051 ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA CFS 2015

1. DEFINICIN:
La Enfermedad Tromboemblica abarca dos condiciones que son parte del mismo espectro, la trombosis venosa
profunda (DVT) 2/3 y la embolia pulmonar (PE) 1/3. Es un continuo, y si bien tiene manifestaciones agudas hoy en da se
considera una enfermedad crnica.
- Trombosis venosa profunda (TVP): Formacin de un cogulo en el lumen de una vena del territorio profundo.
Distinguir entre proximal y distal ya que conllevan riesgo distinto. 70%-80% de los pacientes con TEP tienen TVP
en EEII. 40% de los pacientes con TVP proximal tienen TEP
- Tromboembolismo pulmonar (TEP): Obstruccin de arteria pulmonar o una de sus ramas por un trombo
originado a distancia. Puede haber embola y obstruccin por otros materiales no trombticos (aire, grasa,
tumor, etc.).
Adems distinguir entre TEP masivo (TEP + compromiso hemodinmico) y TEP submasivo (sin compromiso
hemodinmico, pero con evidencias de disfuncin de VD). El TEP masivo se define por hipotensin con PAS < 90 mmHg o
cada de PAS 40 por > 15 minutos.

2. IMPORTANCIA:
La embolia pulmonar aguda, que es lo que dar ms nfasis, es la tercera condicin aguda Cardiovascular tras IAM y
AVE.
Importancia la sospecha ya que la presentacin clnica es muy variable y el diagnstico y tratamiento precoz reducen su
mortalidad.

3. EPIDEMIOLOGIA:
- Incidencia 1-2/1000 en USA (Variable segn riesgo de la poblacin estudiada). La incidencia real de TEP masivo
es desconocida. Riesgo aumenta con la edad, sin diferencias por gnero.
- Mortalidad TVP: 3-5%. Mortalidad TEP: Rango amplio, 1%-60%. (+/- 12% en agudo). TEP es primera causa de
muerte prevenible en hospital segn ACCP 2008.
- Hasta 25% de los TEP debutan como muerte sbita.

4. FISIOPATOLOGA:
Trada de Virchow (por causas genticas o adquiridas):
- Estasia Venosa: ICC, insuficiencia venosa, inmovilizacin de extremidades, reposo en cama, embarazo, obesidad.
- Dao endotelial: traumatismos, quemaduras, cirugas, infecciones.
- Hipercoagulabilidad: puerperio, ciruga mayor (> RR cadera), cncer, ACO (estrgenos), policitemia vera,
trombofilias hereditarias. De stas ltimas, cul es la que da ms riesgo? Antitrombina III. Pero la ms
frecuente es resistencia a protC activada y factor V Leiden (12-40% de la poblacin caucsica). Aprox. 5% de
pacientes con trombosis venosa tiene SAAF.
** Umbral trombtico: Modelo de causa mltiple que deben pasar cierto umbral para generar la trombosis venosa.
Segn la presencia de factores desencadenantes se clasifican en provocados y no provocados.

De los FR adquiridos lo ms importante es: edad > 60 aos, episodio previo de ETE, obesidad, neoplasia, ciruga, trauma,
TRH, embarazo y puerperio. Trombocitopenia inducida por heparina. SAAF y policitemia vera. De las neoplasias, sobre
todo las hematolgicas, pulmn, GI, pncreas y cerebro.

Sobre la fisiopatologa pulmonar del TEP en particular:

- En el TEP el trombo interfiere con la circulacin y el intercambio gaseosos. La falla del VD por el aumento brusco
de la RVPulmonar dilata el VD y altera su contractilidad y es la principal causa de muerte.
- La falla respiratoria es principalmente como consecuencia de los cambios hemodinmicos, baja del GC. Pero
adems se produce del espacio muerto fisiolgico con alteraciones y relacin V/Q, se genera hipoxemia,
con aumento de la diferencia A-a. El efecto del infarto pulmonar es mnimo sobre e intercambio gaseoso.
- Fisiopatologa del submasivo y masivo. Depende del tamao del trombo y del vaso afectado, pero
principalmente del status cardiopulmonar del paciente y de la recurrencia del trombo.
 5. CLNICA:
- TVP: hasta 50% se presenta asintomtico. Lo ms clsico es aumento volumen, dolor, cambio de coloracin, Al
examen puede haber cordn palpable (componente superficial de trombo), adems de edema, calor local, etc.
Destacar el dg. Diferencial (linfedema, quiste poplteo, tromboflebitis superficial, celulitis, etc).
- TEP: Disnea, dolor pleurtico, tos seca, derrame pleural, taquipnea, taquicardia. 15% puede dar fiebre baja.
o TEP masivo: Sncope, PCR, Shock cardiognico. El sncope es por colapso del VD que disminuye
bruscamente la precarga de VI y por lo tanto el GC. Adems por efecto mecnico ya que la prolongacin
de la contraccin del VD produce abombamiento del septum IV en el distole del VI.
o TEP submasivo: Puede haber signos de falla VD (ej. yugulares ingurgitadas, aumento R2).
o Infarto pulmonar: Dolor pleurtico, tos, hemoptisis, derrame pleural (exudado o no)

