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MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL
PEDIDO DE RETIFICAO DE GPS RETGPS
1. IDENTIFICAO DA EMPRESA/EQUIPARADA
NOME / NOME EMPRESARIAL CNPJ / CEI /CPF
2. DADOS DO PAGAMENTO
NMERO CD. PAGTO IDENTIFICADOR (CNPJ / CEI) COMPETNCIA VALOR AUTENTICADO DATA DO CDIGO DO
DE ORDEM (CAMPO 3) (CAMPO 5) (CAMPO 4) PAGAMENTO BANCO/AGENCIA
1
3. DADOS DA RETIFICAO SOLICITADA TIPOS: 1 IDENTIFICADOR 2 CD. PAGAMENTO 3 COMPETNCIA 4 VALOR CAMPO 6 ,9 E 10
N TIPO DE PARA DE PARA
ORDEM (1, 2 ou 3) TIPO 4
CAMPO 6:
1 CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
2 CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
3 CAMPO 9:
CAMPO 10:
CAMPO 6:
4 CAMPO 9:
CAMPO 10:
4. DOCUMENTOS ANEXOS
CPIA DA GPS PROCURAO DOCUMENTO DE IDENTIFICAO OUTROS (especificar) .
5. ASSINATURA DO SOLICITANTE E AUTORIZAO PARA 6. ANUNCIA PARA RETIFICAAO IDENTIFICADOR (CNPJ / CEI)
CINCIA AO PORTADOR
ASSINATURA ASSINATURA
7.DECISO (PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DE SERVIDOR DA RFB) - Deciso: (D) Deferido; (I) Indeferido e (O) De Ofcio
N DECISO MOTIVO DA RETIFICAO DE OFCIO OU DO INDEFERIMENTO CARIMBO/DATA/ASSINATURA
ORDEM
1
2
3
4
8. CINCIA DO INDEFERIMENTO OU RECEBIMENTO DE COMPROVAO DA RETIFICAO EFETUADA
CPF NOME
ASSINATURA DATA
(O RETGPS deve ser preenchido de forma legvel, sem emenda, rasura ou borro)