Vous êtes sur la page 1sur 21

Marcelino Lpez, Margarita Laviana, Luis Fernndez, Andrs Lpez,

Ana Mara Rodrguez y Almudena Aparicio

La lucha contra el estigma y la discriminacin


en salud mental. Una estrategia compleja basada
en la informacin disponible
RESUMEN: Revisin sobre el estigma y la dis- SUMMARY: Reviews about stigma and discri-
criminacin que afecta hoy a la enfermedad mination in mental illness today, and tries to
mental, intentando elaborar un modelo general propose a general model for the development of
que pueda orientarnos. interventions against that.
PALABRAS CLAVE: Estigma, discriminacin, KEY WORDS: Stigma, discrimination, commu-
atencin comunitaria en salud mental. nity mental health care.

El inters por las actitudes sociales hacia las personas con enfermedades
mentales y la consiguiente preocupacin por sus efectos sobre stas es una cons-
tante en el marco de la atencin comunitaria en salud mental (1; 4). Desde los
aos cincuenta y sesenta del siglo XX (4-5) y con la emergencia de movimientos
alternativos a la reclusin institucional (1; 4), se empieza a considerar que esas
actitudes son un factor negativo de repercusiones complejas, estrechamente rela-
cionado con los sistemas tradicionales de atencin (4; 6-7) y que constituyen, de
hecho, una barrera poco permeable para el acceso de dichas personas a razona-
bles condiciones de vida y atencin en nuestras sociedades (8; 19). Aunque el
efecto es sobre distintos problemas de salud mental (12), parece evidente que son
las personas afectadas por trastornos graves las que ms se ven perjudicadas en
distintos aspectos de su vida (2; 4; 8; 10-12; 20-21), encontrndose al final con
dos tipos de problemas (4; 10-11; 17): los derivados directamente de su enfer-
medad o trastorno, que suelen ser, pese a su gravedad, episdicos o intermitentes
y susceptibles de intervenciones de efectividad creciente (2), y los relacionados
con el estigma, que, paradjicamente, suelen ser ms permanentes y constantes,
adems de refractarios a la intervencin (17; 20). La consecuencia de ambos es
una considerable disminucin de las oportunidades para disfrutar de una vida ciu-
dadana activa y de los distintos aspectos relacionados con lo que, en lenguaje ms
tcnico, denominamos calidad de vida: relaciones sociales, pareja, empleo,
vivienda, salud, etc. (10; 12).
A ese respecto, el hecho de que el inters y la preocupacin continen y se
acrecienten en las ltimas dcadas (16), como muestra la abundante bibliografa
producida en este tiempo (22), adems de reflejar el creciente consenso al menos
profesional hacia polticas comunitarias, indica tambin que estamos ante un fen-
meno o grupo de fenmenos considerablemente complejos y resistentes al cambio.
Adems, especialmente en los ltimos quince o veinte aos, se han ido acumulan-

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2008, vol. XXVIII, n. 101, pp. 43-83, ISSN 0211-5735.
(44) 44 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 45 (45)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

do y as lo refleja tambin la literatura cientfica (22), un conjunto de conoci- tido positivo las actitudes sociales que afectan en nuestras sociedades a las per-
mientos que derivan de la creciente reflexin terica e investigacin multidiscipli- sonas con enfermedades mentales graves, se beneficiaran de un conocimiento
nar sobre el tema (desde la Psiquiatra, pero tambin desde la Psicologa, la del proceso de creacin y reproduccin de estas actitudes, as como de los fac-
Psicologa Social y la Sociologa), tanto con respecto a los mecanismos bsicos tores que se relacionan con dicho proceso, tanto en lo que tiene que ver con las
que pueden explicar este complejo fenmeno social, como a sus consecuencias personas estigmatizadas como con las que estigmatizan o estigmatizamos. Y
sobre las personas afectadas, las familias y los sistemas de atencin, as como para ello es necesario recurrir al cuerpo de conocimientos acumulados al res-
sobre distintas intervenciones que con distinto grado de xito vienen intentando pecto desde campos como la Psiquiatra, la Psicologa y la Sociologa, o esa dis-
cambiarlo. ciplina resultado de la interseccin entre las dos ltimas, la Psicologa Social
Dado que cualquier intento de establecer una estructura comunitaria de aten- (20; 29-30).
cin en salud mental (1-4) y de mejorar la situacin de las personas con trastornos A este respecto nos encontramos en los ltimos aos con una abundante y,
mentales graves, desde una ptica de recuperacin y ciudadana activa (2), impli- en general, rica y estimulante produccin cientfica que recoge el trabajo de
ca el esfuerzo continuado por mejorar las actitudes sociales negativas que englo- distintas disciplinas y grupos de investigacin internacionales, aunque la pre-
bamos bajo el trmino estigma, sta es tambin un rea de intervencin de inters sencia espaola es hasta el momento muy escasa. De hecho, como puede verse
creciente. Y ah, junto a iniciativas exitosas, hay experiencias de escasa o nula uti- si se repasan las referencias bibliogrficas al final del artculo, la mayora de la
lidad. Por ello, pensamos que poda ser til considerar crticamente el conoci- produccin actual (al menos la publicada en revistas de impacto) proviene bsi-
miento acumulado para intentar mejorar nuestras posibilidades de intervencin, camente de tres grupos: el liderado por Matthias Angermeyer en Alemania, vin-
evitando malgastar esfuerzos y dinero en intervenciones poco tiles o contrapro- culado a la Asociacin Mundial de Psiquiatra, el organizado en torno a Patrick
ducentes. As, hemos resumido la bibliografa que parece ms relevante y articu- Corrigan y David Penn en EE.UU., relacionado con los programas de
lado un marco razonable que nos ayude a organizar la actividad en este frente, uno Rehabilitacin Psicosocial y con una slida base de Psicologa Social, y, final-
ms junto a los muchos otros en que, continuando con la metfora blica, se desa- mente, tambin en EE.UU., el dirigido por Bruce Link y Jo Phelan, desde una
rrollan hoy distintos combates por mejorar la atencin a este sector bastante perspectiva ms sociolgica. Grupos que trabajan cada vez ms en coopera-
abandonado de nuestras poblaciones1. En definitiva se trata de intentar que tam- cin y cuyos principales resultados vamos a utilizar profusamente en el texto
bin esta rea de la intervencin social se beneficie de una base tecnolgica (2; 26) que sigue.
y no solo de buenas (o no tan buenas)2 intenciones.
I.1. Algunos conceptos bsicos sobre estigma y actitudes sociales

I. Estigma social y enfermedad mental. Intentamos entender Ese complejo fenmeno social que resumimos bajo el trmino estigma no
afecta tan solo a las personas con enfermedad mental, sino que ha venido carac-
Desde esa perspectiva tecnolgica en la que pretendemos situar la atencin terizando, en nuestras sociedades, a las relaciones que la mayora de la pobla-
comunitaria (2; 27-28), parece lgico pensar que los intentos de cambiar en sen- cin establecemos con determinados grupos de personas (12; 20; 30-37). En
realidad con el trmino hacemos referencia a un conjunto de actitudes, habi-
tualmente negativas, que un grupo social mantiene con otros grupos minorita-
1 La revisin bibliogrfica realizada incluye la bsqueda especfica a travs de MEDLINE y de la base de rios en virtud de que estos presentan algn tipo de rasgo diferencial o marca
datos del CSIC, para publicaciones internacionales y nacionales, respectivamente, referidas a los ltimos 10 aos, que permite identificarlos.
as como una bsqueda manual sistemtica de las referencias significativas, citadas en las publicaciones locali-
zadas. El trabajo forma parte del proyecto de investigacin Salud Mental: imgenes y realidades realizado en
En su clsico anlisis del tema, Erving Goffman (33) utiliza as el trmino
colaboracin con el Centro Colaborador de la OMS de Lille (Francia), repitiendo en Andaluca un protocolo de estigma para referirse a un atributo profundamente desacreditador, es decir una
investigacin epidemiolgica y antropolgica desarrollado hasta ahora en distintas regiones francesas, incluyen- caracterstica que ocasiona en quien la posee un amplio descrdito o desvaloriza-
do pases de habla francesa de frica, Amrica y Asia (23; 25).
2 Dado que ste es un rea que parece haberse puesto de moda, con importantes esfuerzos pblicos como
cin, como resultado que dicha caracterstica o rasgo se relaciona en la conciencia
la reciente campaa de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, ms de uno puede verse tentado a hacer algo visi- social con un estereotipo negativo hacia la persona que lo posee.
ble al respecto, aunque su efectividad sea escasa, dudosa, nula o puede que incluso contraproducente.
(46) 46 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 47 (47)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

I.1.1. Un fenmeno socialmente funcional pero con efectos secundarios zamos personas o cosas en trminos de bueno/malo, deseable/indeseable y
aproximable/rechazable (32). En concreto, en el caso de las actitudes vincula-
Probablemente estamos aqu frente a un fenmeno universal (17) que das al estigma social (10; 17; 20), podemos distinguir a ese respecto entre: a)
guarda relacin con los procesos de categorizacin social (29; 34-39), con Estereotipos, conjunto de creencias, en gran parte errneas, que la mayora de
bases tanto biolgicas como psicolgicas y sociales (37), y que simplifica y la poblacin mantiene en relacin con un determinado grupo social y que condi-
resume de manera bsicamente eficiente (20) informacin muy diversa y com- cionan (sesgan) en gran medida la percepcin, el recuerdo y la valoracin de
pleja, con una funcin inicialmente defensiva para la sociedad y/o sus grupos muchas de las caractersticas y conductas de los miembros de dicho grupo.
sociales mayoritarios (19; 20; 31; 34-37); adems de fomentar la cohesin de b) Prejuicios, predisposiciones emocionales, habitualmente negativas, que la
la mayora social, ayuda por ejemplo a identificar a primera vista amigos y mayora experimenta con respecto a los miembros del grupo cuyas caractersticas
enemigos probables. Aunque sea a costa de simplificar en exceso la visin y estn sujetas a creencias estereotipadas. c) Discriminacin, o propensiones a
generar por ello complicaciones aadidas, tanto a las personas afectadas, que desarrollar acciones positivas o negativas, habitualmente medidas en trminos de
ven menoscabados sus derechos y deteriorada su situacin, como al conjunto de distancia social deseada, hacia dichos miembros.
la sociedad, que se priva as de aprovechar las potenciales contribuciones de la Los tres aspectos van unidos y se refuerzan mutuamente, sin que est clara la
minora excluida. lnea de influencia de unos y otros. Parecera que los estereotipos se aceptan en la
Se asocia por tanto a rasgos simples, fcilmente identificables (rasgos fsi- medida en que coinciden con los prejuicios emocionales y es entonces cuando
cos, aspecto, conductas, etc.) que relaciona con tipos de personas que pueden generan discriminacin en la conducta, pero las relaciones de causalidad son en
considerarse potencialmente peligrosas: extranjeros, enfermos, delincuentes, gran medida circulares, con refuerzos mltiples (32; 34). Aunque, no obstante y
etc. El ya citado anlisis de Goffman (33) diferenciaba en principio tres tipos de para hacer ms compleja la situacin y mostrar, por otro lado, lo poco que sabe-
marcas, segn derivasen de defectos fsicos, defectos de carcter o de fac- mos todava al respecto (32), la informacin disponible seala que no siempre
tores tnicos o tribales. Clasificacin que podra actualizarse hablando de ras- resultan totalmente congruentes entre s, ni siempre determinan de manera direc-
gos fsicos, psicolgicos y socioculturales como tres categoras o dimensiones ta la conducta real (20; 32; 34; 37).
claramente identificables en los distintos tipos de estigma (40). Y que pueden Pero, adems, cuando hablamos de discriminacin, hemos de diferenciar
darse adems simultneamente en una misma persona, generando discrimina- tambin lo que podemos entender como propensin a la accin o distancia
ciones duales o mltiples (21): mujer, inmigrante, de orientacin homosexual, social deseada, de las acciones reales o conductas efectivamente discriminatorias
con enfermedad mental y alguna otra enfermedad o defecto fsico, por poner un hacia los miembros del otro grupo (21). Pero tambin y ms all de las dimensio-
ejemplo, no tan extremo como parece. nes interpersonales, de lo que, desde la Sociologa, denominamos discriminacin
estructural (8; 20; 41-42), que se refleja en polticas pblicas, leyes y otras dis-
I.1.2. Un fenmeno complejo y multidimensional posiciones prcticas de la vida social, sobre la base de las actitudes prevalentes y
que, de forma ms o menos intencionada o explcita (41), juega un importante
Aunque en una primera aproximacin, resaltada por el uso de un trmino papel, tanto por sus repercusiones directas sobre las personas estigmatizadas como
comn, resulta fcil pensar en un fenmeno unitario, un anlisis ms detallado por su refuerzo general al proceso (20; 41-42).
muestra como siempre una mayor complejidad, que hay que tener en cuenta para En cualquier caso, la distincin entre esos diferentes aspectos es clave, ya
enfrentarse al tema y que se refleja tambin en la variada terminologa utilizada: que solemos dar ms importancia a los componentes cognitivos de las actitudes y
estigma, actitudes sociales, estereotipo, discriminacin, etc. Merece la tendemos a pensar que pueden cambiarse bsicamente con informacin, lo que
pena detenerse un poco ms en lo que la Psicologa Social y la Sociologa pueden resulta en la prctica excesivamente simplista cuando no claramente desenfocado
decirnos al respecto (8; 10; 20; 29-30; 32-39). (34; 37): tanto las tres dimensiones de las actitudes como las conductas derivadas
En primer lugar, y como sucede con los fenmenos sociales que intentamos y la discriminacin estructural son importantes y requieren intervenciones espec-
conceptualizar bajo el trmino actitudes (29; 30; 32; 34; 38-39), encontramos ficas, como luego veremos.
aqu componentes cognitivos, afectivos y conductuales, diferenciados pero inte-
rrelacionados y que hacen referencia bsicamente a cmo clasificamos o categori-
(48) 48 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 49 (49)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

