DIABETES MELLITUS ADULTO

Definicin y epidemiologa
Enfermedad caracterizada por la hiperglicemia crnica, que trae como consecuencias dao a nivel
microangioptico (retinopata, nefropata y neuropata) y macrovascular (enfermedad isqumica del
corazn, ataque cerebral y enfermedad vascular perifrica)

La DM2 es una enfermedad de primera importancia a nivel de salud pblica en todo el mundo, tanto por
ser una de las patologas no transmisibles ms frecuentes, como por la severidad y por la diversidad
de sus complicaciones crnicas. Durante los ltimos 25 aos se han incrementado de manera dramtica el
nmero de personas con diabetes en el mundo: Segn estimaciones de distintos trabajos se cree que el
nmero de pacientes con Diabetes a nivel mundial para el 2000 era de 150 millones y se espera que
por las tendencias actuales para el 2025 la cifra alcance los 300 millones.

En Chile, Las enfermedades asociadas a la insulino resistencia tienen una alta prevalencia entre los
adultos chilenos, y ello ha aumentado en los ltimos aos. La prevalencia de Diabetes Mellitus 2 en Chile
es de 9.4% segn ENS 2009-2010 (Hombres: 10.4%, Mujeres: 8.4%). (Aumenta de 6.x% del 2003 a
9.4% el 2010)
Prevalencia segn Nivel educacional: Alto 6.2%, Medio 7.1% y Bajo 20.5% (ENS 2010). La
prevalencia en la 8va Regin es de 9.2% (igual a la nacional).
A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, que la mitad de los diabticos desconoce su
condicin, en chile, sobre el 85% de los diabticos sabe que lo es. El problema es que la proporcin de DM
compensados (HbA1c < 7%) es baja.
Se sabe de la importancia de la obesidad como un factor de riesgo independiente. Ya que el 22% de la
poblacin es obesa y que la prevalencia de obesidad aumenta en forma significativa a medida que se
avanza en edad: 9% de los menores de 25 aos y casi el 30% de adultos mayores.
Dado que el sndrome metablico es una condicin de riesgo para el desarrollo de DM2 y de enfermedades
cardiovasculares entre otras, y que actualmente est presente en un tercio de la poblacin adulta de
nuestro pas, resulta de la mayor importancia fomentar medidas de estilo de vida saludables
principalmente relacionadas a los hbitos alimentarios y estimular una mayor actividad fsica con
el fin de prevenir el aumento de estas enfermedades crnicas de alto costo individual y social.
En los Objetivos Sanitarios (OS) para la Dcada 2000-2010 se propuso Quebrar la tendencia al
ascenso de la tasa de mortalidad ajustada por edad de diabetes mellitus, manteniendo la tasa
estandarizada del ao 1999, de 14,2 por cien mil habitantes. Que hasta ahora no se ha cumplido, sino
que ha tenido un aumento del 20% con respecto al ao de referencia.

En Chile hay escasa informacin sobre las complicaciones de la diabetes. Una excepcin notable es el
registro de dilisis de la Sociedad Chilena de Nefrologa, el que indica que la principal causa de ingreso a
hemodilisis (HD) es la nefropata diabtica, con 34% de los ingresos. Segn la ltima cuenta del ao
2008, haba 13.636 en HD, lo que representa un incremento de 78,1% en el nmero de pacientes desde el
ao 2000. Considerando que el costo por persona mensual de la HD es de $530.000, se estima que el
costo anual por HD de los pacientes con nefropata diabtica asciende a unos 30 mil millones. Estas cifras
indican que cualquier mejora en la prevencin y/o tratamiento tanto de la diabetes como de sus
complicaciones, podra evitar o al menos postergar las complicaciones de la diabetes para edades ms
avanzadas.

A quienes hacer tamizaje de DM2

Se considera poblacin de alto riesgo de desarrollar diabetes a:

1. Todo sujeto mayor de 45 aos.

2. Menores de 45 aos con sobrepeso (IMC 25 IMC) con uno o ms de los siguientes factores de
riesgo.
Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos)
 Mujer con antecedente de hijos macrosmicos ( 4 Kg) o historia de diabetes gestacio
Sedentarismo
Hipertensos (140/90 mmHg)
Col HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
Examen previo con intolerancia a la glucosa.
Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, acantosis nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular.