6. APROXIMACIN DIAGNSTICA:
TVP: los signos clnicos tienen mal rendimiento diagnstico. El mejor sera la diferencia de dimetro de la
pantorilla (> 3 cm respecto a la otra, medido a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia), pero su
rendimiento es malo (LR + 1,8). Sospecha segn score de Wells pero en general no lo utilizamos mucho en la
prctica clnica categorizar en riesgo bajo (5%), medio (20%) y alto (50%) y proceder con conducta
(dmero D vs ecodoppler). Si probabilidad baja y dmero D (+) con ecodoppler (-), repetir dmero D en 1
semana. Si probabilidad alta y ecodoppler (-) con dmero D (+), repetir eco en 1 semana.
TEP: tambin existe un score de Wells dicotmico (> 4 vs 4), recordar que esto aplica para paciente que
viene del ambulatorio y no en hospitalizados, ni tampoco en pacientes que se presentan con inestabilidad
hemodinmica segn probabilidad usar dmero D vs angioTAC. Si no se puede usar contraste, hacer
SPECT, tambin considerar ecodoppler EEII o tratamiento emprico. Otros estudios: ECG (signos de
sobrecarga derecha y taquicardia sinusal), ecocardiograma.

Al ingreso diferenciar entre bajo y alto riesgo. Alto riesgo si compromiso hemodinmico. Si no alto riesgo,
usar PESI o PESIs para distinguir entre riesgo bajo e intermedio. Si por PESI da intermedio (sPESI 1 o PESI
III-V), ver VD con ecocardiograma o TAC y medir marcadores de injuria miocrdica (tropo y BNP). Si
imagen de VD (+) + ambos marcadores son positivos, es intermedio alto. Si imagen de VD (+) + slo 1 o
ninguno de los marcadores sricos est positivo, es riesgo intermedio-bajo. La implicancia es que en los
riesgo de intermedio alto uno tiene que monitorizar de cerca en Intermedio la posibilidad de que requiera
trombolisis en su evolucin.

Precisiones sobre rol de exmenes de laboratorio e imgenes:

