HISTORIA CLNICA

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: 02 de noviembre. 9:30 am

Anamnesis: Directa Grado de confiabilidad: Confiable

1. FILIACIN

Nombre y Apellido: Jos Crisanto Navarrete

Edad: 41 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Supervisor de almacn.
Fecha y lugar de nacimiento: 19/07/1975 Piura
Procedencia: Piura
Domicilio: URB Piura Piura
Persona responsable: Esposa Aleida Paucar Rojas
Fecha de ingreso: Martes 01 de Noviembre 15:00 pm

Antecedentes Patolgicos Personales:

Enfermedades Previas:
- Niega enfermedades Infecto-contagiosas incluyendo Dengue, Malaria,
Hepatitis, TBC.
- Niega Diabetes Mellitus I.
- Niega Hipertensin arterial

Hospitalizaciones Previas e intervenciones quirrgicas:

- Niega hospitalizaciones e intervenciones previas

ADEMS
Consumo de alcohol por lo menos 2 veces al mes.
Medicamentos de uso diario.
Niega Alergias a Medicamentos.
Niega Eliminacin parasitaria.
 No consumo de drogas, cigarro.

Antecedentes familiares:
- Padre y madre sin antecedentes de importancia.

Molestias Principales: Dolor abdominal fosa iliaca izquier

da.

Enfermedad Actual:
TE: 4 aos Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo.

Relato cronolgico:

Paciente varn de 41 aos de edad, el cual trabaja como supervisor de almacn,

donde carga un peso de aproximadamente 25 kg y realiza constantes
desplazamientos de aproximadamente 40 m, diariamente. Refiere que hace 4
aos nota presencia de pequea protuberancia en zona inguinal izquierda, sin
molestia alguna. La cual ha ido aumentando de tamao y descendiendo a
testculo, siendo ms evidente en este ao. Causndole dolor de 7/10 de
intensidad, localizado actualmente en saco escrotal, el cual incrementa al
momento de realizar actividades cotidianas y laborales que requieren esfuerzo. El
cual se alivia con reposo.

Apetito: Normal
Orina: De caractersticas y frecuencia normal
Sueo: Normal
Sed: Normales
Deposiciones: amarillentas o parduscas, acuosas, sin presencia de moco, ni
sangre por lo menos una vez al da.

II. EXAMEN FSICO

1 EXAMEN GENERAL
Signos vitales
T 36,5C Talla 1.56m
F.C. 54 lpm F.R. 19 rpm Peso 90 Kg Sat. Oxig. 96 %

P.A 120/80 IMC 31,8 Fio2 0,21%

Aspecto general
cronolgica, crnic

aPiel:
temperatura corporal normal, elasticidad conservada propia de la edad, llenado
capilar < 2 segundos.

Tejido celular subcutneo:

TCSC de conformacin adecuada, sin presencsin alteraciones estticas o fngicas.

Cortas y con buen higiene.

Sistema piloso:

Cabello negro, listrico, de buena implantacin, distribucin de acuerdo a sexo.

2. Examen regional:

Trax y pulmn:

Inspeccin: Trax simtrico, de dimetro transversal mayor que el

anteroposterior, respiracin costal, frecuencia de 19 respiraciones por minuto,
de amplitud yrajes.
Palpacin: amplexacin simtrica, Frmito vocal normal y presente, no dolor
a la palpacin.
Percusin: Sonoridad normal en ambos hemitrax.
Auscultacin: vesicular, bronco vesicular y respiratorio conservado,
Movilizacin de secreciones en hemitax derecho (crepitos) ni frote pleural. No
broncofona, pectoriloquia o egofona

Cardiovascular:

Inspeccin: Choque de punta no visible. No tumoraciones ni deformaciones.

Ingurgitacin yugular ausente.
Palpacin: Choque de punta no palpable No presencia de frmitos.
Percusin: Matidez de silueta cardiaca en 2-5 espacio intercostal, a nivel de
lnea medioclavicular izquierda.
Auscultacin: RCRR. Se auscultan 1 y 2 ruidos cardacos rtmicos. sin
soplos. No se ausculta 3 ruido o 4 ruido cardiaco.

Abdomen

Inspeccin: Simtrico. Sin estras verticales en piel.

Palpacin: Normotrmico, blando, depresible Protuberancia deprecible. No
presencia de dolor a la palpacin superficial ni profunda. Hgado y bazo
palpables. Signo de Murphy (-), signo de Blumberg (-), signo de Mcburney (-),
Percusin: Sonoridad conservada. Signo de la oleada (-).
Auscultacin: Ruidos hidroareos (+), sin soplos.