El MINSAL recomienda Realizar pesquisa de DM tipo 2 en individuos mayores de 45 aos

sintomticos y en menores de 45 con sobrepeso u obesidad u otros factores de riesgo. Si el
resultado de la glicemia es <100 mg/dl repetir el examen de pesquisa cada 3 aos. Si el
resultado de la glicemia en ayunas es 100 y <126 mg/dl realizar prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO).

Diagnstico DM2

El diagnstico de diabetes tipo 2 se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones

- Sntomas clsicos de diabetes (polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso) y una glicemia en
cualquier momento del da mayor o igual a 200 mg/dl, sin relacin con el tiempo transcurrido desde
la ltima comida.
 - Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. Debe confirmarse con una segunda glicemia 126
mg/dl, en un da diferente. (Ayuno se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos
ocho horas).
- Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de 75 g de glucosa durante
una PTGO

Diagnstico de pre-diabetes
La importancia del estado de pre-diabetes radica en que es un factor de alto riesgo de diabetes tipo 2, de
enfermedad coronaria, y de mayor mortalidad cardiovascular. La conversin de la prediabetes a diabetes
tipo 2 es de alrededor de 10% anual.
Se considera pre-diabetes a la glicemia alterada en ayunas o a la intolerancia a la glucosa.
- Glicemia alterada en ayunas (GAA) Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das
diferentes.
- Intolerancia a la glucosa (IGO) Glicemia en ayunas 100 mg/dl y glicemia a las 2 horas post
carga entre 140-199 mg/dl.
Existe evidencia cientfica que demuestra que es factible retardar el desarrollo de diabetes a travs de
cambios de estilo de vida o intervenciones farmacolgicas. La efectividad de las medidas no
farmacolgicas alcanza a 58% de reduccin del riesgo de diabetes, con una reduccin de peso entre 5-7%
del peso inicial y 150 minutos de actividad fsica moderada a la semana. Estas medidas estn
recomendadas como primera lnea de tratamiento.
Si estas medidas no logran normalizar los
niveles de glicemia, en sujetos obesos con
IMC 35 y menores de 60 aos, se
recomienda agregar metformina.
Una vez hecho el diagnostico se debe hacer
una revisin exhaustiva de la condicin del
paciente y evaluar la aparicin de
complicaciones.
Adems de la evaluacin clnica y los
exmenes de laboratorio ya citados, es
necesaria la bsqueda dirigida de dao en
rganos blanco: retina, rin, nervios
perifricos y corazn. Una vez realizada la
evaluacin completa del paciente el mdico
podr precisar la existencia de complicaciones
crnicas de la diabetes y clasificar al paciente
segn su riesgo cardiovascular.
Los DM tienen mayor riesgo cardiovascular
que los no DM. De hecho, la DM se considera
por si sola un factor de riesgo cardiovascular
mayor Existe una asociacin continua entre
los niveles de HbA1c y la enfermedad
cardiovascular: una reduccin en 1% en la HbA1c se asocia a una reduccin de 21% en el riesgo de muerte
asociado a la diabetes y 14% de reduccin en el riesgo de IAM en los prximos 10 aos.
A lo anterior se debe pesquisar a aquellos pacientes de muy alto riesgo CV.

Las personas diabticas y con complicaciones renales tienen un riesgo cardiovascular ms elevado. La
mortalidad cardiovascular aumenta al doble o hasta cuatro veces en personas con microalbuminuria y
entre cinco a ocho veces en las con proteinuria, al compararlas con las que no tienen elevacin de la
albmina
Antecedentes de malestar en el pecho, disnea sin causa aparente, claudicacin intermitente, pueden
indicar enfermedad coronaria. La presencia de un soplo carotdeo o femoral, la disminucin o ausencia de
pulsos perifricos, son altamente sugerentes de enfermedad ateroesclertica.