I.1.3. Los procesos de estigmatizacin y sus consecuencias Cuadro 1


Componentes cognitivos, emocionales y conductuales relacionados con el estigma pblico
y el auto-estigma en personas con enfermedad mental (10; 17)
Por otro lado, la asociacin de este complejo de actitudes a personas y gru-
pos concretos tiene lugar a travs del denominado proceso de estigmatizacin ESTIGMA PBLICO AUTO-ESTIGMA
(stigma process) (8; 17; 20; 31; 35; 43) que bsicamente supone un conjunto de Estereotipo Creencias negativas sobre un Creencias negativas sobre uno
pasos ms o menos sucesivos: a) La distincin, etiquetado (labeling) e identifica- grupo (peligrosidad, incompeten- mismo (peligrosidad, incompe-
cin de una determinada diferencia o marca que afecta a un grupo de personas. b) cia, falta de voluntad). tencia, falta de voluntad).
La asociacin a las personas etiquetadas de caractersticas desagradables, en fun- Prejuicio Conformidad con las creencias Conformidad con las creencias
cin de creencias culturales prevalentes. c) Su consideracin como un grupo dife- y/o reacciones emocionales (mie- y/o reacciones emocionales (baja
rente y aparte: ellos frente a nosotros. d) Las repercusiones emocionales en do, clera). autoestima, desconfianza sobre
la propia capacidad, vergenza).
quien estigmatiza (miedo, ansiedad, irritacin, compasin) y en quien resulta
estigmatizado (miedo, ansiedad, vergenza), frecuentemente menospreciadas pero Discriminacin Comportamiento en respuesta al Comportamiento en respuesta al
prejuicio (rechazo, negativa a prejuicio (falta de aprovecha-
de gran trascendencia en el refuerzo del proceso y en sus consecuencias sobre la emplear o alojar, negativa a ayu- miento de oportunidades de
conducta, segn los modelos de atribucin causal (35; 43; 44). e) La prdida de dar). empleo y alojamiento, rechazo a
estatus y la discriminacin que afecta consecuentemente a la persona o grupo buscar ayuda).
estigmatizado, dando lugar a resultados diferentes y habitualmente desfavorables
en distintas reas. f) La existencia de factores o dimensiones estructurales que Hay que sealar tambin que la investigacin psicolgica y sociolgica iden-
tiene que ver en ltimo trmino con asimetras de poder (17; 20; 41), sin las cua- tifica diferentes estrategias para manejar las dimensiones personales del estigma
les el proceso no funcionara o, al menos, no con la misma intensidad ni con las (su internalizacin o auto-estigma) (10; 17), ponindose ltimamente el acento
mismas consecuencias para las personas afectadas. en las posibilidades de autoafirmacin (empowerment), que permiten a una mino-
En general este conjunto de actitudes tiene consecuencias negativas para las ra de las mismas, en conexin con factores personales pero tambin grupales,
personas objeto de estigmatizacin, incluyendo, en la terminologa de Goffman, hacer frente a las negativas consecuencias del proceso (10; 45).
tanto las ya desacreditadas como las potencialmente desacreditables, es decir
aquellas que no han sido todava identificadas de manera pblica, pero saben que
pueden serlo en el momento en que se conozca su condicin (33). En las prime- I.1.4. La evolucin de las actitudes sociales
ras, promoviendo directamente lo que denominamos distancia social o rechazo
(21; 31; 33) (no las aceptaramos como amigos o amigas, vecinos o vecinas, Un problema igualmente complejo y no bien conocido, pero de evidente inte-
empleados o empleadas, maridos, esposas, nueras o yernos, no nos gustara que rs, es el del cambio de las actitudes sociales, proceso difcil dada su resistencia
fueran a la escuela con nuestros hijos e hijas, etc.), lo que restringe derechos y habitual (20; 34; 39), y en el que los componentes cognitivos pueden modificarse
oportunidades, al funcionar como barrera en el acceso a la vida social plena y a los con informacin, pero sus repercusiones en la conducta suelen ser escasas y de
servicios de ayuda que necesitaran. En las segundas, generando conductas de evi- poca duracin, dado el peso de los componentes emocionales y conductuales, as
tacin (10; 17; 33). En ambos casos, produciendo desagradables y nocivas reper- como el de las disposiciones sociales (estigma estructural) (17; 20; 32; 34; 37;
cusiones sobre la autoestima y la conducta personal y social, como veremos luego 41). En general son necesarios procesos complejos de informacin, interaccin
en el caso de las personas con enfermedad mental. social y modificacin estructural para que el cambio sea real y sostenido (37).
A este respecto, el cuadro 1 permite resumir, en el caso de estas personas, los En lo que respecta a las estrategias generales de lucha contra el estigma,
tres componentes clsicos, tanto en los aspectos pblicos (poblacin general) desde la Sociologa se sealan tres entre las ms habituales: la protesta, la educa-
como en los relativos a las personas estigmatizadas. cin y el contacto social (10; 17; 20; 31). La primera parece tener por s misma
una efectividad inicial, pero suele perder peso a largo plazo, adems de incluir
riesgos de inducir fenmenos de rebote, siendo las otras dos y especialmente la
ltima las ms prometedoras (14; 20), en concordancia con investigaciones psico-
(50) 50 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 51 (51)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

sociolgicas ms generales (37; 46), como veremos posteriormente, en referencia I.2. Estigma y enfermedades mentales. Aspectos comunes y especficos
tambin a las personas con enfermedad mental.
En el caso especfico de las personas con enfermedades mentales, es impor-
I.1.5. La(s) medida(s) de las actitudes sociales relacionadas con el estigma tante valorar de qu manera y en qu medida se ven afectadas por este proceso de
defensa grupal, y, si es posible, entender las razones reales y los argumentos que
Y, por ltimo, un aspecto clave para hacer frente al estigma y sus conse- intentan justificarlo (36-37; 48). En definitiva cmo, cunto y por qu nuestras
cuencias es el de su correcta identificacin y medida, tanto para conocer las situa- sociedades estigmatizan especficamente a las personas con este tipo de problemas.
ciones a las que hay que enfrentarse como para valorar la efectividad de nuestras Y a ese respecto, lo primero que hay que decir es que, aunque hablamos de
intervenciones. Y aqu no podemos olvidar que, como muchos otros aspectos estu- un fenmeno unitario (estigma y enfermedad mental), nos encontramos tambin
diados por la Psicologa y la Sociologa, estamos haciendo referencia a conceptos con una cierta diversidad. De hecho y como veremos con algo ms de detalle a
construidos desde ellas para intentar conocer mejor fenmenos que resultan habi- continuacin, las actitudes, aunque sobre un fondo negativo comn bastante gene-
tualmente observables de manera muy parcial e indirecta (a travs de conductas ralizado (12; 16-17; 37), son variables con relacin a las distintas enfermedades y
individuales) y cuya comprobacin emprica introduce un nmero considerable de problemas concretos, los contextos sociales y culturales en los que se desarrollan
mediaciones tericas e instrumentales (29; 47), que hacen bastante discutibles las y algunas caractersticas individuales de las personas que las expresan y en las que
medidas obtenibles. se miden (11; 43).
stas, por tanto y en lo referido al estigma, son indirectas y parciales (14; 35;
43), establecindose bsicamente a partir de los distintos componentes del proce- I.2.1. Enfermedad mental en general o enfermedades mentales concretas
so de estigmatizacin anteriormente descrito: etiquetado, estereotipos, separacin,
prdida de estatus, discriminacin percibida, discriminacin estructural y conduc- As, antes de entrar a comentar los aspectos ms relevantes de la informacin
tas de respuesta. De hecho las medidas concretas publicadas, como luego resumi- acumulada sobre distintos componentes del proceso de estigmatizacin de personas
remos al hablar especficamente de las enfermedades mentales, se agrupan segn con enfermedades mentales, hay que sealar que una primera fuente de variabilidad
se basen en aspectos como la distancia social (predisposicin para distintas for- tiene que ver con los distintos tipos de problemas que incluimos bajo esa denomina-
mas de interaccin personal), el empleo de diferenciales semnticos (tendencia cin genrica (4; 14; 25; 43; 48-62), aunque esa diferenciacin no siempre se tiene en
a relacionar la etiqueta que define el grupo estigmatizado con determinados atri- cuenta al presentar los resultados de algunos estudios. Como era previsible, las acti-
butos negativos), los estudios directos de opinin (habitualmente susceptibles de tudes sociales hacia las personas con esquizofrenia no son exactamente las mismas
ser analizados considerando determinados factores, como autoritarismo, restricti- que las relacionadas con otros sndromes o trastornos, como la ansiedad o la depre-
vidad, benevolencia, etc.), o las medidas de atribucin (relacionadas con las reac- sin, y aunque hay una base comn de rechazo (12), encontramos, en las diversas
ciones emocionales). Estudios que pueden realizarse en poblacin general o en medidas utilizadas, un cierto gradiente, que ira desde los problemas citados de salud
grupos o sectores especficos. mental que pueden afectarnos a todos y podemos entender hasta problemas ms
En lo que respecta a las personas afectadas, mediante metodologa cuanti- cercanos a la imagen tradicional de la locura (esquizofrenia y similares) (36).
tativa y/o cualitativa, se exploran las percepciones de desvalorizacin y rechazo, Las referidas a estos ltimos tipos de problemas (trastornos mentales graves),
las experiencias de discriminacin y las estrategias de manejo tanto de las perso- que, pese a estas diferencias, parecen ser la referencia ltima que contamina las
nas directamente afectadas como de sus familiares, que suelen tambin sufrir los actitudes hacia todo lo que suene a enfermedad mental, suelen ser tambin ms
efectos del proceso. En general y como decamos, las medidas son bastante diver- negativas que las existentes con respecto a otros trastornos y enfermedades fsicas,
sas y circunscritas a aspectos parciales, adems de tener poco desarrollo en aspec- situndose en el imaginario social ms cerca de las que afectan a algunas dro-
tos clave como la discriminacin estructural, las respuestas emocionales de las godependencias, la prostitucin u otras conductas consideradas antisociales (10;
personas afectadas o la medida directa de conductas, especialmente en contextos 17; 20; 37; 40). En el caso de los trastornos ms comunes, hay tambin una mejor
sociales reales y con diseos experimentales (14; 35; 37; 43). imagen social de determinados procedimientos de intervencin o psicoterapias
(56) as como de determinadas profesiones (Psicologa, Trabajo Social), que pare-
cen irse aceptando de manera progresiva en nuestras sociedades (4; 17), presen-
(52) 52 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 53 (53)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

tando una creciente diferencia con los trastornos ms graves y los mecanismos de dentes matices, aparecen tambin entre profesionales sanitarios (9; 13; 73) e inclu-
intervencin y profesionales percibidos como ms directamente asociados a ellos so en quienes trabajamos especficamente en Salud Mental (9; 10; 12-13; 20; 73-
(tratamientos biolgicos y psiquiatras, por ejemplo) y que, como veremos, se ven 78). Es llamativo, adems de preocupante, que, aunque el nmero y representati-
afectados tambin por el estigma (36; 57). vidad de los estudios publicados sean todava escasos, nos encontremos en ellos
con un nmero importante de profesionales de salud mental, cuyo conocimiento
I.2.2. Caractersticas generales de las actitudes hacia las personas sobre las enfermedades es evidentemente superior al de la poblacin general,
con enfermedad mental grave pero cuyas opiniones sobre las personas que las padecen y a las que se supone
deberan ayudar a vivir en la comunidad o las medidas de distancia social hacia
Entrando ya en la exploracin de las actitudes concretas, tal y como aparecen ellas, no difieren significativamente de las de la mayora de la poblacin, fuerte-
en los distintos estudios (8-12; 14; 17-21; 23-25; 31; 48-62) y a partir de los ins- mente sesgadas como estamos comentando.
trumentos de medida referidos anteriormente (43), los contenidos cognitivos Algunos estudios muestran adems por ejemplo cmo, en el caso de psiquia-
(estereotipos) ms frecuentemente expresados sobre las personas con enferme- tras, una historia previa de violencia en un paciente tiende a determinar ms fcil-
dad mental grave, suelen agruparse en algunos factores de significativa consisten- mente que le diagnostiquen de esquizofrenia (78). En resumen que parecera que,
cia y concordancia, al menos en las sociedades llamadas occidentales: peligro- en este caso, el papel positivo del contacto social al que luego haremos referen-
sidad, extraeza e impredictibilidad, dificultad de relacin e incapacidad para cia como factor que se asocia a menor grado de estigmatizacin y deseo de
manejar su vida, todo ello unido a la creencia de incurabilidad y a un grado varia- distancia social hacia las personas con enfermedad mental (12; 20; 66) no fun-
ble de atribucin de responsabilidad y culpa sobre lo que les sucede. Asociados cionase en el contacto profesional. Y que hay dudas razonables sobre nuestra
a estas ideas se encuentran sentimientos (prejuicios) de miedo, rechazo, des- capacidad, como colectivo, para cumplir de manera general con algunas de nues-
confianza, pero tambin compasin, aunque siempre manteniendo la distancia. tras funciones, incluyendo el esperable liderazgo de la informacin y educacin de
Y, consecuentemente, la predisposicin a disminuir los contactos sociales dis- la poblacin.
tancia social (10; 16; 17; 31; 37; 48-50; 56; 62-66) mediante el rechazo, el
aislamiento o la recomendacin de los tratamientos coercitivos y la reclusin ins- I.2.3. Violencia y enfermedad mental
titucional (10; 59-60). Habitualmente los estudios reflejan tambin la considera-
cin de las personas con enfermedades graves (esquizofrenia) como formando La asociacin enfermedad mental y violencia es un tema clave a este respec-
parte de un grupo distinto (ellos frente a nosotros), a la vez que parecen ente- to, de ah la relevancia que su anlisis tiene para plantearse estrategias de cambio
ramente definidas por la enfermedad: se asume que la persona es esquizofrni- (9; 12; 14; 37; 48; 51; 56; 59-60; 63; 67; 78-96). Todos los estudios manifiestan
ca y no que tiene o padece esquizofrenia (8; 17; 25). que la consideracin de que las personas con esquizofrenia y por extensin otros
Elementos que concuerdan con las imgenes transmitidas desde los medios trastornos mentales graves, realizan actos violentos, ya sea como comportamiento
de comunicacin (9; 10; 12; 17; 20; 41; 52-53; 67-72) (peridicos, pelculas, pro- habitual o probable, es una constante cuando se analizan, tanto las actitudes de
gramas de TV), primera fuente de informacin sobre el tema en nuestras socieda- distintas personas y sectores sociales, como los mensajes de los medios de co-
des (67), y donde las personas con enfermedad mental aparecen bsicamente bajo municacin. Es tambin conocido el hecho de que basta un acto violento es-
tres visiones prototpicas: la del manaco o la manaca homicida que hay que pecialmente grave o extrao, cometido por una persona etiquetada de enfermo
recluir, la de la persona adulta con conductas infantiles que requieren control mental, para que las ideas tradicionales vuelvan a emerger, incluso en situaciones
externo y la del espritu libre y creativo que produce una cierta admiracin. Las en que parecan estar en retroceso (8; 9; 95).
tres se caracterizan por ofrecer visiones extremas, que sitan en todo caso a las Los estudios epidemiolgicos van superando los problemas de metodologa
personas afectadas fuera de lo considerado normal, pero es siempre la primera de y la diversidad de criterios, fuentes de datos y medidas utilizadas (9; 79-81; 84;
ellas, la relacionada con la violencia, la ms frecuente y la que suele destacarse por 89-90), para mostrar progresivamente un cuadro relativamente consistente. As,
encima de todas (9; 52-53; 56; 59-60). por un lado, las personas con diagnstico de esquizofrenia, y psicosis en gene-
Pero hay que sealar tambin que esos contenidos no slo se encuentran en ral, parecen tener una frecuencia de actos violentos ms elevada que la que pre-
los distintos sectores de la llamada poblacin general sino que, aunque con evi- sentan las personas sin esos diagnsticos, con cifras de riesgo relativo (y
(54) 54 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 55 (55)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

