala de EVA mejor de 7.8 en el preoperatorio a 3.8 en
el postoperatorio (p< 0.001), y la escala de ODI mejor de
47.6 a 27.9 (p<0.001). El rango de movimiento medido en
cuatro pacientes seleccionados demostr que se mantuvo
un 53% de movilidad segmentaria preoperatoria en el
nivel estabilizado dinmicamente 6 meses despus de la
ciruga. No se observaron complicaciones relacionadas a
la barra o aflojamientos de los tornillos. El autor concluy
que la estabilizacin dinmica con el sistema NFlex es un
mtodo viable para mantener un movimiento estable en
el nivel implantado y es comparable con otros mtodos
disponibles en la actualidad utilizados para preservar el
movimiento segmentario.62
El dispositivo NFlex es mercadeado por Synthes Spine
y cuenta con el registro CE para indicaciones de no fusin.
Este dispositivo no est a la venta en los EU en la actua-
lidad.
Conclusin..........................................
La fusin espinal ha sido histricamente el estndar de oro
para el manejo quirrgico de la enfermedad degenerativa
lumbar sintomtica. En aos recientes ms atencin se
le ha dado al problema de la enfermedad degenerativa
del segmento adyacente, una secuela terica de la fusin
convencional. Diez aos despus de la fusin espinal la
incidencia radiogrfica de la degeneracin del segmento
adyacente ha sido reportada entre un 20 y hasta un 70%
con enfermedad sintomtica de hasta un 36% de los casos
en la columna lumbar. 63,64 Este fenmeno tambin ha sido
confirmado por estudios biomecnicos que han mostrado
que al estabilizar un segmento con movimiento se transfie-
re el estrs al segmento adyacente.7-9 El dispositivo EDP ha
sido diseado para minimizar o prolongar la degeneracin
del segmento adyacente, restaurando algo del movimiento
natural, mientras provee estabilidad al segmento ver-
tebral afectado. El concepto del sistema PDS basado en
tornillos pediculares es atractivo debido a la familiaridad
del cirujano con la colocacin de tornillos pediculares. El
objetivo terico de este clase de implantes es disminuir el
movimiento anormal del segmento y descargar el disco
degenerado sintomtico y las facetas articulares mientras
preserva el movimiento. Aunque el dispositivo PDS
solo esta aprobado por FDA como un apoyo en la fusin
espinal, algunos dispositivos son sometidos a ensayos
clnicos para su aprobacin en aplicaciones de no fusin
(www.clinicaltrials.gob).
Los resultados a corto plazo del sistema EDP basado en
tornillos pediculares parece ser prometedor en su prop-
sito de un movimiento estable controlado. La esperanza
es que los sistemas dinmicos basados en tornillos no
solo provean un alivio del dolor comparable o superior a
la fusin tradicional, sino que permitan un movimiento
libre de dolor reduciendo as el potencial de la enfermedad
del segmento adyacente. El asunto ser la longevidad de
estos implantes ya que el estrs nunca ser transferido a
una masa de fusin como en los procedimientos tradicio-
nales de fusin, poniendo a estos dispositivos en riesgo
de aflojamiento del implante, falla por fatiga, corrosin y
desgaste. El xito de estos sistemas basados en tornillos
pediculares ser afectado por la calidad sea y parece no
ser una opcin viable para pacientes con osteoporosis.
Los sistemas EDP estn en su etapa de infancia y es claro
que estudios clnicos a largo plazo son necesarios para
analizar su eficiencia en relacin con los procedimientos
tradicionales de fusin. Finalmente, la preservacin de
opciones como la fusin en casos de ciruga de revisin
necesaria puede ser una consideracin importante en
aquellos pacientes quienes adversan un procedimiento
de estabilizacin definitiva en pacientes jvenes.
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176 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Introduccin e Indicaciones............. espasticidad severa en ambos antebrazos sin debilidad.

Los reflejos patolgicos como el signo de Hoffman fueron
Escoger el procedimiento quirrgico ptimo para el tra- positivos en ambos dedos.
tamiento de la mielopatia espondiltica cervical asociada
o no a la osificacin del ligamento longitudinal posterior
(OPLL) ha sido materia de debate y controversia hasta la Estudios Preoperatorios
fecha.1-3,8-10,13,14,17,19,21,23,25,26,28 de Imgenes.........................................
Aunque la corpectomia mediante el abordaje anterior
La secuencia T2 sagital de la RMN y la tomografa de
directo puede resolver las patologas de compresin es-
este paciente mostraron una calcificacin del ligamento
pinal, ha sido realizada con renuencia por los cirujanos
longitudinal posterior que se extenda desde la base de
ya que es tcnicamente demandante, requiere un largo
C2 a C4, comprometiendo el canal espinal y ocupando
tiempo de reposo en cama o fijacin externa, y frecuen-
ms de la mitad del dimetro en su dimensin mxima
temente se ven complicaciones postoperatorias.24,29 De
(Figura 18-1A y B).
forma alternativa la laminoplastia ha sido ampliamente
recomendada como un procedimiento de descompresin
indirecta y como alternativa a la disectomia multinivel o
corpectomia y fusin, y ha sido frecuentemente seguida
de complicaciones neurolgicas como es el dolor cervical
axial debido al desuso o atrofia e isquemia de los ms-
culos de los hombros y de la nuca,15 parlisis de la raz
de C5 resultante de la migracin posterior de la medula
espinal,15 lesin directa de la mdula espinal durante el
procedimiento y la isquemia perioperatoria de la mdula
espinal.
La corpectomia oblicua multinivel (MOC) puede
proveer una adecuada descompresin anterior de la
mdula espinal a travs de una recesin sea limitada;
por lo tanto puede no ser responsable de inestabilidad
posterior subsiguiente y a su vez preservar el movimiento
espinal.4,5,7,11,18,20,22 Con los avances recientes de las tcni-
cas quirrgicas y del instrumental como el microscopio
quirrgico con visin de alta calidad, taladro de aire de A B
alta velocidad que corta sobre su lado en vez de la profun- Figuras 18-1A y B: Demuestra RMN T2 sagital y CT preoperatorio de
didad, sistema de navegacin intraoperatoria, este proce- este paciente el cual demuestra un tipo longitudinal de OPLL, extendido
desde la base de C2 a C4, comprometiendo el canal espinal al ocupar
dimiento puede ser realizado en un nmero ilimitado de ms de la mitad del dimetro del canal en su dimensin mxima.
niveles cervicales sin dejar patologa compresiva residual.
En este captulo se describir la tcnica quirrgica y me-
ritos del MOC en detalle.
Opciones de Tratamientos y
Puntos Crticos de Decisiones.........
Objetivo de la Ciruga....................... Como describimos anteriormente, las modalidades
El objetivo principal del MOC es alcanzar la patologa convencionales de tratamiento quirrgico para la OPLL
extendida en el aspecto anterior del multinivel cervical multinivel cervical que inicialmente ocupara la mente
respetando de forma significativa el aspecto anterior del de un cirujano seria corpectomia cervical anterior multi-
cuerpo vertebral y del ligamento longitudinal anterior a nivel y fusin o la descompresin posterior indirecta con
travs de una reseccin sea limitada. Esta se puede ex- laminoplastia. Sin embargo, realizar una corpectomia
tender a un abordaje lateral foraminal completo unilateral. o colocar una placa solida junto a una caja o malla aun
despus de haber completado la descompresin hasta C2
seria demandante y por lo tanto requerira una retraccin
Caso Ilustrativo................................. considerable del complejo traqueo esofgico, e incisiones
Un paciente masculino de 47 aos fue admitido debido a longitudinales grandes sobre el borde anterior del ester-
un dolor cervical severo. Sus principales sntomas preva- nocleidomastoideo o an hasta el rea submandivular.
lecan con la extensin del cuello y usualmente se irra- La laminoplastia por si misma tendra sus propias difi-
diaba a ambos hombros. Al examen neurolgico mostr cultades para este caso, ya que tendramos que alterar la
 Corpectomia Oblicua Multinivel sin Fusin 177

estructura vertebral posterior y los msculos extensores

profundos incluyendo aquellos anclados al arco posterior
de C2 lo cual puede conllevar mas tarde a secuelas de cifo-
sis cervical progresiva. Ms aun, el paciente tiene un alto
riesgo de desarrollar una parlisis bilateral posoperatoria
de la raz de C5 debido a una migracin posterior signi-
ficativa del cordn espinal despus de la descompresin
posterior indirecta.15,23
El escoger el procedimiento MOC sera apropiado para
este paciente, ya que las imgenes preoperatorias cum-
plen dos importantes criterios que deben ser respetados.5
Primero la causa de la compresin del cordn cervical es
debido a la OPLL, y no una herniacin discal blanda, lo
cual es una contraindicacin para la tcnica. Segundo, el
paciente no muestra evidencia de inestabilidad preopera-
toria, lo que puede ser definido por el movimiento de dos
o ms milmetros entre dos cuerpos vertebrales adyacentes
Figura 18-2: Abordaje anterolateral entre el musculo esternocleido-
en las radiografas dinmicas. Ms an, ya que la mayor
mastoideo y el complejo vasculonervioso con la exposicin de la arteria
parte de los procedimientos de descompresin por MOC vertebral (abordaje usual de Smith-Robinson).
alcanzan la patologa no solamente bilateralmente pero
tambin longitudinalmente de caudal acranial a travs
de la perforacin oblicua o corpectomia, aun la OPLL
localizada posterior a la base de C2 puede ser alcanzada
a travs de una mnima incisin transversa a travs del
cuerpo de C4.

Posicionamiento y Procedimiento
El paciente se coloca en posicin supina y es abordado
desde el lado ms afectado y ms sintomtico. Usualmen-
te, una incisin transversa en la piel es realizada a nivel
de la porcin media del nivel quirrgico a menos que sea
necesario ms de cuatro nivel. A diferencia del abordaje
MOC previo descrito por George y colaboradores11, 12 el
cual inclua un abordaje ms anterolateral entre el msculo
esternocleidomastoideo y el complejo vasculonervioso
con exposicin de la arteria vertebral anterior, nosotros
simplemente seguimos el abordaje de Smith-Robinson
(Figura 18-2). Figura 18-3: Demuestra la extensin de la perforacin hasta
que el hueso cortical posterior fue expuesto.
Despus de la exposicin de los cuerpos vertebrales y
del musculo largo del cuello ipsilateral, el musculo largo
del cuello es cuidadosamente desplazado lateralmente
para exponer la porcin medial del proceso transverso. La parte discal del segmento perforado debe ser re-
Los tornillos de Caspar son insertados en la porcin media movida con pinzas quirrgicas o bistur en lugar del
del cuerpo y utilizando a estos como un retractor medial, perforador de alta velocidad para as prevenir lesiones
el retractor es colocado entre el tornillo y el msculo largo trmicas del disco remanente durante la perforacin. Con
del cuello desplazado. este procedimiento, se puede crear un surco longitudinal
La perforacin inicia desde cuerpo vertebral a ambos en el lado ipsitaleral junto al lado afectado con la pato-
lados del espacio discal, medialmente del margen medial loga. La tabla puede ser inclinada al lado contralateral y
del musculo largo del cuello y lateralmente hasta el pro- con el movimiento del microscopio del lado del cirujano,
ceso uncinado ipsilateral. La profundidad de perforacin la perforacin oblicua puede ser extendida a la parte
avanza verticalmente en los cuerpos hasta que el hueso posterior del lado contralateral del cuerpo bajo la gua
cortical posterior es expuesto (Figura 18-3). del navegador espinal (Figura 18-4).
178 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 18-4: Perforacin oblicua la cual puede ser extendida a la
parte posterior del lado contralateral del cuerpo bajo la gua de la na-
vegacin espinal.
Figura 18-5: Demuestra la exposicin de la dura.
De esta forma podemos salvar al menos la mitad o dos
tercios del ligamento longitudinal anterior y del cuerpo
vertebral anterior en cada nivel mientras socavamos
la patologa localizada anteriormente desde la porcin
posterior de los cuerpos. Con la perforacin cuidadosa y
el uso de instrumental quirrgico, seguir la disrupcin
del ligamento longitudinal posterior y la exposicin de la
dura. (Figura 18-5).
En el caso de la presencia de radiculopatia, el foramen
neural es abierto completamente y la raz nerviosa saliente
debe ser identificada. Despus de una descompresin
completa, la restauracin de las pulsaciones del cordn
deben ser confirmadas en ambos lados y una capa simple
de vendas quirrgicas fue colocada sobre la dura para
prevenir una excesiva migracin del cordn seguida de
la descompresin abrupta.
Postoperatoriamente se le advierte al paciente de una
ortesis cervical por dos a cuatro semanas para evitar mo-
vimientos excesivos.
Imgenes Postoperatorias................
Las imgenes axiales y sagitales postoperatorias de la
MRN demuestran una buena descompresin de la me-
dula espinal en todo el nivel desde la base de C2 hasta
C4, con solo una mnimo disrupcin en la parte posterior
del disco de cada nivel junto a la preservacin de ms
del 50% de la estructura sea de cada cuerpo vertebral
(Figura 18-6Ay B).
Las radiografas dinmicas de seguimiento a los seis
meses postoperatorios demuestran una buena preserva-
cin del movimiento espinal sin inestabilidad con mnima
subsidencia de los discos correspondientes (Figuras 18-7A
y B).
A B
Figuras 18-6A y B: La RMN sagital y axial postoperatoria demuestran
un cordn espinal bien descomprimido en el nivel completo desde la
base de C2 a C4.
Resultados y Complicaciones
Esperadas............................................
Las complicaciones esperadas despus del procedimiento
MOC son: 1. Lesin del cordn especialmente del lado
contralateral al lado del abordaje durante la perforacin
oblicua; 2. Drenaje de liquido cefalorraqudeo durante la
remocin de la patologa compresiva; 3. El desarrollo de
 Corpectomia Oblicua Multinivel sin Fusin 179

de MOC ya que ni la arteria vertebral ni la cadena sim-

ptica necesitaban ser expuestas. Pero este abordaje ms
medial comparado con el de George provoca la posibilidad
de lesin compresiva residual ya sea del lado ipsilateral o
contralateral del surco creado durante la ciruga debido
al campo quirrgico ms estrecho. Durante la etapa inicial
de este procedimiento en nuestro instituto, hubo varios
casos que desarrollaron debilidad motora, especialmente
manifestado como hombro cado ya sea permanente o

A B
Figuras 18-7A y B: Demuestran radiografas a los seis meses postope-
ratorio con un movimiento espinal bien preservado sin inestabilidad con
una subsidencia menor del espacio discal en el nivel correspondiente.

dficit neurolgico especialmente del lado contralateral

debido a una inadecuada descompresin posterior a
la expansin del cordn; 4. La lesin de una estructura
vascular mayor como la arteria vertebral; 5. El desarrollo
de sndrome de Horner durante la disrupcin excesiva
del msculo largo del cuello; 6. Progresin ciftica de la
curva cervical. El caso descrito previamente no present
Figura 18-8: Un ejemplo de patologa compresiva residual en el lado
complicaciones, excepto dolor leve residual en cuello y ipsilateral del abordaje despus de MOC. El paciente mostro cada del
hombros, lo que puede estar relacionado a la excesiva hombro izquierdo varias horas despus de la operacin. Observe el
traccin en el posicionamiento. disco duro remanente cerca del lado izquierdo del foramen (flecha) en
la TC postoperatoria. (Este caso no est incluido en la descripcin de
este captulo).

Discusin y Puntos Prcticos .........

El concepto inicial del abordaje oblicuo transcorporeo
para el CSM fue descrito por primera vez por Verbiest27en
1966 y en 1992, George y colaboradores 12 modificaron y
popularizaron este abordaje anterolateral y lo llam MOC
para la enfermedad cervical multinivel. Esta tcnica pre-
serva ms del 50% del aspecto anterior y lateral del cuerpo
vertebral y por lo tanto preserva 2 de las 3 columnas de
la columna vertebral descritas por Dennis. Por lo tanto
no compromete la estabilidad y no requiere de artrodesis
adicional. Esta estabilidad mantenida despus de MOC
ha sido demostrada indirectamente a travs del a travs
del anlisis biomecnico utilizando ovejas in vitro 16 y
modelos cadavricos humanos.6
Sin embargo a pesar de los mritos de la tcnica ori-
ginal reportada por George11, 12, sta sufre del riesgo de
posible compromiso de la arteria vertebral ipsilateral y del
desarrollo de sndrome de Horner durante la exposicin Figura 18-9: La CT despus de la segunda operacin. El disco duro
compresivo fue totalmente removido junto a una foraminotomia amplia.
quirrgica. Esta es la causa para que usramos el abordaje El paciente se recuper por completo del dficit neurolgico cerca de
convencional de Smith-Robinson para este procedimiento dos meses ms tarde.
180 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

1) Tratar de preservar al menos 2/3 del ligamento longi-

tudinal anterior junto con el cuerpo vertebral anterior,
adems de preservar el musculo largo del cuello del
lado contralateral.
2) En lo referente al espacio discal en el nivel afectado,
trate de socavar solo la parte posterior, preservando la
mayor parte del anillo central y anterior y del ncleo.
3) Trate de no exponer la superficie dural en la fase inicial
del proceso de descompresin porque el ligamento
longitudinal posterior engrosado puede actuar como
una barrera para evitar la lesin espinal durante la per-
foracin especialmente del lado contralateral. Ms aun
una vez que el cordn comienza a expandirse despus
de una descompresin mnima la porcin residual y
aun comprimida del cordn puede ser severamente
Figura 18-10: La preparacin intraoperatoria para la fluoroscopia Iso-C- comprometida intraoperatoriamente, conllevando un
3D. Mantener al paciente en una posicin neutral real ser importante posible dficit neurolgico transitorio o permanente.
para adquirir las imgenes exactas en tiempo real para conseguir la
Por lo tanto, es crucial descomprimir uniformemente
descompresin.
todo el nivel afectado dejando reas (islas) de las reas
ms comprimidas, las cuales deben ser resecadas en la
etapa final de la descompresin.
4) Trate de mantener el proceso uncinado ipsilateral con
una descompresin foraminal mnima a menos que el
paciente sufra de una radiculopatia severa preopera-
toria. Sacrificar procesos uncinados mltiples puede
conllevar al desarrollo de una cifosis progresiva de la
curva cervical(Figura 18-12).

Figura 18-11: Imagen tridimensional adquirida por el Iso-C-3D. Ya que

las imgenes en tiempo real axial, sagital y coronal son desplegadas
en cada cuadrante en un monitor, puede demostrar la extensin de la
descompresin intraoperatoria.

transitorio y esta complicacin ha sido atribuida a la pa-

tologa residual principalmente cerca del neuro foramen
ipsilateral o contralateral (Figuras 18-8 y 18-9).
Recientemente, con la ayuda de la fluoroscopia in-
traoperatoria Iso-3-dimensiones (Figuras 18-10 y 18-11)
la posibilidad de patologa residual ha sido disminuida
significativamente ya que se puede detectar la enferme-
dad residual en el campo quirrgico en vivo mientras se
minimiza el defecto seo quirrgico o las disrupcin del
Figura 18-12: Imgenes de CT-3D postoperatorias demostrando el
complejo neurovascular.
surco creado despus del procedimiento MOC. Observe que el proceso
Los puntos prcticos importantes durante el procedi- uncinado ipsilateral no fue violado durante la descompresin (este caso
miento seran: no est incluido en la descripcin de este captulo).

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184 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
La laminoplastia ha asumido importancia para la des-
compresin de la columna cervical para las mielopatia es-
pondiltica cervical. La laminoplastia ayuda en mantener
los elementos seos y tambin permite la descompresin
cervical de dos o mltiples niveles. El procedimiento
regular de laminoplastia es culpado por sntomas axiales
como son el dolor en la nuca, el dolor en los hombros y
la restriccin en los movimientos del cuello. Se piensa
que una causa importante de estos sntomas puede ser
una extensa elevacin intraoperatoria de los msculos
extensores posteriores y por lo tanto todo el complejo
muscular posterior es afectado el cual posteriormente se
vuelve fibrtico.
La laminoplastia selectiva se desarroll para hacer fren-
te a los asuntos relacionados con el abordaje y reducir las
complicaciones postoperatorias. En este procedimiento,
una descompresin consecutiva de dos niveles espinales
es realizada mediante laminectomia convencional en el
nivel apropiado combinado con una laminectomia par-
cial de la mitad ceflica de la lmina en los otros niveles
donde el anclaje muscular en los procesos espinosos no
es afectado. Por lo tanto, la descompresin consecutiva
de dos niveles espinales es lograda sacrificando solo una
unidad de extensin que consiste en el proceso espinoso
y los msculos adheridos a ella.
A B
Figuras 19-1A y B: (A) RMN preoperatoria de un paciente con MEC
demostrando la compresin del la mdula espinal en los niveles C5-6
y C6-7. (B) RMN postoperatoria del mismo paciente tomado tres aos
despus de una laminoplastia selectiva y una laminectomia de C5
asociada con laminotomia parcial de la mitad ceflica de C6.
La descompresin de ms de tres niveles interver-
tebrales es realizada repitiendo el procedimiento antes
mencionado en niveles alternos (procedimiento de salto).
Para evitar una descompresin inadecuada, los niveles
vertebrales a descomprimir son seleccionados analizando
la RMN preoperatoria con el cuello en extensin as como
A B
Figuras 19-2A y B: (A) RMN preoperatoria de un paciente con MEC
con compresin en cuatro niveles consecutivos de la medula espinal.
(B) RMN postoperatoria del mismo paciente despus de un procedimien-
to de salto C4 C6 preservando las unidades de extensin C3 C5 y C7.
tambin en posicin neutral. Nosotros definimos un nivel
como involucrado donde hay una obstruccin del espacio
subaracnoideo tanto posterior como anterior en el cordn
espinal en las secciones sagitales de la resonancia magn-
tica.
Desde la presentacin inicial del procedimiento de
salto que fue hecha en la revista Spine (2002:108-115) en
la cual los resultados iniciales en 24 pacientes operados
desde diciembre de 1998 a enero del 2001 fueron presen-
tados con un seguimiento a largo plazo (promedio de 18
meses), nosotros hemos realizado laminoplastia selectivas
en ms de 200 pacientes los cuales representan 65% de
todos los casos de mielopatia espondiltica cervical (MEC)
debido a varias causas como la osificacin del ligamento
longitudinal posterior (OPLL), estenosis espinal adquiri-
da, calcificacin del ligamento amarillo, como etiologas
nicas o mltiples combinadas.
Tcnica Quirrgica Utilizando.
un Microscopio Quirrgico..............
Este mtodo descrito a continuacin es para la descompre-
sin de cuatro niveles consecutivos desde C3-4 a C6-7 (C3-7).
Despus de una anestesia general, una intubacin cui-
dadosa es realizada y el paciente es colocado en posicin
prona. La incisin en la piel es realizada entre los procesos
espinosos de C4 y C6. Entonces el intervalo en la lnea
media entre los msculos extensores derecho e izquierdo
es identificado en los espacios interespinosos C3-4. C4-5,
C5-6 y C6-7. Este intervalo es separado con un retractor
en forma de esptula fina para exponer la mitad ceflica
de la lmina y el ligamento amarillo en cada espacio. Los
msculos debajo de C2 no tienen un insercin tendinosa
en las mitades ceflicas de la lamina cervical por lo tanto
 Laminoplasta Selectiva incluyendo Laminectoma Alterna 185

A B C
Figuras 19-3A a C: Imgenes de RMN de un paciente con MEC multisegmentario mostrando la obstruccin del espacio subaracnoideo
en un nivel intervertebral nico con el cuello en flexin (A) y cuatro niveles en extensin (C).

A B

Figuras 19-4A y B: Diagrama esquemtico del aspecto lateral y posterior
de la columna cervical ilustrando la laminectomia de salto C4 y C6 para
la descompresin de cuatro niveles entre C3-4 y C3-7 realizado removi-
endo las lminas alternas (C4 y C6) la mitad superior de las lminas de
C5 y C7 y el ligamento amarillo en los cuatro niveles.
Figura 19-4C: Muestra la descompresin entre los niveles adyacentes
C5-6, C6-7, si se realiza con la laminectomia estndar de 6C combinado
con laminotomias de C7. En el nivel C3-4 donde la compresin del
cordn espinal anterior es insignificante, una descompresin interlaminar
puede ser realizada simplemente removiendo el ligamento amarillo de
la mitad ceflica de C4.

pueden ser expuestas fcilmente con maniobras mnima-
mente invasivas.
Los mrgenes de los procesos espinosos de C4 y C6 son
identificados. Los procesos espinosos son divididos lon-
gitudinalmente en la lnea media y separados utilizando
una broca de 2mm con punta de diamante manteniendo
la insercin de los msculos cervical semiespinal y el
multifido bilateralmente.
Para exponer completamente las lminas de C4 y
C6 los msculos son disecados lateralmente hasta los
bordes mediales de cada faceta articular. Los arcos
posteriores y los procesos espinosos de C3, C5, C7 se
mantienen intactos junto con las inserciones del msculo
semiespinal del cuello y el msculo multifido
bilateralmente.
186 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

nas en C4 y C6 preservando los arcos posteriores de C3,

C5 y C7 y las inserciones musculares del semiespinalis y
el multifido.

Figura 19-4D: Diagrama mostrando la divisin del proceso espinoso

por la mitad en la lnea media y dividido en su base, preservando los
anclajes del semiespinalis y el multifido.

A B

Figuras 19-5A y B: (A) Demuestran el intervalo en la lnea media

entre los extensores profundos derecho e izquierdo en cada espacio
interespinoso. Un retractor moldeado fino expone la mitad superior
de la lmina y el ligamento amarillo. (B) Se representa el proceso es-
pinoso de C4 dividido longitudinalmente con sus msculos anclados y
no distribuidos. Ahora el proceso espinoso de C6 est siendo dividido.
Figura 19-4E: Diagrama mostrando la lmina expuesta, para evitar la
denervacin de los msculos, la diseccin no debe extenderse ms all
del margen medial de las articulaciones intervertebrales..

Figura 19-4F: Diagrama demostrando las mitades separadas del

proceso espinoso que son reaproximadas para minimizar el espacio
muerto entre los msculos y el saco dural despus de la laminectomia.
Figura 19-5C: Mostrando una descompresin posterior de cuatro niveles
entre C3-4 y C6-7 realizado mediante laminectoma de salto preservando

Decompresin..................................... el arco posterior de C3, C5 y C7 y las inserciones musculares.

La laminectoma de C4 es realizada de la forma convencio-

nal. La mitad ceflica de la lmina de C5 es removida junto
con la flavectomia de C3-4 y C4-5. La porcin proximal
del ligamento amarillo es removida desde debajo de la su- Los procesos espinosos divididos de C4 y C6 son sutu-
perficie de la lamina de C3 utilizando una pequea cureta rados juntos en la lnea media y la herida es cerrada.
curva o un Kerrinson oblicuo. De esta forma la mdula
espinal en los dos niveles superiores son descomprimidos.
Este procedimiento se repite en los niveles C5-6 y C6-7. Postoperatorio...................................
Entonces, una descompresin de cuatro niveles es lograda El paciente puede sentarse despus de algunas horas de
entre C3-4 y C6-7 mediante la remocin de lminas alter- la ciruga y caminar al da siguiente.
 Laminoplasta Selectiva incluyendo Laminectoma Alterna 187

Evaluacin..........................................
En los seguimientos mensuales se registra la presencia de
sntomas axiales y las actividades de la vida diaria. Los
estudios de imgenes realizados son rayos X y RMN a las
6 semanas, 6 meses, 1 ao, 18 meses y 2 aos.
En las radiografas pre y postoperatorias los ndices de la
curva son calculados de acuerdo al mtodo de Ishihara.
En los estudios de RMN las imgenes axiales fueron
estudiadas basadas en las secciones de rea de los ms-
culos extensores profundos en el grupo quirrgico, en

Figura 19-6B: ndice de Ishihara = 100 x (a1 + a2 + a3 + a4)/A

las secuencias T2 de las imgenes sagitales en 4 niveles

Figura 19-6A: Rango de flexin y extensin= a + b
intervertebrales diferentes, C3-4, C4-5, C5-6 y C6-7.
La RMN postoperatoria demostraba una descompre-
sin satisfactoria del cordn espinal con la laminectoma
de salto y una taza de atrofia de los extensores profundos
promedio de 12% (en un rango de 3.1 a 12.1%), contrario al
grupo de laminoplasta de puerta abierta (procedimiento
quirrgico estndar usando elevacin del msculo) en
donde fue del 59.7% (31.3% a74.5%).

A B

C D
Figuras 19-7A a D: (A y B) IRM que muestra imgenes axiales pre-quirrgicas y 2 aos postoperatorias a nivel de C4,
en un paciente de 74 aos. Muestra cerca del 12% de atrofia muscular luego de una laminectoma saltatoria. (C y D)
Imgenes axiales pre-quirrgicas y 2 aos postoperatorias a nivel de C4 luego de una laminectoma abierta con una
atrofia muscular extensa (71%).
188 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Por lo tanto, se puede decir de los resultados que los
msculos semiespinalis y multifidos pertenecen a los
extensores profundos cervicales y actan como estabiliza-
dores dinmicos de la columna cervical. Estos msculos
tienen predisposicin a lesiones durante cirugas comunes
como la laminectoma cervical. Estas lesiones minimizadas
con el abordaje aqu descrito.
Por lo tanto, la cuidadosa seleccin del nivel de remocin
de las lminas para la laminectoma de salto dar buenos
resultados a largo plazo sin evidencia de reestenosis.
192 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Resumen...............................................
Instrumentacin toracoscpica video asistida (del ingls
VATI) se ha convertido en un mtodo alternativo para la
correccin de la escoliosis idioptica en adolescentes (EIA)
en la ltima dcada. Sus ventajas han sido bien descritas. A
pesar de los datos esperanzadores inicialmente obtenidos
con VATI, la tcnica no ha sido ampliamente adoptada
debido a su exagerada curva de aprendizaje. En este
captulo describiremos detalladamente el procedimiento
quirrgico y proveeremos puntos tcnicos hacia la supe-
racin de la curva de aprendizaje.
Introduccin
El uso actual de la ciruga toracoscpica video asistida
(del ingls VATS) para la correccin de la escoliosis idio-
ptica en adolescentes (EIA) en trminos generales est
dividida en 2 categoras: un procedimiento de dos etapas
utilizando las discectomas VATS y fusiones como una
primera etapa, seguido por una fusin con instrumenta-
cin convencional de la columna posterior;1,2,6,11,15,19,20,21,29,31
el segundo es un procedimiento anterior de correccin de
la curva con fusin e instrumentacin toracoscpica video
asistida (VATI) de un solo paso (Figura 20-1).17,22,25,33 Han
sido bien descritas las indicaciones quirrgicas, ventajas
clnicas y resultados comparables de una ciruga toracos-
cpica para escoliosis versus el abordaje tradicional por
toracotoma.3,13,15,17,20,21,22,24 Todava, la generalizacin de
las cirugas toracoscpicas han sido limitadas para los
Figura 20-1: Radiografas pre y postoperatorias de un paciente sometido a fusin
e instrumentacin espinal toracoscpicas.
cirujanos de escoliosis debido a la exagerada curva de
aprendizaje correspondiente a esa tcnica.10,15,17,19 En
este captulo, vamos hablar de las dificultades tcnicas
sobre VATI y proporcionaremos puntos tcnicos hacia la
superacin de la curva del aprendizaje.
Candidatos a Ciruga........................
El candidato ideal para una ciruga VATI tiene una curva-
tura torcica idioptica hacia la derecha del tipo King 3 o
Lenke 1A/B (Tabla 20-1).14 La magnitud estructural de
la curva debe ser menor a 80. La curva debe ser flexible,
con una curvatura en flexin menor a 45 grados en las
radiografas. La cifosis torcica debe ser menor de 30.
El nivel superior que puede ser instrumentado es T4; el
nivel ms bajo que puede ser instrumentado es a travs
de la cavidad torcica es L1. El paciente debe pesar entre
30 a 70kg. Se report una liberacin anterior de columna
usando VATS en pacientes con menos de 30kg de peso,
pero la gran prdida sangunea por kg de peso corporal y
el mtodo especializado de intubacin para la ventilacin
de un solo pulmn requiri una mayor estada en UCI.7
TABLA 20-1 INDICACIONES PARA VATI EN EIA
Patrn de curvatura: King 3, Lenke 1A/B
Angulo de Cobb < 80
Flexibilidad de la curvatura (flexin a < 45)
Rotacin apical < 3 (Nash y Moe)
Cifosis torcica < 30
Peso del paciente entre 30 - 70kg
 Fusin Toracoscpica Video Asistida e Instrumentacin para la Escoliosis Idioptica en Adolescentes 193
Anatoma Quirrgica y su.
Relevancia Clnica.............................
Bajo la visualizacin toracoscpica el disco intervertebral
est identificado como una protuberancia ondulante a lo
largo de la columna vertebral considerando que el cuerpo
vertebral se encuentra en la parte inferior entre las protu-
berancias. A nivel central a travs de cada cuerpo vertebral
reposan los vasos segmentarios espinales (Figura 20-2).
Figura 20-2: Vista toracoscpica de los vasos segmentarios y de la
columna torcica. La orientacin es craneal hacia la izquierda; el pulmn
colapsado est en la parte superior de esta imagen y se pueden ver los
vasos segmentarios, la cabeza de las costillas y el nervio esplcnico.
La incisin sobre la pleura parietal a lo largo de la colum-
na vertebral podra empezarse en la parte superior de esta
prominencia (disco intervertebral) donde es ms avascular.
La extensa diseccin gradual a lo largo de esta protuberancia
permite dar una mejor idea y control de los vasos segmen-
tarios y as evitar sangrados segmentarios desagradables.
Las consecuencias de una ligadura de los vasos seg-
mentarios espinales han sido de preocupacin. Aunque
Winter32 demostr que no hay dficit neurolgico al ligar
ms de 6,000 vasos en 1,197 pacientes, otros autores a tra-
vs de modelos animales y revisiones clnicas nos alertan
sobre la potencial reduccin de la perfusin de la mdula
en pacientes con escoliosis con dficit neurolgicos, cifosis
severa, deformidad congnita y ciruga de revisin.23,28 Es
nuestra practica preservar estos vasos cuando se realizan
discectomas solas y sin instrumentacin y dividirlas en
los pacientes instrumentados para una mejor exposicin
del cuerpo vertebral para la insercin del tornillo. Otras
estructuras que son frecuentemente divididas durante la
diseccin de la pleura a lo largo de la columna vertebral,
son las ramas de la cadena simptica que cruzan anterior-
mente a los cuerpos vertebrales. Esto puede llevar a una
vasodilatacin transitoria de la pierna ipsilateral, lo cual
el paciente reporta frecuentemente como una aparente
sensacin fra de la pierna contralateral no operada. No se
ha definido el efecto de la seccin transversal ipsilateral de
los nervios esplcnicos. Puede resultar en una reduccin
de motilidad gastrointestinal y sensacin de nauseas por
el paciente durante el perodo postoperatorio.
Una referencia quirrgica importante dentro de la cavi-
dad torcica es la ubicacin de la cabeza de la costilla. Los
nmeros de las costillas corresponden al cuerpo vertebral
inferior y se articulan con las facetas de Demi por arriba y
por debajo del espacio del disco (ej la octava costillas queda
en el espacio del disco T7-8). La cabeza de la costilla sirve
como una gua al espacio de disco, un punto de referencia
para la insercin del tornillo, un lmite anatmico para que
el cirujano no trabaje muy posteriormente dentro del canal
espinal. En un estudio anatmico reciente de 21 columnas
de caucsicos con EIA, Zhang y Sucato10 reportaron un
cambio gradual en la relacin de la cabeza de la costilla con
el cuerpo vertebral a lo largo de la columna. Las cabezas de
las costillas se encontraron localizadas ms anteriormente
en la columna torcica ceflica y ms hacia posterior en
la caudal. Hasta un tercio del cuerpo vertebral puede
ser cubierto por la cabeza de la costilla desde T4 hasta T7
mientras que entre T10 y T12 esta se encuentra posterior al
cuerpo vertebral. Los autores concluyeron que removiendo
la cabeza de la costilla de T4 hasta T7 se permita un mejor
agarre del tornillo en el cuerpo vertebral posterior y advir-
tieron que la insercin del tornillo debe hacerse anterior a
la cabeza de la costilla de T10 hasta T12 para evitar una
violacin del canal espinal. En nuestra experiencia con la
columna vertebral asitica con EIA, se puede obtener un
adecuado agarre de los tornillos y correccin de la escoliosis
insertando stos justo por delante de la cabeza costal sin
eliminar la misma. Esto puede deberse a una diferencia
morfolgica entre las columnas vertebrales de asiticos y
caucsicos o a un rotacin vertebral menor como reflejo de
un ngulo de Cobb promedio menor al comparar nuestro
grupo con el de Sucato et al. (ngulo de Cobb: 48.4 contra
59.3)10,17 o ambos.
Otra aplicacin de la anatoma quirrgica es la determi-
nacin del nivel de la columna vertebral durante la ciruga
toracoscpica. La vena intercostal superior desemboca en
la vena cigos en el espacio intervertebral T3-T4 y marca
la vrtebra T4, mientras que la ubicacin de la insercin
diafragmtica en la columna vertebral marca T12. El liga-
mento mediano arcuato est formado por la unificacin de
los pilares izquierdos y derechos, el cual ata anteriormente
la aorta al cuerpo vertebral T12. El pilar individual se
origina lateralmente en la parte superior del cuerpo de L1.
Estas caractersticas facilitan la ubicacin del diafragma en
la vrtebra T12 y en el espacio del disco T12-L1. El ltimo
factor importante para la identificacin de cualquier nivel
espinal es todava la localizacin radiogrfica de un pin
Steinman colocado en un espacio del disco intervertebral.
194 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Requerimientos para la Anestesia .
Esta ciruga requiere del colapso del pulmn derecho para
acceder a la columna vertebral. Esto se logra usando un
tubo endotraqueal de doble lmen. La colocacin final del
tubo es facilitada por la inspeccin broncoscpica, usando
un broncoscopio peditrico a travs del tubo de doble
lmen. El tubo endotraqueal frecuentemente avanza ms
all hasta los bronquios hasta que el paciente se coloca en
decbito por lo que necesita verificarse posteriormente.
Una falla en lograr el colapso del pulmn derecho y la
ventilacin selectiva del izquierdo necesita el abandono de
la ciruga y conversin de la misma a una instrumentacin
posterior convencional.
Posicin Intraoperatoria.
del Paciente.........................................
El paciente se coloca en decbito lateral izquierdo, con
el lado derecho mirando hacia arriba. Esta posicin es
mantenida flexionando la parte baja de la cadera y rodi-
lla, y asegurando la misma con cinta quirrgica. El rollo
axilar debe ser puesto para prevenir presin en el hombro
izquierdo. La mesa quirrgica se flexiona a nivel de la
cadera del paciente para abrir el espacio entre el reborde
costal y la cadera del paciente para no obstruir el paso
de la cmara toracoscpica durante el procedimiento. Es
importante que ningn soporte metlico bloquee la ima-
gen de la columna torcica durante el curso de la ciruga
(Figura 20-3).
Se ha descrito la liberacin toracoscpica del tejido
blando anterior con el paciente en decbito prono.11,16,29
La ventaja es la reduccin de tiempo de recuperacin del
paciente; y ha sido alentadora la tcnica de dos cirugas
para una liberacin espinal anterior concomitante y una
instrumentacin y fusin posterior en un paciente con
escoliosis. Adems, los pulmones caen anteriormente
lejos de la columna vertebral y obvian la necesidad de
Figura 20-3: Posicin del paciente. El paciente es asegurado con un
soporte en posicin decbito lateral. Cuidar de no colocar un soporte de
metal en el campo quirrgico y bloquear subsecuentemente la imagen
fluoroscpica.
la retraccin de los pulmones y el prerrequisito de la
intubacin con doble lumen de la VATS convencional.11,29
Esto resulta en un requerimiento menor de la cantidad de
oxgeno total y en un egreso hospitalario ms temprano.29
Otras ventajas incluyen la reduccin gravitacional de las
deformidades cifticas despus de la liberacin anterior y
facilita la ejecucin de una costotranversectoma extendida
de ser necesaria. Sin embargo, no est claro si el injerto de
hueso colocado en estos pacientes en prono permanecer
en el espacio del disco y todava necesita considerarse el
tema de la seguridad en trminos de un rpido acceso por
toracotoma al lado quirrgico.15 En nuestra prctica el uso
de la liberacin toracoscpica de una columna vertebral
ha sido limitada; sentimos que una mini toracotoma para
liberar 3-4 discos apicales es ms eficiente en trminos de
tiempo quirrgico y preparacin del equipo, permitiendo
mantener el enfoque en la instrumentacin posterior, que
casi siempre se realiza bajo la misma anestesia. En cual-
quier caso, grandes curvas torcicas rgidas son aquellas
en que la columna est muy cerca de la pared torcica
haciendo la manipulacin endoscpica poco prctica.
Ubicacin del Portal.
Toracoscpico y Posicin.
del Equipo Quirrgico.......................
Determinacin de las Ubicaciones del Portal
segn Abordajes Quirrgicos.
La seleccin en general de la ubicacin del portal to-
racoscpico depende del abordaje quirrgico. Se han
desarrollado dos abordajes VATS los cuales se pueden
distinguir por las ubicaciones del portal en relacin a las
lneas axilares anterior o posterior. Estas incluyen un
abordaje combinado anterolateral con posterolateral y
uno todo posterolateral.
En el abordaje combinado anterolateral y posterola-
teral, los portales se colocan primero a lo largo o anterior
a la lnea axilar anterior para la liberacin y fusin de la
columna vertebral 6,21,31 y a continuacin son recolocados
a lo largo de la lnea axilar posterior para la insercin de
los tornillos vertebrales22. En este abordaje, el cirujano se
coloca en la parte ventral del paciente frente a l, por trian-
gulacin, se pueden abordar ms niveles espinales desde
cada portal especialmente en la presencia de una gran
cifosis torcica. Esta vista facilita una discectoma a fondo
especialmente en las esquinas anterior y posterolateral del
disco y la eliminacin del anillo fibroso situado en el lado
cncavo de la curva, que de otro modo sera difcil en un
abordaje posterolateral total. El abordaje permite ver sobre
la superficie anterolateral de la superficie contralateral de
la columna y colocando una gasa temporalmente en ste
plano protege la vena cigos durante la liberacin espinal.
 Fusin Toracoscpica Video Asistida e Instrumentacin para la Escoliosis Idioptica en Adolescentes 195
La gasa proporciona una visin clara de la columna absor-
biendo el inevitable sangrado de las lminas terminales. 22
Las desventajas de este abordaje incluyen un peligro
potencial de trabajar con instrumentos desde anterior ha-
cia posterior en direccin al canal espinal. La necesidad de
un portal posterolateral adicional para instrumentacin en
la correccin de una deformidad escolitica puede agregar
morbilidad quirrgica y el nmero de cicatrices se puede
evitar por otro lado con un abordaje endoscpicos todo
posterolateral. La posicin de los portales anterolaterales
pueden tambin ser menos aceptable cosmticamente
por su posicin relativamente anterior y su cercana a la
mama derecha, particularmente si las cicatrices se vuelven
hipertrficas.
Nosotros preferimos un abordaje todo posterolateral,
a travs del cual los portales de trabajo regularmente son
colocados entre las lneas axilares media y posterior25,33
(Figura 20-4).
Figura 20-4: Los cuatro portales de trabajo de 11.5 mm (las flechas
rojas) son insertados en el aspecto posterolateral de la pared torcica.
Un pequeo puerto de 5.5 mm (de flechas amarillas) es usado para la
retraccin del tejido blando.
El cirujano se coloca de frente a la espalda del paciente.
Este abordaje permite una transicin natural del cirujano
VATS en formacin de un abordaje por toracotoma usual
al abordaje VATS. Adems, ambas discectomas con fusin
e instrumentacin podran ser realizadas mediante estos
portales posterolaterales sin la necesidad de adicionar
portales anterolaterales. Otra ventaja es la seguridad in-
herente de este abordaje, que facilita al cirujano trabajar
lejos del canal espinal en una direccin posterior hacia
anterior durante la instrumentacin de la columna. Un
portal auxiliar pequeo de 5.5mm de dimetro es a me-
nudo colocado en la lnea axilar anterior a travs del 8vo
espacio intercostal para la retraccin del diagrama usando
un separador toracoscpico.
Las desventajas relacionadas con todos los abordajes
posterolaterales son el incremento en las dificultades
tcnicas en la limpieza a fondo de los anillos fibrosos
hacia las esquinas posterolaterales del disco. La falta de
proteccin de las estructuras vasculares anteriores durante
la liberacin del ligamento longitudinal anterior (LLA)
es de precaucin. Sin embargo, se ha demostrado que se
puede conseguir una correccin quirrgica de la deformi-
dad por medio de un abordaje todo posterolateral VATI
comparable con aquella de una instrumentacin y fusin
posterior convencional en pacientes con EIA.33 Otra com-
plicacin potencial es la lesin del nervio torcico largo,
que resulta en una escpula alada medial, a partir de la
insercin del primer y posiblemente del segundo portal ce-
flico posterior entre la 3ra y 5ta costilla. El conocimiento
de la anatoma del nervio ayudar a minimizar su lesin.
Determinacin de la Ubicacin del.
Portal por Fluoroscopa
En nuestra experiencia la mayora de las correcciones EIA
requieren instrumentacin desde T5 hasta T12 y resulta
en ubicaciones de los portales frecuentemente en las 3ra,
5ta, 7ma y 9na costilla. Tpicamente, las incisiones de la
3ra y 9na costilla estn ubicadas en la lnea axilar media
mientras que la incisin de la 5ta y 7ma costilla estn en
la lnea axilar posterior. Si la instrumentacin necesita
realizarse desde T6 hasta L1, el orden de las incisiones
son movidas caudalmente, en las costillas 4ta, 6ta, 8va y
10ma. El disco intervertebral T12/L1 y la vrtebra L1 pue-
den ser fcilmente abordables a travs del trax haciendo
una incisin diafragmtica justo sobre T12, facilitando la
retraccin del diafragma suavemente hacia abajo con la
ayuda de un separador toracoscpico insertado a travs
de un portal auxiliar de 5.5mm. La seleccin de portales
basados en patrones de portales comunes en vez de la
localizacin fluoroscpica es posible debido al rango
relativamente amplio de las trayectorias instrumentadas
que pueden lograrse a travs de un solo portal. Aunque
las incisiones de los portales toracoscpicos son centrados
sobre las costillas; las entradas al trax se hacen sobre los
bordes ceflicos y caudales de cada costilla resultando
en 8 entradas portales desde solo 4 incisiones en la pared
torcica.
Determinacin de la Ubicacin de los Portales
por Patrones Portales Comunes
En nuestra experiencia la mayora de las correcciones EIA
requieren instrumentacin desde T5 hasta T12 y resulta en
ubicaciones de los portales frecuentemente en las 3ra, 5ta,
7ma y 9na costilla. Tpicamente, las incisiones de la 3ra y
9na costilla estn ubicadas en la lnea axilar media mien-
tras que la incisin de la 5ta y 7ma costilla estn en la lnea
axilar posterior. Si la instrumentacin necesita realizarse
desde T6 hasta L1, el orden de las incisiones son movidas
caudalmente, en las costillas 4ta, 6ta, 8va y 10ma. El disco
196 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
intervertebral T12/L1 y la vrtebra L1 pueden ser fcil-
mente abordables a travs del trax haciendo una incisin
diafragmtica justo sobre T12, facilitando la retraccin del
diafragma suavemente hacia abajo con la ayuda de un sepa-
rador toracoscpico insertado a travs de un portal auxiliar
de 5.5mm. La seleccin de portales basados en patrones de
portales comunes en vez de la localizacin fluoroscpica
es posible debido al rango relativamente amplio de las
trayectorias instrumentadas que pueden lograrse a travs
de un solo portal. Aunque las incisiones de los portales
toracoscpicos son centrados sobre las costillas; las entradas
al trax se hacen sobre los bordes ceflicos y caudales de
cada costilla resultando en 8 entradas portales desde solo
4 incisiones en la pared torcica.
Posicin Intraoperatoria del Equipo Quirrgico
Es de nuestra eleccin el abordaje todo posterolateral al
utilizar un abordaje VATI. El asistente quien sostiene el en-
doscopio se coloca del mismo lado que el cirujano (de frente
a la espalda del paciente) para evitar desorientacin por el
efecto de imagen en espejo; y otro asistente se coloca del lado
opuesto al cirujano para ayudar con la retraccin. Se utilizan
telescopios de 10 mm con 30 o 45 grados de angulacin vi-
sual. Un solo monitor es suficiente para el equipo quirrgico
aunque ms monitores proporcionaran una visualizacin
conveniente para otros en el saln de operaciones.
Toracoscopio ......................................
Un telescopio de ngulos intercambiables de 30 o 45 es
ptimo para la visualizacin del espacio del disco interver-
tebral. Adems, usamos la visualizacin directa a travs
del portal toracoscpico, para mejorar an ms la visuali-
zacin observamos a travs del portal antes de la insercin
de cualquier instrumento o implante de trabajo. Esto nos
da una visin tridimensional de la columna, la cual es
inalcanzable en una imagen endoscpica bidimensional.
Una de las frustraciones ms frecuentes encontradas
durante VATI durante es el empaamiento de los lentes
toracoscpicos. Cuando la superficie fra de los lentes
toracoscpicos es tomada desde del ambiente fro del
saln de operaciones e introducido a un clido y hmedo
ambiente intratorcico, la condensacin empaar el lente.
Esto requiere el retiro frecuente del toracoscopio para lim-
piar el lente, lo que consume tiempo del procedimiento.
Aparte del uso intermitente de la solucin desempaante,
otro mtodo efectivo para reducir la condensacin en el
lente es colocar un tubo de succin a uno de los portales
de trabajo en cada extremo del campo quirrgico. Sin
embargo, es importante garantizar que el tubo de succin
no sea de un calibre muy pequeo de tal manera que pase
inadvertido dentro de la cavidad torcica.
Incisin en la Piel..............................
Se hace una incisin en piel de 2cm paralela y directa-
mente sobre cada costilla seleccionada para el portal, y se
profundiza a travs de la grasa subcutnea, msculos in-
tercostales y, en los puertos superiores, parte del msculo
dorsal ancho. Un tracto meticuloso del portal asegura la
hemostasis y una vista toracoscpica sin sangre. En este
punto, se inicia el colapso del pulmn en el lado a operar
y la ventilacin del otro pulmn en el lado no quirrgico.
Se practicar una incisin en la pleura parietal de la pared
torcica en el borde superior de la costilla y se entrar a
la cavidad torcica. Se debe hacer una delicada disec-
cin para evitar una lesin iatrognica en el parnquima
pulmonar durante la insercin del primer portal, ya que
el pulmn podra an estar adherido a la pared torcica
debido al efecto de tensin superficial durante la primera
incisin pleural. Los portales restantes son insertados bajo
visin directa. Adems, un portal pequeo de 5.5mm de
dimetro es insertado anterior a la lnea axilar anterior en
el 8vo espacio intercostal. Este portal permite la insercin
de un separador toracoscpico que es usado para la retrac-
cin intraoperatoria del diafragma; al mismo tiempo que
provee una entrada para el tubo pleural postoperatorio.
Discectoma y Cauterizacin de
los Vasos Espinales Segmentarios...
Una exitosa fusin espinal y una correccin duradera de
la deformidad requieren una minuciosa discectoma13 y
remocin de la lmina terminal. Se ha descrito detallada-
mente la tcnica de disectoma.17, 33 El bistur harmnico
(Ultracisin LCS, Ethicon Endosurgery Inc. Piscatawy,
NJ) se prefiere despegar la pleura y los vasos espinales
segmentarios. Los vasos espinales segmentarios deben
ser cauterizados lentamente, capa por capa hasta que los
vasos se vuelvan grises y entonces chocolate antes de ser
cortados. A menudo hay sangrado de los vasos nutricios
que van desde los vasos espinales segmentarios perpen-
dicularmente a la porcin media posterior de la vrtebra;
este sangrado es controlado al taponar el foramen nutricio
con cera de hueso por medio del separador toracoscpico.
Una divisin parcial de ligamento longitudinal an-
terior (LLA) es suficiente para la correccin de la curva;
33 el LLA restante asiste reteniendo el injerto del hueso
morcelizado en el espacio del disco. Se puede acceder a
una adecuada liberacin del disco intervertebral al crear
la movilidad del espacio discal por un ligero movimiento
rotacional al usar un elevador de Cobb. A medida que la
ciruga progresa, mientras ms efectiva la liberacin del
disco, y mejor la entrada al espacio del disco. El ligamento
longitudinal posterior (LLP) no es incidido durante la
liberacin espinal anterior y est a la izquierda como una
 Fusin Toracoscpica Video Asistida e Instrumentacin para la Escoliosis Idioptica en Adolescentes 197