Tratamiento
El objetivo general del tratamiento de los factores de riesgo en la persona con diabetes es reducir su
riesgo cardiovascular. Y uno de los principales objetivos en el manejo es la prevencin de complicaciones
crnicas micro y macro angiopaticas. La intensidad del tratamiento para lograr este objetivo debe
relacionarse con el riesgo pre-tratamiento. Mientras ms alto el nivel de riesgo, mayor es el esfuerzo para
lograr los niveles ptimos de cada uno de los factores de riesgo,
Deteccin de complicaciones
1. RETINOPATIA DIABETICA
En todo paciente con diabetes tipo 2 se debe realizar tamizaje de retinopata diabtica al momento del
diagnstico. El tamizaje debe ser realizado por oftalmlogo a travs de un examen de Fondo de ojo con
oftalmoscopa indirecta con biomicroscopa con lmpara de hendidura. Repetir el tamizaje con una
periodicidad de al menos cada 2 aos en personas sin retinopata; considerar intervalos ms cortos segn
el nmero y gravedad de otros factores de riesgo.

2. NEFROPATIA DIABETICA
A toda persona con diabetes tipo 2 se le debe medir, al diagnstico y anualmente, la concentracin de
protenas en orina y el nivel de creatinina plasmtica. Si no hay proteinuria en una muestra matinal de
orina comprobar si hay albmina en orina, usando la razn albmina/creatinina (RAC) o una prueba
semicuantitativa si no se dispone del examen para determinar RAC. Si se comprueba microalbuminuria,
RAC entre 30-300 mg/g, se requiere al menos una segunda prueba confirmatoria durante los siguientes 6
meses.
En toda persona con diabetes tipo 2 con nefropata incipiente o nefropata diabtica clnica, iniciar
tratamiento con un IECA o ARA II, independientemente de su nivel de presin arterial. Aquellos sujetos con
proteinuria, o una VFGe <30 ml/min/1.73m , deben ser referidos a evaluacin por especialista.

3. PIE DIABETICO:
Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez al ao para pesquisar potenciales
problemas en sus pies. El examen anual de los pies debe concluir con una clasificacin del riesgo de
ulceracin que determinar el manejo posterior del paciente.
Referir a todo paciente con pie de alto riesgo a un equipo multidisciplinario de cuidados del pie o a un
mdico especialista en pie diabtico, cuando est disponible. Aconsejar a los pacientes con pie de alto
riesgo que prefieran el uso de calzado de calidad (ej. cuero versus plstico), zapatillas deportivas y
plantillas acolchadas, en lugar de calzado habitual, o zapatos ortopdicos hechos a la medida segn
disponibilidad.
No utilizar antispticos en lceras activas de pie diabtico (ej. povidona yodada, agua oxigenada). En
lceras muy sucias se puede utilizar clorhexidina jabonosa al 2% con abundante enjuague posterior con
suero fisiolgico.
Utilizar apsitos de 3ra generacin en las lceras de grados 1-4 segn
Clasificacin de Wagner y en lceras grado 5, en la que se vea alguna
posibilidad de salvar el pie El uso de antibiticos en las
lceras de pie diabtico infectadas est restringido a
aquellas con compromiso sistmico

4. HTA:
A todo paciente diabtico con PA >140/90 mm Hg se le debe indicar cambios en su estilo de
vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico.
Procurar mantener la presin arterial bajo 130/80
mm Hg en toda persona diabtica. Hacer un
manejo intensivo de la presin arterial con
inhibidores de la enzima convertidora (IECA o ARA II, en
caso de intolerancia), frmacos de primera lnea en todo paciente
diabtico dado el mayor riesgo de complicaciones renales. Habitualmente se
requiere ms de un frmaco para lograr los niveles ptimos de presin arterial en
estos pacientes
5. DISLIPIDEMIA
En todo paciente con diabetes tipo 2, realizar perfil lipdico al diagnstico. Si es
normal, efectuar un control c/1-3 aos. Utilizar el nivel del colesterol
LDL como principal indicador para vigilar y evaluar el
efecto del tratamiento en el perfil lipdico de estos
pacientes.
Todo paciente diabtico con riesgo cardiovascular alto o muy
alto con un colesterol LDL mayor de 100 mg/dL debe
recibir consejera intensiva para lograr cambios en su
estilo de vida junto con estatinas. Referir a mdico especialista
a todo paciente diabtico que requiere ms de un frmaco para
el tratamiento de su Dislipidemia
.

