AUDIT TOOL PEMBUANGAN SAMPAH

Tanggal audit :___/____/_________ Unit : __________________

Auditor : _______________

No PEMBUANGAN SAMPAH Ya Tdk TA Keterangan

1 Terdapat prosedur/kebijakan penanganan
sampah
2 Struktur organisasi yang mengatur pembuangan
sampah dan monitoring prosedur pembuangan
3 Terdapat kontrak pembuangan sampah yang
tercatat dan memiliki surat ijin yang sah ( cek
data )
4 Jika terdapat praktek pembakaran sampah medis
sudah teregistrasi
5 Semua pembuangan sampah diklasifikasikan
menurut kantong plastik :
a. Sampah medis : kantong kuning
b. Sampah umum : kantong hitam
c. Sampah benda tajam : sharp kontainer
d. Sampah daur ulang : kantong plastik
bening
e. Sampah obat kemotherapy dan exp date
pharmacy : kantong plastik merah
6 Staff mendapatkan edukasi tentang penanganan
sampah yang aman dan tepat
7 Ada bukti staff melakukan pesisahan sampah
dengan tepat
8 Staff sadar /mengetahui adanya pemilahan
sampah sesuai katagori ( random sampling)
9 Terdapat poster yang menandakan pemilahan
sampah diseluruh area
10 Tempah penyimpanan sampah bersih dan rapi
11 Kantong sampah medis terdapat diberi label dan
aman sebelum dibuang
12 Tidak terdapat penyimpanan sampah di koridor
atau area lainnya yang tidak tepat di dalam/luar
fasilitas tunggu pada saat pengumpulan sampah
13 Pembuangan sampah berbahaya dan berbau
terpisah dari pembuangan lainya pada
transportasi
14 Semua kantong plastik sampah harus penuh
tertutup didalam bak sampah untuk
meminimalkan resiko injury
15 Semua tempat sampah menggunakan tempat
sampah injak,tertutup dan berfungsi baik
16 Semua tempat sampah terlihat bersih luar dan
dalam
17 Kantong sampah diangkat dari area perawatan
setiap hari
No Ya Tdk TA Keterangan
18 Tidak ada pengosongan sampah medis dari satu
kantong ke kantong lainnya
19 Tidak ada kantong plastik sampah yang terisi
penuh. Kantong tidak lebih dari 2/3 penuhnya
20 Semua tempat sampah medis terjaga
keamanannya dan tidak terjangkau publik
21 Tempat sampah medis bersih
22 Tempat penyimpanan sampah medis aman (depo
sampah medis) dari serangga/pest,atau elemen
lainnya ,terkunci dan tidak dapat dijangkau
umum
23 Tidak terdapat benda yang tidak tepat di depo
sampah
24 Depo sampah bersih dan rapi
TOTAL

SCORE KESELURUHAN :
POTENSIAL TOTAL :
PROSENTASE % :
STATUS :

TANGGAL AUDIT BERIKUTNYA :