odds ratio)3 entre 3 y 6 veces ms elevadas que stas (80; 81; 88). Cifras altas, I.2.4. Algunas diferencias culturales y personales
aunque menores que las que presentan personas con otros problemas como el
Trastorno de Personalidad Asocial o diversas drogodependencias (81; 87). Pero, Como indicbamos antes, la expresin de estos distintos aspectos tiene varia-
adems, cifras relativamente engaosas porque cuando se tienen en cuenta otras ciones culturales importantes, aunque los estudios transculturales, al menos los
variables, que actan como factores de confusin en muchos estudios (edad, publicados en las revistas profesionales accesibles en nuestro medio, no son toda-
gnero, consumo de alcohol y otras substancias, entornos vecinales), stas va demasiado abundantes (19; 22; 25; 51; 99-107). A este respecto, aunque pare-
alcanzan valores iguales o superiores en dichos indicadores de asociacin con la ce que el estigma tiene un largo recorrido histrico y una extensin casi universal
violencia (79; 88). (9; 12; 15; 19; 22; 30; 99; 108-109), parece haber sociedades ms tolerantes (10;
Por ello, si utilizamos medidas epidemiolgicas ms adecuadas para valorar 52; 100-01), aunque tampoco est claro cunto de esa aparente tolerancia es un
la contribucin causal del diagnstico (80; 86), vemos cmo el riesgo atribuible fenmeno real, asociado a variables culturales (la menor diferenciacin entre
poblacional (population attributable risk)4 es muy escaso (8-9; 63; 80; 83-84; enfermedad fsica y mental, por ejemplo, en el caso de culturas islmicas (19;
92), situndose habitualmente la contribucin de las personas con esquizofrenia a 101), las distintas exigencias funcionales de sociedades menos desarrolladas (100-
la violencia global por debajo del 5% del total, y ello sin tener en cuenta que la 101; 108-110), o atribuciones no mdicas de las conductas psicticas en distintas
cifra puede ser resultado de una sobreestimacin, ya que el indicador exigira una sociedades no occidentales (52; 99-100) o se debe, al menos parcialmente, a la
contribucin causal directa entre la enfermedad y la violencia, lo cual no siempre escasez, diversidad y limitaciones metodolgicas de los estudios (10; 99-100). A
est bien establecido en los estudios, por la probable existencia de factores de con- este respecto son interesantes las posibilidades abiertas por el estudio multina-
fusin no siempre controlables (79; 82; 86; 92). cional ya mencionado, Salud Mental: imgenes y realidades (23-25), hasta
Por otra parte, no hay que olvidar que si hablamos de violencia, la que se ahora realizado en pases y regiones de habla francesa, pero que empieza a exten-
asocia ms frecuentemente a personas con este tipo de problemas tiene ms que derse a regiones de Grecia, Italia y, en los prximos meses a Andaluca, por parte
ver con violencia recibida, tanto bajo la forma de autoagresin, incluyendo sui- de nuestro grupo de investigacin. El empleo de idntica metodologa e instru-
cidio, como de asaltos de diverso tipo en la comunidad (83; 95; 98). Y, adems, mentos puede facilitar de manera importante las comparaciones interculturales.
que, en los casos en que se producen realmente actos violentos, stos provienen Pero el estigma se manifiesta tambin de manera diferenciada en funcin de
de solo una mnima parte de las personas diagnosticadas de esquizofrenia o psi- algunas variables personales, aunque hay datos contradictorios con respecto al
cosis menos del 5% de las mismas presentan episodios graves de violencia (84; gnero (12; 50; 58; 111), las actitudes suelen ser menos negativas en personas con
95-96), y hay adems una serie de variables especficamente relacionadas con edades ms jvenes, mayor nivel cultural y, especialmente, mayor conocimiento
ellos: tipo de sintomatologa, actos previos, consumo de substancias, falta de tra- directo y contacto personal con personas con enfermedad mental (10; 12; 31; 37;
tamiento, situaciones de hostilidad, falta de contacto social, o entornos vecina- 50; 52-53; 61; 66; 111-119). Este ltimo aspecto es especialmente relevante para
les desorganizados (48; 79-84; 92-96). Lo que implica que es posible establecer la definicin de una estrategia de intervencin razonable, ya que en todos los estu-
grupos de riesgo objeto de una atencin preventiva (48; 79; 95), en un rea de dios el contacto social aparece como una variable clave (66; 115-118), relaciona-
especial trascendencia si queremos desarrollar una estrategia razonable frente al da transversalmente con las actitudes ms positivas y longitudinalmente (118) con
estigma. el cambio de las mismas en idntico sentido, aunque los estudios prospectivos en
contextos reales son an escasos (119). Es curiosa la asociacin, encontrada en
algunos estudios sobre medio residencial, entre actitudes negativas y presencia de
menores en el hogar, lo que parece relacionarse con esa funcin inicialmente
3 Riesgo relativo y odds ratio: medidas de asociacin que representan la relacin entre las medidas de
defensiva del estigma (61).
frecuencia de un problema (incidencia de actos violentos) en las personas que presentan un factor (diagnstico
de esquizofrenia) y en las que no lo presentan, en estudios longitudinales de Cohorte y de Casos y Controles, 1.2.5. El origen de la estigmatizacin de personas con enfermedad mental
respectivamente (97).
4 Riesgo atribuible poblacional: medida de impacto potencial que expresa la proporcin de casos de un
problema (comisin de actos violentos) que son atribuibles a un factor (diagnstico de esquizofrenia) y que po- Es importante tener en cuenta que muchas de las creencias que aparecen
dran ser eliminados si este factor desapareciera (97). habitualmente en los estudios tienen una cierta base de realidad. Es cierto que
(56) 56 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 57 (57)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

algunas de las personas diagnosticadas de esquizofrenia, aunque no todas ni de que muestran que la simple etiqueta de enfermo o enferma mental dispara opi-
manera permanente, tienen comportamientos violentos, o hacen cosas poco previ- niones y sentimientos personales por si sola, independientemente de las conductas
sibles y difciles de entender por las personas que los rodean o resulta difcil con- de las personas que la llevan (17; 31; 126-130), etc. De hecho, lo que permite iden-
tactar o establecer sintona afectiva con ellos. Es decir, que hay que tener en tificar a una persona como enfermo o enferma mental son tanto dichas conduc-
cuenta que los estereotipos exageran y distorsionan parcialmente, pero no inven- tas derivadas de la sintomatologa positiva y, especialmente, de la negativa (12;
tan sin ms todos estos aspectos, por lo que se utilizan para justificar reacciones 128), pero tambin de los efectos secundarios de algunos frmacos y del contexto
sociales en parte defensivas, aunque su origen sea ms complejo (48). social habitual de muchas de las personas con trastorno mental grave, tras aos de
En relacin con esto y en referencia al origen de las actitudes negativas, desde evolucin de la enfermedad y de mala atencin (12), como el conocimiento de la
la Psicologa Social y especialmente la Sociologa (que encuentra aqu un rea privi- existencia de un diagnstico y del uso de los servicios de salud mental.
legiada de interaccin con la Salud Mental (30; 120; 121)), se sealan los efectos Por ello, desde anlisis sociolgicos serios y rigurosos se pone nfasis en
defensivos del estigma y su papel de refuerzo a la identidad grupal (48). Y se consi- estos ltimos aspectos como reforzadores del estigma, va etiquetado (14; 17; 31;
deran, tambin, parcialmente justificados como sobrevaloracin y exageracin de 63; 73; 126-128), superando algunas simplificaciones de las versiones iniciales del
caractersticas reales. Pero tambin se seala, al igual que sucede con otros estereoti- etiquetado social, que les atribuan un papel causal desproporcionado (30; 31). Sin
pos, su papel de racionalizacin de situaciones sociales concretas, enraizadas en la negar el papel positivo del diagnstico, la atencin sanitaria y la adherencia al tra-
cultura y la historia (41; 48; 108; 109), en general5. Lo que, en el caso de las enfer- tamiento, estas teoras alertan sobre los efectos contradictorios de ambos procesos
medades mentales, encaja con la evolucin del imaginario social a lo largo de los y sealan que el terreno para valorar de manera precisa sus efectos es la investi-
siglos (loco como persona peligrosa por los riesgos de agresin y contagio (9) y gacin emprica (126-130). Y que, en cualquier caso y en funcin de los datos de
papel de la sinrazn como imagen negativa de la razn (6; 7)) y su entrelazamien- que ya se dispone, ste debe ser un rea que hay que manejar con cuidado y no de
to e interdependencia con las figuras institucionales del encierro (Asilos y Hospitales manera simplista (12; 14; 73), como a veces se hace desde algunos sectores pro-
Psiquitricos), tradicionalmente descritos por Foucault y otros historiadores de la fesionales y otras instancias sociales, excesivamente proclives a enfoques reduc-
Psiquiatra (4; 6; 7; 9; 30; 48; 56; 109; 123; 124). La organizacin de la atencin sobre cionistas. Es cierto que el trmino o etiqueta diagnstica facilita la comunicacin,
la base de instituciones monogrficas, separadas tanto del sistema sanitario como del pero tambin puede reforzar la desvalorizacin y el rechazo, adems de funcionar
conjunto de la vida social, e identificadas como lugares de reclusin y no de trata- como elemento que caracteriza por s mismo a toda la persona (8; 13). Y que el
miento, se constituye as en un factor de refuerzo del estigma, confirmando la visin tratamiento, cuando est razonablemente basado, ayuda a las personas con este
de peligrosidad, incurabilidad e imposibilidad de convivencia que persiste en la tipo de problemas, pero les genera tambin efectos secundarios y les seala para
poblacin. Se cierra as un crculo vicioso que hay que romper de manera radical (4; siempre ante los dems (60; 127).
7; 8-10; 124; 125) si queremos modificar positivamente la situacin. De ah la importancia, adems, de que los servicios de salud mental no se
organicen de modo monogrfico y aislados de los restantes servicios sanitarios y
I.2.6. Etiquetado social, modelo de enfermedad y atribuciones causales sociales, sino que se integren en las redes generales de atencin, tal y como se pro-
pone desde modelos comunitarios (2; 4; 18).
Tambin en relacin con esto, merece la pena recordar lo que decamos al Un aspecto relacionado con ste es el de la repercusin que, sobre el estig-
hablar, en trminos generales, del proceso de estigmatizacin, para enlazar con un ma, pudieran tener dos aspectos derivados de los enfoques profesionales hacia las
interesante debate, el relativo a la identificacin y etiquetado de las personas como personas con enfermedad mental grave. Uno de ellos es el referido a la alternativa
enfermos o enfermas mentales (8; 10; 17; 31; 126-130), proceso previo a que se entre dos modelos de presentacin general de dichas personas, que suelen de-
les adscriban estereotipos y prejuicios que reflejan opiniones y sentimientos pre- nominarse respectivamente como medicalizacin y normalizacin (8; 17),
valentes en el medio social. En efecto, hay un nmero considerable de estudios enfatizando el primero de ellos su carcter de personas enfermas, a imagen y
semejanza de las que padecen otras enfermedades, e insistiendo el segundo, por el
5 As, por ejemplo, el papel de los estereotipos habituales sobre las diferencias entre hombres y mujeres o
contrario, en los problemas personales concretos y en las dificultades especficas
personas de piel blanca y negra, como racionalizacin de la divisin sexual del trabajo y de la esclavitud, res- que tienen para vivir de manera satisfactoria en su entorno habitual. Y, muy rela-
pectivamente (122). cionado con este aspecto (132), el del papel que pueden tener atribuciones de cau-
(58) 58 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 59 (59)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

salidad predominantemente biolgicas, especialmente genticas, o predominante- datos aportados al respecto por algunos estudios hagan referencia sobre todo a los
mente psicosociales, debate inconcluso en lo relativo a las enfermedades o trastor- aspectos cognitivos, cuando no simplemente a un mejor reconocimiento de las
nos mentales graves (133-135). Por un lado, la identificacin de algunas de ellas, enfermedades (56; 137), pero estos aspectos no siempre son traducibles en con-
especialmente la esquizofrenia, con otras enfermedades crnicas (en funcin de su ductas concretas, adems de resultar en la prctica fcilmente reversibles. Y ello,
probable origen multicausal, pero con una base gentica evidente y alteraciones teniendo en cuenta, adems, que parecen funcionar tambin mecanismos de
orgnicas cada vez ms claras), parece que podra disminuir la especificidad de esta correccin poltica, en determinadas respuestas a cuestionarios de actitudes (20;
enfermedad y relacionarla con otras mejor toleradas en nuestras sociedades. 137), como puede verse en el carcter contradictorio entre la valoracin de la inte-
Pero la trascendencia que estas atribuciones y, ms en general, el nfasis en la gracin social de las personas con esquizofrenia y la negativa a que tal integracin
enfermedad, pueden tener sobre el estigma no est clara, ya que si bien es verdad que nos afecte directamente, por ejemplo mediante un alojamiento cercano al nuestro7.
tienden a equiparar la situacin de las personas con enfermedad mental con otro tipo En cualquier caso, parece que esta evolucin positiva, cuando se produce, obede-
de personas enfermas, tambin lo es que, por otro lado, parecen potenciar la visin de ce ms a factores no demasiado conocidos y probablemente dependientes de din-
las personas afectadas como un grupo extrao y acentuar la distancia social hacia micas sociales generales, y que en todo caso, pueden volver atrs con rapidez ante
ellas (132). A diferencia del nfasis en dificultades personales y explicaciones ms acontecimientos impactantes, como anteriormente mencionbamos (9; 85).
psicosociales, ms prximas a la capacidad personal de entender conductas y proble-
mas y ms proclives a generar una mayor simpata hacia las personas afectadas (9;
31; 50; 63; 134). Lo mismo puede suceder con explicaciones en trminos de disca- I. 3. Las consecuencias del estigma social
pacidad (2; 41; 109; 118), a pesar de los cambios en la terminologa (y en los plan-
teamientos de base, evidentemente) que introduce la nueva clasificacin internacional El estigma social hacia las personas con trastorno mental grave tiene conse-
de la OMS (2; 136), ms correctas e integradoras pero tambin con riesgos de gene- cuencias a muchos niveles, en unos casos comunes a las de otros grupos estig-
rar etiquetas separadoras, si nos dejamos llevar por la inercia de los trminos y no matizados y en otras lgicamente ms especficos. Y tambin aqu, aunque el an-
hacemos explicitas las limitaciones reales y concretas que pretenden designar, en tr- lisis debe diferenciar aspectos y factores, en la vida cotidiana, las interacciones,
minos de tipo, intensidad y duracin de dichas discapacidades6. mayoritariamente negativas son habituales.
El tema, que enlaza con discusiones internas al campo de la salud mental, El primer grupo de repercusiones estudiado es el referido, lgicamente, a las pro-
tiene importantes repercusiones tambin sobre las personas afectadas y est lejos pias personas estigmatizadas, aunque tambin se describen repercusiones sobre el
de estar resuelto, ms all del rechazo a los extremismos biolgicos y psicosocia- entorno familiar e incluso sobre los propios servicios y profesionales de salud mental
les, y a la necesidad de combinar informaciones (14; 134) sobre lo que se conoce (20). Las personas ms directamente afectadas (10; 12; 14; 17; 20; 139-145), es decir
de las enfermedades y trastornos mentales con lo que puede llegar a preocupar aquellas que padecen trastornos mentales graves, experimentan al respecto dos gran-
realmente a las personas, que son los problemas, dificultades y sufrimientos, pero des tipos de efectos: los producidos directamente como resultado de la discriminacin
tambin las expectativas, posibilidades y logros de nuestros conciudadanos y con- personal y estructural que les afecta (115; 141; 145) y los derivados de su propia auto-
ciudadanas concretas afectadas por este tipo de problemas. estigmatizacin (10; 17; 142; 145). En este ltimo aspecto intervienen adems varios
tipos de factores, relacionados con la internalizacin de los estereotipos prevalentes y
con las reacciones emocionales negativas que produce el proceso, pero tambin con
I.2.7. Algunas tendencias evolutivas sus propias estrategias de manejo del problema. Aunque, a la hora de medir los efec-
tos prcticos sobre su vida, no siempre sea fcil diferenciar esas diversas causas.
En general evolucionan de manera muy lenta (64; 137-138), no est claro que
siempre en sentido positivo (60), e incluso cuando esto es as, es posible que los
7 Es verdad que tambin ah las dosis de cinismo son importantes, como cuando algn grupo poltico de
un ayuntamiento argumenta que una estructura residencial para personas con trastorno mental grave est mejor
en las afueras (en medio del campo) que en el casco urbano, eso s, en beneficio de los pacientes y respe-
6 Basta con recordar el trmino minusvlido, todava resistente al cambio en la terminologa de los ser- tando los principios de integracin social, de los que ellos son los ms firmes partidarios (el caso es real y repe-
vicios sociales. tido en ms de una ocasin, aunque no mencionemos los lugares ni los grupos polticos concretos).
(60) 60 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 61 (61)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