ESTILO DE VIDA SALUDABLE.

Para promover un estilo de vida saludable (EVS), modificarlo u optimizarlo, debe existir un
acuerdo sobre su significado y alcances.
El EVS refleja tanto las condiciones socioeconmicas de la vida de la sociedad como
las perjudiciales y las tradiciones. Es un modo de individual, es la forma de vivir de las
personas.
Se relaciona estrechamente con la esfera conductual y motivacional del ser humano, por
tanto, alude a la forma personal en que el hombre se realiza como ser social en condiciones
concretas y particulares.
El termino EV busca denominar de una manera genrica a aquellos patrones cognitivos,
afectivo- emocionales y conductuales que muestran ciertas consistencia en el tiempo y
que bajo ciertas condiciones pueden constituirse en factores de riesgo o de seguridad,
dependiendo de su naturaleza. Cada indicacin entregada a un paciente debe considerar estos
puntos.
Aspectos como factores motivacionales, el aprendizaje, las creencias y las infuencias
sociales, adems de la historia biolgica del individuo han sido identificados como
componentes de las conductas y hbitos que caracterizan el estilo de vida de una persona,
por lo tanto, establecer conductas saludables y eliminar conductas de riesgo de manera
estable, como aspiracin de la promocin de salud, constituye un reto. Es de esta perspectiva,
la tara de mejorar la adherencia a los tratamientos y lograr cambios de estilos de vida
definitivos es un trabajo arduo que no se limita a la sola entrega de una lista de alimentos
prohibidos y permitidos, sino que requiere la participacin activa sobre este pilar de
tratamiento, reconocido como fundamental, pero muchas veces minimizado, postergado u
olvidado.
No debe olvidarse la existencia de importantes obstculos al cambio de hbito alimentario
en la familia. Bases del porque no se cambia el hbito alimentario:
1. De ideas errneas y mitos que dificultan la adopcin de nuevas conductas.
6. Presin al consumo ejercida desde la industria alimentaria o la presin social.
7. Postura radical o extremista tanto de los miembros del equipo de salud, como
del mismo paciente, que no considera la moderacin como una opcin vlida
y realista que favorece la mantencin a largo plazo de los cambios que se desea
instaurar.
Cuando los tratamientos generan cambios en los hbitos de vida e invaden diversas areas
(laboral, social y familiar) los porcentajes de adherencia disminuyen significativamente.
La ADA reconoce la importancia de la terapia nutricional como un componente
esencial de estilo de vida saludable. Los estudios han reportado mejoras del control
metablico con reduccin de HbA1c entre 0.25 2.9% con terapia medico-nutricional (TMN)
entre los 3 a 6 meses de implementada, con mejores resultados en pacientes diabticos de
corta evolucin, lo que resalta la importancia de implementar tempranamente las
intervenciones nutricionales.
Respecto sobre la intervencin sobre el EVS, los elementos que es necesario evaluar y
considerar al momento de definir un plan de tratamiento son:
1. Normalizacin del peso corporal segn IMC (Peso/Talla/Edad)
2. Determinacin de la rutina y hbitos de alimentacin actuales y pauta de
alimentacin individualizada por profesional nutricionista.
3. Valoracin del grado de actividad fsica
4. Conocimiento en Nutricin y alimentacin relativas a su condicin de enfermo
crnico.
5. Otros factores (poder adquisitivo/nivel socioeconmico, actividad y horarios
laborales, caractersticas del grupo familiar: nmero, edad, estado de salud, etc.)
6. Disposicin al cambio de parte del paciente y su familia
7. Plan de controles periodos (Equipo Multidisciplinario).