barrera protectora de la medula espinal. No haga ningn

para visualizar directamente el LLP.

Fusin de la Columna Vertebral......

Se prefiere el uso de un injerto autlogo de hueso para
lograr una fusin intervertebral debido a la alta incidencia
de pseudoartrosis que se ha observado con matriz sea
desmineralizada o aloinjerto.13, 24 El hueso autlogo puede
ser cosechado de la cresta iliaca15 o por medio de la tcni-
ca endoscpica.18 Nosotros preferimos tomar la cosecha
abierta del segmento costal inmediatamente por debajo de
cada portal. Los segmentos costales son entonces morce-
lizados e insertados en el espacio del disco intervertebral
con la ayuda de un embudo.
Figura 20-5: Los tornillos son insertados paralelamente a la lmina

Insercin del Tornillo en.

terminal de la vrtebra. As se obtiene un agarre bicortical.

el Cuerpo Vertebral ........................... El agarre de un tornillo bicortical aumenta an ms la

Ya se han publicado los detalles de nuestra insercin de
tornillos en los cuerpos vertebrales.17, 33
Seleccin del Sistema deTornillos
Las tcnicas de insercin varan con el tipo de instrumen-
tacin toracoscpica, la cual incluye un sistema de tornillos
canulados (Eclipse system, Sofamork- Danek, Memphis,
TN) insertados sobre una gua de alambre o creando una
ruta de acceso directo para el tornillo con un punzn de
hueso (Frontier system, De-Puy, Acromed, Raynham, MA).
Se debe tener cuidado al utilizar una gua de alambre, ya
que se ha descrito que un avance involuntario de la mis-
ma durante la insercin de los tornillos canulados puede
causar lesin del parnquima pulmonar contralateral
y sus vasos.2, 24-26 Tambin la longitud del tornillo debe
ser seleccionada cuidadosamente con el fin de evitar la
colocacin de tornillos muy largos donde las puntas de
los mismos puedan pinchar la aorta.30
Posicin ptima del Tornillo.
en el Cuerpo Vertebral
La colocacin apropiada del tornillo es un paso importante
para prevenir el arrancamiento del mismo especialmente
en las vrtebras craneales y permitir la correccin pti-
ma de la escoliosis. La posicin ideal del tornillo debe
ser en el medio o tercio posterior del cuerpo vertebral
garantizando el mximo agarre al hueso para reducir el
arrancamiento del tornillo. El eje longitudinal del tornillo
debe ser paralelo a la lmina terminal permitiendo as una
mxima manipulacin individual del cuerpo vertebral
y eventualmente una ptima correccin de la escoliosis
(Figura 20-5).
fuerza de arrancamiento del tornillo y permite una fuerza
mayor correctiva al ser aplicada durante la comprensin
intervertebral a lo largo del lado convexo de la curva. Es
importante asegurarse que cada cabeza de tornillo este
ubicada contra la cortical ms cercana de cada vrtebra; y
que los tornillos estn en una lnea progresiva en direccin
cfalo caudal para evitar un desplazamiento abrupto del
tornillo en altura o alineamiento axial. Un mal alineamien-
to de uno o ms tornillos podra dar lugar a dificultades
en el anclaje de la barra en las cabezas de los tornillos.
Fracturas del cuerpo vertebral pueden ocurrir durante
un anclaje forzado de la barra.22 Nosotros no hemos
encontrado que el uso de las grapas acompaando a los
tornillos sea de ayuda, por lo que no las hemos utilizado
en ninguno de nuestros casos.
Insercin del Tornillo en el Cuerpo Vertebral L2
En el que se requiera la colocacin de un tornillo en L2,
hacemos una pequea incisin retroperitoneal en lnea
con la ubicacin del portal posterolateral ms ceflico,
para permitir la discectomas y fusin de L1 y L2. Sub-
secuentemente, se realiza la colocacin de la barra sobre
el tornillo, pasando la barra bajo el diafragma luego de
hacer la desinsercin de la unin vertebral para alcanzar
las vrtebras lumbares superiores. No es necesaria una
desinsercin adicional del diafragma.33
Evitar Violacin Iatrognica del Canal Espinal
Para evitar una violacin iatrognica del canal espinal
por el tornillo del cuerpo vertebral, se deben apreciar los
componentes rotacionales de cada vrtebra en la escolio-
sis. La introduccin de los tornillos del cuerpo vertebral,
con una trayectoria perpendicular en relacin al piso, sin
198 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 20-6: Puede ocurrir una iatrogenia potencial en la penetracin del canal espinal si la trayectoria de insercin del tornillo
no se ajusta para compensar el componente rotacional de cada vrtebra como se demuestra con las flechas amarillas.

tomar en cuenta la rotacin vertebral, resultar en una

violacin iatrognica del canal espinal por el tornillo. Esto
puede prevenirse rotando el brazo en C del fluoroscopio
para obtener una imagen correcta de la vrtebra neutral
de Moe. Esto cuantifica la rotacin vertebral. Todos los
instrumentos de trabajo y tornillos se dirigen entonces
hacia dentro de la columna perpendiculares al plano
imaginario entre el tubo de rayos x y el intensificador de
imgenes en cada extremo del brazo en C. Esto compensa
la rotacin vertebral y evita la penetracin iatrognica de
los instrumentos dentro del canal espinal (Figura 20-6).

Insercin de la Caja Intercorprea

El Harms Study Group recomienda que los espacios
intervertebrales deben ser sostenidos por injertos estruc-
turales o cajas intercorpreas para prevenir el desarrollo
de una hipercifosis a nivel de la unin toracolumbar,
empezando desde T10 hacia abajo 5. Utilizamos cajas
intercorpreas empacadas con injerto autlogo morceli-
zado de las costillas para los niveles por debajo de T12 y
ocasionalmente para el espacio intervertebral T11/T12.
Anclaje de la Barra y Reduccin de
la Deformidad de la Escoliosis .......
Se logra una reduccin de la escoliosis inicial cuando el
tornillo del cuerpo vertebral captura la barra usando el
mtodo de voladizo. Se obtiene una mayor correccin de
la curva haciendo una compresin intervertebral seriada
de los tornillos. El exceso de longitud de la barra en el
extremo distal del complejo barra-tornillo puede causar
irritacin diafragmtica. Nosotros preferimos el uso de
una barra rgida para una mxima correccin de la curva
escolitica flexible. Sin embargo, una barra contorneada
puede ser necesaria si la curva es grande o inflexible.
Figura 20-7: Reduccin de la curva escolitica usando la tcnica de
voladizo con la aplicacin de una barra rgida en direccin crneo-
caudal.
El mtodo de voladizo de reduccin de la escolio-
sis pone los tornillos craneales en un mayor riesgo de
arrancamiento.4 Para evitar esto, la barra se ancla a los
tornillos en una direccin cfalo caudal. Generalmente
es posible anclar con facilidad los tres primeros tornillos
en las vrtebras ceflicas y luego se pueden aplicar las
fuerzas de voladizo para anclar los tornillos caudales sin
la posibilidad de arrancamiento de los tornillos ceflicos
(Figura 20-7).
Menos preocupacin es dirigida al anclaje distal
tornillo-barra ya que la curva distal es ms flexible que la
proximal y el agarre de los tornillos caudales es mejor y
menos susceptible a arrancamiento.
Cierre de la Herida y.
Cuidado Postoperatorio...................
La pleura parietal se puede cerrar o dejar abierta despus
del procedimiento. Newton et al 21, 22 abogan por encierre
de la pleura con una sutura continua, con hilo absorbible
2-0, usando el dispositivo Endositch (US Surgical corp.).
 Fusin Toracoscpica Video Asistida e Instrumentacin para la Escoliosis Idioptica en Adolescentes 199
El cierre de la pleura parietal puede reducir el drenaje
post-operativo por el tubo pleural y a ayudar a retener
el injerto seo en el espacio del disco post-discectoma.
Otros cirujanos1, 6, 33 prefieren dejar la pleura abierta. Se
desarrolla una capa fibrosa sobre los implantes varias
semanas despus de la ciruga.6, 15
Se inserta un tubo pleural de tamao mnimo de 24
FG para el drenaje post-operatorio a travs del portal de
5.5 mm de dimetro. Cualquier tubo pleural de menor
tamao es ms propenso al taponamiento por los cogu-
los postoperatorios. El uso del portal de 5 mm para la
colocacin del tubo pleural en vez de un portal de trabajo
evita la fuga excesiva de fluidos alrededor del tubo. De-
pendiendo de los protocolos quirrgicos el paciente puede
ser extubados15, 22 o no durante toda la noche en la unidad
de cuidados intensivos.33 Nosotros preferimos mantener
el tubo endotraqueal (despus de cambiarlo por un tubo
estndar de un solo lumen) toda la noche para prevenir
el recolapso del pulmn debido al pobre esfuerzo respi-
ratorio en el perodo postoperatorio temprano.
Se usa un cors de soporte anteroposterior TLSO por
tres meses. La fusin de la columna vertebral generalmen-
te se empieza a ver a los seis meses y el proceso culmina
aproximadamente a los dos aos postoperatorios.
Curva de Aprendizaje
El factor limitante contra la adaptacin generalizada de
la tcnica toracoscpica en el tratamiento de la EIA es la
larga curva de aprendizaje necesaria para dominar dicha
tcnica.10,15,17,19,27 Aunque se puede esperar una curva de
aprendizaje ms corta en la liberacin espinal anterior
VATS27, la instrumentacin toracoscpica video asistida
(VATI) para la correccin de la curva en EIA permanece
siendo un desafo.
Experiencia del Aprendizaje
Desde 1996 hasta el comienzo del 2007 hemos realizado
ms de 100 cirugas toracoscpicas en el tratamiento de
la EIA. Con la disponibilidad de la instrumentacin tora-
coscpica desde el 2000 y la reducida indicacin para la
liberacin espinal toracoscpica per s debido a razones
discutidas en la seccin previa (ver seccin: posicin in-
traoperativa del paciente) la mayora de las operaciones
toracoscpica fueron realizadas con VATI. Se realizaron
20 liberaciones espinales VATS y 80 casos VATI.
En el 2003, comparamos el resultado de nuestra
correccin escolitica VATI con la de aquellos pacientes
con fusin e instrumentacin posterior convencional.33
Se incluyeron pacientes consecutivos con EIA tratados
con fusin torcica selectiva con cada una de las tcnicas
despus de dos aos de seguimiento. Los sistemas de
instrumentacin posterior utilizados en estas series fueron
sistemas de puros ganchos. No hubo diferencia en los re-
sultados entre los dos grupos considerando el ngulo de
Cobb postoperatorio, cifosis torcica y lordosis lumbar en
diferentes momentos durante dos aos. La correccin del
ngulo de Cobb fue de 66%, 62% y 62% en una semana,
6 meses y 2 aos postoperatorios, respectivamente, para
el grupo toracoscpico; y 75%, 70% y 65% para el grupo
de instrumentacin posterior. Hubo una tendencia hacia
una mejor correccin con instrumentacin posterior, pero
la diferencia entre los dos grupos no era estadsticamente
significativa. El tiempo quirrgico (7 horas versus 4 horas)
fue significativamente ms largo para la fusin e instru-
mentacin convencional; la prdida sangunea fue menor
y la estada en UCI mayor con el mtodo toracoscpico
comparado a la instrumentacin posterior. Sin embargo,
el mtodo toracoscpico ahorr un promedio de fusin
de 3.5 niveles al compararlo con el de fusin posterior.
Se realiz una revisin de nuestra curva de apren-
dizaje de VATI en el 2005. Se incluyeron 50 pacientes
consecutivos con EIA tratados con VATI, todos por el
autor principal (HKW). Fueron divididos en dos grupos:
los primeros 25 casos (grupo 1) y los segundos 25 casos
(grupo 2). El seguimiento mnimo fue de 18 meses (de
18 a 73 meses). El promedio de edad de los pacientes al
momento de la ciruga fue de 14 2.1 aos de edad. No
hubo diferencia estadstica entre los dos grupos en cuanto
a edad y el ngulo de Cobb preoperatorio. Las indicacio-
nes para las cirugas incluyeron curvas King tipo 3, tipo
2, o Lenke tipo 1. El tamao promedio preoperatorio de
las curvas fue de 48.4 8.8. El promedio preoperatorio
de las radiografas en flexin muestra una reduccin de
la curva de 29.9 11.7. El promedio preoperativo de
la cifosis fue de 20.4 12.3. No hubo diferencia en el
nmero de segmentos espinales fusionados entre los dos
grupos. Sin embargo, el grupo 2 demostr una diferencia
estadsticamente significativa en la reduccin del tiempo
quirrgico, prdida sangunea, estada en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y una mejor correccin de la
curva escolitica. Mediante un ajuste local de regresin
ponderada, la curva de aprendizaje para acortar el tiempo
quirrgico y una menor estada en UCI fue de 30 casos;
y para una mejor correccin del ngulo de Cobb fueron
necesarios 20 casos.
Factores que Contribuyen a Disminuir.
el Tiempo Quirrgico
Basado en la experiencia previa, un menor tiempo quirr-
gico se atribuye principalmente a la superacin de la curva
de aprendizaje de la tcnica por el cirujano. Esto resulta
del incremento de la familiaridad con la instrumentacin
endoscpica. Al ganar experiencia se reduce el tiempo
quirrgico necesario para cada discectoma. Newton et
200 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
al notaron una reduccin en el tiempo de discectoma de
29 7 minutos a 24.5 minutos.19 Adems observamos un
menor tiempo de imagen necesaria para guiar la insercin
del tornillo en el cuerpo vertebral. El uso de nuestro pa-
trn de portal comn, como se describi anteriormente
para la colocacin de los portales, obvia la necesidad del
proceso de pre-incisin de la localizacin fluoroscpica
de los portales. El uso de referencias anatmicas intrato-
rcicas, como la insercin diafragmtica en T12, reduce
la necesidad de una localizacin fluoroscpica del nivel
espinal trasoperatoria. Esto acorta el tiempo quirrgico
y minimiza los efectos nocivos potenciales de la radiacin
acumulativa,8,9,12 tanto para pacientes como para el equipo
quirrgico. Otros factores incluyen la rpida organizacin
del equipo quirrgico; y el uso de un bistur armnico para
un control ms fcil de los vasos espinales segmentarios
y diseccin de los tejidos blandos. Un ahorro adicional
en el tiempo viene de la eficiencia adquirida despus
de dominar la curva de aprendizaje para la ventilacin
selectiva por el anestesilogo.
Factores que Contribuyen a Disminuir.
la Estada en UCI
Una reduccin en la estada postoperatoria en UCI puede
deberse a una disminucin en el tiempo quirrgico o a
nuestro protocolo de extubacin postoperatorio. Nosotros
preferimos mantener al paciente ventilado e intubado
cambiando a un tubo endotraqueal de un solo lmen
durante la primera noche postoperatoria en UCI para una
mejor reinflacin alveolar.33 Esto reduce la prolongada
estada en UCI necesaria cuando el paciente permanece
incapaz de obtener una oxigenacin arterial satisfactoria
o necesita reintubacin debido a distress respiratorio
por una ventilacin alveolar pobre y colapso lobar. Se
recomienda la succin rutinaria del pulmn inflado re-
mover tapones de moco, los cuales causan un distress
respiratorios significativos.1,25 Una fisioterapia torcica
postoperatoria agresiva y espirometra de incentivo evitan
que el paciente retorne a UCI debido a causas respiratorias.
Factores que Contribuyen a una.
Mejor Correccin de EIA
Una mejor correccin de la curvatura de la columna ver-
tebral resulta de una ptima posicin de los tornillos en
los cuerpos vertebrales. Esto incluye un ptimo agarre
bicortical del tornillo, paralelo a la lmina terminal en el
cuerpo vertebral, como se discuti en la seccin previa
(Figura 20-5). El punto de entrada del tornillo frecuente-
mente est marcado por el punto sangrante de la entrada
de los vasos de nutricios en las vrtebras torcicas supe-
riores. La insercin del tornillo en el tercio anterior del
cuerpo vertebral resulta un dbil agarre tornillo- hueso.
Garantizando la compresin simtrica del espacio del
disco intervertebral se previene una sobre o pobre correc-
cin escolitica intersegmentaria y una mejor reduccin
global de la curva. Adems, una sub-instrumentacin
de la curva escolitica puede ser evitada. Se recomienda
hacer la fusin e instrumentacin de los niveles desde
la primera vrtebra proximal hasta la del extremo ms
distal. Se debe prestar atencin a la trayectoria del portal
per s, particularmente en los extremos de los niveles de
instrumentacin, ya que la colocacin subptima del por-
tal podra resultar en un arrancamiento del tornillo o una
pobre correccin de la curva. Finalmente, a medida que
uno gana experiencia, mientras se realicen discectomas
ms minuciosas que resulten en una mejor liberacin
espinal anterior, lograremos una mejor correccin de la
curva. Sin embargo, la mayora de las curvas torcicas
con EIA son lo suficientemente flexibles para no requerir
de una remocin intervertebral completa.
Acortamiento de la Curva de Aprendizaje
Es importante para los cirujanos toracoscpicos tener
un claro entendimiento de varios aspectos tcnicos del
procedimiento discutido para obtener una mxima ga-
nancia en experiencia y acortar la curva de aprendizaje
VATI. Adems, es beneficioso antes de embarcarte en el
procedimiento, visitar cirujanos con experiencia en VATI
para observar de primera mano los detalles ms finos de
la operacin y el cuidado postoperatorio, desde el tiempo
quirrgico hasta el alta del paciente. Una experiencia
valiosa que no debe desperdiciarse es realizar la prctica
quirrgica toracoscpica en animales vivos.
Resumen...............................................
La instrumentacin y ciruga toracoscpica video asistida
es un mtodo seguro y efectivo en el tratamiento de la
escoliosis idioptica del adolescente. A pesar de las difi-
cultades aparentes percibidas en los reportes de la curva de
aprendizaje, nosotros en ste captulo hemos identificado
las dificultades potenciales y discutido los mecanismos
para solventarlos. El entendimiento de la anatoma qui-
rrgica; la colocacin ptima del portal y la posicin del
tornillo en el cuerpo vertebral; y un conocimiento ntimo
del sistema de instrumentacin, todos contribuyen a la
reduccin del tiempo quirrgico y a lograr mejores resul-
tados con el mnimo de complicaciones.
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204 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
Los tornillos pediculares proveen un nmero de ventajas
sobre otros mtodos de fijacin de la columna vertebral
que necesitan una variedad de condiciones. A pesar del
incremento de aceptacin entre los cirujanos de columna
del uso de los tornillos para pedculo en la columna lum-
bar, la insercin en el pedculo cervical ha sido considerada
muy riesgosa por las estructuras neurovasculares, excepto
por los niveles C2 y C7. Leconte, primeramente report
la insercin del tornillo en el pedculo C2 para la osteo-
sntesis de la fractura por ahorcamiento de C2, y seguida
por Roy- Camille.17,25 No hubo reportes de una fijacin
de pedculo con tornillo para C2 y C6 hasta el reporte de
Abumi y otros en 1994, con respecto a la fijacin de ped-
culo con tornillo por lesiones traumticas de la columna
cervical baja.1 Algunos estudios biomdicos revelan el
efecto estabilizante superior en la fijacin de pedculo
con tornillo en comparacin con otros procedimientos de
fijacin interna en la columna cervical.9,17,19,22,27 Johnston
y otros, revelaron en su reciente estudio experimental la
fuerza de arrancamiento superior del tornillo pedicular
cervical hacia la masa lateral del tornillo luego de carga
repetitiva.10 El procedimiento de la fijacin de pedculo
con tornillo permite una fijacin rgida que provee una
alta capacidad de correccin al restaurar el alineamiento
sagital fisiolgico de la columna cervical, as como una
suficiente correccin de una mala alineacin en la regin
occipitoatlantoaxial.1,3,4 Adems, el procedimiento de
fijacin del pedculo con tornillo no requiere el uso de la
lmina de estabilizacin, es bastante valioso para pacien-
tes que se han sometido a una etapa de descompresin
y estabilizacin cervical posterior y en pacientes que se
han sometido a una reconstruccin posterior despus
de una descompresin cervical posterior previa.2 Por
otra parte, el riesgo de complicaciones neurovasculares
causadas por una posicin inadecuada del tornillo en el
pedculo cervical no puede ser completamente obviado.5,6
Un conocimiento a fondo de la anatoma local, suficiente
exploracin radiolgica preoperatoria y la aplicacin de
tcnicas quirrgicas establecidas son esenciales para este
procedimiento.
Indicaciones y Limitacin de la
Fijacin de Pedculo con Tornillo
en la Columna Vertebral Cervical....
Indicacin
El procedimiento de fijacin con un tornillo puede ser
indicado para casi todas las condiciones patolgicas que
requieren estabilizaciones posteriores de las uniones
occipito-cervicales, columna vertebral cervical o colum-
na vertebral cervicotorcica. La mayora de las lesiones
cervicales medias y bajas con rupturas posteriores o rup-
turas anteriores y posteriores sin una severa fractura de
la columna anterior pueden manejarse con una ciruga
posterior usando solamente la fijacin de pedculo con
tornillo. La inestabilidad cervical de la columna verte-
bral causada por una lesin no traumtica incluyendo
un tumor metastsico, artritis reumatoidea, espondi-
loartropata destructiva, una intervencin cervical para
descompresin posterior de la mdula espinal o raz
nerviosa etc., son bien manejados por este procedimiento.
La cifosis cervical causada por muchas causas incluyendo
la post-laminectoma y cifosis postraumtica, mielopata
espondiltica cervical asociada con cifosis, etc., pueden
ser corregidas satisfactoriamente con este procedimiento.
De acuerdo al estudio clnico por Suda y otros, el efecto
de una descompresin posterior para la mielopata espon-
diltica cervical con cifosis local que excede los 13 grados
es insuficiente y recomendaron descompresin anterior
e injerto puntual de hueso o descompresin posterior
simultnea y correccin de la cifosis.30 Una columna ver-
tebral cervical degenerativa con inestabilidad segmentada
que requiere descompresin posterior tambin puede ser
manejada por descompresin simultnea y estabilizacin
usando la fijacin de pedculo con tornillo.2 Adems, este
procedimiento es beneficioso para la estabilizacin de los
segmentos movibles inestables a causa de la descompre-
sin de la raz nerviosa y la mdula espinal y por salvar
una ciruga anterior previas.
Contraindicacin y Limitacin
Un paciente con desordenes infecciosos en la parte poste-
rior de la columna vertebral cervical est contraindicado
para la fijacin de pedculo con tornillo. Pedculos des-
truidos por lesiones, tumores u osteoporosis marcada,
pedculos extremadamente pequeos, pedculos de la
vrtebra asociada con mayores anomalas de la arteria
vertebral, etc. son inadecuados y riesgosos para la inser-
cin del tornillo (Figuras 21-1A hasta 21-2C). El pedculo
cervical sin un canal medular por cambios esclerticos o
por un dimetro extremadamente pequeo no es adecuado
para la insercin del tornillo porque puede resbalar afuera
del pedculo. Los pacientes algunas veces tienen domi-
nancia derecha-izquierda de la arteria vertebral. En esta
condicin, el lado dominante del agujero transversal se
agranda y el lado ipsilateral decrece en tamao (Figuras
21-3 A-C). Para el paciente con obstruccin unilateral
de la arteria vertebral por una lesin, tumor o anomalas
congnitas, la insercin del tornillo en el lado preservado
de la arteria debe llevarse a cabo con mucho cuidado, o
insertar el tornillo slo en el lado obstruido.
Fijacin de Pedculo Cervical con Tornillo 205

Figuras 21-1A y B: Condicin anormal del pedculo

cervical. Pedculos destruidos por lesiones, tumores
o marcada osteoporosis, pedculos extremadamente
pequeos, pedculos de las vrtebras asociados con
mayores anomalas de la arteria vertebral, etc. son
inadecuados y riesgosos para la insercin del tornillo.
(A) Fractura del pedculo en un paciente con una masa
lateral fracturada. (B) Pedculo con un tamao pedicu-
lar extremadamente pequeo por artritis reumatoidea.

Figuras 21-2A a C: Pequeo pedculo del Axis

por la cabalgadura de la arteria vertebral. El pe-
dculo no tiene suficiente tamao para la insercin
del tornillo.

Figuras 21-3A a C: Retroceso del pedculo hacia

el lado dominante de la arteria vertebral. Los pa-
cientes a veces tienen extrema dominancia derecha-
izquierda de la arteria vertebral. En estas condiciones,
el lado dominante del foramen transverso aumenta y
el lado ipsilateral del pedculo disminuye en tamao.
206 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Morfologa del Pedculo Cervical....
De acuerdo a estudios anteriores por Panjabi y otros y Ka-
raikovic y otros, el pedculo de la columna vertebral cervi-
cal en poblacin normal tiene un dimetro suficiente para
permitir insertar un tornillo de 3.5mm o ms.11, 23 Ellos
definieron cuantitativamente por medicin de la columna
cervical cadavrica que tanto el ancho exterior como la
altura exterior fueron ms grandes en C2 y ms pequeos
en C3, con un subsecuente incremento de tamao al bajar
hacia C7. Sin embargo, los pedculos en algunos pacientes
tienen un dimetro demasiado pequeo para permitir la
insercin del tornillo.11 El plano de proyeccin oblicua en
imgenes de rayos X son valiosos para la evaluacin del
tamao del pedculo. En proyeccin oblicua, el pedculo
contralateral es visto como un valo proyectado sobre el
cuerpo vertebral, mostrando el dimetro interior y exterior
del pedculo. Si la proyeccin no muestra el dimetro inte-
rior, el pedculo no tiene canal medular. Las evaluaciones
de tomografa computarizada (TC) (ajustada a la ventana
del hueso) son esenciales para evaluar la morfometra del
pedculo y determinar el tamao del pedculo, el cual le
permite a los cirujanos escoger el tornillo adecuado para
el pedculo en dimetro, longitud, direccin del plano
coronal y el punto de insercin del tornillo. Reconstruir
la TC en plano oblicuo proporciona informacin til sobre
el tamao del agujero neural.
De acuerdo con el estudio anatmico por Reinhold y
otros, el promedio total entre el ngulo en plano sagital
y el eje del pedculo longitudinal fue 46 variando desde
30 hasta 62. El ngulo ms pequeo estaba en C7, el ms
largo en C4.25 Sus resultados fueron similares al estudio
previo por Panjabi y otros y Karaikovic y otros.11, 23 La
insercin del tornillo pedicular a la vrtebra con un ngulo
extremadamente grande del eje pedicular al plano sagital
puede ser posible pero de riesgo para la arteria vertebral
y la mdula espinal. En el plano sagital los pedculos fue-
ron dirigidos hacia arriba en la columna superior y hacia
abajo en la columna cervical baja. 11, 23 Karaikovic y otros,
definieron la morfologa interior del pedculo cervical.
Ellos revelaron que la cortical ms delgada del pedculo
era siempre la cortical lateral, y algunos pedculos no
tienen canal medular (Ej. eran huesos corticales slidos:
0.9% C2, 2.8% C3 y C4 3.8%, C5 pedculo).11
Condicin de la Arteria Vertebral....
La evaluacin pre-operatoria de la morfologa de la arteria
vertebral es importante en la prevencin de complicacio-
nes serias que involucran a la arteria. La incidencia de
complicacin isqumica cerebral causado por obstruccin
unilateral de la arteria vertebral es baja.27, 28 Sin embargo,
si la arteria vertebral dominante est lesionada, pueden
ocurrir serias complicaciones neurolgicas. La TC e IRM
proveen informacin con respecto a la dominancia derecha-
izquierda y variaciones anatmicas a la arteria vertebral.
ARM debe llevarse a cabo en los pacientes con evidencias
de anormalidades o en quienes estas anormalidades son
sospechadas. Las arterias vertebrales algunas veces curvan
dentro del cuerpo vertebral formando un asa, y la insercin
del tornillo dentro del lado ipsilateral del pedculo resulta
ser muy riesgosa para la arteria (Figuras 21-4 A - C).6, 7

Figuras 21-4A a C: Formacin de asa de la arteria vertebral. (A) ARM demostr el ser-
penteo de la arteria vertebral izquierda (la flecha blanca). (B, C) Imgenes de TC demuestran
que la curva de la arteria vertebral dentro del cuerpo vertebral forma el asa (flecha negra). La
insercin del tornillo en el lado izquierdo del pedculo es riesgosa para la arteria.
 Fijacin de Pedculo Cervical con Tornillo 207

obtener un agarre suficiente de la rosca del tornillo en la

cortical del pedculo. De acuerdo al estudio anatmico por
Karaikovic y otros, no hay una zona segura para atornillar
sin estar cerca o alrededor de una estructura importante.14
Por tanto, la longitud del tornillo es usualmente de 20mm
hasta 24mm para C3 hasta C7. Veinticuatro milmetros o
ms de longitud del tornillo es algunas veces requerido
para penetrar la cortical anterior del cuerpo vertebral
para incrementar la estabilidad del tornillo en C2. El me-
canismo de bloqueo de tipo restringido es esencialmente
conectando los tornillos y placas / barra para obtener un
efecto de estabilidad rgida de este procedimiento. En
cuanto a los conectores longitudinales de los tornillos, se
recomienda usar barra en lugar de placa, para una fijacin
multisegmentaria.
Figura 21-5: Posicionamiento. Los hombros del paciente son tirados
caudalmente con unas bandas pesadas para tomar una imagen fluoros-
cpica lateral intraoperatoria de la columna cervical baja.
Ubicacin del Tornillo en el Pedculo
Insercin del Tornillo en el Pedculo

Procedimientos Quirrgicos............. Colocacin del Tornillo de Forma Manual

El margen craneal de la lmina de C2 es un punto de
Configuracin del Cuarto de Operaciones/. referencia para los puntos de penetracin del tornillo en
Posicionamiento C2. Para confirmar los puntos de insercin del tornillo en
C2, una pequea esptula puede ser insertada en el canal
Los autores prefieren situarse a la cabeza del paciente,
medular a lo largo del margen craneal de la lmina de C2
para asegurar la insercin simtrica del tornillo derecho
hacia la superficie media del pedculo de C2 (Figura 21-6).
e izquierdo, mientras los asistentes de ciruga usualmente
El ngulo para el pedculo C2 debe ser de 15 a 25 medial
estn en el lado izquierdo del paciente. La pantalla del
a la lnea media en el plano transversal.
brazo en C se coloca al lado izquierdo del paciente cerca
Los puntos de penetracin del tornillo para el pedculo
a la pelvis para facilitar la visualizacin del cirujano. El
C3 a travs de C7 son ligeramente laterales al centro de
paciente se coloca en prono en una montura Rental-Hall
la masa articular y cerca del margen inferior del proceso
usando una herradura reposacabezas o un sostenedor de
cabezas Mayfield. Los hombros son tirados caudalmente
con unas bandas pesadas para tomar una imagen fluo-
roscpica lateral intraoperatoria de la columna cervical
baja (Figura 21-5).