I.3.1. Discriminacin como consecuencia directa del estigma I.3.2. La autoestigmatizacin y sus consecuencias

Si consideramos globalmente las consecuencias directas, hay evidencia Un aspecto diferente, ms difcil an de medir, aunque igualmente negativo
abundante del efecto de barrera que el estigma juega en el ejercicio de derechos y en trminos generales, a juzgar por las opiniones de los directamente afectados, es
en el acceso a servicios, agravando considerablemente, como ya sealbamos en el ya referido del autoestigma (10; 14; 17) (ver cuadro 1). De hecho, los estu-
la introduccin, los efectos de la enfermedad (sntomas y discapacidad) (4; 10-12; dios publicados muestran que muchas de las personas con trastorno mental grave,
17; 20-21; 42; 52; 144-145). As, en distintas sociedades y aunque no siempre viven las opiniones y sentimientos pblicos de manera contradictoria y habitual-
resulte fcil separar unos efectos de otros, se constata la discriminacin directa en mente negativa. En primer lugar, porque, a este respecto, muchas de ellas suelen
el acceso a la vivienda (12; 52; 56; 146-149), al empleo (12; 150-153), as como manifestar actitudes similares a las de la poblacin general (12; 14; 156), asu-
a distintos tipos de relaciones sociales significativas: pareja, redes sociales, etc. miendo los estereotipos de la peligrosidad, incapacidad de manejo e incurabilidad
(12; 20; 52; 139; 145). Y tambin, aunque no siempre resultan tan evidentes, las (20; 140-141), con efectos aadidos a los de la propia enfermedad. En general, se
discriminaciones de tipo legal (41; 42; 59; 154-155) o el efecto sobre el nivel de describe as como la autoestigmatizacin conduce a una real desmoralizacin (12;
servicios sanitarios y sociales para estas personas que tiene el estigma (41; 67; 145), con sentimientos de vergenza y disminucin de la autoestima (139-141),
144), a la vez resultado y refuerzo (64), en el mbito de las polticas pblicas, de favoreciendo el aislamiento (12) y dificultando la peticin de ayuda (conductas
los estereotipos y prejuicios sociales as como de su reflejo en las imgenes de los similares a las de otras personas tanto desacreditadas como potencialmente
medios de comunicacin (67; 68). desacreditables utilizando la terminologa de Goffman). Y ello, adems de cons-
A este respecto suelen olvidarse efectos derivados de legislaciones que res- tituirse en un factor de estrs, que segn los modelos de vulnerabilidad (2), aumen-
tringen derechos en funcin del diagnstico y no de la presencia temporal o per- ta el riesgo de recadas (13) e incluso de suicidio.
manente de dificultades reales para su ejercicio (21; 41; 42), incluyendo derechos Pero no en todos los casos las personas afectadas, al igual que en otros tipos
civiles tan importantes como la libertad en general, el voto, el matrimonio y el cui- de estigma (45), reaccionan interiorizando las actitudes prevalentes, segn el
dado de los hijos, el manejo del dinero, etc. Las legislaciones especficas para modelo de la autoestigmatizacin (10; 17; 139-145). De hecho desde el anlisis
enfermos mentales en aspectos como la capacidad o incapacidad civil o los trata- psicosociolgico y sociolgico se refieren tambin otros dos tipos de respuesta
mientos involuntarios, juegan as un papel de refuerzo del estigma que tendra que alternativos, uno caracterizado por la indiferencia y otro, que sustenta una intere-
tenerse en cuenta a la hora de intentar regular esos aspectos, en beneficio de las sante lnea de investigacin, mencionada anteriormente, basado en la autoafirma-
personas con trastornos mentales y no slo de la familia o el entorno social. Y tam- cin o empowerment (8; 10; 45; 127; 157-158). Parecera que la respuesta
bin que la atencin sanitaria y social a este tipo de problemas se sita, prctica- depende del anlisis que la persona afectada hace de la situacin (10; 17), en fun-
mente en todos los lugares y a pesar de las obvias diferencias internacionales, por cin de variables personales, pero tambin del contexto social y especialmente
debajo de los estndares habituales de atencin a otros problemas sanitarios y del nivel de apoyo social e institucional y de los grupos de referencia con que
sociales (18). cuente (158-160). De ah el papel fundamental de los movimientos asociativos de
Pero adems, hay dificultades de atencin en servicios generales tanto sani- usuarios y usuarias, as como la colaboracin de las y los profesionales para
tarios como sociales, educativos, de empleo, etc. (12). A ese respecto no se tienen potenciar este aspecto defensivo frente al estigma, que no solo representa una
en cuenta habitualmente aspectos como el uso indebido de los diagnsticos o el interesante concepcin filosfica ligada a los movimientos de rehabilitacin psi-
trato desigual y poco respetuoso, sin olvidar la discriminacin pura y simple que cosocial (2), sino que tiene consistencia terica y operativa (161) y sobre el que
se da en muchas ocasiones con y sin apoyo de la ley. As, aunque las restricciones existe, adems, evidencia creciente relativa a su utilidad en el proceso de recupe-
legales al uso de determinados servicios generales vayan disminuyendo sigue racin (2; 162-163).
habiendo todava, como todos sabemos, discriminaciones efectivas en la atencin Un aspecto relacionado con estos, que enlaza indirectamente con el debate ante-
sanitaria no especializada en salud mental o en el acceso a servicios sociales gene- riormente resumido sobre el etiquetado y las estrategias de medicalizacin norma-
rales, educativos, legales o de empleo, discriminaciones que hunden sus races en lizacin, tiene que ver con el reconocimiento pblico de padecer una enfermedad
la visin tradicional del Hospital Psiquitrico como espacio exclusivo y universal mental y sus efectos contradictorios: la conciencia de enfermedad favorece la adhe-
para la atencin a las personas con este tipo de problemas. rencia al tratamiento pero puede implicar un estigma ms acentuado (14; 17;127;
(62) 62 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 63 (63)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

140; 157), asociado al inicio de un proceso especfico de prdida de oportunidades y mente orientados a medir consecuencias sobre la conducta real (y no solo sobre
marginacin. Aspecto igualmente pendiente de valoracin emprica rigurosa (257). las actitudes), con diseos prospectivos y a largo plazo.

I.3.3. Estigma por extensin o asociacin (33)


II.1. La experiencia de programas y campaas antiestigma en salud mental:
Tambin se describen efectos sobre las familias de personas con trastornos tres estrategias bsicas de distinta utilidad
mentales graves (12; 20; 164-166), en lnea similar a los que sufren ellas mismas,
dando lugar tambin a fenmenos de autoestigmatizacin, aumentando su ya reco- En trminos generales, desde la Psicologa Social y la Sociologa se han estu-
nocida sobrecarga con la necesidad de manejar un cierto descrdito aadido (12; diado tres estrategias, ya mencionadas anteriormente y que han mostrado xitos y
129; 165; 166). Con el consiguiente empobrecimiento de su red social e impor- fracasos diferenciados en otros sectores objeto de estigmatizacin: protesta, edu-
tantes limitaciones (y autolimitaciones) en el acceso a servicios de ayuda. cacin y contacto social (10; 17; 20; 157; 172; 175; 179-181). Estrategias que tam-
Y, finalmente, tambin se mencionan aunque tampoco sean fcilmente medi- bin pueden servirnos para repasar la experiencia acumulada en relacin con las
bles, efectos sobre los servicios de salud mental (167-170). Por una parte en rela- personas con enfermedades mentales graves (11; 17; 20; 172-183).
cin con los conocimientos, habitualmente insuficientes y distorsionados, que
suele haber con respecto a la eficacia de los tratamientos existentes (36; 57; 167) II.1.1. Movilizacin y protesta social
y por otra porque, ms all de la anecdtica desconfianza hacia los psiquiatras,
clsicamente incorporada al humor social, todo el sector, incluyendo sus profesio- La protesta social, que ha resultado aparentemente til en otros movimien-
nales, sufre distintas formas ms o menos disimuladas de desvalorizacin desde tos de lucha contra el estigma y la discriminacin, parece tener claros efectos a
otros sectores y profesionales de la Salud, as como desde sectores sociales ms corto plazo, disminuyendo, por ejemplo, la difusin de imgenes negativas basa-
amplios. Adems de los ya referidos efectos estructurales sobre inversiones en das en estereotipos hacia las personas estigmatizadas. Pero no garantiza por si
investigacin, desarrollo de servicios y medidas especficas de apoyo (41-171). sola una utilidad a largo plazo, dada su menor capacidad para promover imge-
nes positivas y la resistencia al cambio de los estereotipos, habiendo incluso evi-
dencia de efectos rebote de medidas basadas exclusivamente en la protesta (20;
II. La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental. 175; 179-181).
Aprendiendo de la experiencia En nuestro campo, a imagen de otros grupos minoritarios objeto de estig-
matizacin, distintas asociaciones de personas afectadas (tanto usuarios y usuarias
El desarrollo de actividades de efectividad razonable para combatir el estig- como familiares) y tambin de profesionales y personas interesadas por el proble-
ma y la discriminacin hacia las personas con enfermedades mentales debe tener ma y los derechos civiles en general, vienen realizando protestas pblicas de
en cuenta la informacin anterior, pero tambin y muy especialmente la referida a mayor o menor envergadura y consecuencias con respecto a situaciones de discri-
programas e intervenciones que han sido sometidas a algn tipo de comprobacin minacin, a distintos niveles y en distintos pases. Aunque no parece haber estu-
emprica (26). En definitiva, se trata de aprender de la experiencia, no solo espe- dios experimentales (al menos publicados) al respecto, los resultados, tanto del
cficamente referida a personas con enfermedades mentales, sino tambin de la efecto de lobby (8; 180; 181) en general como de distintas protestas concretas,
relacionada con las luchas a favor de otros grupos objeto de estigma y discrimi- suelen suponer la disminucin o supresin al menos temporal de alguna forma
nacin (157): mujeres, minoras tnicas, personas con orientaciones sexuales especfica de discriminacin, o algunos cambios temporales en los mensajes de los
diversas, etc. medios de comunicacin, pero no una mejora sostenida y constatable en las acti-
A ese respecto, en las ltimas dcadas, se ha ido acumulando alguna infor- tudes reales ni, especialmente, en la conducta general hacia dichas personas (175;
macin de inters (8; 12; 14; 15; 37; 52; 110; 172-178), habitualmente concor- 179; 180). Pero s parecen, por el contrario, contribuir a mejorar la autopercepcin
dante con los conocimientos psicolgicos y sociales anteriormente resumidos (17; y capacidad de manejo de los usuarios y usuarias que participan en movimientos
20; 30; 33; 35), a pesar de que muchos de los datos de que se dispone son todava de reivindicacin y protesta (141; 145), en lnea con lo que venimos refiriendo
parciales y hay una gran escasez de estudios sistemticos, globales y especial- sobre autoafirmacin y empowerment.
(64) 64 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 65 (65)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

II.1.2. Informacin y educacin de la poblacin general y sus diversos sectores mente definidas (172; 184) para grupos especficos (especialmente profesionales de
los medios de comunicacin y personal docente (184-188)), as como para sectores
Ms tiles resultan los programas educativos, especialmente de larga dura- poblacionales concretos (9; 51) (por ejemplo, empresarios y vecindario de estructuras
cin y si incluyen no slo la transmisin pasiva de informacin sino la discusin, residenciales (175; 189)). Y siempre con mensajes diferenciados para distintos pro-
la presentacin de casos reales y, especialmente, con presencia de personas afec- blemas de salud mental (9; 11) y tipos de creencias a modificar (especialmente las de
tadas (17; 20; 53; 172; 173; 175; 177; 179-182; 184-186). Aun as, la ya referida peligrosidad e imprevisibilidad en el caso de enfermedades o trastornos graves (172;
resistencia de los estereotipos tampoco garantiza que, por s sola, la educacin 180-182; 190,191)). En definitiva, que hay que establecer intervenciones con objeti-
resuelva el problema, no existiendo demasiados datos de su capacidad para cam- vos claramente segmentados y definidos (172; 180), que se articulen entre s durante
biar, no ya creencias o actitudes en sentido ms general, sino especialmente con- un tiempo prolongado y que se integren en polticas y estrategias ms generales.
ductas reales y, por tanto, discriminaciones efectivas. Hay que tener en cuenta Por ltimo, parece que, si lo que se pretende es cambiar actitudes como va
tambin el riesgo de inutilidad de actividades que huelan a propaganda, que sue- para cambiar conductas, lo menos importante son las medidas predominantemen-
len convencer bsicamente a los ya previamente convencidos (20). te informativas, siendo necesario, como en todo proceso educativo, integrar infor-
En lo que respecta a las personas con trastornos mentales, en las ltimas macin, discusin e interaccin social con las personas que tienen los problemas
dcadas se han desarrollado en distintos lugares algunos programas (campaas) (53). Buscando, adems, contrarrestar el efecto general de las campaas educati-
especficamente dirigidos a cambiar las actitudes sociales hacia ellas, unas veces vas, que suelen ser ms efectivas para cambiar actitudes hacia el problema en
con carcter general y otras en relacin con enfermedades especficas, especial- general que hacia las personas concretas directamente afectadas (175).
mente esquizofrenia y depresin (11; 20; 50; 184-186). A pesar de las importan-
tes diferencias en la extensin territorial, temporal y de tipo de intervenciones con-
templadas8 en una gran parte de los casos incluan como elemento importante, II.1.3. El contacto y la interaccin social
cuando no exclusivo, intervenciones de carcter pretendidamente educativo (a
veces meramente informativo) a travs de los medios de comunicacin. En bas- Lo que nos lleva por ltimo a la tercera estrategia, la que apuesta por el con-
tantes ocasiones, sin embargo, especialmente en las campaas focalizadas en tras- tacto directo como la va ms importante para cambiar actitudes y conductas (17;
tornos depresivos, la informacin versaba ms sobre el conocimiento de la enfer- 20; 157; 172; 175-176; 180; 183), en concordancia con los conocimientos psico-
medad y de los tratamientos biolgicos9, que sobre otro tipo de conocimientos y lgicos y sociolgicos que indican que las actitudes se refuerzan y cambian en la
creencias poblacionales. interaccin social. As, hay informacin abundante sobre la utilidad de favorecer
En general, los escasos datos de evaluacin publicados muestran bsicamente la interaccin y su capacidad para poner en marcha en los participantes procesos
la escasa utilidad de intervenciones de corta duracin y de carcter exclusivamente de recategorizacin de las personas y de desarrollo de ideas y actitudes nuevas, lo
informativo, as como de mensajes muy generales (para todos los problemas y todos que se ve favorecido especialmente en situaciones de igualdad de estatus, de apoyo
los grupos sociales). Por el contrario, en concordancia con los conocimientos ge- institucional y de contactos con personas con conductas y rasgos intermedios.
nerales de la Psicologa Social y la Sociologa, parece que es ms til desarrollar Es decir, de personas que no respondan bsicamente al estereotipo ni se alejen
iniciativas complejas, que combinen distintos mecanismos y se prolonguen razona- demasiado de l, presentando enfermos perfectos, que parecen irreales y exce-
blemente en el tiempo (11; 15). Iniciativas que deben incluir intervenciones clara- sivamente disonantes. Y, tambin, de que las interacciones se produzcan en el
mundo real y no solo en el laboratorio (8; 17; 172; 176).
En el caso de las personas con enfermedad mental, la estrategia empieza a
8 Las ms destacadas, por su magnitud y duracin son, probablemente, la de la Asociacin Mundial de
contar tambin con alguna evidencia experimental (17; 20; 115-119; 157; 174-
Psiquiatra, Esquizofrenia: abre las Puertas (19), en el mbito internacional, y, en un mbito territorial ms 176), incluso prospectiva (119). As, la asociacin entre contacto y actitudes ms
reducido, en este caso el Reino unido, la del Royal College of Psychiatrists, Changing Minds: Every Family in favorables est cada vez mejor establecida, aunque es necesaria ms investigacin
the Land (11).
9 Lo que bien pudiera provocar, al menos en mentes quizs un tanto malvolas o desconfiadas, la sos-
para dilucidar claramente los mecanismos intervinientes, que pudieran basarse en
pecha de un inters promocional de la industria farmacutica, adems de la innegable y genuina preocupacin una recategorizacin a partir de la experiencia, y/o actuar predominantemente
por la situacin de los pacientes, como uno de los factores motivadores de algunas campaas. sobre las atribuciones de responsabilidad-irresponsabilidad. Lo que, en este lti-
(66) 66 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 67 (67)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