- Dmero D: til para descartar trombosis en valor < 500 ng/ml, pero no para conformar diagnstico. Magnitud se
correlaciona en forma directa con la carga trombtica. Muy buen VPN en TVP y TEP, muy poco E.
- ECG puede ser normal pero muestra frecuentemente taquicardia sinusal en TEP. Menos frecuente pero
caracterstico son los signos de sobrecarga derecha: BCRD, Onda T negativa de V1 a V4 y S1Q3T3. El mejor es la
inversin de Onda T.
- Rx Tx: rol en diagnstico diferencial. En TEP generalmente es normal, pero tambin puede evidenciar derrame
pleural o infarto pulmonar.
- GSA: Aumento de la diferencia A-a de O2 antes de la aparicin de hipoxemia.
- Ecocardiograma ocasionalmente puede mostrar signos que sugieran diagnstico, lo que tambin tiene rol
pronstico: disfuncin VD con hipokinesia y dilatacin, movimiento paradojal del septum, regurgitacin
tricuspdea, HTP, VCI no colapsable, Dimetro VD/VI > 0.9.
- AngioTAC con contraste: actualmente es mtodo de eleccin en sospecha de TEP. Adems puede mostrar
signos de sobrecarga de VD como dimetro VD/VI > 0.9, pero estudios no han mostrado que se correlacione con
mortalidad. Ha reemplazo a la angiografa pulmonar que es el gold-estndar pero invasivo y operador
dependiente. RNM es promisoria, pero an muestra baja S.
- SPECT (cintigrafa de ventilacin y perfusin pulmonar): con inyeccin IV de Tc-99, requiere Rx Tx normal.
Divide en probabilidad alta (confirma), baja (descarta) o intermedia de TEP (descarta si asociado a ecodoppler (-)
y baja probabilidad clnica de TEP). No ve parnquima pulmonar. til si no podemos usar contraste (IR o
embarazo).
 - Ecografa doppler: fundamental para el diagnstico en TVP pero el estudio de venas perifricas tambin podra
tener un rol si sospecha de TEP: si muestra TVP aumenta probabilidad de TEP y justifica por s solo TACO. Pero
considerar que un % no menor de pacientes con TEP pueden tener un ecodoppler negativo para TVP.
- Marcadores pronsticos en sangre: alza de troponina y BNP, hiponatremia, GDF-15 (growth differentiation
factor 15).
o Troponinas: Se correlaciona con mortalidad, pero malos LR.
o BNP o proBNP: predice complicaciones como necesidad de trombolisis de urgencia, VM, terapia
vasopresora, embolectoma de urgencia, RCP y muerte. Sirve para descartar disfuncin VD. Post
trombolisis baja (sirve su seguimiento)
** El uso de distintos test de forma simultnea no ha demostrado mejorar el rendimiento para predecir mal pronstico.

7. ESTUDIO DE PROVOCACIN:
o Factores clsicos de provocacin: ciruga, trauma, inmovilizacin, embarazo, ACO o TRH (cualquiera en ltimas 6
semanas a 3 meses).
o Trombofilia: al momento no se recomienda estudiar trombofilias ya que los estudios demuestran que no son
determinantes en el R de recurrencia (hay RS al respecto). Slo sera razonable buscar SAAF ya que se ha visto
que es el nico que por s mismo puede provocar eventos. Tampoco se recomienda el screening a familiares ya
que el riesgo de un evento es muy bajo, entonces no se va a anticoagular profilctico. Ojo con costos y
problemas con seguros de salud de tachar a alguien como enfermo sin estarlo.
o Neoplasias: orientados segn sintomatologa y screening que corresponden por edad y gnero del paciente. 10%
de pacientes con TEP no provocado desarrolla cncer en 5-10 aos, pero es la misma tasa que pacientes con TEP
provocado por riesgo quirrgico. No hay estudios prospectivos que demuestren costo-efectividad o mejora en
la sobrevida. Por ahora se recomienda historia y examen fsico completo, laboratorio general incluyendo APE en
hombres > 50 aos. Rx Trax. Ms estudio dirigido si algo anormal. TAC AP pesquisa significativamente ms
neoplasias, sin afectar mortalidad.

8. TRATAMIENTO:
MANEJO GENERAL:
- Medias de compresin neumtica tienen evidencia dispar en la reduccin de sndrome postflebtico en TVP pero
no producen dao.
- Deambular: No aumenta el riesgo de embola una vez ya anticoagulado, por lo tanto promover deambulacin
una vez anticoagulado y sntomas controlados.
- Oxigenoterapia suplementaria y estabilizacin hemodinmica en TEP. Suplementar cristaloides como primera
lnea pero no en exceso ya que puede aumentar el estrs sobre el VD; hacer prueba teraputica de 500-1000 ml
y si no responde, suspender y pasar a DVA (norepinefrinas porque es la que da menos taquicardia).
- Si requiere VMI, considerar que puede provocar ms colapso hemodinmico porque la PP reduce el retorno
venoso y puede empeorar el colapso del VD (usar PEEP con precaucin).

