Clnica

Vespucio
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TRANSFUSIN SANGUNEA

FECHA DE ENTREGA DE FORMULARIO: / /

Nombre del Paciente

Es muy importante que usted participe en su proceso de atencin en salud. Para ello, es
nuestro deseo otorgarle las mayores facilidades y resolver sus dudas y consultas.

En este documento usted encontrar informacin sobre la transfusin sangunea que le ha

propuesto su mdico tratante, lo que le ayudar a entender mejor la informacin entregada
por l en la consulta. Lala atentamente, si requiere ms informacin o que le sea aclarado
algn punto, no dude en solicitarle a su mdico le ayude, l estar bien dispuesto a
satisfacer sus requerimientos.

Lo informado verbalmente o, a travs, de este documento, responde a lo que se espera que

suceda en la generalidad de los casos, en condiciones normales. Debe tener presente que
cada paciente es un ser nico y distinto, de manera que puede suceder que no siempre se
produzcan los resultados esperados y/o deseados. Pueden existir condiciones propias del
paciente o de la intervencin que signifiquen mayores riesgos, o bien, influir una serie de
factores imposibles de prever que modifiquen los resultados esperados, en condiciones
normales.

Usted debe saber que todos los profesionales de Clnica Vespucio que participarn en la
intervencin ponen la mayor diligencia y entrega en su atencin.

Una vez informado, es usted quien, debe decidir si desea o no someterse a la transfusin
propuesta.

Es tambin importante, que considere que toda intervencin y/o procedimiento involucra
costos (tales como: insumos, anestesia, medicamentos, material quirrgico, exmenes de
laboratorio, radiografas, cirugas secundarias, traslados, honorarios profesionales y otros)
los que sern de su cargo. Es por ello que es recomendable se informe si stos le sern
cubiertos o no por su plan de salud o seguro.

INFORMACIN SOBRE LA TRANSFUSIN

INFORMACIN GENERAL
Cuando su mdico ha decidido indicarle una transfusin de algn producto sanguneo es
porque ha evaluado el beneficio de hacerlo frente a los riesgos que conlleva la transfusin,
considerando en este caso, que si no se transfunde los problemas que podran sucederles
son muy superiores a los riesgos que en teora pueden aparecer con la transfusin. No
obstante, usted como paciente, tiene derecho a conocer estos riesgos y a decidir por s
mismo si acepta transfundirse o no hacerlo.

EN QUE CONSISTE LA TRANSFUSIN SANGUNEA

La transfusin consiste en la administracin de sangre humana o algunos de sus
componentes como glbulos rojos, plasma, plaquetas o crioprecipitados, a los pacientes
que lo precisen. Se administra a travs de una vena del paciente como si fuera suero.

RIESGOS DE LA TRANSFUSIN SANGUNEA

A pesar de la adecuada eleccin del procedimiento y de su correcta realizacin, puede
presentarse efectos no deseados inherentes al procedimiento mismo.
La sangre y sus derivados proceden de personas que gozan de buena salud, que no
perciben compensacin econmica por donar su sangre, que son seleccionados con criterios
mdicos y cuya sangre se estudia cuidadosamente con los exmenes que exige la
legislacin vigente. Toda unidad de sangre o hemoderivado que usted vaya a recibir ha

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL 1/

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 sido analizada para detectar enfermedades contagiosas como el Sida, Hepatitis B,
Hepatitis C, Chagas, Sfilis y HTLV- I. Pese a ello existe una muy remota posibilidad de
contagio, que se estima en 2 3 por milln de transfusiones para SIDA y de 10-25 por
milln para Hepatitis B y C, lo cual indica que es excepcional un contagio de estas
enfermedades a travs de la transfusin. Adems, cualquier hemoderivado que usted
pudiera recibir ha sido estudiado para que sea compatible con su grupo sanguneo.
Otro riesgo posible que tienen las transfusiones es que el receptor pueda sufrir algn tipo
de reaccin alrgica, fiebre, enrojecimiento de la piel, entre otros, las que son de relativa
frecuencia, sin embargo casi siempre son leves y no representan riesgo vital para el
paciente.
De cualquier forma, si ocurriera una complicacin usted debe saber que la Clnica cuenta
con los medios tcnicos para manejarlas.
Si usted ha sufrido reacciones adversas a transfusiones previamente le rogamos informarlo
de inmediato a su mdico tratante.
Si despus de leer detenidamente este documento desea ms informacin, no dude en
preguntar a su mdico, quin le atender con mucho gusto

DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO
(A llenar de puo y letra por el paciente o su representante legal)

YO por m mismo/en representacin del paciente ya

individualizado, declaro que he ledo la hoja de informacin que se me ha entregado sobre la
transfusin sangunea y que la he comprendido, lo mismo que la informacin que en forma verbal se
me ha dado; se me ha permitido realizar preguntas, y se me han aclarado mis dudas, por lo que
manifiesto sentirme satisfecho(a) con la informacin recibida.

DECLARO no haber omitido ni alterado datos sobre mi estado de salud, especialmente, en relacin
con transfusiones previas, enfermedades, alergias o riesgos personales.

DECLARO comprender que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicacin, puedo
revocar (dejar sin efecto) el consentimiento que ahora presto. Entiendo que en caso que mi
revocacin se produzca una vez iniciada la transfusin, sta podr suspenderse slo si ello no me
perjudica y que sern de mi cargo los gastos en que se haya incurrido.

Y EN TALES CONDICIONES, COMPRENDIENDO SU INDICACIN Y RIESGOS, CONSIENTO EN

QUE SE ME REALICE LA TRANSFUSIN DE _, por el Dr. (a)
. DE IGUAL FORMA AUTORIZO, en caso de necesidad
inminente (que est por suceder prontamente), solicitar la concurrencia de otros profesionales; que se
realicen interconsultas a especialistas, exmenes adicionales, hospitalizacin (en caso de transfusin
ambulatoria).

En Santiago, a de de .

Firma y RUT Firma y RUT del mdico

del paciente o representante legal