Exposicin
La incisin de la piel que se hace es usualmente ms
larga que la requerida para la colocacin estndar de
un alambre en la apfisis espinosa. La lmina craneal
superior adyacente a la vrtebra fijada, debe ser expuesta
con cuidado para proteger la cpsula articular que rodea
la faceta. Los msculos paravertebrales son disecados
lateralmente para exponer el margen lateral de las masas
articulares para una determinacin exacta mediolateral
del punto de insercin del tornillo.
Figura 21-6: Punto de insercin del tornillo pedicular para C2. El margen
Implantes craneal de las lminas de C2 (lnea blanca discontinua) es la marca para
el punto de penetracin del tornillo para C2 (Asterisco*). Para confirmar
El dimetro del tornillo vara desde 3.5mm hasta 4.5mm el punto de insercin del tornillo en C2, una pequea esptula puede
ser insertada en el canal espinal a lo largo del margen de la cortical de
para la fijacin cervical con tornillo pedicular. Sin embar- C2 en la pars interarticular hacia la superficie medial del pedculo de
go, debe escogerse el dimetro apropiado del tornillo para C2. La flecha negra discontinua indica la direccin hacia el pedculo C2.
208 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

(Figura 21-7).12 La direccin anatmica del eje pedicular

Figura 21-7: Punto de insercin del tornillo en el pedculo C3 a
travs de C7. El margen lateral de la masa articular de la columna cer-
vical tiene una muesca aproximadamente al nivel del pedculo (Flechas
blancas). Los pedculos estn localizados aproximadamente debajo de
la muesca vertebral lateral a C2, a C3-C6, a o ligeramente encima de
la muesca de C7 (asterisco).
articular inferior de la vrtebra craneal adyacente.
El margen lateral de la masa articular de la columna
cervical tiene una muesca aproximadamente al nivel del
pedculo. Los pedculos estn localizados aproximada-
mente por debajo de la muesca vertebral lateral a C2,
a C3-C6, o ligeramente por encima de la muesca en C7
en el plano transversal vara desde un mnimo para el
pedculo C7 a un mximo del pedculo de C5. Es difcil la
insercin del tornillo en el pedculo por su gran ngulo en
el plano sagital. Sin embargo, por la corta longitud del eje
del pedculo cervical, el tornillo puede ser insertado por
un ngulo ms pequeo que el ngulo del eje anatmico.
Los autores usualmente intentan insertar los tornillos
con un ngulo de 25-45 al plano sagital para el pedculo
desde C3 hasta C7. Despus de la reseccin de la porcin
externa de la masa articular hacia la entrada de la cavidad
pedicular, se hace un agujero en forma de embudo usando
un torno de alta velocidad,1,6,7,13 para enfocar el punto de
entrada del tornillo hacia la entrada de la cavidad pedicu-
lar y as el cirujano obtiene mayor libertad para el ngulo
de insercin del tornillo (Figuras 21-8 A y B). Adems, el
cirujano puede ver la cavidad pedicular directamente, en
muchos casos agrandando el agujero de insercin con una
cureta.1 Despus de hacer el agujero de insercin, se usa
una sonda pequea de pedculo, el machuelo o tarraja y
el tornillo es insertado dentro del pedculo con ayuda de
una imagen lateral con el intensificador para confirmar
la direccin y profundidad de insercin (Figuras 21-9
A - D). Adems, los autores recomiendan la confirmacin
de la trayectoria creada por la insercin del tornillo des-
pus de pasar la sonda y el machuelo usando una sonda
pedicular. Yukawa y otros, demostraron que al usar una
imagen fluoroscpica en proyeccin oblicua incrementa
el rango adecuado de insercin del tornillo.32 Los autores
recomiendan la confirmacin de la creacin de la ruta de
insercin del tornillo despus del paso de la sonda y de
hacer el paso de rosca con el machuelo, usando la sonda
de pedculo.

Figuras 21-8A y B: Punto de inicio y direccin del tornillo de pedculo cervical. (A) El autor usual-
mente crea un agujero con forma de embudo en el punto de insercin del tornillo usando un torno de alta
velocidad. La flecha discontinua indica la cortical medial de la entrada del pedculo. (B) La lnea negra
discontinua indica el eje anatmico del pedculo. El tornillo puede ser insertado entre las dos flechas
blancas. Despus de la reseccin de la porcin externa de la masa articular hacia la entrada de la cavi-
dad pedicular, se hace un agujero en forma de embudo usando un torno de alta velocidad, para enfocar
el punto de entrada del tornillo hacia la entrada de la cavidad pedicular y as el cirujano obtiene mayor
libertad para el ngulo de insercin del tornillo. El tornillo puede ser insertado entre las flechas negras.

Figuras 21-9A y D: Regulacin de la insercin del tornillo usando brazo en C. Dos lneas discontinuas indican el margen craneal y caudal
del pedculo. La creacin del agujero inicial del tornillo usando un torno (A), pasando la sonda por el pedculo (B), pasando el machuelo (C) y la
insercin del tornillo (D) pueden ser realizados bajo la imagen del control del brazo en C.
Figura 21-10: La direccin del tornillo en el plano sagital. El ngulo
destinado para la insercin del tornillo en el plano sagital es paralelo a
la placa terminal superior para los pedculos de C5 a travs de C7, y
una direccin ligeramente craneal en C2 a travs de C4. El tornillo de C2
es usualmente perpendicular a la cortical anterior del cuerpo vertebral.
La cortical ms delgada del pedculo siempre es la
cortical lateral.11 Por tanto, los cirujanos deben tener esto
en mente mientras estn pasando la sonda y la tarraja o
machuelo por el pedculo y mientras ubican los tornillos.
La cortical del pedculo medio debe ser usado como una
gua segura para insertar el tornillo en el cuerpo vertebral
a travs del istmo del pedculo (Figura 21-8A). No se debe
usar broca para penetrar la cortical de la masa lateral o
para hacer un orificio para el tornillo por adelantado. Sin
Fijacin de Pedculo Cervical con Tornillo 209
embargo, la unin neurocentral en la columna vertebral
cervical, la cual est cerca a la base del pedculo en el
cuerpo vertebral, es algunas veces difcil de pasar con la
sonda pedicular as como en la columna vertebral torcica
y lumbar. En algunos casos, la unin puede ser perforada
con un alambre de Kirschner o con un torno diamante
de alta velocidad pequeo para hacer la ruta de la sonda
pedicular dentro del cuerpo vertebral.6,7
El ngulo destinado para la insercin del tornillo en
el plano sagital es paralelo a la placa terminal superior
para los pedculos de C5 a travs de C7, y una direccin
ligeramente craneal en C2 a travs de C4, de acuerdo
a ste ngulo en el plano sagital. El tornillo de C2 est
usualmente perpendicular a la cortical anterior del cuerpo
vertebral (Figura 21-10).
Colocacin del Tornillo Asistido por Computadora
La tecnologa moderna de los sistemas de navegacin
computarizados se han estado desarrollando en el campo
de la ciruga de columna vertebral cervical.16,18,21,24 Kim y
otros, y Ludwig y otros, condujeron un estudio comparativo
de la tecnologa actual de asistencia por computadora y la
tcnica original basada en fluoroscopa en el laboratorio.16,21
Ellos concluyeron que el uso de un sistema de imgenes
guiado por asistencia computarizada no mejora la segu-
ridad o la exactitud en la ubicacin de los tornillos en los
pedculos. Sin embargo, su sistema de asistencia compu-
tarizada (Stealth Station; Sofamor- Danek, Memphis, TN)
slo navega el tubo gua de tornillo al punto de insercin
en la superficie del hueso y no gua la punta de la sonda
pedicular, machuelo o tornillo dentro del pedculo.
Los autores han desarrollado un nuevo sistema de
gua con asistencia computarizada para la insercin del
tornillo en el pedculo cervical usando la estacin Stealth.
El sistema que facilita cada paso de la sonda, machuelo
210 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
e insercin del tornillo dentro de la vrtebra, provee una
mayor exactitud que la tcnica de fluoroscopa asistida para
los pacientes con pedculos extremadamente pequeos
o para los pacientes con puntos de insercin de tornillos
indistinguibles por cambios destructivos o degenerativos,
o por cirugas posteriores previas. Kotani y otros, repor-
taron que los instrumentos tridimensionales en tiempo
real / informacin de la punta del tornillo previsto por el
sistema de navegacin computarizada era til para mejorar
la exactitud y seguridad de la ubicacin del tornillo pedi-
cular en la columna vertebral cervical.18 Modificaciones
adicionales y desarrollos en tecnologa incrementarn la
seguridad y el refinamiento de las tcnicas quirrgicas.
Aplicacin de Conectores Longitudinales
Los agujeros neurales en pacientes con desordenes de-
generativos son algunas veces estenticos antes de la
intervencin. Hay riesgo de una lesin iatrognica en
la raz nerviosa debido a la estenosis foraminal causada
por la reduccin del traslado anterior o la correccin de
la cifosis. La TC reconstruida en un plano oblicuo provee
informacin til en el tamao del agujero neural. El uso
de una arandela debajo de la placa/barra para los tornillos
vertebrales craneales es til en situaciones donde hay re-
duccin excesiva durante el apriete del tornillo. Durante
la correccin de la cifosis, los cirujanos deben tambin
evitar la compresin excesiva con fuerza en el segmento
espinal con estenosis en el agujero neural debido a los
cambios degenerativos. Una foraminotoma profilctica
es recomendada para los segmentos con estenosis marcada
del agujero neural.
La arteria vertebral es algunas veces obstruida unila-
teralmente en pacientes con deformidades severas en la
unin crneocervical. En algunos pacientes, los marcados
cambios del alineamiento vertebral exponen a la arteria
contralateral viable a un riesgo de obstruccin. La confir-
macin del flujo de la arteria con un ultrasonido arterial
Doppler en la porcin lateral a nivel occipitoatlantoideo
o atlantoaxial durante la reduccin provee una correccin
segura de la deformidad.
Antes de la aplicacin de la placa o la barra, la cortical
de las masas laterales y las lminas deben ser decorticadas
y obtener las astillas del hueso del proceso espinoso y
colocar la lmina. En la etapa final de la instrumentacin,
las placas y las barras se conectan con los tornillos inserta-
dos. La fijacin simple de la placa es preferida para uno
o dos segmentos de fijacin. Sin embargo, la direccin
en el plano coronal puede variar al azar en una fijacin
multinivel. Por tanto, la gran libertad de conexin de la
barra con los tornillos en lugar de la placa es recomen-
dada para la multi-fijacin por sobre tres segmentos de
fijacin. La descompresin posterior por laminectoma o
laminoplasta debe ser realizado antes de la aplicacin de
la placa o la barra para pacientes con estenosis en el canal
espinal considerados con deterioro neurolgico debido
a los cambios de alineamiento vertebral despus de la
conexin longitudinal de los tornillos.
Complicaciones..................................
Han sido publicados muchos reportes en ingls refirindo-
se a los resultados de la fijacin del pedculo cervical con
tornillo.5,15,31,32 Un total de 332 pacientes se sometieron a
ciruga cervical reconstructiva en los cuatro reportes. En
su totalidad, dos casos de lesiones en arterias vertebrales
y cinco casos de lesiones a la raz nerviosa directamente
atribuidos a la insercin del tornillo pedicular fueron des-
critos en cuatro reportes. No hubo casos de lesiones en la
mdula espinal por tornillo en ningn reporte.
Complicaciones Atribuidas Directamente a la
Insercin del Tornillo: Experiencia de Autor
De acuerdo a la experiencia de los autores, para 538 casos de
fijacin del pedculo cervical con tornillo durante el trmino
de 1990 hasta el 2007, la tasa de complicaciones neurovas-
culares fue relativamente baja. Hubo cinco pacientes con
complicaciones neurovasculares en nuestras series directa-
mente atribuidas a la insercin de tornillo en los pedculos
cervicales: dos de lesiones de arterias vertebrales y tres de
radiculopata por el tornillo. Lesiones intraoperatorias de
la arteria vertebral debido a un pedculo fracturado durante
el paso del machuelo o tarraja ocurri en un paciente con
una lesin C6-7. El sangrado se detuvo inmediatamente
por el empaque con cemento seo dentro del agujero de
insercin. La obstruccin de la arteria vertebral por el
desprendimiento del tornillo lateralmente ocurri en un
paciente que se someti a una fijacin occipito-atlantoaxial.
No se observ ninguna otra complicacin neurolgica por
la condicin isqumica del cerebro en estos dos casos. Radi-
culopata causada por la insercin de un tornillo pedicular
fue identificada en tres pacientes. Una lesin de la raz
nerviosa de C6 por arriba de la perforacin con la rosca del
tornillo en C6 se resolvi durante el curso del seguimiento
sin la remocin del tornillo. Dos lesiones de la raz nerviosa
de C5 causado por una perforacin inferior del tornillo en
C4 asociado a debilidad muscular, se recuper a la fuerza
normal al remover el tornillo.
Complicaciones no Directamente Atribuidas
a la Insercin del Tornillo: Experiencias de los
Autores
Se observ radiculopata de C5 o C6 en seis pacientes
debido a una estenosis foraminal iatrognica: cinco con
mielopata espondiltica cervical y uno con lesin subaxial
 Fijacin de Pedculo Cervical con Tornillo 211

Figuras 21-11A a E: Presentacin del caso I: Fijacin de nivel simple. (A hasta C) Un paciente con una luxacin
bilateral de la unin facetaria C6/7 por una flexin distraccin sostenida produce una lesin incompleta de la mdula
espinal de Frankel C. (D y E) Se realiz una fijacin con tornillo pedicular/placa en un nivel simple

causada por artritis reumatoidea. La radiculopata fue
debido a la correccin de una deformidad ciftica en cinco
pacientes con espondilosis y debido a la reduccin del
traslado anterior de C4 en pacientes con lesin subaxial
de artritis reumatoidea. La condicin estentica del fo-
ramen neural fue confirmada por una ciruga adicional
consistida en una foraminotoma sin remocin del tornillo
y aplicando una fuerza de distraccin, y la radiculopata se
recuper completamente en cinco pacientes y se mantuvo
parcialmente en un paciente. En la experiencia de los
autores, la lesin de la raz nerviosa en C5 o C6 causada
por una estenosis foraminal iatrognica en seis pacientes,
y la supuesta radiculopata por el efecto de atar la raz del
nervio por correccin de cifosis ocurri en dos pacientes.
212 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figuras 21-12A a G: Presentacin del caso II: Correccin de la cifosis. (A, B) Un paciente tuvo una mielopata espondiltica cervical sostenida
causada por el estrechamiento del canal espinal y 35 grados de cifosis. (C, D) El paciente fue sometido a descompresin posterior simultnea por
laminectoma de C3-6 y correccin de la cifosis usando fijacin con tornillo pedicular desde C2 hasta C5. (E) Una imagen de RM postoperatoria
demuestra una suficiente descompresin de la mdula espinal. (F, G) Imgenes de TC postoperatoria muestran la ubicacin apropiada del tornillo.

Presentacin de Caso........................ Resumen...............................................

1. Fijacin de nivel simple (Figuras 21-11 A - E) La fijacin de pedculo con tornillo es un fuerte proce-
2. Correccin de cifosis (Figuras 21-12 A - G) dimiento para la reconstruccin de la columna vertebral
3. Fijacin occipitocervical (Figura 21-13) cervical en varios tipos de desrdenes. Adems, el tornillo
 Fijacin de Pedculo Cervical con Tornillo 213

Figuras 21-13A a J: Presentacin del caso III: Reconstruccin occipitocervical. (A, B) Un paciente con un tumor metastsico de origen desco-
nocido en la unin crneocervical haba sufrido un dolor severo en el cuello y mielopata espinal en la columna vertebral. El paciente era incapaz
de sentarse sin un chaleco-soporte con halo. (C hasta E) Imgenes de TC indican destruccin de las vrtebras C1, 2, 3. (F hasta J) Se llev a
cabo una reconstruccin occipitocervical usando tornillo pedicular cervical y una barra occipitocervical. La mielopata y el severo dolor del cuello
desaparecieron, y la estabilidad de la unin crneocervical fue mantenido hasta su muerte, 14 meses despus de la intervencin.

insertado dentro del pedculo cervical puede ser un ancla
fuerte para la reconstruccin de la unin crneocervical y
la columna vertebral cervicotorcica. Los cirujanos deben
tener en mente que hay limitacin en la colocacin del tor-
nillo en el pedculo cervical por una variacin anatmica
del pedculo y de la arteria vertebral. Las complicaciones
asociadas con la fijacin del pedculo cervical con un
tornillo no pueden ser completamente obviadas, sin em-
bargo, pueden ser minimizadas por suficientes estudios
de imgenes preoperatorias de los pedculos, el conoci-
214 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
miento a fondo de la anatoma local y el control estricto
de la ubicacin de los tornillos durante las cirugas.
La fijacin del pedculo cervical con tornillo puede
llegar a definirse como una herramienta de reconstruccin
de la columna cervical en el futuro, con la progresin de
suplementos tecnolgicos incluyendo sistemas de nave-
gacin computarizados, supervisando los nervios durante
el procedimiento, etc.
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216 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Resumen...............................................
Desde los primeros pioneros, el progreso y la evaluacin
permitieron elaborar el lugar de la ciruga de columna
en el manejo del tumor espinal. La ciruga de columna
demuestra una significativa superioridad en la compren-
sin de la columna vertebral, adems en la disminucin
del dolor y en mejorar la calidad de vida, con bajas tasas
de complicaciones quirrgicas. El manejo quirrgico de
los tumores cervicales y torcicos incluyen una completa
historia y examen fsico, investigaciones de laboratorio
y evaluacin radiolgica, los cuales determinan la exten-
sin local y sistmica del tumor espinal. Un diagnstico
histopatolgico, establecido por un muestreo de biopsia,
es esencial para determinar la estrategia quirrgica y para
evaluar el estado del tumor. Usamos variados sistemas de
estadiaje para evaluar la prognosis del paciente, escoger
el tipo adecuado de reseccin tumoral en el planeamiento
quirrgico preoperatorio y permitir determinar la mejor
opcin teraputica para el paciente. Dos estrategias prin-
cipales pueden ser opuestas en el tratamiento quirrgico
de los tumores espinales, paliativo con una descompresin
medular asociada a estabilizacin espinal versus curacin
con reseccin radical en bloque del tumor y estabilizacin.
En los tumores espinales cervicales, describimos indicacio-
nes y tcnicas quirrgicas: fijacin y laminectoma de las zada de trax, abdomen y pelvis, una mamografa en las
vrtebras cervicales superiores e inferiores, corpectoma,
vertebrectoma parcial y total. A nivel cervico-torcico,
el nivel ms frecuente de metstasis espinal, y en la
columna torcica, describimos: La tcnica de fijacin y
laminectoma, reseccin del tumor en bloque, vertebrec- RM del trax, broncoscopa flexible, pruebas de funcin
toma parcial y total. La descripcin de la reseccin de
un tumor a nivel lumbar, paliativa o curativa, bien como
resecciones parciales o totales, es la ltima parte tcnica
de este artculo. Esta ltima est dedicada a resultados
de pacientes operados con: Reseccin de Tumores de
Tobias Pancoast en bloque, schwannomas malignos
de Dumbbell, y metstasis. Las amplias posibilidades
de la ciruga de columna son en la actualidad un punto
importante en el manejo teraputico multidisciplinario de
los tumores espinales.
Introduccin........................................
Por los ltimos treinta aos, el manejo de los tumores
espinales primarios y metastsicos ha sido extensamente
cambiado con el progreso de la ciruga de columna. En
el pasado, el uso de la ciruga fue controversial, pero va-
riados estudios recientes1,2 demuestran una significativa
superioridad en la comprensin de la columna vertebral,
adems en la disminucin del dolor y en mejorar la calidad
de vida, con bajas tasas de complicaciones quirrgicas.3-5
Los objetivos de esta ciruga son descompresin y esta-
bilizacin. Usualmente, la ciruga se limita al proyecto
teraputico paliativo, pero con menos probabilidad, el
manejo curativo se decide en los tumores primarios y
excepcionalmente en los secundarios. Para los tumores
espinales primarios, algunos pioneros 6-9 describieron la
primera reseccin curativa con un completo retiro del
tumor por vertebrectoma. Las amplias posibilidades
de la ciruga de columna son en la actualidad un punto
importante en el manejo teraputico multidisciplinario de
los tumores espinales.
Evaluacin de Pacientes y.
Evaluacin Diagnstica...................
La evaluacin inicial de un paciente con un tumor espinal
debe incluir una historia y examen fsico completo, inves-
tigaciones de laboratorio (con marcadores tumorales) y
evaluacin radiolgica. La extensin local y sistmica de
un tumor espinal es determinada por radiografa simple,
tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica
(RM). En el caso de sitios primarios desconocidos en tu-
mores espinales metastsicos, la evaluacin inicial debe
ser completada con el propsito de encontrar el tumor
primario. La evaluacin completa del paciente es realizada
por una radiografa de trax, una tomografa computari-
mujeres y escaneo del cuerpo con tecnecio. Para los tu-
mores del pice torcico (Sndrome de Pancoast-Tobias) y
los tumores del mediastino posterior, la evaluacin inicial
incluye radiografa de trax, TC del cerebro y el abdomen,
pulmonar y escaneo del cuerpo con tecnecio.
El diagnstico histopatolgico se establece por biopsia.
El conocimiento del tumor primario es mandatorio para
determinar la estrategia quirrgica y para evaluar el es-
tadiaje del tumor. Diferentes tcnicas pueden ser usadas
dependiendo del nivel y la localizacin del tumor en el
arco vertebral.
La biopsia es usualmente percutnea bajo gua con
tomografa computada. A nivel cervical se usa un abordaje
anterolateral con aspiracin por aguja fina. A nivel torci-
co, la biopsia por aguja se realiza con un tubo trocar largo
y doble de 3 a 5mm de dimetro. Los resultados algunas
veces pueden ser inadecuados, y una biopsia quirrgica
es necesaria, a travs de un abordaje anterolateral en los
tumores cervicales del cuerpo vertebral, un abordaje pos-
terior en los localizados en el arco posterior y un abordaje
transpendicular para los tumores torcicos del cuerpo. En
raras instancias, una biopsia excisional puede realizarse, si
el potencial del diagnstico diferencial es limitado (osteo-
ma osteoide u osteoblastoma). Si una ciruga de columna,
se decide subsecuentemente, la biopsia excisional puede
ser realizada, pero no siempre es posible. En algunos casos,

si el tumor primario es conocido o en casos de tumores
recurrentes la biopsia se puede evitar.
Estadiaje
Luego de esta evaluacin, es necesario estudiar el tumor
en el arco vertebral10-11 y su extensin a lo largo y alrededor
de la columna.12 La evaluacin general de los pacientes
con sndrome metastsicos se hace con el sistema de es-
tadiaje de Tokuhashi.13 Este sistema de estadiaje evala
el pronstico del paciente y permite determinar la mejor
opcin teraputica para el paciente.
El Sistema de Puntuacin de Tomita
El Sistema de Puntuacin de Tomita12 provee una des-
cripcin anatmica de la vrtebra tumoral y su extensin
local. El sistema de puntuacin es una modificacin del
Sistema Enneking14. El cuerpo vertebral est dividido en
cinco sitios anatmicos: 1) cuerpo vertebral, 2) pedculo, 3)
la lmina y proceso espinoso, 4) el canal medular (espacio
epidural), 5) el rea paravertebral. Los nmeros usados
para denotar los sitios anatmicos reflejan la secuencia
comn del progreso del tumor. Los autores clasifican las
lesiones en intracompartimentales (lesiones en los sitios
1, 2, y 3) y extracompartimentales (lesiones en los sitios 4,
5, y 6). El tipo 7 es usado en casos de mltiples o salteadas
lesiones. Este sistema de puntuacin permite definir si la
vrtebra tumoral se puede beneficiar de un tratamiento
curativo o paliativo. La vertebrectoma en bloque es reco-
mendada para el tipo de lesin 2, 3, 4 y 5, relativamente
indicada para el tipo de lesin 1 y 6, y contraindicada para
el tipo de lesin 7.
El Weinstein-Boriani-Biagini
El sistema de estadiaje Weinstein-Boriani-Biagini (WBB)10,11
permite escoger el tipo adecuado de reseccin tumoral en
el planeamiento quirrgico preoperatorio. El otro inters
del sistema de estadiaje WBB es proveer una coleccin de
datos homogneos en estudios multicntricos. La vrtebra
est dividida en 12 zonas radiadas por iguales, centradas
en el canal espinal y numeradas en el sentido del reloj de
1 a 12. Adems, el tumor se clasifica en uno o ms de cinco
capas concntricas (seis en la columna cervical) del tejido
suave, extra-seo paravertebral (A) a la dura (E) y al canal
arterial vertebral (F) para la columna cervical.
El Sistema de Puntuacin de Tokuhashi
El Sistema de Puntuacin de Tokuhashi13 es esencial para
la evaluacin preoperatoria del pronstico del tumor
espinal metastsico, independientemente de la modali-
dad del tratamiento o la extensin del tumor local. Seis
parmetros son usados: 1) la condicin general, 2) el n-
Manejo de Tumores Espinales 217
mero de huesos espinales metastsicos, 3) el nmero de
metstasis en el cuerpo vertebral, 4) metstasis para los
rganos internos mayores (pulmones, hgado, riones y
cerebro), 5) el sitio primario del cncer, y 6) la severidad
de la parlisis espinal con el puntaje de Frankel15. Cada
parmetro tiene un rango de 0 a 2 5 puntos, y el pun-
taje total es de 15 puntos. El tratamiento conservador o
los procedimientos paliativos son indicados en pacientes
con un puntaje total de 8 o menos (perodo predictivo de
supervivencia, menos de 6 meses) o aquellos con mltiples
metstasis vertebrales, mientras que los procedimientos
excisionales son realizados en pacientes con un puntaje
total de 12 o ms ( perodo predictivo de supervivencia,
1 ao o ms) o aquellos con un puntaje total de 9 a 11
(perodo de supervivencia predictiva, 6 meses o ms) y
con metstasis en una vrtebra sola.
Terminologa.......................................
Enneking14 defini los trminos originales del manejo
quirrgico de tumores. Estos principios fueron descritos
para los huesos largos y no pueden ser totalmente usados
para la descripcin de tumores espinales. La clasificacin
Enneking debe ser adaptada a los tumores espinales.
Intralesional para una diseccin que pasa dentro de la
masa del tumor; Marginal para una diseccin por la
pseudocpsula o tejido reactivo del tumor; y Amplio
cuando el tumor es removido con un marco circundante
de tejido normal. El espacio epidural y medular previene
de la realizacin de reseccin radical sin evidencia de
dao neurolgico. Adems, es importante definir pie-
cemeal (poco a poco) como un curetaje, el cual es un
procedimiento intralesional, y en bloque, lo cual indica
la remocin de un tumor en una pieza. Finalmente, en la
ciruga de tumores espinales, la reseccin es raramente
amplia, y el anlisis histolgico da el resultado final el cual
puede ser diferente del planteamiento original. Adems,
las cirugas de los tumores espinales deben ser agresivas
para realizar la ms completa reseccin para incrementar
el perodo de supervivencia de los tumores primarios y
metstasis aisladas.4,16-20 El GSTSG, un grupo multicn-
trico internacional, ha propuesto una clasificacin de
diferentes tipos de resecciones considerando la tctica
quirrgica paliativa opuesta a la vertebrectoma total5. Los
mtodos quirrgicos de poco a poco (piecemeal) opuestos
a los de en bloque, el margen histopatolgico coloca a las
intralesionales opuestas a las amplias (Figura 22-1).
Arteriografa y Embolizacin..........
ALa embolizacin a nivel cervical es raramente factible
debido a la proximidad del cerebro y al riesgo de emboliza-
cin iatrognica a travs de las arterias vertebrales o car-
tidas. El conocimiento de la vascularizacin medular no es
218 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 22-1: GSTSG propuso una clasificacin para describir las diferentes tcnicas posibles de reseccin a nivel
cervical considerando: procedimientos-mtodos y mrgenes oncolgicos postoperatorios.
un problema real porque hay mltiples fuentes difiriendo
de ser la base medular. A nivel torcico y debajo del nivel
toraco-lumbar y lumbar alto, una arteriografa medular
es esencial para determinar el nivel y el lado de la arteria
medular (Adamkiewicz). Su posicin usual es el foramen
izquierdo T9. De hecho su posicin es extremadamente
variable y puede ser identificada debajo del foramen L2.
En nuestra mente, la existencia de una arteria medular al
mismo nivel y lugar de una vrtebra tumoral es una con-
traindicacin a una ligadura de raz. La identificacin es
mandatoria para determinar la estrategia operatoria. En
casos de tumores hipervasculares (metstasis de tiroides,
clulas renales y prstata) o tumores hipervasculares co-
nocidos, la arteriografa medular ser asociada con una
embolizacin preoperatoria para disminuir el sangrado
durante la ciruga. Un retraso mximo de 48 horas entre
la arteriografa y la ciruga es aceptable para mantener el
efecto embolizante.
Indicaciones de Tratamiento.
en Tumores Espinales........................
Dos estrategias mayores pueden estar opuestas en el tra-
tamiento quirrgico de tumores espinales, paliativo con
descompresin medular y estabilizacin espinal asociadas
versus curativo con resecciones radicales de tumor en blo-
que y estabilizacin. Curativo con resecciones en bloque
requiere vertebrectoma parcial o total. La reseccin puede
ser piecemeal poco a poco con apertura de un tumor o
en bloque con o sin apertura de tumor. Todas estas posi-
bilidades diferentes han sido descritas previamente por
el grupo GSTSG5. Las indicaciones dependen del objetivo
del tratamiento de la enfermedad.
Ciruga Paliativa versus Curativa
La ciruga paliativa es indicada en la mayora de los casos
de metstasis, su propsito es estabilizar la columna y
 Manejo de Tumores Espinales 219

descomprimir las races y/o mdula. En algunos casos Vertebroplasta / Cifoplasta versus Ciruga
excepcionales se recomienda la reseccin total del tumor
El desarrollo de la vertebroplasta ocurre hace unos pocos
en bloque. Esto se da ms en casos donde el tratamiento
aos atrs y ocupa hoy en da un lugar preponderante
no mdico es accesible (Carcinoma de clulas renales que
en el tratamiento de los tumores espinales. Usualmente
no responden a quimioterapia o tumores radio recurrentes
realizado por radilogos, esto puede ser una solucin en
en casos de una radioterapia previa), en algunos de los
casos en donde la ciruga no est todava indicada o en
otros casos es importante reducir el volumen del tumor
pacientes en pobre estado general. La vertebroplasta
(Metstasis de tiroides). La calidad de la reseccin es
es la inyeccin de polimetilmetacrilato (PMMA) por un
uno de los puntos que ayuda a disminuir la recurrencia
abordaje del pedicular bilateral percutneo. La cifoplasta
a nivel local de modo interesante en pacientes con cortas
es realizada por el mismo abordaje pero la inyeccin de
expectativas de vida.
PMMA es precedida por un baln inflado creando una
Las metstasis aisladas pueden ser una indicacin a la
cavidad para PMMA y corrigiendo la prdida de la altura
ciruga curativa con el objetivo de curar al paciente de su
o alineamiento sagital. Algunos procedimientos pueden
cncer. La disponibilidad de una terapia eficiente, adyu-
ser realizados con heridas abiertas o asociados a procedi-
vante o neo-adyuvante, en algunos casos es mandatoria.
mientos de cuidados paliativos en metstasis de mltiples
Los tumores primarios, en todos los casos, son propues-
niveles. Estos procedimientos percutneos apenas son
tos para resecciones curativas en bloque. La viabilidad
indicados en la columna cervical, pero con ms frecuencia
no siempre es posible dependiendo de la localizacin en
en la columna torcica y lumbar (Figura 22-2).
el anillo espinal. El tumor de Pancoast invadiendo la
Es mayormente propuesto en lesiones osteolticas in-
columna no es una metstasis, es un tumor primario, su
volucrando el cuerpo de la vrtebra parcial o totalmente,
tratamiento responde a un criterio usual carcinolgico.
y con o sin los pedculos. Las tcnicas tambin pueden
ser asociadas durante el tratamiento del paciente (Figura
Indicaciones de Tratamiento. 22-3). El efecto carcinognico de PMMA por calor de po-
limerizacin es discutido, pero no ha sido documentado.
en la Metstasis Espinal...................
Tratamiento No Quirrgico versus la Ciruga
Tratamiento Quirrgico versus Conservador
El tratamiento mdico de la metstasis espinal es reco-
El tratamiento quirrgico de la metstasis espinal es re-
mendado en tres situaciones diferentes:
comendado en cuatro diferentes situaciones:
1. Sin complicaciones neurolgicas relacionadas al desa-
1. Complicaciones neurolgicas relacionadas al desarrollo
rrollo del tumor local.
de un tumor local con compresin local o fractura.
2. Sin fractura mecnica complicada ni desestabilizacin
2. Complicaciones mecnicas con fractura o desestabili-
axial.
zacin axial.
3. El dolor responde al tratamiento usual.
3. Dolor intratable que no responde a tratamiento mdico.

Figura 22-2: La inyeccin de PMMA percutnea por abordaje bi-pedicular est mayormen-
te recomendada en lesiones osteolticas sin discapacidad neurolgica o mecnica.
220 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 22-3: La asociacin de tcnicas es una opcin interesante y la inyeccin PMMA trans o preoperatoria puede
ayudar complementando las caractersticas de la construccin.

4. Tumores radio resistentes. Carcinoma de clulas renales

que no responden a la quimioterapia o tumores de ra-
dioterapia recurrentes en ciertos casos con radioterapia
previa.

Niveles Cervicales..............................
Indicaciones de Ciruga Paliativa versus.
Curativa en Tumores Cervicales
El los tumores cervicales superiores, los sntomas neu-
rolgicos son inusuales porque el canal neural est ad-
herido a este nivel. Cuando los sntomas neurolgicos
aparecen, la comprensin neural resulta ms para una
mayor inestabilidad que para una comprensin directa
de tumor. La comprensin directa es as un riesgo ms
dbil que la inestabilidad occipito-cervical. En algunos
casos si la ciruga est indicada, es necesaria una fijacin Figura 22-4: La metstasis espinal cervical inferior es rpidamente
occipito-cervical, raramente asociada a una laminecto- asociada a complicaciones mecnicas y neurolgicas.
ma. Una descompresin anterior es inusual y puede ser
realizada por un abordaje transoral. Este raro abordaje tempranos y el riesgo de inestabilidad en un segmento
no ser desarrollado en este artculo. A este nivel pode- altamente mvil (Figura 22-4).
mos describir dos situaciones anatmicas especficas en En los tumores metastsicos, la ciruga paliativa
donde los cuidados paliativos son indicados: destruccin est indicada generalmente, la cual puede ser anterior,
severa del cuerpo de C2 con o sin comprensin medular, posterior o ambas. A menudo preferimos una combina-
participacin unilateral o bilateral de la masa lateral de C1 cin de abordajes posteriores y anteriores en una misma
responsable de una inestabilidad axial o rotatoria. Solo, sesin quirrgica. Cuando se decide este procedimiento
un tumor excepcionalmente aislado del arco posterior de quirrgico, usualmente preferimos empezar con un
C1 o C2 puede ser tratado por un procedimiento curativo. abordaje posterior, tratando de evitar las complicaciones
En la espina cervical baja, las indicaciones quirrgicas neurolgicas ms comunes, en lugar de los elementos
son ms frecuentes por varias razones: La localizacin de compresivos de la reseccin anterior. La laminectoma
un tumor es ms frecuente a este nivel, el canal neural es posterior asociada a fijacin da la posibilidad de aceptar
estrechamente responsable de los sntomas neurolgicos un traumatismo anterior potencial en lugar de una resec-

cin anterior. Buenas caractersticas biomecnicas en la
reconstruccin de las tres columnas son el mejor punto en
la calidad de vida postoperatoria. En un segundo paso,
el procedimiento anterior permite la remocin total del
remanente del tumor anterior del cuerpo vertebral.
Las indicaciones de una ciruga curativa son limitadas
en comparacin con los tumores primarios (malignos o
benignos como clulas gigantes y quistes pseudoaneu-
rsmicos y excepcionalmente a los tumores metastsicos
aislados). Uno de los lmites de los procedimientos ra-
dicales son las limitantes anatmicas: races y arterias
vertebrales. El valor funcional de las races cervicales
constituye una limitante a este sacrificio. La informacin
preoperatoria del paciente es una necesidad absoluta
para aceptar las posibles consecuencias neurolgicas
de una seccin de raz en los miembros superiores. El
problema de la arteria vertebral puede ser solucionado
por un bypass vascular unilateral o bilateral. Un bomba
extracorprea (bypass) cardiovertebral latero-lateral tam-
bin es posible, permitiendo una vertebrectoma parcial o
total. En la vertebrectoma parcial, la ligadura unilateral
de una arteria vertebral puede ser realizada despus de
una arteriografa con oclusin o cuando el dimetro de la
arteria vertebral no es mayor que la no involucrada.21 La
evaluacin preoperatoria debe incluir una arteriografa de
las arterias vertebrales. Adems la vertebrectoma cervical
es rara y requiere un alto grado de habilidad quirrgica y
un equipo multidisciplinario.
Tcnica Quirrgica: .
Ciruga Paliativa a Nivel Cervical
Fijacin y Laminectoma de la Columna Cervical.
Superior: Fijacin Occipito-cervical
El paciente es colocado en una posicin prona sobre un su-
jetador de cabeza permitiendo rangos de movimiento en
Figura 22-5: La fijacin occipito-cervical necesita respetar los 105 de
angulacin para mantener una adecuada capacidad de visin.
Manejo de Tumores Espinales 221
flexin-extensin. Un abordaje posterior es realizado sobre
los procesos espinosos y el hueso occipital. Los msculos
paraespinales son elevados de los procesos espinosos y
la lmina. El acceso se extiende lateralmente a las facetas
de los niveles debajo de C2. En los niveles C1 y C2, la
diseccin debe ser clsicamente limitada 1.5 a 2 cm desde
la lnea media para evitar un dao a la arteria vertebral
haciendo un lazo como una S horizontal sobre la parte
lateral del arco posterior de C1. Para el hueso occipital, el
abordaje puede extenderse 3 a 4 cm lateralmente desde la
lnea media. El seno longitudinal posterior est en la lnea
media y la fijacin se hace lateral a ste. El grosor del
occipucio lateral al seno posterior es 10 a 12mm con dos
fuertes cortes, que permiten la implantacin de tornillos
de excelente calidad. Para restaurar la curvatura normal
de la articulacin occipito-cervical permitiendo una vista
horizontal, el dispositivo debe respetar el ngulo normal
occipito-cervical, que es de 105 grados (Figura 22-5).
Usualmente, usamos dispositivos prediseados. El
primer paso de este procedimiento es la fijacin cervical. Al
nivel cervical, la fijacin es realizada con tornillos de masa
lateral y barras como se describe en el siguiente prrafo
(nivel cervico-torxico), y debe ir debajo de C4 o C5. La
fijacin del occipucio se logra con clavos largos de 13mm.
En los pacientes con una expectativa de vida prolongada,
un injerto ilaco unicortical es fijado entre el occipucio y el
proceso espino de C4 o C5. En el caso de un tumor envol-
viendo la masa lateral de C1, una fijacin transpedicular de
C2 es una buena solucin para incrementar la estabilidad.
La prevencin de una lesin preoperatoria neurolgica y
vascular puede evitarse por un preciso conocimiento de las
seales anatmicas. El abordaje posterior debe extenderse
a la masa lateral de C2, que puede ser dividida en 4 cuar-
tos. La arteria vertebral se adhiere directamente a los dos
cuartos laterales, superior e inferior. As, el cuarto medial
superior corresponde al punto de entrada del pedculo.
La implantacin de un clavo en el pedculo de C2 debe
respetar la oblicuidad del pedculo de C2, que es de 10 a 15
grados hacia arriba y hacia adentro. Despus de esclarecer
el borde superior de C2, una esptula curva se introduce
cuidadosamente en el canal vertebral a lo largo del aspecto
medial del pedculo. Desde el punto de inicio previamente
descrito, guiado por la esptula, debajo de la vista directa
del pedculo, la perforacin se realiza oblicuamente hacia
adentro respetando la oblicuidad del pedculo de C2. La
perforacin se extiende a una profundidad de 25 a 35mm,
lo cual puede autorizar la implantacin de un tornillo de
la misma longitud.
Fijacin y Laminectoma de la Columna Dorsal Baja
El paciente es colocado en una posicin prona sobre un
sujetador de cabeza permitiendo rangos de movimiento
222 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
de flexin-extensin. Se realiza un abordaje posterior
sobre las apfisis espinosas. Los msculos paraespinales
son elevados desde los procesos espinosos y la lmina y
el abordaje se extiende lateralmente, incluyendo la masa
lateral. El primer paso es la fijacin espinal realizada por
tornillos de masa lateral y barras como las descritas en
el siguiente prrafo (nivel cervico-torxico). Este primer
paso de fijacin espinal es un punto importante que ayuda
a disminuir el sangrado durante la reseccin del tumor,
tambin ayuda a restaurar la estabilidad y la lordosis del
segmento cervical antes de la laminectoma. La fijacin
espinal es limitada a los niveles adyacentes de la vrte-
bra tumoral, si una combinacin de abordaje quirrgico
anterior y posterior es planeada. En caso de un abordaje
solo posterior, la calidad de la fijacin requiere incluir dos
niveles sobre y debajo de la vrtebra tumoral.
El segundo paso de este abordaje es una laminectoma
completa bilateral, que puede extenderse lateralmente a
las facetas y algunas veces a los pedculos. Los lmites a
la extensin anterior son dados por las races, conociendo
que la arteria vertebral cruza frente a ellas.
Corporectoma de la Columna Cervical Inferior
El paciente es posicionado en una posicin supina. Se
realiza un abordaje anterior retrayendo lateralmente la
vaina de la cartida y el msculo esternocleidomastoideo
y medialmente el tracto-aerodigestivo. Despus de la
remocin de los discos adyacentes de la vrtebra tumoral,
se hace la reseccin del cuerpo vertebral involucrado y se
extiende posteriormente al espacio epidural. La diseccin
lateral y la reseccin estn relacionadas a la extensin del
tumor. Uno debe estar siempre pendiente de la trayectoria
de la arteria y de la correcta evaluacin preoperatoria de
sta, es indispensable para evitar lesiones. Se inserta una
red cilndrica de titanio o un injerto de peron o ilaco
asociado a una placa anterior para proveer una fijacin
Figura 22-6: La vertebrectoma parcial en metstasis aislada
del arco posterior. Las flechas demuestran la direccin de las
osteotomas.
Figura 22-7: Vertebrectoma parcial en metstasis aislada del arco pos-
terior extendida a la masa lateral. Las flechas demuestran la direccin
de las osteotomas.
primaria satisfactoria. En pacientes con una expectativa de
vida corta, nosotros no usamos PMMA, pero sta opcin
puede basarse en la finalidad de evitar un efecto perjudi-
cial de la terapia de radiacin subsecuente en el injerto.
Vertebrectoma Parcial y Total a Nivel Cervical
Vertebrectoma Parcial del Arco Posterior
Esta vertebrectoma parcial es rara e indicada en el tu-
mor primario y en metstasis aisladas del arco posterior
(Figura 22-6).
El paciente es colocado en posicin prona sobre un
soporte de cabeza. Se efecta un abordaje posterior con
el propsito de lograr una reseccin marginal o amplia.
Los msculos paraespinales son disecados de las apfisis
espinosas y la lmina, a distancia del tumor. Si el tumor
est limitado a los procesos espinosos y no se ha extendi-
do lateralmente a la masa articular, puede realizarse una
laminectoma, respetando satisfactoriamente los mrgenes
del tumor y la masa articular. Despus de la seccin del
ligamento espinal adyacente del nivel tumoral, se realiza
una reseccin en bloque con una traccin posterior en
el arco posterior involucrado. Anteriormente, se hace una
cuidadosa seccin del ligamento flavum con una esptula.
La estabilizacin no es necesaria porque las masas articula-
res son respetadas. En el caso de la masa lateral afectada,
es posible una reseccin en bloque (Figura 22-7).
El primer paso de la reseccin es una laminectoma
en el lado no tumoral a distancia del tumor. Luego, en el
lado del tumor, el abordaje se extiende lateralmente sobre
la porcin de la masa articular envuelta por el tumor.
La diseccin se extiende anteriormente a la raz y a
la arteria vertebral, que ha sido preservada. La seccin
pedicular es el paso necesario para liberar el tumor en