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:
- Heparinas: HNF inhibe factor Xa, trombina y factor IX. Sus efectos variables por lo que debe controlarse con
TTPA cada 6 hrs, por su vida media. HBPM principalmente actan sobre FXa y no requiere monitorizacin de
efecto (relacin dosis-respuesta predecible), con menos riesgo de efectos adversos. En pesos extremos o IRC con
Cl < 30 m/min su efecto se hace ms impredecible por lo que no debieran usarse o controlarse factor X.
Iniciar desde el da 1, idealmente con HBPM 1 vez al da (1,5 mg/kg) o si no 1 mg/kg/dosis c/ 12 hrs. En TVP la
HBPM disminuye la mortalidad y riesgo de sangrado a 3-6 meses comparado con HNF, en TEP la evidencia actual
muestra que seran equivalentes. En resumen, lo ms probable es que la HBPM disminuya la mortalidad sobre la
HNF en ETE. Luego traslape a TACO o NOACs (en algunos).
- Oral (cumarnicos o warfarina): son inhibidores de la sntesis de vitamina K. Considerar que inhiben factores II,
VII, IX y X de la coagulacin + prot C y S; los primeros factores en inhibirse son factor VII (el que ms influye en
INR) y prot C, pero la inhibicin de protrombina (factor II) demora 4 das.
Iniciar desde el primer da, con objetivo INR 2-3. Mantener heparina al menos por 5 das y hasta que INR est en
rango durante 2 das consecutivos.
- NOACs: seran similares a TACO convencional en cuanto a riesgo de recurrencia con eventual menor riesgo de
sangrado. O sea, la evidencia a la muestra que son no inferiores en eficacia y posiblemente ms seguros en
trminos de complicaciones comparado con terapia estndar (heparina/VKA).
o Inhibidor directo de trombina: Dabigatran (pradaxa). En estudio RECOVER vs warfarina en pacientes con
TEP, tenan igual tasa de recurrencia y sangrados mayores, aunque menos sangrado total.
o Inhibidores Factor Xa: rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis), Edoxaban. En estudio EINSTEIN,
rivaroxaban es no inferior a terapia convencional en TVP; en TEP tiene similar tasa de recurrencia pero
menos sangrado, est recomendado para tratamiento de TVP/TEP agudos y en profilaxis de cxs
ortopdicas. Apixaban sera no inferior en recurrencia con menos sangrados (AMPLIFY). Edoxaban es no
inferior en recurrencia (Hokusai-VTE).
o Dabigatran (150 mg c/ 12 hrs o 110 mg c/ 12 hrs en 80 aos) o edoxaban requieren traslape con
heparina previa; rivaroxaban (15 mg c/ 12 hrs x 3 semanas y luego 20 mg al da) y apixaban (10 mg c/ 12
hrs por 7 das y luego 5 mg al da) no pero se ajusta dosis durante los primeros das-semanas.

- Algunas consideraciones:
o Recordar que en pacientes con cncer, los ETE disminuyen dramticamente la sobrevida y hay que
intentar mantener slo con HBPM y no traslapar. Pacientes con neoplasia primaria del SNC no tienen
contraindicacin per-se a anticoagularse. CLOT Trial: HBPM + traslape a TACO vs slo HBPM no hay
diferencias en complicaciones hemorrgicas mayores pero el grupo de HBPM disminuye
significativamente las complicaciones hemorrgicas menores, la recurrencia de eventos
tromboemblicos y tiene tendencia a mejorar la sobrevida, pero no significativo. Lo mismo confirma un
metaanlisis.
o En trombosis distales: si es hallazgo y sin riesgo de extensin se puede no tratar y controlar con eco a las
2 semanas; si se extiende iniciar anticoagulacin. Si es sintomtica y paciente con factores de riesgo que
favorezcan progresin, o muy cercano a circulacin proximal, dmero D > 500 (habla de mayor masa
trombtica) tratar con mismas caractersticas que TVP proximal. 20-30% de las TVP infrapoplteas se
extienden a proximal sin tratamiento.
o TV superficial: si 5 cm usar HBPM en dosis profilcticas por 45 das.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EMPRICO:

- Si alta sospecha: iniciar inmediato.
- Si probabilidad intermedia: iniciar si eco o angioTAC se har en > 4 hrs.
- Si baja sospecha: esperar resultados en TVP, esperar hasta mximo 24 hrs en TEP.