mo caso, parece que podra generar simpata asociada al reconocimiento de la falta 3. Funciona sobre personas y grupos concretos (en nuestro caso pre-
de culpabilidad de la persona (172; 175). ferentemente personas con trastornos mentales graves) a travs de un
Por otro lado, en cualquiera de los casos, hay que mencionar de nuevo la uti- proceso en varias fases, que van desde la identificacin y etiquetado, la
lidad de estrategias de autoafirmacin y empowerment, as como el papel de los aplicacin de estereotipos y la separacin ellos-nosotros, a distintas
apoyos institucionales y de los grupos de afectados (8; 35; 158-160; 174-176), que repercusiones emocionales en unos y otros; todo ello con resultados
son protagonistas principales de intervenciones de protesta, pero tambin de las negativos en trminos de discriminacin y siempre sobre la base de
interacciones personales que favorecen procesos educativos y de contacto e inte- situaciones de asimetra de poder.
raccin social en general. 4. En lo que respecta concretamente a personas con graves problemas de
salud mental, hay una serie de factores que parecen contribuir a su desa-
rrollo y/o refuerzo, como son: a) Las conductas extraas, caractersticas
II. 2. Principales lneas de intervencin sobre el estigma. de muchas personas con este tipo de problemas y que se relacionan con
Hacia un modelo basado en la informacin disponible los sntomas de la enfermedad, pero tambin con el efecto de frmacos
y las condiciones de vida habituales de una parte significativa de las mis-
La revisin de la informacin publicada en los ltimos aos debera per- mas, en parte derivadas de una deficiente atencin. b) El propio diag-
mitirnos ahora establecer mejor las bases de un modelo orientador de las inter- nstico y uso de los servicios especializados de salud mental, que los
venciones sobre el estigma. As, tras resumir una vez ms los aspectos ms identifican como diferentes. c) Los episodios de violencia que come-
significativos de la informacin recopilada, vamos a sintetizar nuestra interpre- ten ocasionalmente una minora de estas personas. d) Las imgenes
tacin, proponiendo finalmente las lneas bsicas de lo que pensamos que difundidas desde los medios de comunicacin que distorsionan y magni-
puede ser un modelo razonable, esperando que el debate profesional y la expe- fican algunos de estos problemas. e) Los servicios tradicionales de salud
riencia investigadora y de intervencin que a partir del mismo podamos desa- mental (Hospitales Psiquitricos), basados en lgicas de exclusin y
rrollar entre todos, nos ayude a irlo mejorando progresivamente. defensa sociales y separados del resto de los servicios. f) Y algunas con-
ductas profesionales, tanto en sectores sanitarios como no sanitarios,
II.2.1. Recapitulando informacin incluidos los propios servicios de salud mental.
5. Hay distintas estrategias de utilidad diversa, como son la protesta, la edu-
El estigma que afecta a las personas con enfermedades mentales graves se cacin y el contacto social, siendo esta ltima especialmente valorada
presenta, por lo que hemos podido ver, como un fenmeno fundamentalmente como til, junto con las intervenciones ms estructurales.
social aunque con importantes componentes individuales, en trminos de causas y 6. Y, como siempre, hay muchos aspectos que necesitan ser explorados con
especialmente de repercusiones. Lo que implica que tambin sus posibles solu- metodologa rigurosa para completar nuestro conocimiento del problema
ciones necesiten intervenciones a niveles sociales y personales, algunas de ellas, y nuestra valoracin de estrategias y procedimientos de intervencin.
aunque no todas ni las ms importantes, de carcter sanitario en general y, espec-
ficamente, clnico. II.2.2. Una estrategia compleja para un problema complejo
En concreto, los conocimientos actuales permiten afirmar razonablemente
que: En conjunto, esos aspectos permiten establecer, con una cierta razonabili-
1. Se trata de un fenmeno probablemente universal, que entronca con dad aunque sin grandes concesiones al optimismo, algunos elementos bsicos
mecanismos habituales del conocimiento y la dinmica social y resulta para una estrategia de intervencin. Estrategia que se plantea dos grandes objeti-
por ello difcil de erradicar. vos: interrumpir los procesos de estigmatizacin, modificando las actitudes socia-
2. Tiene, como sucede en general con las actitudes sociales, componentes les prevalentes y eliminando factores de refuerzo, por un lado, y, paralelamente,
personales cognitivos, emocionales y conductuales, adems de aspectos disminuir el impacto que el estigma tiene sobre las personas afectadas y ayudar-
estructurales, que, aunque se dan unidos, tienen dinmicas, efectos cau- las a desarrollar estrategias personales ms adecuadas para el manejo del proble-
sales y condiciones de vulnerabilidad propias. ma (11; 14; 15; 17; 36; 50; 171-178).
(68) 68 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 69 (69)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

Para ello es necesario articular, en procesos sostenidos y de larga duracin, Cuadro 2


una serie de intervenciones diferentes pero que deben planificarse y desarrollarse Etapas del proceso de estigmatizacin y posibilidades de intervencin
de manera conjunta e interrelacionada, adems de someterse a evaluacin empri- INSTITUCIONES
ca. El Cuadro 2 intenta sistematizar las ms importantes, relacionndolas con los TRADICIONALES

pasos o etapas ms significativos del proceso de estigmatizacin, y el texto que


sigue las expone de manera un poco ms detallada y siguiendo un orden diferen-
te, empezando por las que suelen ser ms habituales. USO DE
SERVICIOS DISCRIMINACIN
DE S. M. F EN EL ACCESO
DIAGNSTICO A SERVICIOS Y
1. Aunque la informacin por s sola no garantiza cambios efectivos en las S MIEDOS VIDA
actitudes ni en las conductas, es necesario dar informacin correcta, segmentada ANCESTRALES CIUDADANA
(50; 52; 53; 115; 180; 181; 186) segn objetivos, contenidos y sectores, pre- O B C
G H J
ferentemente integrada en los sistemas habituales de formacin e informacin, C
evitando que suene a propaganda, y utilizando mecanismos interactivos de proba- A PERSONAS
I CON ACTITUDES:
da eficacia en otros sectores. En definitiva, que la informacin debe integrarse en PROBLEMA ETIQUETADO Estereotipos
DE SALUD Prejuicios
procesos educativos de dinmica interactiva o, como deca Allport, que lo que hace E
MENTAL Discriminacin
falta no es tanto informacin sobre cuanto conocimiento de/con, es decir J
D
obtenido de forma compartida (53). AUTOESTIGMA:
A D E H I Desmoralizacin
En lo que respecta a los mbitos, adems de intervenciones especficas con Aislamiento
sectores poblacionales concretos, si queremos llegar a la poblacin general es D SNTOMAS MEDIOS DE
Prdida de
oportunidades
necesario intervenir sobre el sistema educativo (184; 185; 187; 188; 190), adems OTRAS COMUNICACIN
de sobre los medios de comunicacin (8; 20; 144) y, a ser posible, sobre lo que CONDUCTAS
CONTEXTUALES
podemos denominar Industria del ocio, cuya capacidad de integrar informacin
til y repercusiones emocionales positivas y negativas es clara (14; 20; 52; 186).
En relacin con los medios de comunicacin no se trata de impedir que se d
informacin sobre acontecimientos negativos, sino que se traten correctamente, TIPOS DE INTERVENCIONES
sin aadir ideas falsas o exageradas y que, adems, se difundan tambin aconteci- A. Disminucin de las asimetras de poder. G. Educacin de distintos sectores de la poblacin.
B. Uso razonable de los diagnsticos. H. Contacto e interaccin social.
mientos e iniciativas positivas, que suelen ser habitualmente menos noticiables C. Atencin integrada en sistemas generales. I. Trabajo con los medios de comunicacin.
(17; 67; 72; 192). D. Atencin sanitaria efectiva. J. Medidas legales.
E. Sistemas de apoyo social y tratamiento asertivo. K. Apoyo personal y familiar.
F. Desaparicin de los Hospitales Psiquitricos.

En relacin con los contenidos y aunque parece ms efectivo centrarse en


objetivos concretos que en temas generales (9; 17; 20; 127; 189-190), parece con-
veniente, sobre la base de la informacin sobre conocimientos y actitudes concre-
tas, actualizar informacin cientfica sobre las distintas enfermedades mentales
(11; 57) y sus tratamientos, aunque con la prudencia necesaria, mientras no est
claro el papel de las atribuciones causales ni los modelos de enfermedad (14; 127;
134; 168; 172). Un tema importante, sobre el que hay que insistir con informa-
ciones reales, es el del riesgo de violencia, sobre cuya importancia en la configu-
racin de los estereotipos y temores pblicos hemos insistido en su momento (78;
(70) 70 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 71 (71)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

85; 182; 191). Pero especialmente parece til hablar, ms all de las enfermeda- testa y eliminar factores estructurales de discriminacin, aspecto este ltimo de
des, sobre las personas que las padecen (190), es decir sobre los problemas con- particular trascendencia por sus efectos directos, pero tambin por su refuerzo al
cretos, las capacidades y las alternativas posibles en reas como las relaciones cambio de actitudes (48). Y, tambin aqu, hay que resaltar la utilidad de estrate-
sociales, el alojamiento, el empleo y los derechos humanos bsicos (14; 51; 57; gias que favorezcan la autoafirmacin (141; 145) y el aumento de autonoma y
127; 172-173; 187; 190). Tambin es importante considerar el uso de trminos que capacidad de interlocucin (en definitiva de poder) de las personas afectadas y sus
no tiendan a identificar de manera global y exclusiva a las personas con las eti- asociaciones (194).
quetas diagnsticas (las personas no son esquizofrnicas, solo esquizofrnicas y
siempre esquizofrnicas). Aunque el uso de trminos polticamente correctos, 4. Un aspecto que no suele tenerse en cuenta pero que parece clave es eli-
como usuarios y usuarias, clientes, etc., no parece tener mucha incidencia minar factores de refuerzo, especialmente el relativo a los sistemas tradicionales
en el cambio de actitudes ni mucho menos de conductas (193-194). de atencin. Por ello la desaparicin planificada y controlada de las instituciones
Y, en relacin con los procedimientos, parece necesario evitar intervenciones psiquitricas monogrficas y separadas de la vida social y de los sistemas genera-
muy puntuales (campaa espordica en medios de comunicacin), de efectos les de atencin, es decir el cierre de los Hospitales Psiquitricos y su sustitucin
efmeros cuando no inexistentes, o las lecciones magistrales o el adoctrina- por redes de servicios comunitarios, integrados en los sistemas sanitarios y socia-
miento, que suelen convencer a los ya convencidos (20). Es preferible utilizar les pblicos (2; 4; 7-8; 18; 125; 195-198), aparece como un paso imprescindible
intervenciones ms continuadas as como mecanismos interactivos, discutiendo en la lucha contra el estigma. En el mismo sentido hay que considerar el papel de
las creencias y sentimientos concretos de las personas y favoreciendo la relacin las legislaciones especficas (195), los procedimientos coercitivos (59) y el uso
con los y las directamente afectadas (173; 187-188). inadecuado del diagnstico (193; 199).
Pero tambin es necesaria, y ambos aspectos deben ir unidos, la prestacin
2. Pero, adems, facilitar la interaccin y los contactos sociales (115; 172) de una atencin sanitaria y social de calidad tcnica y humana, es decir efectiva a
parece una estrategia til en s misma, la ms indicada para cambiar no slo las la vez que respetuosa y promotora de poder e igualdad en usuarios y usuarias (197;
creencias sino los sentimientos y posiblemente las conductas. Para ello, adems de 199-200). Atencin que debe ser precoz y continuada, priorizando a las personas
distintos programas concretos y locales basados en promover formas de interaccin y con mayores dificultades y problemas (2; 195-196; 199) e intentando mejorar su
trabajo en comn, es necesario favorecer la integracin en la vida cotidiana de perso- situacin y condiciones de vida en la comunidad, a la vez que prevenir la violen-
nas con problemas de salud mental. Y en todo ello es importante, aunque sea un tema cia en los pocos casos en que puede darse (9).
sobre el que insistiremos luego, junto a distintas formas de apoyo estructural, impul-
sar la participacin de los movimientos asociativos de familiares y personas afectadas. 5. El apoyo a las personas afectadas directamente por el problema
Se trata en todo caso de ofrecer una visin de las personas ejerciendo roles (pacientes y familiares) es, a ese respecto, igualmente necesario, enfatizando de
normales (vecino o vecina, trabajador o trabajadora y ciudadano o ciudadana) que nuevo el papel del movimiento asociativo, adems del apoyo individualizado y
ayuden a recategorizar y resituar creencias y emociones, mediante la interaccin en el entrenamiento en estrategias de manejo del estigma, que deben incorporarse
contextos diferentes de los habitualmente asociados al estereotipo. Pero eso signifi- al tratamiento habitual (8; 144). Aspectos que afectan igualmente a los familia-
ca tambin que para ello hay que facilitarles oportunidades reales de vivir en la res (165-166). Y ambos, familiares y usuarios y usuarias, deben ser tenidos en
comunidad (2; 172), con los apoyos necesarios para residir en entornos vecinales cuenta individual y colectivamente en el diseo, desarrollo y evaluacin de las
normales, trabajar en empleos reconocidos y valorados, participar en condiciones de intervenciones contra el estigma (18-19).
igualdad en tareas comunes y mantener relaciones sociales significativas.
6. En todo ello y como hemos podido ver a lo largo del texto, hay una serie
3. Directamente en relacin con los movimientos de personas afectadas se de agentes sociales que deben ser objeto de especial inters, por su papel clave
sitan las intervenciones de protesta, sobre cuya funcin contradictoria he- en distintos momentos y etapas del proceso de estigmatizacin y, por tanto del de
mos hablado ya, pero que son un componente inevitable en cualquier estrategia desestigmatizacin (8; 20; 185-186). Aqu hay que mencionar a profesionales
compleja contra el estigma. Aunque aqu es precisa adems la intervencin profe- de medios de comunicacin (191-192), al personal docente (185; 188), pero tam-
sional y de los poderes pblicos, para reforzar el papel y la legitimidad de la pro- bin a empresarios (180), profesionales de Atencin Primaria de Salud (13), de los
(72) 72 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 73 (73)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