Figura 22-8: Vertebrectoma parcial en bloque. Las flechas
representan la direccin de la osteotoma.
Figura 22-9: Vertebrectoma parcial en bloque. La diseccin se extien-
de lateralmente al lado del tumor preservando un margen satisfactorio,
respectivamente al proceso transverso, la raz y la arteria vertebral.
La ligadura de la arteria vertebral se realiza en los niveles adyacentes
superiores e inferiores despus de su diseccin.
bloque, esto se hace con un Kerisson o separador T debajo
de la raz. Se elimina la traccin posterior de las adhe-
rencias en el bloque o el saco dural para liberar el bloque
tumoral. Se realiza una reconstruccin complementaria
de la masa articular con un injerto del hueso de la cresta
ilaca y siempre asociada a una instrumentacin bilateral.
Vertebrectoma Parcial en Bloque
Se debe realizar una arteriografa preoperatoria para
decidir la actitud adecuada para la arteria vertebral:
Manejo de Tumores Espinales 223
ligadura o bypass vertebral. El paciente es colocado en
una posicin supina. Se realiza un abordaje anterior re-
trayendo lateralmente la vaina de la cartida y el msculo
esternocleidomastoideo y medialmente los tractos aero-
digestivos. La diseccin se extiende lateralmente al lado
del tumor preservando un margen satisfactorio, respectivo
a los procesos o apfisis transversas, la raz y la arteria
vertebral. Una bomba extracorprea vascular (bypass)
o una ligadura de la arteria vertebral es realizada por un
cirujano vascular a los niveles adyacentes despus de
la liberacin de la arteria vertebral (Figuras 22-8 y 22-9).
Culmine la osteotoma del cuerpo vertebral con un
taladro motorizado respetando las imgenes preopera-
torias y limitndose a los niveles adyacentes, ceflica y
caudalmente. La seccin pedicular y la apertura del fora-
men vertebral se realizan con Kerisson o sierra T. La pieza
tumoral se remueve en bloque y un injerto tri-cortical
ilaco es insertado entre la vrtebra adyacente. Una placa
anterior aumenta la estabilidad y disminuye el riesgo de
pseudoartrosis.
Vertebrectoma Cervical Total
La estrategia para la reseccin total a nivel cervical siem-
pre significa la apertura de arco vertebral. Incluso, si se
decide un bypass o una ligadura de ambas arterias ver-
tebrales y/o la seccin de la raz y ligadura, ir alrededor
de la mdula significa la apertura del arco vertebral y
dar los lmites de dicha ciruga. La ciruga se realiza en
dos y a veces tres etapas sucesivas con la anterior alter-
nativa abordajes posteriores. Se han descrito abordajes
simultneos, pero este acceso no es siempre lo mejor
para llevar a cabo una compleja y exigente ciruga en
las races de la arteria vertebral y la mdula. Por lo ge-
neral, comienzan con el abordaje posterior para realizar
una primera reseccin del arco posterior extendindose
anteriormente, con el plan de completar con una fuerte
fijacin, por lo menos dos niveles por encima y dos debajo
del nivel de la reseccin. La ciruga se completa por una
incisin cutnea horizontal anterior, dando un acceso pre-
esternocleidomastoideo bilateral a la columna vertebral.
El Control de las arterias vertebrales se hace generalmente
bajo C6 antes de su acceso en el canal vertebral. Se puede
hacer una Ligadura o una diseccin progresiva, pasando
de caudal a craneal. La ligadura o bypass se llevar a cabo
sobre el nivel del tumor. En casos raros se hace, de manera
unilateral, una anastomosis vertebral de la cartida, la
estrategia para la reseccin total a nivel cervical siempre
significa la apertura del tumor. Incluso si se decide un
bypass o una ligadura de ambas arterias vertebrales, y en
la misma forma seccin y ligadura de raz, ir alrededor
de la mdula significa la apertura del arco vertebral y
dar los lmites de dicha ciruga. Es posible tambin en el
nivel del arco vertebral C1, pero por lo general requiere
224 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 22-10: En casos de tumores de Pancoast el origen primario del tumor es el pulmn.
A menudo la extensin local alcanza la articulacin entre la costilla y el cuerpo vertebral, pero
la vrtebra no es invadida en s. En algunos casos la reseccin puede ser carcinolgica si la
osteotoma reseccional es realizada a nivel del cuerpo vertebral dando un margen de seguridad.
un abordaje especfico anterolateral superior al abordaje
anterior. La reconstruccin del cuerpo vertebral anterior
depender del uso masivo de jaula-malla o del injerto
de hueso tricortical ilaco. La reconstruccin posterior
puede ser necesaria para reconstruir las facetas y las tres
columnas de la columna.
Nivel Crvico-torcico y Torcico
Las metstasis a la articulacin cervicotorcica son fre-
cuentes. Los tumores del mediastino posterior son
tambin un reto con la necesidad de tratar con neuroge-
ntica, as como la fijacin cervico-torcica de los tumores
Pancoast Tobias de la columna inestable es mecnicamente
difcil debido al cambio de la lordosis cervical a cifosis
torcica. El estrs y el movimiento son importantes a
nivel cervical, en contraste con la rgida columna torcica
superior. El abordaje anterior tambin es muy exigente y
necesita un buen conocimiento de la anatoma quirrgica
para poder lograr una corpectoma anterior extensa. La
descompresin posterior y la estabilizacin son en nuestra
opinin, el estndar de oro, teniendo en cuenta las metas
anatmicas y biomecnicas. Fijaciones largas son obliga-
torias. La construccin posterior proporcionar la mayora
de la estabilizacin desde el punto de vista biomecnico.
Indicacin de la Ciruga Paliativa versus la
Curativa en Tumores Cervicotorcicos
Dos estrategias principales se pueden oponer en el trata-
miento de los tumores de la columna vertebral, paliativas
con la descompresin de la mdula y la estabilizacin de la
columna versus curativos en bloque con reseccin radical
del tumor y la estabilizacin. Los procedimientos paliati-
vos se llevan a cabo usualmente a travs de un abordaje
en lnea media posterior estndar. La reseccin en bloque
curativa requiere que se realice una vertebrectoma total
o parcial, a travs de un abordaje posterior extendido
combinado con un abordaje anterior como lo describi
Grunenwald y Mazel22,23. En el caso de los tumores de
Pancoast el origen del tumor es el pulmn. A menudo, la
extensin local llega a la unin entre la costilla y el cuerpo
vertebral pero la vrtebra en s, no es invadida. El tumor
est fuertemente adjunto a ste. En tales casos, la reseccin
es carcinolgica y el corte a la vrtebra es el nico margen
de seguridad disponible. En casos donde el tumor se
origina en su propio cuerpo vertebral o cuando el Pan-
coast est invadiendo la vrtebra adyacentes la reseccin
todava puede ser en bloque en vez de una reseccin
peacemeal. Al menos uno de los pedculos necesita ser
evaluado con seguridad en la TC y la IRM preoperatoria.
Evitar metstasis es todava posible y por tanto la pala-
bra carcinolgica como en la ciruga de las extremidades
inferiores no se pueden utilizar. Cunto queremos hacer
nfasis en la necesidad de realizar la reseccin completa en
bloque en lugar de realizarlas poco a poco (peacemeals).
Tcnica Quirrgica: Ciruga Paliativa.
en Nivel Cervicotorcico
El abordaje es un acceso en la lnea media hacia la columna
vertebral. La elevacin de los tejidos blandos se realiza en
ambos extremos de la herida y progresivamente alcanza
el tumor. La reseccin no es inmediatamente alcanzada y
es necesario preparar la fijacin, antes de abordar con la
reseccin del mismo. Los primeros pasos son la identifica-
cin de a faceta y los pedculos. Es posible realizar una la
fijacin de un solo lado. Para trabajar en una columna fija
hay que disminuir el sangrado. La embolizacin preopera-
toria del tumor es necesaria en las clulas renal, tiroides y
las metstasis de prstata. La fijacin contralateral podra
realizarse al final del procedimiento.

Figura 22-11: La descompresin posterior crvico-torcica multinivel y la estabilizacin
son la forma recomendada para lidiar con algunas lesiones.
La reseccin de poco a poco (peacemeal) es siempre
una opcin, de hecho, suele ser ms fcil tratar de realizar
una reseccin en bloque girando alrededor del bloque
del tumor y cortando los niveles necesarios, incluso si al
final es necesario abrir el bloque del tumor para concluir
la reseccin.
La extensin posterolateral de la diseccin a menudo
es necesaria para girar alrededor de la mdula. El pedculo
y la articulacin costotranversa invadidas por el tumor
se resecan y el acceso a la parte posterior del cuerpo ver-
tebral es posible. Una reseccin parcial de poco a poco
(peacemeal) del cuerpo vertebral se puede realizar. La
raz en este procedimiento estarn libres del tumor pero
en algunos casos es necesario la ligadura y corte.
Caractersticas de la Tcnica Quirrgica.
de Implantacin de Tornillos
El dispositivo de fijacin utilizado, como con el otro siste-
ma, permite la fijacin del tornillo en las masas laterales
en la columna cervical y la fijacin del tornillo pedicular
en la columna torcica26. La libertad proporcionada por
la conexin tornillo / barra permite que los tornillos sean
insertados en la posicin ideal. Adems, la longitud va-
riable de la barra permite la extensin de la construccin a
cualquier longitud necesaria. Con respecto a la colocacin
del tornillo, en la columna cervical, los tornillos son colo-
cados en las masas laterales en el punto medio de la parte
superior de la masa articular cervical usando la tcnica de
implantacin de Roy-Camille46,47, pero tambin puede ser
propuesto el posicionamiento de Magrl38. En la columna
Manejo de Tumores Espinales 225
torcica, los tornillos son transpediculares, angulados
medialmente 5 a 10 y caudalmente 10 a 20 en T1 y
T2. La orientacin medial disminuye progresivamente
desde T3 a T12.
La colocacin del tornillo a nivel cervical: En la columna
cervical, los tornillos se pueden colocar posteriormente,
ya sea en las facetas o en los pedculos. Varios autores
han descrito muchos mtodos diferentes de fijacin de
masa lateral. La experimentacin biomecnica, as como
estudios de cadver, evala la eficiencia de la fijacin de
tornillo en la masa lateral. Muy pocos estudios clnicos
se refieren a la unin cervicotorcica. Algunos autores24-26
promueven el uso de la fijacin con tornillo pedicular cer-
vical para la reconstruccin de numerosas enfermedades
de la columna cervical. Los estudios biomecnicos han
demostrado que la implantacin del tornillo pedicular
cervical proporciona la fijacin ms rgida para la columna
cervical27,28. Stanescu29 realiz el mapa de la articulacin
cervicotorcica con el propsito de insertar tornillos de
pedculo. Este estudio de las vrtebras de la unin cervi-
cotorcica proporciona informacin sobre las relaciones
anatmicas entre los pedculos vertebrales y referencias
seas visibles a travs de un abordaje posterior. Se han
realizado mediciones lineales y angulares desde el nivel
C5 a T5. Por otra parte, Karaikovic30 ha demostrado una
limitante anatmica para la colocacin del tornillo pe-
dicular en la columna cervical con respecto al riesgo de
lesin de la arteria vertebral, la mdula espinal y races
nerviosas. La insercin del tornillo transpedicular en la
226 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
columna cervical est asociada con un incremento en el
riesgo de las lesiones a estas estructuras, en comparacin
con la colocacin del tornillo en la masa lateral.31
Deben considerarse discusiones sobre el riesgo espe-
cfico de tornillo pedicular cervical versus tornillo en la
masa lateral. Los estudios cadavricos y biomecnicos
estn disponibles, as como la tasa de complicaciones
para los diferentes tipos de tornillos de fijacin de masas
laterales y pediculares32,33. Las complicaciones clni-
cas estn bien documentadas para los tornillos de masa
lateral, pero parecen menos numerosas con los tornillos
pediculares cervicales segn la mayor parte del trabajo
de Abumi31. Los pinzamientos de las races estn valo-
radas en las diferentes series alrededor de 1.5-1.8%. Se
ha reportado lesin de la arteria vertebral con tornillo
pedicular cervical31, pero nunca con el tornillo de masa
lateral. Debieran publicarse series ms detalladas. El
ltimo punto a considerar en la comparacin de ambas
tcnicas es la facilidad quirrgica de la fijacin de tornillo
lateral frente a tornillo pedicular. Por otra parte, la cintura
escapular obstruye una clara imagen radiogrfica intrao-
peratoria lateral de los pedculos cervicales inferiores,
aumentando el riesgo de lesin de la raz. Para nosotros,
esos riesgos garantizan los tornillos en la masa articular
o faceta frente a los tornillos transpediculares. La calidad
de los resultados clnicos sin compresin de las races ner-
viosas en 96 tornillos implantados, as como la ausencia
de desplazamiento secundario de los tornillos aboga por
este tipo de fijacin.
Xu y sus colegas34-35 demostraron que las races nervio-
sas cervicales de C3 a C8 se encuentran a medio camino
entre el punto medio posterior de las masas laterales
situados por encima o por debajo. De C3 a C5, la arteria
vertebral se encuentra normalmente en sentido medial a
la mitad posterior de la masa lateral, mientras que se sita
por delante del punto medio a nivel de C6. El foramen
transversalium, conducto de la vena y la arteria vertebral
que entran en C7 y C6, respectivamente, estn en riesgo
slo para los tornillos dirigidos antero-medial o anterior-
mente. Buen nivel de conocimientos de la anatoma nos
permite proponer puntos de entrada para la colocacin
de tornillos y sus trayectorias. Sobre la base de la anatoma
Xu y sus colegas 34,35 encontraron que el punto medio de la
masa lateral es un punto seguro para iniciar la insercin
del tornillo. R. Roy-Camille haba descrito este punto de
entrada36,37. Su tcnica incluye la identificacin del centro
de la masa lateral articular y perforacin de 5 lateralmente
sin angulacin craneal de C3 a C6. La tcnica de Magerl38,39
consiste en la perforacin desde un punto de 1-2 mm me-
dial y caudal en el centro de la masa lateral a lo largo de
una trayectoria de 25 lateral y craneal 40 . La angulacin
tiene por objeto orientar el tornillo paralelamente a la
articulacin facetaria. Los tornillos deben ser bicorticales
en las masas laterales. El riesgo de compresin de la raz
superior ha sido bien documentado por J Heller33.
Caractersticas especficas de la colocacin del tornillo de C7: La
vrtebra C7 es algo nico y es considerado por separado.
Como con los otros niveles cervicales, muchos cirujanos
de columna25,26,40 tambin prefieren utilizar la fijacin de
tornillo pedicular para la reconstruccin de este nivel. An
y sus colegas40,41 realizaron un anlisis morfomtrico de los
pedculos de C7 demostrando dimetros externos de los
pedculos, mediolateral y superoinferior de 6,9 mm y 7,5
mm, respectivamente. El promedio del dimetro interior
mediolateral fue 5,18 mm, la longitud promedio del ped-
culo fue de 9,1 mm y la angulacin medial promedio de
34 . Adems, sealaron la dificultad en la identificacin
de la alineacin de los pedculos en C7, as como T1 y T2.
Como se mencion previamente, Stansnescu9 hizo un
mapa de la unin cervicotorcica con el propsito de la
insercin de tornillos pediculares. Cuando se considera
el tamao promedio del pedculo de C7, as como de T1
y T2, la insercin de tornillos pediculares (3,5mm) es po-
sible en estos niveles. Sin embargo, como se ha sealado
anteriormente, la insercin del tornillo transpedicular
de la columna cervical se asocia con un mayor riesgo de
lesiones en las principales estructuras neurovasculares,
incluyendo la mdula espinal, las races nerviosas y las
arterias vertebrales31. Una vez ms, la cintura escapular
obstruye una clara imagen intra-operatoria radiogrfica
lateral de los pedculos de C7. Este problema puede con-
tribuir a una alta incidencia de perforacin del tornillo
pedicular de C7. Si se va a utilizar un tornillo pedicular
C7, as como T1 o T2, uno debe tener un conocimiento
preciso del punto de entrada, los dimetros de pedculo, y
la angulacin medial. An y sus colegas41 recomiendan un
punto de entrada pedicular para C7, 1 mm por debajo de
la porcin media de la articulacin facetaria con 25 a 30
de angulacin medial, y perpendicular al arco posterior.
Como se mencion anteriormente, preferimos la fijacin
con tornillo en la masa lateral en la columna cervical, y de
la misma forma para C7. An y sus colegas41,42 encontraron
que la masa lateral de C7 vara de manera significativa en
su dimensin anterior. La posibilidad de una lesin de la
raz nerviosa se reduce si la cortical ventral no se perfora
o compromete30. Adems, se debe hacer una perforacin
y una trayectoria del tornillo ms ceflica y lateral a este
nivel. Sin embargo, preferimos obtener la fijacin bicor-
tical, incluso a este nivel. Se debe tener mucho cuidado
para no insertar un tornillo demasiado largo, que lesione
la raz nervios C8. El uso de tornillos cortos explica la
ausencia de traumatismo de la raz nerviosa.
La colocacin del tornillo torcico en la columna torcica: Los
tornillos se colocan en los pedculos, porque los procesos

transversos son considerablemente ms dbiles. Adems,
como se dijo antes, en los casos de afeccin laminar o fa-
cetara de los tumores, la fijacin con tornillo pedicular
proporciona una estabilidad que es mayor que la de la
columna vertebral intacta. En general, la fijacin de tor-
nillo pedicular de la columna torcica, especialmente en la
regin torcica media y alta, es menos comn debido a las
reducidas dimensiones de los pedculos en esta regin.43,
44
Los pedculos T1 y T2 son ms grandes que los de la
T4 a T7.34, 35 El ancho del pedculo disminuye a medida
que avanzamos caudalmente desde T1 hasta T5, con un
promedio de 7,8 mm a 4,4 mm.35 Para T1 y T2, el punto de
proyeccin del eje del pedculo es de aproximadamente 7 a
8 mm medial al borde lateral de la faceta superior y de 3 a
4 mm superior a la lnea media de la apfisis transversa44.
Basado en un estudio de cadver, An et al 41 propusieron
que el punto de entrada para un pedculo torcico superior
debera estar en el punto medio 1 mm por debajo de la
articulacin facetaria. l y sus colegas recomendaron un
aumento en la angulacin medial para la colocacin del
tornillo en la columna torcica superior. Ha habido una
mayor incidencia de la penetracin de la pared lateral
debido a la inclinacin medial de los pedculos. Nosotros
preferimos 5 a 10 de angulacin medial y 10 a 20 de
angulacin caudal para T1 y T2, segn lo recomendado
por R. Roy-Camille y lo anatmicamente confirmado por
An. Para los tornillos de T3 hasta T5, se utiliz la tcnica
original descrita por Roy-Camille37,35. El punto de entrada
para la insercin del tornillo se encuentra en la interseccin
entre una lnea vertical que pasa por el centro de la faceta
inferior y una lnea transversal que pasa por el centro de
la apfisis transversa. La angulacin medial y caudal dis-
minuye progresivamente de T5 a T12. La cifosis torcica
ha demostrado ser muy variable en la poblacin general.
Fon et al 44,45 inform que las mujeres tiene ligeramente
mayor cifosis que los hombres. Adems, la cifosis, en
ambos sexos, tiende a aumentar con la edad.
Xu35, basado en la colocacin experimental del torni-
llo en el pedculo torcico, recomend la colocacin del
tornillo con la tcnica abierta de la lmina para reducir la
incidencia de la violacin del pedculo. Sin embargo, la
tcnica de la lmina abierta parece posible en la descom-
presin de metstasis, pero la fijacin debe ser larga y la
apertura del canal no es tan larga como la instrumentacin.
Por lo tanto, nosotros no empleamos esta tcnica. Los
buenos resultados clnicos de 180 tornillos pediculares
torcicos superiores en una de nuestras series23, aboga por
la adecuada la tcnica de los marcadores y perforacin
de R. Roy Camille. La tomografa computarizada post-
operatoria confirm que 136 de 139 tornillos (97.9%) se
encontraban adecuadamente colocados de los pedculos
torcicos superiores.
Manejo de Tumores Espinales 227
Longitud de fijacin Reconstruccin Anterior: Los disposi-
tivos de fijacin larga de injerto seo son recomendados
as como las construcciones simtricas. La implantacin
de tornillos mltiples incrementa la estabilidad de la cons-
truccin incluso en huesos dbiles y explica el pequeo
nmero de desmontaje. En raros casos es necesario un
abordaje anterior complementario para los injertos de
hueso complementarios. En los casos de vertebrectoma
total o parcial, la instrumentacin debe incluir tres niveles
por encima y tres por debajo de la reseccin. El injerto au-
tlogo de cresta ilaca puede ser utilizado en resecciones
parciales. ste es atornillado al cuerpo lateral de lo que
resta de la vrtebra. La supervivencia a largo plazo de
vertebrectomas totales es un reto y el injerto autlogo
de peron es la mejor solucin para los casos de mltiples
niveles. Los bancos de hueso de cabeza femoral son una
buena alternativa en una vertebrectoma de un nivel,
proporcionando estabilidad inmediata.
Fijacin de Longitud-Reconstruccin Anterior-.
Injerto seo
Los dispositivos de fijacin larga de injerto seo son
recomendados as como las construcciones simtricas.
La implantacin de tornillos mltiples incrementa la es-
tabilidad de la construccin incluso en huesos dbiles y
explica el pequeo nmero de desmontaje. En raros casos
es necesario un abordaje anterior complementario para los
injertos de hueso complementarios. En los casos de verte-
brectoma total o parcial, la instrumentacin debe incluir
tres niveles por encima y tres por debajo de la reseccin.
El injerto autlogo de cresta ilaca puede ser utilizado en
resecciones parciales. ste es atornillado al cuerpo lateral
de lo que resta de la vrtebra. La supervivencia a largo
plazo de vertebrectomas totales es un reto y el injerto
autlogo de peron es la mejor solucin para los casos de
mltiples niveles. Los bancos de hueso de cabeza femoral
son una buena alternativa en una vertebrectoma de un ni-
vel, proporcionando estabilidad inmediata (Figura 22-12).
Proteccin de la Mdula Espinal
En este nivel (T3 a T7) la cifosis es mxima y despus de
una laminectoma amplia la mayora de los elementos
posteriores participantes en la proteccin de la mdula
han desaparecido. Se puede observar una compresin
directa con aparicin de sntomas neurolgicos progre-
sivos cuando el paciente post-operado se acuesta sobre
su espalda. Una manera simple de proteger la mdula de
dichas compresiones es agregando un DDT (dispositivo
transverso que se fija entre ambas barras).
228 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 22-12: En la relacin espinal multinivel, la ciruga est indicada en el nivel
comprimido o inestable, otras formas de tratamiento sern usadas para otros niveles.
Tcnica de Reseccin Tumoral en Bloque a Nivel
Torcico y Cervicotorcico
La estrategia para la reseccin total a nivel torcico es
similar a nivel cervical y siempre significa la apertura de
arco vertebral. Incluso si se decide la seccin y ligadura
de las races con muy pocas consecuencias a este nivel,
ir alrededor de la mdula significa la apertura del arco
vertebral y explica los lmites de dicha ciruga. La resec-
cin en bloque en esos necesita una liberacin completa
de tejidos blandos para evitar la apertura del tumor y un
mayor sangrado. El esfago y los grandes vasos estn en
riesgo debido a sus fuertes relaciones con la columna. El
abordaje tradicional es la toracotoma abierta. El abordaje
celioscpico y el acceso transmanubrial han sido pobre-
mente descritos y se han modificado sus procedimientos
quirrgicos.
Liberacin del Tejido Blando Anterior
Tradicionalmente, sesiones anteriores y posteriores se
llevan a cabo el mismo da pero se puede realizar con un
da de diferencia sin dificultad. El desarrollo del aborda-
je transmanubrial cervicotorcico anterior22 permiti la
ejecucin de los pasos torcicos de la reseccin sin una
toracotoma convencional. Con este abordaje, uno eleva
un colgajo osteomuscular del manubrio, incluyendo toda
la clavcula y los msculos cervicales, respetando, en parti-
cular, el msculo esternocleidomastoideo y la articulacin
esterno-clavicular. La reseccin de la parte anterior de la
primera costilla y, de ser necesario, la segunda o incluso
la tercera costilla permite una lobectoma superior for-
mal a travs de la cisura pulmonar, as como tambin la
diseccin hiliar, carinal, paratraqueal, y supraclavicular
ipsilateral y la diseccin de los ndulos linfticos medias-
tinales superiores. El paso cervical de la ciruga permite
la separacin del tumor de las estructuras cervicales, la
reseccin vascular y la reconstruccin, si es necesario, la
divisin de la parte externa de la pared torcica parietal
de acuerdo con la reseccin planificada, y diseccin del
plano vertebral anterior libre de los rganos del mediasti-
no posterior (los grandes vasos, aorta, esfago). El lbulo
superior se deja unido al vrtice torcico por la afeccin
tumoral, respetando los principios oncolgicos, es decir,
sin violar los mrgenes del tumor.
En el caso de un tumor del mediastino torcico poste-
rior medio, se lleva a cabo una toracotoma postero-lateral
tradicional y la diseccin del tumor se realiza como se
describi anteriormente. Ms y ms en nuestra prctica
diaria preferimos elevacin celiscpica de los tejidos
blandos. Esta tcnica es menos agresiva y mejor tolerada
por los pacientes.
Vertebrectoma Total
Despus del primer paso de la liberacin anterior de
tejidos blandos, para el paso final el paciente se gira a la
posicin prona con un soporte de cabeza. A travs de
 Manejo de Tumores Espinales 229

una incisin en la lnea media de la piel, msculo y tejido

fibroso se liberan de la columna vertebral. La diseccin
se extiende hasta 5 a 6 centmetros lateralmente en las
costillas adyacentes a las vrtebras tumorales. La tcnica
quirrgica vara en este punto, segn el tipo de vertebrec-
toma necesaria para la reseccin en bloque que es, a su
vez basada en la afeccin vertebral. Cuando el tumor se
extiende a la vrtebra en s, el cuerpo vertebral, pedculo,
y / o la apfisis transversa, una vertebrectoma total es
la nica opcin para obtener la reseccin extralesional
completa.48,50
En el caso de vertebrectoma total, se realiza una
laminectoma bilateral completa. Se extiende a los lados
de las facetas, las apfisis transversas y los pedculos en
el lado opuesto del tumor. En el lado sano, despus de
la dislocacin de las articulaciones costo-vertebrales se
resecan las costillas a nivel de las vrtebras afectadas y
Figura 22-14: Despus de la fijacin espinal unilateral en el lado opuesto
en los niveles adyacentes superiores e inferiores. En ese al tumor y a la ligadura de las races, se realiza la espondilectoma de
momento, la mdula est expuesta en la lnea media y anterior a posterior con la sierra de Gigli.
las races emergen lateralmente. En el lado afectado, los
procesos transversos, as como los pedculos y las costillas, Despus de una cuidadosa revisin del ligamento
se mantienen cuidadosamente en su lugar. La diseccin longitudinal posterior, el cual es anterior a la mdula, el
subcutnea de las costillas invadidas se realiza desde la espcimen quirrgico que incluye la pared parietal, el l-
lnea media y permite la identificacin de la zona distal bulo pulmonar, el tumor en s, y los cuerpos vertebrales, se
de la reseccin costal. Se identifica el plano anterior del empujan hacia adelante, rotados alrededor de la mdula,
cuerpo vertebral, previamente disecado a travs del y extrado lateralmente en bloque, la fijacin contralateral
abordaje anterior. Ahora es posible ir alrededor del cuerpo con tornillos transpediculares completa la estabilizacin
vertebral (Figura 22-13). de la columna y la mdula espinal. La reconstruccin de
Los discos adyacentes a la reseccin son cuidadosa- los cuerpos vertebrales se hace usando injerto de hueso.
mente identificados. Usando una barra unilateral poste- El banco de hueso de cabeza femoral da una buena al-
rior y tornillos transpediculares, se realizacin la fijacin tura de reconstruccin de 5 cm. Los injertos de peron son
espinal en el lado opuesto antes de la espondilectoma. ms eficientes en reconstrucciones mayores. Una malla
Despus de la divisin de las races entrando en el aspecto llena de hueso esponjoso autlogo es otra opcin (Figura
lateral del tumor y continuando con la ligadura de stas 22-15 A y B). El injerto de hueso se fija a la construccin
races, adyacente a la mdula, dentro del canal, se realiza posterior con tornillos para evitar su posible movilizacin.
una espondilectoma con una cierra Gigli de anterior a
posterior (Figura 22-14).

Figura 22-13: La liberacin de los tejidos blandos anteriores

permite el posicionamiento del retractor maleable anterior al Figuras 22-15A y B: La reconstruccin del cuerpo vertebral puede
plano del cuerpo vertebral. realizarse por una malla llena con hueso esponjoso autlogo.
230 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

La estabilizacin de la columna entonces est completa Tras el primer paso de la liberacin del tejido blando
(Figura 22-16 A - D). anterior, para el paso final el paciente se gira a la posicin
prona con un soporte de la cabeza. Se realiza un abordaje
Vertebrectoma Parcial posterior en la lnea media y se realiza la identificacin
del pedculo en el lado opuesto del tumor. Se coloca la
Una reseccin completa del cuerpo vertebral no es necesaria
instrumentacin unilateral. El primer paso de la reseccin
cuando el tumor est asociado slo a las caras laterales de
es la ligadura y seccin de las races involucradas. Para
la columna vertebral, sin invasin del cuerpo vertebral en
este propsito se perfora un surco seo (Figura 22-18) a
s. Tales situaciones se observan en Pancoast Tobias cuando
nivel de las articulaciones facetarias en el lado del tumor,
el tumor est al lado lateral del cuerpo vertebral o en casos
se identifican y dividen las races correspondientes tras la
de tumores Dumbell. En tales casos, en los cuales solo el
ligadura proximal (Figura 22-19).
foramen y el surco costo-vertebral estn involucrados slo
La parte posterior del cuerpo vertebral es entonces
es necesaria una hemi-vertebrectoma o vertebrectoma
accesible y el corte de posterior hacia anterior es posible.
parcial o hemi-vertebrectoma para lograr una reseccin
Una osteotoma oblicua de posterior a anterior se completa
extensa y completa (Figura 22-17).
en el cuerpo vertebral (Figura 22-20).
Esto debera proporcionar un adecuado margen de
La osteotoma se completa en las partes superiores e
tejido libre de tumor, respetando as los principios de la
inferiores de la columna vertebral por trans-seccin del
ciruga oncolgica. La laminectoma bilateral y el control
istmo vertebral. De este modo, una parte variable de los
de la costilla no son necesarios.
cuerpos vertebrales pueden ser resecados de acuerdo a

Figuras 22-16A a D: Caso de reconstruccin de espondilectoma total realizada con un aloinjerto (cabeza de fmur congelada).

Figura 22-17: Se necesita una Hemi-vertebrectoma o vertebrectoma parcial para lograr una reseccin extendida
y completa en el tumor de Pancoast.
 Manejo de Tumores Espinales 231

la oblicuidad de la osteotoma vertebral. Se implanta un
tornillo transpedicular en el lado opuesto al tumor antes
de la osteotoma para la estabilizacin, como lo descrito
para una vertebrectoma completa (Figura 22-21).
La reconstruccin se realiza con un hueso autlogo
fijado lateralmente con tornillos a los remanentes de los
cuerpos vertebrales, antes de insertar una segunda placa o
barra posterior transpedicular. El injerto del hueso iliaco
asociado puede ser aadido en los arcos posteriores restan-
tes. Los pacientes son inmovilizados en una chaqueta de
plstico hasta la fusin, de tres a seis meses postoperatorios,
dependiendo de la extensin de la reseccin vertebral.

Figura 22-18: El primer paso de una vertebrectoma parcial es perforar un surco para identificar las races.

Figura 22-19: El segundo paso es la ligadura de la raz dentro del surco perforado.
232 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 22-20: El tercer paso es la osteotoma del cuerpo vertebral y la reseccin del tumor.

Figura 22-21: Vista operatoria y postoperatoria despus de una vertebrectoma parcial a nivel crvico-torcico. La reseccin inclu-
ye la mitad de 3 cuerpos vertebrales, las costillas adyacentes y el segmento patolgico del pulmn.