DURACIN DEL TACO:

- Principal predictor de recurrencia: que el factor de riesgo o provocador siga presente. Pero si se retira, tienen
mucho ms riesgo de recurrencia las idiopticas (incluso ms que si trombofilia): hasta 10% anual en los
primeros 2 aos, 25% en 4 aos, 40% a 10 aos. Predictores de recurrencia en idopticas: TVP proximal,
episodio TE previo, SAAF, trombofilia hereditaria y ser hombre.
- En resumen:
o TVP y TEP secundario a un FR transitorio removible: anticoagular por 3 meses.
o Primer episodio de TVP distal no provocada: anticoagular por 3 meses.
o Primer episodio de TVP o TEP idiopticos: anticoagular por 3-6 meses. Se puede medir dmero D y
calcular score DASH al finalizar el tratamiento para ayudar en la toma de decisiones (dmero D + edad <
50 + sexo masculino + terapia hormonal). Dmero D slo es til en alguien con un 1er evento no
provocado (punto de corte 250-500). En general se recomienda una vez suspendido el anticoagulante,
pero tambin hay estudios que lo hacen durante el tratamiento. Otros modelos de prediccin clnica:
Vienna prediction model y HERDOO.

Se sabe que el riesgo de recurrencia es mayor si la anticoagulacin inicial es < 3 meses, pero
similar si fue 3 o 6 meses.
Estudios sobre prolongar anticoagulacin por 6-12 meses con NOACs luego de tratamiento
estndar por 6-12 meses: rivaroxaban vs placebo demostr menor recurrencia e igual tasas de
 sangrado. Apixaban demostr igual tasa de recurrencia y sangrado, pero mortalidad por todas
las causas fue mayor en grupo placebo.
ASPIRE y WARFASA TRIALS: Rol de aspirina en pacientes que ya completaron tratamiento luego
de tromboembolismo no provocado. Estudios de mala calidad demostraran recurrencia sin
riesgo de sangrado. disminuira outcome compuesto de IAM, AVE o cogulo recurrente.

o Segundo episodio de TVP o TEP, provocada o no provocada, anticoagular al menos por 3 meses y
probablemente en la mayora considerar extensin indefinida.

- A quin TACO indefinido? Actualmente no hay ninguna demostracin de que el TACO indefinido disminuya
mortalidad; disminuye recurrencia pero aumenta riesgo de sangrado 1% anual. Se recomienda evaluar caso a
caso, considerando riesgo de sangrado vs riesgo de recurrencia, edad del paciente (intentar no anticoagular de
por vida a gente joven con un primer episodio), severidad del evento (TEP masivo, TVP leo-femoral y sd post-
flebtico severo balancean ms hacia mantener anticoagulado). En pacientes con cncer se podra considerar
indefinido luego del primer episodio, no hay evidencia pero tiende a haber consenso. Tambin en SAAF.

TROMBOLISIS:
- En TEP masivo la anticoagulacin en las primeras horas reduce mortalidad de 30 a 3-8%, pero la trombolisis
restaura la perfusin pulmonar ms rpido y disminuye ms la mortalidad y el riesgo de recurrencia de TEP.
- En TEP con disfuncin de VD (TEP de riesgo intermedio o TEP submasivo) documentada por
ecocardiograma y/o biomarcadores es discutible la trombolisis. Resultados preliminares del estudio PEITHO
(Abril 2014) muestran que la trombolisis en TEP de riesgo intermedio-alto en < 75 aos disminuye el outcome
primario combinado de mortalidad y colapso hemodinmico a los 7 das, pero principalmente por reduccin del
colapso hemodinmico, a costa de aumentar riesgo de hemorragia intracraneana y todas las hemorragias. Mejor
capacidad funcional y calidad de vida a los 3 meses. Pendiente identificar subpoblaciones de > beneficio; por el
momento, parecieran los 75 aos sin grandes comorbilidades.
Ojo que ventana teraputica en TEP submasivo es de hasta 7 das y se puede tomar unos das en decidir, si bien
los mejores efectos se ven cuando se hace < 48 hrs.
- Gold-standard es usar alteplase (TPA) 100 mg en 2 hrs, acompaado de anticoagulacin con HNF. Cambiar a
HBPM luego de algunas horas post-trombolisis, porque sta tiene riesgos de sangrado y HNF es ms fcil de
revertir y con menor vida media.
- Embolectoma mecnica? En pacientes con TEP masivo pero que tienen contraindicada la trombolisis o sta
fue insatisfactoria. Por angiografa o va quirrgica. Considerar que la mayora de las contraindicaciones a
trombolisis pueden considerarse relativas en pacientes con TEP masivo que amenaza la vida.