servicios sociales comunitarios y de otros servicios de ayuda a las personas, entre A ese respecto, algunas de las reas prioritarias son las relativas a la elabora-
ellos la Polica (113; 201). Pero tambin y de manera especfica a los y las profe- cin y comprobacin emprica de modelos tericos sobre distintos aspectos del
sionales de salud mental que, como hemos visto, no somos inmunes al estigma a proceso de estigmatizacin y las diferentes estrategias de cambio, el anlisis del
la vez que tenemos muchas oportunidades de contribuir a mejorar la situacin, funcionamiento de los medios y su tratamiento de las noticias relacionadas con las
tanto en trminos generales actuando en funciones de educadores sanitarios de personas con enfermedades mentales (71), al estudio de las estrategias de manejo
la poblacin, cuanto en el olvidado terreno del da a da de nuestra actividad de personal, las evaluaciones de efectividad de las distintas intervenciones (127) y la
atencin directa (110; 199-200). bsqueda de medidas estandarizadas de repercusin en usuarios y familiares
A este respecto y como ya hemos comentado, hay dudas razonables con res- (165). Y, en todo ello, estableciendo comparaciones entre distintos sectores de
pecto a la pertinencia de que seamos las y los profesionales de salud mental y, espe- nuestras sociedades y distintas sociedades y culturas.
cficamente las y los psiquiatras10, quienes asuman o asumamos el protagonismo Distintas intervenciones cuya combinacin planificada y coordinada puede
directo en la lucha contra el estigma. Adems de razones histricas, repetidamente permitirnos avanzar en el difcil camino de mejorar las actitudes sociales y las dis-
sealadas desde los movimientos crticos que estn en el origen de los modelos criminaciones efectivas hacia las personas con trastornos mentales graves, contri-
comunitarios, que permiten hablar del papel estigmatizante de la Psiquiatra tradi- buyendo a un objetivo ms general, relacionado con lo que Haghighat refiere
cional (7; 202) (y de mucha de la no tan tradicional, podramos aadir razonable- como desarrollo de culturas que promuevan la desestigmatizacin (37) y eviten
mente hoy), hay debates importantes sobre el carcter social del estigma y el papel la consiguiente marginacin, tanto de sta como de otras minoras sociales. En
contradictorio del diagnstico y el tratamiento, a algunos de los cuales hemos alu- definitiva, que aumenten la tolerancia social hacia las personas diferentes, lo que
dido anteriormente (126-128; 199). sin duda significa promover salud mental o, ms en general, salud.
Est claro que este combate exige medidas multisectoriales y es evidente que Siempre que eso sea lo que realmente queremos, porque, evidentemente,
no hay razones de principio para excluir a profesionales de salud mental que si de lo que se trata es de promocionar el consumo de frmacos o de hacer ver
mantengan orientaciones tericas biopsicosociales y posiciones basadas en el para- que hacemos algo, las estrategias pueden entonces ser considerablemente ms
digma tecnolgico comunitario, pero no podemos olvidar que esta posicin no es, simples.
hoy por hoy, la nica ni la claramente dominante en muchos de los servicios pbli-
cos de salud mental del Estado.
BIBLIOGRAFA
7. Y, por ltimo, como hemos podido comprobar en nuestra exposicin, es
evidente que sabemos algunas cosas sobre el estigma pero ignoramos todava (1) LEFF, J. (ed.), Care in the Community: Illusion or Reality?, Londres, Wiley & Sons, 1997.
muchas otras. (2) LPEZ, M.; LAVIANA, M., Rehabilitacin, apoyo social y atencin comunitaria a personas
con trastorno mental grave. Algunas propuestas para el debate desde Andaluca, Rev. Asoc. Esp.
Por ello la necesidad de desarrollar investigaciones coordinadas y multidis- Neuropsiquiatra, 2007, XXVII, 99, pp. 187-223.
ciplinares, tanto de carcter bsico como aplicado, es evidente. En un caso para (3) THORNICROFT, G.; SZMUKLER, G. (eds.), Textbook of Community Psychiatry, Oxford,
mejorar nuestro conocimiento de las complejidades de los procesos de estigmati- Oxford University Press, 2001.
zacin y sus consecuencias individuales y colectivas, y en el otro para medir la (4) U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Mental Health: A Report of the
efectividad de nuestras intervenciones (43; 99; 127). Surgeon General, National Institute of Mental Health, 1999.
(5) RUIZ, M.; SERRANO, V.; SNCHEZ, E., Historia de las actitudes hacia la enfermedad men-
tal, Actas Luso-Esp. Neurol. Psiquiat., 1988, 16, 4, pp. 285-293.
(6) FOUCAULT, M., Histoire de la folie lge classique, Pars, Gallimard, 1972.
10 Las dos campaas pblicas de mayor envergadura, anteriormente mencionadas, son protagonizadas por (7) LPEZ, M.; LAVIANA, M.; GARCA-CUBILLANA, P., Los Hospitales Psiquitricos en la(s)
organizaciones especficamente psiquitricas: la Asociacin Mundial de Psiquiatra y el Royal College of reforma(s). Notas para orientar una investigacin necesaria, en PREZ, F. (coord.), Dos dcadas tras
Psychiatrists. Y ambas han sido criticadas por poner en primer plano y sin demasiada valoracin autocrtica la
promocin de la Psiquiatra y de los tratamientos farmacolgicos (203; 204), como si esta fuese la principal estra-
la Reforma Psiquitrica, Madrid, AEN, 2006, pp. 237-273.
tegia a desarrollar contra este complejo fenmeno social y sin tener en cuenta, adems, el papel contradictorio (8) ANGERMEYER, M. C.; SCHULZE, B., Reducing the Stigma of Schizophrenia:
que puede jugar, incluso si todos o la mayora de sus profesionales tuvieran orientaciones y prcticas favorables Understanding the Process and Options for Interventions, Epidemiologia e Psichiatria Sociale,
al respecto. 2001, 10, 1, pp. 1-7.
(74) 74 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 75 (75)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

(9) ARBOLEDA-FLOREZ, J., Considerations on the Stigma of Mental Illness, Can J. (30) PILGRIM, D.; ROGERS, A., A Sociology of Mental Health and Illness, Buckingham, Open
Psychiatry, 2003, 48, 10, pp. 645-650. University Press, 1999.
(10) CORRIGAN, P. W.; WATSON, A. C., Understanding the Impact of Stigma on People with (31) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., Labelling Stereotype Discrimination. An
Mental Illness, World Psychiatry, 2002, 1, 1, pp. 16-20. Investigation of the Stigma Process, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 2005, 40, 5, pp. 391-395.
(11) CRISP, A. H., y otros, Stigmatisation of People with Mental Illness, Br. J. Psychiatry, (32) FAZIO, R. H.; OLSON, M. A., Attitudes: Foundations, Functions, and Consequences,
2000, 177, pp. 4-7. en HOGG, M. A.; COOPER, J. (eds.), The Sage Handbook of Social Psychology, Londres, Sage,
(12) FARINA, A., Stigma, en MUESSER, K. T.; TARRIER, N., Handbook of Social Functioning 2003, pp. 139-160.
in Schizophrenia, Boston, Allyn and Bacon, 1998, pp. 247-279. (33) GOFMAN, E., Estigma. La identidad deteriorada, Buenos Aires, Amorrortu, 1970.
(13) GRAY, A. J., Stigma in Psychiatry, J. R. Soc. Med., 2002, 95, pp. 72-76. (34) JONES, M., Social Psychology of Prejudice, Nueva Jersey, Prentice Hall, 2001.
(14) HAYWARD, P.; BRIGHT, J. A., Stigma and Mental Illness: a Review and Critique, Journal (35) HEATHERTON, T. F., y otros, The Social Psychology of Stigma, Nueva York, Guilford Press,
of Mental Health, 1997, 6, 4, pp. 345-354. 2000.
(15) KADRI, N.; SARTORIUS, N., The Global Fight Against the Stigma of Schizophrenia, Plos (36) CRISP, A., The Tendency to Stigmatise, Br. J. Psychiatry, 2001, 178, pp. 197-199.
Medicine, 2005, 2, 7, pp. 597-599, en www.plosmedicine.org. (37) HAGHIGHAT, R., A Unitary Theory of Stigmatisation. Pursuit of Self-interest and Routes
(16) PENN, D. L.; WYKES, T., Stigma, Discrimination and Mental illness, Journal of Mental to Destigmatisation, Br. J. Psychiatry, 2001, 178, pp. 207-215.
Health, 2003, 12, 3, pp. 203-208. (38) LEN, J. M., y otros, Psicologa Social. Orientaciones tericas y ejercicios prcticos,
(17) RSCH, N.; ANGERMEYER, M. C.; CORRIGAN, P., Mental Illness Stigma: Concepts, Madrid, McGraw Hill, 1998.
Consequences and Initiatives to Reduce Stigma, Eur. Psychiatry, 2005, 20, pp. 529-539. (39) MORALES, J. F.; MOYA, M. C., Tratado de Psicologa Social. Volumen I: procesos bsi-
cos, Madrid, Sntesis, 1996.
(18) WORLD HEALTH ORGANIZATION, World Health Report 2001. Mental Health: New
(40) MARICHAL, F.; QUILES, M. N., La organizacin del estigma en categoras. Actualizacin
Understanding, Ginebra, New Hope, WHO, 2001.
de la taxonoma de Goffman, Psicothema, 2000, 12, 3, pp. 458-465.
(19) WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Schizophrenia Open the Doors. Vol. II: Information
(41) CORRIGAN, P. W.; MARKOWITZ, F. E.; WATSON, A. C., Structural Levels of Mental Illness
about Schizophrenia Relevant to Programme Implementation (versin en castellano disponible en:
Stigma and Discrimination, Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 481-491.
www.esquizofreniaabrelaspuertas.com).
(42) CORRIGAN, P. W, y otros, Structural Stigma in State Legislation, Psychiatr. Serv., 2005,
(20) CORRIGAN, P. W.; PENN, D. L., Lessons from Social Psychology on Discrediting
56, 5, pp. 557-565.
Psychiatric Stigma, Am. Psychol., 1999, 54, 9, pp. 765-776.
(43) LINK, B. G.; YANG, L. H.; PHELAN, J.; COLLINS, P. Y., Measuring Mental Illness Stigma,
(21) CORRIGAN, P., y otros, Perceptions of Discrimination Among Persons with Serious
Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 511-541.
Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2003, 54, 8, pp. 1.105-1.110.
(44) MARICHAL, F.; QUILES, M. N., El estudio del estigma desde la atribucin causal,
(22) WORLD PSYCHIATRIC ASSOCIATION, The WPA Global Program to Reduce Stigma and Revista de Psicologa Social, 1998, 13, 3, pp. 503-511.
Discrimination Because Schizophrenia. Bibliography 2005. Disponible en www.openthedoors.com. (45) SHIH, M., Positive Stigma: Examining Resilience and Empowerment in Overcoming
(23) ANGUIS, M.; ROELANDT, J. L.; CARIA, A., La perception des problmes de sant menta- Stigma, Annals of American Academy of Political and Social Science, 2004, 591, pp. 175-185.
le: les rsultats dune enqute sur neuf sites, DREES, tudes et Rsultats, 2001, p. 116. (46) GAERTNER, S. L., y otros, How Does Cooperation Reduce Intergroup Bias?, J. of Pers.
(24) BELLAMY, V.; ROELANDT, J. L.; CARIA, A., Troubles mentaux et reprsentations de la Soc. Psychol., 1990, 59, 4, pp. 692-704.
sant mentale: premiers rsultats de lenqute Sant Mentale en population gnrale, DREES, tu- (47) GMEZ, A., Filosofa y metodologa de las ciencias sociales, Madrid, Alianza Editorial,
des et Rsultats, 2004, p. 347. 2003.
(25) ROELANDT, J. L., y otros, La sant mentale en population gnrale: rsultats de la pre- (48) CORRIGAN, P. W.; WATSON, A. C.; OTTATI, V., From Whence Comes Mental Illness
mire phase denqute 1998-2000, LInformation Psychiatrique, 2003, 79, 10, pp. 867-878. Stigma?, Int. J. Soc. Psychiatry, 2003, 49, 2, pp. 142-157.
(26) ANGERMEYER, M. C., From Intuition to Evidence-based Anti-stigma Interventions, (49) BHUGRA, D., Attitudes Towards Mental Illness: a Review of the Literature, Acta
World Psychiatry, 2002, 1, 1, pp. 21-22. Psychiatr. Scand., 1989, 80, pp. 1-12.
(27) LPEZ, M., Rehabilitacin y red asistencial. Sistemas de atencin a la cronicidad en (50) ANGERMEYER, M. C.; DIETRICH, S., Public Beliefs about and Attitudes Towards People
salud mental, en VERDUGO, M. A.; LPEZ, D.; GMEZ, A.; RODRGUEZ, M. (eds.), Rehabilitacin en with Mental Illness: a Review of Population Studies, Acta Psychiatr. Scand., 2006, 113, pp. 163-179.
salud mental. Situacin y perspectivas, Salamanca, Amaru, 2002, pp. 75-105. (51) THOMPSON, A. H., Attitudes about Schizophrenia from the Pilot Site of the WPA
(28) LPEZ, M.; LARA, L.; LAVIANA, M., La formacin bsica en rehabilitacin y apoyo Worldwide Campaign against the Stigma of Schizophrenia, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.,
social para la atencin comunitaria en salud mental, en ESPINO, A.; OLABARRA, B., La formacin 2002, 37, pp. 475-482.
de los profesionales de la Salud mental en Espaa, Madrid, AEN, 2003, pp. 269-301. (52) WARNER, R., Community Attitudes Towards Mental Disorders, en THORNICROFT, G.;
(29) LVARO, J. L.; GARRIDO, A., Psicologa social. Perspectivas psicolgicas y sociolgicas, SZMUKLER, G. (eds.), Textbook of Community Psychiatry, Oxford, Oxford University Press, 2001,
Madrid, McGraw Hill, 2003. pp. 453-464.
(76) 76 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 77 (77)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