Nivel Lumbar prona. El abordaje posterior se realiza sobre las apfisis

Ciruga Lumbar Paliativa
En este nivel los objetivos son los mismos que en el nivel
torcico, descompresin de la mdula y la estabilizacin
de la columna. La estabilizacin puede ser difcil debido
al tamao de los discos lumbares y a la importancia de
las tensiones locales. Los procedimientos paliativos se
realizan generalmente a travs de un abordaje posterior es-
tndar en la lnea media. El paciente se coloca en posicin
espinosas y los msculos paravertebrales se elevan de las
apfisis espinosas y las lminas. El abordaje se extiende
lateralmente a las facetas y por lo general a las apfisis
transversas, que se identifican con el pedculo. El primer
paso del procedimiento es una estabilizacin unilateral. La
instrumentacin se realiza en el lado opuesto al desarrollo
mximo del tumor. El trabajo en la estabilizacin de la
columna disminuye el sangrado y facilita la maniobra de
descompresin. La fijacin se extiende dos niveles por

encima y por debajo del tumor. Como se describi pre-
viamente, una embolizacin preoperatoria del tumor es
necesaria en metbasis de clulas renales, tiroides y prs-
tata. La fijacin contralateral se llevar a cabo al final del
procedimiento. La descompresin se consigue en la ma-
yora de los casos piecemeals (poco a poco). En algunos
casos especficos, donde el bloque tumoral se identificada
bien (tumores del arco posterior o facetarios), es ms fcil
llevar a cabo una reseccin en bloque rotando alrededor
del tumor y cortando en los niveles necesarios, incluso si
al final es necesario abrir el bloque del tumor para concluir
con la reseccin. Una diseccin posterolateral extendida
a las apfisis transversas y la parte extraforaminal de la
raz a menudo es necesaria y debe girar alrededor de la
mdula o el saco dural. Se reseca el pedculo y la apfisis
transversa invadidos por el tumor y el acceso a la parte
posterior del cuerpo vertebral es posible. Se puede realizar
una reseccin piecemeal (poco a poco) parcial del cuerpo
vertebral. La raz, en este procedimiento, sern liberadas
del tumor, pero en algunos casos es necesaria la ligadura
y corte. Un injerto seo posterolateral est solamente in-
dicado en casos de tumores de expectativa de larga vida.
Despus de la operacin el paciente es inmovilizado
por un cors de tipo Bohler de 3 puntos. Estar de pie
y caminar son autorizados del todo el segundo o tercer
da postoperatorio. La posicin sentada est prohibida
por un perodo de 45 das si el sacro est incluido en la
construccin.
Vertebrectoma Parcial En Bloque
La vertebrectoma parcial en bloque est indicada en laminectoma. Del lado del tumor, se realizan una istmec-
tumores que afectan a la parte unilateral de la vrtebra
(pedculo, proceso transverso y faceta) o de una parte
limitada del cuerpo vertebral. Se debe realizar una arte-
riografa preoperatoria para determinar el nivel y el lado
de la arteria espinal. La embolizacin pre-operatoria a
veces puede estar indicada.
La ciruga se realiza en dos etapas sucesivas con
abordajes anterior posterior alternados. Por lo general
comenzamos con el abordaje anterior cuya finalidad es
liberar el cuerpo vertebral de los tejidos blandos adya-
centes y comenzar la osteotoma del cuerpo vertebral.
El paso posterior nos permitir identificar los elementos
neurales con preservacin o sacrificio de la raz nerviosa
y completar la osteotoma. La pieza del tumor ser eli-
minada en este momento del procedimiento, siguiendo
con la reconstruccin.
El paciente se coloca en una posicin lateral del lado
afectado hacia arriba. Se lleva a cabo un abordaje anterior
en el nivel correspondiente del tumor (toracofrenolumbo-
toma, lumbotoma (L1-L4), o laparotoma con diseccin
(L5) retro o transperitoneal). Los elementos anteriores
Manejo de Tumores Espinales 233
se disecan cuidadosamente del tumor preservando un
margen satisfactorio. Las inserciones del diafragma y/o
el msculo psoas deben ser liberadas. La ligadura de
los vasos segmentarios y, a veces las races (en su nivel
distal al tumor, cuando existen), pueden ser necesarias.
La diseccin se extiende a las vrtebras por encima y por
debajo de la vrtebra tumoral. Los discos adyacentes son
identificados y liberados, incluyendo la seccin trans-
versal parcial del ligamento longitudinal anterior. La
reseccin puede hacerse a nivel de disco necesitando una
discectoma completa o a nivel de la lmina terminal de
la vrtebra adyacente. El primer paso de la osteotoma se
inicia en ese momento del procedimiento. Se coloca una
placa temporal Goretex antes del cierre para facilitar la
diseccin y para proteger los elementos anteriores durante
la etapa posterior. La herida anterior se cierra despus de
la insercin de dos drenajes.
El paciente se coloca en posicin prona. El abordaje
posterior se realiza sobre el proceso espinoso y los ms-
culos paravertebrales son elevados de la apfisis espinosa
y las lminas. El abordaje se extiende lateralmente hacia
las facetas y la apfisis transversa, y anterior al plano de
diseccin, previamente identificadas por la placa de Gore-
tex . Si los elementos posteriores estn involucradas con
el tumor, la diseccin debe ser meticulosa para respetar
los mrgenes del tumor, de acuerdo con los principios de
Enneking de la reseccin tumoral musculoesquelticas
(Enneking). La parte no afectada, dos niveles por encima
y por debajo del tumor es instrumentado con tornillos
pediculares e instrumentacin posterior. Se realiza una
toma y artrectoma por encima y por debajo del nivel del
tumor, respectivamente. Los discos adyacentes son identi-
ficados y si la reseccin se debe realizar a nivel de un disco,
una discectoma complementarias se logra incluyendo el
ligamento longitudinal posterior. Despus el control de
los elementos neurales y posiblemente la ligadura de una
raz, la osteotoma del cuerpo vertebral es completada con
un ostetomo de atrs hacia delante. La pieza tumoral es
rotada alrededor del saco dural y removida en bloque.
La extraccin puede ser difcil si se preserva la raz. Una
reconstruccin complementaria del cuerpo vertebral se
lleva a cabo con un banco de hueso de cabeza femoral y
/ o una malla rellena con hueso esponjoso (Figura 22-22).
La instrumentacin se completa en el lado del tumor.
La herida posterior se cierra despus de la insercin de
dos drenajes. Postoperatoriamente el paciente es inmo-
vilizado por un cors tipo Boehler de 3 puntos. Se les
permite ponerse en pie y caminar, el segundo o tercer
da post operatorio. Sentarse es una posicin prohibida
por un perodo de 45 das si el sacro est incluido en la
construccin.
234 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 22-22: Hemi-vertebrectoma parcial o en bloque en un Cordoma de L1. La reconstruccin se realiza con un
banco de hueso congelado; el paciente ha sobrevivido sin recurrencia por 3 aos.
Vertebrectoma Total en Bloque.
(excluyendo L5)
Las indicaciones de una vertebrectoma total en bloque se
refiere al tumor limitado al cuerpo vertebral, y / o a un
pedculo unilateral y al proceso transverso.
La ciruga se realiza en tres pasos con abordajes alterna-
tivos, posterior anterior bilateral. Nosotros usualmente
iniciamos con el abordaje posterior para realizar la primera
reseccin del arco posterior incluyendo ambos pedculos,
aunque estn libres de tumor o slo un pedculo y los
elementos adyacentes, si el tumor se extiende lateral y
posteriormente hacia un lado. La diseccin lateral em-
puja hacia delante en ambos lados del cuerpo vertebral.
El control dural despus de la laminectoma permite la
identificacin del espacio del disco adyacente. La resec-
cin puede realizarse a ste nivel o a nivel de la lmina
terminal adyacente. Se realiza una discectoma posterior
completa o el primer paso de una osteotoma posterior /
anterior. Las races son controladas en ambos lados para
evitar una posible lesin durante el procedimiento. La
ligadura de una raz podra ser necesaria en tumores que
se desarrollan unilateralmente. Se necesita hacer ste
paso del procedimiento dentro del canal. Este paso es
completado por una fuerte fijacin bilateral, dos niveles
por encima y dos por debajo del nivel de reseccin. El
sacro es incluido es vertebrectomas totales en L4 y L5. En
una segunda sesin usualmente a los pocos das, separa-
damente se realizan dos abordajes anteriores sucesivos en
ambos lados para permitir la diseccin de tejidos blandos
con desinsercin del psoas y control vascular, aorta, vena
cava. Estos abordajes retroperitoneales, lumbotoma o
toracofreno lumbotoma, dependen del nivel del tumor.
El primer abordaje es opuesto al mximo desarrollo del
tumor. La reseccin del tumor se realiza a travs del se-
gundo abordaje durante el ltimo paso del procedimiento.
Despus de completar la elevacin de tejidos blandos y
control vascular adyacente, la discectoma y osteotomas
se completan para permitir la remocin en bloque del
cuerpo vertebral. La reconstruccin del cuerpo vertebral
se realiza por medio de un banco masivo de injerto seo
(fresco congelado de cabeza femoral) o una malla-caja
rellena con hueso esponjoso. Puede asociarse una instru-
mentacin la lmina anterior. Las heridas se cierran luego
de la insercin de los drenajes.
Postoperatoriamente el paciente es inmovilizado por
un cors tipo Bohler de 3 puntos. Se les permite ponerse
en pie y caminar, el segundo o tercer da post operatorio.
Sentarse, es una posicin prohibida por un perodo de
45 das.
Vertebrectoma Total L5 En bloque
Las dos principales dificultades de una vertebrectoma
total L5 en bloque (Figura 22-23) en este nivel son la impor-
tancia de las tensiones locales entre la columna lumbar y el
sacro con una alta tasa de desmantelamiento por posible
instrumentacin y el manejo de grandes vasos. Una angio-
grafa por TC o angio RM pre-operatorias son obligatorias
para la evaluacin de la anatoma vascular prevertebral.
Usualmente, la bifurcacin artica se describe en el lado
izquierdo del cuarto cuerpo vertebral lumbar y la con-
fluencia de las venas ilacas comunes en el lado derecho
del cuerpo de la quinta vrtebra lumbar, respectivamente.
Pero muchas variaciones anatmicas se describen o son
desapercibidas, y deben ser conocidas preoperatoriamente

Figura 22-23: Plasmocitoma solitario de L5. Indicacin de una vertebrectoma total de L5.
Figura 22-24: Primer paso de una reseccin completa del arco posterior
y de ambos pedculos. La estabilizacin y reconstruccin de ambas
columnas posteriores con injerto de sostn de peron atornillado en
las facetas adyacentes
para disminuir el riesgo vascular en el marco de un abor-
daje anterior. La ciruga se realiza en dos fases sucesivas
con abordajes bilaterales posterior - anterior. Como se ha
descrito antes para una vertebrectoma lumbar total en
bloque, nosotros usualmente comenzamos el abordaje
posterior para realizar una primera reseccin del arco
Manejo de Tumores Espinales 235
posterior incluyendo ambos pedculos. Despus de la re-
seccin del arco posterior la principal preocupacin es la
reconstruccin y la estabilizacin de la columna vertebral.
Para este propsito la recoleccin de hueso es necesaria
en dos sitios diferentes.
La primera preocupacin es la utilizacin del injerto
de peron, que se cosecha (entre 15 y 20 cm de longitud)
en el inicio de la ciruga. El segundo, hecho de hueso
esponjoso es cosechado en el alern posterior de la cresta
ilaca simultneamente al abordaje posterior. El injerto de
peron se corta en dos partes idnticas que se colocan y
se fijan con tornillos cortos (3,5 mm de dimetro) entre la
parte superior alar y el proceso transverso de L4. La co-
secha de hueso esponjoso en la cresta ilaca se utilizar en
la reconstruccin anterior. La instrumentacin posterior
debe incluir S3. La instrumentacin posterior bilateral se
lleva a cabo en dos niveles por encima (L3 L4) y tres por
debajo del nivel de reseccin. Los tornillos son colocados
en los pedculos de L3, L4 y S1, y divergentes en S2 y S3.
La herida se cierra despus de la insercin de dos drenajes
(Figura 22-24).
En una segunda sesin usualmente con pocos das de
separacin, se realiza un abordaje transperitoneal con la
ayuda de un cirujano vascular. La diseccin de la bifurca-
cin artica y la confluencia de las venas iliacas comunes
permiten identificar los discos L4-L5 y L5-S1, que son
liberados incluyendo una transeccin total del ligamento
longitudinal anterior. La diseccin debe ser meticulosa
para preservar el plexo lumbosacro (Figura 22-25).
236 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 22-25: Vista operatoria de un abordaje transperitoneal anterior
con diseccin vascular completa anterior a nivel L4, L5 y sacro. La
reconstruccin del cuerpo vertebral se logra con una malla llena con
hueso ilaco autlogo.
Figura 22-26: Vista postoperatoria a los cinco aos. No hay desmo-
ronamiento de la malla a pesar que el paciente pesa 110 kg. El injerto
posterior de peron es slido y eficiente participando en la carga y
transmisin del peso.
Despus de completar la elevacin de los tejidos
blandos, y completar la discectoma adyacente es posible
movilizar y remover el cuerpo vertebral en bloque. La
reconstruccin del cuerpo vertebral se realiza a travs
de una malla llena con cosecha de hueso esponjoso de la
cresta ilaca posterior aumentada por restos del injerto del
peron, si no es totalmente utilizado en la reconstruccin
de la columna posterior. Puede asociarse la instrumenta-
cin de la placa anterior. Las heridas se cierran despus
de la insercin de dos drenajes (Figura 22-26).
Resultados en Pacientes.
Operados de Tumores........................
La evaluacin de los resultados no siempre es fcil y fiable.
Vamos a hacer referencia a las diferentes series personales
o multicntricas en las que hemos participado.
Resultados de Reseccin En Bloque en los.
Tumores de Pancoast Tobias
36 casos de tumores de Pancoast Tobias han sido opera-
dos23 con esta tcnica. La vertebrectoma fue completa
en 7 casos y la parcial en los 29 casos restantes.
El seguimiento tuvo un rango entre 6 das a 12,2 aos
y un promedio de 46 meses. Un paciente falleci al ao
post-operatorio de una causa no relacionada. Slo 35 pa-
cientes se encuentran disponibles para el seguimiento de
anlisis. 21 pacientes (60%) fallecieron, con una duracin
promedio de supervivencia de 16,7 meses (rango de 8 a
44 meses). Los otros 14 (40%) estn vivos, un promedio
de 78,26 meses despus de la operacin (rango de 46 a
144 meses). Recientemente nuestro ms antiguo paciente
falleci a 12 aos postoperatorios, haba sido operado
un ao antes de su muerte por una estenosis lumbar. A
pesar que los monitoreos pre-operatorios selectivos son
obligatorios, y se necesita de una curva de aprendizaje
prolongada para lograr el xito con este tipo extremo de
ciruga, los resultados positivos confirman la viabilidad
de la reseccin en bloque, como posible tratamiento de
tumores que an eran considerados inoperables.
Resultados de Schwannomas.
Malignos de Dumbbell
Nosotros reportamos51 la evolucin postoperatoria y el
pronstico despus de la reseccin radical en bloque, de
3 tumores neurognicos de Dumbbell. Fueron Schwan-
nomas malignos en todos los casos. Los pacientes fueron
observados desde 8 hasta 27 meses. Todos los tumores
fueron extirpados por completo, con lmites de reseccin
extratumorales histolgicamente controlados. La tcnica
quirrgica utilizada es la nica desarrollada por los au-
tores para resecciones de Pancoast Tobias extendidas.
Los pacientes fueron operados previamente con posible
contaminacin local y la herida quirrgica previa nece-
sit ser excindida con el bloque tumoral. Murieron a los
8, 12, 27 meses postoperatorios. Esta corta serie de 3 de
tumores malignos de Dumbbell muestran dramtica-
mente que el pronstico est, sin duda, ms relacionado
a inadecuadas resecciones previas y a la malignidad del
tumor, que a la tcnica quirrgica en s. Indicaciones de
la ciruga extendida son relevantes en tumores malignos.
Ningn otro tratamiento podra haber evitado el nuevo
dficit neurolgico, y la terapia adyuvante ha demostrado
su ineficacia en estos casos.
Resultado en la Metstasis
Un grupo de cirujanos de seis centros de tercer nivel con
sede en Dinamarca, Francia, Alemania, Italia, Japn y
Reino Unido participaron de un estudio prospectivo5. Este

grupo de cirujanos formaron un grupo de estudio llamado
Global Espinal Tumor Study Group (GSTSG). Se inclu-
yeron en el estudio 223 pacientes referidos por onclogos
y otros mdicos durante un periodo de 2 aos. Todos los
pacientes en este estudio fueron tratados quirrgicamen-
te. Las cirugas fueron clasificadas como agresivas o tipo
paliativo. Los pacientes tenan un diagnstico histolgico
confirmado de metstasis vertebral de origen epitelial y
despus de la operacin un especialista onclogo llev a
cabo el tratamiento adyuvante adecuado.
La edad media fue de 61 aos. El 74% fue llevado a
ciruga (por escisin en bloque o reduccin de volumen)
agresiva y el resto tuvo (mnima) descompresin paliativa.
Todos los pacientes considerados para la ciruga fueron
incluidos. Los pacientes presentaban dolor en 92%, pa-
raparesia (24%) y esfnter urinario anormal en 22% (5%
presentaban incontinencia urinaria). Los cnceres de mama,
renal, de pulmn y de prstata representaron las tres cuartas
partes de todos los cnceres y en el 60% de los pacientes
haba metstasis espinal generalizada (Tomita, 6 7).
La mortalidad perioperatoria (a menos de 30 das de
la ciruga) fue del 5,8%. Despus de la operacin, para
todo el grupo, el 72% haba mejorado el control del dolor,
el 53% recuperado o mantenido su movilidad indepen-
diente y el 39% recuper la funcin del esfnter urinario.
La media de supervivencia de la cohorte fue 352 das (11,7
meses), aquellos que fueron sometidos a ciruga agresiva
sobrevivieron mucho ms tiempo que el grupo paliativo
(p = 0,003). Al igual que con los resultados de superviven-
cia, los resultados de mejora funcional fueron mejores en
los de la ciruga agresiva. El tratamiento quirrgico fue
eficaz en mejorar la calidad de vida a travs de un mejor
control del dolor, permitiendo a los pacientes a recuperar
o mantener la movilidad y la consiguiente mejora en el
control de los esfnteres. Es factible con la mortalidad y la
morbilidad aceptablemente bajas. No es un tratamiento
del cncer sistmico, pero para muchos, mejorar la cali-
dad de su vida restante.
Conclusin..........................................
La reseccin de tumores en el nivel cervical, crvico-
torcico y torcico son cirugas desafiantes, pero se pueden
lograr resultados interesantes, algunos de ellos son a veces
espectaculares.
Las complicaciones y recurrencias deben reducirse
tanto como sea posible, justificando una evaluacin preo-
peratoria completa de una tcnica quirrgica precisa y
el conocimiento sustentado por la larga experiencia de
los cirujanos en algunas resecciones o procedimientos
quirrgicos.
Manejo de Tumores Espinales 237
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Effectiveness of Radical Resections in Malignant Dumbbell Tumors
of the Thoracic Spine: Review of five cases.
Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 239
240 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
El Fenmeno del Vaco (FV) es un signo de degeneracin
del disco, el cual fue descrito por Knuttson en 19461 y
tambin es llamado el signo de Knuttson. Bsicamente, FV
es un defecto del disco debido al desgaste del proceso de
envejecimiento. El trmino FV es un nombre errneo ya
que este contiene 92% de nitrgeno.2 Se ha observado que
el FV de los discos lumbares existe en 50% de los adultos
sobre los 40 aos por examen con tomografa computada
(TC).3, 4 Sin embargo, debido a la profunda prevalencia de
FV en la columna lumbar por arriba de la edad intermedia,
no se le ha puesto atencin a sus implicaciones clnicas. En
2006, publicamos el primer reporte de cirugas de fusin
intercorprea en 19 pacientes (edad promedio de 66 aos)
con disco lumbar vaco sintomtico y que se presentaron
con dolor lumbar o de muslo incapacitante. De descarta-
ba estenosis o inestabilidad preoperatoriamente y todos
tenan uno o ms niveles con signo de vaco. Basado
en las presentaciones clnicas, los patrones de FV y los
cambios degenerativos asociados en las imgenes de CT
reformateada, los resultados buenos y aceptables fueron
alcanzados en 94% (n=17).5
Para entender porque los discos lumbares con FV
pueden ser sintomticos, trataremos de usar la analoga
de una rodilla con osteoartrosis con deformidad en varo y
compararla con un segmento lumbar degenerado con FV.
Ambas estructuras juegan un papel de soporte de carga en
el cuerpo humano. En estado saludable, el ncleo pulposo
contiene sobre 90% de agua, y por el proceso de envejeci-
miento, el disco se deseca y el segmento de movimiento
se hace disfuncional. En las radiografas simples de la
columna lumbar degenerada, uno puede ver estrechez de
la altura del disco, formacin de osteofitos o espolones, y
en algunos casos, disco inclinado, esclerosis subcondral y
fenmeno del vaco. Los mismos cambios degenerativos
se observan en una rodilla con osteoartrosis (Figuras 23-1
A y B). Un segmento de movilidad lumbar disfuncional
A B
Figuras 23-1A y B: Los mismos cambios degenerativos: espacio dismi-
nuido, osteofitos, esclerosis subcondral, lminas terminales irregulares,
lnea articular inclinada y signo de vaco, son observados en una rodilla
(A) y en un disco lumbar degenerado (B).
puede ser sintomtico, no muy diferente a una rodilla
artrsica, en la cual el dolor limita la tolerancia a estar de
pie y a caminar. Secuela similar se observa en muchos
pacientes con signo de vaco en sus discos lumbares.
FV es una de los signos radiogrficos del disco. FV
por s mismo no es doloroso, indica un segmento lumbar
de movimiento, en el cual se ha comprometido la funcin
normal por el proceso degenerativo y puede resultar en
dolor. Observando la localizacin del vaci en el disco,
la extensin de la esclerosis subcondral o en la lmina
terminal y la lateralidad del disco inclinado, hemos
categorizado diferentes presentaciones clnicas y dife-
rentes patrones de vaco relacionados. En este captulo
se discutirn las presentaciones clnicas, los hallazgos de
imgenes relacionados, diagnstico incluyendo las nuevas
pruebas funcionales conducidas llamadas discogramas
analgsicos, y nuestro tratamiento quirrgico preferido.
Sintomatologa..................................
La presentacin clnica tpica en pacientes con vaco de
disco lumbar doloroso es dolor de claudicacin en la
espalda baja, glteo o muslo, con limitada tolerancia a
estar de pie o a caminar. El dolor es descrito como sordo
e incmodo y rara vez referido por debajo de la rodilla.
Clsicamente, hay dos causas de claudicacin, una es
neurognica debido a estenosis espinal; la otra es vascular
causada por circulacin perifrica deteriorada y que pro-
duce isquemia a la extremidad durante el ejercicio. Los
pacientes con discos vacos sintomticos tambin sufren
claudicacin que le limitan la tolerancia a la marcha o al
apoyo, debido a incremento del dolor en la espalda baja,
glteo y muslo durante las actividades prolongadas con
el tronco erecto. El dolor se alivia con reposo, como al
sentarse, agacharse, doblar la espalda o acostarse. Un
nmero de pacientes report sentir ms comodidad al
acostarse de lado que en supino. El escenario clnico es
similar a la claudicacin neurognica. Para diferenciarla
de esta ltima, hemos propuesto el trmino: claudicacin
discgena para especificar este grupo de pacientes.5
El inicio de los sntomas puede ser crnico o agudo,
siendo el crnico ms comn. En pacientes con sntomas
crnicos, el dolor en la espalda y muslo es insidioso y
aumenta progresivamente. Su tolerancia a la marcha y
apoyo disminuye en pocos meses junto con el aumento
del dolor. La capacidad de ambulacin se ve severamente
afectada ya que solo pueden hacerlo por unos minutos y
tienen que descansar antes de reanudar la marcha, simi-
lar a pacientes con estenosis espinal. Menos comn, en
el cuadro agudo ellos presentan historias de dolor leve o
moderado en la espalda y hay un aumento del dolor en
la espalda o muslo en cuestin de das, este puede ser
intermitente o constante, e insoportable. En casos seve-

ros, los pacientes estn casi totalmente discapacitados y
confinados a una cama o silla. En pacientes con dolor
agudo en el muslo, la presentacin clnica es similar a la
radiculopata compresiva.
El dolor perifrico o del muslo y el axial o de la espal-
da baja pueden ocurrir al mismo tiempo en un paciente.
Algunos pacientes aseguran que la intensidad del dolor
de espalda es igual o mayor que el del muslo, mientras
que otros reportan lo contrario. La principal diferencia
entre la claudicacin neurognica y discgena, es que en la
estenosis espinal los pacientes generalmente se quejan de
dolor en la pantorrilla con parestesias en las extremidades
inferiores; en la discgena, el dolor est en la espalda baja,
glteo y muslo, y solo ocasionalmente se refiere a la pierna
proximal y no hay parestesias o debilidad motora de las
extremidades inferiores, a menos que haya estenosis espi-
nal concomitante. Un reporte manifest que los cambios
baromtricos del clima pueden influir la intensidad del
dolor en pacientes con signo de vaco. Sin embargo, esta
no es la norma en nuestra serie.
Estudios de Imgenes........................
En las radiografas simples de columna lumbar, el signo de
vaco es generalmente insignificante y ms probable que
sea visible en la radiografa lateral en extensin (Figura
23-2).3 En la proyeccin anteroposterior (AP) hay varios
Figura 23-2: Radiografa lateral en extensin que muestra ms clara-
mente el signo del vaco (flechas negras). El disco L2-3 tiene un vaco
ms grande que el disco L4-5 la altura de ste disco es menor y tiene
una esclerosis subcondral significativa. El disco L2-3 es ms probable
que sea sintomtico que el disco L4-5 ya que posee cambios degene-
rativos ms avanzados.
Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 241
cambios degenerativos los cuales pueden indicar la pre-
sencia del signo de vaco: espacio estrecho, disco inclinado,
esclerosis subcondral en la lmina terminal y el disco en
el lado cncavo de una escoliosis lumbar degenerativa.
La herramienta de imagen ms fiable en la deteccin
de FV es la TC con imgenes sagitales y coronales refor-
mateadas,6 y preferiblemente con la espalda en extensin,
durante la exploracin, colocando una almohada bajo la
espalda. Se hace una mielografa lumbar dinmica pri-
meramente para descartar estenosis o inestabilidad. Si las
radiografas simples ya muestran cambios degenerativos
en la regin lumbar superior, estas deben incluirse en la
exploracin con el objeto de no perder posibles discos a
este nivel.
A pesar que las imgenes por resonancia magntica
(IRM) son ampliamente usadas hoy en columnas do-
lorosas, se considera menos sensible que las imgenes
reformateadas por TC para detectar signo de vaco.7 Sin
embargo, los cambios Modic tipo 18 (seales altas en T2
y bajas en T1) son signos importantes que representan
reaccin inflamatoria o edema de mdula sea de un
segmento lumbar (Figura 23-3A). Estos segmentos, al
ser explorados con TC, pueden mostrar signo de vaco y
tienen una esclerosis subcondral ms extensa que aquellos
son cambios Modic tipo 1 (Figura 23-3B). El centelleo seo
puede tener algn papel en las columnas dolorosas con
cambios Modic tipo 1, mostrando aumento en la captacin
del istopo en los segmentos con dichos cambios (Figura
23-3C), debido a la hipervascularidad. Al poner estos tres
estudios de imgenes juntos, un segmento lumbar que
tenga signo de vaco con esclerosis subcondral extensa en
la exploracin con TC, cambios Modic tipo 1 en la IRM
y un aumento de la captacin del istopo en el centelleo
seo, este segmento lumbar especfico puede ser la fuente
del dolor del paciente. Sin embargo, cabe sealar que los
cambios Modic tipo 1 slo se presentan en cierto porcentaje
del grupo de pacientes y no en todos.
Patrones de Vaco y.
Dolor Relacionado.............................
Clasificamos los patrones de vaco en tres patrones, se-
gn la localizacin del vaco dentro del disco y el grado
de esclerosis subcondral, basados en las imgenes de TC
reformateada coronal. Cada uno de estos tres patrones
su presentacin clnica nica. Primero est el tipo central
(Figuras 23-4 A y B), el signo de vaco se localiza ms o
menos en la porcin central del disco, con poca esclerosis
subcondral en las lminas terminales opuestas. Clnica-
mente, estos pacientes tienden a tener dolor axial y en la
espalda baja. El segundo es el tipo marginal (Figuras 23-5
A y B) o signo de vaco localizado a lateral con esclerosis
242 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

A B C
Figuras 23-3A a C: Paciente masculino de 57 aos que se queja de dolor de claudicacin en
la parte anterior del muslo derecho. La TC (A) muestra vacos marginales en el lado derecho
del disco L2-3 (flecha) y en el lado izquierdo del disco L4-5 (punta de flecha). Imagen coronal
de IRM en T2 que revela cambios Modic tipo1 en el lado derecho del disco L2-3 (B) y centelleo
seo que muestra un aumento de la captacin del istopo en el lado derecho del disco L2-3
(C). Su dolor en el muslo derecho se alivio con una fusin en el disco L2-3.

A B
Figuras 23-4A y B: Tipo central. Signo de vaco localizado central-
mente (flechas rojas) y con esclerosis subcondral significativa en los
discos L3-4 y L4-5 (A). El marcador demuestra el rea dolorosa en la
espalda baja (B).
A B
Figuras 23-5A y B: Tipo marginal. La imagen coronal de TC reforma-
teada (A) muestra un signo de vaco localizado lateralmente, esclerosis
subcondral significativa y disco inclinado (flecha blanca) en el lado
derecho del disco L2-3. El paciente sufre de un dolor insoportable de
aparicin aguda en el glteo izquierdo y el muslo posterolateral, en el
lado opuesto del vaco marginal (B). Se descart la radiculopata con
bloqueos nerviosos de mltiples niveles. Ms a menudo, un vaco
marginal causa dolor en el muslo ipsilateral.

subcondral significativa, con o sin inclinacin del disco y
los pacientes tienden a tener dolor unilateral en la nalga
o muslo el cual es ipsilateral a l signo de vaco y a la es-
clerosis subcondral. Por ejemplo, un disco lumbar con
esclerosis subcondral significativa y signo de vaco en el
lado derecho, el paciente tendr la sintomatologa del mis-
mo lado. Algunas veces el dolor puede ser contra-lateral
al vaco marginal. En pacientes con curvas de escoliosis
degenerativa, el vaco marginal usualmente se localiza
en el lado cncavo. No es difcil de entender que el lado
cncavo de de la curva de escoliosis sostiene ms presin
de carga que el lado convexo. El tercero es el tipo mixto
(Figuras 23-6 A y B), la columna lumbar tiene vaco central
en un disco y marginal en otro y los pacientes pueden
presentar cualquier dolor, axial o unilateral. Hablando
en general, la localizacin del dolor de espalda o muslo

Figura 23-6: Tipo mixto. Dos vacos marginales (A, flechas blancas) en
el disco craneal y caudal y un vaco central en el del medio (A, punta de
flecha). La paciente sufre de un dolor de espalda crnico discapacitante
(B). Los pacientes pueden tener dolor unilateral de muslo con el tipo
de vaco mixto.
corresponde ms o menos a la localizacin del vaco en
el disco la observar la TC coronal reformateada. Esto es
anlogo a tener dolor medial en la rodilla en aquella con
artrosis degenerativa en varo. Sin embargo, cabe sealar
que pacientes con vaco central pueden tener dolor unila-
teral y aquellos con vaco marginal pueden tener dolor de
espalda baja en vez del dolor clsico. Esta descripcin de
los patrones de vaco y del dolor relacionado es una gua
general al abordar pacientes con disco vaco doloroso,
observando los hallazgos de imgenes y las presentacio-
nes clnicas.
Estudios Funcionales.........................
El examen neurolgico en pacientes con disco vaco
doloroso sin estenosis del canal espinal es generalmente
negativo, a menos que coexista esta ltima. Los autores
prefieren usar un bloqueo nervioso selectivo en pacien-
tes con dolor unilateral, en quienes el dolor de muslo es
similar a una radiculopata lumbar superior, la cual debe
ser descartada.
Discograma Analgsico....................
En los ltimos dos aos, encontramos que una prueba
funcional, llamada discograma analgsico, era til en iden-
tificar discos dolorosos con signo de vaco.10 El mtodo
es similar al discograma de provocacin de dolor comn-
mente realizado. Primeramente, use una aguja espinal
No. 23, inyecte en el disco blanco 1cc del medio de contras-
te para asegurarse que la aguja est exactamente dentro del
Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 243
disco, y luego inyecte 1 a 2cc de bupivacana. Luego de
la inyeccin, se realiza un examen neurolgico para ver si
hay dficit causado por la fuga del anestsico y se pregunta
al paciente si hay parestesias o debilidad motora de las
extremidades inferiores. Entonces se le pide al paciente
que camine lo ms que pueda. Los resultados funcionales
se toman a una o dos horas luego de deambulacin. Se le
pregunta al paciente los grados de disminucin del dolor
usando una escala visual anloga (EVA) y la duracin to-
lerable a estar de pie y a caminar despus de la inyeccin.
El protocolo propuesto en el discograma analgsico es el
siguiente: 1. Ciego simple (el paciente no sabe que agente
se inyecta para evitar influencia psicolgica); 2. Reduccin
de la EVA al menos 5 puntos (ej. de 10 a 5 o menos); 3. La
duracin del efecto anestsico al menos dura 30 minutos
y se prefiere que ms de una hora.
Estudio Preliminar del Discograma Anestsico
Este es un breve resumen de las series del autor sobre
inyectar bupivacana dentro del disco vaco con el fin de
aliviar el dolor para identificar el disco responsable antes
de la ciruga de fusin. De 2006 a 2007, se realiz disco-
grama analgsico a 43 pacientes antes de la intervencin
quirrgica. Hubo 65 discos vacos inyectados y 61 niveles
fusionados. Los sntomas fueron dolor de claudicacin de
espalda, glteo y muslo, y algunos pacientes asociados a
signos radiculares. Los estudios pre-inyeccin incluyeron
IRM, mielografa dinmica y exploracin por TC. Estos
43 pacientes se dividieron en dos grupos: Grupo A (n=31,
72%) que era de puros signos de vaco sin estenosis y a
todos se les realiz procedimiento de fusin; el Grupo B
(n=12, 28%), este grupo era de estenosis espinal asociada
a signo de vaco al mismo nivel o en uno adyacente. En
el Grupo B, a 5 pacientes se les hizo descompresin y
a 7, descompresin y fusin. Se tomaron tres medidas
funcionales despus de una o dos horas de la inyeccin:
EVA, mejora de la tolerancia a la marcha en minutos y la
duracin del efecto anestsico en minutos u horas.
Inyeccin de un solo nivel se hizo en 21 casos, de 2
niveles en 19 y de 3 niveles en 3 casos. El discograma se
repiti en 18 casos (42%) en el mismo o en otros niveles.
Ocho pacientes tenan bloqueo nervioso selectivo (18.6%).
Despus de la inyeccin, slo 7.5% (n=3) no tenan
efecto anestsico. Duracin del efecto anestsico: 35%
(n=14) fue menos de 60 minutos y ms de 30; 42.5% (n=17)
de 1 a 4 horas; y 22.5% (n=9) ms de 4 horas. Dos pacien-
tes tuvieron alivio del dolor por ms de un mes. 14%
(n=6) tuvo parestesias transitorias de las extremidades
inferiores por pocos minutos y ninguno tuvo debilidad
motora despus de la inyeccin. El anlisis estadstico
(t de Student de dos colas) de las puntuaciones de EVA
pre y post-inyeccin y postoperatorio demostr que hubo
244 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
TABLA 23-1: Anlisis estadstico de la puntuacin EVA promedio
pre-inyeccin, post-inyeccin y postoperatorio
Pre-inyeccin
Post-inyeccin Postoperatorio bios indica reaccin inflamatoria en un segmento mvil.
EVA Promedio 8.84 2.09 3.58 3) Siempre preste atencin a la regin lumbar superior. Los
(t de Student, prueba de dos colas)
Hay una mejora significativa en las puntuaciones EVA promedio
post-inyeccin y postoperatoria en comparacin con la pre-inyeccin
(P<0.0001).
No hay diferencia significativa entre las puntuaciones EVA promedio
post-inyeccin y postoperatoria (P<0.0001).
una mejora significativa desde la pre-inyeccin (promedio,
8.84) hasta el post-inyeccin (promedio, 2.09), y de igual
forma de la pre-inyeccin (promedio, 8.84) al postopera-
torio (promedio, 3.58). Al comparar las puntuaciones de
EVA promedio post-inyeccin y postoperatoria, no hubo
diferencia significativa (Tabla 23-1).
Con un seguimiento promedio de 8 meses y usando
resultados clnicos auto-reportados (incluyendo EVA y
actividades de la vida diaria), el 77% (n=24) report me-
jora postoperatoria significativa, ms el 23% (n=7), no.
Los autores encontraron que las puntuaciones de EVA
post-inyeccin pueden ser usadas como predoctores de
resultados postoperatorios. Las causas de resultados po-
bres fueron quejas atpicas, niveles de fusin insuficientes
y no unin.
La sensibilidad del discograma analgsico en el grupo
de vaco puro (Grupo A) fue del 95.8% y la especificidad
slo del 28.6%, mientras que en el Grupo B fue de 81% y
0%, respectivamente. La discrepancia entre la alta sensibi-
lidad y la baja especificidad se debe a que la fuga epidural
de bupivacana desde el anillo fibroso roto de un disco
vaco, en pacientes con neuropata compresiva, suprime
el dolor radicular gracias al agente anestsico. Se postula
que el mecanismo de reduccin del dolor del discograma
anestsico es la anestesia de las terminales nerviosas de
las lminas terminales seas y del anillo fibroso. Existe un
efecto que enmascara el dolor debido a la fuga epidural,
ya sea en una radiculopata compresiva o en niveles do-
lorosos vacos adyacentes. Los autores sugieren que para
superar la baja especificidad del discograma anestsico,
reptalo varias veces en el mismo o indistintos niveles o
inyecte simultneamente dos o ms discos y son necesarios
bloqueos nerviosos selectivos en diferentes periodos de
tiempo (Figuras 23-7 A - G).
Las reglas de oro de los autores para escoger el disco
vaco para la inyeccin son: 1) Escoja el vaco ms grande
en una columna lumbar con varios discos con signo de
vaco. Esto es, segn la TC reformateada, los dimetros
anteroposterior y transverso de signo de vaco, tanto en
las imgenes coronal y sagital, que ocupa ms del 50%
del dimetro del disco. El tamao ms grande de vaco
en un disco en particular es ms probable que sea sinto-
mtico que un disco con vaco ms pequeo. 2) Busque
discos con esclerosis subcondral o de la lmina terminal
o con cambios Modic tipo 1. La presencia de estos cam-
discos lumbares altos con vacos dolorosos (de T12-L1 a
L2-L3) constituyen cerca del 20% de la series de los autores.
Al observar el alivio del dolor y la restauracin de la
funcin despus del un discograma analgsico, la presen-
tacin clnica y los hallazgos de imgenes (disco vaco) se
pueden correlacionar hasta cierto grado y los resultados
postoperatorios son ms predecibles. En la actualidad, no
parece haber una prueba funcional mejor que le discogra-
ma anestsico para diagnosticar disco vaco doloroso, a
pesar del inconveniente de la fuga epidural. Los valores
del discograma analgsico son su alta sensibilidad (80 a
95%), es reproducible, puede ser usado en pseudoartrosis
y puede aumentar la certeza antes de la ciruga de fusin.
Los problemas son la baja especificidad y la dificultad de
interpretar en los falsos negativos. Durante la prueba,
tambin se le pregunta al paciente si ha sentido dolor o
no, slo hubo un paciente con este tipo de dolor durante
la inyeccin y la mayora report un pequeo dolor el
momento de la inyeccin. Es nuestra impresin que el
discograma provocativo de dolor es invalidado en pa-
cientes con discos vacos.
Mecanismos Propuestos .
del Dolor del Vaco.............................
Factor Mecnico
La columna anterior pierde soporte debido a atricin
del disco, lo cual es ejemplificado por el signo de vaco.
En la vida cotidiana el dolor de espalda y muslo de los
pacientes es exacerbado por un tronco erguido, como al
levantarse, caminar o acostarse en posicin supina; se ali-
via con la flexin del tronco, como sentarse con la espalda
doblada, acostarse en decbito supino. En la placa lateral
en extensin, la apariencia del FV es la de dos vrtebras
adyacentes que no son soportadas por un disco slido pero
estrechado y que el ancho del mismo no se podr sostener
por mucho tiempo. En la proyeccin lateral en flexin,
el vaco desparece por un espacio del disco cerrado y las
dos vrtebras adyacentes se recuperan soporte al reposar
sobre material residual del disco y botando el aire afuera
(vaco). El aumento o alivio del dolor de espalda est
bien correlacionado con la apertura y cierre del espacio
del disco y resulta en una nica caracterstica clnica de
claudicacin (Figura 23-2).
Factor Qumico
En un disco vaco, no es infrecuente ver esclerosis sub-
condral en ambos lados del FV. El disco mismo pierde
 Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 245

A B

C D E

F G

Figuras 23-7A a G: Uso de discogramas analgsicos y bloqueo nervioso selectivo en un paciente en que el dolor de la pierna simulaba una
radiculopata compresiva. Dama de 65 aos que aquejaba dolor de claudicacin en le glteo y pierna proximal izquierda por 2 aos (A).
Imgenes de TC reformateada que muestran vaco marginal de dos niveles en los discos L4-5 y L5-S1 (B). Luego de una descompresin
izquierda sin xito de L4-5, el dolor de la pierna izquierda se alivio por la inyeccin del disco L4-5 (C), pero dur slo 25 minutos. El dolor
de la pierna no se alivi con el bloqueo nervioso de L5 izquierda (D). Se repiti la inyeccin en los discos L4-5 y L5-S1 (E), lo cual alivi el
dolor de la pierna por ms de una hora. La subsecuente fusin de dos niveles alivi del dolor de pierna exitosamente (F y G).
246 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

la capacidad de soportar carga, en su lugar el hueso Quirrgico

subcondral soporta el peso, el cual excede sus lmites
Cuando las medidas conservadoras fallan despus de
fisiolgicos; acompaado de una subsecuente esclerosis
tres meses en pacientes con dolor crnico o unas pocas
compensatoria, hipervascularidad e inervacin, este
semanas en pacientes con dolor agudo, est indicada la
hueso y las lminas terminales se hiper-sensibilizan, y la
intervencin quirrgica electiva. Para aquellos pacientes
carga repetitiva resulta en inflamacin. El centelleo seo
que tienen un disco vaco doloroso y sin estenosis, la
evidencia una captacin aumentada al nivel del disco con
fusin del disco doloroso es suficiente; y en aquellos con
FV y hueso esclertico (Figura 23-3). En un ataque agudo
estenosis concomitante, generalmente se realiza primero
de dolor insoportable de espalda o ingle, uno puede ver
la descompresin. El autor prefiere el uso del abordaje
una prdida casi completa de material de disco en un
lateral retroperitoneal para el procedimiento de fusin, el
espacio reducido y con extensa esclerosis subcondral.
cual se describe a continuacin.
En dicho caso, el factor inflamatorio juega un papel que
no es distinto al dolor inflamatorio agudo en una rodilla
con osteoartrosis. Abordaje Lateral Retroperitoneal para Discos Lumbares
El mecanismo del dolor en un disco vaco doloroso se El abordaje retroperitoneal lateral11 es un abordaje entre
postula que es una interaccin del factor mecnico (soporte los grandes vasos y el canal espinal y es considerado el
anterior) y el qumico (inflamacin). abordaje menos traumtico para los discos lumbares. Este
abordaje es verstil ya que el operador puede escoger el
lado derecho o izquierdo segn el lado de la patologa.
Diagnstico Diferencial....................
En pacientes con dolor de claudicacin en la espalda,
glteo o muslo de aparicin crnica, uno tiene que des-
cartar estenosis espinal o estenosis del receso lateral. En
caso de dolor unilateral de muslo, agudo e insoportable,
debe descartarse radiculopata compresiva; y en dolor de
espalda agudo, infeccin como la discitis o espondilitis.
El dilema diagnstico ocurre cuando los pacientes
tienen estenosis espinal concurrente y signo de vaco
a diferentes niveles. Para estos pacientes, los autores
usaran bloqueo nervioso selectivo y discograma analg-
sico de forma alterna y repetida, con el fin de encontrar Figura 23-8A: Posicin en decbito izquierdo y absolutamente per-
cual es el mayor culpable del dolor. Cuando la estenosis pendicular al piso. Las marcas en la piel indican el nivel
del disco para planear la incisin.
espinal y el signo de vaco coexisten en el mismo nivel,
debe considerarse fusin del nivel especfico adems de
descompresin.

Tratamiento........................................
Conservador
En aquellos pacientes con dolor crnico y con una toleran-
cia a la deambulacin los antiinflamatorios no esteroideos
pueden proveer cierto alivio y el uso de soportes de columna
puede ser til en algunos casos. Debido a que el factor
mecnico de la prdida del soporte anterior es el factor
patolgico ms importante, se recomienda caminar con la
espalda ligeramente flexionada. En pacientes con dolor
agudo a nivel de la espalda o el muslo que generalmente
no toleran perodos cortos de deambulacin se recomienda
reposo en cama en una postura cmoda y en algunos casos Figura 23-8B: La punta del electrocauterio indica la lnea axilar
se necesitan narcticos para aliviar el dolor. media. Se hace una incisin oblicua anterior a esta lnea.