FILTRO VCI:
- Si TVP proximal o TEP y contraindicacin absoluta para anticoagulacin o no se logra alcanzar adecuada
anticoagulacin. Disminuye riesgo de TEP en los primeros 12 das y a largo plazo aumenta progresivamente el de
TVP y disminuye levemente el de TEP, sin demostrarse efecto en mortalidad o en sndrome post-flebtico. Pero si
despus deja de tener contraindicada la anticoagulacin, hay que iniciar TACO y remover el filtro. Considerar
que en USA 75% de los filtros no son retirados nunca y eso aumenta el riesgo de TVP, especialmente si no
provocada. Si el filtro queda puesto, dar anticoagulacin crnica. Si se pone por un R tromboemblico
transitorio, retirar a las 2-6 semanas previa imagen.
- TEP masivo es indicacin de filtro VCI? Se dice que se podra considerar uso de filtro en pacientes bien
anticoagulados pero de alto riesgo, como alto riesgo de morir por TEP (ej TVP + HTP severa). Todava es incierto
si se servira como terapia adyuvante para anticoagulacin o trombolisis en TEP masivos (estudio ICOPER 2005
sin diferencias en mortalidad). Por el momento no se recomienda.
- Son contraindicaciones absolutas para anticoagulacin: embarazo, hemorragia reciente < 1 mes, lcera pptica,
AVE hemorrgico, ciruga mayor reciente < 1 mes (cerebro, ojo y mdula espinal), hemorragia severa activa,
hipertensin maligna. Relativas: trombocitopenia severa, AVE isqumico reciente.

9. PRONSTICO Y COMPLICACIONES:
- En TVP, principales complicaciones son sd post-flebtico (30%) y TEP. Adems, 20-30% de las TVP infrapoplteas
se extienden a proximal sin tto.
- PESI: Score poco usado en la prctica clnica, estima mortalidad a 30 das, til para identificar pacientes de bajo
riesgo (VPP 10.9% VPN 99%).
- Recurrencia tromboembolismo: 20% a 5 aos en globo. Depende predisponentes individuales y si fue evento
provocado o no. TVP recurre como TVP en 86% de los casos, TEP recurre como TEP en 66%.
- Hipertensin Pulmonar a 2 aos: 3,8%.

10. PREVENCIN:
- En pacientes mdicos: SCORE DE PADUA. Considerar IMPROVE de riesgo de sangrado.
- En pacientes quirrgicos: es mejor la HNF por su corta vida media, puede ser usada en I.Renal y es segura en
anestesia peridural, pero tiene > riesgo de HIT. En cx ortopdica es mejor la HBPM. Nuevos anticoagulantes vs
HBPM reducen ms el riesgo de TVP y mortalidad, con leve disminucin del riesgo de sangrado.
o Rivaroxaban est aprobado para tromboprofilaxis de ciruga ortopdica ya que reduce eventos y
mortalidad y riesgo de sangrado equivalente comparado con enoxaparina. No se recomienda usar
fondaparinux porque debe suspenderse 36-42 hrs antes de la cx. Apixaban y Dabigatran aprobados en
Europa para tromboprofiilaxis de cx ortopdica, no en USA.
- En pacientes con neoplasias no hay evidencia suficiente para avalar profilaxis, pero hay escalas y scores para
estimar el riesgo. Hay estudios en curso que usan estos scores para ver si se benefician de recibir profilaxis en
domicilio. Por ahora las guas recomiendan la profilaxis durante la hospitalizacin, no en domicili, salvo casos
particulares como MM usando talidomida u otros frmacos de alto riesgo.
- PENDIENTE BUSCAR EVIDENCIA DE MEDIAS ELSTICAS Y COMPRESIN NEUMTICA INTERMITENTE EN
PREVENCIN.

ANEXO y PREGUNTAS

- Sobre TEP crnico

- Algunas menciones al tromboembolismo arterial
- En TVP de EESS anticoagular por 3 meses con fondaparinux o HBPM (ACCP 2012). En trombosis asociadas a
CVC, anticoagular por 3 meses si el catter fue removido, prolongar si el CVC sigue puesto. El evento
tromboemblico no debe llevar a retirar el CVC si es que ste sigue siendo funcional y necesitado.
- Cunto tiempo anticoagular trombosis de sitios atpicos, ej de venas renales? Y qu estudio etiolgico
hacerles?
- Qu es el dmero D? derivado de la degradacin de fibrina por plasmina. En ETE sube por activacin
simultnea de coagulacin y fibrinlisis.

