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H&S LA

Evento: Accidente fatal durante el montaje de sistema iluminacin

Descripcin del Evento:

Como parte del desarrollo de actividades de construccin de una planta hidroelctrica se estaba acondicionando
un contenedor metlico para ser usado como oficina en terreno.

Un tcnico electricista realiza tareas de instalacin de iluminacin dentro del contenedor y recibe una descarga
elctrica falleciendo como consecuencia de ella.

Escenario de la Ocurrencia:

Iluminacion a ser instalada Punto de suministro Tablero Existente

Qu fu lo que sucedi?

Al analizar los hechos y datos recolectados, podemos afirmar que los principales factores que
contribuyeron con el accidente fueron:

1. La instalacin de la luminaria fue realizada por el electricista sin una autorizacin previa de su
supervisor para la ejecucin del dicho trabajo.
2. La tarea se realiza a las 00:50 hs en total obscuridad sin el empleo de iluminacin adicional.
3. La tarea se realiza sin un procedimiento de Bloqueo y Etiquetado.
4. El punto de suministro elctrico no se toma del tablero elctrico destinado para tal fin.
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ACR

Luego de un exhaustivo anlisis se determinaron que los siguientes factores contribuyeron a la

ocurrencia del accidente:

1. Un tcnico electricista ejecuta una tarea sin haber sido autorizado para realizarla.
2. El supervisor del mismo no conoca la ubicacin ni las tareas que el electricista realizaba.
3. Se realiza una tarea sin un programa de trabajo, ni instrucciones; como as tampoco un anlisis
preliminar de riesgos.
4. Se realiza una conexin empleando como punto de suministro una torre de iluminacin en lugar de
ser realizado a un tablero elctrico.
5. No se emplea un procedimiento de Bloqueo y Etiquetado por lo cual se cree probable que un
tercero que transitaba por el lugar viendo la torre de iluminacin apagada encendiera el
interruptor y energizara el circuito que estaba siendo conectado.
6. Si bien la torre de iluminacin posea interruptor diferencial, el contenedor no haba sido puesto a
tierra.
7. El contenedor haba sido instalado en ese lugar siete horas antes.

Lecciones aprendidas y acciones tomadas

1) Reforzamiento de entrenamiento de supervisores a fin de:

i) Concientizacin sobre el conocimiento que deben tener del las actividades de sus
subordinados.
ii) Reforzar la necesidad de realizacin de tareas con la correspondiente Orden de Trabajo.
2) Reforzamiento de entrenamiento de electricistas a fin de:
i) Ejecutar tareas con la debida autorizacin.
ii) Mantener informado al supervisor de las tareas que se ejecutan.
3) Reforzar el mensaje que la ejecucin de tareas se realiza por instruccin directa y no por decisin
propia al escuchar una conversacin por radio.
4) Revisin de las tcnicas empleadas para interrumpir suministros elctricos. Un disyuntor
diferencial tiene que ser parte de una instalacin y es un elemento de proteccin que no debe
emplearse regularmente como llave interruptora.
5) Introduccin de un programa denominado La Semana De .. en el cual se transmitirn mensajes
dedicados a temas especficos que se detecten como debilidades recurrentes en la obra.

Referencias tiles

1. Aprovechar el tratamiento de sta leccin aprendida para reforzar las Reglas que salvan vidas
recientemente difundidas en el grupo.
2. Se adjunta el documento H&S PROC/017-G Safe Systems of Work como gua para la programacin
y ejecucin de tareas en forma segura.
3. Uno de los grandes desafos en la ejecucin de obras es preparar con la debida anticipacin a
aquellas personas que no cuenten con experiencia suficiente. La capacitacin y el coach o
mentoring por parte de los supervisores o colegas asignados para tal fin es fundamental para
determinar cuando un trabajador est capacitado para realizar la tarea que se le asigna.
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Recomendaciones Finales:

La lectura, interpretacin y difusin del presente documento permite enriquecer la experiencia de

nuestras actividades de modo que se recomienda:

1. Analizar el presente documento en forma amplia.

2. Comparar las situaciones descritas con las actividades que estamos desenvolviendo, desarrollando
o que planeamos desenvolver.
3. Identificar la existencia de alguna situacin similar en nuestras actividades, e incorporar las
lecciones aqu contenidas.
4. Tomar las medidas de control que eviten que situaciones iguales o similares se puedan repetir en
nuestras actividades.
5. Utilizar las lecciones aprendidas como parte de un listado de verificacin que permita
recurrentemente revisar que en los procesos de contratacin, construccin y supervisin se eviten
eventos como los aprendidos en este documento.

Informacin adicional?, contactar a:

Marcelo Coppellotti: marcelo.coppellotti@gdfsuezla.com / +51 945078411
Oscar Chaves: oscar.chaves@energiasustentaveldobrasil.com.br / +55 6 921828611

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