Figura 23-8C: Diseccin roma de los msculos abdominales hasta el
msculo transverso, entonces use una hemosttica para penetrar este
ltimo en su margen posterior (flecha blanca) para evitar entrar a la
cavidad abdominal. Ahora se ve la grasa retroperitoneal.
Por ejemplo, si el paciente tiene una inclinacin del tronco
debido a una inclinacin del disco vaco, sta puede ser
corregida llegando al disco desde el lado cncavo. La
otra ventaja es que se puede realizar en el mismo tiempo
quirrgico una fusin simultnea de mltiples niveles
desde T12-L1 hasta L5-S1.
Procedimiento
Disco L4-5 y superiores: El paciente se coloca en decbito
lateral derecho o izquierdo y el tronco se fija utilizando
cuatro soportes. La unin dorso-plvica se flexiona con
el fin de abrir el espacio del disco. Antes de vestir use el
brazo en C para localizar el disco afectado y marque la piel
(Figura 23-8 A) haga una incisin oblicua de 6 a 10 cm
desde la lnea axilar media hacia el pubis (Figura 23-8 B),
y diseque los msculos abdominales de forma roma hasta
que el msculo abdominal transverso aparezca. Penetre
ste msculo en su borde posterior con una hemosttica
de mango largo y lograr entrar al espacio retroperitoneal
(Figura 23-8 C). La grasa retroperitoneal es separada con
el fin de encontrar el msculo psoas, al localizar ste co-
loque un separador maleable justo al frente del ligamento
longitudinal anterior y coloque un alambre de Kirschner
de 2.5mm dentro del cuerpo vertebral o del disco y tome
una proyeccin lateral con el brazo en C para confirmar
que est en el disco adecuado. Despus de esto diseque el
msculo psoas hacia posterior a nivel del disco afectado y
luego nclelo con dos alambres de Kirschner martillados
en los cuerpos vertebrales adyacentes, uno por arriba y
otro por debajo del disco afectado, con el fin de exponer
el anillo fibroso lateral. Un separador maleable siempre
debe estar al frente del disco para proteger los rganos
Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 247
Figura 23-8D: El msculo psoas disecado hacia posterior es fijado
usando dos alambres de Kirschner. Se hace una ventana de 2cm
en el anillo fibroso lateral y se inicia la discectoma. Coloque en todo
momento un separador maleable en frente del disco, para proteger los
vasos y el urter.
vitales. Haga una ventana de 2cm de largo en el anillo
fibroso con un bistur N15 e inicie la discectoma. Para
esto utilice varios tamaos de curetas de aro y anguladas
hasta que sangren las lminas terminales (Figura 23-8 D).
Ahora inserte una caja de prueba del tamao adecuado
dentro del espacio del disco y tome una imagen lateral con
el arco en C. Luego de determinar el tamao de la caja,
empaque firmemente el injerto seo dentro del espacio
del disco y entonces inserte la caja con golpes suaves de
martillo dentro de dicho espacio. Antes de cerrar la herida
tome imgenes AP y lateral con el arco en c para revisar la
posicin de la caja. Recomendamos que para cada espacio
sea necesario utilizar un volumen de 6 a 8cc de injerto, pre-
feriblemente usar autoinjerto. La posicin recomendada
de la jaula es en la mitad anterior del espacio del disco.
Para Disco L5-S1: El abordaje lateral para el disco L5-S111
es diferente al anterior, hay dos venas que deben ser ma-
nejadas, la ilaca comn y la ileolumbar. La vena ilaca co-
mn viaja justo en la porcin anterolateral del disco L5-S1,
y para exponer la anillo fibroso de dicho disco, sta vena
debe movilizarse medialmente. Sin embargo, la vena ilaca
comn frecuentemente est atada por la vena ileolumbar,
la cual pasa a nivel de la cintura de la vrtebra L5. sta
ltima debe ser coagulada y seccionada para poder movili-
zar la vena ilaca comn. La vena ileolumbar se encuentra
empujando gentilmente el psoas hacia posterior, ahora use
una succin de punta roma para presionar ambas venas
a nivel de su unin. Esta maniobra se hace para vaciar
la sangre de la vena ileolumbar y disminuir su volumen,
al lograr esto la vena es coagulada con un electrocauterio
bipolar (Figura 23-8 E) y luego seccionada. Despus de
esto la vena ilaca comn se diseca cuidadosamente lejos
248 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 23-8E: Use la punta roma de una succin en la unin de la vena
ilaca comn (punta de flecha) y la vena ileolumbar (flecha) para vaciar
la sangre venosa dentro de esta ltima. Use un electrocauterio bipolar
para cauterizar la vena y luego seccinela. Ahora se puede movilizar
la vena ilaca comn lejos de porcin anterolateral del disco L5-S1.
Figura 23-8F: Use dos alambres de Kirschner para anclar el msculo
psoas. Un separador maleable est frente al disco para proteger la vena
ilaca comn. Realice la osteotoma en cua inferior de L5 (flecha) para
mejorar el campo visual y de trabajo.
de la porcin anterolateral del disco L5-S1 y es protegida
colocando un separador maleable frente al disco L5-S1.
Algunas veces se necesita una osteotoma en cua inferior
de la vrtebra L5 (Figura 23-8 F) con el fin de obtener una
mejor visibilidad y un mejor campo de trabajo del espa-
cio L5-S1, ya que un disco L5-S1 estrecho o un osteofito
lateral protruido de L5 pueden comprometer el rea de
trabajo. Esta misma tcnica se puede aplicara los discos
ms craneales. El resto del procedimiento quirrgico se
hace de la misma manera que la fusin de los discos lum-
bares craneales (Figura 23-8 G). En caso de una fusin
de 2 niveles L4 y L5-S1 simultnea se recomienda hacer
Figura 23-8G: Imagen lateral del brazo en C. La jaula cilndrica ya
est dentro y en la mitad anterior del espacio L5-S1.
la fusin L5-S1 primero, ya que luego de una fusin L4-5
la sangre puede dificultar la visibilidad de la anatoma
del disco L5-S1. Hay reportes de la vena ileolumbar de
modo que la seccin de sta vena no siempre es necesa-
ria y depende de la anatoma vascular del individuo12.
Nuestra tasa de fusin es cercana al 80% utilizando una
caja nica en la columna lumbar para fusiones de uno o
dos niveles. La instrumentacin posterior es opcional si
los cirujanos se sienten incmodos con la fusin con caja
nica.
Discusin y Conclusin....................
Existen varias etiologas que se han propuesto para el
dolor de la espalda baja, tales como: disrupcin de disco,
sndrome facetario, inestabilidad y otras, y cada teora
tienen sus defensores y opositores. Sin embargo, ninguna
de ellas ha recibido aceptacin general y las controversias
siguen en debate13. Consideramos que una de las razones
por la que nadie se pone de acuerdo es que los resultados
quirrgicos basados en cualquiera de estas teoras ests
por debajo de lo esperado. Por otro lado, el fenmeno
del vaco como signo de degeneracin discal es aceptado
universalmente, pero nuestro conocimiento acerca del
signo del vaco parece no ser suficientes. Qu implica
clnicamente el signo del vaco? Los lmites del dolor de
espalda baja se dice que son por debajo de la caja torcica
y por arriba de las rodillas. Los dolores unilaterales a
nivel del muslo y del glteo tambin se incluyen en sta
categora de dolor. Sin embargo, hemos observado que

pacientes con un vaco marginal frecuentemente se pre-
sentan con dolor unilateral hacia el muslo. En trminos
de diagnstico, creemos que la localizacin del dolor ya
sea izquierda o derecha, glteo o muslo, puede tener su
significado clnico especfico en cada paciente y no es solo
cualquier dolor de espalda.
Hemos utilizado el signo del vaco como una gua para
categorizar varias presentaciones clnicas y los patrones
de vaco relacionados. El discograma analgsico es una
nueva prueba funcional para identificar un disco doloroso,
basada tambin en el signo de vaco. Tomando otro punto
de vista el papel de fenmeno de vaco se vuelve enigm-
tico ya que puede ser un simple cambio degenerativo y a
la vez llevarnos a una nueva frontera en el tratamiento de
pacientes desesperados con una lumbalgia.
Hay ms dudas que respuestas. Por qu los discos
vacos son dolorosos en algunos pacientes y en otros no?
Tenemos que fusionar todos estos discos vacos en una
columna lumbar? Qu es la incidencia de fuga epidural
en un discograma analgsico? En resumen, el fenmeno
del vaco de los discos lumbares es un signo degenerativo
poco explorado, las presentaciones clnicas de un seg-
mento mvil con signo del vaco pueden ser similares a
la claudicacin neurognica y a la neuropata compresiva.
El discograma analgsico parece ser una prueba funcio-
nal til en el diagnstico de discos vacos dolorosos y la
fusin anterior la cual provee soporte anterior es efectiva
en eliminar el dolor.
Fenmeno del Disco Lumbar Vaco Sintomtico 249
Referencias..........................................
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(425):252-7.
13. What Causes Low Back Pain? The Back Letter 1992;7(7).
252 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Introduccin........................................
Ms de 30 millones de personas sufren de tuberculosis
alrededor del mundo y ms de dos millones tienen la
forma espinal activa.36 La aparicin de quimioterapia
antituberculosa efectiva ha hecho a la tuberculosis es-
pinal no complicada una enfermedad mdica.20, 22-24 Los
ensayos del Consejo de Investigacin Mdica (CIM) han
demostrado que el status favorable (definido como
ausencia de absceso o seno aparente, radiolgicamente
inactivo, sin impedimento neurolgico residual sin im-
pedimento para la actividad fsica debido a enfermedad
espinal) logrado por la terapia conservadora se compara
con los resultados favorables de la ciruga radical y ste se
mantiene inclusive a los 10 aos de seguimiento.20, 27 Los
retos que encara el cirujano espinal son los problemas de la
deformidad progresiva21 y la correccin de la deformidad
severa residual.23, 24, 39
La tuberculosis espinal sigue siendo la causa ms co-
mn de deformidad ciftica en muchas partes del mundo.
A pesar que la cura completa de la enfermedad se puede
lograr con quimioterapia, los pacientes tratados conserva-
doramente tienen un aumento promedio en la deformidad
de 1521, 27 y el 3% a 5% terminan con una mayor a 60.23,
24, 39
Una cifosis severa es un disturbio cosmtico y psicol-
gico mayor para un nio en crecimiento y puede resultar
en un pinzamiento costoplvico, problemas cardiorres-
piratorios secundarios y parapleja de inicio tardo.39 Las
deformidades cifticas tambin son ms propensas que
la escoliosis para desarrollar falla cardiorrespiratoria. La
correccin de una deformidad establecida es tanto dif-
cil como peligrosa con una tasa de complicaciones alta,
incluso en manos experimentadas. Es imperativo que la
prevencin de la deformidad sea un aspecto esencial en
el itinerario de tratamiento de la tuberculosis espinal.39
Historia Natural del.
Progreso de la Deformidad...............
La tuberculosis ataca preferentemente las estructuras
anteriores de la columna vertebral en ms del 90% de los
pacientes. A pesar que la quimioterapia puede inactivar
Figura 24-1: Despus de la destruccin de la columna anterior, la
reestabilizacin ocurre por uno de tres mtodos: (A) En pacientes con
vrtebras parcialmente destruidas, la reestabilizacin ocurre con un rea
de contacto amplia. No hay luxacin de las articulaciones facetarias.
(B) En pacientes con luxacin de una articulacin facetarias, la rees-
tabilizacin ocurre por contacto puntual. (C) En pacientes con prdida
de dos o tres vrtebras en la regin toracolumbar, las facetas se luxan
en mltiples niveles. El segmento superior rota 90 de modo que la
superficie anterior de la vrtebra superior descansa sobre la superficie
inferior de la vrtebra inferior. El segmento superior se vuelve horizon-
tal. (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. Colapso torcido de la
columna en tuberculosis espinal de la infancia CORR 460: 86-92, 2007).
la enfermedad, el colapso vertebral continuar hasta que
los cuerpos vertebrales sanos, en la regin de la cifosis,
se encuentren hacia anterior y consoliden. Dependiendo
de la extensin de la prdida inicial, se observan tres tipos
de colapso y reestabilizacin (Figura 24-1 y Tabla 24-1).29
En las Tipo A la reestabilizacin implica cuerpos verte-
brales parcialmente destruidos que entran en contacto en
una gran rea de contacto con las articulaciones facetarias
intactas. Este patrn se ve comnmente en adultos y en
el tipo paradiscal donde la destruccin sea es mnima.
Tambin se ve en el rea lumbar donde el colapso es
telescpico debido al alineamiento sagital de las articu-
laciones facetarias. Aqu la columna vertebral es estable
por la buena consolidacin de la columna anterior y las
articulaciones facetarias intactas a nivel posterior.
En las Tipo B la reestabilizacin se ve en pacientes con
prdida sea entre 1 y 1.5. Aqu, durante el proceso de
colapso, las articulaciones facetarias se subluxan y luxan
completamente en un nivel antes de hacer contacto con la
vrtebra normal. La vrtebra superior rota durante el pro-
ceso de descenso de modo que su margen anteroinferior

TABLA 24-1: Tipos de reestabilizacin en tuberculosis toracolumbar (Reimpreso con permiso de Rajasekan S. Colapso
de la columna en tuberculosis espinal infantil. CORR 460: 86-92, 2007)
Tipos de Contacto de la Prdida de Articulaciones facetarias Deformidad final
reestabilizacin columna anterior cuerpo vertebral
Tipo A Amplio < 0.75 Intactas Mejora espontnea.
si aumento < 10o
Tipo B Contacto puntual 0.75-1.5 Subluxadas o luxacin Menos de 60o
de nivel nico
Tipo C Por rotacin sagital de 90 >1.5 Luxacin de dos o ms Puede ser ms de 100o
de la vrtebra superior

entra en con contacto puntual con la superficie superior
de la vrtebra inferior normal. Existe una supresin del
crecimiento en el punto de contacto con un moderado
aumento de la deformidad, generalmente por debajo de
60 grados. Cuando la deformidad cruza los 40 grados,
generalmente se asocian disturbios del crecimiento en los
segmentos vertebrales normales dentro del arco de cifosis,
con acuamiento de la mitad anterior, que contribuye a
un mayor aumento de la deformidad.
En las Tipo C, la reestabilizacin ocurre cuando la
prdida sea aumenta a ms de dos. El gran defecto de
la columna anterior necesita la luxacin de dos o ms ar-
ticulaciones facetarias antes que ocurra la reestabilizacin
de la columna anterior. La vrtebra superior normal des-
ciende con una rotacin de 90 de modo que la superficie
anterior de esta entra en contacto con la superficie superior
de la vrtebra inferior. Se observan muchos disturbios
secundarios del crecimiento, tanto en la masa fusionada
como en los segmentos vertebrales adyacentes normales,
lo cual permite un aumento gradual de la deformidad,
incluso despus de la cura de la enfermedad.29 Este tipo
de estabilizacin se ve en nios menores de 7 aos y en
la enfermedad toracolumbar.
Influencia de la Edad en la Deformidad
En un seguimiento de 15 aos, la deformidad ha sido
analizada como cambios Fase I, los cuales incluyen el
progreso durante la fase activa de la enfermedad y Fase
II que incluye los cambios luego de lograda la cura de la
enfermedad. La edad de inicio del tratamiento tiene un
efecto considerable en la progresin de la deformidad. 28
Los adultos tienen menos deformidad en la presenta-
cin y menos aumento durante la Fase I por cada prdida
del cuerpo vertebral y virtualmente no hay cambios luego
Figura 24-2: El patrn de progreso de la deformidad en tuberculosis
espinal en un adulto. El aumento de la deformidad est limitado a la
fase activa de la enfermedad, durante la cual la consolidacin y la cu-
racin ocurren. No hay cambio adicional en la deformidad despus de
18 meses. (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. El Problema
de la Deformidad en Tuberculosis Espinal CORR 460: 86-92, 2007).
Cifosis en Tuberculosis Espinal 253
A B
Figuras 24-3A y B: Radiografa mostrando (A) lesiones torcicas cura-
das en una nia de tres aos con una deformidad de 40 a tres aos de
seguimiento. (B) Esta progres a 115 a los 15 aos (Reimpreso con
permiso de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fmica
en nios: Signos radiolgicos que predicen aumento tardo de la defor-
midad. J Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
de la cura de la enfermedad (Figura 24-2). 28 La deformi-
dad final usualmente era menos de 30.
Por otro lado, en la infancia, tiene una mayor defor-
midad en la presentacin, una mayor tendencia al colapso
durante la fase activa de la enfermedad y continua con una
progresin variable incluso despus de curada la enferme-
dad y se complete el crecimiento.29 En estudios de 15 aos
de seguimiento de pacientes tratados con quimioterapia
ambulatoria la prdida del cuerpo vertebral al inicio del
tratamiento en nios menores de 15 aos (1.9) fue cerca
del doble que en los adultos (0.96). De forma similar, el
grado de colapso, el cual ocurra en los primeros 18 meses
por prdida del cuerpo vertebral, en paciente por debajo
de 10 aos era aproximadamente el doble en comparacin
con los adultos.31 Esto es probablemente el reflejo de la
aumentada susceptibilidad de la columna peditrica a
la destruccin y a su flexibilidad en comparacin con la
columna adulta.
Los nios tambin difieren en su potencial de em-
peorar despus de la cura de la enfermedad, a diferencia
de los adultos en quienes la deformidad es esttica luego
de sta,34 la cifosis post-tuberculosa en nios es una de-
formidad dinmica con progresin variable a travs del
crecimiento (Figuras 24-3A y B).
En un estudio longitudinal de la progresin de la de-
formidad en nios con tuberculosis espinal, Rajasekaran
encontr una disminucin de la deformidad en 44% de
los nios, aumento en 39% y ningn cambio en 17%.28 Se
observaron cinco tipos distintos de progresin durante
la fase de crecimiento.28 La progresin Tipo I (Figura
24-4) muestra continuidad progresiva a travs de todo el
crecimiento. Este aumento puede ocurrir continuamente
254 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 24-4: Grfica mostrando la progresin tipo-I con deterioro de
la deformidad incluso despus de sanar la enfermedad. En la tipo-
Ia este deterioro continua durante el crecimiento, mientras que en el
tipo-Ib, existe un periodo de latencia antes que el deterioro inicie. La
progresin era ms severa en el tipo-Ib (Reimpreso con permiso de
Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fmica en nios:
Signos radiolgicos que predicen aumento tardo de la deformidad. J
Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
Figura 24-5: Grfica que muestra que la progresin tipo-II tiene una
disminucin en la deformidad durante la fase de curacin. En la tipo-IIa
la mejora inicia luego de la curacin de la enfermedad y en la tipo-IIb,
luego de un periodo de retraso de pocos aos (Reimpreso con permiso
de Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fmica en nios:
Signos radiolgicos que predicen aumento tardo de la deformidad. J
Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
Figura 24-6: Grfica que muestra que la progresin tipo-III tiene solo
un mnimo aumento de la deformidad durante la fase activa y un pe-
queo cambio durante la de curacin. Esto se encontr solamente en
nios con mnimo compromiso estructural (Reimpreso con permiso de
Rajasekaran S. La historia natural de la cifosis post-fmica en nios:
Signos radiolgicos que predicen aumento tardo de la deformidad. J
Bone Surg 83B: 954-962, 2001).
despus de la Fase I (Tipo IA) o despus de 3 6 aos de
curada la enfermedad (Tipo IB). La progresin Tipo IB
es importante porque el aumento de la deformidad es
mximo y el periodo de latencia se puede perder en la
progresin. Es comn en la prctica hacer seguimientos
de nios por 2 3 aos luego que la enfermedad ha curado
y generalmente se pierde el aumento tardo de la deformi-
dad. La progresin Tipo II (Figura 24-5) muestra efectos
beneficiosos durante el crecimiento con disminucin de
la deformidad luego de sanar la enfermedad. Esta puede
ocurrir inmediatamente despus de la Fase I (Tipo IIA) o
despus de 3 6 aos (tipo IIB). Nios con progresin
Tipo IIA tiene un mejor desenlace ya que tienen un me-
nor aumento en la Fase I y una mejora mayor en la Fase
II. En la progresin Tipo III (Figura 24-6) los nios que
tuvieron una enfermedad mnima con poca destruccin
de los cuerpos vertebrales no tuvieron mayor cambio en
la deformidad durante la Fase I y la Fase II.
Influencia del Nivel de la Lesin
El nivel de la lesin juega un papel importante. Las lesio-
nes torcicas y toracolumbares tienen una mayor deformi-
dad en la presentacin28 y tambin presentan una mayor
progresin que las lesiones lumbares y lumbosacras. El
ngulo promedio de deformidad por prdida vertebral
al inicio del tratamiento fue de 20.3 grados en la regin
torcica comparado con 19.5 en la toracolumbar y solo
2.8 en la regin lumbar.28 A 15 aos de seguimiento la
deformidad por prdida vertebral fue de 26.7 en la regin
torcica en comparacin con 27.6 en la toracolumbar y 9.2
en la lumbar.28 La diferencia se debe a la curvatura sagital
de la columna, donde la cifosis torcica natural permite la
progresin de la enfermedad y la lordosis lumbar ofrece
un mecanismo protector contra el colapso ciftico. La
regin lumbar, debido al gran tamao de los discos, la
orientacin vertical de las facetas y la estrechez relativa
de los pedculos, la curacin se da por un colapso telesc-
pico a diferencia de la columna torcica, donde las facetas
articulares se orientan ms horizontales permitiendo una
subluxacin temprana llevando a un colapso rpido.
Colapso Torcido
En nios con una destruccin espinal severa, se observa
un patrn peculiar de colapso el cual ha sido denomina-
do Colapso Torcido.33 Estos nios tienen destruidos al
menos dos cuerpos vertebrales. Durante el colapso, se
da luxacin de las articulaciones facetarias en mltiples
niveles llevando a cifosis de ms de 120. La estabilizacin
vertebral ocurre por el contacto de la superficie anterior
de muchos segmentos vertebrales por arriba y por deba-
jo de la deformidad y la columna entera se convierte en
dos grandes curvas compensatorias. Muchos segmentos
vertebrales se vuelven horizontales debido al stress

A B
Figuras 24-7A yB: Nio de 12 aos que se presenta con parapleja de
inicio tardo secundario a un colapso torcido de la columna. Fue tratado
conservadoramente a los 3 aos por tuberculosis espinal. La IRM
muestra, al brazo ceflico de la cifosis est completamente horizontal.
Sobre crecimiento longitudinal de mltiples segmentos con estiramiento
de la mdula sobre el vrtice de la deformidad.
shielding de sus discos de crecimiento. El sobre-
crecimiento longitudinal de estos segmentos vertebrales
(Figura 24-7) lleva a estiramiento de la mdula espinal
en el vrtice de la cifosis con posible aparicin tarda de
parapleja.28, 29
Los factores de riesgo para el colapso torcido son edad
menor a 7 aos en el momento de la enfermedad, compro-
miso toracolumbar, prdida de dos o ms cuerpos verte-
brales y presencia de signos radiogrficos de columna en
riesgo. Los nios en riesgo de este tipo de colapso deben
ser observados cuidadosamente y la columna estabilizada
para evitar un incremento masivo de la deformidad.33
Pacientes en Riesgo de.
Deformidad Severa............................
Es esencial identificar el subgrupo de pacientes en riesgo
para la progresin de la deformidad para que la ciruga
temprana pueda evitar el desarrollo de deformidad seve-
ra. Los factores de riesgo para progresin severa son los
siguientes:27-29, 33
1. Edad por debajo de 10 aos
2. Prdida de cuerpo vertebral mayor de 1 a 1.5
3. Un ngulo de deformidad pre-tratamiento mayor de
30 grados, especialmente en nios
4. Lesiones en la unin cervical torcica o toracolumbar
5. Presencia de signos radiolgicos de columna en
riesgo.
Cuatro signos radiogrficos han sido descritos para
predecir con seguridad e identificar a los nios quienes
estn en riesgo de deformidad severa. Estos signos son
(Figura 24-8) (a) Separacin de la articulacin facetaria: La
Cifosis en Tuberculosis Espinal 255
Figura 24-8: Signos radiogrficos de columna en riesgo. (A) Separa-
cin de las articulaciones facetarias, (B) Retropulsin, (C) Translacin
lateral, (D) Coronacin (Reimpreso con permiso de Rajasekaran S. La
historia natural de la cifosis post-fmica en nios: Signos radiolgicos
que predicen aumento tardo de la deformidad. J Bone Surg 83B: 954-
962, 2001).
articulacin facetarias separada en el vrtice de la cur-
va, causando inestabilidad y prdida de la alineacin.
(b) Retropulsin: La retropulsin posterior de la vrtebra
enferma se identifica dibujando dos lneas a lo largo
de las superficies posteriores de la vrtebra superior e
inferior normal. (c) Traslacin lateral que se confirma
cuando la lnea dibujada a travs del medio del pedculo
de la vrtebra inferior no toca el pedculo de la superior.
(d) Coronacin: En los estadios iniciales del colapso, la
lnea dibujada a lo largo de la superficie anterior de la
vrtebra inferior intersecta la superficie inferior de la
vrtebra superior normal. La inclinacin o coronacin
ocurre cuando la lnea intersecta por arriba del medio
de la superficie anterior de la vrtebra superior. Todos
estos signos representan inestabilidad espinal debido a
la luxacin de las articulaciones facetarias. Cada uno da
una puntuacin mnima de uno y mxima de cuatro. Una
puntuacin de inestabilidad espinal mayor de dos se aso-
cia con un incremento significativo de la deformidad final.
Una puntuacin de 3 o ms puede predecir con precisin
un aumento en el ngulo de deformidad y cifosis mayor
de 30 y una deformidad final mayor de 60.29, 34
El valor prctico de estos signos en el manejo clnico
reposa en el hecho que stos aparecen muy temprano en
el curso de la enfermedad, incluso durante la fase activa.29
Esto permite realizar la estabilizacin espinal antes que
progrese la deformidad.
Ciruga para Prevencin.
de la Deformidad................................
Existen numerosas opciones para el tratamiento quirr-
gico de prevencin de la deformidad, los cuales incluyen:
1. Fusin posterior nica
2. Desbridamiento anterior e injerto puntal (ciruga
Modificada de Hong Kong)
256 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
3. Desbridamiento anterior, reconstruccin e instrumen-
tacin posterior.
4. Desbridamiento anterior, reconstruccin e instrumen-
tacin anterior.
5. Desbridamiento, reconstruccin e instrumentacin
solamente por abordaje posterior.
Los intentos quirrgicos para prevenir la deformidad
fueron inicialmente dirigidos solamente a la fusin pos-
terior con injerto seo, ya que las tcnicas del abordaje
anterior de la columna no estaban perfeccionadas.1, 12 El
entusiasmo hacia la fusin posterior como nico pro-
cedimiento declin pronto por sus altas tasas de fallo,
especialmente cuando se combina con laminectoma.35 El
desbridamiento anterior del foco de la enfermedad sin
injerto tampoco a demostrado ser efectivo en la preven-
cin de deformidad.40 Reportes de Hong Kong (como
parte de los ensayos del CIM) enfatizan la importancia del
injerto puntal despus del desbridamiento para prevenir
la deformidad.13,19, 40 Solo 15% de los pacientes a los que
se les realiz artrodesis anterior tuvieron un aumento
de ms de 11 grados comparado con un 30% en aquellos
con solo desbridamiento.19 Sin embargo, los pacientes en
el estudio de Hong Kong tenan mnima enfermedad y
sus buenos resultados no han sido universales cuando el
pre-tratamiento de la enfermedad es ms extenso.3, 32 En
100 nios tratados con artrodesis anterior, Bailey, et al3,
reportaron un aumento en la deformidad en 72 pacien-
tes; en 42 pacientes el aumento fue mayor de 10 grados
(11-106 grados), siendo el aumento promedio de 22.2.
Upadhyay, et al reportaron desalojo del injerto luego
de fusin anterior en diez (10%) de 104 pacientes y un
aumento en el ngulo de 20 o ms despus de un ao comprometida y caquexia en casos de tuberculosis agrega
en todos.40 En un seguimiento a 8 aos de 81 pacientes
tratados con ciruga anterior, la deformidad progres en
42% de los pacientes.32 Los pobres resultados se pueden
atribuir principalmente a una falla del injerto, la cual
puede ser por deslizamiento, fractura, reabsorcin o
hundimiento del mismo. La falla del injerto usualmen-
te se asocia con una deformidad, la cual es ms severa
que la que se da con tratamiento conservador, ya que el
desbridamiento lleva a un mayor defecto de la columna
anterior. La falla del injerto es ms comn en la regin
toracolumbar, lesiones de dos o ms cuerpos vertebrales
o donde el injerto tenga que abarcar ms de dos espacios
discales.32 Los estudios anteriores enfatizan la necesidad
de estabilizacin adicional y proteccin de injerto con el
uso de instrumentacin espinal.
Oga, et al en 1993 demostraron que la formacin de
la bio-pelcula y la adherencia del M. tuberculosis es des-
preciable, volvindolos susceptibles a los mecanismos
de defensa del husped y a los agentes antifmicos.26 Sus
hallazgos eliminaron la fobia a usar instrumentacin
espinal en tuberculosis espinal activa, 15, 26 llevando a
muchos cirujanos a realizar instrumentacin posterior
sumada al procedimiento anterior.7, 9, 17, 22, 41 Las ventajas
reportadas son rpido alivio del dolor de la inestabilidad,
fusin temprana, prevencin de la progresin del colapso,
mejor correccin de la cifosis y mantenimiento de sta.7, 9,
17, 22, 41
Se ha usado la instrumentacin anterior luego del
desbridamiento con iguales ventajas que el procedimiento
anterior-posterior.4, 5, 25, 43
Al comparar los resultados entre las series que utili-
zan un procedimiento anterior nico o anterior-posterior
combinado para el tratamiento de la tuberculosis espinal
activa, la correccin postoperatoria inmediata que se alcan-
za en promedio con el abordaje anterior nico era de 11.9
(1.9-17.8) y para el abordaje combinado era de 14.0 (8.7-
19.7).5-9,17 La correccin promedio al final del seguimiento
era de 6.8 (0.9-16.3) para el grupo anterior nico y 10.1
(4.6-17.3) en el grupo anterior-posterior.5,7,9,17 La tasa de
fusin promedio fue alta en ambos grupos a lo largo del
estudio; 93% (88-100%) en el grupo anterior nico y 96%
(96-100%) en el grupo combinado. Las tasas de complica-
cin estaban en un rango de 7.7-18% para aquellos tratados
con el abordaje anterior nico5,8,17 y de 0-22% en aquellos
con abordaje anterior-posterior.7,9,16,17 Los resultados con
respecto al grado de correccin de la deformidad, fusin
y complicaciones fueron similares en ambas series.
La desventaja del procedimiento anterior-posterior
es la necesidad de dos abordajes quirrgicos para tratar
una patologa. La desventaja ms importante del abor-
daje anterior (toracotoma) es la violacin de una cavidad
normal del cuerpo y sus complicaciones inherentes.18 La
presencia de infeccin pulmonar, una funcin pulmonar
morbilidad al paciente. La fusin posterior y una fijacin
interna rgida utilizando el abordaje posterior reduce el
riesgo de la anestesia por las demandas quirrgicas y evita
las complicaciones potenciales intra y postoperatorias que
pudiesen ocurrir con el abordaje anterior.
El uso ampliamente difundido de instrumentacin con
tornillos pediculares y el desarrollo de abordajes posterio-
res extendidos, los cuales permiten al cirujano realizar un
desbridamiento anterior y una reconstruccin desde atrs,
dando una opcin para hacer una ciruga solamente pos-
terior tanto en la enfermedad activa como en la inactiva.
Sun Ho Lee y colaboradores utilizaron un abordaje pos-
terior nico para tratar la tuberculosis espinal en pacientes
con destruccin vertebral menor del 50% y concluyeron
que la descompresin posterior con instrumentacin
transpedicular puede ser un tratamiento alternativo para
columnas menos complicadas, especialmente para pacien-
tes en fases tempranas de a destruccin sea o aquellos
con xifosis leve38.
El abordaje posterior nico conlleva a la siguiente
pregunta: Puede ocurrir la resolucin y fusin completa

sin un desbridamiento total? Guven y cols11 reportaron
en su estudio que una fusin espinal posterior sumado a
una adecuada quimioterapia por 10 a12 meses resultan en
una tasa de curacin del 98%, incluso sin desbridamiento,
en un estudio de cohortes de 87 pacientes con un segui-
miento a 10 aos. Adems, el tratamiento mdico por s
solo puede alcanzar una fusin completa o parcial a nivel
del defecto seo en >80% de las tuberculosis espinales.20,27
En la fase activa de la enfermedad cuando la deformi-
dad es mvil es la prctica rutinaria del autor descompri-
mir y estabilizar la columna utilizando instrumentacin
con tornillos pediculares a travs de un abordaje posterior
nico. En deformidades pequeas (<30) se realiza un
acortamiento primario de la columna posterior (Figura
24-9) para lograr la correccin, no se realiza distraccin/
alargamiento de la columna vertebral de modo que se
facilite un adecuado contacto entre los cuerpos verte-
brales para una buena consolidacin. En pacientes con
una destruccin significativa en la columna anterior en
la regin torcica, la reconstruccin de sta ltima se rea-
liza con Jaulas de Harms rellenadas co injerto seo. En
las regiones toracolumbar y lumbar, si es necesaria una
reconstruccin adicional de la columna anterior, utilice un
abordaje anterior.
Una instrumentacin espinal transpedicular provee
una fijacin rgida y estable, por lo cual la correccin de
la deformidad angular es ms segura y efectiva con ins-
trumentacin y fusin posterior.
La alta tasa de falla de los injertos de costilla y la mor-
bilidad asociada a la toma de los mismos ha llevado a
muchos cirujanos a buscar materiales alternativos para
hacer puente en los defectos de la columna anterior. Las
jaulas de titanio rellenadas con injerto seo esponjoso y
aloinjertos frescos congelados de hmero han sido utili-
zados por un alto grado de xito.10
Figura 24-9: Tuberculosis activa T8-9, tratada con desbridamiento,
acortamiento primario de la columna posterior y estabilizacin a travs
de un abordaje posterior.
Cifosis en Tuberculosis Espinal 257
Ciruga para Deformidad.
Establecida
La intervencin para la prevencin de la deformidad debe
hacerse temprano, porque la ciruga en las etapas tempra-
nas es relativamente simple, produce buenos resultados y
previene la deformidad adicional. En contraste, la ciruga
para una deformidad establecida es difcil, puede que sea
en etapas y adems es peligrosa, con tasas de complica-
ciones significativas.42
Como correccin de una nica etapatiene tasas de
complicaciones neurolgicas inaceptables con una mnima
correccin lograda, por lo cual Yau, et al, propusieron un
procedimiento secuencial el cual incluye las etapas de
ajuste del aparato de distraccin halo- plvica, osteotoma
espinal anterior y descompresin de la mdula espinal,
distraccin espinal lenta y gradual, fusin y osteotoma
posterior, distraccin espinal adicional y fusin espinal
anterior despus la mxima correccin.42 Incluso con esta
tcnica por etapas, hubo una tasa de mortalidad del 10%
y la cantidad promedio de correccin obtenida fue solo
del 28%.
Ellos abogaban porque esta ciruga correctiva se
hiciera solamente en pacientes con deformidad severa,
con enfermedad activa todava presente y paraplejia, o
la muerte por complicaciones torcicas es inminente. En
pacientes con enfermedad inactiva en quines los peligros
de parapleja y la progresin de deformidad es menor,
los riesgos del tratamiento parecen superar las ganancias.
El refinamiento de las tcnicas quirrgicas, el desa-
rrollo de nuevos abordajes y la disponibilidad de instru-
mentacin espinal rgida pueden hacer a la correccin
de una sola etapa relativamente segura y con buenos
resultados.2, 6 Osteotoma de Decancelacin Transpedi-
cular, Osteotoma de Sustraccin Pedicular, Cifectoma
Interna Directa han sido utilizadas para corregir la cifosis
tanto en la enfermedad activa como inactiva. Anil Jain2 y
colaboradores corrigieron cifosis a travs de un abordaje
anterolateral extrapleural (costotransversectoma). La
cifosis promedio era de 58.5 (rango de 35-76) y la pr-
dida de cuerpo vertebral promedio era de 1.76 (rango de
1-2.6). Se logr una correccin promedio de 27.3. Todos,
menos un paciente, con dficit neurolgico mostraron
recuperacin neurolgica completa y el paciente que no
estaba neurolgicamente intacto no present algn dete-
rioro. Bezer6 y colaboradores utilizaron Osteotoma de
Decancelacin Transpedicular para corregir deformidad
post-tuberculosis. El ngulo de cifosis promedio preopera-
torio era 29.9 grados (rango de 9-97 grados) que se redujo
a 12.2 grados (rango de 0-43 grados) postoperatorios. No
tuvieron complicaciones neurolgicas.
Los autores usan una osteotoma de cierre de cua de
apertura en una sola etapa para corregir efectiva y segu-
258 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Figura 24-10: Tuberculosis curada toracolumbar con deformidad ciftica de 102 grados. Se realiz una
osteotoma de cierre de cua de apertura y la deformidad se corrigi a 48 grados.
ramente la deformidad establecida de ms de 60 (Figura
24-10). Es una descompresin espinal circunferencial y
osteotoma correctiva usando un abordaje posterior nico
para la correccin de la deformidad angular ciftica tor-
cica y toracolumbar con o sin dficit neurolgico.
Procedimiento Quirrgico
para la Osteotoma de.
Cierre de Cua de Apertura..............
El procedimiento es una modificacin del descrito por
Kawahara y colaboradores.14
Figura 24-11: Amplia exposicin, ms all de las puntas de
la apfisis transversas, a nivel de la vrtebra en cuestin.
Posicionamiento
La ciruga se realiza bajo anestesia general. El paciente
se coloca en prono sobre dos apoyos con adecuado al-
mohadillado sobre las prominencias seas. En pacientes
con cifosis severa se debe tomar particular cuidado para
prevenir hiperextensin del cuello, presin en los ojos y
en el abdomen. Cuando es necesario, la mesa puede ser
adecuadamente doblada para acomodar la deformidad.
Procedimiento
A travs de una incisin en la lnea media que se extien-
de tres o cuatro vrtebras por arriba o por debajo del/
los segmento(s), se disecan los msculos paraespinales
subperisticamente desde las apfisis espinosas y la lmi-
na alrededor de las articulaciones facetarias hasta la punta
de las apfisis transversas. El campo quirrgico debe ser
lo suficientemente ancho en ambos lados para permitir
la diseccin bajo la superficie de la apfisis transversa
de la vrtebra blanco (Figura 24-11). No es infrecuente
ver luxacin de las articulaciones facetarias en el nivel
del vrtice y fusin de las facetas en otros pocos niveles.
Los tornillos pediculares se insertan bajo control fluo-
roscpico en las dos o tres vrtebras normales por debajo
y por arriba de la lesin (Figura 24-12). Se identifica la
vrtebra lesionada y se realiza una laminectoma bilateral
a este nivel, con laminectoma parcial y facetectoma en
los niveles adyacentes. Se coloca una barra temporal (con-
torneada para acomodar la deformidad) para mantener
la estabilidad espinal mientras se realiza la reseccin de
la cua de la columna anterior (Figura 24-13).
Se identifican los pedculos y las races nerviosas inter-
costales. Generalmente es posible obtener una exposicin
suficiente de la masa de fusin con una gentil retraccin
de las races nerviosas. En pacientes con ms de 60 de
 Cifosis en Tuberculosis Espinal 259

Figura 24-12: Insercin de los tornillos pediculares al menos dos niveles por arriba y por debajo de las vrtebras en cuestin.

Figura 24-13: Laminectoma terminada e insercin de una barra temporal para estabilizar la columna mientras se realiza la descompresin.

deformidad usualmente hay apiamiento de las races
nerviosas. En la regin torcica, se pueden sacrificar con
seguridad dos o tres races nerviosas ligndolas cerca de
3-4cm lejos del foramen intervertebral. La rama espinal de
la arteria segmentaria, la cual corre junto a la raz nerviosa,
debe ser ligada y dividida. Las ligaduras deben dejarse
largas y mantenidas hasta el final del procedimiento ya
que pueden ser utilizadas como referencias y adems
levantan gentilmente la durante las fases terminales de
la reseccin del gibbus interno. Tome mximo cuidado
mientras se retraen las races nerviosas para evitar traccin
en la mdula.
Se seccionan las costillas de los niveles afectados a
3-4cm lateral a la unin costotransversa y separe la pleura
de manera roma de las costillas. La cabeza de las costillas
en el nivel correspondiente, as como las apfisis trans-
versas, son resecadas cuidadosamente, permaneciendo
extrapleural. El pedculo del nivel afectado es extirpado
y las races nerviosas de dicho nivel se retraen gentilmente
para hacer espacio para el procedimiento quirrgico de
260 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 24-14: Costilla y apfisis transversa resecadas y reseccin unilateral del cuerpo vertebral.
La barra se cambia contralateralmente y se realiza un procedimiento similar.