(53) WOLFF, G., Attitudes of the Media and the Public, en LEFF, J. (ed.), Care in the (73) SARTORIUS, N., Iatrogenic Stigma of Mental Illness. Begins with Behaviour and
Community: Illusion or Reality?, Londres, Wiley & Sons, 1997, pp. 145-163. Attitudes of Medical Professionals, Especially Psychiatrists, B. M. J., 2002, 324, pp. 1.470-1.471.
(54) HINSHAW, S. P.; CICCHETTI, D., Stigma and Mental Disorder: Conceptions of Illness, (74) LAUBER, C., y otros, What about Psychiatrists Attitude to Mentally Ill People?, Eur.
Public Attitudes, Personal Disclosure, and Social Policy, Dev. Psychopathol., 2000, 12, 4, pp. 555-98. Psychiatry, 2004, 19, pp. 423-427.
(55) Instituto Andaluz de Salud Mental, Actitudes de la poblacin andaluza ante los enfermos (75) LAUBER, C., y otros, Do Mental Health Professionals Stigmatize their Patients?, Acta
mentales, Sevilla, Consejera de Salud y Servicios Sociales, 1989. Psychiatr. Scand., 2006, 113, sup. 429, pp. 51-59.
(56) LINK, B. G., Public Conceptions of Mental Illness: Labels, Causes, Dangerousness and (76) MAGLIANO, L., y otros, Beliefs of Psychiatric Nurses about Schizophrenia: a
Social Distance, Am. J. Public Health, 1999, 89, 9, pp. 1.328-1.333. Comparison with Patients Relatives and Psychiatrists, Int. J. Soc. Psychiatry, 50, 4, pp. 319-330.
(57) MAGLIANO L., y otros, Perception of Patients Unpredictability and Beliefs on the Causes (77) MAGLIANO, L., y otros, Beliefs about Schizophrenia in Italy: a Comparative Nationwide
and Consequences of Schizophrenia, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 2004, 39, pp. 410-416. survey of the General Public, Mental Health Professionals and Patients Relatives, Can J.
(58) MAN, C. E.; HIMELEIN, M. J., Factors Associated with Stigmatization of Persons with Psychiatry, 2004, 49, 5, pp. 322-330.
Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2001, 55, 2, pp. 185-187. (78) CLARK, T.; ROWE, R., Violence, Stigma and Psychiatric Diagnosis: the Effects of a
(59) PESCOSOLIDO, B. A., y otros, The Publics Views of the Competence, Dangerousness, History of Violence on Psychiatric Diagnosis, Psychiatr. Bull., 2006, 30, pp. 254-256.
and Need for Legal Coercion of Persons with Mental Health Problems, Am. J. Public Health, 1999, (79) ANGERMEYER, M. C.; COOPER, B.; LINK, B. G., Mental Disorder and Violence: Results
89, 9, pp. 1339-1345. of Epidemiological Studies in the Era of De-institutionalization, Soc. Psychiatry Psychiatr.
(60) PHELAN, J. C.; LINK, B. G., The Growing belief that People with Mental Illnesses Are Epidemiol., 1998, 33, supl. 1, pp. 1-6.
Violent: the Role of the Dangerousness Criterion for Civil Commitment, Soc. Psychiatry Psychiatr. (80) ANGERMEYER, M. C., Schizophrenia and Violence, Acta Psychiatr. Scand. (supl.),
Epidemiol., 1998, 33, supl. 1, pp. 7-12. 2000, 407, pp. 63-67.
(61) BROCKINGTON, I. F.; HALL, P.; LEVINGS, J.; MURPHY, C., The Communitys Tolerance of
(81) ERONEN, M.; ANGERMEYER, M. C.; SCHULZE, B., The Psychiatric Epidemiology of
the Mentally Ill, Br. J. Psychiatry, 1993, 162, pp. 93-108.
Violent Behaviour, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 1998, 33, supl. 1, pp. 13-23.
(62) WOLFF, G.; PATHARE, S.; CRAIG, T.; LEFF, J., Community Attitudes to Mental Illness,
(82) APPELBAUM, P. S., Violence and Mental Disorders: Data and Public Policy, Am. J.
Br. J. Psychiatry, 1996, 168, pp. 183-190.
Psychiatry, 2006, 163, 8, pp. 1.319-1.321.
(63) ANGERMEYER, M. C.; BECK, M.; MATSCHINGER, H., Determinants of the Publics
(83) STUART, H., Violence and Mental Illness: an Overview, World Psychiatry, 2003, 2, 2,
Preference for Social Distance from People with Schizophrenia, Can J. Psychiatry, 2003, 48, 10,
pp. 121-124.
pp. 663-668.
(64) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., Social Distance Towards the Mentally Ill: (84) WALSH, E.; BUCHANAN, A.; FAHY, T., Violence and Schizophrenia: Examining the
Results of Representative Surveys in the Federal Republic of Germany, Psychol. Med., 1997, 27, Evidence, Br. J. Psychiatry, 2002, 180, pp. 490-495.
pp. 131-141. (85) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., The Effect of Violent Attacks by Schizophrenic
(65) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., The Stereotype of Schizophrenia and Its Impact Persons on the Attitude of the Public towards the Mentally Ill, Social Science and Medicine, 1996,
on Discrimination Against People with Schizophrenia: Results from a Representative Survey in 43, 12, pp. 1.721-1.728.
Germany, Schizophr. Bull., 2004, 30, 4, pp. 1.049-1.061. (86) ARBOLEDA-FLREZ, J.; HOLLEY, H.; CRISANTI, A., Understanding Causal Paths between
(66) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H.; CORRIGAN, P. W., Familiarity with Mental Mental Illness and Violence, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 1998, 33 supl. 1, pp. 38-46.
Illness and Social Distance from People with Schizophrenia and Major Depression: Testing a Model (87) COID, J., y otros, Violence and Psychiatric Morbidity in the National Household
Using Data from a Representative Population Survey, Schizophr. Res., 2004, 69, pp. 175-182. Population of Britain: Public Health Implications, Br. J. Psychiatry, 2006, 189, pp. 12-19.
(67) EDNEY, D. R., Mass Media and Mental Illness: a Literature Review, Ontario, Canadian (88) CORRIGAN, P. W.; WATSON, A. C., Findings from the National Comorbidity Survey on
Mental Health Association, 2004, en www.ontario.cmha.ca. the Frequency of Violent Behaviour in Individuals with Psychiatric Disorders, Psychiatr. Res.,
(68) STOUT, P. S.; VILLEGAS, J.; JENNINGS, N. A., Images of Mental Illness in the Media: 2005, 136, pp. 153-162.
Identifying Gaps in the Research, Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 543-561. (89) DOUGLAS, K. S.; OGLOFF, J. R., Violence by Psychiatric Patients: the Impact of Archival
(69) CORRIGAN, P. W., y otros, Newspaper Stories as Measures of Structural Stigma, Measurement Source on Violence Base Rates and Risk Assessment Accuracy, Can J. Psychiatry,
Psychiatr. Serv., 2005, 56, 5, pp. 551-556. 2003, 48, 11, pp. 734-740.
(70) INSTITUTO ANDALUZ DE SALUD MENTAL, Salud mental y prensa, Sevilla, Consejera de (90) HODGINS, S., Epidemiological Investigations of the Associations between Major Mental
Salud, 1987. Disorders and Crime: Methodological Limitations and Validity of the Conclusions, Soc. Psychiatry
(71) SIEFF, E. M., Media Frames of Mental Illnesses: the Potential Impact of Negative Psychiatr. Epidemiol., 1998, 33, supl. 1, pp. 29-37.
Frames, Journal of Mental Health, 2003, 12, 3, pp. 259-269. (91) LINK, B. G.; SUEVE, A.; PHELAN, J., Psychotic Symptoms and Violent Behaviours:
(72) STUART, H., Stigma and the Daily News: Evaluation of a Newspaper Intervention, Can Probing the Components of Threat/control-override Symptoms, Soc. Psychiatry Psychiatr.
J. Psychiatry, 2003, 48, 10, pp. 651-656. Epidemiol., 1998, 33 supl. 1, pp. 55-60.
(78) 78 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 79 (79)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

(92) FAZEL, S.; GRANN, M., The Population Impact of Severe Mental Illness on Violence, (113) WATSON, A. C.; CORRIGAN, P. W.; OTTATI, V., Police Officers Attitudes toward and
Am. J. Psychiatry, 2006, 163, pp. 1.397-1.403. Decision about Persons with Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2004, 55, 1, pp. 49-53.
(93) LGDBERG, B., y otros, Schizophrenia, Neighbourhood and Crime, Acta Psychiatr. (114) ANGLIN, D. M.; LINK, B. G.; PHELAN, J. C., Racial Differences in Stigmatizing Attitudes
Scand., 2004, 110, pp. 92-97. toward People with Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2006, 57, 6, pp. 857-862.
(94) SWANSON, J. W., y otros, Psychiatric Impairment, Social Contact, and Violent (115) ALEXANDER, L. A.; LINK, B. G., The Impact of Contact on Stigmatizing Attitudes
Behaviour: Evidence from a Study of Outpatient-committed Persons with Severe Mental Disorder, toward People with Mental Illness, Journal of Mental Health, 2003, 12, 3, pp. 271-289.
Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 1998, 33 supl. 1, pp. 86-S94. (116) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., The Effect of Personal Experience with
(95) SWANSON, J. W., y otros, The Social-environmental Context of Violent Behaviour in Mental Illness on the Attitude towards Individuals Suffering Mental Disorders, Soc. Psychiatry
Persons Treated for Severe Mental Illness, Am. J. Public Health, 2002, 92, 9, pp. 1.523-1.531. Psychiatr. Epidemiol., 1996, 31, pp. 321-326.
(96) SWANSON, J. W., y otros, A National Study of Violent Behaviour in Persons with (117) CORRIGAN, P. W., y otros, Familiarity and Social Distance from People who Have
Schizophrenia, Arch. Gen. Psychiatry, 2006, 63, pp. 490-499. Serious Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2001, 52, 7, pp. 953-958.
(97) GARCA, F., La medicin en Epidemiologa, en MARTNEZ, F., y otros, Salud Pblica, (118) COUTURE, S. M.; PENN, D. L., Interpersonal Contact and the Stigma of Mental Illness:
Madrid, McGaw-Hill, 1997, pp. 149-164. a Review of the Literature, Journal of Mental Health, 2003, 12, 3, pp. 291-305.
(98) BREKKE, J. S.; PRINDLE, C.; BAE, S.; LONG, J. D., Risk for Individuals with (119) COUTURE, S. M.; PENN, D. L., The Effects of Prospective Naturalistic Contact on the
Schizophrenia Who Are Living in the Community, Psychiatr. Serv., 2001, 52, 10, pp. 1.358-1.366. Stigma of Mental Illness, J. Community Psychol., 2006, 34, 5, pp. 635-645.
(99) LEE, S., The Stigma of Schizophrenia: a Transcultural Problem, Curr. Opin. (120) PILGRIM, D.; ROGERS, A. E., The Troubled Relationship between Psychiatry and
Psychiatry, 2002, 15, pp. 37-41. Sociology, Int. J. Soc. Psychiatry, 2005, 51, 3, pp. 228-241.
(100) LITTLEWOOD, R., Cultural Variation in the Stigmatisation of Mental Illness, Lancet, (121) SNCHEZ, E., Sociologa y enfermedad mental. Reflexiones en torno a un desencuen-
1998, 352, 26, pp. 1.056-1.057. tro, Revista Internacional de Sociologa, 2002, 31, pp. 35-58.
(101) FABREGA, H., Psychiatric Stigma in Non-Western Societies, Compr. Psychiatry, 1991, (122) HOFFMAN, C.; HURST, N., Gender Stereotypes: Perception or Rationalization?,
32, 6, pp. 534-551. J. Pers. Soc. Psychol., 1990, 58, 2, pp. 197-208.
(102) LEE, S., y otros, Experience of Social Stigma by People with Schizophrenia in Hong
(123) DRNER, K., Ciudadanos y locos. Historia social de la Psiquiatra, Madrid, Taurus,
Kong, Br. J. Psychiatry, 2005, 186, pp. 153-157.
1974.
(103) BOTHA, U. A.; KOEN, L.; NIEHAUS, L., Perceptions of a South African Schizophrenia
(124) SARACENO, B., La fine dellintratenimento. Manuale de rehabilitazione psiquiatrica,
Population with Regards to Community Attitudes toward their Illness, Soc. Psychiatry Psychiatr.
Miln, Etas Libri, 1995.
Epidemiol., 2006, 41, pp. 619-623.
(125) LPEZ, M., Alternativas comunitarias ante el estigma y la discriminacin. La expe-
(104) SHIBRE T., y otros, Perception of Stigma Among Family Members of Individuals with
riencia de Andaluca (Espaa), Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, 2004, 50, 2,
Schizophrenia and Major Affective Disorders in Rural Ethiopia, Soc. Psychiatry Psychiatr.
pp. 99-109.
Epidemiol., 2001, 36, 6, pp. 299-303.
(126) LINK, B., y otros, A Modified Labelling Theory Approach in the Area of Mental
(105) ADEWUYA, A. O.; MAKANJUOLA, R. O., Social Distance towards People with Mental
Illness Amongst Nigerian University Students, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 2005, 40, 11, Disorders: an Empirical Assessment, Am. Sociol. Rev., 1989, 54, pp. 400-423.
pp. 865-868. (127) LINK, B. G.; PHELAN, J. C., The Labelling Theory of Mental Disorders (II): the
(106) KADRI, N.; MANOUDI, F.; BERRADA, S.; MOUSSAOUI, D., Stigma Impact on Moroccan Consequences of Labelling, en VAN WEEGHEL, J. (ed.), Community care and Psychiatric
Families of Patients with Schizophrenia, Can J. Psychiatry, 2004, 49, 9, pp. 625-629. Rehabilitation for Persons with Serious Mental Illness, Utrech, Timbos Institute, 2002, p. 415.
(107) GRIFFITHS, K., y otros, Stigma in Response to Mental Disorders: a Comparison of (128) SOCALL, D. W.; HOLLGRAVES, T., Attitudes toward the Mentally Ill: the Effects of Label
Australia and Japan, B.M.C Psychiatry, 2006, 6, p. 21. and Beliefs, Sociological Quarterly, 1992, 33, pp. 435-445.
(108) FABREGA, H., Psychiatric Stigma in the Classical and Medieval Period: a Review of the (129) PENN, D. L.; KOHLMAIER, J. R.; CORRIGAN, P. W., Interpersonal Factor Contributing to
Literature, Compr. Psychiatry, 1990, 31, 4, pp. 289-306. the Stigma of Schizophrenia: Social Skills, Perceived Attractivenes, and Symptoms, Schizophr.
(109) FABREGA, H., The Culture and History of Psychiatric Stigma in Early Modern and Modern Res., 2000, 45, pp. 37-45.
Western Societies: a Review of Recent Literature, Compr. Psychiatry, 1991, 32, 2, pp. 97-119. (130) GAEBEL, W.; ZSKE, H.; BAUMANN, A. E., The Relationship between Mental Illness
(110) ROSEN, A., Destigmatizing Day-to-day Practices: what Developed Countries Can Severity and Stigma, Acta Psychiatr. Scand., 2006, 113, supl. 429, pp. 41-45.
Learn from Developing Countries, World Psychiatry, 2006, 5, 1, pp. 21-24. (131) SCHEFF, T., El rol de enfermo mental, Buenos Aires, Amorrortu, 1973.
(111) WATSON, A. C.; MILLER, F. E.; LYONS, J. S., Adolescent Attitudes toward Serious (132) PHELAN, J. C., Genetization of Deviant Behavior and Consecuences for Stigma: the
Mental Illness, J. Nerv. Ment. Dis., 2005, 193, 11, pp. 769-772. Case of Mental Illness, J. Health Soc. Behav., 2005, 46, pp. 307-322.
(112) CORRIGAN, P. W., y otros, How Adolescents Perceive the Stigma of Mental Illness and (133) PHELAN, J. C.; YANG, L. H.; CRUZ-ROJAS, R., Effects of Attributing Serious Mental
Alcohol Abuse, Psychiatr. Serv., 2005, 56, 5, pp. 544-550. Illness to Genetic Causes on Orientations to Treatment, Psychiatr. Serv., 2006, 57, 3, pp. 382-387.
(80) 80 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 81 (81)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