Recordar que la alimentacin saludable se basa en

una dieta equilibrada segn los requerimientos kcal
individuales ajustados dependiendo de los MET
involucrados con las actividades diarias de la
persona, que se distribuyen en porcentaje de CHo,
Lipidos y Protenas . Involucra consumo variado de
todos los grupos, principalmente de la pirmide
alimenticio de la base y consumo nulo de la punta de
esta.
Preguntas del pregrado
1.- RECURSOS QUE SE DISPONEN EN APS: Estructurales y humanos. Estructurales a travs
de la pesquisa del programa del adulto, adulto mayor y PSCV mediante el EMP y EMPA. Recursos
humanos consistente en el equipo de salud de APS: nutricionista, medico, enfermera,
kinesilogo, etc.
2.- RECURSOS COMUNITARIOS INTERSECTOR: En comunidades podemos encontrar la
presencia de
Club de diabticos donde comparten experiencias de vida, consejos y realizan
actividades que involucran como base su patologa, caminatas, actividad fsica, etc.
Grupos de AM,
Talleres y programas de alimentacin saludable y actividad fsica organizados
por el CESFAM/municipales
Radios comunitarias: para realizar programas educativos
Sedes sociales

3.- Guas GES:

- Acceso: con sospecha, tendr acceso a confirmacin. Si la tiene, acceso al tratamiento y,
en tratamiento, a continuarlo
- Oportunidad:
o Diagnostico dentro de 45 das desde la primera consulta con glicemia elevada
o Tratamiento: 24 horas desde confirmacin diagnstica.
o Atencin por especialista dentro de 90 das desde la derivacin.
4.- COMO PROBLEMA DE SP: La magnitud se explic ya. Un 9.4% en Chile, la 8va regin
tiene un 9,2%. Y se supone que va a doblarse para ms adelante.
- Transcendencia de todos lados, social,
- Trascendencia econmica al estado, porque controlar a los diabticos y darles
medicamentos cuesta.
- Trascendencia financiera, probablemente afecta visto a que los diabticos tienen que
comprar
alimentos ms saludables que son ms caros.

5.- ORIGEN Y MANTENCIN DEL PROBLEMA UTILIZANDO LA PIRMIDE DE ENFOQUE.

Biomdico
Factores que contribuyen a la mantencin de DM:
o Alto consumo de comida chatarra
o Alta en contenido de sal.
o Poblacin con alta prevalencia de obesidad
o Alta tasa de sedentarismo y hbitos no saludables.
o Comunidades con bajo nivel de escolaridad.
o Vidas con altos niveles de estrs (aumenta cortisol aumenta insulinorresistencia
Comunidades funcionales que tienen poco apoyo social.

Psicosocial: Existen sentimientos de baja autoeficacia para el logro de los objetivos

teraputicos del control metabolico, La polifarmacia, las comorbilidades, escasas redes de apoyo
y compromiso de los familiares inciden en la adherencia al tratamiento y en como los pacientes
se toman los medicamentos.

Familiar: La familia es apoyo fundamental como ayuda de lograr metas teraputicas, a partir
del cambio de estilo de vida dentro de la familia (de acuerdo a la teora de sistemas: si tenemos
un paciente DM, entonces considerar a la familia como DM), la incorporacin de actividad fsica
en el grupo familiar, como salir a caminar. Adems de contribuir con la buena adherencia al
tratamiento farmacolgico, control de presin arterial, probables descompensaciones, etc.

Comunitario: talleres para educacin sobre la DM, los sntomas que produce en un inicio, el
diagnostico precoz y tratamiento oportuno antes de que se produzcan mayores complicaciones.
Talleres de educacin sobre vida sana, incluyendo alimentacin saludable y ejercicio fsico (en
gimnasios, plazas y otros recursos). Estas charlas educativas deben estar organizadas entre el
cesfam y los lderes comunitarios que promuevan esta informacin en su comunidad.