Figura 24-15: La reseccin vertebral se realiza con una fresa de alta velocidad y curetas.
La cortical posterior es la ltima en ser eliminada ya que protege la mdula de un dao inadvertido.

descompresin anterior u osteotoma en cua. Haga una
diseccin roma anteriormente a ambos lados a travs del
espacio entre la pleura y el cuerpo vertebral. Diseque
cuidadosamente la aorta lejos del aspecto anterior del
cuerpo vertebral con una esptula y los dedos. Mientras
se mantiene la integridad de las lminas terminales de
las vrtebras adyacentes, el cuerpo vertebral es removido
con mucho cuidado usando curetas, rongeur y una fresa
de alta velocidad en forma de cua que se aproxime a la
de la deformidad angular, manteniendo la cortical poste-
rior. Su remocin prematura puede llevar a un sangrado
problemtico de las venas epidurales y adems aumenta
la probabilidad de dficit neurolgico a medida que la
mdula desciende dentro del rea de trabajo de la fresa
y otros instrumentos cortantes. Se agrega una segunda
barra temporal en los tornillos del lado opuesto. Se retira
la barra inicial y se repite el procedimiento de descompre-
sin en ese lado (Figuras 24-14 y 24-15). La extensin de
la reseccin anterior se hace cuidadosamente mientras se
elimina todo el tejido fibroso indurado, se deja una manga
delgada para estabilidad. Al final de la descompresin se
obtiene una exposicin circunferencial del tubo dural. En
este momento, finalmente se perfora la cortical posterior
de la vrtebra a nivel del vrtice de la deformidad, bajo
visin directa con una fresa de diamante y un rongeur de
Kerrison de 1mm desde la direccin lateral.

Figura 24-16: Compresin de los tornillos para lograr la correccin.
El disco se elimina usando una cureta. Se usa un di-
sector delgado de Penfield para confirmar si el ligamento
longitudinal posterior, que se une con la duramadre, est
suficientemente blando. No siempre es necesario eliminar
este ligamento, es cual est atado a la duramadre a travs
del ligamento pequeo, si este es suficientemente suave y
seguro para la mdula espinal.
Utilizando barras contorneadas, se hace cuidadosamen-
te el acortamiento para producir colapso en concertina de
la cua y correccin de la deformidad. El procedimiento
completo debe ser realizado lenta y gradualmente con
pausas frecuentes de modo que la mdula no debe acor-
tarse repentinamente. A la primera evidencia de retorci-
miento de de la mdula o abultamiento tipo concertina de
la dura, debe detenerse el acortamiento. Este es conside-
rado el punto final de la correccin posible por cierre de la
cua, una mayor correccin es intentada abriendo la cua
al insertar un injerto puntal anterior. En este momento se
mide el defecto anterior y se inserta cuidadosamente un
espaciador vertebral, como un cilindro de Harm de malla
de titanio con autoinjerto dentro, dentro del espacio inter-
vertebral. La colocacin del injerto requiere cierta atencin
ya que la traslacin de la columna vertebral es frecuente.
Los pedacitos de injerto de la descompresin se usan
para llenar es espacio restante de la columna anterior.
Entonces se cierra la columna y se comprime posterior-
mente (Figura 24-16) de modo que el injerto se comprime
con seguridad. La tendencia de la dura para herniarse
levemente a travs del defecto de la laminectoma se busca
con mucho cuidado, ya que puede producir presin sobre
la mdula por el margen inferior de la lmina superior.
Esto se puede solucionar extendiendo la laminectoma otro
nivel o aumentando el largo del injerto seo. Una prueba
de despertar es realizada para asegurar la estabilidad neu-
Cifosis en Tuberculosis Espinal 261
rolgica. Se aseguran firmemente las barras y se realiza
un empacamiento ulterior de los pedacitos de injerto.
La incisin se cierra por capas con drenajes profundos
y superficiales. Se le permite deambulacin al paciente
a la semana de ciruga con una ortesis toracolumbar. Se
mantiene el uso de la ortesis hasta que las radiografas de
control muestren adecuada consolidacin y fusin.
Conclusin
La prevencin de la deformidad en la tuberculosis debe ser
la meta primaria en el tratamiento de la tuberculosis espinal,
ya que las potentes drogas antifmicas han convertido a la
tuberculosis no complicada en una enfermedad mdica.
La severidad de la deformidad en la tuberculosis espinal
depende de la extensin de la destruccin vertebral, el
nivel de la lesin y la edad del paciente, con las deformi-
dades ms severas en nios y en la regin toracolumbar.
En los nios la deformidad puede progresar durante el
crecimiento incluso luego de sanar la enfermedad y se les
debe dar seguimiento hasta que terminen de crecer. La
presencia de dos o ms signos radiolgicos de columna
en riesgo o deformidades pre-tratamiento de 30 grados
son presagios de un colapso tardo severo, especialmente
en nios. Los procedimientos quirrgicos realizados en
la fase activa para prevenir deformidad son ms simples
y tienen menos morbilidad comparados con la correccin
quirrgica de las deformidades establecidas. Existen
mltiples procedimientos quirrgicos disponibles para
prevenir y corregir deformidades, de las cueles el ciruja-
no debe escoger uno dependiendo de sus preferencias y
experiencia. Con el refinamiento de la tcnica quirrgica
y la instrumentacin espinal rgida que provee un sopor-
te de tres columnas, un abordaje posterior nico para la
262 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
prevencin y correccin de la deformidad en tuberculosis
espinal es ahora posible.
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264 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Introduccin........................................
Para una fusin lumbar intercorprea exitosa, la ins-
trumentacin espinal se implanta generalmente en dos
vrtebras adyacentes para obtener estabilidad inicial o
control del movimiento intervertebral y para aumentar la
unin sea. Los dispositivos de instrumentacin lumbar
presentes generalmente usan el tornillo como elemento
bsico y el tornillo est unido a una barra o placa fuera de
columna vertebral para contribuir a un sistema de fijacin
completo. Para una fusin de un nico nivel, usualmente
se necesita cuatro tornillos y dos barras posteriores o una
placa anterior para ensamblar el sistema. La debilidad
biomecnica de la unin tornillo-barra o placa es tal, que
el estrs de carga sobre el tornillo es transferido a la unin
entre el tornillo y la barra. Adems, durante cualquiera
de las seis formas de movimiento vertebral, el rea de
contacto entre el tornillo y el hueso se estima cerca de un
dcimo del dimetro circunferencial del tornillo. Even-
tualmente, no es infrecuente tener complicaciones con
tornillos rotos o aflojados. Adems, en la colocacin de
tonillos trans-pediculares posteriores, se destruyen los
msculos de la espalda con cierta frecuencia y puede tam-
bin ocurrir lesin de las races nerviosas adyacentes. El
sistema de tornillos posteriores est cerca de la piel, y como
resultado, las complicaciones de ste incluyen infeccin,
lesin nerviosa, lumbalgia persistente y aflojamiento del
sistema, las cuales no son infrecuentes. La placa lumbar
anterior o lateral puede tener menos problemas de lesin
de elementos posteriores. Sin embargo, es relativamente
ms difcil colocar fijacin anterior con placa a ms de un
nivel. Posee la misma debilidad biomecnica que el siste-
ma posterior. Para superar los problemas de los sistemas
de fijacin actuales basados en tornillos, desarrollamos la
placa trans-vertebral e intervertebral en conjunto con una
caja lumbar para alcanzar la misma meta de controlar el
movimiento intervertebral o neutralizarlo, y para eliminar
las desventajas del sistema de fijacin con tornillos.
La placa transvertebral e intervertebral (TIP por sus
siglas en ingls) es una placa recta y plana similar a la
placa cervical anterior. La TIP se inserta lateralmente en
los dos cuerpos vertebrales lumbares adyacentes y apenas
se entierra en la vrtebra. Estudios biomecnicos han
mostrado que la caja lumbar por s sola puede controlar
efectivamente el movimiento intervertebral de flexin
lateral y flexin, pero es menos efectiva para controlar la
extensin y la rotacin axial. Tericamente, colocando la
TIP, los movimientos de extensin y rotacin axial son
controlados por sta. Usando la caja y la TIP insertadas la-
teralmente, los seis movimientos intervertebrales pueden
ser controlados completamente. La otra ventaja de la TIP
es que ya que la misma es intravertebral, la construccin
total de la fijacin es de cero perfil, contrario a los abulta-
dos sistemas con tornillos. Tambin, insertar la placa es
relativamente simple, y sin machuelar el hueso, atornillar
y ensamblar; y el margen de seguridad con el sistema TIP
es mayor que con los sistemas basados en tornillos y con
menos preocupacin de lesionar estructuras anatmicas
importantes adyacentes.
Para colocar la caja y la placa TIP lateralmente en la
vrtebra lumbar, es preferible una corta introduccin por el
abordaje retroperitoneal lateral. Existen varios abordajes
para hacer una fusin lumbar intercorprea: fusin lumbar
intercorprea anterior (FLIA), fusin lumbar intercorprea
posterior (FLIP), fusin lumbar intercorprea transforami-
nal (FLIT), la menos conocida fusin lumbar intercorprea
extrema (FLIX) y la fusin intercorprea lateral (FIL). La
FLIT es una variante de la FLIP y se populariz a finales
de los 1990s. FLIX aborda los discos lumbares entre los
msculos cuadrado lumbar y psoas desde la verdadera
trayectoria lateral, y necesita un censor de nervios para
probar y evitar daar los nervios espinales, este abordaje
no se puede aplicar al disco L5-S1. Entre ellos, el abordaje
lateral retroperitoneal es considerado el menos traumtico
para los tejidos blandos en comparacin con FLIA y FLIP.
En ambos existe riesgo de lesionar grandes vasos y ner-
vios. Hay dos maneras de hacer FIL, una es trans-psoas y
la otra es separando el psoas hacia atrs para exponer los
dos tercios anteriores de anillo fibroso. Los autores pre-
fieren el ltimo mtodo ya que mantiene el psoas intacto
y la separacin del mismo puede ser un parachoques en el
cual se esconden posteriormente y se protegen los nervios
espinales. Adems, el margen anterior del disco est bajo
visin directa, por lo cual se coloca la caja con precisin
en el espacio del disco.
Al combinar el menos traumtico abordaje lateral y
el menos sobresaliente dispositivo TIP, la posibilidad de
trauma humano y de complicaciones se disminuye en
cierto grado, comparado con las artes actuales de aborda-
jes anteriores y posteriores y los dispositivos basados en
fijacin con tornillos para la fusin lumbar intercorprea.
Nosotros reportamos nuestros resultados preliminares
aplicando estas dos tcnicas a una cohorte de pacientes.
Materiales y Mtodos ......................
Desde mayo de 2006 hasta noviembre de 2007, hubo 34
pacientes consecutivos (10 hombres y 24 mujeres) a los que
se les hizo fusin intercorprea lateral con sistema placa
TIP caja y se estudiaron prospectivamente. Se excluyeron
dos pacientes por tener otras cirugas de columna posterio-
res por otras patologas. Entre los restantes 32 pacientes,
haba 8 varones y 24 damas con una edad promedio de
64 aos (rango de 38 a 87 aos). El periodo promedio de
seguimiento fue de 12.7 meses (rango de 8 a 26 meses).
 Un Nuevo Dispositivo para Fijacin Intercorprea Lumbar 265

Figura 25-1: Mostrando la caja y la placa.

Figura 25-3: Vista frontal del dispositivo caja- placa..

Figura 25-2: Mostrando el dispositivo de placa y caja (Vista superior).

Hubo un total de 58 niveles fusionados, 44 con el sistema

placa TIP caja o la placa TIP solamente y 14 con la caja
sin la placa TIP. Se trat de comparar la tasa de fusin
entre aquellos en que se coloc el sistema TIP caja o caja
independiente en distintos niveles, para ver si haba di-
ferencia con o sin placa TIP. Los pacientes en los que se
utiliz solamente la placa TIP tenan un espacio del disco
lumbar muy pequeo para acomodar la caja, por lo que
se reemplazo por injerto seo. Se us injerto autgeno en
25 pacientes y algeno en 7. Las configuraciones de las
Figura 25-4: Vista lateral del dispositivo caja- placa.
cajas utilizadas fueron cilndrica roscada y rectangulares

Figura 25-5: Caso 1 que muestra una espondilolistesis.

266 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figura 25-6A: Rayos X postoperatorios a los tres meses mostrando el dispositivo placa caja.

Figura 25-6B: TC mostrando una fusin postoperatoria temprana.

Figura 25-6C: Muestra las radiografas de seguimiento de otro caso, postoperatorio a los tres
meses y a los seis meses de seguimiento con una buena fusin.
 Un Nuevo Dispositivo para Fijacin Intercorprea Lumbar 267
Figura 25-6D: TC mostrando una buena unin sea.
Figuras 25-6A a D: Post-quirrgico mostrando el dispositivo placa caja.
de titanio (nombres de marcas, Helix y Latero, respecti-
vamente, fabricadas por A-Spine Company, Taiwan). La
placa TIP era de 32mm de largo, 18mm de ancho y 2mm
de espesor; uno de los extremos ms grandes que mira
hacia la vrtebra era afilado hasta 1mm de espesor para
facilitar la insercin, la superficie de la TIP se perforaba
para permitir el crecimiento seo.
Las indicaciones para la fusin fueron desrdenes
degenerativos, que incluan espondilolistesis degenerativa
(n=11) e stmica (n=4) grado uno, disco doloroso con signo
de vaco (n=14) y pseudoartrosis (n=3).
Se le pidi a los pacientes que regresaran a la clnica
para seguimiento cada mes los tres primeros meses y luego
con intervalos de tres meses. Se tomaron radiografas lum-
bares simples en cada visita. El final de cada seis meses, se
les peda que llenaran el Cuestionario de Rolland-Morris
y se les realizaba una tomografa computarizada (TC) de
cortes finos para revisar el estado de la fusin. La evalua-
cin del resultado clnico inclua la escala visual anloga
(EVA, 0 a 10 puntos), nivel de satisfaccin auto-reportado
(excelente, bueno, aceptable y pobre) y el Cuestionario de
Rolland-Morris. Se tomaban los datos cada seis meses
durante la visita clnica. El estado de la fusin se evalua-
ba con tomografa computarizada (TC) de cortes finos y
se defina una fusin slida como puentes de trabculas
cruzando las vrtebras adyacentes. El anlisis estadstico
se hizo con la t de Student de dos colas.
Procedimiento Quirrgico................
Luego de anestesia general, los pacientes eran colocados en
decbito prono. Se haca la descompresin con laminoto-
ma y se tomaba el injerto seo de la cresta iliaca posterior.
Luego de esto el paciente era colocado en decbito derecho
o izquierdo de acuerdo con la patologa, y el dorso estaba
perpendicular al piso. La mesa quirrgica se dobla a nivel
de la unin lumboplvica con el fin de abrir el espacio del
disco. Se coloca una barra de acero sobre el nivel del disco
de referencia y se toma la imagen lateral con el brazo en C.
Marque la piel sobre el disco. Despus de vestir, se hace una
incisin oblicua que inicia en la lnea axilar media hacia el
pubis. Los msculos oblicuos externo e interno se separan
de manera roma para exponer el msculo transverso. Se
entra a la cavidad retroperitoneal al penetrar el margen
posterior del msculo transverso usando una hemosttica.
La grasa retroperitoneal se diseca para identificar el ms-
culo psoas. Usando la punta de una succin, palpe el disco
y luego coloque un separador maleable justo en frente del
disco para proteger los grandes vasos y el urter. Inserte
un alambre de Kirshner de 2.0 mm (alambres-K) dentro
del disco y revise con el brazo en C. Diseque el msculo
psoas que cubre el disco de referencia hacia posterior y
ancle con martilleo dos alambres-K de 2.5mm, uno por
arriba y otro por abajo del disco, dentro de las vrtebras
adyacentes. Desde el disco L4-5 hacia arriba no hay nece-
sidad de movilizar los grandes vasos. Cuando se aborda
268 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
L5-S1, la vena iliaca comn (VIC) viaja sobre la superficie
anterolateral del disco lumbosacro. Para movilizar la VIC,
la vena ileolumbar que es afluente de la VIC en la cintura
de la vrtebra L5 y la ata a este nivel, es suturada y ligada
con el fin de movilizar la VIC hacia medial y para exponer
la superficie lateral del disco L5-S1.
Se expone la superficie lateral del disco y se inicia la
discectoma con la incisin del anillo fibroso. El material
del disco es legrado con curetas de aro y anguladas de
varios tamaos de manera alternativa hasta que sangre el
hueso de las plataformas terminales. Despus de preparar
el espacio del disco, se coloca injerto seo dentro del mismo
y se empuja hacia posterior gentilmente, dejando un espacio
para la caja. Luego de escoger un tamao adecuado de
caja y llenar esta con injerto seo, golpela gentilmente
con un martillo hasta medio camino dentro del espacio del
disco, justo por detrs del ligamento longitudinal anterior.
Tome una imagen lateral con el brazo en C para verificar
la posicin de la caja antes de martillarla completamente
dentro del espacio del disco y ajuste la posicin de caja
segn. Haga esto hasta el extremo externo de la caja quede
paralelo con la cortical lateral. Se coloca un osteotomo
delgado y recto en la ranura en el extremo exterior de la
caja rectangular y haga cortes superficiales de la cortical
sobre la superficie lateral de las dos vrtebras adyacentes.
El largo de los cortes es igual al largo de la placa. Ahora
coloque la placa TIP sobre los cortes seos y martllela
suavemente dentro del hueso y que quede a nivel con la
cortical lateral. Tome imgenes anteroposterior y lateral
con el brazo en C para una revisin final y, entonces, cierre
la herida. En los niveles L5-S1, solo se puede usar la caja
roscada cilndrica y la placa TIP se martilla dentro de los
cuerpos de L5 y S1, detrs de la caja.
Cuidados Postoperatorios . .............
Los pacientes son estimulados para salir de la cama al
segundo o tercer da postoperatorio. La faja lumbar es
opcional y depende de las preferencias de los pacientes.
Estn prohibidos el hacer flexiones profundas, el sentarse
en una silla baja y los giros del tronco, y se alienta a hacer
ejercicio de dos horas de caminata, si el dolor lo permite.
Complicaciones..................................
No hubo lesin vascular mayor, lesin nerviosa perma-
nente o trombosis venosa profunda. Hubo un paciente al
que se le realiz fusin de tres niveles con aloinjerto el cual
desarrollo infeccin profunda. La infeccin fue aliviada
tres semanas despus tras ser tratada con desbridamien-
to formal, drenaje a succin y antibiticos intravenosos.
Hubo un caso de parlisis iatrognica de la raz L5, la
cual resolvi tres meses despus. Un caso de sndrome
de cauda equina debido a un hematoma de la descom-
presin posterior, los sntomas se aliviaron luego de una
descompresin de emergencia. La tasa de complicaciones
perioperatorias fue de 9,3% (n=3).
Resultados .........................................
La tasa de fusin total, incluyendo la caja independiente,
el sistema placa TIP caja y la placa TIP sola, fue de 89.6%
(n=52, total de 58 niveles fusionados). Los niveles fusio-
nados se dividieron an ms en dos grupos: el grupo TIP
(niveles fusionados usando el sistema placa TIP caja o la
placa TIP sola) y el grupo de la caja independiente (niveles
fusionados usando la caja solamente). En el grupo TIP, la
tasa de fusin fue de 95.4% (n=42, total de 42 niveles) y en
el grupo de la caja independiente, 71.4% (n=10, total de 14
niveles). Hubo una diferencia estadsticamente significa-
tiva entre ambas tasas de fusin (P<0.05, IC 95%). Los dos
casos de no-unin en el grupo TIP fueron en dos pacientes
con fusiones de dos niveles, presentndose en solo uno de
los niveles. Las cuatro no-uniones en el grupo de la caja
independiente, pertenecieron a cuatro pacientes distintos.
La puntuacin promedio de EVA preoperatoria fue de
9.1, y el postoperatorio fue de 2.4; mostrando una mejora
estadsticamente significativa (P<0.001). Se lograron re-
sultados excelentes y buenos en 81.3% (n=26), aceptables
en 12.5% (n=4) y pobres en 6.3% (n=2). Los resultados
aceptables y pobres parecieron estar relacionados a las no-
uniones. Se observ un hundimientos de las cajas en doce
casos en los primeros tres meses postoperatorios, todos en
mujeres mayores de 65 aos, pero no se relacion con los
resultados clnicos o la fusin sea. No hubo expulsin
de la placa o de la caja fuera del espacio del disco. Hubo
algunos casos de migracin lateral de la placa menor de
3mm pero las mismas permanecan intravertebrales. La
migracin craneal o caudal de la placa TIP se observ en
los casos de hundimiento de la caja, pero no hubo casos
de penetracin de la caja en las lminas terminales de las
vrtebras adyacentes. La distancia ms cercana entre la
placa y estas lminas terminales fue de 5mm, medidas
utilizando imgenes digitales y reordenadas de TC. Se
observaron radioluscencias alrededor de la placa TIP en
14 pacientes. En un caso de fusin de dos niveles L3-4 y
L4-5 por abordaje derecho, se encontr colapsada la vr-
tebra L4, con prdida de un tercio de la altura del cuerpo
en el sitio de insercin de la placa, en la primera semana
postoperatoria. Sin embargo, se observ unin de los
dos niveles en la TC a los siete meses postoperatorios y
el paciente estaba satisfecho con el resultado quirrgico.
El nico caso de fusin de tres niveles con aloinjerto y
 Un Nuevo Dispositivo para Fijacin Intercorprea Lumbar 269
complicado con una infeccin profunda mostr una fusin
slida al octavo mes de seguimiento.
Discusin.............................................
Para lograr una fusin lumbar intercorprea exitosa exis-
ten tres factores mandatarios: preparacin de la cama del
injerto, suficiente injerto y estabilidad inicial. Para obtener
estabilidad inicial o limitar el movimiento intervertebral
generalmente se recomienda un dispositivo de fijacin
espinal. El dispositivo de fijacin ideal debe ser menos
protruyente o con perfil bajo para evitar la irritacin de
los tejidos adyacentes, fcil de realizar para permitir una
curva de aprendizaje corta y sin procedimientos de en-
samblaje complicados, tener un amplio margen de segu-
ridad que tenga una tolerancia generosa para los errores
humanos, en el caso de circunstancias de salvamento el
dispositivo debe ser fcilmente recuperable.
En comparacin con el sistema de fijacin actual
basado en tornillos, el sistema TIP-caja tiene las ventajas
mencionadas anteriormente; el sistema es intervertebral,
con un perfil virtualmente de cero; insertar el sistema
dentro del espacio intervertebral requiere pocos pasos
en cuanto a cortes seos y colocacin de la placa; ste
sistema se coloca en la superficie lateral de la columna
lumbar disminuyendo el riesgo de lesin de grandes vasos
y nervios. Y lo ms importante, ste estudio demostr
que se logra una taza de fusin de 95.4% al utilizar este
sistema y que es significativamente mejor que la taza de
fusin utilizando la caja sola (71.4%), a pesar de que el
nmero de niveles utilizando la caja sola fue mucho menor.
Revisando la literatura, las tazas de fusin utilizando las
cajas solas han sido reportadas subptimas, observando
la misma tendencia en nuestra serie. Al agregar la placa
TIP las tazas de fusin han mejorado considerablemente.
Sin embargo, todava queda por decidir si la taza de fu-
sin con el sistema TIP-caja es comparable con la fijacin
basada en tornillos y para responder esto se necesita un
estudio aleatorizado controlado. Tambin tenemos la
impresin subjetiva que cuando empezamos a utilizar
el sistema TIP-caja despus de utilizar cinco aos la caja
solo, la recuperacin post-operatoria de los pacientes era
ms rpida que antes. La capacidad del sistema TIP-caja
de neutralizar el movimiento intervertebral necesita un
estudio biomecnico comparativo contra los sistemas
basados en tornillos, este estudio est en marcha.
Hay varios puntos que valen la pena discutir. Se puede
argumentar que en los niveles en que se us la placa TIP
sola sin la caja no deban ser incluidos en el estudio. En
nuestra experiencia anterior, la pseudoartrosis ocurra
en los discos dolorosos estrechos los cuales no podan
acomodar una caja de fusin o usar injerto solo sin instru-
mentacin; adems, no es infrecuente ver pacientes con
stas caractersticas en la consulta clnica. Por lo tanto,
los dispositivos de fijacin se usan para controlar el movi-
miento intervertebral residual para prevenir la no-unin.
El uso de la placa TIP solo, en dichos casos, es un proceso
quirrgico simple en el cual se ajusta la placa dentro de las
dos vrtebras adyacentes de forma lateral. En pacientes
con espondilolistesis degenerativa o stmica, los segmen-
tos deslizados no muestran un mayor deslizamiento en las
radiografas laterales del ltimo seguimiento. Esto sugiere
que la fuerza de cizallamiento anterior es controlada por
la placa TIP. En nuestra experiencia si se utiliza la caja
sola en dichos casos no es infrecuente ver deslizamientos
post-operatorios. En el caso en que se present colapso en
la vrtebra L4, se ha especulado que el estrs se concentr
en la regin de la placa TIP y caus el hundimiento. Es el
nico caso que hemos tenido y recomendamos el uso de
una caja ms suave tipo PEEK en vez de titanio en casos
de columna osteoportica, lo cual puede ayudar a resolver
el problema. Sin embargo, usar caja de titanio y la placa
TIP para la fusin, incluso en hueso osteoportico, a pesar
que el hundimiento de la caja no es infrecuente, no afecta
la taza de fusin ni los resultados clnicos. Adems, se
sabe que ha mayor estrs en la unin de la placa TIP y
la vrtebra, mayor brazo de palanca, mayor estabilidad
inicial. El sistema TIP caja actual usa dos componentes
por separado. Para hacerle procedimiento quirrgico ms
fcil, los dos componentes pudieran ser fabricados de una
manera integrada.
En resumen, el sistema de placa transvertebral e
intervertebral y caja usando el abordaje lateral retrope-
ritoneal es un dispositivo de fijacin intercorprea con
una efectividad clnicamente probada y con una baja
incidencia de complicaciones relacionadas al abordaje
y a la instrumentacin en este estudio preeliminar. Este
nuevo sistema puede ser una alternativa a los sistemas de
fijacin de tornillo y que es de perfil cero, fcil de operar
y puede disminuir las complicaciones de los dispositivos
de fijacin basados en tornillos.
274 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
Qu son las Clulas Madres?.........
Las clulas madre son clulas no especializadas con la ca-
pacidad de renovarse a s mismas por largos periodos por
divisin celular. Ellas desarrollan funciones especiales que
se encuentran en las propiedades biolgicas de cualquier
tipo de clulas. Una de estas propiedades es la del nivel
de organizacin, la cual permite a la clula organizarse
desde molculas de pequeo tamao hasta una estructura
de polmeros ms compleja, que subsecuentemente for-
man una organela subcelular. Otras propiedades son la
nutricin y el crecimiento celular, la primera se utiliza para
conseguir y transformar energa a partir de las sustancias
en el medio que son necesarias para el metabolismo, y la
segunda, para aumentar la masa celular que resulta en un
incremento del nmero individual de clulas. Las clulas
madre pueden ser inducidas para realizar funciones es-
peciales, debido a la habilidad que mantener informacin
derivada del embrin.
Existen dos tipos diferentes de clulas madre, las
embrionarias y las adultas. Las etapas de desarrollo del
embrin, antes de la implementacin en el tero, juegan
un papel importante en la diferenciacin de las caracters-
ticas y las aplicaciones de ambos tipos de clulas madre.
Primeo, el cigoto que se forma cuando el vulo es
fecundado por el espermatozoide, empieza a dividirse
por mitosis. En esta etapa, el cigoto tiene la capacidad de
producir todas las clulas en el feto y parte embrionaria de
la placenta, (e.e. totipotencial). Las clulas madre embrio-
narias son parte de la masa celular interna y aparecen en el
embrin a los 4-5 das de vida. Estas clulas tienen la ca-
pacidad de formar todos los tipos celulares del organismo
adulto. Una de las caractersticas fundamentales de stas
es que puede retenerse indefinidamente en el cuerpo de
un individuo, como en un plato de cultivo de laboratorio
Figura 26-1: Etapas embrionarias y propiedades de las clulas en cada una.
Figura 26-2: Cultivo in vitro para obtener clulas unipotenciales.
(con condiciones ambientales especficas). Cada vez que
una clula madre se divide, se forma una clula idntica,
manteniendo una poblacin estable.
Entonces, a medida que el embrin se desarrolla, sus
clulas pierden progresivamente la propiedad totipoten-
cial hasta formar el blastocisto. En este punto, las clulas
blastocistos no pueden volver a producir todos los tipos
de clulas y sus funciones se tornan ms especficas. En
esta etapa del proceso, las clulas adquieren la funcin
especfica de ser pluripotenciales, lo que significa, la
capacidad de producir cualquier tipo de tejido pero no
todo el organismo, como sera en el caso de la propiedad
totipotencial. Es en esta etapa donde se dan las mayores
transformaciones biolgicas y donde la investigacin bio-
mdica actual produce mayores avances y publicaciones.
Las clulas madre totipotenciales pueden crecer y for-
mar un organismo entero; pueden generar componentes
embrionarios como lo son las tres capas embrionarias,
linajes germinales y diferentes tejidos. Las clulas madre
pluripotenciales no pueden formar un organismo entero.
Sin embargo, pueden producir cualquier otro tipo de
clula a partir de los tres linajes embrionarios (e.e. endo-
dermo, mesodermo y ectodermo), as como del germinal
(Figura 26-1).
Despus de la formacin del blastocisto, las clulas
madres generan las tres capas de linajes embrionarios.
En este punto, las clulas madre embrionarias adquieren
el papel de ser multipotenciales. En esta nueva fase, las
clulas madre solo pueden generar clulas de su propia
capa u origen embrionario (e.e. las clulas madre mesen-
quimales de la mdula sea, de naturaleza mesodrmica,
dan origen a clulas de este estrato o capa como lo son
miocitos, osteocitos, entre otras). Despus que los linajes
embrionarios se han formado, las clulas madre son ahora
unipotenciales (Figura 26-2). En otras palabras, a partir

de este punto las clulas tienen la capacidad y posibilidad
de formar un tipo particular de clula (p.ej. las clulas
del mesodermo cordado solo dan origen a la notocorda).
Un aspecto importante a resaltar es que las clulas
madre son derivadas del embrin en diferentes etapas del
desarrollo antes de ocurrir la implantacin en el tero.
Estas clulas pueden dividirse y hacer copias de ellas
mismas a travs del tiempo y permanecer indiferenciadas
hasta que inicie el proceso descrito arriba.
Los Linajes Embrionarios.................
Las clulas madre embrionarias pueden permanecer y
crecer en las tres capas embrionarias y generar todos los
tejidos del futuro organismo. Estas capas son: endodermo,
mesodermo y ectodermo. Las clulas de estas capas tam-
bin pueden crecer y estar en un estado in Vitro por mucho
tiempo. Esta propiedad ha ayudado en la realizacin de
importantes estudios e investigaciones.
El endodermo es la capa central de tejido del embrin,
el cual al inicio consiste de clulas planas que subsecuen-
temente se vuelven columnares. El sistema digestivo,
excepto la boca, la faringe y la porcin terminal del recto,
est formado por el endodermo. Tambin se forman en el
endodermo las clulas del hgado, pncreas, epitelio del
canal auditivo y la cavidad timpnica. Tambin da origen
a la vejiga urinaria y parte de la uretra, y al epitelio que
cubre la tiroides y al timo.
El mesodermo es otra de las tres capas que forman
el tejido del embrin. Es formado a partir del epiblasto,
el cual es la etapa embriolgica del blastocisto, llamada
gastrulacin, o a travs del proceso de mitosis del ecto-
dermo para dar origen al mesodermo pre-cordato. En los
vertebrados, al avanzar su desarrollo, el mesodermo se
diferencia en cinco tipos que forman los distintos tejidos
mesenquimales:
El mesodermo cordado responsable de la formacin de
la notocorda, un rgano transicional cuya funcin ms
importante es inducir la formacin del tubo neural.
Los somitas del mesodermo dorsal el cual forma los somitas
(e.e. bloques de clulas mesodrmicas a ambos lados
del tubo neural, que desarrollan otras tejidos como
cartlago, msculo, esqueleto y la dermis).
El mesodermo intermedio el cual forma el aparato excretor
y las gnadas.
El mesodermo lateral-ventral que genera el sistema circu-
latorio y cubre todas las cavidades del cuerpo y todas
las membranas extra-embrionarias, importante para el
transporte de nutrientes.
El mesodermo pre-cordato que produce el tejido mesen-
quimal de la cabeza, el cual forma mucho del tejido
conectivo y msculos de la cara.
Clulas Madre en Columna 275
El ectodermo es el inicio de la fbrica que cubre las
superficies del cuerpo. Se forma durante la gastrulacin
a partir del epiblasto y genera la capa externa de las capas
germinales. Se forma por invaginacin y se divide en tres
partes, cada una produciendo distintos tejidos:
El ectodermo externo que genera la piel y sus anexos
(cabello, uas), la boca y el epitelio de la cavidad nasal.
Las clulas de la cresta neural que da origen a los mela-
nocitos del sistema nervioso perifrico y al cartlago
facial, as como a los dientes.
Las clulas del tubo neural que generan el sistema ner-
vioso (e.e. el cerebro con el retro-cerebro, el cerebro-
medio y el ante-cerebro, la mdula espinal, los nervios
motores, la retina y la pituitaria).
Tipos de Clulas Madre
y sus Usos ..........................................
En biologa, los investigadores han estado trabajando
con dos tipos de clulas madre: las embrionarias y las
adultas. Actualmente, las primeras se usan como modelo
para estudio del desarrollo embrionario y para entender
los mecanismos y las seales que le permiten a la clula
pluripotencial formar cualquier clula completamente di-
ferenciada en el cuerpo. Las clulas madre adultas, como
las clulas madre mesenquimales y las hematopoyticas,
son capaces de diferenciarse en ms de un tipo de clula,
en comparacin con la clula madre embrionaria. En un
individuo adulto, ms de veinte clulas madre adultas
son responsables por regenerar tejido daado (como el
hgado) y tejido en continuo recambio (como la piel o la
sangre). Un punto importante es que las clulas madre
adultas tienen una capacidad limitada para la generacin
de clulas especializadas en comparacin con las embrio-
narias. Las clulas madre hematopoyticas de la mdula
sea (responsables por la formacin de la sangre) son las
clulas madre adultas ms usadas en las aplicaciones cl-
nicas. Es importante mencionar que la literatura cientfica
de las clulas madre tambin ha considerado a las clulas
madre hematopoyticas como embrionarias.
Otro tipo de clula madre adulta es la clula mesen-
quimal la cual tiene la capacidad de diferenciarse en nu-
merosos tipos de clulas de los tres linajes embrionarios
y tambin puede dar origen a msculo, nervio vascular,
clulas hematopoyticas y seas, entre otras. Las clulas
del mesnquima se pueden encontrar en la mdula sea, la
sangre del cordn umbilical, la sangre perifrica y la grasa
corporal. A pesar que los cientficos no han podido de-
terminar su significancia fisiolgica, actualmente se estn
realizando abundantes ensayos clnicos para reemplazar
tejidos daados (e.e. tejido cardiaco) derivados de estas
clulas. A medida que el embrin se desarrolla se forman
276 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
diferentes poblaciones de clulas madre con un potencial
de regeneracin tisular cada vez ms restringido. Para los
organismos adultos, estas clulas se encuentran en ciertas
reas de los tejidos corporales o nichos.
Investigaciones recientes en partenognesis han logra-
do la activacin de clulas huevo humanas no-fertilizadas,
las cuales pueden eventualmente usarse como fuente de
clulas madre para aplicaciones en medicina regenerativa
o transplantes.
Breve Historia de
las Clulas Madre..............................
Uno de los pioneros del estudio de las clulas madre,
James Thomas de la Universidad de Wisconsin (USA), fue
el primero en aislar clulas madres a partir del interior de
un blastocisto de un embrin humano. Otro investigador
importante en este campo, John Geargart en la Universi-
dad John Hopkins (USA), extrajo clulas madre de tejido
fetal de abortos voluntarios. Ambos casos produjeron
importantes, y an sin resolver, discusiones ticas en el
rea de las ciencias biolgicas.
Las clulas madre tambin se pueden a partir de algu-
nos tejidos adultos de los seres humanos, como la mdula
sea y la piel. En este caso, estas clulas no tienen la capa-
cidad de transformarse en cualquier tipo de clula debido
a que ya estn diferenciadas y en un estado especializado.
Tambin existen investigaciones en la literatura donde las
clulas madre se obtienen de la sangre del cordn umbili-
cal. Los norteamericanos Mario Capecchi, Oliver Smithies
y Briton Martin Evans (considerado el arquitecto de la
investigacin de clulas madre) fueron premiados con el
Nobel de Medicina en 2007 por su trabajo pionero en la
manipulacin gentica de ratones usando clulas madre
embrionarias. Durante los inicios de su investigacin,
ellos identificaron y aislaron clulas madre embrionarias
de embriones prematuros (clulas multipotenciales), las
cuales son capaces de transformarse en cualquier tipo de
clula para formar el organismo adulto. Actualmente,
dos equipos internacionales de cientficos japoneses y
estadounidenses estn reprogramando las clulas de la
piel de los ratones para que adquieran las propiedades
de las clulas madre. Usando las clulas cutneas, son
capaces de obtener clulas pluripotenciales, evitando el
uso de embriones humanos, solucionando parcialmente
el problema tico que se cre previamente.
Yu, et al (2007)1 y Thompson, et al (2007) utilizaron
ccteles qumicos de cuatro protenas para controlar genes
que alteran y modifican fibroblastos (clulas epidrmicas)
de un adulto humano. Los fibroblastos son clulas fciles
de obtener y hacer crecer. Estos fibroblastos modificados
ganaron las cualidades pluripotenciales de las clulas
madre embrionarias para generar tejido cerebral y cardia-
co, entre otros. Sin embargo, los cientficos llamaron la
atencin sobre la necesidad de investigacin ms profun-
da con el objeto de obtener una tcnica mejorada y ms
segura. Actualmente, para modificar los fibroblastos, la
tcnica usa la insercin de un virus, lo cual lleva un riesgo
potencial.
Clulas Madre Nerviosas (CMNs)...
Desde el inicio del estudio de la neurobiologa, en los
1820s, se ha credo que cuando el sistema nervioso central
(SNC) alcanzaba su desarrollo embriolgico normal, las
neuronas pierden su habilidad de generar nuevas clulas,
un proceso conocido como neurognesis. Este era un dog-
ma que permaneci hasta mediados de los 1960s, cuando
los cientficos empezaron a darse cuenta que la habilidad
de crear nuevas clulas, luego del desarrollo embriolgico
del SNC, era posible. La demostracin final ocurri en los
1990s, cuando laboratorios en USA, Canad y Australia
demostraron exitosamente que esto poda ocurrir con el
aislamiento de clulas madre nerviosas (CMNs) en adultos
mamferos (Colucci, et al 2006).
La observacin y anlisis del SNC en mamferos adul-
tos realizada por Ramn Y Cajal y Giulio Bizzorero en la
segunda mitad del siglo diecinueve no fue el momento
crucial para cambiar el dogma de la neurognesis en el
sistema nervioso de los mamferos adultos. Esto llev a la
creencia durante los 1960s que la neurognesis en el SNC
se basaba solo en el entendimiento de sus descripciones
morfolgicas, los estudios de sus propiedades funcionales
y evolucin clnica de enfermedades como Parkinson y Al-
zheimer (Colucci, et al 2006). La condicin clnica de estas
enfermedades muestra una degeneracin progresiva del
SNC y los tratamientos disponibles no promueven mejora
funcional en los individuos, lo que sostiene el dogma de
la teora de que las clulas nerviosas eran postmitticas.
Comprendiendo la complejidad de los procesos funcio-
nales del SNC como el control del movimiento, la percep-
cin y el control de los estados emocionales sugieren que
los intrincados mecanismos electroqumicos no permiten
la proliferacin neural en el circuito neural pre-existente.
Adems, las teoras de la memoria y el conocimiento ase-
guran que los procesos formados por circuitos neuronales
durante el periodo de aprendizaje siempre permanecen
en el SNC (Gould 1999).
La imagen del SNC comienza a cambiar en 1990 con
la investigacin de las CMN. Los investigadores logra-
ron separar y aislar, durante el estado embriognico, las
CMN del sistema nervioso central y perifrico (Cattaneo y
otros 1990, Reynolds y otros 1992, Stemplet y otros 1992).
Durante el desarrollo del SNC, las CMN del tubo neural
producen la poblacin de neuronas, astrocitos y finalmente
oligodendrocitos (Temple S, 2001). En el desarrollo del