- Efectos adversos de heparina: trombocitopenia, hiperkalemia (por hipoaldo-hiporeninmico), osteopenia

cuando se usa > 3 meses, sangrados leves o graves. La HNF se puede revertir con sulfato de protamina.
- Qu hacer si hace trombocitopenia inducida por heparina? HIT-1 es en las primeras 48 hrs por mecanismo
no inmune. HIT2 es inmune, ms riesgo en mujeres, > edad y en HNF; aparece a los 4-10 das despus de la
exposicin, puede ser grave y tener complicaciones trombticas arteriales y venosas (20-50%). En ellos la
mortalidad es 20% y se debe suspender todo tipo de heparinas (se puede usar fundaparinux), posponer
hasta PLT > 150.000, hacer estudio EEII. 2 opciones de medicamentos lepirudina y argatroban (inhibidores
directos de la trombina). Pareciera que pudiera ser una opcin usar NOACs. Filtro VCI??

- Reversin de anticoagulacin, distintos escenarios.

o Si INR < 5 sin sangrado, disminuir siguiente dosis o saltarla.
o Si INR 4-10 sin sangrado: omitir las siguientes dosis y monitorizar. Se podra considerar uso de vit K
1-2,5 mg VO (= efectiva que EV pero con menos riesgo de anafilaxia).
o Si INR > 10 sin sangrado: detener TACO y dar vit K 2,5-5 mg VO o EV. Monitorizar INR y repetir vit K si
es necesario a las 24-48 hrs.
o Si aumento de INR y sangrado mnimo: juicio clnico.
 o Si sangrado significativo o que amenaza la vida: detener TACO y dar 10 mg vit K EV en 20-60 minutos
(para reversin prolongada). En hemorragia intracerebral adems agregar 4-factor PCC (octaplex 30
U/kg en 10-15 minutos, incluye F II, VII, IX y X) o 3-factor PCC (II, IX y X) + factor VII recombinante
(Novoseven 20 ug/kg) o PFC 15-30 ml/kg. Riesgo de los PCC es que aumentan eventos
tromboemblicos, pero faltan RCTs.

- Ultrasonido por compresin vs eco doppler (el doppler aumenta S, sobre todo para distal, pero resta
especificidad). Igual la recomendacin es hacer las 2.

- Cundo no usar NOACs?

o Embarazo
o TEP masivo o TVP extensa en que se considera trombolisis
o Pesos extemos (muy obesos o muy frgiles y delgados)
o Cl Crea < 30 ml/min
o Alteracin de la absorcin GI
o Si paciente con vlvula mecnica (pero eso en general es para ACxFA)
o En pacientes con cncer uno debiera mantener con HBPM e intentar no traslapar a TACO. La
recomendacin actual es no usar NOACs. Estudio EINSTEIN (Thrombosis J 2013) igual incluy a
algunos pacientes con cncer, pero falta ms informacin al respecto.
o Tener ojo en pacientes dficiles, o que creemos que no van a adherir o problemas econmicos.
- Cmo medir accin de NOACs? Actualmente TP para inhibidores FXa y TTPA para dabigatran. Futuro
trombin/ecarin para dabigatran y anti-factor Xa para inh FXa.
- Otras consideraciones sobre NOACs: dabigatrn es en cpsulas y rixaroxaban se puede moler. Vida de
todos es 8-12 hrs. Fondaparinux es Inhibidor directo de factor XA pero subcutneo. En profilaxis se usa 2,5
mg al da y teraputica 7,5 mg al da si sujeto normopeso.

- Manejo perioperatorio (terapia anticoagulante puente):

Estudios en curso al respecto: BRAVE y PROSPECT.
No suspender anticoagulacin en extraccin dental, BMO, EDA con o sin biopsia, catarata, artrocentesis,
ciruga dermatolgica.
En cxs electivas:
o Antagonistas de vitamina K: suspender warfarina 5 das antes, neosintrom 4 das. Si al llegar el da
de la ciruga tiene INR > 1,5, usar vitamina K ampolla por va oral (1-2,5 mg).
o NOACs: suspender 24 hrs antes aprox, pero si el procedimiento es de alto riesgo suspender 2-6 das
antes segn posibilidades. Pero depende de VFG.
o Una vez que cada INR bajo 2 y el paciente es de alto riesgo emblico (ETE < 3 meses) y requiere
terapia puente, iniciar HBPM en dosis de anticoagulacin plenas, dar ltima dosis 24 hrs antes del
procedimiento y HNF 6 hrs antes.
o Cundo reiniciar? HBPM 48 hrs despus y asegurarnos que hubo una muy buena hemostasia,
mantener hasta que se vuelva al TACO habitual e INR teraputico. Reiniciar el TACO el da + 1 post-
ciruga si hubo buena hemostasia, porque adems el rango teraputico de ste se demora.