Cultural: Desmitificar el conocimiento popular del origen como por ejemplo:

- La insulina me hace quedar ciego
- Los remedios me hacen mal

6.- CUALES ESFERAS SE DEBEN UTILIZAR PARA INTERVENIR Y OBTENER MEJORES

RESULTADOS SEGN HANCOOK (Economa, Convivencia, Entorno Viable, Habitable,
Equitativo, Sustentable)
La intervencin se debe concentrar en la comunidad, en el conocimiento que tiene esta sobre la
DM, en la prevencin por medio de deteccin de factores de riesgo que pueden desencadenar
DM, como la obesidad . Esto va a llegar a la comunidad mediante programas donde se eduque a
los vecinos sobre el cambio en estilo de vida, implementado lugares donde las personas puedan
realizar actividad fsica, charlas sobre como comer en forma saludable. Y por otro lado educacin
a las personas ya diagnsticas, sobre tratamiento y probables complicaciones si no tienen una
buena adherencia. Es por eso que la intervencin creo que donde alcanzara mejores resultados
en la COMUNIDAD.

7. QU PROGRAMAS Y/O ACTIVIDADES ACTUALMENTE OFRECE ACTUALMENTE EL

NIVEL PRIMARIO DE ATENCIN Y EL ENFOQUE COMUNITARIO PARA CONTRIBUIR A
RESOLVER ESTE PROBLEMA?
a) Redes
A nivel Local, se cuenta con las redes familiares, amistades y comunitarias, con los dispensarios
de salud y las mesas barriales en las cuales se encargan de conocer a su poblacin de riesgo
segn las juntas de vecinos correspondientes y posteriormente son capacitados voluntarios o
monitores de salud para poder entregar la informacin necesaria para empoderar a la poblacin
que lo necesita respecto a su patologa.
b) CESFAM
- PSCV, considerar que DM2 es una patologa GES.
- Clubes de DM2 y talleres de alimentacin, induccin (aceptacin de la enfermedad) y
uso de insulina cuando esta se requiere.
- Red multidisciplinaria organizada de atencin peridica de parte del Mdico, Enfermera,
Nutricionista, Asistente Social y Psiclogo si lo amerita.
- Entrega de medicamentos y control metablico con laboratorio peridico, adems
de las visitas domiciliarias respectivas en el caso de que el paciente o su familia
lo requieran.
- Programa de cuidado de los pies, en que adems del personal de salud antes
mencionado, existe derivacin y manejo con podloga.
3) BENEFICIOS DEL AMPLIAR LA MIRADA
Ampliar la mirada permite dar una visin integral del paciente en su trasfondo psicosocial
aumentando la resolutividad de los servicios de salud, mejoramos la satisfaccin usuaria. En
cuanto al trabajo multidisciplinario, permite hacer una intervencin integral, con mltiples
puntos de vista, mejorando el trabajo el en equipo.

4) EN QUE GRUPO ETAREO INTERVENIR

Por su correlacin con el sobrepeso/obesidad y la prevalencia de mal nutricin por exceso en los
distintos rangos de edad, es que se debe intervenir a lo largo de todo el ciclo vital:
- En nios y adolescentes: se ha visto que aproximadamente el 30% de la poblacin tiene
mal nutricin por exceso
- El 40% de la poblacin adulta y AM tiene sobrepeso y obesidad

Por lo tanto, debemos hacer intervenciones que busquen cumplir los siguientes objetivos:

- Importancia fomentar medidas de estilo de vida saludables principalmente

relacionadas a los hbitos alimentarios y estimular una mayor actividad fsica
- Prevenir el aumento de estas enfermedades crnicas de alto costo individual y
social

Todas las intervenciones deben adaptarse se acuerdo al grupo al cual van a ir dirigidos,
considerando el NSE de la poblacin y el contexto cultural de los diferentes grupos geogrficos.

5. QUE ES EL EMP Y CUANDO SE APLICA

El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una evaluacin peridica de salud, de carcter
voluntario y gratuito, que forma parte de las prestaciones del Rgimen General de Garantas
Explcitas (AUGE). Su objetivo es detectar precozmente enfermedades o condiciones prevenibles
o controlables y reducir la morbilidad (enfermedad) y mortalidad (muerte) asociadas a ellas; por
medio de exmenes de laboratorio, evaluacin fsica y/o la aplicacin de cuestionarios
Las personas que tienen derecho a realizarse el EMP son todos los beneficiarios del Fonasa e
Isapres, en diferentes etapas de su vida: las personas entre 15 64 aos que se realiza 1 vez al
ao