sistema nervioso perifrico (SNP), la regin dorsal del
tubo neural retiene la habilidad de proliferar, no slo en
el linaje de clulas nerviosas, sino tambin en clulas del
linaje mesenquimatoso (LeDouarin y otros 2004). Las
CMN tambin han sido aisladas del SNC, confirmando la
nocin deque el cerebro adulto es capaz de generar nuevas
clulas (Johansson CB, Momma S, Clarke DL y otros 1999.
Reynolds BA y otros 1999). Tambin, otro aspecto que
ha atrado mucho inters en sta rea es como el entorno
(Ej. Crecimiento medio) influye en el destino del las CMN.
Por ejemplo, las CMN con factor de crecimiento fibro-
blstico (FCF) mantienen su potencial de diferenciarse y
proliferarse. La diferenciacin entre astrositos y neuronas
puede ser inducido por el factor de crecimiento derivado
de plaquetas (FCDP) y cardiotrofina-1 (CT-1) / factor
neurotrpico ciliar (FNC), respectivamente (Hermanson
O, Jepsen K y otros 2002, Johan KK, Hazel TG, Muller T
y otros 1996, Barnabe-Heider F, WasInka JA 2005) la di-
ferenciacin de los oligodendrocitos puede ser inducida
por la hormona tiroidea (T3).
Las CMN pueden ser usadas potencialmente cuando
el tejido ha sido daado por trauma o enfermedades neu-
rodegenerativas. Parece que el tejido daado puede ser re-
construido e integrado con los otros tejidos circundantes.
Es as, como la investigacin en CMN obtenidas de clulas
embriognicas madre in Vitro (Tabar V, Panagiotakos G,
Greenberg ED, y otros 2005) o aisladas del cerebro humano
fetal (Flax JD, aurora S, Yang C y otros 1998) muestran
que la reconstruccin de tejidos es posible. Estas clulas
se diferencian en neuronas, astrositos y oligodendrocitos
cuando son trasplantadas dentro del cerebro de un roedor
adulto. Las CMN tambin son integradas dentro del sector
neurognico como la zona subventricular que contribuye
a la neurognesis en el bulbo olfatorio y el hipocampo.
Adems, se observ que las CMN son diferenciadas en
subtipos neuronales y que son integradas funcionalmente
al circuito local (Englund U, Bjrklund A, Wictorin K y
otros 2002).
El transplante de CMN en enfermedades neurode-
generativas y daos en la mdula espinal en modelos
animales ha producido resultados prometedores desde
que las CMN sobreviven, migran hacia el sitio patolgico
y se diferencian. Es as como las CMN de un ratn adulto
transplantadas y aisladas del cerebro pueden diferenciarse
en muchos subtipos in Vitro.
En otros experimentos donde las CMN son inyectadas
intravenosamente en modelos con hemorragia cerebral
tienden a mostrar diferenciacin de stas clulas en ambas
neuronas y astrocitos en el sitio afectado, que resulta en la
recuperacin de la funcin. Adems, la diferenciacin neu-
ronal y la recuperacin de la funcin son tambin reportados
en modelos con lesin de mdula espinal con una contusin
(LME) (Ogawa Y, Sawamoto K, Miyata y otros 2002).
Clulas Madre en Columna 277
La recuperacin de la funcin motora se inform tambin
en el standard weigth-drop modelo DME despus del
transplante de CMN en ratas adultas. Estos resultados
pueden mejorarse con en factor de crecimiento endgeno
(Hofstetter CP, Holmstrn NA, Lilja JA, y otros 2005, Ke
Y, Chi L, Xu R, y otros 2006, Gu W, Brnnstrm T, Wester
P 2000, Nakatomi M, Kuriu T, Okabe S y otros 2002).
Algunos de los efectos positivos observados con el
transplante en los estudios previamente mencionados han
sido atribuidos a factores trficos y anti-inflamatorios. Por
otra parte, las clulas nerviosas han mostrado la secrecin
natural de factores neurotrficos como el factor de creci-
miento nervioso (FCN), factor neurotrfico derivado del
cerebro (FNDC), factor neurotrfico derivado de clulas
gliales (FNDG) (Lu P, Jones LL, Snyder EY, Tuszynski MH
2003). El crecimiento axonal en la mdula espinal afectada
despus del transplante es establecido por los factores
previamente mencionados.
Las clulas madre nerviosas transplantadas dentro
del cerebro adulto demostr la capacidad de alcanzar el
sitio de la enfermedad o lesin (Mode M, Mellodew K,
Cash D y otros 2004). Esta caracterstica ha sido usada
con CMN para introducir genes y diferentes drogas dentro
de la lesin. Adems, el factor neurotrpico derivado de
cerebro (FNDC) previene la degeneracin de las neuronas
contenedoras de serotonina cuando se transplanta dentro
de modelos con enfermedades neurolgicas (Akerud P,
Canals JM, Snyder EY, Arenas E 2001). Tambin el FNDC
promueve la aparicin de funciones cognitivas despus
del trauma cerebral, adems, previene la degeneracin
(Liu Y, Himes BT, Solowska J y otros 1999, Baski A, Shimizu
S, Keck CA, y otros 2006).
Recientemente, las clulas madres pluripotenciales
se han utilizado en la prctica mdica tales como trata-
miento con clulas madre nerviosas humanas (CMNh).
Todava hay muchos obstculos que impiden el progreso
de protocolos mdicos que garanticen las clulas madres
nerviosas humanas. Sin embargo, el uso de estas clulas
ha permitido la comprensin de los mecanismos celulares
y moleculares que rigen sus caractersticas.
Terapias Celulares usadas para
Lesiones de la Mdula Espinal.........
Investigaciones recientes en el transplante de clulas
madres en modelos animales con lesiones de la mdula
espinal (LME) se ha llevado a cabo usando tres tipos de
clulas: clulas madres nerviosas (CMN), clulas madre
embrionarias (CME), clulas estromales de mdula sea
(CEMO). Experimentos han demostrado que las CMN
promueven la recuperacin funcional en muchas especies
278 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
de modelos con transplante (ratas, ratones, monos y hu-
manos) debido al reporte de la recuperacin de la funcin
celular en ambas neuronas y clulas gliales (Bambakidis
NC, Miller, 2004, Basso DM, Beatie M y otros 1996). Re-
cientes investigaciones han demostrado que el dao est
ms relacionado con la prdida de axones espinales en la
materia blanca que con la prdida de clulas nerviosas
somticas localizadas en la materia gris. En las dos d-
cadas pasadas, investigadores haban utilizado clulas
progenitoras limitado-gliales (CPLG) (Herrera J, Yang
H, Zhang S, y otros 2001 y Hill EC, Proschel C, Noble
M, Mayer-Proschel y otros 2004) debido a su produccin
de factores neurotrficos que facilitan la recuperacin
funcional.
Para evaluar el xito de las terapias celulares en roedo-
res, los investigadores desarrollaron la escala locomotora
Basso-Beattie-Bresnahan (BBB). La escala BBB indica el
mejoramiento de la funcin motora por asignacin de
puntos cuantitativos entre 0 a 21 basados en la observacin
del paseo espontneo despus de la lesin de la mdula
espinal en el modelo experimental. La escala BBB es
basada en el paseo del modelo animal porque la lesin
de la mdula espinal est ms relacionada con la lesin
de axones e el funculo ventrolateral que con la lesin
dorsolateral (ej. Funculo dorsal) (Schucht P, Raineteau
y otros 2002). Recientemente estudios se han llevado a
cabo con otros test adicionales tales como paseo de la
red y anlisis de la marcha cinemtica y las imgenes
de resonancia magntica para confirmar que el funciona-
miento de la lesin mejora marcadamente. Otros estudios
utilizan potenciales elctricos evocados que permiten la
visualizacin de la conexin entre las regiones motoras
cortical y subcortical con la mdula espinal (Cao Q, Xu
XM, Devries WH, y otros 2005).
Pasadas investigaciones mostraron que las CPLG
tienen un subtipo de clulas como las Clulas Olfatorias
de Revestimiento (OEC) (Bunge y otros 2003, Reier, 2004,
Ramn-Cueto A, Avila J 1998). Estas clulas (OEC) han
llamado la atencin por su capacidad para envolver a un
grupo de axones no mielinizados de las neuronas senso-
riales olfatorias. Esta propiedad ayuda a dirigir este axn
el su viaje del sistema nervioso perifrico hacia el sistema
nervioso central (SNC) para crear una conexin efectiva
con blancos especficos en el bulbo olfatorio (Doucette J
1983, Doucette y otros 1984, Raisman G 1985). Las OEC
son localizadas en el sistema nervioso central (SNC) y
distribuidos en dos capas externas del bulbo olfatorio y el
sistema nervioso perifrico a lo largo de la ruta de acceso
del sistema olfatorio de la mucosa olfatoria al bulbo. Se
pensaba inicialmente que las OEC, (glia olfatoria) apa-
rentemente, tena dos orgenes ectodrmicos diferentes:
1. La placa olfatoria (Chuah MI, Au C 1991; Doucette R
1993; Norgren R y otros 1992; Valverde F y otros 1992)
que aparecen en la regin de la cara lateral de la cabeza
embrionaria (Cuschieri A, y otros 1975; Farman A y
otros 1985).
2. El bulbo olfatorio que tiene origen en el tubo neural y
se desarrolla de la terminacin rostral de la vescula
cerebral. Ms tarde, las tcnicas de inmuno-ensayo con
el anticuerpo A4, se reconoce que las OEC no pueden
ser identificadas como clulas derivadas del tubo neural
(Acheson A y otros 1991).
En el presente, las evidencias sugieren que el origen de
las OEC es perifrico. Ellas son directamente derivadas
del ectodermo y de la placa olfatoria, y ellas no comparten
ni el linaje ni el origen en su desarrollo con otra clase de
clulas gliales conocidas como oligodendrocitos, clulas
de Schwann, y los astrositos (Barnett SC, Chang L 2004,
Ramn-Cueto A, vika J 1998) que son derivadas de la
cresta neural (Acheson A y otros 1991; Chuah M, Au C
1993; Navarro X y otros 1999; Schwartz L, y otros 1991).
En el presente, la evidencia sugiere que el origen de las
OEC es perifrico. Se derivan directamente del ectodermo
y forman la placoda olfatoria y no comparten el linaje ni
el origen en su desarrollo con otros tipos conocidos de
clulas gliales como son los oligodendrocitos, las clulas
de Schwann y los astrositos (Barnett SC, Chang L 2004,
Ramn-Cueto A, vila J 1998), las cuales derivan de la
cresta neural (Acheson A, et al 1991; Chuah M, Au C 1993;
Navarro X, et al 1999; Schwartz L, et al 1991).
Los estudios de histologa e inmunocitoqumica han
demostrado que las OECse derivan de clulas predece-
soras que se localizan en el epitelio olfatorio (Barnett S,
et al 1993). El anlisis histolgico de las OEC, tanto en su
distribucin normal en los nervios olfatorios como luego
de ser transplantadas en modelos de lesiones espinales,
muestra la generacin de canales para el crecimiento de
fibras nerviosas en regeneracin (Li Y, et al 2005).
En la investigacin realizada recientemente por
Gmez, et al (2007), la meta era identificar las OEC y su
importancia en la reparacin axonal y en la regeneracin
de las lesiones de la mdula espinal de las ratas Wistar
SPF (Especies Libres de Patgenos). La caracterizacin
morfolgica de la estructura de la OEC se realiz usando
microscopa electrnica. Los mtodos, resultados y res-
menes de la misma se muestran a continuacin.
La investigacin en cuestin se hizo con veintids
(n=22) ratas Winstar SPF en dos fases. En la primera fase,
se estandariz la ciruga de extraccin del bulbo olfatorio
(SNC), el nervio olfatorio (interfase), y la lmina olfatoria
(SNP). Se realizaron los cultivos de OEC previa purifica-
cin y luego se caracterizaron en trminos de inmunoci-
toqumica y microscopa electrnica.
En la segunda fase, la suspensin de OEC con cido
fibroblstico y pegamento de fibrina con soporte anat-
mico de protenas fueron colocados en las ratas con lesin

de mdula espinal. Finalmente fueron evaluadas con la
Escala de Movilidad de Basso, Beattie y Bresnahan (BBB).
Los cultivos de OEC provenientes del bulbo, nervio
y la lmina olfatoria propia de ratas adultas y neonatas,
fueron obtenidos de animales SPF sacrificados bajo pro-
tocolos ticos aprobados.
El bulbo, nervio y lmina olfatoria propia fueron obteni-
dos siguiendo una diseccin cuidadosa bajo estereoscopa.
En este momento, se levaron tres veces con solucin de
Hank con suplemento de penicilina, estreptomicina y anfo-
tericina B. Luego de aquello, se someten a una disociacin
enzimtica con tripsina al 0.1% por 10 minutos a 37 C y CO2
al 5%. Una vez lograda la disociacin, se centrifuga. Todos
los cultivos se mantienen en medio DMEM, suplementa-
do con suero bovino fetal (SBF) con una combinacin de
penicilina (100U/ml) y estreptomicina (100g/ml) (Nash
et al 2001). La tcnica de Nash utilizada se modific en el
siguiente aspecto: sembradas en platos de aclar, se alcanz
una confluencia en los cultivos de tejido hasta un 90%, con
la monitorizacin diaria.
Las clulas, de las ratas adultas y neonatas, obtenidas
con el procedimiento anterior, fueron caracterizadas con
el propsito de analizar sus caractersticas morfolgicas,
usando tres tcnicas:
Inmunocitoqumica para detectar las S100 , GFAP (del
ingls, glial fibrillary acidic protein) y p75 NTR.
Microscopa Electrnica de Barrido (MEB).
Microscopa Electrnica de Transmisin (MET).
Se usan diluciones con el fin de detectar las protenas
GFAP (Sigma G0650) de 1:1, de 1:500 para S100 (Sigma
S2532 Clone SH-B1) y de 1:200 para Mtodo ABC (Vector
Vectastain IgG Rabbit). Luego se fijan las clulas con
paraformaldehido 4% en amortiguador fosfatado 0.1M
(pH 7.4). La inactivacin de la peroxidada endgena se
hace con perxido de hidrgeno al 0,3% en metanol por
30 minutos a temperatura ambiente.
El desarrollo se llev a cabo con Diaminibencidina
al 0.1% y fue contrastado con Mayer Hematoxilina por
3 minutos y el lavado y colocacin en plato se hizo con
Permount, previa deshidratacin de los mismos.
Adems de los controles negativos, se hicieron tres
rplicas de cada experimento.
Simultneamente, mientras se mantienen los cultivos
de las clulas y las OEC sometidas en la inmunocitoqumi-
ca, se preparan pequeos platos y soportes de polivinilo
para luego someterlos a Microscopa Electrnica de
Barrido con una unidad Bal-Tec Sputter Coater 0.50 Fei
Quanta 200.
Las clulas fueron fijadas con glutaraldehido al 2%
por una hora a temperatura ambiente. Se realizaron tres
procedimientos de lavado con PBS (pH 7.4) de 10 minutos
cada uno. Fueron deshidratadas por diez minutos con
cambios de etanol absoluto de 70%, 80%, 85%, 90%, 95% y
Clulas Madre en Columna 279
100%. Una vez deshidratadas, las clulas eran sometidas
a un proceso de metalizacin con Paladio.
La Microscopa Electrnica de Transmisin se realiza
con una unidad Hitachi HU12A con el siguiente protocolo:
las clulas se fijan con glutaraldehido al 2% por una hora a
temperatura ambiente. Se realizaron tres procedimientos de
lavado con PBS de 10 minutos cada uno y luego se fijaban
con Tetraxido de Osmio. Fueron deshidratadas por veinte
minutos con cambios de etanol absoluto de 70%, 80%, 85%,
90%, 95% y 100%. Una vez deshidratadas, las clulas eran so-
metidas a inclusin con resina de EPON con combinaciones
seriadas de Resina/xido de Propileno y finalmente fueron
polimerizadas a 60C. Despus de todo esto, se realizaron
cortes ultrafinos y se observaron las clulas.
Resultados Experimentales en
Terapia Celular con OECs
Los cultivos primarios de OEC fueron obtenidos del bulbo,
el nervio y la lmina olfatoria de ratas recin nacidas de 10
das y adultas de 3 meses. Estos cultivos se mantuvieron
por 1 mes hasta lograr la confluencia (Figuras 26-3 A - F).
Se encontraron resultados positivos para las protenas de
membrana en S100 y GFAP, p75NTR en OEC del bulbo,
nervio y lmina olfatoria de ratas adultas y neonatas.
De los estudios de MET, las OEC marcaron positivas
para S100 y GFAP y mostraron filamentos intermedios
(GFAP caractersticas de este tipo celular) (Barber P,
Lindsay R 1982). La evidencia sostiene la tipificacin de
la membrana molecular y de los numerosos elementos
electrodensos en su interior, junto con las abundantes
mitocondrias y retculo endoplsmico rugoso.
En los estudios de MEB, se observaron clulas bipolares
extendidas con la tpica morfologa de la glia y algunas
fracturas.
Tomando en cuenta las caractersticas antignicas
y morfolgicas, existe la nocin, que existen distintas
poblaciones de OEC. En este aspecto, se han hecho dife-
rentes estudios usando como fuente de tejido el sistema
olfatorio de las ratas recin nacidas (Barnett S, et al 1993;
Pixley S 1992; Goodman M, et al 1993; Ramn-Cueto A,
Nieto-Sampedro M 1992), con el propsito de caracteri-
zar las OEC con resultados que muestran evidencia de la
heterogeneidad antignica en las clulas cultivadas. Sin
embargo, no se pueden sacar conclusiones a partir de
estos resultados debido a las dificultades encontradas en
las comparaciones de diferentes investigadores, tomando
en cuanta que cada grupo desarrollo distintas tcnicas de
cultivo y usaron diferentes fuentes de cultivo, y adems
establecieron diferentes criterios de definicin de OEC
(Richter M, et al 2005). Aunque algunos han indicado la
heterogeneidad en las OEC derivadas del bulbo (Chuah
M, Au C 1993; Barber P, Lindsay R 1982; Pixley S 1992;
280 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna

Figuras 26-3A a F: (A) Cultivos despus de 48 horas de adhesin, morfologa fibroblstica, (B) Cultivos despus
de 96 horas de adhesin, morfologa de astrocitos o (C) Clulas del nervio olfatorio de rata neonata bajo un
microscopio invertido 40x. (E) Clulas del bulbo olfatorio de rata adulta bajo microscopio invertido 10x. (F) Clulas
del bulbo olfatorio de rata neonata bajo microscopio invertido 10x..

Alexander C, et al 2002), as como en las OEC de origen
perifrico (Barber P, Lindsay R 1982; Pixley S 1992), no
existe suficientes datos experimentales en estos momentos
que puedan sostener una clara diferencia ni en el perfil
antignico ni en la funcin de las OEC derivadas de estas
fuentes anatmicas diferentes (Au E, Roskams A 2003;
Reilly J, Kumari V 1996).
Una investigacin reciente realiz, in vitro y posterior-
mente in vivo, una evaluacin de la lesin compresiva de
la mdula espinal de la rata (Richter M, et al 2005). Ambas,
las OEC de la lmina propia y aquellas del bulbo olfatorio,
mostraron mltiples similitudes morfolgicas y antigni-
cas in Vitro y, luego de hecho es transplante, las clulas
de ambos orgenes disminuyeron la lesin y el tamao
de la cavidad en la mdula espinal, adems de promover
angiognesis y salida de axones (Richter M, et al 2005).
Adems, las descripciones que se han hecho sobre la
expresin de diferentes protenas utilizadas como mar-
cadores antignicos en las OEC y la variabilidad en sus
expresiones, la investigacin muestra, a travs de una
serie de imgenes, el reconocimiento de los marcadores
S100 y GFAP a travs de inmunocitoqumica hecha en
el bulbo y nervio olfatorio de la rata Winstar nefita y
adulta (Figura 26-4).
Las clulas con una morfologa similar a los astrositos
representaron un pequeo porcentaje del total de clulas
que dieron resultado positivo para GFAP (Barber P, Lind-
say R 1982; Pixley S 1992). Los resultados obtenidos en el
 Clulas Madre en Columna 281

Figuras 26-4A a H: Inmunocitoqumica de las clulas gliales de revestimiento. (A) Bulbo de rata neonata marcado
con S100 1:1000, microscopio de fase de contraste, 40x. (B) Bulbo de rata neonata marcado con GFAP, micros-
copio de luz, 20x. (C) Nervio de rata neonata marcado con GFAP, microscopio de luz, 100x. (D) Nervio de rata
neonata marcado con S100 , microscopio de luz, 20x. (E) Bulbo de rata adulta S100 40x. (F) Bulbos de rata
adulta GFAP 20x. (G) Nervios de rata adulta GFAP 40x. (H) Nervio de rata adulta S100 40x, con clulas fusiformes.
282 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
estudio de Gmez et al (2008) confirman lo establecido en
la literatura, y su presencia en los cultivos era significativa-
mente reducida, sugiriendo que estas clulas, identificadas
como OEC con morfologa similar a los astrositos pueden
ser realmente astrocitos.
Sin embargo, otros grupos de investigacin que conti-
nan la caracterizacin de las OEC derivadas de cultivos
de bulbo olfatorio de ratas nefitas, encontraron sub-
poblaciones de clulas con caractersticas morfolgicas y
antignicas similares a las descritas anteriormente. Como
resultado de esto, se ha propuesto la existencia de dos pa-
trones morfolgicos diferentes en las clulas identificadas
en los cultivos de OEC.
1. Las clulas identificadas como OECs con morfologa
similar a las clulas de Schwann, e.e. con una configura-
cin tipo huso (bipolar-extendida), positivas a S100 y
GFAP (el ltimo con una expresin dbil generalmente).
2. Las clulas identificadas como OECs con morfologa
similar a los astrocitos, lo que significa con forma plana
variable (multipolar), con carencia de p75NTR pero po-
sitivas para GFAP (con patrn de inmunotincin fuerte
con filamentos definidos) y que ganan la expresin de
S100 en cultivos (Ramn-Cueto A, et al 1992; Doucette
R 1995).
Figura 26-5: A a D Microfotografas de las clulas gliales olfatorias de revestimiento hechas con microscopa electrnica de barrido.
(A) Bulbo de rata neonata 1000x. (B) Bulbo de rata adulta 2000x. (C) Nervio de rata neonata 3000x. (D) Nervio de rata adulta 3000x.
Estas sub-poblaciones fueron definidas a travs de la
expresin de E-NCAM, en los cuales las clulas con mor-
fologa similar a las clulas de Schwann eran negativas a
E-NCAM y aquellas con morfologa similar a astrocitos
eran positivas (Franceschini I, et al 1996). La caracte-
rizacin de las OEC hasta este punto ha sido realizada
usando cultivos o imgenes fijas de tejido. Un estudio
subsecuente, que usa imgenes a intervalos controlados,
mostr los cambios morfolgicos de las clulas derivadas
de explantes del nervio olfatorio de ratas recin nacidas,
las cuales son identificadas luego como OEC debido a que
son positivas al p75NTR (Van den Pol A, et al 2003).
Ellos reportaron que estas clulas, bajo condiciones
constantes, pueden cambiar rpidamente de un tipo mor-
folgico similar a las clulas de Schwann a otro similar a
los astrocitos en intervalos menores a una hora, sugiriendo
que los dos patrones morfolgicos diferentes, en vez de
ser una representacin de dos poblaciones diferentes de
clulas, pueden ser los polos opuestos de una continuidad.
El uso de microscopa de luz y de la inmunocitoqumi-
ca como los nicos instrumentos de identificacin de las
OEC puede producir interferencia. Se debe considerar la
posibilidad que los cultivos de OECs puedan contaminarse
con clulas de Schwann o astrocitos. En este aspecto, una

Figuras 26-6A a C: Ultra-estructura de las clulas Gliales de revestimiento por microscopa electrnica de
transmisin. (A) bulbo olfatorio de rata neonata. Observe la abundancia de vesculas electrodensas. (B) Nervio
olfatorio de rata adulta. (C) bulbo olfatorio de rata adulta.
caracterstica importante que no debe pasarse por alto es la
similitud fenotpica entre las OEC y las clulas de Schwann
encontradas en el tejido olfatorio. Las OEC aisladas del
moco y bulbo olfatorio de ratas fetales, neonatas y adultas
y las clulas de Schwann del mismo origen, expresan de
manera uniforme p75NTR, S100 y GFAP (Boyd J, et al
2006; Doucette R 1991).
La categorizacin de las OEC en dos sub-poblaciones
basadas solo en inmunotincin con inmunocitoqumica
debe tomarse con cautela. Este es porque, en la ausencia
de una descripcin a un nivel estructural, y con la meta de
contribuir al conocimiento y categorizacin de las OEC,
esta investigacin muestra microfotografas de cultivos de
glia de revestimiento del bulbo, nervio y lmina olfatoria
de ratas neonatas de 10 das y adultas. Estas microfoto-
grafas corresponde a Microscopa de Barrido (Figuras
26-5 A - E) donde se podan observar clulas identificadas
como OEC con morfologa similar a clulas de Schwann,
e.e. con configuracin tipo huso (bipolar-extendida), po-
sitivas a S100 y GFAP.
Con respecto a la microscopa de transmisin, los
OEC marcan positivo para S100 y GFAP y se observan
en la Figura 26-6 A - C, esta ltima como un filamento
interpuesto en comn en nuestras clulas de estudio. Los
numerosos elementos electro-densos en su interior nos
permiten discutir sobre las posibles estructuras vesicu-
lares que acumulan lipoprotenas junto con abundantes
Clulas Madre en Columna 283
mitocondrias, lo cual es caracterstico en el retculo endo-
plasmtico rugoso de las clulas gliales de revestimiento.
Sin embargo, es claro que las OEC mantienen uniformidad
en su ultra-estructura.
Con respecto a las caractersticas antignicas in vivo,
esto sugiere la existencia de diferentes poblaciones de
OEC en la va olfatoria. Esta observacin esta basada en
la variabilidad de la intensidad de la inmunotincin con
inmunocitoqumica al interponer el filamento de prote-
na, la protena glial fibrilar cida (PGFA), presente en los
nervios olfatorios perifricos (Barber P y otros 1982, Pixley
S 1992). Hoy en da hay que aclarar que los OEC estn
presentes en ambos, los nervios olfatorios perifricos y
en la capa del nervio olfatorio (CNO) del bulbo olfato-
rio expresado por los diferentes antgenos que pueden
ser detectados con inmunocitoqumica. Adems, se ha
observado que la expresin de stos antgenos no es
constante ni regular y depende del estado de desarrollo
de la clula y su localizacin. En general, se ha aceptado
que todos los OEC expresan S100 , la cual es una prote-
na intracelular que enlaza calcio con GFAP (Vincent A y
otros 2005). Este ltimo, en comparacin con otras clulas
gliales como astrocitos, se expresan as mismos con poca
intensidad en los OEC. Estas clulas que se presentan en
la zona externa de la CON son ligeramente positivas a la
neurotrofina p75NTR con poca afinidad al receptor y a la
molcula E-NACM de adhesin nerviosa embrionaria,
284 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
mientras en la zona interna del CON ellos son positivos
al neuropptido Y (NPY), pero ellos no se expresan ni al
p75NTR ni al E-NCAM (Valverde F y otros 1992, Barnett
S y otros 1993, astic L y otros 1998, Ubink y otros 1994).
A pesar de estas diferencias, no es posible definir
precisamente la existencia de dos poblaciones de OEC
en el bulbo olfatorio CON porque en los estudios que se
han hecho hay variaciones en factores como la expresin
antignica en diferentes etapas del desarrollo, la utiliza-
cin de diferentes especies y organismos y dificultades
en la identificacin de la estructura de los marcadores
de inmunocitoqumica usando un microscopio ptico
(Vincent A y otros 2005).
Actualmente, en la bsqueda de elementos que po-
dran ayudar a clarificar la identificacin de los OEC, se ha
reportado la presencia de un posible marcador fenotpico
que permitira la diferenciacin de los OEC de las clulas
de Schwann ambas in vitro e in vivo (Boyd J y otros 2006).
La evaluacin comparativa de las clulas de Schwann en
ratas adultas y de los OEC viene de la capa nerviosa del
bulbo olfatorio de las ratas en edad embrionaria se llev
a cabo con gel de electroforesis en dos dimensiones. La
presencia de Calponina fue identificada en los OEC, la
cual acta como protena de unin en la contraccin del
msculo liso. Esta protena podra el primer marcador
fenotpico definitivo en la identificacin de los OEC (Boyd
J y otros 2006).
Es importante comentar, que esta protena expresada
en los OEC de los fetos de ratas es vista como una prote-
na especfica de clulas musculares, involucradas en la
contraccin muscular y que incluso en la investigacin de
Gmez y otros (2008), se encontr en fibroblastos que son
contaminantes de los cultivos de las clulas de Schwann.
Como complemento a este descubrimiento, luego se
report que los cultivos obtenidos de OEC y purificados
con tcnicas en uso pueden estar contaminados con clulas
de Schwann. En el estudio de Gmez, et al (2007), se usa
la Calponina como marcador de diferenciacin, adems
del p75NTR, S100 y GFAP (Rizek P, et al 2006). Estos
hallazgos ulteriores contemplan la posibilidad que los
abundantes efectos beneficiosos de los transplantes de
OECs en las mdulas espinales de las ratas, pueden estar
relacionados a la presencia tanto de OECs como de clulas
de Schwann, obtenidas del tejido olfatorio.
En resumen, el ramillete de clulas de la glia olfa-
toria tienen la propiedad nica, en el sistema nervioso
olfatorio, de soportar neurognesis continua proveyendo
regeneracin y remielinizacin axonal, hacindolas un
blanco potencial para el tratamiento de patologas del
sistema nervioso central. Es importante conocer a fondo
las caractersticas biolgicas y funcionales de las OEC, as
como la estructura y marcadores de la membrana proteica.
Agradecimiento
Esta publicacin cientfica fue patrocinada por el Fondo
Patrimonial Especial de la Universidad de La Sabana y
el Laboratorio de Reactivos Biolgicos de la Universidad
Nacional de Colombia. Se agradece enormemente este
apoyo. Los resultados y opiniones presentados son pro-
pios de los autores y no reflejan necesariamente aquellos
de las agencias patrocinadoras.
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Agradecemos la cooperacin en este captulo de Lyda Gilberstone, Ral Andrs
Velazquez, Ral Francisco Velazquez y EduardoGmez Bello. Y una mencin
especial para Alejandra Margarita Muoz por su extraordinaria colaboracin
en la elaboracin de las figuras y videos.
 ndice Temtico
B Ciruga toracoscpica video asistida 192
Bloqueo interespinoso 151
complicaciones 155
estudios de imagen
preoperatorios 152
imgenes postoperatorias 155
introduccin de pacientes 152
meta de la ciruga 152
opciones de tratamiento 152
posicionamiento y
procedimientos 152
toma de decisin 152
C discectoma y cauterizacin de los
Clulas madre 274
clulas madre neurales 276
historias de la clulas madre 276
linajes embrionarios 275
terapias celulares utilizadas para
lesin de la mdula espinal 277
resultados experimentales 279
tipos y usos de clulas madre 275
Cifoplasta con baln 76
complicaciones 78
indicaciones y contraindicaciones 76
procedimiento quirrgico 77
resultados clnicos 80
tcnica quirrgica 77
Cifosis en tuberculosis espinal 251
historia natural del progreso de la
deformidad 252
colapso torcido 254
influencia de la edad en la deformi-
dad 253
influencia del nivel de la lesin 254
pacientes en riesgo de deformidad
severa 255
ciruga para deformidad
establecida 257
ciruga para prevencin de deformi-
dad 255
procedimiento quirrgico para os-
teotoma de cierre de cua de
apertura 257
procedimiento 258
anatoma quirrgica 193
anclaje de la barra 197
candidato a ciruga 192
cierre de la herida 198
cuidado postoperatorio 198
acortamiento de la curva de aprendi-
zaje 200
curva de aprendizaje 198
experiencia de aprendizaje 199
factores que contribuyen a disminuir
el tiempo quirrgico 199
factores que contribuyen a una esta-
da ms corta en UCI 199
factores que contribuyen a una mejor
correccin de EIA 200
vasos espinales
segmentarios 196
fusin espinal 196
incisin 196
insercin de la caja intercorprea 197
insercin del tornillo en el cuerpo
vertebral 196
evitar violacin iatrognica del canal
espinal 197
insercin del tornillo en el cuerpo
vertebral L2 197
posicin ptima del tornillo en el
cuerpo vertebral 197
seleccin del sistema de tornillo 197
posicin trans-operatoria del equipo
quirrgico 195
posicin trans-operatoria del pacien-
te 194
reduccin de la deformidad escoli-
tica 197
relevancia clnica 193
requerimientos para la anestesia 194
toracoscopio 196
ubicacin del portal
toracoscpico 194
localizacin por abordajes quirrgi-
cos 194
localizaciones por fluoroscopa 195
localizaciones por patrones de porta-
les comunes 195
Corpectoma oblicua multinivel 176
complicaciones y resultados 178
estudios de imagen
preoperatorio 176
imgenes postoperatoria 178
meta de la ciruga 176
opciones de tratamiento 176
posicionamiento y
procedimiento 177
puntos crticos para la toma de deci-
sin 176
puntos prcticos 179
D
Denervacin con
radiofrecuencia lser 44
complicaciones 47
denervacin de la articulacin face-
taria cervical con lser 44
denervacin de la articulacin face-
taria lumbar con lser 46
denervacin de la articulacin face-
taria lumbar con RFL 46
indicaciones 47
Discectoma cervical percutnea endos-
cpica 38
contraindicaciones 38
indicaciones 38
preparacin y anestesia 39
Discectoma interlaminar percutnea
endoscpica 13
abordaje interlaminar L5/S1 14
abordaje interlaminar para disco L4/
L5 migrado hacia inferior 20
tcnica quirrgica 21
complicaciones 22
PELD interlaminar 16
tcnica quirrgica 16
tcnica quirrgica para abordaje del
hombro 19
ventajas 21
anestesia 14
infiltacin y bloqueo epidural
selectivo 14
sedacin consciente 14
Discectoma lumbar percutnea
endoscpica 23
288 Tcnicas Emergentes en Ciruga de Columna
complicaciones 27
infiltracin y bloqueo epidural selec-
tivo 25
abordaje transforaminal 25
sedacin consciente 25
zona triangular de seguridad 24
Discectoma torcica percutnea
endoscpica 30
abordaje transforaminal posterolate-
ral 30
complicaciones esperadas 33
estudios de imgenes
preoperatorias 30
imgenes postoperatorias 33
indicaciones 30
metas de la ciruga 30
Discograma analgsico243
Dispositivo de fijacin lumbar
intercorprea 263
complicaciones 268
cuidados postoperatorios 268 tratamiento clsico146
materiales y mtodos 264
mtodo quirrgico 267 abordaje 112
resultados 268
Dispositivos de estabilizacin dinmica
basados en tornillos pediculares 159
consideraciones biomecnicas 161
consideraciones etiolgicas 160
distribucin de la carga 161
alineacin/postura 164
cinemtica 163
condiciones de fusin 162
nivel instrumentado 161
nivel vertebral adyacente 161
ligamento Graf 164
sistema de estabilizacin suave asis-
tida por fulcrum 168
sistema de neutralizacin dinmica
para la columna 165
sistema de tornillos pediculares con
banda de tensin dinmica 164
sistemas dinmicos de tornillos
pediculares y barras
semirrgidas 168
Accuflex 168
barra CD-Horizon Legacy PEEK 169
CD-Horizon Agile 168
Isobar TTL 168
NFlex 171
sistema de estabilizacin
dinmica 170
sistema de tornillos pediculares y
barra con resorte bioflex 170
sistema dinmico posterior
Cosmic 171
Stabilimax NZ 169
Truedyne PDS 169
Dispositivos para artroplasta insercin del tornillo pedicular 207
de ncleo 133 organizacin del saln de operacio-
abordaje anterolateral 139 nes/posicionamiento 206
cuidado postoperatorio 140
implantes hydraflex 139
materiales y mtodos 136
mtodo quirrgico 139
I
ncleo de disco protsico PDN 135 Implantes interespinosos 146
otros dispositivos de ncleo 136
principios de preservacin de movi-
miento 135
prtesis de ncleo espinal 135
R
seleccin del paciente 138 Reemplazo total de disco cervical 94
biomecnica de la columna
cervical 95
ciruga 97
E clasificacin de las prtesis de disco
cervical 95
Enfermedad degenerativa del disco 104
complicaciones 98
historia 94
Estenosis de columna lumbar146
indicaciones 96
implantes de las apfisis
planeamiento preoperatorio 97
espinosas 146
resultados 100
naturaleza dinmica lumbar146
Reemplazo total de disco lumbar 104
tcnica quirrgica para ProDisc 113
complicaciones 115
F contraindicaciones 109
dispositivo para reemplazo
Fenmeno de vaco 240 total de disco 110
diagnstico diferencial 246 concepto de la prtesis 110
discograma analgsico 243 diseos de dispositivos 110
estudios de imgenes 241 modelo compuesto 110
estudios funcionales 243 modelo elstico 110
mecanismo postulado para el dolor modelo hidrulico 110
del vaco 244 modelo mecnico 110
factor qumico 244 ProDisc (Synthes) 111
patrones de vaco y dolor relaciona- enfermedad degenerativa del
do 241 disco 104
sintomatologa 240 anatoma y fisiologa del disco
tratamiento 246 intervertebral 104
abordaje lateral retroperitoneal 246 biologa 105
conservador 246 patofisiologa 105
quirrgico 246 evaluacin y fisioterapia pre-opera-
toria 111
Fijacin con tornillo pedicular en la historia 104
columna cervical 204 indicaciones 109
complicacin 210 manejo postoperatorio 114
condicin de la arteria vertebral 206 fisioterapia 114
contraindicacin 204 protocolo hospitalario y rehabili-
directamente atribuible a la insercin tacin 114
del tornillo 210 procedimiento 112
indicacin 204 resultados 116
limitacin 204 unidad espinal funcional 106
morfologa del pedculo cervical 204 anatoma y carga espinal 106
presentacin de caso 210 cinemtica 107
procedimientos quirrgicos 206 compromiso cinemtico local 107
colocacin del tornillo pedicular 207 unidad espinal funcional
exposicin 207 enferma 109
implantes 207

S embolizacin 217
Simpatectoma torcica y lumbar 50
anatoma del SNA 50
indicaciones para lser y RFL 52
tcnica para simpatectoma
lumbar 51
tcnica para simpatectoma torcica
ventajas del lser Holmiun:Yag y la
radiofrecuencia 52
ventajas del lser y RFL 52
Sistema de artroplasta total posterior 122
conceptos y diseo del TOPSTM 122
ensayo clnico 126
indicaciones clnicas y
radiogrficas 129
pacientes y mtodos 127
resultados 127
estudios preclnicos y de
laboratorio 123
tcnica quirrgica 124
Sistema de estabilizacin dinmica171
Sistema dinmico posterior Cosmic 171
Sistema Dynesys 165
T ciruga lumbar paliativa 232
Tcnica YESS 4
complicaciones 8
consideraciones futuras 11
contraindicaciones 5
cuidado postoperatorio 8
estandarizacin 4
indicaciones 5
presentacin clnica y evaluacin 6
procedimiento quirrgico 6
anestesia 6
colocacin de instrumentos 7
colocacin de la aguja 7
posicin 6
procedimiento 6
realizando la discectoma 8
sistema YESS vs otros sistemas
endoscpicos 5
Tumores espinales 216
arteriografa 217
ciruga paliativa a nivel cervical 221
corpectoma de la columna cervi-
cal inferior 221
fijacin y laminectoma de la
columna cervical inferior 221
fijacin y laminectoma de la
columna cervical superior 211
ciruga paliativa versus paliativa en
tumor cervical 219
estadiaje 216
sistema de puntuacin de
Tokuhashi 217
sistema de puntuacin de
Tomita 217
Weinstein-Boriani-Biajimi 217
evaluacin diagnstica 216
evaluaciones del paciente 216
indicaciones de tratamiento 218
ciruga paliativa versus
curativa 218
indicaciones de tratamiento 219
tratamiento quirrgico versus
conservador 219
vertebroplasta/cifoplasta versus
ciruga 219
nivel cervicotorcico y torcico 223
caractersticas de la tcnica quirrgi-
ca de la colocacin del
tornillo 224
caractersticas especficas de la colo-
cacin del tornillo C7 226
ciruga paliativa en el nivel cervico-
torcico 224
colocacin de tornillo torcico 226
longitud de fijacin 227
longitud de fijacin-reconstruccin
anterior 226
proteccin de la mdula 227
nivel lumbar 232
vertebrectoma parcial en bloque 232
vertebrectoma total en bloque 233
vertebrectoma total L5 en
bloque 234
resultado en paciente operado
de tumor 235
metstasis 236
reseccin en bloque de tumores
Pancoast-Tobias 235
Schwanoma maligno de
Dumbble 236
tcnica de reseccin tumoral en bloque
a nivel torcico y cervicotorcico 227
liberacin anterior de tejidos
blandos 228
vertebrectoma parcial 229
vertebrectoma total 228
terminologa 217
vertebrectoma parcial y total a nivel
cervical 222
vertebrectoma cervical total 223
vertebrectoma parcial
en bloque 222
vertebrectoma parcial del
arco posterior 222
ndice Temtico 289
V
Vertebrectoma parcial en bloque 232
Vertebroplasta 58
cinco puntos ms importantes para
una vertebroplasta 68
clasificacin del grupo de estudio
europeo de osteoporosis verte-
bral 60
compresin en cua 61
deformidad bicncava 61
por aplastamiento 61
complicaciones 70
anestesia 70
colocacin de instrumentos 70
relacionada al PMNA y al cemen-
to 70
consecuencias de las fracturas verte-
brales por compresin 58
contraindicaciones 59
evitar la complicacin 70
examen clnico e investigaciones 59
evaluacin y seleccin del
paciente 59
futuro de la vertebroplasta y el
tratamiento de FVC 72
historia y desarrollo 58
indicaciones 58
pasos para la preparacin del
cemento 69
procedimiento de uso de la
aguja AB para hacer la verte-
broplasta 62
anestesia 64
incisin 64
mesa quirrgica 63
monitorizacin 63
posicin del paciente 63
posicionamiento 63
ventajas de la aguja AB 62
vestimenta y preparacin 64
tcnica quirrgica 62
venografa intersea 65
vertebroplasta 60
teora de descompresin 60
teora mecnica 60
teora trmica 60
Vesselplasta 84
concepto tcnico 85
historia del Vessel-XTM 84
mtodos 84
procedimiento tcnico 85
ERRNVPHGLFRVRUJ