- SAAF: Criterios diagnsticos clnicos y de laboratorio: 1 episodio de trombosis arterial, venosa o vaso
pequeo (excepto TV superficial) en cualquier tejido u rgano. Embarazo: 1 muerte fetal inexplicada en un
feto morfolgicamente normal 10 semanas de gestacin / muerte fetal prematura < 34 semanas de un
feto morfolgicamente normal por eclampsia o pre-eclampsia severa / 3 abortos espontneos
consecutivos (< 10 semanas de gestacin), excluyendo anormalidad anatmica u hormonal de la madre y
alteraciones cromosmicas. Del laboratorio: pedir anticardiolipinas (aCL) (ojo que se altera durante el
episodio agudo), ac lpico (LCA) y antiB2GPI. LCA debiera pedirse con el paciente no anticoagulado, los otros
dan lo mismo. Son criterios (todos deben ser en 2 ocasiones separadas por 12 semanas): LAC (+)/ Ac IgG O
IgM aCL (+) en ttulo medio o alto (> 40 o p99) / IgG o IgM antiB2GPI en ttulo > p99.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN 2006: se elimina el trmino primario o secundario, describir SAAF o SAAF +
ETC. Se debe cumplir al menos 1 manifestacin clnica + 1 de laboratorio.
- En quines subir meta de INR a 2,5-3,5? SAAF para eventos venosos el objetivo es 2-3, pero si tuvo
trombosis arterial es 3-4.

- PESI: es el score ms extensamente validado a la fecha, pero no olvidar el juicio clnico. PESI usa 6 variables,
cada una da 1 punto: edad > 80, antecedentes de cncer, historia de enfermedad cardiopulmonar crnica,
FC > 110, PAS < 100, Sat02 < 90%. Score de 0 BR, 1 AR. Tiene VPN 99% para mortalidad a 30 das.

- Qu pacientes con TEP se podran manejar ambulatorio y no hospitalizar de entrada? Bajo riesgo por PESI,
no requiere O2 ni analgsicos EV, sin dificultad respiratoria, FC y PA normales, sin historia de sangrado
reciente, sin comborbilidades a destacar, buen nivel cognitivo y red de apoyo, que no haya TVP
concomitante (ya que mayor carga trombtica aumenta riesgo de muerte o requerir ms terapias). El
manejo ambulatorio est avalado por un estudio RCT, mayor recurrencia y sangrado pero no significativo,
sin diferencias en mortalidad.

- Qu hacer si paciente recurre bajo tratamiento?

o Primero descartar no adherencia y HIT.
o Si no estaba bien anticoagulado, hacer nuevamente traslape a TACO vs considerar mantener con
HBPM o considerar NOACs.
o Si estaba bien anticoagulado y usaba TACO, cambiarlo a HBPM o NOACs.
o con TVP que se anticoagula, llega anticoagulado en rango con nueva TVP? cambiar de
anticoagulante y probablemente intentar subir objetivo de INR. Alguna otra recomendacin?

- Qu hacer si paciente desarrolla ETE en contexto de algn provocador que requiera cx? Idealmente
anticoagular por 2-4 semanas, que es el perodo de ms riesgo de recurrencia, y luego plantear suspensin
transitoria para ciruga.

- Qu hacer si desarrolla ETE y tiene PLT < 50.000? (sobre todo en pacientes con cncer o factor provocador
no controlado) Transfundir y luego anticoagular. Si no quiero transfundir o no puedo mantener ese nivel de
PLT: si entre 20 y 50.000 usar menor dosis de HBPM, no se sabe bien cunto. Si < 20.000 no anticoagular o
poner filtro VCI.

- Qu hacer en embarazadas? Contraindicacin de cumarnicos. HBPM son seguras. Para diagnstico

idealmente basarse en ecodoppler EEII pero se puede hacer SPECT.

- TACO + antiagregante?