(134) CORRIGAN, P. W.; WATSON, A. C., Stop the Stigma: Call Mental Illness a Brain (155) ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, Manual de recursos de la OMS sobre legislacin
Disease, Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 477-479. y recursos humanos en salud mental, Ginebra, OMS, 2006.
(135) READ, J.; HARRE, N., The Role of Biological and Genetic Causal Beliefs in the (156) SEGAL, S. P.; KOTLER, P. L.; HOLSCHUH, J., Attitudes of Sheltered care Residents
Stigmatisation of Mental Patients, Journal of Mental Health, 2001, 10, 2, pp. 223-235. toward others with Mental Illness, Hosp. Community Psychiatry, 1991, 42, 11, pp. 1.138-1.143.
(136) O. M. S, Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la (157) CORRIGAN, P. W.; MATTHEWS, A. K., Stigma and Disclosure: Implications for
Salud, Madrid, IMSERSO, 2001. Comming out the Closet, Journal of Mental Health, 2003, 12, 3, pp. 235-248.
(137) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., The Stigma of Mental Illness in Germany: a (158) CORRIGAN, P. W., Empowerment and Serious Mental Illness: Treatment Partnerships
Trend Analysis, Int. J. Soc. Psychiatry, 2005, 51, 3, pp. 276-284. and Community Opportunities, Psychiatric Q., 2002, 73, 3, pp. 217-228.
(138) ANGERMEYER, M. C.; MATSCHINGER, H., Causal Beliefs and Attitudes to People with (159) MUELLER, B., y otros, Social Support Modifies Perceived Stigmatization in the First
Schizophrenia. Trend Analysis on Data from Two Population Surveys in Germany, Br. J. Years of Mental Illness: a Longitudinal Approach, Social Science and Medicine, 2006, 62, pp. 39-49.
Psychiatry, 2005, 186, pp. 331-334. (160) DAVIDSON, L., y otros, Peer Support among Adults with Serious Mental Illness: a
(139) ANGERMEYER, M. C., y otros, The Stigma of Mental Illness: PatientsAnticipations and Report from the Field, Schizophr. Bull., 2006, 32, 3, pp. 443-450.
experiences, Int. J. Soc. Psychiatry, 2004, 50, 2, pp. 153-162. (161) CORRIGAN, P. W., y otros, The Construct Validity of Empowerment among Consumers
(140) DINOS, S., y otros, Stigma: the Feelings and Experiences of 46 People with Mental of Mental Health Services, Schizophr. Res., 1999, 38, pp. 77-84.
Illness. Qualitative Study, Br. J. Psychiatry, 2004, 184, pp. 176-181. (162) MCLEAN, A., Empowerment and the Psychiatric Concumer/ex-patient Movement in
(141) GREEN, G., y otros, A Mental Health Service Users Perspective to Stigmatisation, the United States: Contradictions, Crisis and Change, Social Science and Medicine, 1995, 40, 8,
Journal of Mental Health, 2003, 12, 3, pp. 223-234. pp. 1.053-1.071.
(142) LINK, B. G., y otros, The Consequences of Stigma for the Self-esteem of People with (163) BELLACK, A. S., Scientific and Consumer Models of Recovery in Schizophrenia:
Mental Illnesses, Psychiatr. Serv., 2001, 52, 12, pp. 1621-1626. Concordance, Contrasts, and Implications, Schizophr. Bull., 2006, 32, 3, pp. 432-442.
(143) RUNTE, A., Estigma y esquizofrenia: qu piensan las personas afectadas y sus cuidado- (164) PHELAN, J. C.; BROMET, E. J.; LINK, B. G., Psychiatric Illness and Family Stigma,
res. Tesis Doctoral, Universidad de Granada, 2005. Schizophr. Bull., 1998, 24, 1, pp. 115-126.
(144) SCHULZE, B.; ANGERMEYER, M. C., Subjective Experiences of Stigma. A Focus Group (165) SRUENING, E. L., y otros, The Extents to witch Caregivers believe most People Devalue
Study of Schizophrenic Patients, their Relatives and Mental Health Professionals, Soc. Sci. Med., Consumers and their Families, Psychiatr., Serv., 2001, 52, 12, pp. 1.633-1.638.
2003, 56, pp. 299-312. (166) STMAN, M.; KJELLIN, L., Stigma by Association. Psychological Factors in Relatives
(145) WAHL, O. F., Mental Health Consumers Experience of Stigma, Schizophr. Bull., of People with Mental Illness, Br. J. Psychiatry, 2002, 181, pp. 494-498.
1999, 25, 3, pp. 467-478. (167) ANGERMEYER, M. C., y otros, Public Attitudes toward Psychiatric Treatment. An
(146) LPEZ M., y otros, Los programas residenciales para personas con trastorno mental International Comparison, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol., 2005, 40, pp. 855-864.
severo. Revisin y propuestas, Archivos de Psiquiatra, 2004, 67, 2, pp. 101-128. (168) LAUBER, C.; NORDT, C.; RSSLER, W., Lay Beliefs about Treatments for People with
(147) REDA, S., Attitudes toward Community Mental Health care of Residents in North Mental Illness and their Implications for Antistigma Strategies, Can J. Psychiatry, 2005, 50, 20,
London, Psychiatr. Bull., 1995, 19, pp. 731-733. pp. 745-752.
(148) COWAN, S., Public Arguments for and Against the Establishment of Community Mental (169) SCOTT, A. J., Predicting Medication Adherence in Severe Mental Disorders, Acta
Health Facilities: Implications for Mental Health Practice, Journal of Mental Health, 2002, 11, 1 Psychiatr. Scand., 2002, 101, pp. 119-124.
pp. 5-15. (170) BUCHANAN, A.; BRUGRA, D., Attitude of the Medical Profession to Psychiatry, Acta
(149) PIAT, M., Becoming the Victim: a Study on Community Reactions Towards Group Psychiatr. Scand., 1992, 85, pp. 1-5.
Homes, Psychiatr. Rehabil. J., 2000, 24, 2, pp. 108-116. (171) CORRIGAN, P. W., y otros, Stigmatizing Attitudes about Mental Illness and Allocation of
(150) LPEZ, M., y otros, Actividad productiva y empleo de personas con trastorno mental Resources to Mental Health Services, Community Mental Health Journal, 2004, 40, 4, pp. 297-307.
severo. Algunas propuestas de actuacin basadas en la informacin disponible, Revista de la AEN, (172) ESTROFF, S. E.; PENN, D. L.; TOPOREK, J. R., From Stigma to Discrimination: an
2004, 24, 89, pp. 31-65. Analysis of Community Efforts to Reduce the Negative Consequences of Having a Psychiatric
(151) MARWAHA, S.; JOHNSON, S., Schizophrenia and Employment, Soc. Psychiatry Disorder and Label, Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 493-509.
Psychiatr. Epidemiol., 2004, 39, pp. 337-349. (173) HOLMES, E. P., y otros, Changing Attitudes about Schizophrenia, Schizophr. Bull.,
(152) ROSENHECK, R., y otros, Barriers to Employment for People with Schizophrenia, Am. 1999, 25, 3, pp. 447-456.
J. Psychiatry, 2006, 163, 3, pp. 411-417. (174) LINK, B. G., Stigma: many Mechanisms Require Multifaceted Responses,
(153) STUART, H., Mental Illness and Employment Discrimination, Curr. Opin. Psychiatry, Epidemiologia e Psichiatria Sociale, 2001,10, 1, pp. 8-11.
2006, 19, 5, pp. 522-526. (175) PENN, D. L; COUTURE, S. M., Strategies for Reducing Stigma Towars Persons with
(154) BERKOVIZ, R., La marginacin de los locos y el derecho, Madrid, Taurus, 1976. Mental Illness, World Psychiatry, 2002, 1, 1, pp. 20-21.
(82) 82 M. Lpez, M. Laviana, L. Fernndez, A. Lpez, A. M. Rodrguez y A. Aparicio La lucha contra el estigma y la discriminacin en salud mental 83 (83)
ORIGINALES Y REVISIONES ORIGINALES Y REVISIONES

(176) PENN, D. L.; MARTN, J., The Stigma of Severe Mental Illness: some Potential (197) LAVIANA, M., La atencin a las personas con Esquizofrenia y otros trastornos menta-
Solutions for a Recalcitrant Problem, Psychiatric Q., 1998, 69, 3, pp. 235-247. les graves desde los servicios pblicos: una atencin integral e integrada en un modelo comunitario,
(177) PINFOLD, V.; THORNICROFT, G.; HUXLEY, P.; FARMER, P., Active Ingredients in Anti- Apuntes de Psicologa, 2006, 24, 1-3, pp. 345-373.
Stigma Programmes in Mental Health, Int. Rev. Psychiatry, 2005, 17, 2, pp. 123-131. (198) INSTITUTO ANDALUZ DE SALUD MENTAL, La Reforma Psiquitrica en Andaluca. 1984-
(178) WARNER, R., Combating the Stigma of Schizophrenia, Epidemiologia e Psichiatria 1990, Sevilla, IASAM, 1988.
Sociale, 2001, 10, 1, pp. 12-17. (199) SARTORIUS, N., Stigma: what Can Psychiatrists Do about It?, Lancet, 1998, 352,
(179) CORRIGAN, P. W., Three Strategies for Changing Attributions, Schizophr. Bull., 2001, pp. 1.058-1.059.
27, pp. 187-195. (200) SCAMBLER, G., Stigma and Disease: Changing Paradigms, Lancet, 1998, 352,
(180) CORRIGAN, P. W., Target-specific Stigma Change: a Strategy for Impacting Mental pp. 1.054-1.055.
Illness Stigma, Psychiatr. Rehabil. J., 2004, 28, pp. 113-121. (201) PINFOLD, V., y otros, Reducing Psychiatric Stigma and Discrimination. Evaluating an
(181) CORRIGAN, P. W.; GELB, B., Three Programs that Use Mass Approaches to Challenge Educational Intervention with the Police Force in England, Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol.,
the Stigma of Mental Illness, Psychiatr. Serv., 2006, 57, 3, pp. 393-398. 2003, 38, pp. 337-344.
(182) CORRIGAN, P. W., y otros, Implications of Educating the Public on Mental Illness, (202) BASAGLIA, F., La malattia e il suo doppio. Proposte critiche sul problema delle devian-
Violence and Stigma, Psychiatr. Serv., 2004, 55, 5, pp. 577-580. ze, en BASAGLIA, F., Scritti II.1968-1980, Turn, Einaudi, 1982, pp. 126-146.
(183) KOLODZIEJ, M. E.; JOHNSON, B. T., Interpersonal Contact and Acceptance of Persons (203) PILGRIM, D.; ROGERS, A. E., Psychiatrist as Social Engineers: a Study of an Anti-
with Psychiatric Disorders: a Research Synthesis, J. Consult. Clin. Psychol., 1996, 64, pp. 387-396. Stigma Campaign, Soc. Sci. Med., 2005, 61, pp. 2.546-2.556.
(184) CRISP, A., y otros, Stigmatization of People with Mental Illnesses: a Follow-up Study (204) SAYCE, L., Stigma, Discrimination and Social Exclusion: What Is in a Word, Journal
Within the Changing Minds Campaign of the Royal College of Psychiatrists, World Psychiatry, of Mental Health, 1998, 7, 4, pp. 331-343.
2005, 4, 2, pp. 106-113.
(185) GAEBEL, W.; BAUMANN, A. E.; PHIL, M. A., Interventions to Reduce the Stigma
Associated with Severe Mental Illness: Experiences from the Open the Doors Program in Germany,
Can J. Psychiatry, 2003, 48, 10, pp. 657-662.
(186) WARNER, R., Local Projects of the World Psychiatric Association Programme to
Reduce Stigma and Discrimination, Psychiatr. Serv., 2005, 56, 5, pp. 570-575.
(187) PINFOLD, V., y otros, Reducing Psychiatric Stigma and Discrimination: Evaluation of
Educational Interventions in UK Secondary Schools, Br. J. Psychiatry, 2003, 182, pp. 342-346.
(188) WATSON, A. C., y otros, Changing Middle Scholars Attitudes about Mental Illness
through Education, Schizophr. Bull., 2004, 30, 3, pp. 563-572.
(189) WOLFF, G., y otros, Public Education for Community Care. A New Approach, Br. J.
Psychiatry, 1996, 168, 4, pp. 441-447.
(190) PENN, D. L., y otros, Dispelling the Stigma of Schizophrenia: what Sort of Information
is Best? , Schizophr. Bull., 1994, 20, 3, pp. 567-574.
(191) PENN, D. L., y otros, Dispelling the Stigma of Schizophrenia: the Impact of Information
on Dangerousness, Schizophr. Bull., 1999, 25, 3, pp. 437-446.
(192) SALTER, M.; BYRNE, P., The Stigma of Mental Illness: How You Can Use the Media to
** Marcelino Lpez. Psiquiatra. Socilogo. Director de programas, evaluacin e investigacin.
Reduce it, Psychiatr. Bull., 2000, 24, pp. 281-283.
FAISEM; Margarita Laviana. Psicloga Clnica. Coordinadora de Comunidad Teraputica.
(193) PENN, D. L.; NOWLIN-DRUMMOND, A., Politically Correct Labels and Schizophrenia: a rea de Salud Mental Hospital Virgen del Roco. SAS; Luis Fernndez. Psiquiatra. Tcnico
Rose by any other Name?, Schizophr. Bull., 27, 2, pp. 197-203. del Departamento de programas, evaluacin e investigacin. FAISEM; Andrs Lpez.
(194) PINFOLD, V.; BYRNE, P.; TOULMIN, H., Challenging Stigma and Discrimination in Psiquiatra. Tcnico del Departamento de programas, evaluacin e investigacin. FAISEM; Ana
Communities: a Focus Group Study Identifying UK Mental Health Service Users Main Campaign Mara Rodrguez. Auxiliar de Enfermera. Comunidad Teraputica. rea de Salud Mental
Priorities, The Int. J. Soc. Psychiatry, 2005, 51, 2, pp. 128-138. Hospital Virgen del Roco. SAS; Almudena Aparicio. Sociloga. FAISEM. Ambas institu-
(195) HEGINBOTHAM, C., UK Mental Health Policy Can alter the Stigma of Mental Illness, ciones son de Sevilla.
Lancet, 1998, 352, pp. 1.052-1.053. ** Correspondencia: Marcelino Lpez. FAISEM. Avda. de las Ciencias, 27. Acceso A. 41020
(196) LAMB, H. R., Combating Stigma Providing Treatment, Psychiatr. Serv., 1999, 50, 6, Sevilla. marcelino.lopez@juntadeandalucia.es
p. 729. ** Fecha de recepcin: 9-V-2006 (aceptado el 13-IX-2007).